Universidad de Colima

Facultad de Medicina

Incidencia y factores asociados para neumona nosocomial en pacientes

adultos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Regional
Universitario

Tesis para obtener el grado de

Maestro en Ciencias Mdicas
Presenta:
Dr. Ral Edgardo Joya Cervera
Asesores:
Clnico: M. en C. Oscar Alberto Newton Snchez
Bsico: D. en C. Miguel Huerta Viera
Noviembre 2006

NDICE

PAGINA

1. Agradecimientos

2. Dedicatoria

3. Resumen

4. Definicin del problema

5. Antecedentes

6. Justificacin

13

7. Hiptesis

15

8. Objetivos

15

9. Diseo

16

10. Operacionalizacin de las variables

17

11. Anlisis estadstico

18

12. Mtodos

19

13. Resultados

20

14. Discusin

25

15. Conclusiones

28

16. Perspectivas

29

17. Bibliografa

30

Agradecimientos.
Al. Dr. Oscar Newton Snchez. Por sus sugerencias e ideas en este trabajo.
Al Dr. Miguel Huerta Viera, por su invaluable ayuda en el anlisis y redaccin de este
trabajo.
Al Dr. Benjamn Trujillo Hernndez, por sus consejos en el anlisis estadstico
A mis compaeros de generacin, por los buenos y difciles momentos y la inolvidable
experiencia de la maestra.

Dedicatoria.
A mi esposa Clementina, por las inyecciones constantes de nimo y entusiasmo para realizar
esta maestra.
A mis hijos Axel y Evian, mi motivacin diaria.
A mis padres. Gracias.

RESUMEN
Titulo: Incidencia y factores asociados para neumona nosocomial en pacientes de terapia
intensiva de un Hospital Regional Universitario.
Objetivo: Conocer y analizar la incidencia de neumona nosocomial, factores asociados,
microbiologa, uso de antibiticos y mortalidad en pacientes de una unidad de terapia intensiva
(UCI).
Material y mtodos: Se realiz un estudio transversal en una UCI de adultos. Se incluyeron a
todos los pacientes ingresados en el periodo de un ao. Los riesgos asociados a neumona se
analizaron mediante Ji cuadrada y t de Student. Resultados: Se incluyeron a 175 pacientes. Se
identific neumona nosocomial en 82 de ellos, con una proporcin de incidencia de 46.8. En
69 la ventilacin mecnica fue uno de los factores asociados para desarrollar neumona, junto
con los das de ventilacin mecnica y los das de estancia en la unidad, todos con una
p=<0.001. Otros factores de riesgo reportados previamente no mostraron asociacin en este
trabajo. Se encontraron cultivos positivos en el 39% de los pacientes. Pseudomonas aeruginosa
fue la bacteria ms comnmente encontrada. Las cefalosporinas de 3 generacin fueron los
antibiticos ms frecuentemente prescritos en el 81% de los casos antes del ingreso a la UCI.
La mortalidad general fue del 55%; sin embargo, el riesgo de morir en pacientes con neumona
fue del doble comparado con los que no desarrollaron neumona (OR 2.17 IC 1.13-4.16).
Conclusiones: La proporcin de incidencia por neumona fue del 46.8. El tiempo de estancia
en la UCI y los das con ventilacin mecnica fueron los factores que ms intervinieron en el
desarrollo de neumona en pacientes con ventilacin mecnica... Este estudio demostr la alta
incidencia de neumona nosocomial en nuestra UCI asociada o no a ventilacin mecnica
asociada a factores de riesgo que pueden ser prevenibles en la mayora de los casos.

ABSTRACT

Title: Incidence and factors associated with nosocomial pneumonia in intensive care unit of a
Regional University Hospital.
OBJETIVE: To know and analyze the incidents of nosocomial pneumonia and its associated
factors, microbiology, use of antibiotics and the mortality of patients in intensive care unit
(ICU).
MATERIALS AND METHODS: A transversal study was realized. All the patients that were
ingressed in the period of one year were included in this study. The associated risk of
pneumonia were analyzed through Ji squared and t of Student.
RESULTS: One hundred seventy-five patients were included. In eight-two of the patients,
nosocomial pneumonia was indentified with a 46.8 proportion of incidence. In sixty-nine
patients the mechanical ventilation was one of the factors associated with the development of
pneumonia together with the days of mechanical ventilation and the days in the ICU stay, all
with a p= <0.001. Other risk factors that were reported previously were not demonstrated an
association with this work. In thirty-nine percents of the patients positive cultures were found.
Pseudomonas aeruginosa was the bacteria most commonly found. The cefalosporins of the
third generation were the antibiotics most frequently prescribed in eight-one percent of the
cases before their entrance into the ICU . The mortality rate in general was fifty-five percent
yet the risk of death in patients with nosocomial pneumonia was double in comparison with
those who did not develop pneumonia, (OR 2.17 IC 1.13-4.16).
CONCLUSIONS: The proportion of incidence of nosocomial pneumonia was forty-six point
eight. The time of the stay in the ICU and the days of mechanical ventilation were the factors
that intervened in the development of pneumonia in the patients with mechanical ventilation.
The study showed the high incidence of nosocomial pneumonia in our ICU associated or not
with mechanical ventilation that is associated with risk factors that can be prevented in most
cases.

