Cum se realizeaza recuperarea post-AVC ?

Recuperarea post-AVC presupune utilizarea tehnicilor compensatorii pentru mobilitate,

utilizarea activitatilor cotidiene sau ADL (activities of daily living) si promovarea
comunicarii. Prognosticul limitat al AVC de recuperare este conferit de urmatoarele elemente:
probleme severe de memorie, incapacitatea de a intelege comenzile, instabilitate medicala sau
chirurgicala, AVC in antecedente, incontinenta sfincteriana, deficite vizuale spatiale.
Evaluarea diagnostica de rutina cuprinde: examen CT (tomografie axiala computerizata) al
extremitatii cefalice, electroencefalograma (EEG), examen RMN, studii Doppler carotidiene,
evaluarea cardiaca (ecocardiograma, EKG), teste sangvine de rutina.
Recuperarea difera de la caz la caz
AVC, urmate de hemipareza sau hemiplegie, sunt evenimente intalnite frecvent, iar
recuperarea este un proces complex. Chiar daca deficientele functionale par a fi identice,
pacientii reactioneaza individualizat. Ca urmare, programul de recuperare este adaptat la caz.
Mai importante decat deficitele motorii sunt aspectele cognitive afectate de AVC.
Hemiplegicul drept (leziune de hemisfer stang) prezinta dificultati de comunicare, invata dupa
model sau demonstratie, avand deci memorie vizuala, invata din greseli, poate necesita
supraveghere din cauza problemelor de comunicare. Hemiplegicul stang (leziune de hemisfer
drept) prezinta probleme de perceptie motorie sau vizuala, pierderea memoriei vizuale,
ignorarea partii stangi a corpului, impulsivitate, necesita supraveghere din cauza lipsei de
judecata si/sau de gandire.
Mobilizare asistata si fizioterapie
Recuperarea pacientilor post-AVC incepe in faza acuta, iar recuperarea post-AVC
necomplicat, stabil din punct de vedere medical, se face utilizand mobilizarile pasive si cele
active ajutate (asistate zilnic), bascularea din pat si identificarea deficitelor de comunicare.
Ulterior, bolnavul este trimis la fizioterapie sau terapie ocupationala in scaunul cu rotile.
Pacientul internat exerseaza activitatile de transfer (din pat in scaunul cu rotile si inapoi),
activitatile pregatitoare pentru mers, practicarea activitatii cotidiene sau ADL de autoingrijire
si imbracare, antrenarea comunicarii, urmand o terapie ce se adreseaza deglutitiei.
Electrostimulare, gimnastica si hidrokinetoterapie
Ajuns acasa, pacientul invata automedicatia, este independent in activitatile de imbracare si
toaleta proprie, in transferul din/in scaunul cu rotile. De asemenea, prezinta un grad de
independenta in bucatarie si baie.
Recuperarea post-AVC este un proces natural, tehnicile recuperatorii asigura abilitati
compensatorii pentru deficitele functionale, forta musculara revine dinspre proximal spre
distal si independent la brat, fata de picior.
In afara de programul standard de recuperare medicala a deficitului functional, pacientul poate
urma un program de exercitii efectuate in mod activ sau pasiv, cel pasiv constand in
electrostimulare sau gimnastica pasiva. Miscarea in apa sau hidrokinetoterapia are efecte
benefice si se alatura cu succes celorlalte mijloace terapeutice aplicate pacientului cu
hemipareza sau hemiplegie sechelara post- AVC.

Hemiplegia - elemente de kinetoterapie

Hemiplegia este frecvent cauzata de accidente vasculare cerebrale pe fondul hipertensiunii
arteriale sau aterosclerozei. Cateodata declansarea este brusca, alteori este progresiva; disfunctia
motorie sau senzoriala este prezenta la membrele de pe o singura parte si este adesea insotita de
deviatii ale ochilor si gurii, hipersalivatie si disfazie.

Paralizia poate fi flasca (in faza timpurie) sau spastica.

