Neumologa

Gua de estudio

9 das

ENARM
Mxico

Empezamos con el primer contacto con Neumologa. Dentro del conjunto de asignaturas mdicas, el estudio de la
Neumologa es fundamental, no solo por su representacin en el ENARM en cuanto al nmero de preguntas sino
tambin por su creciente importancia respecto a las imgenes. Por ello, insistiremos en la relevancia de asociar
determinados patrones radiolgicos a cada patologa. Siguiendo este plan de estudio, en 9 das tendr el tiempo
suficiente para consolidar los conceptos clave que le permitir reconocer fcilmente las enfermedades pulmonares
ms preguntadas y obtener una buena base de esta asignatura para las siguientes fases de estudio.

Da 1
Tema 3. Fisiologa y Fisiopatologa. (Empezar)

Da 2
Tema 3. Fisiologa y Fisiopatologa. (Terminar)

Da 3
Tema 4. EPOC.
Tema 5. Asma.
Tema 16. Sndrome de distrs respiratorio agudo.

Da 4
Tema 7. Enfermedades pulmonares intersticiales.
Tema 8. Enfermedades por inhalacin de polvos.

Da 5
Tema 13. Tromboembolismo pulmonar.
Tema 9. Eosinofilias pulmonares.
Tema 11. Sarcoidosis.

Da 6
Tema 12. Hipertensin pulmonar
Tema 10. Sndromes de hemorragia alveolar difusa.
Tema 6. Bronquiectasias.

CTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

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Da 7
Tema 14. Trastornos de la ventilacin.
Tema 15. Sndrome de la apnea del sueo
Tema 16: Sndrome de distrs respiratorio

Da 8
Tema 17. Ventilacin mecnica.
Tema 1. Recuerdo anatmico.
Tema 2. Malformaciones.

Da 9
Repaso

Da 1
Tema 3. Fisiologa y siopatologa. (Empezar)
Comenzamos el que es el tema ms importante de la asignatura, que adems de ayudarle a contestar la mayora
de las preguntas pertenecientes a este bloque, lograr que interprete correctamente los casos clnicos correspondientes a las patologas neumolgicas.
Adems contiene numerosos conceptos importantes, que debe comprender, no memorizar, con ayuda de las
figuras y tablas del manual y le facilitar el estudio posterior.
Por todo ello es al tema que ms tiempo va a dedicar en esta asignatura. Asegrese de comprenderlo bien antes
de pasar al siguiente tema.
Veamos lo importante de cada apartado:
3.1 Ventilacin pulmonar.
Fisiologa, es lo menos relevante, aunque no debe dejar de leerlo y tratar de comprender el concepto de complianza. Aydense de las grficas de la figura 7.
Parmetros, es fundamental poder interpretar las pruebas de funcin respiratoria, necesarias para resolver
cualquier caso clnico. Importantsima la figura 8, dibuje su propia grfica de volmenes pulmonares estticos
incoporando los datos del texto, nunca con el fin de memorizar los mililitros de cada volumen si no para ayudarle
a ver cmo se suman las capacidades.

Da 2
Patrones de funcin anormal, es probablemente la pgina ms importante de todo el Manual, por lo que debe
dedicarle todo el tiempo que necesite para dominarla. Lo esencial es aprender a distinguir un patrn obstructivo
de uno restrictivo basndose en las pruebas funcionales respiratorias. De ah la importancia de la Tabla 1, que
debe conocer a la perfeccin. Las dems figuras de las pginas 10 y 11 les sern muy tiles, con especial atencin
a la Figura 12 para conocer qu patologas siguen cada patrn. Puede construir su propio esquema que rena
las diferentes figuras y que les facilite el estudio.
Regulacin nerviosa de la ventilacin, de menor importancia. Recuerde que la hipercapnia es el principal estmulo
para el control de la respiracin y cmo se altera en los pacientes con retencin crnica de CO2.

