Introduction

Malignant peripheral nerve sheath tumors (MPNSTs) are

sarcomas which originate from peripheral nerves or from cells
associated with the nerve sheath, such as Schwann cells,
perineural cells, or fibroblasts. Because MPNSTs can arise from
multiple cell types, the overall appearance can vary greatly from
one case to the next. This can make diagnosis and classification
somewhat difficult. In general, a sarcoma arising from a
peripheral nerve or a neurofibroma is considered to be a
MPNST. The term MPNST replaces a number of previously
used names including malignant schwannoma,
neurofibrosarcoma, and neurogenic sarcoma (Ref. 38).
A sarcoma is defined as a MPNST when at least one of the
following criteria is met:
1.
2.
3.

It arises from a peripheral nerve

It arises from a preexisting benign nerve sheath tumor
(neurofibroma)
It demonstrates Schwann cell differentiation on histologic
examination

Epidemiology
MPNSTs comprise approximately 5-10% of all soft tissue
sarcomas. They can occur either spontaneously or in association
with neurofibromatosis-1 (NF1).
The etiology is unknown but there is a higher incidence in
patients with a history of radiation exposure (Refs. 1, 2, 11, and
26). Up to 50% of MPNSTs occur in patients with NF1 (Refs. 9
and 22), demonstrating the tendency for this tumor to arise from
a preexisting neurofibroma. Cross sectional studies have
previously demonstrated a 1-2% prevalence of MPNST among
NF1 patients (Ref. 20) although a recent study showed these
patients have a 10% lifetime risk of ultimately developing an
MPNST (Ref. 13).
The development of plexiform neurofibromas has been linked
to the loss of NF1 gene expression in a mouse model, while
the development of MPNST has been related to other genetic

insults, such as those involving p53 and p16 (Refs. 8, 32, and
34). While NF1 gene activity does not independently cause
MPNSTs, it may in fact predispose these patients to such an
event.

MPNSTs generally occur in adulthood, typically between the

ages of 20 and 50 years of age. Approximately 10-20% of cases
have been reported to occur in the first 2 decade of life (Ref.
10), with occasional cases involving infants as young as 11
months of age (Ref. 12).

Figure 1: A clinical photograph of a large mass of the distal femur...

Clinical Features of MPNST

MPNSTs usually present as an enlarging palpable mass. Pain is
a variable complaint. Rapid enlargement occurs more often in
the setting of NF1 and should raise concern for malignant
degeneration of a neurofibroma. MPNSTs arising from
peripheral nerves may result in a variety of clinical patterns,
including radicular pain, paresthesias, and motor weakness.
Most MPNSTs occur in conjunction with large peripheral
nerves such as the sciatic nerve, the brachial plexus and
the sacral plexus (see Figures 1 and 2).

Figure 2: AP and Lateral X-Rays of the mass seen in Figure 1...

They are usually deep-seated and often involve the proximal

upper and lower extremities as well as the trunk. Dermal or flat
plexiform neurofibromas, commonly encountered in cases of
NF-1, have not been shown to undergo malignant
transformation and do not usually require close monitoring. On
the other hand, larger nodular tumors associated with large
peripheral nerves and deep extensive plexiform neurofibromas
do have the potential to undergo malignant transformation and
should be observed more diligently (Ref. 14). In rare instances,
multiple MPNSTs can arise in the setting of NF1. Most of these
tumors are considered high-grade sarcomas with the potential to
recur as well as to metastasize.

Referring to a Sarcoma Team

The importance of referring a patient to a tertiary care center
with a formal multidisciplinary sarcoma service cannot be
emphasized enough. A multidisciplinary sarcoma service will
typically review patient information and formulate a treatment
plan within the setting of a formal sarcoma conference.
Representatives from all involved disciplines will typically
attend and participate actively. This allows for optimal
dialogue and efficient coordination of care.

Imaging

Figure 3-5: MRI image of a large soft tissue mass...

Magnetic resonance imaging (MRI) is the imaging modality of

choice. To some extent, MPNSTs share basic imaging
characteristics with their benign counterparts such as
neurofibromas and schwannomas. These include
a fusiform shape and a longitudinal orientation in the direction
of the nerve. However, some distinctions are noteworthy. Large
tumors (> 5 cm), invasion of fat planes, heterogeneity, illdefined margins, and edema surrounding the lesion are more
suggestive of MPNSTs (Refs. 16 and 30); see Figures 3, 4, and
5.

Figure 6: Axial images from a PET scan and the corresponding CT scan...

Imaging studies of the chest are an important part of any initial

sarcoma evaluation. MPNSTs are most likely to metastasize to
the lungs, followed by the bone and finally the pleura. For this
reason, a Computed Tomography of the chest is the preferred
imaging study to screen for distant disease. A bone scan should
also be obtained to help identify metastatic bone disease.
FDG PET is a dynamic imaging modality which evaluates
metabolic activity by quantitatively assessing intracellular
glucose use (Ref. 18). It has been shown to reliably identify
areas of increased metabolic activity such as those seen in
malignancies; see Figure 6.

While FDG PET has proven useful in detecting metastatic or

recurrent disease (Ref. 18), its value in differentiating
malignant nerve sheath tumors from benign ones remains
unclear (Refs. 15, 19, and 29). More recently, it has been
suggested that 18FDG PET technology has prognostic
relevance. In a review of 16 NF1 patients with MPNSTs, SUV
(standardized uptake values) values were found to predict
long-term survival with an accuracy of 94%. Kaplan-Meier
survival analysis demonstrated a mean survival time of 13
months in patients with SUV values above 3, in contrast to a
mean survival time of 52 months in patients with SUV values
below 3 (Ref. 4). As experience with FDG PET technology
grows (Ref 18), clarification of its diagnostic and prognostic
implication is expected.

MPNST Staging
Staging describes the most pertinent tumor characteristics and in
turn permits for adequate planning and appropriate treatment. In
addition, staging offers prognostic information and allows for
comparison in the context of a clinical trial. In general, staging
systems are designed to describe either existing metastases or
the likelihood of developing metastases. With regard to soft
tissue sarcomas, staging is dependent upon histologic grade,
tumor size, tumor depth, and the presence or absence of
metastases. In the absence of detectable metastases, histologic
grade, tumor size, and tumor depth are the strongest predictors
of eventual metastases. The stage is based upon imaging studies,
which demonstrate the local and distant extent of the disease,
and upon the histologic grade, which describes the histological
characteristics of individual tumor cells.
A number of staging systems have been described. The most
commonly employed staging system is the American Joint
Committee on Cancer Staging System for Soft Tissue
Sarcomas (see Table 1). Stage I essentially describes any lowgrade small soft tissue sarcoma without evidence of
metastasis. Stage II describes small high-grade tumors and
large but superficial high-grade tumors without evidence of
metastasis. Stage III describes high-grade large tumors which
are deep. Stage IV includes any tumors with evidence of
metastasis. One limitation of this staging system is that it does

not reflect the tumors anatomic location. This has been

demonstrated to be relevant, especially in the setting of local
recurrence (Ref. 33).

