Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nicolae Testemitanu
Departamentul Pediatrie
Chisinu 2014
Datele de pasaport
1. Numele, prenumele: Craciun Ludmila
2. Vrsta: 10 ani; Sexul: femenin
3. Domiciliul: Durlesti , str. Livezilor /84;
4. Data internrii: 27.11.2014
5. Diagnosticul de trimitere: Pielonefrita acuta.
6. Diagnosticul de internare: : Pielonefrita acuta.
I.Acuzele bolnavului:
La momentul curatiei bolnavul prezinta edeme pe gambe si
periorbital;febra38,2C;oligurie,fatigabilitate,ameteli,somnolenta,apatie.
Starea prezent:
1.
2.
3.
4.
5.
absente
Palparea: dureri absente
Mobilitatea: Cele 6 miscri (abductie-adductie, flexie-extensie,
rotatie intern-rotatie extern) efectuate n volum putin redus, fara
dureri la efectuarea miscrilor active si pasive
Articulatia cotului:
Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere
absente
Palparea: dureri absente
Mobilitatea: flexia-extensia, pronatia-supinatia efectuate n volum
deplin, fara dureri la efectuarea miscrilor active si pasive
Articulatiile mici ale minii (carpo-metacarpiene, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale si distale):
Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere
absente
Palparea: dureri absente la palparea fantelor articulare a
articulatiilor carpo-metacarpiene, metacarpo-falangiene si
interfalangiene proximale; articulatiile interfalangiene distale fr
dureri
Mobilitatea: flexia-extensia, abductia-adductia, flexia degetelor n
pumn n volum redus mai ales pe dreapta, extensia degetelor n
volum aproape deplin, fara dureri la efectuarea miscrilor active si
pasive.
Coloana vertebral:
Inspectia: curburile fiziologice ale coloanei vertebrale sunt prezente
si sunt fr modificri, scolioz nu se determin
Palparea: dureri moderate la palparea apofizelor spinoase n
regiunea cervical
Mobilitatea: flexia menton-stern efectuat n volum aproape deplin,
cu dureri moderate la mobilizare; extensia occipit-perete n volum
aproape deplin cu dureri moderate la mobilizare, flexia lateral
ureche-umr n volum aproape deplin cu dureri moderate la
mobilizare, flexia indice-sol n volum deplin fr dureri, flexia
lateral a trunchiului, rotatia n volum deplin fr dureri.
Articulatia coxo-femural:
Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere
absente
Palparea: dureri la palpare absente
Mobilitatea: flexia-extensia, adbuctia-adductia, rotatia n volum
deplin, fara dureri
Articulatia genunchiului:
Inspectia: forma pstrat, genu varum/valgum/flexum/recurvatum,
Acuzele:
Pacienta nu prezint acuze din partea aparatului respirator.
II. Inspectia:
Cutia toracic de form de con cu vrful retezat, ambele hemitorace partcicip
simetric n actul de respiratie. Aripile nasului particip n actul de respiraie,
respiraia nazal liber. Vocea neshimbat. Retracii parietale nu se
determin. Tipul respiraiei mixt. Micrile respiratorii snt ritmice, frecventa
respiratorie 18/min.
III. Palparea:
Cutia toracic elasticitatate putin sczut. Puncte doloroase nu se
evidentiaz. Freamatul vocal se transmite uniform.
IV. Percutia
1. La percutia comparativ sunet clar pulmonar bilateral
2. Percutia topografic
a.
nltimea apexurilor pulmonare din partea:
1 Anterioar dreapt, stnga: 3cm superior de clavicul
2 Posterioar dreapt, stng: la nivelul procesului spinos al CVII
b.
Ltimea cmpurilor Kroning: 5 cm din dreapta si din stnga
c. Determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice
Parasternal
Medioclavicular
Dreapt
Sp.i/c V
Marginea superioar a
Stng
-
Axilar anterioar
Axilar posterioar
Axilar medie
Scapular
Paravertebral
V.
coastei V
Marginea superioar
coastei VI
Marginea superioar
coastei VII
Marginea superioar
coastei VIII
Marginea superioar
coastei IX
Marginea superioar
coastei X
a
a
a
a
a
Marginea superioar
coastei VI
Marginea superioar
coastei VII
Marginea superioar
coastei VIII
Marginea superioar
coastei IX
Marginea superioar
coastei X
a
a
a
a
a
I.Acuzele :
Ridicarea valorilor tensiunii arteriale cu cefalee occipito-frontal si ceaf
,stelute n fata ochilor,dispnee la efort de intensitate mare.
