Sunteți pe pagina 1din 49

Sindromul postcolecistectomie

Autor: Dr. Simona Stiuriuc

Termenul de sindrom postcolecistectomie descrie prezenta simptomelor dupa colecistectomie. Aceste


simptome pot reprezenta fie continuarea simptomelor cauzate de catre vezicula biliara sau de
dezvoltarea unor simptome noi atribuite normal veziculei biliare. Sindromul cuprinde si dezvoltarea
simptomelor
cauzate
de
inlaturarea
organului.
In general sindromul postcolecistectomie este un diagnostic preliminar si ar trebui redenumit dupa
boala identificata adecvat de imagistica medicala. Sindromul este cauzat de alterarea fluxului biliar
datorita pierderii functiei de rezervor a veziculei. Doua tipuri de probleme pot apare. Prima problema
este cresterea continua a fluxului biliar in tractul digestiv superior, care poate contribui la esofagita si
gastrita. Cea de-a doua consecinta este legata de tractul digestiv inferior, unde pot apare diaree si
colici
dureroase.Sindromul
afecteaza
aproape
15%
dintre
pacienti.
Cauze
si
factori
de
risc:
Bila este considerata a fi cauza sindromului postcolecistectomie la pacientii cu simptome usoare
gastroduodenale sau diaree. Inlaturarea functiei de rezervor al veziculei biliarealtereaza fluxul biliar
si
circulatia
bilei
enterohepatice.
Semne
si
simptome:
Sindromul se manifesta printr-o gama larga de simptome. Acestea sunt uneori considerate a fi asociate
cu
vezicula
biliara.
Durerea
de
tip
biliar:
Se prezinta ca durere abdominala superioara penetranta, severa si localizata in epigastru. Senzatia
este de obicei greu de descris; se poate dezvolta brusc, sa se mentina pentru 15 minute la citeva ore si
sa se remita brusc. Cind stimuli durerosi devin intensi, durerea proiectata poate fi resimtita in scapula
sau umar drept, fiind acompaniata de greata si varsaturi. Alte simptome cuprind intoleranta la
alimentele
grase,
balonarea
si dispepsia.
Diagnostic:
Studii
de
laborator:
Un studiu intensiv al pacientilor ar trebui efectuat in incercarea de a identifica o cauza specifica
pentru simptome si pentru a exclude complicatiile postcolecistectomie severe. Reexplorarea
chirurgicala
trebuie
luata
in
considerare
ca
ultima
solutie.
Examinarea pacientilor incepe prin efectuarea unui istoric medical si examen fizic atente. O atentie
speciala trebuie acordata studiilor preoperatorii si diagnosticului, evolutiei operatiei si examenului
patologic si altor probleme postoperatorii. Discrepantele pot conduce la diagnostic.
Studiile de laborator initiale includ hemoleucograma pentru a cauta etiologiile infectioase, un tablou
metabolic de baza si amilaza pentru a detecta boala pancreatica,functia hepatica si timpul de
protrombina pentru a detecta posibilele boli biliare sau hepatice, iar daca pacientul este grav bolnav
se vor efectua si gazele sangvine. Daca datele de laborator sunt in limitele normale se vor repeta cind
simptomele
sunt
prezente.
Studii
imagistice:
Radiografia toracica detecteaza bolile plaminului inferior, diafragmatice si mediastinale. La pacientii
cu istoric de probleme cu spatele sau artrita, radiografiile coloanei dorsaletrebuie efectuate.
Pentru pacientii cu durere in cadranul drept superior abdominal, studiile cu bariu evalueaza tractul
intestinal pentru a detecta esofagita, incluzind boala de reflux esofagiana. Aceste studii nu sunt
intotdeauna efectuate deoareceesofagogastroduodenoscopia este mai de incredere in identificarea
acestor
boli
si
permite
vizualizarea
directa
a
ampulei
Vater.
Un studiu ultrasonografic este aproape intotdeauna efectuat, deoarece este rapid, neinvaziv si o
metoda relativ ieftina de a evalua ficatul, tractul biliar, pancreasul si zonele inconjuratoare. Se
observa de obicei o dilatare de 10-12 mm a ductului biliar comun. Dilatarea peste 12 mm este de obicei
diagnostica pentru obstructia distala, cum este un calcul retinut, o structura sau o stenoza ampulara.
O scanare CT poate fi de ajutor in identificarea pancreatitei cronice sau a pseudochisturilor la
pacientii
alcoolici
sau
la
cei
cu
istoric
de
pancreatita.
Imagistica nucleara poate demonstra o scurgere de bila postoperatorie. Ocazional un studiu
scintigrafic similar poate arata golirea intirziata, dar aceste studii nu au specificitatea de a identifica

dilatatiile, strictura. Golirea intirziata peste 2 ore sau timpul de injumatatire prelungit poate ajuta la
identificarea sfincterului Oddi ca o cauza potential dar nu poate identifica intre stenoza si diskinezie.
O esofagoduodenoscopie poate fi de ajutor in evaluarea acestui sindrom. Aceasta este o procedura de
a evalua mucoasa pentru semne de boala de la esofag pina la duoden. Permite deasemeni vizualizarea
directa
a
ampulei
Vater.
Cel mai util test de diagnostic este ERCP. Aceasta nu este depasita de nici o alta tehnica in
vizualizarea ampulei, a ductelor biliare si pancreatice. Cel putin 50% dintre pacientii cu sindrom
postcolecistectomie au boala biliara iar la majoritatea cauzele sunt de natura functionala. Un
endoscopist cu experienta poate confirma acest diagnostic la majoritatea pacientilor.
O colonoscopie totala poate arata o colita iar biopsia intestinului terminal poate
confirma boala Crohn.
O colangiograma transhepatica percutana poate fi folosita la pacientii care nu sunt candidate sau
care
esueaza
la
incercarile
ERCP.
Angiografia vaselor afectate suspectate poate conduce la interventii pentru boli vasculare cum este
angina
coronariana
sau
intestinala.
Tratament:
Terapia
medicala:
Odata ce s-a stabilit un diagnostic, tratamentul trebuie efectuat asa cum indica boala. Pacientii
cu colon iritabil pot fi ajutati de folosirea antispasmodicelor sau a sedativelor.Sfincterul iritabil poate
raspunde la dozele mari de blocante a canalelor de calciu sau nitratilor, dar testele nu sunt inca
convingatoare.
Colestiramina a fost de ajutor pentru pacientii care aveau doar diaree. Antiacidele, blocantii
histaminei 2 sau inhibitorii pompei de protoni pot ocazional ameliora simptomele de gastrita
sau reflux
gastroesofagian.
Terapia
chirurgicala:
Terapia chirurgicala trebuie indicata in functie de diagnostic. Cea mai folosita procedura este ERCP,
aceasta este diagnostica si terapeutica. Chirurgia este indicata cind o cauza identificabila a
sidnromului care raspunde la operatie a fost stabilita. Chirurgia exploratorie este o ultima solutie la
pacientul fara diagnostic si ale carui conditii se dovedesc refractare la terapia medicala.
Citiva pacienti nu au cauze identificabile iar o sfincteroplastie poate fi de ajutor. Acest grup de
pacienti nu este inca identificabil preoperator. Daca dupa o evaluare completa, incluzind ERCP cu
sfincterotomie, pacientul continua sa aiba durere intermitenta, debilitanta si nu se gaseste nici un
diagnostic, procedura de electie dupa o laparotomie exploratorie normala este o sfincteroplastie
transduodenala.
Complicatii:
Complicatiile
pe
termen
lung
sunt
comune-50%:
-hiperamilazemia este cea mai comuna dar se remite de obicei in ziua operatorie 10
-pancreatita
este
de
asteptat
in
5%
din
cazuri
iar
decesul
in
1%
-75% dintre pacienti sufera o ameliorare a durerii la supravegherea pe termen lung

COLEDOCOTOMIA CLASICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE
Coledocotomia este interventia de deschidere a caii biliare principale.
II. ISTORIC
Prima coledocolitotomie a fost efectuata de Courvoisier, in 1890. Kummel a
realizat aceasta interventie cu un an inainte, dar bolnavul sau a decedat. In 1884,
Langenbuch a avut ideea de a inciza CBP pentru a extrage un calcul. In Franta,
primele observatii de coledocotomii sunt publicate de Doyen si Terrier. Drenajul
CBP cu ajutorul unui tub in T este introdus de Hans Kehr. In 1897, E. Quenu
efectueaza primul drenaj al CBP in Franta (2).
III. ANATOMIE
Calea biliara principala (CBP) reprezinta segmentul canalar al cailor biliare
extrahepatice, rezultat din unirea celor doua canale hepatice, drept si stang, care
formeaza hepaticul comun, ce se continua cu CBP, de la varsarea canalului cistic.
CBP are o lungime de la 5 pana la 15 cm, cu o medie de 10 cm, in functie de
implantarea cisticului si un calibru de 8-10 mm. CBP are patru portiuni:
supraduodenala sau pediculara, cea mai accesibila, situata in grosimea
pediculului portal, in marginea libera a micului epiploon; are raporturi
anterior cu ficatul, posterior cu vena porta, la stanga cu artera hepatica si in
jos cu duodenul; aceasta portiune are o lungime variabila, de 0-4 cm, in
functie de implantarea variabila a cisticului;
portiunea retroduodenala, incruciseaza fata posterioara a primei portiuni a
duodenului; are raporturi cu artera gastroduodenala, vena porta, artera
hepatica si artera pancreaticoduodenala dreapta superioara, care, mai jos,
da bratul coledocului; are lungime de 1-3 cm;
portiunea retropancreatica, situata pe fata posterioara a capului
pancreasului, unde poate sapa un sant, urmeaza o linie care uneste 1/3
interna a laturii superioare cu jumatatea marginii interne a patrulaterului
Quenu (format de potcoava duodenala si artera mezenterica superioara);
are lungime de 3 cm; are raporturi anterior cu fata posterioara a capului
pancreasului,
artera
gastroduodenala
si
ramul
ei,
artera

pancreaticoduodenala dreapta superioara, vena pancreaticoduodenala si


posterior cu venele cava inferioara, renala dreapta, genitala dreapta,
rinichiul si ureterul drept;
portiunea duodenala (intramurala), lunga de 1 cm, patrunde oblic prin
fereastra duodenala si se deschide la nivelul ampulei Vater, izolat sau
printr-un orificiu comun cu ductul pancreatic.
Regiunea oddiana este formata din sfincterul propriu al coledocului,
sfincterul canalului Wirsung si sfincterul comun pentru ambele canale, bine
dezvoltat la nivelul papilei, care proemina in lumenul duodenal realizand
carunculul.
Structural, CBP are un perete conjunctiv captusit de o mucoasa si invelit de
seroasa, la care se adauga aparatul sfincterian.
Vascularizatia este realizata de mici ramuri care provin din arterele cistica,
hepatica, gastroduodenala si pancreatice.
IV. OBIECTIVE, PRINCIPII
Obiectivul principal este reprezentat de deschiderea CBP in portiunea
supraduodenala, avand drept scop explorarea coledocului, banuit de a fi locuit,
in vederea dezobstructiei acestuia. In mod deosebit, coledocotomia se impune in
urgenta pentru decomprimarea CBP in caz de angiocolita icterouremigena. Dupa
rezolvarea cauzei care a impus coledocotomia, solutia de continuitate coledociana
poate fi rezolvata prin drenaj biliar extern cu tub Kehr, derivatie bilio-digestiva,
coledocorafie protejata prin drenaj transcistic si, exceptional, asa-zisa
coledocorafie ideala (1).
Principiile urmarite sunt:
cale de abord larga, care sa asigure un acces adecvat la nivelul pediculului
hepatic;
coledocotomia trebuie sa fie plasata la distanta suficienta de marginea
superioara a duodenului, sa se gaseasca in axul CBP, longitudinal, la
distanta egala de margini; coledocotomia poate fi transversala numai daca

avem convingerea de la inceput ca interventia se incheie cu o anastomoza


bilio-digestiva;
coledocotomia trebuie sa fie corect executata (rectilinie, cu margini
regulate, perfect transanta) pentru a evita stenozele;
lungimea coledocotomiei trebuie sa fie cel putin egala cu diametrul CBP
pentru a permite o buna explorare si instrumentare a coledocului;
coledocotomia trebuie sa permita o buna rezolvare a solutiei de
continuitate a CBP;
coledocotomia nu este un gest anodin, lipsit de riscuri, motiv pentru care
indicatiile vor fi stabilite pe baza unor criterii pre- si intraoperatorii precise;
coledocotomia de principiu de altadata este inlocuita la ora actuala de
coledocotomia de indicatie (7).
Explorarea coledociana impune o serie de principii (1):
explorarea instrumentala a CBP trebuie sa fie blanda si sa tina cont de
eventualele modificari topografice, de obicei dobandite, pentru a nu
produce cai false;
explorarea este mai dificila in portiunea distala a CBP, la nivelul jonctiunii
dintre segmentul liber pedicular si cel fix, retroduodenopancreatic; la
nevoie, se poate practica decolare duodenopancreatica Kocher;
atat explorarea, cat si extragerea calculilor trebuie realizate cu gesturi
blande, cu instrumentar adecvat, cu multa rabdare si atentie.
V. INDICATII SI CONTRAINDICATII
Indicatiile se stabilesc pe baza unor criterii preoperatorii, intraoperatorii si
colangiografice. Intre elementele intraoperatorii care obliga la abordul si
explorarea CBP mentionam: colici frecvente, de mare intensitate, subintrante,
asa-numitele colici de migrare, icterul actual sau in antecedente, episoade
repetate de pancreatita acuta, coledoc larg si neomogen la colangiografia i.v.,
suspiciune ecografica de litiaza coledociana.

