Medicatia antidiabetica

Diabetul cea mai frecventa boala metabolica cu o incidenta crescanda:

- 1990 125 milioane in lume
- 2003 195 milioane in lume
- 2015 estimari de 330 milioane in lume
- a 6-a cauza de mortalitate generala
- prima cauza de cecitate si IR cronica dializa
- a doua cauza de amputatie a membrelor inferioare
Forme:
- diabet zaharat de tip I = insulino-dependent = diabet juvenil; apare inainte
de 40 de ani, datorata unui virus prin mecanism autoimun, distruge
parenchimul pancreatic si se ajunge la un deficit total de insulina
- reprezinta 10-15% din nr total de cazuri de diabet
- diabet zaharat de tip II = insulino-independent = diabetul adultului; apare
dupa 40 de ani, exista un deficit relativ de insulina
- reprez 85-90% din cazurile de diabet
Complicatii sunt aceleasi pt ambele tipuri:
1) complicatii metabolice acute: coma hiperglicemica = coma diabetica care
poate fi acido-cetozica sau hiperosmolara (glicemia > 400 mg%)
2) complicatii cronice, apar mult mai frecvent:
a) macroangiopatia diabetica afectarea arterelor mari (cerebrale,
coronariene) cu scaderea fluxului sanguin local, ischemie locala si aparitia
IM acut, AVC, arteriopatie diabetica (in faza finala gangrena diabetica
cu amputatia membrelor inferioare)
b) microangiopatia diabetica afectarea microcirculatiei (arteriole, venule,
capilare) care se manifesta prin:
microhemoragii retiniene care pot conduce la cecitate
nefropatia diabetica: microhemoragii retiniene cu aparitia IR vazuta prin
cresterea creatininemiei peste 1,2 mg%
neuropatia diabetica: initial asimptomatica, apoi dureri de tip neuropat la
nivelul gambelor (care nu raspund la analgezice clasice dar raspund la
carbamazepina (antiepileptic), amitriptilina (antidepresic triciclic)) si
parestezii (furnicaturi, arsuri la nivelul membrelor inferioare)
c) infectii bacteriene, virale si micotice extrem de frecvente la diabetic are
o capacitate de aparare scazuta = bolnav imunodeprimat datorita scaderii
capacitatii fagocitare a leucocitelor si a deprimarii imunitatii mediate
celular
Obs: se interzice alegerea unui antibiotic bacteriostatic pt tratamentul infectiilor
bacteriene la diabetici (risc de diseminare a infectiei)
Dpdv fiziopatologic in diabetul zaharat de tip II exista 2 tipuri de tulburari:
- tulburare de secretie a insulinei (scaderea secretiei de insulina de catre
celulele pancreatice)

- tulburare de sensibilitate a tesuturilor insulino-dependente fata de efectele

fiziologice ale insulinei (insulinorezistenta)
Efecte fiziologice ale insulinei:
- cresterea captarii glucozei de catre tesutul muscular si adipos = creste
utilizarea glucozei in periferie
- creste productia hepatica de glucoza
- scade lipoliza
- scade eliberarea in circulatie a acizilor grasi liberi din adipocite si reduce
titrul plasmatic al trigliceridelor stocate in muschi, VLDL si HDL
colesterol
- creste sinteza de proteine, prin cresterea disponibilului de aminoacizi ca
urmare a inhibarii neoglucogenezei hepatice
Aceste 2 tipuri de tulburari sunt prezente in proportie variabila dar totdeauna
asociate la majoritatea pacientilor cu DZ II
INSULINA
- hormon hipoglicemiant care reprezinta medicatia de substitutie pt toata
viata a pacientului cu DZ I
- descoperita si sintetizata pt prima data in 1920 de catre Best si Bauting,
cercetatori din Toronto care intamplator incercand sa izoleze canalul
Virsung pt impiedicarea eliberarii de tripsina au putut identifica si
sintetiza acest hormon proteic revolutie in domeniul medical
- ianuarie 1931 prima utilizare a insulinei la un baietel (Leonard Thomson)
de 14 ani care a fost salvat din coma hiperglicemica
- in prezent, in practica medicala se utilizeaza mult mai rar insulina de
origine animala (pancreas de bovine sau porc) datorita proprietatilor lor
antigenice alergizante si se folosesc preparate de insulina umana
obtinute prin inginerie genetica
Actiune farmacodinamica a insulinei
- scade glicemia a jeun sau post prandiala prin inhibarea sintezei hepatice
de glucoza prin scaderea neoglucogenezei si a glicogenolizei
- efectul terapeutic se instaleaza dupa cateva minute de la injectarea i.v si ~
30 min dupa injectare s.c
- durata de actiune a insulinei depinde de mai multi factori:
tipul de preparat utilizat : cu actiune rapida dar de scurta durata, cu
actiune intermediara sau retard
de calea de administrare (s.c): regiunea anatomica in care este injectata
insulina; absorbtia cea mai buna o are regiunea abdominala, efect
intermediar in regiunea bratelor, absorbtia cea mai lenta la nivelul
coapselor sau feselor (functie de vascularizatia locala)
Dpdv farmacocinetic
- viteza de absorbtie a insulinei administrata s.c depinde de locul de
administrare si de urmatorii factori:

