Sunteți pe pagina 1din 19

Ministerul Sntii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


NICOLAE TESTEMIANU

Medicin de familie

Fia de observaie clinic


a pacientei: Cebotari Lidia

eful catedrei: dr..med., profesor. univ.: Ghenadie Curocichin


Conductorul grupei : asistent.univ.: Virginia alaru
Curator: Chetraru Diana
Facultatea: Medicin General
Anul V, gr. 1506
Data prezentrii fiei: 08.10.2014

Chiinu,2014

DATE GENERALE
Numele de familie i prenumele: Cebotari Lidia
Vrsta: 22.01.1952; 52 ani
Sex: femenin
Profesia i specialitatea : secretar la Asociaia Moldova Ap Canal
Domiciliul : Chiinu; str.oseaua Hnceti 18,ap.54
Data curaiei: 02.10.2014
Telefon: 022-28-55-89
I. ANAMNEZA

1.Acuzele
La momentul adresrii pacienta prezint urmtoarele acuze:
Sindrom dispeptic pacienta acuz senzaie de grea ce a aprut cu 3 zile nainte
de adresare la medic, a vomitat dimineaa, cnd durerile deveniser mai accentuate,
dup vom pacienta menioneaz atenuarea durerilor. Menioneaz c uneori are gust
amar n gur.
Sindrom astenic: acuz senzaie de oboseal, astenie, fatigabilitate.
Alte acuze: palpitaii periodice care se accentueaz la efort sau ncordare psihoemoional
sindrom algic dureri de intensitate moderat cu caracter scitor, arztor, localizate n
regiunea epigastric pe partea dreapt de linia median, cu iradiere n segmentul toracic
al coloanei vertebrale, durerile sunt ritmice,ce dispar dup ingerarea alimentelor i
reapar dup 1,5-2 ore dup alimentaie, uneori pentru cuparea sindromului algic pacienta
administreaz antacide (Almagel A)., dispnee la efort mediu, cefalee frontal care apare
de 1-2 ori pe sptmn i dispare dup odihn sau administrare de Citramon.
2. Istoricul actualei boli:
Boala a aprut n timpul plecrii peste hotare n 1980. Primele simptome au fost
durerile (sindrom algic) cu localizare n epigastru care apreau de obicei nainte de prnz.
Alte simptome care au aprut mai trziu au fost: scdera rezistentei la efort, fatigabilitatea
(sindrom astenic) , ns prima adresare la medic a fost determinat de voma de culoare
negricioas vom cu aspect de za de cafea (sindrom hemoragic + sidrom dispeptic). Dup
adresarea la medic n anul 1993, pacienta a fost internat pentru prima dat n staionar n
sectia de chirurgie, unde a fost diagnosticat cu diagnosticul de ,,Hemoragie ulceroas si a
primit tratament conservator. Pacienta menioneaz c circumstantele de aparitie a bolii au
fost: stresul provocat de conditiile locului de munc, mai cu seam din primul an, asociat cu
alimentaia proast.
Pentru perioada de 1 an nu a mai fost internat. Reapariia simptomelor aveau un caracter
sezonier cu o mai mare frecvent n perioadele toamn primvar. n stationar a mai fost
internat n anii 1999 si 2004. Ultima internare a fost pe perioada 06.11.2010 11.11.2010,
sectia de chirurgie cu diagnosticul: ,,Boal ulceroas, ulcer gastric pe curbura mic. A
primit tratament conservator. n acelasi an, cu aproximativ 1 lun mai devreme, pacienta a
menionat c a trecut printr-o perioad de stres,cauzat de decesul mamei sale. Ultima

acutizare a fost n toamna anului 2012, atunci pacienta s-a adresat la medicul de familie, a
fost consultat de medicul gastrolog i a primit tratament cu remisia simptomelor.
Pe parcursul a mai multor ani se afl la evidenta medicului de familie, cnd reapar
simptomele bolii ulceroase, se adreseaz la medicul de familie pentru efectuarea analizelor
de laborator (analiza general a sngelui si urinii, analiza biochimic a sngelui), investigatii
paraclinice (ultrasonografia organelor abdominale, fibroesofagogastroduodenoscopia),
consultul specialistilor (medicul gastrolog). Primeste tratament dup prescriptia medicului,
care duce la ameliorarea simptomelor, vine la control repetat conform indicatiei medicului
de familie. Uneori cnd reapar durerile administreaz cte o pastil de Maalox sau cte o
lingur de Almagel A care are efect si mai bun. Pe perioada remisiunilor -acuze nu prezint.
Diet strict nu urmeaz, ns mentioneaz c se limiteaz n consumul alimentelor prjite,
grase si picante, iar din buturi limiteaz consumul de buturi alcoolice deoarece acestea
faciliteaz reaparitia durerilor. Nu respect regimul de lucru si odihn, doarme cte 5-6 ore
pe zi. Se strduie s duc un mod activ de viat n msura posibilittilor.
Boli asociate colecistit cronic alitiazic. A fost diagnosticat n timpul examenului:
ultrasonografic cu 3 ani n urm. La moment acuze de colecistit nu prezint, dar n acutizri
se manifest prin sindrom algic: dureri de intensitate medie, cu caracter vag, localizate sub
rebordul costal drept cu iradiere n umrul drept si sindrom dispeptic: great, vom, rar
regurgitatie cu gust amar, senzatie de plenitudine n hipocondrul drept. Simptomatologia
apare dup mesele bogate n alimente prjite si grase.
Hipertensiune arterial gradul II sufer de circa 2 ani, valorile maxime a tensiunii arteriale
170/90mmHg. Primeste tratament permanent cu IECA Enalapril 10mg seara si Indapamid
1,5mg dimineata, tratamentul a fost prescris de medicul cardiolog.
II. ANAMNEZA VIEII
1.Condiiile i modul de via:
Condiiile de trai: sunt bune.Pacienta locuiete cu soul ntr/o locuin din 3 odi,la etajul
3,cu ascensor, blocul sanitar: WC i sala de baie se afl n apartament. Sunt conectai la
conducta de gaz, ap potabil i acces la reelele de energie electric i telefonie fix. Este
respectat curenia,umiditate,mucegai n locuin nu au.n mediul familial nu sunt situaii
stresante.
Confortul i securitatea mprejurrilor casnice:Are acces rapid la staia de
transport,magazin,farmacie.
Comfortul i securitatea cu vecinii: nu sunt factori nocivi, stresani i ali factori care ar
nruti calitatea vieii,cu vecinii se afla in relatie de prietenie.
Animale domestice: ngrijete o pisic;
Regimul alimentar: mnnc de 2-3ori pe zi, de obicei neregulat, n cantitate insuficient.
Iubete alimentele grase: carne prjit, friptur din carne de porc, sarmalele, iubete
alimentele condimentate i picante. n ultima perioad menioneaz c limiteaz consumul
acestor alimente, deoarece anume consumul lor este cauza exacerbrii simpotomelor bolii
ulceroase i a colecistitei;
Regimul alimentar:
Meniul pe o zi: Primul dejun - terci de hrisca cu lapte, un mr.
Al doilea dejun o branzica dulce.

