Sunteți pe pagina 1din 6

Cancerul endometrial:

~tablou clinic, diagnostic, stadializare


preterapeutic~

Cancerul de endometru, cunoscut de asemenea ca i cancer corp uterin este una din cele
mai frecvente tumori din sfera genital. Aceast afeciune s-a aflat pe locul al 4lea ca i frecven
printre femeile din SUA n 2012. n rile dezvoltate se este cea mai frecvent afeciune.(1)
Vrsta medie de apariie este de 60 ani ( ntre 50 i 70 de ani), n jurul menopauzei i
dup instalarea acesteia, cnd frecvena crete vertiginos.
Etiologie
Ca i etiologie a acestei forme de cancer este acceptat ideea existenei unui factor
hormonal favorinzant, deoarece cele mai multe dintre bolnave sunt nulipare, cu instalarea tardiv
a menopauzei, dup vrsta de 50 ani.
Exist i bolnave la care aceast tumor apare naintea menopauzei. Acestea prezint
cicluri neregulate, oligo-amenoree, sterilitate i modificri asocitate ale organelor genitale, de
exemplu ovarita sclero-chistic ( sindromul Stein-Leventhal). Aceste femei prezint risc crescut
pentru endometrioza hiperplazic ( considerat precursor al cancerului de endometru) produs
prin exces de estrogeni i insuficien progesteronic. Estrogenoterapia post-menopauz
administrat fr asocierea de progestative crete riscul cancerului de corp uterin.
Histologie
Hiperplazia adenomatoas de endometru este considerat leziune
precursoare a CE.
Adenocarcinomul reprezint forma cea mai frecvent de carcinom
endometrial (75-80%), avnd mai multe grade de difereniere (4 grade n ultima clasificare), de
la formele G1, bine difereniate (cu structur glandular n 95% din tumor), la cele G4,
nedifereniate (cu < 50% structur glandular).
Diferenierea epidermoid (carcinom adenoscuamos) poate fi observat
n 30-50% cazuri. Forme mai rare sunt carcinomul mucoepidermoid sau cel seroadenomatos. (6)
Factori de risc
Cei mai importani factori de risc pentru cancerul de endometru sunt considerai
nuliparitatea, obezitatea, menopauza tardiv, administrarea de tamoxifen ca i chimioterapic
pentru cancerul de sn, hiperplazia endometrial, istoricul de iradiere la nivelul pelvisului,
istoricul familial, riscul cancerului fiind de aproximativ 5 ori mai mare la aceste femei
comparativ cu cele ce nu prezint aceti factori de risc.(2)(3)(4)
Diabetul si hipertensiunea arterial sunt frecvent asociai cu cancerul de endometru,
bolnavele prezentnd triada clinic caracteristic: HTA, obezitate i diabet.(2)
Simptome
Simptomul cel mai frecvent ntlnit este hemoragia uterin n postmenopauz fiind modul
de prezentare a aproximativ 75% din cazuri sau meno-metroragia la femei tinere sau in perioada
premenopauzal reprezentnd 25% din totalul cazurilor. Bolnavele mai pot prezenta leucoree sau
secreie sero-sanghinolent. Durerea pelvin (durere sau dificultate la miciune, dispareunie sau
durere in regiunea pelvin) apare rar.
La bolnavele cu uter mrit de volum i blocarea tumoral a canalului cervical poate fi
prezent piometria i hematometria. Uneori pot fi prezente i dureri lombare prin invazia
ganglionilor paraaortici.(2)(4)

