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Origen
fsico
Origen
humano
Deficiencias en sistemas
de gestin que permite
que errores humanos
continen sin detectarse.
Origen
sistema
Errores de
diseo
Errores
operacionales
Ceguera
situacional
Errores de
instalacin
Errores que
producen
fallas
Errores de
mantenimiento
Errores de
manufactura
Errores operacionales
El equipo o
componente opera mas
all de las condiciones
normales
Cuando el diseo de
la maquina no cumpli con
las condiciones de operacin
Cuando se cambia las
condiciones de operacin
no se revisa el diseo
La velocidad de operacin de la
maquina se incremento en un 6%
sin una revisin de Ingeniera.
Consecuencia de ello algunos
componentes operaron a
frecuencias de resonancia
y fallaron repetidamente.
Los mecnicos no
reparan o instalan
componentes de acuerdo
a los procedimientos de
Manual de servicio
Los mecnicos
y los supervisores
reconocen que existen
problemas pero no se toma
accin al respecto y
el resultado es una falla
Importante.
Investigacin de causa
raz (RCI)
Anlisis de falla
causa raz (RCFA),
Anlisis causa raz
( RCA)
4. El rbol de fallas
Partimos de un postulado:
- Mi auto no arranca. (el problema)
1. Por qu no arranca?
Porque la batera est muerta.
2. Por qu la batera est muerta?
Porque el alternador no funciona.
CAUSA RAIZ
Diagrama de espina de
pescado, consiste en una
representacin grfica en la
que puede verse una especie
de espina central, que es una
lnea en el plano horizontal,
representando el problema a
analizar, que se escribe a su
derecha
Conocido
tambin
como:
1- Ley 80-20
2- Pocos Crticos Vitales
Anlisis de Pareto es una tcnica
que separa los pocos vitales de
los
muchos
triviales.
Con frecuencia entre 2 y 3
aspectos (20%) sern responsables
por el 80% de los problemas.
Ahora
ya
estamos
en
conocimiento de la REAL causa
raz.
Hiptesis
Tcnicas de
Verificacin
Erosin, corrosin,
fatiga y sobrecarga
Anlisis
Metalografico
Alta vibracin
Instrumentos
de la vibracin
Desalineamiento
Alineacin
lser
Mtodo
Define el
problema
Define las
relaciones
causales
Provee ruta
Explica como
hacia la causa se puede
raz
evitar
5 POR QUE
Si
No
Si
No
Diagrama
Ishikawa
Si
Limitado
No
No
Diagrama
Pareto
Si
No
No
No
rbol de
Fallas
Si
Si
Si
Si
PROCEDIMIENTO
DE
ANALISIS DE FALLA
TCNICAS DE INVESTIGACIN
Principios a Seguir Cuidadosamente
Localice el(los) origen(es) de la fractura.
Tener ambas superficies de fractura sin
daos.
Proteger la evidencia. No poner piezas
compaeras de una fractura juntas.
Preservarlas para no contaminar las
superficies (engrasar).
No realice pruebas destructivas sin
pensarlo bien.
Documentar con fotografas.
La fractura por fatiga es el tipo normal o
esperado de fractura. Pero existen
razones para las fracturas por fatiga.
TCNICAS DE INVESTIGACIN
Tcnicas de Investigacin
La investigacin debe seguir un plan
durante el anlisis.
Utilizar una lista de chequeo o
flujogramas para asegurar que todos
los elementos del anlisis se han
ejecutado y documentado.
Las
etapas
iniciales
de
una
investigacin son las ms crticas. En
esta etapa se documenta y colecciona
evidencia de la falla.
SUPERFICIE DE LA FRACTURA,
APARIENCIA, MODO DE FRACTURA
SOLUCIONES
10. Determine la causa raz
DOCUMENTACIN
11. Elaborar el informe
DESCRIPCIN
5. Determine lo que fallo primero
6. Descripcin del problema
ANLISIS
7. Examine y analice la falla primaria
8. Caracterice la pieza fallada y el material
9. Determine el mecanismo de falla y las
fuerzas que los causaron
Descripcin:
Definicin del hecho observado.
Seleccionar el rea o lugar donde se
identificarn fallas.
Acciones:
Identificar los hechos tal como
ocurrieron al presentarse la falla.
Descripcin:
5. Determine lo que fallo primero
Con toda la informacin inicial
recolectada, intente identificar la falla
primaria y las fallas secundarias.
A veces no es nada sencillo por la
complejidad del caso.
Comparar condiciones de operacin
actuales con la del pasado.
Identificar si el componente involucrado
o ha sido revisado, reparado o cambiado
recientemente.
Ha
ocurrido
anteriormente algn evento inusual?
Descripcin:
6. Descripcin del problema
La determinacin de una falla primaria
es el corazn del anlisis de falla, si esta
se hace errneamente, todo el anlisis
posterior puede conducir a falsas
conclusiones.
Dar nombre a la falla, indicar en qu
consiste (explicar) y conocer las partes
involucradas.
Anlisis:
7. Examine y analice la falla primaria
Anlisis:
8. Caracterice la pieza fallada y el material
Examen y anlisis Microscpico de la superficie
de fractura
Seleccin y preparacin de secciones
metalogrficas.
Examen y anlisis metalogrfico
Anlisis qumico del material.
Examine la pieza fallada y los componentes
relacionados con ella (puede ser necesario hacer
ensayos similares en estos ltimos)
Evale si los resultados de estos ensayos estn
de acuerdo con las condiciones de diseo.
Anlisis de lubricantes para detectar elementos
metlicos de desgaste (informacin necesaria
antes de la falla).