Sunteți pe pagina 1din 44

UNIUNEA EUROPEAN

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI
I PROTECIEI SOCIALE
AMPOSDRU

Fondul Social European


POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale
2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCURETI ILFOV

Societatea de Stomatologie
Estetic din Romnia

Proiect conanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTETE N OAMENI!

UNIUNEA EUROPEAN

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI
I PROTECIEI SOCIALE
AMPOSDRU

Fondul Social European


POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale
2007-2013

DENT - Dinamism, Eficien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar.


Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial
Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!

www.sser.ro/dent

ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCURETI ILFOV

editorial _ Cosmetic Dentistry

Editorial
Credibilitate i unitate prin profesionalism
De obicei la final de an ne facem bilanul cu reuite i greeli, cntrim lucrurile bune i cele
de care nu suntem aa mulumii, fiecare dintre noi dorindu-i ca balana s ncline n favoarea
celor dinti.
n rndurile ce urmeaz o s m refer la responsabilitate comun, la solidaritate i loialitate
n cadrul comunitii noastre.

Dr. Florin Lzrescu -

Vicepreedinte ESCD
Redactor ef
Cosmetic Dentistry

n relaia cu pacienii notri fiecare medic pleac, sau ar trebui s plece de la premisa
"primum non nocere", punnd nainte de toate binele pacientului i rezultatul final al muncii
noastre n beneficiul acestuia. Orice informaie pe care am cptat-o n formarea noastr
profesional, pregtirea noastr continu, munca n echip, abordarea multidisciplinar a
cazurilor i delegarea ctre colegii cu experien n anumite subdomenii a cazurilor care necesit
o atenie deosebit fac ca rezultatul final al muncii noastre s fie cel ateptat de pacient, iar
satisfacia noastr profesional s fie maxim.
Sunt contient c meseria noastr presupune o not de individualism, iar munca n echip
este foarte dificil de multe ori. Dar direcia n care dorim s mergem este aceeai pentru toi un mediu mai propice n care s profesm, manifestri tiinifice de cel mai nalt nivel, o dotare
ct mai de vrf n cabinetele noastre, o apreciere la adevrata valoare a muncii noastre. Toate
aceste deziderate sunt comune tututor i trebuie s constituie elementul de legtur care s ne
uneasc n eforturile noastre pentru un viitor mai bun. Aceste lucruri sunt valabile att la nivel
individual, ct i la nivel de grup (autoriti care reglementeaz activitatea noastr, societi
profesionale)
Sigur c poate prea utopic s vorbesc de unitate i valoare n cadrul unei societi care ne
bombardeaz n fiecare moment cu contra-exemple, dar tocmai considernd grupul din care
facem parte ca fiind mai educat, mai informat i care apreciaz valorile, mai ales ntr-o lume n
schimbare, putem da un exemplu de unitate i responsabilitate comun.
Tot ceea ce a fcut SSER-ul de-a lungul timpului prin activitile sale (fie c a fost vorba
de cursuri, congrese, campanii umanitare) a fost s construiasc credibilitate i unitate prin
profesionalism. Am ncercat s redesenm prin responsabilitate comun viitorul profesiei, s
aezm "estetic" pe o baz solid acest viitor.
Consider c a venit timpul c ambiiile, deciziile i aciunile s se coreleze, s nvm din
greelile trecutului i s desenm "estetic" un viitor mai bun profesiei noastre.
Cu sinceritate, al Dvs.,
Dr. Florin Lzrescu
Vicepreedinte European Society of Cosmetic Dentistry
Redactor ef Cosmetic Dentistry

dentistry

4 2012

01

cuprins _ Cosmetic Dentistry

| Nota editorului

18 Twisted Files Schimb lumea endodoniei


_Dr. Sorin Srbu, Romnia

01 Editorial
_Dr. Florin Lzrescu

22 Capacitatea a patru soluii de irigare de a ndeprta

reziduurile dup instrumentarea canalului radicular

| Articolul expertului

_Dr. Jorge Paredes-Vieyra, Dr. Francisco Javier Jimnez


Enrquez & Dr. Carlos Cuevas Lasso, SUA & Mexic

03 Implantologia arta perfect a

camuflajului, datorit CAD/CAM

_Robert Michalik, Polonia

08 Chirurgia parodontal cosmetic: tehnica grefelor


gingivale multiple (partea a II-a)