Pranzul supa de gaina cu tocana de legume si smintina, compot din visine.


Cina piure de cartofi , salata de legume, carne de porc inabusita.
Practicarea sportului: nu practic sportul , face exerciii fizice neregulat.Face plimbri la
aer curat,cu durata de 30 de minute,n fiecare sear.
2.Condiiile de munc:
Factori profesionali nocivi: menioneaz surmenaj psihologic si fizic.
Regim alimentar incorect.
Regimul de munc i odihn: nu este respectat, doarme cte 5-6 ore pe zi;
3.Anamneza sexual:
Activitarea sexual: Ciclul menstrual s-a nceput la vrsta de 14 ani. La moment menopauz, de la vrsta de 48 ani. Este important de a lua n consideraie c odat cu menopauza apar
riscuri mai mari pentru probleme cardiace, hipertensive, din cauza scderii nivelului de
estrogeni n snge. Are trei copii.Sarcinile, naterea a decurs fr complicaii i 2 avorturi din
propria/i dorin.
4.Deprinderi vicioase:
Nu fumeaz. Consum alcool doar ocazional, dar nu n cantiti mari. Iubete cafeaua
natural, consum cte 3-5 ceti de cafea pe zi. Alte soluii energizante n cantitai excesive
nu consum. Nu administreaz droguri sau alte substane stupefiante.
5. Antecedente personale:
Traumatisme, intervenii chirurgicale nu a suportat.
n copilrie a suportat rujeol.
Nu a suportat alte infecii acute ca: hepatite virale, tuberculoz, boli diareice acute, malarie...
cu excepia infeciilor respiratorii virale acute pe care le face periodic, cu o fercven de 1-2
ori pe an.
Nu s-a aflat n contact cu bolnavi de tuberculoz.
Nu s-a deplasat n localiti epidemiologic nefavorabile.
A fost internat n staionar n secia de chirurgie n 1993, 1999, 2004, 2010 cu diagnosticul
de boal ulceroas i a primit tratament conservativ.
Se afl la evidena medicului de familie din 2003 cu diagnosticul de ,,Ulcer gastro-duodenal
cronic, Hipertensiune arterial gradul II,Insuficien cardiac gradul II NYHA.
6.Anamneza alergologic:
Alergie la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimente, nepturi de
insecte nu are.
7 Anamneza eredo-colateral:
Genograma cu relaiile ntre membrii familiei:

Boli de care au suferit prinii i rudele apropiate: tatl i un frate sufer de boal
ulceroas, sora i un frate sufer de colecistit cronic, mama a suferit de colecistit cronic,
hipertensiune arterial i a decedat de ictus cerebral.Fecior ulcer-gastrita?Parintii pacientei
sunt decedati.
Boli ereditare, cu predispoziie ereditar, boli contagioase: hemofilia, diabet zaharat, nu se
atest.
Impactul familiei asupra bolii:neaga situatiile stresante in familie,dar s-a acutizat boala la
moartea mamei pacientei.
Impactul bolii asupra familiei:are un impact psiho-social,toti membrii familiei sunt
ingrijorati de starea pacientei,ea refuza sa discute cu cei dragi,este izolat, mai ales la
acutizarea simtomelor.
8. Anamneza de asigurare:
Pacienta este asigurat medical lucrtor;
Incapacitate de munc temporar nu are;
9.Anamneza psihosociala
Starea emotionala este instabila in timpul acutizarilor,pacienta este iritat,nu discut cu
nimeni,refuza suportul celor dragi.Este o persoana religioasa,dar nu respecta valorile
credintei.
O zi obisnuita:se trezeste la 5.30 dimineata,isi face o cafea mica cu un pateu,uneori poate sa
mai faca exercitii,dar nu respecta acest regim.La 6.30 dimineata pleaca la serviciu.
Pe parcursul zilei maninca ce i/a pregtit de acasa,dar nu respecta regimul alimentar.Ajunge
acasa seara pe la 18,face baie,se ocup de buctrie,petrece un mod activ de viata
frecventeaza spectacole, concerte mpreuna cu sotul i prieteni de familie.
10.ntrebri p/u complian:
De obicei pacienta este complianta si urmeaza tratamentul si recomandarile prescrise de
catre medici.
III. STAREA PREZENT
1.Inspecia general:

Starea general: de gravitate medie;


Contiena: clar;
Faciesul: obinuit;
Tipul constituional: normostenic: Masa corporal 56kg, nlimea 1,55m. Indicele masei
corporale 22.Concluzie-masa normala,dezvoltare armonioasa.
Tegumente: roz-pale, uscate, curate, calde, etasticitate pstrat, erupii, stelue vasculare,
picturi de rubin, ulceraii, cicatrice, xantoame, xantelesme, depigmentaie, leziuni de grataj
nu se atest.
Mucoase vizibile: roze, curate, umede;
Edeme: pe membrele inferioare, regiunea sacral i unghiul sternal nu se atest;
Unghiile: form semioval, culoare roz-pal, cu striatii, curate, lucioase;
Starea de nutriie: normoponderal esutul adipos subcutan: normal dezvoltat, plica cutanat
n regiunea Traube ~ 1,5cm;
Ganglionii limfatici periferici: grupele de ganglioni limfatici occipitali, retroauriculari,
parotidieni, mentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, axilari cubitali, inghinali, poplitei,
sunt indolori, palpator nu se atest;
Capul: proporional, puncte dureroase nu se atest;
Gtul: proporional, deformaii, pulsaie patologic a arterelor carotide, turguscena
jugularelor nu se determin;
Muchii: dezvoltare i tonus n norm, atrofii locale, induraii durere n timpul palprii nu se
atest;
esutul osos: deformiti, derere la palpare i percuie nu se atest;
Articulaiile: deformaii, tumefiere a esuturilor adiacente, limitarea mobilitii la micri
active i pasive, crepitaie, durere la micare sau n momentul palprii nu se atest;
Glandele mamare: simetrice, dimensiuni i contur egale, fr formaiuni, leziuni, cicatrice,
schimbri ale pielii sau pigmentri sau accentuare a vascularizrii. Fr retracii sau
distorsiuni. esutul cu elasticitate i fermitate sczut. Fr formaiuni palpabile,
sensibilitate sau eliminri. Mameloanele orientate n jos, n afar, fr fisuri. Nu se noteaz
limfadenopatie.

2. Aparatul respirator.
Acuze: nu prezint;
Inspecia:
Nasul: particip n actul de respiraie, herpes nazal, eliminri din nas nu se atest;
Faringele: mucosa roz, curat, inflamaii i depuneri pe amigdalele inelului faringian nu
se determin;
Vocea: neschimbat;
Cutia toracic: form de trunchi de con, simetric, nu se atest retracii i proeminri
patologice ale cutiei toracice. Ambele hemitorace particip uniform n actul de
respiraie. Tipul respiratiei mixt. Respiraia ritmic, frecvena respiratorie 18 pe minut.
Palparea:
Elasticitatea: pstrat.
Vibraia vocal: pe regiunile topografice simetrice se propag uniform.
Percutia: percutor pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar.
Percuia topografic:
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
parasternal
medioclavicular

Dreapta

Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
axilar anterioar
coastei 7
Marginea superioar a
axilar medie
coastei 8
Marginea superioar a
axilar posterioar
coastei 9
Marginea superioar a
scapular
coastei 10
La nivelul vertebrei Th
paravertebral
11
Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm
pe linia axilar medie

Stnga

Marginea inferioar a
coastei 7
Marginea inferioar a
coastei 8
Marginea inferioar a
coastei 9
Marginea inferioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th
11
7 cm

Auscultaia: la auscultaia cmpului pulmonar, se remarc suflu tubar fiziologic i


murmur vezicular. Zgomote supraadugate ca suflu tubar patologic, suflu amforic,
raluri sibilante i ronflante auscultativ nu se atest.
3. Aparatul cardio-vascular.
Acuze: dispnee la efort fizic moderat, palpitaii periodice.
Inspecia vaselor gtului i a regiunii precordiale: n regiunea gtului, pulsaia
patologic a arterelor carotide, turgescena, dilatarea jugularelor, puls venos pozitiv nu
se determin.
7

n regiunea precordial se evideniaz pulsaia ocului apexian, pulsaii cu localizare n


