Sunteți pe pagina 1din 31

Conf. Dr.

Mircea Gorgan
Copyright 2004
O

CURSUL DE EDUCATIE MEDICALA


CONTINUA AL SOCIETATII ROMANE
DE NEUROCHIRURGIE

CLUJ-NAPOCA, 8-10 IULIE 2004

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

O TRATAMENTUL

ACCIDENTULUI VASCULAR
CEREBRAL ACUT

CONF DR GORGAN MIRCEA,


MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG,
SPITALUL CLINIC DE URGENTA DR BAGDASARARSENI
CLINICA NEUROCHIRURGIE I -BUCURESTI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

AVC ACUT

O
O
O

Accidentul vascular cerebral acut (AVC, stroke) reprezint a treia cauz de


deces i prima cauz de invaliditate.
Incidena globala a maladiei este n continu cretere, n special n forma sa
ischemic.
Nu exista un tratament curativ eficient pentru stroke i drept urmare terapia
acestei afeciuni se bazeaz pe identificarea pacienilor cu risc i instituirea
msurilor de prevenie.
Asocierea dintre ateromatoza carotidian i incidena accidentelor cerebrale
acute a fost recunoscut nc din 1914, dupa descrierea de ctre Hunt a
sindromului de ocluzie a arterei carotide interne, dar numai n 1952, Fischer a
stabilit ntreaga amploare a sindromului. Infarctul cerebral sever, n forma sa
acut sau supraacut, este aompaniat de edem cerebral i ocazional, de
infarctul hemoragic, care poate fi masiv i letal, prin el nsui, sau asociaz n
evoluie hernierea transtentorial a structurilor cerebrale, avnd drept rezultat
compresiunea trunchiului cerebral i indcerea hemoragiei secundare.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

AVC ACUT

Accidentul vascular cerebral acut (AVC, stroke) reprezint a treia


cauz de deces i prima cauz de invaliditate.

Incidena globala a maladiei este n continu cretere, n special n


forma sa ischemic.

Nu exista un tratament curativ eficient pentru stroke i drept urmare


terapia acestei afeciuni se bazeaz pe identificarea pacienilor cu risc
i instituirea msurilor de prevenie.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

AVC ACUT

Asocierea dintre ateromatoza carotidian i incidena accidentelor cerebrale


acute a fost recunoscut nc din 1914, dupa descrierea de ctre Hunt a
sindromului de ocluzie a arterei carotide interne, dar numai n 1952, Fischer a
stabilit ntreaga amploare a sindromului. Infarctul cerebral sever, n forma sa
acut sau supraacut, este aompaniat de edem cerebral i ocazional, de
infarctul hemoragic, care poate fi masiv i letal, prin el nsui, sau asociaz n
evoluie hernierea transtentorial a structurilor cerebrale, avnd drept rezultat
compresiunea trunchiului cerebral i indcerea hemoragiei secundare.

Infarctul cerebral sever, n forma sa acut sau supraacut, este aompaniat de


edem cerebral i ocazional, de infarctul hemoragic, care poate fi masiv i letal,
prin el nsui, sau asociaz n evoluie hernierea transtentorial a structurilor
cerebrale, avnd drept rezultat compresiunea trunchiului cerebral i inducerea
hemoragiei secundare.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

EVALUAREA CAZULUI

Evaluarea pacientului cu accident vascular cerebral


acut. Indiferent de opiunea terapeutic, pacientul va fi
evaluat din punct de vedere:

Neurologic;

Medical, n special cardiologic;

Radiologic, imagistic, neuro-fiziologic.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

EXPLORARI
COMPLEMENTARE

Explorri complementare paraclinice n accidental vascular


cerebral acut:

Examen CT cerebral - Dei n primele ase ore


de la debut nu deceleaz aria de ischemie, are o
importan primordial, fiind un examen imagistic
de elecie. Dup 48 de ore de la debut, leziunea
ischemic apare ca o arie hipodens, ca i edemul
cerebral masiv, cu efect de mas;