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Da 3
Tema 3. Fisiologa y siopatologa.(Terminar)
3.2 Circulacin pulmonar. No olvide que la hipoxemia en la circulacin pulmonar, al contrario de lo que sucede
en la circulacin sistmica, causa vasoconstriccin.
3.3 Intercambio gaseoso. De nuevo un apartado esencial, pero no se preocupe que vamos a desmenuzarlo
poco a poco para que sea ms fcil y llevadero. Consta de dos partes:
Recuerdo fisiolgico y evaluacin del intercambio gaseoso; debe conocer los tres mecanismos implicados en
lograr un correcto intercambio gaseoso, y cmo la alteracin de alguno de stos condiciona la aparicin de
hipoxemia. Es fundamental que aprenda qu patologas se producen segn la alteracin de cada mecanismo:
Patologa

Mecanismo

Parmetro

Fisiologa

Enf. neuromuscular

Ventilacin

PaCO2

Hipoventilacin = Hipercapnia

Enfisema

Difusin

PaO2

en ejercicio (no en reposo)

TEP

Ventilacin/perfusin

V/Q

Espacio muerto fisiolgico

Atelectasia

Ventilacin/perfusin

V/Q = 0

Shunt (no pO2 con O2terapia)

Conceptos clave:
la PaCO2 es el parmetro que indica el estado de la ventilacin pulmonar.
la disminucin de la pO2 durante el ejercicio (pero no en reposo), indica alteracin de la difusin
la hipoxemia por efecto shunt no mejora pese a administrar O2
DLCO, debe saber cmo se estima, y as entender por qu se altera en determinadas patologas (aumenta
en ICC y en hemorragia alveolar, disminuye en enfisema, enfermedades intersticiales, TEP e hipertensin
pulmonar)
Insuficiencia respiratoria, debe repasar los mecanismos compensadores y las diferencias entre hipoxemia aguda
y crnica. Cntrese en el tratamiento y, sobre todo, en las indicaciones de ventilacin mecnica. Muy importante
recordar que no se debe corregir la hipoxemia con FiO2 altas en pacientes con retencin crnica de CO2 (por
ejemplo, EPOC) ya que el centro respiratorio de estos pacientes se insensibiliza a la hipercapnia y su principal
estmulo pasa a ser la hipoxemia (si se corrige en exceso, puede inhibirse el impulso ventilatorio).

Tema 4. EPOC
Otro tema importante de esta asignatura. Dedicaremos la mitad de este da a la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. De ella, lo ms preguntado es el tratamiento, pero an as no debemos descuidar el resto de apartados:
Concepto y etiologa: puede hacer una lectura rpida, aunque es importante que comprenda la diferencia entre
enfisema (concepto anatomopatolgico) y la bronquitis crnica (concepto clnico). No olvide que el tabaco es
el principal factor de riesgo de EPOC.
Patogenia y anatoma patolgica, fjese en las variantes de enfisema y su localizacin en el pulmn (tabla 3).
Clnica, aprenda a diferenciar el EPOC de predominio enfisematoso del bronqutico; la tabla 4 puede serle de
gran ayuda
Diagnstico, recuerde que para el diagnstico es imprescindible demostrar la obstruccin irreversible al flujo
areo (mediante espirometra).
En el apartado de tratamiento debe detenerse un poco ms, pues es fundamental que lo domine. Consta
de dos partes: frmacos y oxigenoterapia/ventilacin mecnica. Es aconsejable que realice un esquema de
tratamiento segn el estado en el que se encuentra el paciente. Recuerde que nicamente el abandono del
tabaco y la oxigenoterapia domiciliaria han logrado demostrar mejora de la supervivencia en estos pacientes.
Debe aprender las indicaciones de oxigenoterapia crnica domiciliaria (que debe usarse al menos 16 horas
al da), y debe reconocer cundo usar la ventilacin mecnica no invasiva, as como el manejo de la reagudizacin del EPOC.
Pronstico, recuerde que la mortalidad de los paciente con EPOC aumenta cuando el FEV1 es menor del 50%

