Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI
I PROTECIEI SOCIALE
AMPOSDRU
Instrumente Structurale
2007-2013
ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCURETI ILFOV
Societatea de Stomatologie
Estetic din Romnia
Proiect conanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTETE N OAMENI!
UNIUNEA EUROPEAN
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI
I PROTECIEI SOCIALE
AMPOSDRU
Instrumente Structurale
2007-2013
www.sser.ro/dent
ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCURETI ILFOV
Editorial
Credibilitate i unitate prin profesionalism
De obicei la final de an ne facem bilanul cu reuite i greeli, cntrim lucrurile bune i cele
de care nu suntem aa mulumii, fiecare dintre noi dorindu-i ca balana s ncline n favoarea
celor dinti.
n rndurile ce urmeaz o s m refer la responsabilitate comun, la solidaritate i loialitate
n cadrul comunitii noastre.
Vicepreedinte ESCD
Redactor ef
Cosmetic Dentistry
n relaia cu pacienii notri fiecare medic pleac, sau ar trebui s plece de la premisa
"primum non nocere", punnd nainte de toate binele pacientului i rezultatul final al muncii
noastre n beneficiul acestuia. Orice informaie pe care am cptat-o n formarea noastr
profesional, pregtirea noastr continu, munca n echip, abordarea multidisciplinar a
cazurilor i delegarea ctre colegii cu experien n anumite subdomenii a cazurilor care necesit
o atenie deosebit fac ca rezultatul final al muncii noastre s fie cel ateptat de pacient, iar
satisfacia noastr profesional s fie maxim.
Sunt contient c meseria noastr presupune o not de individualism, iar munca n echip
este foarte dificil de multe ori. Dar direcia n care dorim s mergem este aceeai pentru toi un mediu mai propice n care s profesm, manifestri tiinifice de cel mai nalt nivel, o dotare
ct mai de vrf n cabinetele noastre, o apreciere la adevrata valoare a muncii noastre. Toate
aceste deziderate sunt comune tututor i trebuie s constituie elementul de legtur care s ne
uneasc n eforturile noastre pentru un viitor mai bun. Aceste lucruri sunt valabile att la nivel
individual, ct i la nivel de grup (autoriti care reglementeaz activitatea noastr, societi
profesionale)
Sigur c poate prea utopic s vorbesc de unitate i valoare n cadrul unei societi care ne
bombardeaz n fiecare moment cu contra-exemple, dar tocmai considernd grupul din care
facem parte ca fiind mai educat, mai informat i care apreciaz valorile, mai ales ntr-o lume n
schimbare, putem da un exemplu de unitate i responsabilitate comun.
Tot ceea ce a fcut SSER-ul de-a lungul timpului prin activitile sale (fie c a fost vorba
de cursuri, congrese, campanii umanitare) a fost s construiasc credibilitate i unitate prin
profesionalism. Am ncercat s redesenm prin responsabilitate comun viitorul profesiei, s
aezm "estetic" pe o baz solid acest viitor.
Consider c a venit timpul c ambiiile, deciziile i aciunile s se coreleze, s nvm din
greelile trecutului i s desenm "estetic" un viitor mai bun profesiei noastre.
Cu sinceritate, al Dvs.,
Dr. Florin Lzrescu
Vicepreedinte European Society of Cosmetic Dentistry
Redactor ef Cosmetic Dentistry
dentistry
4 2012
01
| Nota editorului
01 Editorial
_Dr. Florin Lzrescu
| Articolul expertului
| Tehnici clinice
26 Restaurarea dinilor anteriori o experien captivant
_Dr. David Hacmoun, Antibes / Frana
| Practic
| Specialitate
14 CBCT n ortodonie
_Prof. Giampietro Farronato, Dr. Francesca Bellincioni,
Dr. Margherita Colombo, Dr. Daniela Falzone, Dr Salvadori Sara,
Dr. Gaia Passaler & Dr. Gianfranco Santamaria, Italia
02
dentistry
4 2012
| Despre redacie
40 Despre redacie
Cerine redacionale
_Atunci cnd am absolvit Facultatea de Tehnicieni Dentari la coala medical din Varovia n 1987
nu tiam c profesia mea se va schimba att de mult
n cursul urmtorului sfert de secol. Pe atunci salutam cu entuziasm orice nou inovaie, multe dintre
acestea fiind utilizate pentru prima dat de ctre
mine n Polonia.
Privind napoi dup mai mult de 20 de ani pot
s afirm cu convingere c tehnologia dentar a cunoscut o profund revoluie. n prezent este dificil
de imaginat un laborator stomatologic modern fr
tehnologia CAD/CAM.
Prima mea experien cu CAD/CAM a fost n
2004 atunci cnd am hotrt s cumpr un aparat de la DeguDent. Am folosit cu intenie cuvntul
aparat deoarece pe atunci el nu era ceea ce astzi
considerm a fi un sistem CAD/CAM, bazat pe scanare i modelare virtual. Totui, am fost depit de
potenialul pe care acest aparat l oferea pe atunci.
Pentru o scurt perioad de timp tehnicienii i medicii stomatologi au fost mprii n susintori i
opozani ai CAD/CAM. Cei din urm erau mpotriva
sistemului n principal datorit ignoranei i temerii
dentistry
4 2012
03
04
dentistry
4 2012
Pacienii din ziua de azi doresc soluii terapeutice rapide i ieftine dar realizate dup cele mai
nalte standarde de lucru. Sistemele CAD/CAM ajut
la reducerea semnificativ a costurilor de producie.
Aadar, preul mare de achiziie investit ntr-un sistem CAD/CAM merit efortul. Posibilitile nelimitate
pe care le ofer n domeniul cooperrii ntre laboratoare atest, de asemenea, superioritatea tehnolo-
giei CAD/CAM. La fel cum dezvoltarea transporturilor aeriene permite relocarea rapid n orice col
al lumii, aa i CAD/CAM promoveaz colaborarea
ntre laboratoarele din lumea ntreag. n aceasta
rezid probabil cel mai mare succes al su: cooperarea internaional care conecteaz persoane aduce
propriile beneficii i satisfacii. n activitatea mea
profesional mi s-a ntmplat de multe ori s execut
lucrri fr a fi stat vreodat fa n fa cu clientul.
Acest aspect arat importana comunicrii prin internet n industria stomatologic.
n mod evident, sistemul CAD/CAM reprezint
doar jumtate din poveste deoarece minile tehnicianului sunt nc de nenlocuit atunci cnd este
vorba de faetarea substructurilor de porelan.
Niciun sistem nu poate s aplice porelanul de
aa natur nct restaurarea s aib aspectul unui
dinte natural. Aadar, soluia ideal const n combinarea posibilitilor oferite de CAD/CAM cu abilitile artistice ale tehnicianului dentar. O construcie
corect preparat, buna sigilare marginal i selectarea materialului reprezint factori foarte importani,
dar finisajul final al coroanei depinde nc de estetica obinut datorit ndemnrii minilor omeneti.
Munca tehnicianului dentar necesit cunoaterea a
numeroase materiale diferite i a tendinelor, precum i o ndemnare mare n ceea ce privete lucrul
cu culori i forme.
O veche cunotin a mea, excelentul maestru
n tehnologie dentar, Klaus Mterthies, a subliniat
n mod repetat c forma este mai important dect
culoarea. Pacientul se concentreaz mai nti asupra
modului n care restaurarea se armonizeaz cu dinii
si naturali. Dac forma este afectat, defectele de
culoare devin vizibile mpreun cu detalii care nu au
o influen att de important asupra aspectului general al coroanei.
Dei cei mai muli pacieni nu sunt capabili s
evalueze corect o restaurare, am observat o contientizare crescnd printre acetia cu privire la
calitatea muncii. Avem de-a face cu o cretere a
progresului n general n stilul de via al oamenilor.
Majoritatea dintre noi dorim s rmnem tineri i
frumoi pentru totdeauna. Aadar, din ce n ce mai
multe persoane percep dentiia n ceea ce privete
necesitatea restaurrii dinilor lips, dar mai putin
corectarea danturii deinute. Un bun exemplu n
aceast direcie este reprezentat de boom-ul nregistrat n ortodonie i n ceea ce privete cererea
de albire dentar i de mbuntire a zmbetului cu
ajutorul faetelor.
