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Resumo
Neste artigo apresentar-se- um caso clnico com a avaliao e tratamento psicolgico, a partir
do modelo cognitivo, de uma mulher de 32 anos, que apresenta medo de voar de avio. A
avaliao e o diagnstico foram feitos atravs da entrevista clnica, utilizando os critrios do
DSM-IV, e aplicou-se com medidas pr e ps-tratamento o Inventrio de Ansiedade de Beck
(BAI) e o Inventrio de Depresso de Beck (BDI). As tcnicas utilizadas no tratamento foram:
dar informao, treinamento em relaxamento, tarefas comportamentais, dessensibilizao
sistemtica em imaginao, deteco de distores cognitivas, discusso de idias irracionais e
auto-exposio in vivo. Os objetivos teraputicos foram alcanados atravs de uma
interveno de nove sesses de terapia, de periodicidade semanal, adicionando ao processo
teraputico biblioterapia como tarefa para casa. A interveno alcanou mudanas positivas e
a melhoria mantm-se depois de um seguimento de dois e de quatro meses trs o final do
tratamento.
Palavras-chave: Transtorno de ansiedade; fobia; avio; terapia cognitiva.
Psychological treatment of the fear of flying based on a cognitive model: a case study
Abstract
This paper describes a clinical case study, including psychological assessment and treatment,
based on a cognitive model, of a 32-year-old woman who showed fear of flying. The
assessment and diagnosis were carried out by means of a clinical interview employing DSMIV criteria, the Beck Anxiety Inventory (BAI), and the Beck Depression Inventory (BDI).
Measures of pre- and post-treatment were obtained. The techniques used in the treatment
consisted of the following: information, relaxation techniques, behavior tasks, systematic
desensitization in imagery, identification of cognitive distortions, discussion of irrational
ideas, and self-exposure in vivo. The therapeutic objectives were achieved after nine weekly
therapy sessions and usig a therapeutic program of bibliotherapy as a complementary activity.
The therapy resulted in positive changes and in an improvement, which remained stable at the
two to four month follow-ups after the end of the treatment.
Keywords: Anxiety disorders; phobia; flight; cognitive therapy.
Estimativas fidedignas sugerem que o temor ou sentimentos de medo em relao a voar preocupao pelo que pode passar consigo mesmo e/ou com o avio - so comuns. Uma
pesquisa recente do IBOPE revelou que no Brasil, um 42% dos brasileiros tem medo de voar.
A mdia mundial, segundo estudos americanos, de 30%. A percentagem maior no Brasil
porque nos ltimos anos - decorrente do desenvolvimento e crescimento econmico - voar tem
sido para milhes de pessoas uma experincia nova, fascinante e assustadora ao mesmo tempo
(Villela, 1998).
Estatsticas indicam que por volta de 10% das pessoas evitam voar por esta nica razo e um
adicional de 20% da populao experimentou ansiedade substancial, chegando a pnico
enquanto voavam (Dean & Whitaker, 1980, 1982; Greist & Greist, 1981). Considerando que
um bilho de pessoas ao redor do mundo voam anualmente, isto pode representar um distress
importante. O sofrimento e inconvenientes decorrentes, abrangem aos indivduos, suas
famlias, amigos e colegas, podendo ter conseqncias maiores tanto para relaes pessoais,
como perspectivas profissionais (Yaff, 1987/1998).
De acordo com Borns e Tortella-Feliu (1995), o nmero de trabalhos publicados sobre a
anlise e tratamento do medo de voar algo significativo, face a que em uma reviso do
Psychological Abstracts que realizaram desde 1967, encontraram 55 trabalhos diretamente
centrados neste tema. Porm, criticam o escasso nmero de estudos controlados sobre os
procedimentos de interveno comportamental (sete no perodo de 1960-1992), bem como a
ausncia de instrumentos formais e especficos de avaliao do medo de voar suficientemente
validados.
Por outro lado, nas ultimas dcadas, pesquisadores e clnicos, juntamente com equipes
multiprofissionais vem desenvolvendo intervenes eficazes para o manejo da ansiedade
associada a viagem de avio. Pretendo apresentar a seguir, uma breve reviso sobre
interveno psicolgica com pessoas que tem medo a viajar de avio, seguido da apresentao
de um caso clnico, a modo de ilustrao do presente tema.
