Sunteți pe pagina 1din 549

PSIHIATRIE

CLINICA
NOTE DE CURS
Gheorghe Tala
u

Cuprins
1 INTRODUCERE

1.1

Definitie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2

Conceptul de anormalitate/tulburare mentala . . . . . . . . . . . .

1.3

Etiologia tulbura rilor mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.4

Clasificarea si diagnosticul tulbura rilor mentale . . . . . . . . . . . 5

1.5

Tratamentul n psihiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 FUNDAMENTE ISTORICE ALE TULBURA RILOR MENTALE

6
9

2.1 Istoric al conceptiilor legate de cauzele/paradigmele tulbura rilor


mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura rilor mentale .


.

12

3 EVALUAREA PSIHIATRICA

15

3.1 Fazele interviului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

3.2 Tehnici de intervievare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric . . . . . . . . . . . . . . . . 17


3.3.1

Anamneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

3.3.2

Evaluarea somatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

3.3.3

Examen psihiatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

3.3.4

Examinarea psihologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

3.3.5

Diagnosticul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

iv

CUPRINS

4 BIOLOGIA SNC N RELAT IE CU TULBURA RILE MENTALE

27

4.1

BIOCHIMIA S I FIZIOLOGIA SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

4.2

NEUROANATOMIA S I ACTIVITATEA SNC . . . . . . . . . . . . . 30

4.3

GENETICA SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 TEORIILE PERSONALITA T II

32
35

5.1

Modelul psihanalitic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

5.2

Modelul cognitiv - comportamental . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

5.3

Modelul umanist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

5.4

Modelul biopsihosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

6 TERAPII FARMACOLOGICE
6.1

6.2

47

ANTIPSIHOTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48

6.1.1

Antipsihotice tipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

6.1.2

Antipsihotice atipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

ANTIDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55

6.2.1

Inhibitori MAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56

6.2.2

Antidepresive triciclice si tetraciclice . . . . . . . . . . . . . .

57

6.2.3

Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI) . . . . .

58

6.2.4

Inhibitori selectivi de recaptare ai noradrenalinei (NRI) . . .

58

6.2.5

Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei si noradrenalinei (SNRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

6.2.6

Antagonisti ai serotoninei si inhibitori ai recapta rii (SARI) . 59

6.2.7

Antidepresive noradrenergice si specific serotoninergice


(NaSSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60
61

6.3

Inhibitori de recaptare ai noradrenalinei si dopaminei


(NDRI)
6.2.9 Agonisti melatonergici si antagonisti serotonergici
(MASSA)
TIMOSTABILIZATOARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.4

ANXIOLITICE - SEDATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64

6.4.1

Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65

6.4.2

Buspirona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

6.2.8

CUPRINS

61
62

CUPRINS

6.5 HIPNOTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

6.6 ANTIDEMENT IALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


.

68

7 TERAPII PSIHOLOGICE

71

7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

7.1.1

TERAPIA PSIHODINAMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

7.1.2
.
7.1.3
.
7.1.4

TERAPIA COGNITIV - COMPORTAMENTALA . . . . . .

74

TERAPIA INTERPERSONALA . . . . . . . . . . . . . . . .

77

TERAPIA FAMILIALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

79

7.1.5
. .
7.1.6
.
7.1.7
.
7.1.8

TERAPIA ANALITIC EXISTENT IALA

. . . . . . . . . .

80

TERAPIA INTEGRATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

TERAPIA PRIN ARTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

TERAPIA SUPORTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

8 PSIHIATRIA COPILULUI S I ADOLESCENTULUI

89

8.1 RETARDAREA MENTALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


.
8.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90
91

8.1.2

Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

8.1.3

Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93

8.1.4

Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

94

8.1.5

Evolutie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

8.1.6

Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

8.2 TULBURA RI DE NVA T ARE S I DE MIS CARE


. . . .
8.2.1 Tulbura ri de nva tare . . . . . . . . . . . . .
. .
8.2.2 Tulburarea de dezvoltare a coordona rii . . .
.
8.3 TULBURA RI DE COMUNICARE . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

96

. . . . . . . .

97

. . . . . . . .

97

. . . . . . . . . 99

8.3.1

Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99

8.3.2

Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

8.3.3

Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

8.3.4

Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101


CUPRINS

vi

CUPRINS

8.4

8.3.5

Evolutie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

8.3.6

Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE) . . . . . . . 102


.
8.4.1 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.4.2

Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

8.4.3

Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

8.4.4

Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

8.4.5

Evolutie

8.4.6

Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE


S I TULBURA RI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV

. . . . . . . . 109

8.5.1

Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

8.5.2

Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

8.5.3

Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

8.5.4

Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

8.5.5

Evolutie

8.5.6

Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

8.6 TULBURA RILE DE ALIMENTARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


115
8.6.1 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copila rii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.6.2

Ruminatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

8.6.3

Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

8.7 TICURILE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

8.8

8.7.1

Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

8.7.2

Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

8.7.3

Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

8.7.4

Evolutie

8.7.5

Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

TULBURA RILE DE ELIMINARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


.
8.8.1 Enurezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CUPRINS

124
124

CUPRINS
8.8.2

vii
Encoprezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

126

8.9 ALTE TULBURA RI PSIHIATRICE ALE COPILULUI S I


ADOLES- CENTULUI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

. . . . .Tulburarea
.
8.9.1
de anxietate de separare . . . . . . . . . . . . . . 128
8.9.2

Mutismul selectiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

9 TULBURA RI COGNITIVE

133

9.1 DELIRIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

9.2

9.1.1

Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

9.1.2

Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

9.1.3

Investigatii paraclinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

9.1.4

Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

9.1.5

Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

DEMENT A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137
9.2.1 Dementa Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
9.2.2

9.3

Dementa vasculara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140


.
9.2.3 Dementa datorata altor conditii medicale generale . . . . . 142
.
TULBURAREA AMNESTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
147
9.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
9.3.2

Cauze

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

9.3.3

Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

9.3.4

Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

9.3.5

Investigatii de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

9.3.6

Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

9.3.7

Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

10 TULBURA RI DATORATE UNEI CONDIT II MEDICALE GENERALE


151
10.1 Tulbura ri psihotice datorate unei conditii medicale generale . . . 153
.
10.2 Tulbura ri afective datorate unei conditii medicale generale . . . . 154
.
10.3 Tulbura ri anxioase datorate unei conditii medicale generale . . . 155
.
10.4 Catatonia datorata unei conditii medicale generale . . . . . . . . . 157
.
CUPRINS

viii

CUPRINS
10.5 Modificare de personalitate datorate unei conditii medicale generale 157

11 TULBURA RI N LEGA TURA CU O


SUBSTANT A
11.1 Dependenta de o substanta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
11.2 Abuzul de o substanta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
11.3 Intoxicatia cu o substanta
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
11.4 Abstinenta indusa de o substanta . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
11.5 Alte tulbura ri induse de o substanta . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
11.6 Alcoolul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159
161
162
163
164
164
165

11.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165


11.6.2 Tipuri de alcoolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
11.6.3 Fiziopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
11.6.4 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
11.6.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
11.7 Cafeina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
11.7.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
11.7.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
11.8 Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
11.8.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11.8.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11.9 Cocaina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
11.9.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
11.9.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
11.10Stimulante (amfetamine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
11.11Halucinogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
11.11.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
11.11.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
11.12Fenciclidina (PCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
11.12.1 Clinic (intoxicatie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
11.12.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
11.13Inhalante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
CUPRINS

CUPRINS

ix

11.13.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175


11.13.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
11.14Nicotina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
11.14.1 Clinic (sevraj) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
11.14.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
11.15Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
11.15.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
11.15.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
11.16Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice) . . . . . . . . . . . . . 179
11.16.1 Clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
11.16.2 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
11.16.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
12 SCHIZOFRENIA S I ALTE TULBURA RI PSIHOTICE

181

12.1 SCHIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183


12.1.1 Istoric

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

12.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184


12.1.3 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
12.1.4 Fiziopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
12.1.5 Manifesta ri clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
.
12.1.6 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
12.1.7 Forme clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
12.1.8 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
12.1.9 Cursul clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
12.1.10 Evolutie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

12.1.11 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195


12.2 TULBURAREA PSIHOTICA SCURTA . . . . . . . . . . . . . . . . 199
.
12.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
12.2.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
12.2.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
12.2.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
CUPRINS

CUPRINS
12.2.5 Evolutie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA . . . . . . . . . . . . . . . 201


.
12.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
12.3.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
12.3.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
12.3.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
12.3.5 Evolutie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . .


203
12.4.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
12.4.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
12.4.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
12.5 TULBURAREA DELIRANTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
205
12.5.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
12.5.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
12.5.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
12.6 TULBURAREA PSIHOTICA INDUSA . . . . . . . . . . . . . . . . .
207
12.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
12.6.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
12.6.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
12.6.4 Evolutie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

12.6.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209


13 TULBURA RILE AFECTIVE

211

13.1 TULBURA RI DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213


.
13.1.1 TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA
. . . . . . . 214
. . . . .
13.1.2 DISTIMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
13.1.3 ALTE TULBURA RI DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . .
.
13.2 TULBURA RI BIPOLARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
13.2.1 TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA . . . . . . . . . . .
.
13.2.2 CICLOTIMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CUPRINS

227
228
228
234

CUPRINS
14 TULBURA RI DE PERSONALITATE

xi
237

14.1 Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239


14.2 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA . . . . . . . 241
.
14.3.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
14.3.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 242
14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA . . . . . . . . 244
.
14.4.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
14.4.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 245
14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA . . . . . . 247
14.5.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
14.5.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 248
14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA . . . . . . 249
.
14.6.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
14.6.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 250
14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE . . . . . . . . 251
14.7.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
14.7.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 252
14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA . . . . . . . 254
14.8.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
14.8.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 255
14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA . . . . . . . . 256
.
14.9.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
14.9.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 257
14.10TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA . . . . . . . . . 258
.
14.10.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
14.10.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 259
14.11TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA . . . . . . 260
.
14.11.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
14.11.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 261
CUPRINS

xii

CUPRINS
14.12TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA . 262
.
14.12.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
14.12.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 263
14.12.3 Evolutie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

14.12.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264


15 TULBURA RI ANXIOASE
15.1 TULBURAREA DE
PANICA

267
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

15.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269


15.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
15.1.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
15.2 FOBIILE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
15.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
15.3 FOBIA SPECIFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
.
15.3.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
15.3.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
15.3.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
15.3.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
15.4 FOBIA SOCIALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
.
15.4.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
15.4.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
15.4.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
15.4.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
15.5 TULBURA RI DE STRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
.
15.5.1 TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC . . . . . . . . 282
15.5.2 TULBURAREA DE STRES ACUT

. . . . . . . . . . . . . . . 288

15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA . . . . . . . . . . . . . . 291


.
15.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
15.6.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
15.6.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
15.6.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
CUPRINS

CUPRINS
15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE
GENERALIZATA

xiii
. . . . . . . . . 297

15.7.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297


15.7.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
15.7.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
15.7.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
16 TULBURA RI SOMATOFORME

303

16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304


16.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
16.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
16.1.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
16.1.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA NEDIFERENT IATA . . . . . . .
309
16.2.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
16.2.2 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
16.2.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
16.3 TULBURAREA CONVERSIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
311
16.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
16.3.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
16.3.3 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
16.3.4 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
16.3.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
16.4 TULBURAREA ALGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
315
16.4.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
16.4.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
16.4.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
16.4.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
16.5 HIPOCONDRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
16.5.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
16.5.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
16.5.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
CUPRINS

xiv

CUPRINS
16.5.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
16.6 TULBURAREA DISMORFICA CORPORALA . . . . . . . . . . . . . 320
16.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
16.6.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
16.6.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
16.6.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

17 TULBURA RI FACTICE

323

17.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324


17.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
17.3 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
17.4 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
17.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
18 TULBURA RI DISOCIATIVE
18.1 AMNEZIA
DISOCIATIVA

327
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

18.1.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329


18.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
18.1.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
18.2 FUGA
DISOCIATIVA

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

18.2.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331


18.2.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
18.2.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE . . . . . . . . . . . . . . . 332
18.3.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
18.3.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
18.3.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA . . . . . . . . . . .
334
18.4.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
18.4.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
18.4.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
CUPRINS

CUPRINS

xv

19 TULBURA RI DE ADAPTARE

337

19.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339


19.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
19.3 Specificanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
19.4 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
19.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
20 TULBURA RI SEXUALE

343

20.1 DISFUNCT IILE SEXUALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345


20.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
20.2 PARAFILII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
20.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
20.2.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN . . . . . . . . . . . . . . 351
20.3.1 Transsexualism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
21 TULBURA RI ALE ALIMENTAT IEI
21.1 ANOREXIA
NERVOASA

355

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

21.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357


21.1.2 Manifesta ri fizice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
.
21.1.3 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
21.1.4 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
21.1.5 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
21.1.6 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
21.2 BULIMIA NERVOASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
361
21.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
21.2.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
21.2.3 Manifesta ri fizice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
.
21.2.4 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
21.2.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
CUPRINS

xvi

CUPRINS

22 TULBURA RI DE SOMN

367

23 TULBURA RI DE CONTROL ALE IMPULSURILOR

373

24 URGENT E PSIHIATRICE

377

24.1 AGITAT IE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378


.
24.1.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
24.2 COMPORTAMENT AGRESIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
24.2.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
24.3 CONDUITE SUICIDARE

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

24.3.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382


24.4 ATAC DE PANICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
.
24.4.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
24.5 SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 384

24.5.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384


24.6 TULBURA RI DE MIS CARE INDUSE DE MEDICAMENTE . . . . 385
.
24.6.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

CUPRINS

Capitolul 1

INTRODUCERE
A studia anormalul este cea mai
buna cale de a ntelege normalul
William James

1.1

Definitie

Psihiatria (n limba greaca psyche = spirit, suflet si iatros = medic) este o


disciplina medicala care se ocupa cu prevenirea, diagnosticarea, tratamentul
si reabilitarea persoanelor cu tulbura ri psihice. Psihiatria este o disciplina de
sinteza ce necesita informatii extinse

din

numeroase domenii ale vietii

ntruct tulbura rile psihice rezulta dintr-un cumul de diversi factori medicali,
psihologici, socio-culturali, po- litici care, odata dezvoltat, i influenteaza toate
aspectele

vietii

unui

individ,

inclu-

znd

gndirea,

comportamentul, sexualitatea, relatiile interumane, activitatea.


Relatia cu alte discipline medicale
neurologie
biologie

afectivitatea,

2
biochimie
farmacologie
Relatia cu alte stiinte
psihologia
biologia
genetica
filozofia
teologia
Subspecialita ti psihiatrice
psihiatria generala se ocupa cu tulbura rile psihice la persoanele de
vrsta
adulta

psihiatria copilului si adolescentului are drept obiect patologia categoriei


de vrsta de pna la 18 ani
gerontopsihiatria are ca obiect studiul tulbura rilor psihice la persoanele
n vrsta de peste 60 ani
psihiatria
biologica

cauta sa nt,

eleaga

tulbura rile mentale prin prisma

funct, iona rii biologice a sistemului nervos central


psihiatria sociala cerceteaza influenta factorilor sociali n aparitia si
evolutia tulbura rilor psihice
psihiatria judiciara se ocupa cu expertiza medico-legala a afectiunilor ce
alte- reaza capacitatea de discerna mnt a indivizilor care au comis o fapta
penala
psihiatria interculturala studiaza contextul cultural si etnic n aparitia
tulbu- ra rilor mentale
psihiatria de urgenta are ca obiect de studiu patologia psihiatrica acuta

1.1 Definitie

1.2

Conceptul de anormalitate/tulburare mentala

n medicina , n general, conceptul de anormalitate se refera la o lipsa de


integritate al orica rui organ, orica rei structuri sau functii. Limita ntre
normalitate si anorma- litate este relativ usor de fa cut. Dar, n psihiatrie,
criteriile care fac diferenta ntre normal si patologic sunt destul de greu de
delimitat. Termenul de anormal sem- nifica devierea de la norme, standarde,
reguli s, i se refera la diferite tulbura ri ce se datoreaza unui ansamblu de factori
biologici, psihologici, socio-culturali. n gene- ral, comportamentul anormal
sugereaza tulburarea mentala n care bolnavul este incapabil sa nteleaga
deforma rile comportamentului care cauzeaza disfunctiona- lita ti individului
nsusi sau celorlalti.

Dar, de multe ori, chiar daca individul s, i da seama

ca prezinta un comportament anormal, acesta nu reus, este sa se alini- eze


normalita t,

ii. Tulbura rile comportamentale se manifesta n domeniul

cognitiv (gndire, cunoastere, judecata , memorie), domeniul afectiv (emotii si


sentimente) si n domeniul conativ

(voint, a , activitatea psihomotorie).

Individul si exprima distresul prin intermediul gndirii, simtirii si activita


tii.

A fost utilizat un

numa r de cteva

criterii

care caracterizeaza

comportamentul anormal, astfel:


din punct de vedere statistic, comportamentul anormal se refera la
devierea de la norma
o persoana este considerata a fi anormala daca actioneaza ntr-o
maniera
imorala
acel comportament care nu este n acord cu standardele si expectatiile
unei societa ti
comportamentul maladaptativ
acel comportament care produce distres personal
din punct de vedere legal, se considera ca o persoana are un
comportament anormal n ma sura n care nu poate sa judece ce este bine

si ce este ra u
1.2 Conceptul de anormalitate/tulburare mentala

4
Comportamentul anormal se rega seste n cea mai mare

ma sura

patologia psihiatrica . Tulburarea mentala este un sindrom comportamental


sau psihologic ce se asociaza cu un intens distres personal sau dificulta ti n
diferite

domenii ale vietii.

conceptualizata ca fiind

Conform DSM IV TR, tulburarea mentala este


un sindrom sau

pattern comportamental sau

psihologic semnificativ clinic. Fiecare simptom din lista de criterii trebuie sa


cauzeze un distres sau o dizabilitate n una sau mai multe arii de functionare. Nu
se considera a fi tulburare mentala , un sin- drom sau pattern comportamental un ra spuns acceptat cultural la un eveniment particular (de ex, starea de doliu) sau un comportament deviant (politic, religios, sexual) daca nu reprezinta un
simptom ce induce distres sau disfunctie.

1.3 Etiologia tulbura rilor mentale


Cauzele tulbura rilor mentale sunt multiple si complexe. Ele pot fi grupate n
trei domenii:
I factori biologici
genetici
biochimici (de ex, anomalii ale neurotransmita torilor)
anomalii ale creierului (infectii, tumori, intoxicatii, factori
vasculari, metabolici, etc)
I factori psihologici (tra sa turi de personalitate, conflicte intrapsihice)
I factori sociali (pauperitate, stresori interpersonali, migratie, somaj, etc)
n alta ordine de idei, tinnd cont de de principiul vulnerabilitate-stres
care se poate aplica etiologiei tulbura rilor mentale se disting urma torii factori:
I factori predispozanti
factori genetici si anomalii ale creierului
1.3 Etiologia tulbura rilor mentale

5
experiente psihotraumatizante precoce
I factori precipitanti
stresori de ordin somatic, toxic
stresori psihosociali

1.4

Clasificarea si diagnosticul tulbura rilor mentale

I demers extrem

de greu

de realizat, cele doua

criterii

obisnuite de

clasificare, cel etiologic si cel clinic putnd fi aplicat cu dificultate n cazul


patologiei psihiatrice
I clasifica rile anterioare fac referire

la 3 entita ti nosologice: nevroze,

psihoze, psihopatii
I clasifica rile actuale se fac n baza a 2 sisteme de clasificare:
ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems) propus de Organizatia Mondiala a Sa na ta tii
(WHO), folosit n Europa contine capitolul V: Tulbura ri psihice si
de compor- tament (F00-99)
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), n
prezent versiunea DSM-IV-TR, "Text Revision" (2000) propus de Asociatia Americana de Psihiatrie (APA) este utilizat preponderent n
SUA precum si n cercetarea psihologica sau psihiatrica . Clasificarea
DSM se bazeaza pe un

"sistem

multiaxial", care organizeaza

diagnosticul psi- hiatric pe cinci axe, n concordanta cu diferitele


aspecte ale tulbura rilor si deficitelor psihice:
Axa I: Tulbura ri clinice, incluznd tulbura rile mentale majore
pre- cum si tulbura rile de dezvoltare si de nva tare
Axa II: Tulbura ri de personalitate, retardarea
mentala
1.4 Clasificarea si diagnosticul tulbura rilor
mentale

6
Axa III: Sta ri patologice somatice care pot influenta manifesta
rile psihopatologice
Axa IV: Factori psihosociali si de mediu care contribuie la
aparitia tulbura rilor psihice
Axa V: Evaluarea globala a functiilor psihice (GAF ntre 1 si 100)
Diagnosticul se stabileste prin identificarea si catalogarea unei tulbura ri
psi- hiatrice

prin

examinare clinica

si paraclinica si analiza datelor.

Clinicianul ia n considerare simptomele manifestate de pacient.


manualelor de di- agnostic

Consultarea

(DSM IV TR, ICD 10) creste acuratetea

diagnosticului pentru ca aceste manuale listeaza

n mod

explicit

criteriile

necesare pentru a diagnostica o anu- mita tulburare.

1.5 Tratamentul n psihiatrie


Managementul terapeutic n psihiatrie urmeaza unei evalua ri clinice somatice
si psihiatrice comprehensive si se conformeaza modelului biopsihosocial, prin
inte- grarea unor ma suri multimodale (biologice, psihosociale, psihoterapie,
reabilitare, terapie electroconvulsivanta - TEC, terapii alternative).
Prima

ma sura

terapeutica este decizia

de spitalizare. Acesta

este

adoptata n mod obligatoriu atunci cnd exista un risc sever de punere n


primejdie a securi- ta tii pacientului sau a persoanelor din anturajul sa u. n
celelalte situatii, pacientul poate fi manageriat n afara spitalului, n ambulatoriu,
n functie de dezvoltarea retelei de suport social (de ex, familia, echipe de
interventie terapeutica ce fac parte din reteaua comunitara de asistenta
psihiatrica ). Cele mai intens utilizate metode sunt:
I Interventiile biologice - terapia farmacologica reprezinta la ora actuala
me- toda princeps de tratare a tulbura rilor psihice. Modul de actiune al
psiho-

tropelor

este

neurotransmisie chimica
1.5 Tratamentul n psihiatrie

strnsa

lega tura

cu

mecanismele

de

7
asociate diferitelor tulbura ri psihice. Clase de psihotrope: antipsihotice,
anti- depresive, anxiolitice, etc.
II Psihoterapia - este o metoda terapeutica de tip psihologic ce urma reste
indu- cerea la pacient, a unei

sta ri de bine, de confort

emotional,

sentimentul de control, prin ntelegerea comportamentelor, emotiilor si


gndurilor acestuia ce contribuie la aparitia bolii, dar si prin identificarea
problemelor de viata care, la rndul lor pot influenta starea de sa na tate
a indivizilor. Exista mai multe tipuri de psihoterapie ce sunt subordonate
multiplelor teorii

psiholo- gice:

terapia psihodinamica , cognitiv-

comportamentala , familiala , interper- sonala , etc.


III

Reabilitare psihosociala - procesul

de refacere a sta rii de bine si a

functiona rii n comunitate a individului care prezinta o dizabilitate n plan


psihic. Ea pri- veste fie reabilitarea profesionala n cazul indivizilor care
si-au pa strat

ntr-o buna

ma sura

functionalitatea, fie, n cazul

pacientilor cu dizabilita ti mai im- portante (pacienti

cu schizofrenie,

drogodependenti), mbuna ta tirea acestei functiona ri, astfel nct sa


se obtina o ct mai mare autonomie functionala . Strategii de reabilitare:
antrenarea

abilita tilor

sociale,

reabilitare

cognitiva , reabilitare

vocationala . Se desfa soara n cadrul diverselor forme de organi- zare


ale sistemului de sa na tate mentala : n reteaua de psihiatrie comunitara
, centre de criza , stationare de zi, case rezidentiale, centre postcura (de
dezin- toxicare), etc.
IV

Terapia

electroconvulsivanta - consta

n inducerea unei convulsii

generalizate cu durata a 25-50 secunde prin aplicarea unui curent electric la


nivelul creieru- lui, prin intermediul unor electrozi. Mecanismul de actiune
al

acestei

terapii

este

neurotransmita torilor

reprezentat

de

modifica

ri

cantitative

ale

cerebrali (noradrenalina, serotonina, GABA). Se

indica n: catatonia letala Stauder, agi- tatie psihomotorie, manie, depresie


severa .
V Terapiile alternative - au la baza paradigma relationa rii mintii, corpului
si su- fletului ntr-un tot unitar si joaca un rol important n recuperare si
chiar vin-

1.5 Tratamentul n psihiatrie

8
decare.

De regula , este indicata asocierea

ntre o astfel de metoda

traditionala si terapiile moderne (medicamente psihotrope). De exemplu:


nutritie bogata n vitamine din complexul B, vitamina E, magneziu,
consiliere pastorala , tera- pii expresive (art terapie), acupunctura ,
Ayurveda, yoga, consiliere telefonica ,
cure de detoxifiere, tehnici de relaxare, remedii naturale, biofeedback, etc.

1.5 Tratamentul n psihiatrie

Capitolul 2

FUNDAMENTE ISTORICE
ALE
TULBURA

RILOR

MENTALE
Cu ct te uiti mai departe n
trecut, cu att mai departe vezi n
viitor
Winston Churchill

Acest capitol realizeaza o trecere n revista

a modului n care au fost

percepute si tratate, de-a lungul timpului, tulbura rile mentale. n acest fel
putem distinge mai bine diferentele si similitudinile ce privesc tulbura rile
mentale ntre vremu- rile

trecute

si cele prezente, ceea ce, nendoielnic

contribuie la mboga tirea cu- noasterii actuale asupra practicii clinice actuale.
Desi se nregistreaza , n general, mari diferente n conceptualizarea, clasificarea
si tratarea tulbura rilor mentale, nu putem sa nu remarca m, n timpuri
imemoriale, izvoare veritabile de clarviziune si ntelepciune ce privesc natura
umana , fiind asta zi binecunoscute, de exemplu, denumirile fenomenelor
psihice ce provin din limba greaca , respectiv limba latina

10
(de ex, mania, melancolia, nevroza, psihoza, ego, id, complexul Oedip, complexul
Electra, etc).

2.1 Istoric

al

conceptiilor

legate

de

cau-

zele/paradigmele tulbura rilor mentale


n trecut, simptomele si comportamentele anormale au fost denumite folosind
o serie de termeni a ca ror utilizare este inacceptabila asta zi:
nesa na tos (lb. latina; insana)
manie (lb. greaca ; mania)
nebun, nebunie (lb. engleza ; mad, madness)
Termenul de nebunie este un termen stra vechi care se referea la acea
tulbu- rare mentala care implica
sociala , astfel: violenta,
halucinatiile, ideile

agitatia,

un comportament care ameninta ordinea


excitatia,

pierderea simtului realita tii,

deli- rante, melancolia ce cauza inertie, inabilitatea de

ndeplinire a sarcinilor, epilepsia. n vremurile de asta zi, nebunia este folosita


atunci cnd exista o referinta la un comportament diferit de normele uzuale
ale societa tii. Istoricul
teologice,

psihiatriei com- porta

filozofice, biologice,

antropologica .

o multitudine de aspecte -

medicale - si care urmeaza de fapt

Se evidentiaza urma toarele

istoria

momente de cotitura ale

cunoasterii tulbura rilor mentale:


I Influente supranaturale
bolile mentale - pedepse provenite de la diferite zeita ti n vederea
ispa - sirii unor pa cate (antichitatea egipteana , asiriana , grecoromana )
bolile mentale - posedare de ca tre fortele demonice ce preiau
controlul sufletului fa ra sa existe ncuvintarea victimei; sau prin
pact cu diavolul
- asa numitele vra jitoare (500-1500 dC; Evul mediu)

2.1 Istoric al conceptiilor legate de cauzele/paradigmele tulbura rilor mentale

11
I Cauze fiziologice
Teoria umorilor - Corpus Hippocratic (469-399 C) contine

teoria

umo- rilor ce are la baza ideea ca organismul uman contine 4 umori


secretate de diferite organe - sngele, flegma, bila galbena , bila neagra
. Conform acestei teorii, bolile se dezvolta atunci

cnd intervin

anumiti factori in- terni/externi asupra balantei umorilor. n acelasi


timp,

aceasta

teorie explica

si tipurile temperamentale (de

personalitate) ce deriva din ex- cesul

acelorasi

umori:

tipul

flegmatic (flegma ) - rece, inert; tipul me- lancolic (bila neagra ) depresiv; tipul

coleric (bila galbena ) - pasionat, iritabil; tipul

sangvinic (snge) - echilibrat, optimist.

Rationalism stiintific

- Tulburarea mentala

se

asimileaza

irationalita tii conform filozofilor secolului al XVII-lea ce ncep sa


avanseze concepte medicale. O contributie importanta la acest curent
a fost adusa de Des- cartes, autorul celebrului dualism minte-corp,
care leaga boala mentala , la fel ca bolile fizice, de corp,

consecinta a unor conexiuni gresite n creier. n alta ordine de idei,


John Locke considera nebunia sau deli- rul drept o greseala de
cognitie sau este constituita din false credinte ce sunt rezultatul unor
asociatii de idei eronate.
I Teorii organice

(neuropsihatrie) S coala germana de neuropsihiatrie

reprezen- tata de - Griesinger, Meynert, Wernicke - este recunoscuta ca,


prin reprezen- tantii ei, sa fie adepta materialismului stiintific care se
bazeaza pe notiuni de histologie, neurologie, neuropatologie. Conform
ideilor acestei scoli, bo- lile mentale sunt apanajul creierului, avnd ca
obiectiv declarat descoperirea localiza rii corticale a bolilor mentale. Aceste
asertiuni au dus la integrarea studiului bolilor mentale n aria medicinii
generale.
I Psihanaliza La nceputul secolului al XIX-lea, Sigmund Freud avanseaza
teoria psihanalitica care postuleaza o serie de concepte care deschid un nou
orizont de cunoastere a mintii:

procese inconstiente, represia lor si

consecintele lor
2.1 Istoric al conceptiilor legate de cauzele/paradigmele tulbura rilor mentale

12
nevrotice;

sexualitate infantila , semnificatie simbolica

a viselor,

simptomele isterice. etc.


I Revolutia chimica (psihofarmacologie) Un pas important n deschiderea portilor azilurilor si ngrijirea pacientilor n comunitate l-a reprezentat pa
trun- derea substantelor medicamentoase n arsenalul terapeutic, avnd n
vedere dezvoltarea cerceta rii industriei farmaceutice. Primul tratament
utilizat n terapia psihiatrica a fost litul, ca agent antimanic, n anii 40 ai
secolului al XIX-lea, urmnd agentii

antipsihotici (clorpromazina),

substantele antide- presive (imipramina), benzodiazepinele (diazepamul),


ajungndu-se ca, n prezent, substantele psihotrope sa reprezinte clasa cu
cea mai mare vnzare n SUA.
I Taxonomizare Urmnd prima ncercare de taxonomizare a bolilor psihice a lui
Emil Kraepelin (1903), Asociatia Americana de Psihiatrie (APA) a emis,
n
1952, Manualul de Diagnostic si Statistic al tulbura rilor mentale (DSM)
ajuns actual la editia a patra revizuita care si-a propus sa realizeze o
nomenclatura standardizata a tulbura rilor mentale, ca limbaj comun al
profesionistilor de oriunde si sa defineasca principalele caracteristici ale
tulbura rilor mentale n vederea unei diferentieri ct mai obiective

acestora.

2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura rilor mentale


I Antichitate si Evul mediu
pentru eliberarea spiritelor rele cu care erau inzestrati de zei cei
care sa vrseau pa cate se practica trepanarea, adica efectuarea unor
ga uri n cutia craniana
tratament n templele lui Asclepius (asclepioane) de ca tre medici-preoti
(asclepiazi): ceremonii religioase, ma suri de igiena mentala (spectacole,
2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura rilor mentale

13
muzica , plimba ri n aer liber, exercitii fizice)
emiterea teoriei umorilor (Aristotel, Hippocrate) a condus la ideea restabilirii balantei umorilor prin sngerare, nfometare, purgatie
1-1000 dC - bolnavii psihici erau considerati a fi posedati si, prin urmare, preotii erau cei care se ocupau de tratarea lor prin ritualuri de
exorcizare,

iar daca

nu se reusea acest lucru,

se practicau alte

metode, cum ar fi: biciuirea, nfometarea, ntemnitarea


1300-1600 dC - pacientii psihici considerati periculosi erau tinuti n
n- chisori nfometati, ncarcerati; se nfiinteaza spitalul St. Mary din
Beth- lehem cunoscut pentru abuzurile la care erau supusi pacientii
si anume oferirea

unor

spectacole batjocoritoare la adresa

bolnavilor.
I Iluminismul 1792 - Phillippe Pinel - tratamentul moral

prin

care se

nfiinteaza azile, locuri n care pacientii au fost eliberati din lanturi si


tratati cu uma- nism, astfel: separarea de familie, cultivarea controlului
de sine, activita ti care cresc respectul de sine, crearea unei atmosfere
relaxante, o buna relatie cu medicul, ga sirea unei ocupatii.
I Secolul al XX-lea
terapia psihanalitica - Sigmund Freud - se inspira din principiile
hipno- zei n cazurile de isterie (Charcot,
metoda proprie de

Breuer) si instituie o

aducere la suprafata

a inconstientului

reprezentata de asociatia li- bera de idei si interpretarea viselor


psihofarmacologia a constituit un pas decisiv n includerea psihiatriei
n concernul disciplinelor medicale prin instituirea terapiei farmacologice

ca

cel

mai

important

mijloc

terapeutic.

Descoperirea

substantelor antimanice, antipsihotice, antidepresive, anxiolitice


meritul dezvol- ta rii accentuate a psihiatriei biologice

are

si crearea

premizelor pentru des- coperirea de noi substante mult

mai

performante n tratarea tulbura rilor psihice


2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura rilor mentale

14
dezinstitutionalizarea - deplasarea locatiei de aplicare a strategiilor
te- rapeutice din institutii spitalicesti mari, n comunitate, acolo unde
asis- tenta de specialitate este asigurata de mai multe tipuri de servicii
(sectie de spital, ambulatoriu, servicii de criza , centre rezidentiale,
etc) ce deservesc arii teritoriale limitate.

2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura rilor mentale

Capitolul 3

EVALUAREA PSIHIATRICA
Daca poti, ajuta -i pe ceilalti;
daca
nu poti, cel putin nu le face ra u
Albert Einstein

Evaluarea pacientului psihiatric este un demers multifatetat ce necesita o


gama larga de informatii de ordin somatic (din punct de vedere clinic si
paraclinic), psi- hiatric, psihologic, social, cultural si spiritual. Acest complex de
date are rolul de a nfa tisa ct mai fidel personalitatea pacientului, factorii
interni sau externi pertur- batori precum si simptomatologia psihiatrica ce face
obiectul

prezenta rii pacientu- lui ntr-un serviciu psihiatric. Evaluarea

psihiatrica are drept scop circumscrierea problematicii psihiatrice a pacientului


n vederea formula rii diagnosticului si a instituirii unui plan terapeutic si, nu
n ultimul rnd, aprecierea statusului functional al pacientului pentru a se putea determina, la intervale diferite de timp,
modificarea cotelor functionalita tii ca ra spuns la tratament. n evaluarea
pacien- tului psihiatric, dat fiind specificul unor tulbura ri psihice (lipsa insightului, lipsa simtului realita tii) un rol important l joaca si informatiile culese
n modalitate in- directa (de la apartina tori, documente medicale, expertize
medico-legale, anchete sociale, etc). n ndeplinirea obiectivelor unei examina ri
judicioase contribuie nu att cantitatea de date, ct mai mult calitatea acestora,
sau, altfel spus, relevanta

16
lor si, de aceea trebuie tinut cont n mod strict de ceea ce este nevoie pentru
apre- cierea situatiei

aflate sub vizorul

evalua rii de specialitate printr-o

sistematizare adecvata n raport cu cerintele situatiei de fapt.


Examinarea pacientului psihiatric consta din:
Interviu (anamneza)
Examina ri clinice (somatica , psihiatrica , psihologica )
Examina ri paraclinice (examene de laborator, investigatii imagistice,
electro- fiziologice)

3.1 Fazele interviului


faza initiala a interviului are rolul de a stabili o buna relatie terapeutica
cu pacientul, apta

sa

facilizeze

furnizarea de

informatii relevante

pentru sta- bilirea unui diagnostic si a unei conduite terapeutice cu un


grad nalt de validitate
faza mediana consta , pe de o parte, n colectarea si sintetizarea datelor
emise de pacient si, pe de alta parte, n oferirea pacientului de explicatii
si infor- matii care sa -l ajute pe acesta n nta rirea mecanismelor de
adaptare n fata obstacolelor vietii determinate sau nu de afectiunea
psihica
faza terminala n care se concluzioneaza informatiile enuntate n cadrul
in- terviului, urmnd, la final, formularea unui diagnostic initial si al unui
plan terapeutic ce vor fi mpa rta site pacientului.

3.2 Tehnici de intervievare


Trebuie sa fie individualizate n functie de patologia/personalitatea
pacientului, dar la modul general, implica urma toarele:
3.1 Fazele interviului

17
asigurarea unui mediu propice din punct de vedere al conditiilor de temperatura , iluminare, ventilatie, lipsa factorilor perturbatori (de ex,
zgomote, soneria telefonului), dar si un acces facil spre iesire al
examinatorului n ca- zul n care pacientul devine agresiv
interviul sa fie marcat substantial de empatie, compasiune, asa nct sa
se cstige ncrederea pacientului pentru a-si putea dezva lui tra irile
sufletesti ce l mpova reaza si i determina detresa functionala
examinatorul trebuie sa se arate atent, ntelega tor, sa ncurajeze (verbal
si
non-verbal) pacientul sa se deschida
este indicata folosirea ntreba rilor deschise mai ales la nceputul
interviului, urmnd ca pe parcurs, sa se adreseze si ntreba ri nchise
pentru elucidarea unor dileme; este necesar sa se utilizeze ntreba ri nchise
n cazul intervieva - rii pacientilor cu vorbire

dezorganizata si, de

asemenea, cnd se intenteaza aflarea unor aspecte de relevanta majora


pentru evaluarea sta rii psihice

a pacientului (de ex, aflarea intentiilor

suicidare)
sa sumarizeze din cnd n cnd continutul relata rile pacientului si sa
faca o confruntare directa a ceea ce s-a nteles cu ceea ce a spus pacientul
pentru a nu trage concluzii pripite la sfrsitul interviului
sa se constientizeze posibilitatea aparitiei fenomenului de transfer,
respectiv de contratransfer sau rezistenta

3.3

Etapele examina rii pacientului psihiatric

Acestea cuprind:

3.3.1 Anamneza
I Date de identitate - datele demografice ale pacientului
3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

18
Nume
Vrsta
Gen
Etnie
Statut marital s, i social
I Motivele interna rii - simptomele curente ce motiveaza internarea
I Istoricul bolii - relatarea cronologica a evenimentelor legate de tulburarea
psi- hica
debutul simptomelor - momentul debutului, tipul simptomelor
evolutia simptomelor n timp
interna ri anterioare - numa r, numa r de zile spitalizare, tratamente
uti- lizate
functionarea n plan personal, social si profesional de la debutul bolii
simptomele episodului actual
evolutia simptomelor actuale
factori precipitanti/favorizanti ai episodului curent
terapia actuala
I Antecedente heredo-colaterale - membrii familiei cu eventuale afectiuni psihice
I Antecedente personale
personale fiziologice (sexul feminin) - dezordini hormonale (ciclu menstrual, sarcini, nasteri, menopauza ) ce pot avea un impact asupra sa
na - ta tii psihice
personale patologice - somatice
- afectiunile somatice pot determina tulbura ri psihice (de ex,
hipoti- roidismul)
3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

19
- afectiunile somatice pot precipita tulbura rile somatice (de ex,
in- farctul miocardic)
- tratamentul bolii somatice poate interfera cu tratamentul psihiatric
- evolutia bolii somatice poate fi pusa n primejdie de elementele
pa- tologice psihiatrice (de ex, avolitia din schizofrenie)
personale patologice
- psihiatrice
- afectiuni psihice anterioare/interna ri anterioare
I Conditii de viata si de munca
istoria

neurodezvolta rii - intervent, ia unor

factori traumatici,

tumorali, vasculari, infect, ios, i, etc. pot interfera cu dezvoltarea


psihomotorie (de ex, retard mental, schizofrenie)
istoria dezvolta rii
- releva un potential de dezvoltare a unor tulbura ri psihice (de
ex, tulbura ri de personalitate, PTSD, tulbura ri depresive)
- traume psihice (abuz fizic sau psihic, neglijenta afectiva ,
pierderea unui pa rinte, violenta domestica )
istoria familiala si sociala
- importanta pentru aprecierea evolutia si prognosticul bolii
- relatii intrafamiliale (relatia maritala , parteneri sexuali de-a
lungul timpului)
- retea sociala (profesionala , comunitate sociala , religioasa , etc)
- suport familial si social
- locuinta
istoria educationala si profesionala
- stabileste cadrul comunica rii si constituie un factor de predictie
al
evolutiei
3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

20
- statut socioeconomic (studii, locuri de munca
actual/anterioare, venit)
- functionare socio-profesionala
statut cultural (etnie, rasa , clasa sociala , limba ) - poate influenta
calita- tea comunica rii terapeutice dar si aparitia, manifesta rile si
tratamentul bolii

nivel

spiritual (religiozitate, reflexivitate, relationare sociala ,

aspiratii) - poate influenta evolutia si prognosticul bolii


substante utilizate
1

Medicatia

curenta :

substante

psihotrope,

substante

medicamen- toase pentru afectiunile concurente


2 Alcool - cantitate, perioada n care a avut

loc consumul,

toleranta, simptome de sevraj, eforturi de a intra n abstinenta


, complicatii somatice si psihice, dificulta ti legale, familiale,
profesionale
3 Fumat
4 Alte substant, e psihostimulante (droguri)

3.3.2 Evaluarea somatica


Este un pas cu importanta semnificativa n examinarea psihiatrica a pacientului
dat fiind faptul ca o serie de tulbura ri psihice se datoreaza existentei unei
conditii medicale generale (de ex. hipotiroidismul, AVC,
etc.)
identificarea unor

si aceasta conduce la

ma suri terapeutice specifice afectiunii subiacente; de

asemenea, examinarea somatica aduce


terenului somatic care trebuie

date

importante pentru verificarea

sa faca fata administra rii psihotropelor,

substante ce detin o serie n- treaga de contraindicatii.


Examen clinic somatic ce cauta sa puna n evidente modifica ri la
nivelul diverselor aparate si sisteme; examina ri clinice ce apartin altor
specialita ti (examen neurologic, endocrinologic, oftalmologic, etc.)

3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

21
Investigatii hematologice si biochimice:
- Hemoleucograma
- Viteza de sedimentare a hematiilor
- Glicemie
- Testarea functiei hepatice
- Testarea functiei renale
- Testarea functiei endocrine
- Teste toxicologice
- Teste serologice (pentru identificarea bolilor cu transmisie sexuala )
- Ma surarea nivelelor plasmatice ale psihotropelor
Investigatii fiziologice/neurofiziologice si
imagistice:
- Electroencefalograma (EEG)
- Electrocardiograma (EKG)
- Computer tomografia craniana (CT)
- Rezonant, a magnetica nucleara (RMN)
- Rezonant, a magnetica nucleara funct, ionala (RMNf)
- Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
- Tomografia computerizata cu emisia de foton unic (SPECT)

3.3.3

Examen psihiatric

Psihomotricitate/Aspect general - mimica , gestica , postura , mers, stare


fi- zica generala , ngrijire, tinuta vestimentara , atitudine. Ex: mimica
suferinda , trista - depresie; gestica redusa - schizofrenie; mers de tip
parkinsonian - in- dus iatrogen; tinuta neglijenta - depresie; un pacient ce
poate avea un aspect
3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

22
bizar - schizofrenie; tinuta viu colorata , nzorzonata - tulburare de
perso- nalitate histrionica ; tinuta excesiv de conformista - tulburare de
personali-

tate

obsesiv-compulsiva

atitudine

de

indiferenta

schizofrenie; sociabilitate crescuta - manie


Contact verbal - ritm, volum verbal, spontaneitate, intensitatea vocii, claritate, articulare, intonatie, vocabular, reguli gramaticale. Ex: vorbire sa
raca , lipsa vorbirii spontane - schizofrenie; voce joasa - depresie; vorbire
mono- tona - depresie; vorbire dramatica - tulburare de personalitate
histrionica ; lentoarea vorbirii,

pna

la mutism - depresie; presiunea

vorbirii - manie; vo- cabular limitat, pronuntie gresita a cuvintelor, reguli


sintactice defectuoase - retard mental; disfazie - dementa
Cognitie
1. constienta - vigilitate, diferite grade de confuzie, coma . Ex:
tulbura ri ale sta rii de constienta - delirium
2. orientare - orientare n timp si spatiu, allopsihica si autopsihica .
Ex:
dezorientare - delirium, dementa
3. perceptie - halucinatii auditive, vizuale, gustative, olfactive, tactile, s.a.
Ex: schizofrenie, tulburare deliranta , tulburarea afectiva bipolara
4. atentie - volum, concentrare, distributivitate, mobilitate. Ex: sca derea
atentiei n depresie, retard mental, dementa
5. memorie - memorie anterograda /memorie retrograda .
memorie diminuata

depresie, retard

mental,

Ex:

dementa ,

sindromul Korsakov, alte tulbura ri organice


6. gndire - tulbura ri de forma (relaxarea asociatiilor, incoerenta ):
schi- zofrenie, tulbura ri de ritm (fuga de idei, lentoare ideativa ):
manie,

de- presie;

tulbura ri de continut - idei delirante de

persecutie, grandoare, somatice - schizofrenie, obsesii, fobii - tulbura


ri anxioase; idei suicidare
3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

23
- depresie, operationalizarea gndirii - gndire abstracta /gndire
con- creta . Ex: gndire concreta n retard mental, schizofrenie,
dementa , alte
tulbura ri organice; judecata - perturbata n schizofrenie, dementa
7. limbaj - tulbura ri de forma : hiperactivitate verbala (logoree) n
manie, schizofrenie; hipoactivitate verbala (bradilalie, mutism) n
depresie, de- menta , epilepsie; tulbura ri de continut - neologisme,
paragramatisme, schizofazie, salata

de cuvinte n schizofrenie;

tulbura ri fonetice n boala ticurilor


8. inteligenta - un QI sca zut (sub 70) si o functionare adaptativa
sca zuta
se ntlneste n retardul mental
Afectivitate - dispozitie/afect. Ex: dispozitie depresiva , anxietatedepresie; dispozitie elevata , instabilitate emotionala - manie; afect plat
sau afect in- adecvat - schizofrenie; iritabilitate, instabilitate emotionala
- tulburare de personalitate
Instinctualitate - instinct alimentar, sexual, de apa rare - sca zut n
depresie;
instinct alimentar, sexual pervertit n schizofrenie
Vointa - hipobulie n depresie, schizofrenie; impulsivitate n tulbura ri
de personalitate, tulbura ri organice
Activitate - tulbura ri cantitative - cresterea activita tii (hiperkinezie,
agitatie psihomotorie) n manie,

schizofrenie; sca derea

activita tii

psihomotorii (hi- pokinezie, inhibitie psihomotorie, stupor) n depresie,


catatonie; tulbura ri calitative (parakinezii) - reactii extrapiramidale
induse medicamentos
Ritm somn - veghe - insomnii initiale, mediane, terminale: n depresie,
ma- nie, tulbura ri anxioase, schizofrenie
Personalitate
premorbida

- modele comportamentale stabile, rigide de-a

lungul vietii - cu deficit functional n mai multe

sectoare ale vietii:

scoala , loc de munca , relatii interumane - tulburare de personalitate

(grup

A - bizar excentrice;

grup

B - dramatic emotionale; grup

C -

anxioase)
3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

24

3.3.4 Examinarea psihologica


Are rolul de a completa informatiile de natura psihica

relevate cu ocazia

anam- nezei si a examina rii psihiatrice cu informatii obtinute prin metode


specifice ale psihologiei clinice (interviu, observatie, teste) ceea ce conduce la
o detaliere a capacita tii mentale a pacientului, a structurii personalita tii
precum si identifica- rea/evaluarea severita tii elementelor patologice. De
exemplu:
- testele de inteligenta (de ex, Matricele Progresive Raven)
- Inventarul de Personalitate Multifazic Minnesota (MMPI)
- testul Rorschach
- Scala Hamilton pentru depresie (HAM-D)
- Scala Hamilton pentru anxietate (HAM-A)
- Scala pentru simptome pozitive si negative (PANSS)
- Examinarea sta rii mentale minime (MMSE)

3.3.5 Diagnosticul
Reprezinta punctul final al evalua rii pacientului, dar s, i punctul de nceput al
con- duitei

terapeutice. De fapt, respectarea n mod judicios a etapelor rat,

ionamentului clinic nu este dect o condit, ie absolut necesara pentru stabilirea


unui plan terape- utic care sa ra spunda n mod optim suferint, ei pacientului.
El se stabiles, te prin co- roborarea datelor anamnestice s, i heteroanamnestice,
datelor clinice (somatice, psi- hiatrice, psihologice sau cele provenite din alte
consulturi interclinice) s, i datelor paraclinice (n psihiatrie au, n principal,
menirea de a face diagnosticul diferent, ial cu tulbura rile psihice datorate unei
condit, ii medicale generale sau consumului unei substant, e). DSM IV a introdus
not, iunea de diagnostic multiaxial n psihia- trie. S-a luat n considerare acest
concept de diagnostic s, i pe considerentul faptu- lui ca tulburarea psihica , spre
deosebire de boala somatica nu poate beneficia de
3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

25
ntreg arsenalul de investigat, ii biologice, imagistice, neurofiziologice care au
capa- citatea de a aduce evident, e obiective n sprijinul unui diagnostic. Pe de alta
parte, acest tip de diagnostic urma res, te prezentarea suferint, ei psihice ntr-un
mod elabo- rat, etalnd tulburarea psihica acuta ce a ocazionat consultul s, i
terapia, dar s, i fon- dul structural al pacientului, afect, iunile medicale, factorii
psihotraumatizant, i care influent, eaza /sau pot interfera, ntr-un fel sau altul,
condit, ia acuta

s, i, n ultimul rnd,

nivelul funct, iona rii generale care

exprima rezultatul obt, inut prin act, iunea


bolii asupra funct, ionalita t, ii de zi cu zi, cu randamentul util al
pacientului.

3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

26

3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

Capitolul 4

BIOLOGIA SNC N RELAT IE


CU
TULBURA

RILE MENTALE
Daca mintea umana ar fi asa
de simpla nct s-o ntelegem,
am fi att de simpli nct n-am
putea
s-o facem
Emerson M. Pugh

4.1 BIOCHIMIA
SNC

Studiul biochimiei si fiziologiei

FIZIOLOGIA

SNC presupune examinarea substantelor

biochi- mice implicate n comunicarea neuronala si procesarea informatiei la


nivelul cre- ierului.
Neuronii (celulele

nervoase) sunt

informatiei la nivel cerebral.

celulele

nsa rcinate

cu procesarea

Comunicarea interneuronala este asigurata de

neurotransmita - tori - substante biochimice eliberate de celulele nervoase.


Un neuron este format din corpul celular (soma) si din mai multe
proiectii
(procese celulare) - o proiectie lunga , unica
distante

ce se poate extinde la mari

28
de corpul celular - numita axon si o multitudine de extensii, precum
ramificatiile unui arbore - numite dendrite.
Cnd un neuron este activat, el elibereaza un neurotransmita tor la nivelul
si- napsei - locul de interactiune ntre doi neuroni. Moleculele neurotransmita
torului traverseaza sinapsa si se leaga

de proteine ce apartin suprafetei

exterioare a neu- ronului adiacent (neuronul postsinaptic) - numite receptori.


Odata ce neurotrans- mita torul activeaza receptorul, se desprinde de pe acel
receptor, la snd sinapsa libera pentru un alt mesaj. Neurotransmita torul va
urma fie procesul de recaptare de ca tre neuronul care l-a eliberat (neuronul
presinaptic), fie se va lega de autore- ceptori (receptori apartinnd neuronului
presinaptic) n cadrul mecanismului de feed-back de reglare neuronala , fie va
suferi procesul de metabolizare si transfor- mare n compusi activi de ca tre
enzimele aflate n fanta sinaptica .
Cnd neuronul postsinaptic este activat se produce o schimbare a balantei ionice ntre exteriorul si interiorul celulei. Aceasta modificare electrica induce
for- marea unui impuls electric. Impulsul electric traverseaza corpul celular,
axonul, pentru ca atunci cnd ajunge la nivelul terminatiei axonale - sa se
produca elibe- rarea neurotransmita torului n sinapsa .
Un neuron poate

avea

mii de receptori ce se leaga

de diferiti

neurotransmita - tori omologi si se poate fie activa, fie inactiva, n functie de


tipul neurotransmita - torului (de tip excitator si inhibitor) ce pun n actiune o
cascada

de mecanisme bio- chimice intracelulare. Chiar daca exista o

specificitate neurotransmita tor-receptor, exista

o varietate de subtipuri de

receptori ce ra spund aceluiasi neurotransmita - tor, n schimb sunt legate de


diferite

mecanisme intracelulare.

n acest fel, un neurotransmita tor poate

exercita act, iuni diferite n regiuni diferite ale creierului.


Exista

chiar o dinamica la nivel receptoral. Ca ra spuns la cresterea

productiei unui neurotransmita tor, are loc sca derea numa rului receptorilor
pentru acel neu- rotransmita tor si vice versa.

Acest mecanism explica

capacitatea creierului de a modula modifica rile ce intervin n cazul

unor

neurotransmita tori precum si me- canismul de actiune ale unor substante


psihotrope ce mimeaza actiunea unor neurotransmita tori, ce are ca efect cresterea sau descresterea numa rului de

receptori
4.1 BIOCHIMIA S I FIZIOLOGIA SNC

29
si cu aparitia ra spunsului
terapeutic.
Tipuri de neurotransmita tori:
cetilcolina
Catecolamine (noradrenalina, adrenalina, dopamina)
Serotonina
Neuropeptide
Pe lnga acesti neurotransmita tori exista o multitudine de substante
biochi- mice ce intervin n mecanismele biochimice intracelulare activate de
interactiunile receptori - neurotransmita tori, implicate n producerea si
desfacerea neurotrans- mita torilor sau responsabile de sustinerea activita tii
metabolice ce vizeaza neu- trotransmita torii. Anomalii ale acestor substante,
ale receptorilor sau ale mecanis- melor

celulare

activate sau

nu de cuplul

neurotransmita tori-receptori contribuie la aparitia tulbura rilor mentale. De


exemplu, poate exista o cantitate excedentara sau, dimpotriva , insuficienta de
neurotransmita tori, o disfunctie receptorala , me- canisme intracelulare
dereglate sau mecanisme de metabolizare defectuoase, toate acestea putnd
contribui la dezvoltarea simptomelor psihiatrice si, implicit, a tul- bura rilor
mentale. Neurobiologia de asta zi studiaza toate aceste mecanisme bio- chimice
prin metode ce urma resc ma surarea numa rului si activita tii receptorilor,
concentratiei de neurotransmita tori sau a altor parametri biochimici

ai

functiona - rii cerebrale. Materialul supus studiilor biochimice este reprezentat


de fragmente de tesut nervos recoltate post-mortem sau de materiale biologice
provenite de la pacienti - snge, lichid cefalorahidian (LCR). Desi mult timp
cerceta rile n dome- niul biochimiei cerebrale au fost lipsite de validitate din
cauza imposibilita tii ma - sura torilor directe pe material uman viu, n ultimul
timp acest lucru a fost posibil (ntr-o oarecare ma sura ) prin aparitia PET care
poate estima numa rul precum si distributia receptorilor la nivel cerebral.
4.1 BIOCHIMIA S I FIZIOLOGIA SNC

30

4.2 NEUROANATOMIA S I ACTIVITATEA


SNC
Studiul neuroanatomiei si activita tii SNC include cercetarea circuitelor
neuronale, ca interconectare ntre mai multe

regiuni cerebrale ce contin

ansambluri de neu- roni ce secreta unul sau mai multi neurotransmita tori si
care deservesc o anumita functie.
n tulbura rile mentale, mai ales n cele severe

s-au decelat,

pe lnga

anomalii n registrul neurofiziologiei si neurochimiei creierului, anomalii ale


structurilor cerebrale ce controleaza functiile

cognitive, emotionale si

comportamentul uman.
Informatiile procesate la nivel neuronal n diferite regiuni ale creierului sunt
trimise la distanta , n cadrul unor retele neuronale ce
interconecteaza

diferite

structuri cerebrale (cu organizare nucleara sau laminara ).


Anomaliile survenite la nivelul anumitor structuri cerebrale conduc la disturba ri ale functiilor controlate de acestea:
Cortexul cerebral (lobul frontal) - gndire, abstractizare, luarea deciziilor
Sistemul limbic (hipocamp, amigdala, arii din lobul temporal) - comportament emotional
Ganglionii bazali - misca rile
fine
Hipotalamus - reglare
sexual)

endocrina si comportament (alimentar,

Locus caeruleus din trunchiul cerebral - neuroni noradrenergici - reactia la


stres
Nucleii

rafeului din trunchiul cerebral

- neuroni serotoninergici -

dispozitie, somn, comportament agresiv


Investigatii neuroimagistice (Cleghorn JM et al, 1991)
Modifica rile structurale asociate tulbura rilor mentale includ anomalii
anato- mice ale structurilor cerebrale precum si anomalii de organizare
celulara la nivelul unor

regiuni ale creierului.

Pe lnga

studiile

macroscopice si mi- croscopice efectuate postmortem au apa rut o serie


de tehnici noi apte sa
4.2 NEUROANATOMIA S I ACTIVITATEA SNC

31
studieze structurile cerebrale la subiectii

n viata .

Astfel,

CT care

executa o combinare a unor radiografii n serie sau RMN care ofera o


imagine foarte clara

si detaliata a structurii cerebrale la expunerea

individului unui cmp magnetic puternic arata anomalii de tipul modifica


rilor de volum cerebral si la rgirea ventriculilor cerebrali.
Teste neuropsihologice (Spreen O, Strauss E, 1988)
Functionalitatea creierului poate fi studiata si prin intermediul testelor
neu- ropsihologice care ma soara

eventuale deficite functionale n

conditiile nde- plinirii de ca tre subiect a unor sarcini. De exemplu, deficite


n aria limbajului implica

leziuni

ale acelor regiuni ale creierului ra

spunza toare de abilita tile de limbaj. Astfel, se poate spune ca testele


neurofiziologice pot fi utilizate n scopul

identifica rii ariilor cerebrale

modificate patologic, dar sunt doar metode indirecte care indica doar o
presupusa locatie a leza rii cerebrale. n schimb, cuplarea acestor teste cu
investigatii imagistice confera o putere spo- rita n detectarea modifica
rilor cerebrale.
Teste neurofiziologice ( Williamson PC, Kaye H, 1989) Ma surarea activita
tii electrice a creierului prin EEG ofera o imagine directa a functiona
rii ce- rebrale si si sporeste oportunitatea de crestere a consistentei
datelor prin cuplarea acestei tehnici cu alte sarcini senzoriale sau cognitive.
Metoda re- flecta activitatea cumulata a unui

complex

larg de arii

cerebrale, mai ales de la suprafata creierului, cu inconvenientul ca nu


poate localiza arii cerebrale susceptibile a fi lezate.
Teste functionale cerebrale (Wiesel FA, 1989)
Tehnici imagistici de ultima ora - SPECT precum si tehnicile mentionate
an- terior - PET, RMN - care creeaza imagini ale creierului n functie de
distributia unor

substante radioactive injectate

sau

inhalate, permit, de

asemenea, ma surarea utiliza rii glucozei sau ma surarea fluxului sangvin


cerebral

ntr-o anumita regiune cerebrala . Regiunea este cu att mai

activa cu ct va fi mai

mare fluxul sangvin sau mai multa glucoza va fi utilizata . n felul acesta
se
4.2 NEUROANATOMIA S I ACTIVITATEA
SNC

32
pun n evidenta anomalii ale activita tii n regiuni cerebrale cu locatie
clar vi- zualizata sau o asimetrie normala a activita tii ntre cele doua
regiuni avute n vedere.

4.3 GENETICA SNC


Studiul geneticii tulbura rilor mentale s-a dovedit a fi mult mai complexa fata
de notiunile vehiculate de legile eredita tii, multe tra sa turi fiind rezultatul
att a actiunii genelor
mediului.

ct

si

n orice celula a organismului exista , la nivelul nucleului, structuri - dotate


cu functia

de

a da

instructiuni de

creare

a unor

compusi biochimici

(proteine) necesare structurii si activita tii celulei - denumite gene, unita tile
fundamentale ale eredita tii.
Genele sunt alca tuite din ADN (acid dezoxiribonucleic), o molecula
dublu- spiralata ce formeaza un helix. Acesta se formeaza ca urmare a
complementarita tii bazelor perechi de pe cele doua spirale - C-G (citozina
-guanina ), A-T (adenina - timina ). Secventa liniara
fiecare spirala

de baze azotate din

a ADN-ului formeaza codul genetic, n functie de aceasta

liniaritate rezultnd structura proteinelor, dar si reglarea activita tii celulare.


Filamentele de ADN si, mplicit, genele sunt nfa surate sub forma unor
cor- pusculi colorati - cromozomi. Fiecare celula , cu exceptia celulelor sexuale
contin
23 de perechi

de cromozomi - 22 de perechi

de cromozomi autozomi si o

pereche de cromozomi sexuali XX la femeie sau XY la ba rbat. Fiecare gena are


un anumit locus la nivelul cromozomului si, de asemenea, doua

variante

numite alele, fiecare varianta provenind de la cte un pa rinte. Daca cele doua
alele ce apartin unui lo- cus sunt identice, individul este considerat homozigot,
iar cnd cele doua alele difera , individul este heterozigot pentru acea gena .
Unele alele sunt

dominante, necesitnd numai o copie pentru a determina

expresia unei gene, sau fenotipul. n acest caz, individul exprima fenotipul
dominant indiferent daca informatia genetica pentru acea tra sa tura - genotipul - este homozigot sau heterozigot. Alte

alele
4.3 GENETICA SNC

33
sunt recesive si necesita doua copii ale unei astfel de alele pentru expresia
acelei tra sa turi. Cu alte cuvinte, individul este homozigot pentru acea gena ,
cu doua alele recesive pentru expresia fenotipului recesiv.
Cu toate acestea, mostenirea caracterelor poate fi mult mai complexa fata
de notiunile vehiculate de legile eredita tii, multe tra sa turi fiind rezultatul
att a actiunii genelor ct si a mediului. Aceasta complexitate a transmiterii ereditare
are importante implicatii n studiul tulbura rilor mentale.
Desi au existat dintotdeauna observatii asupra mostenirii tra sa turilor
compor- tamentale n familie, iar acest lucru a fost atribuit factorilor genetici,
totusi, studiul geneticii tra sa turilor comportamentului uman este mult mai
dificil de realizat de- ct n cazul altor fenotipuri datorita perioadei lungi dintre
generatii si a comple- xita tii fenotipului comportamental.
Investigatiile clasice n domeniul geneticii comportamentale (genetica epidemiologica ) includ studiile familiale, studiile pe gemeni si studiile de adoptie.
Studiile familiale (Neale MC, Cardon LR, 1992)
Dintre toate acestea, cele mai frecvent utilizate n studiul geneticii tulbura
ri- lor mentale sunt studiile familiale. Aceste studii cauta sa ra spunda
ntreba rii referitoare la mostenirea tra sa turilor n familie pentru ca acest
fapt ar fi esential pentru demonstrarea eredita tii. Cu ct acea tra sa tura este mai
comuna printre rudele de gradul I fata de cele mai ndepa rtate, cu att
este mai pu- ternic efectul genetic.

Totusi,

acest tip de studii releva

informatii limitate n ceea ce priveste aceasta problema , de vreme ce


membrii unei familii mpart nu numai material genetic, dar si caracteristici
ale mediului ambiental,
Studiile pe gemeni (Kendler KS, et al, 1993)
Studiile

pe gemeni

compara ct de mult gemenii monozigoti sau cei

dizigoti prezinta similaritate sau concordanta pentru o tra sa tura . O


concordanta mai mare pentru o tra sa tura

la gemenii monozigoti

versus gemenii dizigoti de- monstreaza existenta unei baze genetice a


acelei tra sa turi. Absenta concor- dantei de 100

4.3 GENETICA SNC

34
Studiile de adoptie (Kendler KS et al, 1981)
Studiile de adoptie compara prezenta unei tra sa turi comportamentale
la fa- milia biologica versus familia adoptiva . Ele ncearca sa clarifice
influenta genelor

versus influenta mediului, fiind astfel o evidenta

puternica a efectu- lui genetic. Toate aceste studii demonstreaza implicarea


componentei gene- tice n comportament si tulbura rile mentale. Dar ele
nu reusesc sa identifice defectul genetic.
Studii de linkage (Baron, M et al, 1990)
n ultimii ani, studiile de genetica moleculara de tipul analizei linkage
pot determina daca

o singura gena

are o contributie majora

aparitia bolii si unde este localizata acea gena . Aceasta analiza ce se


realizeaza cu ajutorul unor markeri genetici (sau secvente de ADN) are la
baza faptul ca , n timp ce genele alele pentru majoritatea tra sa turilor
sunt transmise n mod indepen- dent, ele fiind situate pe cromozomi diferiti
sau situati pe acelasi cromozomi, dar la o distanta mare, cele care sunt
situate la mica distanta pe acelasi cro- mozom sunt de obicei transmise
mpreuna

n cadrul

procesului de crossing over din timpul meiozei.

Linkage-ul genetic se poate ma sura utiliznd frec- venta de recombinare


(), acea frecventa cu care va avea loc crossing over-ul cromozomial ntre
doua

locus-uri n timpul meiozei.

O fractie de recombi- nare de 50%

indica faptul ca alelele corespunza toare celor doua tra sa turi nu sunt
linkate, ele fiind localizate la mare distanta pe acelasi cromozom sau pe
cromozomi diferiti, o frecventa de recombinare mai mica de 50% ara
tnd linkage genetic.

4.3 GENETICA SNC

Capitolul 5

TEORIILE PERSONALITA T
II
Personalitatea poate deschide
usile, dar numai caracterul le
poate tine deschise
Elmer G. Letterman

Termenul de personalitate deriva din

termenul latin

persona care,

origi- nar, reprezenta masca teatrala utilizata de ca tre actorii dramatici. Fiind
vorba de o masca , nsemna ca persona avea conotat, ia unei aparent, e
pretinse, adica afis, area unor tra sa turi care nu caracteriza, de fapt, individul
din spatele ma s, tii. n timp, nsa , termenul de persona s, i-a pierdut aceasta
semnificat, ie, reprezentnd chiar persoana reala . Mai mult dect att, a ca pa
tat nt, elesul

releva rii caracteristicilor psihologice interioare ale persoanei,

dincolo de ceea ce se vede la suprafat, a . Cu alte cuvinte, nt, elesul termenului


s-a deplasat de la a ara ta realitatea externa la a oglindi tra sa turile interioare.
Asta zi, personalitatea este va zuta ca fiind un pattern complex al tra sa
turilor psihologice ascunse, dar

care sunt

exprimate, n mod

automat, n

fiecare arie de funct, ionare a individului. Nu trebuie confundata cu termenul


de caracter care se refera la caracteristicile dobndite n timpul dezvolta
rii,

n sensul

con- forma rii la standardele sociale

temperament care prives, te

sau

cu not, iunea

de

36
dispozit, ia biologica a individului, personalitatea reprezentnd interact, iunea
com- plexa a influent, elor care vin att dinspre partea caracteriala ct s, i
dinspre partea temperamentala , nglobnd o suma

de caracteristice ce

formeaza matricea indivi- duala .


Orice individ are o personalitate, adica un mod caracteristic de a gndi,
simti, a se comporta si a relationa cu altii. De exemplu, unii indivizi sunt
introvertiti, nchisi,
sociabili; unii

sunt

slab comunicativi, altii sunt

extrovertiti, deschisi,

con- stiinciosi si eficienti, altii, dimpotriva sunt

nestatornici, inconstanti, neglijenti; unii sunt anxiosi, nelinistiti, n timp ce


altii sunt relaxati si calmi. Aceste tra sa turi de personalitate sunt integrate n
identitatea de sine care cuprinde valorile, tendintele, motivatiile
persoane.

si

interesele

unei

Preocupa rile umanita tii de a cunoaste omul si sub aspect psihologic au


datat de foarte multa vreme, nca din antichitate, att n cultura orientala ct si
n cea de tip vestic.

n acest sens, sunt cunoscute conceptiile asupra naturii

personalita tii umane n Orient,

unde acestea aveau o coloratura puternic

impregnata filozofic si religios, avnd la baza cunoasterea de sine pe cale


meditativa , pentru ca, n Grecia si apoi n Roma antica , viziunea asupra
personalita tii sa se bazeze pe con- cretism, faptic, apelndu-se la implicarea
unor

structuri de ordin

biologic

care ar determina anumite tra sa turi de

personalitate.
Dar adeva ratele cerceta ri n acest domeniu au avut loc la scurt timp dupa
nas- terea psihologiei ca stiinta , la sfrsitul secolului al XIX-lea. Astfel, nca
de la n- ceputul secolului al XX-lea, se manifesta un interes major n studierea
laturii psi- hologice a omului, acest fapt nscriindu-se n efortul general de a
intensifica cer- ceta rile n domeniul stiintelor

naturale, socio-umane sau

tehnice, efort soldat cu importante descoperiri n aceste domenii si cu fondarea


bazelor

pentru uimitoa- rea dezvoltare survenita mai trziu. Toate aceste

modele de explicare a psihicului uman au condus la crearea

unor

modele

terapeutice corespunza toare ce vizeaza interventia psihoterapeutica n cazul


prezentei tulbura rilor psihice.

37

5.1

Modelul psihanalitic

Prima paradigma a personalita tii care a focalizat atentia specialistilor, dar si


a ne- specialistilor a apartinut psihanalizei. Sigmund Freud, genialul fondator al
aces- tui model explicativ al personalita tii umane are meritul de a fi un adeva
rat des- chiza tor de drumuri n ceea ce priveste sondarea psihicului uman si
configurarea acestuia pe baza experientei, a studiilor de caz, a experimentelor
si a corelatiilor ntemeiate pe date subiective.
Colaborarea cu Josef Breuer n ceea ce prives, te aplicarea terapiei hipnotice n
cazurile de isterie l-a fa cut pe Freud sa creeze modelul topografic al psihicului,
cu cele trei instant, e ale sale: cons, tientul, precons, tientul s, i subcons, tientul.
Instantele psihicului:
Constientul este acea parte

a psihicului care permite subiectului sa

nteleaga realitatea nconjura toare

si, prin

urmare directioneaza

comportamentul n mod rational


Subconstientul (preconstientul) este locul unde se depoziteaza gnduri,
sen- timente, senzatii - ce se afla n afara ariei constientului, dar care pot
fi rea- duse n cmpul constientului printr-un stimul corespunza tor
Inconstientul reprezinta partea cea mai vasta a psihicului uman, fiind
depo- zitarul tuturor gndurilor, sentimentelor si senzatiilor ncercate de-a
lungul vietii; el si face cunoscuta prezenta prin intermediul viselor, a
glumelor,

comportamentelor

aparent

fa

ra

explicatie

si

directioneaza , n ansamblu, comportamentul individului


n cadrul sesiunilor terapeutice s-au identificat o serie de principii, comune
psihanalizei s, i celorlalte modele psihanalitice (psihodinamice) dezvoltate ulterior
din psihanaliza lui Freud s, i anume: transferul, contratransferul, rezistent, a,
dina- mica incons, tientului.
Astfel, transferul era va zut ca fiind acea deplasare a sentimentelor s, i
gndurilor legate de o veche relat, ie din trecut cu o persoana apropiata (pa rinte), n
pre5.1 Modelul psihanalitic

38
zent, n cadrul relat, iei cu persoana terapeutului. n prezent se considera ca
la acest fapt contribuie asema narea

ntre atributele fizice sau psihice

ale

terapeutu- lui cu persoana de referint, a , astfel nct aceste tra sa turi sa


renvie

reprezentarea

persoanei

de

referint,

contrapondere,

contratransferul prives, te tot un transfer, de data acesta din partea terapeutului


asupra pacientului. Prin

aceasta,

pacientul induce unele

sentimente ale

terapeutului care sunt trezite prin contactul cu lumea interna a pacientului s, i


asocierea lor cu evocarea unor relat, ii din propriul trecut.
Rezistent, a reprezinta mecanismul prin care pacientul se apa ra de
schimbarea intent,
ionata

de terapie prin ta cere, schimbarea topicului discut, iei, afis, area

unor gesturi, etc. Este un element central al terapiei ntruct punerea n discut,
ie, de ca tre terapeut, a acestui fenomen l ajuta pe pacient sa nt, eleaga
cont, inutul incons, tient ce sta n spatele acestui fenomen.
La nceput, Freud credea ca , aducnd n cons, tient o amintire reprimata
prin sugestie hipnotica , aceasta va produce catharsis s, i, n final, nla turarea
simpto- mului. Dar, la un timp, Freud a observat ca unii pacient, i manifestau
rezistent, a fat, a de aceasta tehnica , ceea ce a dus la nlocuirea treptata a
acestei tehnici cu me- toda asociat, iilor libere, metoda ce consta n a solicita
pacientului sa spuna tot ce i vine n minte. O alta metoda larg uzitata de
Freud a fost s, i interpretarea visului, considerata de Freud drept calea regala de
nt, elegere a incons, tientului.
Dar, es, ecul abreact, iei catharctice n multe din cazurile aflate sub terapie a
con- dus la elaborarea modelului structural al psihicului, implicnd trei structuri
ale psihicului: Id-ul, Ego-ul, Supraeul.
Id-ul este inconstient, nu cunoaste sensul
orienteaza ntotdeauna nspre

binelui

sau al ra ului, se

satisfacerea imediata a dorintelor si

impulsurilor, urma - reste doar principiul pla cerii; este primul care se
manifesta n ontogenia in- dividului
Eul ncepe sa se dezvolte pe ma sura ce copilul interactioneaza cu
mediul nconjura tor; el are rolul de a orienta individul nspre testarea
realita tii si, odata

formata a treia instanta a personalita tii,

realizeaza o mediere ntre ca 5.1 Modelul psihanalitic

39
utarea pla cerii de ca tre Id si inhibitiile impuse de Supraeu. Eul este
partea practica a personalita tii.

Pe ma sura

ce individul se

maturizeaza , Eul de- vine partea rationala , constienta ce cauta sa


integreze pa rtile

componente ale personalita tii ntr-un tot coerent,

functional. Eul reprezinta deci indivi- dualitatea omului, acea identitate


care face distinctia ntre indivizi
Supraeul apare ultimul din punct de vedere cronologic n ansamblul personalita tii individului. Supraeul actioneaza ca o instanta morala a
individului, bazndu-se pe nva ta turile
educationale - pa rintii, nva ta torii.

primite de la instantele

si desfa soara activitatea mai

ales n registrul inconstientului, acolo unde ncearca sa -l controleze pe


Id.

