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UTERINO
AUTORIDADES
Dr. Ludwig Ovalle
Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social
Dra. Silvia Palma
Vice ministra de Hospitales
Dr. Pedro Rosales
Vice-ministro Tcnico
Dr. Rafael Haeussler
Jefe de Direccin y Regulacin de Programas de atencin al Pblico
Dra. Jacqueline Lavidalie
Coordinadora Programa Nacional de Salud Reproductiva
Dr. Erick Jacobo lvarez Rodas
Componente cncer cervicouterino PNSR DRPAP . MSPAS
INDICE
EPIDEMIOLOGA ----------------------------------------------------------------Etiologa.
Factores de riesgo.
Diagnostico ..
Acciones de atencin del Cncer cervico uterino.
Prevencin Primaria
Prevencin secundaria.
El tratamiento oportuno de las lesiones intraepiteliales previene el
desarrollo de cncer invasor .
Especificaciones del
Papanicolaou
Tcnica de la toma de citologa o Papanicolaou.
Tcnica de Inspeccin Vidual con Acido Actico o Prueba visual
rpida
Otros mtodos de tamizaje para el cncer crvico uterino.
Visualizacin directa con solucin yodada..
Colposcopa
Citologa con base lquida..
Tcnica de captura de hbridos para VPH
TOMA DE LA CITOLOGA O PAPANICOLAOU
TECNICA DE INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO..
Clasificacin de la citologa crvico vaginal Bethesda.
Tratamiento..
Bibliografa
.
Epidemiologa
Sin duda, el cncer es una autntica epidemia favorecida por nuestra forma y
condiciones de vida modernas muy apartadas de nuestros simbiosis natural.
Tambin es una tragedia social que afecta a millones de personas en el
mundo, y de consecuencias nocivas al desarrollo humano y econmico de un
pas como el nuestro, que se debate en las vas del logro, que hasta ahora
principalmente ha tenido una respuesta insuficiente slo en su fase final
mediante la farmacolgica y tratamientos especializados de hospital. Son
urgentes las polticas y regulaciones que incorporen la informacin objetiva
existente sobre su origen social, medioambiental y tambin cultural, sobretodo
en la incidencia, peligros y presencia de factores modificables con los que nos
relacionamos y desenvolvemos cotidianamente. El Cncer crvico uterino se
ha convertido en el ejemplo mas claro de la prevencin tanto primaria como
secundaria, siendo evidente que modificaciones de los factores implicados, se
convertira en el primer cncer que desaparecera de la faz de la tierra.
La Organizacin Mundial de la Salud se ha preocupado en detener la epidemia
de cncer crvico uterino en el mundo ya que es el segundo cncer como
causa de muerte en la poblacin femenina. A nivel mundial, en el ao 2005, fue
responsable de ms de 250, 000 muertes de las cuales cerca de 80% siguen
ocurriendo en pases en desarrollo. En ese mismo ao se diagnosticaron medio
milln de casos nuevos de cncer crvico uterino.1
En Guatemala el cncer crvico uterino es actualmente la primera causa de
defuncin por neoplasias malignas particularmente en mujeres de 25 a ms
aos. Lamentablemente la mayor cantidad de casos ocurren en la poca en
que la mujer es mas activa socio econmica y cultural en el pas. En el 2007
se registraron 373 muertes por esta causa. Los departamentos con ms
defunciones reportadas son: Escuintla, Retalhuleu Chiquimula, Jutiapa, Izabal,
Santa Rosa, San Marcos y Baja Verapaz. 2
Se ha incrementado la utilizacin de las pruebas de Tamizaje casi al doble de
lo reportado, en el 2004 a 15 % al 2009 y hemos hecho un anlisis global de
todas las instituciones que realizan tamizaje en el pas, obteniendo un total de
45 %. Sin embargo al no contar con un proceso estadstico e informtico
nacional, no podemos cuantificar el nmero real, para excluir las mujeres con
mltiples muestras de tamizaje anuales por ejemplo.
Etiologa
La causa subyacente de cncer crvico uterino es la infeccin por el virus del
papiloma humano (VPH), el cual se transmite por contacto piel con piel y en
este caso obviamente es la sexual.
Las evidencias de esta asociacin estn basadas en estudios epidemiolgicos
y de biologa molecular que han demostrado los siguientes aspectos: 4, 5, 8, 9, 10
1. Prevalencia de ADN del VPH en ms de 90% de las lesiones pre invasoras y
del 99.9 % en las invasoras.
2. Presencia de actividad de transcripcin del VPH en los cnceres cervicales.
3. Presencia de oncogenes del VPH (VPH-E6 y VPH-E7) que median la
transformacin maligna.