DEFINICIN DEL PROBLEMA

Las infecciones de adquisicin nosocomial tienen un fuerte impacto social y econmico,
asimismo, constituyen un indicador de la calidad de la atencin en los hospitales. Adems, no
slo representa una gran carga econmica para los pacientes e instituciones sino que,
paradjicamente, adicionan gravedad a la condicin biolgica por la que el paciente se
hospitaliza y para la que busca alivio

(1, 2)

. Los casos de neumona nosocomial representan

alrededor del 15%-30% de todas las infecciones nosocomiales y afectan del 0.5 al 2% de todos
los pacientes hospitalizados (3).
La neumona nosocomial es la segunda causa ms frecuente de infeccin adquirida
intrahospitalariamente y es la infeccin que con ms frecuencia contraen los pacientes de las
unidades de cuidados intensivos; es la causa nmero uno de mortalidad debida a las
infecciones adquiridas en el hospital, sobrepasando el 30%, y llegando en ocasiones al 70%.
El riesgo de mortalidad se incrementa de 2 a 10 veces con la presencia de neumona
nosocomial que sin ella.

(3-5)

Debido a la heterogeneidad en el registro de las infecciones nosocomiales, actualmente es

difcil hacer comparaciones entre diferentes instituciones

(1)

, pero lo que es claro, es que la

prevencin y las medidas teraputicas tempranas y adecuadas con el uso emprico y en forma
apropiada de los antibiticos, puede marcar la diferencia en la evolucin; por lo tanto, es
necesario conocer la frecuencia de los eventos y los patrones microbiolgicos locales, as
como su resistencia antimicrobiana y la utilizacin de antibiticos de amplio espectro (3).
En el Hospital Regional Universitario (HRU) no existe evidencia confiable sobre la incidencia
de neumona nosocomial en la Unidad de Terapia Intensiva (UCI), as como los factores de
riesgo asociados (agentes patgenos causales y su patrn de sensibilidad y resistencia a
antibiticos, terapia antimicrobiana, mortalidad, enfermedades concomitantes, etc.). Hemos
visto muy frecuentemente que el paciente internado en la terapia intensiva desarrolla fiebre,
secreciones bronquiales purulentas, infiltrados en la radiografa de trax y leucocitosis, lo que
sugiere el diagnstico de neumona, pero no se tienen protocolos de estudio ni registros de

ninguna ndole para el paciente febril o infectado. Desconocemos en nuestro medio local la
incidencia de neumona nosocomial, el uso adecuado o inadecuado de antibiticos, la
microbiologa local y los patrones de resistencia a antibiticos. Por lo anterior es necesario
buscar respuestas a la siguiente pregunta de investigacin:
Cul es la incidencia de neumona nosocomial en la UCI del HRU y los factores de
riesgo asociados?

ANTECEDENTES
En todo el mundo las infecciones nosocomiales han ido en aumento, estimndose que de el 5
al 15% de los pacientes hospitalizados las adquieren. Las enfermedades respiratorias
representan del 10 al 30% del total de las infecciones nosocomiales, de las cuales las
neumonas ocurren en el 0.5 al 2.0% de todos los pacientes hospitalizados y en el 10 al 30% de
aquellos que estn con ventilacin artificial (3, 6). En este ltimo caso ocurre en un porcentaje
progresivo que va del 1 al 6% por cada da de ventilacin mecnica. La prevalencia estimada
de neumona nosocomial en la terapia intensiva se ha reportado entre 10 al 65%, con una
mortalidad del 20% (7, 8).
La neumona nosocomial es una entidad patolgica que aparece en las siguientes 48 a 72 horas
posteriores a que un paciente es internado tanto en hospital como en una unidad de terapia
intensiva. La incidencia es de 7 casos por cada 1000 egresos, pero en los enfermos que
requieren intubacin y ventilacin asistida mayor a 48 horas de duracin puede ser de hasta
86%. En ocasiones puede ocurrir neumona dentro de las primeras 48 horas posteriores a la
intubacin (9, 10).
La incidencia tiene relacin estrecha con la edad, con alrededor de 5/1000 casos en pacientes
menores de 35 aos de edad y de 15/1000 casos en pacientes hospitalizados mayores de 65
aos de edad. Es la segunda infeccin nosocomial ms frecuente y la que presenta mayor
morbilidad y mortalidad

(11)

, y sta ltima puede ser de un 20 al 70%

(5)

. En nuestro pas, la

neumona asociada a ventilador presenta una incidencia que oscila entre el 4.3% y el 48.4%
con una mortalidad del 40% al 80% (12).
Por definicin, la neumona nosocomial es un proceso infeccioso pulmonar que se distingue
por la presencia de infiltrados pulmonares, esputo purulento, fiebre y leucocitosis con o sin un
cultivo de secrecin bronquial positivo. Esta entidad tiende a presentarse luego de 48 a 72
horas de estancia intrahospitalaria y previa exclusin de la coexistencia de infeccin pulmonar
al ingreso o en periodo de incubacin (12).