Table 1: The American Joint Committee on

Cancer (AJCC) Staging System for Soft Tissue
Sarcoma, 6th Edition
Stage
I

Size
Depth Grade
Metastases
Any
Any
Low
No
< 5cm, any
Superfi
II
depth OR >
High
No
cial
5cm
III
> 5cm
Deep
High
No
IV
Any
Any
Any
Yes
*Depth is termed superficial (above the deep fascia) or deep (deep to the deep
fascia). Retroperitoneal tumors are considered deep.

A biopsy is an integral part of the staging system. It offers both

a histologic tissue diagnosis and the ability to determine the
grade of the lesion. This information, in turn, permits adequate
planning and adjuvant treatment such
as radiation or chemotherapy. In addition, this information is
incorporated into the tumor staging process which provides
prognostic information with regard to the disease and treatment
generalizations.
Fine needle aspirations or FNAs is a biopsy method employed
to obtain individual cells for cytologic review. It can be done
with a very small needle which is more easily tolerated by the
patient and is often useful to establish the presence of malignant
cells. However, it is not large enough to demonstrate the
architectural pattern within a tumor and for this reason is not
often used to make an initial diagnosis. In cases of established
diagnoses, such as after surgical resection of a tumor, FNA can
often be successfully used to sample tissue which is suspected to
be recurrent disease.

Figure 7: Axial image from a CT-guided biopsy demonstrating proper...

A second type of biopsy is a core needle or tru-cut needle

biopsy, which uses a larger hollow-bored needle gauge to obtain
a more substantial tissue sample. This type of sample offers
inspection of both individual cells as well as the architectural
arrangement of those cells within a given part of the tumor
mass. This information is often important in establishing a
histopathologic diagnosis. In many tertiary care cancer centers,
core needle biopsies are often performed with either CT or
ultrasound image guidance; see Figure 7. This is an outpatient
procedure and it allows for adequate tissue sampling while
minimizing bleeding and minimizing contamination or seeding
of surround tissue with tumor cells. In addition, it often avoids
the need for general anesthesia. In some cases a formal open
biopsy is required. This can either be an incisional biopsy,
where a small piece of tissue is removed from the larger tumor
mass, or an excisional biopsy, in which case the entire tumor is
removed. In general, an incisional biopsy is recommended when
a sarcoma is suspected.

Who Should Perform the Biopsy

Errors, complications, and changes in outcome were
demonstrated to greatly increase when the biopsy is
performed in a referring institution as opposed to a sarcoma
treatment center (Ref. 27). This again underscores the
importance of referral to a tertiary care center with a
multidisciplinary sarcoma team.

Needle Biopsy

A needle biopsy is typically an outpatient procedure, which

means the patient does not have to stay in the hospital
overnight. It is usually done by an interventional radiologist
and it is usually guided by either an ultrasound or a CT scan to
ensure proper placement of the needle. Usually local
anesthetic or mild sedation is provided to minimize the
patients discomfort. Once the sample is obtained the
pathologists can review the specimen under the microscope. A
complete review of the biopsy may take a few days or even a
few weeks, depending upon the technical limitation such as
the use of special stains.

Histology

Figures 8-9: Under the microscope...

The general appearance of MPNSTs is one of dense cellular

fascicles which alternate with myxoid regions. This swirling
arrangement of intermixed dense and myxoid areas has been
described as a marbleized pattern (see Figure 8). The cells may
be spindle shaped with very irregular contours. Alternatively,
cells may be rounded or fusiform in shape (see Figure 9).
Nuclear palisading has also been shown but in less than 10% of
cases and even then, only focally. Malignancy is suggested by
features such as invasion of surrounding tissues, invasion of
vascular structures, nuclear pleomorphism, necrosis, and mitotic
activity.

Histologic Features of MPNST

Approximately 80-85% of MPNSTs are spindle cell tumors with
fasciculating patterns that contain histologic features similar to
those of a fibrosarcoma. They are often high-grade,
demonstrating 4 or more mitotic figures per high powered

field. The remaining 15% of MPNSTs is composed of tumors

that exhibit variable differentiation, allowing them to be subclassified as distinct entities. A MPNST with rhabdomyoblastic
differentiation is characterized by both neural and skeletal
muscle differentiation. Within this category is the malignant
triton tumor, which refers specifically to a MPNST occurring in
association with rhabdomyosarcoma. Other examples of
MPNSTs with differentiation include glandular malignant
schwannoma, epithelioid malignant schwannoma, and
superficial epithelioid MPNST (Ref. 38).

S-100 has been identified in approximately 50 90% of

MPNSTs, however the staining pattern has been noted to be
both focal and limited to few cells. Leu-7 and myelin basic
protein are noted in 50% and 40% of cases respectively. In
general, a combination of antigens is used to help exclude other
spindle cell lesions and to confirm the diagnosis of MPNST.

Surgical Treatment for MPNST

The mainstay of treatment is surgical resection. The goal of the
operation is to achieve complete surgical excision of the tumor
with negative (wide) margins. This offers the best outcome with
respect to both local recurrence and distant metastases.

Radiation Therapy
Radiation therapy has become an integral part of local disease
control in most soft tissue sarcomas and likewise can be
employed in pre-operative, intraoperative, and post-operative
settings for MPNST. Together with wide surgical excision,
radiation therapy offers local and overall survival rates which
are similar to those following amputation, and the combined
modality treatment often allows patients the option to undergo
successful limb-salvage surgery. Treatment of soft-tissue
sarcomas with adjuvant radiation therapy has yielded a
statistically significant reduction in the rates of local disease
recurrence. It has not, however, had a meaningful reduction in
either rates of distant metastases or overall survival (Ref 35 and
40).

Preoperative external beam radiation therapy is administered

before surgical resection. This approach offers a number of
potential benefits including accurate radiation planning and
tumor localization, smaller treatment volumes, and smaller dose
requirements. Pre-operative treatment also offers the theoretical
advantages of the "oxygen-enhancement effect" which argues
that radiation treatment is more effective in the setting of welloxygenated tissue. Finally, radiation therapy may result in
substantial tumor necrosis, making tumor spill less likely and in
some instances making successful limb salvage technically
easier. These benefits come at a cost of delayed wound healing,
surgical delay following radiation treatments, and less tissue
from which to obtain a diagnosis. In such cases a postoperative
boost dose of irradiation is administered for positive margins.
Post-operative radiation therapy is administered following
surgical resection. Post-operative radiation therapy offers the
patient immediate surgical excision, fewer wound healing
complications, and a larger specimen from which to make a
tissue diagnosis. Its disadvantages, however, are larger treatment
volumes, higher dose requirements, and the risk of seeding the
surgical scar and bed with viable tumor.
When it is anticipated that a close or microscopically positive
margin will occur at the time of resection, intraoperative
radiation therapy may be administered in the operating room
immediately following surgical resection. Similarly, radiation
administered via catheters (plastic tubes) which, are implanted
in the surgical bed at the time of resection and loaded with
radioactive material in the peri-operative period is another
option that may be considered to help with a close or positive
margin. This type of radiation is referred to as brachytherapy.
Both methods offer focal concentrated treatment, limited
collateral damage to surrounding tissue, smaller overall doses,
and minimal to no delay in treatment following resection.
However, these treatment methods are employed without
knowing final pathology margin results. They may also result in
wound healing problems.