Un alt factor deosebit de important n arta protezrii este acela c aceasta solicit un efort colectiv
al ntregii echipe - de la medicul stomatolog curant,
la ortodont, chirurg/implantolog i pn la tehnicianul dentar. Am avut marea ans de a lucra cu
parteneri care au ales s i desfoare activitatea
n aceeai arie de dezvoltare tehnologic i de stomatoloie estetic, ca i mine. Unul dintre doctorii
care lucreaz n mod curent cu laboratorul meu face
deseori urmtoarea remarc: cum este dentistul aa
i tehnicianul i vice versa. Aceste cuvinte arat ct
de strns este legtura dintre tehnicianul dentar
i medicul stomatolog. Studiul de caz de restaurare
dentar pe care l voi prezenta reflect convingerile
mele c lucrarea protetic este o combinaie ntre
tehnologia modern utilizat cu iscusin i un nivel
nalt de art n minile tehnicianului.
_Prezentare de caz
O pacient n vrst de 27 de ani s-a prezentat
la cabinetul nostru dentar pentru a avea un zmbet mai estetic. La vrsta de 17 ani ea a suferit un
accident (a fost lovit de un leagn) n urma cruia
dintele #21 s-a deplasat n sus din cauza atrofiei
osului i resorbiei radiculare (Fig. 1). Vrsta tnr
a pacientei i creterea osoas nc n progresie nu
lsau mari sperane de succes.
dentistry
4 2012
05
simetric cu marginile cervicale ale pacientei, precum i o margine gingival cu aspect natural, biologic. Poziia spre napoi a implantului necesita utilizarea unui bont angulat de 30. Din pcate, sistemul
pe care l foloseam nu permitea o astfel de abordare,
pentru c la vremea aceea nu era posibil adaptarea
i personalizarea n laboratorul dentar (acest lucru
este posibil n prezent).
Decizia de a face un bont confecionat integral
din zirconiu cu un unghi de nclinaie de peste 15
este riscant. Astfel, soluia pe care am adoptat-o
a fost aceea de a modifica coroana, fr a schimba forma bontului. O astfel de abordare este foarte
solicitant pentru medicul stomatolog curant deoarece trebuie s se asigure c prepararea i transferul profilului de emergen al bontului i coroanei
protetice corespund perfect cu dintele natural. Cu
ajutorul materialului compozit, doctorul confecioneaz restaurarea temporar pentru a fi purtat de
pacient timp de mai multe sptmni, pentru a servi
mai trziu drept model pentru coroana definitiv.
Este important s reaminitim c n timp ce gingia
este modelat, pacientul trebuie s poarte n permanen o restaurare temporar care asigur suportul
pentru esutul moale.
06
dentistry
4 2012
De aceea, doctorul a transferat profilul de emergen prin duplicarea acestuia pe bont. Dup ce coroana a fost ndeprtat, n locul ei a fost aplicat
rin. n acelai timp, n laboratorul dentar a fost
modificat un bont standard din zirconiu la forma
dorit cu ajutorul unei freze de mare vitez cu rcire cu ap i apoi acesta a fost scanat. O imagine
scanat a fost modificat prin suprapunerea unei a
doua scanri peste profilul de emergen proiectat
al coroanei. Ambele pri au fost combinate n programul CAD iar structura astfel creat a fost frezata
din materialul compozit Provi Disc (Robocam) care
este deseori folosit pentru restaurri temporare. n
aceast faz, cea mai bun abordare este de a proba
substructura frezata i, dac este necesar, de a mbunti forma i mrimea. Numai dac adaptarea
este perfect se va freza o substructur din dioxid
de zirconiu.
Selectarea materialului trebuie fcut cu mare
atenie. Dac respectm regula lui ce, unde i
cnd?, alegerea va depinde de poziia bontului, de
caracteristicile sale de culoare i de cantitatea necesar de difuzie a luminii. Acest ultim factor are
un mare impact asupra aspectului natural al restaurrii. Din acest motiv m strduiesc s folosesc cu
_Concluzie
Oare ce alte inovaii ne vor surprinde n viitorul
nu foarte ndeprtat? Va fi nlocuit stratificarea i
arderea ceramicii de alte metode? Aceasta rmne
o ntrebare deschis, dar este posibil ca profesia de
tehnician dentar s se limiteze n curnd numai i
exclusiv, la munca pe calculator.
_despre autor
Robert Michalik
A absolvit Facultatea de
Tehnic Dentar de la Facultatea de Medicin din Varovia
n 1987.
Dup doi ani de lucru n laboratorul dentar al Universitii
de Medicin, el i-a deschis propriul su laborator
stomatologic, Inter-Dent, pe care l conduce i n
prezent. n 2003, a fost primul din Polonia care a
nceput s lucreze cu sisteme dentare CAD/CAM.
n 2007,a nceput dezvoltarea primului sistem
CAD/CAM polonez, n colaborare cu Delcam i
3Shape. Tot n 2007, a prezentat o cerere de patentare a unei metode de realizare a unor coroane
telescopice cu coroane intermediare.
Este autorul mai multor articole pentru presa
comercial.
Laboratorium Inter-Dent
Ul. Pustueczki 23
02-811 Varovia
Polonia
www.inter-dent.pl
info@inter-dent.pl
_Mulumiri
A dori s-i mulumesc soiei mele, Dorota Michalik, pentru faetele artisticele prezentate pentru
restaurare, precum i Dr. Kristian Owczarczak pentru
marea sa contribuie n calitate de medic stomatolog i mpreun cu care am realiozat studiul de caz
clinic._
dentistry
4 2012
07
Chirurgia parodontal
cosmetic: tehnica grefelor
gingivale multiple (partea a II-a)
Autor_Dr. David L. Hoexter, SUA
_n aceast nou er a informaiei, pacienii i
doresc o calitate mai bun a vieii lor. Ei doresc acum,
mai mult ca niciodat, s aib un zmbet luminos; s
i pstreze dentiia natural; s se simt mai bine i s
arate mai bine i s aib un zmbet strlucitor. n ultimii
ani, stomatologia pare s se fi focalizat aproape exclusiv
pe obinerea acestui zmbet, concentrnduse pe poriunea coronar a dintelui. Materiale
restaurative sunt puse la dispoziie pentru a
ajuta medicii stomatologi s obin culoarea,
strlucirea i nuana natural a coroanei dentare. Coroana a fost alungit, confecionat
n form ptrat, ovoidal, rotunjit i a fost
scurtat. De asemenea, a fost ncercat i reproducerea formei i culorii originale a coroanei.
Stomatologia estetic trebuie s se concentreze acum pe obinerea unei estetici totale, nu doar a coroanei sau a unei restaurri
perfecte. Multe materiale au fost create pentru
a ajuta la obinerea unei culori artistice a dintelui, dar rezultatul estetic dorit nc depinde
de fundalul ce accentueaz imaginea dorit
fapt cunoscut de mult de marii pictori care au
creat picturi fine n ulei. Acest fundal trebuie
s nconjoare i s accentueze obiectul. Acesta
poate ascunde sau poate evidenia obiectul
pe care medicii doresc ca oamenii s l vad.
Atunci cnd fundalul distrage atenia, obiectul
i pierde din importan.
De exemplu, din punct de vedere cosmetic,
n cazul n care o coroan este restaurat corect pe o
gingie sntoas de culoare roz-albicioas, linia iluzorie
a zmbetului pacientului poate fi realizat i vizualizat
cu succes. ns, n cazul n care aceeai coroan este
aplicat pe o gingie afectat, inflamat, roiatic, privirea se va concentra pe zona inestetic. O restaurare
din porelan laminat aplicat pe o gingie de culoare
roz, cu aspect natural , este mai plcut privirii i mai
compatibil cu fundalul.
Dup cum am menionat n partea I a acestei serii,
obinerea esteticii dentare este n cea mai mare parte
08
dentistry
4 2012
_Cazul I
O pacient tnr a fost trimis n cabinetul meu
prezentnd dini mai lungi expui inestetic. Aceti
dini preau mai lungi datorit retraciei gingivale.
Tratament
Zona dinilor #28, 27 i 26 a fost anesteziat cu
lidocain 0,001%. Anestezicul a fost infiltrat local att
la nivel vestibular , ct i lingual. A fost folosit o lam
#15 pentru a efectua o incizie exterioar care a inclus
toate esuturile interproximale cheratinizate ale dinilor
#28 i 27, precum i faa bucal a dintelui #28. Zona
mic de esut a fost ndeprtat din regiunea bucal a
dintelui #27.
A fost pregtit apoi situl receptor. S-a realizat o
uoar detartrare a dintelui. A fost utilizat un elevator parodontal (elevator Hoexter, Hu-Friedy) pentru a
desprinde esutul. Incizia a inclus, de asemenea, zona
mucoasei alveolare permind o mobilitate uoar.
