HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

Es la prdida sangunea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grvido o
puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad
peritoneal) o al exterior ( a travs de los genitales externos).
Datos de la Organizacin Mundial de la Salud muestran que la hemorragia obsttrica es la causa del 25%
de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes
maternas por hemorragia son por causas obsttricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo,
trabajo de parto, puerperio, as como por diagnsticos y tratamientos errneos de enfermedades que se
presentan durante la gestacin
Para facilitar la orientacin diagnstica inicial, resulta conveniente clasificar las hemorragias de acuerdo
con el perodo obsttrico considerado:
Antes de parto: Placenta previa, Desprendimiento de placenta, Ruptura uterina, Vasa previa.
En el puerperio Precoz (primeras 24 horas) Atona uterina, Traumatismo crvico-vaginal, Retencin de
restos ovulares, Trastornos adherenciales placentarios, Inversin uterina,
Tardo (entre las 24 hs y la 6ta. semana) Retencin de restos ovulares, Endomiometritis, Anormal
involucin del lecho placentario, Dehiscencia de la histerorrafia
Indiferentes Coagulopatas congnitas, Coagulopatas adquiridas, Coagulacin intravascular diseminada,
Coagulopata postransfusional
Previo al parto, las causas se vinculan con las anomalas placentarias. Durante el trabajo de parto deber
considerarse la posibilidad de ruptura uterina. Con la expulsin del feto, la causa ms frecuente de
sangrado es la atona uterina.
Traumatismos del cuello uterino y de la vagina, resultan de lesiones producidas durante el periodo
expulsivo. La presencia de restos placentarios perpeta la hemorragia al interferir sobre la contractilidad
del miometrio. Mltiples causas obsttricas originan coagulopata por consumo en las pacientes gestantes:
hematoma retroplacentario, feto muerto retenido, preeclampsia, hgado graso agudo, embolia de lquido
amnitico, aborto sptico y otras infecciones.
Durante la gestacin, la mujer cursa con un estado fisiolgico "procoagulante", que la hace
particularmente susceptible a activar el sistema de coagulacin en determinadas circunstancias. Por tal
motivo la hipotensin arterial sostenida o el shock, por s mismos, podrn desencadenar el consumo de
factores. A su vez, la coagulacin intravascular diseminada aguda, en ocasiones, origina hipotensin
arterial no dependiente de hipovolemia.
Criterios definen la necesidad de transfusiones en la paciente con sangrado obsttrico, en la ltima mitad
del embarazo se incrementa el volumen plasmtico y globular, con predominio del primero; en
consecuencia se considera normal un hematcrito de hasta 33% ("seudo-anemia") Las pacientes con
preeclampsia constituyen una excepcin, dado que cursan con hipovolemia.
Este incremento de la volemia, permite que, prdidas habituales de hasta 500 ml, se toleren sin mayor
repercusin hemodinmica. Sobrepasado este valor, una prdida de 20-30% de la volemia, podr
reemplazarse con soluciones electrolticas o expansores del tipo de las poligelinas.
SNDROME DE ABORTO
Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 22 semanas de la gestacin, el
feto habr de pesar menos de 500 gramos.
La incidencia del aborto espontneo es aproximadamente del 15% del total de los embarazos clnicamente
diagnosticados. No siempre son evidenteslos mecanismos que causan el aborto en las primeras 12
semanas del embarazo, generalmente se deben a muerte del embrin debido a anomalas genticas y
cromosmicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades endocrinas, infecciosas, hipertensin arterial,
entre otras de la madre.

Enfoque Diagnstico Y Teraputico De Las Hemorragias Durante Los Periodos Preparto E

Intraparto
Una aproximacin diagnstica con relacin al probable origen de la hemorragia, esta dado por el momento
en que sta se inicia, y la presencia o no de dolor.
a. La existencia de sufrimiento fetal severo, con sangrado de iniciacin brusca coincidente con la ruptura
de membranas, sugiere la existencia de "vasa previa". Es una patologa infrecuente que causa la
exsanguinacin fetal. Requiere cesrea de urgencia.
b. Un sangrado indoloro, o con dolor vinculado nicamente con las contracciones uterinas, es propio de la
placenta previa (incidencia 0.3-1.9%). La ecografa muestra el sitio de implantacin y certifica el
diagnstico. Si la placenta ocluye el orificio cervical interno, requiere operacin cesrea.
c. Cuando la hemorragia se asocia con dolor abdominal o dorsal intenso, persistente, con contraccin
uterina y signos de sufrimiento fetal, el diagnstico probable es desprendimiento placentario, del que
existen diversos grados (incidencia 0.05-1%). El desprendimiento limitado al borde placentario, se
denomina ruptura del seno marginal. Debe considerarse, que en el 20% de los casos la hemorragia queda
limitada a un hematoma retroplacentario, que no se exterioriza con sangrado por vagina, cuyo volumen
podr llegar a ser considerable y ocasiona un severo consumo de factores, con marcada
hipofibrinogenemia. La ecografa tiene un elevado porcentaje de falsos negativos. El tratamiento se basa
en: reponer rpidamente la volemia, restituir los factores consumidos sobre la base de crioprecipitados y
cesrea de urgencia si el feto es viable.
d. La ruptura uterina se expresa con dolor intenso y permanente, y hemorragia exteriorizada por vagina,
intraperitoneal o hematoma del ligamento ancho. Ocurre en el 0.02-0.08% de las mujeres en trabajo de
parto, con antecedentes de cesrea, y con la administracin de altas dosis de ocitcicos. El fondo uterino
es doloroso. Requiere compensacin hemodinmica y laparotoma urgente. La ruptura del segmento
intermedio podr repararse mediante sutura. Lesiones extensas del fondo uterino se resuelven mediante
una histerectoma
Causa ms frecuente de hemorragia obsttrica en el postparto
Liberado el feto de la cavidad uterina, una aproximacin inicial sobre el origen de la hemorragia, se
efecta tomando como referencia la remocin de la placenta.
a. Si la placenta no fue expulsada, y durante el intento de remocin manual se constata que carece de
plano de clivaje, inicindose una hemorragia severa, el diagnstico probable es acretismo placentario. La
compresin bimanual (abdomino-vaginal) del tero controla inicialmente el sangrado, mientras se dispone
la histerectoma de urgencia.
b. Con la expulsin incompleta de la placenta, los restos ovulares son causa frecuente de sangrado
uterino persistente. El legrado de la cavidad completa la evacuacin del material retenido y favorece la
hemostasia.
c. Si la placenta fue expulsada en su totalidad, evaluar la consistencia y el tamao del tero. Un tero
incompletamente involucionado y blando, es caracterstico de atona (incidencia 2-5% de partos por va
baja).
d. En ausencia de restos placentarios y con el tero firmemente contrado, la causa de la hemorragia
podr residir en el traumatismo del canal del parto: laceraciones del cuello uterino o de la vagina. La
inspeccin visual pone de manifiesto el sitio de sangrado y una adecuada hemostasia logra el control del
mismo. En otros casos la causa del sangrado reside en lesiones vasculares que causan hemorragias
ocultas.
e. Una causa infrecuente de sangrado es la inversin uterina. De acuerdo con su gravedad, podr ser
parcial, diagnosticada por examen vaginal, o total con exposicin exterior del tero. Causa hemorragia
profusa, dolor y shock. Con maniobras manuales, se efecta la reposicin del rgano y luego se
administran ocitcicos.

MIP FRANCISCO ALEJANDRO ESCOBAR BAUTISTA