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ARTIGO ARTICLE

A dor crnica sob o olhar mdico: modelo


biomdico e prtica clnica
The medical perspective towards chronic pain:
biomedical model and clinical practice

Mnica Angelim Gomes de Lima 1


Leny A. Bomfim Trad 2

1 Faculdade de Medicina,
Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil.
2 Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil.

Correspondncia
M. A. G. Lima
Departamento de Medicina
Preventiva, Faculdade de
Medicina, Universidade
Federal da Bahia.
Av. Reitor Miguel Calmon s/n,
Salvador, BA
40110-100, Brasil.
angelim@ufba.br

Abstract

Introduo

This study aimed to shed light on the meanings


ascribed to chronic pain in medical discourse
and clinical practice in two Pain Clinics located
in University hospitals in Salvador (Bahia) and
So Paulo, Brazil. An ethnographic approach
used participant observation and semi-structuralized interviews with attending and managing
physicians. Data analysis drew on the clinical
models developed by Byron Good and the medical rationalities project formulated by Madel
Luz. The meanings emerging from the study were
the recognition of chronic pain by biomedicine
as a disease rather than a symptom, its invisibility to physicians, and its non-communicability
and inevitability. The informants suggested the
need for valorization of the human encounter in
the clinic, exercise of understanding as opposed
to suspicion, and negotiation of sustainable
therapeutic projects.

A dor crnica um importante problema de


sade pblica contemporneo 1,2, assim como
a crescente demanda por servios de sade e
recursos tecnolgicos para a abordagem das diversas dimenses envolvidas na incapacidade e
sofrimento resultantes 3. Ao lado disso, lidar com
o cuidado da pessoa com dor crnica tem representado um grande desafio para os profissionais
de sade 4,5.
Nos ltimos cinqenta anos, o estudo da dor
tem contribudo com mudanas profundas na
compreenso da dinmica e complexidade do
sistema nervoso; tem impulsionado o reconhecimento da importncia das dimenses scioculturais e psquicas na experincia e expresso
do fenmeno doloroso, alm de proporcionado a
diversificao de recursos teraputicos mobilizados no cuidado da dor crnica 7,8.
Um dos aspectos mais fascinantes da dor
a ambigidade de sua presena entre o corpo
e a mente. A dor definida como sendo uma
experincia sensorial e emocional desagradvel
relacionada com o dano real ou potencial de algum tecido ou que se descreve em termos de tal
dano 9 (p. 11). Este conceito reflete mudanas
nucleares na concepo da dor, absorve o visvel
e o invisvel impostos pela dor, notadamente, a
dor crnica.
Estudos etnogrficos e tericos, no campo da
Antropologia Mdica, tm explicitado as impli-

Pain; Pain Clinics; Physicians Practice Patterns

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A DOR CRNICA SOB O OLHAR MDICO

caes prticas e morais sobre os doentes e suas


famlias a partir da escolha sobre o tipo de explicao e prtica clnica adotada no cuidado do
doloroso crnico 10,11,12,13. Para Kirmayer 13, ao
mdico cabe, em seu cotidiano clnico, reconhecer a importncia da dor em trs perspectivas:
como um elemento de orientao do diagnstico
e tratamento, como a base para a compreenso
emptica da experincia do doente e como um
trao da significncia moral das queixas e do sofrimento.
Neste artigo exploramos a prtica atravs de
seus praticantes no contexto da clnica, buscando compreender os sentidos e os significados
atribudos dor crnica por mdicos na Clnica
de Dor. Partiu-se do pressuposto de que tornarse terapeuta de dor expe este mdico experincia de lidar com situaes limites, exigindo explorar habilidades no valorizadas na formao
biomdica, revelando ligaes da prtica clnica
com valores ticos e morais postos pela biomedicina 14.

