Tema

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MELANOMA
Dr. L. Requena

DEFINICIN
El melanoma es una proliferacin neoplsica
maligna de melanocitos, que casi siempre se origina a partir de los melanocitos de la unin dermoepidrmica. Mucho ms raro es el origen de un
melanoma a partir del componente intradrmico
de un nevo melanoctico preexistente.

ETIOLOGA
Aunque la etiologa del melanoma se desconoce, si se sabe que existen una serie de factores de
riesgo que aumentan la posibilidad de desarrollar
este tumor. Algunos de estos factores se deben a
caractersticas de susceptibilidad individual, como
son las personas de piel clara, que se broncean con
dificultad tras la exposicin solar y que tienen facilidad para la quemadura solar, con ojos azules y
cabello rubio o pelirrojo. Tambin sabemos que los
pacientes que han tenido un melanoma tienen
mayor riesgo de desarrollar un segundo melanoma.
Los antecedentes familiares de melanoma, as como

Tabla 1
Clasificacin clnico-patolgica de melanoma
segn la teora de comportamiento biolgico
propuesta por Clark
a) Melanomas con fase de crecimiento radial
(horizontal)
Melanoma lentigo maligno
Melanoma de extensin superficial
Melanoma acrolentiginoso
b) Melanomas sin fase de crecimiento radial
(horizontal)
Melanoma nodular

el padecer un sndrome del nevo displsico o sndrome BK (familias con un elevado nmero de
nevos de Clark e incidencia familiar de melanoma),
un nmero muy elevado de nevos melanocticos
(ms de 50) salpicados por toda la superficie corporal y los nevos melanocticos congnitos, ms
cuanto ms grandes, tambin constituyen factores
de riesgo. En los pacientes que sufren algunas de
las enfermedades que cursan con defectos congnitos en los mecanismos reparadores del ADN, como
el xeroderma pigmentoso, la neurofibromatosis o el
sndrome de Cowden, tambin existe un riesgo
aumentado de desarrollar un melanoma. Adems
existen factores de riesgo ambientales, como son la
exposicin prolongada a la radiacin ultravioleta o
los antecedentes de quemadura solar en la infancia.

CLNICA
La mayora de los melanomas primarios de la
piel se originan de novo, es decir sin relacin con
lesiones melanocticas preexistentes, y en series
amplias, parece ser que slo un 15-20% de los
melanomas se desarrollaran sobre nevos melanocticos preexistentes. La lesin inicial consiste en una
mcula, asimtrica, de coloracin irregular, con
bordes dentados y mayor de 6 mms de dimetro.
Estas cuatro caractersticas clnicas, que constituyen
la denominada regla ABCD del melanoma (A: asimetra, B: bordes irregulares, C: color abigarrado y
D: dimetro mayor de 6 mms) tambin pueden
observarse en lesiones melanocticas benignas, por
lo que no constituyen criterios absolutos.
De acuerdo con la teora del comportamiento
biolgico de los melanomas propuesta originalmente por Clark, existen cuatro variantes clnicopatolgicas de melanoma (Tabla 1). En algunos
melanomas, como el melanoma lentigo maligno, el
melanoma de extensin superficial y el melanoma
acrolentiginoso predomina la fase de crecimiento
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. El denominado lentigo maligno consiste en

una mcula de bordes irregulares y coloracin no homognea en una piel con dao actnico crnico de una persona de edad avanzada.

Figura 2. Melanoma de extensin superficial en la pared anterior del abdomen.

radial u horizontal durante periodos prolongados

de tiempo. En esta fase de crecimiento radial el
melanoma crece en el interior del epitelio de la
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epidermis y/o los anejos, pero sin invadir la dermis

subyacente, y slo despus de un periodo de tiempo prolongado se iniciara la fase de crecimiento

Melanoma

Figura 3. Melanoma. Lesin asimtrica con distribucin irregular del pigmento

melnico y ulceracin de la epidermis.

Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observan melanocitos atpicos y

pleomrficos, alguno de ellos en mitosis.

vertical, en la que los melanocitos neoplsicos en

su proliferacin romperan la membrana basal que
separa la epidermis de la dermis y la neoplasia
penetrara en la dermis, con la posibilidad de invadir estructuras vasculares y producir metstasis a
distancia. Segn esta teora de Clark, existiran

melanomas sin fase de crecimiento radial u horizontal, en los que tiene lugar un crecimiento vertical desde fases muy iniciales de su desarrollo,
invadiendo la dermis y con posibilidad de desarrollo de metstasis precoces. Estos ltimos melanomas seran los denominados melanomas nodula371