Lamboul grefei a fost rotit astfel nct cea mai mare
dentistry
4 2012
09
_Cazul II
Predictibilitatea rezultatelor acoperirii retraciei
a fost mbuntit n ultimii ani prin utilizarea tehnicii de regenerare tisular ghidat (GTR). Acest caz
demonstreaz o alt tehnic de gref gingival: grefa
gingival prin repoziionare coronar. Se folosete GTR
utiliznd o membran din colagen acelular, care se
adaug la predictibilitatea obinerii vascularizaiei. Zona
de gingie ataat rezultat i rdcina acoperit sunt
integrate estetic pe fundal, avnd o lime simetric i
o continuitate lateral de esut sntos cheratinizat de
culoare roz.
De la apariia iniial a dintelui 2.3 (Fig. 3), coroana
mai lung ce prezint retracie gingival iese n eviden,
fcnd ca zona s fie inestetic i vizibil. Figurile 4a i
b prezint membrana acelular aplicat peste rdcina
expus a dintelui 2.3 , dup ce lamboul vestibular a fost
realizat. esutul a fost suturat cu o sutur continu
care acoperea rdcina expus n poziia final dorit i
membrana acelular (Fig. 5; colagenul acelular preferat
pentru aceast tehnic n cabinetul meu este furnizat
10
dentistry
4 2012
_Concluzie
Din fericire, n aceste cazuri particulare, gradul de
contientizare al pacienilor n ceea ce privete dentiia
a fcut posibil ca ei s solicite corectarea sntii orale
i esteticii. Aceste ilustraii demonstreaz gradul de
contientizare asupra esteticii i dorinelor societii de
astzi. Practicienii trebuie s fie capabili s recunoasc
i s lucreze pentru obinerea acestor obiective. Prin
utilizarea creativ a unor variante ale tehnicilor n vederea obinerii acestor rezultate, arta stomatologiei
este stpnit. Obinerea sntii este esenial, dar
un aspect uor de ntreinut, sntos i plcut este, de
asemenea, foarte dorit i important._
Not editorial: Partea I a acestei serii - Chirurgia cosmetic
parodontal: augmentarea pre-protetic a esuturilor moi crestale
- a fost publicat n Cosmetic Dentistry Nr. 1/2012. Varianta PDF
este disponibil la SSER.
_despre autor
Dr. David L. Hoexter este
profesor clinic n domeniul Parodontologiei la Temple University,
Philadelphia i este directorul
Academiei Internaionale de
Estetic Dentar Facial (International Academy for Dental Facial
Esthetics). El este medic diplomat
n implantologie al Congresului Internaional al Implantologilor Orali (International Congress of Oral Implantologists) i al Societii Americane de Osteointegrare
(American Society of Osseointegration) i este diplomat
al Consiliului American de Stomatologie Estetic
(American Board of Aesthetic Dentistry). Hoexter susine
prelegeri n ntreaga lume i a publicat la nivel naional
i internaional. El a primit 11 titluri de membru al diferitelor societi, inclusiv membru al Colegiului American
al Medicilor Stomatologi (American College of Dentists),
al Colegiului Internaional al Medicilor Stomatologi
(International College of Dentists) i al Academiei Pierre
Fauchard (Pierre Fauchard Academy). El deine un cabinet pe 654 Madison Avenue, New York City care este
specializat n parodontologie, implantologie i chirurgie
estetic. Poate fi contactat la +1 212 355 0004 sau la
drdavidlh@aol.com.
_Metoda
La aproape toate cazurile tehnicii noastre de im-
dentistry
4 2012
11
12
dentistry
4 2012
frontal a maxilarului superior, sunt integrai dinii proprii cu diametru mai mare de 7 mm. Pentru a descoperi
n detaliu aceast problem, n primii 10 ani am modificat prima dat metoda tradiional cu modelarea coroanelor danturii frontale. Pentru aceasta sa efectuat de
regul o modelare din ceramic fr presiune, n timp
ce n zona lingual modelarea scheletului coroanelor se
orienta exact spre trunchiul implantului vizibil pe copie.
Aici trebuie observat c toate modelele trunchiurilor au
fost efectuate dup metoda tradiional a modelrii
coroanei. Acest lucru reuete perfect la implanturile
singulare pe baza tehnici inseriei nesngeroase, minim
invaziv. Aceast tehnic a modelrii superioare bucale
semicirculare a condus la rezultate cosmetice foarte
bune, la care nu au fost vizibile margini inestetice ale
coroanelor la retracia gingival.
n ciuda posibilitii de curare diminuate n zona
bucal, prin adaptarea ceramicii polizate fin se obin
rezultate asemntoare cu cele pe care le cunoatem
deja de la protetica cu puni, cu articulaii ale punilor
modelate corespunztor. i aici, dup 12 ani, la fixarea
articulaiilor punilor se recunosc reacii ale esutului
conjunctiv uor deviante, care se resimt numai minim
n aceast cantitate i referitor la durata de acionare.
Contrar presupunerii iniiale, este vorba la tehnica
noastr- asemntor ca la articulaiile punilor modelate i balansate anatomic- destul de rar despre hiperplazii, proliferaii sau periimplantite n zona bucal
supramodelat. Dup mai muli ani, n ciuda posibilitii
diminuate de curare, nu s-a observat aproape nicio
diferen n zona bucal, fa de modelarea protetic
tradiional, cu retracie gingival corespunztoare, aa
cum am efectuat ntre anii 1983-1996, cu regulile de
pn atunci n privina protezelor.
La un studiu care a durat 9 ani , pacienii intervievai
(Mander - Fabritius 2006), cu implanturi de puni circu-
_Discuie
Metodele de modelare protetic prezentate n
acest domeniu de aplicare n legtur cu reconstrucia
danturii maxilarului superior prin implanturi KOS,
este prezentat dup o experien de lung durat, o
alternativ foarte bun la restaurarea danturii frontale
de pn acum, cu ajutorul implanturilor. Fenomenele
pozitive prezentate aici au mai multe cauze, dup
prerea noastr. Una din ele este motivul pentru reaciile
pozitive ale gingiei la diametrul minim al implantului (n
medie 2,5 mm), n zona mucoaselor. Alte sisteme de implant demonstreaz diametre mult mai mari, care sunt
prea ridicate n comparaie cu dinii proprii. Deoarece
se efectueaz circumferina vulnerabil la bacterii
a implantului dup formula (2 x raz x Pi), se poate
nelege de ce gtul subire i fin polizat al implantului, n ciuda posibilitii reduse de curare, prezint
rare cazuri de inflamaie. Se recunoate din aceasta, c
pacienii cu igien oral redus sau necorespunztoare
demonstreaz peste ani acelai nivel osos, n ciuda teh-
dentistry
4 2012
13
CBCT n ortodonie
Autori_Prof. Giampietro Farronato, Dr. Francesca Bellincioni, Dr. Margherita Colombo, Dr. Daniela Falzone, Dr Salvadori Sara,
Dr. Gaia Passaler & Dr. Gianfranco Santamaria, Italia
_Cefalometrie 3-D
Scopul diagnosticului ortodontic este de a identifica modificrile dento-alveolare, scheletale i
funcionale la nivelul complexului maxilo-facial. Diagnosticul i planificarea tratamentului se bazeaz
pe o combinaie de modele de studiu, imagini intraorale i extra-orale i radiografii care constau n radiografii panoramice i cefalometrice.
Analiza cefalometric (AC) joac un rol important n stabilirea diagnosticului i planificarea
tratamentului. n mod tradiional, AC se bazeaz
pe proiecia a 3 radiografii diferite: teleradiografie
lateral, teleradiografie postero-anterioar i
proiecie axial. Totui, radiografiile convenionale
sunt limitate deoarece ele ofer o reprezentare
2-D a unor structuri 3-D. Sistemul tradiional, care
analizeaz cele trei dimensiuni n mod separat, este
insuficient deoarece deteriorrile dento-faciale se
produc deseori n spaiul 3-D.
Metoda
Parametri scanare n kV
Doza n Sv
Analiza cefalometric
69 / 15 mA / 14.1 s
50
Teleradiografie latero-lateral
80
30
Teleradiografie postero-anterioar
80
40
CT Multi-slice
2370
CBCT
120 / 5 mA / 20 s
110
CBCT
120 / 5 mA / 10 s
60
14
dentistry
4 2012
GoSx Me = 77,46 mm 2
N Me = 106,33 mm 2,8
S N B = 78,24 0,93
N = 65,3 mm 1,35
A- ANS = 47,92 mm 1,33
S N A = 80,66 0,89
A N B = 2,62 0,31
Ba S N = 130,03 1,76
dentistry
4 2012
15
16
dentistry
4 2012
singur element. Operatorul poate obine o imagine 3-D complet a relaiei dento-alveolare i
poate modifica ulterior tipul i cuplul, poate roti i
mica elementele dentare n spaiul 3-D n vederea
simulrii tratamentului ortodontic.