Exista doua

aspecte

ale Supraeu- lui:

primul este

constiinta

morala care pedepseste individul conferindu-i vina si anxietate atunci


cnd comportamentul sa u deviaza de la standar- dele morale impuse
de

Supraeu si al doilea

este

reprezentat de

Eul

ideal, care

recompenseaza individul cu sentimente de multumire de sine atunci


cnd acesta se ridica la na ltimea astepta rilor detinute de Supraeu.
Asadar, aceasta instanta este constituita de standardele de bine si
ra u, de co- rect sau gresit care sunt dobndite n cursul vietii.
Exista o dinamica continua a celor trei instante ale psihicului. Atunci
cnd impulsurile Id-ului tind sa se manifeste n cadrul comportamentului,
lucru

inacceptabil pentru Supraeu, individul

experimenteaza un

sentiment de anxietate. n acest mo- ment, intervine Eul, mediatorul celor


doua instante - Id-ul si Supraeul - care neutralizeaza anxietatea punnd
n actiune mecanisme de apa rare - psiho- logia Eu-lui fiind ramura
psihanalitica ce se ocupa

de dezvoltarea acestor operat, ii defensive

(Paulhus DL et al, 1997). Acestea vor prefigura formarea, fie a tra sa turilor
de caracter, fie a nevrozei.

Mecanism de apa rare

Definitie
Mecanisme primitive

5.1 Modelul psihanalitic

40

Splitare

Incapacitatea de a integra ntr-un continuum


impulsurile pozitive sau negative despre sine sau
despre alt, ii

Proiectie

Atribuirea unor gnduri/sentimente neacceptate


ca apartinnd altor persoane

Negare

Refuzul de a lua n considerare informatii despre


ceva sau despre altii

Regresie

Rentoarcerea partiala la nivele anterioare


de
adaptare pentru a evita conflictele actuale
Mecanisme nevrotice

Represie

Trimiterea unor dorinte, nevoi sau impulsuri

Deplasare

ameninta toare n
inconstient
Redirectionarea unor sentimente/gnduri

Intelectualizare

nepla cute ca tre alt


obiect
Concentrare asupra componentelor intelectuale, ale
unei situat, ii, astfel nct se produce o distant, are

Rationalizare

fat, a de emot, iile


negative
Utilizarea unor explicatii logice pentru a face unele
gnduri/sentimente de neconceput mult mai
acceptabile

Disociere

Separarea gndurilor/sentimentelor de sursa lor


originala

Somatizare

Transformarea emot, iilor negative n simptome


fizice, n felul acesta deplasndu-se atent, ia de
la

Formarea de reactie

Transformarea unui gnd/sentiment nedorit n


opusul acestora
Mecanisme mature

5.1 Modelul psihanalitic

41

Sublimare

Gndurile sau sentimente inacceptabile sunt

Umor

canalizate ca tre altele care sunt acceptate


social
Ga sirea elementelor comice sau ironice n situat,
ii

Altruism

dificile pentru reducerea confortului personal


Orientarea interesului asupra nevoilor ceilalt, i n
dauna propriilor nevoi

Supresie

Capacitatea de a supresa acordarea atent, iei


unei emot, ii sau dorint, e pentru a se putea
ocupa cu o

Anticipare

Planificarea realista a unui potent, ial


viitor
disconfort

S coala de psihanaliza a devenit foarte puternica , s-a extins foarte mult,


dar, n acelasi timp, dupa o perioada de timp a cunoscut si unele disidente
importante, cum ar fi cele ale lui Alfred Adler si a lui Carl Gustav Yung. Acesti
reputati psi- hologi au pa strat unele puncte comune cu teoria formatorului lor,
dar n esenta , teoriile lor sunt mult schimbate fata de conceptele de baza ale
psihanalizei. Astfel, Yung a aprofundat mai mult
vietii psihice,

prin

domeniul inconstient al

crearea notiunii de inconstient colectiv (existenta unor

elemente fundamentale vietii psi- hice care se transmit de la o generatie la alta),


n vreme ce Adler

a pus accent mai mult pe constient, iar dezvoltarea

personalita tii are drept

factor central

dorinta de putere, de a depa si

complexele de inferioritate prezente n fiecare dintre noi.


Teoria psihanalitica clasica a cunoscut, n timp, multiple modifica ri aduse
chiar de nsa si reprezentantii sa i, care au creat un curent neopsihanalitic.
Astfel, Heinz Hartmann, Anna

Freud,

Melanie

Klein, Karen Horney, Erich

Fromm, s.a, au acor- dat o mai mica importanta fortelor inconstientului,


deci a factorilor ereditari, n comparatie cu rolul jucat de factorii psihosociali,
istorici

si culturali n determina- rea personalita tii umane. Asta zi,

psihanalistii neufreudisti nu se mai concentreaza n mod predominant asupra


traumelor tra ite (mai ales de natura sexuala ) de-a lungul copila riei, ci iau n considerare evenimentele psihotraumatizante din prezent
5.1 Modelul psihanalitic

42
si
factorii
determina .

sociali

care

le

5.2 Modelul cognitiv - comportamental


Behaviorismul a apa rut n 1913 ca revolta la psihanaliza avndu-l ca promotor
pe J. Watson. Acesta a afirmat ca psihologia ar trebui sa se bazeze numai pe
com- portamentul observabil, iar studiul sa se limiteze la relatii de tip stimul ra spuns. Creierul era va zut ca o cutie neagra , care dupa pa rerea adeptilor
acestui curent, nu putea fi cunoscuta . Mai mult dect att, n viziunea lui
Watson,

cunoscut

ca un

comportamentele sunt

behaviorist cu

nva tate,

conceptii

extremiste, toate

nu sunt instincte, nu exista abilita ti

mostenite, emotiile reprezinta doar un ra spuns la stimuli.


Aceasta teorie a fost mboga tita cu cerceta rile lui I. Pavlov care, pornind
de la fiziologia animala a emis conditionarea clasica , teorie ce sustine faptul
ca elemen- tele interne/ambientale ce intervin mpreuna sau n mod succedent
se vor asocia, asa nct recurenta unui element l va evoca pe cela lalt.
Un alt reprezentant de frunte al behaviorismului a fost B.F. Skinner. Conditionarea operanta sau instrumentala emisa de B.F. Skinner se preocupa de
relatia ntre

mediu (consecintele comportamentului) si comportamentul

voluntar, astfel: acele comportamente care induc consecinte pozitive tind sa se


repete, n timp ce acele comportamente care conduc la consecinte negative sunt
reduse si este mult mai putin probabil sa se repete.
O teorie care a la rgit considerabil orizontul de cunoastere si analiza a
behavi- orismului a fost teoria nva ta rii sociale creata de A. Bandura (1977) ce
se refera

la nva tarea secventelor comportamentale prin observatie si

practica prin expunerea la modelele sociale si prin educatie parentala .


Teoriile behavioriste au fost completate de paradigma cognitivista care se
focu- seaza

asupra perceptiei cognitive a evenimentelor. Spre deosebire de

teoriile psi- hodinamice care se concentreaza asupra semnificatiei inconstiente


a perceptiilor,
cognitivismul vizeaza , de
perceptiile,

asemenea, elementele interne

- gndurile,

5.2 Modelul cognitiv - comportamental

43
credintele - dar ia n considerare numai modul n care acestea influenteaza nva
ta- rea.

Daca

behaviorismul

acrediteaza

ideea

conform ca reia

comportamentele care se repeta sunt cele care conduc cel mai adesea la rezultate
pozitive, cognitivismul aduce

conceptul de expectanta - acea estimare

probabila care crediteaza nta rirea unui

comportament ce va urma unui

anumit comportament.
Procesele cognitive au rolul de a integra informatia provenita din exterior si
de a induce un comportament adaptat situatiei date. Conform teoriilor emise de
Ge- orge Kelly, Richard Lazarus, individul interpreteaza ntr-un anumit mod
situatia imediata , fapt ce determina simtirea si comportamentul individului.
Omul este nconjurat de un numa r impresionant de informatii de diverse
tipuri care depa sesc capacitatea acestuia de preluare, interpretare si utilizare.
Intervine nsa

o organizare a experientei ce presupune o structurare a

atributelor similare ale unor evenimente si face posibila deducerea unor aspecte
generale sau specifice ale diferitelor situatii ce intervin.
Aceste organiza ri mentale ale informatiilor ce poarta numele de scheme
cog- nitive

ajuta

individul att

recunoasterea si ntelegerea

la structurarea informatiilor, dar

elementelor obiectelor sau

Recunoasterea noilor experiente se face prin

si la

evenimentelor noi.

analogia dintre

caracteristicile

situatiei noi cu caracteristi- cile prezente n schemele deja existente, informatiile


continute de schemele cog- nitive servesc la o codare mult mai eficienta a
materialului supus memora rii prin lega turile care se formeaza ntre noile
informatii acumulate si cunostintele deja structurate n cadrul

schemelor

(DeRubeis RJ, Beck AT, 1988).

5.3

Modelul umanist

Modelul umanist al personalita t, ii angajeaza diferite teorii filozofice, existent,


ialiste s, i teorii ale dezvolta rii umane n vederea nt, elegerii comportamentului
uman pre- cum s,

i a tratamentului psihologic. Perspectiva umanista se

focuseaza asupra fe- nomenologiei acuzelor pacient, ilor, presupune oferirea de


ca ldura , empatie ct s, i o adresare pozitiva necondit, ionata n cadrul relat,
iei psihoterapeutice. Aceasta

5.3 Modelul umanist

44
abordare psihologica a primit o larga acceptant, a n timpul anilor 50 s, i 60, o
peri- oada marcata de o adnca anxietate ce s-a manifestat dupa cel de al
doilea ra zboi mondial s, i n timpul ra zboiului rece.
Existent, a unei serii de limita ri ale aborda rii psihodinamice s,
comportamenta- liste n ceea ce prives, te procesul

s, i rezultatul terapeutic,

satisfact, ia clientului sau a terapeutului precum s, i perspectiva psihologica a


acestor

aborda ri asupra na- turii

psihodinamice asupra nevrozelor s,

umane (de ex, accentul

teoriilor

i a celor comportamentaliste asupra

intervent, iei stimulilor exteriori n modelarea comportamentului) a fa cut loc celei de a treia fort, e n psihologie, abordarea
umanista .
Perspectiva
umanista
influent, ata

asupra comportamentului uman a fost puternic


de filozofie, iar acest lucru

psihotera- peutica

este foarte

evident n abordarea

existent, ialista . Paradigma existent, ialista a nceput sa

devina populara n urma atrocita t, ilor naziste n timpul celui de al doilea ra


zboi mondial s, i s, i are ra da - cinile n filozofia europeana - n opera lui
Kierkegaard, Nietzsche, Sartre, Buber s,

i Heidegger. n principal, aceasta

abordare este centrata de studiul nevoilor umane s, i definirea sensului viet, ii. O
serie de psihoterapeut, i s, i teoreticieni umanis, ti, cum sunt

- Carl Rogers,

Abraham Maslow, Viktor Frankl n Europa s, i Rollo May n America - au adus


o contribut, ie importanta la dezvoltarea aborda rii umaniste n sensul unei
psihoterapii profesioniste. Des, i fiecare dintre ei au creat aborda ri oare- cum
diferite, exista s, i multe lucruri comune, alca tuind mpreuna s, coala umanista
de psihoterapie.
Un element comun de mare important, a a acestor teorii umaniste este
mode- lul de abordare fenomenologic care evident, iaza faptul ca oamenii au o
cons, tiint, a reflectiva s, i au abilitatea de a experimenta auto-determinarea s, i
libertatea. Astfel, terapeutul trebuie sa fie capabil sa nt, eleaga percept, ia
realita t, ii interne s, i externe a pacientului pentru a-i nt, elege sentimentele s, i
comportamentului s, i pentru a- i oferi asistent, a .

Un alt element comun

prives, te faptul ca ndividul tinde me- reu spre dezvoltare s, i nu doar nspre
satisfacerea diferitelor nevoi sau conflicte emot, ionale.

Perspectiva umanista scoate n relief credint, a n liberul arbitru s, i nu prives, te


5.3 Modelul umanist

45
comportamentul uman ca fiind pur s, i simplu un produs al experient, elor
precoce negative din copila rie sau a ra spunsurilor condit, ionate fat, a de
lumea nconjura - toare.
n ultimul rnd, abordarea umanista este centrata pe persoana , ara tnd un
ma- ximim de respect fat, a de individ s, i experient, ele sale. Una din terapiile
fenome- nologice cu larga ra spndire a fost abordarea centrata pe persoana
ntemeiata de Carl Rogers.

Aceasta reliefeaza empatia, congruent, a emot,

ionala , atitudinea po- zitiva necondit, ionata , ascultarea activa , suportul.


Rogers credea ca oamenii tind n mod natural spre mplinirea potent, ialului
lor, iar terapeutul nu este dect un catalizator care i asista n acest proces de
devenire.
Logoterapia a fost fondata n 1920 de

neurologul si psihiatrul vienez

Viktor Frankl. Frankl a considerat dorinta de sens a fi o motivatie primara ,


o ca utare activa si deliberata a sensului vietii noastre (Frankl V, 1988).
Aceasta asertiune contrasteaza cu dorinta de pla cere sustinuta de Freud
si dorinta de putere sustinuta de Adler.
Astfel, potrivit lui Frankl fiinta umana nu este numai o fiinta fizica cu
nevoi psihologice, ci are si o dimensiune spirituala (a treia dimensiune pe
lnga cea so- matica si psihologica ) ce trebuie sa se adauge celorlalte doua ,
aceasta adresndu- se calita tilor si capacita tilor unice ale individului care
nu se subordoneaza pro- ceselor fizice si psihologice, asa cum sunt libertatea,
responsabilitatea si sensul. Aceste calita ti umane unice ne aduc n existenta
.
Conceptul de existenta se refera si la o viata plina de sens, ce implica
libertate si responsabilitate, n armonie cu lumea. Pentru a tra i n armonie cu
lumea tre- buie sa existe acea capacitate de a trece dincolo de sine si a se
orienta spre ceea ce a descoperit si recunoscut n sinea sa ca valoros.

(auto-

transcedere). Prin aceast relatie n dublu sens cu lumea, cu valorile ei, omul
ajunge s se nteleag pe sine si s tra iasca o viat, plin de sens. Omul nu
poate fi ntreg chiar daca i sunt asigurate toate conditiile existentei si i sunt
satisfa cute toate pulsiunile; omul ca persoana are tendinta de a se
autotranscende, prin orientare spre lume (activita ti, oameni, obiecte), devenind astfel posibila

mplinirea existentiala .

Daca nu
5.3 Modelul umanist

46
este ndeplinita aceasta

conditie,

apare,

mai devreme sau mai trziu,

sentimentul de vid existential care poate duce la suferinta sau chiar la tulbura
ri psihice.

5.4 Modelul biopsihosocial


nca din secolul al XVII-lea, sub influent, a lui Descartes au fost emise teorii
ale sa na ta t, ii mentale sau fizice care au avut tendint, a sa faca o separat, ie
ntre minte s, i corp. Mai trziu, s-a considerat ca boala, att cea fizica ct s, i
cea psihica este influent, ata att de factori biologici (genetica , neurochimie)
ct s, i de factori psiho- logici (personalitate, conflicte intrapsihice).
Progresele n medicina , psihologie, sociologie, etc., nregistrate n a doua
ju- ma tate a secolului al XX-lea, au demonstrat evident, e ale influent, elor
multidimen- sionale att asupra sa na ta t, ii ct s, i asupra bolii (fizice sau
mentale). Mai mult dect att, noile descoperiri n domeniul geneticii

s, i

neuroimagisticii, dar s, i dezvoltarea psihofarmacologiei au ara tat contribut, ia


biologiei la determinarea comportamen- tului. Toate aceste progrese au permis
aparit, ia orienta rii biopsihosociale n anii
70.
Astfel, n anul 1977, Engels a dat forma modelului biopsihosocial pe care
l crediteaza a fi un model optim al nt, elegerii s, i trata rii bolilor psihice.
Aceasta

per-

spectiva

biopsihosociala

presupune

abordare

multidimensionala s, i interactiva sugernd ca aspectele biologice, psihologice


s, i sociale ale sa na ta t, ii sau ale bolii se influent, eaza n mod reciproc.
Des, i abordarea biopsihosociala nu este ceva nou, ea fiind recunoscuta
destul de devreme n cunoas, terea umana , totus, i, pna la aparit, ia acestui
model, cel mai adesea a fost pusa n evident, a latura biologica , psihologica
sau sociala a unei pro- blematici a sta rii de sa na tate. Este foarte important
nsa a lua n considerare toate aceste elemente, mai ales n unele boli (de ex,
bolile psihosomatice, obezitatea, alcoolismul, etc.), n ceea ce prives, te stabilirea
prevent, iei s, i aplicarea metodelor
terapeutice (Johnson N, 2003).

5.4 Modelul biopsihosocial

Capitolul 6

TERAPII FARMACOLOGICE
Vindeca uneori, trateaza
de obicei, alina
ntotdeauna
Hippocrates

Din cele mai vechi timpuri, oamenii au folosit diverse plante sau extracte
din plante (de ex, alcool, bromuri, opioide, halucinogene, etc.) n scopul trata
- rii anxieta t, ii, ameliora rii tulbura rilor de somn, producerea euforiei sau
alterarea sta rii de cunos, tint, a . O etapa importanta este aparit, ia, n secolul
al XIX-lea s, i nce- putul secolului al XX-lea, a unor mijloace farmacologice ce se
adreseaza tulbura - rilor mentale - primele sedative (de ex, cloral hidrat) sau a
altor mijloace biologice
- terapia electroconvulsiva . Este notabila descoperirea, n 1931, a abilita t, ii
plantei
Rauwolfia serpentina de a reduce simptomele psihotice sau a sa rurilor de Li, n
1949, de a avea proprieta t, i antimanice.
n primele decenii

ale secolului al XX-lea tulbura rile mentale erau

explicate prin intermediul constructelor psihodinamice s, i tratate cu ajutorul


psihanalizei. Primele

descoperiri n domeniul psihofarmacologiei au

fost

privite cu reticent, a de ca tre clinicieni. nsa , odata cu dovedirea eficient, ei


substant, elor psihotrope pre- cum s, i a unei bune tolerant, e, aceste substant, e au
nceput sa se bucure de o larga acceptant, a n rndul clinicienilor s, i a pacient,

ilor.

48
n timp, dinamica de dezvoltare a ariei psihofarmacologiei s-a corelat cu
cres, terea preciziei diagnosticului s, i cu o mai buna nt, elegere a mecanismelor
fizio- patologice subiacente tulbura rilor mentale. Adeva rata revolut, ie
psihofarmacolo- gica

s-a nregistrat n anii

50, odata

cu aparit, ia

clorpromazinei, un antihistaminic care a demonstrat ca poseda potente abilita


t, i de tratare a psihozei, din moment ce a fost posibila eliberarea unor pacient, i
din institut, iile de tratare a tulbura rilor mentale specifice acelor timpuri.
Daca la nceputurile psihofarmacologiei, act,

iunile psihotropelor erau

apreciate prin observarea efectelor comportamentale exercitate de acestea la


animale s, i oa- meni, n timp, cercetarea acestor act, iuni s-a rafinat, astfel nct,
asta zi, astfel de informat, ii sunt rezultatul unui ntreg arsenal de studii randomizate, dechise, rapoarte de caz, etc. - ce sunt supuse opiniilor expert, ilor
s, i sunt comunicate n articole de specialitate.
Categoriile standard ale psihotropelor sunt urma toarele:
1. Antipsihotice
2. Antidepresive
3. Timostabilizatoare sau antimanice
4. Anxiolitice
5. Hipnotice
6. Antidement, iale

6.1 ANTIPSIHOTICE
Clorpromazina a fost primul antipsihotic sintetizat de ca tre Charpentier, n
1950, medicament ce a fost utilizat la nceput n cadrul chirurgiei, ca medicament
initial antihistaminic, cu rol sedativ, n vederea prevenirii socului datorat traumei
chirur- gicale. Dupa

2 ani de la introducerea sa n practica chirurgicala ,

psihiatrii francezi Delay si Denicker i-au testat proprieta tile sedative si la


bolnavii psihici cu manie
6.1 ANTIPSIHOTICE

49
sau schizofrenie. Medicamentul s-a dovedit a fi foarte eficace, att din punct de
vedere al caracterului sedativ, dar si al trata rii simptomelor psihotice. Era
prima data

n psihiatrie cnd

tratamentul nu

urma rea

doar

sedarea

bolnavilor, ci si o actiune specifica asupra simptomelor psihice.


Descoperirea primului antipsihotic a marcat nceputul psihofarmacologiei moderne,

ga sirea a noi si noi formule chimice care sa stea la baza unor

medicamente din ce n ce mai bune din punct de vedere al eficacita tii, al


tolerabilita tii sau al sigurantei de administrare si, mai mult dect att, a
impulsionat cerceta rile bio- chimice, imagistice si neurofiziologice de la nivel
cerebral care sunt implicate n aparitia tulbura rilor psihice.
Cercetarea profilului receptoral al clorpromazinei a scos n evidenta faptul
ca acesta actioneaza n principal asupra receptorilor dopaminici D2, ceea ce a
condus la ideea sintetiza rii si altor compusi antagonisti ai receptorilor
dopaminici (antip- sihoticele tipice). Mai trziu, dupa consumarea euforiei
rezultata n urma efectelor benefice ale antipsihoticelor asupra simptomelor
psihice, a intervenit preocuparea pentru confortul psihic si fizic al pacientului, n
acest sens, ca utndu-se contraca- rarea reactiilor

extrapiramidale specifice

acestei clase de medicamente.


Astfel, au luat nastere antagonistii receptorilor serotoninici si dopaminici
(an- tipsihoticele atipice) care actioneaza asupra ambelor tipuri de receptori,
fiind in- teresata , n acest fel, balanta

dopamina -serotonina care este

creditata n prezent a fi centrul modifica rilor biochimice n schizofrenie si alte


tulbura ri psihotice. Utili- zarea antipsihoticelor atipice a nla turat pericolul
aparitiei reactiilor

extrapirami- dale,

ceea ce a contribuit la o mai buna

complianta a pacientilor si, n plus, la o mbuna tire generala a sta rii


psihice a bolnavului.
Se considera ca eficacitatea antipsihoticelor este aproximativ egala , att n
ceea ce priveste antipsihoticele tipice ct si cele atipice,

daca

se ia n

considerare o do- zare echivalenta ce are ca etalon - clorpromazina.

Stabilirea

dozelor necesare de antipsihotic are la baza necesitatea ocupa rii a 60 80% din
totalul receptorilor do- paminici D2, iar ajustarea dozelor individuale se face n
functie de forma clinica a
bolii, de intensitatea simptomelor si de particularita tile somatice ale
pacientului.

6.1 ANTIPSIHOTICE

50
Indicatii:
- schizofrenie, alte tulbura ri psihotice
- tulburare afectiva bipolara
- tulbura ri de personalitate
- alte afectiuni psihice n care apar simptome psihotice
Clase
- Antipsihotice tipice
- Antipsihotice atipice

6.1.1 Antipsihotice tipice


Actiuni:
- simptome pozitive (halucinatii, idei delirante, vorbire si
comportament dezorganizat)
- prevenirea reca derilor n schizofrenie
- agitatie psihomotorie (la un pacient psihotic)
Mecanism de actiune - blocarea receptorilor D2 (mai ales de la nivel
nigros- triatal)
Efectul tinta al antipsihoticelor este mediat prin blocarea receptorilor D2
de la nivelul ca ii dopaminergice mezolimbice. Aceasta actiune se refera la
reduce- rea hiperactivita tii acestei ca i care se considera a fi ra spunza toare
de simptomele pozitive din schizofrenie.
Atunci cnd se blocheaza calea dopaminergica nigrostriatala , se produc
tul- bura ri motorii asema na toare simptomelor motorii din boala Parkinson ce
poarta
numele de pseudoparkinsonism sau sindrom parkinsonian indus medicamentos.
6.1 ANTIPSIHOTICE

51
Una din ca ile dopaminergice blocate de ca tre aceste substante ce este
incrimi- nata n aparitia efectelor adverse este calea mezocorticala . Atunci
cnd

este blo- cata

calea mezocorticala , cale care se presupune ca este

deficienta n schizofrenie are loc aparitia/nra uta tirea simptomelor negative


si cognitive.
Calea dopaminergica tuberoinfundibulara este, de asemenea, o alta cale
dopa- minergica prin

blocarea

ca reia se produce hiperprolactinemia

(dopamina are rol n inhibarea prolactinei).


Reprezentanti:
Familia

Fenotiazine

Reprezentant

Doza

Efecte adverse de

Clorpromazina

75-150 mg/zi

Sedare

Trifluoperazina

10-20 mg/zi

Efecte

prima linie

anticolinergice
Butirofenone

Haloperidol

5-15 mg/zi

Reactii
extrapiramidale

Haloperidol
Tioxantene

50 mg/sa pt

Reactii

decanoat
Flupentixol

extrapiramidale
20-40 mg/sa pt

Sedare

200-400 mg/sa pt

Reactii

decanoat
Zuclopentixol
decanoat

extrapiramidale

Efecte adverse

a) Reactii extrapiramidale
1. Distonia acuta

- spasme musculare la nivelul diferitelor grupe

muscu- lare (torticolis,

crize oculogire,

contractii

ale membrelor,

spasm larin- geal, s.a )


2. Akatisie - stare de agitatie caracterizata prin imposibilitatea de a sta
6.1 ANTIPSIHOTICE

52
nemisca
t
3. Parkinsonism - tremor, rigiditate, bradikinezie
4. Diskinezia tardiva - misca ri coreo-atetozice ale limbii, limbii,
buzelor, obrajilor, membre, trunchi
Reactiile extrapiramidale sunt contracarate astfel:

- nlocuirea antipsihoticului tipic cu un antipsihotic atipic (singura alegere n


cazul diskineziei tardive)
- sca derea dozei antipsihoticului tipic si/sau ada ugarea unui
antiparkinso- nian
b) Efecte anticolinergice - usca ciunea gurii, constipatie, retentie urinara ,
vedere ncetosata , deficit cognitiv
c) Sedare
d) Hipotensiune posturala
e) Disfunctie sexuala - erectila , ejaculatorie
f) Hiperprolactinemie - galactoree, amenoree, ginecomastie, reducerea libidoului
g) Pigmentare retiniana - depunerea pe retina a unor granule pigmentate
se manifesta cu sca derea acuita tii vizuale, sca derea vederii noaptea
h) Efecte cardio-vasculare - HTA, aritmii, prelungirea intervalului QT, sincope
i) Sindromul neuroleptic malign - febra , rigiditate musculara , instabilitatea
ac- tivita tii vegetative (puls, frecventa respiratorie, TA), delir; cresterea
electro- litilor, creatin fosfokinazei, testelor hepatice.

6.1 ANTIPSIHOTICE

53

Reprezentant

Doze

Efecte adverse

Benztropina

4 mg/zi

gura uscata , retentie urinara ,

Trihexyfenidy

l -8 mg/zi

vedere ncetosata , tulbura ri

Amantadina

100-

gastrointestinale, tahicardie, ameteala

300mg/zi

6.1.2

Antipsihotice atipice

Actiuni:
- simptome pozitive (halucinatii, idei delirante, vorbire si
comportament dezorganizat)
- simptome negative si cognitive din schizofrenie
- prevenirea reca derilor n schizofrenie
- episod maniacal
- episod depresiv din tulburarea afectiva bipolara (Quetiapina)
Mecanism de actiune: blocarea receptorilor D2 (mai ales de la nivel
mezo- limbic si mezocortical) si serotonergici
De vreme ce stimularea receptorilor 5-HT2A elibereaza serotonina, iar
aceasta inhiba

eliberarea

dopaminei, antagonismul receptorilor 5-HT2A pe

care l pre- supun antipsihoticele atipice are darul de a produce fenomenul


revers,

acela de stimulare a elibera rii dopaminei. Aceasta

antipsihoticul atipic

nseamna ca

va fi n competitie cu dopamina n ceea ce priveste

ocuparea receptorilor D2 striatali. n acest fel se explica reducerea sau chiar


lipsa efectelor extrapiramidale prin fo- losirea antipsihoticelor atipice, n functie
de doza antipsihoticului.
Reprezentanti:

6.1 ANTIPSIHOTICE

54

Reprezentant
i

Doza

Risperidona

2-6 mg/zi

Olanzapina

5-20 mg/zi

Profil receptoral

Efecte adverse de

D2 , 5 H T2A ,

prima
linie
Reactii

5 H T7 , 1 , 2

extrapiramidale

D2 , 5 H T2A ,

Sedare, efecte

5 H T2C , 5 H T3
,

dismetabolice, efecte
anticolinergice

5 H T6 , D1, D3,
Quetiapina

600-800

D4, D5 , 1 , M15 , H1
D2 , 5 H T2A ,

Sedare, efecte

mg/zi

5 H T6 , 5 H T7 , 1

dismetabolice

, 2 , H1
Amisulprid

400-800

D2 , D3

mg/zi

Reactii
extrapiramidale,
hiperprolactinemie

Ziprazidona

160-320

D2 , 5 H T2A ,

mg/zi

5 H T1A , 5 H T1D
,

Efecte cardiovasculare

5 H T2C , 5 H T7
Aripiprazol

15-30 mg/zi

, D3, 1 , N RI , SRI
D2 , 5 H T2A ,

Agitatie psihomotorie

5 H T1A , 1 , 2
Sertindol

12-24 mg/zi

D2 , 5 H T2A ,
5 H T2C , 5 H T6
,

Clozapina

150-600
mg/zi

5 H T7 , D3, 1
D2 , 5 H T2A ,
5 H T1A , 5 H T2C
,
5 H T3 , 5 H T6
,
5 H T7 , D1 , D3 , D4

6.1 ANTIPSIHOTICE

Agranulocitoza ,
efecte dismetabolice,
crize epileptice

55

6.2

ANTIDEPRESIVE

n momentul n care cercetarea (timpurie) n domeniul biologiei SNC a ara tat


ca dispozitia afectiva

are ca substrat un circuit neurobiologic, s-au ca utat

mijloacele somatice de reglare a emotiilor.

Dupa o scurta perioada n care,

n terapia de- presiei s-a utilizat terapia electroconvulsivanta , agentii chimici


de tipul ipronia- zidului, derivat al izoniazidei (tuberculostatic) au nceput sa
fie folositi ca agenti antidepresivi. Clasa de substante antidepresive care s-a
dezvoltat ulterior, avnd ca prim reprezentant iproniazidul, a fost clasa IMAO
(inhibitori de monoamino- xidaza ) care a avut o utilizare limitata datorita
efectelor adverse (hepatotoxicitate, crize hipertensive).
nsa primele rezultate cu adeva rat promita toare au fost obtinute cu
ajutorul imipraminei, produs sintetic derivat din clorpromazina . Imipramina a
fost pri- mul compus descoperit ce a ocazionat dezvoltarea unei noi clase de
substante antidepresive - TCA (Antidepresive triciclice).
clinice

benefice, date

de

noradrenalina , aceasta

inhibitia transporterilor

Pe lnga
de

efectele

serotonina

si

clasa de substante a avut darul de a impulsiona

cercetarea n aria etiologiei depresiei, prin studierea mecanismelor de actiune a


acestor substante.
Asa cum este firesc, sensul cerceta rilor a mers n directia dezvolta rii unei
noi clase de antidepresive care sa aiba n vedere maximizarea efectelor clinice
si mi- nimizarea efectelor adverse. Chiar daca nu a adus un beneficiu clar n
ceea ce priveste eficacitatea,
Inhibitori

a doua

generatie de

Selec- tivi de Selectare ai Serotoninei), data

antidepresive (SSRI fiind existenta unei

selectivita ti crescute fata de clasa anterioara , a avut drept avantaj primar


selectivitatea receptorala si prin urmare, tolerabilitate crescuta .
A treia generatie de antidepresive a fost creata n scopul de a maximiza n
mod separat, dar si n mod complementar efectele clinice prin actiuni asupra
multiple- lor sisteme
adverse.

de neurotransmisie, n paralel cu minimizarea efectelor

De exemplu, agentii

inhibitori ai recapta rii serotoninei si

noradrenalinei (SNRI) desi


actioneaza pe doua mediatii la fel ca agentii TCA sunt lipsiti de efectele
anticoli-

6.2 ANTIDEPRESIVE

56
nergice si antihistaminice ra spunza toare de efectele adverse ale acestor
substante, n timp ce alti compusi, cum sunt antidepresivele noradrenergice si
specific

seroto-

ninergice

(NaSSA)

prin

receptorilor/autoreceptorilor celor doua

actiunea
sisteme

combinata

asupra

de neurotransmita tori

conduc la manifestarea efectelor clinice la un prag nalt al unei potentialita ti


anticipate, dar si cu limitarea efectelor ad- verse prin actionarea prghiilor
consistente acestor sisteme.

6.2.1 Inhibitori MAO


Indicatii:
- tulbura ri depresive
- tulbura ri anxioase
- boala Parkinson (Selegilin)
Mecanism de actiune - inhiba MAOA si MAOB (IMAO neselective Fenel- zina , Izocarbazid, Tranilcipromin), numai MAOB (IMAO selective Selegi- lin) n mod ireversibil sau MAOB n mod reversibil (Moclobemid)
Reprezentanti:

Reprezentanti
Fenelzina

Doza

15-60 mg/zi

Efecte adverse
ameteli, cefalee, gura uscata

Izocarbazid

20-60 mg/zi

, insomnie, constipatie,

Tranilcipromin

30 mg/zi

greata ,
edeme, lipotimii, crestere n
greutate, disfunctii sexuale,

Selegilin

5-10 mg/zi

Moclobemid

300-600 mg/zi

6.2 ANTIDEPRESIVE

hipotensiune
greata
, ameteala
great
a

57

6.2.2 Antidepresive triciclice si tetraciclice


Indicatii:
- tulbura ri depresive
- tulbura ri anxioase
Mecanism de actiune

- blocarea

transporterilor de serotonina si

noradrena- lina ; blocheaza receptorii muscarinici determinnd efecte


anticolinergice, re- ceptori histaminergici ceea ce duce la sedare sau crestere
n greutate, bloca- rea receptorilor adrenergici 1 si 2 producnd sedare
si actionarea canalelor rapide de Na, avnd drept

efect producerea

efectelor adverse cardiovascu- lare.


Reprezentanti:

Clasa

Doze

Reactii adverse

75-150 mg/zi

efecte anticolinergice (gura uscata ,

Antidepresive
triciclice
Imipramina

retentie de urina , constipatie,


tulbura ri de vedere), sedare,
hipotensiune posturala , efecte
Amitriptilina

50-150 mg/zi

cardiovasculare (aritmii cardiace, stop


cardiorespirator,

Clomipramina

50-150 mg/zi

HTA), convulsii, conversie

Doxepin

75-150 mg/zi

maniacala

Antidepresive
tetraciclice
Maprotilina

75-150 mg/zi

Mianserina

30-60 mg/zi

6.2 ANTIDEPRESIVE

58

6.2.3 Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI)


Indicatii:
tulbura ri depresive
tulbura ri anxioase
Mecanism de actiune - blocarea recapta rii serotoninei
Reprezentanti:

SSRI

Efecte adverse de prima linie

Fluoxetina

Doza

20-60 mg

Paroxetina

20-60 mg

agitatie, anxietate, disfunctie

Sertralina

50-200 mg

sexuala ; sindrom

Fluvoxamina

50-200 mg

serotoninergic; sindrom de

Citalopram

20-60 mg

discontinuitate

Escitalopram

10-40 mg

greata , diaree, tremor,

6.2.4 Inhibitori selectivi de recaptare ai noradrenalinei (NRI)


Indicatii
- tulbura ri depresive (cu predominant, a apatiei, anhedoniei,
retarda rii psihomotorii)
Mecanism de actiune - inhiba recaptarea noradrenalinei
Reprezentanti

Reprezentanti
Reboxetina

Doza

4-12 mg

Efecte adverse
gura uscata , constipatie,
insomnie,
transpiratii, disfunctie

6.2 ANTIDEPRESIVE

59

6.2.5 Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei si noradrenalinei (SNRI)


Indicatii:
- tulbura ri depresive
- tulbura ri anxioase
- tulbura ri depresive n comorbiditate cu durerea cronica sau
fibromial- gia (duloxetina)
Mecanism de actiune - blocarea recapta rii serotoninei si noradrenalinei
(la fel ca antidepresivele triclice), dar difera de acestea prin faptul ca le
lipseste activitatea blocanta a receptorilor histaminergici, colinergici si a
receptorilor noradrenergici 1 si 2 .
Reprezentanti:

Reprezentanti
Venlafaxina

Doza

75-375 mg/zi

Efecte adverse
greata , fatigabilitate, anxietate,
cefalee, insomnie sau somnolenta ,
ameteli, HTA, disfunctie sexuala
sindrom de discontinuitate: cefalee,
greata ,

Milnacipram

50-100 mg

disurie

Duloxetina

60-120 mg/zi

greata , gura uscata , ameteala ,


cefalee, somnolenta , constipatie,
fatigabilitate,

6.2.6 Antagonisti ai serotoninei si inhibitori ai recapta rii (SARI)


Indicatii
- tulbura ri depresive
6.2 ANTIDEPRESIVE

60
- insomnie (Trazodona )
Mecanism de actiune blocheaza

receptorii postsinaptici 5 H T2A si

5 H T2C , produc o sca dere a numa rului acestora; stimuleaza receptorii


5 H T1A si blocheaza transporterii se serotonina , inhibnd astfel
recaptarea serotoninei; blocheaza receptorii 1 adrenergici (trazodona ).
Reprezentanti:

Medicament

Mod de prezentare

Nefazodona

300-600 mg/zi

Trazodona

150-300 mg/zi

Efecte adverse
hepatotoxicitate, greata , gura
uscata
hipotensiune, sedare, priapism,
greata , gura
uscata

6.2.7 Antidepresive noradrenergice si specific serotoninergice


(NaSSA)
Indicatii:
- tulbura ri depresive
- tulbura ri anxioase
Mecanism de actiune - blocarea autoreceptorilor noradrenergici 2 are ca
efect cresterea

elibera rii noradrenalinei de la nivelul terminatiilor

noradre- nergice si a heteroreceptorilor 2 (de pe neuronii serotonergici),


cu creste- rea elibera rii serotoninei din

terminatiile serotonergice.

Actioneaza si prin blocarea receptorilor postsinaptici 5 H T2 si 5 H


T3 , cu reducerea efecte- lor adverse rezultate n mod obisnuit din
stimularea mediatiei serotonergice (insomnie, agitatie, disfunctie sexuala
, greata ) si prin blocarea receptorilor histaminergici ceea ce cauzeaza
sedare si crestere ponderala .
Reprezentanti:

6.2 ANTIDEPRESIVE

61

Reprezentanti
Mirtazapina

Doza

15-45 mg/zi

Efecte adverse
Sedare, crestere ponderala ,
cefalee,
usca ciunea gurii

6.2.8 Inhibitori de recaptare ai noradrenalinei

si dopaminei

(NDRI)
Indicatii
- tulbura ri depresive
- sevraj nicotinic
- contracararea disfunctiei sexuale induse de SSRI
Mecanism de actiune - inhiba recaptarea dopaminei si noradrenalinei
Reprezentanti

Reprezentanti
Bupropion

Doza

200-450 mg/zi

Efecte adverse
convulsii, insomnie, tremor,
gura
uscata

6.2.9 Agonisti melatonergici si antagonisti serotonergici (MASSA)


Indicatii
- tulburarea depresiva majora
Mecanism de actiune - agonisti ai receptorilor melatonergici (M T1 si M T2 )
si antagonisti ai receptorilor 5 H T2C
Reprezentanti

6.2 ANTIDEPRESIVE

62

Reprezentanti

Doza

25-50

Valdoxan

Efecte adverse
mg greata , ameteli,
cefalee,
somnolenta , cres, terea

6.3 TIMOSTABILIZATOARE
Stabilizatoarele

de

dispozitie

(timostabilizatoarele)

reprezinta

cea

importanta grupa de medicamente pentru tulburarea bipolara - mania

mai
si

hipomania, dar au, ntr-o oarecare ma sura si un efect antidepresiv. Termenul


de stabilizator de dis- pozitie nu a existat pna n anul 1995, cnd a fost
introdus valproatul si s-a ob- servat ca , pe lnga efectul sa u de tratare a
crizelor

convulsive este eficient

si n tratarea si prevenirea oscilatiilor

emotionale.
Litiul a fost primul medicament utilizat n tulburarea bipolara , fiind folosit,
de asemenea, ca tratament de augmentare n cazul depresiei clinice. Li a fost
primul compus aprobat de FDA (Food and Drug Administration) ca tratament al
tulbu- ra rii afective bipolare - mania bipolara , n tratamentul de mentinere n
tulburarea afectiva bipolara si n depresia bipolara , de obicei n asociere cu alte
medicamente.
Li actioneaza asupra mediatorilor cerebrali, astfel nct creste transmisia
sero- toninergica prin cresterea sintezei de serotonina (cresterea recapta rii
triptofanului n sinaptozoni) sau prin sca derea numa rului receptorilor 5 H
T1A , 5 H T1B si
5H T2 ; de asemenea, creste si sinteza noradrenalinei si inhiba transmisia
dopaminergica . Actiunea Li se exercita

si asupra proteinelor G si a enzimelor

sistemului fosfatidil inozitol.


Un efect benefic al Li s-a demonstrat a fi si n cazul suicidului sau a
tentati- vei de suicid. Nivelul plasmatic al Li trebuie sa fie monitorizat, n asa
fel nct sa se previna atingerea unui nivel crescut, potential toxic, nivelul
plasmatic de siguranta situndu-se ntre 0.7-1 mEq/l.
Anticonvulsivantele sunt eficiente n tratarea tulbura rii bipolare, att pe ter-

men scurt ct si pe termen lung, dar si n tulbura rile depresive, tulbura rile
an6.3 TIMOSTABILIZATOARE

63
xioase,

dar

si

ori

de

cte

ori

ntlnim tulbura ri

discomportamentale. Anticonvulsivantele blocheaza canalele

agresive

si

de Na voltaj

dependente, n felul acesta sca znd excitabilitatea neuronala si, de asemenea,


cresc cantitatea de GABA prin cresterea

elibera rii sale si sca derea

catabolismului, blocarea receptorilor GABAB si cresterea mesagerilor secunzi


(AM Pc , fosfatidilinozitol).
Anticonvulsivantele cele mai utilizate sunt: carbamazepina, valproatul si lamotrigina, n ultimul timp fiind introduse: topiramatul si gabapentinul. Unele
anticonvulsivante sunt n mod particular eficiente n tratamentul de mentinere
pentru prevenirea episoadelor acute precum si n tratarea depresiei bipolare (lamotrigina), iar altele sunt

indicate n mod

special

n tulburarea afectiva

bipolara cu ciclare rapida (carbamazepina, valproat de sodiu).


Reprezentanti:
Reprezentanti
Carbonat de Li

Doza

500-1000 mg/zi

Efecte adverse
tremor, ataxie, sca derea memoriei,
nefropatie, hipotiroidie, hepatopatie,

Carbamazepina

Valproat de Na

600-1200 mg/zi

leucocitoza ,
rush
reactii de hipersensibilitate, sedare,

900-1800 mg/zi

toxicitate medulara , toxicitate


hepatica
greata , va rsa turi, hepatotoxicitate,
pancreatita , trombocitopenie, ca
derea

Lamotrigina

50-200 mg/zi

Topiramat

100-200 mg/zi

greata , insomnie,
somnolenta ,
fatigabilitate, alergie
somnolenta , ameteli,
fatigabilitate, sca derea coordona
rii, a apetitului, a

Gabapentin

900-3000 mg/zi

somnolenta , ameteli,
ataxie,
fatigabilitate

6.3 TIMOSTABILIZATOARE

64

6.4 ANXIOLITICE - SEDATIVE


ncepnd din secolul al XIX-lea, n ceea ce prives, te tratarea anxieta t, ii a existat
o progresie de la alcool, bromuri si opioide pna

la substantele barbiturice

dezvol- tate n secolul al XX-lea. Barbituricele au fost eficace n sca derea


anxieta tii, dar s-au dovedit a fi addictive si letale n caz de supradoza . A
existat o avansare n dezvoltarea clasei de anxiolitice, cum ar fi mepromatul si
antihistaminice - hidro- xizin. Dar progresul maxim n aria anxioliticelor s-a
nregistrat n anii 60 cu ocazia aparitiei benzodiazepinelor.
Benzodiazepinele fac parte

n mod uzual din tratamentul conditiilor

medicale si, n acest caz, rar se nregistreaza aparitia tolerantei si escaladarea


dozei pentru ca , n mod obisnuit este nevoie de ele pe perioade scurte de timp,
iar dozele sunt mici. Sunt indicate astfel, n afectiunile musculare, n unele
cazuri

n epilepsie, ca premedicatie naintea procedurilor anxiogene, sevrajul

etanolic.

n contrast, uzul recreational se asociaza cu abuzul de substante,

lipsa superviza rii medicale, aparitia rapida a tolerantei, escaladarea dozelor


si inducerea efectele euforice.
Benzodiazepinele reprezinta si o clasa de substante psihotrope indicate cu
pre- ca dere n tulbura ri anxioase, n tulbura rile de somn si, practic, n toate
tulbura rile psihice,

anxietatea fiind

tulbura ri.

a denumit clasa de benzodiazepine cu denumirea de

WHO

un

simptom comun n toate

aceste

droguri esentiale, datorita uzului extensiv al acestora n spatiul medical.


Desi efectele farmacodinamice ale benzodiazepinelor sunt aceleasi, totusi
ele difera

mult din punct de vedere al absortiei n curentul sangvin.

Benzodiazepinele au fost separate n trei categorii separate: compusi cu durata


scurta de actiune, in- termediara si lunga . Benzodiazepinele cu timp scurt de
actiune este eliminata din corp ntr-un timp scurt, n timp ce benzodiazepinele
cu durata lunga de actiune se pot acumula n snge si astfel se elimina mai
lent din organism. Acest fapt deter- mina , pe de o parte,
benzodiazepinele dezvolta mai repede sau mai ncet

toleranta (cele cu

durata scurta de actiune dezvolta toleranta ntr-un timp


scurt), dar
acestora.

si profilul

efectelor

adverse ale

n ce ma sura

6.4 ANXIOLITICE - SEDATIVE

65

6.4.1 Benzodiazepine
Indicatii
- tulbura ri anxioase
- simptome anxioase (diferite tulbura ri psihice)
- agitatia din tulbura ri psihotice, etc
- sevrajul etanolic
- insomnie
- miorelaxante (diazepam)
- epilepsie (diazepam, clonazepam)
- premedicatie investigatii anxiogene (midazolam)
Mecanism de actiune: prin legarea de receptorul GABAA, facilitnd deschiderea canalului de clor si pa trunderea acestuia n celula , potentnd
efectele inhibitorii ale transmita torului GABA prin actionarea situsului
benzodiaze-

pinic.

Actionarea

receptorilor

GABAA

care

contin

predominant subunita ti alfa 1 mediaza anxioliza, n timp ce actionarea


receptorilor GABAA care contin predominant subunita ti alfa 2 mediaza sedarea (somnolenta ,
necoordo- nare, amnezie).
Reprezentanti:

Reprezentanti
Benzodiazepine cu

Doza

Efecte adverse

timp scurt de
actiune
Midazolam
Benzodiazepine cu
timp mediu de

7.5-15 mg/zi
Sedare, dizartrie, ataxie, tulbura ri
de memorie, tulbura ri

actiune
6.4 ANXIOLITICE - SEDATIVE

66
Oxazepam

10-30 mg/zi

de coordonare a misca

Bromazepam

3-9 mg/zi

rilor, hipotensiune;

Lorazepam

2-4 mg/zi

sindrom de sevraj:

Alprazolam

0.5-4 mg/zi

anxietate, agitatie,
insomnii, delir, halucinatii

Benzodiazepine cu
timp lung de
actiune

6.4.2 Buspirona
Indicatii
- tulbura ri anxioase (cu exceptia tulbura rii de panica )
- insomnie
Mecanism de actiune:

agonist partial

al receptorilor serotonergici,

inhibitor al firing-ului neuronilor serotonergici si antagonist select al


autoreceptorilor dopaminergici, are deci o actiune anxiolitica selectiva ,
neimplicnd sedare, proprieta ti miorelaxante sau actiuni sedative.
Reprezentant, i

Reprezentanti
Buspirona

Doza

15-30 mg/zi

Efecte adverse
ameteli, cefalee, diaree

6.5 HIPNOTICE
Clasa de hipnotice este o clasa de psihotrope a ca ror funct, ie primara este
produce- rea somnului n cazurile de insomnie sau n cazul inducerii anesteziei.
Chiar daca inducerea somnului este un efect comun al substant, elor anxiolitice
(n funct, ie de doza ), totus, i se considera a fi hipnotice - clasa de barbiturice,
unele benzodiaze- pine s, i, n ultimul timp, hipnoticele non-benzodiazepinice
(produc ntr-o ma sura
6.5 HIPNOTICE

67
mai mica fenomenul de tolerant, a ).
6.5.0.1 Barbiturice
Indicatii
- sedativ, hipnotic (pentobarbital, secobarbital, amobarbital)
- epilepsie (fenobarbital)
- inductori ai anesteziei (tiopental)
- mai put, in n tulbura ri anxioase
Mecanism de actiune:
potenteaza

activitatea inhibitorie a mediatorului

GABA prin deschiderea canalului de Cl (actionarea situsului barbituric);


blocheaza receptorii glutamatergici;

blocheaza

canalele rapide de sodiu

(proprietate anestezica ).
Reprezentanti:

Reprezentanti

Efecte adverse

Doza Barbiturice cu
durata scurta
de
actiune
Tiopental

100-150 mg/zi

Barbiturice cu

depresie respiratorie pna la coma


;

durata medie

toleranta ,
dependenta ;

de actiune
Fenobarbital

sedare marcata pna la coma ,

100-300 mg/zi

Barbiturice cu
durata lunga

n cazul consumului cronic,

de actiune
Pentobarbital

150 -200 mg/zi

Secobarbital

100-300 mg/zi

nsotitoare Amobarbital

reducerea concentratiei
medicamentelor
50-150 /zi

(prin

inductie enzimatica )

6.5 HIPNOTICE

68
Hipnotice benzodiazepinice
Aceste substante induc efectul hipnotic prin actionarea receptorilor
benzodia- zepinici (omega 1 si omega 2).
Reprezentanti

Doze

Efecte adverse

Triazolam

0.25-0.5 mg/zi

Triazolam 0.25-0.5 mg/zi

Temazepam

7.5-15 mg/zi

de echilibru, de coordonare

Flurazepam

15-30 g/zi

Hipnotice non-benzodiazepinice
Chiar daca nu fac parte din clasa benzodiazepinelor, aceste substante se
leaga de un receptor benzodiazepinic - omega

1, inducnd somnul. Spre

deosebire de benzodiazepine, nu influenteaza ritmul normal al somnului,


cunoscndu-se fap- tul ca subminarea somnului REM poate determina un somn
neodihnitor.
Reprezentanti
Zolpidem

Doza

5-10 mg seara

Zopiclona

7.5 mg seara

Efecte adverse
greata , ameteli, diaree,
somnolenta
somnolenta , gura uscata ,
greata ,
cefalee

6.6 ANTIDEMENT IALE


Clasa de antidement, iale este
formata

din compus, i care au proprietatea de

mbuna ta t, ire a funct, iei memoriei n cazul tulbura rilor cognitive de tip dement,
ial.
O serie de rezultate emise de studiile farmacologice au pledat pentru implicarea sistemului colinergic n fiziopatologia dement, ei Alzheimer. S-a demonstrat
ca blocada sistemului colinergic cu droguri anticolinergice de tipul scopolaminei
au produs tulbura ri de nva t, are la subiect, ii control fa ra dement, a . De
asemenea, s-a ara tat ca subiect, ii cu dement, a au o reactivitate crescuta fat, a
de subiect, ii control n ceea ce prives, te blocada colinergica . Aceste modifica ri
au fost corelate cu sca de-

6.6 ANTIDEMENT IALE

69
rea acetilcolinesterazei (enzima care metabolizeaza acetilcolina), ceea ce a
plasat sistemul colinergic n prim planul terapeuticii dement, ei Alzheimer.
n acest sens au fost creat, i inhibitorii de colinesteraza care au ca mecanism de
act, iune inhibarea acetilcolinesterazei, ceea ce are drept

rezultat cres, terea

acetilco- linei. Ultimul compus din aceasta clasa (galantamina) act, ioneaza
prin cres, terea acetilcolinei, att prin blocarea acetilcolinesterazei, ct s, i prin
modularea alloste- rica a receptorilor nicotinici. Aces, ti compus, i sunt indicat, i
n tratamentul dement, ei us, oare s, i moderate.
Blocant, ii receptorilor NMDA reprezinta o clasa de antidement, iale de noua
generat, ie care a fost create ca urmare a eficacita t, ii limitate a substant, elor
ce
act,
ioneaza

asupra sistemului colinergic.

neuronala .

Aceasta

se

Aces, ti compus, i scad excitotoxicitatea

produce

prin

antagonizarea

receptorilor

glutamatergici NMDA, prin inhibit, ia influxului de Ca, fapt ce sta la baza


excitabilita t, ii neuro- nale. Indicat, ia acestor compus, i vizeaza dement, a
severa .
Clase
1. Inhibitori de colinesteraze
2. Blocant, i ai receptorilor NMDA
Reprezentant, i

Reprezentanti
Inhibitori de

Doza

Efecte adverse

colinesteraza
Donepezil

Rivastigmina

5-10 mg/zi

diaree, amet, eli, sca derea apetitului,

6-12 mg/zi

crampe musculare, great, a , va rsa


turi
great, a , va rsa turi, diaree,
anorexie, dureri abdominale, amet,
eli, cefalee,

Galantamina

16-24 mg/zi

great, a , va rsa turi, diaree, sca


derea
apetitului, dureri gastrice, amet, eli

6.6 ANTIDEMENT IALE

70

Galantamina

16-24 mg/zi

Memantina

5-10 mg/zi

great, a , va rsa turi, diaree, sca


derea
apetitului, dureri gastrice, amet, eli
confuzie, amet, eli, somnolent, a ,
cefalee,
insomnie, agitat, ie, va rsa

6.6 ANTIDEMENT IALE

Capitolul 7

TERAPII PSIHOLOGICE
Scopul psihologiei este acela sa
ti ofere o idee complet diferita
a lucrurilor pe care le cunosti
cel mai bine
Paul Valry

Suferint, a umana mbraca o multitudine de forme de resimt, ire s, i de


exprimare n plan comportamental, fapt ce denota o complexitate aparte a viet, ii
emot, ionale a omului. Daca la unii indivizi, suferint, a este ret, inuta n interior s,
i

metabolizata

ta

cere

fa

ra

sa

fie

implicata

componenta

comportamentala , la alt, ii aceasta s, i pune pregnant pecetea asupra viet, ii


psihice,

n ansamblul ei, cu repercusiuni asupra manifesta rii exterioare a

acestor indivizi.
Aceste diferent, e de reflectare interioara a suferint, ei au fost observate
devreme n istoria dezvolta rii omului s, i, de aceea se nregistreaza o istorie
bogata de n- cerca ri menite sa descopere metode din ce n ce mai sofisticate
de sondare a viet, ii psihice interioare, dar s, i metode de alinare a acestei
suferint, e traduse, n zilele noastre, n termenii actuali

de consiliere

s, i

psihoterapie.
Mult, i teoreticieni ai mint, ii l considera pe Sigmund Freud, tata l
psihoterapiei moderne. Des, i se recunoas, te ca el are o contribut, ie aparte n
dezvoltarea psiho-

72
terapiei, totus, i nu trebuie minimalizata contribut, ia precursorilor teoriei pe care
el a dezvoltat-o - psihanaliza - s, i anume Joseph Breuer, Pierre Janet, etc. Mai
mult dect

att,

este nevoie

de o viziune ampla asupra s,

tiint, ei

psihoterapeutice pentru a putea nt, elege etapele de cunoas, tere ale mint, ii
umane s, i strategiile terapeutice corespunza toare, ntruct, niciodata , n acest
domeniu att de vast s, i de complex nu putem interveni ntr-un mod unilateral,
unimodal s, i liniar.
Astfel, nca de timpuriu, tratamentul sta rii de stres s, i disconfort a constat
dintr- o combinat, ie de metode medical-biologice, spirituale, psihosociale,
metode care, de-a lungul secolelor au cunoscut redefiniri, reinventa ri, recicla ri,
n spiritul vre- murilor s, i n funct, ie de nivelul cunoas, terii umane.
n zilele noastre, tratamentul psihologic al omului aflat n suferint, a este conceptualizat sub termenul de psihoterapie. Aceasta s-ar referi la tratamentul
psihologic al problemelor emot, ionale n care o
persoana

cu prega tire speciala

stabiles, te n mod deliberat o lega tura profesionala cu un pacient pentru a


nde- pa rta sau modifica simptomele existente, pentru a media pattern-urile
deformate de comportament s, i pentru a promova cres, terea s, i dezvoltarea
personalita t, ii (Wolberg LR, 1995). Relat, ionat acestui concept, este descris
termenul de con- siliere, acesta referindu-se la o activitate care se adreseaza
individului n stare de relativ buna funct, ionare, dar care experimenteaza , la un
moment dat, tulbura ri de adaptare (Kottler JA, Brown RW, 1996).
n prezent asista m la o dezvoltare att intensiva ct s, i extensiva a teoriilor
psi- hoterapeutice. Toate aceste teorii genereaza ipoteze asupra dezvolta rii
compor- tamentului uman normal sau patologic s, i creeaza metode s, i tehnici
specifice de contracarare a tulbura rilor de comportament. Actual, practicarea
psihoterapiei se face n condit, iile unei specializa ri, ceea ce presupune nsus,
irea, n mod pro- gramat, sistematizat s, i controlat a metodelor s, i tehnicilor
specifice fieca rei teorii. Studiile

clinice s,

i meta-analizele ce au apreciat

eficacitatea metodei psihoterapeu- tice au ara tat ca , dincolo de tehnica propriuzisa , psihoterapia aduce mbuna ta t, iri ale sta rii psihice a individului s, i prin
prisma altor factori non-tehnici care intervin n acest proces, factori constitutivi
pereni ai tratamentului psihologic s, i anume,

73
caracteristicile bio-psihosociale ale individului, pe de o parte s, i, pe de alta
parte, caracteristicile empatice ale terapeutului ce contribuie la calitatea relat, iei
terapeu- tice.
Forma clasica de psihoterapie este cea individuala , realizand un contact
unu la unu - terapeut - client, cealalta forma de terapie, terapia de grup
presupune tratamentul simultan a mai multor pacient, i, utiliznd, ca tehnica ,
metodele psiho- terapiei individuale.

7.1

PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

7.1.1 TERAPIA
PSIHODINAMICA
Istoric, terapia
dinamica

are ca principal focus interpretarea conflictului

incons, tient prin metoda asociat, iilor libere. De fapt,

actual,

profesionis,

tii psihanalis, ti recunosc existent, a mai multor moduri de act, iune terapeutica
care va- riaza de pacient la pacient (Gabbard GO, Westen D, 2003). Oricum,
indiferent de metoda aleasa , scopul

este acela de a instaura n mintea

pacientului un anumit mod de gndire, astfel nct acesta, dupa terminarea


terapiei sa fie capabil

sa fie propriul sa u analist

care sa

lucreze

cu

conflictele, depresia sau anxietatea, prin internalizarea relat, iei terapeutice.


Procesul de internalizare a reprezenta rilor ncep sa se formeze nca din
copila rie. Reprezenta rile noastre despre sine sau alt, ii sunt schit, ate n ret, ele
neuronale bazate pe experient, ele din copila rie. Aceste reprezenta ri sunt potent,
ial activate de diferite situat, ii din realitatea obiectiva care sunt similare, ntr-un
fel, reprezenta - rilor deja internalizate n copila rie. De exemplu, daca
pacientul are reprezentarea unui tata violent n copila rie, iar terapeutul este
calm s, i blnd, ret, eaua neuronala asociata modelului tata lui abuziv va avea o
intensitate modificata . Mai mult de- ct att,

daca

nainte

de tratament

reprezenta rile sunt splitate, polarizate, dupa tratament, se produce o integrare


mult mai buna a reprezenta rilor despre sine s, i despre alt, ii, n direct, ia
consolida rii constant, ei obiectuale.
n linii mari, terapia psihodinamica s, i propune sa analizeze defensele,

trans7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

74
ferul s, i conflictele intrapsihice pentru a face posibil aducerea acestor
fenomene incons, tiente n planul cons, tient, ei.
Metodele terapeutice utilizate de psihoterapia psihodinamica actuala sunt
ur- ma toarele:
interpretarea - terapeutul face unele aprecieri asupra gndurilor, sentimentelor sau comportamentelor pacientului, legnd aceste fenomene cu diferite
conflicte, dorint, e, sentimente, fantezii, motivat, ii - cont, inute de incons,
tient. Terapeutul poate

folosi interpretarea transferului pentru a face

pacientul sa devina cons, tient de motivat, iile incons, tientului sa u


observat, ia - atent, ia se ndreapta asupra comportamentului persoanei orice emot, ie, un anumit comentariu, orice gest reprezinta de fapt o
strategie de- fensiva , acoperind, de fapt, un conflict intrapsihic. Se pun n
discut, ie aceste detalii pentru a deschide un front de discut, ie cu pacientul
confruntarea - implica ncercarea de a da piept cu ceea ce ncearca sa evite.
Des, i aceasta metoda are o conotat, ie agresiva este nevoie sa se faca cu
ct de multa gentilet, e. Bolnavul se apa ra mpotriva constientiza rii
unor sentimente inacceptabile prin anumite mecanisme care i asigura o
oarecare protectie, iar discutia terapeutica ncearca sa stra punga
aceste rezistente (Gabbard GO, 2000).

7.1.2 TERAPIA COGNITIV - COMPORTAMENTALA


Terapiile cognitiv-comportamentale reprezinta o clasa de terapii caracterizate
de un grad nalt de pragmatism n ceea ce prives, te nt, elegerea s, i tratarea
tulbura ri- lor psihice (focusate pe problema , orientate spre scop, limitate n
timp, orientate spre viitor). Aceste teorii s, i asuma faptul ca procesele cognitive
s, i cele emot, ionale mediaza achizit, ia, dar s, i ment, inerea psihopatologiei. As,
adar, intervent, iile psiho- terapeutice induc

modifica ri ale simptomelor,

comportamentului s, i funct, ionarea


generala prin modifica ri ale cognit, iei (Dobson KS, Dozois DJA,
2001).
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

75
Terapiile

comportamentale sunt terapiile premerga toare ale terapiilor

cognitiv- comportamentale.
avut

Behaviorismul (terapiile comportamentale) - ce a

drept promotori pe Thorndike, Pavlov,

conceptualizeaza psihopa- tologia

Watson

s,

i Skinner

n termenii proceselor de nva t, are ale

condit, iona rii clasice s, i instrumen- tale. Conform acestor teorii, se identifica n
mod obiectiv determinantele compor- tamentului maladaptativ, terapia constnd
n modificarea condit,

iilor ambientale care conduc la modifica ri ale

comportamentului.
Anii 70 au adus o schimbare de paradigma , n sensul ca a nceput sa se
acorde o mai mare important, a factorilor cognitivi ca mediatori ai ra
spunsurilor compor- tamentale. La baza acestei schimba ri au stat urma toarele
motive:
dezvoltarea s, tiint, ele cognitive a adus multiple date utile n formularea
unor tehnici terapeutice, depa s, ind, n unele cazuri, ca rezultat, utilizarea
stricta a modelelor comportamentale
aparit, ia teoriei cognitiviste a depresiei emisa

de Aaron Beck (1991),

potrivit ca reia individul prezinta anumite emotii si comportamente,


n functie de felul n care el structureaza cognitiv lumea n care tra ieste
diferite

cerceta ri

s, tiint, ifice

care

au

demonstrat

superioritatea

metodelor cognitiv-comportamentale n terapia anumitor tulbura ri psihice


As, adar, terapiile cognitiv-comportamentale trebuie va zute ca un continuum
n sensul ca : 1) la un capa t al continuum-ului se afla terapiile comportamentale
care se focalizeaza asupra determinant, ilor ambientali ai comportamentelor
maladap- tative, n termenii teoriei de nva t, are, n timp ce, la cela lalt capa t 2)
se afla teoriile cognitiviste. Dar cele mai multe aborda ri sunt de tip cognitivcomportamental, n care se utilizeaza , n grade diferite,

att intervent, iile

cognitiviste ct s, i cele com- portamentale.


Tehnica propriu zisa consta n (Ingram RE, Siegle GJ, 2001):
stabilirea scopurilor: aceasta ajuta la clarificarea as, tepta rilor pacient, ilor
asu- pra rezultatelor terapiei s, i, n plus, renta res, te locul activ al
pacientului n

7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

76
relat, ia terapeutica . Un alt avantaj important al stabilirii scopurilor este
crea- rea unei structuri a terapiei, astfel nct terapeutul sa se adreseze
probleme- lor pacientului ntr-un mod sistematic, evitndu-se riscul de a
transforma terapia ntr-o serie haotica
asemenea, ndeplinirea totala

sau

de intervent, ii n criza . De

part, iala

a scopurilor propuse la

nceput semnaleaza pacientului oportunitatea termina rii terapiei


restructurarea cognitiva : gndirea negativa ocupa un loc important n
ta- bloul depresiei, fiind att un simptom important n angrenajul tabloului
cli- nic, dar s, i un factor apt sa accentueze afectul negativ, crendu-se
astfel un cerc vicios ce ment, ine suferint, a. Pacientul nvat, a sa s, i nt,
eleaga propriul cont, inut ideativ ca un vehicul al aparit, iei unui episod
emot, ional sau discom- portamental. Terapeutul va induce restructurarea
cognitiva prin adresarea unor ntreba ri care l fac pe pacient sa s, i dea
seama de deficient, ele gndirii sale.
deveni familiar cu acest proces

De-a lungul terapiei, pacientul va

de evaluare continua a gndirii sale,

aplicnd aceasta ori de cte ori ntmpina unele dificulta t, i. As, adar, un
ultim scop al acestei restructura ri este acela ca pacientul s, i va nsus, i
aceasta abilitate de a-s, i reevalua continuu gndirea, dar asta poate privi
s, i alte domenii ale viet, ii sale. Restructurarea cognitiva este un element
central n tratamentul tulbura rilor afective, de personalitate, tulbura rilor
de alimentare s, i tulbura rilor psihotice
rezolvarea de probleme: proces

prin

care o persoana ncearca

sa

identifice solut, ii efective, adaptative pentru rezolvarea unor probleme


cotidiene. Te- rapeutul, mpreuna cu pacientul ga sesc mpreuna solut, ii
potent, iale la pro- bleme, evalueaza calitatea fieca rei probleme s, i o
testeaza pe cea mai buna dintre ele. Atunci cnd testarea unei posibile
solut, ii se dovedes, te a fi nepo- trivita atunci terapeutul, mpreuna cu
pacientul cauta noi solut, ii
terapia prin expunere: terapeutul ncurajeaza pacientul sa se confrunte
cu diferite situat, ii care dau nas, tere unor emot, ii negative. Obis, nuit,
pacientul crede n mod
cumplit s, i, ca ur-

eronat

ca ceea ce i se ntmpla este ceva

7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

77
mare, va evita sau va ncerca sa scape din diferite circumstant, e care i
evoca acel sentiment negativ de care ncearca sa scape. Expunerea la
situat, iile de care se teme permit pacientului sa nt, eleaga ca datele
unei

situat, ii de care se teme sunt

inconsistente cu credint, ele sale

anterioare despre acea situat, ie. Astfel, pacientul ar putea sa nt, eleaga
ca situat, ia de care se teme

este mai sigura dect ceea ce a gndit

anterior. Expunerea poate fi implementata att in vivo ct s, i in vitro.


In vivo expunerea implica implica tra irea ne- mijlocita a situat, iei, n
timp ce in vitro expunerea presupune imaginarea evenimentului ca s, i
cum acesta s-ar ntmpla n acel moment. n ultimul timp se foloses, te
din ce n ce mai mult realitatea virtuala care produce n mod efectiv
situat, iile ce produc anxietate (de ex, imagini ct mai apropiate de real ale
unor obiecte sau situat, ii fobogene cum ar fi pa ienjeni, vorbitul n public,
etc). Este o metoda care se foloses, te cu preca dere n tulbura rile anxioase (tulburarea de panica , tulburarea obsesiv-compulsiva , tulburarea
de stres pottraumatica , fobiile specifice, fobia sociala , anxietatea
generalizata ). Un astfel

de

experiment se muleaza foarte

bine

problematicii tulbura rilor anxioase, dar se poate aplica ntr-o serie de alte
tulbura ri psihice

pentru ca o astfel de procedura , dincolo

de

neutralizarea anxieta t, ii are darul de a mo- difica credint, ele n lega tura
cu o situat, ie nepla cuta , producnd, as, adar, o modificare a schemelor
cognitive, fiind utilizata s, i n tulbura rile depresive, psihotice, etc.

7.1.3 TERAPIA INTERPERSONALA


Terapia interpersonala are la baza s, coala interpersonala a gndirii, fondata
de
Adolf Meyer s, i Harry Stuck Sullivan.

Abordarea psihobiologica de nt,

elegere a tulbura rilor psihice, emisa de Meyer care acorda o mai mare
important, a mediului psihosocial s, i a experient, elor interpersonale este
creditata

ca avnd o

mai mare important, a dect focusul psihanalitic asupra planului intrapsihic s,


i a experient, elor trecute.

Sullivan, cel care a unit psihiatria clinica cu alte

discipline, cum ar fi antropologia s, i psihologia sociala vede psihiatria ca

reprezentnd stu7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

78
diul s, tiint, ific al individului s, i al relat, iilor sale, mai degraba dect a
individului izolat.
As, adar, scopul terapiei interpersonale este acela de a obt, ine calmarea simptomelor psihiatrice prin adresarea problemelor interpersonale asociate debutului
tulbura rii psihice

respective. Ea nu urma res,

te sa atribuie problemele

interperso- nale caracteristicilor personalita t, ii sau motivat, iilor incons, tiente


ale individului.
Terapia

interpersonala a fost dezvoltata init, ial pentru tratamentul

tulbura rii depresive majore.

Abordarea interpersonala aplicata pentru nt,

elegerea depresiei clinice ia n considerare urma toarele elemente (Weissman


MM, 1995):
se prezuma ca simptomele se datoreaza unor precipitant, i biologici sau
psi- hosociali
relat, iile sociale s, i interpersonale as, a cum sunt interact, iunile n cadrul rolurilor sociale
deriva

din experient, ele din copila rie, nta rirea


sociala

sau

competent, a sociala
unele tra sa turi de personalitate (respect de sine sca zut, sentimentul
de vinova t, ie, reprimarea) pot predispune persoana la unele tulbura ri
psihice
Obiectivul terapiei interpersonale este acela de a sprijini schimbarea pacientului,

mai degraba dect

a nt, elege

n detaliu situat, ia interpersonala

curenta s, i influent, ele exercitate de experient, e negative ale trecutului. Aceasta


focusare asu- pra prezentului contribuie la abordarea depresiei ca pe o entitate
clinica . Urmnd modelul medical, chiar daca factorii etiologici sunt luat, i n
considerare, totus, i atent, ia se concentreaza asupra tratamentului simptomelor
curente s, i a situat, iei psihosociale curente.
Tehnicile utilizate n terapia interpersonala sunt comune celorlalte metode,
n spet, a terapiilor psihodinamice s, i cognitive, astfel:
ncurajarea verbaliza rii emot, iilor negative despre fapte s, i evenimente
care nu mai pot fi schimbate (de exemplu, n cazul unui doliu terapeutul i
cere pacientul sa vorbeasca despre relat, ia cu decedatul, att aspectele

pozitive
ct s, i cele negative, etc.)
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

79
clarificarea ideilor comunicate care se poate face prin mai multe tehnici: solicitarea de a repeta unele fraze cheie pentru nt, elegerea unor cont,
inuturi, atent, ionarea pacientului asupra contradict, iile emise, etc.
analiza modului de comunicare cu ceilalt, i (mai ales persoane de referint,
a ) pentru formarea unei vederi mai realiste asupra modului propriu de
comu- nicare, n vederea unei comunica ri mai eficiente se pot folosi diferite
tehnici comportamentale pentru a lua n considerare mai multe opt, iuni
alternative de luare de decizii, rezolvare de probleme, cum ar fi: jocul de rol,
adoptarea unor modele, etc.

7.1.4 TERAPIA FAMILIALA


Perspectiva sistemelor familiale a luat nas, tere din practicarea terapiei la pacient,
i cu schizofrenie acolo unde se vizeaza comunicarea interpersonala ntre
pacient s, i familia acestuia. A fost introdusa de Bateson, n 1950 avnd ca scop
mbuna ta t, irea comunica rii ntre membrii familiei s, i, n acelas, i timp, sca
derea interesului fat, a de problema individului n favoarea acorda rii atent, iei
sistemului familial, ca ntreg. n acest fel, terapeutul se ntlnes, te nu numai cu
persoana la care s-a identificat o problema , ci cu tot,

i membrii familiei

respective (familia nucleara , extinsa sau alte persoane de referint, a care ar


putea ajuta procesul terapeutic).
Aceasta forma de terapie vizeaza relatiile intrafamiliale alterate si urma
reste mbuna ta tirea acestora si o functionare adecvata a vietii familiale.
Intervent, ia vizeaza fie individul nsus, i, fie familia nucleara , fie cea
extinsa , nsa de fiecare data focusul este relat, ionarea intrafamiliala . Potrivit
teoriei siste- mice care guverneaza acest tip de terapie, psihopatologia reflecta
existent, a unor probleme de ordin psihologic n cadrul unui model interact,
ional ntre membrii familiei sau ntre membrii familiei s, i alte institut, ii. De
vreme

ce familia

este va - zuta

fie ca resursa pozitiva , fie ca o

vulnerabilitate, intervent, ia are drept scop fie cres, terea efectului pozitiv al relat,
iei familiale, fie minimizarea sau negarea efectelor nocive ale acesteia asupra individului.
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

80
Familia

a fost va zuta

ca fiind unitatea fundamentala a organiza rii

sociale n viat, a umana . Indiferent de modelul familial, totus, i miturile,


legendele, folclorul fieca rei culturi subliniaza puterea familiei n modelarea
caracterului unui individ s, i n stabilirea ordinii morale s, i politice a societa t, ii.
Descrierea mecanismelor de apa rare de tipul introiect, iei, proiect, iei sau
identi- fica rii de ca tre Freud

a putut sa explice

n ce fel experient, a

individuala poate sa fie transmisa n familie de la o generat, ie la alta (de ex,


anxietatea mamei distorsio- neaza percept, iile copilului, conducnd la formarea
propriei anxieta t, i a copilului). Dar terapia familiala se bazeaza cel mai mult
pe teoria generala a sistemelor pro- movata de Ludwig von Bertalanffy (1968).
Un sistem poate fi definit ca un set de elemente inter-relat, ionate care funct,
ioneaza ca o unitate ntr-un anumit mediu. La fel ca n termodinamica , unde
se descrie schimbul de energie ntre sistem s, i mediul nconjura tor, familia
poate sa fie considerata un sistem part, ial deschis care interact, ioenaza cu
mediul sa u biologic s, i sociocultural.

7.1.5 TERAPIA ANALITIC EXISTENT IALA


Logoterapia si analiza existentiala face parte din grupul terapiilor umaniste s, i
este o metoda ntemeiata de psihiatrul vienez Viktor Frankl (1905-1997).
Dizident al scolii de psihologie individuala fondata de Alfred Adler, n anul
1927, V. Frankl a dorit sa aduca o completare psihoterapiilor existente prin
adu- cerea n discutie a dimensiunii spirituale a omului si a problematicii
sensului n cadrul
existentiala .

celor

doua

concepte, logoterapia, respectiv analiza

n acest demers el a apelat

la antropologia filozofica

si

fenomenologia lui Max Scheler.


