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se asocia con una alta morbilidad, la mortalidad y gastos de salud. Cerca de 1 milln de
hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HHF) se producen cada ao, lo que representa
ms de 6,5 millones de das de hospitalizacin y una parte sustancial de los aproximadamente
$ 37.2 billones, que son gastados cada ao en HF en los Estados Unidos. Aunque se han hecho
algunos progresos en la reduccin de la mortalidad en los pacientes hospitalizados con
insuficiencia cardiaca, las tasas de rehospitalizacin siguen aumentando, y
aproximadamente el 30% ocurre dentro de 60 a 90 das del alta. Aproximadamente la mitad
de los pacientes HHF tienen preservada o relativamente preservada la fraccin de eyeccin
(FE). Su tasa de eventos despus del alta es similar a aquellos con FE reducida. Los reingresos
por HF estn siendo cada vez ms utilizados como una medida de calidad, una base para el
reembolso hospitalario y una medida de los resultados obtenidos en los ensayo clnicos
relacionados con la HF. Con el fin de prevenir eficazmente los reingresos HF y mejorar los
resultados generales, es importante contar con una completa y longitudinal caracterizacin
de pacientes HHF. Este documento pone de relieve las estrategias de manejo que aplicadas
adecuadamente puede ayudar a reducir las rehospitalizaciones HF e incluye la adopcin de
un enfoque mecanicista de anomalas cardacas, el tratamiento de las comorbilidades no
cardacas, el aumento de la utilizacin de las terapias basadas en la evidencia, y la mejora de
las transiciones de atencin, seguimiento y manejo de la enfermedad.
La insuficiencia cardiaca (IC) es la causa ms comn de hospitalizacin en pacientes mayores
de 65 aos, lo que resulta en 6,5 millones de das hospitalarios en los Estados Unidos
anualmente. En pacientes ambulatorios con HF crnica, una hospitalizacin es uno de los
fuertes predictores pronsticos de aumento de la mortalidad. Reingresos no planificados
tambin tienen una fuerte carga financiera asociada y el costo de Medicare ((in US) organismo y
programa estatal de asistencia sanitaria a personas mayores de 65 aos) 17,4 mil millones dlares al
ao, con HF siendo el mayor contribuyente.
HHF se define como la nueva aparicin o empeoramiento (gradual o rpido) de los signos y
sntomas de HF que requieren tratamiento urgente y dan lugar a la hospitalizacin. HHF
incluye pacientes con: 1) deterioro de la insuficiencia cardiaca crnica (80%), 2) HF de novo
(15%), y 3) paciente avanzado o terminal HF (5%). Tradicionalmente, HHF no fue vista como
una entidad separada, sino como una manifestacin ms grave de la insuficiencia cardiaca
crnica. Sin embargo, la mayora de los pacientes con HHF no tienen insuficiencia cardiaca
avanzada, ya que responden bien a los tratamientos en el hospital.
Estos pueden ser distinguidos de los pacientes con IC crnica por tener muchas
anormalidades hemodinamicas, neurohormonales, y alteraciones electrolticas, a menudo
asociados con la liberacin de troponinas y rpido empeoramiento de la funcin renal.
En contraste con los pacientes ambulatorios, los pacientes HHF tienen una muy alta tasa de
mortalidad y de rehospitalizacin tras el alta, que no ha mejorado en las ltimas 2 dcadas, a
pesar de todos los tratamientos disponibles. Desafortunadamente, los estudios realizados
hasta la fecha se han centrado en la mejora de los signos y sntomas durante la
hospitalizacin con terapias a corto plazo, en lugar de mejorar los resultados despus del
alta.
Caractersticas de los pacientes. Aproximadamente el 50% de los pacientes con HHF tienen
preservada o relativamente preservada fraccin de eyeccin (ICFEP- HFpEF). La Tabla 1
muestra las caractersticas de los pacientes con ICFEP- HFpEF y con IC con fraccin de eyeccin
reducida (ICFER- HFrEF).
La mayora de los pacientes son normotensos o hipertensos en la presentacin(del proceso al
ingreso o yo que se). Independientemente de la fraccin de eyeccin (FE), la mayora con
signos de congestin como disnea, distensin venosa yugular y edema. Casi todos son
inicialmente tratados con diurticos intravenosos, y pocos reciben vasodilatadores o
inotrpicos intravenosos.
Resultados
Duracin de la estancia. Entre los pacientes con HHF, la duracin media de la estancia es de
4,0 das (rango intercuartil 25 a 75 , 3,0 a 7,0 das) y la estancia media es de 6,4+- 85,2 das en
los Estados Unidos.
Rehospitalizacin a los 30 das. Entre los beneficiarios de Medicare hospitalizados con IC, 27%
se reingres en 30 das, y el 37% de estos son rehospitalizaciones por IC.
En el ensayo EVEREST (Eficacia del antagonismo de vasopresina en la insuficiencia cardiaca
Estudio de Resultados con tolvaptan), el 24% de los pacientes con HHF aleatorios en los
Estados Unidos fueron readmitidos dentro de los 30 das del alta a pesar de que la mayora
fueron tratados con tratamientos basados en la evidencia y que haba tras el alta temprana
visitas.
