Sunteți pe pagina 1din 24

RADIOIMAGISTICA APARATULUI OSTEOARTICULAR

Aspecte radioimagistice ale osului normal si ale componentelor sale


Scheletul este alcatuit din oase lungi, oase late si oase scurte.
Macroscopic toate oasele au:
- o portiune centrala constituita din os spongios cu spatii medulare
- o portiune periferica densa si dura din os compact, inconjurata de periost
Histologic, osul adult prezinta doua componente principale:

substanta osoasa dura organizata in lamele / trabecule opace la raze X


- substanta osoasa dura este constituita din matricea colagena proteica
(fibrile+subst glico-proteica) care este suportul in care se depun sarurile minerale

spatiile osoase ocupate de tesuturi conjunctive moi = spatii medulare,


transparente la razele X
- lumenele sistemelor Havers si ale canalelor anastomotice pe acestea (canale
Volkmann), ochiurile spongioasei (ocupate de tesut conjunctival moale si vase
sanguine nutritive)
- canalul medular, ocupat de maduva
- tesut conjunctival fibros
- tesut adipos (maduva galbena)
- tesut hematopoetic (maduva rosie)
+ Periostul = membrana conjunctivala transparenta la razele X, care inveleste osul si
care, la extremitatile articulare se continua cu capsula articulara
1. Diafiza are forma de cilindru si este constituita din tesut osos compact care
inconjoara canalul medular.
Compacta - grosime si diametru in raport cu importanta osului
Tesutul osos compact este format din:
- sisteme tubulare Havers dispuse paralel cu axul osului (lamele dispuse in
sisteme cilindrice concentrice)
- lamele complementare
- una care inconjoara diafiza in manson, sub periost
- alta situata spre canalul medular = endost;
- canalele Volkmann pe elementele precedente
Rgr: doua benzi opace paralele care delimiteaza canalul medular
CT: inel cu densitate mult crescuta, omogen
IRM: asemnal in toate secventele
Canalul medular
Rgr. banda radiotransparenta
CT: densitate tisulara, predominant grasoasa
IRM: la adulti semnal de tip grasos (HT1, izo-hT2)
Periost
Rgr, CT: nevizibil
IRM: asemnal

2. Epifiza = tesut spongios,inconjurat de corticala epifizara


Tesutul spongios este constituit din:
- lamele ce nu sunt dispuse concentric ca in compacta, ci in trabecule mai
rare,formand o retea
- trabeculele spongioasei sunt orientate in sensul liniilor de forta, in raport cu
functiile osului
Rgr.: travee opace, fine, ce formeaza o retea cu ochiuri radiotransparente
CT: travee dense ce se intersecteaza in retea
IRM: semnal grasos dar < grasimii subcutanate
Corticala acelasi aspect ca si compacta diafizara, dar foarte subtire
Osul lat se compune din corticale paralele (tablii) intre care este o spongioasa
(diploe) exemplu: oasele craniului (unite prin suturi denumite sinostoze).

Oasele scurte sunt alcatuite dintr-o masa spongioasa invelita intr-un manson
periostic (vertebrele) sau intr-o corticala foarte subtire (oasele carpiene).

La osul lung se disting trei parti: diafiza, metafiza si epifizele

Cresterea si dezvoltarea scheletului


La nastere, toate oasele lungi, in afara de epifize, sunt osificate; diafizele sunt constituite
din tesut osos primitiv in care trabeculele sunt dispuse intr-o retea neregulata.

Pe radiografii oasele lungi apar constituite numai din diafiza tubulara, delimitata
la extremitati de linia de calcificare provizorie a cartilajului de crestere.
Cartilajul de crestere este radiotrasparent = banda transparenta de cativa mm, marginit de
linia de calcificare provizorie. El este invadat de tesut conjunctiv, care se va
transforma in os. Astfel este asigurata cresterea in lungime a diafizei.
Cresterea osului in grosime se datoreaza periostului si rezulta din activitatea osteogena a
stratului conjunctival subperiostal ce ingroasa diafiza si se substituie treptat osului
vechi.
Dezvoltarea oaselor de membrana (bolta craniana) la acestea, tesutul osos apare direct
in macheta conjunctiva si se extinde treptat, excentric, fiind modelat cu timpul in
tesut lamelar.
Metode de explorare:

Radioscopia

Radiografia
- 4 conditii:
1. regim de raze corect
2. efectuarea a minim 2 incidente
3. incadrare si pozitionare corecta a regiunilor de interes, cu prinderea in campul
radiografic cel putin a unei articulatii
4. explorare bilaterala a regiunilor simetrice

Tomografia computerizata:
date suplimentare si de mai mare finete asupra leziunilor osoase vizibile pe rgr.
caracterizeaza partile moi

prelucrarea imaginilor
reconstructia 3D cu aprecierea corecta a volumului leziunilor
reconstructii 2D pentru aprecierea leziunilor si in alt plan decat cel axial

Angiografia :
2 situatii
Scop diagnostic

pentru tumorile incerte ca punct de plecare si structura histologica

identificarea pediculilor vasculari si a tipului de vascularizatie


Scop terapeutic

embolizare (prechirurgicala)

chemoembolizare (aplicare directa a citostaticelor si chimioterapiei


antitumorale, intratumoral)

Scintigrafia
- sensibila, dar nespecifica
- all body

Artrografia (a)

Artro-CT (b) :

presupun explorarea unei articulatii dupa injectare directa intraarticulara a unui


produs de contrast

Utile in patologia:

tumorala sinoviala

traumatica articulara
+ Metode imagistice neradiologice:
A. Ecografia

date suplimentare privind aparatul musculo-ligamentar periarticular


B. Rezonanta Magnetica

investigatie de finete a partilor moi

date asupra maduvei osoase


-

MODIFICARI ELEMENTARE OSOASE - 3 grupe:


1. modificari de forma :

exostoza

hiperostoza

oedostoza

scoliostoza
2. modificari de numar
3. modificari de structura

distructive

constructive

mixte
LEZIUNI DE STRUCTURA DISTRUCTIVE
1. Demineralizarea = diminuarea sarurilor fosfo-calcice la nivelul matricei proteice
osoase, cu pastrarea integritatii acesteia (reversibila)
Evidenta RADIOLOGIC la o pierdere mai mare de 30% din continutul normal de saruri
PCa.

