CASO CLINICO

Segundigesta de 37 aos de edad, de 38 semanas de gestacin x UR acude a emergencia el da

04/07/14 a las 07:00 de la maana refiriendo pedida de lquido en abundante cantidad, de color
transparente y olor a leja; desde hace +/- 8 horas, refiere movimientos fetales, niega sangrado
vaginal y contracciones uterinas. Niega signos de irritacin cortical.
No refiere antecedentes personales de importancia, no alrgica a ningn medicamento.
A la exploracin fsica se evidencia lquido amnitico en abundante cantidad, de color
transparente, no sangrado vaginal, no contracciones uterinas. Funciones vitales estables, LCF:
138X.
Se le realiza exmenes de laboratorio correspondientes, ecografa obsttrica, antibioticoterapia y
monitoreo electrnico fetal -test estresante.
Pasa a monitoreo electrnico fetal con un diagnstico de segundigesta de 38 semanas x UR, NTP,
RPM +/- 8 horas, oligoamnios, anemia.
Al medioda del mismo da es reevaluada con un trazado cuya conclusin fue, CTS: positivo no
reactivo-FANOR- CSSCF, variabilidad disminuida.
A las 13:15 del mismo da se hospitaliza la paciente con diagnstico de segundigesta de 38
semanas x UR, prdromos de trabajo de parto, RPM prolongado, oligoamnios, anemia; donde
recibe un control obsttrico y monitoreo constante y se la programa para cesrea.
Pasa a sala de operaciones a las 14:30 con el diagnstico de segundigesta de 38 semanas x UR,
prdromos de trabajo de parto, RPM prolongado, oligoamnios leve, anemia.
El da 04/07/14 a las 15:01 nace recin nacido femenino con apgar 8(1)-9 (5), con peso de 3130
gramos, talla 50cm, en las caractersticas del lquido amnitico es claro y disminuido.

ANAMNESIS
1. FILIACIN:
Apellido y Nombre: M.S.N
Edad: 37 aos
Sexo: F
Raza: Mestiza
Lugar de nacimiento: Lima
Procedencia: SJL
Domicilio: Av. Pinos Lote 6
Grado de Instruccin: Superior .No
universitario
Ocupacin: ama de casa

Fecha de Nacimiento: 14/01/1977

Estado civil: casada
Religin: cristiana
Telfono: 2580178
N de H.C: 8301240 -004
Persona acompaante y/o responsable: F. S.
Edad: 51 aos
Lugar de nacimiento: Huancayo
Ocupacin: INDEPENDIENTE

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad
: 0/ao
Forma de inicio
: brusco
Curso
: progresivo
Sntomas y signos principales : ninguno
MOTIVO DE CONSULTA
La paciente refiere pedida de lquido en abundante cantidad, de color transparente y olor a leja;
desde hace +/- 8 horas, refiere movimientos fetales, niega sangrado vaginal y contracciones
uterinas. Niega signos de irritacin cortical.
3. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: conservado
Sed: conservado
Sueo: normal
Orina: 6 veces al da
Deposiciones: 1 vez al da
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1 Antecedentes Personales Generales:
Vivienda
- Material: Noble
- Habitaciones y habitantes: 7
- Servicios bsicos: luz, agua y desage, telfono, cable, internet.
- Energa y/o combustible usado para cocinar: gas
- Crianza de animales: 2 perros , 3 gatos y 4 pjaros

Alimentacin:
- N de comidas al da: 3 veces
- Nutriente predominante: vegetales
- Intolerancia especfica: pimentn
Hbitos nocivos:
- Cigarrillos: (-)
- Alcohol: (-)
- Caf: (-)
- T: (-)
- Drogas: (-)
Situacin Socio-Econmica: sueldo mensual de 800 soles

4.2 Antecedentes Personales Fisiolgicos:

Antecedentes prenatales : no refiere
Antecedentes natales
- Parto: vaginal de 8 meses
- Peso y talla al nacer: no refiere
- Lactancia y ablactancia: refiere que recibi

Desarrollo psicomotor
- Edad de los primeros pasos: 1ao
- Edad de las primeras palabras: no refiere
- Control de esfnteres: no refiere
Pubertad
- Menarqua: 13 aos
- RC: 4-5 / 28-30
Actividad Sexual
- Inicio: 20 aos
- N de parejas: 1
FUR: 05/10/2013
Frmula obsttrica: G2 P1001
Anticonceptivos: Naturales
Tipo: Ritmo
Papanicolaou: refiere haberse realizado dos: una en el policlnico Prceres y otra
en el Hospital Rebagliati. Anualmente desde hace dos aos
Resultados: Normal

4.3 Antecedentes Personales Patolgicos:

Quirrgica: niega
Traumatolgicas: niega
Alrgicos: niega

Transfusiones: niega
Gineco-obsttricos: niega

HISTORIA CLINICA ACTUAL

EXAMEN CLNICO:
T: 37C
P: 74x
PA: 110/60mmHg
R: 14x
Peso: 53kg
E. General: ABEG, ABEN, ABEH

EXAMEN POR REGIONES, APARATOS Y SISTEMAS

1.
2.
3.
4.
5.

Con leve palidez

Con adenopata
Abdomen: blando
Genital externo: normal
Crvix: central

Se palpa en mama derecha un ndulo de 2x1cm R10-11 y otro de 0.5 cm en R6 en mama izquierda
ndulo de 0.5am en R6

PRESUNCIN DIAGNOSTICA:
Fibroadenomas mama derecha
DISPOSICION: tendencia excesos fibromas en SOD

PLAN DE TRABAJO INICIAL

Examen de fibroadenoma mama derecha
El 07-08-13 fue internada en el H.N.E.R.M y fue operada el 10-08-13

EVOLUCION
11/08/13

Pos operatorio

H: 07:40h

Paciente niega dolor en zona operatoria

Al examen: FV estables en AREG, LOTEP, mama derecha con apsito hmedo, con secrecin
serohemtica dren laminar permeable no indicaciones, resto del examen dentro en lmites
normales
O. PO1
Pumavectamen macular derecha
Estable, evoluciona favorable
RP : seguir indicaciones MEDICALES
12/08/13

Paciente Pos operada

Pacte 30 aos con Dx posoperada, tumorectoma mama derecha

Pacte refiere tener dolor en mama derecha
Ex fsico: en mama derecha con dren laminar, con secrecin sanguinolento escaso
Evaluado para..favorable..

Posibilidad alta

4.4 Antecedentes Familiares:

Padres
Padre: vivo, de 73 aos, con problemas respiratorios.
Madre: viva, de 53 aos, con miomatosis uterina sin tratamiento.

Hermanos:
Mujer de 19 aos, con roscea recibe tratamiento.
Pareja:
Vivo, aparentemente sano