Construindo a moldura tericometodolgica


O lcus e os participantes
Trata-se de um estudo etnogrfico envolvendo
duas clnicas de dor situadas em hospitais-escola, respectivamente em Salvador, Estado da
Bahia (Clnica H) e So Paulo (Clnica M). Foram
realizadas entrevistas em profundidade com dezesseis mdicos e observao participante 15. Em
Salvador a observao participante transcorreu
durante dois anos (julho/2002-dezembro/2004),
sendo este o lcus privilegiado deste projeto. Em
So Paulo, o tempo de permanncia foi de quarenta dias (maio-junho/2003) e contemplou o
acompanhamento das principais atividades do
grupo e entrevistas com os coordenadores dos
servios. Contou-se com o consentimento da direo tcnica de ambas as instituies e aprovao nos respectivos Comits de tica.
A escolha destes locais foi respaldada pelas
diferenas complementares existentes entre eles.
O primeiro, a Clnica de Dor de Salvador, caracterizava-se, naquele momento, por ser um empreendimento relativamente recente (seis anos),
embora com rpido crescimento e afirmao institucional. A Clnica de Dor de So Paulo foi includa pela tradio e pioneirismo no tratamento da
dor crnica, principal centro de referncia para o
tratamento e formao em dor no Brasil.
Foi entrevistado o mesmo nmero de mdicos (oito) nas duas Clnicas. Em Salvador, foram entrevistados a totalidade de profissionais

e alguns pacientes; em So Paulo, optou-se por


entrevistar apenas os coordenadores dos diversos servios oferecidos. Definiu-se o critrio da
saturao pela repetio, para estabelecer o momento do trmino das entrevistas.
Apresentando o cenrio: o grupo de dor
e o hospital-escola
A Clnica de Dor do Hospital das Clnicas de Salvador iniciou em 1998 e vem ampliando o quadro
de profissionais em atividades de assistncia, de
ensino e pesquisa. So aproximadamente quarenta profissionais e estudantes com diversas
formaes em torno do ncleo inicial liderado
por um anestesiologista e por uma psicloga.
Estes profissionais so, na sua maioria, voluntrios, que dedicam um turno para o atendimento
de pacientes no pagantes, encaminhados por
servios externos e internos do hospital. Oferece
regularmente atendimento mdico e de enfermagem, psicoterapia, fisioterapia convencional
e no convencional: pilates, psicanlise, acupuntura alm de odontologia, hipnose, musicoterapia e mais recentemente quiropraxia.
A Clnica de Dor tem se caracterizado por
reunir terapeutas e prticas convencionais e noconvencionais, voltados para alcanar alguns
objetivos comuns: fortalecer a compreenso da
dor como crnica e incurvel redirecionando os
objetivos do sujeito que sofre de dor para aumentar o nvel de atividade fsica, retorn-lo ao
trabalho ou alguma atividade ocupacional, diminuir a procura de servios de sade em momentos de reagudizao do quadro, reduzir questes
jurdicas por indenizaes e promover melhor
relao custo-efetividade 16,17.
O formato dos programas de tratamento da
dor crnica parte da abordagem biomdica com
a priorizao da medicao, seguida da psicoterapia e medicina fsica. Nestes centros identifica-se o predomnio de especialidades mdicas,
dentre elas a psiquiatria, anestesia, fisiatria, neurologia e ortopedia e outros profissionais de sade como a odontologia, terapias corporais ativas,
quiropraxia, terapias alimentares e fitoterapia 7.
As tarefas de olhar e escutar, que constituem
as bases do trabalho etnogrfico em campo 18,
tiveram como alvo privilegiado o modo como os
clnicos constroem a dor como objeto mdico.
Buscou-se explorar, portanto, como os mdicos
da clnica de dor compreendem, explicam, organizam e intervm na dor, enquanto objeto mdico, cotejando aproximaes e distanciamentos
operados entre o modelo biomdico e o hermenutico como propostos por Good & Good 19.
A leitura dos relatos dos mdicos e das observaes da prtica clnica foi feita a partir de

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quatro das caractersticas propostas por Good &


Good 19 para os modelos clnicos, o biomdico e
o hermenutico, quais sejam: entidade patolgica, estratgia interpretativa, estrutura de relevncia, objetivo interpretativo e objetivo teraputico,
associando-se dois elementos propostos para o
estudo das racionalidades mdicas: a fisiologia
ou dinmica vital humana e o sistema de interveno teraputico pela nfase que este elemento
tem no caso da proposta teraputica da dor crnica na biomedicina 20.
O lugar da primeira autora deste artigo (M. A.
G. L.), como mdica e estudiosa do tema, parte
do horizonte interpretativo, seja na compreenso dos dilemas vividos pelos mdicos clnicos,
seja na familiaridade com os sentidos circulantes
sobre a dor, o sofredor e a tcnica, seja ainda no
propsito de reconhecer e organizar recursos para o cuidado dos sujeitos que sofrem de dor.