Radiologic:

in spongioasa: scaderea grosimii traveelor cu cresterea spatiilor dintre travee si


accentuarea transparentei

afectarea compactei poate merge de la discreta diminuare a opacitatii pana la


aspect de spongiozare
Distributie:

difuza generalizata dezechilibru metabolic general, cu rezultat activarea


mecanismelor de mobilizare a calciului din schelet.
localizata cauzata de factori locali producatori de hipo-/ hiperperfuzie
inflamatori
infectiosi
tumorali
parazitari
mecanici
Exemple:
Artrita hiperperfuzie locala ca raspuns inflamator metabolizarea sarurilor PCa
scaderea concentratiei in segmentele vecine articulatiei demineralizare
Fractura : demineralizare prin efecte locale + demineralizare prin imobilizare
2. Osteoliza presupune lipsa de structura osoasa prin activarea osteoclastelor cu
distructie a matricei proteice si mobilizare a sarurilor PCa
activarea osteoclastelor poate fi rezultatul a 2 mecanisme:
modificari tip metabolic local (inflamatie)
dislocarea elementelor osoase normale (ex. proliferare tumorala)
+ combinate (osteomielita)
Diagnosticul poate fi sugerat in functie de

Sediu:
diafizar, metafizar, epifizar
cortical, spongios, canal medular

Forma si dimensiuni (mai mult variatia lor in timp) + modificare de forma a


osului asociata

Contururi:
nete cu scleroza periferica (tip IA)
nete fara scleroza periferica (tipIB)
sterse, multiple = aspect mancat de molii (tip II)
microgeode, punctiforme, flu = aspect permeativ (tip III)

Matrice: omogena / septata / calcificata

3. Osteonecroza = leziune secundara hipoperfuziei sau lipsei de perfuzie intr-un teritoriu


osos

septica

aseptica

la nivelul epifizelor = osteonecroza aseptica

la nivelul diafizelor, metafizelor = infarct osos

la copil, osteonecroza ncl. epifizari = osteocondroza

4. Atrofia prin presiune = caracterizata prin lipsa de substanta osoasa, generata de


actiunea prelungita a unui element compresiv de vecinatate (adeseori vascular)

din interior spre exterior (ex. chist osos)

dinspre exterior spre interior (ex. sa turceasca balonizata in adenomul


hipofizar)
LEZIUNI ELEMENTARE CONSTRUCTIVE
1. La nivelul structurilor ce produc os = osteoscleroza si periostoza
A. Osteoscleroza
In functie de componenta osoasa interesata, deosebim:
Endostoze formare de os la nivelul endostului compactei
Radiologic:

ingrosarea compactei

ingustarea canalului medular


Spongioscleroza intereseaza componenta spongioasa
Radiologic:

ingrosarea traveelor preexistente

cresterea numarului traveelor

scaderea numarului areolelor

scaderea transparentei specifice osului spongios

evolutia pana la aspectul de compactizare


B. Periostoza = formare de os nou la nivelul periostului
In functie de aspectul radiologic:
unilamelara
plurilamelara
spiculate
apozitii periostale
(specifica
a. Inflamatie
(t. maligne)
(tr. malign Codman)
proc infl)
b. Sarcam Ewing

2. La nivelul unor structuri ce normal nu produc os = OSIFICARI HETEROTOPE


PATOLOGIA TRAUMATICA OSTEOARTICULARA
Interesarea osteoarticulara este de trei feluri:

Entorsa (neevidenta in conventional)

Luxatie (lipsa de contact/continuitate N a 2 suprafete articulare, in aceeasi


articulatie)

Fractura
(fiecare presupune lez fie ale aparatului capsulo-ligamentar, fie ale comp. scheletice)
Informatii suplimentare sunt aduse de

ecografie si IRM

metode invazive: artroscanner/ artroCT (necesita injectare de produsi de contrast)

Fracturile
= solutia de continuitate la nivelul pieselor scheletice
Clasificare:
1. dupa aspectul traiectului de fractura
Complete presupun interesarea tuturor componentelor unui os
- simple sau difragmentare (traiectul de fractura separa in doua componentele osoase)
- cominutive (apar traiecte secundare de fractura cu piese multiple)
- tasare ( corp vertebral)
Incomplete solutia de continuitate este partiala (compacta/ tablia anterioara/ compacta +
spongioasa)
2. dupa mecanismul de producere
Diagnostic
1. Radiografia
= examen de prima intentie: simplu, ieftin, informativ
= utilizare in diagnosticul precoce, cat si in evaluarea postterapeutica si stabilirea
vindecarii.
Radiografia corect interpretata:

Aspect rx.: banda radiotransp / radioopaca

sediul fracturii

aspectul fracturii (completa, incompleta, traiecte, grad de deplasare)

precizarea raportului cu structurile invecinate

precizarea pozitiei fragmentelor


la distanta de os dar in ax
angulate
telescopate, incalecate, angrenate
cresterea distantei dintre fragmente prin interpunere de parti moi
torsionare frecvent la nivel tibial

stabilirea contextului (os normal/ patologic)

traiect intraarticular ( modif la nivelul sinovialei si spatiului articular


anchiloza)

leziuni asociate: hemartroza


2.CT :

evaluarea si pozitionarea 3D a fragmentelor in focarul de fractura

fracturile cominutive

traiect intraarticular

fracturile ce necesita protezare

evaluarea interesarii partilor moi adiacente

evaluarea complicatiilor (anchiloza, pseudoartroza, osteita)