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Tema 5. Asma
En cuanto al asma, es interesante que comprenda su definicin clnica, en base a su reversibilidad e hiperreactividad bronquial. De los factores de riesgo, recuerde la asociacin a intolerancia a la aspirina de la triada de Widal.
Eche un vistazo a la tabla 7 (asma extrnseco, aumenta IgE, antecedentes de alergia e hipersensibilidad inmediata).
Ante la sospecha clnica de asma, la primera prueba a realizar es la espirometra (Figura 26) aunque no debe
descuidar el resto de exploraciones, sobre todo la gasometra. Preste especial atencin a la clasificacin clnica
de la Tabla 8 y a la Tabla 10 de tratamiento del asma crnico, la ms importante de este tema. Intente combinar
ambas en un nico esquema que les facilite identificar en un caso clnico la gravedad y el tratamiento indicado.
Por otro lado, debe ser capaz de reconocer una crisis asmtica grave; recuerde que, ante una agudizacin, una
PaCO2 normal indica una situacin grave y es criterio de ingreso en la UCI. No es necesario memorizar la clasificacin de las exacerbaciones, aunque s su manejo, perfectamente resumido en la Figura 28.

Da 4
Tema 7. Enfermedades pulmonares intersticiales.
Es un tema que al principio puede parecer largo y complicado, pero no se preocupe, es suficiente con que memorice los datos clave de las patologas ms importantes:
Fibrosis pulmonar idioptica, es la nica neumona intersticial que deber estudiar a fondo, pues es la ms
importante.
Histiocitosis X, varn joven fumador con pequeos quistes en la radiografa de trax
Linfangioleiomiomatosis, mujer joven no fumadora con hiperinsuflacin por obstruccin bronquial.
Una regla mnemotcnica les permitir recordar qu enfermedades intersticiales afectan a los lbulos superiores
(FITNESS):
Fibrosis qustica
(h)Istiocitosis X
Tuberculosis
Neumonitis por hipersensibilidad crnica
Espondilitis anquilosante
Sarcoidosis
Silicosis
Realice un cuadro con las caractersticas tpicas que le ayuden a reconocer cada patologa en un caso clnico.
Si le sobra tiempo, puede ser interesante que eche un vistazo a las enfermedades del colgeno y al sndrome de
Caplan. Puede leer la Proteinosis alveolar y los frmacos que producen fibrosis pulmonar (sobre todo nitrofurantona y amiodarona). Use la figura 34 para repasar los aspectos ms importantes del tema.

Tema 8. Enfermedades por inhalacin de polvos.

En este tema lo principal es saber reconocer una Neumonitis por hipersensibilidad en un caso clnico. Para ello
les sern tiles caractersticas tpicas como stas:
Afectacin de lbulos superiores en la forma crnica
No produce eosinofilia
Predominio de CD8 en el lavado broncoalveolar (a diferencia de la sarcoidosis, en la que predominan los CD4)
Adems es aconsejable que recuerde los patrones radiolgicos de la silicosis (sobre todo las adenopatas en
cscara de huevo) y la patologa producida por el asbesto. Del resto de apartados, una lectura rpida ser
suficiente.

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Da 5
Tema 13. Tromboembolismo pulmonar.
ste es un tema importante, por lo que le dedicaremos la mayor parte del da. Veamos punto por punto:
13.2 Factores de riesgo, debe aprender a reconocer las situaciones que predisponen a la aparicin del TEP (pueden
aparecer como pistas en el enunciado).
13.3 Fisiopatologa, lea este apartado, con especial atencin a la disfuncin ventricular derecha, primera causa
de muerte por TEP.
13.4 Diagnstico, sin duda, lo ms importante de este tema. Debe aprender a clasificar el caso clnico segn su
probabilidad (alta o baja) de TEP y conocer, en consecuencia, la actuacin teraputica correcta. Sospeche un TEP
ante: taquicardia sinusal, taquipnea, hipoxia, hipocapnia y Rx de trax normal. Recuerde el significado del dmero
D, test con alto valor predictivo negativo pero baja especificidad (tanto para TEP como para TVP), y la gammagrafa
de ventilacin/perfusin pulmonar. No se olvide que, ante un TEP masivo (inestabilidad hemodinmica, sncope
+ hipotensin + cianosis), hay que realizar un AngioTC de entrada.
13.5. Tratamiento, debe manejar el tratamiento ms apropiado en cada caso (anticoagulacin, trombolisis o
tratamiento invasivo). No olvide que en casos de alta sospecha de TEP se debe iniciar la anticoagulacin con
heparina, an antes de llegar al diagnstico definitivo.