alte regiuni: n regiunea sternului, n epigastru nu se atest;
Palparea ocului apexian, ocului cardiac: ocul apexian localizat cu 1,0 cm medial
de linia medioclavicular, suprafaa de circa 2,5cm2, rezistena mrit, puternic i nalt.
Freamt sistolic, diastolic n regiunea vaselor sangvine mari, palpator nu se atest. ocul
cardiac se determin palpator n regiunea precordial.
Percuia: determinarea matitii cardiace relative:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
1cm lateral de
pe linia parasternal la
n spaiul intercostal V pe
marginea
nivelul sp. intercostal stng
stnga cu 1cm medial de
dreapt a sternului sp.
III,
linia medioclavicular
intercostal V
Auscultaia: Zgomotele cardiace n toate punctele de auscultare sunt clare i ritmice, se
evideniaz accentuarea Zg. II n focarul aortei (sp. intercostal II pe dreapta), diminuarea
Zg.I n focarul mitralei (la apex cu 1cm neajungnd la linia medioclavicular).
Dedublri, prezena zgomotelor supraadugate, sufluri, uruituri, clicuri, frotaii nu se
determin auscultativ.
Exploararea vaselor sanguine periferice: Pulsul este identic n punctele simetrice
corpului, ritmic, frecvena 78 bti pe minut, tensiunea arterial: sistolic 160mmHg,
diastolic 90mmHg. Amplitudinea nalt. Puls capilar 1,5s.
La auscultarea arterelor magistrale sufluri nu se remarc.
La inspecia venelor, turguscen sau pulsaie patologic n regiunea cervical nu se
evideniaz. Dilatri varicoase, induraii i dureri la palpare pe traiectul venelor nu se
determin.
4. Aparatul digestiv.
Acuze: dureri de intensitate moderat cu caracter scitor, arztor, localizate n regiunea
epigastric pe partea dreapt de linia median, cu iradiere n segmentul toracic al coloanei
vertebrale, durerile ritmice, dispar dup ingerarea alimentelor ,administrarea antacidelor
(Almagel A), i reapar dup 1,5-2 ore dup alimentaie, senzaie de grea care a aprut cu 3
zile nainte de internare, vom unic,in ziua adresarii ,cind durerile deveniser mai
accentuate. Uneori are gust amar n gur.
Scaunul oformat, culoare cafenie, frecvena 1/zi, constipaii, diaree nu acuz.
Inspecia cavitii bucale:
Miros: neplcut, fetid.
Starea mucoasei: mucoasa roz, curat, fr ulceraii.
Limba: sabural, umed. Fisuri, ulceraii nu se evideniaz.
Gingiile: culoare roz. Hiperemie, sngerare, secreie purulent nu se atest.
8

Formula dentar: 8765-321


87-54321
carie dentar nu se atest, dinii lips sunt
nlocuii cu
87-54321 87654321 proteze dentare.
Amigdalele inelului Waldeer-Pirogov roze, curate, fr zone de inflamaie, ulceraie sau
necroz.
Inspecia abdomenului: abdomenul suplu, simetric, particip n actul de respiraie.
Colaterale venoase, hernii, cicatrice i alte formaiuni nu se remarc.
Palparea superficial: abdomenul este moale, doloritate moderata. Regiuni de defans
muscular, zone dureroase, infiltrate, tumori, divergena muchilor abdominali, semne de
iritaie peritoneal (semnul Sciotkin-Blumberg) nu se determin palpator.
Palparea profund (dup Obrazov-Strajesco):
Colonul sigmoid cilindric, moale, indolor, mobil.
Colonul ascendent i colonul descendent: cilindrice, moi, indolore, imobile.
Colonul transvers: cilindric, moale, indolor, mobil.
Stomacul: curbura mare cu 2 degete mai sus de ombilic. Clapototaj gastric nu se atest. La
palparea profund a stomacului apare durere de intensitate mare.
Percuia: Se atest sunet mat n regiunea hepatic, zone cu sonoritate sporit la nivelul
proieciei anselor intestinale.
Auscultaia: se determin semne auscultative ale peristaltismului intestinal, garguimente.
Frotaie peritoneal nu se auscult.
Ficatul: la palpare marginea inferioar situat la nivelul rebordului costal, nu se palpeaz.
Limitele dup Kurlov:
1.De sus n jos: linia medioclavicular dreapt spaiul intercostal VI;
2.De jos n sus: linia medioclavicular dreapt marginea rebordului costal;
3. Ungiul drept format de perpendiculara dus din punctul 1 pe linia median;
4.De jos n sus: pe linia median anterioar spre vrful apendicelui xifoid pn la sunet
mat;
5.Pe rebordul costal stng pn la sunet mat;
Dimensiunile ficatului
Pe linia medioclavicular drapt (ntre punctele 1 i 2) 10cm;
Pe linia median anterioar (ntre punctele 3 i 4) 8 cm;
Pe arcul costal stng (ntre punctele 3 i 5) 7cm;
Vezica biliar: palpator i percutor nu se determin.
Simptomele reflectorii: Mac-Kanzie, Boas, hiperestezie n zonele Zaharin-Head precum i
simptomele viscero-cutanate: Aliev, Aizenberg I, Mussy... nu se evideniaz.
La efectuarea semnelor Ortner-grecov, Murphy i Aizenberg se atest o senzaie de jen
sub rebordul costal drept.
Splina: palpator nu se determin.
9

5.Sistemul renourinar:
n poziie vertical i orizontal, rinichii nu se palpeaz.
Percuia (semnul de tapotament Giordano) negativ.
6.Sistemul endocrin:
Inspecia: regiuni de depunere exagerat a esutului adipos, exoftalmie, regiuni
depigmentate, sau hiperpigmentate, acromegalie, fa n lun plin nu se evideniaz,
prurit cutanat, bucal, senzaie de amoreal a degetelor, polidipsie, poliurie nu acuz.
Glanda tiroid: nu se palpeaz.
7. Sistemul nervos :
Acuze: cefalee frontal 1-2 ori /sptmn, dispare dup odihn sau administrare de
Citramon.
Sensibilitatea superficial: pstrat, identic pe prile simetrice ale corpului
Sensibilitatea profund: mio-artro-kinetic, vibratorie, barognozia, presiunea pstrate.
Reflexele osteotendinoase: bicipital, rotulian, achilian normoreflexie.
Sistemul nervos vegetativ: tulburri din partea sistemului nervos vegetativ nu se atest,
predomin sistemul nervos parasimpatic.
Funcia cerebeloas: tulburri de mers (mers cerebelos), asinergie cerebeloas, scris
cerebelos, tulburri de tonus (hipotonus), hipermetrie nu se atest. Tulburri de echilibru
semnul Romberg (astazie) negativ. Proba indice-nas i genunchi clci, proba de
diadohochinezie n norm.
Motilitatea globilor oculari: globii oculari se mic concomitent, nistagmus pe vertical i
orizontal nu se atest, pupile simetrice, reflexul de fotosensibilitate prezent.