_Dr. David L. Hoexter, SUA

| Tehnici clinice
26 Restaurarea dinilor anteriori o experien captivant
_Dr. David Hacmoun, Antibes / Frana

30 Hipersensibilitatea dentinar: O Abordare Simplificat


_Dr. Fay Goldstep, Canada

11 Tehnica de modelare special din ceramic

pentru obinerea esteticii dentare frontale la punile


pe implanturi ncrcate imediat

| Practic

_Dr. Werner Mander, Austria

34 Nu este un caz obinuit Reconstrucia estetic


a unui dinte premolar transplantat

_Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Bjrn Maier MDT i Dr. Hela


Ihloff, toi din Mnchen/Germania

| Specialitate
14 CBCT n ortodonie
_Prof. Giampietro Farronato, Dr. Francesca Bellincioni,
Dr. Margherita Colombo, Dr. Daniela Falzone, Dr Salvadori Sara,
Dr. Gaia Passaler & Dr. Gianfranco Santamaria, Italia

02

dentistry

4 2012

| Despre redacie
40 Despre redacie

Cerine redacionale

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Implantologia arta perfect a


camuflajului, datorit CAD/CAM
Autor_Robert Michalik, Polonia

_Atunci cnd am absolvit Facultatea de Tehnicieni Dentari la coala medical din Varovia n 1987
nu tiam c profesia mea se va schimba att de mult
n cursul urmtorului sfert de secol. Pe atunci salutam cu entuziasm orice nou inovaie, multe dintre
acestea fiind utilizate pentru prima dat de ctre
mine n Polonia.
Privind napoi dup mai mult de 20 de ani pot
s afirm cu convingere c tehnologia dentar a cunoscut o profund revoluie. n prezent este dificil
de imaginat un laborator stomatologic modern fr
tehnologia CAD/CAM.
Prima mea experien cu CAD/CAM a fost n
2004 atunci cnd am hotrt s cumpr un aparat de la DeguDent. Am folosit cu intenie cuvntul
aparat deoarece pe atunci el nu era ceea ce astzi
considerm a fi un sistem CAD/CAM, bazat pe scanare i modelare virtual. Totui, am fost depit de
potenialul pe care acest aparat l oferea pe atunci.
Pentru o scurt perioad de timp tehnicienii i medicii stomatologi au fost mprii n susintori i
opozani ai CAD/CAM. Cei din urm erau mpotriva
sistemului n principal datorit ignoranei i temerii

de noi tehnologii. Am folosit eu nsumi mainria


timp de doi ani, apoi am cedat tentaiei i am cumprat o alt inovaie tehnic.

Fig. 1_Situaia iniial.


Fig. 2_Puntea Maryland preparat.
Fig. 3_Extracie.

Prima oar am vzut aceast mainrie, produs


de Wieland, la Expoziia Internaional de Stomatologie din Kln. Obiectul care fcea ca aparatul s fie
att de inovativ i avansat comparativ cu modelele
anterioare era un scaner 3Shape capabil s scaneze
modelul i s transfere datele la programul CAD, fcnd astfel posibil realizarea unui model virtual al
construciei.
Sistemul reprezenta o extraordinar inovaie, iar
posibilitile oferite erau att de mari nct n 2006
am nceput s folosesc modelul 4820. Volumul comenzilor primite de laboratorul meu a crescut extraordinar deoarece, n contrast cu mainria de la
DeguDent, care freza iniial puni cu patru elemente
i ulterior puni cu apte elemente, sistemul CAD/
CAM de la Wieland mi-a permis s frezez structuri
cu 14 un elemente din variate tipuri de materiale
(plastic, oel, titaniu).
Bazndu-m pe propriile observaii i pe nu-

Fig. 4_Situaia dup osteointegrare.