Tema 9. Eosinolias pulmonares.

Es un tema poco importante, aunque s es importante que se detenga en dos aspectos:
Clnica y criterios diagnsticos de Aspergilosis broncopulmonar alrgica, sobre todo las bronquiectasias centrales
en la radiografa de trax (figuras 38 y 39)
Neumona eosinfila crnica, recuerden el patrn en negativo del edema pulmonar, es decir, infiltrados pulmonares en campos perifricos, y que se trata con corticoides.

Tema 11. Sarcoidosis.

Uno de los temas ms fciles. La reconocer rpidamente en el enunciado ante la existencia de adenopatas
hiliares bilaterales y predominio de CD4 en el LBA. Aprenda los casos particulares, incluyendo sus formas agudas
(sndromes de Lfgren y Heerfordt), la evolucin y el pronstico de la enfermedad. Recuerde que el diagnstico
es histolgico, y requiere la existencia de granulomas no caseificantes. Es muy importante el hecho de que slo
se trata al paciente sintomtico en estadio II o superior.

Da 6
Para finalizar, miraremos algunos temas menos importantes, cuyo estudio debe enfocarse fundamentalmente
hacia los aspectos esenciales del Manual.

Tema 12. Hipertensin pulmonar.

De la hipertensin pulmonar debe recordar que todos los pacientes se benefician de anticoagulacin. Puede dedicarle un poco ms de tiempo a la hipertensin pulmonar idioptica, pues ha sido preguntada en alguna ocasin.

Tema 10. Sndromes de hemorragia alveolar difusa.

Tema de importancia marginal, con los aspectos esenciales es ms que suficiente.
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Tema 6. Bronquiectasias.
Es suficiente con que recuerde que la fibrosis qustica es una causa importante de bronquiectasias, y que el
diagnstico de eleccin de las bronquiectasias se realiza con TAC de alta resolucin (TACAR). Del resto del tema,
una lectura rpida ser suficiente.

Da 7
Tema 14. Trastornos de la ventilacin.
De menor relevancia. Sirve de introduccin para el tema 15; cntrese en los sndromes de hipoventilacin (incluido
el de Pickwick) y la Tabla 24, que le ayudar a repasar conceptos del tema 3. Recuerde que la hiperventilacin
psicgena desaparece con el ejercicio y tiene una D(A-a) O2 normal.

Tema 15. Sndrome de la apnea del sueo

Debe saber reconocer la clnica del SAHS, su diagnstico (polisomnografa) y tratamiento. Recuerden que el tratamiento de eleccin es la CPAP, y que la ciruga no es eficaz (excepto en los nios). La apnea central del sueo
es poco importante.

Tema 16. Sndrome de distrs respiratorio agudo.

Tema corto y sencillo para finalizar la tarde. Lo primordial es que aprenda a reconocerlo en un caso clnico: paciente
grave + insuficiencia respiratoria aguda (pO2/FiO2 200) + infiltrado intersticial bilateral (recuerde que es un
edema agudo de pulmn no cardiognico, por lo que la presin de enclavamiento es normal). Recuerde que se
debe a la hiperpermeabilidad capilar pulmonar, y que no mejora con oxgeno.

Da 8
Tema 17. Ventilacin mecnica.
Indicaciones de ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.

Tema 1. Recuerdo anatmico.

Este tema est muy bien resumido en los aspectos esenciales, no es necesario que profundice ms en su estudio.

Tema 2. Malformaciones.
Destaca el secuestro broncopulmonar (recuerde su irrigacin a partir de una arteria sistmica), que predomina en
lbulos inferiores. El tratamiento es quirrgico. Del resto de malformaciones pueden elaborarse un esquema sencillo.

Da 9
Aproveche el da para repasar los temas ms importantes de la asignatura. Fundamentalmente el tema 3,4,5 y 13.

Y con esto terminamos neumologa. Esperamos que haya acabado el estudio con las ideas mucho ms claras.
Ahora nimo con la prxima asignatura!
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