3. Scintigrafia

sensibila, dar nespecifica


4. IRM:

leziunile articulare

cazuri incerte, fr. oculte

compresia medulara prin fractura vertebrala

complicatii: osteonecroza, algodistrofie

Tipuri particulare de fractura


- la copii:

fractura in lemn verde intrerupere unilaterala a compactei

fractura subperiostala fractura intereseaza si spongioasa si medulara dar


periostul ramane indemn.

decolarea epifizara
Vindecarea
ANATOMIE PATOLOGICA
RADIOLOGIC
1. formarea calusului fibroproteic
Dupa 7-10 zile:

organizarea hematomului intre


cresterea transparentei extremitatii
fragmentele de fractura sub forma de osoase
din
focarul
fracturat
=
coagul, apoi retea de fibrina
demineralizare locala
largirea solutiei de continuitate,

hiperemie
importanta

mobilizarea
sarurilor
PCa
din contururile osoase adiacente apar sterse
fragmentele implicate in focarul de
fractura
2. formarea calusului conjunctiv
Dupa 2 saptamani:

calusul e invadat de fibroblasti ce


demineralizare importanta
produc fibre de colagen + existenta de
linia de fractura apare mai putin
saruri minerale se creeaza conditiile clara (fum de tigara)
osteogenezei

are loc o contractare a componentei


moi, cu apropierea segmentelor osoase
implicate
3. Etapa de calus osos primitiv
Dupa 3 saptamani

la nivelul matricei conjunctive sunt


opacifiere neomogena la nivelul
depuse saruri PCa, realizand o structura focarului de fractura care depaseste limita
osoasa relativ anarhica in care sunt traiectului
prinse cele 2 extremitati

treptat, dispare solutia de


continuitate fiind inlocuita de structura
osoasa
4. Calus osos definitiv

dureaza cateva luni, cel putin o luna

incepe procesul de modelare sub


calusul capata aspect trabecular
activitate osteoclastica

stabilirea continuitatii compactei si


reducerea volumului calusului
Tulburari de consolidare

Calus vicios: consolidare in pozitie anormala

Calus exuberant: calus voluminos cu interesare de parti moi

Pseudartroza: lipsa de stabilire a continuitatii intre fragmente la 6 luni de la


producerea fracturii
Mecanisme:

distanta mare dintre fragmente

hipervascularizatia teritoriului

interpunere de parti moi si distrugere de periost rezulta osificare si depunere de


os nou pe fiecare dintre fragmente, cu aparitia de corticala noua spre focarul de fractura
Radiologic:

lipsa de calus in jurul elementelor din focarului de fractura

aparitia de os nou compact la nivelul versantilor fracturii


Complicatii
imediate / tardive
Infectia in cazul fracturilor deschise
Radiologic: osteoliza neomogena ce intereseaza ambele piese osoase
Clinic - semne de infectie acuta
Prognostic prost si vindecare dificila.
Osteonecroza aseptica complicatia fracturilor ce intereseaza colul femural, scafoidul
sau a luxatiilor congenitale de sold (intreruperea vascularizatiei)
Rgr: tardiv = osteocondensarea, fragmentarea sau diminuarea in dimensiuni a
fragmentului necrozat
IRM: faza incipienta = modificare de semnal a fragmentului respectiv
Osteoporoza algica posttraumatica = sindrom algodistrofic posttraumatic mana si
picior (tulburari vasomotorii locale)
Rgr: demineralizare patata localizata in teritoriul invecinat focarului de F
IRM: edem osos
Secundar, fenomene de atrofie musculara si cutanata
Se remite prin reglarea circulatiei locale.
Anchiloza complicatie a fracturilor cu interesare articulara, incorect tratate.
Rgr: diminuarea inaltimii sp. articular cu scleroza neregulata a corticalei
Osificari in partile moi - secundare hematomului din partilor moi
Rgr: aparitia de osificari heterotope in jurul focarului de fractura

PATOLOGIE OSOASA INFECTIOASA


OSTEOMIELITA

Afectiune inflamatorie osoasa ,determinata de agenti patogeni diferiti, ce


realizeaza entitati clinice cu evolutie si tablou radiologic bine definite.

Leziunea primara a afectiunii este produsa pe cale hematogena si are sediul in


maduva osoasa, urmata de modificari in tella ossea

OSTEITA - inflamatia osoasa prin inocularea agentilor patogeni direct din


afara sau din vecinatate, nu pe cale hematogena.
Etiologie: cei mai frecventi agenti patogeni sunt de natura microbiana.
- cel mai frecvent stafilococul auriu 80-90 %
Punct de plecare: focar patologic cu sediu cutanat / sinuzal / otic/...
Conditii favorizante: traumatisme, frig, rezistanta scazuta a organismului
Varsta: afecteaza mai ales copiii si adolescentii.
Localizare: cel mai frecvent - oase lungi (femur, tibie,humerus)

mai rar - oase plate

foarte rar oase scurte

monoostic / poliostic

focar unic/ duble

pe os lung cel mai frecvent: de la metafiza la epifiza


Cartilajul de crestere poate fi depasit de infectie, ceea ce duce la extindere in epifiza
in articulatie = OSTEOARTRITA
Forme:
1. acuta
2. cronica
3. cronica de la inceput :
- forma condensata
- forma pseudotumorala
- abcesul central osos Brodie
4. dupa varsta
(diferente copil adult)
5. dupa localizare
(os plat, os lung)
FAZA DE CONGESTIE-HIPEREMIE

proces inflamator domina fenomenul 10-14 zile


conj.-vascular

os : aspect normal
afectarea secundara a tesutului osos

parti moi: creste densitatea partilor


moi in vecinatatea metafizei interesate
hiperemie demineralizarea mai ales in dupa 10-14 zile
spongioasa , dar si in compacta

os:
demineralizare
difuza(spongioasa si compacta), ce se
extinde rapid
+ inflamatia si a periostului
15-20 zile + reactie periostala
unilamelara sau plurilamelara
PREDOMINA FENOMENELE DISTRUCTIVE
FAZA DE ABCEDARE (SUPURATIE)
Aspect anatomo-patologic
abcesul format difuzeaza in
toate directiile
se produc necroze, datorita
emboliei
microbiene,
compresiei
vaselor (in compacta mai usor, datorita
vascularizatiei
sarace
si
lipsei
anastomozelor)