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

EXPLORARI
COMPLEMENTARE
Examen IRM Ofer numeroase avantaje:
1.
Angio-IRM, care evideniaz leziunile stenozante sau
ocluzive, cu o bun corelaie cu angiografia convenional;
2.
Asigur un diagnostic topographic mai bun i permite
diferenierea dintre o leziune a teritoriului carotidian de un a
treitoriului vertebro-bazilar;
3.
Permite evidenierea mai precoce a zonei de ischemie,
comparativ cu CT cerebral
4.
Ilustreaz mai bine dect CT cerebral caracterul
hemoragic al unor infarcte.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

EXPLORARI
COMPLEMENTARE
Examen Doppler tras-cranian Msoar viteza fluxului sanguin n
artera cerebral medie ( valoarea normal medie 60-65 cm/s), orice
reducere a calibrului vascular modificnd acest parametru n sensul
creterii lui. Examenul Doppler msoar doar viteza circulaiei
sanguine i nu debitul sanguin, acesta din urm fiind semnificativ
pentru vasospasm i nu obligatoriu pentru ischemie.
Msurarea debitului sanguine cerebral cu Xe133:
1. Permite aprecierea rsunetului hemodinamic al stenozei carotidiene
i gravitatea ischemiei cerebrale;
2. Permite ilustrarea topografic i msurarea fluxului sanguin,
folosind PET sau SPECT;
3. Proba de vasodilataie cu acetazolamid permite evaluarea rezervei
de perfuzie i capacitatea de vasodilatare, facilitnd indicaia unui gest
chirurgical de revascularizare.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

EXPLORARI
COMPLEMENTARE
EEG Relev eventualele focare epileptogene declanate de
ischemie;
Pneumopletismografia ocular Msoar fluxul sanguin i
presiunea n artera central a retinei de partea leziunii;
Angiografia :
1.Rmne metoda de elecie, indispensabil pentru msurarea
i aprecierea leziunilor vasculare
2.Se practic prin cateterismul arterei femurale i substracie cu
explorarea celor patru axe arteriale;
3.Permite evaluarea gradului de suplean circulatorie
intracranian prin compresiunea digital a arterei carotide la
nivel cervical.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

TRATAMENTUL MEDICAL

O
O
O
O

Tratamentul medical al accidentului vascular cerebral acut se


adreseaz preferenial pacienilor ce nu au indicaie chirurgical sau
refuz intervenia:
Terapia trombolitic activatori ai plasminogenului, precum
streptokinaza (STREPTASE) sau rt-PA (ACTILASE);
Tratamentul hipertensiunii arteriale;
Terapia anticoagulant, folosind heparin sau warfarin;
Dexametazon sau steriozi, n infarctul cerebral cu efect de mas;
Terapia diuretic Manitol, n doz iniial de 50-100 g n infarctul
cerebral cu efect de mas, sau administrat preoperator (contraindicate
n caz de hipotensiune arterial)
Terapia antiagregant plachetar Aspirin 300 1300 mg/zi sau
Ticlopidin 200 500 mg/zi.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical al accidentului vascular


cerebral acut. Necesit individualizare dup aprecierea
corect a raportului risc / beneficiu pentru fiecare pacient.

Scopul tratamentului chirurgical presupune, dup caz:

Indeprtarea stenozei carotidiene;


Creterea fluxului sanguin cerebral;
Indeprtarea surselor emboligene;
Decompresia structurilor trunchiului cerebral.

O
O
O

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL

O
O
O
O

O
O

Tehnicile chirurgicale folosite pentru tratamentul


ischemiei i infarctului cerebral sunt:
Endarterectomia carotidian;
Angioplastia transluminal cerebral cu sau fr stent;
By-pass arterial intra-extracraniene;
Embolectomia deschis sau endoluminal n ocluzia
embolic a arterei cerebrale medii;
Encefalo-duro-arterio-sinangioza;
Intervenia decompresiv pentru combaterea compresiunii
trunchiului cerebral.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

ENDARTERECTOMIA
CAROTIDIANA

O
O
O
O
O
O
O
O
O

O
O

Endarterectomia carotidian (1954, De Bakey). Criterii de selecie pentru


endarterectomie:
Clinice:
Stenoza simptomatic sau stenoza asimptomatic
Angiografice:
1.Gradul stenozei carotidiene;
2.Prezena ulceraiilor la nivelul stenozei;
3.Leziuni n tandem cu stenoze contralaterale.
Criterii clinice pentru endarterectomia n stenoza simptomatic:
Stenoz luminal >70%
Episoade ischemice n ultimele ase luni n teritoriul arterei respective, cu una dintre
manifestrile:
1.
Insuficien retinian sau infarct retinian cu amauroz fugace sau permanent;
2.
Afectarea arterei cerebrale medii cu atacuri ischemice tranzitorii motorii sau
sensitive contralaterale;
3.
Apariia deficitelor de vorbire pentru emisferul dominant.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

