Nume si prenume.
Data nasterii.
Data examinarii
LIMBAJ
VARSTA
MENTAL
A
0.1AN
1 luna=
0.8
1-2 ani
1 luna=
1.5
NR.
CRT.
ITEM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Spune cinci cuvinte diferite (poate folosii acelasi cuvant pentru obiecte diferite).
12.
13.
Spune:"Gata/Nu e".
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Numeste 4 jucarii
24.
25.
26.
DA
NU
2-3ani
1 luna=
2.2
27.
28.
Raspunde afirmativ sau negativ la intrebari care cer raspunsuri tip DA/NU
30.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Alatura un substantiv si un adjectiv sau doua substantive in propozitie de 2 cuvinte
(mingea mea, mingea, masa)
Alatura un substantiv si un verb in propozitia de doua cuvinte (tata pleaca).
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Foloseste articolul hotarat si nehotarat in vorbire pentru masculin si feminin.
29.
1 luna=
0.8
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
Schimba ordinea cuvintelor in modul adecvat pentru a pune intrebari:Pot sa merg la?.
69.
70.
71.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Indeplineste o serie de comenzi legate intre ele.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
4-5 ANI
1 luna=
1.3
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
86.
Poate indica unde sint cateva, multe, sau mai multe obiecte.
87.
88.
89.
90.
Poate sa-ti indice unde sint putine, mai multe sau cateva obiecte.
91.
92.
93.
Descrie pozitia sau miscarea folosind propozitii: Prin, de la, catre, peste,
departe.
Raspunde la intrebarea :de ce? cu o explicatie.
94.
95.
Defineste cuvinte.
5-6 ANI
1 luna=
0.9
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
SOCIALIZARE
VARSTA
MENTAL
A
0.1
A
N
1 luna=
NR.
CRT.
ITEM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
DA
NU
1-2 ani
1 luna=
1.3
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Imita daultul in si9mple obiceiuri (scuturarea hainelor).
30.
31.
I-a parte la jocuri, impinge o masina, arunca o minge la alt copil (2-5 minute).
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
2-3 ani
1 luna=
0.6
3-4 ani
1 luna=
0.9
4-5 ani
1 luna=
0.75
42.
43.
44.
45.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Poate aduce sau lua obiecte sau gasi persoana din alta camera.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Respecta reguli de joc imitand actiunile altor copii.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Cere ajutor cand intimpina greutati.
64.
65.
66.
67.
5-6 ani
1 luna=
0.75
68.
69.
70.
71.
Cere voie sa foloseasca obiecte care apartin altora in 70% din cazuri.
72.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Numeste sentimente pe care le incearca: suparare, furie, fericire, dragoste.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
AUTOSERVIRE
VARSTA
MENTAL
A
0.1AN
NR.
CRT.
ITEM
1.
2.
3.
DA
NU
1 luna
mentala=1.
3
1-2 ani
1 luna
mentala=1.
3
2-3 ani
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Mananca independent la masa , folosind lingura.
15.
16.
Introduce mainile in apa si isi pune mainile ude pe fata in semn de spalare imitatie
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Foloseste vorbe sau gesturi prin care indica nevoia de a merge la baie.
26.
27.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Ia prosopul de la parinti, isi sterge mainile si fata.
28.
29.
Foloseste furculita.
30.
31.
32.
Cere sa mearga la toaleta chiar daca este tarziu pentru a evita accidentele
33.
1 luna
mentala=2.
5
3-4 ani
1 luna
mentala=1.
2
34.
Urineaza sau are scaun la olita, de 3 ori pe saptamana atunci cand easezat pe ea
35.
36.
37.
38.
39.
Ia apa de la robinet fara ajutor, atunci cind este pus la dispozitie un scaun sau o treapta
40.
Se spala pe maini si pe fata folosind sapunul, cand adultul ii potriveste temperatura apei
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Mananca singur inteaga masa.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
Evita pericolele comune (sticla sparta) isi pune hainele pe umeras si umerasul, pe o bara
joasa la indicatia adultului
Se spala pe dinti cand i se dau indicatii verbale.
60.
61.
62.
Isi pune manusi cu un deget, deschide nasturii mari la jacheta pusa pe o platforma pentru
invatare
Isi incalta ghetele cu ajutor.
63.
4-5 ani
65.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Curata locul unde a varsat ceva, luandu-si singur carpa, evita otravurile si substantele
periculoase
Isi descheie hainele singur.
66.
67.
68.
69.
70.
74.
Isi sterge si isi sufla nasul in 70% din cazuri fara sa i se aduca aminte, se spala singur
cand face baie cu exceptia gatului si a spatelui.
Foloseste cutitul pentru a unge unt sau gem pe paine, inchide si deschide catarama la
haine.
Se imbraca singur complet, se serveste la masa din castron cu polonic (castronul tinut de
adult).
