Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pengkajian
Identitas Individu
Nama
: An. A
Nama panggilan
: An. A
Usia
: 44 hari
Tanggal lahir
: 09-09-2014
Tanggal masuk RS
: 19-10-2014
Tanggal interview
: 23-10-2014
Diagnosa
: Pneumonia
Orang tua
: Tn. S/Ny. D
Usia
: 16 tahun/23 tahun
Alamat
Agama
: Islam
Informan
Keluhan Utama
Batuk
Onset terjadinya
2.
Karakteristik
1. Kehamilan :
An.A merupakan anak pertama dari ibunya. Ibu selalu rutin periksa ke
puskesmas terdekat. Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obat
kecuali yang disarankan oleh dokter. HPHT : 29 November 2013. Usian
kehamilan 40 minggu.
2. Kelahiran :
An.A lahir di praktek klinik dokter dan ditolong oleh dokter. Lahir usia gestasi
10 bulan 4 hari dengan SC karena postterm. BBL: 2600 gram.
3. Post natal
Tidak ada kelainan setelah lahir, saat lahir klien langsung menangis, Klien
dibawa pulang setelah 1 hari kelahiran.
4. Penyakit sebelumnya, Operasi atau Cedera
An.A belum pernah mondok sebelumnya karena penyakit serius, atau cidera.
5. Alergi
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan jenis obat apapun.
6. Pengobatan saat ini
Tx:
1. Infus D NS 12 cc/jam
2. Nebu ventolin 0,6 mg + Nacl 0,9% : 2,5 cc/ 12 jam
3. Dexamethason 0,7/8 jam
7.
Imunisasi
Klien baru mendapatkan imunisasi Hepatitis B dan imunisasi Polio
Sistem
Hasil
1.
Umum
2.
Kulit
3.
Kepala
4.
Mata
5.
Hidung
6.
Telinga
7.
Mulut
8.
Tenggorokan
9.
Leher
10. Dada
11. Pernafasan
12. Kardiovaskuler
13. Gastrointestinal
Klien
tidak
pencernaan,refleks
memiliki
kelainan
menghisap
bayi
gangguan
kuat,refleks
15. Gynekologi
Berjenis
kelamin
perempuan,
tidak
mengalami
17. Neurologi
reflek kaget(+)
18. Endokrin
Riwayat Nutrisi
(1) Pemberian ASI, lama pemberian: dari lahir sampai sekarang
Pemberian susu formula: Ya
Mulai pemberian
: SGM
Lama penggunaan
: 2 hari
Penggunaan botol
: tidak
Keterangan :
: laki laki
: Perempuan
Klien :
Tinggal serumah : --------
Riwayat Sosial
1. Struktur keluarga
a) Komposisi keluarga
Dalam keluarga komposisi terdiri atas ayah, ibu, dan 2 orang saudara dari
ayah.
b) Lingkungan rumah dan komunitas
Klien tinggal bersama orang tuanya di Sepi, Jrahkah, Selo merupakan
pemukiman yang padat penduduk. Keluarga klien dan tetangga sekitar
saling kekeluargaan.
c) Pendidikan dan pekerjaan
Ayah berpendidikan SD dengan pekerjaan swasta, ibu klien berpendidikan
SD dengan pekerjaan tani.
d) Tradisi budaya dan agama
Keluarga klien mempunyai tradisi budaya adat Jawa, tidak kolot, dan
beragama Islam.
2. Fungsi keluarga
a) Interaksi dan peran keluarga
Baik dengan keluarga yang tidak serumah dan keluarga tetangga lainnya.
Tidak pernah bertengkar dengan saudaranya. Ayah mempunyai peran
sebagai kepala keluarga, yang bertanggung jawab atas semua keluarga. Ibu
sebagai ibu rumah tangga.
b) Pembuat keputusan dan problem solving
Ayah berfungsi sebagai pembuat keputusan yang baik dan semua masalah
dibicarakan secara musyawarah dengan keluarga.
c) Komunikasi
Komunikasi sesama anggota keluarga dan keluarga lain baik dan
menggunakan komunikasi terbuka. Tidak pernah bermasalah satu sama
lain.
d) Riwayat seksual
Perkembangan seksual : klien berjenis kelamin perempuan.
