El diagnstico de delirium y confusionales estados

autores
Jos Francisco, Jr, MD, MPH
G Bryan Young, MD, FRCPC
editores de seccin
Michael J Aminoff, MD, DSc
Kenneth E Schmader, MD
Editor Adjunto
Janet L Wilterdink, MD
Revelaciones: Joseph Francis, Jr., MD, MPH nada que revelar. G Bryan Young, MD, FRCPC nada que
revelar. Michael J Aminoff, MD, DSc nada que revelar. Kenneth E Schmader, MD subvencin /
Investigacin / Ensayos Clnicos de Apoyo: Merck [Herpes Zoster (vacuna Zoster)]. Janet L Wilterdink,
MD Empleado del Dia, Inc.
Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a travs de un proceso de revisin de varios
niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el
contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a
las normas Dia de evidencia.
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Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de
revisin por pares es completa.
Actual revisin de la literatura a travs de: noviembre de 2014. | En este tema se actualiz por ltima
vez: 13 de agosto 2012.
INTRODUCCIN - El delirio y estados confusionales son algunos de los trastornos mentales ms
comunes encontrados en los pacientes con enfermedad mdica, sobre todo entre aquellos que son
mayores. Estn asociados con muchas condiciones mdicas subyacentes complejas y pueden ser
difciles de reconocer. Los estudios sistemticos y ensayos clnicos son difciles de realizar en pacientes
con deterioro cognitivo. Recomendaciones para la evaluacin y el tratamiento de delirio se basan
principalmente en la observacin y la opinin de los expertos clnicos [1].
El conocimiento de la epidemiologa clnica de delirio y estados confusionales en diversos mbitos ha
aumentado considerablemente como resultado de la aplicacin de los mtodos de diagnstico
estandarizados. Estos estudios observacionales prospectivos proporcionan una base para la
comprensin y el manejo de la enfermedad.
La epidemiologa, patogenia, clnica y diagnstico de delirium y confusionales estados sern revisados
aqu. La prevencin y el tratamiento de estos trastornos se tratan por separado. (Ver "El delirium y
agudos estados de confusin: Prevencin, tratamiento y pronstico".)
DEFINICIN Y TERMINOLOGA - Diagnstico de la Asociacin Americana de Psiquiatra y el manual
estadstico, cuarta edicin (DSM-IV) enumera cuatro caractersticas fundamentales que caracterizan
el delirio [2]:
La perturbacin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir
la atencin.
Un cambio en la cognicin o el desarrollo de una alteracin perceptiva que no se explica mejor
por una preexistente, o en desarrollo demencia.
La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a
fluctuar durante el curso del da.
Hay evidencia de los hallazgos de la historia, la exploracin fsica o de laboratorio de que la
alteracin es causada por una condicin mdica, intoxicacin por sustancias, o el efecto secundario
de la medicacin.

Las caractersticas adicionales que pueden acompaar el delirio y la confusin son los siguientes:
Psicomotoras alteraciones del comportamiento como hipoactividad, hiperactividad con un
aumento de la actividad simptica, y el deterioro en la duracin del sueo y la arquitectura.
Trastornos emocionales variable, incluyendo el miedo, la depresin, euforia, o perplejidad.
No hay consenso generalmente aceptado sobre la distincin entre el delirio y estados confusionales. Los
trminos "estado confusional agudo" y "Encefalopata" se utilizan a menudo como sinnimo de delirio.
El trmino "confusin" ms general se utiliza para indicar un problema con el pensamiento coherente.
Pacientes confusos son incapaces de pensar con velocidad normal, la claridad, la coherencia o [3]. La
confusin se asocia tpicamente con un sensorio deprimido y una capacidad de concentracin reducida,
y es un componente esencial del delirio.
El trmino "estado confusional agudo" se refiere a un estado agudo de alteracin de la conciencia que se
caracteriza por la atencin desordenada junto con velocidad disminuida, la claridad y la coherencia del
pensamiento [3]. Aunque esta definicin abarca el delirio, as, algunos expertos utilizan el "estado de
confusin" para transmitir el significado adicional de la reduccin de la lucidez mental y la actividad
psicomotora alterada [3]. En este paradigma, el delirio es un tipo especial de estado de confusin que se
caracteriza por una mayor vigilancia, con psicomotor y la hiperactividad autonmica; los delirantes
muestra de pacientes agitacin, excitacin, temblores, alucinaciones, fantasas y delirios.
En esta discusin, el trmino delirio se utiliza en el sentido de la definicin del DSM-IV. Los
componentes adicionales de agitacin, temblores y alucinaciones son permitidos para, pero no son
caractersticas diagnsticas esenciales del delirio en el uso del DSM-IV. Confusin y otros estados de
conciencia alterados estn abarcados por la definicin del DSM-IV de delirio.
EPIDEMIOLOGA - Delirio y confusin principalmente se han estudiado en el mbito hospitalario. Casi el
30 por ciento de los pacientes mdicos de edad avanzada experimentan delirio en algn momento
durante la hospitalizacin [4,5]. Entre los pacientes quirrgicos mayores, el riesgo de delirio vara de 10
a ms de 50 por ciento; las cifras ms altas se asocian tanto con pacientes frgiles (por ejemplo, los que
han cado y sufrido una fractura de cadera) o procedimientos complejos, como la ciruga cardaca [6].
En general, el delirio se puede encontrar donde hay pacientes enfermos. Cuando estandarizados de
seleccin y herramientas de diagnstico (consulte "Evaluacin" ms adelante) se han aplicado
prospectivamente a pacientes consecutivos, las altas tasas de delirio se han demostrado en las unidades
de cuidados intensivos (70 por ciento) [7], los servicios de urgencias (10 por ciento) [8], unidades de
cuidados paliativos (42 por ciento) [9], y los centros de atencin postacute (16 por ciento) [10]. Ahora
que la atencin de los pacientes ms enfermos se ha fragmentado a travs de una variedad de lugares,
los mdicos tienen el reto de identificar y gestionar de manera eficiente el delirio en una amplia
variedad de entornos.
PATOGENIA - La fisiopatologa de delirio y confusin es poco conocido. La mayora de las teoras estn
excesivamente simplificadas. Con tantas causas dispares (tabla 1), que es muy poco probable que un
solo mecanismo es universalmente operativo.
La base biolgica de delirio y confusin es poco conocida, en parte porque es difcil estudiar a pacientes
gravemente enfermos con pruebas convencionales electrofisiolgicos, imgenes del cerebro, o ensayos
de neurotransmisores. En raras ocasiones pueden los fenmenos observados se atribuyen al delirio de
estar separados del de la enfermedad subyacente y el tratamiento farmacolgico. Se han propuesto
modelos animales para el delirio, pero son en su infancia y an no validado.
A pesar de estas limitaciones, se han reportado algunos datos importantes con respecto a la
fisiopatologa del delirio. Tambin se han identificado factores de riesgo para el desarrollo de delirio.
Neurobiologa de la atencin - Desde un trastorno de la atencin es una caracterstica universal de los

estados de confusin, que ayuda a entender la neurobiologa de la atencin.