En nuestro pas, y de acuerdo a los criterios de la Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia
Epidemiolgica, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales (NOM-SSA2-0262003) se establece que el diagnstico de neumona nosocomial debe estar basado en cuatro de
los siguientes seis criterios (13):
1. Fiebre o hipotermia.
2. Tos.
3. Esputo purulento o drenaje purulento a travs de la cnula endotraqueal que al examen
microscpico en seco dbil muestre <10 clulas epiteliales y >20 leucocitos por
campo.
4. Signos clnicos de infeccin de vas areas inferiores.
5. Radiografa de trax compatible con neumona.
6. Identificacin del microorganismo patgeno en esputo, secrecin endotraqueal o
hemocultivo.
Fisiopatolgicamente para que una neumona ocurra debe existir, al menos, tres de las
siguientes situaciones: a) alteraciones en las defensas del husped, b) patgenos de virulencia
elevada, y c) inculo suficiente que supere los mecanismos de defensa del husped (epitelio
ciliado, moco, componentes humorales y defensa celular). Entre los factores del husped
(intrnsecos) que actan como factores de riesgo para la adquisicin de neumona nosocomial
se encuentran: la edad avanzada del paciente, enfermedades subyacentes (diabetes mellitus,
hipertensin arterial, ciruga, etc.), la inmunosupresin y el estilo de vida. Por lo que se refiere
a los factores extrnsecos, estn: los procedimientos invasivos realizados previamente (uso de
equipo de asistencia respiratoria, ya sea por contaminacin o mala manipulacin del mismo,
uso de catteres intravenosos o sondas de derivacin), el uso de medicamentos
inmunosupresores y antibiticos y el nmero de das de estancia intrahospitalaria,
especialmente en la UCI (6, 14).
La neumona asociada al ventilador se refiere especficamente a una neumona bacteriana
nosocomial que se desarrolla en pacientes que reciben ventilacin mecnica. La neumona
asociada a ventilador que ocurre en las primeras 48-72 horas despus de la intubacin traqueal

10

es denominada neumona de inicio temprano; es el resultado de factores de riesgo

identificados que predisponen al desarrollo de sta, tales como: enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, reintubacion, incremento en el puntaje de APACHE II y el uso de
anticidos. La neumona asociada a ventilador de inicio temprano generalmente se asocia a
bacterias sensibles a la oxacilina como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y
Streptococcus pneumoniae. (7,12)
La neumona que ocurre posterior a este periodo se denomina neumona de inicio tardo. Los
factores de riesgo para su desarrollo son la traqueotomia, das de ventilacin mecnica e
insuficiencia cardiaca. Los microorganismos implicados en este tipo de neumona son
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, especies de Acinetobacter y Enterococcus
resistentes a oxacilina. (7,12)
La patognesis de la neumona por ventilacin requiere que dos procesos tomen lugar, entre
ellos: colonizacin bacteriana del tracto aerodigestivo y la aspiracin de secreciones
contaminantes dentro de la va area. La neumona nosocomial no asociada a ventilador tiene
pues las mismas caractersticas de definicin con excepcin de que no existe exposicin a la
ventilacin mecnica. As, las estrategias encaminadas a prevenir la neumona asociada a
ventilador se enfocan en reducir el paso de la colonizacin bacteriana del tracto aerodigestivo,
disminuyendo la aspiracin o ambas.
Factores de riesgo:
Los factores de riesgo para el desarrollo de neumona nosocomial pueden ser divididos en
condiciones modificables y no modificables. Los factores de riesgo pueden estar tambin
relacionados al paciente (sexo masculino, enfermedad pulmonar preexistente o falla orgnica
mltiple), relacionadas al tratamiento (intubacin o alimentacin enteral). Los factores de
riesgo modificables para neumona nosocomial son objetivos primordiales cuyas estrategias
incluyen desinfeccin de las manos con alcohol del personal de la UCI, vigilancia
microbiolgica de patgenos resistentes, monitoreo y remocin temprana de aparatos de
invasin corporal y programas para reducir el uso indiscriminado de antibiticos. (14)