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

res, que son las formas clnico-patolgicas de peor

pronstico.
Segn esta teora de comportamiento biolgico
propuesta por Clark, el melanoma lentigo maligno,
que clsicamente haba sido denominado melanosis precancerosa de Dubreuilh o peca melantica
de Hutchinson, es una lesin que se origina en
reas de piel fotoexpuesta de la cara de personas
de edad avanzada con dao actnico crnico.
Como todos los melanomas cutneos primarios,
empieza por una fase de melanoma in situ, y en
esta fase, tambin se denomina lentigo maligno.
Clnicamente consiste en una mcula de pigmentacin desigual, con bordes irregulares y geogrficos
(Figura 1) y es frecuente que en su evolucin se
desarrollen reas de regresin espontnea. Es una
lesin de crecimiento lento, pero con el tiempo y
al cabo de un nmero de aos variable de unos
pacientes a otros, aparece un ndulo sobre la
mcula preexistente que indica que ese melanoma
est ya en fase de crecimiento vertical y entonces
se denomina melanoma lentigo maligno.
El melanoma de extensin superficial sera otro
melanoma con tendencia a crecer, al menos inicialmente, con predominio de la fase de crecimiento
radial y una extensin centrfuga o en mancha de
aceite y sin tendencia a invadir la dermis o crecer
verticalmente. Clnicamente, tambin consiste en
una placa de coloracin abigarrada con bordes irregulares. Las localizaciones preferentes son las piernas en mujeres y el tronco en hombres (Figura 2).
Cuando sobre la placa aparece un ndulo es signo
de que en ese melanoma de extensin superficial
se ha iniciado ya la fase de crecimiento vertical.
El melanoma acrolentiginoso es parecido al
lentigo maligno, pero localizado en zonas de piel
acral, como el lecho ungueal, los dedos de manos
y pies o las palmas y las plantas. Es la nica forma
de melanoma que es ms frecuente en individuos
de raza negra y tambin se inicia como una mcula
de coloracin desigual y bordes irregulares. De
acuerdo con Clark, el melanoma acrolentiginoso
sera un melanoma ms agresivo que el melanoma
lentigo maligno.
Por ltimo, el melanoma nodular es el melanoma sin fase de crecimiento horizontal y con un crecimiento vertical desde estadios muy precoces de
su desarrollo. Clnicamente, es una lesin tumoral,
exoftica, negra o de pigmentacin irregular, raramente acrmico y frecuentemente ulcerado. Es la
forma clnica de peor pronstico.
Esta teora de comportamiento biolgico y la
clasificacin en cuatro formas clnico-patolgicas
diferentes de melanoma no es compartida por
todos los investigadores. As, Ackerman defiende
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un concepto unificado de melanoma. Segn la teora propuesta por Ackerman, el melanoma maligno es la misma neoplasia independientemente de
su localizacin y morfologa clnica. Empieza por
una fase de proliferacin de melanocitos en el
interior de la epidermis y el epitelio de los anejos,
y en esta fase Ackerman propone denominar la
lesin melanoma in situ. Desde aqu la lesin puede extenderse a la dermis y originar metstasis a
distancia, denominndose entonces la lesin como
melanoma. En resumen, la fase de crecimiento
radial de Clark equivaldra al melanoma in situ de
Ackerman y la fase de crecimiento vertical de Clark
es el melanoma de Ackerman.

HISTOPATOLOGA
Desde un punto de vista histopatolgico, el
melanoma presenta una serie de caractersticas tanto arquitecturales como citolgicas que permiten
distinguir este tumor maligno de las proliferaciones
melanocticas benignas. Arquitecturalmente, el
melanoma es una lesin asimtrica, con una mala
circunscripcin en sus mrgenes laterales (Figura
3), donde con frecuencia se observan melanocitos
aislados extendindose lateralmente y salpicando
capas altas de la epidermis (Figura 4). En el seno
de la lesin, en las fases iniciales se observa que
los melanocitos aislados predominan sobre los
nidos o tecas de melanocitos, estos melanocitos
aislados no son equidistantes unos de otros a nivel
de la hilera basal de la epidermis y con frecuencia
salpican las capas altas de la epidermis distribuyndose con un patrn pagetoide. Cuando las clulas
neoplsicas forman nidos, estos nidos tampoco son
equidistantes unos de otros y muestran una morfologa y un tamao muy variable, lo que contrasta
con la uniformidad de los nidos de los nevos melanocticos. A lo largo de la unin dermoepidrmica
y, ms an cuando penetran en la dermis, los nidos
de melanocitos tienden a confluir unos con otros
dando lugar a una infiltracin en sbana de la dermis que destruye los anejos y estructuras drmicas
preexistentes. Los criterios citolgicos son menos
importantes para el diagnstico y quiz el ms
importante es el pleomorfismo nuclear de los melanocitos neoplsicos. Aunque hay melanomas con
un elevado nmero de mitosis y necrosis de melanocitos aislados, en otros no se observan estas anomalas citolgicas. Un criterio histopatolgico muy
til para diferenciar un melanoma de un nevo
melanoctico es la ausencia de maduracin en el
melanoma. En las lesiones melanocticas benignas
se entiende por maduracin la disminucin del