Refleks
Babinski
Berkedip
Mata Boneka
Grasping
Moro
Pupil
Rooting
Sucking
Stepping
Galant
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Pertumbuhan
Berat badan/ tinggi badan
Berat badan
Lingkar dada
Lingkar kepala
Lingkar lengan
Perkembangan
Personal sosial
Motorik halus
Bahasa
Motorik kasar
Tanda Vital
Suhu
Denyut nadi
Pernafasan
Tekanan darah
Penampilan Umum
Higiene/ Nutrisi
Tingkah laku
Perkembangan
Kesadaran
Kulit
Warna/ tekstur
Suhu/ turgor/ edema
Struktur Asesoris
Warna/
kebersihan/
distribusi/ tekstur/ kualitas
rambut
Warna/ tekstur/ elastisitas/
hygiene kuku
Dermatoglipik
Kelenjar Limfe
Submaksila
Cervikal
Aksila
3,5 kg/ 46 cm
3500 gr
42 cm
34 cm
8 cm
Normal
Normal
Normal
Normal
37,10C
152 x/menit
48 x/menit
Anak menyusu kuat
Aktif
Baik
Compos mentis
Sawo matang/ lembut
37, 1oC/ turgor baik/ tidak ada edema
Hitam/
bersih/
rambut belum merata
Pink/ kuku bersih
Inguinal
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
Kepala
Bentuk/ kesimetrisan
Posisi & kontrol kepala
ROM
Fontanel
Kulit kepala
Perkusi sinus frontal
Leher
Bentuk
Trakhea/ tiroid
Arteri karotis
Mata
Letak/ kesimetrisan/ jarak
kantus
Palpebraa/ lipatan epikantus
Letak,
gerakan,
warna
kelopak mata
Konjungtiva/ sklera
Kornea/ iris
Pupil
Telinga
Kebersihan/ kotoran/ bau
Letak pinna
Kanal
Pendengaran
Hidung
Letak & ukuran
Anterior vestibula
Mulut
Warna/ tekstur/ lesi bibir
Membran mukosa/ gusi
Gigi/ lidah
Dada
Ukuran/ bentuk/
kesimetrisan/ gerakan/
aksila
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di
inguinal
Simetris
Belum dapat mengontrol kepala
Aktif
Teraba lunak belum menutup
Bersih
Simetris
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Teraba kuat
Simetris/ jarak kantus 2 cm
Terdapat lipatan epikantus
Bergerak ke segala arah
Tidak anemis/ tidak ikterik
Hitam
Isokor
Bersih/ semetris
Normal
Normal
Simetris
O.
P.
Q.
R.
perkembangan payudara
Garis imaginer
Ruang interkostal
Paru-paru
Jumlah/ irama/ kedalaman/
kualitas/ karakteristik
Vocal fremitus
Perkusi area paru
Auskultasi : intensitas, pola,
kualitas, durasi suara nafas
Jantung
Inspeksi:
ukuran
dan
kesimetrisan dada, apikal
impuls
Palpasi: apikal impuls,
capillary refil pada dahi atau
ujung jari tangan/ kaki
Auskultasi suara jantung:
kualitas,
intensitas.
Kecepatan & irama
Abdomen
Inspeksi: bentuk/ ukuran/
tonus
Kondisi kulit/ gerakan/
umbilikus
Hernia
Auskultasi bunyi peristaltik/
denyut aortic
Perkusi abdomen
Palpasi liver/ limpa/ nadi
femoralis
Reflek abdomen
Genetalia Wanita
Inspeksi struktur genitalia
eksterna/ meatus uretra/
orifisium vagina/ kelenjar
skene & bartholin
Palpasi labia/ kelenjar skene
& bartholin
S.
T.
U.