En este ensayo, el 48% de todas las hospitalizaciones eran relacionadas con HF, el 14%
cardiovascular, y el 38%, no cardiovascular. Estas cifras eran considerablemente diferentes
fuera de los Estados Unidos y variadas segn la ubicacin geogrfica.
preceder la clnica congestin por das o semanas o estar presente al momento del
alta.
Las elevdas presiones de llenado del LV pueden contribuir a la progresin de HF
causando lesin isquemica subendocrdica, dando como resultado en primer lugar a
una alteracin en la geometra del LV y de forma secundaria regurgitacin mitral, ms
activacin del sistema renina-angiotensina, estimulacin de mediadores inflamatorios y
empeoramiento la funcin renal debido al aumento de las presiones venosas.
Debido a que la congestin es el factor ms importante a la readmisin, es importante
reconocer que muchos pacientes despus del alta pueden "volar bajo el radar", sin congestin
clnica, pero con elevadas presiones de llenado del VI reflejada a menudo por los altos niveles
de pptidos natriurticos.
VALORACION (ASSESSMENT)
En la presentacin, utilizando el modelo de 6-eje, los pacientes pueden ser manejados
apropiadamente sobre la base de datos limitados. El modelo de 6-ejes es un conjunto de
parmetros que se obtienen fcilmente (gravedad clnica, la insuficiencia cardiaca crnica o de
novo, la presin arterial, enfermedades concomitantes, precipitantes, y la frecuencia cardaca /
ritmo), cada uno con relevancia clnica independiente. La severidad de la insuficiencia cardiaca
en la presentacin no se correlaciona con los resultados despus del alta. Una vez que los
pacientes se estabilizan, se deben evaluar su estructura y la funcin cardiaca. La
ecocardiografa con Doppler debe definir la funcin del VI, tamao de la aurcula izquierda, la
presencia y severidad de la insuficiencia mitral, las presiones arteriales pulmonares y
alteraciones de la contractilidad. La extensin y severidad de la CAD deben ser evaluados por
pruebas invasivas y no invasivas. Viable, pero disfuncional, el miocardio se debe evaluar,
utilizando resonancia magntica cardiaca, ecocardiografa de estrs con dobutamina, la
tomografa computarizada por emisin de fotn nico, o la tomografa por emisin de
positrones, e indicar el potencial de recuperacin miocrdica en pacientes con o sin CAD.
Antes del alta hospitalaria, los signos y sntomas de la congestin deben ser reevaluados en
reposo y durante la actividad, y los niveles de pptidos natriurticos medidos. La educacin del
paciente y la familia y la seguridad de que el paciente est recibiendo todas las terapias
basadas en la evidencia son esenciales.
La reduccin de reingresos
Manejo de congestin. La prevencin de la congestin clnica y subclnica es esencial para
reducir las tasas de rehospitalizacin. La restriccin de sodio sigue siendo la piedra angular del
manejo de fluidos, especialmente en el perodo despus del alta. La terapia diurtica sigue
siendo la base del tratamiento de la congestin, a pesar de la llegada de las nuevas y en gran
parte no probadas terapias como ultrafiltracin, antagonistas de la vasopresina y los agentes
bloqueadores de adenosina.
Debido a que el objetivo es reducir el volumen intravascular, es importante tener en cuenta el
mecanismo de eliminacin de lquido, composicin del lquido extrado, y si la reduccin es
intravascular o extravascular.
Un enfoque mecanicista. Debido HF puede ser causada por diversos trastornos cardacos, se
debe hacer todo lo posible para identificar anormalidades cardiacas especficas que
contribuyen a HF (Fig. 5).
Miocardio. En pacientes con ICFER, la identificacin de miocardio potencialmente recuperable
(viable pero disfuncional) es importante por razones pronsticas y teraputicas en los pacientes
con y sin CAD. Datos de un estudio de mejora de calidad revelaron que un tercio de los
sido recomendado para todos los pacientes, pero no se sabe qu subconjunto de pacientes debe
ser dirigido y lo que debe ser evaluado / tratados durante esta visita. Aunque la mayora de los
estudios se han centrado en el manejo de fluidos y las estrategias de vigilancia intensiva, se
necesita un enfoque ms amplio. La visita despus del alta temprana es parte de una evaluacin
continua de los pacientes, el sustrato, y la precipitacin y la amplificacin de factores. Tales
evaluaciones pueden continuar despus del alta a travs de mltiples vas, incluyendo una llamada
de seguimiento telefnico, enfermeras a domicilio, y una visita a la oficina durante el perodo inicial
de descarga vulnerable, televigilancia y control de peso en casa. Visitas al consultorio deben
optimizar las estrategias de diurticos a corto plazo, reevaluar y volver a evaluar los regmenes de
medicacin, vigilar los los signos y sntomas de IC, incluyendo la medicin de los pptidos
natriurticos, la funcin renal y el peso corporal, y seguir estudiando nuevas dianas cardacas y no
cardacas de intervencin (Tabla 6).