11

La

presencia de instrumentos mdicos invasivos es un importante contribuyente en la

patognesis y desarrollo de neumona asociada a ventilador. Muchos pacientes tienen sondas

nasogstricas

que los predisponen a reflujo gstrico e incrementan un potencial de

broncoaspiracin. La cnula endotraqueal facilita la colonizacin bacteriana del rbol traqueo

bronquial y la aspiracin a la va area baja de secreciones contaminadas a travs de la lesin
de la mucosa, acumulacin de secreciones por encima del globo de la cnula endotraqueal y
eliminacin del reflejo de la tos. El circuito del ventilador y el equipo de terapia respiratoria
pueden tambin contribuir a la patognesis de la neumona por ventilador si llegan a
contaminarse con bacterias usualmente originadas en las secreciones del paciente.
La neumona adquirida en el hospital requiere de la entrada de microbios patgenos al tracto
respiratorio bajo, seguido de la colonizacin bacteriana, lo anterior sobrepasa las defensas
mecnicas (epitelio ciliar y moco),

humoral (anticuerpos y complemento) y celular

(polimorfonucleares, macrfagos y linfocitos con sus respectivas citoquinas) para originar la

infeccin.
Otros factores predisponentes que son particulares para cada tipo pacientes para el desarrollo
de neumona son la existencia de enfermedades pulmonares subyacentes, ciruga torcica o de
abdomen superior, reintubacin, posicin en decbito dorsal, tiempo de duracin de la
ventilacin mecnica, antibiticos previos, presencia de traqueotoma y accesos vasculares
mltiples. (15-16)
La posicin en decbito facilita la aspiracin, usando alimentacin enteral marcada
radioactivamente se observo que la cantidad de cuantos acumulados alrededor del tubo
endotraqueal eran mayor cuando el paciente estaba en posicin supina (0) comparado con una
posicin semifowler (45). (35, 36)
Los antibiticos usados previos al desarrollo de neumona es menos claro, algunos estudios
demuestran clara predisposicin al desarrollo de neumona cuando se usan antes, aunque en
otros estudios, el uso de antibiticos puede evitar el desarrollo de neumona dentro de las
primeras 48 horas cuando se indican al momento de la intubacin. (7,17)

12

JUSTIFICACIN
La neumona es una de las infecciones nosocomiales que se consideran como de los
principales problemas infecciosos intrahospitalarios, adems de asociarse a una alta
mortalidad. Estas infecciones prolongan la necesidad en algunos pacientes de ventilacin
mecnica, tiempo de estancia hospitalaria, contribuyen a la mortalidad del paciente y por ende
a aumentar los costos

(18)

. El conocimiento de la probabilidad de infeccin por los patgenos

ms frecuentes es decisivo para el xito del tratamiento emprico, aunado adems, al

entendimiento de los factores de riesgo que puede facilitar el desarrollo de las estrategias ms
adecuadas para disminuir la morbilidad y mortalidad por neumona nosocomial (3, 12).
En nuestro medio, en el Hospital Regional Universitario en Colima, Colima, Mxico, la
neumona nosocomial se encuentra registrada como la tercera causa de infeccin
intrahospitalaria y la principal infeccin en los pacientes sometidos a ventilacin mecnica en
la Unidad de Cuidados Intensivos para adultos y en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN). De un total de 118 ingresos a la UCI en el periodo agosto-diciembre de
2003, cuarenta pacientes recibieron apoyo respiratorio mediante ventilacin asistida; de estos,
solo se pudieron recabar los expedientes de 11 pacientes, de los cuales segn datos de la
Unidad de Vigilancia Epidemiolgica del Hospital, 9 pacientes sufrieron neumona asociada a
ventilador y de los cuales a slo 5 se les tomaron muestras para cultivos, en donde se aislaron
las siguientes bacterias: Pseudomonas sp., Staphylococcus simulans, Staphylococcus sp,
Enterobacter sp., E. coli y Candida albicans.
Sin embargo, no existe en nuestro hospital un programa de vigilancia epidemiolgica en
infecciones nosocomiales eficiente, por lo que no contamos con bases de datos confiables en
la cual se pueda fundamentar la realizacin de estudios epidemiolgicos sobre la neumona
nosocomial y otras infecciones en la UCI.
Se desconoce la incidencia de neumona y los factores de riesgo asociados, no existe un
flujograma o protocolos de manejo establecidos para el diagnstico y tratamiento de
infecciones nosocomiales en la UCI (tratamiento emprico de acuerdo a la flora bacteriana

13

local y su patrn de sensibilidad) y no se tienen

programas de prevencin para estos

problemas.
Por los datos anteriores, es necesario conocer de manera sistemtica y confiable mediante este
estudio, la frecuencia de presentacin de neumona nosocomial, los factores de riesgo
asociados, la flora bacteriana ms frecuente y su patrn de sensibilidad a los antibiticos, con
posibilidad a futuro de establecer un precedente de la forma de manejo y prevencin de
infecciones nosocomiales en nuestro medio.

14

HIPTESIS
La incidencia de neumona nosocomial es alta en la UCI del Hospital Regional Universitario y
aumenta cuando el paciente tiene factores de riesgo asociados.
OBJETIVO GENERAL
Analizar la incidencia y los factores de riesgo asociados con neumona nosocomial en
pacientes de la UCI en el Hospital Regional Universitario, as como la flora bacteriana ms
frecuente y patrn de sensibilidad en el paciente.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Determinar la incidencia de neumona nosocomial en pacientes de la UCI del HRU.
2. Identificar los factores de riesgo en el paciente con neumona nosocomial de la UCI del
HRU.
3. Determinar la flora bacteriana ms frecuente y su patrn de sensibilidad en el paciente
con neumona nosocomial de la UCI del HRU.