Pentru a afia imediat rezultatele tratamentului ortodontic prechirurgical, programul prezint
dou imagini care se suprapun, colorate diferit
pentru a putea deosebi situaia iniial de cea
ideal (Fig. 7 & 8). Ca rezultat este creat un model
digital care conine toate detaliile pentru obinerea
unei ocluzii funcionale.
Primul pas n procesul de creare a unui bracket
personalizat este posibil graie tehnologiei CAD/
CAM.11,12 Tehnica de tip CAD/CAM cuprinde dou
faze: faza de proiectare (CAD) i faza de fabricare
(CAM),13 efectuate cu ajutorul unor computere care
trimit instruciuni ctre frez pentru a fi rea-lizat
produsul final.6 Aceste maini funcioneaz fie prin
ndeprtare (un cutter CNC) ori prin adugare
stereolitografie (SLA), imprimare 3-D sau materiale
plastice/compozite, sinterizare laser (SLS) ori fuziune laser (SLF) a unor materiale metalice.
Elementele care permit personalizarea bracketului depind de baza acestuia. Baza este desemnat
prin programul CAD i este plasat n centrul
suprafeei dentare. Programul ne va permite personalizarea bracketului (Fig. 9&10). n proiectarea
bracketului este posibil s deosebim ntre o personalizare parial i una complet. Prima presupune personalizarea mrimii i formei poriunii
de bracket ce privete spre suprafaa dentar,
dar dispune de un unghi standard n poriunea
nepersonalizabil a bracketului twin. Personalizarea complet necesit modificarea suplimentar
a unghiului dintre baza bracketului i poriunea
geamn. Acesta ar fi idealul, innd cont de faptul
c parametrul spaial al elementelor dentare poate
s varieze n funcie de diferite malocluzii.
Odat ce faza de proiectare a fost finalizat,
brackeii sunt gata de confecionare cu ajutorul
unei freze. Aceste maini, care frezeaz elemente
dentistry
4 2012
17
_Introducere
18
dentistry
4 2012
primii utilizatori ai acestui sistem care a schimbat lumea endodontic. Prin ce se difereniaz
acest sistem de restul sistemelor rotative? n
primul rnd prin modul unic de realizare, care
este un patent SybronEndo.
Srma de NiTi este adus ntr-o stare aparte
(numit Faza R) care permite spiralarea acului. Acesta este elementul distinctiv de toate
celelalte sisteme unde obinerea spirelor este
realizat prin frezare, proces mecanic. Acest
procedeu unic confer o rezisten deosebit
acelor TF, i, n acelai timp, o elasticitate
extraordinar. Datorit acestui proces deosebit
de fabricaie acele TF se despiraleaz nainte s
se rup, avertiznd n acest fel medicul dentist.
De asemenea, fiind realizate prin spiralare i nu
prin lefuire / frezare, se elimin microfisurile,
rezultnd astfel un ac mai rezistent, mai robust.
Procesul de fabricaie al acelor TF este finalizat prin aplicarea unui tratament avansat de
suprafa care face ca marginile s fie active
(tietoare).
Vrful acului TF este inactiv, ceea ce i permite s urmreasc cu uurin traiectoria
canalului i s minimizeze transportarea canalului. Secvena de lucru cu acest sistem este
extrem de uoar i ca atare timpul de lucru
este redus.
Acele pot fi recunoscute i difereniate cu
uurin de ctre medicii dentiti prin sistemul
practic de codificare. Exist 2 inele colorate: cel
_Procedura clinic
n cele ce urmeaz voi detalia modalitatea
de lucru cu acele rotative TF (SybronEndo).
Tratamentul cu acele TF ncepe ntotdeauna cu
permeabilizarea canalelor cu ace de mn Kerr
06-20. Dup permeabilizare i realizarea cii de
dentistry
4 2012
19
20
dentistry
4 2012
_Cazul I
Clinic, pacientul D.C. se prezint n clinica
noastr cu o parodontit apical acut la nivelul dintelui 2.6. (Fig. 2). La examenul clinic dintele prezint o obturaie mare de compozit OD.
La examenul radiologic observm obturaia de
compozit n apropierea cornului pulpar distal
(Fig. 3). Sondrile parodontale sunt normale, la
testele de vitalitate dintele este extrem de dureros. Iniial am ncercat refacerea obturaiei.
La ndeprtarea obturaiei am detectat o carie
secundar (Fig. 4) care ajunge pn la nivelul
camerei pulpare. Se decide efectuarea tratamentului endodontic. Tratamentul endodontic
a fost realizat ntr-o singur edin, au fost
identificate 4 canale ( MV, MV2, DV i P) n Fig.5
- 7. Principala problem a reprezentat-o canalul
MV2 care prezent o curb de 90 de grade. Ca
irigant final am folosit SmearClear (SybronEndo).
Dup realizarea obturrii canalelor prin condensare vertical la cald cu ajutorului aparatului Elements Obturation Unit SybronEndo, canalele
au fost sigilate cu un compozit colorat (Rx Flow
- Dental Life Sciences) - Fig. 8. Tratamentul a
fost efectuat cu ace TF 25/08, iar n canalul MV2
am folosit TF 25/06. n final dintele a fost obturat cu compozit foto (Fig. 9) i au fost realizate
radiografiile de control ( Fig. 10).
_Cazul II
Pacientul I.H.R. se prezint n clinic trimis
de un colaborator al clinicii care a ntmpinat
dificulti n identificarea canalelor i n instrumentarea lor la dintele 3.7. La examenul clinic
(Fig. 11) se observ prezena obturaiei temporare efectuate de medicul trimitor. Se face i
o radiografie iniial pentru identificarea eventualei patologii asociate, prezena canalelor,
etc. (Fig. 12). Dup ndeprtarea cimentului
provizoriu au fost identificate, lrgite i dezinfectate 3 canale radiculare (Fig 13). Tratamentul
a fost efectuat cu ace TF 25/10 i apoi respectiv TF 30/06, TF 35/06 i TF 40/04. Canalele MV
i ML se unesc, lucru detectat i de amprenta
acului din canalul MV pe conul de gutaperc
din canalul ML (Fig. 14). Irigarea final a fost
efectuat cu SmearClear (SybronEndo) i cu
ajutorul Endovac (SybronEndo - Discus). Dintele a fost obturat prin condensare vertical la
cald cu ajutorul aparatului Elements Obturation
Unit - SybronEndo (Fig 15) i n final dintele a
fost restaurat cu ajutorul materialului compozit
i a fost aplicat un pivot de fibr de sticl (Fig.
16).
La final au fost realizate radiografii de control (Fig. 17). Se observ obturaia de canal i
prezena multiplelor canale accesorii care au
fost curate datorit instrumentrii cu acele
TF i datorit irigrii cu dispozitivul Endovac
(SybronEndo - Discus).
_Concluzii
Acele TF fac posibil instrumentarea i n cazul celor mai dificile situaii clinice i reprezint
un ajutor indispensabil medicului dentist. Cu
ajutorul lor este posibil lrgirea zonei apicale
pn la nivelul acului Kerr 50 fr riscul de a
transporta apexul i cu pstrarea anatomiei
iniiale a canalelor radiculare. De asemenea,
datorit tehnologiei unice de fabricaie, acele TF
au avantajul c se despiraleaz nainte de a se
separa n canal, medicul dentist fiind avertizat
n acest mod s nlocuiasc la timp acul respectiv, scznd semnificativ riscul accidentelor n
timpul instrumentrii cu ajutorul acelor rotative. De asemenea, un avantaj major l constituie
faptul c acest sistem permite pstrarea anatomiei canalului radicular, datorit flexibilitii
remarcabile._
dentistry
4 2012
21
A
B
C
D
22
dentistry
4 2012
_Materiale i metode
Selectarea dintelui
Optzeci de incisivi centrali maxilari avnd un singur
canal radicular drept, recent extrai de la pacieni cu
vrste ntre 35 i 60 de ani, suferinzi de parodontopatie,
au fost selecionai n mod aleatoriu i radiografiai n
inciden vestibulo-oral i mezio-distal.
