Nutrition clinique et mtabolisme 18 (2004) 710

Nutrition de lhmodialys chronique

Nol Cano
Service dhpatogastroentrologie et nutrition, clinique Rsidence-du-Parc, rue Gaston-Berger, 13362, Marseille cedex 10, France
Reu le 8 octobre 2003

Rsum
La dnutrition en hmodialyse chronique est un problme de sant publique : 25 % environ des patients hmodialyss en France prsentent
une dnutrition compromettant leur survie moyen terme. Aujourdhui, les besoins nutritionnels du dialyss ont t prciss et lefficacit
nutritionnelle de la supplmentation parat tablie. Des tudes contrles restent ncessaires pour valuer leffet de lintervention nutritionnelle sur la qualit de vie, le recours aux soins et la survie, et pour dfinir la place des hormones anabolisantes et de la radaptation
fonctionnelle. Chez lhmodialys dnutri, lattitude suivante peut tre actuellement propose aprs recherche dune cause curable danorexie
ou de catabolisme : en prsence dune dnutrition modre, conseil dittique et supplmentation orale ; en cas de dnutrition svre,
renutrition active, sous forme de nutrition parentrale perdialytique ou de nutrition entrale selon lvaluation dittique.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract
Malnutrition in dialysis is of public health concern: in 25% of French hemodialysis patients, survival is compromised by nutritional
depletion. To day, nutritional requirements have been defined and nutritional efficacy of supplementation established. Controlled studies are
needed to evaluate the effects of nutritional support on the quality of life, health-care requirements and survival, as well as to precise the
interest of anabolizing hormones and rehabilitation. Malnutrition in hemodialysis implies to look for treatable causes of anorexia and
catabolism and to adapt nutritional therapy to nutritional evaluation: dietary counseling and oral supplement in moderately depleted patients,
intradialytic parenteral nutrition or enteral nutrition in severely malnourished.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Hmodialyse ; Dnutrition ; Survie ; Supplmentation orale ; Nutrition parentrale perdialytique ; Nutrition entrale
Keywords: Hemodialysis; Malnutrition; Survival; Oral supplements; Intradialytic parenteral nutrition; Enteral nutrition

1. Introduction
En dpit des progrs du traitement par hmodialyse, la
mortalit annuelle moyenne des patients hmodialyss est de
10 11 % en Europe [1]. Depuis le dbut des annes 1980, la
dnutrition est apparue comme un lment dterminant de la
survie dans cette population. Sa frquence varie selon le
mode dvaluation : dans une tude multicentrique portant
sur plus de 7000 patients, 24 % des patients prsentaient un
indice de masse corporelle (poids/taille2) infrieur 20, 62 %
une masse maigre infrieure 90 % des valeurs thoriques,
20 % une albuminmie infrieure 35 g/L et 36 % une
transthyrtinmie (pralbuminmie) en dessous de 300 mg/L
Adresse e-mail : njm.cano@wanadoo.fr (N. Cano).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.nupar.2004.01.003

[2]. Ltude dune cohorte de 1610 patients suivis pendant

30 mois a montr que le risque de dcs tait li de manire
indpendante aux concentrations plasmatiques dalbumine et
transthyrtine (pralbumine) [3]. La mortalit annuelle des
patients hmodialyss dnutris est voisine de 30 % [35].
Linsuffisance rnale traite par hmodialyse est une affection cachectisante au cours de laquelle le surpoids et lobsit
apparaissent paradoxalement lis une amlioration de la
survie [6].
2. Causes et valuation de la dnutrition
Les principales causes de la dnutrition des patients hmodialyss sont donnes dans le Tableau 1. Les anomalies
mtaboliques sont nombreuses et responsables dune aug-

N. Cano / Nutrition clinique et mtabolisme 18 (2004) 710

Tableau 1
Mcanismes de la dnutrition en hmodialyse chronique
Rduction des apports alimentaires
spontans

