CONVULSIONES FEBRILES.

PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO.
SANTIAGO CRUZ ZAMORANO 1, JUAN PABLO ROJAS HERNANDEZ2.
Unidad de Neurologa Infantil. Fundacin Clnica Infantil Club Noel. Cali- Colombia.

Esta gua abarca la investigacin y tratamiento de las convulsiones febriles en

los nios en el servicio de urgencias/emergencias.

OBJETIVO:
Constituir los modelos necesarios para el manejo apropiado de la convulsin
febril.

PUNTOS CLAVE:
1. Las convulsiones febriles (simples y complejas) son casi siempre
benignas y generalmente no estn asociadas a consecuencias
neurolgicas.
2. El pilar de la investigacin y el tratamiento es para descartar una
infeccin bacteriana.
3. Existen indicaciones limitadas para las investigaciones incluyendo
anlisis de sangre, neuroimagen o de electroencefalograma (EEG).
4. Una explicacin clara y tranquila a los cuidadores es clave en el manejo
del nio.
_______________________________________________________________

DEFINICIN:
Las convulsiones febriles son convulsiones que se presentan en nios que
cursan con un estado febril en edades comprendidas entre los 6-60 meses, que
no tengan una infeccin intracraneal, alteraciones metablicas, malformacin
cerebral o historia de convulsiones afebriles.
Existe una propuesta para incluir nios desde o aos hasta siete aos.
Las convulsiones febriles se han dividido en dos categoras: simples y
complejas (1,2).
CARACTERISTICAS
Duracin
Tipo
Episodios en 24 horas
Dficit neurolgico post-ictal
Historia familiar de convulsin febril
Historia familiar de convulsin no febril
Dao neurolgico previo
1
2

SIMPLE
< 15 Minutos
Generalizada
Uno
Nunca
Posible
Posible
No

Neurlogo Infantil. Docente Universidad Libre Seccional Cali.

Residente de Pediatra. Universidad Libre Seccional Cali.

COMPLEJA
> 15 Minutos
Focalizada o status
Puede ser mltiple
Posible
Posible
Posible
Posible

FRECUENCIA:
30% de todas las crisis en nios.
Convulsin febril simple 85%.
Convulsin febril compleja 15%.
Aparecen en el 2-5% de los nios en las edades definidas.
Se da ms en varones (1 - 4: 1), posiblemente debido a que la maduracin
cerebral es ms rpida en los nios que en las nias, y en raza negra.
La frecuencia aumenta 2 - 3 veces si hubo convulsiones febriles (CF) en la
familia y 6-7 veces si fueron los hermanos los que las tuvieron (3,4,5).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Diferenciar una convulsin febril de un episodio de infeccin aguda, como

la meningitis bacteriana que requiere una investigacin urgente y
tratamiento (es fundamental, especialmente en menores de 18 meses).

Una historia clnica detallada y un examen fsico completo es ideal para

descartar meningitis bacteriana, encefalitis, gastroenteritis por Shigella sp.,
ingestin de medicamentos (como la difenhidramina, antidepresivos
tricclicos, anfetaminas y cocana), alteraciones electrolticas, hipoglicemia,
y traumatismo craneoenceflico.

Otros diagnsticos diferenciales:

TRASTORNOS CON ALTERACION DEL TRASTORNOS DEL SUEO

ESTADO DE CONCIENCIA
Terrores nocturnos
Espasmo del sollozo
Sonambulismo
Apnea / sincope
Narcolepsia
Arritmias
TRASTORNOS PSICOLOGICOS
Migraa
Trastorno de dficit de atencin e
TRASTORNOS PAROXISTICOS DEL hiperactividad
MOVIMIENTO
Hiperventilacin
Tics
Histeria
Mioclonias benignas
Ataques de pnico
Pseudocrisis
Distonas agudas
Sndrome
de
Sandifer
(Reflujo
gastroesofgico)

GENERALIDADES:
El riesgo de infecciones bacterianas graves en estos nios es el mismo
de los nios que solo presentan fiebre (6,7,8).
Menor de 12 meses recurre 50%, la 3 crisis en el 80% (9).
Mayor de 12 meses recurre 30%, la 3 crisis en el 50%, Porcentaje de
epilepsia 2% (9).
75% recurrencia en el primer ao (9).
100% de recurrencia en 30 meses (9).

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Exmenes rutinarios de sangre no estn indicados para las convulsiones

febriles simples (10).

Exmenes de rutina de glucosa, electrolitos, calcio, nitrgeno ureico, y

creatinina, no son necesarios en los nios que han regresado a la lnea
base de la normalidad, en los que no tienen factores de riesgo para
epilepsia, y un examen fsico normal (11,12).

Las investigaciones de laboratorio son establecidas por la condicin clnica

individual del nio segn lo determine el Mdico.