Principalele aspecte clinice sunt urmatoarele:

Hemiplegia cu coma: bolnavul este inconstient, membrele ridicate pasiv si lasate sa cada, cad inert
si mai brusc pe partea hemiplegica. Hemifata paralizata este atona, aparand semne de paralizie:
comisura bucala de partea paralizata coborata, santul naso-labial sters; reflexul cornean abolit de
partea hemiplegiei. Frecvent exista o deviatie conjugata a capului si ochilor. Semnul Babinski este
prezent. Apar modificari de tonus muscular si reflexe osteo-tendinoare.
Hemiplegia flasca se caracterizeaza prin: semne de paralizie faciala, iar la nivelul membrelor
inferior si superior afectate forta musculara este abolita, reflexe osteo-tendinoase abolite, semnul
Babinski prezent.
Hemiplegia spasmodica: apare dupa perioada de hemiplegie flasca. Se caracterizeaza prin forta
musculara, de obicei, diminuata mult, contractura si reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar
sinkinezii.
Etiologie:
Cauzele producerii hemiplegiei la adult sunt numeroase:

1. accidentele vasculare centrale

Acestea pot fi:
* accidente vasculare hemoragice, care sunt produse de ruperea unui vas de snge pe fondul
hipertensiunii arteriale sau de ruperea unui anevrism congenital.
Hemoragia central debuteaz brusc, cu dureri de cap, vom, delir, pierderea cunotinei i
instalarea deficitului motor.
* accidente vasculare ischemice. Ischemia cerebral este produs de ntreruperea circulaiei
sanguine n arterele intra sau extra craniene. Aceast obstrucie poate fi produs de plcile
aterosclerotice sau de alte boli (arterita, boal reumatic a inimii)
Simptomele se dezvolt rapid i pot fi diferite n funcie de localizarea ocluziei vasculare.

2. hemiplegii datorate compresiunii cerebrale

Acestea sunt datorate formatiunilor tumorale iar evoluia este n general lent. Tumorile pot fi
benigne sau maligne (canceroase). Evoluia pacientului va fi, n cele mai multe dintre cazuri, n
concordan cu tipul formatiunii tumorale.
3. hemiplegii datorate traumatismelor cranio cerebrale
Cauzele acestor traumatisme pot fi numeroase: accidente rutiere, cderi, agresiuni, accidente
de sport, accidente domestice, plgi produse de urme de foc etc.
n afar de pierderea capacitii de micare i a tulburrilor de sensibilitate, hemiplegiile mai
pot fi nsoite de: afazie, tulburri psihice, tulburri de echilibru.

Prevenire:
-controlul-tensiunii-arteriale;
- combaterea aterosclerozei si prevenirea accidentelor trombembolice;
- decelarea precoce a compresiunilor cerebrale - investigaia cu tomograful sau RMN imediat ce apar
semne ale bolii (dureri de cap, greuri, ameeli etc.). O nlturare precoce a formatiunii tumorale poate
face tratamentul de recuperare mult mai simplu i mai eficace.
- prevenirea traumatismelor cerebrale - hemiplegiile provocate de traumatisme cerebrale pot fi evitate
dac vom lua unele msuri de protecie. Astfel, cnd mergem cu bicicleta, este bine s purtm o
casc de protecie, cnd mergem cu maina este bine s folosim centura de siguran care, n caz de
accident rutier, ne ferete de a fi proiectai prin parbriz. Cnd mergem la vntoare este bine s nu
stm pe direcia de tragere a partenerilor de plceri cinegetice.
Odat hemiplegia instalata, pacientul va intra n sfera de activitate a echipei de recuperare,
care este format din medici de diverse specialiti, kinetoterapeui, ergoterapeui, logopezi, asistente
medicale i infirmiere.
Evaluare functionala:

Aprecierea functiilor vitale: respiratie, deglutitia, masticatia, controlul defecatiei si al vezicii

urinare.
Aprecierea activitatii mintale si a capacitatii de comunicare (verbala, scrisa, prin mimica)

Aprecierea sensibilitatii exteroceptive si proprioceptive a perceperii corpului.

Aprecirea abilitatii motorii (reflexe si reactii reflexe, tonus muscular, coordonare pe partea
neafectata, abilitatea miscarii trunchiului si a partii afectate).

Aprecierea controlului motorin diverse situatii posturale(mobilitate, stabilitate, mobilitate

controlata, abilitate)

Aprecierea activitatilor zilnice (ADL=Activities of Daily Living)

Aprecierea amplitudinii miscarilor articulare

Aprecierea integrarii familiale, sociale, ocupationale a pacientului.