Anus
Inspeksi kerapatan/ kulit
anus/ lipatan bokong
Reflek anus
Punggung
Inspeksi lengkungan &
kesimetrisan
tulang
belakang
Pergerakan tulang belakang
Ekstremitas
Inspeksi
kesimetrisan/
ukuran/
suhu/
warna/
ketegangan/
pergerakan
ekstremitas atas
Inspeksi
kesimetrisan/
ukuran/
suhu/
warna/
ketegangan/
pergerakan
ekstremitas bawah
Bentuk tulang: jarak lutut
dan malleoli saat anak
berdiri
Inspeksi posisi kaki
Inspeksi gaya berjalan
Reflek plantar
Tonus otot, kekuatan lengan
/ tungkai/ tangan/ kaki
Neurologi
Normal
Simetris/ bergerak aktif/ ekstremitas fleksi
+ (normal)
5
5
5
Hasil
Nilai Normal
Interpretasi
Darah lengkap
10
Hemoglobin
9,4
9,4-13
Normal
7940
6000-18000
Normal
30
0-20
Tidak normal
Eosinofil %
0,1
1-3
Tidak normal
Basofil %
0,6
0-1
Neutrofil batang %
0,0
1-6
Neutrofil segmen %
23,2
50-70
Limfosit %
58,1
20-40
Tidak normal
Tidak normal
Monosit
18,0
2-8
Tidak normal
Hematokrit
27,0
28-48
Tidak normal
6-8
Trombosit
485
150-450
Eritrosit
2,88
3,1-4,3
MCV
93,8
80-100
MCH
32,6
27-32
MCHC
34,8
32-36
Leukosit
LED
Hitung jenis sel
Protein Plasma
Normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Normal
Tidak normal
Normal
RDW
14,6
Pemeriksaan Laboraturium
Tanggal 20/10/2014 jam 06.53
Pemerikasaan
Hasil
Nilai Normal
Interpretasi
Kimia
11
Elektrolit
124
135-148 mmol/L
Natrium
Kalium
5,4
Chloride
91
3,5-5,3 mmol/L
98-107 mmol/L
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
DATA FOKUS
DS: DO:
-
Adanya sputum
Ibu klien terlihat tidak bisa menjawab saat diberi pertanyaaan tentang penyakit
anaknya
ANALISA DATA
Data Fokus
No.
1.
Etiologi
Problem
Obstruksi Jalan
Ketidakefektifan
Nafas
bersihan jalan
DS: DO:
-
Terdengar
suara
nafas
tambahan (Ronkhi)
-
Bayi
terlihat
rewel
nafas
atau
gelisah
3.
Adanya sputum
DS: DO:
Kurangnya
Defisiensi
Informasi
Pengetahuan
12
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Obstruksi jalan nafas
2. Defisiensi pengetahuan b.d Kurangnya informasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
1.
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan
Kriteria Hasil
Ketidakefektifan Setelah
Intervensi
1. Kaji
Rasional
1. Untuk
bersihan jalan
dilakukan
Keadaan
mengetahui
nafas b.d
tindakan
Umum dan
kondisi klien
Obstruksi jalan
keperawatan 3 x
Vital sign.
secara umum.
nafas
24 jam
2. Kaji
2. Memberikan
diharapkan
frekuensi
tambahan untuk
ketidakefektifan
pernapasan,
mendeteksi
bersihan jalan
jumlah dan
tanda
nafas dapat
karakteristik
ketidakefektifan
teratasi dengan
sekret
jalan napas
KH:
-
3. Auskultasi
Menunjukan
bunyi nafas,
jalan
catat adanya
nafas
yang paten
suara
Tidak
tambahan
ada
3. Mengetahui
suara nafas paru.