O que dor crnica? Definindo


contornos, reconhecendo uma entidade
Para os mdicos ouvidos, a dor crnica claramente entendida como uma entidade nosolgica especfica. O que a torna singular a relao de retro-alimentao que a dor tem sobre si
mesma. Como afirmam Melzack & Wall 6 (p. 204)
um crculo vicioso entre os sistemas centrais e
perifricos que mantm a atividade patolgica
da medula. Este mecanismo afeta uma infinidade de elementos que postos em movimento
autonomizam-se e passam a produzir dor onde
antes poderia ser prazer, portanto, dor crnica
distoro, ela uma deturpao de um processo
que deveria ter sido agudo (Mrcio, anestesista,
Clnica M).
A idia de doena passa por admitir implicitamente mudanas no corpo e na mente, na
bioqumica, na gentica, na psique, no comportamento. Estes mdicos afirmam: um agente
transformador, voc passa a ser um novo indivduo depois da dor (Aline, anestesista, Clnica H);
altera a carga gentica, ento lhe d uma expresso fenotpica que diferente da anterior (Arthur,
anestesista, Clnica H); dor crnica uma outra
entidade totalmente diferente (Mrio, anestesista, Clnica H); excesso de uma tentativa inicial
de proteo, excesso de resposta (Arthur, anestesista, Clnica H).
Um jovem mdico anestesista e estagirio recm chegado na Clnica de Dor descreve a dor e
o sistema nervoso central como uma dinmica
antes no conhecida. Para ele, dor crnica uma
deturpao, um processo que deveria ter sido agudo; existem alguns processos que ocorrem de uma
maneira patolgica. O sistema nervoso central ao

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contrrio do que eu imaginava extremamente


dinmico, ele comea a aumentar a rea de representao daquela regio, da medula e do crtex,
altera os receptores para tato e presso que comeam a disparar e, ento, qualquer estmulo vira
dor (Mrcio, estagirio, Clnica M).
A dor no um objeto de estudo valorizado
no curso mdico, apesar de onipresente na prtica clnica. Est fortemente associada idia de
leso, de proteo e, portanto, um sintoma, na
perspectiva foucaultiana, um ato de descrio
que revela uma realidade subjacente, a leso, a
ser buscada, diagnosticada, tratada e curada. A
dor crnica apresentada, portanto, como um
erro de leitura, uma alterao deste sistema de
proteo, que passa a ter um sentido ambguo
entre proteo e perverso.
Este entendimento da dor descortina questes nucleares para a biomedicina, pois, atinge
frontalmente cnones desta racionalidade mdica quais sejam: a constituio do olhar mdico 21 e a diferenciao entre o normal e o patolgico 22. Este tema explorado em outro artigo
da autora desta pesquisa 23. Concordando com
Kleinman et al. 8, a dor crnica representa um
caso especial na nosologia biomdica atual,
diferente das desordens biomdicas crnicas de
um modo geral, como a diabetes ou a hipertenso, e das doenas psiquitricas reconhecidas,
como a depresso. A dor crnica usada como
uma categoria no oficial, uma categoria anmala, parcialmente legitimada como doena.
Na ausncia de mecanismos fisiolgicos conhecidos, a ateno tem sido voltada para determinantes psicolgicos e sociais da dor.

A invisibilidade da dor e a visibilidade


da prtica clnica estratgias
interpretativas
A dor no s invisvel, mas impondervel e incomensurvel. Diagnosticar, manejar o processo
teraputico e acompanhar o resultado tornam-se
tarefas totalmente dependentes do outro. O relato abaixo expressa a dificuldade de um mdico
recm-formado de lidar com um objeto que no
se v e apia-se basicamente em uma imagem
subjetiva.
Voc completamente dependente de uma
queixa subjetiva de um sujeito (...) no existe nenhum exame que me prove que di tanto. No entanto quando ele volta na outra consulta ele diz:
doutor doa dez, mas agora cinco. Quer dizer,
voc tratou um negcio que voc no palpa, no
v, no sente, no examina, uma coisa assim extremamente subjetiva... (Mrcio, estagirio, Clnica M).