La ora actuala cel mai stra lucit discipol al lui Frankl, Alfried Langle a
dezvol- tat

conceptul de analiza existentiala n directia

ga sirii

conditiilor de existenta personala , avnd ca scop, sprijinirea persoanei de a


ajunge la o tra ire (spirituala si emotionala ) libera , la o atitudine autentica
si la un comportament responsabil fata de sine nsusi si fata de lumea sa.
n centrul acestei orienta ri psihoterapeutice sta conceptul de existenta ce
presupune a tra i o viata mplinita , n acord cu sine, dar si cu lumea, ceea ce
denota

7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

81
existenta permanenta a unui dublu dialog (interior si exterior).
De asemenea, data fiind luarea n considerare si a dimensiunii spirituale a
fi- intei umane, analiza existentiala are n vedere un orizont la rgit, statund
faptul ca omul nu este condus si mnat doar de conditiona ri si forte
inconstiente, ci si atras de valorile din lume.
Premisele existentei personale se numesc, n analiza
existentiala

motivatii

fundamentale personal-existentiale (Langle A, 1998), acestea


atitudinea fata

de existenta (Dasein,

fata

fiind:

1)

de dat-ul Dasein-ului), 2)

atitudinea fata de viata (fata de valoarea vietii), 3) atitudinea fata de sine


nsusi (aprecierea valorii a ceea ce este propriu) si 4) atitudinea fata de ceea ce
este plin de sens (deschidere pentru viitor) n viata .
Sintetic, metoda analizei existentiale personale (AEP) are trei pasi:
AEP1 (analiza fenomenologica ) - concretizarea impresiei (emotia primara
si continutul fenomenal)
AEP 2 (restructurare autentica ) - prelucrarea impresiei fata de valorile
exis- tente (a nt, elege - a hota r - a decide ): luare de atitudine interioara
(emotie integrata - teorie emotionala )
AEP 3 (actualizare de sine) - ga sirea unei expresii, a unui ra spuns
adecvat care induce o actiune (luare de atitudine exterioara )
Analiza existentiala considera ca dinamica procesualita tii psihice are ca
punct de plecare aparitia unei simtiri, a unei impresii sub influenta unui stimul.
Aceasta prima simtire - emotia primara urmeaza sa fie integrata sub forma
unei perceptii, este supusa apoi proceselor gndirii, se elaboreaza o decizie si,
prin intermediul vointei are loc trecerea la act (expresia, comportamentul).
Avnd acest model al dinamicii proceselor psihice, prelucrarea psihodinamicii
n cadrul procesului psihoterapeutic comporta aceleasi etape fiziologice.
La prelucrarea impresiei, o importanta deosebita revine aprecierii
sentimentelor legate de experienta n cauza , precum si a dinamicii acestora. La acest
nivel
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

82
avem de-a face cu o cuprindere globala , difuza a tra irii, impresia fiind alca
tuita din sta ri afective, elemente noodinamice, senzatii fizice. n etapa de
luare a ati- tudinii, se realizeaza integrarea impresiei n cadrul afectivita tii, va
fi raportata la alte valori preexistente, va fi evaluata , diferentiata si se va lua
o atitudine vis-a-vis de impresie. n planul expresiei, se va tine cont de dat-urile
si cerintele situatiei si n felul acesta decizia va fi transpusa n mod adecvat
realita tii externe.

7.1.6 TERAPIA
INTEGRATIVA
Dupa explozia noilor teorii s, i aborda ri n anii 50 -70 s, i folosirea lor n plan
prac- tic au dus la un sentiment de insatisfact, ie fat, a de aderent, a stricta la
o anumita orientare psihoterapeutica .

Fiecare

s,

coala

de

gndire

(psihodinamica , cognitiv- comportamentala , umanista ) s, i-au dezvoltat


propria filozofie asupra comporta- mentului uman s, i au tradus aceste teorii n
strategii

psihoterapeutice

pentru

a aduce schimba ri

plan

afectiv,

comportamental s, i relat, ional. S-a observat nsa ca toate aceste teorii prezinta
unele diferent, e, dar s, i foarte multe elemente comune.
Deoarece nu s-a demonstrat ca o teorie este mai eficace dect altele s, i ca ,
de fapt, majoritatea clinicienilor declara ca practica un eclectism metodologic,
comu- nitatea profesionala a luat din ce n ce mai mult n considerare teoria
integrativa n practica clinica s, i n cercetare (OBrien M, Houston G, 2000).
De exemplu, aceste teorii preiau punctele forte ale psihanalizei, cum ar fi
important, a elementelor incons, tientului n dificulta t, ile relat, ionale, ale
behavioris- mului care subliniaza important, a influent, elor ambientale asupra
comportamen- tului, ale teoriei sistemice familiale, etc. Mai mult dect att s-a
constatat ca psiho- terapia suportiva - ncurajare, inocularea sperant,
stimulare emot, ionala

- este o prezent, a frecventa n cadrul

ei,

terapiei

integrative. As, adar, se poate spune ca aceste terapii se focalizeaza mai mult
dect altele asupra aspectelor funct, ionale s, i prag- matice prin ncorporarea
diferitelor strategii terapeutice n funct, ie de nevoile pa- cientului.
S-au diferent, iat trei tipuri de terapie (Holmes J, Bateman A, 2002):

7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

83
integrarea organizat, ionala

(eclectism)

- aplicarea

nesistematica a

procedu- rilor - diferite terapii sunt necesare n funct, ie de caracteristicile


pacientului s, i de diferitele stadii ale bolii. Se utilizeaza diferite terapii
(psihodinamica , cognitiv-comportamentala , sistemica , etc) pe baza
problematicii specifice, a stadiului s, i severita t, ii bolii, modului de react, ie
a pacientului.
integrarea teoretica

- formarea unei noi structuri cu propria sa baza

teore- tica , chiar daca pentru construct, ia sa se mprumuta elemente


specifice teori- ilor deja cunoscute. De exemplu, n terapia cognitivanalitica (Ryle A, 1990) aduce mpreuna elemente din terapia cognitivcomportamentala , psihana- liza la care adauga unele elemente teoretice
s, i practice proprii.
integrarea practica - utilizarea pragmatica a orica rei aborda ri
terapeutice ce pare a fi utila problemei pacientului - aceasta forma are un
suport solid ntr- un anumit sistem psihoterapeutic care va asimila practici
din celelalte per- spective.

7.1.7 TERAPIA PRIN ARTA


Terapiile prin arta - terapia prin arta , terapia prin muzica , terapia prin dans
sunt forme de psihoterapie aplicate n tratamentul clinic, ce
pleaca

de la pre-

miza ca aceste forme artistice au un potent, ial terapeutic de vreme ce ofera


acces la cont, inutul incons, tientului.
De-a lungul timpului au existat multe dezbateri de ordin teoretic asupra
recunoas, terii art terapiei ca mod de tratament. Dezbaterea asupra credita rii
art terapiei ca avnd utilitate clinica a condus la diferent, ierea a trei categorii
diferite identificate n cadrul art terapiei (Schaverien J, 2000), astfel:
art terapia - n aceasta forma de terapie, procesul de terapie are n prim
plan creat, ia artistica , iar n fundal relat, ia terapeutica , terapeutul fiind
doar un facilitator al actului artistic care nu interpreteaza lucrarea de arta
psihoterapia prin

arta

- n aceasta

situat, ie

relat, ia terapeutica

este n
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

84
prim plan, n schimb creat, ia (pictura, desenul, etc) trece n plan secund.
Aceasta
ilustreaza

relat, ia
terapeutica

s, i chiar aspectele transferent, iale s, i

contratransferent, iale ale acestei relat, ii

psihoterapia analitica prin arta - n acest caz, cele doua elemente creat, ia s, i relat, ia terapeutica sunt interschimbabile, n sensul ca
pictura respectiva
interrelat,
ioneaza

cu dinamica transferulului/contratransferului, nici una

din aceste elemente avnd acelas, i statut, crend un focus alternativ.

Terapia prin arta este, n mod particular relevanta n acele cazuri n care pacientul nu poate folosi expresia verbala pentru exprimarea durerii. Arta ofera
un medium potrivit pentru exprimarea simbolica a sta rilor sufletes, ti, n acele
sta ri n care pacientul nu se poate exprima n alt mod. Dincolo de valoarea de
simbol a mesajului creat, iei, aceasta are un rol s, i n stabilirea unei comunica
ri ntre pa- cient s, i creat, ie, respectiv terapeut. Art terapia se practica cu
succes n tulbura rile psihotice s, i n tulbura rile de alimentare, acolo unde are
loc utilizarea incons, tienta a materialului produs n art terapie att pentru
construirea relat, iei, dar s, i dezvol- tarea abilita t, ii de dezvoltare a capacita t, ii
de simbolizare a pacient, ilor.
n terapia prin

muzica , se ofera

pacientului oportunitatea fie de a

interpreta muzica , fie de a asculta muzica improvizata sau pre-compusa .


Terapia

prin

mu- zica , prin facilitatea expresiei pacientului ofera acestuia

posibilitatea unei comuni- ca ri nonverbale s, i, de aceea este utilizata mai ales


ca ma sura paleativa n cazurile de dement, a , schizofrenie, autism, tulbura ri
de nva t, are. Prin participarea directa a terapeutului n acest proces terapeutic
are loc stabilirea relat, iei transferent, iale s, i identificarea proiectiva cu persoana
terapeutului, aducnd s, i unele beneficii pro- prii psihanalizei.
As, adar, att terapia prin arta ct s, i terapia prin muzica poate sa
produca

o schimbare n comportamentul individului prin

intermediul

materialului creativ, respectiv prin muzica , ceea ce induce cs, tigarea insight-

ului asupra dificulta t, ilor


viet, ii, dar s, i a asupra rezolut, iei acestora
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE

85

7.1.8 TERAPIA SUPORTIVA


Terapia suportiva este metoda cea mai ra spndita n practica clinica de zi
cu zi, este utilizata practic de tot, i profesionis, tii n sa na tate mentala , des, i
ea este cel mai put, in teoretizata , recunoscuta sau cercetata s, i utilizata de
obicei n combinat, ie cu alte terapii psihofarmacologice sau diferite intervent, ii
sociale.
Scopul acestei terapii consta n: 1) cres, terea coping-ului; 2) maximizarea fort,
ei persoanale; 3) ment, inerea aspectelor pozitive ale sta rii psihice de moment
(mai ales la pacient, ii cu tulbura ri psihice majore). Acest demers nsa implica
dezvol- tarea unei dependent, e a pacientului fat, a de terapeut, dar acesta
dependent, a este ment, inuta n anumite limite de vreme ce aceste intervent, ii,
chiar daca sunt frec- vente pun o stavila nevoii de a se interna a unor pacient, i
(Bloch S, 1996).
n felul acesta, terapeut, ii joaca rolul de ego auxiliar al pacientului,
facilitnd deciziile de viat, a n domeniul casnic, al profesiei, mariajului, nta rind
astfel ego-ul acestor pacient, i s, i contracarnd tendint, ele auto-distructive.
Pericolul

dezvolta rii transferului negativ este mai mic fat, a de terapia

psihodinamica deoarece, n acest caz, terapeutul se manifesta mult mai natural


s, i nu afis, eaza acea neutralitate pro- prie psihanalizei, fiind cunoscut de ca tre
pacient rolul sa u de doctor, psiholog,
etc.
Indicat, iile terapiei suportive vizeaza acele tulbura ri psihice n care ego-ul
pa- cientului este foarte fragil pentru terapia exploratorie, as, a cum se ntmpla
n tul- bura rile psihotice, tulbura rile de personalitate severe sau tulbura rile
de somati- zare, des, i uneori se ntmpla ca, daca pacientul se maturizeaza ,
psihoterapia su- portiva sa fie un precursor al unei monoterapii intensive.

7.2

PSIHOTERAPII DE GRUP

Psihoterapia de grup s, i are ra da cinile la nceputul sec.

al XX-lea cnd

Joseph Pratt, un medic din Boston a enunt, at efectele pozitive ale ntlnirilor
pacient, ilor cu tuberculoza care nu aveau acces n sanatorii. Aceste ntlniri de
grup aveau un rol educat, ional, se urma rea transmiterea de nva t, a turi

pacient, ilor, n direct, ia


7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP

86
combaterii bolii. As, adar, aceste ntlniri aveau drept scop cres, terea controlului
de sine prin furnizarea de informat, ii despre boala .
Introducerea tehnicilor psihanalitice ca metoda de lucru ntr-un grup de
tera- pie psihologica s-a realizat n SUA, de ca tre Burrow
mpreuna

cu tot, i psihanalis, tii care l-au urmat au avut

(1928). Acesta,

ca scop aplicarea

metodei psihanalitice la un grup de persoane, uznd de factorii curativi specifici


- insight, sublimare, catarsis - n vederea cres, terii cons, tientiza rii act, iunilor s, i
a integra rii sociale.
Domeniul psihoterapiilor de grup, n prezent utilizeaza , n prezent, mai
multe metode: cognitiv-comportamentala /psihoeducat, ionala , psihodinamica
, interper- sonala , integrativa , grupuri de suport, etc .
Dincolo de beneficiile aduse de fiecare tip de psihoterapie n parte, terapia de
grup faciliteaza o reducere a suferint, ei, prin ncurajarea fieca rui participant
data de observarea ca s, i ceilalt, i se confrunta cu situat, ii asema na toare s, i,
mai mult de- ct att, prin renas, terea sperant, ei data de preluarea modelului
celui care a reus, it sa nvinga situat, ia dificila . Alt, i factori specifici ai
terapiei de grup: coeziunea, imitarea, identificarea, internalizarea, rezonant, a
afectiva , socializarea, polariza- rea, proiect, ia.
Dinamica ce rezulta din structura grupului s, i cont, inutul discut, iilor conduc
la aparit, ia unui proces de interpretare mutuala ntre membrii grupului, de
nta rire a react, iilor normale s, i de corectare a react, iilor inadecvate. Discut,
iile trebuie sa fie libere, terapeutul nu face altceva dect sa cultive dialogul,
intervine cu tact s, i empatie atunci cnd este nevoie de o anumita clarificare sau
atunci cnd discut, iile stagneaza ca urmare a intervent, iei unor rezistent, e la
unii membri ai grupului.
Aplicarea psihoterapiei de grup se poate face pe termen lung (mai mult de 50
de ntlniri), pe termen scurt (mai put, in de 20 de ntlniri), cu un numa r de 812 persoane, cu pacient, i internat, i sau din ambulator. Cu except, ia grupurilor n
care se utilizeaza metoda cognitiv-comportamentala , n celelalte

grupuri,

metoda de select, ie a participant, ilor se face n baza anumitor reguli, ntruct se


considera ca modul de alca tuire a unui grup determina calitatea interact,
iunilor din acel grup.
Astfel, se recomanda sa existe o variabilitate n ceea ce prives, te vrsta, sexul, clasa

7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP

87
sociala precum s, i psihopatologia aferenta s, i structura personalita t, ii s, i o
omogeni- tate a nivelului de dezvoltare a mecanismelor de adaptare. nsa , n
grupurile cu abordare cognitiv-comportamentala se prefera

omogenitatea

sindromatica pentru a li se ara ta la tot, i background-ul comportamentului lor


deviant.
n ceea ce prives, te eficacitatea psihoterapiile de grup vs. eficacitatea psihoterapiilor individuale, studiile au ara tat ca ambele au o eficient, a similara n
reduce- rea suferint, ei (n nevroze), dar primele antreneaza costuri economice
mai sca zute (Tschuschke V, 1999).
Psihoterapia este indicata n acele cazuri n care se nregistreaza o motivat, ie
de a participa s, i de a se implica afectiv n astfel de ntlniri, existent, a unor
experient, e pozitive de relat, ionare n grup, un oarecare interes de explorare a
self-ului sau existent, a unei capacita t, i empatice crescute (Dies RR, 1993). Se
contraindica n cazurile n care se manifesta un comportament autodistructiv
sau n cazurile de psihoza acuta s, i, de asemenea atunci cnd exista dificulta
t, i de relat, ionare, suspiciozitate (Knauss W, 1985).

7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP

88

7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP

Capitolul 8

PSIHIATRIA COPILULUI S I
ADOLESCENTULUI
Copila ria arata cum va fi omul,
asa cum dimineata arata cum va
fi ziua
John Milton

Psihiatria copilului s,

i adolescentului este o subspecialitate a ca rei

problematica trebuie sa fie nt, eleasa n contextul specificita t, ii acestei vrste:


caracteristicile psi- hice s, i fizice ale etapelor dezvolta rii precum s, i dependent,
a de mediul psihosocial (familie, s, coala , prieteni).
Stadiul

de

dezvoltare are lega tura

problemele emot, ionale.

cu modul n care se exprima

Se noteaza , as, adar, aparit, ia unui mecanism de

regresie n tulbura - rile de eliminare, tulbura rile de comunicare, anxietatea


de separare, etc, iar n adolescent, a , atunci cnd are loc dezvoltarea identita t,
ii de sine, a autonomiei s, i a simt, ului moral devine evidenta tulburarea de
conduita , cea care se manifesta cu violarea drepturilor drepturile fundamentale
ale altora.
Pe de alta parte, se considera ca problemele emot, ionale ale copilului
repre- zinta reflectarea problemelor pa rint, ilor, fiecare n parte sau mpreuna
ca s, i cuplu.

90
Aceasta se datoreaza att imaturita t, ii dezvolta rii sistemului nervos central,
ct s, i a fragilita t, ii majore a proceselor psihice care sunt n plin proces de
construct, ie, proces ce presupune introiectarea comportamentului celorlalt, i.
n evaluarea copilului s, i adolescentului o important, a deosebita se acorda
in- terviului membrilor familiei s, i, n primul rnd al mamei, pentru ca pe
aceasta cale se poate afla istoricul obstetric s, i dezvoltarea senzoriala , motorie,
afectiva s, i cog- nitiva a copilului n primii ani de viat, a . Se urma res, te, de
asemenea, cunoas, terea universului socio-familial s, i dinamica interact, iunilor
intrafamiliale s, i sociale ale copilului precum s, i funct, ionarea sa n plan s, colar,
aceste informat, ii putnd explica n mare parte patologia copilului. n acest sens,
conteaza evenimentele psihotrau- matizante, as, a cum sunt divort, ul pa rint,
ilor, decesul unui pa rinte, afect, iunile

me- dicale severe, schimba ri ale

domiciului sau a s, colii pe care o frecventeaza . Acest lucru devine necesar att
din prisma stabilirii corecte a diagnosticului, dar s, i ca punct de plecare al
tratamentului psihoterapeutic.
n ceea ce prives, te evaluarea clinica

a sta rii mentale, copilul

va fi

examinat singur, dar s, i n prezent, a pa rint, ilor. La copiii mici, examinarea


se face n tim- pul jocului, deoarece aceasta
lumii

interioare prin intermediul testelor

situat, ie permite cunoas, terea

proiective ce uzeaza de metoda

desenului (a unor membri ai familiei, ai familiei).


n acest capitol sunt descrise tulbura ri care debuteaza n copila rie, unele
din- tre ele continund s, i la vrsta adulta , nsa , la aceasta vrsta se pot
ntlni toate tulbura rile psihiatrice ale adultului, fa ra modifica ri n ceea ce
privesc criteriile de diagnostic.

8.1 RETARDAREA
MENTALA
Retardarea mentala este o tulburare caracterizata printr-o capacitate intelectuala
submedie, corespunza toare unui QI mai mic de 70 s, i, n acelas, i timp, de
afectarea capacita t, ii adaptative debutate nainte de vrsta de 18 ani.
8.1 RETARDAREA MENTALA

91

8.1.1 Etiopatogenie
A. Cauze prenatale
1. Genetice
a) anomalii cromozomiale (de ex, trisomie 21 - sindromul Langdon
Down)
b) mutat, ii genetice (de ex, deficit de fenilalanin hidroxilaza fenilce- tonuria)
c) prin mecanism poligenic (retardare mentala familiala )
2. Alte cauze ce
interfera

procesul de neurodezvoltare (malformat, ii,

infect, ii, toxice, alt, i agenti teratogeni, afect, iuni dismetabolice,


endo- crine, radiat, ii, carent, e alimentare materne)
B. Cauze perinatale (infect, ii puerperale, traumatisme la nas, tere, hipoxie)
C.

Cauze

postnatale (infect, ii, traumatisme cranio-cerebrale, afect,

iuni

somatice grave, intoxicat, ii, boli metabolice, factori psihosociali, etc)

8.1.2 Diagnostic pozitiv


Anamneza : evolut, ia

sarcinii,

travaliu,

nas, tere;

dezvoltarea

senzorio- motorie, afectiva s, i cognitiva a copilului; antecedente heredocolaterale s, i personale ale copilului; climat psiho-afectiv familial
Evaluare
somatica

s, i
neurologica

pentru depistarea
eventuala

a unor

malformat, ii (de ex, microcefalie, aspecte dismorfice faciale, malformatii


car- diace, hipotonie, spasticitate, hiperreflectivitate, surditate, oftalmopatii,
etc.)
Criterii de diagnostic (DSM IV TR):
- Functionare intelectuala

semnificativ submedie:

un

QI de

aproxima- tiv 70 sau sub, cu deteriora ri sau deficite concomitente n


functionarea adaptativa prezenta , n cel putin doua
toarele

domenii: comu- nicare,

aptitudini sociale/interpersonale,

autongrijire, viata

din urma
de familie,

8.1 RETARDAREA MENTALA

92
uz de resursele comunita tii, autoconducere, aptitudini scolare
functio- nale, munca , timp liber, sa na tate si siguranta s, i debut
nainte de etatea de 18 ani.
- Funct, ii psihice:

Cognitive - memorie (de fixare s, i evocare)

deficitara , operat, iile mai simple ale gndirii (analiza, sinteza) se


realizeaza cu di- ficultate,
abstractizare) sunt

cele mai

diminu- ate sau

nu

complexe (generalizare,
sunt

posibile,

limbaj cu

vocabular limitat, erori de articu- lare, fonat, ie; Afective - o gama


larga de manifesta ri, de la emotii puter- nice de mnie pna la
indiferenta , apatie;

Activitate, comportament

- Dexteritatea

manuala este deficitara , pot apa rea frecvent misca ri stere- otipe,
activitatea voluntara se desfa soara sub nivelul normal; pot apa rea manifesta ri agresive

ca urmare a reactivita t, ii emot, ionale

exagerate s, i a capacita t, ii insuficiente de deliberare.


- Afect, iuni psihiatrice comorbide (tulburarea de hiperactivitate-deficit
de atent, ie, tulbura ri de adaptare, tulbura ri anxioase, tulbura ri
soma- toforme, psihoze, tulbura ri afective, tulbura ri de alimentare,
etc.)
Examen psihologic (teste de inteligent, a )
- Test Wechsler pentru copii (WISC) - inteligent, a verbala s, i aplicativa
- Matrice progresive ale lui Raven - inteligent, a non-verbala
Investigat, ii paraclinice:
- Cariotip
- Examene de laborator (afect, iuni medicale generale, endocrine,
metabo- lice)
- EEG (daca exista convulsii)
- CT, RMN arata prezent, a hidrocefaliei interne, atrofiei corticale,
poren- cefaliei
Ancheta sociala
8.1 RETARDAREA MENTALA

93

8.1.3 Tipuri
Retardarea mentala usoara (QI = 55 - 70)
- cauzele

acestui

tip de retardare mentala sunt

cel mai adesea

reprezen- tate de conditiile psihosociale, economice si culturale


- vrsta mentala se situeaza ntre 9 si 12 ani, asa nct se poate realiza
o instructie corespunza toare

clasei a VI -a, iar prin

eforturi

sustinute se poate absolvi chiar si liceul


- se considera ca acest tip de retardare mentala se caracterizeaza
printr-o capacitate adaptativa relativ buna , asa nct indivizii pot
avea

familii, pot sustine o activitate simpla

intelectual, desi exista numeroase esecuri

care sa nu-i solicite

in viata familiala

si

profesionala .
Retardarea mentala moderata (QI = 55 - 40)
- vrsta mentala este cuprinsa ntre 6 - 9 ani, fiind posibila instruirea
pna
la nivelul clasei a II-a sau a III-a
- de cele mai multe ori, n acest tip de retardare mentala , cauza este
or- ganica , iar dintre cauzele genetice se citeaza frecvent sindromul
Down si sindromul cromozomului X fragil.
- majoritatea persoanelor cu retard mental moderat se pot adapta
vietii n comunitate prin

educatie sustinuta

si o oarecare

supraveghere din partea familiei si retelei de suport social.


Retardarea mentala severa ( QI = 40 - 25)
- vrsta mentala este corespunza toare vrstei de 3 - 6 ani
- cauza este de natura organica
- de regula deprinderile de ngrijire sunt nsusite, pot executa munci
sim- ple n familie sau n ca mine-scoala necesitnd n permanenta
supraveghere din partea familiei sau a personalului de ngrijire.

8.1 RETARDAREA MENTALA

94
Retardare mentala profunda (QI sub 25)
- vrsta mentala se situeaza n jurul vrstei de 2 ani
- substratul bolii este n mod cert de natura organica , cauza
actionnd n perioada de organogeneza
- se asociaza

cu multiple malformatii congenitale craniofaciale

(microce- falie, oxicefalie,

meningocel, cheilopalatoschizis, bolta

palatina ogivala , anomalii dentare), anomalii ale coloanei vertebrale,


ale degetelor, tul- bura ri endocrine, etc.
- n cele mai multe cazuri, este nevoie de ngrijire si supraveghere de-a
lungul ntregii vieti.

8.1.4 Diagnostic diferential


Tulbura ri de nva tare (dislexia, discalculia, disgrafia) si tulbura ri de
comu- nicare (tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj
receptiv si expresiv)

- este deteriorata dezvoltarea ntr-un anumit

domeniu, nu exista o deteriorare generalizata n dezvoltarea intelectuala


generala si n functiona- rea adaptativa
Tulburare de dezvoltare pervaziva (autism, tulburarea Rett, tulburarea Asperger) - n prim plan se situeaza deteriorarea calitativa a comunica rii
sociale verbale si nonverbale
Afect,

iuni senzoriale (hipoacuzie, surditate) si neurologice (afazia

senzoriala sau

motorie) - aceste

tulbura ri sunt

responsabile de

deficienta mentala si investigatiile paraclinice stabilesc diagnosticul


Dementa - n aceasta tulburare exista un declin semnificativ al functiilor
cog- nitive de la un nivel functional bun atins anterior s, i are un debut
tardiv.
Tulbura ri afective, anxioase - dezvoltarea intelectuala normala este
influentata de simptomele specifice acestor tulbura ri (sentimentul de
descurajare, inhibitia proceselor cognitive, frica de anticipare a esecului,
etc)

8.1 RETARDAREA MENTALA

95
ntrzierea psihomotorie - poate

fi normala , proprie ritmului de

dezvoltare a fieca rui copil, sau patologica , ca urmare a unor leziuni ale
sistemului ner- vos, data de boli grave generale (infectioase, respiratorii,
digestive) sau de carente afective.

8.1.5 Evolutie
Evolut, ia este n funct, ie de gradul deficitului cognitiv s, i adaptativ, condit,
iile ambientale s, i de existent, a unei eventuale comorbidita t, i cu afect,
iuni soma- tice sau psihiatrice
Prognosticul retarda rii mentale usoare si chiar moderate este relativ
bun daca se ofera antrenament si oportunita ti adecvate din partea
mediului am- biental,

cu posibilitatea ngrijirii

proprii, sustinerii unei

activita ti simple si ntretinerii unei familii


Retardarea mentala severa sau profunda are un prognostic mai prost,
pa- cientul necesitnd n permanenta supraveghere stricta , n vederea
realiza rii de ca tre pacient a activita tilor zilnice de autongrijire si
dezvoltarea unor aptitudini de comunicare
Comorbiditate: tulburarea de hiperactivitate-deficit de atentie, tulburarea
de control a impulsului, tulbura ri anxioase,

tulbura ri de alimentare,

psihoze, etc.

8.1.6 Tratament
Tratamentul retarda rii mentale trebuie sa t, ina seama de urma toarele condit,
ii:
evaluare clinica

complexa pentru identificarea unei

eventuale cauze

medi- cale ce se poate corecta cu un tratament adecvat (de ex, mixedem


congenital)
evaluare multidisciplinara (psihiatru, neurolog, psiholog, logoped)
depistarea afect, iunilor psihiatrice comorbide
8.1 RETARDAREA MENTALA

96
nivelul de funct, ionare personala , familiala s, i sociala
Obiectivul principal al tratamentului retarda rii mentale este acela de a
realiza un program terapeutic comprehensiv care sa prevada nu numai
suprimarea unui simptom care produce grave disfunct, ionalita t, i sociale (de ex,
heteroagresivitatea), dar care sa contribuie la aducerea unui anumit nivel de
satisfact, ie n viat, a copilu- lui.
Farmacologic
- corectarea

reactiilor

emotionale

exagerate, a

s, i agresivita t, ii cu:
(diazepam,

lorazepam)

impulsivita t, ii

benzodiazepine
sau

neu- roleptice sedative (clordelazin,

levomepromazin, tiapridal)
- cresterea randamentului intelectual printr-o medicatie neurotrofica :
pi- racetam, nootropil, piritinol, encefabol
- tratamentul tulbura rilor psihice comorbide
Psihosocial
- includerea n programe educat, ionale/vocat, ionale n care se presteaza
diferite activita t, i
- psihoterapie comportamentala :

nta rirea unor

comportamente

prin acordarea de recompense


- copiii cu retard mental sever sau profund vor beneficia de servicii specializate de recuperare si de ngrijire, n familie sau n centre de
plasa- ment

n care obiectivul principal este cel de nsusire a

deprinderii de autoservire si autongrijire.

8.2 TULBURA RI DE NVA T ARE S I DE MIS CARE


Tulbura rile de nva t, are s, i de mis, care
reprezinta

un grup de tulbura ri care se

manifesta prin afectarea uneia sau mai multor funct, ii psihice, cu aparit, ia
unor dificulta t, i n aria academica .
8.2 TULBURA RI DE NVA T ARE S I DE MIS CARE

97

Tipuri
8.2.1 Tulbura ri de nva tare
Tulburarea cititului (dislexia) reprezinta o tulburare constitutionala de
deco- dificare a cuvintelor
Tulburarea de calcul (discalculia) se caracterizeaza printr-o perturbare a
abi- lita tilor aritmetice
Tulburarea exprima rii

grafice

(disgrafia) este

tulburare de

comunicare nonverbala (prin scris)

8.2.2 Tulburarea de dezvoltare a coordona rii


Tulburarea de dezvoltare a coordona rii - se poate

manifesta prin

ntrzieri notabile n atingerea jaloanelor motorii (de ex, mers trt,


asezat), sca parea obiectelor din mna , stnga cie, performanta redusa
n sport, scris urt (DSM IV TR)

8.2.2.1 Etiopatogenie
factori

psihiatrici: tulbura ri depresive sau anxioase n care se poate

mani- festa un dezinteres fat, a de activita t, i sau comportamente de evitare;


tulbura ri de comportament disruptiv s, i tulburarea de deficit de atent, ie s,
i hiperactivi- tate care implica tulbura ri de comportament sau tulbura
ri de atent, ie care interfera cu o funct, ionare cognitiva normala
factori medicali:

boli generale n care scade concentrarea, motivat, ia;

epi- lepsia nediagnosticata (crize petit mal, crize part, iale complexe) care
poate evolua cu dificulta t, i cognitive generale sau cu tulbura ri specifice
de atent, ie sau de memorie; deficite senzoriale; diferite medicat, ii care
cauzeaza sedare
sau alte efecte adverse psihice
8.2 TULBURA RI DE NVA T ARE S I DE MIS
CARE

98
factori ambientali (sociali, culturali, s, colari) care au o contribut, ie data
fiind implicarea lor n psihoeducat, ie.
8.2.2.2 Diagnostic pozitiv
evaluarea performant, elor cognitive s, i a celor motorii:
- tulburarea cititului (dificulta t, i ale urma ririi vizuale, tulbura
ri de nt, elegere)
- tulbura ri de calcul (dificulta t, i vizuo-spat, iale, de secvent, iere a
gndirii)
- tulbura ri ale scrisului (dificulta t, i de desfa s, urare a activita t, ii
motrice le- gate de scris, dificulta t, i legate de nsus, irea ortografiei)
- dificulta t, i de memorare, de secvent, iere, de organizare s, i de
planificare, de conceptualizare, etc.
- dificulta t, i ale activita t, ii motorii grosiere (dificulta t, i de a merge,
alerga, sa ri, etc) sau fine (scrie, a butona, a t, ine creionul n
mna , lipsa dexterita t, ii)
examinare psihiatrica pentru a identifica, eventual, un proces psihopatologic
evaluare medicala ce urma res, te identificarea unor condit, ii medicale ce
pot interfera cu activitatea s, colara
evaluarea mediului familial s, i psihoeducat, ional - factori de mediu care pot
influent, a performant, a s, colara
8.2.2.3 Diagnostic diferential
Retardare mentala - istoricul, examenul fizic si psihiatric, evaluarea functiilor cognitive si adaptative si investigatiile de laborator stau n
sprijinul diagnosticului
Deficitele senzoriale - explora rile functionale sustin diagnosticul
8.2 TULBURA RI DE NVA T ARE S I DE MIS CARE

99
Nivel educativ sca zut - istoricul reflecta activitatea educativa
nesatisfa ca - toare
8.2.2.4 Tratament
Intervent, ii educat, ionale specifice care au scopul de a ajuta elevii
sa
depa s, easca (sau sa compenseze) dificulta t, ile de nva t, are
Intervent, ii psihoterapeutice - sunt

direct, ionate

asupra dificulta t,

ilor emot, ionale, familiale, sociale care pot exista n viat, a acestor copii.

8.3

TULBURA RI DE COMUNICARE

Tulbura rile de comunicare se refera la tulbura rile de limbaj, tulbura rile de


articu- lare a cuvintelor si tulbura ri ale fluentei vorbirii.

8.3.1 Tipuri
1. Tulburarea limbajului expresiv
- prezenta unei dificulta ti de exprimare a gndurilor, sentimentelor,
ce se reflecta ntr-un vocabular limitat si o compozitie sa raca ,
dezorganizata
2. Tulburarea mixta de limbaj expresiv s, i receptiv
- tulbura rile limbajului expresiv (vocabular sa rac, propozitii simple,
des- crieri dezorganizate, etc.) ct si tulbura ri ale limbajului receptiv
ce im- plica dificulta tile de decodare, ntelegere
3. Tulburarea fonologica
- n pronuntia incorecta a sunetelor ce se produce prin omiterea,
substi- tutia si distorsiunea acestora
4. Balbism
8.3 TULBURA RI DE COMUNICARE

100
- ntreruperea fluentei vorbirii de ca tre unele tulbura ri involuntare
de vorbire de tipul repetitiilor, prelungirilor sunetelor sau a silabelor,
blo- cajelor, etc, nsotite de misca ri anormale ale ochilor, capului,
corpului, etc.

8.3.2 Etiopatogenie
factori structurali cerebrali: prezent, a de leziuni minime cerebrale care se pot
traduce clinic prin semne neurologice us, oare
factori cognitivi: deficite perceptuale n aria auditiva s, i vizuala precum
s, i deficite ale funct, iilor cognitive superioare (simbolizare, clasificare,
ierarhi- zare)
factori ambientali: factori medicali (de ex, complicat, ii perinatale), factori
psi- hosociali (nivel sca zut al statutului socioeconomic, stres).

8.3.3 Diagnostic pozitiv


1. Tulburarea limbajului expresiv
- reducerea vocabularului,

gramaticale a acestora, lipsa

frazelor s,

i a

complexita t,

verbelor auxiliare,

ii

a prepozit, iilor,

ducnd la un limbaj telegrafic; ordinea cuvintelor poate fi schimbata ,


se pot repeta cuvinte, fraze as,

a nct se ajunge

la ecolalie sau

perseverare
2. Tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv
- copilul poate sa nu nt, eleaga limbajul daca acesta este prea rapid,
unele cuvinte sau asociat, ii de cuvinte abstracte, unele tipuri de
propozit, ii (de ex, subordonatele condit, ionale) sau nent, elegerea
poate privi regulile de sintaxa sau topica propozit, iei
3. Tulburarea fonologica
8.3 TULBURA RI DE COMUNICARE

101
- se caracterizeaza prin

gres,

eli de producere a sunetelor prin

omisiuni, substitut, ii (de ex, w/l, t/s, w/r, and d/g), distorsiuni
(articularea dentala a unor sunete), defecte n ordinea sunetelor prin
schimbarea pozit, iei acestora, sau prin insert, ia unor sunete noi
4. Balbismul
- reprezinta ntreruperea fluent, ei vorbirii de ca tre unele tulbura ri
invo- luntare de vorbire, as,

a cum sunt repetitiile, prelungirile

sunetelor sau a silabelor, blocajele - ce sunt nsotite de misca ri


anormale (grimase, cli- pit, hiperventilat, ie, etc.) s,

i care se

exacerbeaza la stres, mai atunci cnd apare discriminarea sociala .

8.3.4 Diagnostic diferential


Tulbura ri pervasive - sunt prezente si alte simptome (tulbura ri de
interactiune sociala si comportamente stereotipe)
Retardarea mentala - testarea inteligentei arata

un scor sca zut al

coeficientu- lui de inteligent, a (QI)

Deficite neurologice, senzoriale (de auz) - examenul neurologic si


examenele functionale (audiometria) arata caracteristicele acestor tulbura
ri

Deprivarea ambientala - se datoreaza existentei unor contacte sociale


reduse ce scad stimularea dezvolta rii normale a limbajului, dar se remit
odata cu mbuna ta t, irea condit, iilor de mediu.

8.3.5 Evolutie
n tulburarea limbajului expresiv s, i mai ales n cea mixta , de limbaj
expre- siv s, i receptiv, chiar daca abilita t, ile de comunicare se mbuna
ta t, esc pna la sfrs, itul adolescent, ei, totus, i persista unele deficite s, i
n viat, a adulta

8.3 TULBURA RI DE COMUNICARE

102
tulburarea fonologica - cazurile us,

oare se remit

n mod

spontan,

cazurile moderate se caracterizeaza printr-o ameliorare part, iala

cu

ajutorul terapiei logopedice, n timp

cu

ce cazurile severe, asociate

malformat, ii anatomice se pot ameliora numai prin intervent, ii chirurgicale


balbismul apare de regula precoce n copila rie, ntre 2-5 ani, cu ct apare
mai devreme cu att mbraca o forma mai severa ; aproximativ 60-80

8.3.6 Tratament
terapie logopedica
- tehnici de stimulare a limbajului init, iate ct mai devreme (n jurul
vr- stei de 3 ani)
- n balbism tratamentul prives, te regularizarea ritmului vorbirii,
a respirat, iei s, i corelarea ntre acestea
psihoterapie
- reducerea stresului asociat tulbura rilor de vorbire
tratament farmacologic
- afect, iuni psihiatrice comorbide

8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST


(PERVA- ZIVE)
Tulbura rile din spectrul autist

reprezinta un grup

de sindroame ale

neurodezvol- ta rii caracterizate prin perturba ri ale interact, iunii sociale, ale
limbajului s, i comu- nica rii precum s, i prin prezent, a comportamentelor
stereotipe s, i restrngerea acti- vita tilor si preocupa rilor.
8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

103

8.4.1 Tipuri
1. Tulburarea autista
- o perturbare n relationarea sociala , restrngerea activita tilor si
pre- zenta

unor

misca ri nonfunctionale sau

stereotipe ce

debuteaza nainte de mplinirea vrstei de 3 ani


2. Tulburarea Rett
- aparitia unor

misca ri stereotipe, perturbarea comportamentului

motor, deteriorarea severa

a limbajului si stagnarea cresterii

perimetrului cra- nian, fenomene ce survin dupa o perioada de


dezvoltare normala
3. Tulburarea dezintegrativa a copila riei
- pierdere a achizitiilor motorii, a limbajului, a aptitudinilor sociale si
aparitia misca rilor

stereotipe, ce survin dupa o perioada de

minim 2 ani, timp n care dezvoltarea a fost normala


4. Tulburarea Asperger
- perturbarea comportamentului motor si prin dificulta ti importante
de relationare sociala

8.4.2 Etiopatogenie
factori biochimici: hiperserotonemie plachetara datorata cres, terii sintezei
se- rotoninei odata cu cres, terea n vrsta (Chugani et al., 1999)
factori neuropatologici: modifica ri neuropatologice la nivelul celulelor
pira- midale din hipocamp s, i celulelor

Purkinje (sca derea ma rimii

neuronale s, i a arborelui dendritic)


factori genetici: polimorfism la nivelul cromozomului 15 (15q11-13)
8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST
(PERVAZIVE)

104

8.4.3 Diagnostic pozitiv

8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

105

Tulburare

Vrsta de

Interact, iune

Comunicare

Comportament

debut

Cel put, in

Cel put, in unul

Tulburarea

ntrziere n

sociala

Cel put, in

autista

interact, iunea

doua din

unul din

din

sociala , limbaj

urma

urma toarele:

urma toarele:

sau joc pna

toarele:

ntrziere sau

Preocupare la

la vrsta de 3

Deteriorare

lipsa

unul sau mai

ani

semnificativa

limbajului

multe

n uzul

vorbit;

pattern-uri

unor

Deteriorare

restrnse s, i

comporta-

semnificativa

stereotipe de

mente

n init, ierea s,

arii de interes;

non-verbale

i ment, inerea

Aderent, a de

(cum ar fi,

unei

anumite

privitul n

conversat, ii

rutine sau

fat, a );

cu alt, ii; Uz

ritualuri non-

Incapacitatea

repetitiv s, i

funct, ionale;

de a promova

stereotip de

Manierisme

relat, ii

limbaj sau

motorii

sociale; Lipsa

limbaj vag;

stereotipe s, i

ca uta rii

Lipsa unui joc

repetitive;

spontane de a

spontan s, i

Preocupare

mpa rta s, i

variat

persistenta

bucuria cu

pentru pa rt, i

alt, ii; Lipsa

ale obiectelor

de

8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

106

Tulburarea

Dezvoltare

Pierderea

Deteriorarea

Pierderea

Rett

motorie

angaja rii

severa a

aptitudinilor

normala n

sociale n

limbajului

manuale

primele 5 luni;

cursul

receptiv s, i

practice

ncetinirea

evolut, iei (des,

expresiv, cu

ca pa tate

cres, terii

i adesea

retardare

anterior;

capului n

interaciunea

psihomotorie

aparit, ia

perioada 5-48

sociala se

severa

unui mers

luni

dezvolta mai

sau

trziu)

mis, ca ri
ale
trunchiului

Tulburarea

Dezvoltare

La fel ca n

La fel ca n

insuficient
La
fel ca n

dezinte-

normala n

tulburarea

tulburarea

tulburarea

grativa a

primii 2 ani;

autista , cu

autista , cu

autista , cu

copila riei

pierderea

ment, iunea

ment, iunea

ment, iunea

achizit, iilor

pierderii

pierderii

ca exista o

pna la

abilita t, ile

limbajului

pierdere a

vrsta de 10

sociale ce au

receptiv s, i

pierderii

ani

fost

expresiv

controlului

achizit,

achizit,

sfincterian

ionate

ionat

anal s, i

anterior

anterior

vezical
s, i a aptitudinii
motorii s, i
de joc
achizit, ionate

8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

107

Tulburarea
Asperger

Fa ra

La fel n cazul

Nu exista o

La fel n cazul

perturba ri n

tulbura rii

ntrziere

tulbura rii

dezvoltarea

autiste

semnificativa

autiste

comportamen-

clinic n limbaj

tului sau
abilita t, ilor
cognitive n
copila
rie

8.4.4 Diagnostic diferential


Retard mental - exista abilita t, i comunicative sociale
Schizofrenie - debutul schizofreniei la copil este rar s, i exista halucinat, ii
sau idei delirante
Tulburarea obsesiv-compulsiva - chiar daca

exista

dificulta t,

interpersonale, aces, tia au totus, i abilitatea de a ment, ine contactul


vizual, de a interpreta situat, iile sociale s, i emot, iile celorlalt, i s, i de a-s, i
prezerva interact, iunea soci- ala
Condit, ii medicale (dement,

a , sindroame postraumatice, deficite

senzoriale) - exista evident, e ale unor modifica ri organice relevate prin


investigat, ii speci- fic
Deprivare emot, ionala - tulbura rile psihice se amelioreaza odata cu
remedi- rea problemelor din mediul ambiental

8.4.5 Evolutie
tulbura rile pervazive au o evolut, ie cronica , prognostic nefavorabil n circa
75
8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

108

8.4.6 Tratament
Obiective:
1. Promovarea nva t, a rii s, i a rezolva rii de probleme
2. Antrenarea abilita t, ilor sociale
3. Tratamentul farmacologic al unor simptome psihiatrice
Pentru ndeplinirea acestor obiective este nevoie de o echipa terapeutica
mul- tidisciplinara formata din

specialis,

ti n:

pediatrie, psihiatrie,

neuropsihiatrie pe- diatrica , psihologi, educatori, logopezi, asistent, i sociali,


ergoterapeut, i, s, .a.
Intervent, ii psihosociale
a) Terapie comportamentala
1. Identificarea tulbura rilor de comportament (mis, ca ri stereotipe,
obsesii, ritualuri, comportamente auto s, i heterogresive)
2. Determinarea motivat, iilor ce stau

n spatele tulbura rilor de

comporta- ment, de exemplu:


- dorint, a de a sca pa de o situat, ie stresanta
- dorint, a de a obt, ine un obiect
- modalitate de a protesta mpotriva unui eveniment nedorit
- ncercare de a obt, ine atent, ie
3. Tehnici de renta rire pozitiva a unor comportamente dezirabile s, i
de anihilare a celor indezirabile (de ex, aducerea unor schimba ri n
mediul ambiental pentru reducerea anxieta t, ii ce sta la baza unor
tulbura ri

de

comportament

sau

ignorarea unor

conduite

problematice)
b) Terapia

interact, iunii sociale.

Abilita t, ile sociale constituie o

compo- nenta centrala a adapta rii s, i funct, iona rii individului n


societate. De
aceea, ncorporarea interact, iunii sociale n comportamentele de rutina
mare
ale pacient, ilor cu tulbura ri pervazive este o
utilita
metoda
te.

terapeutica de
8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

109
Intervent, ii farmacologice
Utilizarea

medicamentelor n tratamentul pacient, ilor cu tulbura ri

pervazive are un rol potent, ial de ameliorare a unor

simptome psihiatrice

(iritabilitate, im- pulsivitate, agresivitate), nsa acest tratament trebuie va zut


numai ca o modalitate adjuvanta la tratamentul educational, psihoterapeutic,
psihosocial.
Ritualuri, compulsii

Hiperactivitate,

Iritabilitate, agresivitate

distractibilitate,
impulsivitate
Inhibitori selectivi ai

Stimulante

Anticonvulsivante

Metilfenidat 560

Valproat 300-1200 mg/zi

recapta rii seroroninei


Paroxetina 2.550 mg/zi

mg/zi
Sertralina 25200 mg/zi

Simpatolitice

Citalopram 540 mg/zi

Propranolol 20400
mg/zi

Antidepresive triclice

Antipsihotice

Clomipramina 25
250

Risperidona 4-6 mg/zi

mg/zi

8.5

TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE S I TULBURA RI DE


COMPOR- TAMENT DISRUPTIV

Tulburarea de hiperactivitate - deficit de atent, ie (ADHD) s, i tulbura rile de


com- portament disruptiv sunt considerate a fi cele mai frecvente tulbura ri ale
copilu- lui s, i reprezinta una din ramurile psihopatologiei pediatrice care
beneficiaza de o intensa cercetare. Cele trei tulbura ri au o zona comuna de
simptome (dintre aces- tea, impulsivitatea este simptomul cel mai proeminent) s,
i, mai mult dect att, se
8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE

S I TULBURA RI DE COMPORTAMENT
DISRUPTIV

110
ntlnes, te o rata mare de comorbiditate a celor trei tulbura ri.

8.5.1 Tipuri
1. Tulburarea de hiperactivitate - deficit de atent, ie (ADHD)
- dificulta ti de atentie, hiperactivitate, impulsivitate, ceea ce are ca
rezul- tat sca derea performantei scolare
2. Tulburarea de conduita
- efectuarea de acte antisociale ce privesc nca lcarea regulilor sociale,
ne- socotirea drepturilor altor oameni, furt, diverse agresiuni
3. Tulburarea de opozit, ionism provocator
- exprimarea unui comportament ostil, sfida tor, negativist care se
mani- festa n mod predominant n mediul familial

8.5.2 Etiopatogenie
I Factori biologici (sistemul cortex prefrontal-striat-sistem catecolaminic care
mediaza procesele de control inhibitor al activita t, ii motrice)
1. Tulburarea de deficit de atent, ie - hiperactivitate
Factori neuroanatomici
- cortex prefrontal, nucleu caudat, globus pallidus (de partea
dreapta ) sca zute (RMN)
- activitate sca zuta la nivelul cortexului prefrontal s, i a striatumului
la copii (PET; SPECT) (Zametkin et al., 1990)
- activitate sca

la nivelul circuitului cortex prefrontal-striat

zuta (fRMN)
Factori biochimici
1. Tulburarea de deficit de atent, ie - hiperactivitate
8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE
S I TULBURA RI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV

111
- perturbarea activita t, ii dopaminei, noradrenalinei (Zametkin
and
Rapoport, 1987)
2. Tulburarea de conduita
- disfunct, ia noradrenalinei, aceasta

fiind ra spunza toare de

compor- tamentul agresiv (Kruesi et al., 1990)


- reducerea funct, iei serotoninei

poate

fi incriminata , data

fiind contribut, ia sa la agresivitate s, i comportament antisocial


(Mar- kowitz and Coccaro, 1995)
factori genetici
- activitatea alterata a dopaminei se coreleaza cu disfunct, ii ale
unor gene (DR2, DR4, DR5, DAT1) (Swanson et al., 1998)
- gena care controleaza sinteza triptofan hidroxilazei (TPH) s, i
mo- noaminoxidazei (MAO)
I Factori ambientali.
Tulburare de conduita / Tulburare de opozit, ionism provocator
- factori psihosociali: familii numeroase, dezorganizate, conflictualitate
familiala , neglijare afectiva , pauperitate, anumite practici educat,
ionale (disciplina

severa

, slaba

supraveghere), delicvent, a

intrafamiliala sau n mediul n care copilul este apartenent.

8.5.3 Diagnostic pozitiv


Copiii cu tulburarea de hiperactivitate - deficit de atent, ie au o capacitate
sca
zuta

de modulare a impulsivita t, ii, hiperactivita t, ii s, i atent, iei.


Pentru

stabilirea diagnosticului de ADHD (conform DSM IV TR) este nevoie sa


existe

cel put, in 6 simptome de

hiperactivitate/impulsivitate s, i un

numa r egal de semne demonstrnd deficitul de atent, ie.

Copiii nu

trebuie sa fie
diagnosticat, i nainte
sa

ndeplineasca vrsta de 7 ani, des, i unele semne

se evident, iaza destul de devreme n dezvoltarea copilului, iar

perturbarea
8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE
S I TULBURA RI DE COMPORTAMENT
DISRUPTIV

112
funct, iona rii trebuie sa fie prezenta n cel put, in 2 sectoare ale viet, ii
(acasa , s, coala ). n subtipul de tulburare de hiperactivitate/deficit de
atentie,

tipul predominant hiperactiv - impulsiv, cele mai comune

simptome includ hipe- ractivitatea, cum ar fi faptul ca se joaca cu minile,


vorbesc excesiv de mult, nu au capacitatea de a participa ntr-un mod linis,
tit la activita t, i distractive, au inabilitatea de a ra mne asezat n clasa sa
n alte situat, ii sociale, sunt n continua miscare sau actioneaza ca si
cum ar fi mpins de un motor.
Tra sa tura esent, iala a tulbura rii de conduita este un pattern repetitiv
si per- sistent de comportament n care drepturile fundamentale ale altora
ori nor- mele sau regulile sociale corespunza toare eta tii sunt violate,
diagnosticul presupune manifestarea a trei (sau mai multe)

criterii n

ultimele 12 luni, cu cel putin un criteriu prezent n ultimele 6 luni Tulbura


rile de comportament sunt mpa rt, ite n patru categorii:
- Agresivitate fata de oameni si animale
- Distrugerea proprieta tii
- Frauda sau furt
- Viola ri serioase ale regulilor
n cazul tulbura rii de opozit, ionism provocator, tra sa tura
esent, iala

este

existent, a unui pattern de comportament negativist, ostil si provocator


care se manifesta mpotriva unei figuri autoritare, care dureaza cel putin
6 luni. Cele mai frecvente comportamente includ excese n ceea ce prives,
te:
- furia
- vindicativitatea
- cearta s, i sfidarea adult, ilor
- pierderea cumpa tului
- agasarea celorlalt, i
- blamarea altora pentru propriile sale erori

8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE


S I TULBURA RI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV

113

8.5.4 Diagnostic diferential

Tulburarea hiperactivitate/deficit

de

atentie

- impulsivitatea si

hiperactivi- tatea nu se traduc prin violarea drepturilor altora

sau a

normelor sociale (ca n tulburarea de conduita ), iar comportamentul


opozitionist se datoreaza impulsivita tii si nu din dorinta de a nu se
conforma unor cerinte din partea familiei, educatorilor, etc.

Tulburarea de
provocator, dar

conduita - include simptomele de


tulbura rile de

comportament sunt

opozit, ionism
mai

severe

(agresivitate, distrugerea proprieta tii, furturi)


Tulburarea de opozitionism provocator - activita tile scolare nu sunt
ndepli- nite datorita neconformismului la cererile altora s, i nu sunt
prezente violarea drepturilor si ignorarea normelor sociale (ca n tulburarea
de conduita )

Retardarea mentala - chiar

daca

sunt

prezente simptome de

hiperactivitate, inatentie, tulbura ri de comportament exista evident, a


nivelului redus al coe- ficientului de inteligenta
Alte tulbura ri mentale primare (tulbura ri pervazive, afective, anxioase,
tul- bura ri de personalitate, etc.)

- aceste tulbura ri debuteaza mai

trziu, simp- tomele de inatentie, hiperactivitate sunt

mai

putin

importante si, n schimb predomina alt tip de simptome.


Utilizarea unor medicamente (neuroleptice, antidepresive, steroizi, bronhodilatatoare, etc) -simptomele de hiperactivitate, dificulta tile de atentie se
da- toreaza uzului acestor medicamente.

8.5.5 Evolutie
n ADHD, hiperactivitatea (care se manifesta naintea deficitului de atent,
ie) apare devreme n dezvoltarea copilului, dar se releva cel mai mult
odata cu nceperea perioadei s, colare, atunci cnd cresc as, tepta rile ce
privesc dis- ciplina, nva t, area; simptomele de tip impulsiv, inatent, ional
pot continua n
8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE

S I TULBURA RI DE COMPORTAMENT
DISRUPTIV

114
perioada adulta , dar, de cele mai multe ori, aceasta nu se observa n exterior,
ci se ment, ine doar un sentiment de nelinis, te interioara
n perioada pres, colara exista , de regula , un comportament opozit, ionist,
dar se poate vorbi de o tulburare atunci cnd acest comportament este
persistent s, i se prelunges, te n perioada s, colara , la vrsta de 8 ani,
nregistrndu-se un punct maxim al manifesta rii acestuia. Se continua
adesea cu o tulburare de
conduita
n tulburarea de conduita simptomele apar n jurul vrstei de 13 ani s, i
de obicei continua toata

viat, a, cu progresiune spre tulburarea de

personalitate antisociala ; daca apar mai trziu, n timpul adolescent, ei


este posibil ca acestea sa diminueze n perioada adulta
Se afla adesea n comorbiditate - tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tulburarea de conduita , cu retardarea mentala tulbura ri de nva
tare, tul- bura ri n lega tura cu o substanta

8.5.6 Tratament
I Farmacologic

Medicament

Act, iuni

React, ii adverse

Doze

Psihostimulante

hiperactivitate,

cefalee, dureri

18-60 mg/zi

(Metilfenidat)

inatent, ie,

abdominale, apetit

impulsivitate,

sca zut, ticuri,

agresivitate

simptome afective,
psihotice
(halucinat, ii)

Antidepresive

hiperactivitate,

efecte adverse

2.5 - 5

(triciclice-

impulsivitate,

cardiovasculare

mg/kg/zi

desipramina

agresivitate

)
8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE

S I TULBURA RI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV

115

Agonis, ti 2

hiperactivitate,

sedare, great, a ,

0.05 - 0.3

adrenergici

impulsivitate,

gura uscata , hTA,

mg/zi

(Clonidina)

agresivitate

amet, eli

I Psihosocial
Training comportamental al pa rint, ilor s, i/sau al educatorilor

8.6 TULBURA
ALIMENTARE

RILE

DE

Tulbura rile de alimentare cuprind o varietate de condit, ii care se refera la


diferite dezordini ale comportamentului alimentar.

Tipuri
1. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copila rii
2. Ruminatia
3. Pica

8.6.1 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copila rii


Se refera la sca derea apetitului, refuzul alimentat, iei, selectivitatea alimentat,
iei, evitarea alimenta rii - ceea ce va conduce la lipsa cres, terii n greutate sau,
mai mult, la sca derea n greutate pe parcursul unei perioade de cel put, in o luna
de zile ce survine pna la vrsta de 6 ani.
8.6.1.1 Etiopatogenie
Modelul tranzact,
2000)

ional (Chatoor et al,

Conform acestei teorii, ntre vrsta de 9 s, i 18 luni are loc dezvoltarea


autono- miei regla rii interne a alimenta rii. La sfrs, itul aceste etape, copilul
va trebuie sa

8.6 TULBURA RILE DE ALIMENTARE

116
s, i recunoasca senzat, ia de foame sau de sat, ietate s, i sa ra spunda adecvat
acestei nevoi.

Cheia acestei nt, elegeri este reprezentata de dezvoltarea unui

tip de sis- tem comunicat, ional pa rinte - copil n care copilul emite semnale
de foame sau sat, ietate, iar pa rintele ra spunde adecvat.
Daca mama nu este capabila sa interpreteze n mod corect semnalele de
foame ale copilului sau copilul are un temperament mai dificil s, i mama ra
spunde nepo- trivit, el va asocia alimentarea cu aceasta experient, a negativa .
Daca mama des- cifreaza corect semnalele copilului, acesta va nva t, a sa
diferent, ieze sentimentele fiziologice de foame sau sat, ietate de experient, ele
emot, ionale de furie, frustrare, dorint, a de atent, ie.

8.6.1.2 Diagnostic pozitiv


Istoria dezvolta rii senzoriale s, i motorii a copilului precum s, i istoricul
sa u medical
Interviul mamei urma res, te: percept, ia mamei n ceea ce prives, te
tempera- mentul copilului, situat, ia sa familiala , obiceiurile sale
alimentare, istoricul dezvolta rii sale
Observarea comportamentului copilului n timpul alimenta rii:

acesta

se arata mai mult interesat sa exploreze ce este n jurul sa u dect sa ma


nnce, accepta cteva nghit, ituri s, i se gra bes, te sa plece sa se joace
Observarea comportamentului mamei

n timpul alimenta rii: se stra

duies, te sa creasca cantitatea de alimente prin:

hra nire n timpul

jocului, noaptea, distragerea atent, iei, obligare, amenint, are

8.6.1.3 Diagnostic diferential


Diverse

afectiuni

medicale (generale, digestive) - exista

s, i alte

simptome nsot, itoare s, i sunt puse n evidenta de examenele clinice si de


laborator
8.6 TULBURA RILE DE ALIMENTARE

117
Tulbura ri minore de alimentatie - se ntlnesc adesea la copiii mici, dar
tulburarea nu este persistenta
8.6.1.4 Evolutie
Dupa cteva luni de sca dere a alimentat, iei, se produce o sca dere a cres, terii,
corpul devine slab, cu pa strarea nsa a dezvolta rii normale creierului s, i, prin
urmare, a funct, iilor psihice.
8.6.1.5 Tratament
Intervent,
psihoterapeutice

ii

Componente:
Oferirea

de explicat, ii mamei

n ceea ce prives,

te caracteristicile

temperamen- tale specifice ale copilului precum s, i a conflictelor de


dezvoltare, ceea ce o ajuta pe aceasta sa nt, eleaga lipsa semnelor de
foame din partea copilului s, i dorint, a de control a copilului pe care o
manifesta n timpul alimentat, iei
Ajutarea
sa

mamei

nt,
eleaga

propriile sale conflicte

psihologice s, i

dificulta t, ile pe care le ntmpina n controlul acestora


Explicarea mamei

conceptul de reglare externa

a alimentat, iei ce ar

putea conduce la producerea regla rii interne, cu mbuna ta t, irea


alimenta rii s, i pro- ducerea dezvolta rii
- mesele sa aiba loc la un interval de 3-4 ore, fa ra a i se permite
copilului mici gusta ri n acest interval
- mesele sa dureze 30 de minute
- sa fie ara tata o neutralitate emot, ionala n momentul n care
copilul re- fuza sa ma nnce
- sa nu se distraga atent, ia de la alimente (n timpul mesei) ca tre
juca rii, televizor
- sa nu se permita diferite comportamente ludice n timpul mesei

8.6 TULBURA RILE DE


ALIMENTARE

118

8.6.2 Ruminatia
Se caracterizeaza
alimentelor.

prin

regurgitarea s,

i remestecarea

8.6.2.1 Etiopatogenie
Ruminat, ia exprima , cel mai adesea, o relat, ie mama - copil nesatisfa ca
toare (ne- glect, lipsa stimula rii, evenimente familiale stresante). Poate sa fie
precedata de voma sau de o boala gastrica temporara asociata cu reflux.
Copilul poate nva t, a sa init, ieze voma (ca ra spuns la o emot, ie negativa ) s, i
apoi, aceasta

sa se tranforme n autoruminat, ie (pentru obt,

inerea unei

autoregla ri).
Un astfel de comportament intervine mai ales atunci cnd copilul pierde
atent, ia pa rintelui sau ca ra spuns la tensiunea pe care o transmite acesta.
8.6.2.2 Diagnostic pozitiv
Explorarea istoricului tulbura rii: de cnd a nceput sa vomite, daca
acest lucru a survenit ntr-un anumit context situat, ional
Observarea relat, iei mama - copil n timpul mesei
Observarea comportamentului copilului: mai ales n etapa de tranzit, ie la
somn,

se poate

observa postura aplecata a copilului, introducerea

degetu- lui mare n gura sau mis, ca ri ritmice ale limbii; la unii copii
care s-au

ex- perimentat n producerea acestui

comportament, nu se

observa toate aceste preparative, ci doar mis, ca rile obrajilor s, i se simte


mirosul vomei.
8.6.2.3 Diagnostic diferential
Afectiuni organice gastrointestinale (stenoza piloro-gastrice, duodenite, etc)
- nu sunt observate misca rile caracteristice ruminatiei (de prega tire a
regur- gita rii, masticatie), exista evident, e paraclinice ale acestor tulbura
ri
Anorexia nervoasa , bulimia nervoasa - sunt prezente si alte elemente

psihice caracteristice
8.6 TULBURA RILE DE ALIMENTARE

119
8.6.2.4 Evolutie
Apare cel mai frecvent n primul an de viat, a , dar s, i mai trziu, la cei cu
tulbura ri de dezvoltare (de ex, retard mental). Se ntlnes, te s, i la adult, i cu
intelect normal, n asociere cu bulimia nervoasa . La unii copii se remite, la
alt, ii poate duce la complicat, ii severe, chiar s, i la moarte

8.6.2.5 Tratament
Intervent,
psihoterapeutice

ii

Comportamentale
Se considera ca acest comportament nta rit este contracarat prin doua
me- tode:
a) daca este urmarea cres, terea atent, iei fat, a de aceasta manifestare - se
aplica
pedepse, prin stimuli aversivi (de ex, suc de la mie)
b) daca este urmarea depriva rii emot, ionale - se sta lnga copil mai mult
timp nainte, n timpul mesei s, i dupa masa
Psihodinamice
Avnd n vedere faptul ca ruminat, ia apare ca rezultat al unei relat, ii
mama - copil disturbate, de obicei se releva faptul ca mama nu s, i poate
gestiona viat, a n mod corespunza tor, astfel nct ea devine tensionata s, i cu o
disponiblitate sca zuta fat, a de relat, ia cu copilul sa u. De aceea, se vor init,
ia intervent, ii care vor urma ri cultivarea unei bune relat, ii mama - copil.

8.6.3 Pica
Pica se refera la ingerarea unor alimente necomestibile.
8.6 TULBURA RILE DE
ALIMENTARE

120
8.6.3.1 Etiopatogenie
factori

psihosociali: deprivare maternala , neglect

parental, abuz,

conflictu- alitate familiala ; aces, ti copii pot manifesta s, i alte activita t, i


orale (roaderea unghiilor, suptul degetului) ca semn al nevoii de gratificat,
ie
factori organici: dieta inadecvata , sa raca n fier s, i calciu
8.6.3.2 Diagnostic pozitiv
interviul mamei urma res, te: istoria dezvolta rii s, i a comportamentului
ali- mentar al copilului
observarea relat, iei mama - copil n timpul mesei s, i n general
observarea, eventual, a unor activita t, i orale ale copilului cu scop de desca
r- care a tensiunii
explora ri paraclinice: deficit nutrit, ional de fier, intoxicat, ie cu plumb,
infes- ta ri (toxoplasmoza , parazit, i intestinali), corpi stra ini intestinali
8.6.3.3 Diagnostic diferential
Retardarea mentala - este prezenta si functionarea intelectuala scazuta
Tulbura ri psihotice - consumul unor substante necomestibile este
consecinta ideilor delirante
Ingerarea de substante necomestibile normala la copiii ntre 1,5 - 2 ani
- simptomul nu este persistent
8.6.3.4 Evolutie
de cele mai multe ori, tulburarea se remite n cteva luni n mod spontan
se poate asocia cu tulbura ri de vorbire
n adolescent, a aces, ti copii pot dezvolta bulimia nervoasa .
8.6 TULBURA RILE DE ALIMENTARE

121
8.6.3.5 Tratament
Medical: tratarea afect, iunilor asociate cu pica, dar s, i prevenirea acestora
(de ex, terapie antihelmintica la animalele de casa )
Psihosocial: mbuna ta t, irea relat, iei mama - copil prin asigurarea
nevoii de afect, iune a copilului

8.7

TICURILE

Ticurile sunt reprezentate de misca ri motorii brus, te, repetitive, involuntare,


non- ritmice (ticurile motorii) sau de vocaliza ri repetate a unor sunete, cuvinte
(ticurile vocale).
- ticuri motorii: simple (clipit, tremuratul minii, scuturatul umerilor, etc) sau
complexe (de ex, devierea ochilor, ntoarcerea capului, scuturatul umerilor)
- ticuri vocale: simple (pufa it, groha it, sughit, , eructat, ie, etc) sau
complexe
(ecolalie, coprolalie)
Caracteristici ale ticurilor:
mis, ca ri involuntare
debuteaza adesea n copila rie, schimbndu-s, i caracterul s, i
intensitatea n timp
sunt exacerbate de stres s, i se atenueaza n timpul somnului s, i n
timpul activita t, ii
sunt precedate de o senzat, ie de tensiune interna care este perceputa ca
o nevoie urgenta

Tipuri
1 Tulburarea Tourette - ticuri motorii multiple, ct si unul sau mai multe
ticuri vocale, de-a lungul unei perioade de mai mult de 1 an
8.7 TICURILE

122
2 Ticul vocal sau motor cronic - ticuri vocale sau motorii unice sau multiple,
dar nu ambele vocale timp, de mai mult de un an
3 Ticul tranzitor - ticuri motorii si /sau vocale, unice sau multiple, o perioada
mai mica de 12
luni

8.7.1 Etiopatogenie
Factori biologici (circuit format din nucleu caudat, talamus, arii corticale s, i
lim- bice)
factori neuroanatomici - flux sangvin sca zut (fMRI) s, i sca derea utiliza rii
glu- cozei (PET, SPECT )
factori biochimici

- cres,

teri ale unor

neuromediatori (dopamina ,

noradrena- lina , serotonina )


factori infect, ios, i - infect, ia cu streptococul A hemolitic (mecanism
patogenic comun cu coreea Sydenham) n care se presupune ca anticorpii
dezvoltat, i n timpul infect, iei react, ioneaza ncrucis,

at cu ganglionii

bazali

8.7.2 Diagnostic pozitiv


examen fizic: ticurile pot sa nu se evident, ieze n timpul examina rii; se
pot pune n evident, a semne neurologice nespecifice, nonfocale
evaluarea severita t, ii ticului/ticurilor: numa rul s, i frecvent, a ticurilor;
intruzi- vitatea

simptomelor; abilitatea pacient, ilor de a suprima, la un

moment dat, ticurile; ma sura n care ticurile sunt observate de ca tre


ceilalt, i; perturbarea funct, ionalita t, ii generale
evaluarea statusului psihosocial (suport familial, s, colar, social): rol n
seve- ritatea

ticurilor,

adaptarea generala la mediul ambiental, gradul

perturba rii funct, iona rii generale


8.7 TICURILE

123
condit, ii comorbide: tulburarea de hiperactivitate-deficit de atent, ie,
tulbura- rea obsesiv-compulsiva , tulbura ri de nva t, are

8.7.3 Diagnostic diferential


Tulbura ri de mis, care (coreea Sydenham, maladia Huntington, boala
Wilson, bolile

vasculare cerebrale, encefalite)

- istoricul, examenele

neurologice si examenele paraclinice sustin diagnosticul.


- misca ri coreice - misca ri ample, haotice, non-repetitive, asema na
toare mis, ca rilor de dans
- misca ri hemibalistice - misca ri ample, grosolane ale membrelor,
de o singura parte
- misca ri mioclonice - contractii musculare scurte ce afecteaza unii
mu- schi sau grupe de muschi
- misca ri distonice - misca ri de torsiune, lente
- misca rile stereotipe - misca ri intentionale, ritmice
Misca ri anormale induse de medicamente (distonia, akatisia, diskinezia)
- tratament cu neuroleptice

Schizofrenie - comportamentul

catatonic din

schizofrenie contine

stereotipii, ecolalie, ecopraxie


Tulburarea obsesiv - compulsiva - compulsiile sunt mai complexe, se fac
cu un anumit scop (neutralizarea anxieta tii)

8.7.4 Evolutie
de cele mai multe ori, ticurile sunt concentrate la nivelul fet, ei, dar se
ntm- pla ca uneori sa progreseze ca tre gt, umeri, trunchi, extremita t,
i
Tulburarea poate

dura toata

viata, cu perioade de exacerba ri si

remisiuni s, i se poate ameliora odata cu cres, terea n vrsta


8.7 TICURILE

124
Se
ntmpla

ca tulburarea sa -si
ntrerupa

evolutia la nceputul perioadei

adulte

8.7.5 Tratament
I Tratament farmacologic
antipsihotice convent, ionale (haloperidol 0.5-2 mg/zi)
antipsihotice atipice: risperidona , olanzapina , quetiapina ,
ziprazidona
benzodiazepine (clonazepam 3-6 mg/zi)
baclofen - agonist GABA-B (20-40 mg/zi)
I Psihoterapia suportiva se adreseaza dificulta t, ile psihologice s, i
psihosociale ale copilului legate de prezent, a ticurilor, astfel nct sa se
produca adaptarea s, i o buna funct, ionare n viat, a sociala
I Grup de suport

8.8 TULBURA
ELIMINARE

RILE

DE

Tulbura rile de eliminare sunt tulbura rile caracterizate prin faptul ca nu s-a
realizat sau a fost pierdut controlul vezicii urinare sau controlul sfincterian anal.

Tipuri
1. Enurezis
2. Encoprezis

8.8.1 Enurezis
Enurezisul se refera la pierderea urinii (intent, ionata sau involuntara ), dupa
vrsta de 4 ani, n absent, a unei anomalii fizice identificate, n locuri s, i momente
nepotri- vite.

8.8 TULBURA RILE DE ELIMINARE

125
8.8.1.1 Etiopatogenie
Factori biologici: infect, ii urinare, capacitate funct, ionala sca zuta a vezicii
uri- nare,

secret, ie redusa de hormon antidiuretic, somn

profund,

obstruct, ii ale ca ilor urinare, hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ


simpatic
Factori psihosociali: ngrijire maternala deficienta , institut, ionalizare,
status socioeconomic sca zut, afect, iuni psihiatrice asociate
8.8.1.2 Diagnostic pozitiv
Interviul urma res, te sa stabileasca : frecvent, a, perioada s, i durata
simptomu- lui, alte simptome
- enurezis funct, ional/organic - daca

sunt prezente sau nu alte

simptome fizice (crize convulsive)


- enurezis diurn/nocturn - perioada din zi cnd are loc pierderea de
urina (ziua, noaptea)
- enurezis primar/secundar - perioada de cel put, in 1 an de zile ntre
continent, a/incontinent, a urinara , factori precipitant, i (enurezis
secun- dar)
Status mental: modul n care copilul prives, te aceasta problema
Examinare fizica : analiza urinii, radiografie cu substant, de contrast n
a
condit, iile n care se detecteaza o infect, ie urinara , disurie, poliurie
8.8.1.3 Evolutie
Odata cu cres, terea n vrsta scade probabilitatea remisiunii spontane a
tulbura rii, devenind o afect, iune cronica
8.8.1.4 Tratament
I Restrict, ia de lichide naintea somnului
8.8 TULBURA RILE DE ELIMINARE

126
I Farmacoterapie
hormon antidiuretic sintetic (desmopresina) - reduce product, ia
noc- turna de urina

antidepresive

triciclice

(imipramina)

inhibarea

recapta

rii

noradrenali- nei, cu cres, terea volumului funct, ional al vezicii urinare


droguri anticolinergice (propantelina) - scade frecvent, a elimina rilor
la indivizii cu vezica neurogena , prin cres, terea capacita t, ii funct,
ionale a vezicii
I Tratament psihoterapeutic - comportamental (de ex, un dispozitiv fixat de
pat care produce o alarma nocturna n momentul mict, iunii)

8.8.2 Encoprezis
Este o tulburare caracterizata prin pierderea intent, ionata sau involuntara a
mate- riilor fecale n locuri s, i momente nepotrivite, n absent, a unor anomalii
fizice, dupa vrsta de 4 ani.
8.8.2.1 Etiopatogenie
Factori biologici: constipat, ia, n primii doi ani de viat, a , poate duce la
dis- tensia colonului s, i a rectului, iar aceasta, n contact cu materiile fecale
de consistent, a dura poate

produce o serie de anomalii fiziologice

anorectale: cres, terea tonusului de repaus, sca derea motilita t, ii, sla birea
sfincterului anal intern s, i disfunct, ia sfincterului anal extern, precum s, i
fisuri anale cauzatoare de durere.

Encoprezisul poate debuta dupa un

episod acut de constipat, ie, atunci cnd, dupa ret, inerea materiilor fecale
intervine s, i expulzarea lor
Factori psihologici: stresul suferit de copil n perioada de antrenament al
autonomiei toaletei n sensul coercit, iei poate duce la anxietate s, i la es,
ecul nva t, a rii unui comportament de eliminare adecvat
Prin urmare, encoprezisul se datoreaza urma torilor factori:
8.8 TULBURA RILE DE ELIMINARE

127
- copilul alege sa s, i faca defecat, ia n locuri nepotrivite (act de
agresivi- tate ndreptat mpotriva celorlalt, i)
- copilul nu s, i poate controla defecat, ia (retard mental, spina bifida,
etc.)
- defecat, ia se
datoreaza

unui exces de fluide,


datorita

constipat, iei,

anxieta t, ii sau altei boli (falsa


diaree)

8.8.2.2 Diagnostic pozitiv


istoric al dezvolta rii s, i al tulbura rii
evaluarea statusului mental (anxietate)
evaluare medicala clinica s, i paraclinica care sa distinga :
- encoprezis cu retent, ie: boala Hirschsprung, megacolon,
hipotiroidism, uz crescut de laxative
- encoprezis fa ra retent, ie: boala Crohn, afect, iuni ale SNC (spina
bifida, paralizie cerebrala , etc.)