Chemotherapy
Chemotherapy is intended for systemic disease which is either
too small to detect or too diffuse, rendering local treatment
techniques ineffective. The use of chemotherapy is only
employed in high-grade disease, in which metastatic disease is
likely. The benefits of chemotherapy must be weighed against
its side-effects, some of which are irreversible. For this reason,
the decision to treat with chemotherapy is somewhat tailored to
an individual patient and his or her individual disease.
Chemotherapy can be administered in the pre-operative and
post-operative settings. Benefits of pre-operative chemotherapy
include immediate treatment of micrometastatic disease and the
potential for tumor shrinkage in certain chemotherapy-sensitive
tumor types. It has also been shown to radiosensitize some
tumors, making a combined protocol of radiation therapy and
chemotherapy synergistic. In these ways, it may aid in limbsalvage surgery by making the surgical resection technically
easier. Finally, tumor response to chemotherapy may be
quantified following tumor resection, which in theory allows for
adjustment of adjuvant treatment protocols.
Chemotherapy is typically not administered in the case of
smaller lesions, defined as less than 5 to 8 cm in maximum
dimension. It is often avoided in cases which are confined to
local cutaneous or subcutaneous locations. Significant medical
comorbidities or significant cardiac disease often precludes
chemotherapy treatment. Lastly, the decision to forgo
chemotherapy is sometimes made in the case of extensive
terminal disease, in order to avoid a worsened quality of life.
In general, chemotherapy candidates are patients under the age
of 65 with good cardiac function and limited medical
comorbidities. Large, deep, high grade tumors and tumors which
demonstrate metastases or metastatic potential are typical
indications for chemotherapy treatment.

MPNST Prognosis
Recurrence can be discussed in terms of local disease and
distant or metastatic disease. The local recurrence rate for
MPNSTs has historically been reported to range from 40-65%
and the distant recurrence rate has similarly been reported to
range from 40-68% (Refs. 18, 23, and 39). Five-year survival
has been reported to range from 16-52%. Longer survival has
been correlated with complete surgical excision, small tumor
size (<5 cm), and the presence of a low grade component (Refs.
18 and 23). One recent study showed a survival rate overall of
84% in patients treated at a sarcoma center (Ref. 7). This has
been largely attributed to improved imaging leading to early
diagnosis and aggressive treatment, employing adjuvant and
neoadjuvant treatment modalities such as chemotherapy and
radiation. In this study, patients with metastatic disease at
presentation fared worse (33% survival) as would be expected.
While patients with NF1 were previously thought to have a
worse prognosis than did patients with sporadic MPNSTs (Refs.
9 and 31), recent reports fail to support this contention (Refs. 7
and 23).

Prognostic Factors in MPSNT

In the context of soft tissue sarcomas in general, tumor grade
is recognized as having the greatest prognostic impact. In
addition, large tumor size, deep tumor location, and positive
surgical margins have also been cited as poor prognostic
factors. There has been some evidence that poor prognosis is
also reflected by an increased proliferation index of Ki-67 as
measured by immunohistochemical analysis. Ki-67 is an
antigen which can be used to quantify the fraction of cells
undergoing division. A number of studies have identified Ki-67
as an independent prognostic factor, with one report citing a
score greater than 20 as being a statistically significant
adverse prognostic factor (Refs 17 and 25).

The efficacy of chemotherapy in the specific setting of MPNSTs

is difficult to measure. In large part this is because these
sarcomas are relatively rare. Furthermore, treatment algorithms

often vary depending upon institutional experience, physician

preference, and patient or case restrictions. In the past, studies of
treatment of metastatic MPNSTs with chemotherapy did not
show significantly improved survival rates (Refs. 3, 6, and 36).
More recently, limited success using adjuvant chemotherapy has
been demonstrated. The Italian and German soft-tissue sarcoma
cooperative group reported an overall pediatric response rate of
45%, which included complete, partial, and minimal responders.
The highest response rate (65%) was notably within the
ifosfamide group (Ref. 5). In addition, isolated case reports have
demonstrated limited success as well (Refs. 21, 24, and 28).

Future Issues
Malignant peripheral nerve sheath tumors have historically been
difficult tumors to treat. This in large part resulted from their
inherently aggressive nature; however, limitations in both
diagnostic and therapeutic methods played an important role as
well.
To date, advances in imaging methods, such as MRI and PET
have realized earlier disease detection and characterization.
Advances in immunohistochemistry have in turn, allowed for
more accurate disease identification and classification.
Experience with both chemotherapy and radiation therapy has
broadened considerably and the multi-disciplinary team
approach to sarcoma patient care has become well established.
Future gains will likely stem from a better understanding of the
genetics and the molecular biology of soft tissue sarcomas. For
example, genetic profiling of MPNST has recently suggested
that NF1 related MPNSTs and sporadic MPNSTs are in fact
distinct unique entities (Refs. 37). Defining characteristics on a
molecular level might allow for more precise screening tests,
earlier disease detection, and perhaps more reliable prognostic
information. Clinical relevance may also be realized through a
molecularly engineered medication, specifically targeted to
promote or interfere with a particular receptor or pathway.
Glivec, for example, is a receptor tyrosine kinase inhibitor

which was developed to specifically target KIT receptors and

has shown marked improvement in patients with gastrointestinal
stromal tumors previously unresponsive to treatment. Similar
therapies will hopefully be designed and developed for
malignant peripheral nerve sheath tumors in the future.
References
1. Adamson DC, C. T., Friedman AH: Malignant peripheral nerve sheath
tumor of the spine after radiation therapy for Hodgkin's lymphoma. Clin
Neuropathol, 23((5)): 245-55, 2004.
2. Amin A, S. A., Flanagan A, Patterson D, Lehovsky J: Radiotherapyinduced malignant peripheral nerve sheath tumor of the cauda equina.
Spine, 29((21)): E506-9, 2004.
3. Angelov L, D. A., O'Sullivan B, Bell R, Guha A: Neurogenic sarcoma:
experience at the University of Toronto. Neurosurgery, 43((1)): 56-64,
1998.
4. Brenner W, F. R., Gawad Ka, hagel C, von Deimling A, de Wit M,
Buchert R, Clausen M, Mautner VF: Prognostic relevance of FDG PET in
patients with neurofibromatosis type-1 and malignant peripheral nerve
sheath tumours. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 11: 1-5, 2006.
5. Carli M, F. A., Mattke A, Zanetti I, Casanova M, Bisogno G, Cecchetto
G, Alaggio R, De Sio L, Koscielniak E, Sotti G, Treuner J: Pediatric
malignant peripheral nerve sheath tumor: the Italian and German soft
tissue sarcoma cooperative group. J Clin Oncol, 23((33)): 8422-30, 2005.
6. Casanova M, F. A., Speafico F, Luksch R, Cefalo, massimino M,
Gandola L, Lombardi F, Fossati-Bellani F: Malignant peripheral nerve
sheath tumors in children: a single institution twenty-year experience. J
Pediatr Hematol Oncol, 21((6)): 509-13, 1999.
7. Cashen DV, P. R., Raskin K, Hornicek FJ, Gebhardt MC, Mankin HJ.:
Survival data for patients with malignant schwannoma. Clin Orthop Relat
Res, 426: 69-73, 2004.
8. Cichowski K, S. T., Schmitt E, Santiago S, Reilly K, McLaughlin ME,
Bronson RT, Jacks T: Mouse model of tumor development in
neurofibromatosis type I. Science, 286: 2172-6, 1999.
9. D'Agostino AN, S. E., Miller RH: Sarcomas of the peripheral nerves and
somatic soft tissues associated with multiple neurofibromatosis (Von
Recklinghausen's disease). Cancer, 16: 1015-27, 1963.
10. Ducatman BS, S. B., Piepgras DG, Reiman HM: Malignant peripheral
nerve sheath tumors in childhood. J Neurooncol, 2((3)): 241-8, 1984.
11. Ducatman BS, S. B., Piepgras DG, Reiman HM, Ilstrup DM: Malignant
peripheral nerve sheath tumors. A clinicopathologic study of 120 cases.
Cancer, 57((10)): 2006-21, 1986.