A palavra medo, derivada do latim metus, empregada em seu uso moderno, em geral,
quando um evento percebido (avaliado) como tendo conseqncias negativas, sobre o qual
uma pessoa antecipa algo, portanto, a nfase centra-se na avaliao cognitiva, mais que na
reao emocional (Yaff, 1987/1998). O medo est normalmente relacionado a situaes onde
existe um perigo real ou perigo especfico, contudo o medo tambm pode ser vivido como
uma experincia agradvel - para os que buscam emoes fortes, como por exemplo, saltar em
pra-quedas, certos brinquedos em parque de diverses, canoagem, etc. e pode preparar o
indivduo para enfrentar situaes ou atividades mais complexas que podem representar certo
perigo ao ser humano. Em contraste ansiedade, originada do latim anxius, uma condio de
agitao e angustia, e angere, que significa asfixiar ou estrangular (Yaff, 1987/1998), referese a uma reao emocional acompanhada de uma variedade se sintomas fsicos que incluem:
taquicardia, transpirao, tenso, tremor e aumento do ritmo cardaco.
Em outras palavras, medo envolve a avaliao de um evento como perigoso ou ameaador,
enquanto que ansiedade refere-se a reao emocional decorrente da avaliao. Quando algum
diz que est receoso de voar, em geral, est referindo-se a algo que pode ocorrer no futuro onde o medo pode ser descrito como latente - porm, ele ativado se decide-se pegar o avio
ou pensar em faz-lo, portanto, a exposio ao evento temido pode ser atual ou imaginaria,
fsica ou psicolgica.
Quanto a fobia (phobia) um termo originado de uma palavra grega Phobos (que significa
"medo"), utilizado para designar um Deus e era quem, aparentemente, evocava considervel
medo e pnico em seus inimigos (Comte, 1988). Fobia um tipo de medo extremo,
desproporcional ao que requer a situao, o qual no pode ser explicado, nem racionalizado,
esta fora do controle voluntrio e leva a evitar a confrontao. As fobias podem ser
caracterizadas em termos de trs componentes: cognitivo, fisiolgico e comportamento
manifesto. King, Hamilton e Ollendick (1988) documentou uma variedade de respostas
cognitivas (ex.: pensamentos de estar amedrontado, pensamentos auto-depreciativos),
respostas fisiolgicas (ex.: aumento dos batimentos cardacos, mudanas na respirao) e
comportamento manifesto (ex.: postura rgida, chupar dedos ou roer unhas, evitao) que
podem ocorrer em pessoas com medo extremo ou fbicas, incluindo crianas. Reaes fbicas
graves freqentemente ocorrem nos trs sistemas de resposta (Silverman & Rabian, 1994).
Em reconhecimento a este srio e persistente problema, as fobias foram includas em dois dos
mais conhecidos e amplamente aceitos sistemas de classificao: American Psychiatric
Association (1994) e World Health Organization (1992). A quarta edio do Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)
determina o critrio a seguir para fobia especfica: a) medo acentuado persistente que
excessivo ou irracional, desencadeado pela presena ou antecipao de um objeto ou situao
especficos; b) a exposio ao estimulo fbico provoca quase invariavelmente uma resposta
imediata de ansiedade, que pode tomar a forma de uma crise de angstia (ataque de pnico)
situacional ou mais ou menos relacionada com uma situao determinada; c) a pessoa
reconhece que este medo excessivo ou irracional; d) a(s) situao(es) fbica(s) se evitam ou
se suportam a custa de uma intensa ansiedade ou mal-estar; e) os comportamentos de evitao,
a antecipao ansiosa ou o mal-estar provocado pela(s) situao(es) temida(s) interferem
notoriamente com a rotina normal da pessoa, com as relaes laborais (ou acadmicas) ou
sociais, ou ainda provocam um mal-estar clinicamente significativo; f) em menores de 18 anos
a durao destes sintomas devem ter sido de 6 meses no mnimo; e, g) a ansiedade, as crises
de angustia ou os comportamentos de evitao fbica associados aos objetos ou situaes
especficos no podem explicar-se melhor pela presena de outro transtorno mental, por
exemplo, um transtorno obsessivo compulsivo, fobia social, agorafobia, etc. Em relao aos
fatores de desenvolvimento, o DSM-IV admite que nos casos de crianas estas podem no
reconhecer estes medos como excessivos ou irracionais. Portanto as fobias em crianas podem
ser expressas na infncia de diferentes maneiras, como chorando, manhas ou birras, bloqueios
ou inibies, agarrando-se a algo ou algum (American Psychiatric Association, 1994; King,
Molloy, Heyne, Murphy & Ollendick, 1998).