Augmentation du catabolisme et
diminution de lanabolisme
protique

Troubles du mtabolisme
nergtique

Causes
Dfaut dpuration de moyennes
molcules anorexignes,
dysgueusie, anmie, troubles
digestifs, gastroparsie,
polymdicamentation,
hospitalisations rptes, pauvret,
solitude, tat dpressif
Acidose mtabolique
Inflammation lie la dialyse, la
nphropathie sous-jacente ou une
maladie intercurrente
Stress oxydatif
Dperdition perdialytique de
nutriments (glucose, acides amins,
vitamines hydrosolubles)
Dfaut daction des facteurs de
croissance et de linsuline,
hypogonadisme
Dfaut de synthse de la forme
active de vitamine D
Augmentation des concentrations
plasmatiques de cortisol, glucagon,
adrnaline, parathormone
Rduction de lactivit physique
Augmentation de la dpense
nergtique
Rsistance linsuline
Mtabolisme de jene acclr
Rduction de la clairance
plasmatique des triglycrides

mentation des besoins nutritionnels. Toutefois, il faut souligner la part dterminante de la rduction des apports alimentaires dans la gense de la dnutrition, celle-ci tant rare
lorsque les besoins alimentaires sont pourvus.
La dnutrition des patients hmodialyss est le plus souvent mixte, protinonergtique avec une altration prcoce
des paramtres anthropomtriques, pli cutan tricipital et
primtre brachial. Il sagit parfois, notamment chez le diabtique, dune dnutrition protique [7]. Du fait de la frquence de la dnutrition et de son impact sur le pronostic, une
valuation nutritionnelle rgulire doit tre pratique afin de
vrifier le caractre adquat du rgime alimentaire et
de dpister une malnutrition (Tableau 2). ltat stable, le
taux de catabolisme protique (protein catabolic rate, nPCR,
g/kg de poids corporel/jour) calcul partir de lure sanguine pr- et postdialytique et de son espace de dilution est
un reflet de lapport protique. Les paramtres protiques
Tableau 2
Suivi nutritionnel de lhmodialys
Paramtres nutritionnels
Interrogatoire dittique
Indice de masse corporelle
nPCR
Cratinine avant dialyse (milieu de semaine)
Albuminmie
Transthyrtinmie (pralbuminmie)

Priodicit en mois
612
1
1
1
13
13

Tableau 3
Apports quotidiens recommands au cours de linsuffisance rnale
Protines
(g/kg/jour)
nergie
(kcal/kg/jour)
Vitamines

NKF [9]
1,2
(> 50 % HVB)
ge < 60 ans : 35
A

Age > 60 ans : 30 35

ESPEN [8]
1,2 1,4
(> 50 % HVB)
35

Pyridoxine
Vitamine C
Acide folique
125 (OH)2 D3 a

1020 mg
3060 mg
1 mg

NKF : National Kidney Foundation ; ESPEN : European Society of Parenteral and Enteral Nutrition ; HBV : haute valeur biologique.
a
Sous contrle du bilan phosphocalcique.

sont apparus les plus aptes reprer une dnutrition svre :

albuminmie < 35 g/l, transthyrtine < 300 mg/l et
nPCR < 1 g/kg/jour.
3. Apports conseills et intervention nutritionnelle
Lvaluation des besoins en macronutriments et vitamines
des patients hmodialyss a fait lobjet de runions de
consensus europennes et nord-amricaines (Tableau 3)
[8,9]. Les apports conseills traduisent la ncessit dun
support hypercalorique et hyperprotique, enrichi en vitamines hydrosolubles du fait des dperditions perdialytiques.
Lhmodialyse ne provoque pas de pertes substantielles en
oligolments. Toutefois, les carences en zinc et en slnium
sont frquentes chez lhmodialys dnutri et une supplmentation peut tre ncessaire.
Le but de lintervention nutritionnelle est, compte tenu des
ingesta spontans, de hisser les apports totaux la hauteur
des besoins prcdemment dfinis. Diffrentes modalits
peuvent tre proposes : conseil dittique, supplmentation
par voie orale, nutrition parentrale perdialytique et alimentation entrale.
3.1. Conseil dittique
Une consultation de dittique bisannuelle est actuellement recommande au cours de lhmodialyse. En cas de
dnutrition, il a t montr quun suivi dittique adapt
permettait damliorer la prise alimentaire et dobtenir, indpendamment de ltat inflammatoire, une lvation de lalbuminmie [10].
3.2. Supplmentation orale
La supplmentation orale parat apte satisfaire les besoins nutritionnels de la majorit des hmodialyss dnutris.
En effet, la prise alimentaire tant en moyenne voisine de
2527 kcal et 0,81 g de protines/kg/jour chez ces patients
[11], lapport de 400 500 kcal et 20 g de protines chez un
sujet de 60 kg devrait permettre datteindre le niveau dapport recommand.
Le mtabolisme protique a t tudi chez 12 hmodialyss non dnutris, lors de deux jours interdialytiques et au