Diverse aspecte intalnite intraoperator obliga la explorarea CBP si, eventual,


la coledocotomie: fistula bilio-biliara, colecistita acuta nelocuita, calculi mici,
multipli, cu cistic dilatat, permeabil, CBP dilatata, cu aspect de coledoc de pasaj
(coledoc venos) sau de coledoc locuit (coledoc arterial), calculi evidentiati la
explorarea manuala, colangiografia intraoperatorie, coledocoscopia transcistica si
ecografia intraoperatorie (6).
Coledocotomia are indicatii absolute in angiocolita acuta icterouremigena,
litiaza CBP intrahepatica sau calculi anclavati in papila, chist hidatic rupt in caile
biliare cu prezenta de material hidatic in coledoc, ascaridioza CBP, neoplasm
cefalopancreatic sau ampular cu icter mecanic (in vederea anastomozei biliodigestive). Indicatiile relative sunt reprezentate de fistulele bilio-biliare sau biliodigestive, neoplasm de CBP in vederea forajului transtumoral, leziuni accidentale
ale CBP, leziuni biliare in chirurgia ulcerului duodenal postbulbar.
Contraindicatiile se refera la coledocotomia de rutina, CBP nemodificata,
absenta unui obstacol coledocian pe colangiografia retrograda endoscopica.
VI. PREGATIREA PREOPERATORIE
Pregatirea preoperatorie vizeaza mai putin coledocotomia propriu-zisa, ci
mai mult afectiunea care o reclama.
VII. ANESTEZIA
Deoarece coledocotomia este doar un timp al unei operatii mai ample, care
necesita explorare chirurgicala detaliata, se indica, de regula, anestezia generala.
VIII. INSTRUMENTAR
In afara instrumentarului comun pentru interventiile abdominale mari,
coledocotomia impune si un instrumentar special necesar chirurgiei biliare si
explorarii CBP: pense de calculi Mirizzi (drepte, curbe si cudate in unghi drept) sau
Desjardine, dilatator oddian de Bakes de la 3 la 8 mm, pentru explorarea
sfincterului Oddi, explorator Ochxner, canule si seringa pentru lavajul CBP, sonda
Dormia, sonda Fogarty, coledocoscop, aparat de radiomanometrie, aparat
Roentgen mobil pentru colangiografie si colangioscopie, tuburi simple si speciale
pentru drenaj biliar extern (Kehr, Champeau, Cattel etc), instrumentarul lui
Glassman (utilizat pentru cateterizarea retrograda a papilei).

IX. DISPOZITIVUL OPERATOR


Bolnavul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal, cu un sul sub
baza toracelui, cu membrele inferioare coborate in usor Trendelenburg la 1520. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu un ajutor in fata sa si altul la
dreapta.
X. TEHNICA OPERATORIE
Calea de abord este cea a interventiei initiale. Se prefera incizia subcostala
dreapta, largita la nevoie pana la nivelul liniei mediane, care sa asigure un acces
larg pe pediculul hepatic, in special la obezi, cu baza toracelui larga. La bolnavi
slabi se poate folosi abord median.
Cel mai important timp este expunerea regiunii si explorarea CBP si a
organelor vecine, pentru a stabili indicatia de coledocotomie.
Dupa deschiderea cavitatii peritoneale, se vor izola marginile plagii prin
campuri, plasand un departator autostatic perpendicular pe incizie. Se va explora
prin palpare fata superioara a ficatului, apoi fata inferioara si caile biliare. Se
lizeaza cu bisturiul electric sau intre ligaturi aderentele ficatului cu duodenul,
colonul, peretele. In conditiile in care colecistectomia a fost efectuata, explorarea
si liza aderentelor au fost deja efectuate. Pentru a expune CBP, se ridica bland
ficatul cu o valva protejata de o compresa, plasata pe patul vezicular daca s-a
efectuat colecistectomia sau medial de vezicula. Ajutorul indeparteaza, prin
intermediul unui camp, duodenul si unghiul drept al colonului, tractionand in axul
pediculului hepatic.
Se repereaza hiatusul Winslow, se patrunde prin acesta si se exploreaza
elementele pediculului hepatic apreciind pozitia, inflamatia, infiltratia, prezenta
litiazei CBP. Palparea se executa cu mana stanga, indexul fiind introdus in hiatus si
policele aplicat pe fata anterioara a pediculului. Explorarea se executa intre cele
doua degete, dinspre hil spre duoden, cu atentie pentru a nu mobiliza un calcul
din CBP in caile biliare intrahepatice. Explorarea este mai dificila la obezi, la care
se recomanda manevra Kocher, ocazie cu care se palpeaza si capul pancreasului
cautand noduli, adenopatii, calculi. Uneori, este greu de diferentiat un nodul de
pancreatita cronica cefalica de o tumora sau un calcul anclavat. Deoarece
urmeaza un timp septic, campul operator se va izola prin comprese mari.

De obicei, coledocotomia se practica dupa ce s-a efectuat colecistectomia,


respectiv dupa izolarea, disectia canalului cistic si practicarea colangiografiei.
Se evidentiaza CBP, in marginea libera a pediculului hepatic, dupa incizia
foitei peritoneale care acopera pediculul. Se identifica fata anterioara si marginile
CBP, mai ales jonctiunea cistico-coledociana. Se trec doua fire, incarcate pe ac
atraumatic, de o parte si de alta a axului coledocian. Cu varful unui bisturiu fin se
deschide longitudinal CBP, strict axial, intre cele doua fire. Se recolteaza bila
pentru examenul bacteriologic si se aspira continutul coledocian. Se inlocuiesc
firele de reper cu doua fire trecute, de aceasta data, transfixiant prin marginile
plagii coledociene (Fig. 1).
In cursul coledocotomiei se poate deschide arcada vasculara parabiliara, cu
dispozitie variabila, ceea ce antreneaza o sangerare suparatoare, motiv pentru
care este necesara reperarea prealabila a vasului, aflat in calea coledocotomiei si
hemostaza pe un fir sprijinit. Coledocotomia se prelungeste in sus si in jos cu un
foarfece fin, pe o lungime adecvata, in corelatie cu diametrul CBP, marimea
calculilor si, mai ales, de modalitatea de rezolvare a plagii coledociene. In jos,
incizia poate sa ajunga pana in dreptul duodenului, dar nu trebuie sa coboare
retroduodenal. Frecvent, urmeaza manevre canalare, care au drept scop
indepartarea continutului litiazic. In situatii favorabile, un calcul migrat recent,
mobil, aflat in portiunea pediculara a CBP, poate apare la nivelul coledocotomiei
si poate fi extras cu usurinta cu pensa de calculi (Fig. 2).

Fig. 1 - Coledocotomie longitudinala. Fire de reper transfixiant (dupa I. Juvara) (1)

Fig.2 - Extragerea unui calcul din teritoriul biliar superior cu pensa de calculi (dupa I. Juvara) (1)

Calculul este imobilizat si prins cu pensa Desjardine. Apoi, se efectueaza


explorarea distala a CBP cu ajutorul pensei de calculi, extragand astfel calculii
suplimentari. Dupa eliberarea segmentului proximal al CBP, se vor explora cu
pensa canalele hepatic drept si stang, extragand eventualul material litiazic.
Canalul hepatic drept este controlat cu usurinta, orientarea sa fiind aproape in
continuitatea axului CBP. Canalul hepatic stang este cateterizat cu dificultate, mai
ales daca unghiul pe care il face cu axul CBP este mai deschis; se poate folosi o
pensa de calculi curba, care se manevreaza de pe partea stanga. Explorarea cu
pensa nu trebuie sa lezeze jonctiunea canalelor hepatice, care poate fi confundata
cu un calcul. In continuare, se exploreaza portiunea distala a coledocului
introducand pensa de calculi cu concavitatea in sus, apoi spre dreapta. Odata
terminata extragerea calculilor din portiunea distala, se exploreaza din nou CBP,
atat proximal, cat si distal, cu ajutorul unui histerometru, cu un bniqu sau cu un
explorator Ochxner. Aceste instrumente subtiri pot cateteriza papila, capatul
instrumentului fiind palpat in duoden. Explorarea instrumentala a CBP si, mai ales,
a papilei, trebuie sa fie foarte blanda. Aceasta explorare poate scapa un calcul
anclavat aflat intr-un diverticul posterior al coledocului terminal. Calculii din CBP
se pot extrage si cu sonda Dormia (Fig. 3) sau sonda Fogarty (Fig. 4).
Drenajul extern al CBP cu tub Kehr reprezinta una dintre posibilitatile de
realizare a coledocotomiei, indicata in urgenta, in angiocolita icterouremigena sau
la rece, in litiaza CBP cu crize repetate de angiocolita, in microlitiaza multipla a
CBP, cu pasaj oddian bun, in caz de calcul unic in CBP, migrat din vezicula biliara,
fara dilatatie coledociana, in coledocotomia alba efectuata pe coledoc de pasaj,
atunci cand starea generala a bolnavului (batran, tarat, hipoproteic) impune
operatie rapida si fara riscul unei anastomoze.

Fig. 3 - Extragerea unui calcul din canalul hepatic drept cu sonda Dormia (dupa I. Juvara) (1)
Fig. 4. Extragerea unui calcul din coledocul inferior cu sonda Fogarty (dupa I. Juvara) (1)

Dupa terminarea explorarii instrumentale, se spala CBP cu ser fiziologic sub


presiune, introducand o sonda Nelaton nr. 10, cu varful taiat, prin coledocotomie,
in portiunea proximala si apoi in cea distala a coledocului. Un aspirator, plasat in
vecinatatea coledocotomiei, va aspira serul, ceea ce antreneaza fragmente de
calculi, calculi mici, noroi biliar. Pentru a controla corectitudinea dezobstructiei,
este necesara coledocoscopia intraoperatorie sau, cel putin, o colangiografie de
control pe tubul Kehr care va fi instalat.
Dupa executarea coledocotomiei, dezobstructia CBP si verificarea
permeabilitatii oddiene, operatorul trebuie sa rezolve defectul canalar, avand mai
multe optiuni in raport cu o serie de factori care tin de bolnav, leziune, starea
CBP:
coledocotomie ideala sau sutura primara a CBP, care este foarte rar
practicata, cel mult sub protectia unui drenaj biliar extern transcistic;
drenaj biliar extern, cel mai frecvent utilizat;
anastomoze bilio-digestive (vezi tehnica respectiva).
Mai intai se pregateste tubul Kehr, la care se controleaza permeabilitatea si
etanseitatea. Ramura transversala, scurta, a tubului va fi transformata in jgheab
prin doua taieturi paralele, pastrand mai putin din jumatatea circumferintei; acest
ram va fi scurtat la ambele capete, care vor fi sectionate usor oblic, astfel incat
partea superioara a jgheabului sa fie de 2-2,5 cm, iar cea inferioara de 3 cm. Acest
jgheab nu va depasi in jos nivelul sfincterului coledocian, iar in sus jonctiunea
celor doua canale hepatice. Grosimea tubului va fi adaptata la lumenul
coledocian.
Marginile coledocotomiei, reperate cu fire de tractiune, pun in evidenta
orificiul prin care se introduce tubul Kehr astfel: cu o pensa Pean fina se trece
ramura inferioara a tubului in portiunea distala a CBP, care va fi imobilizata de
catre ajutor intre police si index sau cu o pensa; se introduce apoi ramura
superioara, care este impinsa progresiv in sus.
Se verifica plasarea corecta a tubului prin imprimarea unor miscari de du-tevino in sens cranio-caudal in axul coledocian, realizate cu usurinta daca tubul este
plasat corect.