Aspect radiologic
- aspect patat al demineralizarii, cu aparitia de
mici zone de osteoliza
- apar sechestre
in spongioasa- dimensiuni mici
in compacta dimensiuni mari
Rx vizibil dupa mai multe luni (2)
- portiuni de os izolate de tesutul din jur
prin zone de osteoliza
- delimitarea de tesutul din jur: 4-6 luni
- se pot resorbi, se pot elimina (fistule)
- inflamatia periostului este intretinuta - reactii periostale din ce in ce mai bogate
de prezenta sechestrelor
PREDOMINA FENOMENELE DISTRUCTIVE
FAZA DE REMANIERE
Aspect anatomo-patologic

Aspect radiologic

- dupa indepartarea sechestrelor (eventual


chirurgical) se regenereaza osul, de obicei
neomogen , unde nu a fost distrus (abces,
sechestre)
- lipsa de substanta osoasa se completeaza
partial sau total

- apozitiile subperiostale isi reduc


dimensiunile
structura se reface, putind persista zone cu
structura mai condensata sau mai rarefiata
pot persista cavitati (zone de
osteoliza)

PREDOMINA FENOMENELE CONSTRUCTIVE


FAZA DE CRONICIZARE: pusee repetate, evolutie prelungita
Aspect anatomo-patologic
Aspect radiologic
- prezenta sechestrelor intretine infectia reactii periostale abundente ingrosare
(congestia si staza locala conditii pt. neregulata a osului
osteoscleroza)
circulatie locala lenta cu staza - osteocondensare
limfatica favorizeaza formarea de os
- ingustare a canalului medular
- compactizarea spongioasei

prezenta de abcese cu sechestre


in interiorul acestor condensari apar zone
de osteoliza bine conturate ce pot contine
imagini de sechestre
- prezenta de fistule
PREDOMINA FENOMENELE CONSTRUCTIVE
Complicatii:
1. fracturi
2. artrita

reactie de vecinatate

supurata: la mai mult de 2-3 saptamani de la debutul radiologic al bolii, apar


semnele radiologice de artrita

largirea disparitia spatiului articular

diminuarea transparentei spatiului articular

neregularitatea conturului
3. afectarea cartilajului de crestere
- iritare se stimuleaza cresterea
- afectare incetinire pina la oprirea cresterii
- distrugere partiala devieri, deformatii, dezaxari
- decolari epifizare
4. pseudoartroze dupa sechestrectomii largi
5. complicatii generalizate (diseminari)
OSTEOARTRITE TBC
Varsta: adult tinar
Punct de plecare : de obicei , infectii pulmonare
Cale : sanghina de obicei
contiguitate ( pleura coaste de exemplu )
Localizare: cele mai frecvente: coloana vertebrala, articulatia coxo-femurala, articulatia
genunchiului, etc
Anatomo-patologic : localizarea b.K. in tesutul osos epifize, diafize, in orice os

Dezvoltarea tbc osos se produce dupa luni / ani de la ajungerea b.K. in os (functie
de virulenta , imunitate)

Doua tipuri de leziuni:


- Focare proliferative (granulare foliculi tbc) - se cazeifica
- Leziuni exudativ-necrotice cazeificare

Macroscopic:
leziuni circumscrise caverne in interiorul osului prin distrugerea tesutului
osos ce este inlocuit de masa cazeoasa in care se pot gasi sechestre ; caverna este
inconjurata de tesut de granulatie la periferie
leziuni difuze eroziune fara limite precise , fara reactia tesuturilor din jur
+ modificari de structura difuze : osteoporoza generalizata
+ procese reparatorii declansarea de necroze ischemice
locale condensari osoase
Niciodata vindecare
Linia de doliu perifocala = stabilizare
Radiologic: leziunile apar vizibile dupa luni/ ani de la aparitia semnelor clinice
1. Modificari de pozitie si forma ale oaselor
Datorita durerilor / modificarilor din articulatie + ale extremitatilor osoase rezulta
atitudini vicioase pentru coloana vertebrala modificari de ax: cifoze angulare
2. Modificarea structurii osoase
a. osteoporoza:
- prima manifestare radiologica (accentuata, omogena, difuza)
b. osteoliza:
- subtiere a corticalei = mici lacune marginale
- distrugeri osoase intinse (in leziuni difuze )
- lacune in interiorul osului = caverne
c. osteonecroza:
- mici sechestre de intensitate scazuta in interiorul lacunelor
3. Modificari ale spatiilor articulare
a. tbc sinoviale cu lichid intraarticular spatiul poate fi usor largit + stergerea
contururilor extremitatilor
b. distrugeri cartilaginoase ingustarea spatiului pina la disparitia completa
pierderea transparentei spatiului lichid , cazeum;
4. Modificarea tesuturilor moi
a. leziunile capsulei articulare ingrosare opacitate mai intensa decit a partilor moi
vecine
b. abcese reci = opacitati ovalare, bine conturate aflate in vecinatatea leziunilor/ la
distanta
TBC VERTEBRAL
Localizare :
la nivelul corpului vertebral de obicei
in jumatatea anterioara a corpului vertebral
in apropierea discului
coloana toracala, lombara (T10-T11 cel mai frecvent )

Procesul se extinde de la un corp vertebral , la disc pe care il distruge, apoi se


extinde la platoul corpului vertebral vecin.
Radiologic :
- leziunile apar dupa 1-2 ani de la aparitia semnelor clinice
In ordine apar:

Afectari discale:
- Pensarea spatiului intervertebral
anterior sau lateral: cifoza, scolioza
in intregime, cu aspect estompat, sters

Leziuni vertebrale
a. de structura
platouri vertebrale cu contur sters
osteoporoza de vecinatate
lacune
- marginale, in oglinda
- centrale, cu contururi sterse
sechestre demineralizate
b. de forma si dimensiuni
- diminuarea in inaltime a corpurilor vertebrale prin leziuni distructive
cifoze , scolioze, retrolistezis
Perioada de stare
Se accentueaza modificarile spatiilor si corpurilor vertebrale

corpurile vertebrale isi reduc inaltimea in mod evident suprafetele discale vin
in contact datorita distructiei complete a disculului = blocuri cifoze angulare

aparitia abcesului rece opacitati uni-/ bilaterale ce bombeaza mai mult/ mai
putin lateral, limite nete, omogene, depasind apofizele transverse

apar si procese reactionale = linii de demarcatie scleroza ce delimiteaza


leziunile si reface contururile osoase
Stabilizare

disparitia sechestrelor

regresia abcesului rece

delimitarea neta a focarelor

instalarea sudurii intervertebrale


OSTEONECROZA ASEPTICA
Definitie = moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta
printr-un fenomen ischemic local
Termeni

OSTEONECROZA ASEPTICA = necroza epifizara la adult

INFARCT OSOS = necroza metafizara si diafizara la adult

OSTEOCONDRITA DISECANTA = necroza epifizara subcondrala de talie mica


(<1cm)

OSTEOCONDROZA, OSTEOCONDRITE de CRESTERE = necroza unui


nucleu
epifizar
OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

Definitie: moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta


din reducerea / obstructia / intreruperea vascularizatiei (arteriale, capilare,
sinusoidale,venoase); se enumereaza multiple cauze:

origine macrovasculara: traumatism cu fractura sau luxatie de cap femoral

origine microvasculara: embolii grasoase (hipercorticism, alcoolism,


hiperlipidemie), embolii gazoase (maladia chesoanelor, plonjori), citotoxicitate
(radioterapie, chimioterapie, maladie Gaucher)
Epidemiologie: 85% la sexul masculin, intre 4 si 10 ani (maladia Legg- Calve- Perthes)
respectiv intre 30 si 50 ani (maladia Chandler)
Anatomie patologica
Aspecte radiologice

Stadiul 1 : moarte celulara la debut 1. infra-radiologic:anomalii hemodinamice,


histologice si izotopice

Stadiul 2: aparitia unei interfete 2. la 5 saptamani de la debutul clinic: prima


periferice reactive
manifestare
radiologica
consta
din

2a = osteocondensare relativa prin modificari structurale teoretic reversibile :


scaparea de la demineralizare - ce
osteocondensare sectoriala a capului
apare prin hiperemia reactiva si
femoral
diminuarea activitatii
o
plaja
de
demineralizare

2b = osteocondensare reala
heterogena subcondrala inconjurata
survenind la nivelul suprafetei portante
la periferie de osteocondensare
arciforma (situata de obicei in
cadranul supero-extern si anterior)
forma capului femural pastrata
fara modificari ale spatiului
articular, fara osteofite

Stadiul 3 si 4: resorbtia traveelor 3. fractura subcondrala coaja de ou


necrozate, fractura si stergerea osului
spatiul articular in continuare normal
subcondral

Stadiul 3 si 4: resorbtia traveelor 4. modificare de forma a capului femural


necrozate, fractura si stergerea osului
spatiul articular normal
subcondral

Stadiul 5: distructia cartilajului de 5.


leziuni
articulare
degenerative
acoperire si aparitia coxartrozei
secundare:
ingustarea spatiului articular
remanieri osoase degenerative
Aspecte imagistice:
Scintigrafie cu Tc 99

precoce: hiperfixatie sau hipofixatie inconjurata de o hiperfixatie periferica

specificitate scazuta
Tomografie computerizata
corespunzator stadiilor radiologice dupa Steinberg:
stadiul 2 - hipodensitate subcondrala inconjurata de lizereu curbiliniu
hiperdens cu concavitate anterioara ce pleaca din traveele centrale
(periferia necrozei)
stadiul 3 - fractura subcondrala

stadiul 4 - pierderea sfericitatii capului femoral


stadiul 5 semne de coxartroza adaugate
sensibilitate inferioara RM
Rezonanta magnetica

diagnostic din stadiul precoce

neaparat in plan coronal si sagital

aspect:

lizereul de demarcatie (interfata reactiva) intre sectorul cefalic necrozat si epifiza


femurala viabila, intinzandu-se dintr-o parte in alta in suprafata subcondrala: hipoT1,
hiper T2, hiper T1gadolinium

zona de necroza : 4 tipuri de semnal :


1. grasos hiperT1, intermediarT2 stadiul 1 sau 2
2. hemoragic hiperT1, T2 stadiul 1 / 2
3. edematos hipoT1, hiperT2 stadiul 3, 4 sau 5
4. fibros hipoT1, hipoT2 stadiul 5

postgadolinium zonele perfuzate apar in hipersemnal


Diagnostic diferential:
COXARTROZA: semne rx:
Pensarea spatiului articular
Condensare subcondrala
Osteofitoza a versantilor articulariv(ca in orice proces artrozic)
In faze avansate: geode (tulburari de vascularizatie) osteonecroza aseptica, in
care pensarea spatiului articular apare tardiv, capul femural fiind deformat
PATOLOGIA TUMORALA OSOASA

Tumori benigne

Tumori maligne

primitive

secundare
In functie de tipul de structura tumorala, aceasta poate fi:

osoasa

cartilaginoasa

vasculara

fibroconjunctiva
Leziunile pseudotumorale la granita tumora-distrofie:

Chist osos esential

Tumora cu mieloplaxe t. cu celule gigante

Chist osos anevrismal


Criterii de benignitate
Criterii de malignitate

tumori monooste (1 os), monotope


monooste / polioste, politope
(1 localizare)

rata de crestere lenta (da


rata de crestere rapida (limite
posibilitate osului sanatos de a de delimita imprecise)
de leziunea tumorala) = contur in harta Exceptie: mielom multiplu rata lenta
geografica,eventual scleroza marginala,
evolutie rapida

atrofie prin presiune

nu distrug corticala

intrerup corticala

nu determina reactie periostala (rar,


determina reactie
de tip benign)
(spiculata, triunghiulara)

nu invadeaza partile moi

dimensiuni mari

pot recidiva

periostala

TUMORI BENIGNE
1. Osoase
OSTEOM

aspect de condensare

omogena (osteom compact)

neomogena (spongios)

contur neregulat/ regulat (in functie piesa scheletica)

intereseaza oasele fetei (sinusuri) Exceptional intereseaza oasele lungi.


Radiologic:

osteocondensare net delimitata

fara reactie periostala

fara invazie in partile moi


OSTEOM OSTEOID = OO

relativ frecventa

dezvoltata la tineri (8-12 ani)

comportament pseudoinflamator: tumefactie + durere (cedeaza la AINS)


Radiologic:

zona de osteoscleroza + periostoza

centrata de zona osteolitica = nidus (dimensiuni reduse)

tumora + nidus ~ 2cm.


Recidiveaza la ablatie incompleta.
OSTEOBLASTOM

tumora rara, comparabila ca aspect si structura cu osteomul osteoid (OO gigant)

> 2cm

intereseaza arcurile vertebrale, cu evolutie spre compresie medulara si interesare


radiculara

poate afecta oasele lungi, cand evolueaza asimptomatic


Radiologic:

osteoscleroza compacta, fusiforma, > 2cm

fara reactie periostala (exceptional)

fara extensie in partile moi


2. Mezenchimale
FIBROM OSOS

tumora aparent osteolitica

intereseaza in special metafizele oasele lungi (maxim de incidenta tibia)

poate stagna (non-evolutie) o perioada de timp sau cu evolutie brutala, cu


recidiva postoperatorie.
Radiologic:

leziune osteolitica, rotund ovalara, contur geografic

condensare marginala, septuri in aria tumorii

nu determina reactie periostala

nu invadeaza partile moi

3. Natura vasculara
HEMANGIOM
30-60 ani
localizare
90% coloana vertebrala : T-L
calota craniana
mai rar : metafize oase lungi
hiperplazie capilare sau arteriole
Radiologic: - in localizarile vertebrale
osteoliza delimitata de septuri ce dau un aspect tigrat prin ingrosarea
trabeculelor verticale extensie in arc
deformarea corpului : bombarea conturului posterior, latire, tasare
asimptomatic, stabil / agresiv
- in localizarile pe oase plate (frontal, parietal, omoplat)
orientare radiala a traveelor
4. Cartilaginoase
CONDROM

histologic tumora ce rezulta prin proliferarea cartilaginoasa de tip hialin

localizare predilecta falange

descoperita accidental (traumatism minor) aparitia fracturilor pe os patologic


Radiologic:

lacuna bine delimitata, cu scleroza marginala, pastrarea integritatii corticalei


(chiar daca este uneori subtiata)

fara reactie periostala

dimensiuni in functie de piesa scheletica afectata


Condromul poate degenera malign!
OSTEOCONDROM

evolutie benigna de regula, proliferarea inceteaza odata cu incetarea cresterii

se poate maligniza: clinica zgomotoasa, efect de masa (durere si tumefactie),


crestere rapida in dimensiuni, aspect radiologic modificat
Radiologic:

exostoza atasata unei piese scheletice, pediculata, cu structura asemanatoare


osului (corticala + spongioasa)

nu determina reactie periostala

nu intrerupe corticala
Osteocondromul poate degenera malign!

TUMORI MALIGNE
1. Osose
OSTEOSARCOM: osteocondensant, osteolitic, mixt

in functie de locul de dezvoltare: OS propriu-zis, parosteal, periostal

decada 2-3 de viata

localizare metafizara

evolutie rapida = una din tumorile cele mai agresive


Radiologic:

variabil ca aspect, in functie de forma histologica osteocondensare intinsa,


neomogena / osteoliza maligna

limite imprecise, fara scleroza marginala, corticala distrusa

reactie periostala importanta, fie lamelara (rar), spiculata (frecvent)

intotdeauna monoosta, monotopa


2. Cartilaginoase
CONDROSARCOM

tumora maligna primitiva sau secundara unui chondrom

varste inaintate

agresivitate medie, evolutie lenta.

simptomatologie moderata nespecifica

primul semn este tumefactia regiunii.


Radiologic:

osteoliza cu contururi sterse, de obicei burata prin microcalcificari de tip


condroid

fara scleroza marginala

reactia periostala poate lipsi datorita cresterii lente tumorale


3. Hemopatii
RETICULOSARCOM EWING

maxim de incidenta la copii

invadeaza partile moi

agresiva - diseminari la distanta


Radiologic:

zona intinsa de osteoliza > 5cm (toata diafiza)

imprecis delimitata, fara zone de tranzitie

fara scleroza marginala

absenta completa a matricei osoase tumorale

corticala intrerupta

reactie periostala specifica tip plurilamelar = in bulb de ceapa


Particular: in localizarea vertebrala aspect tip osteocondensant
MIELOM MULTIPLU / PLASMOCITOM

poliosta-politopa / rar solitara

proliferare anarhica de celule plasmocitara, in maduva osoasa

se localizeaza la nivelul pieselor scheletice cu maduva hematogena

40 - 70 ani
Radiologic:

zone multiple de osteoliza, rotund-ovalare, talie relativ mica, contur relativ bine
delimitat, fara reactie periostala, situate in os complet sanatos

