Sunteți pe pagina 1din 24

Conf. Dr.

Mircea Gorgan
Copyright 2004

X CURSUL

DE EDUCATIE
MEDICALA CONTINUA AL
SOCIETATII ROMANE DE
NEUROCHIRURGIE
CLUJ-NAPOCA, 8-10 IULIE 2004

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

X VASOSPASMUL

CEREBRAL
SI ISCHEMIA CEREBRALA
TARDIVA

CONF DR GORGAN MIRCEA,


MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG,
SPITALUL CLINIC DE URGENTA DR BAGDASARARSENI
CLINICA NEUROCHIRURGIE I -BUCURESTI

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

DEFINITIE
X
X

Vasospasmul cerebal este cea mai comun consecina a hemoragiei


subarahnoidiene secundar unui anevrism intracranian rupt.
Definiia vasospasmului cerebral poate fi formulat n funcie de doua
criterii, anume lini i radiologic, dar care nu sunt ntotdeauna correlate unul cu
cellalt.
Din punct de vedere clinic, vasospasmul cerebral reprezint un deficit
neurologic ischemic focal i tardiv care nsoete hemoragia subarahnoidian.
Radiologic, vasospasmul cerebral este demonstrat angiografic prin ngustarea
calibrului arterelor cerebrale.
Fundamentarea diagnosticului implic un studiu angiografic repetat,
comparnd calibrul aceleiai artere, dar innd seam de faptul c vasospasmul
cerebral dovedit angiografic poate exista n absena deficitului neurologic i c
un deficit neurologic nu este totdeauna nsoit de un corespondent angiografic.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

PATOGENIE
X

Patogenia vasospasmului cerebral este puin cunoscut, dar cu


certitudine se poate afirma rolul esenial pe care l are contactul
sngelui arterial cu vasele de la baza craniului. Peretele arterial sufer
modificri structurale progresive n cadrul unui proces cronic ce
afecteaz, dup declanarea hemoragiei subarahnoidiene, din prima
pn n cea de-a opta zi, adventicea, media i parial intima, i care
dup cea de-a 9 a zi, este marcat de proliferarea celulelor musculare
netede, cu ngroarea progresiv a intimei.

Cheagurile de snge induc spasmul vascular la contactul cu poriunea


proximal, anume primii 9 cm, ai arterei cerebrale anterioare i ai
arterei cerebrale medii.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

INCIDENTA SI EVOLUTIE
X

Incidena vasospasmului cerebral. Vasospasmul cerebral este identificat


angiografic n 30-70% din examinrile efectuate dup ziua a 7-a de la debutul
hemoragiei subarahnoidiene, dar numai 20-30% dintre pacieni contureaz un
sindrom clinic.
Evoluia vasospasmului cerebral. Vasospasmul cerebral este cea mai
semnificativ cauz de morbiditate la pacienii care supravieuiesc hemoragiei
subarahnoidiene, depind efectele directe ale ruperii anevrismului i chiar ale
resngerrii.
Vasospasmul cerebral poate determina de la disfuncii reversibile i pn la
deficite permanente, iar n 7% dintre cazurile de hemoragie subarahnoidiana,
este o cauz a infarctelor cerebrale ischemice fatale.
Aceasta entitate clinico-patologica nu apare ns niciodata nainte de de ziua a
3-a post hemoragie subarahnoidian, avnd o frecven maxim n zilele 6-8
dupa hemoragie i rar se menine dupa zilele 18-21.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

EVOLUTIA CLINICA

Clinic, simptomatologia vasospasmului cerebral


se estompeaz dup ziua a 12 a, dar angiografic
spasmul arterial dispare dupa 3-4 sptmni. De
menionat c 10% dintre pacieni au o evouie spre
deteriorare neurologic sever.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

CORELATII
X

Corelaii clinico-imagistice n vasospasmul cerebral.