La excitacin y la atencin puede ser interrumpido por las lesiones cerebrales que afectan el sistema
reticular ascendente de activacin (ARAS) del tegmento pontino mediados de rostral a las regiones
cingulada anterior.
Atencin en la derecha y la izquierda aspectos de espacio extrapersonal se rige por el "no dominante"
lbulos parietales y frontales. As, con falta de atencin, por lo general hay alguna interrupcin de la
funcin integrada de estas regiones.
Insight y el juicio dependen de la funcin cortical integrada de orden superior intacta. Desde una idea
de las percepciones a menudo se reduce con delirio y estados confusionales, parece probable que la
funcin cortical orden superior, por lo tanto se deteriora, especialmente en relacin con la participacin
del lbulo frontal en el control de la informacin sensorial entrante.
Cortical frente a mecanismos subcorticales - Seminal trabajo en la dcada de 1940 utilizando la
electroencefalografa (EEG) en pacientes con enfermedad aguda estableci que el delirio era una
alteracin de la funcin cortical global, caracterizado por la desaceleracin del ritmo posterior alfa
dominante y la aparicin de la actividad anormal de ondas lentas [11 ]. Estos resultados se
correlacionaron con el nivel de conocimiento y otros comportamientos observados
independientemente de la etiologa subyacente, lo que sugiere una va neural final comn. La principal
excepcin que pareca ser la de delirio que acompaa el alcohol y la retirada del frmaco sedante, en el
que la baja tensin, la actividad de onda rpido predomin. Estos hallazgos son tan consistente que EEG
se puede utilizar para resolver la incertidumbre en pacientes en los que el diagnstico del delirio est
en duda.
Los resultados de evocados auditivos de tronco cerebral potencial, potenciales evocados
somatosensoriales, y los estudios de neuroimagen han apoyado un papel importante para subcortical
(por ejemplo, el tlamo, los ganglios basales y la formacin reticular pontina), as como las estructuras
corticales en la patognesis del delirio [12]. Estos hallazgos se correlacionan con los informes clnicos
que los pacientes con derrames cerebrales subcorticales y anomalas de los ganglios basales
(incluyendo la enfermedad de Parkinson) tienen una mayor susceptibilidad al delirio.
Neurotransmisores y mecanismos humorales - acetilcolina desempea un papel clave en la patognesis
del delirio [13,14]. Los frmacos anticolinrgicos causan delirio cuando se administra a voluntarios
sanos y son an ms propensos a conducir a la confusin aguda en personas mayores frgiles. Este
efecto se puede revertir con inhibidores de la colinesterasa tales como fisostigmina. (Ver "El
envenenamiento anticolinrgico".)
Ms apoyo para el papel de la acetilcolina se deriva de las observaciones de que las condiciones mdicas
precipitantes delirio, tales como hipoxia, hipoglucemia, y la deficiencia de tiamina, disminuir la sntesis
de acetilcolina en el sistema nervioso central (SNC). Adems, la actividad anticolinrgica de suero, mide
con ensayos de unin que emplean preparaciones purificadas de los receptores muscarnicos del
cerebro, se correlaciona con la gravedad del delirio postoperatorio y en pacientes mdicos [13,15].
Finalmente, la enfermedad de Alzheimer, que se caracteriza por una prdida de neuronas colinrgicas,
aumenta el riesgo de delirio debido a los medicamentos anticolinrgicos.
El mecanismo anticolinrgico es importante que los mdicos a tener en cuenta, ya que muchos de los
medicamentos utilizados por los adultos de ms edad (entre ellos varios no visto tradicionalmente a
tener "efectos anticolinrgicos") pueden llevar a la detectable actividad anticolinrgica suero medido
por radiorreceptor unin competitiva [16,17]. Los frmacos psicotrpicos, en particular, son
susceptibles de causar actividad anticolinrgica suero detectable en dosis administran tpicamente a
pacientes de mayor edad. Algunos pacientes de edad avanzada con delirio tambin han elevado
actividad anticolinrgica de suero en ausencia de uso frmaco anticolinrgico, aumentando la
posibilidad de que las sustancias endgenas anticolinrgicos pueden jugar un papel en el delirio [13].
Los frmacos que son agonistas o antagonistas de un nmero de otros neurotransmisores pueden
producir efectos delirio como, aunque el papel preciso de estos sistemas neurotransmisores es difcil de