A DOR CRNICA SOB O OLHAR MDICO

Reduzir a invisibilidade da dor passa pela


localizao, espacializao no corpo do lugar
da dor. O olhar mdico 21, como descrito por
Foucault, mantm-se como o principal recurso
mobilizado para a visualizao da dor. Quando
esta espacializao mostra-se insuficiente para
explicar a dor, o clnico depara-se com a dvida e
surge a referncia ao psicolgico.
Primeiro tem que localizar essa dor, voc pode topografar essa dor? O que tem a que poderia
doer? Msculo? Pulmo, no . preciso pensar
uma s causa (Eva, neurologista, Clnica H).
A referncia ao psicolgico no processo teraputico reiterada como um componente
fundamental da dor crnica. No atendimento
clnico alguns elementos contribuem para lembrar este aspecto, geralmente alguma meno a
traumas emocionais, dificuldades relacionais na
famlia, na prpria relao mdico-paciente ou
simplesmente porque o doente foge a um padro
de comportamento esperado.
Esta referncia ao psicolgico tem que ser
feita com cuidado. A suspeio sobre a verdade
da dor ou a sua atribuio a fatores psicolgicos, em detrimento do reconhecimento do sofrimento fsico, poder ser uma causa de abandono do tratamento. Por outro lado, esta uma
ambigidade presente para os mdicos. O limite
entre um e outro impossvel de ser traado e
a nfase dada depende da porta que ele entra e
de onde o fulano faz a queixa, como menciona
Lauro, psiquiatra da Clnica M. Para os clnicos
de dor, o componente psicolgico no produz a
dor, compe o quadro, modula sua expresso e
o apoio psicolgico vai contribuir para a reprogramao desse sujeito. A idia de reprogramao fsica e psquica central no tratamento da
dor crnica, embora tambm aqui seja preciso
assumir os limites.
Toda dor tem um componente psicolgico (...)
o componente psicolgico vai modular isto quele
momento da sua vida e voc vai mostrar isto para o mundo atravs de um comportamento, seja
verbal, seja postural, seja fisiolgico (...) eu explico
para o paciente assim: o senhor tem um Pentium,
o seu Pentium virou dois oito meia e no vai rodar
o programa do windows noventa e oito, ento tem
que voltar a ser Pentium. O senhor vai fazer o tratamento, o apoio psicolgico, tudo isso necessrio, mas s vai reprogramar, se a mquina aceitar
a programao (Srgio, fisiatra, Clnica M).

Dor crnica um agente transformador:


estrutura de relevncia
A transformao que a dor opera no sujeito que
sofre esperada enquanto parte da doena e

como um norteador da teraputica. Novamente a teoria neurofisiolgica oferece explicaes


para este fato percebido na clnica, atravs do
reconhecimento da neuroplasticidade, admitindo mudanas estruturais do sistema nervoso
central decorrentes da dor. As variaes que se
apresentam no sujeito com dor provocam o estranhamento da famlia, dos amigos e do prprio
terapeuta. Sobretudo, exigem deste ltimo, maleabilidade e ateno.
A perda da margem de manobra para lidar
com os fatos da vida cotidiana e o isolamento so
elementos que surgem ao descreverem uma pessoa com dor crnica. Estes terapeutas seguem
buscando pistas, pequenas conquistas. Reconhecendo seus limites, eles vm aprendendo a
lidar com este novo sujeito, assumindo, aos poucos, a centralidade do doente para a viabilizao
de um projeto teraputico.
A pessoa que est diante de voc no mais a
mesma pessoa, outra pessoa, porque a dor altera
a sua carga gentica, ento lhe d uma expresso
fenotpica que diferente da anterior, da original.
Ento, a realidade que est diante de voc no a
que lhe parece. (...) A gente que trabalha em Clnica de Dor tem que ir atrs dessas pistas (Arthur,
anestesista, Clnica H).
Os mdicos apontam como estruturas de relevncia do doloroso crnico a dimenso que a
dor ocupa na sua vida: o quanto o incapacita ou
passa a ser o foco principal sobre o qual tudo gira.
A forma de reagir, o comportamento do sujeito
com dor crnica e o modo como se organiza em
torno da dor descrito de diferentes formas pelos
mdicos: o que mais caracteriza esses pacientes
que eles tm uma alterao da psique, alterao
emocional, alterao do comportamento, como
uma corda esticada, ele no tem muita margem
de manobra do ponto de vista emocional (Mrio,
anestesista, Clnica H).
O xito ou fracasso do tratamento tem por
referncia esta adaptabilidade dor, que passa
a ser um objetivo teraputico importante. Como
afirma Jackson 12, este o discurso que orienta o
tratamento da dor aprender a viver com dor
um modelo de converso positiva.