Melanoma

tamao nuclear y un cambio morfolgico de los

melanocitos neoplsicos a medida que penetran en
la dermis, desde los nidos de clulas epitelioides o
tipo A en la unin dermo-epidrmica, a clulas linfocitoides o tipo B en la dermis superficial y a clulas fusiformes o tipo C en la dermis profunda. Esta
maduracin morfolgica no se observa en el
melanoma, que con frecuencia muestra melanocitos ms epitelioides y con el ncleo ms grande en
las reas profundas. La intensidad de la pigmentacin y el infiltrado inflamatorio tienen menos valor
diagnstico y, ms que su intensidad, a favor de
melanoma va una distribucin asimtrica a lo largo
de toda la lesin del pigmento melnico y del infiltrado inflamatorio.
Desde el punto de vista pronstico, est claro
que la posibilidad de metstasis a distancia a partir
de un melanoma cutneo primario se incrementa a
medida que la lesin penetra en la dermis y fue
tambin Clark el que propuso clasificar las lesiones
cutneas en cinco niveles de profundidad: Un
melanoma de nivel I es un melanoma confinado al
epitelio de la epidermis y/o de los anejos; un melanoma nivel II es un melanoma que ya infiltra la
dermis papilar; un melanoma nivel III es un melanoma que infiltra la dermis hasta el lmite que
separa la dermis papilar de la reticular; un melanoma nivel IV es un melanoma que infiltra la dermis
reticular y un melanoma nivel V es un melanoma
que alcanza la hipodermis. Aunque los niveles de
Clark guardan sin duda una buena correlacin con
el pronstico, tambin presentan inconvenientes,
como son el distinto espesor de la dermis de unas
reas cutneas a otras (lo que determina que melanomas de un mismo nivel III o IV de reas corporales distintas puedan tener un espesor muy diferente) o el hecho de que algunos melanomas
crecen preferentemente como lesiones exofticas,
lo que determina que pueden alcanzar una gran
masa tumoral con un nivel de Clark relativamente
superficial. Por ello, Breslow propuso medir en
mms el espesor de los melanomas, desde la capa
granulosa (o el borde inferior de la lcera si la
lesin est ulcerada) hasta el melanocito neoplsico que infiltra ms profundamente la dermis. Este
espesor en mms constituye el denominado ndice
de Breslow y es aceptado unnimemente como el
mejor marcador pronstico del melanoma.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Clnicamente, un melanoma debe diferenciarse
de otras lesiones cutneas hiperpigmentadas como

carcinomas basocelulares pigmentados, queratosis

seborreicas irritadas y de morfologa irregular,
angioqueratomas, dermatofibromas hemosideroticos y tumores anexiales hiperpigmentados. Pero no
debemos olvidar que algunos melanomas son amelanticos y con frecuencia estas lesiones se confunden con granulomas pigenos sangrantes, poromas
en las plantas de los pies u otras lesiones benignas.
En todos estos casos, una biopsia resuelve fcilmente el diagnstico diferencial. Ya hemos sealado que desde el punto de vista histopatolgico,
existen una serie de criterios que permiten diferenciar el melanoma de proliferaciones melanocticas
benignas, siendo la maduracin de superficie a
profundidad de la lesin el principal criterio a favor
de benignidad. Sin embargo, existen algunos nevos
melanocticos benignos como el nevo de Spitz, el
nevo penetrante profundo o el nevo persistente,
por citar slo algunos de ellos, que pueden mostrar
hallazgos histopatolgicos muy similares a los del
melanoma. En estos casos se requiere experiencia
para diferenciar estas lesiones de un verdadero
melanoma, y an los ms expertos en la materia
tienen grandes dificultades en algunos casos.

TRATAMIENTO
El tratamiento del melanoma consiste en la
extirpacin quirrgica completa de la lesin. Si
esta extirpacin se lleva a cabo antes de que melanoma haya producido metstasis a distancia, el
paciente estar curado, pero si ya se han producido metstasis el pronstico es malo con independencia del tratamiento, porque ningn tipo de quimioterapia ni la terapia recientemente propuesta
con altas dosis de interfern durante periodos prolongados de tiempo, han demostrado ser eficaces.
Respecto al margen de extirpacin, hemos asistido
en los ltimos aos a una reduccin en los mrgenes de extirpacin propuestos por los expertos y
ms que una cifra concreta, lo importante es estudiar toda la lesin con cortes seriados y asegurarse
de que todos los mrgenes laterales y profundos
de extirpacin estn libres de tumoracin. Recientemente se ha propuesto el estudio del ganglio
centinela (suele ser el ganglio ms cercano a la
lesin cutnea y sera el primer ganglio en el que
aparecera una metstasis ganglionar en caso de
que esta se haya producido) como marcador pronstico de melanomas de ms de 1 mm de espesor
mximo, pero tambin esta tcnica esta actualmente sujeta a controversia y no todos los investigadores estn de acuerdo en su utilidad.

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