Na fobia a viajar em avio, a reao de ansiedade ocorre somente em contato com a situao
de vo, porm a pessoa pode sentir fobia sobre outras coisas relacionadas ou no com a
situao - por exemplo: elevadores, metr, edifcios altos, etc. O indivduo fbico, geralmente,
sabe que sua reao inapropriada ou desnecessria e reconhece que outros, provavelmente,
no reagem da mesma forma sobre o fato de viajar de avio ou qualquer outra coisa que o
sujeito seja fbico.
estmulo fbico.
Denholtz e Mann (1974) e Denholtz, Hall e Mann (1978) desenvolveram um programa de
tratamento no qual avaliaram, depois de um seguimento (follow up) de trs anos, um programa
de medo de voar baseado em DS com apresentao audiovisual de estmulos. O programa
consistia em uma filmagem em 16mm de 27 pares de cenas selecionadas entre 160, estas
cenas foram selecionadas mediante um procedimento emprico, das quais 80 foram escolhidas
para eliciar ansiedade nas pessoas que tinham medo de voar, sendo que as outras 80 esperavase que suscitassem respostas de agrado. As 27 cenas ansiognicas eram apresentadas de
acordo com o grau de ansiedade gerado, isto , de menor a maior. A filmagem era
acompanhada de uma gravao que induzia inicialmente o relaxamento e servia de guia
instrucional a todo o procedimento.
O programa foi construdo para ser levado a prtica por leigos, aplicando-se sobre trs
condies: um grupo de relaxamento prvio e durante seis sesses de meia hora cada uma,
outro ao qual depois do relaxamento mostrava-lhes o filme completo, um terceiro ao qual
aplicava-lhes o tratamento sem relaxamento prvio. Completa-se o estudo com um grupo ao
que, depois de ser relaxado, apresentava-se um filme no relacionado com viagem de avio,
durante seis sesses. Os resultados oferecidos eram muito chamativos, tendo em conta que os
prprios autores reconheciam a elevada mortalidade experimental, que se havia produzido nos
grupos de controle, interpretada em termos da frustrao que as pessoas sentiam por no
reduzir seu medo. De acordo com os trabalhos de Denholtz (Denholtz, Hall & Mann, 1978;
Denholtz & Mann, 1974), um 78,4% dos sujeitos que rechaavam previamente voar (40 de
51) se mostravam depois do tratamento capazes de levar a cabo um vo. Ao margem da
condio na que o filme apresenta-se, os que a viam reduziam notavelmente sua resistncia de
voar. Os autores assinalaram tambm mudanas significativas em diferentes escalas do MMPI
antes e depois do tratamento. No seguimento telefnico efetuado trs anos e meio depois da
interveno apareciam resultados muito positivos as perguntas de se haviam sido capazes de
voar depois do tratamento e quanto tempo haviam necessitado para faz-lo. Em concreto um
88,5% dos sujeitos do grupo experimental haviam voado com uma mediana de cinco viagens e
um intervalo de um a 80, manifestando uma mudana de atitude frente a viajar de avio.
Como observa-se, os resultados so muito positivos e sustentam a concluso dos autores sobre
a efetividade de uma interveno destas caractersticas sobre o medo de voar.
Outro estudo relevante foi de Cantn-Dutari (1974) apresenta um caso de aplicao desta
tcnica em uma mulher de 27 anos com fobia de voar, fazendo uso de estmulos auditivos que
facilitam a imaginao das situaes relativas ao vo. Dois meses depois de finalizar o
tratamento a paciente voou sem manifestar as respostas fbicas. Levitt (1975), tambm,
apresenta um estudo de caso nico (n=1), mostra a eficcia de um tratamento baseado na DS
com uma mulher de 28 anos que apresentava medo de voar de avio. Os estmulos, depois da
elaborao de uma hierarquia por parte da mulher e o treinamento em relaxamento muscular
progressivo, foram apresentados em fotografias para facilitar a visualizao. O programa
finalizou com a realizao de um vo em companhia do terapeuta. Alm do comportamento
da paciente durante a realizao do vo, Levitt apresenta os resultados dos perfis do MMPI
antes e depois do tratamento para avaliar a afetividade do mesmo. Outros dois trabalhos, de
casos clnicos, utilizando a DS foram apresentados por Timm (1977) e Agathon (1977).