ENDARTERECTOMIA
CAROTIDIANA

Criteriile n stenoza asimptomatic in cont de elementele relevante de


anamnez i investigaii:

Tulburri vizuale nespecifice;


Ameeli;
Sincope;
Stenoz luminal > 60% evideniat angiografic;
Caracterul progresiv al stenozei, evideniat prin angiografii dinamice;
Prezena stenozei contralaterale;
Prezena ulceraiilor la nivelul stenozei;
Rezerva circulatorie cerebral apreciat ca insuficient prin flux
sanguin absent contralateral.

O
O
O
O
O
O
O

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

MORTALITATE
MORBIDITATE

Mortalitatea n stenoza carotidian simptomatic operat este < 6%,


iar n stenoza asimptomatic este < 3%.
Morbiditatea dup endarterectomie este apreciat preoperator
conform celor patru grade de risc ale pacientului:
Gradul I risc < 1 %: pacient cu boal ulcerativ stenotic, neurologic
stabil, fr risc medical sau angiografic;
Gradul II risc 1.8 %: pacient neurologic stabil, fr risc medical, dar
cu risc angiografic;
Gradul III risc 4 %: pacient neurologic stabil, cu risc medical, cu sau
fr risc angiografic;
Gradul IV risc 8.5 %: pacient instabil neurologic, cu sau fr risc
medical sau angiografic.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

SELECTIA PROCEDURILOR

O
O

Momentul operator: n primele 6 ore, trombendarterectomii n ocluziile


acute, sau dup primele 4-6 sptmni n accidentele vasculare cerebrale
constituite.
Angioplastia transluminal percutan. Este folosit n cazuri selectate i
poate fi urmat de complicaii precum embolismul distal, recurena stenozei
sau disecia i ruptura arterei, fiind apanajul radiologiei intervenionale .
By-pass-ul intra-extracranian (1967, Yasargil) are ca scop creterea fluxului
sanguin la pacienii cu risc de accident vascular cerebral prin leziuni ocluzive.
By-pass-ul const ntr-o anastomoz chirurgical ipsilateral leziunii, ntre
artera temporal superfical sau ramurile ei, i una dintre ramurile corticale ale
arterei cerebrale medii.
Trialuri largi randomizate nu au reuit s demonstreze un beneficiu real fa
de tratamentul medical, iar un studiu multicentric efectuat n 1985 a artat c
by-pass-ul nu scade riscul de stroke.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

INDICATIA BY-PASS-ULUI

O
O
O

In prezent indicaiile pentru by-pass sunt:



Boala moya-moya;
Pregtirea preoperatorie pentru ligatura de arter carotid;
Cazurile, documentate i bine studiate, de insuficien hemodinamic [Awad i
Spetzler].
Criteriile de selecie pentru by-pass sunt:
Clinic:
1.Simptomatologie recurent sau progresiv de ischemie cerebral;
2.CT normal sau cu zon marginal de ischemie.
Angiografic:
1.Boal ocluziv cerebro-vascular;
2.Ocluzia constituit uni sau bilateral de arter carotid intern;
3.Ocluzie constituit de arer carotid medie.
Scderea semnificativ a capacitii de rezerv cerebro-vascular

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

ENCEFALO-DURO-ARTERIOSINANGIOZA.
O

Encefalo-duro-arterio-sinangioza. Este un procedeu de


revascularizare cu risc sczut conceput iniial pentru boala
i sindromul moya-moya. Const ntr-o gref pediculat
din muchiul temporal care se aplic pe cortex
corespunztor teritoriului de distribuie a arterei cerebrale
medii. Metoda a dat rezultate satisfctoare la tineri cu
sechele neurologice invalidante, tehnica fiind recomandat
la cel puin 6 luni de la constituirea accidentului vascular
ischemic.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

EMBOLECTOMIA DESCHIS
O

Embolectomia deschis n ocluzia de arter cerebral


medie. Nu este o tehnic de rutin, fiind indicat n cazuri
selectate:

Ocluzia arterei cerebrale medii demonstrat angiografic;


Terapie trombolitic contraindicat sau ineficient;
Reperfuzie n fereastra terapeutic de 6 ore;
Anticiparea preoperatorie a unui embol solid de origine
cardiac.