determinar. El lquido cefalorraqudeo (LCR) estudios de pacientes con delirio revelan alteraciones en
neuropptidos (por ejemplo, la somatostatina), endorfinas, serotonina, norepinefrina y GABA, entre
otros [12]. Sin embargo, es difcil excluir los efectos de confusin de la enfermedad o demencia
subyacente.
Las citoquinas pro-inflamatorias tales como interleucinas y factor de necrosis tumoral alfa tambin
pueden tener un papel en la patognesis del delirio. Estos agentes tienen fuertes efectos sobre el SNC
cuando se inyectan en animales de experimentacin o cuando se administra con fines teraputicos (por
ejemplo, los interferones en la hepatitis crnica). La activacin de citoquinas puede dar cuenta de
delirio (en particular las formas de hiperactividad de la perturbacin) en situaciones como la sepsis
(donde los cambios mentales en realidad pueden preceder a la fiebre), bypass cardiopulmonar [18], y la
fractura de cadera aguda [19].
Los factores de riesgo - El delirio es un trastorno multifactorial. Los factores que aumentan el riesgo de
delirio y estados confusionales se pueden clasificar en los que aumentan la vulnerabilidad de lnea de
base y los que precipitan la perturbacin [20].
Los factores de riesgo ms comnmente identificados subyacen enfermedades cerebrales como la
demencia, accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson; stos estn presentes en casi la mitad
de los pacientes mayores con delirio. En un meta-anlisis de estudios prospectivos publicados de
delirio, la prevalencia de delirium superpuesto a la demencia eran entre 22 y 89 por ciento [21]. A
menudo, la demencia no fueron reconocidos antes de la aparicin del delirio. Del mismo modo, en un
estudio de 78 pacientes ancianos con fractura de cuello de fmur que fueron seguidos durante cinco
aos, la demencia se desarroll en el 69 por ciento de los 29 pacientes con delirio postoperatorio frente
a slo el 20 por ciento de los 49 pacientes sin delirio postoperatorio [22].
Otros factores que aumentan la vulnerabilidad al delirio incluyen la edad avanzada y discapacidad
sensorial.
Los factores que pueden precipitar el delirio son numerosas y variadas (tabla 1) - factores
precipitantes. Algunos ejemplos comunes incluyen la polifarmacia (drogas psicoactivas en particular),
la infeccin, la deshidratacin, la inmovilidad (incluyendo los sistemas de retencin), la desnutricin, y
el uso de catteres en la vejiga. Los medicamentos que pueden precipitar el delirio y la confusin se
indican en la tabla (tabla 2).
PRESENTACIN CLNICA - Como se seal anteriormente, varias caractersticas clave caracterizan
delirio y estados confusionales (ver "Definicin y terminologa 'arriba) [2]. Una alteracin de la
conciencia y la cognicin alterada son componentes esenciales. La condicin normalmente se desarrolla
durante un corto perodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del da. El trastorno es
generalmente causada por una condicin mdica, intoxicacin por sustancias, o el efecto secundario de
la medicacin. Estos criterios forman un marco til para la comprensin de la presentacin clnica de la
enfermedad.
La perturbacin de la conciencia - Una de las primeras manifestaciones de delirio es un cambio en el
nivel de conciencia y la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. Esta prdida de claridad
mental a menudo es sutil y puede preceder ms signos flagrantes de delirio por un da o ms. Por lo
tanto, los miembros de la familia o cuidadores que informan que un paciente "no est actuando muy
bien" deben tomarse en serio, aunque el delirio no es evidente para el examen clnico.
Distraccin, una de las seas de identidad de delirio, es a menudo evidente en la conversacin. Es
importante que el examinador sea sensible al flujo de pensamiento del paciente y no atribuye discurso
desorganizado o tangencial a la edad, demencia, o fatiga.
Los pacientes van a aparecer obviamente somnolencia, letargo, o incluso semi-comatoso en casos ms
avanzados de delirio. El extremo opuesto, hipervigilancia, tambin puede ocurrir en casos de
abstinencia de alcohol o droga sedante, pero una presentacin de este tipo es menos comn en las

personas mayores. (Consulte la seccin "Gestin de los sndromes de abstinencia de alcohol moderada y
grave".)
Cambio en la cognicin - Delirious individuos tienen problemas cognitivos y perceptivos, incluyendo la
prdida de memoria, desorientacin y dificultad con el lenguaje y el habla. Las pruebas formales del
estado mental puede ser utilizado para documentar el grado de deterioro, pero ms importante que la
calificacin de la prueba son la accesibilidad y la atencin general del paciente al tratar de responder a
las preguntas. Es importante determinar el nivel de funcionamiento antes de la aparicin del delirio de
los familiares, cuidadores u otros informantes confiables del paciente, ya que la demencia puede afectar
la capacidad cognitiva y subyace frecuentemente delirio.
Trastornos de la percepcin normalmente acompaan delirio. Los pacientes pueden identificar
errneamente el clnico o el creer que los objetos o las sombras de la habitacin representan una
persona. Ilusiones vagas de dao a menudo acompaan a estas percepciones errneas. Las
alucinaciones pueden ser visuales, auditivas o somatosensorial, generalmente con falta de visin - los
pacientes creen que son reales. Las alucinaciones pueden ser simples, por ejemplo, sombras o formas, o
compleja, como personas y rostros. Sonidos tambin pueden consistir en sonidos simples o escuchar
voces con un discurso claro.
Se puede producir una variedad de dificultades de idioma. Los pacientes pueden perder la capacidad de
escribir o de hablar un segundo idioma. Una experiencia personal involucrado un paciente que emigr a
Amrica del Norte en la adolescencia; ella slo hablaba italiano durante su delirio, recuperando su
dominio de Ingls despus de que se trataba a su neumona.
Temporal curso - El delirio se desarrolla durante horas al da y por lo general persiste durante das o
meses. La agudeza de la presentacin es la caracterstica ms til para diferenciar el delirio y la
demencia. Adems, las caractersticas de delirio son inestables, suelen convertirse en ms grave en la
tarde y en la noche. No es raro que un paciente con delirio que aparezca relativamente lcido durante
rondas de la maana. Los mdicos, especialmente los mdicos, tienden a perder el diagnstico si se
basan en una nica evaluacin punto; evidencia del cambio de comportamiento debe ser solicitado de
forma activa de todo el personal, especialmente los que trabajan turnos de tarde y noche.
Hay a menudo una fase prodrmica, especialmente en pacientes de edad avanzada, que las mezclas
posteriores en delirio o entra en erupcin tranquila / hipoactivo en un estado de confusin agitada.
Caractersticas prodrmicos incluyen quejas de fatiga, alteraciones del sueo (somnolencia diurna
excesiva o insomnio), depresin, ansiedad, inquietud, irritabilidad e hipersensibilidad a la luz o el
sonido. Con la progresin existen alteraciones de la percepcin y el deterioro cognitivo. Estos sntomas
pueden fluctuar. Delirio hipoactivo puede, sin embargo, comenzar sin una fase prodrmica y
comportamiento agitado puede aparecer como la primera manifestacin de delirio sin una fase
prodrmica o hipoactivo.
Los pacientes ancianos - Los pacientes con delirio estn enfermos por definicin. Sin embargo, los
pacientes mayores con delirio a menudo no se ven enfermos, aparte de su cambio de comportamiento.
Por lo tanto, el delirio puede ser el nico hallazgo que sugiere enfermedad aguda en pacientes con
demencia de mayor edad. Los cuidadores deben ser educados que los cambios repentinos en el
funcionamiento mental no se espera que con la mayora de las demencias progresivas y requieren
atencin mdica inmediata.
Otras caractersticas - Delirium pueden presentar una variedad de manifestaciones clnicas que no son
caractersticas de diagnstico esenciales, incluyendo la agitacin psicomotora, reversiones de sueovigilia, irritabilidad, ansiedad, labilidad emocional, y la hipersensibilidad a las luces y sonidos. Estas
caractersticas no se ven en todos los pacientes con delirio y pueden ser evidentes en los pacientes con
demencia; su presencia ni reglas en tampoco descarta el diagnstico. La presentacin ms comn en
pacientes de mayor edad es relativamente tranquila, estado retirado que con frecuencia se confunde
con depresin.