Pe baza evaluarii functionale pacientii pot fi incadrati in trei stadii: initial,mediu(de

specialitate) si avansat (de refacere) considerandu-le in scurgerea timpului de la momentul
accidentului cerebral spre momentul refacerii, ma mult sau mai putin complet

Obiective generale:
- refacerea fortei musculare si cresterea rezistentei musculare;
- cresterea si adaptarea capacitatii de efort;
- ameliorarea functiei de coordonare, control si echilibru a corpului;
- formarea capacitatii de relaxare;
- corectarea posturii si aliniamentului corpului;
- cresterea mobilitatii articulare;
- reeducarea respiratorie;
- reeducarea sensibilitatii.
Mijloace:
- Mobilizari active, pasive, autopasive
- Electroterapie
- Masaj

Tratamentul:
Recuperarea va ncepe cu o posturare a pacientului n pat pentru evitarea apariiei poziiilor vicioase,
a durerilor i a escarelor.
Se vor face apoi mobilizri pasive, exerciii de reluare a poziiei eznd i a ortostatismului i mersului.
De asemenea o atenie deosebit trebuie acordat membrului superior.
n timpul recuperrii pot fi folosite diferite materiale de asisten: fotoliul rulant, bastoane tri sau
tetrapod, crje canadiene sau orteze.
Dac prima parte a tratamentului se va desfura n instituii specializate, partea a doua i mai lung
se va desfura acas. n aceast perioad sprijinul familiei este de o importan capital. Astfel,
familia trebuie s l ajute pe pacient s se reintegreze n societate i profesional.

Se cunosc trei nivele ale reabilitarii, atingerea carora au loc prin diferite mecanisme:

I nivel. Restabilirea - este vorba de restabilirea functionala a zonelor de inhibitie de protectie.

Inhibitia de protectie este o masura fiziologica uneori capata caracter patologic, durind timp indelungat
si facind imposibile restabilirea functiilor. Deaceea uneori o hemiplegie poate dura mult timp, leziunea
neuronala fiind minimala. Masurile medicale trebuie intreprinse anume la acest nivel, pentru a
dezinhiba elementele nervoase si stimularea lor si aceasta se poate obtine prin aplicarea gimnasticii
curative, masajului, fizioprocedurilor.
Acest nivel se obtine in primele 6 luni dupa accidentul vasculr cerebral.
II nivel. Compensatia - functia structurii lezate este preluata de alta structura indemna.
Mecanismul ce permite sa atingem nivelul compensatiei il prezinta reorganizarea compensatorie - dar
la acest nivel nu se atinge o restabilire completa a functiilor, miscarile sint schimbate, cu defect.
III nivel. Readapterea, adaptarea catre defect
In prezenta unui defect evident, cu leziune neuronala masiva lipseste posibilitatea compensarii din
cauza afectarii difuze a cortexului. La pacient gradul handicapului va fi evident si persistent.
Scopul acestui nivel va fi de a invata bolnavul catre auto deservire.
Masurile de baza a reabilitarii sint:

1. Kinetoterapia
2. Psihoterapia
Restabilirea functiilor corticale superioare
3. Terapia prin munca
4. Tratamentul medicamentos
5. Fizioterapia
Durata perioadei acute este determinata regresul procesului de dislocare si edem cerebral. In ictus
hemoragic durata 1,5 - 6 sapt. In ictus iscemic 1 -4 sapt.
In aceasta perioada se intreprind masuri pentru a salva viata pacientului si a stabiliza functiile vitale.
Masurile de recuperare se incep cit mai precoce, dar dupa stabilizarea bolnavului. Reabilitarea pasiva
ce include kinetoterapia, masajul, gimnastica pasiva, respiratorie se incepe din primele zile.
Reabilitarea activa este strict individuala si depinde de caracterul accidentului vascular cerebral.
Kinetoterapia - se indeplineste sub forma de gimnastica curativa, elementele careia sint:
1. pozitiile anumite (posturile)
2. miscarile pasive
3. gimnastica respiratorie
4. privirea fixata si motilitatea oculara
5. masajul
Trebuia de tinut cont de cresterea treptata a activitatilor si preintimpinarea oboselii.
I.Tratarea prin pozitie
Tratarea prin pozitii de gimnastica pasiva se incepe in:
* ictus ischemic - la 2-4 zi
* ictus hemoragic - la 6-8 zi in conditii de hemodinamica stabila.
Exista diferite scheme de aranjare a membrilor paretice pentru prevenirea aparitiei contracturilor.
Alternarea periodica a pozitiei membrelor in pozitia bolnavului pe spate si pe o parte.
Alternarea pozitiilor pe spate, partea sanatoasa si partea bolnava.
I. Pozitia pe spate
Capul pe perna, gitul flectat, umerii se sustin cu perna. Mina paretica se aranjeaza pe perna la
distanta de la corp, indreptata in articulatia cotului si mainii, degetele intinse. Coapsa paretica este in
extensie si pusa pe perna.
II. Pozitia pe partea paretica
Capul se stabilizeaza in pozitia comoda, trunchiul putin intors si se mentine din spate si picioare cu
perne.
Coapsa piciorului paretic se aranjeaza in extensie, articulatia genunchiului in flexie usoara. Mana
paretica sa intinde pe perna. Mana sanatoasa se aranjeaza pe perna sau pe corp. Piciorul sanatos pozitie pe perna usor flectat in articulatia genunchiului si coxofemorala.
III Pozitie pe partea sanatoasa
Capul ocupa o pozitie pe o linie cu trunchiul, trunchiul usor flectat anterior. Mina paretica se aranjeaza
pe perna, flectata in articulatie umarului sub un unghi de 90grd si intinsa.
Piciorul paretic usor flectat in articulatia coxofemurala si articulatia genunchiului, gamba si planta sint
plasate pe perna.

Mana sanatoasa ocupa o pozitia comoda. Piciorul sanatos se aranjeaza in extensia articulatiei
genunchiului si articulatia coxofemurala. La tratarea prin pozitie se va tine cont ca mana si articulatia
umarului membrului paretic sa se afle la acelasi nivel pentru a evita extensia capsulei articulare - ce
apare destul de frecvent si este insotita de aparitia durerilor.
II.Miscarile pasive.
Amelioreaza circulatia in membrele paretice, contribue la scaderea tonusului muscular,
precum si stimuleaza aparitia miscarilor active datorita influentei impulsurilor aferente ce apare in
muschii si articulatiile membrelor paralizate.
Pentru a diminua hipertonusul muscular si preintimpinarea aparitiei schineziilor musculare
mobilizarile pasive se incep din articulatiile mari ale membrelor, treptat trecind la cele mici.
Miscarile pasive se fac atit pe partea bolnava cat si pe cea sanatoasa cu un tempo lent
(tempo-ul rapid mareste tonusul muscular). Pentru acasta metodistul cu o mana apuca extremitatea
mai sus de articulatie, cu alta mai jos, facand apoi miscari in aceasta articulatie.
In fiecare articulatie se fac 5-10 miscari. Miscarile pasive se asociaza cu gimnastica respiratorie si
invatarea bolnavului in relaxarea activa a muschilor.
III.Miscarile active
In lipsa contraindicatiilor se incep:
- ictus hemoragic -la 15-20 zi
- ictus ischemic-la 7-10 zi de boala.
Cerinta de baza - dozarea stricta a sarcinii si cresterea ei treptata.
Se disting exercitii cu caracter static, in care are loc contractia tonica a muschilor si exercitii cu
caracter dinamic (efectuarea miscarilor). In pareze severe gimnastica activa se incepe cu exercitii cu
caracter static ca fiind mai usoare. Aceste exercitii, constau in mentinerea segmentelor membrelor in
pozitia data (de kinetoterapeut).
Exercitiile cu caractre dinamic se efectueaza in primul rand pentru muschii ai caror tonus
deobicei nu se mareste: m. abductori ai umarului, supinatori, extensorii bratului, mainii, degetelor, m.
abductori ai coapsei, flexorii gambei si plantei.
In pareze profunde se incepe cu exercitii ideomotorii (bolnavul la inceput trebuie sa-si
imagineze singur exercitiile date, iar apoi sa le efectueze, comentandu-le verbal) si exercitii in conditii
necomplicate. Aceste conditii constau in inlaturarea fortei de greutate, si fortei de frecare ce complica
efectuarea exercitiilor. Pentru aceasta, miscarile se fac pe o suprafata orizontala, neteda, cu ajutorul
metodistului care mentine segmentele membrelor mai jos sau mai sus fata de articulatia in miscare.
O importanta mare se acorda miscarilor izolate in articulatii. Petru aceasta se foloseste procedeul
de opunere miscarii active, ce permite metodistului de a regla sarcina in diferite grupe de muschi.
Trebuie urmarita respiratia (nu se permite retinerea respiratiei), extinderea m. hipertonici la inspiratie.
Se efectuiaza toate miscarile posibile petru aceasta articulatie cu un tempo lent. La baza formarii
deprinderilor motorii sta formarea unor legaturi intre diferitii analizatori corticali, si atunci la gimnastica
curativa se folosesc diferite forme de aferentatii (stimulatia proprio- si exteroreceptorilor).
Spre sfirsitul perioadei acute a bolii se complica si caracterul miscarilor active, frecventa
repetarii lor, se incep exercitii si pentru trunchi (intoarceri si inclinari laterale, flexie, extensie.)
Incepind cu a 8-10 zi in ictus ischemic si de la 3-4 sapt. in ictus hemoragic daca permite starea
generala a bolnavului si hemodinamica, bolnavul se invata a sedea. La inceput bolnavului de 1-4 ori
pe zi pe durata de 3-5 min. i se da o pozitie semisezanda sub un unghi de 30grd. In decurs de citeva
zile sub controlul pulsului se mareste unghiul si durata. Accelerarea pulsului la schimbarea pozitiei nu