Fig. 5a_Expunerea implantului.
Fig. 5b_Capa de amprentare.

dentistry

4 2012

03

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Fig. 6__ Bont temporar.


Fig. 7__Modelare gingival cu
coroan temporar.
Fig. 8__Profil de emergen ateptat.
Fig. 9__Poziia axei implantului fa
de conturul coroanei.
Fig. 10__Coroan temporar
construit corect.

meroii mei ani de experien, pot s afirm c cel


mai mare progres tehnologic a fost adus de scanere.
Aparatele mai noi nu fcuser dect s creasc cantitatea de os care putea fi tiat i acceleraser viteza de tiere. Dar scanerele sunt cele care au asigurat
progresul revoluionar n dezvoltarea CAD/CAM.
Un rol major n dezvoltarea scanerelor a fost jucat de 3Shape care este astzi un lider de necontestat n domeniu. Un utilizator modern de CAD/CAM
are tot ceea ce i trebuie pentru a confeciona o protez perfect, adic totul de la o coroan provizorie
pn la restaurri complexe pe implanturi. Mai mult
dect att, toat munca se poate realiza n prezent
n articulare virtual, ceea ce depete problemele
tehnologice cu care se confrunt metodele tradiionale.

Fig. 11a__Duplicat al coroanei


temporare confecionat din rin.
Fig. 11b__Examinare intraoral.
Fig. 11c__Amprentare la nivelul
implantului.

04

dentistry

4 2012

Pacienii din ziua de azi doresc soluii terapeutice rapide i ieftine dar realizate dup cele mai
nalte standarde de lucru. Sistemele CAD/CAM ajut
la reducerea semnificativ a costurilor de producie.
Aadar, preul mare de achiziie investit ntr-un sistem CAD/CAM merit efortul. Posibilitile nelimitate
pe care le ofer n domeniul cooperrii ntre laboratoare atest, de asemenea, superioritatea tehnolo-

giei CAD/CAM. La fel cum dezvoltarea transporturilor aeriene permite relocarea rapid n orice col
al lumii, aa i CAD/CAM promoveaz colaborarea
ntre laboratoarele din lumea ntreag. n aceasta
rezid probabil cel mai mare succes al su: cooperarea internaional care conecteaz persoane aduce
propriile beneficii i satisfacii. n activitatea mea
profesional mi s-a ntmplat de multe ori s execut
lucrri fr a fi stat vreodat fa n fa cu clientul.
Acest aspect arat importana comunicrii prin internet n industria stomatologic.
n mod evident, sistemul CAD/CAM reprezint
doar jumtate din poveste deoarece minile tehnicianului sunt nc de nenlocuit atunci cnd este
vorba de faetarea substructurilor de porelan.
Niciun sistem nu poate s aplice porelanul de
aa natur nct restaurarea s aib aspectul unui
dinte natural. Aadar, soluia ideal const n combinarea posibilitilor oferite de CAD/CAM cu abilitile artistice ale tehnicianului dentar. O construcie
corect preparat, buna sigilare marginal i selectarea materialului reprezint factori foarte importani,
dar finisajul final al coroanei depinde nc de estetica obinut datorit ndemnrii minilor omeneti.
Munca tehnicianului dentar necesit cunoaterea a