Trebuie de menionat c orice hemoragie vaginal in perioada postmenopauzal este


anormal i trebuie investigat.
Diagnostic
Examenul ginecologic, de obicei, evideniaz un col normal, hemoragia avndu-i
originea n cavitatea uterin. Examinarea atent a vaginului este important pentru depistarea
extinderilor la acest nivel. La tueul rectal se poate palpa deseori un uter mrit volum, mobil n
stadiile incipiente sau fixat n fazele avansate.(2)(3)(1)
Pentru stabilirea diagnosticului se indic chiuretaj bioptic, singurul care poate asigura
esut tumoral suficient pentru examenul histopatologic.
Investigaii paraclinice
Ca investigaii diagnostice pot fi utile: histeroscopia (definete mrimea i poziia
uterului, localizarea i extensia neoplaziei intrauterine), chiuretajul endocervical cu biopsie
endometrial, chiuretajul fracionat sub anestezie general, echografia transvaginal i frotiul
cito-vaginal (valoare limitat).
n majoritatea cazurilor, dac uterul nu prezint dimensiuni crescute i nu exist semnele
extensiei extrauterine a bolii, investigaiile de rutin const n radiografie toracic i examene
hematologice i biochimice uzuale.
Investigaiile stadiale mai complexe precum examenul CT, examenele radiografice cu
bariu, cistoscopia, echografia abdomino-pelvin, urografia sunt indicate la pacientele ce prezint
semne ce sugereaz extensia bolii la alte organe i sisteme. Imagistica prin rezonan magnetic
(IRM) este util n evaluarea profunzimii invaziei miometriale.

Stadializare
Clasificrile utilizate n cancerul de endometru sunt clasificarea TNM AJCC/UICC din 1997,
care a rmas nemodificat n noua clasificare din 2002 (ediia a 6-a), i clasificarea FIGO din
1988.(5)
Categoria TNM Stadiul FIGO
T (tumora primar)
Tx tumora primar nu poate fi evideniat
To fr evidena tumorii primare
Tis 0 CIS (carcinom preinvaziv)
T1
I tumor limitat la corpul uterin
T1a
IA tumor limitat la endometru
T1b
IB tumora invadeaz < 1/2 din grosimea miometrului
T1c
IC tumora invadeaz > 1/2 din grosimea miometrului
T2
II tumora invadeaz colul uterin dar nu se extinde n afara uterului
T2a IIA afectare endocervical numai glandular
T2b IIB invazia stromei cervicale
T3 i/sau N1 III tumora prezint invazie local i/sau regional
T3a IIIA tumora afecteaz seroasa i/sau anexa (prin extensie direct sau metastaz) i/sau
celulele canceroase sunt prezente n ascit sau n lichidul de spltur peritoneal
T3b IIIB afectare vaginal (prin extensie direct sau metastaz)
N1
IIIC metastaza la ganglionii pelvini i/sau paraaortici

T4
IVA tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare i/sau intestinal
M1
IVB metastazele la distan (excluznd metastazele la vagin, seroasa
uterin sau anexe, incluznd cele la ganglionii intraabdominali, alii
dect cei paraaortici i/sau ganglionii inghinali)
N (adenopatiile loco-regionale)
Ganglioni regionali (categoria N) sunt considerai cei pelvini (hipogastric, obturator i iliac
intern), cei
iliaci comuni i externi, cei parametriali i sacrai i cei paraaortici.
No absena adenopatiilor regionale metastatice
N1 adenopatii metastatice prezente
pTNM Clasificarea patologic
Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T,N i M clinice.
pNo - Este necesar examinarea a cel puin 10 ganglioni pelvini.
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul IA T1a No Mo
Stadiul IB T1b No Mo
Stadiul IC T1c No Mo
Stadiul IIA T2a No Mo
Stadiul IIB T2b No Mo
Stadiul IIIA T3a No Mo

Stadiul IIIB T3b No Mo


Stadiul IIIC T1-3 N1 Mo
Stadiul IVA T4 orice N Mo
Stadiul IVB orice T orice N M
PROGNOSTIC
n prognosticul carcinoamelor de endometru sunt implicai factori:
uterini: tipul i gradul de difereniere histologic
invazia (profunzimea) n miometru
invazia colului uterin
interesarea spaiilor capilare
extrauterini: invazia anexelor
pozitivitatea citologiei peritoneale
metastaze ganglionare pelvine i para-aortice
localizarea bolii extrauterin (anexe vs. vagin vs. ganglioni limfatici)
Supravieuirea la 5 ani este n medie de 75-90% n stadiul I de boal, de 50-65% n stadiul II, de
20-40% n stadiul III, i 10% n stadiul IV de boal.
Indicaii terapeutice