12. Ellison DA, C.-B. J., Parham DM, Jackson RJ: Malignant triton tumor
presenting as a rectal mass in an 11-month-old. Pediatr Dev Pathol,
8((2)): 235-9, 2005.
13. Evans DG, B. M., McGaughran J, Sharif S, Howard E, Moran A:
Malignant peripheral nerve sheath tumours in neurofibromatosis 1. J Med
Genet, 39((5)): 311-4, 2002.
14. Ferner, R. E., and Gutmann, D. H.: International consensus statement
on malignant peripheral nerve sheath tumors in neurofibromatosis. Cancer
research, 62(5): 1573-7, 2002.
15. Ferner RE, L. J., O'Doherty MJ, Hughes RAc, Smith MA, Cronin BF and
Bingham JB: Evaluation of 18 fluorodeoxyglucose positron emission
tomography in the detection of malignant peripheral nerve sheath tumors
in neurofibromatosis 1. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 68: 353-7, 2000.
16. Friedrich RE, K. L., Funsterer C, Mautner VF: Malignant peripheral
nerve sheath tumors (MPNST) in neurofibromatosis type 1 (NF1):
diagnostic findings on magnetic resonance images and mutation analysis
of the NF1 gene. 25, (3A)(May-Jun): 1699-702, 2005.
17. Heslin ML, C.-C. C., Lewis JJ, Woodruff JM, Brennan MF: Ki-67
detected by MIB-1 predicts distant metastasis and tumor mortality in
primary, high grade extremity soft tissue sarcoma. Cancer, 83(3): 490-7,
1998.
18. Hruban RH, S. M., Senie RT, Woodruff JM: Malignant peripheral nerve
sheath tumors of the buttock and lower extremity. A study of 43 cases.
Cancer, 66((6)): 1253-65, 1990.
19. Hsu CH, L. C., Wang FC, Fang CL: Neurofibroma with increased
uptake of [F-18]-fluoro-2-D-glucose interpreted as a metastatic lesion.
Ann Nucl Med, 17(7): 609-11, 2003.
20. Huson SM, C. D., Harper PS: A genetic study of von Recklinghausen
neurofibromatosis in south east Wales. II. Guidelines for genetic
counselling. J Med Genet, 26((11)): 712-21, 1989.
21. Kinebuchi Y, N. W., Igawa Y, Nishizawa O: Recurrent retroperitoneal
malignant peripheral nerve sheath tumor associated with
neurofibromatosis type I responding to carboplatin and etoposide
combined chemotherapy. Int J Clin Oncol, 10((5)): 353-6, 2005.
22. King AA, D. M., Riccardi VM, Gutmann DH: Malignant peripheral nerve
sheath tumors in neurofibromatosis 1. Am J Med Genet, 93((5)): 388-92,
2000.
23. Kourea HP, B. M., Leung DH, Lewis JJ, Woodruff JM:
Subdiaphragmatic and intrathoracic paraspinal malignant peripheral nerve
sheath tumors: a clinicopathologic study of 25 patients and 26 tumors.
Cancer, 82((11)): 2191-203, 1998.
24. Landy H, F. L., Markoe A, Patchen S, Bruce J, Marcus J, Levi A:
Extended remission of a recurrent median nerve malignant peripheral
nerve sheath tumor after multimodal treatment. Case report. J Neurosurg,
103((4)): 760-3, 2005.

25. Levine EA, H. T., Baucus S, Mechetner E, Mera R, Bollinger C,

Roninson IB, Das Gupta TK: Evaluation of newer prognostic markers for
adult soft tissue sarcomas. J Clin Oncol, 15(10): 3249-57, 1997.
26. Loree TR, N. J. J., Werness BA, Nangia R, Mullins AP, Hicks WL Jr.:
Malignant peripheral nerve sheath tumors of the head and neck: analysis
of prognostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg., 122((5)): 667-72,
2000.
27. Makin HJ, M. C., Simon MA: The hazards of the biopsy revisited.
Members of the Musculoskeletal Tumor Society. J Bone Joint Surg Am,
78(5): 656-63, 1996.
28. Masuri F, Y. R., Soshi S, Beppu Y, Asanuma K, Fujii K: A malignant
peripheral nerve sheath tumour responding to chemotherapy. J Bone Joint
Surg Br, 86((1)): 113-5, 2004.
29. Otsuka H, G. M., Hubo A, Nishitani H: FDG-PET/CT findings of
sarcomatous transformation in neurofibromatosis: a case report. Ann Nucl
Med, 19(1): 55-8, 2005.
30. Pilavaki M, C. D., Kiziridou A, Skordalaki A, Zarampoukas T,
Drevelengas A.: Imaging of peripheral nerve sheath tumors with
pathologic correlation: pictorial review. Eur J Radiol, 52(3): 229-39, 2004.
31. Poyhonen M, N. S., Herva R: Risk of malignancy and death in
neurofibromatosis. Arch Pathol Lab Med, 121((2)): 139-43, 1997.
32. Sabah M, C. R., Leader M, Kay E: Loss of p16 (INK4A) expressioni is
assiciated with allelic imbalance/loss of heterozygosity of chromosome
9p21 in microdissected malignant peripheral nerve sheath tumors. Appl
Immunohistochem Mol Morphol, 14(1): 97-102, 2006.
33. Stojadinovic A, Y. A., Brennan MF: Completely resected recurrent soft
tissue sarcoma: primary anatomic site governs outcomes. J Am Coll Surg,
194(4): 436-47, 2002.
34. Vogel KS, K. L., Velasco-Miguel S, Meyers K, Rushing EJ, Parada LF:
Mouse tumor model for neurofibromatosis I. Science, 286: 2176-9, 1999.
35. Vraa S, K. J., Nielsen OS, Sneppen O, Jurik AG, Jensen OM:
Prognostic factors in soft tissue sarcomas: the Aarhus experience. Eur J
Cancer, 34((12)): 1876-82, 1998.
36. Wanebo JE, M. J., VandenBerg SR, Wanebo HJ, Driesen N, Persing JA:
Malignant peripheral nerve sheath tumors. A clinicopathologic study of 28
cases. Cancer, 71((4)): 1247-53, 1993.
37. Watson MA, P. A., Tihan T, Prayson RA, Guha A, Bridge J, Ferner R,
Gutmann DH: Gene expression profiling reveals unique molecular subtype
of Neurofibromatosis Type I-associated and sporadic malignant peripheral
nerve sheath tumors. Brain Pathol, 14(3): 297-303, 2004.
38. Weiss SW, G. J.: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. Edited, St.
Louis, Mosby, Inc., 2001.
39. Wong WW, H. T., Scheithauer BW, Schild SE, Gunderson LL:

Malignant peripheral nerve sheath tumor: analysis of treatment outcome.