La relacin entre las manifestaciones clnicas y la evolucin no ha sido bien estudiado, a pesar de un
informe de los resultados de delirio despus de la reparacin de la fractura de cadera sugerido que los
pacientes con delirio ms grave, incluyendo agitacin psicomotora, tuvieron tasas ms altas de
mortalidad y de enfermera colocacin de asilo [23]. El delirio que no se resuelve antes del alta es un
factor de riesgo para la colocacin de asilo de ancianos [24].
EVALUACIN - Hay dos aspectos importantes en la evaluacin diagnstica de delirio: reconocer que el
trastorno est presente y el descubrimiento de la enfermedad mdica subyacente que haya causado el
delirio.
Reconociendo el desorden - Como se mencion anteriormente, los mdicos a menudo no reconocen el
delirio; en algunos informes, esto ocurre en ms del 70 por ciento de los casos. Los problemas de
conducta o deterioro cognitivo pueden ser fcilmente evidente pero errneamente atribuido a la edad
del paciente, a la demencia, o con otros trastornos mentales. En un estudio, ms del 40 por ciento de
los pacientes derivados a un psiquiatra de enlace de consultora para la evaluacin o el tratamiento de
la depresin en ltima instancia, se encontr que tenan delirio [23].
La confirmacin clnica - Los criterios del DSM-IV forman un marco prctico para evaluar el delirio
[25]:
Un cambio en el nivel de conciencia es a menudo el primer indicio observable. Los mdicos no
deben "normalizar" el letargo o somnolencia si se asume que la enfermedad, la falta de sueo, la fatiga
o la ansiedad estn causando los cambios.
En los casos en que el paciente parece despierto, la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atencin se puede evaluar durante los intentos de obtener una historia; una evaluacin global de la
"accesibilidad" del paciente durante la conversacin o la realizacin de un examen del estado mental
es un indicador sensible de delirio.
La conversacin con el paciente puede provocar dificultades de memoria, desorientacin, o discurso
que es tangencial, desorganizado o incoherente. El mdico debe estar al tanto de la conversacin
superficial apropiada que sigue las normas sociales, pero es pobre en contenido.
En caso de duda, las pruebas formales del estado mental debe realizarse, como el Mini-Mental State
Examination o pruebas de noche breves de atencin (tabla 3). Serial-sietes y deletrear una palabra
como "granja" o "mundo" al revs son otras pruebas simples de atencin. (Ver "Evaluacin del
deterioro cognitivo y la demencia", seccin "Mini-Mental State Examination '.)
La determinacin de que el deterioro cognitivo o problemas de percepcin no se deben a una
demencia previa o progresa puede ser un reto y requiere conocimientos de nivel de base del paciente
de funcionamiento. El diagnstico se hace ms fcilmente si ha habido una evaluacin previa de las
capacidades cognitivas. En otros casos, los informantes deben buscarse inmediatamente para
establecer la cronologa. Estos deben incluir los cuidadores formales (por ejemplo, el personal de
enfermera familiarizado con el paciente), miembros de la familia y cuidadores informales, en
particular aquellos que han observado fluctuaciones en las funciones mentales del paciente.
Historia - Algunas pistas histricas a la etiologa subyacente de delirio y la confusin se puede obtener
de los familiares, por ejemplo, enfermedad febril reciente, historia de insuficiencia orgnica, una lista
de medicamentos, antecedentes de alcoholismo o abuso de drogas o depresin reciente. Es lo
contrario a menudo difcil o imposible de obtener una historia en la que el paciente confundido o poco
cooperativo. Como un ejemplo, infarto de miocardio puede causar confusin suficiente de que el
paciente no puede relacionar una historia de dolor en el pecho.
Examen general - Un examen fsico completo es a menudo difcil o imposible en el paciente confundido
o poco cooperativo. Los mdicos no deben realizar una evaluacin enfocada, concentrndose en los
signos vitales, el estado de hidratacin, condicin de la piel, y el potencial de focos infecciosos.
Aspecto general del paciente puede ser sugestiva, por ejemplo, el aspecto oscuro visto con enfermedad
pulmonar crnica, la aparicin de ictericia de la insuficiencia heptica, o los estigmas de la