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

numeroase materiale diferite i a tendinelor, precum i o ndemnare mare n ceea ce privete lucrul
cu culori i forme.
O veche cunotin a mea, excelentul maestru
n tehnologie dentar, Klaus Mterthies, a subliniat
n mod repetat c forma este mai important dect
culoarea. Pacientul se concentreaz mai nti asupra
modului n care restaurarea se armonizeaz cu dinii
si naturali. Dac forma este afectat, defectele de
culoare devin vizibile mpreun cu detalii care nu au
o influen att de important asupra aspectului general al coroanei.
Dei cei mai muli pacieni nu sunt capabili s
evalueze corect o restaurare, am observat o contientizare crescnd printre acetia cu privire la
calitatea muncii. Avem de-a face cu o cretere a
progresului n general n stilul de via al oamenilor.
Majoritatea dintre noi dorim s rmnem tineri i
frumoi pentru totdeauna. Aadar, din ce n ce mai
multe persoane percep dentiia n ceea ce privete
necesitatea restaurrii dinilor lips, dar mai putin
corectarea danturii deinute. Un bun exemplu n
aceast direcie este reprezentat de boom-ul nregistrat n ortodonie i n ceea ce privete cererea
de albire dentar i de mbuntire a zmbetului cu
ajutorul faetelor.
Un alt factor deosebit de important n arta protezrii este acela c aceasta solicit un efort colectiv
al ntregii echipe - de la medicul stomatolog curant,
la ortodont, chirurg/implantolog i pn la tehnicianul dentar. Am avut marea ans de a lucra cu
parteneri care au ales s i desfoare activitatea
n aceeai arie de dezvoltare tehnologic i de stomatoloie estetic, ca i mine. Unul dintre doctorii
care lucreaz n mod curent cu laboratorul meu face
deseori urmtoarea remarc: cum este dentistul aa
i tehnicianul i vice versa. Aceste cuvinte arat ct
de strns este legtura dintre tehnicianul dentar
i medicul stomatolog. Studiul de caz de restaurare
dentar pe care l voi prezenta reflect convingerile
mele c lucrarea protetic este o combinaie ntre
tehnologia modern utilizat cu iscusin i un nivel
nalt de art n minile tehnicianului.

_Prezentare de caz
O pacient n vrst de 27 de ani s-a prezentat
la cabinetul nostru dentar pentru a avea un zmbet mai estetic. La vrsta de 17 ani ea a suferit un
accident (a fost lovit de un leagn) n urma cruia
dintele #21 s-a deplasat n sus din cauza atrofiei
osului i resorbiei radiculare (Fig. 1). Vrsta tnr
a pacientei i creterea osoas nc n progresie nu
lsau mari sperane de succes.

Fig. 12a_Bont din zirconiu pe model.


Fig. 12b_Vedere palatinal a bontului confecionat integral din zirconiu.
Fig. 12c_Prepararea bontului.
Fig. 12d_Bont preparat.

Abia la vrsta de 27 de ani pacienta a nceput s


se ocupe de mbuntirea aspectului su. Situaia
cerea ca dintele s fie extras, s urmeze o procedur
de implant i s se aplice o coroan protetic. Prima
problem cu care ne-am confruntat n timpul analizei preliminare nainte de procedura de implant a
constat n faptul c masa osoas i grosimea plcii
osoase ne forau s efectum o gref. Pacienta nu a
a fost de acord cu aceast soluie i a cerut un efect
estetic predictibil subliniind importana rezultatului
estetic final.
n prima faz am confecionat o punte Maryland
(Fig. 2). O astfel de soluie conferea protecie pacientei n perioada de osteointegrare. La cteva luni
dup procedura chirurgical, a fost expus implantul
(n acest caz Ankylos, DENTSPLY Friadent). Am constatat c implantul fusese poziionat ntr-o direcie
palatinal excesiv. Acum trebuia s refacem o linie

Fig. 13a, b & c_Substructur din


dioxid de zirconiu finisat pe model.
Vedere vestibulara (b). Vedere
palatinal (c)
Fig. 14_Adaptarea bontului i capei.
Fig. 15_Difuzia luminii n structura
Robocam din zirconiu.

dentistry

4 2012

05

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Fig. 16__ Bontul i capa nainte de


ardere i fixare adeziv.
Fig. 17__Vedere palatinal a coroanei faetate lipit adeziv pe bont.
Fig. 18__Profilul de emergen
vizibil, fr ceramic.
Fig. 19a, b & c__Coroana finalizat,
n situ.

