Sunteți pe pagina 1din 40

Conf. Dr.

Mircea Gorgan
Copyright 2005

MALFORMATIILE
ARTERIOVENOASE
SUPRATENTORIALE
PRINCIPIIDETRATAMENT

CLINICANEUROCHIRURGIEI
SPITALULCLINICDEURGENTA
BAGDASARARSENI
BUCURESTI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

AVIIIACONFERINTA
NATIONALADESTROKE
68OCTOMBRIE2005
CONF.UNIV.DRGORGANMIRCEA,MEDICPRIMAR
NEUROCHIRURG
DRNEACSUANGELA,MEDICPRIMARNEUROCHIRURG
DRBUCURNARCISA,MEDICPRIMARNEUROCHIRURG

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

INTRODUCERE
MAVCEREBRALEPATOLOGIEDEOSEBITDEDIFICILA

LEZIUNICONGENITALECOMPUSEDINTRORETEA
COMPLEXADEARTERESIVENECONECTATEPRINFISTULE

REZULTATELETRATAMENTULUIAUEVOLUATDATORITA
REZECTIILORMICROCHIRURGICALESAUASOCIERILOR
DINTREEMBOLIZAREAENDOVASCULARASI
RADIOCHIRURGIASTEREOTAXICA.
OBIECTIVULTRATAMENTULUIESTEDEAELIMINARISCUL
DEHEMORAGIEINTRACRANIANASIPROGRESIADEFICITULUI
NEUROLOGIC.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

SIMPTOMELECLINICE
LADEBUT
HEMORAGIE
53%
CRIZEEPILEPTICE
46%
CEFALEEACUTA
34%

DEFICIT
NEUROLOGIC
PROGRESIV
21%
15%DINPACIENTII
CUMAVSUNT
ASIMPTOMATICI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

HEMORAGIILEREZULTATE
DINRUPEREA
MALFORMATIILOR
ARTERIOVENOASE
REPREZINTA2%DINTOATE
CAZURILEDESTROKESI3%
INCAZULADULTULUITANAR

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

ISTORIANATURALA
FRECVENTALAAUTOPSIE6%DINLEZIUNILE
CEREBRALE
RATADESANGERARE34%PEAN
RATADESANGERAREAMAVPROFUNDE60% PEAN,
1%DECEDEAZAANUAL.
RATADEDECES12%PEAN
RESANGEREACUMULATA33%IN4ANI
30% DINTRESUPRAVIETUITORIPREZINTA
MORBIDITATE*DEFICITENEUROLOGICE*CRIZE
EPILEPTICE.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

ISTORIANATURALA
INCIDENTAUNUINOUDEFICITNEUROLOGICESTEDE
50%LAFIECARESANGERARE
RATAMORTALITATIIASOCIATA
CUPRIMAHEMORAGIE10%
CUADOUAHEMORAGIE13%
CUURMATOARELEHEMORAGII20%
7,6% DINPACIENTIICUMAVDEZVOLTAUNANEVRISM

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

SCOPULSIINDICATIILE
TRATAMENTULUIMULTIMODAL

SCOPULPRINCIPAL
CURATOTALAALEZIUNII
PREVENIREARISCULUIDEHEMORAGIE
RESTABILIREAFLUXULUICEREBRALNORMAL

METODELETERAPEUTICEACTUALECUPRIND:
CHIRUGIECONVENTIONALA,
RADIOCHIRURGIE,
EMBOLIZAREENDOVASCULARA
COMBINATIIINTREACESTEMETODE.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MANAGEMENTULTERAPEUTIC