ORINA
El uroanlisis se recomienda para los pacientes sin foco evidente de infeccin.
PUNCION LUMBAR
Menores de 12 meses: siempre.
La Academia Americana de Pediatra recomienda la realizacin de puncin
lumbar en todos los nios menores de 12 meses de edad que cursen con una
crisis febril (12).
De 12-18 meses: siempre.
En pacientes menores de 18 meses de edad que presentan una historia
de irritabilidad, letargo, ingesta oral pobre.

Adems, aquellos con estado mental alterado, lento retorno del estado
postictal, abombamiento de la fontanela, cefalea, en pacientes cuyas
crisis tienen caractersticas complejas, o aquellos que han sido tratados
previamente con antibiticos u otros signos menngeos (13).

Mayor de 18 meses: si el paciente tiene signos menngeos.

ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG):

El EEG inmediatamente a la crisis generalmente no es til y es normal

en aproximadamente el 95% de los pacientes poco despus de una
convulsin febril.

No efectuar en nio sano con crisis febril simple.

Si est indicado en crisis febril compleja o secundaria (convulsin focal,

hallazgos neurolgicos focales o episodio inexplicado de prdida de
conciencia) se realiza de forma ambulatoria.

Puede ser til en pacientes con un trastorno neurolgico subyacente

(14).

EEG tiene una baja sensibilidad en los nios menores de tres aos de
edad despus de una crisis (15).

NEUROIMAGEN

No est indicado despus de una convulsin febril simple (16) y tampoco

es probable que sea necesario en una primera convulsin febril compleja
en un paciente con examen fsico normal (17).

Podra ser considerado cuando hay manifestaciones clnicas de un

trastorno neurolgico asociado, por ejemplo, micro / macrocefalia,
anomalas neurocutneos, dficit neurolgico pre-existente, dficit
neurolgico post-ictal que persiste por varias horas, o cuando existe
recurrencia en las convulsiones febriles complejas, especialmente las
focales o las que cursan con parlisis de Todd y en particular cuando
hay dudas sobre si los ataques son febriles (18).

La resonancia magntica es ms sensible que la tomografa

computarizada para los trastornos cerebrales que pueden presentar
convulsin.

TRATAMIENTO:
Tener en cuenta: factores de riesgo.
POR QU TRATAR?:
o Dao cerebral.
o Injuria y/o muerte.
o Ansiedad familiar.
Su propsito es prevenir la recurrencia de ms crisis febriles. Previene
recurrencia 90%.

 Medicamentos utilizados en crisis febriles:

Medicamento

Oral

Dosis Endovenosa

Dosis Rectal

Midazolam
0.5 mg/kg.
- Ampolla
Mximo
5mg/5ml
10mg.
15mg/3ml

0.2-0.5 mg/kg (Iniciar con la

dosis ms baja).
Dosis de infusin: 1-18
ug/kg/min.

Diazepam
- Ampolla
5mg/ml

0.3 mg/kg
Dosis de infusin 2mg/min.
Max 5 mg por dosis para
< 5 aos; 10 mg para >5
aos.

0.5 mg/kg (Max 20 mg

por dosis). Puede ser
administrada sin
dilucin.

Lorazepam
- Ampolla
4mg/ml

0.05 0.1 mg/kg

administrar en 1-2 minutos
(Max 4 mg por dosis)

0.1 mg/kg (Max 4 mg

por dosis) Diluir 1:1
con agua destilada
previo
a
la
administracin.

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edition. Vancouver: Department of Pharmacy Childrens and Womens Health Centre of British
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El Diazepam va rectal (0,5 mg / kg) o Lorazepam va rectal (0,1 mg / kg)

debe administrarse si el acceso venoso no se puede establecer fcilmente.
El Midazolam oral (0,5 mg / kg, la dosis mxima de 10 mg) fue ms efectivo
que el Diazepam rectal para nios (19).
Lorazepam por va endovenosa es tan eficaz como el Diazepam por va
endovenosa y se asocia a menos eventos adversos (depresin respiratoria)
en el tratamiento de las convulsiones tnico-clnicas.
Cuando el acceso endovenoso no est disponible, existe poca evidencia que
el Midazolam sea el tratamiento de eleccin (20).