Dinii nu prezentau carii i fisuri i nu fuseser
supui niciunui tratament endodontic sau tratament de
restaurare. Au fost alei numai dinii cu apex radicular
intact i matur. Dinii au fost introdui n containere individuale n formalin 2% i au fost depozitai n frigider
la temperatura de 10C. Lungimea medie a rdcinii a
fost de 12mm. n momentul utilizrii, dinii au fost scoi
din formalin i splai timp de 30 de minute cu ap de
Irigarea
Dup curare i preparare, toate canalele radiculare
au fost splate la sfrit cu jet folosind ace din nichel
titan, msura 30 (Stropko NiTi Flexi-Tip, SybronEndo)
care au ptruns n canal pe 1 pn la 2 mm din lungimea
de lucru. Canalul a fost irigat apoi cu 2 ml din soluia
pentru irigare respectiv: EDTA 17% (Roth International),
NaOCl 2.5%, MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa) sau
dentistry
4 2012
23
Examinare SEM
n vederea pregtirii probelor pentru imagistic, toi
dinii au fost secionai longitudinal i au fost evaluai la
nivelul treimilor coronare, medii i apicale. Rdcinile au
fost secionate n plan longitudinal de-a lungul planului
vestibulo-oral. Pentru a facilita secionarea celor dou
jumti, toate rdcinile au fost crestate longitudinal
pe suprafeele exterioare cu un disc de diamant, evitndu-se penetrarea canalelor radiculare.
Rdcinile au fost separate apoi n dou jumti cu
ajutorul unei dalte. n cazul fiecrei rdcini, jumtatea
care coninea partea cea mai vizibil a apexului a fost
pstrat i codificat. Specimenele codificate au fost
plasate pe baghete metalice cu compozit, deshidratate,
tapetate cu aur prin pulverizare i examinate cu un microscop electronic cu baleiaj (LEO 1430 VP, Carl Zeiss
SNT). Gradul de curare al fiecrui canal a fost evaluat
la nivelul fiecrei treimi i s-au efectuat fotografii cu
mrire de 1.500X, la aceeai nlime cu cresttura care
definea fiecare treime. Procedura de punctare, care nu a
inut cont de grupul cruia i aparinea fiecare specimen,
a fost realizat de ctre autori cu ajutorului urmtorului
sistem de punctare4:
24
dentistry
4 2012
Treime apical
1.220.35
0.545
1.940.45
<0.001
1.540.35
0.545
2.100.80
0.064
Treime medie
1.15033
0.066
1.760.43
0.004
1.550.39
0.076
2.150.96
0.330
Treime coronar
1.080.10
0.031
1.760.43
<0.001
1.690.30
0.708
2.100.94
0.082
_Rezultate
Rezultatele indic faptul c procentul de reziduuri
crete ntotdeauna n aceeai direcie, i anume, din
treimea medie ctre cea apical, indiferent de soluia
utilizat. Tabelul II prezint cantitatea de reziduuri gsit
i comparaia ntre soluiile de irigare. Grupa A (EDTA)
a demonstrat diferene semnificative comparativ cu
celelalte grupe. Soluia de EDTA a fost mai eficient n
ndeprtarea reziduurilor fa de celelalte soluii de irigare (Tabelul II).
Analiz statistic
Datele experiementale utilizate n acest studiu constau din patru grupe, iar testarea a fost efectuat cu un
test Q-Cochran.28 Testul Q-Cochran a semnalat diferena
semnificativ statistic dintre cele patru grupe. Testul
KolmogorovSmirnov a fost ntrebuinat pentru verificarea normalitii distribuiei datelor. Deoarece datele
pentru fiecare grup nu au avut o distribuie normal,
variabilele au fost analizate prin intermediul unui test
non-parametric. Nivelul de semnificaie statistic a fost
de p<0.05.
n vederea determinrii acelei soluii de irigare care
a fost semnnificativ diferit fa de celelalte, a fost aplicat testul Tukey complementar. Testul Tukey a indicat o
diferen statistic ntre media pentru clorhexidin 2%
i pentru EDTA. Cu ajutorul testului Tukey, am constatat
c media EDTA i media BioPure MTAD au fost egale din
punct de vedere statistic.
Reziduurile au fost ndeprtate n cea mai mare
parte din treimile coronar i medie, dar au rmas vizibile
la nivelul treimii apicale n toate cazurile. Treimea apical
a canalelor radiculare a prezentat mai mult reziduu
dect treimea medie i niciuna dintre soluiile de irigare ntrebuinate nu a curat complet pereii canalului
radicular de reziduuri.
_Discuii
Scopul principal al acestei investigaii a fost de a
evalua capacitatea soluiilor de irigare: EDTA 17%, NaOCl
2.5%, MTAD i clorhexidin 2% de a ndeprta reziduurile,
atunci cnd sunt folosite n timpul procedurii de instrumentare a canalului radicular. Dat fiind faptul c debridarea n treimea apical a fost ntotdeauna considerat
foarte dificil, canalul radicular a fost analizat i a fost
calculat scorul pentru fiecare treime.
Combinaia ntre instrumentarea chimic i cea
mecanic reprezint factorul esenial pentru succesul tratamentului canalului radicular. Obiectivul comun al acestor doi factori interdependeni const n
curarea canalului i a eventualelor sale ramificaii, prin
ndeprtarea unei cantiti ct mai mari de reziduuri,
n scopul asigurrii condiiilor ideale, care permit recuperarea funcional a organului dentar i regenerarea
esuturilor.
Soluia de NaOCl rmne soluia de irigare cea mai
recomandat n endodonie, datorit capacitii sale
unice de a dezinfecta i de a dizolva resturile de esut
necrotic, precum i datorit excelentei sale puteri antimicrobiene.4 Cu toate acestea, n cadrul prezentului
studiu, NaOCl nu a nlturat rumeguul dentinar din treimea apical a canalelor, fapt care este n concordan
cu rezultatele raportate anterior de ali autori.29 Numeroase studii au comparat randamentul soluiilor de
irigare n tratamentul de canal radicular, folosind diferite
concentraii ale NaOCl, acidului citric i EDTA.30
EDTA i diferitele sruri ale acestuia reprezint ageni
chelatori eficieni pentru ndeprtarea rumeguului
dentinar. Numeroi autori au raportat fapul c aplicarea
alternativ de NaOCl i EDTA, a eliminat att componentele organice, ct i pe cele anorganice.16,19,20
Hlsmann et al.6,7 nu au gsit diferene semnificative nici n ceea ce privete ndeprtarea reziduurilor i
nici n ceea ce privete ndeprtarea rumeguului, atunci
cnd au utilizat NaOCl 3% ca i soluie de irigare iniial
i final i EDTA 17% sub form de past dup utilizarea
fiecrui ac, cu ajutorul a dou tehnici de instrumentare
rotativ.
Rezultatele obinute n cadrul prezentului studiu
demonstreaz faptul c soluiile EDTA i BioPure MTAD
au fost cele care au lsat cea mai redus cantitate de
reziduuri n interiorul canalelor, urmate de NaOCl i, n
final, de clorhexidin, care a lsat cea mai mare parte
de reziduuri. Rezultatele pentru EDTA i restul de soluii
de irigare sunt similare, n cazul folosirii tehnicii de instrumentare rotativ, aa cum au raportat i alte studii
anterioare9, ambele soluii (EDTA i MTAD) fiind recomandate.
_Concluzii
1. Treimea apical a prezentat o cantitate mai mare de
reziduuri, comparativ cu treimea medie, indiferent
de soluia utilizat.
2. Niciuna dintre soluiile utilizate pentru irigarea
canalalelor radiculare nu a permis ndeprtarea
complet a reziduurilor din interiorul canalului.
3. Soluiile de irigare cu EDTA 17% i BioPure MTAD au
lsat o cantitate mai redus de reziduuri n canalele
radiculare n comparaie cu soluiile NaOCl 2.5% i
clorhexidin 2% .
_Mulumiri
Aceast studiu a fost desfurat cu aprobarea comitetului instituional de analiz. Dezminim orice form
de conflict de interese i mulumim Dr. Michael Hlsmann i Dr. E. Steve Senia pentru valoroasa asisten
acordat n revizuirea prezentului manuscris. _
dentistry
4 2012
25
_Selecia culorii
Am stabilit culoarea la lumina zilei, la nceputul tratamentului, nainte de uscarea
Fig. 1_Imagine preoperatorie: incisiv
central fracturat.
Fig. 2_Pierderea considerabil a
smalului dentar, linia de fractur n
apropierea camerei pulpare.