O
O
O

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

INTERVENIILE DECOMPRESIVE
O

O
O
O
O
O

O
O

Interveniile decompresive au drept scop salvarea vieii pacientului, aceast


abordare fiind rezonabil numai dac exist potenialul unei recuperri
neurologice.
Selecia pacienilor trebuie s fie riguroas, cu maxim atenie la detalii, n
scopul creterii anselor de succes postoperator.
Criterii de selecie preoperatorie:
Vrsta < 70 de ani, fr tare medicale majore;
Localizarea infarctului cerebral n emisferul nedominant, conferind anse de
recuperare neurologic satisfctoare;
Metodele de tratament medical ineficiente:
1.hiperventilaie;
2.manitol;
3.com barbituric
Clinic i CT cerebral se contureaz sindromul de angajare;
Monitorizarea presiunii intracraniene, pentru a seziza momentul ce impune
intervenia chirurgical.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

INDICATIA MAJORA

Din punct de vedere neurochirurgical exist dou


entiti clinice cu indicaie major de intervenie
decompresiv:

infarctul cerebral malign n teritoriul arterei


cerebrale medii

infarctul cerebelos

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

INFARCTUL IN TERITORIUL
ACM
O

Infarctul cerebral malign n teritoriul arterei cerebrale medii are o


mortalitate de 80 % prin:

Edem cerebral postischemic;


Creterea presiunii intracraniene;
Hernierea uncusului.
Examenul CT cerebral evideniaz n primele 12 ore aria de ischemie, urmat
de agravarea rapid n decurs de 48 de ore, iar n ziua 2 4 contureaz semnele
de herniere transtentorial.

O
O
O

Tratamentul chirurgical.

Hemicraniectomie cu deschidere dural larg urmat de plastie cu pericraniu;


Craniectomie cu deschiderea durei, rezecia esutului cerebral infarctizat i/sau
lobectomie temporal, cu includerea rezeciei uncale .
Pentru leziunile emisferului nedominant, mortalitatea sub decompresiune
scade la mai puin de 30 %.

O
O

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

Infarct masiv emisferic-CT

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

Infarct Sylvian acut-IRM-T2 in


primele 24 de ore

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

Infarct Sylvian subacut cu transformare


hemoragica-IRM-T2,T1.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

INFARCTUL CEREBELOS

O
O

O
O
O
O

Infarctul cerebelos este relativ rar, reprezentnd mai puin de 1 % dintre


accidentele vasculare cerebrale majore.
Teritoriul cel mai frecvent afectat este tributar:
Artera cerebeloas postero-inferioar (PICA): amigdala i vermisul
inferior;
Artera cerebeloas superioar: vermisul superior i jumtatea superioar a
emisferului cerebelos.
Simptomatologia se contureaz ntr-un interval de 12 96 de ore, 80 % dintre
pacieni prezentnd semne i suferint de trunchi cerebral.
Intervenia decompresiv const n craniectomie suboccipital, deschiderea
durei, rezecia infarctului cerebelos i plastie dural cu pericraniu.
Garania succesului este decompresiunea n absena suferinei majore a
trunchiului cerebral
Drenajul ventricular este prohibit prin riscul producerii hernierii culmenului i
pentru c nu nltur compresiunea direct a trunchiului cerebral.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

Infarct cerebelos masiv cu


hidrocefalie acuta-CT

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

Infarct cerebelos acut-IRM-T2 in


primele 24 de ore

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

Infarct cerebelos malign cu compresia


trunchiului cerebral-IRM-T1,T2

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

CONCLUZII
1) Accidentul vascular cerebral reprezint o
afeciune frecvent, prevenirea i tratamenul
rmnnd o problem major.
2) Lipsa de rspuns la tratamentul conservator
corect condus impune intervenia neurochirurgical.
3) Decompresiunea de urgen este n prezent o
modalitate salvatoare pentru pacienii cu risc letal.