Int J Radiat Oncol Biol Phys, 42((2)): 351-60, 1998.
40. Yang JC, C. A., Baker AR, Sindelar WF, Danforth DN, Topalian SL,
DeLaney T, Glatstein E, Steinberg SM, Merino MJ, Rosenberg SA:
Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy
in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol,
16((1)): 197-203, 1998.

pengantar

Ganas perifer tumor selubung saraf (MPNSTs) adalah sarkoma yang

berasal dari saraf perifer atau dari sel-sel yang berhubungan dengan
selubung saraf, seperti sel-sel Schwann, sel perineural, atau fibroblas.
Karena MPNSTs dapat timbul dari beberapa jenis sel, penampilan
keseluruhan dapat sangat bervariasi dari satu kasus ke yang berikutnya.
Hal ini dapat membuat diagnosis dan klasifikasi agak sulit. Secara umum,
sarkoma yang timbul dari saraf perifer atau neurofibroma yang dianggap
MPNST a. The MPNST Istilah menggantikan sejumlah nama yang
sebelumnya digunakan termasuk schwannoma ganas, neurofibrosarcoma,
dan sarkoma neurogenik (Ref. 38).

Sebuah sarkoma didefinisikan sebagai MPNST ketika setidaknya satu dari

kriteria berikut terpenuhi:

Hal ini muncul dari saraf perifer

Hal ini muncul dari jinak tumor selubung saraf yang sudah ada
sebelumnya (neurofibroma)
Ini menunjukkan diferensiasi sel Schwann pada pemeriksaan histologis
epidemiologi
MPNSTs terdiri sekitar 5-10% dari semua sarkoma jaringan lunak. Mereka
dapat terjadi baik secara spontan atau dalam hubungan dengan
neurofibromatosis-1 (NF1).

Etiologi tidak diketahui tapi ada insiden yang lebih tinggi pada pasien
dengan riwayat paparan radiasi (Ref. 1, 2, 11, dan 26). Sampai dengan
50% dari MPNSTs terjadi pada pasien dengan NF1 (Ref. 9 dan 22),
menunjukkan kecenderungan untuk tumor ini timbul dari neurofibroma
yang sudah ada sebelumnya. Studi cross sectional sebelumnya telah
menunjukkan prevalensi 1-2% dari MPNST antara pasien NF1 (Ref. 20)
meskipun penelitian terbaru menunjukkan pasien ini memiliki risiko
seumur hidup 10% dari akhirnya mengembangkan MPNST (Ref. 13).

Perkembangan neurofibroma plexiform telah dikaitkan dengan hilangnya

ekspresi gen NF1 pada model tikus, sedangkan pengembangan MPNST
telah terkait dengan penghinaan genetik lainnya, seperti yang melibatkan
p53 dan p16 (Ref. 8, 32, dan 34) . Sementara aktivitas gen NF1 tidak
independen menyebabkan MPNSTs, itu mungkin sebenarnya
mempengaruhi pasien ini untuk peristiwa semacam itu.

MPNSTs umumnya terjadi pada usia dewasa, biasanya antara usia 20 dan
50 tahun. Sekitar 10-20% dari kasus telah dilaporkan terjadi di pertama 2
dekade kehidupan (Ref. 10), dengan kasus yang melibatkan sesekali bayi
berusia 11 bulan usia (Ref. 12).

Gambar 1: Sebuah foto klinis massa besar femur distal

Gambar 1: Sebuah foto klinis massa besar femur distal ...
Fitur klinis MPNST
MPNSTs biasanya hadir sebagai massa teraba membesar. Nyeri
merupakan keluhan variabel. Pembesaran yang cepat terjadi lebih sering
dalam pengaturan NF1 dan harus meningkatkan kepedulian terhadap
degenerasi ganas neurofibroma a. MPNSTs timbul dari saraf perifer dapat
mengakibatkan berbagai pola klinis, termasuk nyeri radikuler, parestesia,
dan kelemahan motorik. Kebanyakan MPNSTs terjadi dalam hubungannya
dengan saraf perifer besar seperti saraf sciatic, pleksus brakialis dan
pleksus sakral (lihat Gambar 1 dan 2).

Gambar 2: AP dan Lateral X-Rays massa terlihat pada Gambar 1

Gambar 2: AP dan Lateral X-Rays dari massa terlihat pada Gambar 1 ...
Mereka biasanya mendalam dan sering melibatkan ekstremitas atas dan
bawah proksimal serta bagasi. Dermal atau plexiform datar neurofibroma,
biasa ditemui pada kasus NF-1, belum ditampilkan untuk menjalani
transformasi maligna dan biasanya tidak memerlukan pemantauan ketat.
Di sisi lain, tumor nodular yang lebih besar terkait dengan saraf perifer
besar dan mendalam Neurofibroma plexiform luas yang memiliki potensi
untuk mengalami transformasi maligna dan harus diamati lebih rajin (Ref.
14). Pada kasus yang jarang, beberapa MPNSTs dapat muncul dalam
penetapan dari NF1. Sebagian besar tumor ini dianggap sarkoma bermutu
tinggi dengan potensi untuk kambuh serta bermetastasis.

Mengacu pada Tim Sarkoma

Pentingnya merujuk pasien ke pusat perawatan tersier dengan layanan

sarkoma multidisiplin resmi tidak dapat ditekankan cukup. Sebuah
layanan sarkoma multidisiplin biasanya akan meninjau informasi pasien
dan merumuskan rencana perawatan dalam pengaturan konferensi
sarkoma formal. Perwakilan dari semua disiplin ilmu yang terlibat
biasanya akan hadir dan berpartisipasi aktif. Hal ini memungkinkan untuk
dialog optimal dan koordinasi yang efisien perawatan.

pencitraan
Angka 3-5
Gambar 3-5: gambar MRI dari massa jaringan lunak yang besar ...
Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah modalitas pencitraan pilihan.
Untuk beberapa hal, MPNSTs karakteristik pencitraan dasar dengan
rekan-rekan mereka jinak seperti neurofibroma dan schwannomas. Ini

termasuk bentuk fusiform dan orientasi membujur ke arah saraf. Namun,

beberapa perbedaan yang penting. Tumor besar (> 5 cm), invasi pesawat
lemak, heterogenitas, margin yang tidak jelas, dan edema sekitar lesi
lebih sugestif MPNSTs (Ref 16 dan 30.); lihat Gambar 3, 4, dan 5.

Gambar 6
Gambar 6: Axial gambar dari PET scan dan CT scan yang sesuai ...
Pencitraan dada merupakan bagian penting dari setiap evaluasi sarkoma
awal. MPNSTs yang paling mungkin untuk bermetastasis ke paru-paru,
diikuti oleh tulang dan akhirnya pleura. Untuk alasan ini, sebuah
Computed Tomography dada adalah studi pencitraan pilihan untuk
menyaring penyakit jauh. Scan tulang juga harus diperoleh untuk
membantu mengidentifikasi penyakit tulang metastatik.

