MENINGIOAME DE UNGHI

PONTOCEREBELOS
Prof. Dr. M. GORGAN
Curs rezideni martie 2011

DATE GENERALE
Sunt meningioamele care ocup unghiul dintre punte i cerebel
sau cisterna unghiului pontocerebelos
Au inserie dural pe:
Partea posterioar a stncii temporalului
Faa inferioar a tentoriului
Partea lateral a clivusului

20% din toate meningioamele apar n fosa posterioar i din

acestea se afl n UPC
n cadrul tumorilor din UPC reprezint 7-8% (dup
neurinomul de acustic)
ntre a V-a i a VI-a decad de via devin simptomatice
Sexul F mai afectat de 2 4 ori dect sexul M
Histopatologic:
Fibroblastic
Meningotelial
Psamomatos

DATE GENERALE
Se dezvolt din celulele
arahnoidiene din vecintatea
sinusului venos petros i meatul
acustic intern (MIN)
Tumorile localizate antero-medial
de nv trigemen sunt clasificate ca
meningioame petroclivale
Sunt clasificate n 2 subtipuri:
Meningioame UPC antero-mediale
Cele mai frecvente
Se dezvolt antero-medial de MIN

Meningioame UPC postero-laterale:

Se dezvolt postero-lateral de MIN

SIMPTOMATOLOGIE
Hipoacuzie lent progresiv
Vertij
Tinitus
Tulburri de echilibru
Nevralgie trigeminal
Scderea reflexului corneean
Sindrom HIC (dac tumora obstrueaz circulaia LCR)
Pseudotumor cerebri (dac tumora obstrueaz un sinus dural)
n tumori voluminoase disfuncii de nervi cranieni (III, VII, IX,
X, XI, XII)
Meningioamele situate anterior de CAI au ca principal semn
neurologic hipoacuzia
Meningioamele situate posterior de CAI se manifest prin
tulburri de mers i semne cerebeloase

INVESTIGAII PARACLINICE
RX. stnc temporal:
Hiperostoza
Calcificri tumorale

CT cerebral (N+K+ fereastr de os):

Uzual izodense dar pot apare hipo sau hiperintense
Calcificri
Hiperostoz

INVESTIGAII PARACLINICE
RMN cerebral:
Investigaia de elecie
Prezint coad dural
Invadeaz osul petros

T1

T1+K

T2

INVESTIGAII PARACLINICE
Angiografia cerebral:
Evideniaz relaia tumor/vase
Eventuale malformaii asociate
Determin poziia i relaia dintre art.
vertebral, bazilar, cerebeloase
Timpul venos determin permeabilitatea
i partea dominant prin care se face
drenajul venos ct i poziia bulbului
jugular i sinusului petrosal

Audiometria
Poteniale evocate de trunchi

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Schwanomul vestibular
Tumori ectodermale (epidermoide
i dermoide)
Metastaze
Neurinoame ale altor nervi cranieni
(V, VII, IX, X, XI, XII)
Chiste arahnoidiene
Lipoame
Anevrisme (PICA, AICA)
Ectazie dolicobazilar
Extensii ale unor tumori:
Glioame cerebeloase sau de trunchi
cerebral
Adenoame pituitare
Craniofaringioame
Tumori de ventricul IV
Tumori glomice
Papiloame de plex coroid

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
CARACTERISTICI

MENINGIOM

SCHWANOM

Sex

F>B

B>F

Lateralizare

Unilateral ntotdeauna

Uni- sau bilateral

Simptome
principale

Durere facial i
parestezii faciale

Hipoacuzie sever

Aspect RMN

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
CARACTERISTICI

MENINGIOAME

SCHWANOAME

T1

Izointens

Hipo- sau izointens

T2

Hipo- sau izointens

Hiperintens

CONTRAST

Capteaz moderat

Capteaz intens

COAD DURAL

INSERIE DURAL

FORM

Lobulat

Sferic

SUPRAFA

Neregulat

Neted

CALCIFICRI

Frecvente

Rare

DILATAIA CAI

INVAZIE OSOAS

TRATAMENT
Chirurgical
Radiochirurgie Gamma-Knife
Planificarea tratamentului chirurgical este influenat de
localizarea tumorii i invazia sinusurilor venoase durale
Tipuri de abord:

Suboccipital lateral (cel mai frecvent)

Subtemporal
Petros
Retrolabirintic
Translabirintic
Transmastoidian

ABORDUL SUBOCCIPITAL LATERAL

POZIIE
Prone position
Semieznd cu capul fixat n cadrul Mayfield, flectat i
rotat 300 spre partea leziunii
eznd
Park bench: pacient n poziie oblic sau aproape
decubit ventral, cu un sul sub umr i capul aproape
orizontal
Concord: decubit ventral cu toracele ridicat capul
flectat i ntors spre partea opus chirurgului

ABORDUL SUBOCCIPITAL LATERAL

Incizie cutanat: vertical
cca 10 cm, extins cu 2 cm
deasupra liniei nucale
superioare, cu expunerea
scuamei occipitale i prii
mediale a mastoidei
Craniectomie suboccipital
Limitele craniectomiei:
Superior: sinusul transvers
Lateral marginea sinusului
sigmoid (chiar dac se deschid
celulele mastoidiene)
n cazul tumorilor mari se poate
ajunge pn n apropierea liniei
mediane