8.8.2.3 Tratament
Tratament psihoterapeutic (comportamental) - educat, ia efectua rii toaletei
- sa se mearga la toaleta dupa fiecare
masa
- sa se stea la toaleta aproximativ 15 minute
- pa rint, ii sa mearga n toaleta ala turi de copil s, i sa -l asiste n
efectuare actului
Tratament medical (encoprezis cu retent, ie) - laxative (Bisacodil)

8.8 TULBURA RILE DE ELIMINARE

128

8.9 ALTE TULBURA RI PSIHIATRICE ALE


COPILU- LUI S I ADOLESCENTULUI
8.9.1 Tulburarea de anxietate de separare
Tulburarea de anxietate de separare se refera la acea anxietate nepotrivita ,
exce- siva ce prives, te separarea de casa sau de o persoana de atas, ament
major.

8.9.1.1 Etiopatogenie
Factori biologici - cres, terea cortizolului urinar (hiperactivitatea HHC) la
co- piii ce prezinta anxietate de separare
Factori

psihologici - anxietatea de

separare este,

conform

teoriei

atas, amentului, reflectarea unui atas, ament nesigur

8.9.1.2 Diagnostic pozitiv


Anxietate excesiva si nepotrivita ce are loc naintea vrstei de 14 ani,
dureaza cel put, in 4 sa pta mni s, i este evidentiata prin cel put, in trei
din urma toarele (DSM IV TR):
- teama excesiva n lega tura cu pierderea sau posibila va ta mare
care s-ar putea ntmpla persoanelor de atasament major
- teama excesiva si persistenta de separarea de o persoana de
atasament major prin pierdere ori ra pire
- opozitie sau refuz persistent de a merge la scoala
- teama sau opozitie excesiva si persistenta de a ra mne acasa , singur
- opozitie sau refuz persistent de a merge la culcare, fa ra sa fie ala
turi o persoana de atasament major
- cosmaruri repetate implicnd teama separa rii
8.9 ALTE TULBURA RI PSIHIATRICE ALE COPILULUI
S I ADOLESCENTULUI

129
- acuzarea repetata de simptome somatice (cum ar fi durerile de cap,
du- rerile de stomac,

greata sau voma)

cnd

este anticipata

separarea de persoanele de atasament major


8.9.1.3 Diagnostic diferential
Tulburarea de anxietatea generalizata - anxietatea este liber flotanta , se
ma- nifesta

independent de despa rtirea de persoanele fata de care

simte un ata- sament major


Fobie sociala - anxietatea se manifesta n situat, ii sociale, dar nu numai
n absent, a persoanei de referint, a as, a cum se ntmpla n anxietatea de
separare
Tulburarea de conduita - abandonul s, colar nu se datoreaza anxieta t, ii
de se- parare de pa rint, i, ci are loc n scopul

petrecerii timpului cu

prietenii, n scop recreativ


8.9.1.4 Evolutie
Datorita acestei tulbura ri se poate ajunge n situat, ia abandonului s, colar
Tulburarea de anxietate de separare poate fi un precursor al unei tulbura
ri depresive, tulbura ri de panica sau agorafobie n persioada adulta
8.9.1.5 Tratament
Tratament psihoterapeutic (cognitiv-comportamental)
- desensibilizare sistematica , graduala fat, a de situat, iile care
provoaca an- xietatea de separare
- tehnici de manageriere a anxieta t, ii
- schemele cognitive maladaptative care cauzeaza sau ment, in
anxietatea sunt nlocuite cu alte convingeri adaptative
Tratament farmacologic (mai ales cnd se asociaza cu abandonul s, colar)
8.9 ALTE TULBURA RI PSIHIATRICE ALE COPILULUI
S I

ADOLESCENTULUI

130
- SSRI
- antidepresive triciclice

8.9.2 Mutismul selectiv


Mutismul selectiv se refera la incapacitatea de a vorbi n anumite situat, ii
sociale, n timp ce, n alte situat, ii, vorbirea se poate produce.

8.9.2.1 Etiopatogenie
Factori psihologici negativi
- conflictualitate familiala
- mama hiperprotectoare sau tata distant
Factori biologici (temperamentali)

8.9.2.2 Diagnostic pozitiv


Interviul pa rint, ilor (istoricul dezvolta rii vorbirii, comunicarea nonverbala , probleme de articulare)
Examinare
fizica

a abilita t, ilor senzoriale s, i motorii care poate pune n

evident, probleme neurologice (lentoare psihomotorie, reflexe anormale,


a
tulbura ri de deglutit, ie, etc)
Examinare clinica
Incapacitate
considerabila

de a vorbi n anumite situatii sociale (n care

exista expectatia de a vorbi, de ex, la scoala ) n ciuda faptului ca insul


vor- beste n alte situatii, durata perturba rii este de cel put, in 1 luna
(DSM IV TR)
Examina ri paraclinice: audiograma

8.9 ALTE TULBURA RI PSIHIATRICE ALE COPILULUI


S I ADOLESCENTULUI

131
8.9.2.3 Diagnostic diferential
Tulbura ri de comunicare - tulbura rile limbajului sunt prezente tot
timpul, nu numai n anumite situatii sociale
Tulburarea pervaziva , schizofrenie - tulbura rile de comunicare sunt
nsotite de alte simptome psihiatrice
Fobia sociala - inhibitia vorbirii este fixa , n situatii sociale specifice
Emigrare - cnd se vorbeste o limba diferita de limba materna
8.9.2.4 Evolutie
Tulburarea are de obicei o viata scurta , se remite spontan, evolutia fiind mai
nde- lungata daca se prelungeste pna la vrsta de 10 ani
8.9.2.5 Tratament
Psihoterapeutic (comportamental)
Farmacologic: SSRI (cnd se asociaza cu anxietatea)

8.9 ALTE TULBURA RI PSIHIATRICE ALE COPILULUI


S I
ADOLESCENTULUI

132

8.9 ALTE TULBURA RI PSIHIATRICE ALE COPILULUI


S I ADOLESCENTULUI

Capitolul 9

TULBURARI COGNITIVE

Cognitia sta pneste, dar


nu conduce
Paul Valry

Conceptul de cognitie se refera

la acele abilita ti umane care privesc

procesarea intelectuala prin intermediul ca reia are loc receptionarea, utilizarea


si manipula- rea informatiilor. Cognitia implica

un sistem de abilita ti

relationate - perceptia, orientarea, atentia, memoria, judecata, rationamentul,


conceptualizarea, abstrac- tizarea, planificarea, etc.
O functionare cognitiva adecvata permite individului o apreciere corecta a
re- alita tii interioare si exterioare, interactionarea sociala

precum si

managerierea ac- tivita tilor de zi cu zi.

9.1
Este

DELIRIUM
un

sindrom

caracterizat

prin

tulbura

ri

cognitive,

perceptuale,

comportamen- tale si somatice/neurologice pe fondul unei tulbura ri a sta rii


de constienta , cu debut relativ rapid si curs fluctuant ce este cauzat de
modifica ri date de afectiuni somatice sau de consumul de substante.

134

9.1.1 Etiopatogenie
Deliriumul rezulta ca urmare a unei perturba ri a mai multor neurotransmita
tori (acetilcolina, dopamina, serotonina, GABA, glutamat), dar

principalul

neurome- diator implicat este considerat a fi acetilcolina, site-ul neuroanatomic


primar fiind formatiunea reticulata .
Cauze:
afectiuni neurologice: encefalite, accidente vasculare cerebrale, epilepsie,
procese expansive intracraniene, traumatisme craniene, encefalopatia hipertensiva
afectiuni cardiace: insuficienta cardiaca congestiva , aritmii
afectiuni hepatice: insuficienta hepatica
afectiuni respiratorii: insuficienta respiratorie acuta
infectii: pneumonie, meninigita , infectii urinare
dezechilibre hidroelectrolitice: deshidratare, hipovolemie
dezechilibre acido-bazice: acidoze, alcaloze
altera ri metabolice: hipoglicemia, uremie, deficiente vitaminice
anemii severe
afectiuni endocrine: tiroidiene, corticosuprarenaliene, pituitare
sevraj alcoolic/benzodiazepinic

medicamente:

substante

neurotrope

cu

efecte

anticolinergice

(benzodiaze- pine, anticolinergice, antidepresive triciclice, antipsihotice),


antihipertensive

(rezerpina,

metildopa),

antagonisti

ai

receptorilor

histaminici (cimetidina), corticosteroizi, litiu, anticonvulsivante, analgezice,


antiaritmice
alte droguri (sevrajul la alcool, opioide)
9.1 DELIRIUM

135

9.1.2 Diagnostic pozitiv


Tabloul clinic
alterarea sta rii de constienta (stupor, obtuzie, obnubilare, coma )
dezorientare temporo-spatiala , allo si autopsihica
tulbura ri de atentie si de memorie
incoerenta verbala
tulbura ri perceptuale: iluzii, halucinatii (mai ales vizuale si somatice)
idei delirante
labilitate emotionala , anxietate, disforie, dispozitie depresiva , manie
agitatie psihomotorie/letargie
inversarea ritmului somn/veghe

simptome neurologice: asterixis,

apraxia mersului, tulbura ri de

coordonare, misca ri coreiforme, convulsii, semnul Babinski, dizartrie,


disfagie
Criterii de diagnostic pentru deliriumul datorat unei conditii medicale
gene- rale (DSM IV TR):
A.

Perturbare de constiinta

(adica , reducerea clarita tii constiintei

ambiantei), cu reducerea capacita tii de a focaliza, sustine sau deplasa


atentia.
B. O modificare n cognitie (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientare, perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturba ri de perceptie, care
nu este explicata mai bine de o dementa preexistenta , stabilizata ori
evolutiva .
C.

Perturbarea se dezvolta n decursul unei scurte perioade de timp (de


regula , de cteva ore sau zile) si tinde sa fluctueze n cursul zilei.

D. Exista proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, ca


per- turbarea este cauzata de consecintele fiziologice directe ale unei
conditii me- dicale generale.

9.1 DELIRIUM

136

9.1.3 Investigatii paraclinice


ma surare electroliti, saturatia n oxigen
examene toxicologice
examinarea functiei hepatice
examinarea functiei renale
explora ri fiziologice: EKG, EEG
explora ri imagistice: CT, RMN

9.1.4 Diagnostic diferential


Dementa - nu

exista

o tulburare a sta rii de constienta ; cursul

longitudinal al dementei (debut cronic, stabilitatea simptomatologiei); n


unele cazuri, deliriumul se poate suprapune peste dementa
Tulbura ri

afective,

schizofrenia

stabilitatea

simptomatologiei

afec- tive/psihotice, lipsa altera rii sta rii de constienta ; deliriumul se


poate supra- pune peste aceste tulbura ri (de ex, datorita deshidrata rii)
Catatonia - predominanta modifica rilor psihomotorii

9.1.5 Tratament
I Ma suri de reechilibrare imediata somatica si psihica
Supraveghere, monitorizarea functiilor vitale si a constantelor
biolo- gice
ntreruperea sau reducerea medicatiei (daca aceasta a determinat
starea deliranta )
Reechilibrare hidro-electrolitica , acido-bazica , asigurarea nutritiei pacientului
9.1 DELIRIUM

137
Managementul sta rii psihice alterate a pacientului (de ex, agitatie
psi- homotorie)
Identificarea si tratarea afectiunii subiacente
I Interventii farmacologice:
pentru anxietate, agitatie psihomotorie - Lorazepam 0.5-2 mg/zi
elemente psihotice sau

agitatie

psihomotorie intensa

n cazul

deliriu- mului din cadrul sevrajului etanolic: Haloperidol 5-10 mg/zi


sau antip- sihotice atipice (Olanzapina . Quetiapina , Ziprazidona )
si Lorazepam
0.5-2 mg/zi

9.2

DEMENT A

Este o afectiune caracterizata printr-un declin sever al functiilor cognitive ce


con- duce la dizabilita ti semnificative n functionare.
Cauze
I Cauze neurodegenerative
Dementa Alzheimer
Dementa din boala Parkinson
Dementa din boala Pick
Dementa din boala Huntington
I Cauze neurologice:
boli cerebrovasculare (dementa vasculara )
traumatisme craniene
tumori intracraniene
infectii

(neurosifilis, meningita , encefalita , infectia

HIV, boala

Creutzfeldt-Jacob)
9.2 DEMENT A

138
I Cauze endocrine:
boli tiroidiene
boli pituitare
I Cauze metabolice:
encefalopatie hepatica
insuficienta renala cronica
I Cauze cardiace
aritmii
insuficienta cardiaca
I Dementa cauzata de diferite substante
alcool
inhalante
sedative, hipnotice, anxiolitice
alte substante

9.2.1 Dementa Alzheimer


n 1908, Alois Alzheimer si colaboratorii sa i au descris

modifica rile

neurofibrilare si degenerescenta granulovacuolara n creierul pacientilor cu


dementa senila si presenila .
Dementa Alzheimer ocupa primul loc n topul cauzelor dementelor cu un
pro- cent de 55 65%.
Din punct de vedere neurochimic, se distinge o sca dere a acetilcolinei, la fel
si a enzimei ce contribuie la sinteza acetilcolinei, colin acetiltransferaza (CAT)
ceea ce a dus la sinteza de substante terapeutice care urma resc cresterea
acetilcolinei. Dar implicarea sistemului colinergic la nivelul hipocampului si
nucleului Meynert
n acumularea de noi informatii nu poate explica pe deplin simptomatologia
bolii
9.2 DEMENT A

139
Alzheimer, asa nct au fost explorate si alte potentiale ca i patogenice ale
acestei tulbura ri.
Mutatia genei APP (proteina precursoare a amiloidului) conduce la sinteza
amiloidului (produs insolubil) cu tendinta la acumulare si influentarea desfa
sura - rii normale a proceselor nervoase. Acumularea amiloidului reprezinta
elemen- tul patologic specific dementei Alzheimer si se evidentiaza prin pla
cile de amiloid si degenerescente neurofibrilare.
Criterii de diagnostic conform DSM IV TR (Dementa Alzheimer)
A. Dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestata prin ambele:
1. Deteriorarea memoriei (deteriorarea capacita tii de a nva ta
informatii noi sau de a evoca informatiile nva tate anterior)
2. Una (sau mai multe) din urma toarele perturba ri cognitive:
a afazie (perturbare de limbaj)
b apraxie (deteriorarea capacita tii de a realiza activita ti motorii, n
ciuda functiei motorii intacte)
c agnozie (incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiectele, n
ciuda functiei senzoriale intacte)
d perturbare n functia de executie (adica , n planificare, organizare,
sec- ventiere, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile

A1

si A2

cauzeaza , fiecare, o

deteriorare semnificativa n functionarea sociala sau profesionala si


reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de functionare.
C. Evolutia este caracterizata prin debut gradual si declin cognitiv continuu.
D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 nu se datoreaza nici uneia
din urma toarele:
9.2 DEMENT A

140
- altor conditii ale sistemului nervos central care cauzeaza deficite
pro-

gresive

de

memorie

si

cunoastere

(de

ex,

maladie

cerebrovasculara , ma- ladie Parkinson, maladie Huntington, hematom


subdural, hidrocefalie cu presiune normala , tumora cerebrala )
- conditiilor sistemice, cunoscute a cauza dementa (de ex, hipotiroidismul, deficienta de vitamina B12

sau de acid folic, deficienta de

niacina , hipercalcemia, neurosifilisul, infectia cu HIV)


- conditiile induse de o substanta .
E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.
F. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (de
ex, tulburarea depresiva majora , schizofrenia).
Tipuri
- cu debut precoce ( 65 ani): cu delirium, cu idei delirante, cu
dispozitie depresiva , necomplicata
- cu debut tardiv (> 65 ani): cu delirium, cu idei delirante, cu dispozitie depresiva , necomplicata
- cu perturbare de comportament

9.2.2 Dementa vasculara


Dementa vasculara rezulta n urma multiplelor infarcte cerebrale sau a unui
acci- dent vascular semnificativ, reprezentnd a doua cauza de dementa dupa
Dementa Alzheimer; are un pattern clinic variabil,

n functie de teritoriul

vascular compro- mis (artera de calibru mare, mai multe artere mici, etc).
Aceasta se datoreaza urma toarelor leziuni: infarcte cerebrale (trombotice,
em- bolice), hemoragii cerebrale (hipertensiune arteriala , anevrism), anoxie
cerebrala (insuficienta cardiaca , hipotensiune arteriala , anemie), lacune
(infarcte ale arterelor
mici
ce
subcorticale).
9.2 DEMENT A

iriga

structurile

141
Clinic, deteriorarea cognitiva se nsoteste de semnele de focar (spasticitate,
he- mipareza , paralizie pseudobulbara ), precum si de alte nsemne ale bolii
cardio- vasculare de baza : hipertensiune arteriala , cardiopatie ischemica ,
hipercoleste- rolemie,

etc, iar paraclinic, prin intermediul CT sau RMN se

pune n evidenta ischemia cerebrala .


Criterii de diagnostic pentru dementa vasculara (DSM IV TR):
A. Dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestata prin ambele:
1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacita tii de

a nva ta

informatii noi sau de a evoca informatiile nva tate anterior)


2) Una (sau mai multe) din urma toarele perturba ri cognitive:
a) afazie (perturbare de limbaj)
b) apraxie (deteriorarea capacita tii de a realiza activita ti
motorii, n ciuda functiei motorii intacte)
c) agnozie (incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiectele,
n ciuda functiei senzoriale intacte)
d) perturbare n functia de executie (adica , n planificare,
organizare, secventiere, abstractizare)
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaza , fiecare, o
deterio- rare semnificativa n functionarea sociala sau profesionala
si reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de
functionare.
C.

Semne

si simptome neurologice de focar (de ex, exagerarea

reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbara


, tulbura ri de mers, sca derea fortei musculare ntr-o extremitate)
ori date de la- borator indicnd o maladie carebrovasculara (de ex,
infarcte multiple implicnd cortexul si substanta alba subiacenta )
care sunt considerate a fi etiologic n relatie cu perturbarea.
D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul deliriumului.
Tipuri
9.2 DEMENT A

142
- cu delirium, idei delirante, cu dispozitie depresiva , necomplicata
- cu perturbare de comportament.

9.2.3 Dementa
generale

datorata

altor

conditii

medicale

9.2.3.1 Dementa Pick


Dementa Pick este o boala neurodegenerativa care afecteaza cu preca dere
lobul frontal si temporal ce are, n stadiile avansate, un tablou clinic similar
dementei Alzheimer.
Datorita localiza rii specifice a anomaliilor organice

(n lobul frontal si

tempo- ral, cu respectarea lobului parietal) sunt putin ntlnite agnozia, apraxia
si sca de- rea capacita tii vizuo-spatiale. La debutul bolii se ntlneste, cu
deosebire, sindro- mul frontal (dezinhibitie comportamentala , abulie, cu
neglijarea tuturor sarcinilor, inclusiv

a igienei)

si sindromul Kluver-Bucy

(hiperfagie, hipersexualitate, hipe- roralitate, placiditate), pentru ca n timp sa


apara disfunctiile mnestice specifice acestei boli.
9.2.3.2 Dementa din Boala Parkinson
Este o dementa de tip subcortical ce debuteaza cel mai probabil n jurul vrstei
de
70 de ani, la un interval de timp
Parkinson.

apreciabil dupa debutul bolii

Din punct de vedere neuropatologic se remarca prezenta pla cilor senile si a


de- generescentelor neurofibrilare n cortexul

cerebral, dar si depigmentarea

nucleilor pigmentari (locus caeruleus si substantia nigra) cu aparitia corpilor


Lewy.
Se manifesta clinic prin bradikinezie, rigiditate, tremor de repaos, mers
trsit, apatie, sca derea expresiei emotionale, seboree, hipofonie, tulbura ri
de memorie, eventual idei delirante, halucinatii vizuale.
9.2.3.3 Boala Huntington
Este o boala transmisa autozomal-dominant, gena responsabila fiind situata
pe cromozomul 4, avnd debutul ntre 35 si 45 de ani.

9.2 DEMENT A

143
Patogenia Dementei Huntington se datoreaza distructiilor din striatul
dorsal
- caudat si putamen, precum si a reducerii GABA la nivelul acestor nuclei.
Din punct de vedere clinic, pe lnga deteriorarea mentala se nregistreaza
misca rile coreo-atetozice.
9.2.3.4 Boala Creutzfeld-Jacobs
Boala Creutzfeld-Jacobs este o boala rara , cu final fatal rapid, cu caracter transmisibil (data de infectia cu un prion) ca urmare a trasplanta rii corneei sau a
altor organe sau prin ingerarea unui animal infectat (boala vacii nebune).
Se manifesta , la debut, cu tulbura ri de comportament, paranoia, urmeaza
de- teriorarea cognitiva rapid progresiva ce este nsotita de semne motorii
(rigiditate, incoordonarea misca rilor, pareza , ataxie); anatomo-patologic este
caracteristica encefalopatia spongiforma .
Diagnostic pozitiv

Tablou clinic

tulbura ri ale functiilor cognitive: tulbura ri de memorie, dezorientare,


sca - derea capacita tii de judecata , sca derea atentiei, sca derea
functiilor executive (planificare, organizare, abstractizare)
simptome depresive, anxietate, labilitate emotionala
elemente psihotice: idei delirante, halucinatii
tulbura ri de comportament: dezinhibitie comportamentala ,
agresivitate, sta ri de agitatie psihomotorie
simptome neurologice: afazie, apraxie, tulbura ri de mers, tulbura ri
sfincte- riene
Investigatii paraclinice
hemoleucograma
9.2 DEMENT A

144
glicemie
electroliti
examinarea functiei hepatice
examinarea functiei renale
examene serologice (VDRL, HIV)
examinarea functiei tiroidiene
vitamina B12
analize toxicologice
examen LCR
explora ri fiziologice: EKG, EEG
explora ri neuroimagistice: CT, RMN

Evaluarea
psihologica

MMSE (Mini Mental State Examination) este un test scre-

ening ce se foloseste n ma surarea functiilor cognitive de orientare, atentie,


me- morie si limbaj, dar si n identificarea simptomelor de dementa si n
urma rirea progresiei n timp a acestei afectiuni.

Forme clinice
Dement, a - forma us, oara (MMSE = 26 - 20)
Dement, a - forma moderata (MMSE = 11 - 19)
Dement, a - forma severa (MMSE = 10 - 3)
9.2 DEMENT A

145
Diagnostic diferential
Tulburare depresiva (pseudodementa) - istoricul, predominanta si
stabilita- tea simptomatologiei afective, constientizarea tulbura rilor de
memorie, per- formanta activita tilor zilnice sca zute datorita anergiei si
nu sca derii functii- lor executive
Delirium - tulburarea sta rii de constienta , debut acut, evolutie
fluctuanta
Schizofrenia - debut precoce, predominanta simptomelor psihotice
si/sau perturbarea functiilor executive, mai putin tulbura ri ale
memoriei
Tratament
I Ma suri de psihoigiena
informarea persoanelor de ngrijire asupra simptomatologiei, detaliile
de tratament, complicatiile, prognosticul, posibilita tile de ngrijire
pe termen lung
structurarea programului zilnic n asa fel nct sa se diminueze
dez- orientarea temporala si spatiala (efectuarea activita tilor de
ngrijire

la aceleasi coordonate temporale, prezervarea obiectelor

familiale pacien- tului, repetarea instructiunilor si a sfaturilor, etc)


I Tratament medicamentos
1) tratarea cauzelor subiacente dementelor reversibile (daca exista )
2) tratamentul simptomelor axiale ale dementei (Ba jenaru O, Popescu
B, Tudose C, 2007)
A. Dementa
Alzheimer a.
anticolinesterazice
dement, a us, oara - unul din urma torii inhibitori de
anticolineresterazice:
I. Donepezil 5-10 mg/zi

9.2 DEMENT A

146
II. Rivastigmina 6-12 mg/zi
III. Galantamina 16-24 mg/zi
dement, a moderata - inhibitori de anticolinesterazice, asociat, i cu
inhibi- tori ai r. NMDA (Memantina-10-20 mg/zi) sau Memantina n
monote- rapie
dement, a severa

- Memantina (10-20 mg/zi) sau Donepezil 10

mg/zi, sau asocierea ntre ele


b. alte medicamente antidementiale
Cerebrolysin 10 ml/zi n cure de 10 zile, la trei luni
Extract de Ginkgo biloba
B. Dementa vasculara
a. Medicamente care previn aparitia unor accidente vasculare viitoare
(antihipertensive, antiagregante)
b. inhibitori de colinesteraze - la fel ca n dementa
Alzheimer c. memantina
d. alte antidementiale (Cerebrolysin, Ginkgo biloba)
C. Boala Alzheimer asociata cu boala cerebrovasculara
- Galantamina 16-24 mg/zi
D. Dementa din sinucleinopatii
- Rivastigmina 6-12 mg/zi sau Donepezil 5-10 mg (a doua alegere)
E. Dementa frontotemporala
- Inhibitorii de anticolinesteraze nu si-au dovedit eficienta
3) tratamentul simptomelor adiacente
a) simptome psihotice - antipsihotice fa ra efecte anticolinergice, n
doze mici
- Risperidona 0.5-1 mg/zi ca medicament de prima alegere
9.2 DEMENT A

147
Olanzapina

2.5-5 mg/zi, Seroquel 25-150 mg/zi, Haloperidol 0.5-2

mg/zi - a doua alegere


- n cazul dementei din boala Parkinson este indicat Seroquel sau
Cloza- pina
b) neliniste, agitatie psihomotorie - trazodona , antiepileptice sau
benzo- diazepine cu timp scurt de actiune (lorazepam, oxazepam)
c) simptome depresive - antidepresive fa ra efecte anticolinergice,
sedative si hipotensoare (de ex, SSRI)
d) tratamentul afectiunilor comorbide - somatice (boli cardiovasculare,
di- abet, infectii urinare, etc)
4) alte forme de tratament
a) suplimente nutritive/antioxidant, i: ginko biloba, vitamina E,
melato- nina, acizi gras, i omega 3
b) dieta: legume, zarzavaturi, pes, te
c) exercit, ii fizice s, i de stimulare intelectuala
d) terapii alternative: acupunctura, masaje, art terapie
I Ma suri sociale
retragerea pacientului din activita tile ce implica integritatea
capacita tii cognitive (de ex, pensionarea, retragerea carnetului de
conducere)
ma suri psihosociale de stimulare cognitiva
asistarea pacientului n centre specializate de ca tre personal de
specia- litate
se iau ma suri ce privesc protejarea drepturilor civile ale pacientului
(testament, punerea sub interdictie)

9.3 TULBURAREA
AMNESTICA
Tulburarea amnestica se caracterizeaza prin perturba ri ale memoriei, n
conditiile
existentei unei sta ri indemne a constiintei.

9.3 TULBURAREA AMNESTICA

148

9.3.1 Etiopatogenie
Tulburarea apare datorita leza rii bilaterale unor structuri diencefalice si temporale
(hipocampul, corpii mamilari).

9.3.2 Cauze
afectiuni neurologice: convulsii, traumatisme cerebrale, tumori,
afectiuni vasculare n teritoriul arterei cerebrale posterioare, terapie
electroconvulsiva
droguri de abuz (alcool, sedative - hipnotice), triazolam, diltiazem, toxice
(CO, Pb, organofosforate, etc)
afectiuni medicale sistemice: hipoxie, hipoglicemie, deficienta de tiamina

9.3.3 Diagnostic pozitiv


Tablou clinic
amnezie antero si retrograda
tulbura ri de atentie
dezorientare n timp, n spatiu, allopsihica
confabulatii
Criterii de diagnostic pentru tulburarea amnestica datorata unei conditii
me- dicale generale (DSM IV TR):
A. Dezvoltarea unei deteriora ri a memoriei, manifestata prin perturbarea
ca- pacita tii de a nva ta informatii noi ori n incapacitatea de a evoca
informatii nva tate anterior.
B.

Perturbarea

memoriei

functionarea sociala

cauzeaza
si

deteriorare

profesionala

si

semnificativ de la nivelul an- terior de functionare.


9.3 TULBURAREA AMNESTICA

semnificativa

reprezinta

un

declin

149
C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv n cursul deliriumului sau dementei.
D.

Din istoric, examenul somatic


faptului ca

perturbarea este

sau datele

de laborator, rezulta

consecinta fiziologica

directa

proba
a unei

conditii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic).

9.3.4 Tipuri
- tranzitorie (< 1 luna ) - apare n tulbura rile cerebrovasculare, metabolice
sau epilepsie
- cronica (> 1 luna )

9.3.5 Investigatii de laborator


MRI: atrofia lobului mediotemporal si la rgirea ventriculului III

9.3.6 Diagnostic diferential


Delirium - deficitul n memorie se remediaza odata cu revenirea sta rii
neal- terate a constiintei
Dementa - tulbura rile de memorie sunt nsotite si de alte simptome
specifice deficitului cognitiv
Intoxicatia sau abstinenta de o substanta - tulbura rile de memorie sunt
nu- mai n lega tura cu intoxicatia/abstinenta
Tulbura ri disociative - nu este prezenta incapacitatea de a nva ta
informatii noi si nu se datoreaza unor conditii medicale generale sau uzului
unei substante
9.3 TULBURAREA AMNESTICA

150

9.3.7 Tratament
Se trateaza conditia de baza prin: antibiotice (encefalite bacteriene),
medica- mente

antivirale (encefalite

vasodilatatoare (boli cerebrovasculare)


Psihoterapie suportiva

9.3 TULBURAREA AMNESTICA

virale),

tiamina (alcolism),

Capitolul 10

TULBURARI DATORATE

UNEI CONDIT II MEDICALE


GENERALE
Simptomele, acelea care
credeti ca le recunoasteti par
a fi
irationale deoarece le luati n
considerare n mod izolat si
doriti
sa le interpretati n mod direct
Jacques Lacan

Multiple afectiuni somatice pot determina sindroame psihiatrice. Tulbura


rile mentale asociate acestor sindroame au nceput sa fie operationalizate
ncepnd cu DSM III sub termenul de tulbura ri organice, pentru ca n DSM IV
si DSM IV TR, acestea sa fie ncadrate n categoria tulbura rilor mentale
datorita unor conditii mentale generale, fiind eliminat astfel termenul de
organic .
Considerarea acestui diagnostic trebuie sa aiba la baza criterii stricte care sa

aiba n vedere aspecte legate de istoric, examen clinic precum si investigatii para-

152
clinice ce releva diagnosticul afectiunii subiacente, iar tratamentul acestor
tulbu- ra ri mentale este legat indisolubil de tratamentul bolii de baza .
Comparatie ntre criteriile de diagnostic preva zute de DSM IV TR si ICD 10:
DSM IV

TR ICD 10

Tulburare psihotica datorata


unei

Halucinoza organica
Tulburare

conditii medicale generale


Tulburare afectiva datorata

deliranta
Tulburare afectiva organica : - sunt

unei conditii medicale

ndeplinite criteriile pentru episodul

generale

depresiv major, maniacal,


hipomaniacal

Tulburare anxioasa datorata

Tulburare anxioasa organica - sunt

unei conditii medicale

ndeplinite criteriile pentru tulburarea

generale

de panica si tulburarea de anxietate


generalizata
Tulburare disociativa organica

Catatonia datorata unei


conditii
medicale generale
Schimbare a personalita tii
datorata
unei conditii medicale generale

Tulburarea catatonica organica

Tulburarea organica de personalitate:


- cel putin doua criterii din
urma toarele: sca derea functiilor
executive, iritabilitate, impulsivitate,
tulbura ri cognitive, altera ri ale
comportamentului sexual
Sindrom postencefalitic
Sindrom postcomotional

153

10.1

Tulbura ri psihotice datorate unei conditii


medi- cale generale

Aceste tulbura ri psihotice se caracterizeaza prin prezenta delirului si a


halucinatiilor (de orice tip, dar halucinatiile vizuale sunt semne distinctive) n
conditiile unui senzoriu clar, fa ra a fi asociate deficiente ale functiilor
intelectuale.
Delirul si halucinatiile pot fi prezente si delirium sau dementa , dar ca
elemente clinice constituente ale acestor tulbura ri.
Cauze:
I Conditii medicale care conduc la psihoza :
Epilepsie (psihoza ictala , postictala , cronica interictala )
Encefalite
boala

(encefalita

letargica,

mononucleoza infectioasa ,

Creutzfeldt-Jacob, AIDS, neurosifilis)


Infarct cerebral n lobul frontal temporo-parietal, talamus
Tumori cerebrale la nivelul lobului frontal, temporal, corpus callosum
Traumatisme cerebrale
Afectiuni neurodegenerative (boala Wilson, coreea Sydenham)
Afectiuni endocrine (hipertiroidism, hipotiroidism, boala Hashimoto,
sindrom Cushing, insuficienta corticosuprarenaliana )
Boli autoimune: lupus eritematos sistemic
Medicamente: droguri de abuz (halucinogene, stimulante, cannabis,
fenciclidina ,

alcool)

neuroleptice,

agonisti

dopaminergici

(levodopa, bromocriptina )
I Tratament
tratamentul afectiunii subiacente
neuroleptice atipice pornindu-se de la doze mici (de ex, Zyprexa 5 mg,
Rispolept 1 mg)

10.1 Tulbura ri psihotice datorate unei conditii medicale generale

154

10.2

Tulbura ri afective datorate unei conditii medicale generale

Acest tip de tulbura ri afective cuprind att polul depresiv, cel maniacal ct si mixt.
Elementele afective de tip depresiv, maniacal sau mixt pot fi prezente la nivel
sindromal n cadrul afectiunilor neurodegenerative/demente, dar n acest caz se
stabileste diagnosticul bolii - cadru (dementa).
Cauze:
I Conditii medicale care conduc la depresie:
Afectiuni cerebrovasculare: accident vascular cerebral (caracteristic n
hemisfera stnga )
Epilepsie - sub forma de crize partiale simple (depresie ictala ,
depresie ictala cronica )
Traumatisme cerebrale
Tumori cerebrale
Afectiuni demielinizante: scleroza multipla
Afectiuni endocrine: hipetiroidism, hipotiroidism, boala
Cushing, boala Addison
Boli autoimune: LES, poliartrita reumatoida
Alte boli: cancer pancreatic, anemie pernicioasa , hiperparatiroidism
Medicamente: substante de abuz (alcool), propranolol, interferon,
prednison, rezerpina , metildopa, bismut subsalicilat, rebound
coli- nergic
I Tratament:
tratamentul afectiunii subiacente
substante antidepresive: SSRI
10.2 Tulbura ri afective datorate unei conditii medicale generale

155
I Conditii medicale care conduc la manie:
Afectiuni cerebrovasculare: accident vascular cerebral (caracteristic n
hemisfera dreapta )
Epilepsie - sub forma de crize partiale simple (manie ictala , manie
pos- tictala )
Traumatisme cerebrale
Tumori cerebrale
Encefalite (neurosifilis, boala Creutzfeldt-Jacob)
Afectiuni demielinizante: scleroza multipla
Afectiuni endocrine: hipetiroidism, boala Cushing
Boli autoimune: LES, poliartrita reumatoida
Alte afectiuni medicale: encefalopatie hepatica , uremie,
hemodializa , deficienta vitaminei B12
Medicamente: droguri de abuz, corticosteroizi, contraceptive orale, levodopa, izoniazida , sindrom de discontinuare la metildopa,
rezerpina ,
antidepresive la pacienti cu tulburare afectiva bipolara
I Tratament:
tratamentul afectiunii subiacente
substante antidepresive: timostabilizatoare

10.3

Tulbura ri anxioase datorate unei conditii medicale generale

Aceste

tulbura ri cuprind predominant anxietate generalizata , atacuri de

panica

, simptome

obsesiv-compulsive si

sunt

relationate,

mod

semnificativ, pe lnga afectiunile neurologice si endocrine, cu afectiunile


cardiace si respiratorii.
Cauze:
10.3 Tulbura ri anxioase datorate unei conditii medicale

generale

156
I Conditii medicale care conduc la anxietate generalizata
Afectiuni neurologice: infarct cerebral, traumatisme cerebrale
Afectiuni endocrine: hipertiroidism, boala Cushing, hipocalcemie
Afectiuni respiratorii: BPOC
Afectiuni cardiace: insuficienta cardiaca congestiva
Medicamente: simpatomimetice, teofilina , antidepresive (SSRI,
trici- clice)
I Conditii medicale care conduc la atacuri de panica
Epilepsie (crize partiale simple)
Afectiuni respiratorii: astm bronsic, embolie pulmonara
Afectiuni cardiace: infarct miocardic
Afectiuni endocrine: feocromocitom
Dezechilibre metabolice: hipoglicemie
I Conditii medicale care conduc la obsesii si compulsii
Infarct cerebral (ganglioni bazali sau lob parietal drept)
Encefalite
Traumatisme cerebrale
Epilepsie (crize partiale simple)
Afectiuni neurodegenerative (coreea Sydenham, boala Huntington)
I Tratament:
tratamentul afectiunii subiacente
tratamentul anxieta tii din AVC, TCC cu benzodiazepine, a
simptome- lor obsesiv-compulsive cu SSRI
10.3 Tulbura ri anxioase datorate unei conditii medicale generale

157

10.4 Catatonia
datorata

unei conditii medicale gene-

rale
Catatonia stupuroasa s, i cea agitata este determinata de urma toarele condit, ii:
I Conditii medicale care conduc la
catatonie:
Epilepsie (catatonie ictala , postictala )
Encefalite (encefalita letargica , virala , herpex simplex, boala Lyme,
pa- nencefalita subacuta sclerozanta )
Alte afectiuni medicale: encefalopatia hepatica , lupus eritematos
sistemic, purpura
trombocitopenica
Medicamente: neuroleptice

10.5

Modificare de personalitate datorate unei conditii medicale generale

Acest tip de tulburare presupune o modificare a personalita tii n sensul exagera


rii unor aspecte comportamentale existente pna atunci sau aparitia unor tra
sa turi de personalitate noi, necaracteristice individului - ce se datoreaza unei
injurii or- ganice.
n functie de tra sa tura care predomina se disting mai multe tipuri de
persona- litate:
de tip labil (instabilitate emotionala )
de tip dezinhibat (de ex, dezinhibitie sexuala )
de tip agresiv (comportament agresiv)
de tip apatic (apatie, indiferenta )
de tip paranoid (suspiciozitate, ideatie paranoida )

10.4 Catatonia datorata unei conditii medicale


generale

158
tip combinat (predomina doua sau mai multe tra sa turi din cele ara tate
mai sus)
alt tip (tra sa tura predominanta nu este una din cele de mai sus, de
exemplu, tulburarea de personalitate asociata epilepsiei).
n afara acestor modifica ri nespecifice, n literatura de specialitate se
descriu sindroame specifice asa cum este:
sindromul frontal caracterizat prin:

dezinhibitie comportamentala s, i

sexu- ala , modifica ri afective (veselie tmpa - moria) sau depresie,


perseverare, abulie,
Alzheimer, boala

deficite

cognitive; este

ntlnit n:

dementa

Pick, dementa fronto-temporala , scleroza

laterala

amiotrofica , paralizia progre- siva supranucleara


sindromul personalita tii interictale (sindromul Geschwind) consecutiv
unui istoric bogat de crize GM sau crize partiale complexe: vscozitate,
tendinta de a face speculatii filozofice, mistice, hiposexualitate
I Conditii medicale care conduc la o modificare de personalitate:
traumatism cerebral
encefalite infectioase: neurosifilis, AIDS, boala Creutzfeldt-Jacob
infarct cerebral
tumori cerebrale
prodrom tulbura ri neurodegenerative (scleroza
laterala

amiotrofica ,

paralizia, progresiva supranucleara , boala Huntington, boala


Wilson), demente (Alzheimer, Pick, dementa frontotemporala )

10.5 Modificare de personalitate datorate unei conditii medicale generale

Capitolul 11

TULBURARI N LEGA TURA

CU O SUBSTANT A
Toate pa catele tind sa fie
adictive, iar punctul terminal al
adictiei
este damnarea
W. H. Auden

Acest capitol trateaza numai tulbura rile n lega tura cu drogurile de abuz,
sub- stante psihoactive ce provin,

majoritatea, din plante naturale, avnd

proprietatea de a induce efecte euforizante, de buna dispozitie sau cel putin


efecte recreative (alcoolul, cafeaua).
Tulbura rile n lega tura cu o substanta reprezinta o problema a sa na
ta tii men- tale cu un

mare

impact

asupra societa tii prin

prisma

complicatiilor nefaste care rezulta din abuzul de substante: accidente, crime,


suicid, disturba ri importante ale vietii sociale si profesionale.
Aceste substante au nsa potential addictiv si pot dezvolta dependenta
, sin- drom ce presupune aparitia tolerantei, cu cresterea progresiva a dozelor
pentru inducerea efectului dorit, sindrom de abstinenta la ntreruperea drogului
cu simp- tome

fizice si psihice

extrem

de nepla cute si o serie de

disfunctionalita ti n diverse

160
domenii de activitate.
Datorita efectelor negative induse de aceste droguri, au fost impuse unele
re- guli de utilizare ale acestora. Astfel, benzodiazepinele, amfetamina si
morfina pot fi utilizate numai daca reprezinta o prescriptie medicala , n
timp

ce altele

(ma- rijuana, halucinogene, cocaina , alte opiacee)

considerate ca fiind ilegale, iar folosirea

lor este pedepsita .

Alcoolul

sunt
si

nicotina, desi pot produce unele efecte devastatoare pentru organism, dispun
de o libera circulatie, probabil datorita be- neficiilor materiale importante pe
care le aduc ca urmare a utiliza rii lor masive.
Tulbura rile n lega tura

cu aceste substante constau n tulbura ri de

comporta- ment ca urmare a efectelor cronice sau acute a acestor substante


(abuz, depen- denta ) sau n simptome cauzate de efectele directe ale acestor
substante asupra SNC (intoxicatie, abstinenta , delir, etc). Comparatie ntre
criteriile de diagnostic preva zute de DSM IV TR si ICD 10:
DSM IV TR

ICD 10

Tulbura ri n lega tura cu alcoolul

Tulbura ri n lega tura cu alcoolul

Tulbura ri n lega tura cu cafeina

Tulbura ri n lega tura cu cafeina

Tulbura ri n lega tura cu cannabis

Tulbura ri n lega tura cu cannabis

Tulbura ri n lega tura cu cocaina

Tulbura ri n lega tura cu cocaina

Tulbura ri n lega tura cu


stimulante
Tulbura ri n lega tura cu
halucinogene
Tulbura ri n lega tura cu
fenciclidina
Tulbura ri n lega tura cu inhalante

Tulbura ri n lega tura cu stimulante


Tulbura ri n lega tura cu
halucinogene
Tulbura ri n lega tura cu inhalante

Tulbura ri n lega tura cu nicotina

Tulbura ri n lega tura cu nicotina

Tulbura ri n lega tura cu opioide

Tulbura ri n lega tura cu opioide

Tulbura ri n lega tura cu


sedative -

Tulbura ri n lega tura cu


sedative -

hipnotice

hipnotice

161

11.1

Dependenta de o substanta

Dependenta este o tulburare a uzului de o substanta caracterizata prin


tulbura ri de comportament, modifica ri fiziologice si deteriora ri cognitive ce
determina con- sumarea n continuare a substantei, n ciuda

problemelor

importante de sa na tate cauzate de acea substanta (tulbura ri somatice,


psihiatrice).
Criterii de diagnostic pentru dependenta de o substanta (DSM IV TR):
Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta , ducnd la deteriorare sau
de- tresa semnificativa clinic, manifestata prin trei (sau mai multe) din urma
toarele, survenind oricnd n aceeasi perioada de 12 luni.
1) Toleranta, definita prin oricare din urma toarele:
a) Necesitatea cresterii considerabile a cantita tilor de substanta
pentru a ajunge la intoxicatie sau la efectul dorit
b) Diminuarea semnificativa a efectului la uzul continuu al aceleiasi
cantita ti de substanta
2) Abstinenta, manifestata prin oricare din urma toarele:
a) Sindromul de abstinenta caracteristic pentru substanta (se refera la
cri- teriile A si B ale seturilor de criterii pentru abstinenta de
substante spe- cifice)
b) Aceeasi substanta (sau una strns nrudita ) este luata pentru a
usura
sau evita simptomele de abstinenta
3) Substanta este luata adesea n cantita ti mai mari sau n decursul unei
peri- oade mai lungi dect se intentiona.
4) Exista o dorinta persistenta sau eforturi infructuoase de a nceta sau
de a controla uzul de o substanta .
5) Foarte mult timp este pierdut n activita ti necesare obtinerii substantei
(de ex, consultarea a numerosi doctori sau parcurgerea unor lungi
distante),

11.1 Dependenta de o
substanta

162
uzului substantei (de ex, fumatul n lant) sau recupera rii din efectele
aces- teia.
6) Activita ti sociale,

profesionale sau

recreationale importante sunt

abando- nate sau reduse din cauza uzului de o substanta .


7) Uzul de o substanta este continuat n ciuda faptului ca subiectul stie ca
are o problema somatica sau psihologica persistenta sau intermitenta
care pro- babil ca a fost cauzata sau exacerbata de substanta (de ex, uz
curent de co- caina , n ciuda recunoasterii depresiei induse de cocaina
sau ba ut continuu, n ciuda recunoasterii faptului ca un ulcer a fost
agravat de consumul de alcool).
Specificanti
- cu dependenta fiziologica : dependenta este nsotita de toleranta sau
de abs- tinenta
- fa ra dependenta fiziologica : nu exista dovezi ale tolerantei sau ale
abstinentei, ci exista numai un comportament compulsiv de uz de substanta

11.2

Abuzul de o substanta

Abuzul este o tulburare a uzului de o substanta reprezentata de prezenta


unor dificulta ti majore ntmpinate n plan social, familial, profesional.
Criterii de diagnostic pentru abuzul de o substanta (DSM IV TR):
A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta ducnd la deteriorare
sau detresa semnificativa clinic, manifestata printr-una (sau mai multe)
din ur- ma toarele, survenind n decursul unei perioade de 12 luni:
1) Uz repetat de o substanta ducnd la incapacitatea de a ndeplini
obli- gatiile majore ale rolului de serviciu, la scoala sau acasa (de
ex, absente
11.2 Abuzul de o substanta

163
repetate sau eficienta redusa n munca n lega tura cu uzul de o
sub- stanta , absent, e, elimina ri sau exmatricula ri din scoala n
lega tura cu o substanta , neglijarea copiilor sau a casei)
2) Uz repetat de o substanta n situatii n care acesta este periculos
fizic (de ex, conducerea unui automobil sau manipularea unui utilaj n
timp ce este deteriorat de uzul de o substanta )
3) Probleme legate repetate n lega tura cu o substanta (de ex, aresta ri
pen- tru conduita scandaloasa n lega tura cu o substanta )
4) Uz continuu de o substanta n ciuda

faptului ca are probleme

sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau


exacerbate de efectele substantei (de ex, certuri cu sotia (sotul)
referitoare la consecintele intoxicatiei, ba
ta i).
B. Simptomele nu au satisfa cut niciodata criteriile pentru dependenta de o
sub- stanta , pentru aceasta clasa de substanta .

11.3

Intoxicatia cu o substanta

Intoxicatia este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin debutul


acut a unor simptome psihice importante, ca urmare a unui consum exagerat.
Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu o substanta (DSM IV TR):
A. Aparitia unui sindrom reversibil specific substantei datorat ingestiei
unei substante (sau expunerii la o substanta ). Substant, e diferite

pot

produce sin- droame similare sau identice.


B.

Modifica

rile

psihologice

sau

comportamentale

dezadaptative

semnificative clinic sunt datorate efectului substantei asupra sistemului


nervos

central (de ex, beligeranta , labilitate afectiva , deteriorare

cognitiva , deteriorarea judeca tii, deteriorarea functiona rii sociale sau profesionale) si apar n cursul
uzului
de substanta sau scurt timp dupa aceea.

11.3 Intoxicatia cu o
substanta

164
C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt
ex- plicate mai bine de o alta tulburare mentala .

11.4

Abstinenta indusa de o substanta

Abstinenta este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin


dezvoltarea unor simptome psihice importante, ca urmare a nceta rii bruste a
consumului.
Criterii de diagnostic pentru abstinenta de o substanta (DSM IV TR):
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substante, datorat nceta rii (sau
re- ducerii) uzului de substanta care a fost excesiv si prelungit.
B. Sindromul specific

substantei cauzeaza detresa sau

deteriorare

semnifica- tiva clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii


importante de functionare.
C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt
ex- plicate mai bine de alta tulburare mentala .

11.5

Alte tulbura ri induse de o substanta


Deliriumul indus de o substanta
Dementa persistenta indusa de
o
substanta
Tulburarea amnestica indusa de
o
substanta
Tulburarea psihotica indusa de
o
substanta
Tulburarea afectiva indusa de
o
substanta

11.4 Abstinenta indusa de o substanta

165

Tulburarea anxioasa indusa de


o substanta
Disfunctia sexuala indusa
de o substanta
Tulburarea de somn indusa de
o
substant
a

11.6

Alcoolul

Alcoolul (etanolul) este substanta psihoactiva cea mai utilizata n scop social,
re- creativ si, uneori si n scop medicinal. Alcoolul este continut n ba uturile
alcoolice (vin, bere, whisky, gin, vodka) n proportii diferite, unde se afla
ala turi de alti compusi ce contribuie la redarea unui anumit gust si unor
proprieta ti specifice ba uturilor respective.

11.6.1 Etiopatogenie
Factori biologici - predispozitie genetica importanta - demonstrata prin
stu- dii familiale indica , la copiii ce provin din descendenti care prezinta
alcoo- lism, o rata de risc de patru ori mai mare fata de copiii ce provin
din familii de non-alcoolici; studii pe gemeni

care arata

o rata

de

concordanta de doua ori mai mare la gemenii monozigoti fata de


gemenii dizigoti.
Factori psihologici - consumul de alcool - mecanism de coping pentru ameliorarea depresiei, anxieta tii sau furiei, arata un disconfort afectiv sau o
defi- cienta a controlului impulsului n ceea ce priveste ca utarea pla
cerii, aceasta explicnd comorbiditatea consumului abuziv de alcool cu
tulbura rile depre- sive, anxioase, tulburarea de personalitate antisociala .
Factori sociali - consumul de alcool - ca ra spuns la stimuli sociali (de
ex, stresori sociali, activita ti sociale recreative, anumite profesii).

11.6 Alcoolul

166

11.6.2 Tipuri de alcoolism


1. tip 1 (predominanta factorilor ambientali): se dezvolta mai trziu, n
cursul vietii, apare destul de rapid toleranta, pacientii

exprima

sentimente de vina si anxietate; acest tip de alcoolism este asociat rar cu


fapte penale
2. tip 2 (predominant genetica ): debut precoce, frecvente sanctiuni penale,
ab- senta vinei si anxieta tii ce priveste consumul de alcool

11.6.3 Fiziopatologie
Etanolul produce cresterea

dopaminei n circuitul mezocorticolimbic prin

inhiba- rea interneuronilor GABA din VTA cu cresterea dopaminei n VTA si


NAc. Dopa- mina n exces actioneaza receptorii D1, receptori cuplati cu
proteina Gs, ceea ce va duce prin cascada mesagerilor secunzi la sinteza unor
proteine (de ex, dinorfina ce este ra spunza toare de aparitia craving-ului n
fazele initiale ale abstinentei).

11.6.4 Diagnostic pozitiv


Motivele

prezenta rii - complicatii de ordin

psihiatric/fizic legat de

abuzul de substante, relationate sau nu cu disfunctionalita ti maritale,


la locul de munca , etc.
Conditii de viata si de munca - este necesar sa se individualizeze
consecintele sociale ale consumului abuziv de substante (pierderea locului de
munca , dificulta ti legale, dificulta ti financiare, probleme familiale);
timpul alocat procura rii, administra rii substantei, dar si cel rezervat
revenirii din starea de dupa consum si, proportional, cel alocat activita
tilor habituale
Istoricul consumului de alcool - este important sa se cunoasca cantitatea
de substanta consumata , evolutia n timp si pattern-ul consumului;
cantitatea de alcool consumata se apreciaza n functie de raportarea la

unita tile stan- dard ce contin: 200 ml bere, 90 ml vin si 30 ml ba uturi


distilate, astfel nct
11.6 Alcoolul

167
cantita tile maxime zilnice recomandate sunt: patru unita ti standard la
ba r- bati, doua unita ti standard la femei; se interogheaza pacientul
asupra exis- tentei

tolerantei sau

a sindromului de

sevraj,

tipul

consumului (continuu
sau
n accese),
precipitanti

eventuali

factori

stresanti

Examinarea statusului mental - pune n


evidenta

semnele intoxica-

tiei/sevrajului sau a unui sindrom psihopatologic asociat complicatiilor


psi- hiatrice (tulbura ri anxioase, depresive, psihotice, s.a)
Examen clinic
- neurologice: degenerare cerebeloasa , neuropatie periferica
- digestive: esofagita, gastrita, ciroza, pancreatita
- cardiovasculare: cardiomiopatie, infarct miocardic
- favorizarea dezvolta rii bolii neoplazice: esofag, stomac, pla mn,
colon
- fetale: sindromul alcoolic fetal, avort spontan, moarte intrauterina

Examina ri paraclinice - evidentiaza

complicatiile somatice ale

consumului de substante
- glutamil transferaza (GGT) > 35 U/l
- volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 3
- transaminaza glutamat - oxalica (GOT) > 45 UI/l
- transaminaza glutamat - piruvica (GPT) > 45 UI/l
- acid uric > 6,5 mg/dl.

11.6.5 Tratament
I Stabilirea relatiei terapeutice - este marcata de dificulta ti deosebite
datorita reactiei contratransferentiale ce consta n sentimente de furie,
neajutorare, ostilitate, neajutorare; foarte important este ca terapeutul sa
nu judece pa- cientul, sa nu si aroge o responsabilitate n contrasens cu
determinarea pa- cientului de a stopa consumul

11.6 Alcoolul

168
I Tratament medicamentos (tratamentul dependentei etanolice - abstinenta
la alcool)
monitorizarea functiilor vitale si instituirea, daca este nevoie, a ma
suri- lor suportive pentru mentinerea balantei

hidro-electrolitice;

aceasta in- clude efectuarea analizelor de snge (hemoleucograma,


electroliti, tes- tarea functiei hepatice, renale, teste de coagulare),
EKG, Rg toracica

(n caz de infectie pulmonara ), CT (n caz de

traumatism cardiac)
daca exista simptome fizice de mare gravitate (tremura turi, febra ,
va r- sa turi, transpiratii profuze) n cadrul delirium-ului tremens
se poate
decide transferul pacientului ntr-un serviciu de terapie intensiva
administrarea terapiei de substitutiei cu benzodiazepine
I Tratamentul afectiunilor comorbide
administrarea vitaminei B1 si B6 100 mg/zi pentru prevenirea
encefa- lopatiei Wernicke
daca exista idei delirante, halucinatii se administreaza antipsihotice
I Ma suri psiho-sociale
educarea pacientului si a familiei sale asupra expectantelor
referitoare la obtinerea abstinentei permanente
evidentierea consecintelor pe plan somatic, psihiatric si social al
abu- zului de alcool
nscrierea n Asociatia Alcoolicilor Anonimi
psihoterapie

11.7

Cafeina

Cafeina este cea mai utilizata substanta psihoactiva din lume si face parte,
ala turi de teofilina si teobrina din clasa metilxantinelor si se ga seste n
cafea, ceai, cacao,

11.7 Cafeina

169
ciocolata s.a. Are un efect stimulant asupra SNC, produce cresterea pulsului
si tensiunii

arteriale, este

dilatator bronsic,

diuretic, stimulator

al

peristaltismului intestinal.
Cafeina actioneaza ca un antagonist al receptorului adenozinic, producnd
astfel cresterea

activita tii electrice

spontane, sca derea

fluxului sangvin

cerebral, cresterea activita tii motorii, cresterea elibera rii reninei, cresterea
secretiei gastrice, stimularea respiratiei, lipogeneza .

11.7.1 Clinic
I intoxicatie (mai mult de 250 mg)
neliniste, anxietate, excitatie, insomnie, facies congestiv, diureza ,
per- turbare gastrointestinala , crampe musculare, deraierea centrului
gndi- rii si vorbirii,

tahicardie sau aritmii cardiac, perioade de

infatigabilitate, agitatie psihomotorie


I sevraj

oboseala

marcata sau somnolenta , anxietate

marcata

sau depresie;

greata sau voma

11.7.2 Tratament
se recomanda reducerea treptata a consumului de alcool
se indica surse mai putin cunoscute de cafeina si se indica limitarea
consu- mului sau apelarea la produse decofeinizate.

11.8

Cannabis

Planta de canabis (Cannabis sativa) ce provine din Asia este prelucrata sintetic,
re- zultnd marijuana si hasisul ce au ca substanta activa - delta 9
tetrahidrocanabinol
- THC. Principalele preparate sunt marijuana, hasisul, uleiul de hasis.
11.8 Cannabis

170
n ultimul timp s-a pus problema utiliza rii lor n medicina , de exemplu, ca
ad- juvante ale chimioterapiei (combate greata, voma) sau n tratamentul SIDA
(trata- rea anorexiei prin stimularea apetitului).
Mecanismul lor principal de actiune

consta

n actionarea receptorilor

canabi- noizi CB1 si CB2 care mediaza efectele inhibitorii ale adenilat ciclazei,
sca derea adenozin
influenteaza

multipli

monofosfat
ne-

ciclic,

uromediatori

inhibitia
-

Ca.

dopamina

Aceste
,

actiuni

serotonina

noradrenalina , acetilcolina , GABA.


Cresterea dopaminei n fanta contribuie la activarea circuitului mezolimbic
- sistemul de recompensa - cu aparitia euforiei.

Actionarea celorlalti

neuromedia- tori este ra spunza toare de celelalte efecte psihice si fiziologice.


Se stie ca sistemul canabinoid joaca

un

rol modulator n reglarea

diferitelor functii psihice (dispozitie, control motor, perceptie, apetit, somn,


cognitie, functia reproductiva si ra spunsul imun).

11.8.1 Clinic
I intoxicatie
efecte psihologice: euforie, anxietate, disforie, senzatia de ncetinire
a timpului, deteriorarea judeca tii, retragere sociala , derealizare,
deperso- nalizare, posibil tulbura ri de perceptie, idei delirante

efecte

fizice:

deteriorarea

coordona rii

motorii,

injectie

conjunctivala , apetit crescut, gura uscata , tahicardie, constipatie,


midriaza , sca derea libido-ului
I sevraj
anxietate, iritabilitate, tremor al minilor, transpiratii, dureri musculare

11.8.2 Tratament
la indivizii care prezinta abuz sau dependenta de cannabis:
- educatie referitoare la efectele drogului
11.8 Cannabis

171
- psihoterapie individuala
- psihoterapie familiala
la pacientii care prezinta , n cursul intoxicatiei cu cannabis
- anxietate intensa (benzodiazepine)
- simptomele psihotice, flash-back-uri (antipsihotice)

11.9

Cocaina

Cocaina este un stimulant al SNC ce provine din planta numita coca, cultivata
n
America de Sud.
Cocaina se ga seste pe piata drogurilor sub diverse forme (frunze de coca,
clor- hidrat de cocaina , pasta

de coca). O forma

de cocaina

utilizata , ca ur- mare a efectului sa u rapid si intens

foarte des

este un extract din

clorhidrat care se amesteca cu bicarbonatul de Na si se formeaza o pulbere


"crack", care se portioneaza n "rocks".
Cocaina produce sporirea pla cerii extrasa din diferite activita ti, cresterea
aler- tei si un sentiment de bine; de asemenea, scade anxietatea sociala , creste
energia, respectul de sine, apetitul sexual.
Cocaina inhiba

recaptarea monoaminelor n fanta sinaptica prin legarea

de transportori. Cresterea dopaminei n fanta si apoi stimularea receptorilor


dopa- minergici prin cantitatea crescuta de dopamina contribuie la activarea
circuitului mezolimbic - sistemul de recompensa - cu aparitia euforiei.
Admistrarea cronica a cocainei duce la modifica ri neurofiziologice responsabile
de fenomenul de adictie. Cresterea catecolaminelor este responsabila de
efectele negative, mai ales la nivel cardiovascular.
Consumul cronic de cocaina are un pattern oarecum diferit fata de cel de
alcool sau opioide, el fiind caracterizat prin episoade de consum o data sau de
trei ori pe sa pta mna , asa

nct

se descrie,

mai

ales,

la nceputul

consumului, un pattern
trifazic al abstinentei, astfel: n perioada acuta se disting simptomele
specifice

11.9 Cocaina

172
intoxicat, iei, n faza a doua apar simptomele depresive si nevoia de cocaina
pe o perioada ce dureaza ntre

2-10 sa pta mni

si faza cronica

caracterizata printr-o nevoie de drog intermitenta .

11.9.1 Clinic
I intoxicatie
simptome psihice: euforie, agitatie, anxietate, iritabilitate, labilitate
emotionala , grandoare, tulbura ri de
psihomotorie

crescuta

hipervigilitate

judecata , activitate
sau

paranoia,

uneori

halucinatii
simptome fizice: hipertensiune, tahicardie, hipertermie, dilatarea pupilelor, greata , va rsa turi, tremor, transpiratii, aritmie, precordialgii,
con- fuzie, convulsii, misca ri diskinetice, distonie, coma
I sevraj
disforie,

fatigabilitate, vise nepla cute, insomnie sau hipersomnie,

apetit crescut, lentoare sau agitatie psihomotorie

11.9.2 Tratament
1. faza de abstinenta acuta (pna la 4 zile)
se poate impune spitalizarea unor pacienti pentru evaluare si tratament
tratament farmacologic: benzodiazepine (anxietate, agitatie, psihoza
), antipsihotice (agitatie, psihoza )
2. faza de sevraj (2-10 sa pta mni)
se
initiaza

psihoterapie (psihoterapie
individuala

- terapie cognitiv-

comportamentala sau de grup, grupuri de suport)


tratament farmacologic: pentru tulbura rile psihiatrice comorbide
sau simptomele psihiatrice induse de cocaina
11.9 Cocaina

173
3. faza de extinctie (3-12 luni)
continua psihoterapia
alte ma suri psihosociale
tratament farmacologic: se ntrerupe farmacoterapia

11.10

Stimulante (amfetamine)

Amfetaminele (amfetamina, dextroamfetamina, metamfetamina) au o structura


chimica asema na toare cu neurotransmita torii de tip catecolaminic

(adrenalina,
noradrenalina,

dopamina),

ele

reprezentnd

agonisti

ai

receptorilor

adrenergici si dopaminici din sistemul nervos central si periferic.


Substantele simpatomimetice sintetizate (amfetamin - like),

avnd ca

struc- tura de baza structura amfetaminelor, pot fi prescrise n cazul diferitelor


conditii medicale: tratamentul obezita tii, decongestionant nazal

(efedrina),

bronhodilata- tor. n psihiatrie, substantele amfetaminice sunt utilizate n urma


toarele

tulbura

ri:

narcolepsie

(dexamfetamina

sulfat),

sindromul

hiperactivitate/deficit de atentie (metilfenidat).


Din punct de vedere clinic, actiunea amfetaminelor este identica cu cea a
co- cainei.

11.11

Halucinogene

Substantele halucinogene sunt substante care induc modifica ri perceptuale,


afec- tive

si cognitive.

halucinatii, dar multe

Exista

nu sunt

o multitudine de
incluse

substante care induc

n clasa substantelor halucinogene

datorita efectelor dife- rite si a faptului ca unele substante induc modifica rile
perceptuale pe fondul unei sta ri de delirium.
Cele mai cunoscute substante halucinogene sunt: dietilamida acidului lisergic
(LSD), mescalina, MDMA (Ecstasy), psilocibina,
s.a.
11.10 Stimulante (amfetamine)

174
Substantele halucinogene (LSD, MDA, psilocibina, mescalina) actioneaza
prin stimularea receptorilor 5 H T2 .
Nu conduc la dependenta fizica .

11.11.1 Clinic
simptome psihice: anxietate sau depresie marcata , idei de referinta , ideatie paranoida , deteriorarea judeca tii, intensificarea subiectiva a
perceptiilor, depersonalizare, derealizare, iluzii, halucinatii, sinestezice
simptome fizice: dilatatie pupilara , tahicardie, transpiratie, palpitatii,
obnu- bilarea vederii, tremura turi, incoordonare

11.11.2 Tratament
se administreaza SSRI

11.12

Fenciclidina (PCP)

Fenciclidina si substantele similare acesteia (ketamina) au fost folosite la


nceput ca si anestezice.
Fenciclidina (PCP)

blocheaza receptorii NMDA

(N-metil-D- aspartat),

keta- mina determina efecte mai putin severe datorita potentei sale mai
sca zute si a timpului de actiune mai sca zut.
Lega tura dintre receptorii NMDA si neurotransmisia dopaminergica explica
inducerea unei sta ri de bine, optimism, pla cere.

11.12.1 Clinic (intoxicatie)


efecte psihologice: agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitatie
psi- homototrie, deteriorarea judeca tii, psihoza , catatonie
11.12 Fenciclidina (PCP)

175
efecte fizice: nistagmus vertical sau orizontal, hipertensiune, tahicardie, anestezie sau diminuarea reactivita tii la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate
mus-

culara

crize

epileptice,

mioglobinuria; supra- doza implica

hiperacuzie,
o toxicitate

rabdomioliza

medicala cu efecte

simpatomimetice, neuromus- culare, renale care pot duce la moarte

11.12.2 Tratament
tratamentul simptomelor fizice
administrare de benzodiazepine sau neuroleptice (fa
ra

efecte anticoliner-

gice) sau imobilizare pentru agitatie, comportament violent


psihoterapie individuala si de grup

11.13

Inhalante

Inhalantele sunt

reprezentate de diversi compusi organici

ntlnesc cu preca dere n spatiul


substante de cura tit pe baza

volatili

casnic, n ateliere, sa li de operatii,

ce se
etc:

de gazolina , constituenti ai spray-urilor,

solventi, gaze anestezice (eter, cloroform, halotan, oxid nitros), etc.


Actioneaza asupra canalelor de clor ale receptorilor GABA (asema na tor
meca- nismului alcoolului, benzodiazepinelor, barbituricelor).

11.13.1 Clinic
I intoxicatie
efecte psihologice: agresivitate, apatie, deteriorarea judeca tii, euforie
efecte fizice: ameteala , nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers
nesi- gur, letargie,

diminuarea reflexelor,

lentoare psihomotorie,

tremor, sca - dere generalizata a fortei musculare, obnubilarea


vederii sau diplopie, stupor sau coma
11.13 Inhalante

176
I sevraj (simptome usoare)
dezorientare, insomnie, cefalee, spasme musculare, iritabilitate, greata
, iluzii

11.13.2 Tratament
Intoxicatia cu inhalante necomplicata nu necesita tratament, ea avnd o
du- rata scurta
exista

si, de obicei, intervine o rezolutie spontana . Daca

compli- catii grave, care pun

viata n pericol, se intervine n

consecinta (stop cardio - respirator, asfixie, etc)

Abuzul si dependenta de

inhalante trebuie

sa

beneficieze de

dezintoxicare, psihoterapie suportiva , individuala si de grup)

11.14

Nicotina

Nicotina provine din frunzele de tutun (Nicotiana tabacum) a ca rui origine se


afla pe continentul american, fiind folosita de ca tre indienii americani n
ceremonii religioase sau ca planta medicinala . Odata cu descoperirea sa de
ca tre europeni, folosirea ei a fost larg ra spndita n ntreaga lume, astfel nct
asta zi se poate vorbi de nicotina ca fiind cel mai utilizat drog.
Nicotina actioneaza la nivel central asupra receptorilor nicotinici situati pe
ne- uronii

dopaminergici, adrenergici, serotoninergici.

Actiunea nicotinei la

nivelul sistemului mezolimbic dopaminergic produce efecte euforizante, n timp


ce actiu- nea sa la nivelul locus-ului caeruleus mediaza reactiile de stres,
vigilenta precum si functiile mentale cognitive.

11.14.1 Clinic (sevraj)


dispozitie depresiva sau disforica , insomnie, iritabilitate, frustrare sau stare
co- leroasa , anxietate, dificultate n concentrare, neliniste, sca derea ritmului
cardiac, apetit crescut sau plus ponderal
11.14 Nicotina

177

11.14.2 Tratament
Psihoterapeutic
- terapie comportamentala
Farmacologic:
- substitutie pe baza de nicotina ce se administreaza pe o perioada de
13 luni ce furnizeaza o anumita cantitate de nicotina ce mpiedica
sindro- mul

de abstinenta si reluarea fumatului (guma

de

mestecat, plasturi, spray-uri nazale)


- substitutie non-nicotinica (medicatie antidepresiva ): Buproprion
(300 mg/zi) scade transmisia dopaminergica si noradrenergica .

11.15

Opioide

Numele acestora provine de la termenul de opium, o substanta extrasa din mac


si sunt substante caracterizate prin proprieta ti euforizante si analgezice.
Proprieta tile lor euforizante fac posibil

consumul lor inadecvat, datorita aparitiei

abuzului si dependentei. De asemenea, uzul lor este si de sorginte medicala ,


fiind prescrise ca analgezice, anestezice, antidiareice si inhibitoare a tusei s, i, de
asemenea, unele dintre ele (opioide de sinteza - metadona) se utilizeaza n
asistarea sevrajului la opioide.
Se impart n 3 tipuri: naturale - se obtin direct din opium (morfina , codeina
);
semisintetice - se obtin prin prepararea compusilor naturali (heroina, etc);
sintetice
metadona
pentazocina .

Efectele opiaceelor se datoreaza actiona rii receptorilor opioizi, care n mod


fizi- ologic sunt stimulati de ca tre opioizii endogeni - enkefaline, endorfine,
dinorfina. Acesti receptori sunt de mai multe tipuri:

, , , dintre acestia

receptorii sunt implicati n producerea efectelor analgezice si a sta rilor de


euforie.
Opiaceele sunt folosite pentru ca induc o stare euforica , un sentiment de

liniste,
de multumire, detasare de realitate, o stare asema na toare visului, dar efectele
lor
11.15 Opioide

178
pot fi nocive pentru societate prin faptul ca , de cele mai multe ori se caracterizeaza
printr-un comportament agresiv datorat necesita tii procura rii drogului.

11.15.1 Clinic
I
intoxicatie:
simptome psihice:

euforie urmata uneori de disforie sau apatie,

agitatie sau retardare psihomotorie, tulbura ri de judecata , tulbura


ri de atentie si memorie
simptome fizice: dizartrie, constrictie pupilara , torpoare, reducerea
se- cretiilor, ncetinirea

tranzitului intestinal, constipatie; la doze

mari: dilatare pupilara , inconstienta , depresie respiratorie si chiar coma


I sevraj
simptome psihice:

anxietate, disforie,

dispozitie depresiva ,

neliniste, anhedonie, insomnie, craving


simptome fizice: greata , crampe abdominale, dureri musculare, dilatatie pupilara , piloerectie, diaree, transpiratii, la crimare, rinoree,
conges- tie nazala , febra , ca scat

11.15.2 Tratament
I Tratament farmacologic (Detoxifiere)
1. detoxifiere pe termen lung (180 zile) sau pe termen scurt (30 zile): agonisti opioizi (metadona ), agonisti partiali (buprenorfina )
2. detoxifiere rapida (3-10 zile): antagonisti opioizi (naloxona ,
naltrexona ) la

care

se

asociaza

non-opioide (clonidina ,

benzodiazepine, antiinfla- matorii non-steroidiene); nu este indicata


datorita efectelor

adverse re- dutabile (va rsa turi,

respiratorie, complicatii renale)


care pot sa duca chiar la moarte subita

detresa

11.15 Opioide

179
I Ma suri psihosociale
Interventii psihosociale ce vizeaza aspecte familiale, sociale,
profesio- nale, legale
Psihoterapie individuala (cognitiv-comportamentala )
Comunita ti terapeutice
I Tratamentul tulbura rilor psihiatrice comorbide
- Delirul indus de intoxicatia cu opioide
- Tulburarea psihotica indusa de opioide
- Tulburarea afectiva indusa de opioide
- Disfunctia sexuala indusa de opioide
- Tulburarea de somn indusa de opioide
I Tratamentul afectiunilor medicale asociate (HIV, AIDS, hepatita cronica
B
sau C, endocardita, TBC, infectii venoase, etc.)

11.16

Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)

Medicamentele sedativ-hipnotice sunt printre cele mai frecvent utilizate medicamente n practica medicala . n psihiatrie se administreaza ntr-o paleta larga
de tulbura ri, dar, n mod specific sunt utilizate n tulbura rile anxioase,
insomnie, epi- lepsie. Pentru ca aceste substante induc o serie de efecte psihice
- de ex, relaxare, euforie - exista premisele administra rii sale n conditii de
supradozare. Asocierea cu alcool este foarte periculoasa , deoarece se produce o
depresie a SNC care poate avea urma ri grave de natura somatica si psihica .
Sedativele, hipnoticele si anxioliticele se leaga de receptorul GABAA care
contine canalul de Cl si determina pa trunderea Cl n neuron, hiperpolarizare si
inhi- bitia

SNC.

Toleranta si dependenta fizica

se

explica

prin

desensibilizarea recepto- rilor GABAA prin administrarea cronica a acestor


substante.

11.16 Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)

180

11.16.1 Clase
1. Benzodiazepine (alprazolam, diazepam)
2. Barbituricele (fenobarbital, secobarbital)
3. Sedativ - hipnotice nonbarbiturice (hidroxizin, meprobamat, glutetimida)

11.16.2 Clinic
intoxicatie: somnolenta , confuzie, dezinhibitie, ataxie, vorbire
incoerenta , incoordonare, nistagmus
sevraj: anxietate, tremor, transpiratie, iritabilitate, insomnii, delir,
convulsii, coma

11.16.3 Tratament
Se initiaza abstinenta, caz n care se ntrerupe administrarea acestor medicamente care nu trebuie sa se faca brusc, ci progresiv, prin sca derea
lenta a dozelor cu 10 25% din doza obisnuita . Se poate mbuna ta ti
starea

fizica

si

psihica

din

timpul

abstinentei

cu

ajutorul

anticonvulsivantelor, propranolo- lului sau a clonidinei


Psihoterapia cognitiv - comportamentala cu nva tarea unor mecanisme
de coping eficiente, fiind tehnica cea mai utilizata

11.16 Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)

Capitolul 12

SCHIZOFRENIA S I ALTE
TULBURARI PSIHOTICE

Exista unii oameni care tra


iesc ntr-o lume a viselor, sunt
altii care nfrunta realitatea
si sunt altii care ntorc una
mpotriva celeilalte
Douglas H. Everett

Pacientii care sufera de psihoza prezinta o perturbare a testa rii realita


tii, ceea ce i face incapabili de a distinge ntre experienta subiectiva , personala
si realitatea lumii exterioare. Ca urmare a acestui fapt ei se pot comporta si pot
comunica ntr- o maniera nepotrivita , incoerenta .

n aceasta

conditie

individul nu mai testeaza cu adeva rat realitatea nconjura toare (persoane,


situatii) sau chiar a propriei per- soane, ci aceasta este modificata ntr-o forma
accesibila ntelegerii numai de ca tre persoana n cauza .
Psihoza este un concept greu de definit din punct de vedere instrumental, clinic psihiatric, ca urmare a multitudinii formelor de manifestare. Este n primul
rnd un sindrom, o mixtura de simptome ce consta , ntr-o schema restrnsa ,
din

182
idei delirante si halucinatii, pentru ca, ntr-o acceptiune mai larga sa includa
gn- direa dezorganizata si comportamentul dezorganizat (DSM IV TR, ICD
10).
Psihoza face parte

dintr-un continuum al experientei umane, putnd fi

ntl- nita n circumstante non-patologice (de ex, starea de extaz religios), dar,
de cele mai multe ori o ntlnim ca boala , prin prisma disfunctionalita tii si
a distresului pe care le antreneaza , att ca tra sa tura definitorie a tulbura rilor
psihotice (schizo- frenia, tulburarea deliranta , tulburarea psihotica datorata
unei conditii medicale generale, unei substante, etc), ct s, i ca un simptom al
unui numa r mare de tul- bura ri psihice, ca de exemplu, tulbura rile de
personalitate, tulbura rile afective, dementa, etc.
Psihoza este ntlnita ca sindrom central n grupa tulbura rilor psihotice,
care sunt prezentate n cele doua sisteme de clasificare, astfel:
Comparatie ntre

criteriile

de diagnostic pentru schizofrenie s, i alte

tulbura ri psihotice preva zute de DSM IV TR si ICD 10:


SCHIZOFRENIA S, I ALTE

SCHIZOFRENIE, TULBURA RI

TULBURA RI PSIHOTICE (DSM

SCHIZOTIPALE S, I DELIRANTE

IV TR)

(ICD

Schizofrenie

Schizofrenie
Tulburarea schizotipala

Tulburarea psihotica scurta

Tulbura ri psihotice acute si


tranzitorii
- fa ra simptome de schizofrenie; - cu
simptome de schizofrenie; - tulburarea

Tulburarea schizofreniforma
Tulburarea schizoafectiva - de
tip depresiv; - de tip bipolar

psihotica acuta schizofrenia-like


Tulburarea schizoafectiva - de tip
depresiv; - de tip maniacal; - de tip
mixt

Tulburarea deliranta

Tulburarea deliranta persistenta

Tulburarea deliranta

Tulburarea deliranta persistenta

183

12.1

SCHIZOFRENIA

Schizofrenia este o tulburare psihica

caracterizata prin

prezenta unui

polimorfism simptomatic, reprezentat de modifica ri importante ale perceptiei,


gndirii, afecti- vita tii si comportamentului, simptome ce determina o
marcata disfunctionalitate n planul vietii personale, sociale si profesionale.
Schizofrenia reprezinta cea mai grava tulburare mentala ce implica grave
per- turba ri cognitive, emotionale, comportamentale si interpersonale. Chiar
daca psi- hoza este un element definitoriu al schizofreniei, totus, i afectarea
esent, iala este la nivelul cognit, iei. Afectarea cognit, iei pornes, te de la nivelul de
baza , de la atent, ie s, i memoria de lucru, pna

la perturbarea funct, iilor

executive, ceea ce are ca rezultat sca derea dramatica a activita t, ii.