Sutura coledocotomiei se realizeaza cu fire neresorbabile 3-0, pe ac fin


atraumatic, trecute deasupra si dedesubtul tubului. O atentie deosebita trebuie
acordata firului imediat inferior tubului pentru a nu prinde in sutura jonctiunea
ramurilor sale. Se controleaza etanseitatea introducand cu o seringa ser sub
presiune; la nevoie se completeaza sutura.
Tubul va fi exteriorizat in flancul drept prin contraincizie si va fi fixat la piele
cu fir neresorbabil. Fixarea la perete se realizeaza cu o bucla intermediara care sa
permita un spatiu liber intre perete si sediul ligaturii de la nivelul tubului. Traiectul
intraabdominal al tubului trebuie sa fie perpendicular pe axul CBP, sa fie scurt
pentru a permite eventuala sa instrumentare si sa nu fie sub tensiune. O atentie
deosebita se va da unghiului drept al colonului si mobilizarii intempestive a
tubului din coledoc in cursul exteriorizarii. Se monteaza un tub de dren de garda
in vecinatatea coledocotomiei, in hiatusul Winslow, care se va scoate tot prin
contraincizie, in vecinatatea celuilalt tub. Se prefera ca, mai intai, sa se fixeze
tubul de dren, apoi tubul Kehr.
Se inchide peretele in straturi anatomice.
Alaturi de drenajul intern sau extern, printre modalitatile de terminare a
coledocotomiei se inscrie si coledocorafia sau sutura primara a CBP, care are
drept scop cicatrizarea per primam in cadrul operatiei denumita coledocotomie
ideala. In practica, aceasta se poate realiza doar intr-un numar limitat de cazuri
deoarece, pentru a practica o coledocotomie ideala trebuie sa avem certitudinea
vacuitatii si permeabilitatii perfecte a CBP, si a pasajului oddian perfect.
Coledocorafia este contraindicata in angiocolita, impietruirea CBP, litiaza
intrahepatica, cand explorarea oddiana a fost dificila existand dubii in privinta
permeabilitatii papilei, in pancreatita cronica cefalica sau sclerooddita, cand nu
exista mijloace moderne de verificare a permeabilitatii canalare si a presiunii
intraductale. Examenul bacteriologic al bilei este obligatoriu.
Daca se intrunesc conditiile mai sus amintite, sutura coledociana se va
realiza cu puncte separate, trecute la 1,5 mm intre ele, cu ace atraumatice, cu fir
neresorbabil, care incarca putin din marginea CBP si mai mult din tesuturile
invecinate. Cand peretele coledocian este subtire, se va efectua controlul
etanseitatii suturii prin injectarea transcistica de solutie slaba de albastru de
metilen. Cel mult se accepta coledocorafia primara sub protectia unui drenaj

extern transcistic. Este obligatoriu drenajul subhepatic cu 1-2 tuburi de cauciuc


scoase prin contraincizie.
XI. VARIANTE TEHNICE
Coledocotomia transversala se poate practica in cazurile in care CBP este
foarte dilatata si cand exista certitudinea ca interventia se va termina printr-o
anastomoza bilio-digestiva. Are dezavantajul ca nu poate fi prelungita la nevoie,
dar convine executarii unei anastomoze coledoco-duodenale, ca modalitate de
rezolvare a coledocotomiei. Se trec doua fire de reper, simetric pe marginile
coledocului supraduodenal, apoi se incizeaza transversal CBP, pana in apropierea
marginilor, care nu vor fi interesate.
Coledocotomia retroduodenopancreatica este foarte rar folosita in
practica, necesitand decolare duodenopancreatica. Prezinta riscul unor sangerari
importante.
Coledocotomia distala transduodenala se confunda cu interventiile pe
papila de tipul papilotomiei si papilosfincterotomiei.
XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
In practica, se intalnesc dificultati de abordare a CBP in cazul pediculitelor
secundare, inflamatiilor repetate, care duc la ingrosarea peritoneului pedicular si
dezvoltarea unei neovascularizatii care poate antrena sangerari suparatoare.
Cand CBP este mascata de inflamatia pediculara, ne putem ghida dupa
descoperirea unui calcul coledocian mai mare (pe care se va inciza coledocul) sau
dupa introducerea unui instrument metalic transcistic care va orienta incizia pe
CBP. In general, se ajunge la coledoc prin disectia atenta a cisticului pana la
jonctiunea cistico-coledociana si hemostaza corecta. CBP poate fi identificata si
prin punctie cu un ac subtire montat la o seringa de 5 cmc; daca se exteriorizeaza
bila, se va practica o incizie in axul pediculului. Acest gest este oarecum orb,
sangerand, iar deschiderea CBP nu se face intotdeauna in axul canalului. In aceste
situatii dificile, coledocotomia se poate realiza sub ghidaj fluoroscopic, in timpul
colangiografiei transcistice sau prin punctie coledociana.
Incidentele si accidentele posibile in cursul coledocotomiei pot fi evitate. Se
descriu:

deschiderea canalului cistic atunci cand este confundat cu CBP, in cazul


existentei unui cistic dilatat si acolat de-a lungul CBP;
incizia oblica la nivelul CBP, care poate interesa una din margini, se inchide
greu si expune la riscul unei fistule biliare;
confundarea peretelui CBP cu tesuturile inflamate care-l acopera, ce face
ca o incizie incorecta, oblica sau transversala, tangenta la CBP, sa ajunga la
planul portal;
confundarea CBP cu artera hepatica comuna sau cu marginea dreapta a
venei porte antreneaza o hemoragie grava, o hemostaza oarba, ce duc
complicatii redutabile;
cand exista o convergenta joasa, canalul hepatic drept poate fi confundat
cu CBP, hepaticotomia dreapta lasand neexplorata si nerezolvata litiaza de
canal hepatic stang;
hemoragia intraoperatorie determinata de hemostaza insuficienta a arterei
transversale supraduodenale din unghiul inferior al coledocotomiei sau
existenta unei variante anatomice in care artera hepatica dreapta sau
artera cistica trec precoledocian.
O serie de accidente din cursul dezobstructiei CBP pot apare in situatii
particulare determinate de numarul si sediul calculilor, complicatiile locale si, mai
ales, de reinterventii:
calcul mare fixat la nivelul convergentei canalelor hepatice, care poate fi
extras prin abord direct printr-o incizie transversala pe calcul, ceea ce
obliga la o rezolvare particulara (anastomoza bilio-digestiva in hil sau
fragmentarea calculilor cu ajutorul unei pense si extragerea fragmentelor);
este foarte important sa se controleze cele doua canale hepatice, unde pot
exista calculi suprajacenti mai mici si noroi biliar; de obicei, coledocotomia
se termina printr-o anastomoza bilio-digestiva de tip hepatico-jejunala pe
ansa in Y Roux;
un calcul mai mare decat coledocotomia poate produce dilacerarea
peretelui coledocian, uneori greu de reparat; se prefera o anastomoza biliodigestiva, mai rar repararea CBP pe tub Kehr gros;

impietruirea CBP, in care, dupa dezobstructia proximala si distala, se


prefera o derivatie bilio-digestiva care asigura eliminarea materialului
restant si scurtcircuitarea unei zone sfincteriene compromisa functional;
angiocolita acuta icterouremigena, complicatie majora a litiazei CBP, care
implica interventia de urgenta pentru a evacua puroiul si calculii din
coledoc si care impune, pentru a scurta interventia, drenaj Kehr;
un calcul blocat intr-un diverticul din coledocul retroduodenopancreatic
poate impune o duodenotomie cu papilosfincterotomie sau coledocotomie
joasa retroduodenala, ambele tehnici avand riscuri si complicatii
postoperatorii; cand starea generala a pacientului este precara, este
prudent sa se execute o anastomoza bilio-digestiva si abandonarea
calculului fixat in diverticul;
un calcul mic, unic, intr-o CBP subtire poate fi evacuat prin sfincterotomie
endoscopica, extras transcistic sau prin coledocotomie minima si
coledocorafie primara cu drenaj transcistic.
Pot apare accidente legate de plasarea incorecta a tubului Kehr, care duc a
nefunctionalitatea acestuia.
XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII
Se mentine o sonda de aspiratie gastrica pana la reluarea tranzitului
intestinal (6).
Drenajul biliar extern pe tub Kehr necesita ingrijire postoperatorie aparte.
Se racordeaza tubul Kehr la un recipient steril de colectare a bilei, care va fi plasat
decliv, sub nivelul coledocului; se poate folosi aparatul de drenaj biliar dirijat,
imaginat de Juvara, care asigura un drenaj biliar inchis, permite dirijarea
drenajului si masurarea presiunii endocoledociene.
Odata cu restabilirea fluxului biliar, care poate avea loc imediat sau dupa 24
de ore, se va masura zilnic debitul de drenaj si se va consemna in foaia de
observatie, aspect important pentru calculul bilantului de terapie intensiva. La
inceput drenajul este important, ajungand la valori apropiate de nivelul secretiei
hepatice zilnice (400-500 ml), apoi scade progresiv. Se practica sistematic
bilicultura. Cresterea debitului biliar, insotita de diluarea bilei poate semnifica

refluxul coledocian din duoden, situatie rar intalnita, determinata de un sfincter


incompetent. In mod normal, drenajul biliar extern va fi pastrat 12-14 zile, fiind
suprimat dupa controlul colangiografic, care va arata calibrul si vacuitatea CBP,
permeabilitatea oddiana.
Inainte de extragerea tubului Kehr se recolteaza bila pentru bilicultura, iar
tubul va fi pensat timp de 12-24 de ore. Dupa 24 de ore de la scoaterea tubului
Kehr se va scoate si tubul de garda, lasat pe loc pentru a prelua eventuala
biliragie.
Complicatiile care pot apare la scoaterea tubului Kehr:
tubul nu poate fi extras opunand rezistenta; se va incerca extragerea prin
gesturi blande, in etape succesive; nu trebuie exagerata tractiunea
deoarece exista riscul ruperii CBP sau a tubului, ambele situatii impunand
reinterventia;
scurgerea bilei in cavitatea peritoneala cu aparitia coleperitoneului, care
are diverse aspecte clinice in functie de septicitatea bilei si de volumul
scurgerii biliare; biliragia importanta si prelungita pe tubul de garda pune in
discutie existenta unui calcul restant, a unei stenoze CBP, a unei oddite sau
a unei pancreatite cefalice.
Cel mai frecvent intalnite sunt situatiile de nefunctionare a tubului Kehr:
drenaj absent pe tubul Kehr, drenaj intermitent, drenaj excesiv, drenaj
concomitent pe tubul Kehr si pe tubul de garda, drenaj important pe tubul de
garda (Fig. 5).
Complicatiile care determina disfunctionalitatea tubului Kehr pot fi
secundare montajului gresit al acestuia sau persistentei unei patologii biliare
obstructive nerecunoscute si nerezolvate. Montajul gresit se refera la
pozitionarea cu ramura ascendenta a tubului in cistic sau pe confluenta dintre
cele doua canale hepatice, cu introducerea ramului ascendent in canalul hepatic
drept, pe care il obstrueaza. Ramura inferioara poate fi cudata, poate patrunde
intr-un diverticul coledocian inferior sau poate ajunge in duoden depasind
sfincterul Oddi. Ramura longitudinala poate fi stenozata in momentul
coledocorafiei sau prin firul de fixare parietala.