26
dentistry
4 2012
_Mock-up
S-a realizat anestezia local a regiunii de tratat iar dintele a fost reconstruit folosind o rin
compozit (deviind de la culoarea dintelui), fr
preparare sau aplicarea unui adeziv. Am decis s
folosesc o culoare uor de recunoscut; n acest
caz - A4 (Fig. 3). Dup polimerizare am definitivat forma i poziia exact a marginii i ocluzia. n cele din urm, am confecionat o matrice
din silicon a suprafaei palatinale i marginii
folosind un material chitos pentru amprent.
Aceast matrice va facilita procedura de stratificare ulterioar. Dup confecionarea matricii
din silicon restaurarea provizorie (mock-up) a
fost ndeprtat. Ulterior, va fi aplicat o rin
compozit de culoarea dorit a dintelui.
_Protocolul de cimentare
Atunci cnd adezivul a fost aplicat pe res-
dentistry
4 2012
27
Rina compozit a fost aplicat n straturi mici care au fost polimerizate periodic cu o
lamp bluephase n modul Soft Start. Materialul dentinar a fost aplicat i fotopolimerizat. Apoi
a fost reconstruit marginea incizal a dintelui
care reprezint partea exterioar a restaurrii.
Au fost aplicate cantiti mici de material T incizal translucid ntre mameloanele dentinare. n
aceste zone nguste s-a utilizat o sond. n cele
din urm, ntreaga suprafa vestibular a fost
acoperit cu Tetric EvoCeram Bleach 1, verificnd
ca att lobii dentinari ct i marginea incizal s
fie complet acoperite. Culoarea Bleach a fcut
ca dintele s par mai deschis la culoare. Materialul dentinar a conferit restaurrii din rin
compozit un aspect similar cu al dintelui natural. Culoarea Bleach a fost responsabil pentru
luminozitatea similar cu a dintelui natural.
structura de suprafa.
_Concluzie
Confecionarea restaurrilor cu aspect natural, extrem de estetice este o manoper plin de
satisfacii cnd sunt utilizate materiale EvoCeram
Tetric i tehnica de aplicare a materialului n straturi succesive. Culoarea Bleach de pe suprafaa
dintelui face ca restaurarea s strluceasc.
Aceast abordare este extrem de util n cazul
restaurrii dinilor copiilor. Cu ajutorul acestei
tehnici adezive dinii pot fi restaurai ntr-un
mod minim invaziv (Fig. 7 i 8)._
_Finisarea suprafeei
Rezultatul estetic este n mare parte datorat
refacerii cu succes a texturii suprafeei. Imitaia
detaliilor de form i suprafa este la fel de
important ca i nuanele distincte ale culorilor.
n special n cadrul tratamentului dintelui unui
copil este important s se in seama de structura micro-i macro-anatomic. Suprafaa a fost
finisat cu o frez diamantat (mai nti roie,
apoi galben). Nu a fost folosit sprayul. Lucrarea
a fost realizat cu ajutorul microscopului chirurgical. Restaurarea a fost n cele din urm lustruit
cu ajutorul sistemului Astropol (utiliznd un
spray cu ap!). n contrast cu discurile de lustruire, aceste vrfuri din cauciuc nu afecteaz
28
dentistry
4 2012
www.sser.ro
dentistry
4 2012
29
Hipersensibilitatea dentinar:
O Abordare Simplificat
Autor_Dr. Fay Goldstep, Canada
_Definiie
Hipersensibilitatea dentinar este definit ca
fiind o durere scurt i acut, provocat de expu-
30
dentistry
4 2012
_Mecanismul de aciune
Cea mai acceptat teorie asupra mecanismului care cauzeaz hipersensibilitatea dentinar este
teoria hidrodinamicii propus pentru prima data de
ctre Brnnstrm n 1963.15 Atunci cnd tubulii dentinari din dinii vitali sunt expui i deschii, fluidul
din tubuli se mic spre nuntru sau spre n afar,
n funcie de diferenele de presiune din esutul
nconjurtor. Acest schimb de fluid activeaz receptorii de durere din nervii intra-tubulari sau din pulpa
superficial, iar pacientul simte durerea (Fig. 2).2
_Diagnostic
Anterior stabilirii diagnosticului de sensibilitate
dentinar trebuie s fie eliminate alte stri pato-
Ingredient activ
Avantaje i indicaii
Form de administrare
Exemple de produse
Fluoruri
Eficienta moderata.
Cea mai bun este fluorura de staniu.
Pentru sensibilitate uoar,
cnd pacientul sufer i de gingivit.
Lacuri cu fluoruri
Eficienta moderata.
Lacuri/ in cabinet
Pentru sensibilitate uoar, cnd pacientul
necesit i un efect mpotriva cariilor.
Fixatori de esuturi
(glutaraldehida sau HEMA)
Eficienta crescuta.
A se plasa la distan de gingie.
Lichid/ in cabinet
Oxalai
Lichid/ in cabinet
Novamin
Eficienta crescuta.
Past de dini/ la domiciliu
Efect cumulativ. Remineralizare
Recaldent
Eficienta crescuta.
Extra past/ la domiciliu
Efect cumulativ. Remineralizare
MI Paste
MI Paste Plus (GC Europe)
Tehnologia Pro-Argin
Eficienta crescuta. Efect rapid. Durabil.
Past/ in cabinet
Past de dini/ la domiciliu
5 % nitrat de potasiu
Eficienta crescuta.
Past de dini/ la domiciliu
Efect cumulativ.
Cel mai bun tratament pentru
sensibilitatea produs de albire.
Past de dini/in gutier/
la domiciliu
Gel/ la domiciliu
Sensodyne (GlaxoSmithKline)
Crest Sensitivity Protection (Procter & Gamble)
Sensodyne (GlaxoSmithKline)
Crest Sensitivity Protection (Procter & Gamble)
Soothe desensitizer (SDI)
Ultra EZ (Ultradent)
Relief ACP (Discus Dental)
_diet acid;
_xerostomia;
_albirea dentar.
Aceti factori predispun pacientul la factorii
eseniali ce duc la hipersensibititatea
dentinar: tubuli dentinari expui,
deschii i liberi care duc la pulpa
vital. Este posibil s existe micare
de fluide prin smal. Smalul
poate fi privit ca o membran
semipermeabil care permite
trecerea fluidelor i a moleculelor
mici prin defectele organice dintre
cristalele de smal. n timp, canalele
organice se conecteaz i datorit
formrii unui biofilm organic. Dac
se ntmpl acest lucru, fluxul
birecional de fluide se oprete
i astfel apare durerea. n timpul
procedurii de albire depunerile or-
Tabel I_Tratamentul
hipersensibilitii dentinare.
Fig. 2_Schimbul de fluide n tubulii
dentinari activeaz receptorii de durere
i provoac durerea. (Imagine pus la
dispoziie prin amabilitatea GSK).
dentistry
4 2012
31
_Tratament
Prima linie de tratament pentru hipersensibilitatea dentinar este, desigur, prevenia. n primul
rnd vor fi abordai factorii predispozani. Acest lucru s-ar putea s nu fie o sarcin uoar. Boala parodontal, retracia gingival, forele ocluzale i dieta
prezint multe provocri. Prin comparaie tratamentul sensibilitii este mult mai simplu.
Dac revedem mecanismul de aciune al
hipersensibilitii dentinarare este uor s nelegem
paleta larg de produse disponibile pentru tratament.
Produsul trebuie s blocheze micarea fluidelor n tubuli sau s stopeze transmiterea reaciei dureroase
la pulp. Pentru simplificare este important s ne
concentrm asupra ingredientului activ i nu asupra
multitudinii de produse (Tabel I).
Produsele sunt disponibile pentru administrare n
cabinet sau la domiciliu. Tratamentul nu trebuie limitat la o singur opiune. Acesta nu este un tratament
universal pentru toi pacienii. Trebuie ncercate mai
multe tratamente i modificate n funcie de reacia
pacientului.
Primul grup de produse funcioneaz prin obturarea tubulilor deschii i reducerea fluxului de fluid
pulpar. Acest grup include fluoruri, lacuri fluorurate, fixatori tisulari, oxalai, ageni de remineralzare
i tehnologia Pro-Argin. Al doilea grup de produse
funcioneaz prin depolarizarea nervului, astfel nct
s nu poat transmite reacia de durere.
Lacuri fluorurate
Lacurile fluorurate pot fi utilizate pentru reducerea sensibilitii, dar sunt indicate n special pentru
controlul cariilor i pentru remineralizare. Efectul
de desensibilizare este trector deoarece materialul
este supus abraziunii la scurt timp dup aplicare.