Dor dor, Dr. a construo clnica da


dor procedimentos elucidatrios
Como sua dor?. Esta talvez seja a pergunta
mais difcil de ser respondida pelo doente durante a consulta, so inmeras as tentativas para
respond-la dor, Dr.; di aqui [tenta localizar com a mo]; di tudo; dor dor. Quando o
mdico insiste no Como?, invariavelmente h
um silncio, como se o doente buscasse em sua

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memria palavras para descrev-la e no raro h


um pedido de esclarecimento Como assim?.
Descrev-la difcil. Para alguns, impossvel. Em
vrios estudos este elemento aparece revelando
a singularidade deste fenmeno que se constitui
ao desconstruir o mundo-da-vida do doente, a
dor pertence ao horizonte pr-lingstico, anterior linguagem 24.
So recorrentes na Clnica de Dor as descries feitas por Good 25, o estranhamento do corpo que passa a agir por conta prpria e contra
o self, a personificao de um mal que tortura a
pessoa, impedindo-a de projetar-se no futuro,
aprisionando-a a um presente contnuo. No entanto, para o mdico, necessria alguma aproximao desta dor, uma orientao que o guie
em seu diagnstico e nas decises sobre a teraputica. Algo que elucide a sua origem, quando
possvel, ou pelo menos seus contornos. A dor
crnica talvez seja uma exemplificao limite do
objeto da clnica que Clavreu 26 (p. 48) chama de
um objeto-semblante, remetendo a uma idia
de silhueta, onde os contrastes externos so mais
relevantes que o detalhamento das figuras.
No dia-a-dia, os mdicos perguntam sobre a
intensidade da dor e suas variaes, quando est
melhor e quando est pior. Buscam as oscilaes,
os recursos teraputicos utilizados e o que contribuiu para melhorar ou piorar. No trecho abaixo, Clara descreve o caminho de uma tomada de
deciso.
Acho que a primeira coisa a intensidade da
dor, o que ele relata. (...) A partir da voc vai ver:
Bom, est doendo, se est doendo muito eu tenho
que entrar com alguma coisa, mas o que que eu
vou entrar pra ele?, a vm as outras coisas, como que essa dor? o que que melhora? O que que
piora? O que que voc j usou? O que que voc j
fez? Uma coisa pra mim que super importante,
o que que melhora essa dor? (...) quando voc
alonga melhora? Outros pioram (Clara, anestesista, Clnica H).
Entender as variaes da dor um processo
que permite reconhecer o que Mrio (anestesista, Clnica H) chamou de pequenas conquistas
e Arthur (anestesista, Clnica H) de pistas. A
primeira frase que um doente com dor crnica
diz ao chegar ao mdico a dor no melhorou,
Dr., a dor continua, Dr.. Trabalhar nas entrelinhas aprender a valorizar o processo, aprender
a reconhecer os ganhos, mesmo que parciais.
Procurar incluir o doente no processo teraputico, no pela obedincia, mas pela receptividade
e pela singularizao. Este elemento admite que
os protocolos pr-definidos sejam relativizados.
As decises do mdico passaro pela intimidade, pela confiana, pela sensibilidade em perceber o que aquela pessoa poder aceitar.

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Tornam-se imprescindveis garantir a permanncia do doente no tratamento, a manuteno da relao mdico-paciente e o retorno do
doente ao servio. Permanecer como terapeuta
estar no ponto certo entre a aproximao e o
distanciamento e principalmente sustentar o
processo teraputico com o retorno do doente.
Mrio descreve este exerccio da sustentao ao
acompanhar uma jovem mulher com dificuldades familiares e em manter o tratamento.
A minha maior misso com ela que eu no
perca a condio de terapeuta com relao a ela,
que eu consiga que ela retorne, quer dizer, que no
se sinta rejeitada ou desprezada por mim, que
continue me procurando porque a gente v que
o resultado vem. Quando ela sai do tratamento
por algum motivo, ela tem uma queda bastante
grande (...) quando ela adere, ela melhora a qualidade de vida dela. (...) Ento, eu tento manter esse
vnculo (Mrio, anestesista, Clnica H).
Sustentar este processo passa por acreditar
no que o doente lhe traz, negociar o projeto teraputico e monitorar os resultados.