Exista posibilitatea deplasarii unui ram al tubului sau exteriorizarii partiale


datorita unei coledocorafii necorespunzatoare sau introducerii ramului inferior
intr-o cale falsa. Drenajul concomitent pe Kehr si pe tubul de garda poate fi
secundar unui defect de sutura a coledocotomiei. Drenajul biliar intermitent pe
tubul Kehr corespunde unui calcul restant mobil, ce blocheaza intermitent tubul.
Scurgerea importanta de bila pe tubul Kehr, fara tendinta la reducere,
semnifica o dezobstructie incompleta a CBP; pensarea tubului produce dureri.

Fig. 5 - Cauze ale nefunctionalitatii tubului Kehr: A. ram superior introdus in cistic; B. ram superior
introdus in canalul hepatic drept; C. ram superior ce buteaza in convergenta; D. ram inferior angajat intrun diverticul coledocian; E. ram inferior cudat (1)

Cauza nefunctionalitatii drenajului Kehr va fi precizata prin controlul


permeabilitatii tubului in T, controlul comparativ al drenajului prin Kehr si tubul
de garda, colangiografie si fistulografie. Defectul de plasare a tubului Kehr si
incorecta evacuare a CBP, la care se asociaza icterul, impun reinterventia.
Eventuala litiaza reziduala deschisa poate fi tratata prin manevre de
radiologie interventionala, dupa 3 saptamani, cand traiectul este maturat si
calculii restanti pot fi lizati sau sfarmati si extrasi cu sonda Dormia.
Alte complicatii sunt legate de afectiunea pentru care s-a practicat
coledocotomia si de modalitatea de rezolvare a plagii coledociene.

Drenajul biliar extern cu tub Kehr poate conduce la o pierdere importanta


de bila, avand consecinte metabolice si digestive, mai mult teoretice decat
practice.
Drenajul cu tub Kehr poate favoriza constituirea unor stenoze relative ale
CBP.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Coledocotomia nu se insoteste de sechele. Daca, totusi, acestea apar, sunt
legate de afectiunea ce a impus coledocotomia si, mai ales, de modul in care a
fost finalizata (3).
Cele mai importante sechele sunt stenozele CBP care survin dupa sectiuni
neregulate ale peretelui coledocian, suturi incorecte, litiaza reziduala, drenaj biliar
extern necorespunzator, prin tuburi largi, fabricate din material iritant,
mentinerea indelungata a drenajului biliar extern.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
In general, rezultatele sunt bune, iar prognosticul este favorabil. Rezultatele
in sine nu sunt legate atat de coledocotomie, cat de afectiunea care a impus
aceasta interventie.

PATOLOGIA CHIRURGICAL A CILOR BILIARE:


- LITIAZA VEZICULAR
- COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE
- TUMORI VEZICULARE BENIGNE sI MALIGNE
- LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE
- TUMORI DE CALE BILIAR PRINCIPAL
- TUMORI PERIAMPULARE
- ICTERUL MECANIC
I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE sI FIZIOLOGIE A CILOR
BILIARE

Bila, produsul de secretie externa a ficatului, este condusa din


lobulii hepatici n duoden prin caile biliare, mpartite topografic n
cai biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice.
Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule
intralobulare fara perete propriu (capilare biliare) colangiole
(spre periferia lobulului clasic; au pereti proprii) canalicule
interlobulare canalicule biliare canal hepatic drept si canal
hepatic stng, care prin unire la nivelul hilului formeaza ductul
hepatic comun.

Caile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliara principala


(canal hepatic comun si canal coledoc) si din calea biliara
accesorie (vezicula biliara si canalul cistic).

Partea initiala a cailor biliare extrahepatice este situata n recesul hepatorenal Rex-Morrison (reces subhepatic
delimitat n sus de fata viscerala a ficatului iar n jos de duoden, colon si mezocolon transvers, rinichi si glanda
suprarenala dreapta, reprezentnd o importanta raspntie a etajului supramezocolic: comunica cu bursa omentala,
cu santul paracolic drept si cu spatiul previsceral, directii n care se pot propaga colectiile patologice ale recesului).
Vezicula biliara este situata n fosa veziculei biliare de pe fata viscerala a ficatului.
La adult are o lungime medie de 8-10 cm si o capacitate de cca 40 ml.
Prezinta:
- fund (depaseste cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaza pe peretele anterior al abdomenului la locul unde
marginea laterala a m. drept abdominal ntlneste cartilajul coastei a IX-a),
- corp (adera de patul hepatic printr-un strat de tesut conjunctiv lax care permite decolarea n colecistectomii si e
strabatut de vene numite vene porte accesorii),
- col (infundibul sau punga Hartmann, care se continua cu canalul cistic).
n unghiul dintre col si corp, cu deschiderea spre stnga, se gaseste deseori un ganglion limfatic (Mascagni), situat
n imediata vecinatate a arterei cistice.
Vezicula, desi are o capacitate mult mai mica dect bila secretata continuu de ficat, o poate stoca datorita a 2
facultati: elasticitatea si plasticitatea peretilor si capacitatea de resorbtie selectiva urmata de concentrare.
Canalul cistic se ntinde de la colul vezicii pna la unirea cu ductul hepatic comun, jonctiune prin care se formeaza
coledocul; are lungime de 3-4 cmsi este situat n hilul si pediculul hepatic.
Are raporturi posterioare cu vena porta, iar pe partea stnga este ncrucisat de artera cistica care n majoritatea
cazurilor provine din artera hepatica dreapta (uneori poate proveni din a. hepatica proprie, a. hepatica stnga, a.
gastroduodenala, a. hepatica comuna, a. mezenterica superioara sau poate fi dubla).
Triunghiul anatomic marginit superior de artera cistica si pe laturi de canalele cistic si hepatic comun se
numeste triunghi cistic (Calot, Budde).

Calea biliar848d37i 9; principala, formata din canalul hepatic


comun si canalul coledoc, are o lungime medie de 8-15 cm si un
calibru de 5-8 mm.
Canalul hepatic comun are n medie 2-3 cm lungime si este situat
anterior de vena porta si la dreapta arterei hepatice proprii.
Canalul coledoc prezinta din punct de vedere topografic 4
portiuni: supraduodenala,retroduodenala, retropancreatica si intraparietala duodenala (ridica la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al
partii descendente a duodenului plica longitudinala).

Normal, deschiderea n duodenul descendent se afla la unirea 2/3


superioare cu 1/3 inferioara (la aproximativ 10 cm de pilor). n
mod obisnuit, coledocul fuzioneaza n peretele duodenului cu
ductul pancreatic, formnd ampula hepatopancreatica Vater ce se
deschide la nivelul papilei (carunculei) duodenale mari.
Sistemul sfincterian de la nivelul partii terminale a coledocului,
ductului pancreatic si ampulei a fost descris sub denumirea
de sfincterul Oddi; spasmul sau hipotonia sistemului sfincterian
sta la baza dischineziilor biliare; fibrele musculare din structura
sfincterului oddian sunt disociate de glande ramificate ce contin
tesut conjunctiv si vase, pe seama lor dezvoltndu-se tesutul de
scleroza n oditele stenozante.
Arterele caii biliare principale provin din a. cistica, a. hepatica
proprie, a. gastroduodenala si a. retroduodenala, formnd un plex
arterial pericoledocian; veneleCBP formeaza si ele un plex
pericoledocian care dreneaza n vena porta sau n afluentii
sai. Limfaticele sunt
tributare
limfonodulilor
hepatici
si
pilorici. Artera piloricacoboara la stnga CBP si naintea arterei
hepatice (din care ia nastere) pna la duoden, n timp ce vena
pilorica urmeaza acelasi drum pentru a se varsa n vena porta.
Functia complexa a cailor biliare extrahepatice este reglata pe
cale nervoasa si umorala. Simpaticul creste tonusul sfincterului
coledocian, n timp ce parasimpaticul vagal l inhiba; n acelasi
timp, musculatura veziculei biliare este stimulata de fibrele
vagale.
Grasimile
induc
n
intestinul
subtire
producerea
de colecistokinina care, pe cale sanguina, stimuleaza contractia
veziculei biliare. Albumina de ou si sulfatul de magneziu produc
initial contractia sfincterului coledocian, iar dupa 4-5 minute
relaxarea lui cu contractia veziculei biliare. Morfina determina
spasmul sfincterului coledocian, care poate fi suprimat temporar
prin nitroglicerina sau nitrit de amil.
Normal ficatul secreta 1000-1500 ml bila / 24 ore; n perioadele
interdigestive sfincterul Oddi este nchis, bila A (secretata de
ficat) concentrndu-se n vezicula biliara prin reabsorbtia apei si

devenind astfel bila B; n cazul administrarii unui prnz


colecistokinetic Boyden se evacueaza mai nti bila A de pe
coledoc, apoi bila B din colecist (forta motrice principala), dupa
care apare bila C (bila recent fabricata de ficat).
n morfofiziologia complexului bilio-pancreatico-duodenal, au mai
fost prezentate urmatoarele aspecte de interes:
- un posibil sfincter descris de Mirizzi, situat la nivelul hepaticului
comun, care n perioadele interdigestive mpiedica refluxul bilei
coledociene n arborele biliar superior;
- un sfincter coledocian descris de Boyden, situat la nivelul
coledocului retropancreatic si intraparietal; s-a demonstrat
existenta a 3 etaje sfincteriene, esalonate pe verticala, att
pentru coledoc ct si pentru wirsung (sfincterele coledociene se
ntind practic pe 15-20 mm); complexul aparat sfincterian si
valvular existent n regiunea coledoco-wirsungiano-duodenala
are rolul de a dirija secretiile spre duoden si de a mpiedica
refluxul duodenobiliar si duodenopancreatic;
- canalul cistic are forma de "S" culcat, formnd, mpreuna cu
infundibulul vezicular si zona cervicala, "sifonul vezicular";
- n lumenul cisticului se gasesc o serie de valve spiralate, ce
formeaza sfincterul luiHeister;
- sfincterul Ltkens, situat la nivelul canalului cistic n baza plicii
spirale (numit de unii autori sfincter al colului vezicii);
musculatura cervicocistica poseda activitate de tip sfincterian,
existnd interrelatii strnse ntre aceasta zona si zona
sfincteriana oddiana (splanhnicul excita ambele zone);
-

sfinctere duodenale functionale: mediobulbar (Albot),


medioduodenal (Busi-Kapandji), al genunchiului inferior
(Ochsner) si al portiunii a treia duodenale (Albot-Kapandji).

n concluzie, se poate afirma ca hidrodinamica


biliopancreatica
este
guvernata
de
urmatoarele
compartimente anatomofunctionale: secretia biliara si
pancreatica, tonusul canalar, jocul sfincterian si presiunile
duodenale.
II. LITIAZA VEZICULAR

Reprezinta o stare patologica produsa de prezenta calculilor n


interiorul colecistului; este mult mai frecventa la sexul feminin si
afecteaza toate vrstele. Este cea mai frecventa dintre afectiunile
cailor biliare, aparnd cu incidenta mai mare n tarile dezvoltate
industrial (Occident).
Existenta calculilor n vezicula biliara ("colecist locuit") nu
nseamna neaparat si colecistita litiazica: exista vezicule biliare
locuite de calculi care sunt clinic asimptomatice, descoperite cu
ocazia unei echografii sau interventii chirurgicale cu alta viza, din
care 90% continua sa ramna asimptomatice n timp.
1. ANATOMIE PATOLOGIC
Prezenta calculilor n colecist atrage dupa sine modificari ale
peretilor sai, cu att mai pronuntate cu ct litiaza este mai veche:
- colecistita cronica litiazica: perete suplu sau usor ngrosat,
seroasa neteda fara aderente; mucoasa este usor inflamata,
uneori cu ulceratii la zona de contact cu calculii ce vor
constitui poarta de intrare a infectiei n peretele colecistului;
infectiile mici si repetate vor stimula producerea de tesut fibros n
grosimea peretelui si aparitia aderentelor pericolecistice;
- colecistita cronica scleroatrofica: proliferarea tesutului fibros
duce la ngrosarea peretilor colecistului, cu retractarea lor totala
pna la mulare pe continutul litiazic, cu disparitie cvasitotala a
lumenului; risc de migrare a calculilor n CBP si de constituire a
fistulelor biliare interne;