Pot fi necesare mai multe aplicaii pentru o eficien
sporit. Se consider c avantajul acestora const n
blocarea fizic a tubulilor de ctre lacul de baz mai
degrab dect de fluorul nsi.18
Fixatori tisulari
Produsele cu fixatori tisulari conin ageni desensibilizatori cum ar fi glutaraldehida sau HEMA.
32
dentistry
4 2012
Oxalai
Agenii desensibilizatori ce conin sruri metalice,
predominant oxalai, formeaz precipitate chimice
insolubile n dentina peritubular. Nu este nevoie
de gravare acid sau de fotopolimerizare. Acetia
nu irit esutul gingival. Un exemplu este Super Seal
(Phoenix Dental). Super Seal formeaz un complex cu
zona bogat n calciu a dentinei peritubulare pentru
a forma un obturator din cristal. Acesta blocheaz
aproape integral sensibilitatea dentinei (Fig. 4).19
Paste de remineralizare
Pastele de remineralzare sunt utilizate n cabinet
sau la domiciliu pentru refacerea mineralelor care
s-au pierdut din dinii pacienilor din cauza cariilor,
dietei, etc. Aceste paste prezint i avantajul suplimentar de reducere a sensibilitii prin obturarea tubulilor. S-a demonstrat c dou ingrediente sunt cele
mai eficiente n acest scop:
1. Novamin (fosfosilicat de calciu i sodiu, sticl
bioactiv) i fosfat de calciu amorf. S-a demostrat
c pastele de dini care conin Novamin reduc
semnificativ hipersensibilitatea dentinar dac
sunt utilizate permanent la domiciliu.20, 21 Efectul
este cumulativ timp de ase sptmni, apoi se
stabilizeaz.
2. ACP: ACP formeaz o barier mineral protectoare
din hidroxiapatita care obtureaz tubulii dentinari expui (Fig. 5a & b).22 ACP prezint cea mai
mare eficacitate sub forma denumit Recaldent
(cazein-fosfo-peptid i fosfat de calciu amorf) n
care poriunea de cazein (derivat din lapte) leag
ACP la suprafaa dintelui unde i ndeplinete
funcia. Pastele ce conin Recaldent sunt aplicate
pe zonele afectate prin periaj regulat.
Tehnologia Pro-Argin
La pacienii sntoi saliva este n mod normal foarte eficient n reducerea hipersensibilitii
dentinare. Saliva conine calciu i fosfor care n
timp obtureaz tubulii dentinari deschii. Tehnologia Pro-Argin a fost dezvoltat pe baza acestui
rol jucat de saliv n reducerea pe cale natural a
hipersensibilitii.23, 24
Formula Pro-Argin conine arginin, un aminoacid care se gsete n saliv. Arginina ncrcat pozitiv se leag la suprafaa dentinar ncrcat negativ.
Aceasta atrage un strat bogat n calciu din saliv care
se infiltreaz i blocheaz tubulii dentinari (Fig. 6).16
Aceast tehnologie este disponibil pentru a
_Depolarizarea nervului
Cel de-al doilea grup major al produselor de desensibilizare funcioneaz prin depolarizarea nervului
care transmite rspunsul dureros. Dup ce nervul a
fost depolarizat, el nu se poate repolariza i acest fapt
i reduce excitabilitatea. Componenta care produce
acest efect este nitratul de potasiu.27 Conform FDA, o
past de dini cu nitrat de potasiu trebuie s conin
5% ingredient pentru a fi considerat ca avnd efect
de desensibilizare. Nitratul de potasiu penetreaz
smalul i dentina, ajunge la pulp i exercit un
efect calmant asupra nervului. Acest efect poate fi
considerat similar efectului unui anestezic.28
Produsele cu nitrat de potasiu sunt ideale n
tratamentul sensibilitii aparute in urma tratamentului de albire. Sensibilitatea produs de albire se
datoreaz ptrunderii uoare a peroxidului prin smal
(o membran semipermeabil) i dentin pn la
pulp. Produsele de desensibilizare care funcioneaz
prin obturarea tubulilor dentinari sunt ineficiente n
mpiedicarea trecerii moleculei mici de peroxid, care
poate trece prin spaiul interstiial dintre tubuli.28
Nitratul de potasiu poate fi aplicat n diverse
moduri pentru a contracara sensibilitatea produs
de albire:
1. Pre-periajul cu o past de dini cu 5 % nitrat de
potasiu timp de dou sptmni nainte de efectuarea procedurii de albire i n timpul procedurii
de albire: Dureaz aproximativ dou sptmni
pentru ca nitratul de potasiu s ating eficacitatea maxim de desensibilizare.29
2. Aplicarea unei paste de dini cu azotat de potasiu
pe gutiera de de albire timp de 10 30 minute
n timpul tratamentului de albire : Acest procedeu pare a fi foarte eficient n cazul sensibilitii
acute.28 Este preferabil s se utilizeze o past de
dini fr lauril sulfat de sodiu, care reprezint ingredientul primar n majoritatea pastelor de dini
i creeaz efectul de spum. Lauril sulfatul de sodiu a fost asociat cu iritaia gingival accentuat,
mai ales la un contact prelungit.
3. Administrare cu seringa a azotatului de potasiu i
a fluorului: Materialul este aplicat dup cum este
necesar pentru zone specifice de sensibilitate.
4. Incorporarea azotatului de potasiu chiar n gelul
de albire. Efectul de albire nu pare a fi afectat prin
acest adaos.30
_Concluzie
Tratamentul hipersensibilitii dentinare este
un proces simplu i clar. El ncepe cu diagnosticul
diferenial i cu eliminarea diferitelor etiologii de
tipul cariilor, pulpitei, fisurilor, infiltratiilor marginale,
etc. Apoi, se ncearc eliminarea factorilor favorizanti, cum ar fi boala parodontala, parafuncia, dieta
acid i xerostomia.
n acelai timp, pacientul este evaluat cu privire
la amestecul de potenialele ingrediente pentru desensibilizare i produse care le conin pe acestea. Este
esenial ca medicul stomatolog s cunoasc aceste
ingrediente, mecanismul lor de aciune, avantajele i
indicaiile. Anumii pacieni pot avea nevoie de mai
mult dect un singur tip de tratament. Tratamentul este adaptat i perfecionat pn la gsirea unei
soluii cu succes. Niciun pacient nu trebuie s mai
suporte hipersensibilitatea dentinar. Acum exist
rspunsuri simple la aceast problem nerezolvat
de mult timp, iar dentistul i fidelizeaz pacientul
pentru totdeauna._
dentistry
4 2012
33
_Exist mai multe abordri terapeutice disponibile pentru rezolvarea cazurilor pacienilor
avnd dinii anteriori lips. Cea mai uzual
abordare implic inserarea de implanturi sau
confecionarea unor puni Maryland. De asemenea, transplantul dentar reprezint o opiune. n
acest articol va fi prezentata abordarea echipei
autorului folosind un concept mai degrab
neconvenional prin care a oferit o soluie
restaurativ adecvat n cazul unei paciente tinere care i pierduse un dinte anterior.
Fig. 1_Situaie iniial: premolar
transplantat n locul dintelui 11.
34
dentistry
4 2012
endodontice. Atunci cnd procesul de vindecare a fost ncheiat cu succes, am fost capabili
s modelm dintele premolar la forma cerut i
s-l preparm pentru aplicarea unei coroane. n
vederea mbuntirii esteticii generale am decis
s aplicm suplimentar faete non-prep pe dinii
12, 21 i 22. Mai mult dect att, caninii trebuiau
construii folosind material compozit pentru a
asigura o funcionare adecvat.
Timpul i, din nou, restaurarea dinilor anteriori superiori au reprezentat o provocare pentru echipa de stomatologi. n fiecare caz trebuie
evaluate individual criterii cum sunt cele estetice,
funcionale i de rezisten. Dar, datorit progreselor din domeniul materialelor dentare, echipele stomatologice actuale au la dispoziie numeroase opiuni restaurative integral ceramice.
De la scheletele pe baz de oxid de zirconiu, pn
la ceramica presat i ceramica stratificat pentru stratificarea individualizat pe modele refractare, paleta de materiale pentru confecionarea
restaurrilor dentare este imens.