simetric cu marginile cervicale ale pacientei, precum i o margine gingival cu aspect natural, biologic. Poziia spre napoi a implantului necesita utilizarea unui bont angulat de 30. Din pcate, sistemul
pe care l foloseam nu permitea o astfel de abordare,
pentru c la vremea aceea nu era posibil adaptarea
i personalizarea n laboratorul dentar (acest lucru
este posibil n prezent).
Decizia de a face un bont confecionat integral
din zirconiu cu un unghi de nclinaie de peste 15
este riscant. Astfel, soluia pe care am adoptat-o
a fost aceea de a modifica coroana, fr a schimba forma bontului. O astfel de abordare este foarte
solicitant pentru medicul stomatolog curant deoarece trebuie s se asigure c prepararea i transferul profilului de emergen al bontului i coroanei
protetice corespund perfect cu dintele natural. Cu
ajutorul materialului compozit, doctorul confecioneaz restaurarea temporar pentru a fi purtat de
pacient timp de mai multe sptmni, pentru a servi
mai trziu drept model pentru coroana definitiv.
Este important s reaminitim c n timp ce gingia
este modelat, pacientul trebuie s poarte n permanen o restaurare temporar care asigur suportul
pentru esutul moale.

Fig. 20__Vedere palatinal a coroanei inurubabile.


Fig. 21__Coroana vizualizat cnd
pacienta zmbete larg.

06

dentistry

4 2012

De aceea, doctorul a transferat profilul de emergen prin duplicarea acestuia pe bont. Dup ce coroana a fost ndeprtat, n locul ei a fost aplicat
rin. n acelai timp, n laboratorul dentar a fost
modificat un bont standard din zirconiu la forma
dorit cu ajutorul unei freze de mare vitez cu rcire cu ap i apoi acesta a fost scanat. O imagine
scanat a fost modificat prin suprapunerea unei a
doua scanri peste profilul de emergen proiectat
al coroanei. Ambele pri au fost combinate n programul CAD iar structura astfel creat a fost frezata
din materialul compozit Provi Disc (Robocam) care
este deseori folosit pentru restaurri temporare. n
aceast faz, cea mai bun abordare este de a proba
substructura frezata i, dac este necesar, de a mbunti forma i mrimea. Numai dac adaptarea
este perfect se va freza o substructur din dioxid
de zirconiu.
Selectarea materialului trebuie fcut cu mare
atenie. Dac respectm regula lui ce, unde i
cnd?, alegerea va depinde de poziia bontului, de
caracteristicile sale de culoare i de cantitatea necesar de difuzie a luminii. Acest ultim factor are
un mare impact asupra aspectului natural al restaurrii. Din acest motiv m strduiesc s folosesc cu

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Fig. 22a & b_Situaia pre- i


postoperatorie.

precdere materiale integral ceramice, mai ales n


regiunea anterioar.
Materialul utilizat n cazul descris a fost dioxidul de zirconiu (Robocam), prelucrat ntr-o main
produs de aceeai companie, denumit Robomill5.
Maina prelucreaz toate materialele moi disponibile, iar rcirea cu ap permite tierea ceramicilor IPS
e.max (Ivoclar Vivadent).
Dup ce ne-am consultat cu un medic stomatolog curant am czut de acord ca, din cauza suprastructurii mari a seciunii mucoase pe partea vestibular, restaurarea s fie fixat cu urub. O astfel de
soluie permite frecventa examinare a igienei orale
a pacientei n aceast zon. Bontul i coroana au
fost lipite n laborator pentru a se evita posibilele
complicaii cauzate de excesul de ciment rezultat
dup inserarea restaurrii n cavitatea oral. Partea
ce servete drept profil de emergen al coroanei pe
gingie nu a fost acoperit cu faete de porelan. A
fost doar lustruit fr a fi acoperit cu glazur. Suprafaa de zirconiu preparat astfel are anse mai
mari s adere strns la gingia pacientei.
Prezentul studiu de caz confirm faptul c protetica modern nu ar putea exista fr soluiile moderne de genul CAD/CAM.

_Concluzie
Oare ce alte inovaii ne vor surprinde n viitorul
nu foarte ndeprtat? Va fi nlocuit stratificarea i
arderea ceramicii de alte metode? Aceasta rmne
o ntrebare deschis, dar este posibil ca profesia de
tehnician dentar s se limiteze n curnd numai i
exclusiv, la munca pe calculator.