En la actualidad existen ms de 100 tipos de VPH, de los cuales alrededor de
30 son considerados de riesgo para cncer crvico uterino y pueden
subclasificarse como de alto, moderado y bajo riesgo.5
Alto riesgo
Moderado riesgo
26, 53 y 66.
Bajo riesgo
Factores de riesgo 3, 5
Los ms frecuentes son:
_ Mujeres de 25 ms aos de edad.
_ Inicio de relaciones sexuales (antes de los 18 aos).
_ Mltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer).
_ Antecedente de infecciones de transmisin sexual.
_ Infeccin crvico vaginal por virus del papiloma humano.
4
_ Tabaquismo.
_ Desnutricin.
_ Deficiencia de antioxidantes (vitamina C y E).
_ Pacientes con inmuno deficiencia (VIH).
_ Nunca haberse practicado un test de deteccin temprana (Papanicolaou).
Diagnstico
La impresin sospechosa de lesin escamosa intraepitelial se puede establecer
por diferentes pruebas de tamizaje, que en nuestro pas, se han considerado la
citologa y el test de Inspeccin Visual con acido actico, la colposcopia de
cuello uterino da una impresin diagnostica que amerita una biopsia y su
debido informe histolgico. Tambin es importante mencionar que la sospecha
de cncer invasor por examen clnico al solamente observar el cuello uterino es
denominado: evaluacin al ojo desnudo.5, 6, 7, 8, 9, 10
El diagnstico definitivo se establece nicamente por examen histopatolgico
(biopsia).
Las pacientes que presenten cualquiera de las siguientes alteraciones
citolgicas se debern referir a la clnica de deteccin temprana. Unidad de
patologa cervical, para su atencin, que ser mediante la colposcopia.6, 4
_ ASC: Anormalidades en el epitelio escamoso.
_ ASC-H: Anormalidades en el epitelio escamoso, probablemente de alto
grado.
_ LEIBG: Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado.
_ LEIAG: Lesin escamosa intraepitelial de alto grado.
_ AGC: Clulas glandulares endocervicales atpicas.
_ Carcinoma epidermoide.
_ Adenocarcinoma.
Consideracin especial es la presencia de anormalidades inflamatorias en
evaluaciones repetidas.
El cncer invasor se estadifica de acuerdo con los criterios establecidos por la
Federacin Internacional de Ginecoobstetricia (FIGO).
3, 5
4. Prevencin
Es importante fortalecer el programa de cncer crvico uterino y organizarlo
mediante las siguientes acciones: 1
_ Incrementar la cobertura de toma de pruebas de tamizaje crvico uterino en
las 29 reas de salud del pas enfatizando aquellas con mayor incidencia.
_ Reforzar la calidad en la toma de la muestra y en la lectura de las laminillas
en el caso de los Papanicolaous
_ Capacitar y certificar al personal en la tcnica de Visual con acido actico..
_ Mantener una comunicacin efectiva entre la poblacin y los servicios de
salud.
_ Tener un censo de mujeres que acuden a toma de Papanicolaou que incluya
el aviso de resultados y recordatorio de nueva toma. Este censo lo pueden
realizar en la unidad de facilitadores de salud reproductiva, con el apoyo de
otros actores (el mdico de consultorio, la enfermera, personal de trabajo
social y/o promotores comunitarios, etc. (.de acuerdo a la poblacin meta
esperada segn proyeccin del ultimo censo poblacional del 2002, y de
acuerdo a gestin de recursos, desarrollar ya sea el Papanicolaou o la
Inspeccin Visual con acido actico, para el logro de coberturas efectivas.
Prevencin primaria 1, 3, 5
La prevencin primaria se enfoca en:
_ Promocin de la salud.
_ Educar y sensibilizar a la poblacin para iniciar vida sexual a edades tardas.
_ Sensibilizar a la poblacin en general y en particular a la poblacin
adolescente para la utilizacin del condn y evitar prcticas sexuales de riesgo.
_ Promover entre la poblacin en general las relaciones sexuales responsables
y con fidelidad.
_ Promover la ingesta de alimentos saludables, ricos en antioxidantes.
_ Promover la reduccin del tabaquismo en la poblacin.
Prevencin secundaria 1, 3, 5
La prevencin secundaria se basa en la deteccin temprana y tratamiento
oportuno de las lesiones pre cncer del crvix.