se induzia as pessoas a conceber ao aeroplano como uma extenso de seu corpo enquanto
mantinham uma sensao de leveza e relaxamento fsico. Aps o seguimento de seis, dez e 18
meses, o 52% da amostra manifestava algum grau de controle sobre o medo, assinalando que
aqueles que se haviam manifestado mais resistentes a sugesto hipntica eram os que
apresentavam os piores resultados. A falta de controle sobre as caractersticas dos sujeitos e a
pouca preciso nas medidas no permite avanar nenhuma concluso ao respeito.
Um estudo controlado, porm de caso nico apresentado por Mellinger (1992). Este autor
comprova a eficcia da hipnose (utilizando-a como complemento a outras tcnicas) no
tratamento dos problemas agorafbicos de uma pessoa que tambm apresenta medo de voar.
Mellinger refere que a hipnose pode ser muito til naqueles casos nos quais a ansiedade
antecipatria tira xito a outras tcnicas.
Com respeito ao relaxamento, cabe ressaltar que esta , provavelmente, a tcnica mais
utilizada no tratamento do medo de voar. No entanto, a maior parte das vezes aparece
combinada com outras tcnicas (a DS principalmente). Podemos encontrar dois importantes
estudos que utilizavam como tcnica bsica o relaxamento, Reeves e Mealiea (1975) e
Rebman (1983), o primeiro utilizando a DS apoiada no relaxamento mediante aparelhos de
biofeedback e o segundo a DS auto-administrada pela paciente. Os dois estudos apresentam
resultados positivos mantidos aps o termino do tratamento, verificado pelo seguimento.
Programas Multicomponentes
Os programas multicomponentes so aqueles que combinam diferentes procedimentos
teraputicos. Os programas revisados nos itens anteriores tambm utilizam mais de uma
tcnica, porm sua nfase est situada em alguma em concreto. Sidley (1990) mostra uma
breve interveno de cinco semanas em um caso nico utilizando um programa no qual as
tcnicas empregadas so DS, auto-instrues, informao, inundao em imaginao e terapia
de imploso. A anlise dos resultados, afirma que no se pode concluir com segurana que
uma das estratgias teraputicas seja superior as outras, porm apreciam-se mudanas
positivas nas medidas tomadas imediatamente depois da realizao do vo real, ou seja, de
uma exposio em vivo. Em quanto ao resto das estratgias teraputicas utilizadas , tambm se
aprecia uma diminuio da ansiedade, ainda que menor que a da exposio, em relao as
medidas pr-tratamento mediante um inventrio de temores FSS (Fear Survey Schedule)
aplicado imediatamente antes do vo. Por ultimo, cabe assinalar que a paciente informa de um
grande beneficio obtido graas ao relaxamento muscular e a parada de pensamento, a qual
utiliza em alguns momentos do vo, enquanto que demostra menor entusiasmo quanto a
eficcia da informao recebida.
Rubio, Cabezuelo e Castellano (1996) apresentam um programa de tratamento que pode ser
aplicado individualmente ou em grupo. Utilizam treinamento em relaxamento muscular
progressivo, informao, restruturao cognitiva, exposio gradual in vivo, treinamento em
imaginao e dessensibilizao sistemtica, apresentados ao largo de sete sesses de
tratamento finalizando com um vo real. So realizadas medidas pr, ps e seguimento aos
seis meses e um ano posteriores ao tratamento, atravs de questionrios e auto-informes. Os
resultados so muito positivos, segundo os autores, constata-se uma melhora nos nveis de
ansiedade percebidos, mantidas ao longo do seguimento. Todos os sujeitos que formaram
parte do estudo informaram que no apresentaram dificuldades em voar depois do tratamento,
realizando entre quatro ou cinco vos de mdia por sujeito, durante o perodo de seguimento.