ANTICONVULSIVANTES:
FENOBARBITAL:
Es eficaz en la prevencin de la recurrencia de las convulsiones febriles
simples (21).
El fenobarbital es el frmaco de eleccin inicial en las convulsiones
neonatales (22).
MECANISMO DE ACCION:
o Potencia los efectos de GABA en el receptor GABAa.
o Bloqueo de los canales de calcio.
o Disminucin de la transmisin excitatoria sinptica.
Los efectos adversos incluyen hiperactividad, irritabilidad, letargo,
alteraciones del sueo y las reacciones de hipersensibilidad. Los efectos
adversos sobre el comportamiento pueden ocurrir en hasta un 20% a
40% de los pacientes y puede ser lo suficientemente graves como para
necesitar la interrupcin del frmaco (23,24,25,26).
En menores de 3 aos.
DOSIS:
o 15-20 mg/kg/ dosis impregnacin.
o 1 da: 15 mg/kg/da. (IV)
o 2 da: 10 mg/kg/da. (IV)
o 3 da: 7.5 mg/kg/da. (IV)
o 4 da: 5 mg/kg/da. Va oral. (Simultaneo al IV)
o 5 da: suspender IV y sigue con oral.
o Dosis de mantenimiento:
3-10 mg/k/da.
X: 5 mg/k/da. (Ideal en 2 3 dosis al da)
(Nivel srico 15-40 ug/ml. X: 20)
NOTA: NUNCA DILUIR APLICAR DIRECTO.
PRESENTACION:
o Ampollas: 200mg/ml y 40 mg/ml.
o Elixir: 4mg/ml.
o Tabletas: 10, 50, 100 Mg.
FENITONA

La fenitona no se ha demostrado ser eficaz en la prevencin de la

recurrencia de las convulsiones febriles simples, incluso cuando se
encuentra en el rango teraputico (27,28).

VALPROATOS:
El cido valproico parece ser al menos tan eficaz en la prevencin de las
convulsiones febriles simples recurrentes como el fenobarbital y
significativamente ms efectivo que el placebo (29,30,31).
Los inconvenientes de la terapia con cido valproico incluyen su rara
asociacin a hepatotoxicidad grave (especialmente en nios < 2 aos),
trombocitopenia,
prdida
y
ganancia
de
peso,
trastornos
gastrointestinales y pancreatitis (32).
En estudios en los que los nios recibieron cido valproico para prevenir
la recurrencia de convulsiones febriles, no hay casos de hepatotoxicidad
grave que se reporte (32).
En mayores de 3 aos.
MECANISMO DE ACCION:
o Estimula
a
la
glutamato
descarboxilasa
concentraciones de GABA).
o Potencializa la respuesta GABA postsinptica.
o Efecto directo sobre la membrana de la neurona.
o Inhibe la GABA-t.

(aumenta

DOSIS:
o Impregnacin 30 mg/kg/ dosis.
o Para impregnar usar la siguiente frmula:
o Peso (kg) x 30 mg = dosis de impregnacin.
Ej. 10 kg X 30 mg = 300 mg dosis de impregnacin
o En 5 cc de la ampolla hay = 500 mg
X
300 mg (dosis de impregnacin)
X= 3cc.
o Dilucin y tiempo de infusin (Z) = 3 cc + 2(X).
Ej. Z= 3cc + 6 cc de AD --> Total 9 cc para pasarlos en 9
min.
o Dosis de mantenimiento de valproatos:
15-60 mg/kg/da
X: 30 mg/kg/ da (ideal en tres dosis al da)
Niveles Sricos: 50-150 ug/ml.
X: 80 ug/ml.
PRESENTACION:
o Capsulas y tabletas: 250mg.
o Jarabe 5% (1cc= 50 Mg) (Frasco x 120ml).
o

Divalproato sdico:
Tab. 250-500mg.
Ampolla de 500mg/5ml.

o Divalproato de magnesio:
Tab. 200-500mg.
Suspensin 200mg/5ml.
Gotas: Cada mililitro contiene 200mg.
1ml=40 gotas, 1 gota = 5 Mg.
DIAZEPAM:
Un estudio controlado, doble ciego de pacientes con antecedentes de
convulsiones febriles demostrado que la administracin de Diazepam oral
(dada en el momento de la fiebre) podra reducir la recurrencia de convulsiones
febriles. Los nios con antecedentes de convulsiones febriles se les administro
Diazepam oral (0,33 mg / kg, cada 8 horas durante 48 horas) o un placebo en
el momento de la fiebre. El riesgo de convulsiones febriles por persona y ao
se redujo 44% con Diazepam (33).
En un estudio ms reciente, los nios con antecedentes de convulsiones
febriles se les administro Diazepam oral en el momento de la fiebre y luego se
comparan con los nios en un grupo control sin tratar. En el grupo de
Diazepam oral, hubo una tasa de recurrencia del 11% en comparacin con una
tasa de recurrencia del 30% en el grupo control (34).
En un estudio realizado por Knudsen et al, (37) a los nios se les administro
Diazepam rectal en el momento de la fiebre o slo en el inicio de las
convulsiones. Doce aos de seguimiento se encontr que el pronstico a largo
plazo de los nios en los 2 grupos no difiri con independencia de si el
tratamiento estaba dirigido a la prevencin de convulsiones o su tratamiento.
Un posible inconveniente a la medicacin intermitente es que una crisis podra
ocurrir antes de que la fiebre se presente.
Ocasionalmente se puede utilizar la droga profilctica en los casos de recidivas
frecuentes, cuando la ansiedad de los padres es extrema, si existe el riesgo de
convulsiones prolongadas o mltiples (38,39,40,41,42).
Los efectos adversos de Diazepam oral y rectal (34) y ambos Midazolam
intranasal y bucal incluyen letargo, somnolencia y ataxia. La depresin
respiratoria es extremadamente rara, incluso cuando se administra por va
rectal (36,43).
La sedacin causada por cualquiera de las benzodiacepinas, tanto si se
administraba por va oral, rectal, nasal o bucal, tienen el potencial de
enmascarar una evolucin de infeccin en el sistema nervioso central. Si se
utiliza, el profesional de atencin mdica, debe tener contacto directo con el
paciente.