N. Cano / Nutrition clinique et mtabolisme 18 (2004) 710

cours de deux sances de dialyse, avec et sans supplmentation hypercalorique et hyperprotidique (protines 46,2 g,
glucides 63 g, lipides 75 g) [12]. En cours de dialyse comme
lors des jours interdialytiques la supplmentation orale a
permis de positiver le bilan protique net mesur au cours
dune perfusion constante de valine C13.
Six tudes contrles ont mis en vidence leffet positif de
la supplmentation orale sur ltat nutritionnel des sujets
hmodialyss dnutris [1318]. Deux tudes ont galement
mis en vidence une amlioration de la prise alimentaire
spontane lors de la prise de supplments oraux [18,19]. La
limite principale de cette mthode de renutrition reste cependant son acceptabilit : la compliance a t value environ
50 % aprs trois mois [17].
3.3. Nutrition parentrale perdialytique (NPPD)
Lutilisation de la NPPD est trs rpandue : ds 1990, elle
concernait 7,5 % des patients aux tats-Unis [5]. La NPPD
permet des apports similaires la supplmentation orale,
atteignant selon les tudes 500 1200 kcal et 30 60 g de
protines par dialyse, soit, pour un rythme tri-hebdomadaire
de dialyse, 215 515 kcal et 13 26 g de protines/jour. Le
plus souvent, lapport calorique est constitu de glucose et
lipides, et lapport protique de solutions standards dacides
amins. Afin dassurer une bonne tolrance de la NPPD,
certaines modalits dadministration doivent tre respectes :
perfusion des nutriments sur le retour veineux du circuit
extracorporel ;
dbit constant ( 250 ml/h) ;
dure minimale de 4 h ;
ultrafiltration contrle, quantit pour quantit ;
apport 4 g de NaCl par litre de mlange nutritif perfus ;
dbut progressif des apports.
Les effets de la NPPD sur le mtabolisme protique ont
t tudis au niveau du corps entier et du territoire musculaire de lavant-bras chez sept patients, au cours dune perfusion de leucine C13 et de phnylalanine deutre. Pendant la
sance dhmodialyse et au cours des deux heures suivantes,
une diminution du catabolisme et une amlioration de la
synthse protique ont t observes, tant au niveau du corps
entier qu celui du territoire musculaire considr [20].
La NPPD a fait lobjet de multiples tudes nutritionnelles,
vingt-deux dentre-elles tant des suivis de cohorte. Trois
tudes taient contrles [11,21,22] et cinq tudes non
randomises comportaient un groupe tmoin de patients sans
support nutritionnel [4,5,2325]. Une amlioration des paramtres nutritionnels tudis a t obtenue dans toutes ces
tudes. Trois quipes ont galement rapport une amlioration des apports alimentaires spontans sous NPPD
[11,23,24]. Les donnes de trois tudes rtrospectives
suggrent que la NPPD pourrait amliorer la survie des
patients svrement dnutris, caractrise par une albuminmie 35 g/l [4,5,26]. Ces donnes doivent tre confirmes
par des tudes prospectives, contrles, portant sur un grand
nombre de patients.