Ceramica IPS e.max Press pe baz de disilicat de litiu (LS2) reprezint materialul ideal
pentru cazuri n care este necesar restaurarea
unui singur dinte cu obinerea unui aspect estetic exact. Cu acest material, modelul de cear
este reprodus cu precizie cu ajutorul materialului
ceramic, iar apoi ntreaga restaurare anatomic
este caracterizat n ceea ce privete culoarea i
apoi este ars. O opiune mai exact ar fi utilizarea tehnicii cut-back n care materialele Impulse i Incisal (din gama IPS e.max Ceram) sunt
aplicate n zonele ocluzale i incizale ale scheletului presat. Prin aplicarea unor mici cantiti
din materialul pentru stratificare se pot realiza
restaurri deosebit de estetice, n doar cteva
etape.
_Cazul pacientei
O pacient n vrst de 32 de ani s-a prezentat la clinica noastr dup ce fusese supus unui
tratament ortodontic, iar premolarul transplantat se vindecase (dintele 15 a fost transplantat
n spaiul dintelui 11) (Fig. 1). Pacienta a dorit ca
dintele transplantat s fie modificat n vederea
obinerii unui aspect estetic impecabil.
Pentru nelegerea cazului ne-am bazat pe
modele initiale i am discutat diferite opiuni
dentistry
4 2012
35
_Planificarea protetic
Dac, aa cum se ntmpl n acest caz,
trebuie s realizm o restaurare ntr-un sistem
masticator sntos n cea mai mare parte, ntrebarea care se pune este cum ar fi mai bine
s o confecionm. Ar trebui s alegem ori
de cte ori este posibil o soluie conservativ
integral-ceramic, cimentat adeziv. Faetele
din ceramic stratificat, cum ar fi ceramica cu
nano-fluorapatit IPS e.max Ceram pe modelul
refractar, pot fi confecionate foarte subiri i cu
un efect estetic plcut. Dac urmrim o abordare
36
dentistry
4 2012
_Modelul de lucru
Dup preparare i realizarea amprentelor am
confecionat restaurrile pe model. Deoarece
aveam nevoie modele refractare pentru a termina faetele stratificate individual, am preparat un
model cu bonturi detaabile (Fig 6). Ca urmare,
am reuit s repoziionm cu precizie bonturile
dublate n modelul situaiei iniiale atunci cnd
materialele au fost arse. Este vital ca bonturile
s fie confecionate cu cea mai mare precizie.
Trebuie evitate cu orice pre zonele retentive.
Pentru o potrivire optim a bonturilor pe model,
se recomand crearea unor suprafee paralele
care nu pemit micri de torsiune ale bonturilor.
dentistry
4 2012
37
_Montarea restaurrii
A fost utilizat un gel solubil care arde fr
a lsa reziduuri pentru fixarea restaurrilor sablate pe model. Aceasta ne-a permis s verificm
micrile laterotruzive i protruzive i s ajustm
restaurrile cu ajutorul instrumentelor din cauciuc acolo, unde a fost necesar.
Lund n considerare aspectele funcionale
deja ncorporate n modelul de cear, am construit caninii din material compozit. A fost
asigurat o ocluzie dinamic bazat pe canin,
care elibera restaurrile anterioare. nainte de
fixare, faetele au fost tratate cu acid fluorhidric,
iar dup 20 de secunde s-a realizat cu atentie
spalarea. Restaurrile au fost apoi silanizate i
fixate cu precizie conform protocolului stabilit
pentru cimentarea adeziv.
La vizita de control de dup apte zile dinii
erau rehidratai, iar esutul moale se refcuse
dup intervenie (Fig. 15 i 16).
_Concluzie
Cazul descris n acest articol ilustreaz modul
n care concepte complexe de tratament pot fi
implementate n mod sistematic de ctre echipa
stomatologic, pe baza unui plan detaliat. Prin
consilierea intensiv a pacientei, prin planificarea
tratamentului cu ajutorul transferului mock-upului n cavitatea oral a pacientei a fost obinut
un rezultat de nalt calitate i satisfctor din
punct de vedere estetic._
38
dentistry
4 2012
cosmetic
dentistry
_ beauty & science
Comitet tiinic:
Prof. Dr. Badea MNDRA
Prof. Dr. Vasile BURLUI
ef Lucr. Dr Lucian CHIRIL
Dr. Luca DALLOCA
Prof. Dr. Bogdan DIMITRIU
Conf. Dr. Diana DUDEA
Prof. Dr. George FREEDMAN
Dr. Alecsandru IONESCU
Dr. Florin LZRESCU
Dr. Elliott MECHANIC
Dr. Marco NICASTRO
Prof. Dr. Ion PTRACU
Prof. Dr. Andre SAADOUN
Dr. Marius STEIGMANN
Prof. Dr. Teodor TRISTARU
Dr. Cosmin ULMAN
Prof. Dr. Constantin VRLAN
Conf. Dr. Anca VLCEANU
Contact:
Pentru mai multe detalii legate de distribuire, editare, tiprire v rugm s ne contactai la: Societatea de
Stomatologie Estetic din Romnia, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureti, Tel. / Fax 021.317.58.64
Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro
Revista se distribuie gratuit.
Copyright:
Editura i rezerv toate drepturile de reproducere i traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate n
Cosmetic Dentistry sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate ncercrile de reproducere, fr acordul prealabil
al editurii, se va pedepsi penal.
Revist editat de Societatea de Stomatologie Estetic din Romnia.
ISSN 1843-6755
* Poza de pe copert aparine Best Photo Studio
Partener tiinific
dentistry
4 2012
39
cerine redacionale:
Cosmetic
Dentistry
este
revista oficial a Societii
de Stomatologie Estetic din
Romnia, societate care se ocup
de formarea i perfecionarea
medicilor
stomatologi
n
domeniul esteticii dentare. SSER,
prin revista sa, ofer posibilitatea
medicilor din Romnia de a
tipri, alturi de medici de
renume internaional, articole de
specialitate.
_Criterii de eligibilitate
V rugm s avei n vedere c
toate articolele trimise trebuie s
conin:
_articolul complet
_toate subtitlurile articolului
_bibliografia complet
_informaii
generale
ale
autorului: scurt CV, adresa
potal, adresa de e-mail.
Toate aceste documente trebuiesc
trimise ntr-un fiier tip Word.
V rugm s nu trimitei fiiere
multiple pentru fiecare document
n parte. n completare, imaginile
(tabele, grafice, fotografii) nu
trebuiesc ncorporate n fiierul
Word mai sus menionat, ci trimise
separat alturi de referinele
de apariie ale fiecrui articol.
_Lungimea articolului
Lungimea fiecrui articol poate
varia ntre numai 1500 cuvinte
i 5500 cuvinte dup subiectul
abordat.
_ncadrarea textului n pagin
n cadrul textului v rugm
s lsai un singur spaiu
ntre cuvinte, i s nu ncepei
40
dentistry
4 2012
_Informaii suplimentare:
_trimitei doar poze n format
TIF sau JPEG
_aceste imagii nu trebuie s fie
mai mici de 6/6 cm la o rezoluie
de 300 DPI
_imaginile nu pot fi mai mici de
80 kb
ntotdeauna imaginile mai mari
sunt mai bune, n cazul n care
avei imagini mai mari nu ncercai
s le modificai dimensiunea.
Imaginile ct si textul n sine
trebuiesc trimise prin e-mail si
prin pot normal la adresa de
coresponden. V rugm s nu
uitai s ne trimitei o fotografie
recent, care s se ncadreze n
parametrii cerui, pentru a putea
fi tiprit alturi de articolul dvs.
_Rezumatul lucrrii:
Nu este necesar s trimitei
rezumatul articolului dvs. n cazul
n care trimitei unul, acesta va fi
tiprit alturi de articol.
_Informaii de contact
La sfritul fiecarui articol va
aprea o csu care va conine
datele de contact ale autorului/
autorilor, o poz recent, precum
i un scurt CV (maxim 60 cuvinte).
V rugm s trimitei la sfritul
articolului informaiile exacte care
dorii s apar n articol. Odat
cu trimiterea manuscrisului de
ctre autor, acesta se declar de
acord ca editura s aibe drepturi
depline de tiprire, distribuire i
traducere n alte limbi. Nu pot fi
trimise articole care au mai fost
tiprite n alte publicaii.
Pentru mai multe informaii
v rugm s ne contactai la
office@sser.ro.
DENT - Dinamism, Eficien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar. Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional
Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!
Congresul Internaional de
Estetic Dentar
16-18 Mai 2013
Bucureti
Email: contact@sser.ro
Web: www.sser.ro
www.sser.ro
Participarea la congres este gratuit
n cadrul proiectului DENT
nscrierea se face exclusiv pe site-ul
www.sser.ro i www.sser.ro/dent