IV. DIAGNOSTIC PREZUMTIV


n baza:
acuzelor: dureri de intensitate moderat cu caracter scitor, arztor, localizate n
regiunea epigastric pe partea dreapt de linia median, cu iradiere n segmentul toracic
al coloanei vertebrale, ritmice cu dispariie dup ingerarea alimentelor i reapariie
dup 1,5-2 ore de la alimentare, cuparea sindromului algic cu antacide. Senzaie de
grea care a aprut cu 3 zile nainte de internare, vom unic in ziua adresarii, la
accentuarea durerilor ce a adus la uurare. istoricului actualei boli: spitalizrile
anterioare determinate de sidromul hemoragic (voma de culoare negricioas cu aspect
de za de cafea) i sindrom anemic (tegumentele de culoare pal, Hg 80g/l la ultima
spitalizare);
n baza anamnezii vieii: stresul din perioada plecrii peste hotare, de la locul de
munc, cel din cauza decesului mamei sale, regimul alimentar din trecut: bogat n
alimente grase, prjite, picante i condimentate, deprinderile vicioase:consumul de
cafea natural cte 3-5 cete de cafea pe zi, surmenajul psihic de la locul de munc,
anamneza eredocolateral: boala ulceroas prezent la tatl i la un frate de-al
pacientei.
10

n baza strii prezente: miros neplcut (fetid), limba sabural, dureri mari n regiunea
epigastric la palparea profund a abdomenului, lipsa clapotajului gastric, curbura mare
cu 2 degete mai sus de ombilic.
n baza:
anamnezei diagnosticat cu colecistit cronic alitiazic n timpul examenului
ultrasonografic cu 3 ani n urm. La moment acuze de colecistit nu prezint, dar n
acutizri se manifest prin sindrom algic: dureri de intensitate medie, cu caracter vag,
localizate sub rebordul costal drept cu iradiere n umrul drept i sindrom dispeptic:
grea, vom, rar regurgitaie cu gust amar, diaree i senzaie de plenitudine n
hipocondrul drept. Simptomatologia apare dup mesele bogate n alimente prjite i
grase.
Mama a suferit de colecistit cronic alitiazic, sora i un frate sufer de colecistit
cronic alitiazic.
Examenului clinic:Simptome segmentare-reflexe i viscerocutanate negative,
simptome iritative: (Ortner-grecov, Murphy i Aizenberg se atest o senzaie de jen
sub rebordul costal drept) .
n baza:
Acuzelor: palpitaii, oboseal, fatigabilitate, dispnee la efort moderat, anamnez de
boal hipertensiv cu cifrele maximale ale TA 160/90mmHg.
Examen clinic: oc apexian vizibil, deplasarea matitii cardiace spre stnga (apexul
cu 1cm neajungnd la linia medioclavicular), paplarea ocului cardiac, ocul apexian
cu 2,5cm2, rezistena mrit, puternic i nalt. La auscultare accentuarea Zg. II n
focarul aortei i diminuarea Zg.I n focarul mitralei.
Diagnostic prezumtiv complet: Ulcer gastric cronic, recidivant, faza de
acutizare.Colecistit cronic, alitiazic, evoluie recidivant, faza de
remisiune.Pancreatita cronica?. Cardiopatie hipertensiva gr. II,risc adiional
nalt. Insuficien cardiac gr. II NYHA.

V. Planul examinrilor paraclinice:


1. Analiza general a sngelui (pentru a determina posibila anemie pe fon de hemoragie ocult prezent sau din trecut, precum i prezena proceselor inflamatorii);
2. Analiza biochimic a sngelui (AST, ALT, -GTP, lipidograma, bilirubin, proteina
general, proteinograma, ureea creatinina, fibrinogen, IP pentru a aprecia funcia
ficatului, lipaza, amilaza, glucoza, pentru a aprecia funcia pancreasului);
3. Ionograma (pentru a determina dac sunt dereglri electrolitice);
4. Analiza general a urinii (pentru a determina starea sistemului renourinar);
5. Fibroesofagogastroduodenoscopia, prelevarea amprentei de mucoas gastric de la
locul leziunii ( pentru a aprecia localizarea, dimensiunile ulcerului, prezena sau
absena hemoragiei active, a esofagitei, gastritei duodenitei i pentru prelevarea
bioptatului de mucoas gastric) ;
6. Examen bacteriologic al bioptatului de mucoas gastric la H. Pylori;
7. Ultrasonografia organelor abdominale (pentru a aprecia starea morfologic a
organelor abdominale);
11