Toate restaurrile protetice au fost efectuate cu CAD/


CAM Robocam iar materialele folosite au fost dioxidul de
zirconiu Robocam, ceramica IPS e.max (Ivoclar Vivadent) i
ceramici de faetare Visions.

_despre autor
Robert Michalik
A absolvit Facultatea de
Tehnic Dentar de la Facultatea de Medicin din Varovia
n 1987.
Dup doi ani de lucru n laboratorul dentar al Universitii
de Medicin, el i-a deschis propriul su laborator
stomatologic, Inter-Dent, pe care l conduce i n
prezent. n 2003, a fost primul din Polonia care a
nceput s lucreze cu sisteme dentare CAD/CAM.
n 2007,a nceput dezvoltarea primului sistem
CAD/CAM polonez, n colaborare cu Delcam i
3Shape. Tot n 2007, a prezentat o cerere de patentare a unei metode de realizare a unor coroane
telescopice cu coroane intermediare.
Este autorul mai multor articole pentru presa
comercial.
Laboratorium Inter-Dent
Ul. Pustueczki 23
02-811 Varovia
Polonia
www.inter-dent.pl
info@inter-dent.pl

_Mulumiri
A dori s-i mulumesc soiei mele, Dorota Michalik, pentru faetele artisticele prezentate pentru
restaurare, precum i Dr. Kristian Owczarczak pentru
marea sa contribuie n calitate de medic stomatolog i mpreun cu care am realiozat studiul de caz
clinic._

dentistry

4 2012

07

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Chirurgia parodontal
cosmetic: tehnica grefelor
gingivale multiple (partea a II-a)
Autor_Dr. David L. Hoexter, SUA
_n aceast nou er a informaiei, pacienii i
doresc o calitate mai bun a vieii lor. Ei doresc acum,
mai mult ca niciodat, s aib un zmbet luminos; s
i pstreze dentiia natural; s se simt mai bine i s
arate mai bine i s aib un zmbet strlucitor. n ultimii
ani, stomatologia pare s se fi focalizat aproape exclusiv
pe obinerea acestui zmbet, concentrnduse pe poriunea coronar a dintelui. Materiale
restaurative sunt puse la dispoziie pentru a
ajuta medicii stomatologi s obin culoarea,
strlucirea i nuana natural a coroanei dentare. Coroana a fost alungit, confecionat
n form ptrat, ovoidal, rotunjit i a fost
scurtat. De asemenea, a fost ncercat i reproducerea formei i culorii originale a coroanei.
Stomatologia estetic trebuie s se concentreze acum pe obinerea unei estetici totale, nu doar a coroanei sau a unei restaurri
perfecte. Multe materiale au fost create pentru
a ajuta la obinerea unei culori artistice a dintelui, dar rezultatul estetic dorit nc depinde
de fundalul ce accentueaz imaginea dorit
fapt cunoscut de mult de marii pictori care au
creat picturi fine n ulei. Acest fundal trebuie
s nconjoare i s accentueze obiectul. Acesta
poate ascunde sau poate evidenia obiectul
pe care medicii doresc ca oamenii s l vad.
Atunci cnd fundalul distrage atenia, obiectul
i pierde din importan.
De exemplu, din punct de vedere cosmetic,
n cazul n care o coroan este restaurat corect pe o
gingie sntoas de culoare roz-albicioas, linia iluzorie
a zmbetului pacientului poate fi realizat i vizualizat
cu succes. ns, n cazul n care aceeai coroan este
aplicat pe o gingie afectat, inflamat, roiatic, privirea se va concentra pe zona inestetic. O restaurare
din porelan laminat aplicat pe o gingie de culoare
roz, cu aspect natural , este mai plcut privirii i mai
compatibil cu fundalul.
Dup cum am menionat n partea I a acestei serii,
obinerea esteticii dentare este n cea mai mare parte