FDG PET adalah modalitas pencitraan dinamis yang mengevaluasi

aktivitas metabolik dengan kuantitatif menilai penggunaan glukosa
intraseluler (Ref. 18). Telah terbukti andal mengidentifikasi area
peningkatan aktivitas metabolik seperti yang terlihat pada keganasan;
lihat Gambar 6.

Sementara FDG PET telah terbukti berguna dalam mendeteksi metastasis

atau penyakit berulang (Ref. 18), nilainya dalam membedakan tumor
ganas selubung saraf dari yang jinak masih belum jelas (Ref. 15, 19, dan
29). Baru-baru ini, telah menyarankan bahwa teknologi 18FDG PET
memiliki relevansi prognostik. Dalam review 16 NF1 pasien dengan
MPNSTs, SUV (nilai serapan standar) nilai ditemukan untuk memprediksi
kelangsungan hidup jangka panjang dengan akurasi 94%. Kaplan-Meier
analisis survival menunjukkan waktu kelangsungan hidup rata-rata 13
bulan pada pasien dengan nilai SUV di atas 3, berbeda dengan rata-rata
waktu kelangsungan hidup 52 bulan pada pasien dengan nilai SUV bawah
3 (Ref. 4). Seperti pengalaman dengan teknologi FDG PET tumbuh (Ref
18), klarifikasi implikasi diagnostik dan prognostik yang diharapkan.

MPNST Staging
Staging menggambarkan karakteristik tumor yang paling relevan dan
pada gilirannya memungkinkan untuk perencanaan yang memadai dan
pengobatan yang tepat. Selain itu, pementasan menawarkan informasi
prognostik dan memungkinkan untuk perbandingan dalam konteks
percobaan klinis. Secara umum, sistem pementasan dirancang untuk
menggambarkan baik metastasis ada atau kemungkinan mengembangkan
metastasis. Berkenaan dengan sarkoma jaringan lunak, pementasan
tergantung pada kelas histologis, ukuran tumor, kedalaman tumor, dan
ada tidaknya metastasis. Dengan tidak adanya metastasis terdeteksi,
kelas histologis, ukuran tumor, dan kedalaman tumor adalah prediktor
terkuat metastasis akhirnya. Tahap ini didasarkan pada studi pencitraan,

yang menunjukkan tingkat lokal dan jauh dari penyakit, dan pada kelas
histologis, yang menggambarkan karakteristik histologis sel tumor
individu.

Sejumlah sistem pementasan telah dijelaskan. Sistem pementasan yang

paling umum digunakan adalah Komite Bersama Amerika Kanker Stadium
Sistem Soft Tissue Sarkoma (lihat Tabel 1). Tahap I pada dasarnya
menggambarkan setiap kecil sarcoma jaringan lunak ringan tanpa bukti
metastasis. Tahap II menjelaskan tumor bermutu tinggi kecil dan besar
tapi dangkal tumor bermutu tinggi tanpa bukti metastasis. Tahap III
menjelaskan tumor besar bermutu tinggi yang mendalam. Tahap IV
termasuk semua tumor dengan bukti metastasis. Salah satu keterbatasan
sistem pementasan ini adalah bahwa hal itu tidak mencerminkan lokasi
anatomi tumor. Hal ini telah terbukti relevan, terutama dalam pengaturan
kekambuhan lokal (Ref. 33).

Tabel 1: The Amerika Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Sistem

Soft Tissue Sarkoma, Edisi 6
Tahap Ukuran Kedalaman kelas Metastasis
Saya Apa saja Low ada
II <5cm, setiap kedalaman ATAU> 5cm Superficial Tinggi Tidak ada
III> 5cm Jauh Tinggi Tidak ada
IV Apa saja Ya
* Kedalaman disebut dangkal (di atas fasia profunda) atau dalam (dalam
untuk fasia profunda). Tumor retroperitoneal dianggap dalam.

Biopsi merupakan bagian integral dari sistem pementasan. Ini

menawarkan diagnosis jaringan histologis dan kemampuan untuk
menentukan kelas lesi. Informasi ini, pada gilirannya, memungkinkan
perencanaan yang memadai dan pengobatan adjuvant seperti radiasi atau
kemoterapi. Selain itu, informasi ini dimasukkan ke dalam proses
pementasan tumor yang memberikan informasi prognostik yang berkaitan
dengan penyakit dan pengobatan generalisasi.

Aspirasi jarum halus atau FNAs adalah metode biopsi digunakan untuk
memperoleh sel-sel individual untuk diperiksa sitologi. Hal ini dapat
dilakukan dengan jarum yang sangat kecil yang lebih mudah ditoleransi
oleh pasien dan sering berguna untuk membangun kehadiran sel-sel
ganas. Namun, tidak cukup besar untuk menunjukkan pola arsitektur
dalam tumor dan untuk alasan ini tidak sering digunakan untuk membuat
diagnosis awal. Dalam kasus diagnosis didirikan, seperti setelah reseksi
bedah tumor, FNA sering dapat berhasil digunakan untuk sampel jaringan
yang diduga menjadi penyakit kambuhan.

Gambar 7
Gambar 7: Axial gambar dari biopsi CT-dipandu menunjukkan tepat ...
Tipe kedua dari biopsi adalah jarum inti atau tru-potong biopsi jarum,
yang menggunakan berongga-bosan pengukur jarum yang lebih besar
untuk mendapatkan sampel jaringan yang lebih besar. Jenis sampel
menawarkan pemeriksaan kedua sel-sel individual serta pengaturan
arsitektur sel-sel dalam bagian tertentu dari massa tumor. Informasi ini
sering penting dalam membangun diagnosis histopatologi. Dalam banyak
pusat kanker perawatan tersier, biopsi jarum inti sering dilakukan dengan
baik bimbingan CT atau gambar USG; lihat Gambar 7. Ini merupakan
prosedur rawat jalan dan memungkinkan untuk pengambilan sampel
jaringan yang memadai dan meminimalkan pendarahan dan
meminimalkan kontaminasi atau pembenihan jaringan surround dengan
sel-sel tumor. Selain itu, sering menghindari kebutuhan untuk anestesi
umum. Dalam beberapa kasus biopsi terbuka formal diperlukan. Ini dapat
berupa biopsi insisi, di mana sepotong kecil jaringan akan dihapus dari
massa yang lebih besar tumor, atau biopsi eksisi, dalam hal ini seluruh
tumor diangkat. Secara umum, biopsi insisi dianjurkan ketika sarkoma
yang dicurigai.