Ajuta la pusul mesei folosind corect farfuriile, servetelele.Se Spala pe dinti, merge la
toaleta la vreme, se dezbraca, se sterge si se imbraca fara ajutor
Se piaptana sau se perie daca are parul lung
75.
76.
64.
71.
72.
1 luna
mentala=1.
3
73.
5-6 ani
78.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Este responsabil pentru o sarcina gospodareasca, una pe saptamana si o indeplineste la
cerere.
Isi alege imbracamintea potrivita in functie de timp si ocazie.
79.
Se opreste la colt, se uita in ambele parti si traverseaza strada fara indicatii verbale.
80.
81.
82.
83.
Este responsabil pentru sarcina gospodareasca zilnica (dusul gunoiului din casa sau alta
sarcina).
Isi poate potrivi temperatura apei pentru baie sau dus si isi poate pregati singur o tartina.
84.
85.
86.
Incearca sa taie alimente mari cu cutitul (banane, cartofi fierti), gaseste toaleta potrivita
cu sexul in locuri publice.
Deschide o sticla cu lapte.
87.
88.
Isi poate incheia sireturile la gluga si-si poate incheia centura de siguranta la masina.
77.
1 luna
mentala=1.
2
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
COMPORTAMENT COGNITIV
VARSTA
NR.
ITEM
DA
NU
1 luna
mentala=1.
4
1-2 ani
1 luna
mentala=1
2-3 ani
CRT.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Scoate unul cate unul sase obiecte dintr-un container.
16.
17.
18.
19.
Mazgaleste cu creionul.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Gaseste o anumita carte de copii la cerere.
26.
27.
28.
29.
1 luna
mentala=1.
6
3-4 ani
1 luna
mentala=2.
4
30.
Copiaza un cerc.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Numeste obiecte mari si mici in numar mare.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
4-5 ani
1 luna
mentala=2.
2
5-6 ani
60.
61.
62.
63.
64.
65.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Ia un numar specificat inainte la cerere.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
Spune ca un obiect este mai greu sau mai usor cu diferenta de 500 grame.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
Numara de la 1 la 20.
86.
87.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Numara pana la 20 obiecte si spune cite sint.
88.
1 luna
mentala=2.
2
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
Comportament motor
VARSTA
MENTAL
A
0.1AN
NR.
CRT.
ITEM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
DA
NU
1 luna
mentala=4.
5
7.
8.
9.
Se intoarce pe abdomen pe o parte si isi mentine aceasta pozitie 50% din timp.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Se ridica de pe burta.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Se taraste.
34.
35.
1-2 ani
1 luna
mentala=1.
8
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Urca scarile deabuselea.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
Merge independent.
56.
57.
58.
59.
60.
Se da intr-un balansor.
61.
62.
63.
1 luna
mentala=1.7
64.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Insira patru margele mari in 2 minute
65.
66.
67.
Merge cu spatele.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
Taie cu foarfeca.
82.
83.
84.
85.
Merge pe varfuri.
86.
87.
Pedaleaza pe tricicleta.
88.
89.
90.
91.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
3-4 ani
1 luna
mentala=1.5
4-5 ani
1 luna
mentala=1.6
5-6 ani
92.
93.
94.
95.
96.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
.Sta intr-un picior 4-5 secunde.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
TOTAL PUNCTE/PROCENTAJ
Poate scrie litere de tipar mari separate pe hartie.
Merge pe o scindurica lata inainte, inapoi, lateral.
Poate sa faca diferite sarituri.
Se da in leagan imitand si mentinind miscarea.
Desface degetele si isi atinge fiecare deget cu degetul mare.
Poate sa scrie litere mici.
Urca scari cu trepte sau treptele unui topogan, inalt de 3 metri.
Bate un cui cu ciocanul.
Dribleaza migea cu directie.
Coloreaza in interiorul unui contur (forme), 90% din desen.
Poate decupe poze din reviste la 0.5 cm de contur.
Foloseste ascutitoarea de creioane.
Poate face unele desene mai complicate.
Rupe din ziare figuri simple.
Impatureste ziarul de 2 ori pe diagonala pentru a face un patrat.
Prinde o minge cu o mana.
Poate sari coarda.
Loveste mingea cu o paleta sau un bat.
In timp ce alearga ridica de jos obiecte.
Poate sa patineze 3-4 m.
Merge pe tricicleta.
Se da pe gheata (derdelus) cu sania.
Merge sau se joaca in bazinul de inot inalt pina la talie.
Conduce un carucior avansand cu un picior.
Sare si se invarte intr-un picior.
Isi poate scrie numele pe o hartie gata liniata.
1 luna
mentala=2.9
Socializare(S)=_________
Limbaj (Lbj) =_________
Autoservire(A)=________
Cognitiv (C) =________
Motor (M)
=________
V.M.= (S+Lbj.+A+C+M)/5=_______
5
IQ=VM/VC*100= _________*100 =