8. Electrocardiograma (pentru a aprecia starea funcional a cordului);


9. Sondajul gastric fracionat (pentru a determina dac este prezent dischinezia biliar
i ce form);
VI. Rezultatele examinrilor paraclinice:
1. Analiza general a sngelui:03.10.2014
Parametrul
Valori
Norma
12
Eritrocite
4,5x10 /l
4,0-5,0x91012/l
Hg
128g/l
120-140g/l
Hematocrit
0,39
0,35-0,45%
9
Leucocite
5,6x10 /l4-9x109 /l
Segmentate
53%
47-72%
Nesegmentate
2%
1-6%
Eozinofile
3%
0,5-5%
Bazofile
0%
0-1%
Limfocite
35%
19-37%
Monocite
7%
3-11%
Viteza de sedimentare a 3mm/h
2-10mm/h
eritrocitelor
Concluzie: Nivelele eritrocitelor, hemoglobinei i hematocritul ne indic absena
sindromului anemic i hemoragic. Nivelul nomal al leucocitelor, lipsa deviaiei spre
stnga, viteza de sedimentare a eritrocitolor ne indic lipsa semnelor de inflamaie acut.
Nivelul normal al eozinofilelor ne evideniaz lipsa infeciei parazitare sau a statutului
alergic.
2. Analiza biochimic a sngelui:03.10.2014
Parametrul
Bilirubin total
direct
indirect
Protrombin
Ureea
AlAT
ASAT
Coeficient Ritis
Amilaza
Creatinina
Glucoza
Fosfataza alcalin
Proteina general
Albumin
Acid uric
-GTP

Valori
16,2mol/l
1,5mol/l
14,7mol/l
95%
5,2g/l
10,6UI/l
12,2UI
1,15
72ue
67,9mol/l
6mmol/l
200ue
71,6g/l
40,3g/l
270mol/l
22,8UI/l

Norma
8,5-20,5mol/l
0-2,57 mol/l
8,5-20,5mol/l
90-105%
2,5-8,2g/l
0-30UI/l
0-30UI/l
1,33
0-90ue
44-115mol/l
3,3-5,5mol/l
100-290ue
65-85g/l
35-50g/l
210-420mol/l
10,4-33,8UI/l
12

Calciu
Fier seric

2,24mmol/l
19,3 mol/l

2,25-2,55mmol/l
9,8-29,5mol/l

Concluzie: Deoarece toi indicii hepatici sunt n norm, i nu este prezent sindromul de
colestaz, confirmm ca colecistita este n faza de remisiune. Glucoza mrit 6mmol/l,
pentru a aprecia daca are diabet zaharat, schimbarea toleranei la glucoz sau glicemie
bazal modificat este nevoie de efectuat testul oral de toleran la glucoz.
3. Ionograma:03.10.2014
Parametrul
Na+
K+
Ca2+
ClPO43-

Valori
139mmol/l
4,7mmol/l
2,3mmol/l
101mmol/l
0,92mmol/l

Norma
135-148mmol/l
3,5-5,3mmol/l
2,2-2,55mmol/l
98-107mmol/l
0,87-1,5mmol,l

Concluzie:toi indicii n limitele normei, nu se evideniaz dereglri electrolitice.


4. Lipidograma:03.10.2014
Parametrul
Valori
Chilomicroni
lipsesc
-lipoproteine
38Un
Trigliceride
2,5mmol/l
Colesterol total
7 mmol/l
Colestenina a-lipoproteidelor
1,5mmol/l
Colesterina pre--lipoproteidelor 0,28mmol/l
Colesterina -lipoproteidelor
4,5mmol/l
Coficient aterogen
2,6mmol/l

Norma
lipsesc
35-55Un
0,45-1,85mmol/l
3,3-5,2mmol/l
0,2-0,9mmol/l
0,2-0,85mmol/l
2,2-4,6mmol/l
2,86-4,46mmol/l

Concluzie: hipercolesterolemie si trigliceride marite, risc aterogen;


5. Analiza general a urinii: 03.10.2014
Indice
Cantitatea 400ml
Culoarea galben
Transparen transparent
Reacia acid
Proteina negativ
Densitatea relativ 1020
Epiteliu 2-3 pe cmp vizual
Leucocite 1-2 pe cmp vizual
Eritrocite unice
Mucozitate +

Norma
galben
transparent
Ph 4,5-8,0
negativ
1002-1030
0-3 pe cmp vizual
1-3 pe cmp vizual
0-unice pe cmp vizual
nu se depisteaz sau n cantiti mici
13

Bacterii negativ

lipsesc sau n cantiti mici sub 50000/ml

Concluzie: limite normale a tuturor indicilor, patologia renal nu se atest.


6. Fibroesofagogastroduodenoscopia:02.10.2014
Esofagul: Permeabil, mucoasa curat. Venele esofagiene nu sunt dilatate. Cardia se
nchide complet. Linia ,,Z se difereniaz.
Stomacul: Lumenul stomacului de dimensiuni obinuite. n lumen cantiti mari de
lichid transparent, mucus. Pliurile medii se deschid la suflare cu aer. Mucoasa antral
hiperemiat, edemaiat difuz. n regiunea prepiloric, pe curbura mic o leziune
ulceroas, pn la 0,6-0,7 cm diametru cu depuneri de fibrin alb. Pilorul e permeabil
nedeformat.
Duodenul: mucoasa duodenal hiperemiat, edemaiat, fr leziuni. Poriunea postbulbar
fr modificri vizibile.
Concluzie FEGDS: Ulcer gastric cronic, gastrit cronic antral, duodenit cronic.
7. Electrocardiograma:02.10.2014
Ritm sinusal, axa electric a cordului orientat spre stnga;
Unda P 0,1s, amplitudine 1mm;
Intervalul PQ 0,15s;
R V5 24mm;
S V1 19mm;
R n AVL 14mm;
Indicele Socolov Lyon - 38mm.
Concluzie: Hipertrofie ventricular stng.
8. Examen serologic la atigenii Helicobacter pylori 03 .10.2014
Antigeni Helicobacter pylori: 107,2 U

Norma: 0-10U

Concluzie: Infecie cu Helicobacter pylori pozitiv.