3.4. Nutrition entrale

Ce support nutritionnel a t peu valu chez lhmodialys. Il peut sagir dune nutrition entrale de complment ou
dune nutrition entrale totale incluant lensemble des
macro- et micronutriments. Le volume et la teneur du mlange nutritif en potassium et phosphore devront tre adapts. Chez lhmodialys non diabtique, une nutrition entrale dun mois apportant aprs chaque dialyse 500 kcal et
15 g de protines a t suivie dune augmentation significative de lalbuminmie et une amlioration du score de Karnofsky [27].
Une nutrition entrale totale est le plus souvent indique
en cas de dnutrition svre lorsque la supplmentation orale
ou parentrale perdialytique ne permettent pas datteindre les
apports recommands : anorexie svre, trouble de la dglutition dorigine neurologique, ORL ou sophagienne, phase
dagression, postopratoire notamment. La nutrition entrale
peut tre administre par sonde nasogastrique ou, compte
tenu de la dure habituellement prolonge de lassistance
nutritive, par gastrostomie, le plus souvent perendoscopique.
3.5. Nouvelles approches thrapeutiques
Plusieurs tudes mtaboliques effectues sur de courtes
sries de patients et pendant des priodes limites ont montr
que les traitements par hormone de croissance recombinante
et IGF-1 taient capables damliorer la balance azote et la
synthse protique [28]. Dans une tude randomise, ladministration de nandrolone pendant une priode de six mois a
permis daccrotre la masse maigre et damliorer la fonction
musculaire [29]. Lassociation de la radaptation fonctionnelle au support nutritionnel est actuellement peu value
dans cette population. Il a t, par ailleurs, montr que la
dialyse quotidienne, qui permet une libralisation des apports nutritionnels, saccompagne dune augmentation des
ingesta et dune amlioration de ltat nutritionnel [30]. Lintrt, linocuit, les indications et les modalits dutilisation
de ces nouvelles approches thrapeutiques demandent tre
tablis.
4. Conclusion
La dnutrition en hmodialyse chronique reprsente un
rel problme de sant publique : 25 % environ des patients
hmodialyss en France, soit environ 6000 patients, prsentent une dnutrition mettant en jeu leur survie moyen terme.
Au cours des dernires annes, les causes de la dnutrition et
ses moyens dvaluation ont t prciss tandis que des
recommandations ont t formules concernant les apports
nutritionnels. Lefficacit mtabolique et nutritionnelle de la
supplmentation orale et de la NPPD parat actuellement
tablie. Des tudes contrles portant sur de grands nombres
de malades sont cependant ncessaires pour valuer leffet de
lintervention nutritionnelle sur la qualit de vie, le recours
aux soins et la survie. De mme la place des nouvelles
approches du traitement de la dnutrition doit tre dfinie.

10

N. Cano / Nutrition clinique et mtabolisme 18 (2004) 710

Fig. 1. Arbre dcisionnel pour lintervention nutritionnelle chez lhmodialys dnutri.

Dans ltat actuel des connaissances, un arbre dcisionnel

peut tre propos chez lhmodialys dnutri (Fig. 1). Aprs
avoir recherch et trait une cause curable danorexie ou
catabolisme, le mode dintervention nutritionnelle est fonction de lvaluation nutritionnelle et des apports alimentaires
spontans : en prsence dune dnutrition modre, le conseil
dittique et la supplmentation orale doivent tre proposs ;
en cas de dnutrition svre, une renutrition active doit tre
entreprise, sous forme de NPPD ou de nutrition entrale
selon les apports alimentaires spontans.
Rfrences
[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

Valderrabano F, Berthoux FC, Jones EH, Mehls O. Report on management of renal failure in Europe, XXV, 1994 end stage renal disease
and dialysis report. The EDTA-ERA Registry. Nephrol Dial Transplant 1996;11:221 European Dialysis and Transplant AssociationEuropean Renal Association.
Aparicio M, Cano N, Chauveau P, Azar R, Canaud B, Laville M, et al.
Nutritional status of hemodialysis patients: a French National Cooperative Study. Nephrol Dial Transplant 1999;14:167986.
Combe C, Chauveau P, Laville M, Fouque D, Azar R, Cano N, et al.
Influence of nutritional factors and hemodialysis adequacy on the
survival of 1,610 French patients. Am J Kidney Dis 2001;37:S818.
Capelli JP, Kushner H, Camiscioli TC, Chen SM, Torres MA. Effect of
intradialytic parenteral nutrition on mortality rates in end-stage renal
disease care. Am J Kidney Dis 1994;23:80816.
Chertow GM, Ling J, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG. The association of intradialytic parenteral nutrition administration with survival
in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1994;24:91220.
Kalantar-Zadeh K, Block G, Humphreys MH, Kopple JD. Reverse
epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis
patients. Kidney Int 2003;63:793808.
Cano NJM, Roth H, Aparicio M, Azar R, Canaud B, Chauveau P, et al.
Malnutrition in hemodialysis diabetic patients: evaluation and prognostic influence. Kidney Int 2002;62:593601.
Toigo G, Aparicio M, Attman P-O, Cano N, Ciancaruso D, Fouque D, et al. ESPEN consensus on nutritional treatment of patients
with renal insufficiency (Part 2 of 2). Clin Nutr 2000;19:28191.
National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical practice guidelines for nutrition in Chronic Renal
Failure. I. Adult guidelines. A. Maintenance dialysis. Am J Kidney Dis
2000;35(suppl 2):S1755.