- colecistita cronica sclero-hipertrofica: vezicula mare, cu pereti


infiltrati sclero-lipomatos, continnd calculi si bila de staza;
pericolecistita este intensa.
n cazul absentei calculilor patenti (forme alitiazice) se pot
distinge mai adesea:
- vezicula fraga: contine achene de colesterol aderente la pereti;
poate fi sau nu locuita de calculi;
- vezicula de portelan: impregnare calcara a peretilor colecistului.
2. ETIOLOGIE sI FIZIOPATOLOGIE
Odata constituit, calculul biliar reprezinta o structura de sine
statatoare ireversibila care poate ramne stationara sau poate
creste n dimensiuni; nu mai poate dispare dect prin eliminare pe
caile naturale (n caz de microlitiaza posibila eliminare prin
fecale = tamisaj cea mai veche metoda de diagnostic), printr-o
fistula colecisto-digestiva (cu aparitie frecventa a ileusului biliar,
cel mai adesea datorita blocarii calculului n valvula ileocecala)
sau prin ndepartare chirurgicala.
Pe sectiune calculul prezinta 3 portiuni:
- nucleu continnd uneori corpi straini (celule descuamate etc.);
- corp format din straturi depuse prin apozitii succesive;
- coaja cu culoare diferita functie de compozitia chimica a
calculului.
Din studiul mecanismelor litogenezei s-a putut deduce ca, dupa
compozitia lor, calculii sunt de 4 feluri:
- calculi de colesterina: culoare galbena, aspect muriform;
pe locul 2 ca frecventa n zona noastra geografica;

- calculi pigmentari: mici, negri, spiculiformi; apar aproape


exclusiv la pacientii cu icter hemolitic;
- calculi micsti (cel mai des ntlniti): culoare maronie, forme
variate (sferici, ovali, piramidali);
- calculi de bilirubinat de calciu: culoare alba-sidefie, forma
rotunda; reprezinta singura forma radioopaca (ceilalti sunt radiotransparenti, neputnd fi descoperiti prin radiografie simpla de
hipocondru drept).
Ca mecanisme
de
aparitie sunt
implicate: staza (
infectie), alcalinizarea bilei (pH-ul vezicular normal este 6, bila
acida prevenind precipitarea calculilor) si alterarea compozitiei
bilei n lipide si lipopigmenti (hipersecretie de colesterol, cresterea
raportului colesterol / lecitina de la 1 la 2, hipersecretie de
mucina, cresterea proportiei de saruri biliare hidrofobe).
Se poate vorbi si despre un teren favorabil si chiar ereditar
predispozant pentru aparitia litiazei biliare: maladii cu
hipercolesterolemie (obezitate, ateroscleroza, guta, hipotiroidii,
diabet etc.), sedentarism, sarcina, anemii hemolitice (favorizeaza
aparitia calculilor pigmentari).
Litogeneza trece prin 3 etape:
- stricarea raportului dintre sarurile biliare, lecitina si colesterol etapa I,
- nuclearea microcristalelor sub influenta unor agenti nucleanti
(pigmenti biliari, proteine straine, exces de mucus, bacterii,
malformatii ale veziculei biliare) - etapa a II-a,
- perioada de crestere a calculilor - etapa a III-a.
Dupa dimensiunile lor calculii se mpart n urmatoarele categorii:
- pna la 3 mm diametru vorbim de microlitiaza (se mai numeste
si "litiaza maligna", datorita complicatiilor frecvente pe care le

da): sunt calculi care pot strabate cisticul si defileul oddian chiar
fara colici, eliminndu-se n duoden;
- calculi mici (diametru de 3-5 mm): pot pasa cisticul, producnd
nsa dilatarea lui; strabat mai dificil papila, existnd riscul
inclavarii lor;
- calculi mijlocii (5-20 mm): se inclaveaza n infundibulul veziculei
biliare, producnd hidrocolecistul;
- calculi mari (diametru peste 20 mm): prin propria greutate
produc ulceratii de decubit ale mucoasei colecistului, favoriznd
dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule biliare
interne.
3. TABLOU CLINIC
Se descriu 3 perioade evolutive:
a) Perioada latenta (asimptomatica): este lipsita de colici sau alte
complicatii evolutive (60% din litiazici ramn fara acuze toata
viata, reprezentnd "purtatorii de calculi"); atitudinea moderna
afirma ca n principiu litiaza asimptomatica nu se opereaza (daca
nsa cu ocazia unei interventii cu alta viza constati ca n cmpul
operator exista si un colecist locuit se recomanda rezolvarea
concomitenta a litiazei veziculare, evitnd transformarea evolutiva
ulterioara favorizata chiar de interventia n sine).
b) Perioada manifesta: se traduce prin existenta unui sindrom
dispeptic biliar si, cel mai important, a colicii biliare (durere
paroxistica), element fundamental care sustine indicatia de
interventie chirurgicala; apare de obicei n cursul serii si noptii,
dupa un prnz bogat n lipide; bolnavul este anxios, imobil, nu
suporta atingerea hipocondrului drept, nu adopta pozitii antalgice
(ulcerosul adopta cel mai adesea pozitia "n cocos de pusca",
apasnd epigastrul cu pumnii), semnul lui Murphy este prezent;
durerea are sediul n hipocondru sau mai adesea n epigastru

subxifoidian si iradiaza interscapulohumeral drept; durata colicii


este variabila, de la 30 minute pna la cteva zile.
c) Perioada complicatiilor: survine de obicei la litiazicii cu un
trecut simptomatic mai lung, nsa uneori debutul suferintei se
poate face chiar cu o complicatie majora; exista3 categorii de
complicatii:
- complicatii mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor n
coledoc (cu icter, hepatita colestatica, ciroza biliara secundara,
pancreatita biliara acuta sau cronica, papiloodita stenozanta),
fistule biliare interne (biliobiliare si biliodigestive, cu posibil ileus
biliar) sau externe (rar);
- complicatii inflamator-infectioase: colecistita acuta, colangita,
peritonita localizata (plastron colecistic, abces colecistic) sau
generalizata, pancreatita acuta, stare septica etc.;
- complicatii degenerative: neoplasm vezicular.
Examenul obiectiv este de obicei sarac n date:
- semnul Murphy (durere la palparea n inspir a hipocondrului
drept): prezent n complicatiile acute;
- palparea veziculei biliare n hidrocolecist sau piocolecist;
- palparea plastronului subcostal n colecistita acuta;
- aparitia icterului n obstructia coledocului prin calcul migrat sau
prin compresie extrinseca (sindrom Mirizzi).
4. EXPLORRI PARACLINICE:
- radiografia simpla de hipocondru drept arata numai calculii
radioopaci; n caz de opacitate suspecta (proiectata pe imaginea
de fata n aria colecistica) trebuie facuta si imaginea de profil
pentru a elimina litiaza renala (imaginea calcara trebuie sa fie

situata anterior de coloana vertebrala pentru a putea afirma


litiaza biliara);
- explorarea radiologica a arborelui biliar prin colecistografie pe
cale orala saucolangiocolecistografie intravenoasa are astazi
indicatii limitate (permite vizualizarea functiei colecistului; nu se
practica n caz de colecistita acuta);

- echografia este astazi explorarea cea mai uzuala n patologia


biliara,
datorita
urmatoarelor
considerente:
este
metoda neinvaziva, este bine tolerata (nu exista inconvenientul
iradierii sau al iodismelor, poate fi efectuata si n plin puseu al
colecistitei acute repetndu-se de cte ori este nevoie), este
practicabila si la bolnavii cu bilirubinemia peste 3 mg%, permite
stabilirea algoritmului mijloacelor diagnostice la bolnavii icterici
(cai biliare nedilatate icter posibil medical; cai biliare intrahepatice dilatate se indica colangiografie transparietohepatica; CBP
dilatata se indicaERCP), exploreaza concomitent si alte organe
abdominale si depisteaza si alte leziuni ce ar putea fi implicate n
suferinta biliara (chist hidatic hepatic, ciroza hepatica, pancreatita
cronica sau chiar acuta, litiaza pancreatica, cancer de cap
pancreatic etc.); limitele echografiei constau n lipsa de precizie a
explorarii CBP (mai ales a coledocului retroduodenal);

- colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP),


realizata cu ajutorul unui duodenoscop cu vedere laterala; poate fi
urmata de coledocoscopie endoscopica(realizata cu ajutorul
coledoscopului de 3-5 mm angajat n coledoc dupa efectuarea
unei
sfincterotomii
retrograde
endoscopice)
sau echoendoscopie (transductor echografic de folosinta endoscopica);
- colangiografia transhepatica percutana (PTC), realizata cu ace
de punctie atraumatice Chiba (diametru de 0,7 mm);
- n cazul optarii pentru metoda laparoscopica de tratament, se
efectueaza de principiu o endoscopie digestiva superioara pentru
excluderea unei suferinte ulceroase, iar n prezenta unei
suspiciuni de suferinta colonica se efectueaza colonoscopie;
- tomodensitometria poate fi indicata doar n cazul suspectarii de
litiaza intrahepatica sau al angiocolitei complicate cu abces
hepatic;
- tubajul duodenal se poate justifica doar pentru bilicultura, dar
poate
induce
colica
deoarece
foloseste
substante
colecistokinetice (actual folosit doar n caz de suspiciune de
infestare cu Giardia); prin centrifugare se obtine sedimentul n
care se poate cerceta citologia, prezenta microcristalelor de
colesterina sau bilirubinat de calciu, prezenta excesului de leucocite si de epitelii biliare (semne de inflamatie);

- scintigrafia hepatobiliara (indicatie de exceptie): se utilizeaza ca


radioizotop 99mTc iminodiacetic acid (HIDA), care este preluat de
hepatocit si secretat n bila.
Protocol de explorare a cailor biliare:
ANICTERIC
Preoperator

ICTERIC

- echografie

- echografie

- (colangiocolecistografie)

- colangiografie endoscopica (ERCP) sau

- (tubaj duodenal),

transparietohepatica (PTC)
- coledocoscopie endoscopica,

Intraoperator

- colangiografie transveziculara
sau transcistica.

- colangiografie transveziculara sau transcistica


- coledocotomie
- coledocoscopie
- manometrie, debitmetrie.

5. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu:


A. Afectiuni toracice (nevralgie-pleurodinie; afectiuni costale,
pulmonare, pleurale).
B. Afectiuni abdominale:
- de cauza medicala: hepatite virale, goma hepatica,
tezaurismoze, intoxicatii cronice cu Pb sau alte metale grele,
diverticulita sau boli inflamatorii colonice, tbc abdominal, colica
ovulatorie (Mittelschmertz), criza tabetica abdominala, zona
zoster etc.;
- de cauza chirurgicala:
1. Criza de penetratie ulceroasa: sindrom dureros cu mica si
mare periodicitate n antecedente, aparitie dupa alimentatie
bogata n condimente si alimente acide, durerile iradiaza
paravertebral stng si se atenueaza la ingerare de alcaline,

pozitie antalgica;
diagnosticul.