9. Ultrasonografia organelor abdominale: 03.10.2014


Ficatul dimensiuni: lobul drept 125mm, lobul stng 52mm, contur regulat, parenchimul
omogen, ecogenitate medie. Formaiuni lichidiene i/sau solide absente. Cile biliare
intrahepatice nedilatate.
Vena portae 9mm, vena splenic 5mm.
Vezicula biliar: alungit, dimensiunile, 90x26, pereii 5mm, calculi abseni, infexiune n
col, coledocul 2,8mm.
Pancreasul: dimensiunile capului 21mm, corp 14mm, coad 10mm. Textura omogen,
ecogenitate medie.
Splina :dimensiuni 90x60mm.
14

Concluzie USG: colecistit cronic alitiazic.


VII. Diagnostic diferenial:

Boala
Indice
1.Sediul
durerii
2.Iradierea
durerii

3.Durerea
apare

4.Durerea
cedeaz la

Ulcer
gastric/Duode
nal
Epigastru/later
al de ombelic
cu 3-4 cm
n omoplatul
sting, coloana
vertebral/in
hipocondrul
drept
dup
alimentaie
peste 1.52h/dureri
nocturne,se
amelioreaza
postprandial.A
mbele au
caracter
sezonier.
Antacid/antaci
d

Pancreatit
cronic
jum. sup a
abdomenului,
epigastru,
dureri n
centur,
iradiere n
omoplatul
drept sau stng
dese copioase
bogate n
grsimi, alcool

Neoplasm
gastric

Reflux
gastroesofagian
asmptomatic cel Retrosternal
mai des

Colecistita
cronica

asmptomatic cel nu iradiaz


mai des

In umarul
drept,

nu are factori
declanatori
specifici

Mai des dupa


o masa
copioasa(pipa
rat,sarat,gras)

postprandial
dup alimente
fierbini,
alcool

Hipocondrul
drept

Spasmolitice Analgetice
Antacid
spasmolitice
analgetice,
foame
5.Coprogra Fr schimbri Creatoree,
Pot fi semen de Fr
Pot fi semen
ma
sau cu semen steatoree,
hemoragie
modificri,
de steatoree
de
amiloree,
dac nu este o sau fara
hemoragie(mic elastaza sub
hemoragie
modificari
ro i/sau
200g/g fecale
esofagian
macro)
6. Biopsie Fr
Nu se face
Metaplaie i
Nu se face
Nu se face
de
metaplazie/cu
displazie
dac nu sunt
mucoas metaplazie
indicaii
gastric
7. FEGDS Confim
Nu confirm
Confirm
Confirm
Nu este
+ biopsie diagnosticul
diagnosticul
diagnosticul specific
Se face USG.

15

XIII. Diagnostic clinic.


Diagnostic clinic complet: ,,Ulcer gatric cronic, recidivant, faza de acutizare,
Helicobacter pylori pozitiv, localizat pe curbura mic, regiunea prepiloric (rotund,
diametrul 6-7mm). Gastrit antral cronic mixt (B i C) n acutizare.
Bulboduodenit cronic faza de acutizare. Colecistit cronic alitiazic, evoluie
recidivant, faza de remisiune. Cardiopatie hipertensiva gradul II, risc adiional
nalt, insuficien cardiac gradul II NYHA.
IX. Tratamentul recomandat.
1. Nemedicamentos :
Regim II (de salon efort fizic limitat);
Dieta Nr:1b, alimentare strict cu alimente preparate prin fierbere sau oprire, tasate
timp de 3 zile. Dieta Nr:2 10 zile; alimentaie crutoare. Mesele divizate n 5-6 prize.
Excluderea alcoolului, consumului de cafea, alimenelor prjite, condimentate, picante;
Dieta Nr2(pentru gastrita)-se permite bucate cu diferit grad de farmitare:fierte,coapte,dar
fara ingrosarea crustei,fara utilizarea pesmetilor,produselor bogate in celuloza.Se exclude
produsele ce excit mucoasa gastric,bucate foarte reci sau fierbinti.
Dieta Nr.5(pentru colecistita cronica)-limitare moderata a grasimilor ,in special celor greu
digerabile.Bucatele se prepara:fierte,coapte,inabusite,se exclude cele prajite,uleiuri.
Dieta 10(p-u HTA)-sarea de bucatarie,alimentele grase se limiteaza(sarea 3-5 g,lipide pe
contul celor vegetale).Este micsorat continutul de lichide.
Scolarizarea pacientului: sunt prevazute 3 sedinte pentru pacienti cu hipertensiune arterial
cu urmatoarele teme:
-Factorii de risc si manifestarile clinice ale hipertensiunei arteriale,regulile de aur de
determinare a valorilor tensionale,,-Scop:de a familiarize pacientii hipertensivi cu
circumstantele de aparitie a hipertensiunei arteriale,cu regulile de aur de determinare a
valorilor tensionale,factorii de risc,clinica hipertensiunei arteriale.
-Complicatiile hipertensiunei arteriale.Criza hipertensiva.Scop-de a familiariza pacientii
hipertensivi cu complicatiile hipertensiunei arteriale,cu cauzele de aparitie a crizelor
hipertensive,manifestarile clinice si primul ajutor in caz de criza hipertensiva.
-Principii de tratament medicamentos si nemidecamentos in hipertensiune arteriala.Scopde a familiariza pacientii hipertensivi cu posibilitatile de tratament nemidecamentos in
stadiile precoce de hipertensiune arteriala si cu principiile de tratament medicamentos.
-Alimentatia
-Exercitiul fizic
-Excluderea consumului de alcool.
-Combitarea stresului(evitarea situatiilor de conflict)
-Alimentatia
n linii generale, piramida alimentar cuprinde urmtoarele grupe:
1. Pine, cereale, orez i paste (6-11 porii pe zi);
2. Legume i vegetale (3-5 porii pe zi);
3. Fructe (2-4 porii pe zi);
4. Lapte i derivate (2-3 porii pe zi);
5. Carne, pete, ou (2-3 porii pe zi).
16