insuficiencia renal. Pistas de agujas sugieren fuertemente el abuso de drogas. Labios de cereza-rojas
indican una posible intoxicacin por monxido de carbono. El aliento puede tener un olor de alcohol,
hedor heptico, aliento urmico o cetonas. La hiperventilacin ofrece un nmero limitado de posibles
etiologas. (Ver "pruebas de diagnstico" ms abajo.)
Una lengua o posterior fractura-luxacin mordido del hombro sugiere una crisis convulsiva (ms del
40 por ciento de estos pacientes permanecen en estado epilptico no convulsivo). Tambin puede
haber signos de lesin en la cabeza. Hemorragias retinianas subhyaloid o plantean la posibilidad de
una hemorragia intracraneal, por lo general de un aneurisma sacular roto.
Abstinencia de alcohol o sedantes por frmacos pueden causar un delirio que se caracteriza por la
activacin del sistema nervioso autnomo (taquicardia, sudoracin, sofocos, pupilas dilatadas) en
personas ms jvenes, pero estas respuestas estn debilitados o ausentes en la poblacin geritrica.
Toxicidad anticolinrgica en ancianos puede causar delirio sin signos perifricos de intoxicacin
atropina (por ejemplo, fiebre, midriasis, taquicardia). La sepsis puede presentar como el delirio sin
fiebre obvio (a veces incluso con hipotermia) o signos de localizacin (por ejemplo, dolor de rebote de
una vscera perforada). (Ver "Evaluacin de la infeccin en el adulto mayor".)
Errores en el examen deben tener en cuenta: la temperatura puede estar bajo 38.3C (101F), incluso
en presencia de infecciones graves; la auscultacin y radiolgicos de neumona pueden ser sutiles o
ausentes; y catstrofes abdominales pueden presentar sin signos peritoneales en pacientes mayores
frgiles. Resultados falsos positivos ocurren tambin (por ejemplo, rigidez de nuca puede no significar
meningitis).
El examen neurolgico - El examen neurolgico es a menudo confundido por la falta de atencin y
conciencia alterada en los pacientes con delirio. Ciertos aspectos del examen puede ser difcil o poco
fiable en los pacientes que no cooperan (por ejemplo, pruebas sensoriales) o reflejar las condiciones
crnicas y no agudas del SNC. Sin embargo, una evaluacin destacando el nivel de conciencia, el grado
de atencin o falta de atencin, campos visuales, y deficiencias de los nervios craneales y de motor sin
ambigedades, es importante identificar a los individuos con una mayor probabilidad de enfermedad
neurolgica focal. Posterior golpes corticales, por ejemplo, puede presentar como el delirio con unos
resultados distintos a hemianopsia, y en algunos casos puede presentarse sin sntomas o signos
focales.
La ausencia de los hallazgos del examen focales no excluye la posibilidad de lesiones neurolgicas
focales o multifocales como la causa del delirio. En ausencia de una causa obvia para el delirio, nuevas
pruebas, neuroimagen, puncin lumbar, y EEG se indica.
Los signos fsicos de metablica / delirio txico pueden incluir, sacudidas no rtmico asncrono
msculo (mioclono multifocal), batiendo movimientos de un extendido, mano dorsiflexed (asterixis), y
el temblor postural accin. Estos hallazgos son inespecficos y no ayudan a establecer cualquier
etiologa mdico en particular dentro del metablica / categora txica. Prdida selectiva del reflejo
vestbulo-ocular, o nistagmo con parlisis oculares inexplicables que las piezas de la reactividad
pupilar a la luz, plantean la posibilidad de encefalopata de Wernicke.
Instrumentos clnicos - El Mtodo de Evaluacin de Confusin (CAM) es una herramienta sencilla que
puede ser utilizado por los mdicos para integrar sus observaciones e identificar cuando el delirio es
el diagnstico ms probable (tabla 4). En entornos mdicos y quirrgicos, la CAM tiene una
sensibilidad de 94 a 100 por ciento y una especificidad del 90 al 95 por ciento [26]. La CAM se ha
convertido en un dispositivo de exploracin estndar en los estudios clnicos de delirio, realizado a
travs de mltiples escenarios, incluyendo las salas de emergencia y asistencia a largo plazo [27]. Se
tarda cinco minutos para administrar y puede ser particularmente til cuando se incorporen a la
evaluacin de cabecera de rutina. Una revisin de 11 instrumentos de noche que se utilizan para
identificar la presencia de delirio en adultos lleg a la conclusin de que la mejor evidencia apoya el
uso de la CAM como el mejor, y el Mini Examen del Estado Mental como la prueba exacta menos [28].

El instrumento CAM-ICU se ha desarrollado y validado para la identificacin de delirio en la unidad de

cuidados intensivos (UCI) [29-31]. En los pacientes con ventilacin mecnica que no pueden
comunicarse verbalmente, el instrumento considera los comportamientos y las respuestas no verbales
observ a preguntas sencillas, as como tareas de reconocimiento visual y auditiva (tabla 4).
Otro instrumento, el de Cuidados Intensivos Delirium Lista de verificacin para Screening (CILSS),
tambin ha sido validado en el diagnstico de delirio en la UCI y tena altas tasas de acuerdo con el
CAM-ICU en un estudio [32,33].
Investigando etiologas mdicas - Prcticamente cualquier condicin mdica puede precipitar el
delirio en una persona susceptible; varias condiciones subyacentes se encuentran a menudo [34]. La
historia y el examen fsico guiarn la mayor parte de las investigaciones. Las condiciones observadas
con mayor frecuencia en los estudios prospectivos de la enfermedad incluyen:
Lquidos y electrolitos perturbaciones (deshidratacin, hiponatremia e hipernatremia)
Las infecciones (las vas urinarias, del tracto respiratorio, la piel y los tejidos blandos)
Toxicidad de drogas o alcohol
La abstinencia del alcohol
La retirada de los barbitricos, benzodiacepinas y los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina
Trastornos metablicos (hipoglucemia, hipercalcemia, uremia, insuficiencia heptica,
hipertiroidismo)
Estados de baja perfusin (shock, insuficiencia cardaca)
Estados postoperatorios, especialmente en los ancianos
Las causas menos comunes que deben ser considerados incluyen hipoxemia, hipercapnia,
encefalopata de Wernicke, insuficiencia suprarrenal, infeccin del sistema nervioso central primaria,
convulsiones, trauma, y sndromes paraneoplsicos.
Un rentable el trabajo en marcha para el delirio se centra en estas posibilidades ms probables. (Ver
"El delirium y agudos estados de confusin: Prevencin, tratamiento y pronstico".)
Revisin de la medicacin - cuentas de toxicidad de la droga para aproximadamente el 30 por ciento
de todos los casos de delirio [16]. Por lo tanto, el paso inicial ms importante es una revisin de la
medicacin. Los delincuentes ms comunes se enumeran en la tabla (tabla 2) [16]. Los mdicos deben
tener cuidado de no descuidar over-the-counter agentes, las drogas recetadas por otros mdicos o
medicamentos que pertenecen a otros miembros del hogar. Un procedimiento diagnstico sencillo,
pero de alto rendimiento es pedir a un miembro de la familia para limpiar el gabinete de la medicina y
llevar el contenido para su revisin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - La atencin cuidadosa a las caractersticas clave de inicio agudo, curso
fluctuante, alteracin de la conciencia, y el deterioro cognitivo debe distinguir fcilmente el delirio de
la depresin, la enfermedad psictica, y la demencia. En caso de duda, la regla de oro-ms til es
asumir el delirio e intentar descartar etiologas mdicas comunes. Esto es cierto incluso para los
pacientes con enfermedad psiquitrica conocida (incluyendo demencia), ya que tambin son
susceptibles al delirio cuando gravemente enfermo.
Sundowning - Delirium debe distinguirse de la "divagacin", un fenmeno frecuentemente visto pero
mal entendido de deterioro del comportamiento observado en las horas de la tarde, por lo general, en
pacientes institucionalizados con demencia [35]. Sundowning debe presumir de ser el delirio cuando
se trata de un nuevo patrn. Los pacientes con sundowning establecido y sin enfermedad mdica
obvia pueden estar sufriendo los efectos de la regulacin circadiana con problemas o factores
nocturnos en el entorno institucional (por ejemplo, cambios de turno, el ruido, la reduccin de la
dotacin de personal).
Sndromes focales - Un nmero de lobar o sndromes neurolgicos focales pueden imitar delirio.