15

DISEO
a.- CRITERIOS DE SELECCIN.
Criterios de Inclusin:

todos los pacientes que ingresen a la UCI.

Criterios de Exclusin:

pacientes con neumona adquirida en la comunidad.

Pacientes con neumona nosocomial adquirida fuera de la UCI.

Tipo de estudio: Descriptivo, transversal analtico.

En donde se incluyeron

al estudio a todos los pacientes que ingresaron

a la UCI,

identificando a aquellos que desarrollaron neumona durante su estancia en la misma y se

analizaron los factores asociados a neumona nosocomial.
Tamao de la muestra El tamao de la muestra calculado fue de 66 pacientes, pero fueron
incluidos en el estudio todos los pacientes que ingresaron a la UCI del HRU en el periodo de
julio de 2004 al mes de agosto de 2005.
La frmula usada para la obtencin de una muestra fue la de Kish y Leslie (37)
S= Z*Z(p(1-p))/D*D

y tamao de la muestra = S/(1+(S/poblacin))

p=prevalencia de la enfermedad =60%; D= es uno y medio la amplitud de la muestra deseada

para el intervalo de confianza (10%); z= (1.96). Poblacin: 236 pacientes internados en un
ao previo.
S= 1.96x1.96(0.6(1-0.6))/0.1 x 0.1
S=91.2
Tamao de la muestra= S/(1+(S/poblacin))
Tamao de la muestra= 91.2/(1+(9.1.2/236))=66 pacientes

16

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 20

VARIABLE

NATURAL

NIVEL DE INTERRELA

EZA

MEDICI

INDICADORES

TCNICA

CIN

ESTADSTI

N
Neumona

Cualitativa

Nominal

CA
Dependiente

Criterios

de

la

Proporcin

NOM

de incidencia

Edad

Cuantitativa

Discreta

Independiente

Aos

T de student

Das

de Cuantitativa

Discreta

Independiente

Das

T de student

Cualitativa

Nominal

Independiente

SI/NO

Cualitativa

Nominal

Independiente

Diabetes mellitus,

ventilacin
mecnica
Ventilacin

X2

(1)

mecnica
Inmunosupresi
n

X2

SIDA, IRC, cncer

Cualitativa

Nominal

Independiente

Presente/Ausente

X2

Cualitativa

Nominal

Independiente

Presente/Ausente

X2

Cualitativa

Nominal

Independiente

Presente/Ausente

X2

Traqueotoma

Cualitativa

Nominal

Independiente

Presente/Ausente

X2

EPOC

Cualitativa

Nominal

Independiente

Presente/Ausente

X2

Antibiticos

Cualitativa

Nominal

Independiente

Si/no

X2

Accesos
vasculares
Ciruga
abdominal
Traumatismo
craneal

previos
1. X2= Ji cuadrada

17

ANLISIS ESTADSTICO
1.- Para el clculo de la incidencia se manej la frmula de proporcin de incidencia:
Frecuencia x 100= casos nuevos/total de pacientes x 100

2.- Para buscar asociacin entre los diferentes factores relacionados con neumona se utiliz
X2 en caso de variables cualitativas y t de Student en caso de variables cuantitativas (20).

18

METODOS
Fueron incluidos todos los pacientes que ingresaron a la UCI del Hospital Regional
Universitario en Colima, Colima, dentro del periodo de julio de 2004 y agosto de 2005.
Se identificaron a todos los pacientes que reunieron los criterios para el diagnstico de
neumona nosocomial de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana para el Control y Vigilancia de
Infecciones Nosocomiales NOM-SSA2-026-2003. A todos los pacientes que desarrollaron
neumona se les realiz tincin de Gram y cultivo de secreciones bronquiales, hemocultivos,
cultivos de catteres, radiografa de trax y biometra hemtica. Las secreciones bronquiales se
cultivaron en medios no selectivos de agar sangre y agar McConkey para la identificacin
general de bacterias como Gram negativas y Gram positivas. Se us medio agar cetrimide
especfico para la identificacin de Pseudomonas aeruginosa y agar mycophil para Candida
albicans; las puntas de catteres de accesos vasculares se sembraron en medios especiales de
BHI (infusin cerebro y corazn); todos los medios utilizados fueron de la marca BectonDickinson

(MR)

. Los hemocultivos fueron sembrados en medio bifsico enriquecido de Ruiz-

Castaeda para identificar bacterias Gram negativas, Gram positivas y hongos.

En una hoja especial se anotaron los factores de riesgo asociados (edad, gnero, nmero de
das de estancia en la unidad, presencia y nmero de das con ventilacin mecnica,
diagnstico de ingreso, accesos vasculares, enfermedades concomitantes, cultivos y patrones
de sensibilidad, uso previo de antibiticos, el (los) antibiticos elegidos inicialmente y el (los)
antibiticos suministrados posterior a los cultivos.