Carcinomul endometrial este neoplazia ginecologic cu nivelul cel mai nalt de


operabilitate i curabilitate.
Indicaia de chirurgie, radioterapie sau asocierea acestora trebuie sa in cont de starea
general i vrsta pacientei, afeciunile asociate i factorii de prognostic.
Chirurgia este elementul diagnostic i terapeutic determinant al Carcinomului
endometrial. Datorit necesitii de a determina gradul de invazie, invazia n miometru,
diseminarea limfatic, metastazarea ovarian, tubar i peritoneal, este obligatoriu ca gestul
chirurgical s se fac pe cale abdominal, dup chiuretajul bioptic.
De regul, se practic histerectomia cu anexectomie bilateral.
Limfadenectomia pelvin i paraaortic se recomand n absena unor tumori reziduale
intraperitoneale, n urmtoarele circumstane: invazie tumoral a >50% din grosimea
miometrului, a istmului i colului uterin, sau a anexelor i/sau altor structuri extrauterine
variante histologice seroase cu celule clare nedifereniate, sau scuamoase
ganglioni retroperitoneali vizibili sau palpabili
Limfadenectomia poate fi evitat n urmtoarele circumstane: tumor limitat numai la
endometru (stadiul I)
tumor G1-2 (posibilitate < 1% de diseminare la ganglionii limfatici).
Radioterapia (RT) i asum un rol important n CE, ca:
intervenie postoperatorie pe ganglionii pelvini i vagin (tratament adjuvant)
tratament unic (definitiv, curativ) la pacientele n stadiul I de boal neoperabile nici pe cale
vaginal (eventualitate extrem de rar!)
terapie paliativ la pacientele cu boal local avansat (stadiul III-IVA) (2,5,6)
Cancerul endometrial exprim frecvent att receptori hormonali estrogeni (RE), ct i
progesteronici (RP), iar expresia crescut de RP se coreleaz invers proporional att cu stadiul
bolii ct i cu gradul de difereniere tumoral, fiind totodat un factor de prognostic independent
(n unele studii) n stadiile precoce de CE.
Agenii hormonali utilizai n CE sunt:
Medroxiprogesteron acetat (DepoProvera) 0.4-1 g/sptmn I.M. x 6 lunar
Medroxiprogesteron oral (Provera) 150 mg/zi P.O. zilnic
Megestrol acetat (Megace) 40-80 mg P.O. x 4/zi (160 mg/zi)
Tamoxifen 10 mg P.O. x 2/zi
Inhibitori de aromataz (ex. anastrozol, letrozol) n curs de investigaie (3,5,6)
Exist puine date cu privire la eficacitatea chimioterapiei (CHT) n CE,
deoarece prognosticul este n general favorabil dup intervenia chirurgical, iar formele iniial
avansate sunt rare.
Monitorizare
Majoritatea recurenelor se produc n primii 3 ani dup finalizarea tratamentului, astfel
nct de obicei se recomand evaluri la intervale de 3-4 luni prin anamnez, examinare fizic
i examinare ginecologic. n cursul anilor 4 i 5 se recomand monitorizare la intervale de 6
luni, iar ulterior anual. Monitorizarea nu pare a influena supravieuirea. ns dat fiind faptul
c un numr semnificativ de recurene sunt izolate la nivelul vaginului sau pelvisului, scopul
principal al monitorizrii ar trebui s fie depistarea precoce i cnd este posibil tratamentul
curativ al acestora. Nu s-a dovedit c folosirea de rutin a investigaiilor imagistice sau
efectuarea periodic a frotiurilor Papanicolau ar aduce vreun beneficiu.

Bibliografie
(1) Endometrial Carcinoma Author: William T Creasman, MD; Chief Editor: Warner K Huh,
MD -www.medscape.com
(2) Curs de oncologie pentru studenti: Viorica Nagy, Nicolae Ghilezan;
(3) http://oxfordindex.oup.com- Endometrial Cancer-in Concise Medical Dictionary
January 2010
(4) http://www.cancer.gov/cancertopics - what you need to know about cancer of the Uterus
(5) Chan JK, Urban R, Cheung MK et al. Lymphadenectomy in endometrioid uterine cancer
staging: how many lymph nodes are enough? A study of 11 433 patients. Cancer 2007; 109:
24542460.
(6) Chan JK, Wu H, Cheung MK et al. The outcomes of 27 063 women with unstaged
endometrioid uterine cancer. Gynecol Oncol 2007; 106: 282288.