Temporal-parietal - Los pacientes con afasia de Wernicke puede aparecer delirante en que no
comprenden o obedecen y parecen confundidos. Sin embargo, el problema est restringido a la lengua,
mientras que otros aspectos de la funcin mental estn intactos. Adems, parafasias fluidas estn
tpicamente presentes con Wernicke y ofrecen una pista importante para el diagnstico correcto.
Disfuncin bitemporal, si transitoria, puede producir una amnesia global transitoria (TGA), en el
que el dficit se limita a la memoria. Con ms extensa disfuncin bitemporal, agnosia visual y sordera
cortical (ya sea bitemporal o izquierda temporal) o el sndrome de Kluver-Bucy (apata, agnosia visual,
aumento de la actividad sexual, y aumento en el comportamiento oral) puede ser visto.
Occipital - sndrome de ceguera cortical y la confabulacin de Anton podra confundirse con delirio.
Un examen cuidadoso, sin embargo, revela una falta de visin.
Frontal - Los pacientes con lesiones bifrontales (por ejemplo, a partir de tumor o trauma) a menudo
muestran mutismo acintico, falta de espontaneidad, falta de juicio, problemas con la memoria
reciente o de trabajo, embotado o respuestas emocionales lbiles e incontinencia. Estas caractersticas
pueden parecerse a los de cerca delirio. Neuroimagen puede ser necesaria para diferenciar lesiones
frontales de delirio y estados confusionales en los casos difciles.
Confusin o delirio debido a lesiones cerebrales agudos o subagudos, como accidente cerebrovascular
o multifocal materia inflamacin blanco, pueden ocurrir sin dficit focales en el examen [36-39]. Un
estudio retrospectivo de 127 consultas de neurologa consecutivos para aislados cambio agudo del
estado mental encontr derrame cerebral como la causa en nueve pacientes (7 por ciento) [37]. De
stos, tres pacientes (2,7 por ciento) con ictus tenan hallazgos neurolgicos focales, y una de ellas fue
una hemorragia subaracnoidea. Los factores de riesgo para el delirio en el escenario de accidente
cerebrovascular incluyen deterioro preexistente cognitiva, infeccin, accidente cerebrovascular del
hemisferio derecho, anterior circulacin gran golpe del vaso, y una mayor gravedad del accidente
cerebrovascular [39].
Confusin o delirio pueden seguir lesin en la cabeza, incluso en ausencia de dficits neurolgicos
focales.
No convulsivo estado epilptico - estado epilptico no convulsivo (NCSE) est poco reconocido, sobre
todo en pacientes de edad avanzada. NCSE requiere un EEG para la deteccin y EEG continuo para la
gestin. A menudo los pacientes no muestran caractersticas ictales clsicos, pero las siguientes
caractersticas deben sugerir la posibilidad de convulsiones: prominente espasmos faciales bilateral,
los movimientos oculares nystagmoid inexplicables durante perodos adormecidos, hippus
espontnea, prolongan "estado post-ictal," automatismos (relamerse los labios, la masticacin, o
tragar movimientos), y afasia o negligencia grave sin una lesin estructural [40]. NCSE tambin debe
ser considerado en ausencia de estos resultados cuando la etiologa de un estado de confusin sigue
siendo oscuro [41].
Demencia - La demencia puede a veces confundirse con delirio o confusin y viceversa. Sin embargo,
diferencias caractersticas en la progresin y caractersticas cognitivas suelen distinguir estos
trastornos.
En contraste con el delirio, el cambio cognitivo en la enfermedad de Alzheimer es tpicamente
insidiosa, progresiva, sin mucha fluctuacin, y se produce durante un tiempo mucho ms largo (meses
a aos). La atencin es relativamente intacto, como son memorias remotas en las etapas anteriores.
(Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de la enfermedad de Alzheimer", seccin en
"Caractersticas clnicas.)
La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es similar a la enfermedad de Alzheimer, pero puede ser
ms fcilmente confundido con delirio, porque las fluctuaciones y las alucinaciones visuales son
comunes y prominente. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de la demencia con cuerpos de
Lewy".)
Enfermedades psiquitricas primarias - El delirio se diagnostica errneamente comnmente como la