LAMOMENTULDIAGNOSTICULUI
30%DINTREMAVAUNIDUSSUB3CM,
60%AUINTRE3SI6CM,
IARRESTULPESTE6CM
CHIRUGIADESCHISASEADRESEAZAPREFERENTIAL
LEZIUNILORSITUATEINARIINEELOCVENTE,FARADRENAJ
VENOSPROFUND
RADIOCHIRURGIASEADRESEAZALEZIUNILORCUMARIME
SUB3CMCARENUAUISTORICDESANGERARESAUCARE
SUNTPREZENTELAPACIENTIINVARSTA.
EMBOLIZAREA ARECASCOPREDUCEREAPERMANENTAA
MARIMIIMAV,AFLUXULUISANGUINANORMALSIARISCULUI
DESANGERARE,AVANDROLULDEAFACILITAPROCEDURILE
CHIRURGICALE.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

CONSIDERATII
PRETERAPEUTICE
DECIZIATERAPEUTICAPRESUPUNEOCUNOASTERE
APROFUNDATAARISCURILORSIBENEFICIILOR
DIFERITELOROPTIUNIDEASAMANIERACAPACIENTUL
SABENEFICIEZEDECEAMAIBUNASANSA.
CRITERII
1)COMPARATIAINTRERISCULTRATAMENTULUISI
RISCULIMPUSDEISTORIANATURALAABOLII
2)VARSTAPACIENTULUI,SITARELEASOCIATE,
3)APRECIEREAFACTORILORDERISCSIAVANTAJELE
OFERITEDEFIECAREPROCEDEUTERAPEUTIC.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

EVALUAREAMAV
EXAMENCLINICGENERAL,EXAMENNEUROLOGICSI
COGNITIV,EXAMENOFTALMOLOGIC.
EVALUARENEURORADIOLOGICACOMPLETA
INCLUZANDCT,IRMSIANGIOIRM.
ANGIOGRAFIECEREBRALA4VASECUANGIOGRAFIE
SELECTIVASISUPRASELECTIVACANDESTENECESAR,
STEREOANGIOGRAFIE.
DUPAEVALUARESEFACEINCADRAREAINSCALA
MARTINSPETZLER.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

GRADAREAMAV

1986CEAMAIUTILIZATASCALAPENTRUDECIZIATERAPEUTCASI
EVALUAREARISCULUIDEDEFICITNEUROLOGICPOSTOPERATOR.
MARIMEMAV
PUNCTAJ
<3CMMAVMICA
1
36CMMAVMEDIE
2
>6CMMAVMARE
3
ELOCVENTACREIERULUIADIACENT
NEELOCVENT
0
ELOCVENT
1
DRENAJULVENOS
SUPERFICIAL
0

PROFUND

GRADUL=MARIME+ELOCVENTA+DRENAJVENOS

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULI
BARBAT,29DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULI
BARBAT,29DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULI
BARBAT,29DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULII
BARBAT,43DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005
MAVGRADULII

BARBAT,43DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULII
BARBAT,43DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


MAVGRADULII
Copyright 2005

BARBAT,43DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005
MAVGRADULIII

BARBAT,39DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULIII
BARBAT,39DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005
MAVGRADULIII

BARBAT,39DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULIII
BARBAT,39DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULIII
BARBAT,39DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULIII
FEMEIE,53DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULIII
FEMEIE,53DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULIII
FEMEIE,53DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULIII
FEMEIE,53DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

MAVGRADULIII
FEMEIE,53DEANI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

EVALUAREARISCULUI
OPERATOR
CUCATMAVESTEMAIMARECUATATRISCUL
INTRAOPERATORESTEMAIMARE,SINDROAMELEDE
HIPERPERFUZIEAPARMAIFRECVENTIARRISCULDE
AGRAVAREDEVINEMAJOR.
RISCULDEDEFICITPENTRUMAV MICIESTEDE5,1%,
PENTRUCELEMEDIIDE21,5%,IARPENTRUCELEMARI
DE40%.DRENAJULVENOSPROFUNDADAUGAUN
SURPLUSDE20%INDEFICITELENEUROLOGICE
PERMANENTE.
SECONSIDERAINGENERALCAPACIENTIICUMAV
GRADELEIIIIIIBENEFICIAZADEREZECTIA
CHIRURGICALA,IARCEICUGRADELEIVVAURISC
MAJORDEDEFICITNEUROLOGICPERMANENT.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