Scala Hunt i Hess, n momentul internrii, permite


cuantificarea riscului instalrii vasospasmului cerebral i a
severitii acestuia, n funcie de scorul obinut
1. Gradul I 22% spasm arterial clinic manifest;
2. Gradul II 33% spasm arterial clinic manifest;
3. Gradul III 52% spasm arterial clinic manifest;
4. Gradul IV 53% spasm arterial clinic manifest;
5. Gradul V 74% spasm arterial clinic manifest.

X
X
X
X
X

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

CORELATII
X

Scala Fischer permite corelarea prezenei sngelui, evidenia la


examenul CT, cu riscul apariei vasospasmului cerebral i a severitaii
acestuia:

1.
Gradul I lipsa sngelui n spaiul subarahnoidian;
2.
Gradul II lam de snge dispus difuz subarahnoidian sau
interhemisferic cu o grosime de < 1mm
3.
Gradul III cheaguri localizate sau dispuse interhemisferic cu o
grosime de > 1mm
4.
Gradul IV cheaguri intracerebrale sau intraventriculare, cu sau
far hemoragie subarahnoidiana difuz; risc suplimentar de
hidrocefalie.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

SIMPTOMATOLOGIE
X

X
X
X
X
X

Simptomatologia vasospasmului cerebral. Deficitul ischemic tardiv instalat


post-hemoragie subarahnoidian intereseaz preponderent teritoriul de
distribuie a arterei cerebrale anterioare i al arerei cerebrale medii.
Simptomatologia se manifest gradual i include:
Creterea tensiunii arteriale
Scderea nivelului strii de contien, pn la letargie;
Meningism;
Sindrom neurologic focal, conform suferinei ischemice:
Artera cerebral medie: hemiparez sau monoparez; afazie (emisfer dominant);
apractagnozie (emisfer nedominant).
In cazul arterei cerebrale anterioare, ischemia intereseaz cel mai frecvent
teritoriul ambelor artere, datorit vasospasmului secundar ruperii unui anevrism de
arter comunicant anterioar, suferina lobului frontal fiind dominant n aceste
cazuri: abulie; grasp sau suck reflex; incontinen urinar; somnolen; rspunsuri
ntrziate, confuze, optite.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

DIAGNOSTIC
X

Diagnosticul vasospasmului cerebral are la baz :

-1)Criteriul simptomatologiei clinice: alterarea strii de


contien, deficitul neurologic focal, conform teritoriului
arterial afectat, cu persistena acestor fenomeme ntre a 4-a
i a 20-a zi post hemoragie subarahnoidian;
-2) Eliminarea altor cauze ce pot produce o deteriorare
neurologic progresiv: hidrocefalia; edemul cerebral;
crizele epileptice; hiponatremia; hipoxia; septicemia;

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

INVESTIGATII
Explorri complementare:
1.Angiografia cerebral;
2.Doppler transcranian (viteza normal a fluxului
sanguin n artera cerebrala medie este de <120; 120200 = vasospasm moderat, >200 = vasospasm
sever);
3)Analiza fluxului sanguin cerebral folosind PET
sau SPECT-xenon 133

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

TRATAMENT
X

Tratamentul vasospasmului cerebral are drept scop prevenirea i


reducerea gravitii vasospasmului cerebral.

Intervenia chirurgical precoce ( ziua 1-3 post


hemoragie subarahnoidian). Cliparea anevrismului
nu previne apariia vasospasmului cerebral, dar
elimin riscul resngerrii i elimin cheagurile din
spaiile subarahnoidiene;

Vasospasmul cerebral poate fi temperat post


hemoragie subarahnoidian prevenind hipovolemia
printr-o hidratare judicioas i anemia prin
transfuzii de snge.