trebuie sa depaseasca 20 b./min.,la aparitia unei tahicardii evidente se micsoreaza unghiul de asezare
si durata procesului.
Peste 6 zile unghiul de ridicare se mareste pina la 90grd, iar durata - pina la 15 min. apoi se
invata asezarea cu picioarele coborite (mina paretica se fixeaza pentru a preintimpina extinderea
capsulei articulare a umarului.
In timpul asezarii piciorului sanatos periodic se aranjeaza pe cel bolnav pentru a repartiza masa
corpului pe partea paretica.
Se trece la pozitia in picioare linga pat pe ambele picioare si alternand un picior cu altul (fixind
articulatia genunchiului pe partea paretica cu ajutorul langetei),mersul pe loc, apoi pe mersul prin
salon, coridor cu ajutorul metodistului, iar pe masura imbunatatirii mersului - cu ajutorul cirjelor.
Este important de a elabora un steriotip corect al mersului, care consta in flexia concomitenta
a piciorului in articulatia flexo-femurala , genunchiului , talocrurala. Ultima etapa este mersul pe scari .
mana paretica trebuie sa fie fixata.
IV MASAJUL
Masajul, in lipsa contraindicatiilor, se incepe:
- in ictus ischemic - la 2-4 zi de boala
- in ictus hemoragic - la 6-8 zi de boala.
Masajul se face in pozitia bolnavului culcat pe spate si partea sanatoasa, zilnic, incepind cu
durata de 10 min. si treptat se mareste durata pina la 20 min. Masajul muschilor poate influenta starea
tonusului muscular: in pareze spastice stimularea energica a tesuturilor duce la cresterea spasticitatii.
Marirea spasticitatii poate fi cauzate si de tempo-ul miscarilor ( semnul lent scade tonusul muscular).
Deoarece in hemiplegie este o hipertonie selectiva, masajul trebuie sa fie tot selectiv.
La efectuarea masajului pentru muschii hipertonici se face netezirea, frictiunea circulara si vibratia
neintrerupta. La masarea muschilor antagonisti se foloseste netezirea, frictiunea si vibratia intrerupta.
Masajul se incepe de la segmentele proximale si continue spre cele distale a membrelor.
Atentie la masarea m. pectoral mare cu tonus marit (se face netezire lenta), si m. deltoid - cu tonus
scazut (se face masaj stimulant).
Masajul se face timp indelungat - 30-40 de proceduri.
Durata masurilor de reabilitare in stationar nu dureaza mai mult de 1,5-2 luni. Ulterior bolnavul se
transfera la centre de reabilitare ambulatorii.