plasmocitom: peste 5 cm

TUMORI OSOASE SECUNDARE - METASTAZE OSOASE


dupa tipul histologic de origine se pot manifesta diferit la nivel osos

dupa expresia radiologica a leziunilor osoase


1. determinari secundare osteolitice: comportament distructiv
2. determinari secundare osteocondensante: determina o proliferare osoasa cu aspect
compact, lipsit de structura regiunii afectate.
3. mixte
Tip osteolitic - specifice punctelor de plecare digestiv sau pulmonar, rar urogenital

orice localizare

Rx, CT: osteoliza importanta, neomogena, distruge corticala in stadiul tardiv, fara
rc periostala

scinti: hiperfixare

RM: hipoT1, hiperT2


Tip osteocondensant - specifice punctelor de plecare prostatice, vezicale, dar si primitiv
gastrice sau pancreatice

localizare predilecta pe oasele late bazin, coloana vertebrala

sunt infiltrativ-invazive, dand aspect intens opac heterogen

au simptomatologie stearsa, evolutie lenta

in general evolueaza spre ocuparea zonei hematogene a oaselor late


mieloscleroza cu pancitopenie (punctie sternala diagnostica)

RM: hiposemnal T1, T2


LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
Chist osos esential / solitar

dezvoltat la copil, cu maxim de incidenta 5-10 ani

localizat de regula in metafiza osului lung

evolutie asimptomatica, descoperire accidentala

rar are expresie clinica


Radiologic:

zona de osteoliza intinsa (> 5cm), bine delimitata, ce subtiaza corticala si prezinta
inferior o zona de scleroza marginala in semiluna (pahar de ou)

uneori are contur policiclic / septuri

nu interupe corticala

nu determina reactie periostala (exceptie fractura pe os patologic)


Chist osos anevrismal

se comporta ca formatiunile osteolitice formand multiple cavitati chistice

localizare predilecta in metafiza oaselor lungi sau arcurile vertebrale

simptomatologie stearsa, nespecifica.


Radiologic:

zona de osteoliza, rotund ovalara, uneori septata; crestere importanta in timp,


subtiere marcata a corticalei.

fara reactie periostala.

cand ritmul de crestere este rapid poate apare si o minima reactie periostala
lamelara

CT: corticala subtire, nivele lichid-lichid (si in RM)

Tumora cu mieloplaxe
= t cu celule gigante/ distrofia cu celule gigante

la granita dintre tumora si distrofie

poate avea orice aspect in functie de stadiul de evolutie - benign sau malign

tineri, dupa inchiderea cartilajului de crestere

localizare epifizara, vertebre


Radiologic:

osteoliza intinsa, de obicei poliseptata, policiclica

fara scleroza periferica

sufla osul

subtiere importanta a corticalei, care isi pastreaza continuitatea

intreruperea corticalei este primul semn de virare spre maligniatte apare


reactie periostala, extensie in partile moi
DISPLAZIILE OSOASE

Rezulta din desfasurarea defectuoasa a osificarii oaselor


1. Displazii encondrale
2. Displazii periostale
3. Displazii ale structurii osoase
4. Displazii prin tulburarea mecanismelor de modelare si tubulatie
5. Displazii membranoase
1. Displazii encondrale = condrodisplazii

Tulburarea de crestere se manifesta la nivelul modelului cartilaginos

activitate deficitara a cartilajelor de crestere

hipo/aplazia tiparelor de crestere din care se dezvolta epifizele si oasele scurte

osificarea periostala se desfasoara normal


Anomalii dimensionale:

oase lungi subdezvoltate

oase scurte latite si diminuate in inaltime


Modificari calitative de structura a epifizelor:

epifizele turtite, structura neomogena


Incongruente articulare
a. Acondroplazia:
nanism disproportionat
craniu normal dezvoltat, cutia toracica de largime normala
vertebre turtite, distanta interpediculara , pediculi scurti

bazin : diametre reduse, bascula sacru


oasele membrelor scurtate, deformate prin
diafize scurte, late, incurbate
latirea epifizelor in ciuperca,
metafize evazate brusc
coxa vara
genu valgum
peroneul - participa la articulatia genunchiului
cubitusul luxatia extremitatii inferioare
b.
Displazia epifizelor punctate
c. Displazia morquio
d.
Malada Hunter-Hurler
e. Displazii poliepifizare
f. Displazii cartilaginoase directionale
= activitatea cartilajelor de crestere normala cantitativ, dar in directii aberante
Boala exostozanta Ombredanne
oase lungi M-D, plate
BOALA BESSEL-HAGEN
Condromatoza osoasa
encondroame
eccondroame
BOALA OLLIER

2. Displazii periostale
prin tulburarea mecanismului de crestere periostala

cresterea encondrala nu e afectata


oase de lungime normala
dar subtiri, mai putin mineralizate la nivelul diafizei
epifizele pastreaza un aspect aproape normal
scoliostoza

fracturi multiple

Prin hipoosteogeneza

OSTEOPSATIROZA (boala Lobstein)

OSTEOGENEZA IMPERFECTA CONGENITALA

Prin hiperosteogeneza

BOALA CAMURATI-ENGELMAN (+ gigantism localizat)