EMBOLIZAREAMAV
SCOPULEMBOLIZARIIESTEDEAREDUCEPERMANENT
MARIMEAMAVSIFLUXULSANGUINANORMALPRIN
ACEASTA,REDUCANDINCIDENTAHEMORAGIILOR
SECUNDARE
EMBOLIZAREAENDOVASCULARAESTEFOLOSITAIN
DIFERITESERVICIICAPRIMAINTENTIEDE
TRATAMENTSAUNUMAICAMETODA
COMPLEMENTARA.
ESTEFOLOSITAINMAVGIGANTECAPROCEDURA
MULTISTADIALASISUPRASELECTIVAEVITARISCUL
DERUPEREAPRAGULUIDEPERFUZIECEREBRALA
NORMALA(NPPB).
REZULTATELESICOMPLICATIILERAPORTATEDIFERA
INFUNCTIEDEEXPERIENTASERVICIULUISI
MODALITATEADESELECTIEACAZURILOR.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

RADIOCHIRURGIA
SCOPULRADIOCHIRURGIEIESTEDEAOBLITERAUN
MAVCANDVOLUMULNIDUSULUIESTEINTRE5SI10CM
CUBI.
OBLITERAREACOMPLETAAREOLATENTADE13ANI
DUPARADIOCHIRURGIE,IN8085%DINCAZURI,TIMPIN
CAREPACIENTULNUESTEPROTEJATCONTRA
HEMORAGIEI.
ESTESIGURASIEFICIENTAPENTRUMAVMICISITUATE
INARIIELOCVENTE.
RADIOCHIRURGIANUESTEINDICATAINGENERALCA
TRATAMENTDEPRIMAINTENTIEINMAV.
ESTEOALTERNATIVAVIABILADOARATUNCICAND
REZECTIACHIRURGICALAPREZINTARISCURI.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

TRATAMENTULCHIRURGICAL

TRATAMENTULCHIRURGICALALMAVSEFACENUMAI
INSERVICIISPECIALIZATE,DOTATETEHNICSI
CAPABILESAASIGUREINVESTIGATIICOMPLETE,
CONDITIIINTRAOPERATORIIOPTIME,INGRIJIRESI
TRATAMENTPOSTOPERATOREFICIENTINORICE
EVENTUALITATEEVOLUTIVA.

MAVMICIRUPTESITUATEINARIIELOCVENTECARE
AUCAUZATDEFICITENEUROLOGICESETRATEAZA
PRINCHIRURGIEDESCHISA

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

TRATAMENTULCHIRURGICAL
INTERVENTIILEPENTRUMAVMEDIISIMARIDEPINDDE
OSERIEDEFACTORIOBIECTIVI:
MAVRUPTECUHEMATOAMECEPREDISPUNLA
SINDROAMEDEANGAJARESEOPEREAZADEURGENTA
INTRUNPRIMTIMPPENTRUEVACUAREA
HEMATOMULUI,URMANDCAANGIOGRAFIASI
INTERVENTIACURATIVASASEFACAULTERIOR.
PACIENTIICUDEFICITEMAJOREAPARUTEDUPA
RUPTURIALEMAVDARFARAIMINENTADEANGAJARE
SETRATEAZACONSERVATORPANALASTABILIZAREA
NEUROLOGICADUPACARESUNTREEVALUATISI
OPERATI.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