Monitorizacin hemodinmica ambulatoria con sensores implantados tiene el potencial de
proporcionar una alerta temprana de la descompensacin y facilitar el manejo del paciente, guiando
titulacin medicina basada en datos fisiolgicos fiables.
El papel de la paciente y su familia. El paciente y la familia del paciente pueden desempear un
papel fundamental en la reduccin de la transicin del hospital al hogar. Los pacientes y sus redes
de apoyo necesitan entender su enfermedad y la importancia de cumplir con los medicamentos
recomendados, las intervenciones y los cambios de estilo de vida (actividad, dieta, restriccin de
sodio). El paciente tiene una ubicacin nica para vigilar de cerca su / su estado de salud general y
para detectar los primeros signos de empeoramiento de la IC. Buscando la atencin mdica
temprana apropiada en el mbito ambulatorio puede evitar reingresos innecesarios. El paciente
debe ser consciente de que la recuperacin parcial o total de la funcin ventricular izquierda es
posible y que la IC no siempre es una enfermedad progresiva y mortal cuando se trata
adecuadamente. Se requieren ms datos para ayudar a definir el verdadero papel complementario
de las redes de apoyo en el manejo de la IC.
Un enfoque basado en el equipo. La gestin de cada paciente se determina por el perfil de los
pacientes incluidos objetivos de la atencin, las circunstancias socioeconmicas, nivel educativo, y
la red de apoyo. Opciones paliativas deberan abordarse en aquellos con IC terminal. La necesidad
de proporcionar medicamentos asequibles y recomendar una dieta viable es importante. Los
factores mdicos, sociales y econmicas complejas que contribuyen a los altos ndices de
readmisin en HHF requieren un enfoque de equipo integrado. El paciente, el mdico de atencin
primaria, mdico del hospital, el cardilogo, otros mdicos de atencin especializada (por ejemplo,
nefrlogo, neumlogo y endocrinlogo), farmacutico, enfermera, familia, trabajadora social y
educadora de salud, proporcionan valiosas contribuciones.
Rich et al. observ que una enfermera-dirigido, la intervencin multidisciplinar reduce los ingresos
hospitalarios en pacientes ancianos con IC.
Koelling et al. (66) reportaron que, a 1 h, enfermera educadora entregadas en sesin de enseanza
en el momento de aprobacin de la gestin se tradujo en una mejora de los resultados clnicos.
OPTIMIZE-HF demostr que un aumento en la adhesin a las terapias recomendadas directriz
result en la reduccin de un rehospitalizacin despus del alta.
Ensayos en pacientes HHF se han clasificado en las etapas A, B, y C (10). Varios ensayos de drogas se han
realizado en pacientes HHF sin mucho xito (8). Los resultados negativos podran estar relacionados con
la droga en s, a la mala seleccin de una determinada poblacin diana de pacientes ms susceptibles de
beneficiarse o de la ejecucin de prueba. Dado el carcter global de los ensayos HHF, las variaciones
geogrficas en la poblacin de pacientes o de las normas de la atencin tambin puede haber
contribuido a los resultados negativos. Sin embargo, el principal problema con las pruebas anteriores es
que se han centrado exclusivamente en la terapia a corto plazo durante la hospitalizacin (etapa
ensayos A y B) para mejorar los sntomas tempranos que ya se ha mejorado notablemente con la terapia
estndar. Debido a que el problema principal sigue siendo las altas tasas de eventos posteriores al alta,
los ensayos deberan centrarse en terapias iniciadas durante la hospitalizacin o inmediatamente
despus de que se continan despus del alta.
Conclusiones
Altas tasas de reingreso hospitalario por IC persisten a pesar de la
importantes avances en la gestin de la insuficiencia cardiaca crnica. Tambin debera
Debe reconocerse que un nmero significativo de esas readmisiones
ocurrir en pacientes con ICFEP para los que no existe basada en la evidencia
la terapia. Esto representa una necesidad insatisfecha verdaderamente. Estrategias para
reducir las tasas de readmisin temprana deben centrarse fundamentalmente en la congestin
mediante la reduccin de mantener el volumen intravascular. La evaluacin temprana
de deterioro clnico y el monitoreo de los signos y
los sntomas de la congestin son fundamentales en el post-descarga
perodo. Adems, los mdicos deben esforzarse para tratar ms all
congestin clnica, abordando comorbilidades, precipitando
factores y circunstancias sociales que contribuyen al empeoramiento
HF. Esto requiere un enfoque mecanicista y completa
en cuanto a la evaluacin del paciente (por ejemplo, el sustrato y
iniciar y factores de amplificacin), escala de tiempo de la intervencin
(por ejemplo, urgencias, hospitalizacin, la evaluacin de la fase vulnerable, y regulares
seguimiento), y el desarrollo del equipo (paciente, familia, mdico de hospital,
mdico de cabecera, el cardilogo, enfermera, farmacutico, social
trabajadores y educadores de la salud). Queda por ver cmo los esfuerzos
destinada a reducir las tasas de readmisin de 30 das tendr un impacto a largo plazo
resultados. Otros datos de registro y ensayo con sistemas prolongados de