I.Inspectia:
Pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt carotidian, turgescena venelor
jugulare nu se depisteaza. Pulsul venos negativ. Regiunea precordial nu este
bombat. Pulsatii lnga stern, n regiunea epigastric si n hipocondrul drept nu se
depisteaz.
III. Palparea:
socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia medioclavicular.
Aria 2 cm2, amplituda moderat, puternic, nalt, rezistent. Este sincron cu pulsaia
arterelor radiale, ulnare, cubitale, nghinale, poplitea, dorsalis pedis.
Socul cardiac absent.
Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari (freamatul catar
diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari) nu se identific.
IV. Percutia:
A. Limitele matitii relative:
1 Limita dreapta: spatiul i/c 4;
2 Limita stnga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei
medioclaviculare stngi
3 Superior: la nivelul coastei III-a.
B. Limitele matitii absolute
1 Dreapta: marginea dreapt a sternului
Acuzele:
III.
IV.
Palparea abdomenului
Supeficial: abdomenul sensibil n hipocondrul drept, fr hernii ale liniei
Acuzele:
Sete, poliurie, prurit cutanat, apetit axagerat, pierderea ponderala pacienta
nu manifesta.
II.
Inspectia:
Regiuni de depunere exagerate a tesutului adipos subcutanat nu se
inregistreaza.Dezvoltarea fizica este completa.Simptom de virulism pacienta
nu prezinta.Acromegalie,fata in luna plina,exoftalmie nu sunt prezente.La
nivelul glandei tiroide nu se observa vergeturi,hiperpigmentatii sau
depigmentatii.
Tesutul adipos subcutanat este depus uniform.
Pilozitatea este de tip femenin.
III.
Auscultatia
Vasele sangvine a glandei nu sunt marite si nu se ausculta.
STAREA NEURO-PSIHIC SI ORGANELE DE SENSIBILITATE
Constiinta clar. Labilitate emotional absenta. Doarme bine,nu prezinta insomnie.
Nu sufera de slbirea memoriei. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu acuza,
8. Examinarile imunologice de baza: AgHBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, antiVHD (patologia hepatic), analiza SIDA, reactia MRS
9. ECG: prezenta complicatiilor cardiovasculare (IMA, HVS, pericardita uremic,
hiperkaliemie) ,modificarile in HTA
10.USG abdominala, renala si a cailor urinare:
11.EcoCG: Prezenta complicatiilor cardiovasculare (IMA, HVS, pericardita
uremic),detectarea modificarilor induse de HTA
12.Scintigrafia renala dinamica
13.Filtrarea glomerulara: determinarea ratei de filtrare glomerulara
REZULTATELE EXAMINRII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE
1. Analiza general a sngelui
Hb 105 g/l
Eritrocite 3,2*1012/l
Leucocite 7,8*109/l
Nesegmentate 32
Segmentate 53
Eozinofile 1
Limfocite 26
Monocite 11
Trombocite 250*109/l
VSH 15 mm/h
Analiza general a sngelui cu VSH mrit, leucocitoza moderata cu neutrofilie si
devierea formulei leucocitare spre stinga.