[10] Leon JB, Majerle AD, Soinski JA, Kushner I, Ohri-Vachaspati P,

Sehgal AR. Can a nutrition intervention improve albumin levels among
hemodialysis patients? A pilot study. J Ren Nutr 2001;11:915.
[11] Cano N, Labastie-Coeyrehourcq J, Lacombe P, Stroumza P, Di Costanzo-Dufetel J, Durbec JP, et al. Perdialytic parenteral nutrition with
lipids and amino-acids in malnourished hemodialysis patients. Am J
Clin Nutr 1990;52:72630.
[12] Veeneman JM, Kingma HA, Boer TS, Stellaard F, De Jong PE,
Reijngoud DJ, et al. Protein intake during hemodialysis maintains a
positive whole body protein balance in chronic hemodialysis patients.
Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284:E95465.
[13] Hecking E, Kohler H, Zobel R, Lemmel EM, Mader H, Opferkuch W, et al. Treatment with essential amino acids in patients on
chronic hemodialysis: a double-blind cross-over study. Am J Clin
Nutr 1978;31:18216.
[14] Acchiardo S, Moore L, Cockrell S. Effect of essential amino acids
(EAA) on chronic hemodialysis (CHD) patients (PTS). Trans Am Soc
Artif Intern Organs 1982;28:60814.
[15] Allman MA, Stewart PM, Tiller DJ, Horvath JS, Duggin GG,
Truswell AS. Energy supplementation and the nutritional status of
hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 1990;51:55862.
[16] Tietze IN, Pedersen EB. Effect of fish protein supplementation on
amino acid profile and nutritional status in haemodialysis patients.
Nephrol Dial Transplant 1991;6:94854.
[17] Eustace JA, Coresh J, Kutchey C, Te PL, Gimenez LF, Scheel PJ, et al.
Randomized double-blind trial of oral essential amino acids for
dialysis-associated hypoalbuminemia. Kidney Int 2000;57:252738.
[18] Hiroshige K, Sonta T, Suda T, Kanegae K, Ohtani A. Oral supplementation of branched-chain amino acid improves nutritional status in
elderly patients on chronic haemodialysis. Nephrol Dial Transplant
2001;16:185662.
[19] Patel MG, Kitchen S, Miligan PJ. The effect of dietary supplements on
the nPCR in stable hemodialysis patients. J Ren Nutr 2000;10:6975.
[20] Pupim LB, Flakoll PJ, Brouillette JR, Levenhagen DK, Hakim RM,
Ikizler TA. Intradialytic parenteral nutrition improves protein and
energy homeostasis in chronic hemodialysis patients. J Clin Invest
2002;110:48392.
[21] Guarnieri G, Faccini L, Lipartiti T, Ranieri F, Spangaro F, Giuntini D, et al. Simple methods for nutritional assessment in hemodialyzed patients. Am J Clin Nutr 1980;33:1598607.
[22] Wolfson M, Jones MR, Kopple JD. Amino acid losses during hemodialysis with infusion of amino acids and glucose. Kidney Int 1982;
21:5006.
[23] Piraino AJ, Firpo JJ, Powers DV. Prolonged hyperalimentation in
catabolic chronic dialysis therapy patients. JPEN 1981;5:46377.
[24] Hiroshige K, Iwamoto M, Kabashima N, Mutoh Y, Yuu K, Ohtani A.
Prolonged use of intradialysis parenteral nutrition in elderly malnourished chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998;
13:20817.
[25] Navarro JF, Mora C, Leon C, Martin-Del Rio R, Macia ML, Gallego E, et al. Amino acid losses during hemodialysis with polyacrylonitrile membranes: effect of intradialytic amino acid supplementation on plasma amino acid concentrations and nutritional variables in
nondiabetic patients. Am J Clin Nutr 2000;71:76573.
[26] Foulks CJ. The effect of intradialytic parenteral nutrition on hospitalization rate and mortality in malnourished hemodialysis patients. J
Renal Nutr 1994;4:510.
[27] Sharma M, Rao M, Jacob S, Jacob CK. A controlled trial of intermittent enteral nutrient supplementation in maintenance hemodialysis
patients. J Ren Nutr 2002;12:22937.
[28] Fouque D, Guebre-Egziabher F, Laville M. Advances in anabolic interventions for malnourished dialysis patients. J Ren Nutr 2003;13:1615.
[29] Johansen KL, Mulligan K, Schambelan M. Anabolic effects of nandrolone decanoate in patients receiving dialysis: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281:127581.
[30] Galland R, Traeger J, Arkouche W, Cleaud C, Delawari E, Fouque D.
Short daily hemodialysis rapidly improves nutritional status in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:155560.