Sarea: hipertensivi < 5 g/zi.


ndulcitori: sunt permise cele calorice (fructoza, xilitolul) ntr n calculul caloric;
necalorice(aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate n cantiti moderate
Fumatul este interzis. Abandonarea fumatului inclusiv cu folosirea terapiei de substituie
la necesitate.
Recomandri pentru regimul exerciiului fizic:
Zilnic dac se urmrete scderea n greutate.
Mersul pe jos zilnic, 30 60 min, are aderena cea mai mare i efecte benefice.
Pentru obinerea de beneficii maxime i reducerea riscurilor, se recomand
practicarea exerciiului fizic n aceeai perioad a zilei;

2. Medicamentos:
A.Tratament etiologic a ulcerului gastric
1. tab. Pantoprazol 30mg sau Omeprazol 40 mg ,dimineata inainte de masa,timp de 8
saptamini.
2. tab. Amoxicilin 1gx2/zit timp de 14 zile;
3. tab. Claritromicin 0,5gx2/zi timp de 14 zile;
4. tab. Subcitrat de bismut (De-Nol) 0,12g cte o pastil de 4 ori /zi cu 30 min. nainte de
mas, ultima nainte de culcare, cura de tratament 6 sptmni.
5.Metronidazol-500 mg de 2 ori pe zi.
6.Motilium-10 mg,de 3 ori pe zi,cu 30 min. inainte de mese,timp de 1 luna.
7.Sirop Duphalac 10 ml(2 lingurite)de 2 ori pe zi,timp de o luna.

Tratamentul hipertensiunii arteriale


tab.Indapamid 1,5mg dimineaa nainte de mas;
tab.Lisinopril 10mg seara
Acid acetilsalicilic-75 mg,o data in zi
Tratamentul colecistitei
Papaverina -20 mg,de 2 ori pe zi
Acid ursodezoxicolic-250 mg,2 capsule in zi
Tab. Simvastatin 20mg seara.
X. Vizita repetata,pe data de 02.11.2014
03.10.2014,la domiciliu
Starea bolnavei de gravitate medie. Poziia activ. Contiina clar.
Pacienta acuz dureri de intensitate medie cu caracter scitor, localizate n regiunea
epigastric pe partea dreapt de linia median, fr iradiere, durerile sunt ritmice, dispar
dup ingerarea alimentelor i medicamentelor.
Tegumentele de culoare roz-pal, uscate, curate, edeme pe membrele inferioare, la nivelul
gambelor i maleolelor nu se atest.
17

n plmni se auscult murmur vezicular pe ntreaga arie pulmonar. Zgomote


supraadugate lipsesc. Frecvena respiratorie 18/minut.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, Zg I diminuat la apex, Zg II accentuat evident n focarul
aortic. Frecvena cardiac 72 bti pe minut. TA la ambele mini 150/90 mm Hg.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Miciuni libere circa 1,5l/zi. Scaunul 1/zi.
Urmeaz tratamentul conform indicatii medicului gastrolog,cardiolog.In urma
tratamentului administrat starea s-a ameliorat,insa mai persita sindromul algic.
1.
Evidena la medicul gastrolog, consultul dup o lun, apoi de 2 ori pe an.
2.
Evidena la medicul cardiolog, consultul de 2 ori pe an.
Respectarea dietei crutoare cu limitarea alimentelor grase, prjite, picante i Se
recomanda:
3.
Evidena la medicul de familie.
4.
condimentate, excluderea consumul de alcool,consumului de cafea. Evitarea
stresului, ncordrii psihoemoionale.
5.
Respectarea regimului de odihn i lucru.
6.
Continuarea tratamentului ambulator dup schema prescris mai sus.
7.
Examinarea membrilor familiei la H. pylori i tratamentul lor pentru a evita
transmiterea orizontal i recidivele.
8.
Efectuarea coprogramei.
9.
Efectuarea sondajului gastric fracionat n acutizarea colecistitei pentru a determina
prezena i tipul dischineziei.
XI.Prognostic:
Pentru nsntoire: favorabil pentru boala ulceroas dac va urma tratamentul i
recomandrile. Boala hipertensiv nu poate fi tratat, dar e posibil de a evita crizele
hipertensive la urmarea recomandrilor i a tratamentului.
Pentru via: favorabil.
Pentru munc: favorabil.

18