19

RESULTADOS
Se incluyeron un total de 175 pacientes que cumplieron los criterios de inclusin establecidos.
La proporcin de incidencia de neumona nosocomial fue de 46.8. La mortalidad relacionada a
neumona nosocomial fue del 46.4% y del 23.6% para los que no la presentaron. Tabla 1.
Tabla 1. Edad y mortalidad en pacientes con neumona.

Edad

Pacientes

Pacientes

No. de

con

sin

pacientes

neumona

neumona

(n=82)

(n=93)

47.9 21.7 48.3 22.1

Significancia estadstica

175

p>0.05

55 (31.4)

p= 0.022 (OR=2.17, IC 1.13-4.16)

(aos)
Mortalidad 33 (46.4)

22 (23.6)

(%)
Se encontr neumona en 82 pacientes (46.8%). La edad promedio de estos pacientes fue de
47.9 21.7 aos. De estos 82 pacientes con neumona, 69 pacientes requirieron ventilacin
mecnica (81.7%) y en quienes el tiempo promedio de apoyo ventilatorio fue de 6.1 das. El
tiempo de estancia en la unidad y los das de ventilacin mecnica fueron factores que tambin
intervinieron en el desarrollo de neumona en los pacientes analizados; encontrando en ambos
factores una significancia estadstica importante con una p= 0.004 para los das de estancia en
la unidad y una p= 0.001 para los das expuestos a ventilacin mecnica (Tabla 2).
La inmunosupresin, la presencia de accesos vasculares como catter subclavios o perifricos,
traqueotomas, ciruga abdominal previa, traumatismo craneoenceflico, enfermedad del
sistema nervioso central y ciruga de crneo, as como la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, no fueron factores asociados para el desarrollo de neumona nosocomial.

20

Tabla 2. Factores asociados a neumona en la UCI

Factor

Pacientes

Pacientes

Nmero

Significancia

Odds

Intervalo

con

sin

de

estadstica

ratio

de

neumona

neumona

paciente

(p)

OR

confianza

(n=82)

(n=93)

IC

(N=175)
69

53

122

0.0002b

6.4 5.6

4.1 3

175

0.004a

Ventilacin (das)

6.1

1.8

122

0.001a

Inmunosupresin1

10

13

23

Catter venoso

66

82

4.0

1.94-8.23

0.307b

0.8

0.3-2.06

148

0.23b

0.16

0.9-3.2

11

16

0.156b

33

26

59

0.086b

1.7

0.9-3.2

0.06b

ns

Traqueotomas

0.06b

ns

Antibiticos

17

20

37

0.5b

ns

Ventilacin
mecnica
Das de estancia
en la UCI

central

Ciruga
abdominal previa
3

Traumatismos
craneoenceflicos,
enfermedades del
SNC y cirugas de
crneo4
EPOC

previos
1.

Cncer, diabetes mellitus, SIDA, desnutricin.

2.

Catter subclavio

3.

Pacientes posoperados de abdomen agudo.

4.

Incluye hemorragia cerebral, infarto cerebral, posoperados de ciruga de crneo.

a.

t de Student.

b.

Ji cuadrada

ns= no significativo

21

El diagnstico ms frecuente en este grupo de pacientes fue traumatismo

craneoenceflico, ciruga de crneo y enfermedad del sistema nervioso central en 33
pacientes de los 82 que presentaban neumona (40.2%) (Tabla 2). Otros diagnsticos que
no se asociaron a neumona pero que fueron diagnsticos frecuentes correspondieron a
diferentes enfermedades como pericarditis, preclampsia, intoxicacin por medicamentos
y arritmias cardiacas que corresponden a quince pacientes (18.2%). Nueve pacientes
ingresaron por complicaciones agudas de la diabetes mellitus (10.9%), tres pacientes con
pancreatitis aguda (3.6%), cuatro con choque sptico (4.8%) y cinco pacientes
postoperados de abdomen agudo (6%). Otros diagnsticos corresponden a diversas
enfermedades en trece pacientes (16%). Solo a cuatro pacientes se les realiz
traqueotoma. La diabetes as como otros estados de imnunosupresin no fueron factores
que intervinieron en la presencia de neumona (tabla 2).
De los 82 pacientes que desarrollaron neumona a 66 se les coloc acceso vascular (catter
subclavio) para monitorizacin hemodinmica e infusin de lquidos, este factor no se asoci
con neumona (Tabla 2).
Los cultivos de secrecin bronquial fueron positivos solo en 33 de los 82 pacientes con
neumona (39%), encontrndose Pseudomonas aeruginosa en 13, lo que representa un 39%.
En 3 pacientes se encontr Staphyloccocus aureus, Enterobacter cloacae en 3 y P. stutzeri en
otros 3 pacientes que representan un 9% cada uno. En 2 pacientes se encontr Klebsiella
pneumoniae (6%) en 2 ms Alcaligenes spp. (6%). Acinetobacter baumanii, Staphylococcus
cohnii, Streptococcus viridans, Enterobacter aerogenes, Empedobacter brevis, Enterobacter
faecalis y Streptococcus pneumoniae fueron grmenes aislados en 7 diferentes pacientes (3%)
(Tabla 3).
El hemocultivo fue positivo en 4 casos. Solo en dos se aisl la misma bacteria tanto en
secrecin como en sangre, que fue P. aeruginosa. En los otros dos casos se aisl E. cloacae en
secrecin bronquial ms Cndida sp. en el hemocultivo y en otro P. aeruginosa en secrecin
ms A. baumanii en sangre. Un hemocultivo fue positivo para S. epidermidis pero el paciente
no tuvo el diagnstico de neumona (Tabla 3).