La deteccin temprana se realiza a travs de la toma de citologa cervical o
Inspeccin Visual con acido actico. Cuando el resultado sea anormal o
positivo se deber referir a la mujer a la clnica de colposcopia en donde se
confirmar el diagnstico mediante colposcopa y toma de biopsia dirigida; y de
acuerdo con el resultado histopatolgico ser tratada en la clnica o referida al
centro oncolgico. Excepcin lo constituye la tcnica de ver y tratar que
solamente lo realizan mdicos debidamente certificados en los cursos de
capacitacin, que esta proyectado a aquellas mujeres que por condiciones
propias de dificultad de acceso a los servicios de salud y que cumplan los
criterios clnicos se les realiza tratamiento con crioterapia (Jornadas de
tamizaje y Unidades mviles).
Es importante resaltar que en caso de que la mujer refiera que su pareja
presenta verrugas en genitales, se le recomiende que hombre acuda a la
unidad mdica para su revisin
6
El personal de salud promover la deteccin temprana mediante la orientacinconsejera y la toma de citologa cervical o Inspeccin visual con acido actico
a toda la poblacin femenina que tenga de 25 a 54 aos de edad y a aquellas
que no estn en ese grupo, pero que hayan iniciado vida sexual y sobretodo a
aquellas que nunca en la vida sexual se hayan realizado un test de deteccin
temprana o el ultimo haya sido hace mas de 5 aos.
Para garantizar un test de Papanicolaou y de IVAA de calidad se deben
contemplar los siguientes aspectos:
Papanicolaou
IVAA
Toma correcta de citologa cervical aplicacin del hisopo con acido
(exocrvix y endocrvix).
actico al 3 5 % por un minuto
continuo antes de la interpretacin
Envo y recepcin de las laminillas, Inspeccin del cuello con acuciosidad.
adecuadamente identificadas.
Lectura e interpretacin citolgicas Referencia oportuna a la clnica de
con calidad. Envo de resultados en colposcopa de las mujeres con
tiempo efectivo.
resultados positivos o sospechosos.
Entrega de resultados a las pacientes.
LAMINILLAS ESMERILADAS
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Extendido en monocapa
VISUALIZACIN
DEL CRVIX ES EL PASO MAS IMPORTANTE
FIJACIN DE LA MUESTRA CON ALCOHOL AL 96 %
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IVAA NEGATIVO
IVAA POSITIVO
IVAA SOSPECHOSA
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Tratamiento
El tratamiento de lesiones precursoras se realiza en segundo y tercer nivel en
las clnicas de deteccin temprana. Especficamente en la unidad de patologa
cervical..3
El tratamiento de cncer invasor en etapas tempranas se realiza en tercer nivel,
ya sea esta por medio de ciruga, y si hay contraindicacin quirrgica est
indicada la referencia al Instituto especializado de cancerologa para
radioterapia externa o la braquiterapia (radiacin directa al crvix y vagina) y en
etapas avanzadas con quimioterapia-radioterapia externa concomitante ms
braquiterapia.1
Referencias bibliogrficas
1 Organizacin Mundial de la Salud. Control Integral del Cncer Crvico Uterino, Gua de prcticas
esenciales 2007. Disponible en: http:// www.who.int/reproductive- Elath /Publications /es /cervical_
cancer_gep/ index.html. Consultado 4 de septiembre de 2007.
2. VIGEPI. Guatemala 2007,
3 Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Teppo L, Thoma DR, editors. Cancer Incidence in five continents,
vol.VII. Lyon: IARC Scientific publications No. 155, IARC: 2002. VII. IARC scientific publications n 143.
Lyon, 1997.
4 National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical
cancer screening. 2007. Disponible en: www.nccn.org. consultado 11 de octubre de 2007.
5 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Canadian Consensus Guidelines on
Human Papillomavirus. J Obstet & Gynaecol Can 2007; Supp 3: S1-S55.
6 American Society Colposcopy and Cervical Pathology. Disponible en www.asccp.org
7 Mayrand MH, et al. Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou Screening Test for Cervical
Cancer. N Eng J Med 2007; 357:1579-1588.
8 Naucler P et al. Human Papillomavirus and Papanicolaou Test to Screen for Cervical Cancer. N Eng J
Med 2007; 357:1589-1597.
9 Castle P et al. Risk assessment to guide the prevention of cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2007;
197:356e1-356e6.
10 Alberta Cervical Cancer Screening Program Alberta Clinical Practice Guideline for Cervical Cancer
Screening, 2007 Update Available at www.cancerboard.ab.ca/accsp/resources. html. Consultado el 11 de
octubre de 2007.
11 Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. Estimaciones internas 2007.
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AUTOR
Dr. Erick Jacobo Alvarez - Rodas*
Revisores
Consultores OPS/OMS-Guatemala
*/ Mdico gineclogo onclogo del Programa Nacional de Salud Reproductiva, Ministerio de
Salud Publica y Asistencia Social.
**/ Representacin OPS/OMS Guatemala.
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