Outros programas multicomponentes, com caractersticas similares, so apresentados por
Greco (1989) e Walder, McCraken, Herbert, James e Brewitt (1987).
Avaliao do Caso
Participante
Maria6, 32 anos, sexo feminino, casada (em processo de separao), e com um filho de um
ano e meio, terceiro grau completo (Pedagoga), nvel scio econmico informado mdio-alto.
Maria a filha mais velha de uma prole de quatro (um homem e trs mulheres). Os pais ainda
esto vivos, a me exerce funes de dona de casa e o pai est aposentado, era piloto de avio.
Seu relacionamento com a famlia bom e muito prximo, segundo ela, visitando
freqentemente pais e irmos. No mbito laboral, apresenta um bom desempenho, tendo sido
promovida recentemente a gerente de recursos humanos.
Motivo da Consulta
Maria vem consulta psicolgica a partir do conselho de uma amiga que conhecia a formao
do terapeuta cognitivo. Maria apresenta-se referindo ter medo de viajar de avio e buscava um
tratamento psicolgico que fosse mais rpido e solucionasse seu problema imediato. Relatou
que devido a sua recente promoo est tendo que realizar viagens de avio a So Paulo, esta
promoo no a deixou satisfeita, pois segundo ela, no era o que ela desejava. Diz que sente
medo ao viajar de avio, se sente ansiosa, passa mal, uma vez chorou, disse preocupar-se mais
quando o avio balana, quando tem turbulncia. Refere ter medo de perder o controle suas
maiores preocupaes atualmente so: o seu filho e sua educao, deixar de aproveitar a vida,
perder o controle, ter que sujeitar-se ao outros. O grau de ansiedade/mal-estar na decolagem
ou no momento de turbulncia dez (considerando zero mnima ansiedade/mal-estar e dez
mxima ansiedade/mal-estar) e quando o avio j est estvel no ar de sete. Nota o corao
bater mais forte, suor nas mos, suor frio. O inicio dos sintomas ocorreram a mais ou menos
dois anos.
Mtodos de Avaliao
Resultados
Depois das nove sesses de tratamento, conseguiu-se alcanar o objetivo de que a paciente
afrontasse as viagens de avio de uma forma mais adaptativa com menor custo emocional,
diminuindo consideravelmente a ansiedade, bem como a depresso associada.
A pontuao do BAI (ps-teste) foi reduzida a 11. E no BDI descendeu a quatro (escore
mnimo). No apresenta sintomas, assim como no cumpre os critrios diagnsticos para
transtorno de ansiedade - fobia especifica (tipo situacional).
A ansiedade antecipatria que desencadeia a evitao foi suprimida. Todos estes fatores
contribuem para uma melhora da auto-estima da paciente e consequentemente do autoconceito. Consegue detectar suas distores cognitivas e discutir suas idias irracionais
bsicas sobre controle e incapacidade para ser afetiva. Quanto ao funcionamento global
(atividade psicossocial) avaliado pelo eixo V do DSM-IV, observa-se que a paciente consegue
resgatar seus recursos pessoais no enfrentamento de suas dificuldades restaurando sua
qualidade de vida e bem estar.
No seguimento realizado aos dois e quatro meses, os resultados positivos conseguidos atravs
da interveno mantm-se. A paciente segue voando, sem apresentar ansiedade antecipatria,
considerando a probabilidade de fazer viagens de avio com motivo de turismo e no s de
trabalho, planeja uma viagem aos EUA.
Discusso
Este artigo apresentou um estudo de caso nico que permite-nos concluir sobre a eficcia do
tratamento cognitivo-comportamental aplicado a fobia de viajar de avio. Os resultados
favorveis alcanados concordam com os obtidos em outros estudos controlados e no
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(Original publicado em 1987)
Recebido em 20.05.99
Revisado em 21.09.99
Aceito em 22.11.99
Sobre o autor:
Eduardo Augusto Remor Psiclogo, Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
dos transtornos de ansiedade e depresso pelo Centro Clnico Bertrand Russel (Madr),
Doutorando no Departamento de Psicologia Biolgica e da Sade da Faculdade de Psicologia
da Universidad Autnoma de Madrid, e pesquisador colaborador no Servio de Hematologia e
Hemoterapia do Hospital Universitrio La Paz, Madrid.