! profunzimea injectarii insulinei : cu ace lungi de 12-13 mm exista riscul ca

acul sa treaca de tesutul s.c la nivelul tesutului muscular care este mult mai
vascularizat si absorbtia este mai rapida, de aceea pt insulina se utilizeaza ace
scurte;
! temperatura cutanata locala : dupa o baie fierbinte absorbtia locala este mai
rapida
! masajul local al regiunii imediat dupa injectie favorizeaza absorbtia locala a
insulinei prin vasodilatatie
Indicatii:
- diabet zaharat de tip I insulinodependent ca tratament de substitutie toata
viata
- diabet zaharat de tip II in urmatoarele circumstante:
diabet zaharat la gravide (deoarece antidiabeticele orale sunt teratogene)
diabet zaharat de tip II complicat cu o infectie severa sistemica de tip
pneumonie, diaree infectioasa, pielonefrita acuta
diabet zaharat de tip II la un pacient care necesita o interventie
chirurgicala laborioasa pana la cicatrizarea plagilor si ulterior se trece pe
antidiabetice orale
bolnav cu diabet zaharat de tip II care este corticodependent datorita unei
afectiuni asociate ce impune corticoterapia
Semnele diabetului: poliurie, polidipsie, polifagie, scadere in greutate, astenie
marcata, tulburari de vedere
Efecte adverse:
- principalul risc este hipoglicemia care se manifesta prin debut brusc,
senzatie de oboseala marcata, anxietate, transpiratii reci, paloare
tegumentara, palpitatii, senzatie de foame si stare confuzionala; se poate
instala coma hipoglicemica: tratament imediat hidrati de C cu absorbtie
rapida (zahar, ciocolata, suc de fructe), dupa ce s-a linistit ii dam hidrati
de C cu absorbtie lenta (paine, biscuiti, fructe);
- lipodistrofie: inlocuirea tesutului adipos din loc in loc cu tesut fibros
lipoatrofie (disparitia la locul injectarii a tesutului adipos)
lipohipertrofie (aparitia unei aglomerari de tesut adipos la locul injectarii)
evitarea lipodistrofiei: scgimband zilnic locul injectarii insulinei
- alergia la insuline (de tip animal);
Mod de administrare:
- inj cu seringa din plastic gradata marunt cu ace scurte
- inj cu tocul novopen- in care exista un cartus cu 100 unitati insulina pe
ml
ANTIDIABETICE ORALE

- sunt medicamente care pot fi administrate pe cale orala in monoterapie/in

asociere la pacienti cu diabet zaharat de tip II si au drept scop reducerea
glicemiei a jeun si post prandiale
Obiectivele tratamentului medicamentos in DZ II
Parametru
Control bun (risc scazut de
complicatii)
Glicemie a jeun (mg%)
< 110
Glicemie postprandiala (mg %)
< 200
Colesterol total
< 200
Triglicerige (mg%)
< 200
LDL colesterol mg%
< 95
HDL colesterol mg%
> 39
Val tensiunii arteriale
130; 80
Clasificarea antidiabeticelor orale
In functie de verigile fiziopatologice cu care interfera, AD orale pot fi:
1) med care influenteaza productia hepatica de glucoza : Biguanide
(metformina SIOFOR, MEGUAN cp 500 mg), tiazolidindione
(Glitazone): Pioglitazona ACTOS cp 2, 4 mg; Rosiglitazona
AVANDIA cp 2, 4 mg
2) med care cresc secretia pancreatica de insulina:
a. Sulfonamide hipoglicemiante:
Glibenclamid cp
Glipizid preferat la batrani deoarece are T1/2 cel mai scurt si risc mai scazut de
hipoglicemie
Gliclazid cp
Glibornurid cp
Glimepirid cp
b. Glinide : Repaglinid cp (Novonorm)
c. Med care scad absorbtia intestinala a glucidelor
Inhibitori de -glucozidaze intestinale : acarboza cp; miglitol cp
BIGUANIDELE
- antidiabetice orale care influenteaza-scad productia hepatica de glucoza;
reduc insulinorezistenta hepatica:
- creste glicogenogeneza
- creste captarea, transportul si penetrarea glucozei de catre tesutul
muscular si adipos
- scad insulinorezistenta periferica
- scad titrul plasmatic al acizilor grasi liberi, LDL colesterol si VLDL
- in plus au efect anorexigen, reduc apetitul si diminua greutatea corporala a
pacientului