TRATAMENTULCHIRURGICAL
PREGATIREAPREOPERATORIESTEROIZI,SELECTIV
ANTICONVULSIVANTE.
INTEVENTIANEUROCHIRURGICALASUBANESTEZIE
GENERALASIMONITORIZAREINTRAOPERATORIE
CRANIOTOMIELARGA
DESCHIDEREDELICATAADUREIMATERPENTRUANU
INTERCEPTAELEMENTELECORTICALIZATEALEMAV.
MONITORIZAREANEUROFIZIOLOGICA
INTRAOPERATORIEPENTRUMAVSITUATEINARII
ELOCVENTE
REEVALUAREANGIOGRAFICAINTRAOPERATORIEORI
DECATEORIESTENECESAR

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

COMPLICATII
COMPLICATIILECHIRURGICALE
1)INTRAOPERATOR
HEMORAGIADEDIFERITEAMPLITUDINIINTOATE
ETAPELEOPERATORII.CEAMAIDIFICILDEOPRITESTE
CEAPRODUSALAFINALULREZECTIEINIDUSULUI
EDEMULCEREBRALCAUZATDECOMPROMITEREA
DRENAJULUIVENOSSAUDEHEMORAGII
INTRAVENTRICULARE
ISCHEMIACEREBRALA SECUNDARASUFERINTEI
PARENCHIMATOASEPRINLEZIUNIDEVASEEN
PASSANTSAULEZIUNIDESPATULA.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

COMPLICATII
COMPLICATIICHIRURGICALE
2)POSTOPERATOR
HEMORAGIISIHEMATOAMEINPATULLEZIUNII
REZECATE
DEPASIREAPRESIUNIIDEPERFUZIECEREBRALA
NORMALA(NPPB)CARECONDUCELAEDEMSI
HEMORAGIE
OCLUZIIVENOASERETROGRADE
VASOSPASMCEREBRAL
CRIZEEPIPLEPTICEDENOVOIN715%DINCAZURI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

APRECIEREAREZULTATELOR

EXNEUROLOGICPOSTOPERATOR
EXCTCEREBRALPOSTOPERATORLA2448ORE
EXANGIOGRAFICDECONTROLLA7ZILEDELAOPERATIEPENTRU
APRECIEREARATEIDEEXCLUDEREAMAV
AGRAVARINEUROLOGICE
MAV<3CMSUB 5%
MAV36CM 1025%
MORTALITATEA:
GRADELEI,II,III5,7%
GRADELEIV,V30%
MORBIDITATEA:
GRADELEI,II,III4,8%
GRADELEIV,V65%
RECUPERAREAMAXIMASEPRODUCEINPRIMELE6LUNI
POSTOPERATOR

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

ALGORITMTERAPEUTIC
MAV

NERUPT

RUPT

GRIII
ARIIELOCVENTE
NUCLEIBAZALI

RADIOCHIRURGIE
RADIOCHIRUGIE
EMBOLIZARE
ARIINEELOCVENTEOPERATIE

OPERATIE
OP+ALTEMETODE

GRIIIIV
EMBOLIZARE+OPERATIE
NIDUSREZIDUALRADIOCHIRURGIE
NUCLEIBAZALIMETODECOMBINATE

OPERATIE
OP+ALTEMETODE
OP+ALTEMETODE

GRV

OP+ALTEMETODE

OBSERVATIE
EMBOLIZARIMULTISTADIALE
CHIRURGIEMULTISTADIALA
RADIOCHIRURGIE

OPERATIE

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2005

CONCLUZII
1)TRATAMENTULMULTIMODALALMAVTREBUIE
INDIVIDUALIZATPENTRUFIECARECAZINPARTE
2) MEDICULRECOMANDA,DARPACIENTULDECIDE
ASUPRAMODALITATIITERAPEUTICE
3)MORTALITATEASIMORBIDITATEA
POSTOPERATORIEDEPINDMAIMULTDEGRADULMAV
SISTAREAPACIENTULUIDECATDELOCALIZARE
4)CHIRURGIAESTESINGURAMETODATERAPEUTICA
CURATIVAIMEDIATASIPERMANENTAPENTRUMAV
CUSIMPTOMATOLOGIEDESTROKE