Para tratar o invisvel preciso crer a


prioridade do projeto teraputico
A ambigidade entre crer e suspeitar, reconhecer
a fala do doente como verdade, como ponto de
partida e suspeitar dessa verdade, est presente
no cotidiano clnico, nas discusses de caso, nos
corredores e freqentemente traduzida como
comportamento doloroso.
Diante da invisibilidade da dor, resta ao mdico crer no que o doente diz. um ponto de partida, eu acredito no que o doente diz. Eu parto da
premissa que o doente est falando a verdade para
mim, embora eu saiba que ele no est (...) eu tenho que ter um ponto de partida, se ele diz que ele
est tomando [remdios] (...) essa a verdade do
doente pra mim (...) eu preciso que exista uma corelao entre o que ele est falando e o que ele est
melhorando (Maria, neurologista, Clnica M).
Durante a formao, esta uma exigncia difcil de ser cumprida. Acreditar em algo to subjetivo, superar a desconfiana e entender que o
pilar do processo teraputico acreditar na dor
do doente, um aprendizado lento que facilitado com a ajuda de algum com mais experincia no tratamento da dor crnica. O dilogo
entre Mrcio (estagirio, Clnica M) e Dra. Maria
(neurologista, Clnica M) oferece uma rica descrio deste processo: Eu no comeo do estgio,
fiquei indignado com um paciente aqui. Eu disse,
assim: Dra Maria, esse cara, eu no quero ver a
cara dele mais. Esse cara um farsante. Ela disse:
Calma meu filho, voc est comeando (...) e

A DOR CRNICA SOB O OLHAR MDICO

assim mesmo, tem um ou outro gato pingado no


seu consultrio, vai ser assim (...) e voc vai ter que
levar no piano. Porque voc no pode desacreditar
do paciente, est entendendo?. Foi a lio do dia.
Daquele paciente eu aprendi isso (Mrcio, estagirio, Clnica M).
Mrcio tenta uma explicao para esta premissa sempre acredite na dor do paciente, considerando que ela permite sustentar a relao
mdico-paciente. Esta premissa assenta-se no
reconhecimento de que a dor apenas um dos
elementos do sofrimento daquele sujeito e preciso saber mais sobre o lugar que ocupa na vida
do doente. Muitas vezes somente a que se poder fazer alguma coisa.
A adeso ao tratamento dos doentes crnicos
um tema muito problematizado na literatura
mdica contempornea e reconhecida a dificuldade do uso contnuo de qualquer medicao.
No caso da dor crnica, entretanto, observam-se
peculiaridades. No usar regularmente a medicao prescrita no indica, necessariamente, a
no adeso ao tratamento como um todo, pode
inclusive indicar a possibilidade deste doente
manejar melhor seu prprio tratamento.
...a gente sabe que o uso crnico de uma medicao, uma hora ele vai deixar de tomar (...)
vai tomar um dia, no outro no (...) se no est
tomando e no est vindo se queixar, tudo bem
(...) em termos de dor, por exemplo, qual a conseqncia que ele vai ter na vida? (...) tambm tem
um outro significado, eu posso ter dor e suportar
melhor (...) ser que ele modificou as crenas?...
(Maria, neurologista, Clnica M).
A mesma mdica ressalta que este projeto
teraputico s possvel em equipe: a equipe
divide isso e o resultado muito melhor (...) voc
no fica com essa sobrecarga da complexidade do
quadro. Pode dividir a responsabilidade. Para um
mdico com mais de dez anos nesta especialidade inevitvel frustrar-se diante da permanncia
da dor e revelar esta frustrao pode ajudar na
relao com o doente.
...ento eu falo para meu paciente (...) voc
vai se frustrar. Dor crnica crnica (...) e a gente
vai se frustrar com voc tambm quando no tem
resultado (...) ento dor frustra muito o profissional, eu acho isso um impacto muito forte (Arthur,
anestesista, Clnica H).
O projeto teraputico para a dor crnica, portanto, assume como pressuposto a permanncia
da dor, investe no alvio e na reorganizao do
mundo-da-vida, mas no se compromete com
a eliminao da dor. O reconhecimento desta
permanncia , sem dvida, o ponto de partida
dor crnica crnica, no vou curar a sua dor,
so as afirmativas iniciais, para a introduo do
projeto teraputico. Estas assertivas confrontam-