13
sianosis
-
4. Untuk
Batuk
oksigen
memperlancar
hilang atau
klien
pernafasan klien
bekurang
-
4. Beri
5. Kolaborasi
5. Untuk
Sputum
pemberian
mengeluarkan
dapat keluar
bronkodilat
sputum atau
TTV dalam
or dengan
lendir di saluran
batas
tim medis
normal :
S: 36,5-37,5
RR: 3060x/menit
N : 100160x/menit
6. Lakukan
6. Suction
suction jika
membantu
terdapat
mengeluarkan
penumpuka
sekresi yang
n sekret
berlebihan
7. Posisikan
klien untuk
7. Membuka jalan
nafas
memaksima
lkan
ventilasi
8. Berikan
8. Peningkatan
penyuluhan
pengetahuan
kepada
akan membantu
keluarga
keluarga dalam
tentang
mengenali dan
karateristik
melaporkan
bersihan
perubahan
jalan napas
kondisi anak
tidak efektif
9. Ajarkan
9. Peningkatan
keluarga
pengetahuan
tentang
akan membantu
perawatan
keluarga dalam
14
2.
anak dengan
mengenali dan
bersihan
melaporkan
jalan napas
perubahan
tidak efektif
kondisi anak
Defisiensi
Setelah
pengetahuan b.d
dilakukan
pengetahuan
tingkat
Kurangnya
tindakan
keluarga
pengetahuan
informasi
keperawatan
klien
keluarga
3x24 jam
tentang
tentang
diharapkan
penyakit
penyakit
defisiensi
yang
pengetahuan
dialami
dapat diatasi,
klien
dengan kriteria
1. Kaji
1. Mengetahui
2. Gambarkan
2. Memungkinkan
hasil:
tanda
- Keluarga
gelaja yang
mengetahui
mengatakan
biasa
tanda
tanda
paham
muncul pada
yang
dialami
tentang
penyakit
klien
penyakit
tersebut
klien
- Mampu
dan
3. Identifikasi
keluarga
3. Memunginkan
kemungkina
keluarga dapat
menjelaskan
n penyebab
mengurangi
kembali apa
penyakit
faktor
yang
penyebab
dijelaskan
penyakit
resiko
tentang
penyakit
4. Diskusikan
4. Menentukan
dengan
terapi
yang
keluarga
tepat
untuk
pilihan
klien
terapi
atau
penanganan
15
untuk klien
5. Berikan
5. Meningkatkan
informasi
pengetahuan
kepada
keluarga tentang
keluarga
cara penanganan
tentang cara
dan pencegahan
penanganan
dan
pencegahan
penyakit
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ jam
23/10/2014
09.30
No.
Dx
1
Implementasi
Memposisikan
klien dengan
mengekstensikan
kepala
Mengauskultasi
suara nafas
09.35
09.40
Melakukan
nebulezer
10.00
Memonitor TTV
& Keadaan Umum
Respon
Paraf
S: O:
Klien terlihat
tidak rewel
S: O:
Terdengar adanya
suara tambahan
(ronkhi di bagian
anterior)
S: O:
Terlihat
dilakukan Nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5 cc
NaCl
Klien terlihat
menangis kuat
S: O:
TTV : S: 37,1oC,
RR: 48x/menit,
N:152x/menit,
Keadaan Umum
16
Memonitor
Pemberian O2
S: O:
S:
Keluarga
mengatakan tidak
mengetahui
tentang
penyakityang
dialami klien
O:
Keluarga terlihat
bingung saat
diberikan
pertanyaan
tentang penyakit
klien
S:
Keluarga
mengatakan
bersedia untuk
mendengarkan
penjelasan
O:
Keluarga terlihat
memperhatikan
saat diberikan
penjelasan
S:
Keluarga
mengatakan tidak
mengetahui
penyebab
penyakit klien
O:
Keluarga terlihat
memperhatikan
saat diberikan
penjelasan
S: -
16.10
Mengkaji
pengetahuan
keluarga tentang
penyakit klien
16.20
Menjelaskan tanda
gejala yang biasa
muncul
16.35
Mengidentifikasi
kemungkinan
penyebab penyakit
17.00
Memonitor TTV
Klien mendapat
terapi O2 1 tpm
17
O:
17.10
Mendiskusikan
pilihan terapi atau
penanganan pada
keluarga
17.15
Memberikan
informasi pada
keluarga tentang
penangan dan
pencegahan
penyakit
18.05
Memberikan
injeksi
dexamethason
0,7 mg/ 8 jam
20.30
Melakukan
nebulezer
23.50
Memberikan
injeksi
dexamethason
0,7 mg/ 8 jam
24/10/2014
06.00
Memonitor TTV
& Keadaan Umum