HIPERFOSFATAZIE
3. Displazii ale structurii osoase
3. a. Displazii de numar
Aplazia / agenezia / hipoplazia

amelie, hemimelie, ectromelia, focomelie, micromelie

brahidactilie, brahifalangie, brahimetacarpie

oligodactilie, hipodactilie, ectrodactilie

agenezii/hipogenezii articulare

Poligenezii
3 b. Displazii de dimensiuni
Gigantism

proportionat

disproportionat
Sindromul Marfan
Gigantismul partial congenital ( degete)
Nanism

proportionat

disproportionat
3 c. Displazii de forma
Sinostoze

degete, tibie+peroneu, radius+cubitus, vertebre, coaste


Dehiscente

scafoid bipartit, rotula bipartita, spondiloschisis, somatoschisis,


rahischisis, spondiloliza
Anomalii tranzitionale
Anomalii articulare

Luxatia congenitala de sold, coxa vara, coxa valga, genu varum, genu
valgum

Aparitia cu intarziere / Hipoplazia nucleului capului femural

Pozitia ncl cap = cadran extern

Intreruperea liniei cervico-obturatoare

Hipoplazia hemibazin

Intarziere in inchiderea sincondrozei ischio-pubiene


3 d. Displazii de structura
OSTEOPETROZA

defect de resorbtie osteoclastica

cresterea difuza, generalizata a opacitatii osoase

absenta resorbtiei modelante a metafizei, cu largirea zonei metafizoepifizare

Aspecte tipice: brad, os de pui, os in os

varsta osoasa normala

bilant fosfo-calcic normal


OSTEOPOIKILIA
MELOREOSTOZA
PICNODISOSTOZA

Osteocondensare generalizata cu ingrosarea corticalelor, fara largirea


metafizelor
HIPEROSTOZA CORTICALA INFANTILA
4. Displazii prin tulburarea modelatiei sau a tubulatiei
a. Osteopetroza

prin lipsa modelarii


b. Boala Camurati Engelman

prin lipsa tubulatiei + periostoza anarhica, exuberanta

5. Displazii membranoase

Se manifesta prin inchiderea prematura a suturilor craniostenoze


a. Disostoza cranio-faciala

craniu mic, maxilar hipoplazic


b. Disostoza cleido-craniana

craniu mare, boselat

aplazia claviculei
c. Disostoza mandibulo-faciala

Hipoplazie mandibula

OSTEODISTROFII
= afectiuni caracterizate prin tulburari de origine nutritiva / sanguina / toxica cu rasunet
asupra scheletului, unde determina modificari (mai mult sau mai putin importante) ce
intereseaza forma si structurile segmentelor scheletice afectate
1. Osteita deformanta progresiva (Paget)

afecteaza mai ales sexul masculin, peste 50 de ani

este de obicei generalizata, dar raman oase indemne sau


portiuni normale in oasele afectate; oasele mici sunt afectate in intregime (ex.
vertebre)

afecteaza frecvent: bazin, vertebre, femur, tibia, craniu

consta dintr-o remaniere excesiva si anarhica a tesutului


osos determinand aparitia unui os de tip nou, hipertrofiat, cu structura anarhica si
imatura.
Faza
Anatomo-patologie
Radiologie
de debut activitate osteoclastica resorptie demineralizare intensa sau
osteoporoza circumscrisa cu limite
travee
nete (craniu)
de stare surplusul calcic din demineralizare osteocondensare
ramane in limfaticele locale si este - cu aspect vatos in oasele plate
folosit pentru osificare anarhica
- intereseaza si compacta si
spongioasa
remaniere haversiana intensa
osul compact trabecular, fibrilar
dediferentiere cortico-medulara
avansata remanierea continua

modificare de forma
(hipertrofie globala, deformari)
modificare de densitate ( )
modificare de structura
complic. Deformarile osul mai putin artroze,compresiuni(CT,RM)
structurat, rezistent degenerare fracturi in pct max de deformare
sarcomatoasa
osteoliza cu ruperea corticalei +

mase in partile moi (CT,RM)


2. Osteita fibrochistica paratiroidiana (Recklinghausen)
= osteita fibroasa generalizata a scheletului cu evolutie cronica produsa prin
hiperparatiroidism I
Radiologic:

osteoporoza generalizata

formatiuni chistice si pseudotumorale : lacune rotund-ovalare, unele cu lizereu


osteosclerotic, expansive

resorbtii sub-periostale sau endostale

osteoscleroza: craniu pseudo-pagetic, vertebra sandwich

fracturi, deformatii osoase

manifestari articulare

NU: periostoza

3. Osteodistrofia fibroasa poliostica Jaffe


= consta in inlocuirea medularei osoase cu tesut fibros, de cele mai multe ori
sistematizata (mai ales oase lungi, metafizo-diafizar, unilateral)
Radiologic:

osteoporoza

imagini pseudochistice (lacune in spongioasa, cu ingustarea corticalei, aspect de


sticla pisata)

deformari (os incurbat)

fracturi diafizare

degenerescenta sarcomatoasa (Nu radioterapie!)

NU: reactie periostala, osteoscleroza (cu exceptia unui fin lizereu uneori)
Scintigrafie: hiperfixatie (important ptr leziuni multiple)
CT: extinderea, structura
IRM: hipo-izoT1, hipo-hiperT2 focare hemoragice
4. Osteodistrofii carentiale ale adultului
a. Osteoporoza
= scaderea masei osoase cu pastrarea mineralizarii normale la nivelul matricei osoase
restante diminuarea intensitatii stratului osos modificarea formei
criterii cantitative densitometrie
b. Osteomalacia
= osteodistrofie prin carenta fosfo-calcica intalnita la adult in care tesutul osos e
inlocuit cu tesut osteoid care nu se mai mineralizeaza os de sticla

zone Looser fracturi

deformari osoase (vertebre biconcave, cifoscolioza, protruzie acetabulara, coxa


vara)
5. Osteodistrofii carentiale ale copilului
a. Rahitism

Radiologic:

la 2 4 saptamani de la debut
= modificari de forma si structura:
demineralizare intensa
nucleul de osificare apare tardiv, opacitate slaba, contur sters
largire metafizara, cu contururi flu, concave bratari rahitice
cresterea spatiului metafizo-epifizar
deformarea coloanei vertebrale, bazin

opacitati liniare paralele cu cartilajul de crestere marcheaza recidivele


b. Scorbut - lipsa vit. C (rol in sinteza colagenului)
Radiologic:

initial: demineralizare

perioada de stare: afectarea zonei de crestere - metafiza largita