se inicialmente com as expectativas do doente e a


modificao desta expectativa o primeiro passo
da teraputica. A expectativa do mdico tambm
posta em cheque.
Os objetivos teraputicos vo girar em torno
de retomar as atividades cotidianas, recuperar a
funo, sair do isolamento social, apesar da permanncia da dor. Estes passam por deslocar a
dor do centro da vida e coloc-la em uma margem conhecida e talvez controlvel 27,28. Esta a
perspectiva teraputica da reabilitao.
Eu sempre espero que ele melhore da dor, mas
no isso que a gente verifica. Ento quando vamos cair na real tem paciente que voc melhora
muito a dor e tem outros que no (...) mas ele melhora o desejo, o prazer de viver, outros melhoram
a funo de vida, quer dizer, ele estava l jogado,
no queria fazer mais nada e de repente ele volta a
fazer, de repente atravs do tratamento. Ento, a
reabilitao global do indivduo, o que eu quero
(Maria, neurologista, Clnica M).
Kotarba 27 prope que o sucesso do gerenciamento da dor crnica passa por abordar muitos
elementos da vida do doente, a dinmica familiar, o comprometimento fsico e psquico, a insero social e produtiva, mas que o foco dessa
teraputica deve ser a busca de sentido para a
dor na vida, enquanto um elemento central para
quebrar o ciclo vicioso da dor, utilizando-se para
isso da dimenso religiosa, a participao social,
a literatura, a troca de experincia com outros
doentes. Esta proposio vai ao encontro do que
Good 11 e Good & Good 19 chamaram de modelo
hermenutico, capaz de a partir de uma compreenso do sentido do cuidado, da sade e da cura,
gerar modelos alternativos ao entendimento empiricista da doena para a prtica clnica.
Durante as entrevistas e, principalmente, na
observao em campo constata-se que estas estratgias nem sempre so usadas no cotidiano
do atendimento. Para uma mdica residente,
recm-chegada, esta valorizao da escuta nem
sempre fcil de conciliar com as demandas do
servio: eu saio daqui sugada, quando eu vejo
que esta pessoa precisa falar e eu tenho ainda
tantas consultas para atender (Paula, residente,
Clnica H). No entanto, consenso entre estes
terapeutas que preciso escutar: se o doente no
falar o que precisa durante a consulta, nada que
for proposto ser seguido.

Discusso
A nfase na teraputica orientada para o monitoramento e gerenciamento da dor a partir do seu
entorno, tendo como metas o deslocamento da
dor do centro da vida e a reconstruo do mun-

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do-da-vida de quem sofre so caractersticas do


modus operandi do trabalho mdico na Clnica de
Dor 10,12,13,27,28. Para Isabelle Bazanger 10 as caractersticas da dor crnica vo modificar o trabalho
mdico e atuar centralmente na experincia da
doena, levando mudana da posio do doente no processo teraputico, deixando de ser passivo para fazer parte da diviso do trabalho mdico.
Cabe a este mdico empreender um processo de
negociao implcito ou explcito no sentido de
envolver o doente enquanto um gerente de seu
prprio sofrimento, passando o mdico a ter um
papel de monitor e legitimador da dor, buscando
retir-la de sua subjetividade absoluta, reconhecendo seus impactos na vida do doente.
Este movimento incita o mdico clnico a
romper com alguns dos cnones da biomedicina
a objetividade e o distanciamento aproximando-o da clnica enquanto prtica eminentemente interpretativa e hermenutica. O que requer
aproximao e respeito singularidade 8,20,29. A
equipe na clnica de dor pode ser vista como um
sistema teraputico complexo 23 que contempla
o trabalho do corpo, da mente, do movimento, do
relaxamento. Apesar de congregar vrias prticas
teraputicas e diferentes profissionais de sade,
a clnica de dor mantm o mdico como o gerente do sistema teraputico e a biomedicina como
racionalidade mdica hegemnica 20.
Constata-se que diante da invisibilidade
preciso crer, mas este pressuposto inicialmente
parece paradoxal e incompatvel com a racionalidade biomdica. O sujeito doente precisa falar,
precisa ser escutado e ser clnico de dor passa
por aprender a escutar. Ao lado do que Good 11
chamou de princpios formativos da biomedicina o olhar, o escrever e o falar, possvel sugerir que a Clnica de Dor requer a valorizao do
escutar, compreender e negociar se no como
princpios formativos, mas como recursos mobilizados pela prtica clnica para a viabilizao do
encontro clnico.