12.1.1 Istoric
Morel (1856) are meritul de a introduce termenul de "dementia precox"
Hecker (1871) descrie hebefrenia
Kahlbaum (1876) descrie catatonia
Emil Kraepelin (1855-1926) reuneste dementia paranoida, catatonia si
hebe- frenia ntr-o singura afectiune numita dementia precox (1896),
termen pre- luat de la Morel
Eugen

Bleuler

(1857-1939) denumeste

boala

cu

numele de

schizofrenie (1911), termen ce exprima fenomenul de scindare (schizein =


scindare, phre- nos = minte)
Kurt Schneider (1959) defineste urma toarele criterii de diagnostic ale
schi- zofreniei (simptome de rangul I): halucinatii auditive (sonorizarea
gndi- rii,

halucinatii

comentative),

gndurilor,

retra- gerea

gndurilor),

influenta

gndirii

(insertia

automatism afectiv,

motor,

pseudohalucinatii somatice, percept, ia deliranta


12.1 SCHIZOFRENIA

184
Clasificarea Internationala a Bolilor - ICD 6 (1949) si editiile urma
toare

si apoi

Manualul de

Diagnostic si Statistic

al tulbura rilor

mentale - DSM I (1952) si editiile sale subsecvente stabilesc

criteriile

pentru schizofrenie, lu- nd n considerare criteriile antecedente, dar si


numeroase informatii din studii efectuate pe diferite

esantioane de

populatie.

12.1.2 Epidemiologie
prevalenta de aproximativ 1%, debutul afectiunii se situeaza de obicei la
sfrsitul adolescentei - nceputul tineretii; la sexul feminin debuteaza la ctiva
ani distanta mai trziu fata de sexul masculin

12.1.3 Etiologie
Etiologia

schizofreniei

nu este cunoscuta pna

n prezent. Una din

perspectivele actuale este aceea ca schizofrenia are o etiologie heterogena , fiind


implicate mai multe mecanisme cauzale n functie de forma clinica .
I Factori genetici
genetica schizofreniei nu se supune legilor mendeliene clasice de transmitere a bolilor,

ci este vorba

de o transmitere poligenica

(implicarea mai multor gene cu penetranta redusa ). Se transmite


astfel, vulnerabi- litatea de aparitie a bolii si nu boala n sine. Riscul
de aparitie a schi- zofreniei este de circa 10 ori mai mare n cazul
prezentei bolii la un pa rinte si de aproximativ 50 de ori mai mare
atunci cnd ambii pa rinti sunt afectati
I Factori non-genetici
complicatii intrauterine,

perinatale

si

postnatale de

ordin

infectios, traumatic, toxic, metabolic, hipoxic, etc. care interfera cu


dezvoltarea SNC si conduc la anomalii de dezvoltare a acestuia
12.1 SCHIZOFRENIA

185

12.1.4 Fiziopatologie
I Teorii neuroanatomice
Cea mai moderna metoda de neuroimagerie (rezonanta magnetica ) a
pus n evidenta :
ventriculomegalie
anomalii ale hipocampului si a altor structuri mesiotemporale (cortex
entorinal, girusul parahipocampal)
atrofia cortexului prefrontal - hipofrontalitate
atrofia lobului temporal (girus temporal superior)
atrofia unor nuclei talamici
anomalii ale circuitului cerebral temporo-limbic-prefrontal
cresterea n volum a ganglionilor bazal
Prezenta acestor

anomalii a fost corelata

cu functionare premorbida

defectu- oasa , simptomele negative, deficite cognitive, ra spuns slab la


tratamentul antipsi- hotic.
I Teorii biochimice
Ipoteza dopaminergica : n anii 70 a fost luata

n considerare

hiperac- tivitatea dopaminei n etajul subcortical demonstrata prin


eficacitatea

antipsihoticelor

tipice,

cresterea

receptorilor

dopaminergici n striatum, exacerbarea simptomelor psihotice la


pacientii cu schizofrenie determi- nata de administrarea amfetaminei,
metilfenidatului (Meltzer

HY, Stahl SM, 1976); dupa

aparitia

clozapinei ce a demonstrat efecte favorabile asupra simptomelor


psihotice chiar daca actiunea sa nu se adreseaza receptorilor D2
striatali,

s-a

na scut

ipoteza

deficitului

de

dopamina

(hi-

podopaminergia) n cortexul prefrontal (Weinberger DR, 1987)


Ipoteza serotonergica : se incrimineaza cresterea transmisiei de
serotonina , fapt demonstrat de actiunea pozitiva a antipsihoticelor
atipice

12.1 SCHIZOFRENIA

186
asupra simptomelor psihotice prin antagonizarea receptorilor seroninergici 5H T2A si 5H T2C (Shara RP et al, 1997)
Ipoteza glutamatergica : s-au

ga sit similitudini ntre

psihoza

determi- nata de fenciclidina (PCP) si schizofrenie, ceea ce pledeaza


pentru exis- tenta unei hipofunctii glutamatergice n schizofrenie
(Javitt DC et al,
1991)
Ipoteza glutamat-dopamina : activitatea dopaminergica de la nivel subcortical este
reglata

de glutamat, ca accelerator si prin intermediul

GABA, ca inhibitor, dar si de un sistem de feed-back,

via striat-

talamus- cortex (Calsson A et al, 1999). Ca urmare, glutamatul creste


eliberarea dopaminei n cortexul

prefrontal si scade eliberarea

dopaminei n siste- mul mezolimbic - feed back negativ (GABA)


I Teoria de neurodezvoltare
o leziune a creierului (cortex dorso-lateral prefrontal) dobndita devreme

n cursul

dezvolta rii SNC (diateza genetica sau injurii

ambien- tale) conduce la o vulnerabilitate a circuitelor neuronale.


Acestea in- teractioneaza cu un eveniment maturational situat la
sfrsitul adoles- centei sau la nceputul perioadei adulte precoce
ducnd la altera ri ale conectivita tii la nivelul mezencefalului,
cortexului prefrontal, talamu- sului, hipocampului (Keshavan MS,
1997).
I Teoria displasticita tii
Displasticitatea priveste
doua
rala (nivel celular,
explicata

componente: 1) Plasticitate structude teoria de neurodezvoltare) ce se

dezvolta prin mecanisme si mecanisme epigenetice (conditii vascu


lare/metabolice intrauterine, neurogeneza , migrare celulara ); 2)
Plasti-

citate

functionala

ce

pune

un

accent

deosebit

pe

neuroplasticitatea me- diata de experienta - ce explica .adaptarea,

nva tarea

n timpul vietii, dar

si pe reglarea

dinamica este

atribuita sistemelor de neurotransmi- sie (Stephan KE et al, 2005).


12.1 SCHIZOFRENIA

187
I Teorii psihologice

Teoria psihanalitica : Sigmund Freud a adus o serie de contribut, ii


n nt, elegerea psihanalitica a schizofreniei. Potrivit acestui model, n
psi- hoza , un Ego fragil este coples, it de solicita rile att ale Idului ct s, i ale SupraEgo-ului, rezultnd o perturbare a funct, iona rii.
Limitele Ego- ului dispar, este influent, ata testarea realita t, ii s, i
predomina procesele primare ale gndirii specific Id-ului, astfel nct
se poate spune ca psi- hoza este ca un vis tra it, o stare de regresie
severa pna la cele mai pri- mitive stadii ale dezvolta rii - perioada
pre-Oediapiana (Howells, 1991)
Teoria interpersonala : s-a incriminat influent, a unui membru al
fami- liei (mama schizofrenogena - Fromm-Reichmann, 1949).
Chiar daca
s-a renunt, at repede la
aceasta

teorie considerndu-se naiva , ea s-a

reasamblat s, i n alte forme, n teorii care evident, iaza rolul negativ


al unor moduri de comunicare intrafamiliala care arata o discrepant,
a n- tre comunicarea verbala

s, i alte

coduri ale transmiterii

afectivita t, ii s, i atas, amentului (de ex, conceptul de dublu mesajBateson G). Aceste teorii au suferit de o lipsa de suport a cerceta rilor
empirice s, i nu au au fa cut altceva dect sa adauge un plus de
stigma familiilor pacient, ilor cu schizofrenie
Teoria cognitiva : Fa cnd o paralela ntre convingerile puternice
din normalitate s, i ideile delirante din patologie s-a ara tat ca exista
o lega - tura ntre normalitate s, i patologia deliranta , astfel ca
diferent, a consta mai degraba n gradul de intensitate s, i nu n tipul
convingerii (Tissot, Bernand, 1980). Pentru ca s, i ntr-un caz s, i n
altul, lipsa explicat, iilor rat, ionale asupra unui fenomen, ct s, i a
certitudinii ntmpla rii lui lasa loc cauzalita t, ii de tip magic s, i a
unei certitudini subiective, caracteris- tice specifice delirului.

12.1 SCHIZOFRENIA

188

12.1.5 Manifesta ri clinice


I Simptome pozitive (exces sau distorsiuni ale proceselor psihice normale)
Idei delirante - primare/secundare - de persecutie, de grandoare, somatice, etc.
Fenomenul de automatism mental - sentimentul de transmitere a gndurilor (televiziune, telepatie, unde radio, etc.), insertia sau furtul
de gnduri
Halucinatii - cel mai frecvent auditive (comentative, imperative),
dar si apartinnd altor modalita ti senzoriale - vizuale, olfactive,
gustative, kinestezice
Tulbura ri de vorbire - tangentialitate, relaxarea asociatiilor,
incoerenta
Tulbura ri de comportament - comportament fa ra scop, cu
dificulta ti n realizarea

activita tilor cotidiene, bizarerii de

comportament, dezordo- nare, maniera insolita

de a se mbra ca,

comportament sexual inadecvat, sta ri de agitatie

psihomotorie

(imprevizibile); comportament catatonic (mutism, stereotipii, stupor)


I Simptome negative (deficite ale proceselor psihice normale)
Afect plat - restrngerea gamei si intensita tii expresiei emotionale
Alogie - sa ra cirea limbajului
Anhedonie - incapacitatea de a simti pla cere
Apato-abulie - incapacitatea de a initia si a persevera n activita ti
orien- tate spre scop
Retragere sociala - evitarea interactiunilor sociale
I Simptome cognitive
Dificulta ti n mentinerea atentiei
12.1 SCHIZOFRENIA

189
Tulbura ri de memorie (memorie de lucru

- acea fractiune a

memoriei care ajuta la procesarea activa a informatiilor)


Dificulta ti n planificarea si structurarea activita tilor (controlul
executiv al proceselor mentale - permite identificarea pasilor necesari
pentru a realiza o anumita sarcina si, n acelasi timp mpiedica
distragerea atentiei fata de anumiti stimuli)

12.1.6 Diagnostic pozitiv


Evaluarea sta rii
fizice
- Cercetarea semnelor vitale
- Identificarea (eventuala ) a unor droguri de abuz prin teste toxicologice
- Test de sarcina (la femei aflate n perioada fertila )
-

Examene

de

laborator:

hemoleucograma, electroliti,

uree,

creatinina , transaminaze, lipidograma


- Electrocardiograma
- Investigatii imagistice: RMN sau CT (primul episod psihotic, semne
neurologice de focar, prezentare clinica atipica )
- Electroencefalografia (daca exista crize
epileptice) Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie
(DSM IV TR):
A.

Simptome caracteristice: doua

(sau mai multe)

din urma toarele

simptome, fiecare prezent o portiune semnificativa de timp n cursul unei


perioade de o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) :
1) idei delirante
2) halucinatii
3) limbaj dezorganizat (de ex, deraieri frecvente sau incoerenta )
4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat

12.1 SCHIZOFRENIA

190
5) simptome negative, adica aplatizare afectiva , alogie sau
avolitie
Nota: este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, daca
ide- ile delirante sau bizare ori halucinatiile constau dintr-o voce care
tine un comentariu cursiv despre comportamentul sau gndurile
persoanei, ori doua sau mai multe voci care comenteaza ntre ele.
B. Disfunctie sociala /profesionala : o port, iune semnificativa de timp de
la de- butul perturba rii, unul sau mai multe domenii de functionare
(serviciu, relatii interpersonale, autongrijirea) sunt
anterior debutului (sau cnd

considerate sub nivelul atins

debutul are loc n copila rie ori n

adolescenta , incapa- citatea de a atinge nivelul expectat de realizare


interpersonala , scolara sau profesionala ).
C. Durata: semne continue ale tulbura rii persistnd timp de cel putin 6
luni.
Aceasta perioada de 6 luni trebuie

sa
putin,
daca

includa cel putin 1

luna

(sau mai

sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A

(adica , simptome ale fazei


simptome prodromale sau

active)
reziduale.

si poate
n cursul

include perioade de
acestor

perioade

prodromale sau rezi- duale, semnele perturba rii se pot manifesta numai
prin simptome negative ori doua sau mai multe simptome mentionate la
criteriul A, prezente ntr-o forma

atenuata (de ex, convingeri stranii,

experiente perceptuale insolite).


D. Excluderea tulbura rii schizoafective si a tulbura rii afective cu simptome
psi- hotice: tulburarea schizoafectiva si tulburarea afectiva cu elemente
psihotice au fost excluse, deoarece fie 1) nici un fel de episoade depresive
majore, ma- niacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele
fazei active, ori
2) daca episoadele au survenit n timpul simptomelor fazei active, durata
lor totala a fost mai scurta n raport cu durata perioadelor activa si
reziduala .

E. Excluderea unei substante/conditii medicale generale: perturbarea nu


se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog
de abuz, un medicament) sau unei conditii medicale generale.
12.1 SCHIZOFRENIA

191
F. Relatia cu o tulburare pervaziva : Daca exista un istoric de tulburare
autista sau de alta tulburare de dezvoltare pervaziva , diagnosticul
aditional de schi- zofrenie este pus, numai daca

idei delirante sau

halucinatii notabile sunt, de asemenea, prezente timp de cel putin o luna


(sau mai putin, daca sunt tratate cu succes).

12.1.7 Forme clinice


I Schizofrenie paranoida
debut usor mai tardiv fata de alte forme
premorbid nu se nregistreaza , de obicei, tulbura ri n functionarea
so- ciala si profesionala
din punct de vedere clinic sunt proeminente ideile delirante (de referinta , persecutie, grandoare) si halucinatiile (ntre care se poate
stabili o lega tura logica )
simptomele proeminente (ideile delirante, halucinatiile) nu sunt nsotite, de obicei, de comportament dezorganizat, simptome afective,
simptome catatonice, etc.
functionarea social-profesionala nu este grav perturbata
pacientii pot recurge la actiuni violente, de vreme ce cred cu ta rie
n ameninta rile pe care le resimt din partea celorlalti
I Schizofrenie dezorganizata
debut precoce

clinic

se

evidentiaza

vorbire

dezorganizata

(incoerenta

tangentialitate), conportament dezorganizat (comportament fa ra


scop, dezinhibat, re- gresiv, aparenta insolita ), afect inadecvat,
accese

de

rs

(nemotivat), grimase; fa ra simptome catatonice

notabile
functionarea socio-profesionala este marcata de dificulta ti
importante
12.1 SCHIZOFRENIA

192
I Schizofrenie catatonica
cea mai putin frecventa forma de schizofrenie
caracteristica cea mai

importanta este

comportamentul motor

dezor- ganizat sub doua forme: 1) fie comportament motor excesiv agitatie psihomotorie - comportament lipsit de scop, fa ra relatie cu
mediul ex- terior sau 2) fie inhibitie psihomorie, cu stupor sau alte
perturba ri ale
comportamentului ce includ (negativism, mutism, catalepsie, posturi, echolalie, echopraxie) - cel putin 3 simptome (DSM IV TR)
I Schizofrenie nediferentiata
nu exista un pattern specific unei anumit subtip de schizofrenie
(para- noid, dezorganizat, catatonic)
I Schizofrenie reziduala
prezenta simptomelor negative concomitent cu celelalte tipuri de
simp- tome (idei delirante, halucinatii, vorbire, comportament
dezorganizate)
ntr-o forma atenuata
prezenta cel putin a unui episod de boala cu simptome psihotice floride
(faza activa a schizofreniei)

DSM IV TR

ICD 10

Tip paranoid

Schizofrenia

Simptome caracteristice
idei delirante si halucinatii

paranoida
Tip dezorganizat

Schizofrenia

gndire, comportament dezorganizate

dezorganizata
Tip catatonic

Schizofrenia

perturba ri psihomotorii

catatonica
Tip nediferentiat

Schizofrenia
nediferentiata

12.1 SCHIZOFRENIA

nu predomina un anumit tablou


psihopatologic

193

Tip rezidual

Schizofrenia

simptome pozitive de intensitate

reziduala

sca zuta , simptome negative


proeminente

Depresia

simptome psihotice reziduale,

postschizofrenica

Schizofrenia

predomina simptomele depresive

simpla

halucinatii, simptome negative,

fa ra idei delirante si
sca derea

12.1.8 Diagnostic diferential


Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale sau unei
sub- stante - anamneza, examenul somatic si testele de laborator indica
faptul ca ideile delirante sau halucinatiile se datoreaza unei conditii
medicale gene- rale sau consumului unei substante
Tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin
ex- clusiv n cursul perioadelor de perturbare afectiva si sunt precedate
de tul- bura rile afective
Tulburarea schizoafectiva - exista un episod afectiv care este concomitent
cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective sunt
prezente o portiune considerabila din durata totala a perturba rii, iar
ideile si halucinatiile sunt prezente cel putin 2 sa pta mni, n absenta unor simptome
afective notabile
Tulburarea psihotica scurta , schizofreniforma - durata totala

simptomelor este de cel putin o luna , respectiv cel mult 6 luni


Tulburarea deliranta - sunt prezente idei delirante nonbizare si lipsesc
simp- tomele caracteristice schizofreniei
12.1 SCHIZOFRENIA

194
Tulbura rile de personalitate (paranoida , schizoida , schizotipala ,
borderline, evitanta ) - nu exista faza activa a schizofreniei
Dementa , delirium - sunt evidente tulbura rile cognitive (mai ales de
memo- rie) sau perturba ri ale sta rii de constienta

12.1.9 Cursul clinic


faza prodromala : retragere sociala , pierderea interesului pentru divese
ac- tivita ti, neglijarea igienei, tulbura ri de comportament (comportament
bizar, episoade explozive)
faza activa : idei delirante, halucinatii, dezorganizare, simptome negative
faza remisionala : pot exista

simptomele fazei active

ntr-o

forma

atenuata , dar acestea permit un anumit grad de functionalitate


reca derea:

revenirea fazei active ce este precedata de tensiune,

iritabilitate, insomnii, dificulta ti de concentrare, sca derea

poftei

de

mncare, simptome depresive


faza reziduala : simptome negative la care se pot ada uga simptome
pozitive, dar ntr-o forma atenuata

12.1.10 Evolutie
I remisiune completa
I remisiune part, iala
I stadiul rezidual
I stadiul cronic
I stadiul deteriorativ terminal
12.1 SCHIZOFRENIA

195

12.1.11 Tratament
A. Ma suri de asigurare a sigurantei pacientilor si a celor din jur
(internare) B. Tratament farmacologic
n prezent, tratamentul farmacologic al schizofreniei are la baza ipoteza
cu- renta
dezechilibru

a etiopatogeniei schizofreniei ce se refera


ntre

sistemul

cortical

si

subcortical,

la existenta unui
astfel:

proiectiile

dopaminergice mezolimbice sunt hiperactive (rezultnd hiperstimularea a


receptorilor D2 si simptomele pozitive) n timp ce proiectiile mezocorticale ca
tre cortexul prefrontal ale dopaminei sunt hipoactive (rezultnd hipostimularea
receptorilor D1 , simptomele negative si de- ficitul cognitiv). Acest model al
imbalantei dopaminei se traduce prin

faptul ca o deficienta n functia

mezocorticala a dopaminei duce la o dezinhibitie a sistemului dopaminergic


mezolimbic.
Antipsihoticele s,
receptorilor

i exercita

dopaminergici

mezolimbice.

n timp

de

efectul
la

nivelul

schizofrenie prin
proiectiile

ce antipsihoticele tipice

blocarea

dopaminergice

act, ioneaza prin

blocarea

receptorilor de la nivelul tuturor proiect, iilor dopaminergice, conducnd la


efecte clinice benefice (r. dopaminer- gici de la nivel mezolimbic), dar s, i la
efecte

adverse (r. dopaminergici de la nivel nigrostriatal, mezocortical,

tuberoinfundibular), antipsihoticele atipice,

prin

blo- carea adit, ionala

receptorilor 5HT2A de la nivel nigrostriatal s, i mezocortical pre- zerva efectul


antipsihotic, produc efecte benefice s,

i asupra simptomelor negative s, i

determina ntr-o mai mica ma sura efectele adverse de tip extrapiramidal ale
antipsihoticelor tipice.
A. Faza
acuta
Obiective:
- Prevenirea autora nirii sau a leza rii celorlalti
- Ameliorarea simptomatologiei psihotice
- Restabilirea functionalita tii la un nivel satisfa ca tor
- Stabilirea unei bune relatii medic-pacient

12.1 SCHIZOFRENIA

196
- Formularea unui plan terapeutic pe termen scurt/mediu/lung
Antipsihotic atipic (prima alegere) / antipsihotic tipic (a doua alegere)
+/- benzodiazepine.

Antipsihotic de a doua generatie

Doza uzuala

Aripiprazol

15-30 mg/zi

Olanzapina

Quetiapina

10-20 mg/zi seara

Risperidona

Ziprazidona

Amisulprid

400-800 mg/zi; 2 prize


2-6 mg/zi; 1 sau 2 prize
80-160 mg/zi; 2 prize
400-800 mg/zi; 1 sau 2 prize

Clozapina

300-900 mg/zi; 2 prize

Antipsihotic din prima generatie

Doza uzuala

Clorpromazin (Plegomazin)

75-150 mg/zi

Levomepromazin

25-150 mg/zi

Haloperidol

5-15 mg/zi

Benzodiazepine: (Diazepam 5-10 mg i.m, Lorazepam 1-2 mg i.m n caz de


agitatie psihomotorie, agresivitate)
B. Faza de stabilizare (6-18 luni)
Obiective:
- Reducerea simptomelor
- Consolidarea remisiunii
- Prevenirea relapse
Antipsihotice n doze egale cu cele din faza acuta ; nu se ncearca
redu- cerea dozelor pentru ca riscul de recidiva a unui episod acut
este foarte mare n aceasta perioada
12.1 SCHIZOFRENIA

197
C. Faza de mentinere
Obiective:
- Mentinerea remisiei simptomelor
- mbuna ta tirea functionalita tii zilnice
- Tratarea reactiilor adverse
Se utilizeaza aceleasi antipsihotice ca n faza acuta , n doze minim
eficiente; n aceasta faza sunt avute n vedere si antipsihoticele de tip
depozit reco- mandate n cazul pacientilor care manifesta o complianta
sca zuta la trata- ment
Antipsihotic din a doua generatie
Risperidonum Consta (Rispolept

Doza uzuala
37.5 sau 50 mg la 2 sa pta mni

Consta) 37.5 mg, 50 mg


Olanzapinum (Zypadhera)
Antipsihotic din prima generatie
Haldol decanoat
Zuclopentixol decanoat (Clopixol
depot)

50 mg o data sau de doua ori pe


luna
200 mg o data sau de doua ori pe
luna

D. Terapie electroconvulsivanta (TEC): agitatie psihomotorie, schizofrenia


ca- tatonica , sindrom neuroleptic malign, schizofrenie rezistenta .
E. Psihoterapie - de ex, terapie cognitiv-comportamentala care actioneaza
n directia unui control al simptomelor psihotice prin explorarea unor
inter- preta ri alternative ale acestora care sunt mult mai adaptative si
conduc la un grad mai sca zut al distresului provocat de acestea.
Metode:
a. de ex, pentru distragerea atentiei n cazul halucinatiilor auditive as- cultare muzica , privitul la televizor, exercitii de gimnastica , de
relaxare,
12.1 SCHIZOFRENIA

198
etc
b. n cazul ideilor delirante se recomanda examinarea, n colaborare cu
pacientul a evidentelor pro si contra n lega tura cu tema delirului
si nu confruntarea, mai ales n conditiile n care pacientul este stresat,
agitat
c. identificarea factorilor care exacerbeaza psihoza (de ex alcoolul,
drogu- rile)
d.

combaterea simptomele negative si implicarea


recom- pensarea unor

n activita ti prin

comportamente dezirabile, ntocmirea unor

planuri de activita ti.


F. Interventii psihosociale

vizeaza

managementul schizofreniei pe termen lung, prin cresterea

coping-ului fata de simptomele reziduale, reintegrarea sociala a pacientilor, cresterea functiona rii n directia unei vieti independente
a. psihoterapie suportiva :

mbuna ta tirea

relatiei

terapeutice,

printr-o abordare empatica a problemelor de zi cu zi ale pacientului


de ca tre clinician, oferirea de sfaturi practice pentru solutionarea
problemelor, oferirea de informatii cu privire la boala si tratament
b. ma suri de psihoeducatie familiala : educarea membrilor familiei n
ceea ce priveste clinica bolii (explicarea modului de manifestare a
bolii), tra- tamentul (depistarea precoce a semnelor clinice care preced
reca derea - de ex, insomnie, anxietate, depresie, iritabilitate, retragere
sociala , sca - derea concentra rii), modul de abordare a pacientului
(sca derea com- portamentului critic) n vederea sca derii stresului
pacientului si a pre- cipita rii reca derilor
c.

antrenarea abilita tilor sociale n vederea mbuna ta tirea


interactiunii so- ciale, dar

si remedierea deficitelor n plan

functional (autongrijire, ac- tivita ti casnice, sociale, cumpa ra turi,


rezolvarea de probleme)

12.1 SCHIZOFRENIA

199

12.2 TULBURAREA
PSIHOTICA

SCURTA

Tulburarea psihotica scurta se manifesta prin simptomele specifice fazei


active a schizofreniei, simptome care sunt prezente timp de maxim 1 luna .

12.2.1 Etiopatogenie
I Factori de risc
stresori psihosociali (evenimente de viata majore sau acumularea
de mai multi factori stresanti)
tulbura ri de personalitate (paranoida , schizotipala , histrionica ,
border- line, narcisica )

12.2.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea psihotica scurta (DSM IV
TR): A. Prezenta unuia (sau a mai multe) din urma toarele:
1) Idei delirante
2) Halucinatii
3) Limbaj dezorganizat (deraiere frecventa sau incoerenta )
4) Comportament catatonic sau flagrant dezorganizat.
B. Durata unui episod al perturba rii este de cel putin 1 zi, dar de mai putin
de
1 luna , cu eventuala revenire completa la nivelul premorbid de
functionare.
C.

Perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare afectiva

cu

elemente psihotice, de tulburarea schizoafectiva sau de schizofrenie si nu


se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei
conditii medicale generale.
12.2 TULBURAREA PSIHOTICA

SCURTA

200

12.2.3 Diagnostic diferential


Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale (de ex,
deli- rium, epilepsie) sau indusa de o substanta - istoricul, examenul
somatic

si testele de laborator indica

faptul ca simptomele sunt

consecinta unei conditii medicale generale sau sunt n lega tura cu o


substanta
Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva , tulburarea schizofreniforma ,
tulbu- rarea afectiva cu elemente psihotice, tulburarea deliranta simptomele psihotice persista mai mult de 1 luna
Decompensa ri psihotice ale unor tulbura ri de personalitate - exista un
istoric de tra sa turi de personalitate de un anumit tip
Tulburarea factica - exista proba ca simptomele sunt produse intentionat

12.2.4 Tratament
Farmacologic
- Faza acuta - se administreaza un antipsihotic, de preferinta atipic
n doze sca zute
- Faza de ntretinere - este de preferat sa nu se administreze mult
timp antipsihoticul
Psihoterapeutic
Psihoterapia suportiva pentru a se integra experienta psihozei si a traumei
ce a precedat psihoza.

12.2.5 Evolutie
Se poate continua cu o tulburare cronica (de ex, schizofrenie, tulburare afectiva bipolara )
12.2 TULBURAREA PSIHOTICA SCURTA

201
Se poate stopa, cu remiterea totala a simptomatologiei psihotice, n
cazul acesta existnd urma torii factori de prognostic pozitiv:
- debut acut
- durata scurta a simptomelor
- simptome afective
- confuzie/perplexitate
- tulbura ri de atentie si memorie asupra evenimentelor recente
- comportament bizar
- absenta antecedentelor heredo-colaterale ce sustin prezenta
schizofre- niei

12.3

TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA

Tulburarea schizofreniforma se caracterizeaza prin prezenta simptomelor


speci- fice fazei active a schizofreniei, dar care sunt prezente pe o durata
limitata de
timp, de maxim 6 luni de zile.
Conceptul de
psihoza

schizofreniforma i apartine lui Gabriel


Langfeldt

care, n 1937 a observat ca exista o categorie de bolnavi care au simptome


similare schizofreniei, dar acestea sunt limitate n timp si, de asemenea au un
prognostic mai bun dect cei la care s-a confirmat diagnosticul de schizofrenie.

12.3.1 Etiopatogenie
Factori de risc: factori genetici: studiile au ara tat ca rudele acestor pacienti
pot prezenta tulbura ri afective sau alte tulbura ri din spectrul schizofreniei.

12.3.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea schizofreniforma (DSM IV
TR):

12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA

202
A. Sunt satisfa cute criteriile A, D si E ale schizofreniei.
B. Un episod al tulbura rii (incluznd fazele prodromala , activa si
reziduala )
dureaza cel putin o luna , dar mai putin de sase luni.

12.3.3 Diagnostic diferential


Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale (de ex,
epi- lepsie temporala , boala

cerebrovasculara , tumori cerebrale)

indusa de o substanta - istoricul, examenul somatic


laborator indica

faptul ca simptomele sunt

si testele

consecinta unei

sau
de

conditii

medicale generale sau sunt n lega tura cu o substanta


Schizofrenia - durata episoadelor este mai

mare

de sase luni,

deteriorarea este mai semnificativa si prognosticul mai putin favorabil


Tulburare psihotica scurta - simptomele dureaza mai putin de o luna
si se poate instala dupa un factor stresant din mediul social care este
identificabil n majoritatea cazurilor
Tulburarea deliranta - deliruri sistematizate, care nu sunt bizare si care
du- reaza cel putin sase luni n contextul unei personalita ti intacte, cu
nivel de functionare relativ bun cu absenta fenomenelor psihoproductive
de tipul ha- lucinatiilor sau a altor simptome de schizofrenie.
Tulburarea schizoafectiva - are simptome asema na toare schizofreniei
nsa n decursul bolii apar episoade de depresie, maniacale sau mixte in
paralel cu simptomatologia psihotica
Tulburarea factica - exista proba ca simptomele sunt produse intentionat

12.3.4 Tratament
Farmacologic
12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA

203
- se administreaza un antipsihotic, de preferinta atipic pe o perioada
de
3-6 luni
- se poate administra ulterior un anticonvulsivant (acid valproic, carbamazepina ) n vederea profilaxiei
Psihoterapeutic
Psihoterapia suportiva pentru a se integra experienta psihozei n
ansamblul procesualita tii psihice.

12.3.5 Evolutie
Se poate continua cu schizofrenie
Se poate stopa, cu remiterea totala a simptomatologiei psihotice. Factori
de prognostic pozitiv:
- functionare premorbida buna
- debut acut
- durata scurta a simptomelor
- confuzie/perplexitate la atingerea apogeului intensita tii
episodului psihotic

12.4

TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA

Descrisa pentru prima data de Kasanin, n 1933, tulburarea schizoafectiva


reu- neste simptome att ale schizofreniei ct si ale tulbura rilor afective. De
atunci, exista multiple controverse n ceea ce priveste statutul acestei afectiuni,
rezultnd diferite

definitii

si clasifica ri.

n sistemele internationale de

clasificare este intro- dusa pentru prima data n 1987 - DSM-III-R.


Se caracterizeaza printr-un curs episodic, cu intervale de boala separate de
pe- rioade de liniste simptomatica , timp n care functionarea psihosociala
este adecvata
.

12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA

204
Tulburarea schizoafectiva se developeaza n diferite incidente: simptome
de schizofrenie, simptome de tip afectiv, concomitent simptome psihotice si
afective, de aceea acest diagnostic se stabileste numai atunci cnd se iau n
considerare caracteristicile evolutive ale afectiunii.

12.4.1 Diagnostic pozitiv


Criteriile de diagnostic pentru tulburarea schizoafectiva (DSM IV TR):
A. O
perioada

nentrerupta de maladie n cursul ca reia, la un moment dat

exista , fie un episod depresiv major, un episod maniacal, ori un episod


mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie.
(Epi- sodul

depresiv major trebuie sa includa

criteriul A1: dispozitie

depresiva ).
B. n cursul

aceleiasi perioade de maladie, au existat idei delirante sau

haluci- natii timp de cel putin 2 sa pta mni n absenta unor simptome
afective nota- bile.
C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o
portiune considerabila din

durata totala

a perioadelor activa

si

reziduala a maladiei.
D.

Perturbarea nu

se datoreaza efectelor

fiziologice

directe

ale unei

substante sau unei conditii medicale generale.

12.4.2 Tipuri
Tipul bipolar - este prezent un episod maniacal sau mixt; pot surveni, de
asemenea episoade depresive majore
Tipul depresiv - sunt prezente numai episoade depresive

12.4.3 Tratament
I Tratament farmacologic
12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA

205
tratament constant n ambulatoriu
n perioadele de exacerbare a simptomatologiei (episod psihotic acut,
simptome afective notabile, risc de suicid) tratamentul este condus n
spital pentru a se asigura protectia individului ct si celorlalti, iar
tra- tamentul consta n:
- antipsihotic atipic
- antidepresiv (tulburare schizoafectiva de tip depresiv)
- timostabilizator (valproat de Na, carbamazepina )
I Interventii psihoterapeutice
I Interventii psiho-sociale

12.5 TULBURAREA
DELIRANTA
n 1863 Karl Kahlbaum descrie paranoia ca fiind o boala deliranta ce poate
exista fie separat, fie ca parte a unor conditii medicale sau psihiatrice ce nu si
modifica niciodata continutul pe parcursul ntregii vieti.
Emil Kraepelin fondeaza conceptul de tulburare paranoida alca tuit din
trei entita ti.

Prima entitate este paranoia, o boala cronica cu un sistem

delirant fix, nemodificabil, fa ra


personalita tii.

A doua

halucinatii si fa ra

o deteriorare a

este reprezentata de parafrenie, care are un debut

tardiv, prezinta idei delirante si ha- lucinatii, dar nu are un curs deteriorativ. A
treia este dementia paranoida , o forma a dementiei precox ce consta n tulbura
ri cognitive, de perceptie, afectivitate si are o evolutie deteriorativa .
Conceptul de paranoia din acceptiunea lui Kraepelin exista , n sistemele
in- ternationale actuale de clasificare, sub forma tulburarea deliranta (DSM IV
TR), respectiv tulburarea deliranta persistenta (ICD 10).

12.5.1 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea deliranta (DSM IV
TR):
12.5 TULBURAREA DELIRANTA

206
A. Idei delirante nonbizare (adica , implicnd situatii care survin n viata
reala , cum ar fi faptul de a fi urmarit/a , otravit/a , infectat/a , iubit/a
de la distanta , nselat/a de sot/ie sau de amant/a ) cu o durata de cel
putin 1 luna .
B. Criteriul A pentru schizofrenie nu

a fost satisfa cut niciodata

(halucinatiile tactile si olfactive pot fi prezente n tulburarea deliranta ,


daca sunt n raport cu tema deliranta ).
C. n afara impactului ideii delirante ori a ramificatiilor sale functionarea
nu este deteriorata semnificativ, iar comportamentul nu este n mod
evident bizar.
D.

Daca episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante,


durata lor totala a fost scurta n raport cu durata perioadelor delirante.

E. Perturbarea nu se datoreaza efectelor

fiziologice

directe

ale unei

substante, ori ale unei conditii medicale generale.

12.5.2 Tipuri
1. Tip erotoman: idei delirante, cum ca o alta persoana , de regula de
conditie sociala mai nalta , se afla n relatii amoroase cu individul/a
2. Tip de grandoare: de obicei ideea deliranta consta n convingerea ca
respec- tivul/a are un mare talent sau a fa cut o mare descoperire
3. Tip de gelozie: idei delirante, cum ca partenerul/a sexual/a este infidel/a .
Individul cauta cu fervoare dovezi care sa ateste infidelitatea partenerului
si chiar intervine prin ma suri coercitive
4. Tip de persecutie: idei delirante, cum ca persoana respectiva este
spionata , nselata , urmarita , otravita , tratata cu ra utate
5. Tip somatic: ideea deliranta implica anumite functii, senzatii corporale
sau diformita ti ale schemei corporale
12.5 TULBURAREA DELIRANTA

207
6. Tip mixt: idei delirante caracteristice pentru mai mult dect unul din tipurile
de mai sus, dar nici una din ele nu predomina
7. Tip nediferentiat: convingerea deliranta centrala nu poate fi clar stabilita
sau nu se nscrie n tipurile specifice

12.5.3 Tratament
I Tratament farmacologic
n

perioadele de

exacerbare a simptomatologiei delirante si

aparitia simptomelor de nsotire (tensiune crescuta , impulsivitate,


agresivitate), pacientul este predispus sa fie implicat n acte legale tratamentul este condus n spital pentru a se asigura protectia
individului ct si celorlalti
- antipsihotice atipice
- benzodiapine
n conditii de ambulator, pacientii, de regula prezinta rezistenta n
ceea ce priveste farmacoterapia (datorita insight-ului sca zut)
I Interventii psihoterapeutice (terapie suportiva , cognitivcomportamentala )
I Interventii psiho-sociale

12.6 TULBURAREA
PSIHOTICA

INDUSA

n 1877 Charles Lasegue s, i Jules Falret au descris aceasta afect, iune pe care
au numit-o "folie a deux", denumire ce se foloses, te s, i asta zi.
Tulburarea psihotica indusa este o tulburare ce rezulta din mpa rta s, irea
idei- lor delirante a unui individ influent asupra unui alt individ cu care se afla
ntr-o
relat, ie emot, ionala strnsa .

12.6 TULBURAREA PSIHOTICA


INDUSA

208

12.6.1 Etiopatogenie
I Factori de risc
factori genetici
caracteristici de personaliatte: personalitati dependente, pasive, inteligenta scazuta, boli cerebrovasculare, abuz de alcool

12.6.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea psihotica indusa (DSM IV TR):
A. Un delir care apare la un individ n contextul unei relat, ii strnse cu o alta
persoana care are un delir deja existent.
B. Delirul este similar n cont, inut cu cel al persoanei care are deja existent
deli- rul.
C. Perturbarea nu este explicata mai bine de o alta tulburare psihotica ori de
o tulburare afectiva cu elemente psihotice s, i nu se datoreaza efectelor
fiziolo- gice directe ale unei substant, e ori ale unei condit, ii medicale
generale.

12.6.3 Diagnostic diferential


Tulburarea psihotica datorita unei condit, ii medicale generale, delirul
sau dement, a sau tulburarea psihotica indusa de o substant, a - istoricul,
examenul somatic si examenele de laborator arata faptul ca simptomele
sunt urmarea unei condit, ii medicale generale
Schizofrenie, tulburarea

deliranta ,

tulburarea

schizoafectiva ,

tulburarea afectiva cu elemente psihotice - nu exista nici o relat, ie stransa


cu o persoana dominanta care sa aiba o tulburare psihotica , sau daca
exista atunci nu este o similitudine ntre ideile delirante
12.6 TULBURAREA PSIHOTICA INDUSA

209

12.6.4 Evolutie
De regula , evolut, ia este cronica datorita faptului ca tulburarea se
dezvolta
n cadrul relat, iilor de lunga durata
Separarea de cazul primar aduce, de cele mai multe ori, o remisie a simptomelor cazului secundar
Se poate ntmpla, nsa sa persiste aceste simptome s, i dupa separare

12.6.5 Tratament
Farmacologic
- se trateaza cu antipsihotice convent, ionale sau atipice cazul primar
(do- minant)
- este posibila s, i tratarea cazului secundar daca simptomele acestuia
nu s-au remis n 1-2 sa pta mni
Psihoterapeutic
- terapie suportiva - atunci cnd se produce separarea dintre cei doi
(de obicei sot, i) ce urma res, te compensarea lipsei de suport a
partenerului
- terapie familiala - ce are ca scop schimbarea dinamicii familiale, cu sca
derea izola rii familiei respective

12.6 TULBURAREA PSIHOTICA


INDUSA

210

12.6 TULBURAREA PSIHOTICA INDUSA

Capitolul 13

TULBURARILE AFECTIVE

Zidurile pe care le construim n


jurul nostru sa ne apere de
tristete, ne apa ra si de
bucurie
Jim Rohn

Afectivitatea este o latura importanta a personalita tii umane care anima


viata individului, ea furniznd acestuia suportul energetic necesar desfa sura
rii vietii psihice. Are functia de informare asupra sta rilor interne ale celor din
jur care pot exprima un anumit disconfort, iritabilitate sau, dimpotriva ,
bucurie, buna dispo- zitie. Mai departe, observarea acestor sta ri face posibila
o adaptare corespunza - toare a propriilor manifesta ri comportamentale la
manifesta rile celorlalti n scopul unei comunica ri eficiente.
De asemenea, exprimarea unei anumite sta ri afective si constientizarea
acestei sta ri ajuta individul la descifrarea proceselor psihice care i guverneaza
viata la un moment dat sau l abiliteaza n vederea aplica rii unor tactici menite
a-i ridica sau de a-i tempera starea dispozitionala .
De exemplu, n cazul

n care exista

o distanta importanta ntre

expectante si realiza ri, individul experimenteaza o dispozitie depresiva ,


gratie ca reia individul poate privi situatia cu mai mult realism si ga sirea de
solutii pertinente. n cazul

212
unei dispozitii iritabile, individul poate sonda mai bine n interiorul sa u, cu sanctionarea situatiei identificate.
Se considera ca viata afectiva

rezulta din mbinarea afectivita tii

holotimice, ba- zale ce cuprinde starea de dispozitie si emotiile primare ce se


nasc

din

motivatii nna scute,

instinctuale generate de

formatiunile

subcorticale si a afectivita tii ca- tatimice, elaborate ca ruia i corespund


emotiile

secundare (sentimente, pasiuni), formate cu concursul important al

mecanismelor de nva tare pe terenul unor re- guli culturale, morale, sociale,
etc., ele fiind date de neocortex.
Comparatie ntre criteriile

de diagnostic ale tulbura rilor afective de tip

depre- siv sau bipolar preva zute de DSM IV TR si ICD 10:


TULBURA RI AFECTIVE (DSM IV TR)

TULBURA RI ALE DISPOZIT,


IEI

TULBURA RI DEPRESIVE

AFECTIVE (ICD 10)


TULBURA RI DEPRESIVE

Episod depresiv usor Episod

Episod depresiv minor Episod

depresiv moderat Episod depresiv

depresiv moderat Episod depresiv

major sever,
Tulburarea depresiva majora - unica
;recurenta
Distimia

sever, cu sau fa ra elemente


psihotice
Tulburarea depresiva recurenta

Tulburare afectiva persistenta

Alte tulbura ri depresive (FAS)

Alte tulbura ri depresive Episod mixt

Tulburarea disforica premenstruala

afectiv Tulburarea depresiva

Tulburarea depresiva minora

recurenta scurta

Tulburarea depresiva recurenta


scurta Tulburarea mixta depresivanxioasa
TULBURA RI BIPOLARE

TULBURA RI BIPOLARE

Episod hipomaniacal Episod maniacal

Episod hipomaniacal Episod

Episod mixt

maniacal, cu sau fa ra
simptome

213

Tulburarea afectiva bipolara

Tulburarea afectiva bipolara Episod


actual hipomaniacal Episod actual
maniacal, cu sau fa ra elemente
psihotice Episod actual depresiv usor,
moderat sau sever, cu sau fa ra
elemente psihotice Episod actual mixt
TULBURA RI
AFECTIVE
PERSISTENTE
Ciclotimia

Ciclotimia

13.1 TULBURA
DEPRESIVE

RI

n termeni colocviali, depresia este considerata a fi sinonima tristetii.


Aceasta este o tra ire emotionala negativa similara unui

sentiment de

durere, suferinta , nefericire, nenorocire, dezna dejde, supa rare, dezama gire,
pierdere, ca parte a unei existente normale, experimentata de fiecare dintre noi
pe parcursul vietii, o reactie naturala la circumstantele dureroase ale vietii.
Este interpretata ca un

ra spuns emotional ce permite adaptarea la noile

conditii oferite de existent, a .


Depresia clinica (depresia - boala ) este o conditie medicala psihiatrica
carac- terizata

n primul rnd printr-o dispozitie depresiva , o stare

emotionala intens negativa ce se ntinde pe o perioada mai lunga de timp


(sa pta mni, luni sau chiar ani de zile). Aceasta se asociaza cu o suita de
simptome depresive de intensitate si durata crescute

(incapacitate de

experimentare a pla cerii, dificulta ti de concen- trare, memorie, idei negative,


idei de sinucidere, tulbura ri de somn, ale apetitului, somnului, etc).
Poate fi declansata sau nu de factori psihotraumatizanti sau de stresul
cronic, dar intensitatea tristetii precum si durata de timp pe care aceasta se
desfa soara depa ses, te semnificatia evenimentului psihotraumatizant. De
asemenea, individul
nu s, i poate controla starea de tristet, e, astfel nct nu se poate distant, a de emot,
iile

13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

214
s, i gndurile negative s, i nu se poate orienta spre alte activita t, i potential pla cute.

13.1.1 TULBURAREA
DEPRESIVA

MAJORA

Tulburarea depresiva majora este o afectiune psihiatrica al ca rui tablou


clinic este reprezentat de modifica ri dispozitionale, psihomotorii, cognitive si
vegetative.
13.1.1.1 Istoric
Hippocrate a preluat termenul de la egipteni si l-a explicat printr-o stare
de dezama gire, iritabilitate, inapetenta , insomnie ce ar deriva din
temperamen- tul cu acelasi nume produs de secretia n exces de bila neagra
ce influenteaza creierul
n 1621, Robert Burton a introdus pentru prima data conceptul de "tulbura
ri afective" pe care le-a descris

exclusiv

n cartea sa "Anatomy of

Melancholy"
Sigmund Freud, aplicnd modelul psihodinamic explica depresia ca fiind
o ostilitate ndreptata ca tre sine
Aaron Beck sustine ca depresia este rezultatul unor scheme cognitive
dis- torsionate sub

aspectul gndirii asupra

propriei persoane, a

evenimentelor tra ite si a perspectivei de viitor


13.1.1.2 Epidemiologie
Ratele de prevalenta pentru tulbura rile afective sunt: 10 25% pentru
femei,
10 12% pentru ba rbati (APA, 2000). Se nregistreaza rate de
prevalenta de doua ori mai mari la sexul feminin fata de cel masculin,
fapt ce a fost pus n lega tura cu stresorii socio - familiali mai numerosi n
cazul femeilor
Media de vrsta la care are loc debutul tulbura rii depresive majore este ntre
20 - 40 ani

Factori de risc :
13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

215
- stresorii sociali (evenimente de viata negative - pierderea unui pa
rinte, divortul pa rintilor, insecuritate, deprivare sentimentala , etc.,
stres cro- nic - dificulta ti materiale, conflicte interpersonale, stres
cotidian - ma- nagerierea vietii familiale)
- tra sa turile
hipersensi-

de personalitate ce consista
tivitate,

introvertire,

n lipsa

anxietate,

de energie,

dependenta

pot

predispune la aparitia tulbura rii depresive majore


- factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet n transmiterea tulbura rii depresive majore
Suportul social joaca , de asemenea, un rol determinant n aparitia
tulbura - rii depresive majore.

Se vorbeste de un

suport familial

(partener de viata , copii), unul social (membrii retelei sociale) si unul


instrumental (serviciile, asistenta oferita de ca tre institutiile statului)
13.1.1.3 Etiopatogenie
I Ipoteza neurochimica
Noradrenalina este un neurotransmita tor implicat cu siguranta n
per- turba rile biochimice ce au loc n aceste afectiuni. Neuronii
noradre- nergici au functii importante n dispozitie, ra spunsul la
stres, dorinte, recompensa .
ma sura

prin

Activitatea noradrenergica se poate

doza- rea

monoaminoxidazei (MAO)

tirozinei

sau

(precursor), activitatea

a dopaminbetahidroxilazei (DBH),

nivelul metabolitului noradrenalinei


- metilhidroxifenilglicol (MHPG)
Serotonina are, de asemenea, un rol foarte important n tulbura rile
afec- tive, sistemul serotoninergic intervenind n multe activita ti,
printre care si n reglarea

afectului, agresivitate, somn,

Evaluarea activita tii serotoninergice se face prin

apetit.

doza ri ale

triptofanului (precursor), a en- zimei triptofan hidroxilaza (TPH),


MAO, a metabolitului serotoninei - acidul hidroxiindolacetic (5-HIAA)
13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

216
Dopamina are si ea un rol bine stabilit, mai ales n anumite tipuri
de depresie. Neuronii dopaminergici sunt implicati n activitatea
psiho- motorie, pla cere, sex. Activitatea sa se poate evidentia prin
dozarea tirozinei (precursor), a enzimei tirozin hidroxilaza (TH), MAO,
a meta- bolitului dopaminei - acidul homovanilic (HVA)
Alti mediatori implicati sunt : acetilcolina, GABA, glutamat
I Ipoteza anomaliilor ritmului circadian (somn, cortizol, temperatura corpului)
Aceasta

ipoteza

este

verificata

tulburarea

depresiva

(insomnia/hipersomnia este un element comun) cu preca dere n privinta


ritmului somn

- veghe.

Poli- somnografia arata

o progresie ncetinita a

somnului non REM (fa ra unde rapide) la somnul REM (cu unde rapide)
(Fleming J, 1989). EEG evidentiaza n cazul som- nului REM: reducerea latentei
si cresterea frecventei

misca rilor ochilor.

Evaluarea somnului arata

ntreruperi frecvente ale somnului ceea ce duce la o sca dere a du- ratei totale a
somnului (REM), prelungirea latentei somnului, sca derea pragului de trezire
din somnul non REM
I Ipoteza neurohormonala
Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiana Se incrimineaza n aparitia
depre- siei disfunctia tiroidiana , n care, un hipotiroidism clinic sau
subclinic poate

afecta

transmisia noradrenergica . Sca derea

hormonilor tiroidieni este asociata

cu sca derea numa rului

si

sensibilita tii receptorilor adre- nergici. Testul care evidentiaza


cel mai fidel tulburarea endocrina este sca derea

ra spunsului

hormonului tireostimulant (TSH) la administra- rea de hormon


tireotrop (TRH) (la aproximativ 30% din pacientii depre- sivi) (Frye
MA et al, 1999). Hormonii tiroidieni sunt

folositi ca terapie

antidepresiva augmentativa n cazul pacientilor depresivi care


prezinta rezistenta terapeutica sau pentru modularea tulbura rii
bipolare cu ciclare rapida

13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

217
Axa hipotalamo-hipofizo-adrenala Activitatea hormonului de
eliberare a corticotropinei (CRH) este influentata de multipli
neurotransmita tori:
5HT, NA, ACh, GABA. Cresterea activita tii glucocorticoizilor, ca
ur- mare a activa rii axului hipotalamo - hipofizo - adrenal duce la sca
derea noradrenalinei si serotoninei (HL Burrows et al, 1998). Testul
princeps

pentru

detectarea

acestei

anomalii

este

testul

cu

dexametazona : nonsu- presia secretiei de cortizol pentru 24 h de la


administrarea

dexameta- zonei este

un

marker pozitiv pentru

depresie. Deci, hipercortizolemia se asociaza cu depresia rezistenta


la antidepresive, iar aceasta sufera o normalizare o data cu remisia
depresiei, n timp

ce persistenta nonsu- presiei se asociaza

cu

revenirea depresiei

I Ipoteza psihosociala

Teoria psihanalitica Subliniaza existenta unei apropieri ntre doliu


si melancolie, aceasta din urma fiind caracterizata de sentimentul
de ne- putinta , sca derea stimei de sine, culpabilitate, sentimente ce
rezulta din introiectarea unei ostilita ti ndreptate mpotriva propriei
persoane. n cazul pierderii unui

obiect iubit (real sau imaginar)

intervine un meca- nism de apa rare - introiectia, prin care acel obiect
este internalizat. Vis- -vis de acest obiect exista un sentiment de
ambivalenta (dragoste si ura
- pentru faptul ca l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va dezvolta
un sentiment de ura si mpotriva propriei persoane, n care se afla
obiectul internalizat
Teoria cognitiv-comportamentala n cadrul

ca reia depresia este

vazuta ca rezultat al unor scheme cognitive depresogene, ca urmare a


expe- rientelor dureroase din copila rie. Aceste scheme se asociaza
cu unele erori logice, cum ar fi: generalizare extinsa , exagerarea
evenimentelor negative si minimizarea celor pozitive, deductii
arbitrare, abstractiza ri selective

13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

218
13.1.1.4 Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabileste tinnd cont de urma toarele elemente :

anamneza

(simptome,

antecedente

heredocolaterale

si

personale

patologice, insistndu-se asupra existentei tulbura rilor psihice, istoricul


afectiunii)
examen fizic (existenta unor afectiuni medicale, neurologice)
examen psihiatric (tulbura ri ale afectivita tii, cognitive, psihomotorii,
vege- tative, psihotice)
criterii de diagnostic (DSM IV TR)
aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a
depresiei: Scala Hamilton pentru depresie (HAM-D), Scala de evaluare a depresiei Montgomery-Asberg (MADRS), inventarului de depresie Beck (BDI),
rate de evaluare a suicidului (Scala de intentionalitate a suicidului, Scala
Beck a dezna dejdii), etc
examen psihologic: evaluarea functiilor cognitive si a personalita tii
investigatii de laborator (pentru identificarea unei eventuale cauze medicale):

hemoleucograma,

electroliti,

evaluarea functiei

hepatice si

renale, TSH, EEG, CT/RMN


Tabloul clinic (Sindromul depresiv):
Tulbura ri ale afectivita tii
- dispozitia depresiva , nemodificata de factori externi si neputnd fi
con- trolata de bolnav
- foarte

frecvent

exista

anticipeaza iminenta unui


diverse simptome somatice
13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

o stare de anxietate, n care pacientii


pericol major, acompaniata sau nu de

219
- anhedonia - reprezinta inabilitatea de a experimenta diferite emotii
n- sotita

de pierderea interesului pentru orice activitate, dar si

pentru ori- care aspect

al existentei

umane (relatii intrafamiliale,

pasiuni, viata se- xuala , ngrijire personala ). Se deosebeste de


afectul

plat din schizofre- nie prin tra irea dureroasa a acestei

inabilita ti
- disforie, iritabilitate
Tulbura ri cognitive
- concentrare redusa si dificulta ti de memorie
- ruminatii ideative - gndire insistenta asupra unor subiecte dureroase
- idei depresive de vinova tie, inutilitate, incapacitate, sca derea
respectu- lui de sine si a sigurantei de sine, idei de deprivare si
pierdere, lipsa de perspectiva , pesimism, gnduri recurente de
sinucidere
- idei delirante congruente sau incongruente cu dispozitia
Tulbura ri comportamentale
1) psihomotorii
- retardarea psihomotorie: sca derea misca rilor spontane, postura
flasca
cu privire insistenta , oboseala chiar n cadrul misca rilor simple,
stupor
- agitatia psihomotorie este mai rar ntlnita n depresie
2) relationale
- retragere sociala
- episoade de plns, pierdere a controlului cu manifestarea furiei
- sca derea motivatiei, energiei pentru activitate
- adictie
Tulbura ri vegetative
- anorexia si sca derea n greutate se datoreaza fie sca derii senzatiei
gus- tative si olfactive, fie sca derii pla cerii de a mnca sau este

urmarea unor
13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

220
idei delirante de otra vire. Poate fi si bulimie cu crestere n greutate, dar
acest lucru se ntlneste la bolnavii ce trec n faza hipomaniacala
- insomnia - trezirea matinala precoce. Se poate ntlni si hipersomnie
la cei cu tendinte bipolare
- functia sexuala - este sca zuta ; poate fi si crescuta n cadrul unui
episod mixt
Tulbura ri de perceptie
- n cadrul episoadelor psihotice se pot ntlni halucinatii auditive, vizuale, cenestezice al ca ror continut poate fi sau nu n concordanta
cu dispozitia
Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (DSM IV TR):
A. Cinci sau mai multe din urma toarele simptome au fost prezente n
cursul aceleiasi perioade de 2 sa pta mni; cel putin unul din simptome
este, fie 1) dispozitie depresiva , fie 2) pierderea interesului sau pla cerii.
1) dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare
zi, indicata fie prin relatare

subiectiva (de ex, se simte trist), ori

observatie fa cuta de altii (de ex, pare nla crimat)


2) diminuarea marcata a interesului sau pla cerii pentru toate sau
aproape toate activita tile, cea mai mare parte a zilei, aproape n
fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie prin observa ri fa cute de
altii)
3) pierdere semnificativa n greutate, desi nu tine dieta , ori luare n
greu- tate (de ex, o modificare de mai mult de 5
4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi
5) agitatie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabila
de ca tre altii, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau de
lentoare)
6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape n fiecare zi
13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

221
7) sentimente de inutilitate sau de
culpa

excesiva ori

inadecvata

(care

poate fi deliranta ) aproape n fiecare zi (nu numai autorepros sau


cul- pabilizare n lega tura cu faptul de a fi suferind)
8) diminuarea capacita tii de a gndi

sau

de a se concentra ori

indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie


observata de altii)
9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fa ra un plan anume. Ori o tentativa de suicid sau
un plan anume pentru comiterea suicidului
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
C. Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic n
do- meniul social,

profesional, ori n alte domenii importante de

functionare.
D.

Simptomele nu se datoreaza efectelor

fiziologice

directe

ale unei

substante (de ex, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale
generale (de ex, hipotiroidism).
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica ,
dupa
unei fiinte iubite,

simptomele persista mai mult

pierderea
de 2 luni sunt

caracterizate printr-o deteriorare functionala semnificativa , preocupare


morbida de inuti- litate, ideatie suicidara , simptome psihotice sau
lentoare psihomotorie.

13.1.1.5 Criterii de severitate


Usor - sunt satisfa cute numa rul minim de criterii, iar simptomele duc
la o deteriorare minora n functionarea profesionala
Moderat - simptome de deteriorare functionala ntre "usoara " si "severa
"
Sever, fa ra elemente psihotice - mai multe simptome n exces fata de

cele ne- cesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaza


considerabil cu functionarea profesionala
13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

222
Sever, cu elemente psihotice - idei delirante si halucinatii congruente/incongruente cu dispozitia
n remisiune partiala - sunt prezente simptome ale episodului depresiv
ma- jor, dar criteriile complete nu sunt satisfa cute, ori exista o perioada
fa ra nici un simptom semnificativ de episod depresiv major cu o durata
cel putin de
2 luni, urmnd termina rii episodului depresiv major
n remisiune completa - n cursul ultimelor luni nu au fost prezente nici
un fel de semne sau simptome semnificative ale perturba rii
13.1.1.6 Tipuri specifice
A.

Cu elemente catatonice: retardare sau agitatie

psihomotorie, mutism,

ecola- lie, ecopraxie, stupor


B. Cu elemente melancolice: pierderea interesului si pla cerii pentru activita
ti, sca derea reactivita tii vis-a-vis de stimuli pla cuti, accentuarea
depresiei n cursul

diminetii, trezire

marcata retardare sau agitatie

precoce

n cursul

diminetii,

psihomotorie, pierdere excesiva

greutate, vina excesiva


C. Cu elemente atipice: reactivitatea dispozitiei, crestere n greutate sau a
ape- titului, hipersomnie, paralizie ca de plumb, sensibilitate la rejectia
interpersonala care duce la o deteriorare sociala sau profesionala semnificativa
13.1.1.7 Tratament
A. Fazele tratamentului
Faza acuta (2-4 luni): eliminarea simptomelor depresive si
restabilirea functiona rii sociala si profesionala
Faza de continuare (6-12 luni): prevenirea relapselor sau a recurentelor
Faza de mentinere (5-10 ani): prevenirea relapselor sau a
recurentelor n cazul pre-existentei a cel putin 2 recurente

13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

223
B. Modalita ti terapeutice
I Farmacoterapie

Numele medicamentului

Doze uzuale (mg)

React, ii adverse

75-300

Ameteala ,

(substant, a activa
)
AD triciclice
Amitriptilina

hipoTA, aritmie,
crestere
ponderala , efecte
Doxepin

75-300

idem

Imipramina

75-300

Ameteala , insomnie,
agitatie, hipoTA,
aritmie, crestere
ponderala ,

Inhibitori de recaptare a 5
- HT
Fluoxetina

10-40

Sedare, tulbura
ri gastrointestinale,

Sertralina

50-150

idem

Paroxetina

20-40

idem

Fluvoxamina

100-300

idem

Citalopram

20-40

idem

Escitalopram

10-20

idem

150-375

Tulbura ri

Inhibitori de recaptare a
5 HT/NA
Venlafaxina

gastro-intestinale,
tulbura ri de
somn
13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

224

Duloxetina

40-60

Greata , uscarea gurii,


constipatie, fatigabilitate,

Milnacipran

50-100

somnolenta

Greata , constipatie,
ameteli, palpitatii

AD cu actiune pre si post


sinaptica
Mirtazapina

15-30

Sedare, crestere
ponderala

Inhibitori de recaptare a
DA/NA
Bupropion

200-400

Insomnie,
agitatie, tulbura
ri

Inhibitori ai recapta
rii/Antagonisti ai
receptorilor 5-HT 2A
Nefazodona

150-300

Trazodona

150-300

Greata , ameteli,
oboseala ,
gura uscata , constipatie
idem

I Psihoterapie
identificarea distorsiunilor cognitive - convingeri maladaptative, gnduri automate - care ntret, in emot, iile negative
corectarea convingerilor nerealiste prin adoptarea unor convingeri
adaptative prin examinarea avantajelor s, i dezavantajelor noilor, precum s, i a vechilor convingeri
tipuri de distorsiuni cognitive n depresie: gndire de tipul totul sau
nimic, suprageneralizarea, utilizarea n exces a verbului trebuie, etc
13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

225
Terapie psihodinamica
* Terapie psihodinamica
- recunoas, terea react, iilor emot, ionale ale pacientului (distres,
an- xietate, mnie, ra ceala , etc), sentimente care se nasc n
cadrul situat, iilor interpersonale, ca urmare a depriva rii emot,
ionale, pier- derii sau separa rii
- procesul terapeutic (relat, ia cu terapeutul)
creeaza

posibilitatea

contactului cu un obiect extern ceea ce se constituie a fi o


experient, pozitiva pentru pacient, producndu-se ameliorarea

a
viet, ii emot, ionale (incons, tiente) a pacientului
I Ma suri psihoeducative
se face cunoscut clientului, n termeni accesibili, modelul fiziopatologic
al

depresiei,

necesitatea

tratamentului

farmacologic

s,

psihoterapeutic precum s, i semnele prodromale ale depresiei pentru a


putea adopta, ct mai precoce, ma suri terapeutice

13.1.2 DISTIMIA
Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica
, ce dateaza de cel putin 2 ani, timp n care nu au fost niciodata simptome
depresive care sa prezinte caracteristicile clinice ale unui episod depresiv major.

13.1.2.1 Etiopatogenie
Factori psihologici: insuficienta mecanismelor de adaptare n fata diferitelor
situ- atii de viata .

13.1.2.2 Diagnostic pozitiv


Criteriile de diagnostic ale distimiei (DSM IV TR):
13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

226
A Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, mai multe zile dect
nu, dupa cum este indicat, fie de relatarea subiectiva , fie de observatiile
fa cute de altii, timp de cel putin 2 ani
B Prezenta n timp ce este depresiv a doua sau mai multe din urma toarele:
1. Apetit redus sau mncat excesiv
2. Insomnie sau hipersomnie
3. Energie sca zuta sau fatigabilitate
4. Stima de sine sca zuta
5. Capacitate de concentrare redusa sau dificultate n a lua decizii
6. Sentimente de disperare
C n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti), persoana nu
a fost niciodata fa ra simptomele de la criteriile A si B timp de mai mult
de 2 luni, odata
D Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai
tulbura rii, adica perturbarea nu este explicata mai bine de tulburarea
depresiva majora cronica sau de tulburarea depresiva n remisiune partiala
E Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un
episod hipomaniacal si nu au fost satisfa cute niciodata criteriile pentru
tulburarea
ciclotimica
F Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulbura ri psihotice cronice,
cum ar fi schizofrenia ori tulburarea deliranta
G

Simptomele nu se datoreaza efectelor


substante (de ex, drog,

fiziologice

medicament) ori ale unei

directe

ale unei

conditii

medicale

generale (de ex, hipotiroidismul)


H Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n
dome- niul
functionare

social,

profesional sau

in alte domenii importante de

13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

227
13.1.2.3 Diagnostic diferential
Tulburarea depresiva majora

cronica - criteriile

pentru un

episod

depresiv major sunt satisfa cute complet timp de cel putin 2 ani de zile
Tulburarea depresiva majora n remisiune partiala - criteriile episodului
de- presiv

major

nu mai sunt

complet satisfa cute, exista

numai

simptome rezi- duale


Tulburarea afectiva

datorata unei

conditii

medicale generale -

perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica


directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla , ictusul, hipotiroidismul)
Tulburarea afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog,
medicament)
este considerata a fi etiologic n relatie cu perturbarea afectiva
13.1.2.4 Tratament
tratamentul farmacologic: SSRI, antidepresive duale
tratament psihoterapeutic: terapia interpersonala si cea cognitiv compor- tamentala

13.1.3 ALTE TULBURA RI DEPRESIVE


Tulburarea disforica
ultima sa pta mna

premenstruala - simptome depresive ce apar


a fazei luteale

si care se remit dupa aparitia

menstrelor
Tulburarea depresiva minora - timp de cel putin 2 sa pta mni mai putin
de 5 simptome precizate n cadrul criteriilor episodului depresiv major
Tulburarea depresiva scurta

recurenta - simptome depresive ce

ndeplinesc criteriul 2 al un episod depresiv major ce dureaza ntre 2 zile


si 2 sa pta mni ce apar n fiecare luna , timp de 1 an de zile
Tulburarea depresiva postschizofrenica - episod depresiv major ce
intervine n faza reziduala a schizofreniei

13.1 TULBURA RI DEPRESIVE

228
Episodul depresiv major suprapus peste tulburarea deliranta , faza activa
a schizofreniei, tulburarea psihotica fa ra alta specificatie
Tulburarea depresiv-anxioasa
Tulburarea depresiva fa ra alta specificatie - nu se cunoaste daca
episodul depresiv este primar sau se datoreaza unei conditii medicale
generale sau uzului unei substante

TULBURA RI BIPOLARE

13.2

13.2.1 TULBURAREA
AFECTIVA

BIPOLARA

Tulburarea afectiva bipolara (TAB) este tulburarea afectiva ce consta din


succe- siunea, de-a

lungul evolutiei

sale,

a episoadelor depresive majore,

episoadelor maniacale, hipomaniacale si mixte.

n functie

de ala turarea

acestor episoade se disting mai multe forme:


- tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai
multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade
depresive majore, hipomaniacale
- tulburarea bipolara II consta

n aparita unuia sau

a mai

multor

episoade depresive majore si cel putin a unui episod hipomaniacal


13.2.1.1 Etiopatogenie
I Ipoteza neurochimica
n

trecut,

ipoteza

catecolaminica evidentia

faptul

ca

deficitul

catecolaminic este asociat cu retardarea motorie si depresia, n timp ce


excesul se corela cu excitarea si euforia din manie (Goodwin FK, 1990). n
prezent se crede ca toate sistemele de neurotransmita tori sunt legate
functional, fapt documentat de modifica ri ale functiei
GABA,

dopaminergice, reglarea

exercitata de

13.2 TULBURA RI BIPOLARE

229
dezechilibrul ntre sistemul adrenergic si colinergic n cadrul episodului
ma- niacal
I Ipoteza mesagerilor secunzi
Aceasta ipoteza a dobndit un interes crescut n momentul n care s-a ara
tat ca efectele clinice ale litiului n tulburarea afectiva bipolara sunt
mediate de ca tre sistemul fosfatidil inozitol ce se conecteaza , la rndul
lui, de mai multe sisteme de neurotransmisie: adrenergic, seroninergic,
dopaminergic si colinergic

(Manji & Lenox, 2000). La persoanele cu

aceasta afectiune s-au depistat nivele sca zute ale fosfatidil inozitolului
plachetar
I Ipoteza neuroendocrina
Anomalii neuroendocrine au fost identificate n cadrul episodului depresiv
(de obicei sever) din tulburarea afectiva bipolara si, de asemenea, din
tulbu- rarea

depresiva

glucocorticoizilor,

unipolara , astfel:

cres- terea

cresterea

functiei

hormonului tireostimulant, sca derea

nivelului bazal al prolactinei, sca - derea hormonului de crestere ca ra


spuns la stimularea cu insulina (Spiegel A., 1998).
I Ipoteza electrica (kindling)
Se crede ca episoadele de boala din tulburarea afectiva bipolara pot
deriva din fenomenul de kindling. Acesta este un proces prin care
stimuli sub- convulsivi scad pragul convulsivant, cu aparitiei crizelor
convulsive n mod spontan. Fenomenul de kindling poate fi tradus si
printr-o crestere a senziti- vita tii individului fata de stimuli si aparitia
de reca deri odata

cu interventia unor

factori stresanti,

intensitate sca zuta (Post RM, 1992).


Tabloul clinic (sindrom maniacal)
tulbura ri ale afectivita tii: expansiva , euforie, iritabilitate
tulbura ri cognitive
13.2 TULBURA RI

chiar de

BIPOLARE

230
- atentia: deficitara , distractibila , bolnavul este atras permanent de
sti- muli nerelevanti
- gndire: fuga de idei - accelerarea ritmului ideativ n care
asociatiile se fac la ntmplare, dupa asonanta , ritm; n forma
exacerbata se poate
ajunge la incoerenta ideativa
- se pot ntlni fenomene de mentism (desfa surare rapida de idei si
re- prezenta ri)
- idei de grandoare (stima de sine, ncredere n posibilita tile proprii,
op- timism)
- vorbire accelerata , cu voce tare
tulbura ri psihomotorii
- activitate psihomotorie crescuta , cu implicare n multiple activita ti,
dar fa ra o finalizare, senzatia de eutonie, omnipotenta ; forma
extrema de agitatie psihomotorie poarta numele de furor maniacal
si poate duce la acte cu implicatii medico - legale
-

comportament

impulsiv,

dezinhibat,

intruziv,

exprimat

prin

implicarea n anumite activita ti cu consecinte nepla cute (cheltuieli


pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata posibilita tilor
materiale, jocuri de noroc)
- comportament dezinhibat sexual, aspect exterior excentric prin mbraca minte n culori vii, fardare excesiva ), intruziune n relatiile cu cei
din jur ce poate conduce la diverse conflicte
tulbura ri vegetative
- hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn sca zuta si n ciuda
putine- lor ore de somn se simte energic, cu putere
- sca dere n greutate - desi apetitul este normal sau crescut, se poate
pro- duce sca derea ponderala ca urmare a cresterii activita tii si
neglija rii nevoilor nutritionale
13.2 TULBURA RI BIPOLARE

231
- apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase
(di- vort, contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal viol)
tulbura ri de perceptie: halucinatii, cel mai adesea, auditive si vizuale,
con- gruente sau incongruente cu dispozitia
13.2.1.2 Diagnostic pozitiv
Criteriile de diagnostic ale episodului maniacal (DSM IV TR):
A O perioada distincta de dispozitie crescuta , expansiva sau iritabila
anormala
si persistenta , durnd cel putin o sa pta
mna .
B n timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei sau mai multe din
urma - toarele simptome au persistat (patru, daca dispozitia este numai
iritabila ) si au fost prezente ntr-un grad semnificativ.
1. stima de sine exagerata sau grandoare
2. sca derea necesita tii de somn
3. mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca
conti- nuu
4. fuga de idei sau experienta subiectiva ca gndurile sunt exagerate
5. distractibilitate
6. cresterea activita tii orientate spre un scop (fie n societate,

la

serviciu sau la scoala , ori din punct de vedere sexual) ori agitatie
psihomotorie
7. implicare excesiva n activita ti pla cute care au un nalt potential de
con- secinte nedorite (de ex, angajarea n cumpa ra turi excesive,
indiscretii sexuale ori investitii n afaceri nesa buite)
C Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
D Perturbarea de dispozitie este suficient

de severa

pentru a cauza

deterio- rare semnificativa n functionarea profesionala sau n activita

tile uzuale sau


13.2 TULBURA RI
BIPOLARE

232
n relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a preveni va ta
marea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
E Simptomele nu se datoreaza efectelor

fiziologice

directe

ale unei

substante (drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de
ex, hipotiro- idismul).
13.2.1.3 Tratament
I Tratament farmacologic
a Tratamentul episodului depresiv
Antipsihotice (de exemplu, Seroquel)
Anticonvulsivante (Lamotrigina )
Antidepresive (n episoadele depresive severe s, i numai n combinat, ie cu
ti- mostabilizatoare pentru ca exista posibilitatea inducerii maniei)
b Tratamentul episodului maniacal sau hipomaniacal (MIMA, 2004)

Tip/Clasa

Medicament

Doza uzuala

Anticonvulsivante

Acid valproic

1 sau 2 prize

Carbamazepina

600-2400

mg/zi; 2 sau 3 prize

Li

Li

0.8-1.2 mEq/L; 1 sau 2


prize

Antipsihotice atipice

Olanzapina

10-20 mg/zi; 1 sau 2 prize

Risperidona

2-6mg/zi; 1 sau 2 prize

Quetiapina

200-800 mg/zi; 1 sau 2


prize

13.2 TULBURA RI BIPOLARE

Ziprazidona

40-160 mg/zi; 2 prize

Clozapina

100-900 mg/zi; 1 priza

233
c Tratamentul profilactic al simptomelor maniacale sau depresive
Litiu
Anticonvulsivante (Valproat de Na, Lamotrigina )
Antipsihotice (Olanzapina , Seroquel, Aripiprazol)
I Tratament psihoterapeutic
Terapie cognitiv-comportamentala
a Episod depresiv
- recunoas, terea distorsiunilor cognitive negative s, i restructurarea
aces- tora prin adoptarea unor strategii adaptative
b Episod maniacal
- promovarea unei rutine zilnice n ceea ce prives, te somnul, orarul meselor, activita t, ile zilnice, relat, ionarea sociala t, innd cont de
faptul ca pacientul prezinta o cres,

tere a viet, ii emot, ional-

instinctuale s, i o accele- rare a activita t, ii psihomotorii


- restructurarea gndurilor pozitive prin examinarea costurilor pe termen lung a act, iunilor impulsive s, i a celor datorate ideat, iei de
gran- doare din experient, a experient, elor anterioare, nu numai prin
prisma dispozit, iei expansive
I Psihoeducatie
- nta rirea relatiei terapeutice
- Recunoasterea timpurie a semnelor reca derii
- Evitarea/managementul triggerilor episoadelor maniacale sau depresive
13.2 TULBURA RI
BIPOLARE

234

13.2.2 CICLOTIMIE
Ciclotimia este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome
de- presive

care nu

ndeplinesc criteriile

unui

episod depresiv major

si

perioade cu simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal.