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

CAZUL 1
X

Barbat, 34 de ani, HSA- gradul II WFNS,cu


suspiciune angiografica de anevrism de artera
sylviana dreapta, dar cu vasospasm angiografic.
IRM confirma leziunea din vecinatatea arterei
sylviene drepte.
Dupa 3 saptamani de tratament adecvat, repetarea
angiografiei permite identificarea si operarea
leziunii

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

ARTERA SYLVIANA

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

ARTERA SYLVIANA

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

ARTERA SYLVIANA

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

CAZUL 2
X

Barbat, 39 de ani, anverism de artera counicanta


anterioara rupt in 25.04.2003, primul CT este
efectuat in 1.05.2003, apoi in 04.05.2003 dupa
degradare neurologica. Angiografia cu substractie
pe 05.05.2003 releva anevrismul si vasospasmul
marcat angiografic dar si clinic confirmat de
ischemia evidenta la urmatorul CT(22.05.2004).
Este operat pe 27.05.2003 dupa remiterea clinica
partiala a simptomelor. CT de control-05.06.2003

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

ARTERA COMUNICANTA
ANTERIOARA
X

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

ARTERA COMUNICANTA
ANTERIOARA

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

ARTERA COMUNICANYTA
ANTERIOARA

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

TRATAMENT
X

Metodele actuale de tratament al vasospasmului


cerebral secundar rupturii anevrismale cuprind:

evacuarea chirurgicala a cheagurilor in cazul aparitiei unor hematoame


cu efect de masa
cliparea anevrismelor in primele 48 de ore de la ruptura cu evacuarea
cheagurilor din cisternele bazale
administrarea de blocanti ai canalelor de calciu oral sau intravenos,
cea mai utilizata fiind nimodipina
tratamentul de rutina 3Hcare include hipertensiunea, hipervolemia si
hemodilutia ce se pot aplica atunci cand statusul biologic si neurologic
al pacientilor o permite
angioplastia transluminala in cazurile rezistente la tratament
dilatarea farmacologica a arterelor prin administrarea locala sau intraarteriala a papaverinei si nimodipinei.

X
X

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

TRATAMENT
X

Toate aceste metode nu pot trata eficient vasospasmul,


char in situatia unei clipari adecvate, iar la unii pacienti,
fara sa beneficiem de niste criterii previzibile, poate
evolua catre ischemie severa si deces.
Tratamentul actual nu se adreseaza elementelor
vasocostrictoare ci circulatiei colaterale, sau direct vaselor
implicate in spasm
Efectele moleculare ale vasospasmului asociat hemoragiei
subarahnoidiene sunt inca incomplet cunoscute

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

TRATAMENT
X
X

X
X

X
X

Noile mijloace terapeutice pentru acest efect intratabil includ:


suplimentarea directa in peretele arterial de oxid nitric prin
administrarea intratecala de nitroprusiat de sodiu sau de levo-arginina
administrarea de endoteline sau factori de eliberare ai acestora
blocarea raspunsului inflamator care apare in dezvoltarea
vasospasmului cu ajutorul lazaroizilor sau dozelor mari de
glucocorticoizi, ibuprofen sau aminosteroidului U-74006
administrarea de anestezice locale sau antagonisti de serotonina
terapia genica pentru a creste productia de proteine specifice care
combat vasospasmul in peretele arterial

Conf. Dr. Mircea Gorgan


Copyright 2004

CONCLUZII
X

1) Interventia chirurgicala precoce in primele 48 de ore nu vindeca si


nu inlatura potentialul de dezvoltare si de evolutie al vasospasmului,
dar permite un tratament mai agresiv, fara riscul unei resangerari
anevrismale.

2) Nimodipina si ceilalti blocanti ai canalelor de calciu nu si-au


dovedit statistic eficienta curativa in vasospasm in studiile efectuate
pana acum.

3) Dupa peste 20 de ani de utilizare, metoda 3H nu si-a dovedit


eficienta datorita limitelor ei de aplicare, si necesita a fi inlocuita de
alte tehnici care sa amelioreze supravietuirea si morbiditatea.