- consecinta acestor actiuni: reducerea hiperglicemiei dar fara expunerea

pacientului la hipoglicemie
- singurele antidiabetice orale care si-au dovedit eficacitatea in reducerea
complicatiilor micro si macrovasculare ale diabetului si scaderea
mortalitatii secundare acestei boli
Dpdv farmacocinetic:
absorbtie rapida si aproape completa la nivelul tractului digestiv
se leaga slab de proteinele plasmatice
sunt metabolizate in ficat fiind transformate in metaboliti inactivi excretati
urinari
Indicatii:
- med de electie la persoanele obeze cu DZ II
- adm in monoterapie/asociere cu alte clase de antidiabetice orale sau cu
insulina
Reactii adverse:
- tulb de tip digestiv: diaree, senzatie de inapetenta, greata, varsaturi: survin
la debutul tratamentului si se remit spontan dupa cateva saptamani
- la peste 60% dintre pacienti au fost raportate senzatii de gust metalic
- efecte teratogene observate pe animalele tinere
- acidoza lactica: rar (1/10000 pacienti/an), dar poate fi uneori mortala; se
manifesta prin: astenie marcata, crampe musculare, dureri abdominale,
creste nivelul ac lactic in sange peste 3,5 mmoli/l
- riscul aparitiei acidozei lactice este mai mare in cazul prezentei IH sau IR
sau a unor afectiuni care determina hipoxie (insuf cardiorespiratorie,
colaps vascular)
Contraindicatii:
- diabet zaharat de tip I
- sarcina si alaptare
- intoleranta la biguanide sau la unul din excipienti
- IH severa sau alcoolism cronic
- IR cronica
- Af acute/cronice care pot deteriora functia renala (infectii severe
sistemice, stare de deshidratare)
Administrare: pe cale orala inaintea meselor principale in 1-2 prize/24h,
tratamentul se incepe cu doze mici de 500mg care se cresc progresiv cu 1 cpr la
cateva zile in functie de valorile glicemiei.
SULFAMIDELE ANTIDIABETICE
- medicamente care cresc secretia de insulina de catre celulele din insulele
Langherhans ale pancreasului
Consecintele acestui efect constau in:
- cresterea cantitatii globale de insulina, sensibilizarea celulei pancreatice de
catre excitantul lor fiziologic (glucoza), eliminarea cat mai rapida a unei secretii
crescute de insulina pt controlul hiperglicemiei postprandiale

- risc de hipoglicemie
- cresterea apetitului cu risc de crestere ponderala
Efectul hipoglicemiant al sulfamidelor impune existenta unei capacitati
reziduale a pancreasului de a secreta insulina.
Mecanism de actiune: se fixeaza pe receptorii membranari la nivelul celulelor
ale pancreasului producand inchiderea canalelor de K+ si depolarizarea
membranei celulare; depolarizarea determina deschiderea canalelor de Ca 2+
voltaj dependente cu influxul Ca2+ in celula, acestia in exces se leaga de
calmodulina si detrmina exocitoza granulelor de insulina.
Farmacocinetica:
- absorbtie orala buna, se leaga in proportie foarte mare de proteinele plasmatice
(>90%), risc de interactiuni medicamentoase
- T1/2 plasmatic al acestora variaza de la o molecula la alta:
2-4 h glipizid
5-10 h glibenclamid
6-12 h gliclazid
- metabolizarea lor hepatica se face prin izoenzima CYP 2 C 8 si mai putin
CYP3A4
- eliminare renala
Indicatii:
- medicatie de prima alegere la persoanele supraponderale cu DZ II
- medicatie de a doua alegere la diabeticii obezi noninsulinodependenti
- pot fi asociate cu metformina sau insulina (!!! Risc de hipoglecemie)
Efecte adverse:
- principalul efect hipoglicemia de intensitate variabila (usoara/grava) dar
mai prelungita decat cea indusa de insulina
- riscul hipoglicemic este mai crescut la persoanele varstnice (cu filtrare
glomerulara deteriorata), pacienti denutriti, IR cronica
- efecte teratogene, fetotoxice, risc de hipoglicemie la nou-nascut
- manifestari digestive (rar): balonari, greata, voma, dureri abdominale
- eruptii cutanate maculo-papuloase +/- prurit cutanat (rar)
Contraindicatii:
- DZ I
- Sarcina, alaptare
- IH severa, alcoolism
Interactiuni medicamentoase:
- asociere cu AINS, antivit K determina deplasarea sulfamidelor
hipoglicemiante de pe proteinele plasmatice cu cresterea fractiilor libere si
risc de hipoglicemie
- asocierea cu inhibitoarele enzimatice (gemfibrozil lipolipemiant si
inhibitor al CYP2C8) sau eritromicina, claritromicina, ketoconazol,
fluconazol (inhib ai CYP3A4) poate determina acumularea sulfamidei
prin incetinirea vitezei de metabolizare cu risc de hipoglicemie

- asocierea cu inductoarele enzimatice sau corticoterapia sistemica scade

actiunea hipoglicemianta a sulfamidelor antidiabetice
Administrare: oral cu 30 min inaintea meselor principale in 2 prize
dimineata/seara
- tratamentul se incepe cu doze mici de jumatate sau un comprimat/zi care
se creste progresiv pt a tatona curba glicemica
OBS. Bolnavul trebuie educat dpdv terapeutic pt a evita riscul de hipoglicemie:
- sa manance regulat 3 mese/zi
- sa utilizeze aportul adecvat de glucide stabilit de medic iar in caz de efort
fizic excesiv sa suplimenteze aportul de glucide