13.2.2.1 Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic ciclotimie (DSM IV TR):
A Timp de cel putin 2 ani, prezenta a numeroase perioade de simptome
hipo- maniacale si a numeroase perioade de simptome depresive care nu
satisfac criteriile

pentru un

episod depresiv major.

La copii

si

adolescenti, durata trebuie sa fie de cel putin 1 an.


B n cursul perioadei de 2 ani, persoana nu s-a aflat fa ra simptomele de
la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odata .
C Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost
prezent n cursul primilor ani ai perturba rii.
D Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu

sunt

suprapuse peste

schizofrenie,

tulburarea

schizofreni- forma , tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fa ra


alta specificatie.
E Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante
(de ex, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale.
F Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n
dome- niul social, profesional ori n alte domenii importante de activitate.
13.2.2.2 Tratament
tratament farmacologic - n timpul fazelor hipomaniacale se recomanda
tra- tament cu Li sau alte timostabilizatoare, iar n timpul perioadelor
depresive
13.2 TULBURA RI BIPOLARE

235
se indica tratament antidepresiv asociat cu sa ruri de Li sau
carbamazepina , deoarece exista riscul virajului hipomaniacal
tratament psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv com- portamental

13.2 TULBURA RI
BIPOLARE

236

13.2 TULBURA RI BIPOLARE

Capitolul 14

TULBURARI DE

PERSONALITATE
Psihopatii sunt peste tot n jurul
nostru. n vremuri de liniste i
studiem, n vremuri de prefacere,
ei ne conduc
Ernst Kretschmer

Personalitatea s, i sta rile ei disfunct, ionale au fa cut obiectul int, elesului


omeni- rii nca din primele stadii ale omenirii, nca de la nas, terea cons, tiint,
ei de sine s, i a putint, ei de a reflecta asupra propriului. Din momentul n
care s-a dezvol- tat cons, tiint, a existent, ei propriului s, i a celuilalt, a apa
rut nteresul n ceea ce prives, te devenirea proprie, relat, iile cu cei din jur,
adaptarea s, i supraviet, uirea de- pinznd, ntr-o oarecare ma sura , de acest
insight.
Tulburarea de personalitate este un construct utilizat de ca tre clinicieni n
n- cercarea lor de a opera

cu acest fenomen complex

- tulburarea de

comportament
- care rezulta atunci cnd sistemul psihic nu funct, ioneaza n mod optim.
Iden- tificarea unei astfel de tulbura ri este necesar

sa se faca ntr-un

anumit context familial, socio-cultural, politic, etc. s, i n dinamica pentru ca


numai astfel se pot

238
developa sta ri emot, ionale s, i comportamente disfunct, ionale, care pot
semnifica existent, a unei tulbura ri de personalitate.
Una din caracteristicile indivizilor cu tulburare de personalitate este lipsa de
rezistent, a n condit, ii de stres.

Strategiile de coping,

n condit, ii de

normalitate sunt diverse s, i flexibile. n cazul indivizilor cu tulburare de


personalitate se prac- tica aceleas, i strategii, n mod repetat, astfel nct situat, ia
de criza se nra uta t, es, te, nivelul de stres cres, te s, i se pot produce
distorsiuni de percept, ie a realita t, ii soci- ale. n condit, ii de funct, ionare
normala , exista o flexibilitate a adopta rii diverselor strategii de coping, n
sensul n care uneori, individul decide sa ia init, iativa s, i sa schimbe condit, iile
de mediu, pentru ca, alteori sa se adapteze la situat, ia existenta , potrivit
circumstant, elor. n contrast, cei cu tulburare de personalitate adopta n mod
rigid strategii de adaptare care sa ra spunda intereselor lor, n mod contrar,
apare o criza . n aceste condit, ii, se poate spune ca indivizii cu tulburare de
perso- nalitate nu au capacitatea de a nva t, a noi strategii de adaptare, de a se
schimba, viat, a lor fiind un s, ir nentrerupt de crize fat, a de care react, ioneaza
la fel s, i inflexibil (Millon, 1969).
Conform DSM IV TR, tulburarea de personalitate se refera la un pattern durabil de experienta interna si de comportament care deviaza considerabil
de la expectatiile culturii individului ce se manifesta n mai multe domenii:
cunoastere (adica modurile de a percepe si interpreta pe sine, alte persoane si
evenimentele); afectivitate (adica , gama, intensitatea, labilitatea si adecvarea ra
spunsului emotio- nal); functionarea interpersonala ; controlul impulsului.
Acest patern este inflexi- bil si pervaziv vis--vis de o gama larga de situatii
personale si sociale, este stabil si de lunga durata , iar debutul sa u poate fi
trasat retrospectiv cel putin pna n adolescenta sau la nceputul perioadei
adulte si duce la o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul
social, profesional sau n alte domenii importante de functionare. Comparatie
ntre criteriile de diagnostic preva zute de DSM IV TR si ICD 10:

239

TULBURA RI DE
PERSONALITATE

TULBURA RI DE
PERSONALITATE

(DSM IV TR)
Tulburare de personalitate paranoida

(ICD 10)
Tulburare de personalitate paranoida

Tulburare de personalitate schizoida

Tulburare de personalitate schizoida

Tulburare de personalitate
schizotipala

Tulburare de personalitate antisociala


Tulburare de personalitate borderline

Tulburare de personalitate histrionica

Tulburare de personalitate dissociala


Tulburare de personalitate
instabila
emotional
Tulburare de personalitate histrionica

Tulburare de personalitate narcisica


Tulburare de personalitate evitanta

Tulburare de personalitate
dependenta

Tulburare de personalitate

Tulburare de personalitate
anxioasa
(evitanta
Tulburare de personalitate
dependenta
Tulburare de personalitate anankastica

obsesiv-compulsiva
Tulburare de personalitate fa ra
alta
specificatie
Alte tulbura ri de personalitate

Tulburare de personalitate
nespecificata
Alte tulbura ri de personalitate
Tulbura ri mixte de personalitate
Schimba ri durabile de personalitate
care nu pot fi atribuite unei leziuni si
boli cerebrale

14.1

Istoric

Hipocrate: prima mentiune a histeriei (hystera = uter; termenul vechi


al tulbura rii histrionice de personalitate) - iar multiplele simptome
organice
14.1 Istoric

240
asociate histeriei (de ex, globus hystericus) erau consecinta migra rii
uterului prin corp
Philippe Pinel (1801): diferentiere ntre nebunia cu psihoza (manie cu
delir) si nebunia fa ra

psihoza (nebunia fa ra

delir)

- nebunia

emotionala , o forma de nebunie care nu implica ratiunea si care este


caracterizata de o furie ins- tinctuala datorita disturba rii tra sa turilor
afective
Pierre Janet (1893): esenta personalita tii isterice este disociatia
Kretschmer (1922) a stabilit o corelatie ntre tipul morfologic al individului
si predispozitia ca tre o anumita boala psihica . Astfel, picnicul este
susceptibil de a dezvolta psihoza maniaco - depresiva , n timp

ce

astenicul, leptosomul este predispus sa dezvolte schizofrenie


Freud (1908) si-a adus

contributia prin descrierea personalita tii

histrionice si a caracterului anal, anankast


Kraepelin (1915) este cel care a creat termenul de psihopatie si a descris
7 tipuri de psihopatie: tipul excitabil, nehota rt, impulsiv, excentric,
mincinos, antisocial, cica litor
Schneider a descris zece tipuri de personalita ti patologice, multe dintre
ele rega sindu-se printre tulbura rile de personalitate descrise

asta zi

(depresiva , hipertima , senzitiva , isterica , fanatica , exploziva ,


labila , nesigura , anan- kasta )
DSM I (1952): tulbura rile de personalitate erau considerate a fi defecte
de dezvoltare si erau

mpa rtite n 3 grupe:

(A) personalita ti

inadecvate: schi- zoida , ciclotimica , paranoida ; (B) personalitate


emotional instabila , pasiv- agresiva , compulsiva ; (C) personalita ti
sociopate: reactia antisociala , reactia dissociala , deviere sexuala
DSM II (1968): personalitate
exploziva
14.1 Istoric

(epileptoida ), obsesiv-compulsiva

241
(anankasta ), histerica (histrionica ), astenica , antisociala , pasivagresiva , inadecvata
DSM III (1980): I cluster : paranoid, schizoid, schizotipal; al II-lea cluster:
histrionic, antisocial, narcisic, borderline; al III-lea cluster: evitanta ,
depen- denta , obsesiv-compulsiva , pasiv-agresiva

14.2

Etiopatogenie

Factori genetici
Sunt implicati n etiopatogenia acestor tulbura ri, n ma sura n care ei
sunt responsabili de anumite tra sa turi temperamentale ce predispun la
formarea unei personalita ti deviante. Astfel, dau nastere

la unele

anomalii biochimice care predispun la expresia unui anumit tip de emotii si


comportamente auto- mate
Factori psihodinamici
Conceptia psihodinamica a forma rii tra sa turilor de caracter are la
baza me- canismele de apa rare ce apar
anxietatea determi- nata

de conflictul

ca reactie inconstienta la
intrapsihic dintre

nevoi si

conditiile externe

14.3

TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA

14.3.1 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate paranoida (DSM IV TR)
: A O nencredere si suspiciozitate pervaziva fata de altii, nct intentiile
acestora sunt interpretate ca ra uvoitoare, ncepnd precoce n perioada
adulta
si prezente ntr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru

(sau mai multe) din urma toarele:


14.2 Etiopatogenie

242
1 suspecteaza , fa ra o baza suficienta , ca altii l (o) exploateaza ,
prejudiciaza sau l nsala
2 este preocupat(a ) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau
co- rectitudinea amicilor sau asociatilor
3 refuza sa aiba ncredere n altii din cauza fricii nejustificate ca informatiile vor fi utilizate malitios contra sa
4 citeste intentii degradante sau ameninta toare n remarci

sau

eveni- mente benigne


5 poarta pica tot timpul, adica este implacabil(a ) fata de insulte,
injurii sau ofense
6 percepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente
al- tora si este prompt n a actiona coleros sau a contraataca; are
suspiciuni recurente, fa ra nici o justificare, referitoare la fidelitatea
sotiei (sotului) ori partenerei (partenerului).
B Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulbura ri afective cu
ele- mente psihotice ori al altei tulbura ri psihotice si nu se datoreaza
efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale

14.3.2 Elemente clinice (Millon T, 2004)


stil cognitiv

afectivitate

comportament exprimat

suspicios

irascibil

defensiv

14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA

243

este n mod nejustificat

prezinta o atitudine

se apa ra cu vigilenta

nencreza tor, sceptic

rece, aspra , grosolana ,

, n alerta pentru a

fata de actiunile

fa ra simtul umorului,

putea anticipa si para

celorlalti, incluznd

ncearca sa para ca

presupusa ra utate,

persoanele apropiate,

este rece, obiectiv, dar, n

nsela torie; este tenace

interpretnd evenimente

realitate este iritabil,

si foarte rezistent la

inofensive ca avnd

invidios, gelos, are

surse externe de

intentii ascunse sau

tendinta sa ia orice drept

influenta si control

conspirationale, are

ofensa si sa

tendinta de a citi

reactioneze violent

ntelesuri ascunse n
chestiuni benigne si a
exagera dificulta ti
minore de comunicare n
dovezi
imagine
de sine

relationare

mecanism de apa rare

14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA

244

inviolabil provocator

poarta pica , este

nu recunoaste anumite

proiectie are ideea

neierta tor fata de cei

tra sa turi indezirabile

auto-importantei,

care l-au ra nit n trecut;

ale persoanei sale si le

este

este arta gos, capricios,

proiecteaza asupra

mndru, independent,

are o

celorlalti; nu si vede

refractar n a avea

atitudine abraziva fata

propriul comportament

ncredere n altii, foarte

de noile cunostinte;

inatractiv, n schimb este

retras, izolat,

produce exasperare si

hipervigil si foarte critic

experimenteaza frica

furie prin testarea

n ceea ce priveste

intensa de a nu-si

permanenta a loialita tii

aceleasi tra sa turile ale

pierde identitatea de

celorlalti si, de

celorlalti

sine, statutul, puterea

asemenea, prin

de

intruzivitatea si

auto-determinare;

preocuparea de a ca uta

percepe atacuri la

motive ascunse

reputatia sa care nu
sunt evidente pentru
altii, afirmnd ca
anumite actiuni si
evenimente inofensive
sunt
da una toare,
abuzive,
calomniatoare

14.4

TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA

14.4.1 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizoida (DSM IV TR):
A Un pattern pervaziv de detasare de relatiile sociale si o gama

restrnsa de exprimare a emotiilor n situatii interpersonale, ncepnd


precoce n peri14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA

245
oada adulta si prezente ntr-o varietate de contexte, dupa cum este
indicat de patru (sau mai multe) din urma toarele:
1 nici nu doreste si nici nu se bucura de relatii strnse, inclusiv de
faptul de a fi membru al unei familii
2 alege aproape ntotdeauna activita ti solitare
3 are putin sau nu are nici un interes n a avea experiente sexuale cu alta
persoana
4 i plac putine ori nu-i plac nici un fel de activita ti
5 lipsa amicilor sau confidentilor apropiati, altii dect rude de gradul I
6 pare a fi indiferent(a ) la criticile sau laudele altora
7 prezinta ra ceala emotionala , detasare sau afectivitate plata .
B Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulbura ri afective cu
ele- mente psihotice, al unei tulbura ri psihotice ori ale unei tulbura ri de
dezvol- tare pervasiva si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale
unei conditii medicale generale

14.4.2 Elemente clinice (Millon T, 2004)


stil cognitiv

afectivitate

Sa ra
cit

Apatic

comportament exprimat
Indiferenta

14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA

246

pare a fi deficient n lega

este inexcitabil, se arata

pare a fi ntr-o stare de

tura cu o sfera larga a

insensibil, rece, rigid;

inertie emotionala ,

cunoasterii umane;

exprima slabe nevoi

fa ra viata , fa ra sa

evidentiaza o procesare

erotice si de afectiune,

fie demonstrativ, fa ra

cognitiva vaga si

rar exprima sentimente

energie si vitalitate;

obscura , mai ales n ceea

calde/intense; n general,

este nemiscat,

ce priveste problematica

incapabil sa

plictisitor, nensufletit,

sociala ; comunicarea cu

experimenteze cele mai

robotic, flegmatic,

ceilalti este de obicei

multe emotii - n

exprimnd deficite n

nefocusata , pierde usor

profunzime: pla cere,

activare, expresivitate

scopul si intentia sau

tristete, furie

motorie, spontaneitate

imagine de sine

relationare

mecanism de apa rare

Multumit de sine

Neangajat

intelectualizare

demonstreaza o minima

pare a fi indiferent si

descrie experiente

introspectie si

singuratic, rar ra spunde

interpersonale si

constientizare a self-ului;

la actiuni si sentimente

afective la modul

pare a fi impenetrabil la

ale altora, alege activita

abstract, impersonal,

implicatii de ordin

ti solitare, poseda

mecanic; acorda atentie

personal si emotional

minime interese umane;

n mod primar la aspecte

din viata sociala de

se pierde n fundal, este

sociale si emotionale

fiecare zi, apare indiferent

rezervat si modest, nu

ale evenimentelor

la laude sau critici din

si doreste si nici nu se

partea altora

bucura de relatii intime,

este exprimata printr-o


logica

prefera un rol periferic


n cadrul familial, social,
profesional

14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA

247

14.5

TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA

14.5.1 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizotipala (DSM IV TR)
:
A Un pattern pervaziv de deficite sociale si interpersonale manifestat prin
di- sconfort acut n relatii si reducerea capacita tii de a stabili relatii
intime,

pre- cum si prin distorsiuni cognitive si de perceptie, si

excentricita ti de compor- tament, ncepnd precoce n perioada adulta


si prezent ntr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau
mai multe) din urma toarele:
1 idei de referinta (excluznd ideile delirante de referinta )
2

gndire magica

sau

credinte

stranii

care

influenteaza

comportamentul si sunt incompatibile cu normele subculturale (de


ex, superstitiozitate, credinta n clarviziune, telepatie ori n cel de al
"saselea simt", la copii si adolescenti, fantezii si preocupa ri bizare)
3 experiente perceptuale insolite, incluznd iluzii corporale
4 gndire si limbaj bizar (de ex, limbaj vag, circumstantial, metaforic,
su- praelaborat sau stereotip)
5 suspiciozitate sau ideatie paranoida
6 afect inadecvat sau coarctat
7 comportament sau aspect bizar, excentric sau particular
8 lipsa de amici sau confidenti apropiati, altii dect rude de gradul I
9

anxietate sociala

excesiva

care nu

diminua

odata

cu

familiarizarea si tinde a fi asociata mai curnd cu temeri paranoide


dect cu judeca ti negative despre sine.
14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA

248
B Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulbura ri afective cu
ele- mente psihotice, al altei tulbura ri psihotice ori ale unei tulbura ri de
dezvoltare pervasiva

14.5.2 Elemente clinice (Millon T, 2004)


stil cognitiv

afectivitate

comportament exprimat

Autist

Distrat/Insensibil

Excentric

capacitatea de a citi

tema tor n mod excesiv

exprima stnga cie

gndurile si

si stingher mai ales n

sociala , manierisme;

sentimentele altora este

situatii sociale; anxios si

este perceput de altii ca

marcat

agitat, ceea ce arata

fiind anormal; se

sca zuta ; comunicarea

nencredere n ceilalti si

comporta n mod discret

sociala este mixata cu

suspiciune asupra

- ntr-o maniera

lucruri lipsite de

motivelor celorlati, n

rezervata , curioasa ,

relevanta , gndire

ciuda unei familiarita ti

stranie, bizara

circumstantiala , idei

crescute; are o aparenta

de referinta , digresiuni

apatica , lipsit de

metaforice; ruminativi,

stra lucire, vscos, trist,

par a fi absorbiti si

molu; manifesta

chiar pierduti n a visa

deficiente n ceea ce

cu ochi deschisi,

priveste contactul

ocazional gndire

vizual, expresia

magica , iluzii corporale,

emotionala

suspiciuni obscure,
credinte stranii,
neclaritate
n de
distinctia
imagine
sine

relationare

mecanism de apa rare

nstra inat

Discretie

Desfiintare

14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA

249

manifesta n mod

prefera viata privata

manierismele bizare si

recurent ncurca turi n

si izolarea, cu putine

gndurile bizare par sa

plan social, experiente

relatii de atasament

reflecte o retractie sau

de derealizare,

sau obligatii personale;

anulare a actelor sau

depersonalizare,

n timp se manifesta

ideilor anterioare n care

disociatie, se vede ca

tendinta de crestere a

s-au amestecat

fiind oropsit, cu gnduri

rolurilor vocationale si

anxietatea, conflictul,

recurente de za darnicie

a activita tilor sociale

vina; comportamentele

a vietii si lipsa de sens

solitare

magice sau ritualurile


servesc la a regreta sau
anula gndurile rele sau
nelegiuite

14.6

TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA

14.6.1 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisociala (DSM IV TR):
A Exista un pattern pervaziv de desconsiderare si violare a drepturilor
altora apa rnd de la etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din
urma - toarele:
1 incapacitate de a se conforma normelor sociale n lega tura

cu

compor- tamente legale, indicata de comiterea repetata de acte care


constituie motive de arest
2 incorectitudine, indicata de mintitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit sau pla cere personala
3 impulsivitate sau incapacitate de a pla nui dinainte
14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA

250
4 iritabilitate si agresivitate, indicata de

luptele sau

atacurile

corporale repetate
5 neglijenta nesa buita pentru siguranta sa sau a altora
6 iresponsabilitate considerabila , indicata prin incapacitatea repetata
de a avea un comportament consecvent n munca de a-si onora
obligatiile financiare
7 lipsa de remuscare, indicata prin a fi indiferent ori a justifica de ce
a fa cut sa sufere ori a maltratat sau a furat de la altul
B Individul are cel putin 18 ani.
C Exista proba unei tulbura ri de conduita cu debut nainte de 15 ani.
D Comportamentul antisocial nu survine exclusiv n cursul schizofreniei ori al
unui episod maniacal.

14.6.2 Elemente clinice (Millon T, 2004)


stil cognitiv

afectivitate

comportament exprimat

Deviant

Crud

Impulsivitate

interpreteaza

este insensibil, iritabil si

este impetuos, de

evenimente si relatii n

agresiv, acest deficit

nesta pnit,

acord cu credinte sociale

emotional fiind

actionnd

si morale neortodoxe;

exprimat n actiuni

fa ra chibzuiala si

este batjocoritor fata de

caritabile, compasiunea

spontan ntr-o maniera

idealurile traditionale,

umana , remusca ri;

na ra vasa , este

esueaza n respectarea

manifesta o impolitete

nepreva za tor,

normelor sociale si este

bruta , este ofensiv,

imprudent, nereusind sa

dispretuitor fata de

nediciplinat, neglijeaza

urmeze un plan sau sa ia

normele conventionale

siguranta sa a altora

n considerare
alternative, acordnd
putina atentie

14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA

251

imagine de sine

relationare

mecanism de apa rare

Autonomie

Iresponsabilitate

Actiune

se vede ca fiind liber de

este neserios, neaga

tensiunile interne pot

restrictii sau obiceiuri

obligatiile de natura

spori prin amnarea

sociale sau de loialita ti

maritala , parentala ,

exprima rii

personale; da valoare

profesionala , financiara

gndurilor ofensive si

imaginii si se bucura

; este intruziv sau

a actiunilor ra

de simtul liberta tii,

violeaza drepturile

uvoitoare care sunt

de nerestrictionarea,

celorlalti si, de

rareori restrictionate;

nengra direa de ca tre

asemenea ncalca

impulsuri respinga

persoane, locuri,

codurile sociale prin

toare de ordin social nu

obligatii sau rutina

conduite necinstite

sunt refa cute n forme

si ilegale

sublimate, ci sunt
desca rcate n mod
direct si precipitat, de
obicei

14.7

TULBURAREA

DE PERSONALITATE BOR-

DERLINE
14.7.1 Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline (DSM IV TR)
:
Un pattern pervaziv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de
sine si afectelor

si impulsivitate marcata , ncepnd precoce n perioada

adulta si pre- zent ntr-o varietate de contexte, ca indicat de trei (sau mai multe)
din urma toarele:
1. eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar
14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

252
2. un pattern de relatii interpersonale intense si instabile caracterizat prin
al- ternare ntre extremele de idealizare si devalorizare
3. perturbare de identitate: imagine de sine sau constiinta de sine marcant
si persistent instabila
4. impulsivitate n cel putin

doua

domenii care sunt

potential

autoprejudici- ante (de ex, cheltuieli, sex, abuz de o substanta , condus


imprudent, mncat excesiv)
5. comportament, gesturi sau

ameninta ri recurente

de

suicid

ori

comporta- ment automutilant


6. instabilitate afectiva datorata unei reactivita ti marcante a dispozitiei
(de ex, disforie episodica intensa , iritabilitate sau anxietate durnd de
regula cteva ore si numai rareori mai mult de cteva zile)
7. sentimentul cronic de vid
8. mnie intensa , inadecvata , ori dificultate n a controla mnia (de ex,
mani- festa ri frecvente de furie, stare coleroasa permanenta , ba ta i
repetate)
9. ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, n lega tura
cu stresul

14.7.2 Elemente clinice (Millon T, 2004)


Stil cognitiv

Afectivitate

Comportament exprimat

Capricios

Labilitate

Spasmodic

14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

253

experimenteaza

nu reuseste sa

manifesta un nivel

perceptii sau gnduri

stabileasca un acord ntre

energetic dezordonat, cu

rapid schimba toare,

nivelul emotional instabil

iesiri bruste,

fluctuante si antitetice,

si realitatea exterioara ;

neasteptate impulsive;

experiente ce privesc

prezinta schimba ri

prezinta schimba ri

evenimente trecute si, de

marcate de la normalitate

abrupte n starea de fapt

asemenea, emotii

la depresie si la

si n controlul inhibitor;

contrastante si gnduri

excitabilitate sau are

nu numai ca echilibrul

contradictorii

perioade de descurajare

sa u emotional este n

ca tre sine si altii, n

si apatie, intercalate cu

mod constant pus n

mod deosebit iubire, furie

episoade de furie intense

primejdie, dar se

si vina ; ca urmare a

si nepotrivita si, de

angajeaza deseori n

acestui comportament

asemenea, cu scurte

comportamente de

rezulta un feed-back

perioade de anxietate sau

auto-mutilare

social marcat

euforie

Imagine de sine

Relationare

Mecanism de apa rare

Nesigura

Paradoxal

Regresie

14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

254

experimenteaza

desi are nevoie de

sub imperiul stresului se

confuzia unui simt al

atentie si afectiune este

retrage la nivele de

identita tii imatur,

impredictibil,

dezvoltare anterioare

nebulos sau

manipulative, instabil,

caracterizate prin

sova ielnic, adesea

solicitnd frecvent reject

toleranta anxieta tii,

existnd subiacent

mai degraba dect

controlul impulsului,

sentimentul goliciunii;

suport; reactioneaza

adaptare sociala ;

cauta sa ra scumpere

frenetic la frica de

asadar, deoarece nu sunt

actiunile precipitate si

abandon si la izolare,

capabili sa faca fata

schimba rile de

dar de obicei n mod

cerintelor si conflictelor

atitudine prin ca inta

furios chiar cu autova ta

pe care le presupune

si comportamente de

mare

vrsta plonjeaza n

autoflagelare

14.8

comportamente infantile

TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA

14.8.1 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate histrionica (DSM IV
TR): Un pattern pervaziv de emotionalitate excesiva si de ca utare a atentiei,
nce- pnd precoce n perioada adulta si prezent ntr-o varietate de contexte,
dupa cum
este indicat de cinci (sau mai multe) din urma toarele:
1 este incomodat n situatiile n care nu se afla in centrul atentiei
2 interactiunea cu altii este caracterizata adesea printr-un comportament
se- duca tor sau provocator sexual inadecvat
3 prezinta o schimbare rapida si o expresie superficiala a emotiilor
4 uzeaza n mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atentia asupra sa
14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA

255
5 are un stil de a vorbi extrem de impresionistic si lipsit de detalii
6 prezinta autodramatizare, teatralism si o exprimare exagerata a emotiilor
7 este sugestionabil, adica , usor de influentat de altii ori de circumstante
8 considera relatiile a fi mai intime dect sunt n realitate

14.8.2 Elemente clinice (Millon T, 2004)


Stil cognitiv

Afectivitate

Comportament exprimat

Frivol

Instabil

Dramatic

evita gndirea

manifesta schimba ri

este excesiv de reactiv,

introspectiva , este

rapide de dispozit, ie,

nestatornic, provocator,

excesiv de sugestibil,

este vivace, impetuos,

antrenant, fa ra

us, or distractibil, vorbes,

are tendint, a de a se

tolerant, a la

te n stil impresionistic,

entuziasma us, or, dar s, i

inactivitate, impulsiv,

integreaza put, in

de a trece us, or la o stare

foarte emotional, are

experient, ele, rezultnd o

de nervozitate sau

react, ii teatrale, are

disipare a nva t, a rii,

plictiseala

nclinat, ie pentru excitat,


ii

emite judeca t, i fa ra o

de moment, aventuri

judecata
Imagine de sine

Relationare

pasagere, hedonism
Mecanism de apa rare

Sociabil

Captarea atent, iei

Disociat, ie

14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA

256

se vede ca fiind sociabil,

solicita mereu laude, i

se angajeaza n activita

stimulator, fermeca tor;

manipuleaza pe ceilalt,

t, i distractive prin care

i place sa s, i atraga

i pentru ca are nevoie

sa evite reflectarea s, i

cunos, tint, ele


prin

de reasigura ri, atent,

integrarea gndurilor s, i

ie s, i aprobare; este us,

emot, iilor negative;

uratic, egoist, seduca

sexualizarea este

tor, exhibitionist mai

folosita pentru a

ales cnd se afla n

influent, a

centrul atent, iei

relat, iile; prin

aparent, a fizica s, i prin


a ara ta o viat, a
ocupata s, i orientata
spre pla ceri

mecanismul de proiect, ie
se neaga aceasta
influent, are a
celorlalt, i

14.9

TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA

14.9.1 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisica (DSM IV TR):
Un pattern pervaziv de grandoare (n fantezie si comportament),
necesitatea
de admiratie si lipsa de empatie, ncepnd precoce n perioada adulta si
prezent ntr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai
multe) din urma toarele:
1 are un sentiment grandios de autoimportanta (de ex, si exagereaza
realiza - rile si talentele, asteapta sa fie recunoscut ca superior fa ra
realiza ri corespun- za toare)
2 este preocupat de fantezii

de succes nelimitat, de putere, stra lucire,

frumu- sete sau amor ideal


3 crede ca este "aparte" si unic si poate fi nteles numai de, ori trebuie
sa se asocieze numai cu oameni (sau institutii) speciali ori cu status nalt

14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA

257
4 necesita admiratie excesiva
5 are un sentiment de ndrepta tire, adica pretentii exagerate de tratament
fa- vorabil special ori de supunere automata n dorintele sale
6 este exploatator interpersonal, adica profita de altii spre a-si atinge
propriile scopuri
7 este lipsit de empatie: este incapabil sa cunoasca sau sa se identifice cu
sen- timentele si necesita tile altora
8 este adesea invidios pe altii sau crede ca altii sunt invidiosi pe el
9 prezinta comportamente si atitudini arogante, sfida toare

14.9.2 Elemente clinice (Millon T, 2004)


Stil cognitiv

Afectivitate

Comportament exprimat

Expansiv

Arogant

are o imaginatie

Nepa
sare
are, n general, un aer de

actioneaza ntr-o

debordanta si prezinta

nonsalanta ,

maniera aroganta ,

o preocupare n lega tura

imperturbabilitate, o

ngmfata , ncrezuta

cu fantezii imature de

stare de liniste simulate;

si batjocoritoare,

glorie, succes, frumusete

apare neimpresionabil

dispretuieste regulile

sau iubire; este constrns

sau plin de energie,

conventionale de

foarte putin de realitatea

optimist, cu exceptia

convietuire sociala ,

obiectiva , minte pentru

situatiei cnd

considerndu-le a fi naive

a-si ra scumpa ra

confidenta de sine este

sau inaplicabile propriei

iluziile de sine

zdruncinata , iar atunci,

persoane; arata nepa

pe moment este furios,

sare n ceea ce priveste

rusinat, golit

propria integritate si
o indiferenta fata
de

14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA

258

Imagine de sine

Relationare

Mecanism de apa rare

Admirabil

Exploatator

Rationalizare

se crede merituos,

se simte ntitulat, nu este

se nsala pe sine si

special, daca nu chiar

empatic si asteapta

inventeaza cu

unic, meritnd

favoruri special fa ra sa

usurinta pentru a ga si

admiratie si actionnd

si asume responsabilita

ratiuni plauzibile pentru

cu siguranta de sine, de

ti reciproce; are o

a-si justifica

obicei fa ra realiza ri

atitudine cinica fata de

comportamentul

corespunza toare; are

ceilalti si i foloseste

caracterizat prin

un simt al valorii de

pentru a-si spori

centrarea asupra propriei

sine n ciuda faptului

autostima si pentru a-si

persoane si nepa sarea

ca este

mplini dorintele

fata de ceilalti; ofera

va zut de ceilalti ca

alibi-uri pentru a se pune

fiind egoist, nechibzuit

n lumina , n ciuda

si arogant

evidentelor deficiente si

14.10

TULBURAREA

DE PERSONALITATE EVI-

TANTA
14.10.1 Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitanta (DSM IV TR):
Un pattern pervaziv de inhibitie sociala , sentimente de insuficienta si
hipersensibilitate la evaluare negativa , ncepnd precoce n perioada adulta si
prezent ntr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai
multe) din urma toarele:
1 evita activita tile profesionale care implica un contact interpersonal
semnifi- cativ, din cauza fricii de critica , dezaprobare sau rejectie
2 nu doreste sa se asocieze cu alti oameni dect daca este sigur ca este apreciat
14.10 TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA

259
3 manifesta retinere n relatiile intime din cauza fricii de a nu se face de rs
ori de a nu fi ridiculizat
4 este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat n situatii sociale
5 este inhibat n situatii interpersonale noi din cauza sentimentelor de
inadec- vare
6 se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora
7 este extrem de ezitant n a-si asuma riscuri personale ori de a se angaja
n activita ti noi pentru ca acestea pot evidentia punerea n dificultate

14.10.2 Elemente clinice (Millon T, 2004)


Stil cognitiv

Afectivitate

Comportament exprimat

Distrat

Anxios

Nervos

scaneaza prudent

descrie constant si

transmite neliniste si

mediul pentru a detecta

confuz un curent interior

tulburare, este n mod

potentiale ameninta ri

de tensiune, tristete si

constant timorat, ezitant

si este preocupat cu

furie; oscileaza ntre

si nda ra tnic;

gnduri si observatii

dorinta de afectiune,

exagereaza evenimente

intrusive, mpra stiate;

frica de respingere,

inofensive si le judeca

aceasta ideatie

tocirea sentimentelor,

n mod anxios ceea ce

irelevanta deranjeaza

jena

duce la ridiculizare,

continuitatea gndirii si

criticism si dezaprobare

interfera cu comunicarea

din partea celorlalti

sociala si o
Imagine de sine

Relationare

Mecanism de apa rare

Alienat

Aversiv

Fantezie

14.10 TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA

260

se vede pe sine ca fiind

se distanteaza de

depinde n mod excesiv

inapt din punct de vedere

activita ti care implica

de imaginatie n ceea ce

social, inadecvat, inferior,

relatii personale intime

priveste realizarea nevoii

justificnd astfel izolarea

si raporteaza o istorie

de gratificare, construirea

si rejectul de ca tre

extinsa de anxietate

ncrederii si rezolvarea

ceilalti; se simte neatra

sociala si nencredere;

conflictelor; se retrage n

ga tor ca persoana , si

cauta acceptare, dar nu

reverie ca un mijloc de

subestimeaza realiza

este dispus sa fie

desca rcare n siguranta

rile si raporteaza un

implicat n ceva pna

a frustra rilor ca si a

persistent simt al

cnd nu e sigur ca este

impulsurilor agresive

singura ta tii si al

pla cut, mentinnd

vidului

distanta pentru a evita


rusinea si
umilinta

14.11

TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA

14.11.1 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependenta (DSM
IV TR):
O necesitate excesiva

si pervaziva de a fi supervizat, care duce la un

compor- tament submisiv si adeziv si la frica de separare si care ncepe precoce


n perioada adulta si este prezent ntr-o varietate de contexte, dupa cum este
indicat de cinci (sau mai multe) din urma toarele:
1 are dificulta ti n a lua decizii comune fa ra o cantitate excesiva de
consilii si reasigura ri din partea altora
2 necesita ca altii sa -si asume responsabilitatea pentru cele mai
importante domenii ale vietii lui
14.11 TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA

261
3 are dificulta ti n a-si exprima dezacordul fata de altii din cauza fricii de
a nu pierde suportul sau aprobarea
4 are dificulta ti n a initia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei
de ncredere n judecata sau capacitatile sale, mai curnd dect din cauza
lipsei de motivatie sau de energie)
5 merge foarte departe spre a obtine solicitudine si suport de la altii, pna
la punctul de a se oferi voluntar sa faca lucruri care sunt nepla cute
6 se simte incomodat sau lipsit de ajutor cnd ra mane singur din cauza
fricii exagerate de a nu fi n stare sa aiba grija de sine
7 cauta urgent alta relatie drept sursa de supervizare si suport cnd o
relatie stransa se termina
8 este preocupat n mod exagerat de frica de a nu fi la sat sa aiba grija de sine

14.11.2 Elemente clinice (Millon T, 2004)


stil cognitiv

afectivitate

comportament exprimat

Naiv

Pasnic

Incompetent

rar este n dezacord cu

este n mod caracteristic

se retrage din

ceilalti si este usor de

cald, tandru si

responsabilita tile

convins; este credul, nu

necompetitiv; munceste

adultului prin faptul

este suspicios; rezolva

cu srguinta pentru a

ca se arata neajutorat

dificulta tile

evita tensiunile sociale si

si cauta ngrijiri de la

interpersonale prin

conflictele interpersonale

ceilalti; este docil si

atenuarea problemelor de

pasiv, i lipsesc

ordin obiectiv si prin

competentele

domolirea evenimentelor

functionale si evita

nepla
cute
imagine de sine

afirmarea de sine
relationare

mecanism de apa rare

14.11 TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA

262

Incapabil

Submisiv

Introiectie

se vede pe sine ca fiind

are nevoie n mod excesiv

este n mod ferm devotat

slab, fragil si inadecvat;

de sfaturi si reasigura ri,

celuilalt pentru a-si nta

arata o lipsa de

se subordoneaza unei

ri convingerea ca exista

ncredere de sine prin

figuri puternice, fa ra de

o lega tura

dezaprecierea

care se simte anxios si

inseparabila

atitudinilor sau a

neajutorat

ntre el si cela lalt;

competentelor sale; se

emite opinii care sunt

simte incapabil sa

favorabile celorlalti

faca ceva

pentru a prentmpina

independent

conflicte si ameninta ri
ale

14.12

TULBURAREA

DE

PERSONALITATE

OBSESIV-COMPULSIVA
14.12.1 Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiva (DSM IV TR) :
Un

pattern pervaziv de

preocupare pentru ordine,

perfectionism si

control mental si interpersonal n detrimentul flexibilita tii, deschiderii si


eficientei, nce- pnd precoce n perioada adulta si prezent ntr-o varietate de
contexte, dupa cum este indicat de cel putin patru (sau mai multe) din urma
toarele:
1 este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, oganizare sau planuri n
asa ma sura ca obiectul major al activita tii este pierdut
2
prezinta

perfectionism care interfereaza cu indeplinirea sarcinilor (de ex,

este incapabil sa realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfa cute


standar- dele sale extrem de stricte)
3 este excesiv de devotat muncii si productivita tii, mergnd pna la exclude14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA

263
rea activita tilor recreative si a amicitiilor (nejustificata la o necesitate
econo- mica evidenta )
4 este hiperconstiincios, scrupulos si inflexibil n probleme de moralitate, etica
sau valori (fapt nejustificat prin identificare culturala sau religioasa )
5 este incapabil sa se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile, chiar cnd
aces- tea nu au nici o valoare sentimentala
6 refuza sa delege sarcini sau sa lucreze cu altii n afara de cazul cnd
acestia se supun exact modului lui de a face lucrurile
7 adopta un stil avar de a cheltui, att fata de sine, ct si fata de altii;
banii sunt va zuti ca ceva ce trebuie strns pentru eventuale catastrofe
8 manifesta rigiditate si obstinatie

14.12.2 Elemente clinice (Millon T, 2004)


stil cognitiv

afectivitate

comportament exprimat

Contractat

Solemn

Disciplinat

construieste lumea n

este nerelaxat, tensionat,

mentine o viata

termeni de reguli,

lipsit de bucurie, sever;

ordonata , nalt

regulamente, programe,

si retrnge

structurata si strict

ierarhii; este rigid,

sentimentele calde si si

organizata ,

subordonat, indecis si, n

pa streaza cele mai

perfectionismul

mod remarcabil este

multe emotii sub

interfera cu luarea

tulburat de idei si

control

deciziilor si ndeplinirea
sarcinilor

obiceiuri noi, nefamiliare


imagine de sine

relationare

mecanism de apa rare

Constiincios

Respectuos

Formarea reactiei

14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA

264

se vede pe sine ca fiind

manifesta o aderenta

n mod repetat

devotat n munca ,

neobisnuita la

prezinta gnduri

harnic, de ncredere,

conventiile sociale,

pozitive si

meticulos, eficient, ntr-o

precum si faptul ca este

comportamente

mare

scrupulos si foarte

valorizate social care sunt

ma sura excluznd

constiincios n ceea ce

diametral opuse

activita tile din timpul

prives, te problemele de

sentimentelor contrare si

liber; i este frica de

morala si etica ;

interzise; prezinta

erori sau judeca ti

prefera relatiile

rezonabilitate si

gresite, desi

politicoase, formale,

maturitate cnd se

supraevalueaza unele

corecte,

confrunta cu

aspecte ale propriei

insistnd de obicei ca

circumstante care

persoane care exprima

subordonatii sa i sa

strnesc furie si frica

disciplina , perfectiune,

adere la regulile si

prudenta si
loialitate

metodele

ceilalti

stabilite de el nsusi

14.12.3 Evolutie
Tulbura rile de personalitate devin evidente la nceputul perioadei adulte, au
un parcurs relativ cronic si stabil de-a lungul vietii, spre deosebire de tulbura
rile de pe axa I (tulbura ri afective, anxioase, psihotice, etc.) care apar la un
moment dat n viata individului si sunt relativ limitate ca expresie si durata

14.12.4 Tratament
Una din supozitiile des vehiculate este aceea ca tulbura rile de personalitate nu
se pot trata.
ntr-adeva r, tulbura rile de personalitate reprezinta unul din categoriile
dia- gnostice cel mai dificil de tratat datorita faptului ca implica existenta
unor

com- portamente adnc

nra da cinate

care sunt

nsa

integrate n

imaginea de sine a in- dividului.


n aceste conditii, scopul tratamentului nu urma reste neapa rat constructia
unei

structuri de personalitate complet echilibrate, ideale, ci doar o reducere a acelor


14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA

265
simptome care influenteaza n mod negativ confortul psihic al pacientului
sau viata sociala a pacientului si a anturajului.
Se recomanda asocierea tratamentului psihoterapeutic cu cel farmacologic.
Psihoterapeutic
Are ca obiectiv

optimizarea adapta rii tra sa turilor temperamentale

extreme la conditiile de
caracter.

mediu, prin

maturizarea tra sa turilor de

Metode psihoterapeutice: terapie psihodinamica , cognitiv-

comportamentala , uma- nista .


Farmacologic
Se adreseaza tra sa turilor de temperament ce traduc modifica ri
neurobiolo- gice ale principalelor sisteme
indicat

de neurotransmita tori. Este

mai ales n scop simptomatic, ca urmare a heterogenita tii

simptomelor tulbura rilor de personalitate si a asocierii acestora cu alte


entita ti clinice.

Sunt vizate,

asa- dar

instabilitatea emotionala , disforia,

: agresivitatea, depresia,

anxietatea, distorsiunile cognitiv-

perceptuale.
I Agresivitatea
Agresivitatea ce se datoreaza impulsivita t, ii (provocata de diferite
ameninta ri sau frusta ri) este cea mai frecventa forma de agresivitate si se
coreleaza
cu
o
transmisie
deficitara .

serotoninergica

- anticonvulsivante (carbamazepina , valproat)


- SSRI
- antipsihotice (haloperidol)
I Agresivitatea cruda , implicnd ra zbunare violenta si pla cere n
victimizarea altora, ce se ntlneste ndeosebi n tulburarea de personalitate
antisociala si borderline:
- antipsihotice (de exemplu, haloperidol)

14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA

266
I Tulbura rile emot, ionale
Instabilitatea emotionala ce se rega seste n clusterul B de tulbura ri de
perso- nalitate:
- anticonvulsivante (carbamazepina , valproat)
- antipsihotice (haloperidol)
Depresia atipica si disforia, des ntlnite n tulburarea de personalitate
bor- derline ra spund la :
- SSRI
- antipsihotice (tipice si atipice)
Detasarea emotionala ,
specifica

tulbura rilor de personalitate


schizoida

si

schizotipala este sanctionata


de :
- antipsihotice serotononin - dopamin antagoniste (risperidona, olanzapina, quetiapina)
Anxietatea
- SSRI
- benzodiazepine
I Distorsiuni cognitiv - perceptuale
Acestea sunt reprezentate de tulbura ri ale gndirii (idei de referinta ,
suspi- ciozitate,

gndire magica ), tulbura ri perceptuale (iluzii,

derealizare, deper- sonalizare) si sunt caracteristice mai ales tulbura rilor


de personalitate schi- zotipala si borderline:
- antipsihotice tipice si atipice

14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA

Capitolul 15

TULBURARI ANXIOASE

Un lucru este sigur, acela ca


problematica anxieta tii este un
punct nodal, legnd toate tipurile
de ntreba ri importante: o
ghicitoare, a ca rei solutie
trebuie sa angajeze un flux de
lumina asupra ntregii vieti
mentale
Sigmund Freud

Anxietatea se refera la o stare emotionala negativa ce apare atunci cnd


indi- vidul

anticipeaza posibilitatea aparitiei unui

pericol.

Aceasta

este

experimentata de ca tre individ sub forma sentimentului lipsei de control ce


priveste interventia evenimentului negativ si este acompaniat de disforie si
simptome somatice.
Tra irea anxioasa este relationata cu sentimentul de frica . Frica nsa
este un fenomen normal, ce priveste iminenta unui pericol real, functia sa fiind
una adap- tativa , de alerta a organismului n fata unei primejdii, astfel nct sa
fie adoptata cea mai

buna

solutie

pentru organism.

Este oarecum

echivalenta cu reactia de "lupta si fugi" descrisa de fiziologul Cannon.


Anxietatea poate fi luata n considerare atunci cnd frica este anormala ,
cnd este excesiv de intensa si disproportionata n raport cu stimulul, cnd este
declan-

268
sata de situatii inofensive si, n general, cnd interfereaza cu functionarea
normala
a individului.
Formele

de manifestare ale anxieta tii sunt

multiple si apartin att

domeniului psihologic ct si somatic:


psihologic: stare de teama
neliniste psihomotorie, cu

crescuta , neliniste, tensiune, ngrijorare,


restrngerea activita tilor

obisnuite si

evitarea situatiilor care i produc starea de anxietate


somatic - activitatea crescuta a sistemului nervos vegetativ: stare de oboseala , sla biciune, tahicardie, transpiratii, senzatie de sufocare, senzatii
de cald sau rece, gura uscata , diaree, mictiuni frecvente, etc
Simptomele anxioase se ntlnesc cu o mare frecventa

n aproape toate

tulbu- ra rile psihiatrice (schizofrenie, tulburarea depresiva , tulbura ri


somatoforme, tul- burarea de personalitate dependenta , evitanta , etc).

tulbura rile psihiatrice n care anxietatea ocupa locul principal (tulbura rile
anxioase), aceasta mbraca mai multe forme:
atacuri de panica (anxietate paroxistica asociata de diferite simptome
soma- tice)
fobie (anxietate centrata asupra unui obiect/situatie)
obsesii, compulsii
anxietate generalizata
n DSM IV TR tulbura rile anxioase reprezinta un capitol aparte, n timp ce n
ICD 10 ele sunt catalogate ca tulbura ri nevrotice, respectiv tulbura ri de
stres, n cadrul capitolului tulbura ri nevrotice, de stres s, i somatoforme.
TULBURA RI ANXIOASE (DSM
IV TR)

TULBURA RI NEVROTICE, DE
STRES SI SOMATOFORME TULBURA RI NEVROTICE (ICD 10)

269

Tulburarea de panica cu/fa


ra
agorafobie
Agorafobie

Tulburare de panica

Agorafobie cu/fa ra tulburare


de
panica
Fobii specifice

Fobia specifica
Fobia
sociala
Tulburarea de stres posttraumatic

Fobii sociale
Tulburarea de stres posttraumatica

Tulburarea de stres acut

Reactie acuta la stres


Tulburare de adaptare

Tulburarea obsesiv-compulsiva

Tulburarea obsesiv-compulsiva

Tulburarea de anxietate generalizata

Tulburarea de anxietate generalizata


Tulburarea anxioasa si
depresiva

Tulburarea anxioasa fa ra
alta

mixta
Tulburare anxioasa nespecificata

specificatie

15.1

TULBURAREA DE PANICA

Tulburarea de panica se caracterizeaza prin anxietate intensa si simptome


soma- tice si se poate acompania de agorafobie.
A fost recunoscuta cu aproape 100 de ani n urma sub numele de
"sindromul Da Costa" sau nevroza cardiaca

si, mai trziu ca "astenia

neurocirculatorie. DSM III i stabileste titulatura de tulburare de panica .

15.1.1 Etiopatogenie
Factori genetici Studiile cu gemeni monozigoti si dizigoti au ara tat ca
tulbu- rarea de panica este moderat transmisibila , avnd o variatie n
transmiterea ereditara de 32-46
15.1 TULBURAREA DE PANICA

270
Factori ambientali
Evenimentele psihotraumatizante ce apar n timpul anumitor faze de
dezvoltare, asa cum este, de exemplu, separarea de pa rinte n timpul
co- pila riei precoce pot activa genele
crend

care modeleaza circuitul fricii,

ast- fel o vulnerabilitate pentru tulburarea de

Evenimentele care apar mai

panica .

trziu n dezvoltarea individului, n

adolescenta sau la nceputul vietii adulte pot precipita tulburarea de panica

la pacientii

vulnerabili.

Eveni- mentele stresante care sunt de obicei asociate debutului tulbura rii
de panica sunt:
- separare, pierdere sau boala (ntr-o perioada de referinta )
- victima unui abuz sexual sau a altor forme de violenta
- factori de stres ocupational sau financiar
- intoxicatia sau sevrajul la substante psihoactive (marijuana,
cocaina, anestezice)
Model biologic (Gorman et al, 2000)
Circuitul fricii consta
implicnd

structuri

ntr-o matrice
cerebrale

complexa de interconexiuni,

interconectate

si

sisteme

de

neurotransmisie. Stimulii senzoriali trec prin talamusul anterior n nucleul


lateral al amigdalei si sunt transferati n nucleul central al amigdalei
unde coordoneaza ra spunsurile autonome si comportamentale. De aici,
stimulii sunt proiectati n urma toa- rele structuri:
- nucleul parabrahial, producnd o crestere a ratei respiratorii
- nucleul lateral al hipotalamusului, cauznd alerta a sistemului
auto- nom si desca rca ri ale sistemului vegetativ simpatic
- locusul caeruleus, ducnd la cresterea noradrenalinei si cresterea tensiunii arteriale, a ritmului cardiac si a ra spunsului la
frica
- nucleul paraventricular al hipotalamusului, rezultnd o crestere a elibera rii de corticoizi
15.1 TULBURAREA DE PANICA

271
- regiunea periapeductala , ducnd la comportamente de evitare
Atacurile de panica apar datorita activa rii excesive al circuitului fricii.
Cir- cuitul fricii devine sensibil la diversi stimuli nocivi, cum ar fi cei
interni (de ex, senzatii interne) sau externi (factori externi). Sensibilizarea
circuitului se poate

manifesta prin

nta rirea diferitelor proiectii

din

nucleul central al amigdalei n diferite locatii (locus caeruleus, regiunea


periapeductala , hi- potalamus) si, de asemenea, circuitul poate

fi

supraactivat daca proiectiile la nivelul amigdalei sunt dereglate. Mai


mult dect att, variati agenti bi- ologici (lactat de sodiu, yohimbina,
CO2, cafeina) pot declansa atacuri de panica . Circuitul poate fi activat
si datorita stimulilor proveniti din

regiu- nile corticale

implicate n

procesarea si evaluarea informatiilor senzoriale. Astfel, poate rezulta un


deficit n ariile cortico-amigdaliene ce duce la o in- terpretare catastrofica a
informatiilor senzoriale si la o activare nepotrivita a acestui circuit.
Model cognitiv-comportamental (Barlow DH, 2002) Problema centrala a
anxieta t,

ii este

lipsa

controlului asupra evenimentelor externe

(evenimente, situat, ii), a senzat, iilor interne sau a react, iilor emot, ionale
negative. Acest sen- timent de incontrolabilitate este n lega tura

cu

percept, ia unei severita t, i cres- cute a stimulului extern/intern, iar aceasta


survine datorita supraestima rii pericolului aferent unei situat, ii s, i/sau
datorita unei estima ri distorsionate a capacita t, ii de coping

sau a

disponibilita t, ii factorilor suportivi


Model psihodinamic (Shear MK et al, 1993) Pacientii care prezinta risc de
a

dezvolta

tulburare

de

panica

prezinta

fie

vulnerabilitate

neurofiziologica pentru atacuri de panica , fie multiple experiente


traumatice n primele sta- dii ale dezvolta rii. Acesti factori

ce

actioneaza asupra copilului fac ca acesta sa fie tema tor n anumite


situatii nefamiliare sau sa devina dependent n mod excesiv de un pa
rinte sau de o alta persoana de referinta care i confera sentimentul
stabilita tii. Pentru ca persoana de referinta se afla n imposibi- litatea
de a asigura ntotdeauna suportul asteptat, copilul va dezvolta o de15.1 TULBURAREA DE PANICA

272
pendenta datorata fricii. Aceasta va conduce, n schimb, la dezvoltarea
unui conflict inconstient n ceea ce priveste dependenta (independenta
vs. ncre- dere n altii) sau furia (expresie vs.
dependentei este exprimat n mai multe
vulnerabile la panica

inhibitie).

moduri. Unele

Conflictul
persoane

sunt sensibile fata de separare si au ncredere

excesiva n ceilalti, pe cnd alte per- soane sunt sensibile fata de sufocare
si au un simt crescut al independentei. Aceste conflicte activeaza , prin
mecanisme inconstiente, sentimentul perico- lului catastrofic

ceea ce

declanseaza atacurile de panica . Atacurile de panica declanseaza


emotii precum anxietatea, furia, vina, iar acestea, la rndul lor strnesc, de
asta data prin mecanisme constiente, gnduri catastrofice care duc la
atacuri de panica .

15.1.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru panica cu/fa ra agorafobie (DSM IV
TR): A Att 1) ct si 2) :
1 Atacuri de panica inexpectate recurente.
2 Cel putin unul din atacuri a fost urmat timp de o luna (sau mai mult)
de unul (sau mai multe) din urma toarele:
1 preocupare persistenta n lega tura

cu faptul da a nu avea

atacuri ulterioare
2 teama in legatura cu implicatiile atacului sau cu consecintele
sale (de ex, teama de pierdere a controlului, de a nu avea un
atac de cord, sau de a nu nnebuni)
3 o modificare semnificativa de comportament n lega tura
atacu- rile.
B Prezenta/absenta agorafobiei.
C Atacurile de panica nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei
sub- stante (de ex, un drog, medicament) sau ale unei conditii medicale
generale
15.1 TULBURAREA DE PANICA

cu

273
(de ex, hipotiroidismul).
D Atacurile de panica

nu sunt explicate

mai bine de alta tulburare

mentala , cum ar fi fobia sociala (de ex, evitarea limitata la situatiile


sociale din cauza fricii de punere n dificultate), fobia specifica (de ex,
evitarea limitata la o singura situatie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea
obsesiv - compulsiva (de ex, evitarea murda riei, la cineva cu obsesia
contamina rii), stresul posttrau- matic (de ex, evitarea stimulilor asociati
cu un stresor sever) ori anxietatea de separare (de ex, evitarea pleca rii de
acasa ori de la rude)

15.1.3 Tratament
Farmacologic
Prima optiune n tratamentul tulbura rii de panica o reprezinta SSRI,
care, la nceputul tratamentului poate duce la sensibililizare (intensificarea
atacu- rilor de panica ); de aceea se ncepe cu doze mici, cresterea se face
n mod gradual pna se ajunge la dozele de ntretinere bine cunoscute.
Daca reacti- ile adverse sunt severe se schimba medicamentul sau
pacientul este rezistent la tratamentul cu SSRI, fie se adauga o
benzodiazepina , fie se schimba anti- depresivul - triclice, antidepresive de
noua generatie (duale) numai dupa o perioada de spa lare.

Medicament

Doze de initiere (mg)

Doze de mentinere (mg)

Paroxetina

5-10

20-60

Fluoxetina

2-5

20-60

Sertralina

12,5-25

50-200

Fluvoxamina

12,5

100-150

Citalopram

10

20-40

Escitalopram

10

20-40

SSRI

Triciclice
15.1 TULBURAREA DE PANICA

274

Clomipramina

5-12,5

50-125

Imipramina

10-25

150-500

Desipramina

10-25

150-200

Alprazolam

0,25-0,5

0,5-2

Clonazepam

0,25-0,5

0,5-2

Diazepam

0,25-0,5

0,5-2

Lorazepam

2-5

5-30

AD atipice

0,25-0,5

0,5-2

Venlafaxina

6,25-25

50-150

Nefazodona

50

100-300

Benzodiazepine

Psihofarmacologic
Psihoterapie cognitiv-comportamentala :
- tehnici de control al respiratiei ce urma resc reducerea efectelor
hiper- ventilatiei, expunerea deliberata la diferite

situatii

si

evenimente, n mod normal declansatoare a atacurilor de panica n


vederea reducerii simptomelor de evitare
- tehnici de reconstructie cognitiva ce se focalizeaza asupra erorilor
de gndire catastrofica

15.2

FOBIILE

Fobiile reprezinta cele mai frecvente tulbura ri anxioase si printre cele mai
frec- vente tulbura ri mentale. Totusi, n ciuda frecventei lor de aparitie,
fobiile tind sa fie relativ ignorate de clinicieni si de cerceta tori att pentru
faptul ca se considera ca fobiile sunt mai putin severe dect alte tulbura ri
mentale ct si pentru faptul ca putine persoane solicita ajutor de specialitate.
15.2 FOBIILE

275
n ultimul timp, a nceput sa se acorde o mai mare atentie fobiei sociale ct
si fobiei specifice odata cu recunoasterea faptului ca aceste tulbura ri pot sa
interfere semnificativ cu capacitatea de functionare a individului.

15.2.1 Etiopatogenie
A Factori psihologici
Teoria psihodinamica
Conform modelului structural al psihicului, se poate

naste

anxietate semnal ca urmare a conflictului ntre Id si Eu. Pentru a


proteja

indivi- dul de a resimti aceasta

anxietate, Eul angajeaza

mecanisme de apa rare (reprimare) si, daca

reprimarea este

insuficienta , Eul poate mobiliza, n mod aditional, alte mecanisme de


apa rare - asa cum este deplasarea an- xieta tii ca tre un anumit
obiect sau situatie concreta (de ex, un animal) - fobia.
Teoria cognitiv-comportamentala
a Ca ile fricii (Rachman S, 1977)
- Conditionare directa : implica experimentarea confrunta rii cu
un obiect/o situatie fobogene (de ex, implicarea ntr-un accident)
- Achizitie

indirecta : presupune asistarea la un eveniment

traumatic sau a fi martor la comportamentul unei persoane aflate


ntr-o situ- atie n care manifesta frica intensa (de ex, frica de
serpi ca urmare a imita rii reactiei fobice la un pa rinte)
- Cale informativa : se poate

dezvolta o fobie n functie de

frecventa cu care se vine n contact cu o informatie legata de o


situatie

ame- ninta toare (de ex, stirile n lega tura

cu

accidentele aviatice)
b Factori de personalitate
- tip temperamental (inhibitie comportamentala ), tra sa turi de
per- sonalitate din

clusterul C (evitanta ,

dependenta ,

obsesiv- compulsiva ), stiluri parentale (criticism)


15.2 FOBIILE

276
c Factori cognitivi
- atentie sporita n directia informatiilor legate de diferite ameninta ri, distorsiuni cognitive si perceptuale ce implica fobiile,
criticism crescut n privinta propriilor performante.
d Alti factori
-

contextul psihosocial n care are loc evenimentul fobogen,


existenta unei persoane de suport.

B Factori biologici
a Factori genetici
* rudele de gradul I prezinta un mai mare risc de a dezvolta
fobie specifica si sociala , dar nu se cunoaste daca aceasta este
consecinta transmisiei genetice (risc de dezvoltare a tulbura rilor
anxioase,

n general sau a fobiilor, n special) sau se datoreaza

numai factorilor ambientali


*

factorii genetici pot privi cresterea ra spunsului vaso - vagal


crescut sau

transmiterea ereditara a unor

tra sa turi

de

personalitate (grad crescut de nevroticism, extroversie)


b Factori biochimici
*

se incrimineaza deficitul

de dopamina n fobia sociala

(ineficienta antidepresivelor triciclice,

eficienta

IMAO

care

priveste cresterea serotoninei, noradrenalinei, dopaminei)

15.3 FOBIA
SPECIFICA
Fobia specifica se refera la teama fata de unele obiecte sau situatii specifice.

15.3.1 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru fobia specifica (DSM IV TR) :
15.3 FOBIA SPECIFICA

277
A Frica intensa

persistenta , excesiva sau nejustificata , provocata de

prezenta sau anticiparea unui obiect sau situatii specifice (de ex, zbor,
na ltimi, ani- male, injectii, vederea sngelui).
B Expunerea la stimulul fobic provoaca aproape constant un ra spuns
anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panica

circumscris

situational sau predispus situational.


C Persoana recunoaste ca frica sa este excesiva sau nejustificata .
D Situatia fobica este evitata sau ndurata cu anxietate sau detresa intensa
.
E Evitarea, anticiparea
anxioasa

ori
detresa

n situatia
temuta

interfereaza

semnificativ cu rutina normala a persoanei, cu activitatea profesionala


ori cu relat, iile sociale, ori exista o detresa considerabila n lega tura cu
faptul de a avea fobia.
F La indivizii sub 18 ani, durata este de cel putin 6 luni.
G Anxietatea, atacurile de panica sau evitarea fobica asociata cu obiectul
sau situatia

specifica

nu sunt

explicate

mentala , cum ar fi tulburarea obsesiv


murda rie la cineva

mai bine de alta

tulburare

- compulsiva (de ex, frica de

cu obsesie referitoare la contaminare), stresul

posttraumatic (de ex, evitarea sti- mulilor asociati cu un stresor sever),


anxietatea de separare (de ex, evitarea scolii), fobia sociala

(de ex,

evitarea situatiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus n dificultate),


panica cu agorafobie sau agorafobia fa ra istoric de panica .

15.3.2 Tipuri
1. de animale
2. de mediu natural (na ltimi, furtuni, apa, etc)
3. de snge, injectii, pla gi
4. de tip situational (de avioane, ascensoare, spatii nchise)
15.3 FOBIA SPECIFICA

278

15.3.3 Diagnostic diferential


Panica cu sau fa ra agorafobie - indivizii pot experimenta atacuri de
panica n anumite situatii

circumscrise, dar

prezinta si atacuri

inexpectate n alte situatii


Stresul posttraumatic - evitarea urmeaza unui

stresor care ameninta

viata si este acompaniata de elemente suplimentare (reexperimentarea


traumei)
Tulburarea obsesiv - compulsiva - evitarea este asociata cu continutul
obse- siei (de ex, murda rie, contaminare)
Hipocondrie - exista

frica de a nu avea o maladie, pe cnd n fobie

indivizii se tem sa nu contracteze o maladie (dar nu cred ca aceasta este


deja prezenta )
Schizofrenie - poate prezenta o anxietate crescuta

ca ra spuns la idei

deli- rante, dar nu recunoaste ca frica sa este excesiva sau nejustificata


Frica - nu exista o interferenta semnificativa cu functionarea sociala ,
profe- sionala ori o detresa considerabila n lega tura cu faptul de a avea
o fobie

15.3.4 Tratament
Farmacologic
- farmacoterapia este considerata a fi, n general, ineficace n fobia
speci- fica
- benzodiazepine (de ex, alprazolam), blocante (de ex, atenolol) pentru reducerea anxieta tii anticipatorii ce priveste experimentarea
unor situatii fobice
Psihoterapeutic
-

terapia cognitiv-comportamentala care urma reste

expunerea

bolnavu- lui la situatia anxiogena si restructurare cognitiva

15.3 FOBIA SPECIFICA

279

FOBIA SOCIALA

15.4

Fobia sociala se refera la anxietatea ce apare n conditiile expunerii la situatii


soci- ale.

15.4.1 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru fobia sociala (DSM IV TR) :
A O frica intensa si persistenta de una sau mai mult situatii sociale sau
de functionare, n care persoana este expusa unor oameni nonfamiliari sau
unei posibile scruta ri de ca tre altii. Individul se teme ca va actiona
ntr-un mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare
sau jenante. La copii, trebuie sa existe proba capacita tii de relatii sociale
necorespunza toare eta tii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie sa
survina n situatiile cu egalii, nu doar n interactiunile cu adultii.
B Expunerea la situatia
anxietate, care ia forma
predispus situatio- nal.

sociala
unui

temuta provoaca aproape constant

atac de panica

limitat

La copii, anxietatea se poate

situational sau
exprima prin

exclamatii, accese coleroase, stupefactie sau retragere din situatiile sociale


cu persoane nefamiliale.
C Persoana recunoaste ca frica sa este excesiva sau nejustificata . La copii,
acest element este absent.
D

Situatiile

sociale sau

de functionare temute sunt

evitate

sau

chiar

ndurate cu o anxietate sau detresa intensa .


E Evitarea, anticiparea anxioasa sau detresa n situatia sociala sau de
functionare

temuta

interfereaza semnificativ cu rutina normala , cu

functiona- rea profesionala (scolara ) sau activita tile sociale, ori cu


relatia persoanei sau exista o detresa marcata n lega tura cu faptul de
a avea fobia.
F La indivizii sub 18 ani, durata este de cel putin 6 luni.

15.4 FOBIA SOCIALA

280
G Frica sau evitarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale si
nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, panica cu
sau fa ra agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorfica
corporala , o tulbu- rare de dezvoltare pervasiva sau tulburarea de
personalitate schizoida ).
H Daca este prezenta o condit, ie medicala generala ori alta tulburare
mentala , frica de la criteriul A este fa ra lega tura cu aceasta (de ex,
frica nu

este de balbism, de tremor

n maladia Parkinson, ori de

manifestarea unui compor- tament alimentar anormal n anorexia nervoasa


sau n bulimia nervoasa )

15.4.2 Tipuri
Tipul negeneralizat
Tipul generalizat

15.4.3 Diagnostic diferential


Tulburarea de panica

cu agorafobie - atacuri de panica

inxpectate

recurente care nu sunt limitate la situatii sociale, iar evitarea asociata este
centrata pe frica de a nu face un atac de panica ; mai mult dect att, n
agorafobie teama nu consta

n a fi scrutat de altii, ci, dimpotriva se

prefera prezenta unui com- panion


Anxietate
generalizata

preocupa ri exagerate referitor la calitatea


exista

functiona rii lor, dar acestea survin chiar cnd nu sunt evaluati de altii
Tulburarea de dezvoltare pervaziva sau tulburarea de personalitate
schizo- ida - situatiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n
relationarea cu alti indivizi
Anxietatea de

separare - copiii

evita

situatiile

sociale

din

cauza

temerilor n lega tura cu posibila separare de un pa rinte si, de regula ,


se simt bine n situatiile sociale din propria casa

15.4 FOBIA SOCIALA

281
Tulburarea depresiva majora , tulburarea distimica , schizofrenia,
tulburarea dismorfica corporala - pot prezenta elementele fobiei sociale,
dar sunt carac- terizate n primul rnd de simptomele proprii bolii
respective
Tulburarea anxioasa indusa de o conditie medicala generala sau o
tulbu- rare mentala cu simptome potential jenante (tremor n maladia
Parkinson, comportamentul alimentar anormal n anorexia

nervoasa ,

bulimie, obezi- tate, strabism, etc) - anxietatea si evitarea sunt limitate la


preocupa ri referi- toare la conditia medicala generala sau la tulburarea
mentala
Tulburarea de personalitate evitanta - exista o suprapunere destul de mare
a simptomelor, n tulburarea de personalitate simptomele sunt nsa mai
severe si mai persistente
Timiditatea - anxietatea sociala

sau evitarea nu duc la o deteriorare

semnifi- cativa sau la o detresa considerabila

15.4.4 Tratament
Farmacologic
- Tratamentul de prima linie n fobia sociala este considerat a fi cel
cu
SSRI n doze antidepresive nca de la nceperea tratamentului
- Benzodiazepinele si, n special, alprazolamul si clonazepamul s-au
do- vedit de asemenea eficiente
- blocantele sunt utile prin actiunea lor asupra simptomelor date
de activitatea excesiva a sistemului nervos autonom n anxietatea
sociala n cazul unei reprezentatii sociale (actori, muzicieni, vorbitul
n public)
Psihoterapeutic
Psihoterapia cognitiv - comportamentala s-a dovedit a avea cea mai

mare eficienta :
15.4 FOBIA SOCIALA

282
- identificare si restructurare a gndurilor si ideilor de performanta sociala sca zuta
- expunerea treptata la situatii sociale
- asocierea prezenta rii unor situatii sociale anxiogene cu o stare de
rela- xare
- nva tarea de mecanisme de coping ce pot fi aplicate n situatii
sociale ce dezvolta anxietate

15.5 TULBURA
STRES

RI

DE

Tulbura rile de stres traumatic reprezinta acele tulbura ri care apar dupa un
stres de mare intensitate, ca urmare a unei situatii ce pune viata n pericol:
ra zboi, catastrofe naturale, accidente, viol, maltratare corporala , tortura , etc.

15.5.1 TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC


Tulburarea de stres posttraumatic se caracterizeaza prin prezenta de amintiri
in- truzive,

flashback-uri, cosmaruri, s.a, ce apar

ca urmare a expunerii

subiectului unui eveniment extrem de stresant, ce ameninta viata lui sau a celor
din jur.

15.5.1.1 Etiopatogenie
I Factori genetici si ambientali
Exista un complex de factori psihotraumatizanti (McLeod DS et al, 2001):
agentul traumatizant declansator: cel care implica experimentarea
sau asistarea la amenintarea cu moartea sau a inducerii unor leziuni
grave si care determina frica intensa , neajutorare, groaza
factori predispozanti (de ex, factori genetici cum sunt tulbura rile anxioase, depresive n familie)
15.5 TULBURA RI DE STRES

283
factori favorizanti peritraumatici (de ex, starea psihica a persoanei
na- intea interventiei agentului traumatizant)
I Factori biologici
Neuroanatomici:

investigatiile imagistice au ara tat o crestere a

reacti- vita tii la stimuli la nivelul amigdalei si hipocampului


(regiunea anteri- oara paralimbica ) si o sca dere a reactivita tii la
nivelul cortexului cingu- lat anterior si orbitofrontal (Krystal JH et al,
1989)

Neurochimici (sistemul nervos

simpatic): cresterea

tonusului

simpatic (cresterea catecolaminelor n urina ) odata cu re-expunerea


la agentul traumatic originar (Bryant RA, 2000)
Neuroendocrini: supresia ra spunsului axei HHC la stresul acut
demon- strat prin reducerea excretiei de cortizol urinar n 24 de ore,
supresia secretiei de cortizol

dupa administrarea dexametazonei,

reducerea ra s- punsului corticotropinic


cresterea

numa rului

ca ra spuns la CRH si

de receptori glucocorticoizi (Boscarino

JA,

1996). Aceasta reducere a ra s- punsului axei HHC reprezinta o


ncercare a organismului de a se pro- teja de potentialul efect toxic al
nivelelor nalte de corticoizi ca urmare a expunerii repetate la stres sau
a stimulilor care reamintesc trauma
I Factori psihologici
Model comportamental (Teoria conditiona rii) (Rothbaum BO et
al,
2000): Stimulii (stimuli conditionati - de ex, conditiile exterioare)
n lega tura

cu evenimentul traumatic (stimul

neconditionat) se

asociaza ra spunsului emotional neconditionat (frica , neajutorare,


groaza ) astfel nct, dupa actiunea evenimentului traumatizant,
stimulii conditionati pot
emotional negativ.

singuri sa

declanseze un

Comporta- mentele de evitare

ra spuns

se dezvolta

pentru a sca dea anxietatea asociata sti- mulilor conditionati

15.5 TULBURA RI DE STRES

284
Model cognitiv (Warda G, Bryant RA, 1998): expunerea la un eveniment foarte grav sau neasteptat poate fi urmata de o procesare si
ges- tionare

a experientei n mod

asimilare prelungita , dificila

inadecvat.
si chiar

Intervine atunci

incompleta . Astfel,

experienta este pa strata viu n memorie, revenind cnd si cnd n


starea de vigilitate. Durerea lansata de experienta neasimilata este
urmata de ncerca ri active de a evita tot ceea ce aminteste de acea
trauma .
15.5.1.2 Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru stresul posttraumatic (DSM IV TR):
A Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic n care ambele din
cele care urmeaza sunt prezente:
1 persoana a experimentat, a fost martora ori a fost confruntata cu un
eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiva ,
amenintarea cu moartea ori o va ta mare serioasa sau o periclitare a
integrita tii corporale proprii ori a altora.
2 Ra spunsul persoanei a implicat o frica intensa , neputinta sau
eroare. La copii, aceasta poate fi exprimata , n schimb, printr-un
comportament dezorganizat sau agitat.
B Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unul (sau mai
multe) din urma toarele moduri:
1 amintiri detresante recurente si intruzive ale evenimentului, incluznd
imagini, gnduri sau perceptii.

La copiii mici, poate surveni un joc

repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei


2 vise detresante recurente ale evenimentului. La copii, pot exista vise
terifiante fa ra un continut recognoscibil
3 actiune si simtire, ca si cum evenimentul traumatic ar fi fost
recurent
(include sentimentul retra irii experientei, iluzii, halucinatii si episoade

15.5 TULBURA RI DE STRES

285
disociative de flashback,

inclusiv cele care survin la desteptarea

din somn sau cnd este intoxicat.