echografia

si

endoscopia

transeaza

2. Colica renoureterala dreapta: prezenta tulburarilor mictionale


(polakidisurie) si modificarilor de sediment urinar (hematurie,
cristalurie); echografia si radiografia simpla pot detecta calculii
renali.
3. Colica apendiculara: greu de recunoscut n formele
subhepatice; daca tabloul clinic nu cedeaza la antispastice si
antialgice obisnuite, este de preferat o laparotomie unei perforatii
apendiculare.
4. Pancreatita acuta: nsoteste de cele mai multe ori suferinta
biliara si rareori apare independent de aceasta; momentul
declansator este acelasi (prnz copios bogat n lipide), dar
durerea iradiaza "n bara" si exista contrast ntre intensitatea
acuzelor subiective (plus alterarea starii generale) si saracia
semnelor obiective; determinarea amilazei si lipazei n ser si urina
transeaza diagnosticul.
5. Afectiuni hepatice: abces hepatic, formatiuni chistice hepatice,
tumori hepatice etc..
6. TRATAMENTUL LITIAZEI VEZICULARE
1. Tratament medical: ineficient n combaterea cauzei, este
numai un tratament simptomatic premergator interventiei
chirurgicale (dupa stabilirea indicatiei).
2. Metode conservatoare (tentate numai n caz de refuz al
operatiei):
- litoliza (disolutia chimica): presupune dizolvarea chimica a
calculului, printr-un tratament cu o durata de 6-18 luni cu acid
chenodezoxicolic (15 mg/kgc/zi) sau acid ursodezoxicolic (8-10
mg/kgc/zi); un bolnav din trei face un sindrom diareic acut si

persistent care necesita uneori suprimarea terapiei; a fost


observata o crestere a activitatii serice a transaminazelor,
traducnd hepatotoxicitatea preparatului; conditii de selectie a pacientilor: calculi radiotransparenti de colesterina, absenta
complicatiilor acute infectioase, prezenta unei functii veziculare
normale, prezenta a maxim 3-5 calculi cu diametrul de maxim 2
cm; indicatia acestui tratament decurge din contraindicatiile
tratamentului chirurgical sau din refuzul bolnavului pentru
operatie; rezultate pozitive numai n 30% din cazuri, recidive n
80% din cazuri (colecistul este pe loc, conditiile metabolice sunt
aceleasi);
- litotritia extracorporeala consta n proiectarea unui fascicul de
ultrasunete pe vezicula biliara n scopul sfarmarii calculilor
(dificultate mare deoarece, spre deosebire de rinichi, vezicula
biliara se misca odata cu diafragmul); necesita completare cu
litoliza sau papilosfincterotomie endoscopica pentru a facilita
eliminarea fragmentelor rezultate; conditii de efectuare: colecist
cu functie normala si opacifiere la colecistografia orala, cistic liber
nestenozat, calculi mai mici de 3 cm, maxim 3 calculi, excluderea
unei colecistite acute, angiocolite, pancreatite sau hepatite, ca si
a litiazei coledociene; inconvenient: lasa pe loc rezervorul
vezicular permitnd recidiva litiazica (survine n cel putin 25% din
cazuri, n medie la 2 ani), iar fragmentele rezultate se pot inclava
n cistic sau CBP; eficacitatea metodei se afirma pe obtinerea de
fragmente calculoase mai mici de 5 mm n diametru;
- litotritia si litoextractia percutana (colecistolitotomie percutana):
se abordeaza colecistul pe cale transhepatica sub ghidaj
radiologic sau echografic, se dezintegreaza calculul folosind
ultrasunetele, undele electrohidraulice sau laserul, se extrag
fragmentele si se instaleaza un drenaj extern temporar al
colecistului (colecistostomie temporara, timp de 48 de
ore); dezavantaj: lasa colecistul pe loc;

- litotritia si litoextractia endoscopica (metoda nca n curs de


perfectare): initial folosita la ndepartarea calculilor coledocieni,
tehnica endoscopica tinde n ultimii ani sa abordeze si rezervorul
vezicular n scopul fragmentarii si extragerii calculilor; se ncepe cu
cateterizarea
coledocului
si
efectuarea
unei
colangiopancreatografii retrograde endoscopice (ERCP) care
vizualizeaza rezervorul vezicular si calculii, practicndu-se apoi
sfincterotomia endoscopica oddiana urmata de angajarea
coledocoscopului cu diametrul de 3-5 mm ("baby-scope"), cu
vizualizarea si dilatarea progresiva a cisticului pna se reuseste
trecerea sondei de litotritie mecanica, ultrasonica sau cu laser; se
realizeaza distructia calculilor si ndepartarea fragmentelor,
interventia terminndu-se prin asigurarea unui drenaj transcistic al
veziculei biliare, drenaj care este exteriorizat prin cistic n coledoc
si apoi n duoden si stomac, fiind scos nazal.
Metodele neablative de tratament al litiazei veziculare se pot
indica doar n litiazele necomplicate la bolnavi cu risc
biologic maxim; aceste metode nu sunt lipsite de riscuri, au
o mare rata a insucceselor si reclama deseori repetari ale
procedurii; mai mult, lasa pe loc colecistul ("fabrica de
calculi"), predispunnd la recidive.
3. Tratamentul
de
electie al
litiazei
veziculare
l
reprezinta colecistectomia; extragerea exclusiv a calculilor cu
lasarea colecistului pe loc (colecistendeza) este o interventie
abandonata din cauza recidivelor numeroase. Indicatia absoluta
se pune pe existenta colicii biliare.
Contraindicatiile sunt legate de tarele organice asociate si de
imposibilitatea de a le compensa. Momentul operator optim este
"la rece", adica n afara oricaror complicatii; rezultatele
postoperatorii sunt bune, iar mortalitatea mica (0,3%).

Tratamentul chirurgical se adreseaza colecistitei cronice


litiazice (litiaza veziculara necomplicata, manifestata prin dureri)
si litiazei veziculare complicate.
n Romnia exista punctul de vedere ca orice litiaza
veziculara, chiar si cea silentioasa, trebuie tratata radical,
evitnd astfel complicatiile veziculare cu risc crescut pentru
bolnav (mortalitatea ajunge la 5% n prezenta complicatiilor).
Modalitati de efectuare a colecistectomiei:
a) Pe cale clasica (colecistectomie traditionala, open
cholecystectomy, colecistectomie ciel ouvert): abord prin
laparotomie subcostala (incizie Kocher) sau xifo-ombilicala;
permite explorarea directa intraoperatorie, vizuala, palpatorie,
colangiografica si instrumentala a CBP; modern, exista si
posibilitatea efectuarii de echografie intraoperatorie.
Actual, practicata doar n caz de contraindicatii pentru
colecistectomia laparoscopica sau n caz de conversie a unei
colecistectomii laparoscopice (n caz de sngerare necontrolabila
etc.).
Colecistectomia poate fi executata n maniera retrograda (de la
cistic spre fundul colecistului, cu ligatura primara a cisticului si
arterei cistice; metoda eleganta si nesngernda, posibil de
executat n cazul unui trigon Calot usor accesibil),anterograda (de
la fundul colecistului spre cistic, n caz de pericolecistita intensa
cu nesiguranta n disectia CBP; prezinta riscul mobilizarii de
calculi spre CBP) saubipolara (se ncepe prin pensarea
elementelor pediculului cistic pentru a mpiedica migrarea calculilor n cursul manevrelor ulterioare, dupa care se trece la abordul
anterograd cu degajarea colecistului dinspre fund spre sectorul
cervicocistic).

Posibile complicatii intra- si postoperatorii (leziuni ale CBP, leziuni


ale arterei hepatice drepte, ignorarea unor canale biliare aberante
din patul hepatic al colecistului, derapari ale ligaturilor de pe
artera sau de pe cistic): survin n 0,5-1% din cazuri.
b) Colecistectomia
laparoscopica
(coelioscopica): efectuata
pentru prima data n 1987la Lyon, reprezinta cea mai moderna
metoda de extirpare a colecistului; ncepe cu crearea unei
camere de lucru prin realizarea unui pneumoperitoneu rezultat din
insuflarea intraperitoneala a 3-6 litri de CO2 (crearea unei presiuni
intraperitoneale de 10-15 mmHg), urmat de introducerea a 4
canule (exista 2 maniere de introducere a trocarelor: americana,
folosita si de noi, respectiv franceza) prin care se manevreaza de
la distanta, sub control video, pensele, foarfecile, electrocauterul
si celelalte instrumente folosite.

Rezultatele postoperatorii sunt excelente: reluarea alimentarii la


24 ore, externare la 48 ore, rencadrarea n munca dupa 2-3
saptamni; acuze dureroase minime, rezultate "cosmetice"

deosebit de apreciate de paciente, risc practic absent pentru


supuratie parietala, eventratie, risc scazut de aderente
postoperatorii, cost redus al spitalizarii.
Contraindicatii absolute: insuficienta cardiaca grava, insuficienta
respiratorie, ascita, sarcina (starea pacientului trebuie sa permita
realizarea unui pneumoperitoneu).
Contraindicatii relative: interventii chirurgicale anterioare n sfera
abdominala (proces aderential cu risc de leziuni la introducerea
oarba a primului trocar), colecistita acuta; obezitatea avansata nu
mai reprezinta o contraindicatie.
Ca varianta, exista si tehnica "gasless" sau a laparoliftului, n care
camera de lucru peritoneala este obtinuta prin introducerea
primara a unui ridicator parietal, iar nu prin tehnica
pneumoperitoneului.
Posibile complicatii intra- si postoperatorii (leziuni ale CBP,
abcese
subhepatice,
fistule
biliare
cistice,
hemoragii
intraoperatorii, rare supuratii ale plagii parietale prin care se
extrage colecistul - obisnuit cea supraombilicala): survin n 0,34% din cazuri.
Este important de retinut ca n 4-8% din cazuri colecistectomia
pe cale laparoscopica nu poate fi ntreprinsa din motive obiective,
impunnd conversia n laparotomie cu executie pe cale clasica a
colecistectomiei.
c) Minilaparotomie: incizie subcostala dreapta minima (4-5 cm),
urmata de introducerea unui specul vaginal prin care se practica
colecistectomia; s-a renuntat la ea, deoarece combina
dezavantajele celor 2 metode anterioare.
4. Colecistostomia consta n realizarea unui drenaj extern
temporar al colecistului, cu extragerea calculilor atunci cnd este

posibil; este o metoda rapida cu agresivitate redusa, utilizata n


situatii de gravitate exceptionala (colecistite acute grave) care
survin la bolnavi cu teren biologic alterat; dupa 3-4 luni se poate
recurge la colecistectomie, n conditiile unui bolnav redresat
biologic si n afara complicatiilor septice veziculare;
colecistostomia poate fi realizata pe cale radiologica, echografica,
chirurgicala sau laparoscopica, posibil sub anestezie locala (n
primele 3 cazuri, n situatii extrem de grave).
7. COMPLICAII EVOLUTIVE ALE LITIAZEI VEZICULARE
A. Complicatii mecanice:
1. Hidrocolecistul (hidropsul vezicular): reprezinta cea mai
frecventa complicatie mecanica a litiazei veziculare si este produs
de inclavarea calculilor mijlocii n infundibul, cu excluderea
colecistului din parcursul biliar. Bila blocata n colecist se
decoloreaza prin resorbtia pigmentilor biliari, iar mucoasa
veziculara stimulata de staza secreta mucus, rezultnd astfel o
bila incolora ("bila alba"). Colecistul creste progresiv n volum,
prezentnd pereti transparenti, albiciosi, n tensiune; fundul veziculei biliare poate ajunge n fosa iliaca dreapta.

Tabloul clinic este foarte caracteristic, dupa o colica biliara


prelungita palpndu-se n hipocondrul drept formatiunea tumorala
descrisa, dureroasa la palpare si mobila cu respiratia.
Colecist exclus radiologic, echografic colecist destins cu calcul
inclavat.

Evolutia se face spre remitere spontana (daca spasmul si edemul


de la locul inclavarii cedeaza, calculul poate recadea n cavitatea
colecistului "vezicula n acordeon") sau, cel mai adesea,
spre suprainfectare cu transformare n hidropiocolecist sau
piocolecist; exista si situatii de obstacol cronic n zona
cervicocistica cnd, n absenta infectiei, apare asa-numitul
"mucocel vezicular" (au loc procese de resorbtie concomitent cu
hipersecretie de mucus, rezultnd o "peltea" cel mai frecvent
alba); exceptional poate evolua la formare de fistula interna sau
la perforatie cu coleperitoneu.
Tratamentul de electie este colecistectomia, posibil si
laparoscopic
(dupa
evacuarea
veziculei
prin
punctie
videoghidata).
2. Migrarea calculilor n CBP: calculii mici pot progresa cu
dificultate prin cistic (colici repetate, subintrante, care determina
dilatarea cisticului "cistic violat"), dar se pot inclava n papila
ducnd la aparitia sindromului coledocian (durere, febra, icter) fie
si minor. Tratamentul chirurgical este complex, necesitnd si
ndepartarea calculilor din CBP.
3. Fistulele biliare interne (sunt cele mai rare complicatii ale
litiazei veziculare) (N.B.!Fistula = comunicare anormala ntre 2
organe cavitare sau ntre un organ cavitar si exteriorul
organismului):
a) Fistule bilio-digestive: se produc de obicei ntre colecist si
duoden sau ntre colecist si colon; punctul de plecare este
reprezentat de ulceratiile de decubit de la nivelul mucoasei
fundului colecistului, urmate de perforarea n duoden sau colon
favorizata de pericolecistita prealabila care solidarizeaza organele
respective; daca calculii nu sunt prea voluminosi, se elimina prin
materiile
fecale
(tamisaj).