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A inevitabilidade da dor crnica 28, ou seja,


o seu reconhecimento enquanto uma patologia
de carter crnico um ponto de conflito entre
mdico e doente. Os centros multidisciplinares
de dor organizam-se em torno de uma ideologia
orientada para a adaptabilidade dor e o reconhecimento da influncia de atitudes e comportamentos na expresso da dor. Este pressuposto
admite que determinadas atitudes do doente
possam indicar uma disposio reduo ou
eliminao da dor, como tambm, no outro extremo, poder responsabilizar o doente por sua
dor 12,14.
Na Clnica de Dor a teraputica caracteriza-se
pela singularidade. A valorizao da perspectiva
compreensiva exige lidar com um repertrio de
modelos interpretativos mais amplo: bioqumico, gentico, ambiental, psico-dinmico, familiar interacionista, farmacolgico 11,19. Na conjuno destes modelos, onde a causa perde em
importncia para o processo de adoecimento e o
diagnstico para a teraputica, constri-se a viabilidade para o exerccio de um modelo clnico
hbrido hermenutico e biomdico movimentando-se entre estes dois plos, orientado pela
experincia como terapeuta e pela disponibilidade do doente.
Concordando com Sayd 30 (p. 155), o mdico
no exerccio da clnica confronta-se com seu duplo papel social: de ser um representante de um
corpo de normas e conhecimentos, muitas vezes
rgido e comprometido com o controle social,
mas, ao mesmo tempo, v-se submetido a regras
mais antigas (...) enquanto um terapeuta frente
a um doente, um caso, uma situao humana.
neste lugar que o mdico situa-se como o gerente do projeto teraputico da dor crnica: um
mediador, aprendendo a lidar com as incertezas
do prprio trabalho e com as dificuldades de ter
que reconhecer que s vezes sabe e s vezes no
sabe 26 (p. 185).

A DOR CRNICA SOB O OLHAR MDICO

Resumo

Colaboradores

Este trabalho teve como objetivo compreender os sentidos da dor crnica no discurso e na prtica clnica de
mdicos nos espaos teraputicos de duas Clnicas de
Dor, situadas em hospitais-universitrios de Salvador
(Bahia) e So Paulo, Brasil. Foi realizado um estudo
etnogrfico a partir de observao participante e entrevistas semi-estruturadas com mdicos (terapeutas e
coordenadores de servio). A anlise dos dados foi inspirada nos modelos clnicos desenvolvido por Byron
Good e o projeto de racionalidades mdicas, formulado
por Madel Luz. O reconhecimento da dor crnica pela
biomedicina enquanto doena e no como sintoma,
sua invisibilidade ao olhar mdico, sua incomunicabilidade e inevitabilidade foram os sentidos emergentes neste trabalho. A valorizao do encontro humano
na clnica, o exerccio da compreenso em contraposio suspeio (distanciamento) e a construo de
projetos teraputicos negociados e sustentveis a longo
tempo foram apontados pelos informantes como necessrios no trabalho com dor crnica.

M. A. G. Lima foi a idealizadora do projeto de pesquisa


e responsvel por sua coordenao e execuo. L. A. B.
Trad colaborou em todas as etapas deste trabalho desde
a formatao e conduo da pesquisa at a elaborao
deste artigo.

Dor; Clnicas de Dor; Condutas na Prtica dos Mdicos

Agradecimentos
Este trabalho teve a colaborao da Coordenao de
Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior/Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CAPES/CNPq) e Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) na forma de bolsa
de doutorado.
Nossos agradecimentos especiais a Dr. Durval
Kraychete, coordenador da Clnica de Dor do Hospital
Professor Edgar Santos, Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia e a Dr. Manoel Jacobsen, coordenador do Centro Multidisciplinar de Dor, Faculdade
de Medicina, Universidade de So Paulo, pela importante contribuio para a viabilizao deste trabalho.

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Recebido em 16/Out/2006
Verso final reapresentada em 12/Fev/2007
Aprovado em 01/Mar/2007

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