La copiii mici poate surveni

reconsti- tuirea traumei specifice


4 detresa psihologica intensa

la expunerea la stimuli interni sau

externi care simbolizeaza sau

seama na

cu un

aspect

al

evenimentului trauma- tic


5 reactivitate fiziologica la expunerea la stimuli interni sau externi care
simbolizeaza sau seama na cu un aspect al evenimentului traumatic.
C

Evitarea

persistenta a stimulilor asociati

cu trauma si paralizia

reactivita tii generale (care nu era prezenta naintea traumei), dupa cum
este indicat de trei sau mai multe din urma toarele :
1 eforturi de a evita gndurile, sentimentele sau conversatiile asociate
cu trauma
2 eforturi de a evita activita ti, locuri sau persoane care desteapta
amintiri ale traumei
3 incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei
4 diminuarea marcata a interesului sau

participa rii la activita ti

semnifi- cative
5 sentimentul de detasare sau de nstra inare de altii
6 gama restrnsa a afectului (de ex, este incapabil sa aiba sentimente
de amor)
7 sentimentul de viitor ngustat (de ex, nu spera sa -si faca o cariera ,
sa se ca sa toreasca , sa aiba copii ori o durata normala de viata
).
D Simptome persistente de excitatie crescuta (care nu erau prezente nainte
de trauma ), dupa cum este indicat de doua (sau mai multe) din urma
toarele:
1 dificultate n adormire sau n a ra mne adormit
2 iritabilitate sau accese coleroase
15.5 TULBURA RI DE STRES

286
3 dificultate n concentrare
4 hipervigilitate
5 ra spuns de tresa rire exagerat.
E Durata perturba rii (simptomele de la criteriile B, C si D) este de mai mult
de o luna .
F Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n
dome- niul

social,

profesional sau

n alte domenii importante de

functionare.
15.5.1.3 Tipuri
1. Acut: daca durata simptomelor este mai putin de 3 luni
2. Cronic: daca durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult
3. Cu debut tardiv: daca debutul simptomelor survine la cel putin 6 luni dupa
stresor
15.5.1.4 Diagnostic diferential
Tulburarea de adaptare - situatiile n care ra spunsul la un stresor
extrem nu satisface criteriile pentru stresul posttraumatic ct si situatiile
n care pattern-ul simptomatologic al stresului posttraumatic survine ca ra
spuns la un stresor care nu este extrem
Stresul acut - simptomele trebuie sa se constituie si sa se rezolve n
decurs de 4 sa pta mni de la evenimentul traumatic
Alte tulbura ri anxioase (anxietatea generalizata , fobia specifica ,
tulburarea de panica , tulburarea obsesiv-compulsiva ) - grijile sunt
orientate asupra eve- nimentelor obisnuite; comportamentul de evitare
vizeaza trauma, dar

nu exista experimentarea evenimentului si nici

reactivitatea crescuta la stimulul fobogen; atacurile de panica nu intervin


n momentul confrunta rii cu indicii
15.5 TULBURA RI DE STRES

287
ale traumei, ci sunt spontane si neas, teptate; exista gnduri intruzive
recu- rente, dar acestea sunt experimentate ca inadecvate si nu sunt n lega
tura cu
un eveniment traumatic experimentat
Tulbura ri psihotice exista

anumite simptome comune (halucinatii,

flashback-urile), dar nu sunt ndeplinite criteriile pentru aceste tulbura ri


Tulbura ri disociative - simptomele disociative sunt mai importante, apar
n primele zile dupa trauma , nu dureaza mai mult de 1 luna
Tulburarea depresiva majora - exista o suprapunere a unor simptome
(pa- ralizia reactivita tii generale, simptome de excitatie crescuta ), dar
nu exista reexperimentarea evenimentului traumatic
Tulburarea anxioasa datorata unei

conditii

medicale generale -

simptomele neurologice cauzate de eventualele traumatisme cranio cerebrale se disting prin istoric, examen clinic, investigatii imagistice
Tulburarea anxioasa indusa de o substanta - o substanta (de ex, drog,
medi- cament) este considerata a fi etiologic n lega tura cu simptomele
prezente
Simularea - exista situatii cnd se cauta un beneficiu, fie de natura
financiara , fie de natura medico - legala
15.5.1.5 Tratament
Farmacologic

Medicamente de prima linie

SSRI

Medicamente de a doua linie

Antidepresive duale - de ex,


mirtazapina ,
venlafaxina

15.5 TULBURA RI DE STRES

288

Medicamente adjuvante

- hipervigilitate: benzodiazepine
- instabilitate afectiva ,
explozivitate:
anticonvulsivante
- slab control al impulsurilor:
antipsihotice
- insomnie persistenta :
trazodona
- elemente psihotice (halucinatii):
antipsihotice

Psihoterapeutic
- cognitiv-comportamental: confruntarea cu stimulul psihotraumatizant
prin expunerea (imaginara sau in vivo) pentru realizarea habitua
rii, tehnici de management al anxieta tii (de ex, controlul respiratiei),
me- tode de restructurare cognitiva prin identificarea si modificarea
gndu- rilor negative (de ex, sentimentul de vina )
-

psihodinamic: constientizarea si confruntarea cu sentimentele


negative generate de trauma , reinterpretarea experientei negative ntro maniera
realista si adaptativa

15.5.2 TULBURAREA DE STRES ACUT


Stresul acut se caracterizeaza prin prezenta unor simptome variate (anxietate,
am- nezie disociativa , derealizare, depersonalizare, reactivitate excesiva ) pe o
perioada limitata de timp (1 luna ) n urma asista rii unei situatii ameninta
toare de viata .
15.5.2.1 Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru stresul acut (DSM IV TR) :
A Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic n care ambele din
urma - toarele sunt prezente:

15.5 TULBURA RI DE STRES

289
1 persoana a experimentat, a fost martora ori a fost confruntata cu
un
eveniment sau cu evenimente care
implica

moartea sau va ta
marea

grava , efectiva sau ameninta toare, ori o amenintare a integrita


tii sale sau a altora
2 ra spunsul persoanei implica frica intensa , neputinta sau oroarea
B Fie n timpul experimenta rii, fie dupa experimentarea evenimentului
detre- sant, individul are trei (sau mai multe din urma toarele simptome
disocia- tive):
1 sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detasare sau de absenta
re- activita tii emotionale
2 o reducere a constiintei ambiantei (de ex, a ra mne stupefiat,
perplex)
3 derealizare
4 depersonalizare
5 amnezie disociativa (incapacitatea de a evoca un aspect important
al traumei)
C Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent n cel putin unul din
urma toarele moduri: imagini,

gnduri, iluzii, episoade de flashback

recu- rente sau cu sentimentul de retra ire a experientei ori detresa la


expunerea la lucruri care amintesc evenimentul traumatic.
D Evitarea evidenta a stimulilor care desteapta amintiri ale traumei (de
ex, gnduri, sentimente, conversatii, activita ti, locuri, oameni).
E Simptome notabile de anxietate sau

de excitatie

crescuta

(de ex,

dificultate n adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redusa ,


hipervigilitate, ra spuns de tresa rire exagerat, neliniste).
F Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n
do- meniul social,
functionare ori

profesional sau

n alte domenii importante de

15.5 TULBURA RI DE STRES

290
deteriorarea capacita tii de a ndeplini unele sarcini necesare, cum ar fi
obti- nerea asistentei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru
a vorbi membrilor familiei despre experienta traumatica .
G Perturbarea dureaza minimum 2 zile si maximum 4 sa pta mni de la
eveni- mentul traumatic.
H

Perturbarea nu

se datoreaza efectelor

substante (de ex, drog,

fiziologice

medicament) ori ale unei

directe

ale unei

conditii

medicale

generale, nu este explicata mai bine de tulburarea psihotica scurta si nu


este pur si simplu o exacerbare a unei tulbura ri preexistente de pe axa I
sau II
15.5.2.2 Diagnostic diferential
Tulburarea de adaptare - nu sunt prezente simptome disociative, gnduri
intruzive asupra traumei, excitatie crescuta
Tulburarea de stres postraumatic - simptomele persista mai mult de o luna
Tulbura ri disociative - nu sunt prezente gnduri intruzive asupra traumei,
comportamente de evitare, excitatie crescuta
Tulburarea psihotica scurta

- exista

anumite simptome comune

(halucinatii, flashback-urile), dar nu sunt ndeplinite criteriile pentru aceste


tulbura ri
Tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale - istoricul,
da- tele examenului clinic si investigatiile paraclinice confirma acest
lucru (de ex, traumatismul cranian)
Tulburarea anxioasa indusa de o substanta - o substanta (de ex, drog,
medi- cament) este considerat a fi etiologic n lega tura cu perturbarea
anxioasa
15.5.2.3 Evolutie
Durata stresului acut este de cel mult o luna , daca se depa seste aceasta
du- rata si sunt satisfa cute criteriile complete, se pune diagnosticul de

stres post15.5 TULBURA RI DE STRES

291
traumatic
Se poate continua cu alte tulbura ri, cum ar fi tulburarea depresiva
majora , tulbura rile de personalitate, tulbura rile anxioase, etc.

15.5.2.4 Tratament
Tratamentul farmacologic consta n antidepresive (SSRI),
benzodiazepine, stabilizatori de dispozitie, blocante, etc.
Tratamentul psihoterapeutic este de tip cognitiv - comportamental si psihanalitic

15.6

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

Tulburarea obsesiv - compulsiva este o tulburare ce consta n prezenta


obsesiilor si compulsiilor.

15.6.1 Etiopatogenie
I Factori neurobiologici
Tehnicile imagistice (CT, RMN, PET) utilizate n demonstrarea anomaliilor din TOC au ara tat ca sunt implicate anomalii ale cortexului
or- bitofrontal, cortexului cingulat anterior, ganglionilor bazali,
talamusu- lui, formatiuni ce se presupune ca alca tuiesc circuitul
neuroanatomic al acestei tulbura ri (Saxena S et al, 1998)
Ipoteza neurochimica arata
aparitia acestei

rolul serotoninei si al dopaminei n

tulbura ri prin

efectul

terapeutic demonstrat al

substantelor de tip SSRI si a antipsihoticelor atipice (Koran LM et al,


2002)
I Modelul nva ta rii
15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

292
Deoarece compulsiile scad anxietatea angajata de obsesii, acestea
de- vin un ra spuns conditionat la anxietate. Datorita faptului ca
are rol de reducere a tensiunii, acest

comportament nva tat -

compulsia este nta rita . nsa se renta reste si anxietatea deoarece


nu este mentinut con- tactul cu stimulul anxiogen si nu se produce
habituarea (sca derea fricii
asociate cu stimulul) (Cohen LJ et al, 1997)
Fenomenologie (Scala de obsesii si compulsii Yale-Brown

Obsessive-

Compulsive) (Goodman WK et al, 1989)


Obsesii, Compulsii
Obsesii de agresivitate (frica de a nu face ra u cuiva, de a nu se autova ta
ma, de a nu insulta, de a nu face ceva umilitor, de a nu se ntmpla ceva ra
u, imagini ce contin violenta ), de a nu actiona conform unor impulsuri
(supraalimentatie, furt)
Obsesii de contaminare (Preocupare/ngrijorare n lega tura cu
germeni, murda rie, reziduurile corpului uman, diferiti agenti de
contaminare din
Obsesii sexuale (gnduri, imagini, impulsuri interzise, perverse ce contin
copii, animale, incest, homosexualitate, agresivitate)
Obsesii religioase
Obsesii n lega tura cu ordinea si exactitatea
Obsesii de acumulare, tezaurizare
Alte obsesii (de ex, ndoiala excesiva , nevoia de a sti, a-si aminti, frica de a
nu
spune ceva bine, imagini, gnduri, sunete intruzive)
Compulsii somatice (cura tit, spa lat, ritualuri n lega tura cu spa latul pe
mini,
pe dinti, dusul, aranjatul, cura tenia casei, ma suri de prevenire a
Compulsii de verificare (n lega tura cu frica de a nu face cuiva ra u
cuiva,
propriei persoane, de a nu se ntmpla ceva ra u, existenta unor
Compulsii de numa
rat
15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

293

Alte compulsii (de ex, ordine sau aranjare, necesitatea de a spune, a ntreba, a
se confesa, etc)

15.6.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiva (DSM IV TR):
A Fie obsesii sau compulsii :
Obsesii, asa cum sunt definite de 1), 2), 3), 4):
1 gnduri, impulsuri sau imagini persistente si recurente care sunt
expe- rientate, la un moment dat n cursul tulbura rii, ca intruzive si
inadec- vate si care cauzeaza o anxietate sau detresa considerabila
2 gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur si simplu preocupa
ri
excesive n lega tura cu problemele reale de viata
3 persoana ncearca

sa ignore sau sa suprime astfel de gnduri,

impulsuri sau imagini,

ori sa le neutralizeze cu alte gnduri sau

actiuni
4 persoana recunoaste ca gndurile, impulsurile sau

imaginile

obsesive sunt un produs al propriei sale minti (nu impuse din afara ,
ca n insertia de gnduri).
Compulsii, asa cum sunt definite de 1) si 2) :
1 comportamente repetitive (de ex, spa latul minilor, ordonatul,
verifica- tul) sau acte mentale (de ex, rugatul, calculatul, repetarea de
cuvinte n gnd)

pe care persoana se simte

constrnsa sa le

efectueze ca ra spuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie


sa fie aplicate n mod rigid
2 comportamentele sau actele mentale sunt destinate sa previna sau
sa reduca

depresa, ori sa previna un eveniment sau o situatie

temuta oa- recare; nsa , aceste comportamente sau acte mentale nu


sunt conectate

15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

294
n mod realist cu ceea ce sunt destinate sa neutralizeze sau sa
previna , ori sunt clar excesive.
B La un moment dat

n cursul

tulbura rii, persoana a recunoscut ca

obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau irationale.


C

Obsesiile

sau compulsiile cauzeaza o detresa considerabila , sunt

consuma- toare de timp, iau mai mult de o ora pe zi sau interfereaza


semnificativ cu rutina normala a persoanei, cu functionarea profesionala
ori cu activita tile sau relatiile sociale uzuale.
D Daca este prezenta o alta tulburare pe axa I, continutul obsesiilor sau
com- pulsiilor nu este restrns la aceasta
mncare, n prezenta unei

(de ex, preocuparea pentru

tulbura ri de comportament alimentar;

smulgerea pa rului, n prezenta tricotilomaniei; preocupare referitoare la


aspect,

n prezenta tulbu- ra rii dismorfice corporale; preocupare

referitoare la a avea o maladie severa , n prezenta hipocondriei;


preocupare pentru necesita tile sau fanteziile sexu- ale, n prezenta unei
parafilii,

ori ruminatii referitoare la culpa , n prezenta tulbura rii

depresive majore).
E Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante
(de ex, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale

15.6.3 Diagnostic diferential


Alte tulbura ri anxioase (tulburarea de anxietate generalizata , tulburarea
de panica , fobia specifica , fobia sociala ) - preocupa ri excesive n lega
tura cu cir- cumstante de viata reale si nu sunt irationale, fa ra sens,
ca n TOC; atacurile de panica sunt inexpectate, nu sunt declansate de un
factor anxiogen specific (de ex, contaminarea); continutul gndurilor
activita tilor este legat exclusiv de

preocuparea specifica

fieca rei

tulbura ri (fobii specifice, fobia sociala , o boala ); n plus, n nici una din
aceste tulbura ri nu exista compulsii
15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

295
Tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale - obsesiile
si fobiile sunt consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii
medicale generale, acest lucru bazndu-se pe istoric, datele de laborator sau
examenul somatic
Tulburarea anxioasa indusa de o substanta - o substanta (drog,
medicament)
este considerat a fi etiologic n relatie cu obsesiile sau compulsiile
Tulburarea depresiva majora

- ruminatia persistenta referitoare la

circum- stante nepla cute sau la actiuni

alternative posibile

este

congruenta cu dispo- zitia, nu este egodistonica


Schizofrenie sau alte tulbura ri psihotice - ideile delirante ruminative si
com- portamentele stereotipe bizare se disting de obsesii si compulsii prin
faptul ca ele nu sunt egodistonice si nu sunt subiect de simt critic (de
testare a rea- lita tii)
Tulbura ri somatoforme (hipocondrie, tulburarea dismorfica corporala )
- pre- ocupa rile sunt unilaterale - n lega tura cu o boala si implica , n
acest caz si existenta durerilor respective, n afara comportamentelor de
verificare, de asigurare n privinta bolii; exista o preocupare numai n
lega tura cu exis- tenta unui defect fizic
Ticurile si misca rile stereotipe - sunt de regula mai putin complexe
dect compulsiile si nu sunt predestinate sa neutralizeze o obsesie
Tulbura rile de control a impulsurilor (tulbura rile de comportament
alimen- tar, parafiliile, jocul de sansa patologic) si adictiile - n aceste
cazuri, per- soana si procura pla cere din activitate si poate dori sa -i
reziste numai din cauza consecintelor sale nepla cute pentru el si pentru
anturaj
Superstitiile si comportamentele de verificare

repetitive - nu sunt

consuma- toare de timp si nu duc la o deteriorare semnificativa clinic


15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

296
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - sunt comune indecizia
si perfectionismul, dar, n acest caz nu exista obsesii si compulsii cu
caracter egodistonic, disfunctionale, mari consumatoare de timp si, n plus
exista un afect plat, restrictionat, devotiune n munca , rigiditate

15.6.4 Tratament
I Farmacologic
tratamentul de prima linie - SSRI si triciclicele cu actiune predominant
sero- toninergica (clomipramina)

Medicament

Doze

SSRI
Fluoxetina

60 mg

Fluvoxamina

250 mg

Paroxetina

60 mg

Sertralina

200 mg

Triciclice
Clomipramina

250 mg

daca terapia serotoninergica nu are rezultat sau se asociaza cu tulburarea


de personalitate schizotipala se adauga haloperidol 2-10 mg/zi sau
antipsiho- tice atipice (risperidona 2-6 mg/zi, olanzapina 2.5-10 mg/zi)
I Neurochirurgical
n cazurile severe, non-responsive la numeroase scheme de tratament s-a
ncercat si psihochirurgia prin capsulotomie, leucotomie, cingulotomie cu
rezultate inconstante si tulbura ri organice de personalitate reziduale
I Psihoterapeutic
terapia cognitiv-comportamentala : se bazeaza pe expunerea la frica obse15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

297
sionala

si prevenirea ra spunsului, pe principiul ca daca

pacientul

rezista la anxietate si la nevoia de ritualizare, anxietatea va sca dea, iar


nevoia de efec- tua diferite ritualuri va dispa rea si ea

15.7

TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

Anxietatea generalizata este caracterizata printr-o stare de anxietate cronica ,


nsotita de o serie de simptome somatice.

15.7.1 Etiopatogenie
I Factori neurobiologici
dereglarea activita tii serotoninergice n anumite regiuni ale creierului
(Stocchi F et al, 2001)
reducerea receptorilor GABAA la nivelul hipocampului si a
cortexu- lui cerebral ceea ce duce la inhibitia comportamentala fata
de stimuli aversivi si cresterea responsivita tii (Lesch KP, 2001)
nu sunt dovezi

care sa ateste implicarea

catecolaminelor si a

sistemului nervos autonom


unele studii arata o dereglare a axei HHC, prin nivele sca zute ale
corti- zolului la testul cu dexametazona (Hoehn-Saric R et al, 1991)
structuri neuroanatomice implicate: cortex prefrontal, hipocamp, ganglioni bazali, locus caeruleus, regiunea periapeductala (Gray JA,
1988)
I Factori psihologici
teoria cognitiv-comportamentala
Persoanele cu tulburare de anxietate generalizata au o atentie
crescuta sa

detecteze

informatiile ameninta toare

si

sunt

predispuse sa interpre- teze situatiile ambigue n sens ameninta


tor/negativ pentru ca mai apoi

15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

298
sa ncorporeze aceste informatii si schemele sale cognitive, sca znd
ast- fel pragul activa rii ra spunsului anxios.

Aceasta va duce la

cresterea an- xieta tii, odata ce individul ncepe sa se ngrijoreze n


ncercarea sa de a descifra ntelesul situatiei ameninta toare. La
aceasta se adauga perceptia faptului ca exista

un slab control

al emotiilor

negative,

intervenind astfel cresterea distresului (Chambless DL, Gillis MM


1993)
teoria psihodinamica
Conform teoriei psihanalitice emise de Freud, anxietatea este un simptom - semnal, legat de amenintarea Eu-lui de ca tre un impuls,
instinct, dorinta - detinute de

ca tre Id.

Pentru a preveni

actualizarea acestui impuls ceea ce ar avea ca urmare interventiei


unei pedepse din partea Supraeu-lui, sunt activate mecanisme de apa
rare (de ex, reprimare) n vederea neexprima rii comportamentale a
acelui impuls. n conditiile n care nu se produce reprimarea n
inconstient, apare anxietatea.

15.7.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru anxietatea generalizata (DSM IV TR):
A Anxietate si preocupare (expectatie aprehensiva ), survenind mai multe
zile da dect nu timp de cel putin 6 luni, n lega tura cu un numa r de
evenimente sau activita ti (cum ar fi rezultatele n munca sau scolare).
B Persoana constata ca este dificil sa -si controleze
preocuparea.
C Anxietatea si preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) din urma
toa- rele sase simptome (cu cel putin cteva simptome prezente) mai
multe zile dect nu, n ultimele 6 luni. La copii este cerut un singur item.
1 neliniste sau sentimentul de stat ca pe ghimpi
2 a fi rapid fatigabil

3 dificultate n concentrare sau senzatia de vid mental


15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

299
4 iritabilitate
5 tensiune musculara
6 perturbare de somn (dificultate n a adormi sau n a ra mne
adormit ori somn nelinistit si nesatisfa ca tor).
D Focarul anxieta tii si preocupa rii nu este limitat la elementele unei
tulbura ri de pe axa I, de exemplu, anxietatea sau panica nu este n lega
tura cu a avea un atac de panica (ca n panica ), a fi pus n dificultate n
public (ca n fobia so- ciala ), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesiv compulsiva ), a fi departe de casa sau de rudele apropiate (ca n
anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoasa ), a avea
multiple acuze

somatice (ca n tulburarea de somatizare) sau a avea o

maladie grava (ca n hipocondrie), iar anxietatea si preocuparea nu survin


exclusiv n cursul stresului posttraumatic.
E Anxietatea, preocuparea sau acuzele somatice cauzeaza o detresa sau
deteri- orare semnificativa clinic n domeniul social, profesional sau n alte
domenii importante de functionare.
F Perturbarea nu

se datoreaza efectelor

fiziologice

directe

ale unei

substante (de ex, un drog, medicament), ori ale unei conditii medicale
generale (de ex, hipertiroidismul) si nu apare exclusiv

n timpul unei

tulbura ri afective, tulbura ri psihotice ori ale unei tulbura ri de


dezvoltare pervaziva

15.7.3 Diagnostic diferential


Alte tulbura ri anxioase (tulburarea de panica , fobia sociala , tulburarea
ob- sesiv - compulsiva , hipocondrie, tulburarea de stres postraumatic) preocu- parea excesiva nu este restrnsa la a avea un atac de panica ;
preocuparea nu consta numai n frica de a fi pus n dificultate n public,
de a fi evaluat de altii; anxietatea nu se restrnge la o anumita obsesie;
preocuparea nu se con- stituie doar n teama de a avea o maladie grava ;
anxietatea survine exclusiv dupa un eveniment major
15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

300
Tulbura ri depresive (tulburarea depresiva majora , distimia) simptomele depresive sunt mai importante, iar anxietatea nu este nsotita
de simptome
somatice - simptome cardiovasculare, tensiune musculara
Tulburarea de adaptare - anxietatea survine ca ra spuns la un stresor vital
si nu persista mai mult de 6 luni dupa terminarea stresorului sau a
consecintelor sale
Anxietatea nonpatologica - simptomele sunt mai putin pervazive, mai
pro- nuntate, mai de scurta durata si nu interfereaza semnificativ cu
functionarea
Tulburarea anxioasa datorata unei

conditii

medicale generale -

simptomele anxioase sunt considerate a fi consecinta fiziologica directa a


unei

conditii medicale generale (de ex, afectiuni

cardiovasculare,

respiratorii, hipertiro- idism, feocromocitom, etc)


Tulburarea anxioasa indusa de o substanta - o substanta (de ex, drog
medi- cament - cocaina,

amfetamine, simpatomimetice, antihipertensive,

etc) este considerata a fi etiologic n lega tura cu perturbarea anxioasa

15.7.4 Tratament
Farmacologic
Medicament

Doze (mg)

Reactii adverse

Fluoxetina

20-40

Efect terapeutic ntrziat

Paroxetina

2060

Sertralina

50200

Citalopram

2040

Fluvoxamina

100300

SSRI

Efecte adverse
gastrointestinale

Escitalopram

2040

Efecte adverse sexuale

15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

301

SNRI

Efecte adverse
gastrointestinale

Venlafaxina

75225

Efecte adverse sexuale


Cresterea
tensiunii arteriale

Benzodiazepine
Alprazolam

26

Sedare

Clonazepam

13

Mai multe reprize de


administrare

Lorazepam

410

Dependenta fizica

Diazepam

1520

Efecte adverse sexuale

Alte antidepresive

Hipotensiune

Mirtazapina

ortostatica Crestere n

Trazodona

150600

greutate Priapism
Efecte adverse sexuale
Sedare

Azapirone
Buspirona

3060

Psihoterapeutic
- terapia cognitiv - comportamentala care consta n: restructurarea
cog- nitiva

ce priveste intoleranta incertitudinii

viitorului,

convingeri ero- nate, preocupa rile exagerate, evitarea cognitiva a


unor situatii proble- matice si nva tarea unor mecanisme de coping
capabile sa reduca an- xietatea; tehnici de relaxare menite sa scada
hiperreactivitatea data de sistemul nervos vegetativ
- terapie psihanalitica : reperarea si interpretarea conflictului cu
origini n inconstient ceea ce da posibilitatea pacientului de a ga si
noi solutii
de adaptare si rezolvare a problemelor
15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

302

15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

Capitolul 16

TULBURA RI
SOMATOFORME
Unii cred ca medicii
dezavueaza att de mult
pacientii hipocondriaci deoarece
acestia sunt un fel de oglinda
a
propriilor lor temeri
Jerome Groopman

Termenul de somatoform vizeaza un grup de tulbura ri aflate la interfata


n- tre minte si corp: tulbura ri psihice exprimate prin simptome somatice. n
linii mari, n cazul acestor tulbura ri, interactiunea minte - corp consta n faptul
ca cre- ierul trimite variate semnale care trec n planul constientei individului,
indicnd o problema serioasa de sa na tate.
Procesul de somatizare, ca mecanism psihologic de apa rare contribuie la
apa- ritia tulbura rilor somatoforme.
Somatizarea este un concept

de ordin

psihic

care postuleaza tendinta

indivi- dului de a experimenta si a comunica distresul psihologic sub forma


simptomelor somatice si de a ca uta ajutor medical pentru acestea.
cuvinte, n cazul

Cu alte

304
tulbura rilor somatoforme, individul uzeaza de simptomele fizice care nu sunt
ex- plicate pe deplin de existenta unui substrat organic, n mod inconstient n
vederea reducerii distresului (beneficiu primar) si, uneori n mod constient
pentru obtine- rea unor beneficii interpersonale (beneficiu secundar).
Factorii care predipun la somatizare sunt: existenta unor figuri parentale autoritare, ce nu au uzat de comportamente de recompensare dect n timpul perioadelor de boala , experiente personale dureroase n copila rie, factori culturali
de nerecunoastere a suferintei psihice, etc.
Tulbura rile

somatoforme

adopta ,

ca

expresie

clinica ,

comportamentul de boala adica acele manifesta ri psihice ce comunica


perceptia

individului

asupra

bolii,

nsa

sunt

lipsite

de

elementele

fiziopatologice ale afectiunii.


Tulbura rile somatoforme constituie un capitol aparte n DSM IV, pe cnd n
ICD 10 este parte
somatoforme.

a capitolului Tulbura ri nevrotice, de stres s,

TULBURA RI SOMATOFORME
(DSM IV)

TULBURA RI NEVROTICE, DE
STRES SI SOMATOFORME TULBURA RI SOMATOFORME (ICD

Tulburare de somatizare
Tulburare somatoforma
nediferentiata
Tulburarea de conversie

10)somatizare
Tulburare de
Tulburare somatoforma
nediferentiata

Hipocondrie

Tulburare hipocondriaca

Tulburarea algica

Tulburare somatoforma de
tipul

Tulburarea dismorfica corporala

durerii persistente
Disfunctie vegetativa somatoforma

16.1

TULBURAREA DE SOMATIZARE

Tulburarea de somatizare este o tulburare caracterizata printr-o multitudine


de simptome somatice ce sunt relationate n mod simbolic cu diferite conflicte
psiho-

16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE

305
logice.
Tulburarea de somatizare a fost relationata multa vreme cu histeria si
anume cu latura polisimptomatica a ei, n timp ce tulburarea de conversie era
considerata forma monosimptomatica .

16.1.1 Etiopatogenie
I Factori psihologici
Teoria psihodinamica
Conform acestei teorii, la baza acestei tulbura ri se afla somatizarea
- mecanism de apa rare ce consta n folosirea, de ca tre individ, n
mod inconstient, a corpului si a simptomelor somatice, n vederea
atingerii scopurilor sale de natura psihologica .
Teoria nva ta rii
Somatizarea poate fi dobndita , ca un mijloc de expresie a nevoii
de ngrijire,

suport si afectiune din

partea familiei

sau

persoanelor de ngrijire.
I Factori neurobiologici
S-au pus n evidenta disfunctionalita ti ale celor doua hemisfere. n
plus, aceste persoane prezinta anormalita ti ale potentialelor evocate,
exprimate prin

disfunctionalita ti n procesarea informatiei, prin

tulbura ri ale atentiei selective,

stimulii relevanti si irelevanti

fiind

perceputi la fel

16.1.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare (DSM IV TR):
A Un istoric de multe acuze somatice ncepnd nainte de etatea de 30 de ani
care survin o perioada de multi ani si care au drept rezultat solicitarea
tra- tamentului sau o deteriorare semnificativa n domeniul social,
profesional, sau n alte domenii importante de functionare.
16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE

306
B Fiecare din urma toarele criterii trebuie sa fie satisfa cute, cu simptome
indi- viduale survenind oricnd n cursul perturba rii:
1 patru simptome algice: un istoric de durere cu cel putin patru sedii
sau functiuni (de ex, cap, abdomen, spate, articulatii, extremita ti,
piept, rect, n cursul menstruatiei, raportului sexual sau mictiunii)
2 doua

simptome gastrointestinale: un istoric de cel putin doua

simp- tome gastrointestinale, altele dect durerea (de ex, greata ,


flatulenta , va rsaturi, altele dect n cursul sarcinii, diaree sau
intoleranta la dife- rite alimente)
3 un simptom sexual: un istoric de cel putin un simptom sexual sau de
reproducere, altul dect
disfunctie

erectila

durerea (de ex, indiferenta sexuala ,

sau

ejaculatorie,

menstruatii

neregulate,

sngerare menstruala excesiva , va rsa turi pe toata durata sarcinii)


4 un simptom pseudoneurologic: un istoric de cel putin un simptom
sau deficit sugernd o conditie neurologica nelimitata la durere
(simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordona rii sau
echilibrului, para- lizie sau sca dere localizata a fortei musculare,
dificultate n deglutitie sau senzatia de nod n gt, afonie, retentie
de urina , halucinatii, pier- derea senzatiei

tactile sau de durere,

diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi


amnezia sau o pierdere a cunostintei, alta dect lesinul).
C Fie 1), fie 2) :
1 dupa o interventie corespunza toare, nici unul din simptomele de la
cri- teriul B nu poate fi explicat complet de o conditie medicala
generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei substante (de ex,
un drog, me- dicament)
2 cnd exista o conditie medicala generala asema na toare, acuzele
somatice ori deteriorarea sociala sau profesionala rezultata sunt n exces
fata
16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE

307
de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de
laborator
D Simptomele nu sunt produse sau simulate intentional (ca n tulbura rile
fac- tice sau simulare)

16.1.3 Diagnostic diferential


Conditii medicale generale - nu sunt implicate att de multe sisteme de organe, debutul este mai tardiv, nu exista

semne

clinice sau date

de

laborator care sa justifice tabloul clinic, simptomele sunt descrise n mod


dramatic, sunt prezentate cu inconsecventa de la un interviu la altul; este
necesara o atentie deosebita la conditiile medicale generale caracterizate
prin

simptome

somatice

vagi,

multiple

(hipertiroidism,

porfiria

intermitenta acuta , scleroza multipla , lupusul eritematos sistemic,


hipercalcemia, neuropatii, miopatii)
Tulbura ri anxioase - focarul anxieta tii este centrat nu numai asupra
simp- tomelor somatice, nu se noteaza distributia simptomelor la attea
niveluri (sexual, menstrual, pseudoneurologic)
Tulbura ri depresive - debutul este mai tardiv, exista un numa r mai sca
zut de simptome somatice, acestea nu sunt recurente si dispar odata cu
rezolutia depresiei
Schizofrenia - trebuie sa se faca distinctia ntre ideile delirante somatice
si halucinatiile tipice schizofreniei si ideile nondelirante somatice si
pseudoha- lucinatiile din tulburarea de somatizare
Alte tulbura ri somatoforme (tulburarea somatoforma nediferentiata ,
tulbu- rarea

algica , tulburarea de

conversie, hipocondria, tulburarea

dismorfica corporala ) - durata sindromului este de cel putin 6 luni,


debut dupa 30 de ani, distributia simptomelor nu este clara

si nu

respecta numa rul de simp- tome din cadrul tulbura rii de somatizare;
simptomele sunt numai de tip al- gic la unul sau mai multe niveluri; sunt
prezente numai simptome de tip
16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE

308
neurologic; predomina preocupa rile si temerile n lega tura cu
interpretarea simptomelor
Tulbura rile factice, simulare - simptomele sunt produse intentionat cu
sco- pul de a dispune de ngrijire medicala sau de a beneficia de anumite
avantaje materiale

16.1.4 Tratament
n tulburarea de somatizare nu exista un tratament curativ, se recomanda
urma - torul management:
minimizarea stresului si a perturba rilor functionale asociate acuzelor
soma- tice multiple
evitarea unor diagnostice si a procedurilor terapeutice nejustificate
prevenirea potentialelor complicatii, inclusiv invaliditatea, dependenta
de droguri
infiltrarea ideii ca exista o asociere temporala ntre simptomele somatice
si probleme de ordin personal, interpersonal, situational
I Ma suri psihosociale
controale la intervale regulate, n scop suportiv
stabilirea

unei

relatii

terapeutice solide

care se realizeaza prin

legiti- marea suferintei (care permite pacientului sa depa seasca


nencrederea n lega tura cu experientele terapeutice anterioare si
care ajuta la nfrun- tarea frustra rii de a nu i se ndeplini unele
dorinte legate de efectuarea unor investigatii)
educarea pacientului n

directia

cunoasterii tulbura rii si

prezentarea unor aspecte pozitive n lega tura cu aceasta (nu exista


o boala grava , debilitanta si nu exista premizele nra uta tirii
simptomelor de ordin psihic)
16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE

309
oferirea de suport si reasigurare (se dau asigura ri ca s-au efectuat
in- vestigatiile necesare

pentru depistarea unei

eventuale boli

somatice si aceasta nu a fost confirmata )


schimbarea focusului discutiei de la simptome la probleme de ordin
personal si social (prin explicarea lega turii ntre stres si aparitia
simp- tomelor somatice)
I Farmacologic
antidepresive si anxiolitice - sedative n cazul comorbidita tii cu
tulbu- ra ri depresive si anxioase

16.2

TULBURAREA
SOMATOFORMA

NEDIFE-

RENT IATA
Tulburarea somatoforma nediferentiata este caracterizata prin prezenta de
nume- roase

simptome somatice relationate cu un context

psihologic cu

conotatie nega- tiva .


Istoricul

acestei

tulbura ri se suprapune peste

cel al tulbura rii de

somatizare, diferenta dintre cele doua fiind de natura cantitativa - n ceea ce


priveste durata si numa rul de simptome - si nu de natura calitativa .

16.2.1 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea somatoforma nediferentiata (DSM IV
TR)
:
A Una sau mai multe acuze somatice (de ex, fatigabilitate, pierderea apetitului,
acuze gastrointestinale sau urinare).
B Fie 1), fie 2) :
16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA NEDIFERENT

IATA

310
1 dupa o investigatie corespunza toare,

simptomele nu

pot

fi

explicate complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori


de efectele di- recte ale unei subtante (de ex, un drog, medicament)
2 cnd exista o conditie medicala generala asema na toare, acuzele
soma- tice sau deteriorarea sociala ori profesionala rezultata este n
exces fata de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic
sau datele de laborator
C Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n
dome- niul

social,

profesional sau

n alte domenii importante de

functionare.
D Durata perturba rii este de cel putin 6 luni.
E Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex,
de alta tulburare somatoforma , de o disfunctie sexuala , de o tulburare
afectiva , anxioasa , de somn sau psihotica ).
F Simptomul nu este produs intentionat sau simulat (ca n tulbura rile
factice sau n simulare)

16.2.2 Diagnostic diferential


Conditii medicale generale - nu

exista

semne

clinice sau

date

de

laborator care sa justifice tabloul clinic, simptomele sunt descrise n mod


dramatic, sunt prezentate cu inconsecventa de la un interviu la altul
Tulbura ri anxioase, tulbura ri depresive - simptomele somatice exista
si n perioadele cnd aceste tulbura ri nu sunt n perioadele lor active
Schizofrenia - trebuie sa se faca distinctia ntre ideile delirante somatice
si halucinatiile tipice schizofreniei si ideile nondelirante somatice si
pseudoha- lucinatiile din tulburarea de somatizare
Alte

tulbura ri

somatoforme (tulburarea de

somatizare, tulburarea

algica , tulburarea de conversie, hipocondria, tulburarea dismorfica


corporala ) - nu
16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA NEDIFERENT IATA

311
se respecta numa rul de simptome din cadrul tulbura rii de somatizare;
simp- tomele sunt numai de tip algic la unul sau mai multe niveluri; sunt
prezente numai simptome de tip neurologic; predomina preocupa rile
si temerile n lega tura

cu interpretarea simptomelor; predomina

preocupa rile n lega tura cu aspectul fizic


Tulbura rile factice, simulare - simptomele sunt produse intentionat cu
sco- pul de a dispune de ngrijire medicala sau de a beneficia de anumite
avantaje materiale

16.2.3 Tratament
Ma suri psihosociale
Farmacologic
- antidepresive si anxiolitice-sedative n cazul comorbidita tii cu
tulbura ri depresive si anxioase

16.3

TULBURAREA CONVERSIVA

Tulburarea de conversie reprezinta o perturbare sau o pierdere a functiona rii


orga- nismului, sugernd o boala somatica , neconforma cu conceptele
anatomice, fizio- logice si fiziopatologice cunoscute ce este asociata cu factori
psihologici negativi.
Tulburarea de conversie a fost relationata cu tulbura rile disociative,
acestea fiind considerate chiar subtipuri ale nevrozei isterice n DSM II.
DSM IV recunoaste existenta similitudinilor patogenice ntre cele doua
tul- bura ri care pot fi atribuite acelorasi mecanisme psihologice, apa rnd
deseori la acelasi individ, uneori chiar n timpul unui episod de boala .

16.3.1 Etiopatogenie
Teoria psihodinamica
16.3 TULBURAREA CONVERSIVA

312
Conversia este un mecanism de apa rare care se refera la transformarea
con- flictului

psihologic n simptom somatic.

Teoretic, prin pa strarea

conflictului interior sau a unei dorintei n afara constiintei se reduce


anxietatea (benefi- ciu primar). n plus, se evita activita tile nepla cute
sau se poate cstiga un mijloc suplimentar de suport (beneficiu secundar)
Factori genetici
- s-a demonstrat cresterea ratelor de prevalenta a tulbura rii
conversive la rudele pacientilor (de ex, de zece ori la femei)
Alti factori
- tulburarea de personalitate histrionica
-

factori

psihosociali:

existenta unor

factori

defavorizanti

psihosociali, de exemplu, dificulta ti n viata intrafamiliala si


profesionala , lipsa cu- nostintelor n aria medicala si psihologica
, pacienti cu afectiuni neuro- logice, traume sexuale n copila rie

16.3.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea de conversie (DSM IV TR):
A Unul sau mai multe

simptome sau deficite afectnd functia motorie

volun- tara sau senzoriala ce sugereaza o conditie neurologica sau o


alta conditie medicala generala .
B Factorii psihologici sunt

considerati a fi asociati cu simptomul sau

deficitul, deoarece initierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului


este prece- data de conflicte sau de alti stresori.
C Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca n
tulbu- ra rile factice sau n simulare).
16.3 TULBURAREA CONVERSIVA

313
D Dupa o investigatie corespunza toare, simptomul sau deficitul nu poate
fi explicat
directe

complet de o conditie medicala generala sau de efectele


ale unei

substante, ori un comportament sau experienta

sanctionata cultural.
E Simptomul sau deficitul cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa
cli- nic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de
functionare, ori justifica evaluarea medicala .
F Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfunctie sexuala
, nu survine exclusiv n cursul tulbura rii de somatizare si nu este explicat
mai bine de alta tulburare mentala

16.3.3 Tipuri
Cu simptom sau deficit motor:
blefaros- pasm,

paralizii, misca ri involuntare, ticuri,

torticolis, opistotonus, astazie

- abazie,

mers anormal,

afonie, dificul- tatea de deglutitie, retentia de urina ; de exemplu, n cazul


paraliziilor, aces- tea nu se conformeaza de regula

ca ilor anatomice

cunoscute, pot fi afectate unul sau mai multe membre, nu sunt constante,
iar examenul clinic arata reflexe, tonus muscular si electromiograma
normale
Cu simptom sau deficit senzorial: anestezie, hiperestezie, parestezii, cecitate,

diplopie, surditate, halucinatii; cele mai

comune simptome

senzori- ale sunt anesteziile extremita tilor, ce nu respecta dispozitia


dermatoamelor, sunt de cele mai multe ori "n soseta " sau "n ma nusa "
si afecteaza toate mo- dalita tile de sensibilitate (tact, temperatura ,
durere)
Cu crize epileptice sau convulsii ce apar numai n prezenta altor persoane,
prezinta variabilitate de la o criza la alta, nu exista somnul sau starea
de confuzie postcritic, iar EEG n criza nu este specifica crizelor de
epilepsie adevarate

Cu tablou clinic mixt


16.3 TULBURAREA CONVERSIVA

314

16.3.4 Diagnostic diferential


Conditii medicale generale (mai ales afectiuni neurologice) - nu exista
semne clinice sau date de laborator care sa justifice tabloul clinic si nu se
releva o asociere temporala clara si imediat ntre factori psihologici
negativi si de- butul simptomelor; este necesara vigilenta
priveste existenta unei afectiuni

neurologice, de aceea

n ceea ce

se continua

investigarea neurologica a pa- cientului; de asemenea, trebuie sa se cont


de unele afectiuni neurologice ce nu beneficiaza de la nceput de o
specificitate a metodelor de investigatie (de ex, scleroza

multipla ,

miastenia gravis, miopatii, polimiozite, sindromul GuillainBarr); mai mult


dect att, cele doua diagnostice nu se exclud
Tulbura rile factice, simulare - simptomele sunt produse intentionat cu
sco- pul de a dispune de ngrijire medicala sau de a beneficia de anumite
avantaje materiale
Schizofrenia catatonica , episodul depresiv cu elemente catatonice - exista
si alte elemente specifice catatoniei si astfel sunt ndeplinite criteriile de
dia- gnostic
Schizofrenia - exista si alte simptome psihotice, n cazul prezentei halucinatiilor, acestea sunt n mod predominant auditive si nu sunt n lega tura cu
un continut psihologic inteligibil
Alte tulbura ri somatoforme (tulburarea de somatizare, hipocondrie) - se
no- teaza si alte simptome somatice (algii, simptome gastronitestinale,
sexuale); se releva mai mult preocuparea de a avea o anumita boala si
nu simptomul n sine

16.3.5 Tratament
I Ma suri psihosociale
A Forme acute
16.3 TULBURAREA CONVERSIVA

315
* reasigura ri ca simptomele vor dispare complet
* ncurajarea pacientului sa vorbeasca despre evenimente recente
si emotii asociate acestora
B. Forme cronice
* controale la intervale regulate, n scop suportiv
* stabilirea unei relatii terapeutice solide
* educarea pacientului n directia cunoasterii tulbura rii
* oferirea de suport si reasigurare
* schimbarea focusului discutiei de la simptome la probleme de ordin personal si social
* explorarea ariilor de conflict, n special a relatiilor interpersonale
* terapie psihodinamica

16.4

TULBURAREA ALGICA

Tulburarea algica se caracterizeaza prin prezenta durerii n mai multe sedii


ale organismului, ce se afla n relatie cu factorii psihologici proprii acelei
persoane.

16.4.1 Etiopatogenie
I Factori biologici (fiziopatologia durerii)
Exista

o cale neuroanatomica descendenta de la nivelul cortexului

cerebral la nivelul coarnelor dorsale ale ma duvei si care inhiba


transmisia durerii atunci cnd este activata . Asadar, procesele cognitive
pot influenta transmi- sia durerii, medierea fiind data

de opioide,

endorfine, serotonina .
I Factori psihologici
teoria

conditiona rii clasice:

stimulul neconditionat (de ex, un

anumit loc care este asociat cu durerea poate declansa durerea n lipsa
orica rui factor inductor al durerii - stimul conditionat)
16.4 TULBURAREA ALGICA

316
teoria conditiona rii operante: aparitia durerii n relatie cu
captarea atentiei, compensa ri financiare, eliberarea de diferite
obligatii, etc

16.4.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea algica (DSM IV TR):
A Durerea ntr-unul sau mai multe sedii anatomice este elementul predominant

al tabloului clinic si este suficient

de severa

pentru a justifica

atentie clinica .
B Durerea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii de functionare.
C Factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important n debutul,
se- veritatea, exacerbarea sau persistenta durerii.
D Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca n
tulbu- ra rile factice sau n simulare).
E Durerea nu este explicata mai bine de o tulburare afectiva , anxioasa sau
psi- hotica si nu satisface criteriile pentru dispareunie

16.4.3 Diagnostic diferential


Conditii medicale generale - prezentarea clinica este explicata pe deplin
de o suferinta fizica
Tulburarea de somatizare - se noteaza si alte simptome somatice (algii,
simp- tome gastrointestinale, sexuale)
Dispareunia - durerea apare numai n timpul actului sexual
Tulbura rile factice, simulare - simptomele sunt produse intentionat cu
sco- pul de a dispune de ngrijire medicala sau de a beneficia de anumite
avantaje materiale
16.4 TULBURAREA ALGICA

317

16.4.4 Tratament
Ma suri psihosociale, psihoterapie
Farmacologic
- acuta : acetaminofen, antiinflamatorii nesteroidiene
- cronica :

antidepresive triciclice,

acetaminofen si antiinflamatorii

nestero- idiene, anticonvulsivante (carbamazepina ), analgezice opioide


mai slabe (de ex, codeina)

16.5

HIPOCONDRIA

Hipocondria consta n preocuparea excesiva n lega tura cu faptul de a avea o


ma- ladie grava si asocierea diferitelor senzatii somatice cu boala respectiva .
Denumirea ei vine de la cuvntul hipocondrium ce nseamna abdomen,
hi- pocondria fiind astfel tulburarea ale ca rei simptome sunt legate de abdomen.

16.5.1 Etiopatogenie
I Factori psihologici
teoria

psihodinamica : hipocondria reprezinta ntoarcerea obiectului

libido- ului n corp (Viederman M, 1985). Aceasta nseamna ca are loc o


disturbare a relatiilor obiectuale - deplasarea ostilita tii represate ca tre
corp pentru a comunica n mod indirect furia ca re ceilalti.
I Factori biologici
Observatiile clinice au ara tat rezultate pozitive ale tratamentului cu SSRI
la acesti pacienti, ceea ce a dus la implicarea teoriei serotoninergice n
etiopa- togenia acestei tulbura ri
16.5 HIPOCONDRIA

318

16.5.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru hipocondrie (DSM IV TR):
A

Preocuparea subiectului n lega tura

cu faptul ca ar avea sau chiar

convinge- rea ca are o maladie severa , bazata pe interpretarea eronata de


ca tre acesta a simptomelor corporale.
B Preocuparea persista n ciuda evalua rii medicale corespunza toare si a
asigu- ra rii de contrariu.
C

Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate deliranta (ca n


tulbura- rea deliranta de tip somatic) si nu este limitata la preocuparea
circumscrisa la aspect (ca n tulburarea dismorfica corporala ).

Preocuparea cauzeaza o detresa sau

deteriorare semnificativa n

domeniul social, profesional sau n alte domenii de functionare.


E Durata perturba rii este de cel putin 6 luni.
F Preocuparea nu este explicata mai bine de anxietatea generalizata ,
tulbura- rea obsesiv

-compulsiva , panica,

un episod depresiv major,

anxietatea de separare sau alta tulburare somatoforma

16.5.3 Diagnostic diferential


Conditii medicale generale - nu

exista

semne

clinice sau

date

de

laborator care sa justifice tabloul clinic, convingerea de a avea o anumita


boala

nu este att de intensa

ca n hipocondrie, pot fi acceptate

argumentele care infirma boala si ncuraja rile (cel putin temporal)


Tulbura ri depresive, tulbura ri anxioase - sunt prezente simptome
depresive, respectiv anxioase care sa ndeplineasca criteriile DSM IV TR,
preocupa rile hipocondriace din
primele n cronologia evenimentelor
16.5 HIPOCONDRIA

cadrul

acestor

tulbura ri nu

apar

319
Alte tulbura ri somatoforme (tulburarea de somatizare, tulburarea de
con- versie,

tulburarea algica ) - exista

o preocupare asupra

simptomelor si nu predomina preocuparea si teama de a nu avea o


boala bazate pe interpreta- rea eronata a simptomelor somatice
Tulbura ri psihotice (schizofrenie, tulburare deliranta de tip somatic) sunt prezente si alte simptome specifice schizofreniei, iar delirul somatic
este bi- zar; pacientii nu admit posibilitatea ca acea convingere privind
existenta unei boli sa fie eronata
Tuburarea de adaptare - preocupa rile hipocondriace dureaza mai putin
de 6 luni si apar n urma unui factor stresant
Tulburarea obsesiv-compulsiva , anorexia

si bulimia nervoasa ,

tulburarea dismorfica corporala , tulburarea de identitate sexuala

obsesiile si compul- siile se aseama na cu preocupa rile si reasigura rile,


dar nu se focuseaza numai asupra sta rii de sa na tate; se caracterizeaza
excesiv

prin

preocupa ri asupra greuta tii corporale, defecte fizice,

caracteristici de gen
Tulbura rile factice, simulare - simptomele sunt produse intentionat cu
sco- pul de a dispune de ngrijire medicala sau de a beneficia de anumite
avantaje materiale

16.5.4 Tratament
Ma suri psihosociale, psihoterapie
Farmacologic
- antidepresive n doze mari - la fel ca n tulburarea obsesiv - compulsiva
(de ex, fluoxetina 60-80 mg)
16.5 HIPOCONDRIA

320

16.6 TULBURAREA
DISMORFICA

CORPORALA

Tulburarea dismorfica corporala este o tulburare caracterizata printr-o


preocupare excesiva

n ceea ce priveste aspectul fizic, cu exagerarea unor

anomalii fizice mi- nore sau cu inventarea unor defecte, mai ales la nivelul fetei.

16.6.1 Etiopatogenie
I Factori psihosociali
conceptii ale societa tii moderne ce privesc perfectiunea fizica si
exis- tenta posibilita tilor chirurgicale de atingere a acestui scop
tra sa turi de personalitate de tip senzitiv, schizoid, obsesional,
anxios, narcisic
I Factori biologici
tratamentul cu SSRI la acesti pacienti a dus la implicarea teoriei
seroto- ninergice n etiopatogenia acestei tulbura ri

16.6.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea dismorfica corporala (DSM IV
TR):
A Preocupare pentru un presupus defect n aspect, iar daca este prezenta
si o usoara anomalie fizica , preocuparea persoanei este net excesiva .
B Preocuparea
cauzeaza

o
detresa

sau o deteriorare
semnificativa

clinic n

domeniul social, profesional ori n alte domenii importante importante de


functionare.
C Preocuparea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex,
de insatisfactia n lega tura cu conformatia si dimensiunea corpului din
anorexia nervoasa )

16.6 TULBURAREA DISMORFICA CORPORALA

321

16.6.3 Diagnostic diferential


Tulburarea de personalitate histrionica - exista , mai
preocupare excesiva

degraba o

asupra tinutei, a aspectului general si nu o

preocupare n lega tura cu un defect


Tulbura ri psihotice (schizofrenie, tulburare deliranta de tip somatic) sunt prezente si alte simptome specifice schizofreniei, iar delirul somatic
este bi- zar; pacientii nu admit posibilitatea ca acea convingere privind
existenta unei boli sa fie eronata
Tulburarea obsesiv-compulsiva , anorexia

si bulimia nervoasa ,

tulburarea dismorfica corporala , tulburarea de identitate sexuala

obsesiile si compul- siile nu se focuseaza numai asupra aspectului fizic; se


caracterizeaza excesiv prin preocupa ri asupra greuta tii corporale,
caracteristici de gen
Tulbura rile factice, simulare - simptomele sunt produse intentionat cu
sco- pul de a dispune de ngrijire medicala sau de a beneficia de anumite
avantaje materiale

16.6.4 Tratament
Ma suri psihosociale, psihoterapie
Farmacologic
- antidepresive (SSRI, clomipramina , triciclice) n doze mari - la fel ca n
tul- burarea obsesiv - compulsiva (de ex, fluoxetina 60-80 mg)
- alti agenti serotoninergici (buspirona )
- antipsihotice (Pimozid) daca se ala tura ideile delirante de referinta

16.6 TULBURAREA DISMORFICA


CORPORALA

322

16.6 TULBURAREA DISMORFICA CORPORALA

Capitolul 17

TULBURARI FACTICE

Cei mai multi oameni mor din


cauza remediilor, nu din cauza
bolilor
Molliere

Tulbura rile factice sunt tulbura ri caracterizate prin semne si simptome ce


sunt produse n mod voluntar n vederea obtinerii rolului de pacient, fa ra sa
se intentioneze obtinerea altor beneficii.
Rolul de bolnav prezinta urma toarele caracteristici: pacientul se simte
in- confortabil n starea de boala si doreste sa se faca bine, de aceea cauta
ajutor me- dical, iar aceasta conditie l exonereaza de rolurile sociale care i
revin (Parson,
1951).
Pacientii cu tulburare factica si cauta cu disperare rolul de bolnav, desi,
de obicei au un slab insight asupra motivatiei comportamentului lor. Ei si
pericli- teaza chiar si sa na tatea fizica pentru atribuirea acestui rol. Dar
paradoxul pe care l presupune aceasta situatie ct si comportamentul ama
gitor pe care l afiseaza acesti bolnavi produc, deseori reactii de contratransfer
personalului medical.
Tulburarea a fost denumita de ca tre Richard Asher n 1951 - sindromul
Mun- chausen (dupa cartea

ce parodiaza aventurile baronului german).

Actual se ia

324
n considerare denumirea de sindrom Munchausen numai pentru forma
clinica severa

a bolii. Este vorba, asadar, de forma cronica a tulbura rii

caracterizata prin prezenta semnelor si simptomelor fizice, cu un istoric de


interna ri recurente si cu existenta pseudologiei fantastica - dramatism,
mitomanie, povesti improbabile despre experientele trecute (APA, 2000).
Tulbura rile factice sunt preva zute de ca tre DSM IV, n ICD 10 aceasta
tulbu- rare psihica este ment, ionata doar n cadrul categoriei diagnostice Alte
tulbura ri de personalitate s, i de comportament la adult avnd ca forma
producerea inten- tionata sau simulare a simptomelor sau incapacita t, ii, fie
fizice, fie psihologice.

17.1

Etiopatogenie

I Factori biologici
studiile de EEG, imaginerie cerebrala (MRI, SPECT) au evidentiat
dis- functii cerebrale la acesti pacienti (King and Ford, 1988)
I Factori psihosociali
simptomele afisate sunt expresia unei compensa ri a unui deficit
psiho- logic (traume, abuz, neglect).
1 obtinerea unei identita ti, a unei structuri de viata
2 primirea de atentie, ngrijire, afectiune precum si evitarea unor
res- ponsabilita ti
3 manipulare a personalului medical pe care l identifica cu
figurile paternale
4 prezentarea acestor

simptome poate constitui si jucarea unui

anu- mit rol, acela n care pacientul se percepe pe sine ca fiind o


persoana importanta
5 poate exista o angajare n aceste situatii din ratiuni masochiste:
ei cred ca merita

sa fie pedepsiti ca urmare a tra irii unor

emotii interzise si de aceea se lasa pe mna medicilor


17.1 Etiopatogenie

325
6 sa -si creeze singuri niste situatii asupra ca rora sa detina
controlul
existenta unei boli n copila rie la persoana n cauza sau la un
membru al familie
tulburare
factica

la un membru al familiei (McKane and Anderson,

1997)

17.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulbura rile factice (DSM IV TR):


A Producerea intentionata sau simularea de semne sau simptome somatice
sau psihologice.
B Motivatia comportamentului este aceea de asumare a rolului de pacient.
C Stimulii externi pentru comportament (cum ar fi avantajul economic, evitarea responsabilita tilor legale ori ameliorarea buna sta rii materiale, ca
n si- mulare) sunt absenti

17.3

Tipuri

1 Cu semne

si simptome predominant psihologice: simptome psihotice,

diso- ciative, distorsiuni ale functiilor cognitive, vegetative - cu caracter


atipic
2 Cu semne sau simptome predominant somatice: simptomele somatice sunt
conforme cu imaginatia si cunostintele medicale ale subiectului
respectiv
: febra (de ex, prin injectarea bacteriei fecale), hemoptizie si alte sngera
ri (prin administrarea de anticoagulante), infectii ale tractului urinar (prin
in- troducerea unor obiecte n uretra ), conditii neurologice (de ex, crize
epilep- tice) si diferite simptome subiective (frecvent, durerea n cadranul
inferior

stng
asociata
greata)

cu

17.2 Diagnostic pozitiv

326
3 Cu semne si simptome psihologice si somatice combinate: daca sunt
pre- zente, att semne sau simptome psihologice, ct si somatice, dar nici
unele nu predomina n tabloul clinic. Reprezinta cel mai des ntlnit
tablou clinic

17.4

Diagnostic diferential

Tulbura ri somatoforme - acesti pacienti nu si produc ei nsisi


simptomele
Simularea - motivatia pentru producerea simptomului este un stimul
extern, cum ar fi obtinerea unei gratificatii materiale sau evitarea unei
anumite situ- atii
Afectiune medicala sau psihiatrica adeva rata - tulburarea se supune
pattern- ului cunoscut simptomatic si obiectivat prin examen clinic si
examene para- clinice
Tulburarea de personalitate antisociala , borderline - exista

si alte

simptome specifice tulbura rii de personalitate respective

17.5

Tratament

tratarea eventualele conditii psihiatrice comorbide, evitarea procedeelor


me- dicale nenecesare, ncurajarea pacientilor sa caute tratament psihiatric
terapie psihoterapeutica de lunga durata
terapie suportiva prin ncurajarea dezvolta rii relatiilor cu semenii, activita
ti
relaxante si pla cute

17.4 Diagnostic diferential

Capitolul 18

TULBURARI DISOCIATIVE

Injuriile pot fi uitate, dar nu pot fi


iertate
Esop

Tulbura rile disociative au un istoric de referinta n psihopatologia clasica ,


con- ceptul de disociatie fiind fa cut cunoscut de Sigmund Freud, nsa cel care a
dezvol- tat n mod extensiv psihopatologia acestor tulbura ri a fost psihiatrul
francez Pierre Janet.
Disociatia

este un

mecanism de apa rare care intervine atunci

cnd

subiectul este confruntat cu o situatie psihotraumatizanta pe care nu o poate


gestiona n conditii psihice normale care practic i depa seste posibilitatea de
control.

Astfel, se nla tura perceptia situatiei respective, prin intermediul

amneziei, fugii, altera rii identita tii, etc.


Tulbura rile disociative sunt

tulbura rile mentale caracterizate printr-o

dezor- ganizare a vietii psihice, n sensul separa rii constientei, perceptiei,


memoriei si identita tii de celelalte procese mentale, astfel:
separarea memoriei fata de constienta constituie amnezia disociativa
fragmentarea identita tii apare n fuga disociativa si n tulburarea de
identi- tate disociativa

328
dezintegrarea perceptiei se ntlneste n tulburarea de depersonalizare
disocierea unor aspecte ale constientei produce tulburarea de stres acut
si tulburarea de transa si posesiune
starea de amorteala , anestezie si amnezia este ntlnita n tulburarea de
stres posttraumatic n cele doua

manuale de diagnostic exista

unele

diferent, e de conceptualizare a tulbura rilor disociative. Astfel, n ICD 10


spre deosebire de DSM IV, tulbura rile disociative cont, in, pe lnga acele
tulbura ri care pre- supun dislocarea constientei, perceptiei, memoriei
si identita tii de cmpul cons, tiint, ei s, i tulbura rile conversive
(conform DSM IV) care au la baza o pierdere a integra rii senzat, iilor
immediate sau a controlului mis, ca rilor cor- pului
TULBURA RI DISOCIATIVE (DSM
IV

TULBURA RI DISOCIATIVE
(DE

TR)
Amnezia disociativa

CONVERSIE) (ICD 10)


Amnezia disociativa

Fuga disociativa

Fuga disociativa

Tulburarea de identitate disociativa


Stupor disociativ
Tulbura ri de transa si posesiune
Tulbura ri disociative ale misca rii
si
senzatiei
Tulbura ri disociative motorii
Convulsii disociative
Tulbura ri disociative mixte

18.1

AMNEZIA DISOCIATIVA

Amnezia disociativa reprezinta incapacitatea de reamintire a unor informatii personale importante ce au lega tura cu anumite evenimente psihotraumatice.
18.1 AMNEZIA DISOCIATIVA

329

18.1.1 Caracteristici
Tip de memorie
- priveste memoria
episodica

(reamintirea anumitor evenimente de

viata )
- de obicei este vorba de o amnezie localizata (individul nu reuseste
sa -si aminteasca evenimentele ce urmeaza unui
traumatizant) si selectiva

(individul nu

eveniment

reuseste sa -si

aminteasca anumite evenimente dintr-o anumita perioada de timp,


evenimente pe care le asociaza cu unele tra iri negative)
Raportare temporala
- apare brusc sau n mod gradual
- dureaza cteva ore - ctiva ani
- este de tip retrograd si nu de tip anterograd (organic) n care
exista dificultatea noilor informatii ca n tulburarea amnestica ,
sindromul Wernicke-Korsakoff sau dementa Alzheimer
Factori declansatori
- traume, factori stresanti (de exemplu, pierderea unei persoane dragi,
probleme maritale, abuz sexual, etc)
Conditii comorbide
- tulburarea conversiva , tulburarea depresiva , abuzul de alcool (axa
I), tulburarea de personalitate histrionica , dependenta , borderline
(axa II)

18.1.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru amnezia disociativa (DSM IV TR):
18.1 AMNEZIA DISOCIATIVA

330
A Perturbarea predominanta o constituie unul sau mai multe episoade de
in- capacitate de a evoca informatii personale importante, de regula de
natura stresanta si care este prea ntinsa pentru a putea fi explicate de
uitarea co- muna .
B Perturbarea nu survine exclusiv n cursul

tulbura rii de identitate

disociativa fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau


tulbura rii de so- matizare si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe
ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) sau ale unei
conditii

neurologice ori ale altei conditii

medicale generale (de ex,

tulburarea amnestica datorata unui traumatism cranian).


C

Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare n domeniul social,


profesio- nal sau n alte domenii importante de functionare

18.1.3 Tratament
Psihoterapie
- de cele mai multe ori, are loc recuperarea spontana a amintirilor n
momentul n care se ndepa rteaza factorul stresant, pacientul se
afla ntr-un mediu securizant si pacientul vine n contact cu unele
indicii ce reamintesc momentul traumei
- psihoterapia tulbura rilor disociative implica accesarea amintirilor
pier- dute

prin

hipnoterapie si terapie suportiva cu scop

integrarea me- moriei revenite n cadrul constientei

18.2

FUGA DISOCIATIVA

Fuga disociativa reprezinta ca la toria brusca , neasteptata datorata unei


amnezii n
legatura cu propria identitate.
18.2 FUGA DISOCIATIVA

331

18.2.1 Caracteristici
Se combina urma toarele elemente:
- amnezie disociativa (incapacitatea de a-si reaminti unele aspecte din
tre- cut), comportament motor automat (ca la torie brusca , neasteptata ,
fa ra scop), pierderea identita tii cu/fa ra adoptarea unei identita ti
noi
Factori declansatori
- traume, factori stresanti (de exemplu, pierderea unei persoane dragi, probleme maritale, abuz sexual, etc.)

18.2.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru fuga disociativa (DSM IV TR):
A Perturbarea dominanta o constituie o ca la torie inexpectata departe de
casa
sau de locul uzual de munca , cu incapacitatea de a reaminti propriul trecut.
B Confuzie referitoare la identitatea personala sau asumarea unei noi identita
ti
(partial sau complet).
C

Perturbarea nu survine exclusiv n cursul


disociativa si nu se datoreaza efectelor

tulbura rii de identitate


fiziologice

directe

ale unei

substante (de ex, un drog sau un medicament) sau ale unei conditii
medicale generale (de ex, epilepsia de lob temporal).
D Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n
dome- niul social, profesional sau n alte domenii de functionare

18.2.3 Tratament
I Psihoterapie
se poate remite spontan

18.2 FUGA DISOCIATIVA

332
prin hipnoza se restabileste identitatea si recuperarea amintirilor disociate

diferite

tehnici psihoterapeutice ce urma resc rezolutia factorilor

psihosociali (de ex, conflictele maritale) pentru a se preveni recurentele,


mai ales ca indi- vizii predispusi la astfel de episoade disociative au
tendinta de a fi submisivi si foarte sensibili la critici si reject

18.3

TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE

Tulburarea de depersonalizare constituie starea de detasare, de nstra inare fata


de propria persoana .

18.3.1 Caracteristici
se datoreaza lipsei de integrare a unor componente ale perceptiei
depersonalizare (detasare, irealitate, a se simti stra in fata de sine sau
corpul sa u, a avea sentimentul ca este un observator al propriilor procese
mentale); se nsoteste

frecvent

de derealizare (alterarea perceptiei

mediului nconjura - tor, ceea ce face ca viata sa para ireala , ca un vis)


context clinic
- simptom clinic n: PTSD, tulbura ri anxioase, schizofrenia, abuz de
al- cool/droguri, alte tulbura ri psihiatrice si neurologice
- n conditii fiziologice (stres)
- reactii adverse ale anxioliticelor
- se nsoteste de simptome anxioase
- cnd este permanenta si predominanta constituie tulburarea de
deper- sonalizare
18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE

333

18.3.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea de depersonalizare (DSM IV TR):
A Experimenta ri recurente si persistente ale sentimentului de detasare de,
si de ca si cum subiectul este un observator extern al propriilor procese
mentale sau al propriului corp (de ex, sentimentul subiectului ca ceea ce
se petrece n jur este un vis).
B n timpul experientelor de depersonalizare, simtul critic ra mne intact.
C Depersonalizarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic
n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de
functionare.
D Experienta de depersonalizare nu survine exclusiv n cursul altei tulbura
ri mentale, cum ar fi schizofrenia, panica, stresul acut ori alta tulburare
diso- ciativa

si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei

substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii
medicale generale (de ex, epilepsia de lob temporal)

18.3.3 Tratament
Psihoterapeutic
- se poate remite spontan
- hipnoza , tehnici de relaxare musculara , biofeedback
- diferite tehnici psihoterapeutice ce urma resc prelucrarea ra
spunsurilor emotionale n vederea prevenirii depersonaliza rii
Farmacologic
- medicamente anxiolitice pentru reducerea depersonaliza rii
determi- nate de anxietate
18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE

334

18.4

TULBURAREA

DE IDENTITATE DISOCIA-

TIVA
Tulburarea de identitate disociativa consta n existenta a doua sau mai multe
per- sonalita ti distincte care s, i exercita n mod alternativ controlul asupra
comporta- mentului subiectului.

18.4.1 Caracteristici
tulburarea integra rii unor aspecte ale identita tii si a structurii personalita
tii astfel nct diferite moduri de relationare (dependent vs. asertiv), sta
ri afective (depresiv vs. ostil) segrega

odata

cu aparitia diferitelor

identita ti si amintiri personale


Manifesta ri clinice asociate
- tulbura ri de memorie: amnezie disociativa
- tulbura ri de control a impulsului: abuz de substante, autoagresivitate
- simptome de reexperimentare a unei traume, hipervigilitate
- simptome disociative: depersonalizare, derealizare, halucinatii
disoci- ative
- simptome conversive, de somatizare
- tulbura ri ale imaginii de sine, ale schemei corporale, tulbura ri ale
com- portamentului alimentar
Factori declansatori
- traume psihice majore n copila rie (maltratare fizica , psihica , abuz
se- xual)

18.4.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru tulburarea de identitate disociativa (DSM IV TR):
18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA

335
A Prezenta a doua sau mai multe identita ti sau sta ri de personalitate
distincte (fiecare cu propriul sau pattern durabil de percepere, relationare
cu, si gn- dire despre ambianta si sine).
B Cel putin doua din aceste identita ti sau sta ri de personalitate iau n
mod recurent controlul comportamentului persoanei.
C Incapacitatea de a evoca informatii personale importante, care este prea
n- tinsa pentru a putea fi explicata prin uitarea comuna .
D

Perturbarea nu

se datoreaza efectelor

substante (de ex, unui

blackouts sau

fiziologice

directe

ale unei

comportament haotic,

n cursul

intoxicatiei al- coolice) sau ale unei conditii medicale generale (de ex,
unei crize partiale complexe). La copii, simptomele nu sunt atribuite unor
companioni de joc imaginari sau altui joc fantezist

18.4.3 Tratament
Psihoterapeutic
Etape:
1 Setting (crearea unei atmosfere de ncredere, siguranta , stabilirea
unor limite clare)
2 Hipnoza (acces ca tre personalitatea disociata )
3 Gestionarea transferului
4 Obtinerea controlului asupra sta rilor disociative
5 Integrarea amintirilor dureroase, cu crearea unui continuum al identita tii, memoriei si a constientei
6 Deprinderea unor mecanisme de coping (modulare emotionala ,
decizii de viata personale si interpersonale), planuri de viitor
Farmacologic
18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE
DISOCIATIVA

336
- simptome depresive: medicamente antidepresive (SSRI)
- simptome anxioase: benzodiazepine
- impulsivitate, agresivitate: anticonvulsivante

18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA

Capitolul 19

TULBURARI DE ADAPTARE

Stresul nu este ceea ce ni se


ntmpla , ci este ra spunsul
nostru la ceea ce se ntmpla .
Iar ra spunsul este ceva ce
putem alege
Maureen Killoran

Tulbura rile de adaptare sunt tulbura ri psihice caracterizate prin aparitia


unor simptome emotionale si comportamentale care sunt expresia unui ra
spuns mala- daptativ la un stresor psihosocial (eveniment stresant, schimbare
semnificativa de viat, a , pierdere).
De cele mai multe ori, tulburarea de adaptare se manifesta cu o simptomatologie

depresiva (dispozit, ie depresiva , labilitate psihoemot,

ionala ,

sentiment de dezna dejde, pierderea interesului pentru activita t, i) s, i mai este


denumita depresie situat, ionala . Apare, n general, n primele trei luni de la
intervent, ia stresorului s, i dureaza mai put, in de s, ase luni.
Tulbura rile de adaptare sunt tulbura ri de granita , ala turi de tulbura rile
mentale fa alta specificatie ce sunt situate la limita ntre disturba rile
ra

emotionale
tranzitorii ce fac parte din normalitate si tulbura rile psihiatrice. n acest sens
se noteaza lipsa unei liste sau algoritmuri de simptome, asa cum se ntmpla
n tul-

338
bura rile mentale ce beneficiaza de criterii specifice de diagnostic.
Lipsa simptomelor specifice si a criteriilor cantitative din tulbura rile de
adap- tare permit etichetarea unor sta ri mentale ce intervin precoce n starea
mentala disturbata a unei persoane, mai apoi notndu-se conturarea unui
tablou clinic specific. Acest fapt este benefic ntruct face posibila interventia
terapeutica ct mai devreme n evolutia bolii.
Chiar

daca

tulburarea de adaptare reprezinta un diagnostic subclinic,

aceasta nu nseamna ca simptomatologia nu poate sa conduca la consecinte


grave. n spri- jinul acestui fapt stau multiple evidente care arata prezenta ntro ma sura mare a actelor de autova ta mare (de obicei prin intoxicatie), a
comportamentelor de risc sau chiar a suicidului ce survin n urma unui stres
acut la pacientii cu tulburare de adaptare.
Descrierea aspectelor

nosologice conform

diagnostic DSM IV s, i ICD 10 este

celor

urma toarea,

doua

manuale de

cu ment, iunea

ca

tulburarile de adaptare reprezinta un capitol separat n DSM IV TR, n timp


ce n ICD 10 tulbura rile de adaptare fac parte din capitolul tulbura ri
nevrotice, de stress s, i somatoforme:
DSM IV

ICD 10
TULBURA RI NEVROTICE, DE
STRES

Tulburare de adaptare
- cu dispozitie depresiva - cu
anxietate
- cu dispozitie mixta anxioasa si
depresiva - cu perturbare de
comportament - cu perturbarea
mixta a emotiilor si
comportamentului - nespecificata
Tulburare de adaptare

S, I
- react, ie depresiva
scurta - react, ie
depresiva prelungita - react, ie mixta
anxioasa si depresiva - cu
perturbarea predominanta a altor
emot, ii - cu perturbarea
predominanta a comportamentului - cu
perturbarea mixta a emotiilor si
comportamentului

339

19.1

Etiopatogenie

1 Factor stresant
Criterii:
a Intensitatea stresorului
b Semnificatia
stresorului
c Vulnerabilitatea individului (puterea Eu-lui, sisteme de suport, experiente stresante anterioare)
2 Ra spuns maladaptativ
a Distres marcat sau simptome psihiatrice
b Sca derea randamentului n plan social
c Reactie tranzitorie (6 luni daca factorul stresant este acut sau mai
mult daca stresul este cronic) pna

n momentul n care factorul

stresant si nceteaza actiunea sau individul intra ntr-o noua stare


de adaptare

19.2

Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pentru tulbura rile de adaptare (DSM IV TR):


A Aparitia de simptome emotionale sau comportamentale ca ra spuns la
unul (sau mai multi) stressor (i) identificabil (i) survenind n decurs de 3
luni de la debutul stresorului (stresorilor).
B Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinic, dupa cum
este evidentiat de oricare din urma toarele:
1 detresa marcata , care este n exces fata de ceea ce ar fi de expectat
de la expunerea la stressor
2 deteriorare semnificativa n functionarea sociala sau profesionala
(scolara ).