ABORDUL SUBOCCIPITAL LATERAL

Montarea unui dren
ventricular extern n cazul
prezenei hidrocefaliei (punctul
Frazier)
Adult: 6 cm deasupra inionului i
la 3-4 cm de linia median
Copii: 3 cm deasupra inionului i
3 cm de linia median
Se ptrunde cu cateterul cca 3-5
cm i se intete mijlocul frunii

Frezarea marginilor
craniectomiei pentru expunerea
sinusurilor durale

ABORDUL SUBOCCIPITAL LATERAL

Deschiderea durei mater cu
pediculi spre sinusul transvers i
sigmoid
Relaxarea creierului prin
deschiderea cisternelor
bulbocerebeloase sau cisternei magna
i evacuarea LCR
Retracia medial a emisferei
cerebeloase evideniaz tumora
acoperit de arahnoid
Deschiderea arahnoidei ngroate cu
evidenierea tumorii
Observarea nervilor cranieni n raport
cu tumora

ABORDUL SUBOCCIPITAL LATERAL

n cazul tumorilor situate posterior de CAI nv VII
i VIII sunt anterior de tumor
Tumorile situate anterior de CAI deplaseaz
posterior sau caudal nv VII i VIII
Nv trigemen i v petroas se afl de obicei la
polul superior al tumorii
Nv IX XII se afl inferior de tumor
Debulking tumoral
Se evideniaz planul de clivaj arahnoidian dintre
tumor i structurile nervoase i vasculare
ntreruperea pediculului vascular aflat de obicei
pe faa posterioar a stncii temporale
Lavajul abundent cu SF al spaiului
intradural
Hemostaz
Sutura durei mater n manier watertight.
Plastie dural la nevoie
Drenaj nchis extern
Sutura plgii operatorii. Pansament

COMPLICAII POSTOPERATORII

Pareze de nervi cranieni (V, VII, IX, X, XII)

Fistul LCR (8%)
Embolie
Edem cerebelos
Hematom n patul tumoral (3%)
Contuzie cerebeloas prin efect de spatul sau lezarea
sinusurilor
Lezarea sinusurilor venoase
Tulburri respiratorii
Hidrocefalie acut
Meningita (2-10%)

CONSIDERAII CHIRURGICALE
PARTICULARE
Retracia creierului
Ct mai scurt posibil
Intermitent pentru a preveni contuzia
emisferului
Emisferul cerebelos trebuie acoperit cu
tampoane de vat

Vena petroas superioar

Dreneaz o mare parte din emisferul cerebelos
Prezervare

Peretele sinusului
Deschiderea lui deliberat sau inadecvat
necesit msuri de prevenire a emboliei (mai
ales n sitting position)
Dac defectul este minor se aplic Gelaspon i
digitopresiune
n cazule defectelor mari este necesar
reconstrucia peretelui

CONSIDERAII CHIRURGICALE
PARTICULARE
Nervii cranieni
III, V, VII, VIII i IX-XII:
disecie dificil
Punctul cel mai frecvent n
care nv VI poate fi lezat este
la intrarea n canalul
Dorello

Rezecia total
Presupune rezecia prin
drilarea hiperostozei,
obinerea unei hemostaze
corespunztoare la originea
meningiomului

PROGNOSTIC
Rezecia complet cu pstrarea calitii
vieii este principalul scop al chirurgiei
Recidiva: 3,2 23%
Mortalitate: 0 6%
Prezervarea auzului se poate face la
9/10 pacieni prin abordul
retrosigmoid
Prezervarea nv facial 65 95%
Urmrirea pacienilor se face regulat
prin examene neurologice i imagistic

PREZENTARE CAZ

 B.D. 57 ANI
Sex: M
APP:
HTA stadiul II

Motivele internrii:
Cefalee
Tulburri de echilibru
Diminuarea acuitii vizuale

INVESTIGAII PARACLINICE
Rx. pulmonar: normal
EKG, consult cardiologic: HTA grad II
CT cerebral: PEIC cerebelos drept cu dimensiuni de cca
5/4 cm, spontan hiperdens, iodofil, bine delimitat, cu
efect de mas asupra vermisului i ventriculului IV
Hidrocefalie intern
RMN cerebral: formaiune tumoral 5,3/4,2/4 cm
cerebeloas dreapt cu hidrocefalie intern secundar
triventricular
Examen oftalmologic: Edem papilar AO

CT CEREBRAL

RMN CEREBRAL

DIAGNOSTIC
1. TUMOR GIGANT DE HEMIFOS
POSTERIOAR DREAPT
2. HIDROCEFALIE INTERN SECUNDAR
3. HIPERTENSIUNE ARTERIAL STADIUL
II

TRATAMENT CHIRURGICAL
TIMP I: Tratamentul hidrocefaliei interne: drenaj
ventriculo-peritoneal. PIV=500 mmH2O

Aspect postoperator

TRATAMENT CHIRURGICAL
TIMP II: Tratamentul tumorii de hemifos cranian
posterioar dreapt

Examen histopatologic:
MENINGIOM TRANZIIONAL

CT CEREBRAL POSTOPERATOR

EVOLUIE POSTOPERATORIE
Transferat n ATI pentru monitorizare funciilor vitale,
intubat i ventilat mecanic 24 h
Supraveghere neurologic
La 24 ore postoperator pacientul contient, cooperant,
fr deficite neurologice supraadugate. Transfer secie
La 48 h se suprim drenul. Mobilizare
7 zile postoperator se suprima firele
Externare

MULUMESC PENTRU ATENIE!