ANTIPIRTICOS
Ningn estudio ha demostrado que los antipirticos, en ausencia de los
anticonvulsivantes, reducen riesgo de recurrencia de las convulsiones febriles
simples. Camfield et al (44) trataron a 79 nios que haban tenido una primera
convulsin febril con un placebo, adems de instrucciones del uso de
antipirticos (aspirina o acetaminofn) frente a fenobarbital diario ms
antipirticos (aspirina o acetaminofn). El riesgo de recurrencia fue
significativamente menor en el grupo tratado con fenobarbital, lo que sugiere
que el uso de antipirticos, no es efectivo en prevenir la recurrencia de las
convulsiones febriles. La administracin de acetaminofn profilctico durante
los episodios febriles es ineficaz para prevenir o reducir la fiebre y prevenir la
recurrencia de las convulsiones febriles (45).

CRITERIOS PARA RETIRO DE ANTICONVULSIVANTES:

Se plantea aqu la propuesta de Pellock y Ramses para las crisis en general en
nios.
1.- Ausencia de crisis en periodos de:
o

8 meses. Si persisten crisis continuar medicamento hasta los:

12 meses. Si persisten crisis continuar medicamento hasta
los :
18 meses. Si persisten crisis continuar medicamento
hasta los:
o 24 meses.

o Propuesta del Dr. Ramses: esquema 8 12 18 24 meses.

De 100 pacientes 80 sin crisis a los 8 meses.
De 20 pacientes 16 sin crisis a los 12 meses.
De 4 paciente 3 sin crisis a los 18 meses.
Solo 1 paciente va a necesitar tratamiento por 24 meses.

2.- Dos EEG normales con un intervalo de 4 meses cada uno.

3.- Examen neurolgico normal.

GUIA PARA PADRES

Una convulsin febril (fiebre) es una convulsin causada por fiebre.
Estas convulsiones pueden parecer miedosas, pero rara vez son peligrosas.
Una convulsin febril se puede presentar como: rigidez del cuerpo, espasmos
de la cara, los brazos y las piernas, o ambos, volteando los ojos, sacudidas de
los brazos y las piernas, mirando, o prdida del conocimiento.

Las convulsiones por fiebre generalmente duran menos de 1 minuto, pero

puede durar hasta 15 minutos.

Su hijo podra no parecer estar respirando, y el color de la piel puede

oscurecerse. Si es as guarde la calma, mire la hora en que inicia, acueste al
nio de espalda en el suelo y no ponga los dedos y/o otro objeto en la boca del
nio.

Acuda al centro hospitalario ms cercano.

Contabilice la duracin de la convulsin.
Las convulsiones febriles simples a menudo ocurren en las primeras 24 horas
de la enfermedad y slo ocurren una vez. Si la convulsin ocurre otra vez, su
nio debe ser visto de nuevo.

Las convulsiones por fiebre no causan dao cerebral o

parlisis.

Las convulsiones por fiebre ocurren en 2% al 5% de todos los

nios entre las edades de 6 meses y 5 aos.

Un nio que tiene convulsiones por fiebre slo tiene un riesgo ligeramente
mayor de tener un problema de crisis convulsiva, en comparacin con la de un
nio que nunca ha tenido una convulsin febril.

Las convulsiones por fiebre tienden a darse en familias que tienen

antecedentes de convulsiones febriles.

Las convulsiones por fiebre pueden ocurrir otra vez con una nueva fiebre.
El uso de medicamentos como el acetaminofn (Dolex, Tempra) o
ibuprofeno (Advil , Motrin) para las fiebres no se ha demostrado que
prevenga las convulsiones por fiebre.

Sea siempre amable y respetuoso (a) con su mdico de cabecera.

Adaptado de Ann Emerg Med. 2003;41:215-222

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