S: 37,2oC
S:
Keluarga
mengatakan
setuju dengan
terapi yang akan
diberikan dokter
O:
Keluarga setuju
dengan pilihan
terapi yang
diberikan tim
medis
S:
Keluarga bersedia
diberikan
informasi
O:
Keluarga terlihat
memperhatikan
penjelasan
S:O:
Obat masuk lewat
IV dengan lancer
S: O:
Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5
cc NaCl
Klien terlihat
menangis kuat
S:O:
Obat masuk lewat
IV dengan lancar
S: O:
S: 37oC
18
09.35
Mengauskultasi
suara nafas
10.00
Melakukan
nebulezer
11.00
Memonitor TTV
& Keadaan Umum
16.15
Mengkaji
pengetahuan
keluarga tentang
penyakit klien
Keadaan Umum
pada bayi terlihat
sedang
S: O:
Masih terdengar
adanya suara
tambahan (ronkhi
di bagian
anterior)
S: O:
Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5
cc NaCl
Klien terlihat
menangis kuat,
batuk klien
terlihat berkurang
S: O:
Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
TTV : S: 36,2oC
RR: 52x/menit
N: 152x/menit
S:
Keluarga
mengatakan
paham tentang
penyakit yang
dialami klien
O:
Keluarga terlihat
dapat menjawab
pertanyaan yang
diberikan perawat
tentang penyakit
klien
19
16.25
Menjelaskan tanda
gejala yang biasa
muncul
16.45
Mengkaji
pengetahuan
keluarga klien
tentang penyebab
penyakit
17.00
Memonitor TTV
& Keadaan Umum
20.20
Melakukan
nebulezer
25/10/2014
Memonitor TTV
S:
Keluarga
mengatakan
mengerti tanda
dan gejala yang
mungkin muncul
pada penyakit
klien
O:
Keluarga terlihat
bisa menjelakan
tanda dan gejala
pada penyakit
klien
S:
Keluarga
mengatakan
mengetahui
penyebab
penyakit klien
O:
Keluarga terlihat
dapat
menjelaskan
penyebab
penyakit klien
S: O:
S: 36,2oC
Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
S: O:
Klien terlihat
menangis kuat
Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5 cc
NaCl
Terlihat batuk
pada bayi
berkurang
S: -
20
06.00
09.15
Mengauskultasi
suara nafas
10.10
Melakukan
nebulezer
10.50
Memonitor TTV
& Keadaan Umum
11.30
Melakukan aff
infus dan
observasi Keadaan
Umum klien
16.35
Memonitor TTV
19.30
Melakukan
nebulezer
O:
S: 36,8oC
Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
S: O:
Masih terdengar
adanya suara
tambahan (ronkhi
di bagian
anterior)
S: O:
Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5 cc
NaCl
Klien terlihat
menangis kuat,
Batuk pada bayi
berkurang
S: O:
Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
TTV: S: 36,6oC
RR: 30x/menit,
N: 120x/menit
S:O:
Klien terlihat
menangis
Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
S: O:
S: 36,5oC
S: O:
Terlihat
21
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5
cc NaCl
Klien terlihat
menangis kuat,
Batuk pada bayi
terlihat berkurang
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/TGL/ No.Dx
jam
Kamis,
1
S:23/10/2014
O:
23.45
18.00
Evaluasi
Par
af
22
O:
Jumat,
24/10/2014
23.45
24.10
23
Sabtu,
25/10/2014
24.00
P : Hentikan Intervensi
S:O:
Masih terdengar adanya suara
tambahan (ronkhi di bagian anterior)
Terlihat dilakukan nebu dengan
ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl
Klien terlihat menangis kuat,
Batuk pada bayi terlihat berkurang
TTV : RR: 30x/menit, N: 120x/menit,
S: 36,5 oC
Keadaan umum pada bayi terlihat
sedang
Klien terlihat menangis kuat
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi:
Auskultasi bunyi nafas
Kaji adanya suara nafas tambahan
Berikan terapi nebulizer dengan
ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl
24