Siapa yang Harus Lakukan Biopsi

Kesalahan, komplikasi, dan perubahan hasil yang ditunjukkan untuk lebih

meningkatkan ketika biopsi dilakukan dalam lembaga mengacu sebagai
lawan ke pusat pengobatan sarkoma (Ref. 27). Ini lagi menggarisbawahi
pentingnya rujukan ke pusat perawatan tersier dengan tim sarkoma
multidisiplin.

needle Biopsi

Biopsi jarum biasanya merupakan prosedur rawat jalan, yang berarti

pasien tidak harus tinggal di rumah sakit semalam. Hal ini biasanya
dilakukan oleh seorang ahli radiologi intervensi dan biasanya dipandu oleh
salah USG atau CT scan untuk memastikan penempatan yang tepat dari
jarum. Biasanya anestesi lokal atau obat penenang ringan disediakan
untuk meminimalkan ketidaknyamanan pasien. Setelah sampel diperoleh
patolog dapat meninjau spesimen di bawah mikroskop. Sebuah review
lengkap dari biopsi dapat memakan waktu beberapa hari atau bahkan
beberapa minggu, tergantung pada pembatasan teknis seperti
penggunaan noda khusus.

histologi

Angka 8-9
Angka 8-9: Di bawah mikroskop ...
Penampilan umum MPNSTs adalah salah satu fasikula seluler padat yang
bergantian dengan daerah myxoid. Pengaturan berputar-putar ini daerah
padat dan myxoid bercampur telah digambarkan sebagai pola marbleized
(lihat Gambar 8). Sel-sel mungkin spindle berbentuk dengan kontur yang
sangat tidak teratur. Atau, sel-sel dapat bulat atau fusiform dalam bentuk
(lihat Gambar 9). Palisading nuklir juga telah ditunjukkan tetapi dalam
waktu kurang dari 10% kasus dan bahkan kemudian, hanya focally.
Keganasan disarankan oleh fitur seperti invasi jaringan sekitarnya, invasi
struktur vaskular, pleomorfisme nuklir, nekrosis, dan aktivitas mitosis.

Fitur histologis MPNST

Sekitar 80-85% dari MPNSTs adalah tumor sel spindle dengan pola
fasikulasi yang berisi fitur histologis mirip dengan fibrosarcoma a. Mereka
sering bermutu tinggi, menunjukkan 4 atau lebih angka mitosis per
bidang bertenaga tinggi. Sisanya 15% dari MPNSTs terdiri dari tumor
yang menunjukkan diferensiasi variabel, yang memungkinkan mereka
untuk menjadi sub-diklasifikasikan sebagai entitas yang berbeda. Sebuah
MPNST dengan diferensiasi rhabdomyoblastic ditandai oleh diferensiasi
otot saraf dan tulang. Di kategori ini adalah tumor ganas triton, yang
merujuk secara khusus untuk MPNST terjadi dalam hubungan dengan
rhabdomyosarcoma. Contoh lain dari MPNSTs dengan diferensiasi
termasuk schwannoma kelenjar ganas, epithelioid schwannoma ganas,
dan dangkal MPNST epithelioid (Ref. 38).

S-100 telah diidentifikasi di sekitar 50 - 90% dari MPNSTs, namun pola

pewarnaan telah dicatat untuk menjadi fokus dan terbatas pada beberapa
sel. Leu-7 dan myelin protein dasar dicatat dalam 50% dan 40% dari
kasus masing-masing. Secara umum, kombinasi antigen digunakan untuk
membantu menyingkirkan lesi sel spindle lain dan untuk mengkonfirmasi
diagnosis MPNST.

Pengobatan bedah untuk MPNST

Andalan pengobatan adalah reseksi bedah. Tujuan dari operasi adalah
untuk mencapai eksisi bedah lengkap tumor dengan negatif (lebar)
margin. Ini menawarkan hasil terbaik sehubungan dengan baik
kekambuhan lokal dan metastasis jauh.

Terapi Radiasi
Terapi radiasi telah menjadi bagian integral dari pengendalian penyakit
lokal di sebagian besar sarkoma jaringan lunak dan juga dapat digunakan

dalam pre-operatif, intraoperatif, dan pengaturan pasca-operasi untuk

MPNST. Bersama dengan eksisi bedah luas, terapi radiasi menawarkan
tingkat kelangsungan hidup lokal dan secara keseluruhan yang mirip
dengan yang berikut amputasi, dan modalitas pengobatan gabungan
sering memungkinkan pasien pilihan untuk menjalani operasi ekstremitaspenyelamatan yang sukses. Pengobatan sarkoma jaringan lunak dengan
terapi radiasi adjuvant telah menghasilkan penurunan yang signifikan
secara statistik pada tingkat kekambuhan penyakit lokal. Hal ini tidak,
bagaimanapun, mengalami penurunan yang berarti baik tingkat
metastasis jauh atau kelangsungan hidup secara keseluruhan (Ref 35 dan
40).

Terapi radiasi sinar eksternal pra operasi diberikan sebelum reseksi

bedah. Pendekatan ini menawarkan sejumlah manfaat potensial termasuk
perencanaan yang akurat radiasi dan lokalisasi tumor, volume pengobatan
yang lebih kecil, dan persyaratan dosis yang lebih kecil. Perawatan preoperatif juga menawarkan keuntungan teoritis dari "efek oksigen
tambahan" yang berpendapat bahwa pengobatan radiasi lebih efektif
dalam pengaturan jaringan yang oksigen. Akhirnya, terapi radiasi dapat
menyebabkan nekrosis tumor besar, membuat tumpahan tumor kecil
kemungkinannya dan dalam beberapa kasus membuat penyelamatan
yang sukses ekstremitas secara teknis lebih mudah. Manfaat ini datang
dengan biaya penyembuhan luka tertunda, delay bedah berikut perawatan
radiasi, dan jaringan kurang dari yang untuk mendapatkan diagnosis.
Dalam kasus seperti dorongan dosis pasca operasi iradiasi diberikan untuk
margin positif.

Terapi radiasi pasca-operasi diberikan setelah reseksi bedah. Terapi

radiasi pasca-operasi menawarkan eksisi pasien langsung bedah,
komplikasi penyembuhan luka yang lebih sedikit, dan spesimen yang lebih
besar dari yang untuk membuat diagnosis jaringan. Kekurangan,
bagaimanapun, adalah volume yang lebih besar perawatan, persyaratan
dosis yang lebih tinggi, dan risiko penyemaian bekas luka bedah dan tidur
dengan tumor yang layak.

Ketika diantisipasi bahwa margin dekat atau mikroskopis positif akan

terjadi pada saat reseksi, terapi radiasi intraoperatif dapat diberikan di
ruang operasi segera setelah reseksi bedah. Demikian pula, radiasi
diberikan melalui kateter (tabung plastik) yang, yang tertanam di tempat
tidur bedah pada saat reseksi dan sarat dengan bahan radioaktif pada
periode peri-operatif adalah pilihan lain yang dapat dipertimbangkan
untuk membantu dengan margin dekat atau positif. Jenis radiasi disebut
sebagai brachytherapy. Kedua metode menawarkan pengobatan fokus
terkonsentrasi, kerusakan jaminan terbatas pada jaringan sekitarnya,
dosis keseluruhan yang lebih kecil, dan minim atau tidak ada
keterlambatan dalam pengobatan setelah reseksi. Namun, metode
pengobatan ini bekerja tanpa mengetahui hasil marjin patologi akhir.
Mereka mungkin juga mengakibatkan masalah penyembuhan luka.

kemoterapi
Kemoterapi ditujukan untuk penyakit sistemik yang terlalu kecil untuk
mendeteksi atau terlalu menyebar, rendering teknik pengobatan lokal
tidak efektif. Penggunaan kemoterapi hanya digunakan pada penyakit
bermutu tinggi, di mana penyakit metastasis mungkin. Manfaat
kemoterapi harus dipertimbangkan terhadap efek samping yang,
beberapa di antaranya tidak dapat diubah. Untuk alasan ini, keputusan
untuk mengobati dengan kemoterapi agak disesuaikan dengan pasien
individu dan penyakit individu nya.