2. Analiza biochimic a sngelui
Ureea 5,1 mmol/l
Creatinina 78,8 mmol/l
Colesterolul 5,3 mmol/l
Trigliceride 1,7 mmol/l
ALAT 24,1 UA
ASAT 25,3 UA
Fosfataza alcalina 95,3 u/l
Glucoza 5,1 mmol/l
Bilirubina totala 15,2mcmol/l
Bilirubuna directa 3,3 mcmol/l
3. Analiza general a urinei
Cantitatea 100 ml
Transparenta transparent
Culoarea galben-roza(aspect de carne spalata)
Reactia acid
Densitatea 1,013
Proteina 2,4 g/24 h
Epiteliu n cantitti mici
Leucocite mai mult de 8 in cimpul de vedere
Piurie
Bacteriurie
Cilindri leucocitariAnaliza urinei indica urmatoarele modificri patologice:osmolaritate urinara
scazuta,leucociturie,cilindri leucocitari,bacteriurie,piurie
4. Proba Neciporenko:leucocite-3000 in ml de urina,eritrocite-2000 in ml de
urina,cilindri-29 in ml de urina
Rezultat:pozitiv
5. Proteinuria nictimerala: 0,8 g/l/24h
6. Proba cu 3 pahare:se constata piurie in toate trei pahare,rezultat pozitiv in
glomerulonefrita.
7. Proba Zimnitchi:proba de concentrare deficitara,densitatea 1011
8. Examinarile imunologice de baza: AgHBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, antiVHD (patologia hepatic) sunt negative, analiza SIDA-negativa, reactia MRS
-negativa
9. ECG: ritm sinusal,FCC-82b/min,AEC deviere spre stinga,hipertrofia a
ventricolului sting
10.USG abdominala, renala si a cailor urinare: organele abdominale sunt fara
modificari; USG rinichi: dimensiunile renale moderat reduse, bazinete renale
sunt putin dilatate si sistemul calicealeste deformat
11.EcoCG-Doppler: hipertrofia moderata a VS
12.Scintigrafia renala dinamica: s-au detectat modificari morfo-functionale.
13.Filtrarea glomerulara:100 ml/minut
DIAGNOSTICUL CLINIC
In baza acuzelor pacientului:edeme pe gambe,miini si
periorbital;febra38,2C;oliguria;
n baza istoricului actualei boli: Se considera bolnav de 1 an cind,in dimineata
zilei de 17 ianuarie 2013,bunica pacientului a observant la copil edeme ale minilor
i picioarelor precum si in jurul ochilor.Pe linga acestea copilul prezenta febra 38,4
C precum si oliguria.Copilul a fost adus la medicul de familie care imediat a
chemat serviciul AMU si a elaborate trimitere la nefrolog in Anenii-Noi.In raion
copilul a fost internat in stationar timp de 3 zile(bunica nu a putut preciza
tratamentul primit)dupa care a fost trimis in Chisinau unde a fost internat in sectia
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Diagnostic diferenial ntre glomerulonefrit acuta i pielonefrit acuta:
Pielonefrit acuta
Glomerulonefrit acuta
Caracteristica
afectrii renale
Asimetrica
Simetrica
Dinamica diminu-
Indice
Anamnestic
tubulare
(secretie,
reabsorbtie,concentratie)
glomerulara
(filtratie glomerulara)
Hipertensiunea
arteriala
n majoritatea cazurilor
debuteaza
odata cu glomerulonefrita
sau n
scurt timp (1-2 ani)
Proteinurie
Hematurie
Leucociturie
Leucoformula
urinei
Lipidurie
Cilindri leucocitari
Cilindri lipidici
Bacteriurie
Predomina neutrofilele
Absenta
Prezenti
Absenti
Frecventa, este sustinuta,
anamnestic repetat
Pozitiva
Prezenta n sindrom
nefrotic
Absenti
Prezenti n sindromul
nefrotic
Rara, este tranzitori
Negativa
Urocultura
Hemoleucograma
Proteinograma
Probele
imunologice
Leucocitoza neutrofilica
pronuntata
Cresterea preponderenta
a alfa si beta
globulinelor
Poate fi trombocitopenie,
anemie hemolitica
Cresterea preponderenta
a
gama-globulinelor alfa 2globulinelor,
n special n sindromul
nefrotic
Frecvent modificate
USG renala
Urografia i.v.