depresin. Ambos estn asociados con la falta de sueo y dificultades con la atencin o concentracin.
La depresin agitada puede ser especialmente problemtico. Sin embargo, la depresin est asociada
con disforia, y hay menos fluctuacin que en el delirio.
Mania se puede confundir con delirio hiperactivo con agitacin, delirios y comportamiento psictico.
Sin embargo, la mana se asocia generalmente con antecedentes de episodios previos de mana o
depresin. En la esquizofrenia, los delirios suelen ser altamente sistematizado, la historia es ms larga,
y el sensorio consta otra cosa.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO
Las pruebas de laboratorio - Una serie de pruebas de laboratorio pueden ser considerados en el
paciente con delirio. Sin embargo, el deseo de exhaustividad de diagnstico puede aumentar los costos
y posiblemente retrasar el tratamiento oportuno de los trastornos ms obvias. Pruebas especficas es
adecuado en la mayora de los casos.
Los electrolitos sricos, creatinina, glucosa, calcio, hemograma completo y anlisis de orina y
urocultivo son razonables para la mayora de los pacientes cuando una causa no es inmediatamente
obvio.
Los niveles del medicamento se deben solicitar en su caso. Sin embargo, los mdicos deben ser
conscientes de que el delirio puede ocurrir incluso con niveles "teraputicos" de agentes tales como
digoxina, litio o quinidina.
Pantalla txico de la sangre y la orina debe ser obtenida de los pacientes con delirio agudo o
confusin cuando una causa no es inmediatamente obvio. Una vez ms, los mdicos deben ser
conscientes de que algunos medicamentos comunes (por ejemplo, risperidona) no se evalan en las
pantallas de laboratorio de rutina. Por lo tanto, la sobredosis de estos frmacos no se puede excluir
por los resultados negativos de una pantalla de txicos.
Determinacin de gases en sangre suele ser til. En hiperventilando pacientes, alcalosis respiratoria
es ms comn debido a la sepsis temprana, insuficiencia heptica, intoxicacin por salicilato
temprano, o causas cardiopulmonares. Una acidosis metablica suele reflejar la uremia, cetoacidosis
diabtica, acidosis lctica, las fases tardas de la sepsis o intoxicacin salicilato, o toxinas, incluyendo
metanol y etilenglicol. Se realiza generalmente una radiografa de trax.
Otras pruebas, como las pruebas de funcin heptica, debe basarse en la historia y el examen
clnico. Un informe de deterioro cognitivo lento durante varios meses, por ejemplo, aumentar la
importancia de evaluar los niveles de funcin tiroidea y vitamina B12.
Neuroimagen - Neuroimagen con TC de la cabeza se puede utilizar de forma selectiva en lugar de
forma rutinaria para la mayora de los pacientes con delirio. Sin embargo, la neuroimagen es
necesario, si hay una causa obvia del delirio es evidente en la primera evaluacin.
La necesidad de obtener imgenes debe estar guiada por la historia y hallazgos en el examen
neurolgico del paciente. Neuroimagen puede no ser necesario si un paciente con delirio agudo
cumple las siguientes condiciones: la evaluacin clnica inicial describe una enfermedad mdica
tratable obvia o problema, no hay evidencia de trauma, sin nuevos signos neurolgicos focales estn
presentes, y el paciente es despertable y capaz de seguir rdenes sencillas. Sin embargo, la
neuroimagen debe ser reconsiderado si el paciente no mejora como se esperaba.
Neuroimagen todava puede ser necesaria si el delirio no mejora a pesar del tratamiento adecuado del
problema mdico subyacente. Adems, las imgenes se debe considerar si el examen neurolgico es
confundida por la capacidad de respuesta del paciente disminuida o cooperacin.
No se han realizado bien diseado estudios prospectivos para evaluar el rendimiento de la
neuroimagen en pacientes con delirio. Las anomalas en la cabeza CT se observan con frecuencia, pero
por lo general representan las condiciones crnicas que predisponen al delirio en lugar de, causas
tratables agudas [42]. Ejemplos de estudios retrospectivos incluyen:

Un estudio retrospectivo de 294 pacientes con confusin aguda encontrado revel TC anormales en
el 14 por ciento en general [43]. Sin embargo, slo el 4 por ciento de los pacientes sin signos focales
tena CT anormal; el menor rendimiento de la TC (2 por ciento) fue en los pacientes con demencia
premrbido y sin signos neurolgicos focales.
En una revisin de TC realizadas en 123 pacientes de cuidados intensivos mdicos, los nuevos
hallazgos de la TC estaban presentes en el 26, que conduce a un cambio en el diagnstico en el 11 y un
nuevo plan de tratamiento en 6 [36]. Se realizaron mayora de los estudios para una indicacin de
"alteracin del estado mental" y hallazgos incluyeron infarto cerebral en el 13, la hemorragia
intracraneal en 2, y el tumor en 3.
En otra revisin de 279 cabezas TC realizadas en el servicio de urgencias en los pacientes mayores
de 70 aos, 42 (15 por ciento) revelaron una afeccin aguda [38]. De stos, 40 fueron encontrados en
pacientes con alteracin de la conciencia, ya sea de forma significativa (por ejemplo, al no poder abrir
los ojos, hablar, o seguir rdenes simples) y / o nuevos hallazgos neurolgicos focales.
Existen menos datos para la RM evaluacin de pacientes con delirio. Sin embargo, la RM es ms
sensible que la TC de cabeza para el accidente cerebrovascular agudo, lesiones de fosa posterior, y
lesiones de sustancia blanca, sin embargo, tales resultados pueden no influyen en curso de
tratamiento inmediato en los pacientes crticos [44]. En los pacientes con delirio de causa desconocida
y la cabeza negativo computarizada, resonancia magntica puede ser til para excluir el accidente
cerebrovascular agudo o subagudo y lesiones inflamatorias multifocales (por ejemplo, como se ve en
la leucoencefalopata posterior reversible y la encefalomielitis aguda diseminada).
Puncin lumbar - Los pacientes mayores con meningitis bacterianas son ms propensos a presentar
con delirio en lugar de la trada clsica de fiebre, dolor de cabeza, y meningismo. La meningitis
bacteriana es un trastorno poco comn, y el lquido cefalorraqudeo de rutina (CSF) evaluacin puede
no ser necesario en todos los pacientes febriles o spticos apareciendo mayores con delirio, siempre y
cuando otros focos infecciosos son obvias. Sin embargo, el anlisis del LCR puede ser la nica
herramienta de diagnstico que permita identificar la meningitis y la encefalitis bacteriana o asptica.
En un estudio retrospectivo de 81 pacientes ancianos que fueron admitidos en el hospital para la
evaluacin de la fiebre y alteraciones del estado mental, los cultivos de LCR fueron negativos para el
crecimiento bacteriano en 80 de 81 pacientes [45]. Sin embargo, un caso de meningitis bacteriana y un
caso de meningitis asptica fueron diagnosticados por los hallazgos del LCR. En una revisin
retrospectiva de 232 punciones lumbares realizadas en pacientes hospitalizados por la indicacin de
alteracin del estado mental, el 11 por ciento fueron anormales; el rendimiento fue ms alto en los
sospechosos de meningitis adquirida en la comunidad [46].
La puncin lumbar es obligatorio cuando la causa del delirio no es obvia. Los mdicos tambin deben
tener un bajo umbral para la obtencin de LCR en pacientes febriles con delirio, incluso cuando las
condiciones explicativas alternativas para el delirio son o se sospecha.
Neuroimagen se debe obtener antes de la puncin lumbar en pacientes con coma, signos focales,
papiledema, o sospecha de aumento de la presin intracraneal debido a la muy baja pero real riesgo
de precipitar hernia transtentorial. Si la puncin lumbar se retrasa y la sospecha de meningitis
bacteriana es alta, el tratamiento antibitico emprico debe ser considerado. (Consulte "Puncin
lumbar: Tcnica, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones en adultos", seccin en
"complicaciones" y "Caractersticas clnicas y diagnstico de la meningitis bacteriana aguda en
adultos".)
Pruebas de EEG - Electroencefalograma (EEG) es til en pacientes con alteracin de la conciencia con
el fin de [47,48]:
Excluir convulsiones, especialmente las crisis no convulsivas o subclnicas
Confirmar el diagnstico de determinadas encefalopatas metablicas o encefalitis infecciosas que
tienen patrones caractersticos de EEG