22

Con lo que respecta a los 93 pacientes que no desarrollaron neumona el promedio de edad fue
48.3 22.19 aos (Tabla 1). Cincuenta y tres pacientes (56.9%) requirieron ventilacin
mecnica con un promedio de ventilacin de 1.8 das (Tabla 2). De este grupo, el diagnstico
ms frecuente fue encefalopata hipoxicoisqumica y otras enfermedades del sistema nervioso
central en 25 (27.9%), siguiendo angina inestable en 19 pacientes (20.4%); hubo 7 pacientes
que presentaron diabetes con complicaciones agudas de esta (7.5%), 6 pacientes fueron
postoperados de abdomen agudo (6.4%), 5 con pancreatitis aguda (5.35%), 5 pacientes con
preclampsia (5.3%), y 26 pacientes presentaron otros diagnsticos (27.1%).
En relacin a los microorganismos detectados en los pacientes con neumona. Encontramos
que el cultivo de secrecin solamente fue positivo en 33 pacientes (40.2%) de los casos. Y en
algunos pacientes de los 33 (seis casos) se aislaron dos o ms bacterias diferentes. Tabla 3.
En relacin con el antibitico preescrito antes del ingreso a la UCI, se indicaron antibiticos
en 37 pacientes (21%), antes del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (Tabla 2). En
estos, las cefalosporinas de 3 generacin se usaron en 30 pacientes (81%). Solo a 17 pacientes
(20.75) de los que desarrollaron neumona, se les haba preescrito antibitico antes de su
llegada a la UCI. En los 17 pacientes, cefotaxima se us como monoterapia en 6; en cinco se
utiliz cefotaxima en combinacin con otros antibiticos; los seis restantes recibieron
combinaciones de quinolonas, aminoglucsidos, carbapenems y otras penicilinas. No
encontramos asociacin entre el antibitico indicado antes del ingreso a la UCI y la presencia
de neumona nosocomial.

23

Tabla 3. Relacin de microorganismos aislados en cultivos de secrecin bronquial en

pacientes con neumona.
Microorganismo aislado

No.

Pseudomonas aeruginosa

13

39.0

Enterobacter cloacae

9.0

Staphylococcus aureus

9.0

Pseudomonas stutzeri

9.0

Klebsiella pneumoniae

6.0

Alcaligenes sp.

6.0

Acinetobacter baumanii

3.0

Staphylococcus cohnii

3.0

Streptococcus viridans

3.0

Enterobacter aerogenes

3.0

Empedobacter brevis

3.0

Enterobacter faecalis

3.0

Streptococcus pneumoniae

3.0

TOTAL

33

100%

24

DISCUSIN.
Histricamente, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Escherichia coli han sido
los principales agentes etiolgicos causantes de infecciones nosocomiales. La neumona
nosocomial, infecciones de heridas quirrgicas y bacteriemia relacionada con los accesos
vasculares han sido las principales infecciones nosocomiales desde hace muchos aos. Son
eventos prevenibles que en los Estados Unidos originan de 44,000 a 98,000 muertes por ao y
un costo de aproximadamente $17 a 29 billones de dlares

(21)

. La probabilidad de infeccin

nosocomial aumenta un 6% por cada da de hospitalizacin y se ha encontrado que es ms

frecuente entre pacientes de terapia intensiva (22).
La neumona nosocomial es la segunda causa de infeccin nosocomial y se define como una
neumona que ocurre en pacientes dentro de las primeras 48 horas de la admisin al hospital o
en pacientes intubados. Los porcentajes de neumona varan dependiendo del tipo de terapia
intensiva ya sea mdica o quirrgica, peditrica o de adultos. Pero los reportes van desde 5
casos por 1000 das ventilador en pacientes peditricos a 16 casos por 1000 das de uso de
ventilacin mecnica en pacientes adultos. Nosotros encontramos una incidencia de neumona
en nuestra terapia del 46.8 caso x 100, semejante a la reportada a nivel nacional e internacional
(23, 25).