RIR i scintigrafia
renal dinamica
Ex juvantibus
Morfopatologic
Nefroscleroza coreleaza cu
defictul
FG, parenchimul
neregulat,
deformarea si dilatarea
SCB
Deformarea, dilatarea
SCB, prezenta
anomaliilor sistemului
uropoetic,
nefroscleroza, functia
diminuat
Diminuarea functiei,
dilatarea SCB,
prezenta refluxului vezicoureteral,
prepondenrent asimetric
Este eficient tratamentul
antibacterian
Predomina modificarile
patologice
infiltrative interstitiale
(leucocitare
n acutizare, limfocitare
n
remisiune), scleroza
tubulointerstitiala
Nefroscleroza se dezvolta
trziu,
modificarile sunt simetric
Modicarile patologice
practic lipsesc
Diminuarea globala
simetrica
a functiei renale, pasajul
urinar nu-i
dereglat
Este eficient tratamentul
imunosupresor
Predomina
glomeruloscleroza,
infiltratia tubulointerstitiala apare
mai saraca n comparatie
cu cea
glomerulara
TRATAMENTUL
Medicamentos:
Amoxicilina per os 30 mg/kg/24h de 2-3 ori 2 saptamini
Macropen 20-40 mg/kg/24hde 3 ori ,timp de 2 saptamini.
Cefazolinum 50-100 mg/kg/24 ore n 2 prize i/m.
Diphenhydramine 5 mg/kg/24 ore per os sau i/m
Soluie Albumini 10 20% 0,5-1,0 ml/kg; infuzie i/venoas 8-10 pic/min (la
sfritul infuzi i/venos jet soluie Furosemid 1% 1-2 mg/kg)
Prednisolon:
60 mg/(m2/24 ore) per os nu mai mult de 60-80 mg/24ore 6 sptmni, apoi
- 40 mg/(m2 x 48 ore) 6 sptmni.
ZILNICE:
Data
7.09.14
8.09.14
Continutul
Starea pacientului e de gravitate medie. Dinamica stabila. Acuz
paliditate,fatigabilitate,slabiciuni.
n plmni murmur vezicular bilateral. FR 17/min.
Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC 76/min, TA 120/85 mm
Hg.
Limba umed, abdomenul la palpare moale,indolor. Scaunul
oformat, o dat pe zi. Regiunea lombara la inspectie fara
modificari,sensibilitate dureroasa nepronuntata la palpare,semnul
Giordano slab pozitiv bilateral.
Mictiuni libere, indolore.
Tratament conform fisei de indicatii.
Starea pacientului ,gravitate medie,cu ameliorare clinica. Acuz
fatifabilitate,cefalee.
n plmni murmur vezicular bilateral. FR 16/min.
Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC 72/min, TA 125/85 mm
Hg.
Limba umed, abdomenul la palpare moale, indolor. Regiunea
lombara la inspectie fara modificari,sensibilitate dureroasa
nepronuntata la palpare,semnul Giordano slab pozitiv
bilateral.Scaunul oformat, o dat pe zi.
Mictiuni libere, indolore. Tratament conform fisei de indicatii.
EPICRIZA
Pacientul Negara Mihai, 7 ani, loctar a satului Trifesti,r. Rezina, a fost internat pe
data de 07.09.14 in IMSP CM si C, Sectia Nefrologie cu acuzele:edeme pe
gambe,miini si periorbital;febra38,2C;oliguria;
Istoricul actualei boli: Se considera bolnav de 1 an cind,in dimineata zilei de 17
ianuarie 2013,bunica pacientului a observant la copil edeme ale minilor i
picioarelor precum si in jurul ochilor.Pe linga acestea copilul prezenta febra 38,4 C
precum si oliguria.Copilul a fost adus la medicul de familie care imediat a chemat
Recomandari:
1 Consum de 2 l de lichide pe zi
2 Alimentatie hiposodata,pina la 6 grame pe zi
3 Igiena riguroasa a perineului si organelor genitale externe
4 Evitarea stazei urinare prin mictuni frecvente la 2-3 ore
5 Evitarea constipatiei prin consumarea produselor bogate in fibre:
cereale,legume
6 Exercitii zilnice fizice
7 Evitarea alcoolului ,fumatului,consumului de cafea
8 Examinari medicale de 2-3 ori pe an
9 Se va administra > vit .C, cite un drajeu de 3 ori pe zi ,timp de 10 zile
10 se va administra preparate vegetale tabletate: Cyston o tableta de 3 ori pe
zi,timp de 3 luni,timp de 10 zile intr=o luna