Tabloul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea


fistulei; n general fistulizarea e precedata de colici sau fenomene
inflamatorii si se nsoteste de diaree, hemoragie digestiva sau
atenuarea durerilor din hipocondrul drept (prin drenarea larga a
colecistului n intestin). Calculii voluminosi (diametru mai mare de
5 cm) se pot inclava la nivelul duodenului producnd o ocluzie
intestinala nalta (sindrom Bouveret), dar mai ales la nivelul
valvulei ileocecale producnd ileus biliar (ocluzie intestinala cu tot
cortegiul de fenomene fiziopatologice si clinice).
Momentul instalarii unei fistule colecisto-colonice este dramatic
(episod dureros, febril, cu realizarea unui mic plastron), dupa care
simptomatologia se remite pentru un timp, dar refluxul colo-biliar
duce la pusee repetate de angiocolita care impun interventia
chirurgicala.
Explorari paraclinice:
- radiografia simpla poate evidentia pneumobilia;
- examenul baritat evidentiaza refluxul masei opace n colecist;
- irigografia evidentiaza opacifierea colecistului n cazul fistulei
colecisto-colonice;
- echografia sesizeaza pneumobilia.

Tratamentul consta n colecistectomie si suturarea orificiului de


comunicare de pe intestin (interventie dificila din cauza
remanierilor inflamatorii).
n cazul ileusului biliar se practica enterotomie la cca 10-15 cm n
amonte de obstacol (n plin tesut sanatos) prin care se extrage
calculul, cu enterorafie; fistula colecisto-duodenala se rezolva n
aceeasi sedinta operatorie numai daca starea generala a
pacientului o permite (de cele mai multe ori se amna 2-3 luni).
n cazul descoperirii unei fistule colecisto-colonice (extrem de rar
se ntlneste ileus biliar prin oprirea calculului pe colonul stng)
se efectueaza colecistectomie cu colorafie.
b) Fistule bilio-biliare: mecanism de producere asemanator, dar
aderentele se realizeaza ntre colul vezicular si CBP (cel mai
adesea n caz de colecistita cronica sclero-atrofica), ducnd la
aparitia icterului mecanic; n majoritatea cazurilor este vorba de o
descoperire intraoperatorie. Un calcul mare infundibular poate
forta cisticul pna la desfiintarea acestuia, ducnd la formarea
unei "echivalente de fistula".

Pentru a nu produce stenozarea CBP, interventia chirurgicala


presupune pastrarea unui guleras din colul veziculei sau a unui
lambou vezicular care se sutureaza peste orificiul fistulos
coledocian; tratamentul presupune, pe lnga colecistectomie,
extragerea calculului din CBP si desfiintarea bresei coledociene,
cu realizarea obligatorie a unui drenaj biliar extern pe tub Kehr
montat printr-o coledocotomie efectuata n tesut sanatos.
4. Pancreatita acuta biliara: survine cel mai adesea n conditiile
unei colecistite acute si n cazul microcalculilor sau achenelor
care paseaza n repetate rnduri defileul oddian. Tratamentul
pancreatitei acute presupune si ndepartarea spinei biliare.
5. Stenoza oddiana benigna: este o fibrozare a sfincterului lui
Oddi, consecutiv litiazei biliare cu pasaj oddian repetat. Litiaza
veziculara se nsoteste mai rar de stenoza oddiana (1 stenoza la
10-15 litiaze) n comparatie cu litiaza coledociana (1 stenoza la 510 litiaze). Simptomatologia este nespecifica, pe fondul unui
sindrom dispeptic biliar survenind colici biliare; cnd stenoza este
mai strnsa, poate apare sindromul coledocian, simulnd o litiaza
a CBP.
B. Complicatii infectioase:
1. Colecistita acuta: este una din cele mai frecvente complicatii
ale litiazei veziculare (12 % din litiaze); n 10% din cazuri este
alitiazica (o forma particulara de colecistita acuta nelitiazica este
"colecistita acuta postoperatorie", determinata de staza biliara
postoperatorie, dezechilibrul hidroelectrolitic postoperator, refluxul
pancreatic n CBP, cresterea vscozitatii bilei prin socul operator
si efectul secundar al anestezicelor, operatiile efectuate n
vecinatatea colecistului).
Anatomopatologic se disting 3 etape evolutive:
- colecistita catarala: perete edematiat, intens hiperemic, cu luciul
seroasei pastrat;

- colecistita flegmonoasa: perete mult ngrosat, cartonos, cu luciul


seroasei pierdut; microscopic, exista infiltratie leucocitara marcata
si chiar microabcese parietale;
- colecistita gangrenoasa: viabilitatea peretelui e mult alterata
("frunza vesteda"); se produce migrarea transparietala a
germenilor si constituirea peritonitei chiar n absenta perforatiei.
n formele flegmonoasa si gangrenoasa este adeseori
prezent plastronul subhepatic(evolutia de la stadiul cataral la cel
gangrenos este mai lenta dect n apendicita acuta). Perforatia
are loc de obicei la nivelul fundului, determinnd abcedarea
blocului subhepatic.
Etiopatogenic se considera ca microbii din intestin pot ajunge la
colecist
printr-obacteriemie
portala
tranzitorie sau
prin ascensionare pe cale biliara n conditii de staza; sunt
importante solutiile de continuitate ale mucoasei colecistului
generate fie de refluxul sucului pancreatic n colecist, fie mecanic
prin ulceratiile de decubit date de calculi. Leziunile ischemice date
de hipertensiunea intraveziculara din hidrops joaca de asemenea
un rol.
Tabloul clinic prezinta un episod dureros prelungit (2-3 zile),
nsotit de febra (38,5-39C), cresterea leucocitozei (20000/mm3)
si a VSH. Prezenta blocului subhepatic usureaza diagnosticul.
Formularea completa a diagnosticului ramne privilegiul
operatorului. Dintre explorarile paraclinice doar echografia este
importanta, aratnd prezenta calculilor si ngrosarea peretilor
colecistului (colecistografia e contraindicata).
Diagnostic diferential: se face cu ulcerul duodenal perforat,
apendicita acuta sub-hepatica, abcesul hepatic, pancreatita acuta
si infarctul miocardic de perete posterior.
Forme clinice:
- piocolecist (empiem vezicular): reprezinta 5 % din colecistitele
acute;

- colecistopancreatita acuta: durere n bara, stare generala


alterata; amilaze crescute;
- colecistita acuta emfizematoasa: forma severa realizata prin
grefarea unor germeni anaerobi (clostridium, streptococi
anaerobi); apare mai ales la diabetici si evolueaza spre stare
septica grava; radiografia simpla si echografia arata
pneumobilie; perforatie colecistica n 40% din cazuri; mortalitate
foarte mare.
Evolutia se poate face spre regresie sub antibioticoterapie
(ramne colecistita cronica sechelara cu pericolecistita si tendinta
la reacutizare), sau spre perforatie cu aparitie de peritonita biliara
(daca se produce n primele 48 de ore, mai ales la vrstnici;
mortalitate 40%) sau fistulizare n duoden sau colon.
Tratament: colecistita acuta este considerata o "urgenta
ntrziata", presupunnd o prima etapa de tratament medical
(repaus fizic si alimentar, antispastice, antialgice, punga cu
gheata local, antibiotice cu concentrare buna biliara - ampicilina,
cefalosporine - asociate cu gentamicina), n cazul n care mna
nu este fortata (se urmaresc dimensiunile plastronului subcostal,
febra si leucocitoza) interventia practicndu-se la 5-10 zile de la
debut (e preferata colecistectomia anterograda, care expune mai
putin la lezarea accidentala a CBP); daca cei trei parametri de
mai sus se agraveaza, se intervine de urgenta si se dreneaza
abcesul, colecistectomia urmnd a fi practicata dupa 6-8
saptamni. Unii chirurgi opereaza colecistita acuta "la cald" (ntre
24-72 ore de la debut), pe considerentul ca aderentele
pericolecistice nu sunt nca constituite si astfel colecistectomia e
mai facila.
2. Colecistita cronica (considerata o complicatie a litiazei
veziculare): exista o forma hiperplazica (sclero-hipertrofica) si o
forma sclero-atrofica (adesea asociaza un proces distrofic de tip
adenomiomatozic sau colesterolotic).
3. Peritonita biliara (prezentata mai sus).

4. Abcesul subhepatic (prezentat mai sus).


C. Complicatii degenerative: la vechii litiazici se produce
degenerarea maligna a peretelui vezicular n 8-10% din
cazuri; 80-90% din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic,
rezultnd rolul de spina iritativa al litiazei; vrsta predilecta este
de peste 60 de ani (vechi purtatori de calculi). Histopatologic este
un adenocarcinom deosebit de agresiv, care se complica cu icter
prin compresiune. Diagnosticul e pus cel mai adesea
intraoperator. Rezultatele postoperatorii sunt descurajante

Raport despre a XXXVII-a ntlnire anual a "European Pancreatic Club" Graz, Austria. 6
2005