Crisis no convulsivas carecen de manifestaciones motoras o convulsiones, pero pueden poner en

peligro la conciencia. Estado epilptico no convulsivo puede provocar un deterioro continuo o
fluctuante de conciencia, y EEG es el nico mtodo que puede hacer el diagnstico. Un informe evalu
198 electroencefalogramas realizados para la indicacin de alteracin de la conciencia sin
convulsiones y encontr epilptico no convulsivo definitivo o probable de estado en 74 (37 por ciento)
[49]. En otro estudio, se realiz un seguimiento continuo de EEG por disminucin inexplicable en la
conciencia o la deteccin de crisis subclnicas en 570 pacientes crticos [50]. Se detectaron
Convulsiones en 110 pacientes (19 por ciento), y las convulsiones eran exclusivamente no convulsivo
en el 92 por ciento de estas personas. Los pacientes en coma con frecuencia requieren ms de 24
horas de vigilancia para detectar la primera crisis epilptica electroencefalogrfica.
Encefalopatas metablicas pueden mostrar un enlentecimiento difuso bilateral del ritmo de fondo y
de amplitud moderada o alta de onda. Ondas trifsicas se asocian con la encefalopata heptica, pero
se pueden ver en otros trastornos metablicos graves incluyendo urmico y sptico encefalopata
[51,52]. La encefalitis viral se asocia tpicamente con enlentecimiento difuso fondo y la actividad
epileptiforme ocasional o convulsiones electroencefalogrficas. Herpes simplex encefalitis puede estar
asociada con altos complejos peridicos de amplitud en las derivaciones del lbulo temporal.
Evaluacin EEG se debe obtener para cualquier paciente con alteracin de la conciencia, de etiologa
desconocida [40]. Los pacientes con una historia remota o reciente de traumatismo craneoenceflico,
accidente cerebrovascular, convulsiones o lesiones cerebrales focales pueden estar en mayor riesgo de
crisis convulsivas y no convulsivo. Sin embargo, ni signos clnicos ni antecedentes predijeron que de
los 198 EEG mostr estatus no convulsivo en el estudio citado anteriormente [49].
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes,
"Aspectos bsicos" y "Ms all de lo bsico." Los Fundamentos piezas educacin del paciente estn
escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a sexto grado de lectura, y responden a los cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los
mejores para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer
cortos. Ms all de la paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y
ms detallada. Estos artculos estn escritos en el dcimo a nivel de lectura de 12 y son los mejores
para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a
imprimir o enviar por correo electrnico estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar
artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en
"informacin del paciente", y la palabra clave (s) de inters.)
Tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: Delirio (confusin) (The Basics)")
Ms all del tema Conceptos bsicos (consulte la seccin "Informacin para el paciente: Delirium
(Ms all de lo bsico)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
El delirio es un sndrome clnico causado por una condicin mdica, intoxicacin o abstinencia de
sustancias, o un efecto secundario de la medicacin que se caracteriza por una alteracin de la
conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin (Ver
"Definicin y terminologa 'arriba.)
Casi el 30 por ciento de los pacientes mdicos de edad avanzada experimentan delirio en algn
momento durante la hospitalizacin. La incidencia es mayor en aquellos con edad avanzada y
enfermedad preexistente cerebro (Ver 'Epidemiologa' arriba.)
Una alteracin de la conciencia y la cognicin alterada son componentes esenciales de delirio.
Algunos pacientes son somnolencia y letargo, otros son agitados y confundidos. Alucinaciones
visuales, temblor, mioclonas y / asterixis son variablemente presente (Ver "La presentacin clnica"
arriba y "El examen neurolgico" arriba.).

Focal o hallazgos neurolgicos lateralizadas no son caractersticas de delirio. Un examen

neurolgico cuidadoso tambin puede distinguir entre sndromes focales que pueden imitar el delirio
(Ver 'sndromes Focales anteriores.)
La historia pasada mdica, una revisin de los medicamentos, y un examen fsico puede aportar
pistas sobre la etiologa subyacente (Ver "Historia" arriba y "examen general" arriba.)
La evaluacin de laboratorio en pacientes con delirio debe incluir electrlitos sricos, creatinina,
glucosa, calcio, hemograma completo, anlisis de orina y urocultivo y. Los niveles del medicamento,
examen toxicolgico, pruebas de funcin heptica y de gases en sangre arterial deben seguir si la
causa sigue siendo oscura (Ver "Las pruebas de laboratorio 'de arriba.).
Neuroimagen, puncin lumbar, y el electroencefalograma no son necesarios en la mayora de los
pacientes con delirio, pero se recomienda en escenarios clnicos especficos, incluso en aquellos cuya
causa permanece oscuro despus de las pruebas de rutina (Ver arriba "Los exmenes de diagnstico.)
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