Encontramos que el porcentaje de neumona en los pacientes que recibieron ventilacin

mecnica fue del 56.5%, lo cual coincide con lo reportado en la literatura, que vara entre el
25% y hasta el 86% de los casos (25, 26).
La neumona complica la evolucin natural de la enfermedad de ingreso en un 8-28% de los
casos y se asocia a una mayor morbimortalidad. Esta

mortalidad asociada a neumona

nosocomial es un problema de todas las terapias intensivas con un porcentaje que vara entre
el 24 y 50% dependiendo de la literatura analizada (27). Esta mortalidad se incrementa cuando
el paciente se somete a ventilacin mecnica, ya que la neumona por ventilador es una
complicacin que incrementa el riesgo de morir de dos a diez veces ms. (24, 28, 29)

25

En nuestra unidad la mortalidad en pacientes con neumona por ventilador es del doble
comparada con los pacientes que no la desarrollaron (OR=2.17). As pues, el tiempo de
ventilacin mecnica y el tiempo total de estancia en la unidad previo a la intubacin y
posterior a esta fueron ambos factores determinantes en el desarrollo de la infeccin.
Otros factores asociados al desarrollo de neumona nosocomial como la inmunosupresin,
accesos vasculares, ciruga abdominal previa, traumatismos craneoenceflicos, traqueotomas
y antibitico terapia previa al ingreso, no fueron determinantes tanto en pacientes que
requirieron ventilacin mecnica como los que no, a diferencia de lo reportado por otros
autores que han encontrado que otros factores de riesgo para neumona fueron pacientes con
quemaduras, politraumatizados, con enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades
respiratorias, cardiopatas, administracin de relajantes musculares y antibiticos previos al
ingreso (30).
Georges (16) ha reportado que en pacientes con ventilacin mecnica, la traqueotoma por si
misma incrementa un 25% la probabilidad de neumona despus de 30 das de estancia en la
unidad. En nuestra terapia el tiempo promedio de ventilacin mecnica es de 6.1 das y las
traqueotomas se realizan luego de 10-15 das de ventilacin mecnica.
Pseudomonas aeruginosa es una bacteria que por si misma agrega mortalidad a los pacientes
con neumona nosocomial. Es una de las tres principales bacterias causantes de neumona en
pacientes intubados o traqueotomizados (31).
En un estudio realizado en el Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo
XXI reportan a Pseudomonas aeruginosa como una de las bacterias ms comnmente aisladas
en pacientes en terapia intensiva y en los dems servicios del hospital

(32).

Nuestro estudio

revela que tambin P. aeruginosa es la bacteria mas frecuentemente reportada en los cultivos
de secrecin bronquial en el 39% de los casos, y al igual que en otros reportes mexicanos o
extranjeros, es la principal bacteria encontrada en pacientes con neumona nosocomial.

26

Staphylococcus aureus solo se aisl en el 9% de los casos, a diferencia de lo reportado por

otros estudios donde S. aureus es el segundo microorganismo aislado en pacientes con
neumona por ventilador despus de Pseudomonas aeruginosa y en muchos otros estudios
estiman que S. aureus ocupa entre el 15 a 35% de todos los casos de neumona nosocomial (33).
Escherichia coli no fue aislado en ningn paciente a diferencia de los reportes de otras
estudios en terapias intensivas donde este microorganismo ocupa entre el 3 y 5 lugar en la
prevalencia de patgenos encontrados en neumona nosocomial (34).

27

CONCLUSIONES
La proporcin de incidencia fue del 46.8. La mortalidad asociada a neumona nosocomial fue
del 46.4% (82 casos) y la de neumona por ventilador del 81.7 % (69 casos).
El tiempo promedio de de apoyo ventilatorio fue de 6.1 das. El tiempo de estancia en la
unidad y los das de ventilacin mecnica fueron los factores que intervinieron ms en el
desarrollo de neumona por ventilador.
Los dems factores de riesgo asociados a neumona nosocomial y por ventilador no
intervinieron en el presente estudio.
Pseudomonas aeruginosa fue la bacteria mas frecuentemente encontrada en los pacientes con
neumona nosocomial en el 39% de los casos.
Este estudio demostr la alta incidencia de neumona asociada o no a ventilacin mecnica
que se asocia a factores de riesgo que pueden ser prevenibles

28

PERSPECTIVAS
La justificacin inicial para la realizacin de este trabajo fue la que no se conoca en nuestra
terapia intensiva tanto la incidencia como los factores de riesgo para el desarrollo de neumona
nosocomial as como no se llevaban al cabo medidas de prevencin adecuadas y suficientes
para disminuir la incidencia de esta patologa, en forma importante tambin desconociamos la
flora bacteriana ms frecuente y la resistencia a antibiticos en la unidad.
Consideramos que el conocimiento de los resultados de este estudio entre el personal que
labora en la unidad, fomentar en forma sistemtica el uso de las medidas de prevencin ya
establecidad para evitar el desarrollo de infecciones nosocomiales, principalmente neumonas
asociadas y no a ventilacin mecnica.
Por otro lado consideramos que este estudio es la base para realizar futuras investigaciones
encaminadas a descubrir, desarrollar y promover medidas eficaces de prevencin de
infecciones nosocomiales; promover el uso adecuado de antibiticos, conocer la microbiologa
y resistencia antimicrobiana de nuestra terapia intensiva y realizar estudios de intervencin
temprana para disminuir los factores de riesgo prevenibles asociados y no al uso de ventilacin
mecnica.

29

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