Intlnirea anual a European Pancreatic Club-ului - cel mai nalt forum al pancreatologilor europeni - a fost organizat a
de Prof. Thomas Griesbacher la Graz, capitala statului federal Steiermark (Styria), situat pe rul Mur, n sudul Alpilor au
orasul are o universitate fondat in 1585 care a dat multe nume celebre ntre care si un laureat al premiului Nobel - Ot
mai cunoscut fiu al Graz-ului este astzi Arnold Schwarzenegger.
ntlnirea EPC a avut peste 400 de participanti din Europa, Statele Unite si Japonia, si a nceput cu simpozionul "Tumor
periampulare", care a avut ca scop evidentierea diferentelor clinice si de biologie molecular ntre aceste cancere. Mai m
urmrit evidentierea acelor diferente care afecteaz supravietuirea si modul n care ele pot fi influentate n scopul amel
rezultatelor. Cancerul duodenal si al ampulei lui Vater au fost prezentate de G. Barauskas (Lituania), cancerul coledocu
S.T. Barbu (Romania), cancerul pancreatic de . Andrn-Sandberg (Norvegia), iar n final, C.D. Heidecke (Germania) a
opiniile sale legate de rezectia chirurgical clasic sau endoscopic a unora dintre aceste tumori. Cancerele periampular
comun : originea embriologic, localizarea n aceeasi regiune anatomic (rspntia bilio-pancreatico- duodenal), debu
icter obstructiv si tratamentul chirurgical - duodenopancreatectomia cefalic. Asemnrile se opresc ns aici, principala
dintre ele fiind supravie-tuirea, care este la 5 ani de 7-24% pentru cancerul de pancreas, 13-35% pentru cel de coledo
33-49% pentru ampulomul Vaterian si 34-60% pentru cel duodenal. Definirea initial a cancerelor periampulare (tumor
ntr-o arie cu raza de 2 cm n jurul ampulei lui Vater) a evoluat n timp, lrgindu-se. n prezent ea include tumorile mal
dezvoltate la nivelul duodenului 2, capului pancreasului si procesului uncinat, coledocului inferior (retro-pancreatic) si a
Vater. n cadrul tumorilor coledocului inferior exist tendinta s fie incluse si acele cancere ale coledocului mijlociu care
prin duodeno-pancreatectomie cefalic (propunere a colectivului de la John Hopkins School of Medicine (Baltimore).
Frecventa tumorilor periampulare este de 5% din totalitatea cancerelor digestive. Ele au fost grupate initial n aceast c
pentru a avea mai multe cazuri de duodeno- pancreatectomie si a putea urmri complicatiile si rezultatele ei. Cu timpu
operatii a crescut si diferenta de supravietuire ntre tumorile periampulare a devenit evident. ntrebrile care s-au pus
care sunt factorii care duc la aceast diferent si cum pot fi ei influentati pentru ameliorarea supravietuirii ?
Majoritatea cancerele periampulare (peste 95%) sunt adenocarcinoame, iar secventa evolutiv adenom - carcinom a fo
demonstrat pentru cancerul duodenal, ampulomul Vaterian si pentru un mic procent al cancerelor coledocului inferior
(papilomatoza biliar se malignizeaz n 25% din cazuri). Dac cancerul duodenal si al ampulei lui Vater se dezvolt n
mare parte din adenoame polipoide, cacerul pancreatic si cel al coledocului inferior prezint foarte rar astfel de leziuni,
evolueaz la nivelul pancreasului spre IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasms), iar la nivelul coledocului inferio
carcinoame papilare sau spre MPBT (mucin producing bile duct tumors). Acestea din urm, spre deosebire de pancreas
rar mucin si prezint mai putin frecvent tipul "intestinal". Cancerul pancreatic si al coledocului inferior se dezvolt (n m
cazurilor) din leziuni displazice "plate", form pre-invaziv infiltrativ, fr supradenivelare, care produce tumori bogate
desmoid. Gradul de diferentiere tumoral este cel mai redus la cancerul pancrea-tic, intermediar la cel al coledocului i
bine diferentiat la cele duodenale si ampulare. Morfopatologia tumoral (forma histologic si gradul de diferentiere) ne
neoplasmele de pancreas si coledoc inferior sunt mai agresive dect cele ampulare si duodenale.
n ceea ce priveste biologia molecular tumoral, diferitele alterri genetice si epigenetice sunt prezente n procente dif
tumorile periampulare, ceea ce produce diferentele fenotipice si clinice. Sunt modificri care explic unele diferente n p
morfologie (bFGF - fibrosis related growth factor - este modificat la cancerul pancreatic si de coledoc inferior, explicnd
acestor tumori), altele sunt folosite ca factori de prognostic (erb2-receptor se coreleaz cu stadiul TNM la tumorile amp
duodenale, mutatiile p53 sunt factor negativ de supravietuire la cancerul de coledoc), sau ca markeri de diagnostic (det
mutatiilor k-ras din probele de biopsie, bil sau suc duodenal ar putea fi folosite pentru diferentierea cancerului de panc
celelalte tumori periampulare).
Un alt factor care explic diferenta de supravietuire a cancerelor periampulare este diseminarea limfatic: ganglionii po
metastaze sunt prezenti 40% n momentul diagnosticului la cancerul duodenal, supravietuirea fiind de 50% la 5 ani can
sunt pozitivi; ampuloamele Vateriene au 45% ganglioni pozitivi; cancerul de coledoc 60%, iar cel de pancreas 70% (su
la 5 ani fiind de 5% n prezenta lor). Un alt factor de prognostic negativ, este invazia pancreasului de ctre celelalte tum
periampulare, factor care creste frecventa metastazelor ganglionare, mai ales n ganglionii para-aortici, situatie n care
supravietuirea este mult redus.
Principala concluzie este c tumorile periampulare pot fi mprtite n 2 grupe: cancerul duodenal si ampular - cu un pro
bun si cancerul coledocului inferior si al pancreasului - cu un prognostic prost. Aceste diferente de supravietuire sunt pr
diferentele n biologia si patologia molecular, si nu de factorii anatomici si embriologici. Duodeno-pancreatectomia cefa
tratamentul de electie pentru aceste tumori, atunci cnd sunt diagnosticate ntr-un stadiu rezecabil. Cresterea supravie
prevede s fie obtinut prin noi tratamente adjuvante si neoadjuvante si nu prin ameliorarea tehnicii chirurgicale.
Pancreatita acut. Antibioterapia profilactic n pancreatita acut - utilizat cu scopul de a preveni infectia necrozelor si
mortalitatea prin complicatii septice, este un subiect controversat, care a iscat discutii aprinse. Meta-analizele au suger
benefice ale antibio- terapiei profilactice, dar interpretarea lor a fost dificil, datorit multitudinii de antibiotice utilizate.
a 5 trialuri randomizate au fost luate n discutie, 3 folosind beta-lactamine si 2 chinolone asociate cu imidazol. Analiza g
artat o scdere semnificativ a mortalittii fat de bolnavii la care nu s-a folosit profilaxia antibiotic (odds ratio = 0,3
c procentul de bolnavi cu necroze infectate nu a fost diferit. Rezultatele au fost semnificativ mai bune la lotul tratat cu
lactamine, spre deosebire de cei tratati cu chinolone / imidazol, care au avut rezultate similare cu grupul martor. Concl
c, desi beta- lactaminele au o penetratie tisular mai redus, au rezultate mai bune, sugernd c spectrul antibacteria
ticului este mai important dect farmacocinetica.
Reluarea alimentatiei n pancreatita acut. La reintroducerea alimentatiei orale dup un episod de pancreatit acut sev
procentul de recidiv al durerii este de aproape 30%. S-a prezentat un trial randomizat n care s-a utilizat Lanreotide (3
pentru prevenirea reaparitiei durerii. Diferentele obtinute au fost semnificative, utilizarea Lanreotide-ului ducnd la scd
procentului de aparitie al durerii si chiar la o scdere a perioadei de spitalizare. n plus, un studiu randomizat, dublu orb
demonstrat c adugarea pe sonda de alimentatie nazo-jejunal a probioticelor (Synbiotic 2000) ajut la scderea proc
complicatii septice n pancreatitele acute severe.

Pancreatita cronic. Pancreatita cronic autoimun prezint modificri histologice caracteristice, care pot fi reversibile d
tratamentul cu cortizon. Fibroza este mai usoar, mult mai putin dens dect n pancreatita cronic aclcoolic, n timp c
acinar este mai sever si difuz n pancreatita cronic autoimun. Inflamatia este difuz, cu grad de activitate similar
pancreasul, spre deosebire de pancreatita cronic alcoolic, n care inflamatia este multifocal, cu diferite grade de acti
ceea ce priveste colagenul, tipul IV este mai frecvent n forma autoimun, spre deosebire de cea alcoolic, n care pred
colagenul tip III.
Pancreatita cronic la copii este rar si are o etiologie variat. Urmrindu-se un lot de peste 200 bolnavi, s-a constatat
cea mai frecvent sunt mutatiile genetice (PRSS1, CFTR si SPINK1), urmate de tulburrile metabolice (hiperlipemia,
hipertrigliceridemia) si anomaliile anatomice (pancreas divisum, pancreasul inelar). Cauzele mai rare sunt: traumatisme
anticorpii (forma autoimun). De remarcat c 18% dintre copii au avut asociati mai multi factori etiologici concomitenti
P. Dte (Brno) a prezentat primului studiu prospectiv randomizat care compar rezultatele tratamentului endoscopic si c
durerii n pancreatita cronic. Tratamentul endoscopic d rezultate bune, dar numai n primul an. La distant (5 ani), ab
durerii este constatat la numai 15% din pacientii tratati endoscopic si la 37% din cei tratati chirurgical. n concluzie, se
tratamentul endoscopic la pacientii vrstnici, iar cel chirurgical s fie efectuat n centrele cu experient (complicatiile nu
statistic semnificativ diferite numeric de al celui endoscopic, dar sunt mai severe).
n ceea ce priveste tratamentul chirurgical al durerii n pancreatita cronic, operatia de electie rmne (cel putin n Eur
rezectia capului pancreasului cu pstrarea duo-denului (operatia Beger) cu modificarea de la Berna (fr sectionarea pa
de-a lungul venei porte). Rezultatele raportate sunt bune: la 5 ani postoperator 100 din 110 bolnavi nu mai prezentau
10 aveau durere de intensitate moderat. Postoperator, bolnavii au cstigat n greutate n medie 10,4 Kg, iar diabetul z
secundar a aprut numai la 6 bolnavi. Morbiditatea postoperatorie rmne ridicat, chiar si n centre specializate n chir
pancreasului. Colectivul de la Ulm, comparnd rezectia capului pancreasului cu pstrarea duodenului cu duodeno-pancr
cefalic cu conservarea pilorului (efectuate pentru pancreatit cronic), raporteaz o morbiditate de 20% si respectiv 3
mortalitate global de 0,4%. Fistula pancreatic rmne complicatia cea mai de temut (5%), iar spitalizarea medie pos
fost de 14,5 zile.
Cancerul pancreatic. Din punct de vedere epidemiologic, fumatul este unul din cei mai importanti factori de risc, la fum
cancerul pancreatic aprnd la o vrst mai tnr. Folosind datele din IMPAC Medical Registry Services ale CIRF (Canc
Information Resource File - USA) au fost studiati 29239 bolnavi cu adenocarcinom pancreatic. Analiznd impactul fuma
supravietuirii acestor pacienti, s-a constatat c supravietuirea nu este influentat semnificativ, fiind aproximativ aceeas
dac bolnavul continu s fumeze, abandoneaz fumatul, sau nu a fumat niciodat.
Activarea coagulrii si tromboza sunt frecvent ntlnite la bolnavii cu cancer pancreatic. Acest fenomen este datorat pro
exces de trombin, care se pare c are un rol important n cresterea si diseminarea mai multor tipuri de cancere solide.
actioneaz asupra celulelor tumorale prin intermediul receptorului pentru trombin PAR-1. Scderea numrului de rece
sau blocarea lor la nivelul celulelor tumorale pancreatice a redus invazivitatea tumoral n vitro.
H. Hatori (Japonia) a discutat rolul rezectiei venoase (porto-mezenterice) n tratamentul chirurgical al cancerului pancre
prezentat a cuprins un lot de 452 bolnavi la care s-a practicat duodeno-pancreatectomie cefalic, din care la 270 s-a as
rezectia venoas portal sau/si mezenteric. Supravietuirea la 5 ani a fost de 9% la grupul cu rezectie vascular fat d
fr. Procentul de rezectii R0 a fost mai mare la bolnavii fr rezectie vascular (76%) dect la cei cu rezectie vascular
(49%). Asa cum era de asteptat, importanta cea mai mare n supravietuire o are realizarea unei rezectii R0. Supravietu
a fost pentru bolnavii fr rezectie vascular asociat 31% n rezectiile R0 si 6% n rezectiile R1, iar la cei cu rezectie v
asociat duodeno-pancreatectomiei de 25% n rezectiile R0 si 0% la cei cu rezectii R1.
European cancer network. Este o retea nou, prezent pentru prima dat la ntlnirea European Pancreatic Club-ului. R
realizat prin fonduri obtinute de la Comunitatea European si cuprinde 9 centre medicale europene (Ulm, Liverpool, Ba
Londra, Heidelberg, Bochum, Verona, Kiel, Zurich) implicate n genetica neoplaziilor, avnd ca scop gsirea de aplicatii
diagnostice si terapeutice. Reteaua s-a prezentat cu o prim monografie: "Cancerul pancreatic exocrin". Proiectul princi
se lucreaz n prezent este "Novel molecular diagnostic tools for the prevention and diagnosis of pancreatic cancer", co
T. Grees (Ulm).
Simpozionul satelit al ESPAC (European Study Group for Pancreatic Cancer). H. Hickey (Liverpool) a prezentat stadiul a
trialului randomizat ESPAC 3 cu 3 brate (observatie, Gemcitabine si 5-FU+acid Folinic) ce contine pn n prezent peste
cu rezectii pancreatice potential curative (140 centre din 14 tri). Bratul 1 (observatie) a fost abandonat, deoarece rezu
net nefavorabile comparativ cu celelalte 2 brate, iar mentinerea lui a fost considerat neetic. JP Neoptolemos (Liverpo
prezentat trialul ESPAC 4 (bolnavi cu rezectii pancreatice R1) la care se administreaz Gemcitabine 1000 mg/m2 iv 30
1, 8, 15, n 6 cicluri la distant de 30 zile, asociat cu Capecitabine 830 mg/m2 per os, comparativ cu iradiere cu 50.4 G
asociat cu Capecitabine 625 mg/m2 per os n locul ciclurilor 4 si 5 din bratul unu. Cu toate c rezultatele altor trialuri c
radio- terapia n cancerul pancreatic nu sunt ncurajatoare, se sper obtinerea de rezultate mai bune prin radio-chimioacesti bolnavi.
Simpozionul satelit al EUROPAC (European Registry of Hereditary Pancreatitis and Familial Pancreatic Cancer) a raporta
159 de familii nscrise n registrul de cancer pancreatic familial (cele mai multe din Anglia - 127), avnd un numr de 2
indivizi cu risc crescut. Trialul randomizat EUROPAC-2 pentru bolnavii cu pancreatit cronic ereditar si idiopatic cont
are 3 brate: antioxidanti, magneziu si placebo, avnd ca scop reducerea durerii, a inflamatiei si ameliorarea calittii vie
estimeaz c este necesar includerea a 500 de bolnavi n acest studiu. Site-urile ESPAC si EUROPAC pot fi accesate pr
intermediul site-ului Universittii din Liverpool, (http://www.liv.ac.uk/surgery/europac.html).