19.1 Etiopatogenie

340
C Perturbare n lega tura

cu stresul

nu satisface

criteriile

pentru alta

tulburare specifica de pe axa I si nu este doar o exacerbare a unei tulbura


ri preexistente de pe axa I sau II.
D Simptomele nu reprezinta doliul.
E Odata ce stresorul (sau consecintele sale) a dispa rut, simptomele nu persista
timp de mai mult de 6 luni

19.3

Specificanti

acuta : perturbarea dureaza mai putin de 6 luni


cronica : perturbarea dureaza 6 luni sau mai mult

19.4

Diagnostic diferential

Tulbura ri depresive, tulbura ri anxioase - chiar daca exista simptome


comune si, de asemenea sunt si ele precipitate de factori stresanti, nu sunt
ndeplinite criteriile complete ale acestor tulbura ri
Doliul - reactia apare dupa moartea unei fiinte iubite si nu dureaza mai
mult de 2 luni
Reactie la stres - nu exista o deteriorare semnificativa n functionare

19.5

Tratament

Psihoterapeutic
- analiza situatiei

stresante create (analiza stresorului n sine si a

conse- cintelor sale sau a stresului rezultat din cauza unor expectatii
crescute fata de posibilita ti, comportamente de risc, etc)
19.3 Specificanti

341
- minimizarea efectelor

stresorului prin

ncurajarea verbaliza rii

distre- sului, autodistantare si ca pa tarea unei perspective asupra


situatiei de fond, recadrarea realita tii
- sporirea mecanismelor de coping prin consolidarea Eu-lui, ncurajarea
integra rii ntr-o retea de suport
Farmacologic
- se ia n considerare la 3 luni de la interventia stresorului si daca
nu exista efecte benefice ale psihoterapiei
- benzodiazepine (simptome anxioase)
- antidepresive (simptome depresive)

19.5 Tratament

342

19.5 Tratament

Capitolul 20

TULBURARI SEXUALE

Sexul este misticismul


materialismului si singura religie
posibila a unei societa ti
materialiste
Malcolm Muggeridge

Sexualitatea umana reprezinta o latura a comportamentului uman greu de


cir- cumscris sub orice incidenta datorita multiplelor determinante din plan
biologic, psihologic, social si cultural, a formelor sale de manifestare si a
implicatiilor pe care le angajeaza n diverse planuri ale vietii.
Intersectarea sexualita tii cu domeniul psihiatric incumba , pe de o parte
dis- functiile sexuale ce se datoreaza factorilor psihologici sau cele datorate
abuzului de

substante sau

a conditiilor medicale si, pe de

alta

parte,

disfunctiile sexuale induse de substantele psihotrope sau disfunctiile pe care le


presupun tulbura rile psihiatrice.
Componentele sexualita tii:
1 Functia sexuala (dorinta , excitatie, orgasm)
2 Identitatea sexuala (identitate de gen, orientarea sexuala , intentie)

344
Componentele Tulbura rilor sexuale din DSM IV TR sunt cont, inute, n ICD
10 att

n capitolul Sindroame

comportamentale asociate

perturba rilor

fiziolo- gice, subcapitolul Disfunct, ie sexuala neprovocata de o tulburare sau


boala or- ganica ct s, i n capitolul Tulbura ri de impulsuri s, i obiceiuri.
TULBURA RI SEXUALE (DSM IV
TR)

SINDROAME
COMPORTAMENTALE ASOCIATE
PERTURBA RILOR FIZIOLOGICE
DISFUNCT IE SEXUALA NEPROVOCATA DE O
TULBURARE SAU BOALA

Disfunctii sexuale
Dorinta sexuala diminuata

ORGANICA (ICD 10)


Absent, a sau pierderea dorint, ei

Aversiunea sexuala Tulburarea de

sexuale Aversiunea sexuala s, i lipsa

excitatie

de pla cere sexuala Es, ec al ra

sexuala a femeii Tulburarea de

spunsului genital Tulburare de ra

erectie a ba rbatului Tulburarea de

spuns sexual la

orgasm
a
Tulburarea
de orgasm
a ba

Tulburare de erect, ie masculina

rbatului Ejacularea precoce

Impotent, a psihogena Disfunct,

Dispareunia Vaginismul

ie orgasmica Ejaculare
prematura Vaginism neorganic
Dispareunie neorganica
Necesitate sexuala
TULBURA RI DE IMPULSURI
S I

Parafilii

OBICEIURI (ICD 10)


Tulburari de preferint, a sexuala

exhibitionism, voyerism, fetisism,

exhibitionism, voyerism, fetisism,

frotterism. pedofilie, sadism sexual,

travestitism fetisist,

masochism sexual, fetisism transvestic

sadomasochism,

Tulburarea de identitate de gen

Tulburarea de identitate sexuala

345

Transexualism

Transexualism
Tulbura ri de comportament si
psihologice asociate cu dezvoltarea
si

20.1

DISFUNCT IILE SEXUALE

Disfunctiile sexuale sunt perturba ri ale proceselor ce constituie fazele ciclului


ra s- punsului sexual.
Se refera att la deficiente n ceea ce priveste perceperea subiectiva a pla
cerii, dar si asupra performantei obiective n lega tura cu ndeplinirea lor.
Fazele ciclului ra spunsului sexual sunt:
1 Dorinta - un ansamblu de necesita ti biologice, motivatii, sentimente si
fan- tezii ce se constituie n dorinta de activitate sexuala
2 Excitatia - sentiment subiectiv de pla cere sexuala la care se asociaza
urma - toarele modifica ri fiziologice:
la ba rbat: creste ritmul respiratiei si a ritmului cardiac, erectia
penisu- lui, testicululele cresc n volum cu aproximativ 50
la femeie:

cresterea

ritmului respirator si cardiac, lubrifierea

vaginala , dilatarea vaginala n cele doua treimi ale sale, angorjarea


corpului cli- torisului, ma rirea snilor, erectia sfrcurilor
3 Orgasmul - senzatie de maxima pla cere sexuala n care are loc desca
rcarea tensiunii musculare acumulate n perioada de excitatie
la ba rbat: contractii ritmice ale contractiilor peniene, a muschilor
de la baza penisului, a anusului ce duc la expulzia spermei, cresterea
pulsu- lui si a TA
20.1 DISFUNCT IILE SEXUALE

346
la femeie: contractii ritmice ale platformei orgasmice (treimea externa
a vaginului si a labiile mici), ale anusului, ale uterului, cresterea
ritmului cardiac
4 Rezolutia - o stare de bine, de relaxare generala , n care organismul si
revine la starea de neexcitabilitate, stare ce caracterizeaza perioada
refractara
TULBURA RI

TULBURA RI

TULBURA RI

TULBURA RI

ALE DORINT EI

DE EXCITAT IE

DE ORGASM

SEXUALE

SEXUALE

SEXUALA

Dorinta sexuala

Tulburarea de

Tulburarea de

diminuata

excitatie sexuala
a

orgasm a femeii

DUREROASE
Dispareunia

deficienta sau

femeii
neputinta de

absenta

durerea genitala

o lipsa , att la

atinge sau de a

orgasmului la

ce apare att la

femeie, ct si la

mentine

femeie, n

femeie, ct si la

ba rbat, a dorintei

excitatia sexuala

conditiile unei

ba rbat, n timpul

si fanteziilor

(prin

excitatii

contactului sexual

legate de

ra spunsul de

sexuale normale

si care poate

activitatea sexuala

lubrefiere a

att ca durata

determina evitarea

vaginului) n

ct si ca

acestuia

vederea atingerii

intensitate

unei activita ti
Aversiunea
sexuala

Tulburarea de

Tulburarea de

erectie a ba

orgasm a

rbatului

ba
rbatului

20.1 DISFUNCT IILE SEXUALE

Vaginismul

347
aversiunea si

incapacitatea de a

absenta

constrictia

chiar evitarea

obtine erectia

orgasmului la

persistenta si

contactului genital

necesara

ba rbat, n

involuntara a

cu un partener

atingerii unei

conditiile unei

treimii externe a

sexual

activita ti sexuale

stimula ri

vaginului,

normale

sexuale adecvate

mpiedicnd astfel
insertia penisului
si contactul sexual

Ejacularea precoce
ejacularea se
produce nainte ca
persoana sa
doreasca acest
lucru

20.1.1 Etiopatogenie
20.1.1.1 Tulbura ri ale dorintei sexuale
factori organici si toxici: boli oncologice, consum cronic de
suubstante pshoactive
factori constitutionali: tulburarea de identitate sexuala , parafilii, factori
edu- cationali
factori psihiatrici: tulburarea depresiva recurenta
factori precipitanti: renvierea unei experiente anterioare sexuale dureroase,
vina n lega tura de a avea o lega tura extramaritala
20.1.1.2 Tulbura ri de excitatie sexuala
la femeie: este dificil de delimitat existenta unei tulbura ri de excitatie sexuala , independent de o tulburare a dorintei sexuale, dar, cu toate acestea, se
20.1 DISFUNCT IILE SEXUALE

348
ia

considerare

aceasta

tulburare

la

femeia

perioada

premenopauzala , unde, datorita deficientei estrogenice nu se produce o


umectare adecvata a vaginului specifica fazei de excitatie
la ba rbat:
1 cauze organice

si toxice:

diabet,

cancer prostatic, hipertensiune

arte- riala , ateroscleroza , afectiuni

neurologice, insuficienta

cardiaca , renala , respiratorie, afectiuni

endocrine, interventii

chirurgicale n zona pelvi- ana si disfunctii induse de o substanta


2 cauze psihiatrice: tulburarea obsesiv - compulsiva , tulburarea de
per- sonalitate schizoida , schizotipala , evitanta , tulbura ri
psihotice
3 cauze psihologice determinate de factori constitutionali: tulburarea
de identitate sexuala , parafilii
4 cauze psihologice declansate de factori precipitanti si ntretinute de
an- xietatea

anticipativa ce priveste performanta sexuala :

disfunctie mari- tala , decesul sotiei, diverse sta ri anxiogene, sta ri


caracterizate de senti- mentul de vina

20.1.1.3 Tulbura ri de orgasm


la femeie: prezenta unor credinte de tip traditional conform ca rora
atingerea pla cerii sexuale nu constituie un atribut dezirabil al unei femei
de conditie buna . Excitatia nu progreseaza pna la punctul n care se
produce excitatia maxima , ceea ce face ca excitatia sa se disipeze, iar, n
timp, interesul pentru a se angaja n relatii sexuale sa scada
la ba rbat: incapacitate de a permite partenerului sa detina controlul n relatia sexuala ; existenta anumitor tra sa turi de personalitate: nencreza
tor, pa- ranoid, ostil, rece, obsesiv -compulsiv
20.1 DISFUNCT IILE SEXUALE

349
20.1.1.4 Tulbura ri sexuale dureroase
anxietatea n lega tura

cu actul sexual conduce la durere

(evitarea

comporta- mentului sexual, ncercarea de blocare a amintirilor dureroase n


lega tura cu un posibil abuz sexual n copila rie, frica de sarcina , de o
boala venerica , de dependenta psihologica fata de partener ce ar apa
rea dupa uniunea fizica )
anxietatea duce la contractia involuntara a muschilor vaginali, deci
dispare- unia si vaginismul se renta resc

20.2

PARAFILII

Exhibitionismul

Voyerismul

Fetitismul

Frotteurismul

expunerea

masturbare n

focalizarea

atingerea si

organelor genitale

contextul

interesului sexual

frecarea de o

proprii unui stra

observa rii

asupra unor

persoana care nu

in (persoana de

unor

obiecte (lenjerie de

consimte; are loc n

gen feminin sau

indivizi de regula

dama , pantofi,

locuri aglomerate

masculin, de cele

stra ini, care se

ciorapi, cizme, etc)

acolo unde sansele

mai multe ori

afla n pozitia de

- ce au o

de depistare a unui

feminin, n scopul

a se dezbra ca sau

semnificatie

asfel de individ

de a soca sau,

sunt angajati n

aparte pentru

sunt mai reduse

eventual, de a

activitatea sexual

individul

produce excitarea

respectiv, avnd

persoanei

lega tura cu o

respective

anumita
persoana care a
exercitat un rol
important n

Pedofilia

Sadismul sexual

copila ria
Masochismul

Fetisismul

sexual

transvestic
20.2 PARAFILII

350

activitatea sexuala

obtinerea

obtinerea

n masturbare sau

cu un copil

excitatiei sexuale

excitatiei sexuale

activitatea sexuala

prepubertar, ntr-o

prin suferinta

prin propria

cu o partenera ,

foarte mare

fizica si

suferinta , ceea ce

din ambele

ma sura - fete
ntre

psihologica a

implica actul de a

nelipsind nsa

victimei

fi umilit, ba tut,

fetisul,

legat, etc.

reprezentat de

7 - 10 ani, ct si
de ba ieti de
vrsta
ceva mai mare (13 -

unul sau mai


multe obiecte de
mbra ca minte

14 ani)

20.2.1 Etiopatogenie
1 forma erotica a unei furii motivate de nevoia de ra zbunare din cauza
unei traume din copila rie
2 un rezultat al abuzului sexual din copila rie
3 o consecinta a unei relatii defectuoase copil - pa rinte
4 fateta sexuala a unei tulbura ri adictive
5 un auto-sistem defectuos ce reclama o cale de exprimare (preocuparea
sexu- ala ) a unui sentiment ascuns de inadecvanta a masculinita tii

20.2.2 Tratament
Psihoterapeutic
- terapie cognitiv-comportamentala : ntreruperea excitatiei de tip
parafilic prin cuplarea excita rii prin masturbare cu stimuli imagistici
aversivi
Farmacologic
- medroxiprogesteron ce urma reste diminuarea dorintei sexuale
20.2 PARAFILII

351

20.3

TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN

Tulburarea de identitate de gen reprezinta un grup de tulbura ri a ca ror tra


sa tura comuna este preferinta pentru statutul celuilalt gen ce se exprima din
punct de ve- dere emotional prin disforie de gen si prin manifesta ri
comportamentale specifice genului opus

sexului

transformarea ntr-un reprezentant al sexului

biologic.

Daca are loc

opus prin tratament hormonal

si/sau chirurgical, fenomenul poarta nu- mele de transsexualism.

20.3.1 Transsexualism
20.3.1.1 Tipuri
1 Tipul homosexual:
ba rbati atrasi sexual de ba rbati
femei atrase sexual de femei
2 Tipul nonhomosexual (heterosexual, bisexual, asexual):
ba rbati atrasi sexuali de femei, de ambele sexe, sau de nici un sex

20.3.1.2 Etiopatogenie
n cazul tipului homosexual:
Factori biologici:
a genetici
b hormonali (nivele crescute de hormoni feminini sau masculini n perioada prenatala )
c imunologici (anticorpi anti - testosteron)
d organici cerebrali (nucleul interstitial al hipotalamusului anterior)
20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN

352
Factori psihosociali:
- un anumit comportament al unei persoane ce joaca rol de model n
viata copilului poate influenta comportamentul viitor al copilului.
n cazul tipului nonhomosexual:
Factori psihologici:
a o deprivare materna care duce la crearea unui alter ego feminin
care sa -l ocroteasca , sa -l iubeasca , etc.
b sentimente de invidie proiectate asupra sexului feminin
20.3.1.3 Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de identitate de gen (DSM IV TR):
A O puternica si persistenta identificare cu sexul opus (nu doar dorirea
unora din avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de celalalt sex).
La copii perturbarea se manifesta prin patru (sau mai multe) din urma
toarele:
1 Dorinta declarata n mod repetat de a fi ori pretentia ca (el sau ea)
este de cela lalt sex
2 La ba ieti, preferinta pentru travestire sau mbra ca minte care
simuleaza pe cea feminina ; la fete, preferinta de a se mbra ca numai
cu vestimente tipic masculine
3 Preferinte masculine si puternice pentru roluri de sex opus n jocuri
din imaginatie sau fantezia de a fi de cela lalt sex
4 Dorinta intensa de a participa la jocuri sau distractii tipice celuilalt sex
5 Preferinta puternica pentru companioni de joaca de cela lalt sex.
La adolescenti si adulti perturbarea se manifesta prin simptome
precum dorinta declarata de a fi de cela lalt sex, trecerea frecventa
ca fiind de cela lalt sex, dorinta de a tra i sau de fi tratat ca fiind de
celalalt sex ori convingerea ca (el sau ea) are reactii si sentimente
tipice celuilalt sex.
20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN

353
B Disconfort persistent n lega tura cu sexul sau sentimentul de inadecvare
n rolul genului acelui sex. La copii, perturbarea se manifesta prin oricare
din urma toarele: la ba ieti afirmatia ca testiculele lor sunt dezgusta
toare sau ca vor dispare ori afirmatia ca ar fi mai bine daca nu ar avea
penis sau aversiune fata de jocurile cu nva lma seala si rejectarea juca
riilor, jocurilor si activita ti- lor tipic masculine; la fete, refuzul de a
urina n pozitie seznda , afirmatia ca au sau ca le va creste penis,
sau afirmatia ca nu doresc sa le creasca sni sau sa aiba menstre, ori
aversiune intensa

fata de mbra ca mintea normativ feminina .

La

adolescenti si la adulti perturbarea se manifesta prin simp- tome, cum


ar fi preocuparea pentru debarasarea de caracteristicile sexuale primare si
secundare (de ex, solicitarea de hormoni, interventie chirurgicala sau alte
procedee pentru a modifica somatic caracteristicile sexuale spre a simula
cela lat sex ) ori credinta ca el sau ea a fost na scut(a ) cu sexul eronat.
C Perturbarea nu este concomitenta cu o conditie intersexuala somatica .
D Perturbarea cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic n
dome- niul

social,

profesional sau

n alte domenii importante de

functionare
20.3.1.4 Tratament
Psihoterapeutic: terapie individuala , de grup
Medical:
- tratamente hormonale (estrogeni pentru dezvoltarea caracterelor sexuale secundare feminine, testosteron pentru dezvoltarea caracterelor sexuale masculine)
- chirurgie plastica (vaginoplastie, faloplastie, alte
corectii)

20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN

354

20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN

Capitolul 21

TULBURARI ALE

ALIMENTAT IEI
Spune-mi ce ma nnci, ca sa ti
spun cine esti
Anthelme Brillat-Savarin

Tulbura rile de alimentatie sunt perturba ri ale comportamentului alimentar


ce vizeaza controlul greuta tii ceea ce duce la alterarea sa na ta tii fizice sau
a functio- na rii psihosociale.
Aceasta definitie include binecunoscutele tulbura ri - anorexia nervoasa
si bu- limia

nervoasa , dar

si alte tulbura ri de alimentatie care nu

ndeplinesc criteriile pentru aceste tulbura ri - tulbura ri de alimentatie atipice


care se ntlnesc ntr-un numa r mult

mai mare dect tulbura rile de

alimentatie traditionale.
Dintre aceste tulbura ri atipice, un interes aparte n ultima perioada se
focu- seaza

asupra tulbura rii de

mncat excesiv,

tulburare care

este

propusa n con- tinuare spre studiu n DSM IV TR. Aceasta are n comun cu
bulimia

nervoasa

episoadele

de

mncat

excesiv,

inclusiv

prezenta

comportamentelor compensatorii inadecvate ce nu au loc nsa n mod regulat,

notndu-se, de asemenea, prezenta

356
obezita tii.
n prezent, obezitatea nu este considerata o tulburare de alimentatie, ci
este va zuta ca o boala medicala cu o etiopatogenie multifactoriala . Se
poate

spune ca

unele

persoane cu obezitate prezinta o tulburare de

alimentatie numai daca prezinta comportamentele compensatorii inadecvate


care influenteaza sa na tatea sau functionarea psihosociala .
n DSM IV TR tulbura rile de alimentat, ie reprezinta un capitol separat,
n ICD

10 acestea

sunt

considerate drept

Sindroame

comportamentale

associate perturba rilor fiziologice s, i sunt ncadrate n subcapitolul Tulbura


ri privind modul de a mnca.
TULBURA RI ALE ALIMENTAT
IEI (DSM IV TR)

SINDROAME
COMPORTAMENTALE ASOCIATE
PERTURBA RILOR FIZIOLOGICE
TULBURA RI PRIVIND MODUL

Anorexia nervoasa

DE A MNCA (ICD 10)


Anorexia nervoasa

Bulimia nervoasa

Bulimia nervoasa
Bulimie atipica nervoasa
Apetit exagerat asociat cu alte
tulbura ri
psihologice
Voma asociata cu alte tulbura
ri
psihologice

21.1

ANOREXIA NERVOASA

Anorexia nervoasa reprezinta o perturbare a comportamentului alimentar ce


se caracterizeaza prin preocupa ri intense n ceea ce priveste imaginea
corporala , astfel nct nu se poate mentine o greutate corporala normala minima .
21.1 ANOREXIA NERVOASA

357

21.1.1 Etiopatogenie
I Factori genetici
se transmite predispozitia genetica - aparitia unei vulnerabilita ti
psihia- trice (dezvoltarea unei
obsesiv

- com- pulsiva ) sau

tulbura ri depresive, tulburarea


prin

aparitia unei

disfunctii

hipotalamice (deficientele unor neurotranmita tori, CRF modeleaza


comportamentul alimentar)
I Factori psihologici
prezenta anumitor tra sa turi
exprimare

emotionala

de

personalitate:

constiinciozitate,

precautie n

auto-disciplina

aderenta crescuta la re- guli si standarde morale


modelul cognitiv: distorsiuni ale imaginii corporale (negarea sla birii)
si ale perceptiei (negarea oboselii, sla biciunii, etc)

modelul interpersonal: atmosfera familiala

caracterizata prin

rigiditate, supra-protectie, dificulta ti n rezolvarea conflictelor


factori ai dezvolta rii (perioada adolescentei): psihologici - au loc
efor- turi

de ga sire a propriei identita ti, de mplinire n plan

afectiv, de sta- bilire a unor principii de guvernare a vietii; psihiatrici


- tulbura ri de- presive (sentiment de inferioritate, anxietate, etc);
fizici - maturizarea sexuala presupune o crestere a procentului de
gra sime ceea ce are un impact asupra imaginii de sine
I Factori psihosociali
n ultimii zeci de ani, frumusetea feminina are ca standard o greutate
corporala foarte sca zuta
emanciparea femeii care presupune un rol combativ n plan social
si profesional implica existenta unor competente deosebite,
ambitie, performante profesionale, dar si o atentie deosebita asupra aspectului
fizic

21.1 ANOREXIA NERVOASA

358

21.1.2 Manifesta ri fizice


A Dezechilibre hidro-electrolitice (restrictie alimentara , purgare)
hipokaliemie
hiponatremie
hipocloremie
alcaloza
B Modifica ri biochimice (malnutritie)
leukopenie
anemie normocromica
cresterea ureei si creatininei serice
cresterea colesterolului seric
C Aparat cardio-vascular (dezechilibre hidro-electrolitice)
bradicardie
hipotensiune
aritmii
D Aparat gastro-intestinal (sca derea motilita tii)
balonare
constipatie
E Sistem endocrin reproductiv (cauzat de malnutritie, stres)
sca derea secretiei de hormonul luteinizant (LH), hormonul
foliculosti- mulant (FSH), estrogeni, testosteron
amenoree
F Alte sisteme endocrine (ra spuns metabolic la nfometare)
21.1 ANOREXIA NERVOASA

359
cresterea nivelului de cortizol plasmatic
sca derea nivelului tiroxinei, dar cu nivele normale ale TSH
G Sistem osos (malnutritie, nivele sca zute de estrogen, cresterea nivelului
de cortizol)
osteoporoza
H Piele
lanugo

21.1.3 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru anorexia nervoasa (DSM IV TR):
A Refuzul de a mentine greutatea corporala la, sau deasupra unei greuta ti
mi- nime normale pentru etatea si na ltimea sa (de ex., pierdere n
greutate du- cnd la mentinerea greuta tii corporale la mai putin de 85% din
cea expectata sau incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat n cursul
perioadei de crestere, ducnd la o greutate corporala de mai putin de
85% din cea expec- tata ).
B Frica intensa de a nu lua n greutate sau de a deveni grasa , chiar daca
este subponderal(a ).
C

Perturbarea modului

care

este

experimentata

greutatea

sau

conformatia corpului propriu, nedatorata influentei greuta tii sau


conformatiei corporale asupra autoevalua rii sau negarea seriozita tii
greuta tii corporale sca zute ac- tuale.
D La femeile postmenarhice, amenoree, adica absenta a cel putin 3 cicluri
men- struale consecutive. (O femeie este considerata a avea amenoree,
daca men- strele sale survin numai dupa administrarea de hormoni, de
ex., estrogeni)
21.1 ANOREXIA NERVOASA

360

21.1.4 Tipuri
I Restrictiv: n cursul episodului actual de anorexie nervoasa , persoana nu sa angajat regulat ntr-un comportament de purgare (adica , va rsa turi
autopro- vocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme)
II De mncat excesiv/purgare: n cursul episodului actual de anorexie nervoasa , persoana se angajeaza n mod regulat ntr-un comportament de
mn- cat excesiv sau de purgare

21.1.5 Diagnostic diferential


Conditii medicale generale (tumori, afectiuni gastro - intestinale, SIDA,
di- abet zaharat, boala Addison, boala Crohn, etc) - nu este prezenta o
imagine corporala deformata si dorinta de pierdere n greutate, iar
investigatiile de laborator indica perturba rile respective
Tulburarea depresiva majora - sca derea n greutate se datoreaza lipsei
poftei de mncare, nu exista dorinta specifica de sca dere n greutate
Schizofrenie - sca derea alimenta rii se poate datora unui delir de otra vire,
nu exista frica de a lua n greutate sau o imagine corporala deformata
Fobia sociala - exista o jena n lega tura cu faptul de a fi va zut
mncnd n public
Tulburarea obsesiv - compulsiva - se pot descrie obsesii si compulsii n
lega - tura cu alimentarea, dar nu exista frica de a lua n greutate
Tulburarea dismorfica corporala - preocuparea nu este n lega tura cu
dimen- siunea sau conformatia corpului
Constitutia slaba - este ndeplinit numai criteriul ce se refera la
greutatea corporala
21.1 ANOREXIA NERVOASA

361

21.1.6 Tratament
I Consiliere psihologica si nutritionala
stabilirea relatiei terapeutice
sunt

vizate

problemele de ordin

medical (dezechilibrele hidro-

electrolitice, arimii cardiace, etc.)


asigurarea aportului caloric necesar: initial 1500-2000 Kcal/zi
pentru mentinerea greuta tii, pna la 4000 kcal/zi n mod lent
gradual
suport emotional (se adreseaza fricii de a nu creste mult n greutate)
I Psihoterapeutic
terapie
individuala

(cognitiv comporatmentala

pentru modificarea

supraevalua rii importantei greuta tii)


terapie de grup
terapie familiala
I Farmacologic
nu

s-a demonstrat eficienta

tratamentului medicamentos, desi

unele studii au avansat utilizarea antipsihoticelor (distorsiunile de


gndire n ceea ce priveste forma

corpului si greutatea) sau

antidepresivele (pen- tru tratarea simtomelor depresive adiacente)

21.2

BULIMIA NERVOASA

Bulimia nervoasa reprezinta o perturbare a comportamentului alimentar


caracte- rizata de o alimentatie excesiva , pe care o percepe ca fiind sca pata
de sub con- trol, urmare a preocupa rii intense asupra greuta tii corporale si, n
acest sens ntreprinde o serie de comportamente menite
greutate.

sa contracareze luarea

in

21.2 BULIMIA NERVOASA

362

21.2.1 Etiopatogenie
I Factori genetici
se transmite predispozitia genetica - aparitia unei vulnerabilita ti
biolo- gice sau psihiatrice (obezitate, tulbura ri ale afectivita tii)
I Factori psihologici
factori

psihologici asociati

dietei:

preocuparea asupra imaginii

corpo- rale duce la restrictionarea consumului si, n consecinta pot


fi precipi- tate episoadele de mncat excesiv; incapacitatea de control a
mncatu- lui poate sa duca la sca derea respectului de sine si chiar la
depresie, cea ce face sa scada si mai mult abilitatea de control a
impulsurilor
model cognitiv: reguli rigide nsusite din familie n ceea ce priveste
alimentatia si, de asemenea, distorsiuni ale imaginii corporale
existenta unui abuz sexual n copila rie
I Factori fiziologici
capacitate crescuta

a stomacului, golire ntrziata a stomacului,

reduce- rea elibera rii de colecistokinina , hormon cu rol n


terminarea compor- tamentului alimentar
I Factori psihosociali
n ultimii zeci de ani, frumusetea feminina are ca standard o greutate
corporala foarte sca zuta

21.2.2 Diagnostic pozitiv


Criterii de diagnostic pentru bulimia nervoasa (DSM IV TR):
A Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaza prin ambii itemi care urmeaza :
21.2 BULIMIA NERVOASA

363
1 mncatul ntr-o anumita perioada de timp (de ex, n decurs de
doua ore) a unei cantita ti de mncare mai mare dect cea pe care cei
mai multi oameni ar putea-o mnca n aceeasi perioada de timp si n
circumstante similare
2 sentimentul de lipsa de control al mncatului n cursul episodului
(de ex, sentimentul ca

persoana respectiva nu

poate

stopa

mncatul sau controla ce sau ct de mult ma nnca )


B Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lua
rii n greutate, cum ar fi va rsa turile autoprovocate, abuzul de laxative,
diure- tice, clisme sau alte medicamente, postul sau exercitiile excesive.
C Mncatul excesiv si comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel putin doua ori pe sa pta mna , timp de 3 luni.
D Autoevaluarea este n mod nejustificat influentata de conformatia si
greuta- tea corpului.
E Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoasa

21.2.3 Manifesta ri fizice


A Dezechilibre hidroelectrolitice/acidobazice
hiponatremie
hipokalemie
hipocloremie
alcaloza (pierderea mare de acid prin va rsa turi)
acidoza (abuz de laxative)
B Tulbura ri ale sistemului endocrin (axa hipotalamo-hipofizo-gonadala )
oligomenoree
21.2 BULIMIA NERVOASA

364
C Tulbura ri dentare
eroziune dentara - mai ales a incisivilor (contact repetat cu sucul gastric)
D Anomalii gastro-intestinale
crestere a capacita tii stomacului
ntrzierea de golire a stomacului

21.2.4 Diagnostic diferential


Anorexia

nervoasa , tipul

mncat excesiv/purgare - exista

mncatul

excesiv si comportamentul de purgare, dar nu sunt ndeplinite si alte


criterii ale ano- rexiei nervoase (de ex, greutatea este normala , menstrele
sunt prezente)
Tulburare depresiva (cu elemente atipice) - nu exista lipsa de control a
mn- catului, comportamentele compensatorii inadecvate de cel putin doua
ori pe sa pta mna
Tulburare somatoforma - apare greata si va rsa turi n relatie cu factori
psiho- logici negativi, dar nu sunt ndeplinite celelalte criterii ale bulimiei
nervoase
Alta tulburare de mncat excesiv - nu se nregistreaza ngurgitarea unor
can- tita ti anormale de alimente, episoadele de mncat excesiv si
comportamen- tele compensatorii inadecvate nu sunt att de frecvente ca
n bulimia ner- voasa (de cel putin doua ori pe sa pta mna )

21.2.5 Tratament
Terapia cognitiv - comportamentala - se modifica constructele cognitive
n ceea ce priveste imaginea asupra corpului, nevoii

de alimentatie

excesiva , presiunii dietei precum si asupra factorilor care declanseaza


episoadele de mncat excesiv
21.2 BULIMIA NERVOASA

365
Terapia medicamentoasa - se folosesc agenti antidepresivi triciclici de de
tip
SSRI - fluoxetina n doza de 60 mg/zi

21.2 BULIMIA NERVOASA

366

21.2 BULIMIA NERVOASA

Capitolul 22

TULBURARI DE SOMN

Cea mai buna granita


ntre disperare si speranta
este un somn bun noaptea
E. Joseph Cossman

Ritmul somn - veghe face parte din ritmurile circadiene, ala turi de ritmul
axei hipotalamo -hipofizo - adrenaliene, a hormonului de stimulare a tiroidei
(TSH), a temperaturii corpului, etc.

Somnul

este

constituit din

doua

componente, somnul REM (rapid eye movement) si non REM. Somnul ncepe
normal cu faza non REM si este urmat, dupa 70 - 90 minute, de prima
perioada REM. Mai apoi, perioa- dele non REM si REM oscileaza , intervalul
ntre acestea fiind de 80 - 110 minute. Perioadele de somn REM tind sa creasca
progresiv odata cu cresterea duratei de somn.
Pe baza caracteristicilor somnului non REM exprimate de EEG se disting urma toarele stadii: stadiul 1 se caracterizeaza prin prezenta undelor beta si
theta, stadiul 2 se caracterizeaza prin unde theta neregulate, fusuri de somn si
complexe K, stadiile 3 si 4 reprezinta somnul cu unde lente - unde delta (somnul
profund).
Caracteristicile somnului REM sunt

reprezentate de:

misca ri oculare

rapide, vise bine exprimate, cresterea consumului de oxigen, o usoara crestere


a tempera-

368
turii corpului, sca derea marcata a tonusului muscular, producerea erectiei si
vari- atii n tensiunea arteriala si n respiratie.
Un

rol

important n inducerea si mentinerea somnului l joaca

acetilcolina. Aceasta induce somnul REM si activarea corticala . Pe de alta


parte, serotonina si noradrenalina inhiba somnul REM, posibil prin inhibitia
neuronilor colinergici responsabili de somnul REM. Astfel se explica de ce n
depresie, unde exista o deficienta de serotonina exista o latenta scurta si
o activitate crescuta

a somnu- lui REM, n schimb, n dementa exista un

procent mai sca zut de somn REM din perioada totala de somn.
Tulbura rile de somn sunt reprezentate de perturba ri ale mecanismelor de
re- glare somn - vigilitate, mecanisme traduse prin disfunctii hormonale, de
tempe- ratura sau

ale altor

cicluri circadiene si, n plus,

prin

lipsa

de

sincronizare ntre
ele.
Tulbura rile de somn , capitol aparte n DSM IV TR, n ICD 10 face parte
din capitolul Sindroame comportamentale asociate perturba rilor fiziologice.
TULBURA RI DE SOMN (DSM IV TR)

SINDROAME
COMPORTAMENTALE ASOCIATE
PERTURBA RILOR FIZIOLOGICE
TULBURA RI DE

DISSOMNII

SOMN NEORGANICE

Insomnia primara

Insomnie neorganica

Hipersomnia

Hipersomnie neorganica

Tulbura rile ritmului circadian


de

Tulburare neorganica de orar somn


-

somn
Narcolepsia

veghe

Tulbura rile n lega tura cu


respiratia
PARASOMNII
Somnambulism

Somnambulism

369

Teroare n somn

Teroare n somn

Cosmaruri

Cosmaruri

Tulbura rile de somn sunt de doua tipuri:


cantitative (dissomnii)
calitative (parasomnii)
Dissomnii

Definitie

Tratament

Insomnia primara

perturbare a

a. Tratamentul farmacologic este

somnului

indicat n doze optime, pe perioade

caracterizata prin

scurte de timp: benzodiazepine,

somn insuficient,

nebenzodiazepine b. Tratament

ceea ce impiedica

nefarmacologic - Stabilirea unui

o buna

program strict somn - veghe -

functionare a

Asigurarea tuturor conditiilor

individului

(iluminat, temperatura , etc) n


nca perea de dormit - Neconsumarea
unor produse si substante excitante
(alcool, tutun, cafeina) - Neexecutarea
n pat a unor alte activita ti, diferite
de somn: privit la televizor, citit,
mncat - Folosirea patului numai n
momentul cnd exista sentimentul de
adormire iminenta - Daca somnul nu
intervine foarte curnd dupa
asezarea n pat, se pa ra seste nca
perea, se poate ncepe o alta activitate
si se revine n momentul cnd exista
dorinta de a dormi -

370

Hipersomnia

tulburarea de

a. Farmacologic - Psihostimulantele

somn excesiv att

(metilfenidat, dextroamfetamina )

n ceea ce

au efect limitat din cauza dezvolta

priveste durata

rii tolerantei si efectelor adverse

somnului ct si

cardiovasculare b. Nefarmacologic -

perioada de

Psihoterapie comportamentala -

somnolenta din

Igiena somnului: cea mai mare parte a

timpul zilei

somnului sa se desfa soare n timpul


noptii, evitarea, nainte de culcare, a
alcoolului sau meselor bogate

Narcolepsia

episoade de somn

a. Farmacologic - Psihostimulantele

irezistibile ce

pot combate somnolenta din timpul

survin n momente

zilei - Antidepresivele (triciclice, SSRI)

nepotrivite, chiar

scad somnul REM si, implicit,

n timpul unor

cataplexia b. Nefarmacologic - Tehnici

activita ti ce

comportamentale: se rezerva timp

absorb atentia

pentru a dormi n anumite momente

individului

care nu necesita o activitate


dinamica si se recomanda efectuarea
unor actiuni n perioada imediat
urma toare

Tulbura rile

1) Sindromul de

- Mentinerea unei pozitii care sa nu

n lega tura

apnee

favorizeze sfora itul (se evita

cu respiratia

obstructiva

pozitia culcat pe spate) - n cazurile

2) Sindromul de

mai grave, se poate interveni

apnee centrala

chirurgical pentru corijarea unor

3) Sindromul de

malformatii sau se poate face chiar

hipoventilatie

traheostomie

371

Tulbura rile

un grup de

- Terapie comportamentala

ritmului circadian

tulbura ri

(cronoterapie): se ntrzie (tulburarea

de somn

caracterizate prin

de somn intrziat) sau, dimpotriva se

imposibilitatea de

devanseaza (tulburarea de somn

a dormi atunci

devansat) ora de culcare pna cnd

cnd somnul este

se obtine o ora de culcare potrivita

expectat, dorit, sau

normelor sociale si desfa sura rii

necesar

activita tii n conditii


normale

consta n vise

- Psihoterapie - ntreruperea

terifiante,

medicatiei ra spunza toare

anxiogene ce apar

de

n cursul somnului

stimularea somnului REM sau tratarea

REM

abstinentei

Parasomnii
Cosmarul

Teroarea de somn

treziri bruste care


intervin n timpul

- Psihoterapeutic - ntreruperea

somnului profund

medicatiei

(cu unde lente)


Somnambulism

comportament

- Adoptarea unor ma suri de evitare

motor complex ce

a va ta mare a propriei persoane sau

erupe brusc, n

a celor apropiati, - Psihoterapeutic -

timpul stadiului 4

Tratarea bolii de baza (daca exista )

de somn, curnd

- ntreruperea medicatiei

dupa nceputul
somnului

372

Capitolul 23

TULBURARI DE CONTROL

ALE IMPULSURILOR
Meritul moral al unui individ nu
se ma soara prin credintele sale
religioase, ci mai degraba prin
impulsurile emotionale pe care le
primeste de la Natura n timpul
vietii
Albert Einstein

Impulsivitatea este tendinta de actiona n mod brusc, spontan, indivizii resimtind o lipsa a rezistentei fata de nevoia efectua rii actului. Ca urmare a
acestui fapt nu exista o previziune a consecintelor si creste probabilitatea
aparitiei unor consecinte nedorite.
Spre deosebire de manifesta rile compulsive, care se efectueaza ca ra spuns
la o obsesie si care se nsotesc de un distres considerabil odata cu producerea
compul- siei, manifesta rile impulsive produc detensionarea.
Impulsivitatea este o componenta comuna a multor tulbura ri psihiatrice,
asa cum este ADHD, tulburarea afectiva bipolara , schizofrenia, tulburarea de
perso-

374
nalitate borderline, antisociala , afectiunile neurodegenerative, tulbura rile n
lega - tura cu o substanta , etc.
Indivizii care experimenteaza aceasta lipsa de control efectueaza acte care
sunt fie ilogice (de ex, tricotilomanie), fie periculoase pentru individul nsusi
(de ex, tricotilomania, jocul de sansa patologic) sau a celor din jur (tulburarea
exploziva intermitenta , piromania, cleptomania). De notat ca impulsivitatea
este un vector al agresivita tii (auto

sau

heteroagresivitate), manifestare

comuna practic tuturor tulbura rilor psihiatrice n care este prezenta aceasta
tra sa tura .
Comparat, ie ntre categoria de diagnostic Tulburarea de control a impulsurilor din DSM IV TR s, i Tulbura ri de impulsuri s, i obiceiuri din ICD 10:
TULBURA RI DE CONTROL AL
IMPULSURILOR (DSM IV TR)
Tulburarea exploziva intermitenta
Piromanie

TULBURA RI DE IMPULSURI
S I
OBICEIURI (ICD 10)
Incendiere patologica (piromanie)

Jocul de sansa patologic


Tricotilomanie

Patologia jocului de noroc


Tricotilomanie
Furt patologic (cleptomanie)
Alte tulburari de impulsuri si de
obiceiuri

Aceste tulbura ri de control ale impulsurilor sunt reprezentate de :


Tulburare

Definitie

Etiopatogenie

Tratament

375

Tulburarea

impulsuri agresive

Factori biologici: -

a. Farmacologic -

exploziva

ce depa sesc, prin

deficit al cortexului

pentru tratarea

intermitenta

amploarea si

orbitofrontal -

episoadelor

gravitatea lor,

sca derea

agresive sunt

cadrul determinat

transmisiei

avute n vedere

de un anumit

serotoninergice

substantele

stresor psihosocial

Factori psihologici:

anticonvulsivante

- individul care

(carbamazepina)

prezinta o stima

si n ma sura mai

de sine crescuta

mica

(narcisistic)

benzodiazepinele
(pot induce un
efect contrar celui
dorit dezinhibitia) b.
Psihoterapeutic - n
perioada dintre
episoade este
recomandata
psihoterapia
suportiva ,
comportamentala
,
etc.

376
Piromania

Jocul de
sansa
patologic

tulburarea

- reactioneaza n

Psihoterapeutic: -

caracterizata prin

mod agresiv atunci

psihoterapie

incendierea

cnd ies n

psihodinamica

deliberata a

evidenta

terapie

unor obiecte,

unele sla

comportamentala

proprieta ti, n

biciuni,

scopul obtinerii

nerealiza ri

pla
cerii
tulburare

sau

caracterizata prin
impulsul de a juca,
n ciuda
implicatiilor
negative de ordin

Tricotilomania

incapacita ti ale
sale

tulburare
caracterizata prin
impulsul de

terapie
psihodinamica ii.

- expresia unor
pierderi suferite n
copila rie dorinte
masochiste de a fi
prins si pedepsite,

terapie
comportamentala financiar, marital
a. Psihoterapeutic:
- terapie
suportiva
- terapie

smulgere a pa
rului

Psihoterapeutic: i.

ca urmare a unui

comportamentala

ego foarte critic

b. Farmacologic: SSRI - unele


antidepresive
triciclice
(clomipramina ) buspirona naltrexona , etc.

Capitolul 24

URGENT E PSIHIATRICE
Agresivitatea merge ntr-o
singura directie - creeaza si
mai multa agresivitate
Margaret J. Wheatley

La fel ca si urgentele medicale, urgentele psihiatrice sunt acele situatii n


care este pusa n pericol viata pacientului, asa cum se ntmpla n ameninta
rile cu sui- cidul, existenta ideatiei suicidare sau producerea unei tentative de
suicid. Alte situatii care reclama consultul de urgenta implica probabilitatea
de ra nire a unei alte persoane de ca tre un pacient agitat, psihotic, agresiv sau
confuz.
Aflat ntr-o criza emotionala , ntr-o stare de disconfort psihic major, care
poate sa conduca la un comportament suicidar sau omucidar, este nevoie ca
pacientul sa fie adus n serviciul psihiatric de urgenta de un prieten sau de un
membru al familiei,

de multe

ori apelndu-se, pentru aceasta,

la apelarea

Ambulantei care vine nsotita de serviciul Politiei Comunitare.


n acest caz, se poate pune nsa problema interna rii pacientului mpotriva
pro- priei vointe.

n zilele noastre, exista

o preocupare constanta pentru

protejarea pa- cientului cu tulbura ri psihice si, de aceea, aplicarea acestei ma


suri arata demon- strarea necesita tii imperative a pacientului pentru a se
preveni comiterea unui

378
act ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celorlalti si se face conform
unei metodologii preva zute de Legea sa na ta tii mentale si a protectiei
persoanelor cu tulburari psihice (Legea nr. 487/2002).
Odata ajuns n serviciul de urgenta , pacientul este evaluat din punct de
ve- dere psihiatric si se stabileste oportunitatea interna rii sau retinerea
pacientului n serviciului de urgenta

n vederea unei

stabiliza ri psihice,

urmata de ndrumarea ulterioara a pacientului ca tre serviciul ambulatoriu de


psihiatrie pentru asigura- rea asistentei de specialitate.

24.1
IE

AGITAT

Agitatia

este o conditie acuta

care necesita

invariabil o interventie

psihiatrica ra- pida . Agitatia se defineste printr-o activitatea motorie si/sau


verbala excesiva , caracterizata prin: hiperactivitate, logoree, gesturi si limbaj
ameninta toare.
Conditii psihiatrice n care este prezenta agitatia:
conditii somatice - demente, sindroame psihoorganice (cauze
metabolice, toxice, infectioase, cerebrovasculare, etc.)
tulbura ri psihotice
episod maniacal
tulbura ri n lega tura cu o substanta (intoxicatie, sevraj)
tulbura ri de personalitate (de ex, tulburarea de personalitate antisociala )

24.1.1 Tratament
ma suri imediate:
- evaluarea afectiunii trebuie sa se faca n mod rapid, avnd ca
rezultat stabilirea unui diagnostic provizoriu
24.1 AGITAT IE

379
- interviul sa fie realizat ntr-o maniera calma , examinatorul sa
utilizeze un limbaj simplu, clar, concis pentru a nu da nastere

la

interpreta ri ne- faste


- izolarea pacientului ntr-o camera n care sa nu existe conditii de
exci- tare psihica sau obiecte potential va ta ma toare
- interventii biologice n cazul existentei unor conditii somatice
tratament farmacologic:

24.2

Medicament

Doze (i.m)

Lorazepam

0,5-2 mg

Diazepam

5-10 mg

Haloperidol

2,5-5 mg

Clorpromazina

25 mg

Olanzapina

Aripiprazol

10 mg
10-15 mg

COMPORTAMENT AGRESIV

Termenul de agresivitate, ntlnit n cercetarea comportamentului uman, ct


si animal, se refera la acel comportament ce implica intentia deliberata de
va ta mare a altui organism viu sau a unor obiecte nensufletite. Se vorbeste
despre o agresi- vitate verbala , fizica sau o agresivitate ndreptata asupra
obiectelor (clasticitate). Violenta,

termen care se refera

n exclusivitate la

comportamenul uman este un tip de agresivitate si se refera la agresiunea


fizica mpotriva altei persoane.
Agresivitatea poate fi ntlnita la persoane cu tulbura ri mentale, dar si la
per- soane nediagnosticate cu o tulburare mentala . Agresivitatea poate apare n
con- junctie cu agitatia psihomotorie sau poate interveni singura , fa ra o
asociere cu excitatia psihica .
Predispozitia pentru agresivitate deriva din mai multi factori legati de
conditii
24.2 COMPORTAMENT AGRESIV

380
biologice si ambientale intranatale, perinatale si cele ce circumscriu anii copila
riei. Astfel, au fost implicati

factorii genetici (polimorfismul genelor

ce

sintetizeaza se- rotonina, catecolamine), alti factor biologici intra si perinatali


(toxice, malnutritie, traumatisme obstetricale, hipoxie),
ambientali psihologici (negli- jenta

afectiva , abuz

precum si factori
fizic, psihic,

sexual,

conflictualitate familiala , modele paren- tale, etc).


Conditii psihiatrice n care este prezent comportamentul agresiv:
tulbura ri n lega tura cu o substanta (intoxicatie, sevraj)
tulbura ri psihotice
episod maniacal
tulbura ri de personalitate (de ex, tulburarea de personalitate
antisociala , borderline, paranoida )
conditii somatice - demente, sindroame psihoorganice (cauze
metabolice, toxice, infectioase, cerebrovasculare, etc.)

24.2.1 Tratament
ma suri imediate:
- crearea un climat sigur, att pentru pacient, ct si pentru
personalul medical
- adoptarea unor ma suri care sa stopeze punerea n fapt a actiunilor
agre- sive
- interventii biologice n cazul existentei unor conditii somatice
tratament farmacologic:

Medicament

24.2 COMPORTAMENT AGRESIV

Doze

381

Antipsihotice atipice (clozapina,

schizofrenie

olanzapina, quetiapina)
Anticonvulsivante (valproat,

tulburare afectiva bipolara ,


tulburare

carbamazepina
)
SSRI (fluoxetina , citalopram)

schizoafectiva ,
comportament impulsiv

Benzodiazepine (clonazepam)

tulburarea afectiva bipolara

Blocante (propranolol, nadolol)

conditii neurologice, schizofrenie,


akatisia

TEC

24.3

schizofrenie rezistenta

CONDUITE SUICIDARE

Comportamentul suicidar reprezinta o urgenta psihiatrica de prim rang ce


nece- sita aplicarea unor ma suri terapeutice energice pentru stoparea acestui
compor- tament nca rcat cu un extrem de mare dramatism pentru pacientul
nsusi, pentru familie si apropiati, dar si pentru societate, n general.
n prezent se considera ca marea
patologia psihiatrica , dar

majoritate a cazurilor provin

din

fenomenul suicidar se ntlneste si n rndul

persoanelor nedia- gnosticate cu o tulburare psihiatrica , fiind


sentimentelor de dezna dejde, de disperare, vis-a-vis

de situatii

datorat
de viata

deosebit de grele (boli incurabile, ese- curi sentimentale, dezastre financiare,


etc).
Comportamentul autolitic include mai multe forme de manifestare - ideatie
suicidara , planuri de suicid, tentative suicidare. Evaluarea trebuie sa fie fa
cuta foarte atent pentru a putea fi sanctionate printr-o conduita terapeutica
adecvata gradului de periculozitate a acestora.
Prezenta ideatiei

suicidare, a planurilor de suicid

si prezenta n

antecedente a unor tentative suicidare reprezinta o situatie de mare gravitate


ce impune luarea unor ma suri ferme de prentmpinare a suicidului. Nu trebuie
ignorat gradul de
intentionalitate a mortii n cazul tentativelor suicidare, desi de cele mai multe
ori,

24.3 CONDUITE SUICIDARE

382
acestea nu vizeaza moartea, ci suprimarea unei sta ri indezirabile, nepla cute,
fa ra o cnta rire serioasa

a consecintelor unui astfel de act, fie atragerea

atentiei antura- jului asupra persoanei respective, un fel de comunicare a


zbuciumului intens care este prezent n interiorul fiintei acelei persoane.
n plus,

comportamentul suicidar trebuie

sa fie suspectat n cazul

episoadelor depresive severe, a consumului cronic de substante, schizofreniei,


etc. Prin ur- mare, evaluarea psihiatrica trebuie sa fie extrem de atenta ,
deoarece, chiar daca intentia mortii nu este exprimata verbal, ea poate fi
disimulata .
Conditii psihiatrice n care este prezent comportamentul autolitic:
tulbura ri depresive
tulbura ri n lega tura cu o substanta psihoactiva
schizofrenie
tulbura ri de personalitate
tulbura ri anxioase
dementa
tulbura ri de adaptare, etc

24.3.1 Tratament
ma suri imediate
- retinerea bolnavului cu acordul bolnavului, iar daca riscul este
foarte mare, se procedeaza internarea fa ra acordul bolnavului
- supravegherea permanenta a bolnavului din partea personalului
me- dical
- separarea bolnavului de anumite obiecte care se pot constitui ca obiecte
cu potential de va ta mare a vietii acestuia
24.3 CONDUITE SUICIDARE

383
terapia propriu-zisa este diferentiata , n functie de tipul tulbura rii
subia- cente comportamentului suicidar, n cadrul

spitaliza rii sau n

ambulatoriu, astfel:
- simptomatologia depresiva necesita medicatie antidepresiva , n
doze aflate la limita superioara , asociata cu terapie psihoterapeutica
- n caz de dependenta alcoolica se indica dezalcoolizarea
- simptomele psihotice sunt tratate prin administrarea de antipsihotice
- sanctionarea impulsivita t, ii se poate face cu anxiolitice benzodiazepine
- n caz de agitatie psihomotorie se administreaza antipsihotice
sedative

24.4

ATAC DE PANICA

Atacul de panica reprezinta o urgenta n psihiatrie datorita disconfortului


extrem determinat de anxietatea paroxistica , de senzatia de pierdere a
controlului, frica de a nu nnebuni, senzatia de moarte iminenta , etc.
De obicei, cele mai multe cazuri de atac de panica sunt ntlnite nsa la
servi- cul medical de urgenta ca urmare a simptomelor somatice care nsotesc
anxietatea (care de cele mai multe

ori nu este constientizata ), simptome

reprezentate de ta- hicardie, dureri precordiale, senzatia de sufocare, lesin, etc


si care duc cu gndul la prezenta unor afectiuni somatice severe (infarct de
miocard, edem pulmonar acut, etc). n aceste conditii, efectuarea investigatiilor
de laborator infirma o ca- uza somatica a acestor acuze, ceea ce face posibila
ndrumarea, mai departe, a pacientului n serviciul de psihiatrie.
n cazul atacului de panica , pacientul este foarte compliant, dorindu-si
foarte mult tratamentul potrivit suspenda rii simptomelor de anxietate, desi, la
nceput se arata

foarte

psihica si nu o
cauza
de
somatica .

natura

contrariat de faptul ca tulburarea sa are o origine

24.4 ATAC DE PANICA

384

24.4.1 Tratament
controlul respiratiei
se administreaza anxiolitice (diazepam 10 - 20 mg i.m).
daca exista o anxietate extrema nsotita de agitatie psihomotorie, se
admi- nistreaza antipsihotice sedative

24.5

SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC

Sevrajul

(abstinenta) este un sindrom care apare

n conditiile consumului

abuziv al unei substante care conduce la dependenta , fiind determinat de


ntreruperea brusca a consumului substantei respective.
Sindromul de sevraj poate lua diferite forme, de la formele necomplicate la
cele complicate - delirium tremens, n aceasta din urma forma intensitatea
simp- tomelor fizice si psihice fiind mai accentuata si putnd prezenta chiar
si un risc vital important.
Sindromul de sevraj alcoolic sever (delirium tremens) este o urgenta care
ne- cesita ngrijiri medicale (risc vital) si psihiatrice deosebite (agitatie
psihomotorie), iar n conditiile n care serviciul de urgenta psihiatric nu poate
oferi asistenta me- dicala

corespunza toare, se recomanda ndrumarea

pacientului ntr-un serviciu de urgenta medical.


Delirium-ul tremens se caracterizeaza prin: alterarea sta rii de constienta
, ilu- zii, halucinatii vizuale, idei delirante, transpiratii, tremura turi intense ale
extremi- ta tilor, febra , greata , va rsa turi, facies hiperemic, dezechilibre
hidroelectrolitice si acidobazice (hipopotasemie, hipocalcemie, hipoglicemie,
hipomagnezemie).

24.5.1 Tratament
se administreaza o cantitate importanta de lichide ndulcite (aproximativ
3 l) peros sau parenteral, glucoza 5
24.5 SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC

385
se administreaza benzodiazepine - diazepam 10 - 20 mg x 4,6 ori/zi
se administreaza vitamina B1 si B6 (100 mg/zi) pentru evitarea
sindromului
Korsakoff
se corecteaza depletia de K, Ca, Mg pentru evitarea aparitiei aritmiilor

24.6

TULBURA RI DE MIS CARE INDUSE DE


MEDI- CAMENTE

Tulbura rile de miscare induse de medicamente produc pacientului un intens


di- sconfort, se pot ntinde pe o durata de timp ndelungata sau sunt chiar
ireversi- bile. Dincolo de starea subiectiva disturbata , pacientii resimt o jena
vis-a-vis de ambianta si sca derea functionalita tii generale.
I Acute
distoniile constau n contractura diverselor grupe musculare: crize oculogire, torticolis, trismus, dizartrie, disfonie, protruzia limbii, spasm
laringian, contractura membrelor sau a trunchiului, etc. Survin ca urmare

dezechilibrului dopamina

- acetilcolina , n

sensul

hipercoliner- giei, care are loc att n conditiile tratamentului cu


antipsihotice

care

actioneaza

prin

blocarea

receptorilor

dopaminergici de la nivelul gan- glionilor bazali, ct si n alte conditii


neurologice (de ex, n epilepsia temporala , tumori, traumatisme
cranio-cerebrale, etc). Apar n primele
7 zile de la initierea tratamentului cu antipsihotice, de obicei n intervalul de 12-36 de ore de la administrare, cu preca dere la pacienti
tineri, de sex masculin, n cazul tratamentului cu antipsihotice
conventionale, cu potenta crescuta si n doze mari
sindromul pseudoparkinsonian este caracterizat prin rigiditate, akinezie, tremor, mers trsit, cu pasi mici, facies fijat. Rezulta n urma
bloca rii receptorilor dopaminergici de la nivelul ganglionilor bazali,
conditie

24.6 TULBURA RI DE MIS CARE INDUSE DE


MEDICAMENTE

386
ce seama na

cu boala

Parkinson idiopatica caracterizata prin

moartea neuronilor dopaminergici de la acest nivel.

Survine dupa

primele 2 sa pta mni de la initierea tratamentului, riscul crescnd


foarte

mult

la pacientii

vrstnici, cu dementa , tratati

cu

antipsihotice conventionale
akatisia se caracterizeaza printr-o neliniste psihomotorie n care
pacien- tul simte nevoia de a se misca n permanenta . Este nsotita
deseori de disforie, anxietate, agresiune sau chiar tentative suicidare
I Cronice (intervin dupa minim 3 luni de tratament)
diskinezia tardiva este o reactie secundara de tip extrapiramidal de
te- mut datorita persistentei sale si a misca rilor parazite ce o
caracterizeaza si care interfereaza n mod flagrant cu o viata
normala . Consta , asadar, din misca ri coreo - atetozice involuntare,
cel mai adesea ale regiunii oro
- lingo - faciale, dar

pot interveni si misca ri ale musculaturii

trunchiu- lui, membrelor, etc., ce sunt date n cea mai mare ma sura
de antipsiho- ticele tipice si ntr-o ma sura

mult mai mica de

antipsihoticele atipice. Se datoreaza unei sta ri de hipersenzitivitate a


sistemului dopaminergic striatal,
care produc distrugerea

a aparitiei radicalilor liberi toxici

neu- ronilor.

Diskinezia tardiva se poate

remite ntr-o perioada de trei luni, sau mai mult, de 12 - 18 luni


dupa ntreruperea tratamentului antipsi- hotic sau poate

persista

toata viata.
I Sindromul neuroleptic malign
Sindromul neuroleptic malign este o reactie
tratamen- tului

adversa de temut a

cu antipsihotice ce se caracterizeaza prin:

rigiditate

musculara , febra , instabilitate autonomica (tahicardie, tensiune arteriala


oscilanta ), transpiratii, tremura turi, tulbura ri ale sta rii de constienta , mutism,
leucocitoza , cres- terea creatinfosfokinazei. Se datoreaza reducerii
importante a activita tii do- paminei n diferite

regiuni ale creierului

(hipotalamus, sistem nigrostriatal,


tracturi corticolimbice) datorate tratamentului antipsihotic ce actioneaza
pe
24.6 TULBURA RI DE MIS CARE INDUSE DE MEDICAMENTE

387
un teren vulnerabil (factori genetici, afectiuni medicale, interactiunea cu
alti agenti farmacologici)

24.6.1 Tratament
Tulbura ri induse de medicamente
Distonie

Medicament
- antiparkinsoniene anticolinergice
timp de doua zile, iar la pacientii cu
distonie n antecedente, 2 sa pta
mni, astfel: 2 mg benztropina sau
50 mg difenhidramina i.v sau 6 mg
trihexyphenydil - se poate ada uga
lorazepam 1 mg i.v.

Sindrom parkinsonian

1. se scade doza de antipsihotic pna


la doza minima eficienta 2. se
nlocuieste antipsihoticul
conventional cu unul atipic 3. se
administreaza anticolinergice, de ex,
benztropina 2

Akatisie

1. B blocant, de ex, propranolol 10 - 30


mg/zi 2. Anticolinergice, de ex,
benztropina 2 mg 3. Benzodiazepine,
de ex, lorazepam 1 mg

Diskinezie tardiva

1. Prevenirea diskineziei tardive


(administrarea dozei minime eficiente
n afectiunile cronice), utilizare
judicioasa , conform raportului
cost-beneficiu 2. antipsihotice atipice,
vitamina E

24.6 TULBURA RI DE MIS CARE INDUSE DE MEDICAMENTE

388

Sindrom neurolepric malign

1. stoparea administra rii


antipsihoticului 2. ma suri de
ngrijire
(monitorizarea functiilor vitale,
hidratare endovenoasa ,
antipiretice, dializa n cazul
insuficientei renale
acute, etc.)

24.6 TULBURA RI DE MIS CARE INDUSE DE MEDICAMENTE

Bibliografie
[1] Ameri A. The effects of cannabinoids on the brain. Prog Neurobiol, 58(4):pag.
315348, 1999.
[2] Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change.
Psychol Rev, 84:pag. 191215, 1977.
[3] Culebras A. Neuroanatomic and neurologic correlates of sleep disturbances.
Neurology, 42(Suppl 6):pag. 1927, 1992.
[4] Langle A. Verstandnis und therapie der psychodynamik in der existenzanalyse. Existenzanalyse, 15:pag. 1627, 1998.
[5] Ryle A. Cognitive analytic therapy. Chichester: Wiley, 1990.
[6] Spiegel A. G proteins, receptors, and disease. Totowa: Humana Press, 1998.
[7] Substance Abuse and Mental Health Services Administration. National household survey on drug abuse: Population estimates 2000. Technical report,
US Government Printing Office, Washington DC, 2001.
[8] Zametkin AJ and Rapoport JL. Neurobiology of attention-deficit disorder
with hyperactivity: Where have we come in 50 years?

J Am Acad Child

Adolesc Psychiatr, 26:pag. 676686, 1997.


[9] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, 4th edn., text rev.(dsm-iv-tr). Technical report, APA, Washington DC, 2000.

390

BIBLIOGRAFIE

[10] Beck AT. Cognitive therapy: A 30-year retrospective. Am Psychol, 46:pag.


368375, 1991.
[11] Ott J. Baron M, Endicott J. Genetic linkage in mental illness: Limitations and
prospects. British Journal of Psychiatry, 157:pag. 645655, 1990.
[12] Baldridge BE and Bessen HA. Phencyclidine. Emerg Med Clin N Am, 8:pag.
541550, 1990.
[13] Bernstein R. Bernstein L. An overview of interviewing techniques, in Interviewing, A Guide for Health Professionals. Appleton-Century-Crofts, New York,
1985.
[14] Tudose C. Ba jenaru O, Popescu BO. Ghid de diagnostic si tratament n demente.
Monitorul Oficial nr. 723 bis, 2010.
[15] Carlsson ML. Carlsson A, Waters N.

Neurotransmitter interactions in

schizophrenia-therapeutic implications. Biol Psychiatry, 6:pag. 13881395,


1999.
[16] Thomas KM. Casey BJ, Giedd JN. Structural and functional brain development and its relation to cognitive development. Biol Psychiatr, 54:pag.
241257, 2000.
[17] Ashton CH. Pharmacology and effects of cannabis: A brief review. Br J
Psychiatr, 178:pag. 101106, 2001.
[18] Gillis MM. Chambless DL. Cognitive therapy of anxiety disorders. J Clin
Consult Psychol, 61(2):pag. 248260, 1993.
[19] Hirsch R. Chatoor I, Ganiban J. Maternal characteristics and toddler temperament in infantile anorexia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr, 39:pag.
743751, 2000.
[20] Muzik O et al. Chugani DC. Developmental changes in brain serotonin
synthesis capacity in autistic and nonautistic children. Ann Neurol, 45:pag.
287295, 1999.
BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE

391

[21] List SJ. Cleghorn JM, Zipursky RB. Structural and functional brain imaging
in schizophrenia. Journal of Psychiatric Neuroscience, 16:pag. 5374, 1991.
[22] Stein D Cohen LJ and Galykner I. Towards an intergration of psychological and biological models of obsessive-compulsive disorder: Phylogenetics
considerations. CNS Spect, 2(10):pag. 2644, 1997.
[23] Holbrook D Cox A and Rutter M. Psychiatric interviewing techniques vi.
experimental study. eliciting

feelings.

Br J Psychiatr, 139:pag. 144152,

1981.
[24] Kaufman D. Clinical Neurology for Psychiatrists. WB Saunders, Philadelphia,
1990.
[25] Misch DA. Basic strategies of dynamic supportive psychotherapy. J
Psycho- ther Pract Res, 9:pag. 173189, 2000.
[26] Beck AT. DeRubeis RJ. Dobson KS ed. Handbook of cognitive-behavioural
thera- pies. New York: Guilford Press, 1988.
[27] Barlow DH. Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and
panic (2nd ed.). New York: Guilford Press, 2002.
[28] Dozois DJA. Dobson KS. Historical and philosophical bases of the cognitivebehavioral therapies: K. S. Dobson, ed. Handbook of cognitive-behavioral
therapies. New York: Guilford Press, 2001.
[29] Weinburger DR. Implications of normal brain development for the pathogenesis of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 1987.
[30] Burrows HL et al. Excess corticotropin releasing hormone-binding protein
in the hypothalamic-pituitary-drenal axis in trnsgenic mice. J Clin Invest,
101(7):pag. 14391447, 1998.
[31] Hoehn S. R. et al. Cortisol levels in generalized anxiety disorder. Psychiatry
research, 38(3), 1991.
BIBLIOGRAFIE

392

BIBLIOGRAFIE

[32] Kendler KS et al. A test of the equal-environment assumption in twin studies of psychiatric illness. Behavior Genetics, 23:pag. 2128, 1993.
[33] Sharma RP et al. Acute dietary tryptophan depletion: effects on schizophrenic positive and negative symptoms. Neuropsychobiology, 35:pag. 510,
1997.
[34] Wiesel FA. Positron

emission tomography in psychiatry. Psychiatric

Develo- pments, 1:pag. 1947, 1989.


[35] Gary KA. Frye MA, Dunn RT. Lack of correlation between cerebrospinal fluid thyrotropin-releasing hormone (trh) and trh-stimulated thyroidstimulating hormone in patients with depression. Biol Psychiatry, 45:pag.
10491052, 1999.
[36] Bateson G. Mind and nature: A necessary unity. New York: Ballantine, 1979.
[37] DeLeon G. Therapeutic communities: Textbook of Substance Abuse Treatment
(eds Galanter M and Kleber HD). American Psychiatric Association Press,
Washington DC, 1999.
[38] Marnat G. The assessment interview, in Handbook of Psychological Assessment.
John Wiley, New York, 1990.
[39] Westen D. Gabbard GO. Rethinking therapeutic action. International Journal
of Psycho-Analysis, 84:pag. 823841, 2003.
[40] Gabbard GO. Psychodynamic psychiatry in clinical practice, 3rd edn. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000.
[41] Rasmussen SA. et al Goodman WK, Price LH. The yale-brown obsessivecompulsive scale. development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry,
46:pag. 10061011, 1989.
[42] Jamison KR. Goodwin FK. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press, 1990.
BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE

393

[43] Sullivan GM. Gorman J, Kent JM. Neuroanatomical hypothesis of panic


disorder. Rev. Am J Psychiatr, 157:pag. 493505, 2000.
[44] Bateman A. Holmes J. Integration in psychotherapy. Models and methods. Oxford: Oxford University Press, 2002.
[45] Dabholkar AS. Huttenlocher PR. Regional differences in synaptogenesis in
human cerebral cortex. J Comp Neurol, 387:pag. 167178, 1997.
[46] Siegle GJ. Ingram RE. Cognition and clinical science: K. S. Dobson, ed.
Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: Guilford Press, 2001.
[47] Fleming J. Sleep architecture changes in depression: interesting finding or
clinically useful? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 13:pag. 419429,
1989.
[48] Schaverien J. The triangular relationship and the aesthetic countertransference in
Analytical Art Psychotherapy. A. Gilroy and G. McNeilly, 2000.
[49] Boscarino JA. Posttraumatic stress disorder, exposure to combat, and lower
plasma cortisol among vietnam veterans: Findings and clinical implications. J Consult Clin Psychol, 64:pag. 191201, 1996.
[50] Gray JA. The neuropsychological basis of anxiety: Handbook of Anxiety Disorders,
Last CG and Hersen M (eds). Pergamon Press, New York, 1988.
[51] Kranzler HR Jaffe JH and Ciraulo

D. Drugs used in the treatment of

alcoholism: Medical Diagnosis and Treatment of Alcoholism, 3rd edn. (eds


Mendelson JH and Mello NK). McGraw-Hill, New York, 1992.
[52] Zukin SR. Javitt DC. Recent advances in the phencyclidine model of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 148(10):pag. 13011308, 1991.
[53] Grebb J. Kaplan H, Sadock B. Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry, 7th
edn. Williams & Wilkins. Baltimore, 1994.
BIBLIOGRAFIE

394

BIBLIOGRAFIE

[54] Kessler RC. Kendler KS, Neale MC.

Panic disorder in women:

population-based twin study. Psychol Med, 23:pag. 397406, 1993.


[55] Strauss JS. Kendler KS, Gruenberg AM. Independent analysis of the copenhagen sample of the danish adoption study of schizophrenia, ii: The
relationship between schizotypal personality disorder and schizophrenia.
Archives of General Psychiatry, 38:pag. 982984, 1981.
[56] Ford CV. King BH. Pseudologia fantastica. Acta Psychiatr Scand, 77(1):pag.
16, Jan 1988.
[57] Hsu KL. Eating Disorders. Guilford Press, New York, 1990.
[58] Karl J. Friston. Klaas E. Stephan, Torsten Baldeweg. Synaptic plasticity and
disconnection in schizophrenia. Biol Psychiatry, 59:pag. 929939, 2006.
[59] Nestler EJ. Koob GF. The neurobiology of drug addiction. J Neuropsychiatr
Clin Neurosci, 9:pag. 482497, 1997.
[60] Rubin A. Koran LM, Hackett E. Efficacy of sertraline in the long term treatment of obsessivecompulsive disorder. Am J Psychiatr, 159:pag. 8895,
2002.
[61] Brown RW. Kottler JA. Introduction to therapeutic counseling. Pacific Grove,
CA: Brooks/Cole, 1996.
[62] Lesch KP. Anxiety Disorders (eds Nutt D and Ballenger J). Blackwell Science,
Oxford, 2001.
[63] Hamburger SD. Kruesi MJ, Rapoport JL. Cerebrospinal fluidmonoamine
metabolites, aggression, and impulsivity in disruptive be-havior disorders
of children and adolescents. Arch Gen Psychiatr, 47:pag. 419426, 1990.
[64] Perry BD. Krystal JH, Kosten TB. Neurobiological aspects of ptsd: Review
of clinical and preclinical studies. Behav Ther, 20:pag. 177198, 1989.
BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE

395

[65] Hollister L. Effects of hallucinogens in humans: Hallucinogens: Neurochemical,


Behavioral, and Clinical Perspectives (ed Jacobs B). Raven Press, New York,
1984.
[66] Manji H. Lenox R. Textbook of psychopharmacology. 2nd ed. Washington:
Ame- rican Psychiatric Press, 1998.
[67] Wolberg LR. The technique of psychotherapy (4th Rev. ed.). New York: Grune
& Stratton, 1995.
[68] Vygotsky LS. Mind in Society: The Development of Higher Psychology Processes.
Harvard University Press, Cambridge, MA, 1978.
[69] Viederman M.

Somatoform and factitious disorders, in Psychiatry, Vol. 1.

JB Lippincott, Philadelphia, 1985.


[70] Coccaro EF Markowitz PI. Biological studies of impulsivity aggression, and suicidal behavior, Impulsivity and Aggression. John Wiley, 1995.
[71] Anderson J. McKane JP. Munchausens syndrome: Rule breakers and risk
takers. Br J Hosp Med, 58(4):pag. 259275, 1997.
[72] Meyer JM. McLeod DS, Koenen KC. Genetic and environmental influences
on the relationship among combat exposure, posttraumatic stress disorder
symptoms, and alcohol use. J Traum Stress, 14:pag. 259275, 2001.
[73] Stahl SM. Meltzer HY. The dopamine hypothesis of schizophrenia: a review.
Schizophr Bull, 2:pag. 1976, 1976.
[74] Weissman MM. Mastering depression: A Patients Guide to Interpersonal Psychotherapy. Albany, New York: Graywind Publications Incorporated, 1995.
[75] Keshavan MS. Neurodevelopment and schizophrenia: Quo vadis? Neurodevelopment & Adult Psychopathology, 3:pag. 267277, 1997.
[76] Cardon LR. Neale MC. Methodology for genetic studies of twins and families.
Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic Press, 1992.
BIBLIOGRAFIE

396

BIBLIOGRAFIE

[77] Johnson NG. Psychology and health research, practice, and policy. American
Psychologist Association, 58:pag. 670677, 2003.
[78] Houston G. OBrien M. . Integrative therapy: A practitioners guide. Thousand
Oaks, CA: Sage, 2000.
[79] World Health Organisation. International classification of diseases 10th ed.
Technical report, Geneva, WHO, 1994.
[80] Casement P. On Learning for the Patient (ed Casement P). Guilford Press, New
York, 1985.
[81] Abel GG. Paraphilias. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Vol. V. Kaplan
and Sadock (eds). Williams & Wilkins, Baltimore, pag. 1069-1085, 1989.
[82] Hayes S. Paulhus DL, Fridhandler B. Handbook of personality psychology: Psychological defence: Contemporary theory and research. California: Academic
Press, 1997.
[83] Asher R. Munchausens syndrome. Lancet, pages pag. 339341, 1951.
[84] Post RM. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry, 149:pag. 9991010, 1992.
[85] Resick PA. Rothbaum BO, Meadows EA. Effective Treatments for PTSD:
Prac- tice Guidelines from the International

Society for Traumatic Stress

Studies (eds Friedman MJ). Guilford Press, New York, 2000.


[86] Dies RR. Research on group psychotherapy: overview and clinical applications: A.
Alonso and H. J. Swiller, ed. Group therapy in clinical practice. Washington,
DC: American Psychiatric Press, 1993.
[87] Bloch S. An Introduction to the Psychotherapies 3rd ed. Oxford University
Press, 1996.
[88] Rachman S. The conditioning theory of fear-acquisition: A critical examination. Behav Res Ther, 15:pag. 375387, 1997.
BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE

397

[89] Berkowitz R. Saxe GN, van der Kolk BA. Dissociative disorders in psychiatric patients. Am J Psychiatr, 150:pag. 10371042, 1993.
[90] Schwartz JM. Saxena S, Brody AL. Neuroimaging and frontal-subcortical
circuitry in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatr, 173(Suppl 35):pag.
2637, 1998.
[91] Klerman GL. Shear MK, Cooper AM. A psychodynamic model of panic
disorder. Am J Psychiatr, 150:pag. 859866, 1993.
[92] Fletcher BW. Simpson DD, Joe GW. A national evaluation of treatment outcomes for cocaine dependence. Arch Gen Psychiatr, 56:pag. 507514, 1999.
[93] Erle SR. Slaby AE. Psychiatric Care of the Medical Patient (ed Stoudemire A).
Oxford University Press, New York, 1993.
[94] Strauss E. Spreen O. A Compendium of Neuropsychological Tests. 2nd ed. New
York, NY: Oxford Univ Press, 1988.
[95] Lepola U. Stocchi F, Jokinen R. Efficacy and tolerability of paroxetine for
long-term treatment of generalized anxiety disorder. Annual Meeting of the
American Psychiatric Association, 2001.
[96] Kennedy JL. Swanson JM, Sunohara GA. Association of the dopamine receptor d4 (drd4) gene with a refined phenotype of attention deficit hyperactivity disorder (adhd): A family-based approach. Mol Psychiatr, 3:pag.
3841, 1998.
[97] Millon T. Modern psychopathology: A biosocial approach to maladaptive learning
and functioning. Philadelphia: W.B. Saunders, 1969.
[98] Millon T. Personality disorders in modern life. John Wiley & Sons, Inc, 2004.
[99] Parsons T. The Social Structure. Free Press, Glencoe, Illinois, 1951.
[100] Beck AT Thase ME. Cognitive therapy: An overview, in The Cognitive Milieu:
Inpatient Applications to Cognitive Therapy. Guilford Press, New York, 1993.
BIBLIOGRAFIE

398

BIBLIOGRAFIE

[101] V Tschuschke. Gruppentherapie versus einzeltherapie gleich wirksam? (individual versus group psychotherapy equally effective?).

Zeitschrift Gru-

ppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 35:pag. 257276, 1999.


[102] Anderson V. Assessing executive functions in children: Biological, psychological, and developmental considerations. Pediatr Rehabil, 4:pag. 119136,
2001.
[103] Frankl VE. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy.
New York: Nal Penguin, 1988.
[104] Frankl VE. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy.
New York: Nal Penguin, 1994.
[105] Bertalanffy von Ludwig.

Organismic Psychology and Systems Theory.

Worchester: Clark University Press, 1968.


[106] Knauss W. The creativity of destructive fantasies. Group Analysis, 32(3):pag.
397411, 1999.
[107] Bryant RA. Warda G. Thought control strategies in acute stress disorder.
Behav Res Ther, 36:pag. 11711175, 1998.
[108] Kaye H. Williamson PC. Eeg mapping applications in psychiatric disorders.
Canadian Journal of Psychiatry, 34:pag. 680686, 1989.
[109] Livesley WJ. Handbook of Personality Disorders. Guilford Press, New York,
2001.
[110] Kaminer Y. Adolescent Substance Abuse: A Comprehensive Guide to Theory and
Practice. Plenum Press, New York, 1994.
[111] Gross Met Zametkin AJ, Nordahl TE.

Cerebral glucose me-tabolism in

adults with hyperactivity of childhood onset.

New Engl J Med, 323:pag.

13611366, 1990.
[112] Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA, 1987.
BIBLIOGRAFIE