Kemoterapi dapat diberikan dalam pengaturan pra-operasi dan pascaoperasi. Manfaat kemoterapi pra-operasi meliputi perawatan segera
penyakit micrometastatic dan potensi penyusutan tumor dalam jenis
tumor kemoterapi-sensitif tertentu. Hal ini juga telah ditunjukkan untuk
radiosensitize beberapa tumor, membuat protokol gabungan terapi radiasi
dan kemoterapi sinergis. Dalam hal ini, mungkin membantu dalam operasi
penyelamatan ekstremitas-dengan membuat reseksi bedah teknis lebih
mudah. Akhirnya, respon tumor terhadap kemoterapi dapat diukur reseksi
tumor berikut, yang dalam teori memungkinkan untuk penyesuaian
protokol pengobatan adjuvant.

Kemoterapi biasanya tidak diberikan dalam kasus lesi yang lebih kecil,
yang didefinisikan sebagai kurang dari 5 sampai 8 cm dalam dimensi
maksimal. Hal ini sering dihindari dalam kasus-kasus yang terbatas pada
lokasi kulit atau subkutan lokal. Signifikan komorbiditas medis atau
penyakit jantung yang signifikan sering menghalangi pengobatan
kemoterapi. Terakhir, keputusan untuk melupakan kemoterapi kadangkadang dibuat dalam kasus penyakit terminal yang luas, untuk
menghindari kualitas memburuk hidup.

Secara umum, calon kemoterapi adalah pasien di bawah usia 65 dengan

fungsi jantung yang baik dan komorbiditas medis yang terbatas. Besar,
dalam, tumor kelas tinggi dan tumor yang menunjukkan metastasis atau
potensi metastasis indikasi khas untuk pengobatan kemoterapi.

MPNST Prognosis
Kekambuhan dapat dibahas dalam hal penyakit lokal dan penyakit jauh
atau metastasis. Tingkat kekambuhan lokal untuk MPNSTs secara historis
telah dilaporkan berkisar 40-65% dan tingkat kekambuhan jauh telah
juga telah dilaporkan berkisar 40-68% (Ref. 18, 23, dan 39).
Kelangsungan hidup lima tahun telah dilaporkan berkisar 16-52%.
Kelangsungan hidup lebih lama telah berkorelasi dengan eksisi lengkap
bedah, ukuran tumor kecil (<5 cm), dan adanya komponen kelas rendah
(Ref. 18 dan 23). Satu studi baru-baru ini menunjukkan keseluruhan

tingkat kelangsungan hidup 84% pada pasien yang dirawat di sebuah

pusat sarcoma (Ref. 7). Hal ini sebagian besar telah dikaitkan dengan
peningkatan pencitraan yang mengarah ke diagnosis dini dan pengobatan
agresif, menggunakan adjuvant dan modalitas pengobatan neoadjuvant
seperti kemoterapi dan radiasi. Dalam studi ini, pasien dengan penyakit
metastasis pada presentasi bernasib buruk (33% survival) seperti yang
diharapkan.

Sementara pasien dengan NF1 sebelumnya diperkirakan memiliki

prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan MPNSTs sporadis
(Ref. 9 dan 31), laporan terbaru gagal untuk mendukung pernyataan ini
(Ref. 7 dan 23).

Faktor prognostik MPSNT

Dalam konteks sarkoma jaringan lunak pada umumnya, kelas tumor

diakui sebagai memiliki dampak prognostik terbesar. Selain itu, ukuran
besar tumor, lokasi tumor dalam, dan margin bedah yang positif juga
telah disebut-sebut sebagai faktor prognostik yang buruk. Ada beberapa
bukti bahwa prognosis buruk juga tercermin oleh indeks proliferasi
peningkatan Ki-67 yang diukur dengan analisis imunohistokimia. Ki-67
merupakan antigen yang dapat digunakan untuk mengukur fraksi sel yang
mengalami pembelahan. Sejumlah penelitian telah mengidentifikasi Ki-67
sebagai faktor prognostik independen, dengan satu laporan mengutip skor
lebih besar dari 20 sebagai faktor prognostik buruk yang signifikan secara
statistik (Ref 17 dan 25).

Kemanjuran kemoterapi dalam pengaturan spesifik MPNSTs sulit diukur.

Dalam sebagian besar ini adalah karena sarkoma ini relatif jarang terjadi.
Selain itu, algoritma pengobatan sering bervariasi tergantung pada
pengalaman kelembagaan, preferensi dokter, dan pasien atau kasus
pembatasan. Di masa lalu, studi pengobatan MPNSTs metastasis dengan
kemoterapi tidak menunjukkan secara signifikan meningkatkan tingkat
kelangsungan hidup (Ref. 3, 6, dan 36). Baru-baru ini, keberhasilan yang
terbatas menggunakan kemoterapi ajuvan telah dibuktikan. The jaringan
lunak sarcoma kelompok koperasi Italia dan Jerman melaporkan tingkat
respons anak secara keseluruhan 45%, yang termasuk lengkap, parsial,
dan minimal responden. Tingkat respon tertinggi (65%) adalah terutama
dalam kelompok ifosfamide (Ref. 5). Selain itu, laporan kasus terisolasi
telah menunjukkan keberhasilan yang terbatas juga (Ref. 21, 24, dan 28).

Masalah masa depan

Ganas perifer tumor selubung saraf secara historis telah tumor sulit untuk
mengobati. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh sifat inheren agresif;
Namun, keterbatasan dalam kedua metode diagnostik dan terapeutik

memainkan peran penting juga.

Sampai saat ini, kemajuan dalam metode pencitraan, seperti MRI dan PET
telah menyadari deteksi penyakit sebelumnya dan karakterisasi.
Kemajuan dalam imunohistokimia pada gilirannya, memungkinkan untuk
identifikasi penyakit yang lebih akurat dan klasifikasi. Pengalaman dengan
baik kemoterapi dan terapi radiasi telah memperluas jauh dan pendekatan
tim multi-disiplin untuk perawatan pasien sarkoma telah menjadi mapan.

Keuntungan masa depan kemungkinan akan berasal dari pemahaman

yang lebih baik tentang genetika dan biologi molekuler dari sarkoma
jaringan lunak. Sebagai contoh, profil genetik MPNST baru-baru ini
menyarankan bahwa MPNSTs NF1 terkait dan MPNSTs sporadis
sebenarnya entitas yang unik yang berbeda (Ref. 37). Mendefinisikan
karakteristik pada tingkat molekuler mungkin memungkinkan untuk tes
skrining yang lebih tepat, deteksi penyakit sebelumnya, dan informasi
prognostik mungkin lebih handal. Relevansi klinis juga dapat diwujudkan
melalui obat rekayasa molekuler, khusus ditargetkan untuk
mempromosikan atau mengganggu dengan reseptor tertentu atau jalur.
Glivec, misalnya, adalah tirosin reseptor kinase inhibitor yang
dikembangkan untuk secara khusus menargetkan reseptor KIT dan telah
menunjukkan peningkatan yang ditandai pada pasien dengan tumor
stroma gastrointestinal yang sebelumnya tidak responsif terhadap
pengobatan. Terapi yang sama diharapkan akan dirancang dan
dikembangkan untuk ganas perifer tumor selubung saraf di masa depan.