08

dentistry

4 2012

o funcie a crerii iluziei dorite. Primul pas este s se


asigure c anumite principii fundamentale de sntate
sunt conservate, respectate i meninute.
Obinerea unui parodoniu sntos este condiia
prealabil i baza pentru susinerea acestei imagini a
sntii orale. Este esenial pentru estetica restaurativ,
precum i pentru dentiia natural, ca medicii s i
poat mbunti ansele de a obine rezultate restaurative de succes i de a menine aceste rezultate. Prin
integrarea utilizrii culorilor, nuanelor tisulare, formelor i aspectelor simetrice se poate obine i conserva
obiectivul estetic dorit.
Ca i n alte forme de art, aspectul simetric tinde
s focalizeze ochiul care privete spre aspectul general. Presupunnd c nu exist o patologie, simetria
zonelor colorate i nuana sunt vitale pentru a obine
iluzia dorit i pentru a distrage atenia de la o zon
cu defecte.
Stratul gingival al esutului cheratinizat se afl la marginea dinilor naturali i n jurul coroanelor. Jonciunea
muco-gingival separ delimitarea remarcabil a culorii
gingiei cheratinizate de culoare roz de mucoasa mobil,
care este o zon roiatic-albstruie. Aceste coloraii
naturale din aceste zone n form simetric sunt ceea
ce medicii trebuie s urmreasc pentru obinerea i
meninerea sntii i esteticii.
Dac, de exemplu, o zon adecvat a gingiei ataate
a fost distribuit neuniform n acelai cadran, mucoasa
alveolar roiatic-albstruie s-ar afla n afara spaiului
i ar atrage atenia negativ. n schimb, dac gingia
local ataat ncalc zona mucoasei alveolare, se produce o inversare de culoare, rezultnd o zon mare,
de culoare roz neuniform pe un fundal de culoare
roiatic-albstruie neuniform.
n trecut, grefele gingivale libere supradimensionate
au fost frecvent folosite pentru a nlocui zonele lips
sau inadecvate ale gingiei ataate. Aceste grefe mari
aveau rol de protecie, dar aveau un aspect inestetic; se
producea adesea o suprapunere de culori n mucoasa

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

alveolar. Chiar dac aceast invazie de culoare roz era


subtil n comparaie cu o culoare roiatic-albstruie
a mucoasei alveolare ce invada mucoasa gingival,
aceasta a stricat iluzia de fundal simetric.

Ca un exemplu, dezvoltarea excesiv a esutului,
de exemplu n hiperplazia fibroas, schimb forma
esutului, acoperind parial dintele i modificnd aspectul dimensiunii sale. Dac dintele este acoperit cu
gingie cheratinizat hiperplazic , acesta pare mai mic
mai ales n comparaie cu dintele adiacent. Aceast
cretere exagerat se poate datora procesului de dezvoltare, poate avea origine iatrogen sau sistemic.
Rezultatul este inestetic. Aceasta poate i trebuie s fie
corectat, problem ce va fi discutat n prile viitoare
ale acestei serii. Referitor la aspectul estetic folosind culori gingivale , este important ca aceasta s se reflecte
pe exemple de ntrerupere nesimetric a culorii gingiei.
Ele reprezint situaii nesntoase i sunt neplcute
ochilor deoarece stric aspectul estetic.
n cazul inflamaiei, pot aprea situaii patologice
permanente ce duc la expunerea inestetic i ireversibil
a rdcinii (retracie gingival). Apariia unei culori
roiatice pe vertical la nivelul marginii gingivale poate
avertiza asupra nceperii acestei patologii.
Sunt raportate mai multe tehnici pentru a corecta
retracia, dar , n realitate , rezultatul nu este predictibil
pentru sntatea restaurat. Prin urmare, este mai
uor predictibil i mai uor de realizat tratarea timpurie
a inflamaiei. Fr a exista o zon sntoas de gingie ataat, marginea coroanei va fi expus, avnd o
culoare contrastant neatractiv. Aceasta ar putea fi
dat de marginea metalic subiacent a coroanei sau
de culoarea galben a rdcinii dintelui, vizibil odat
cu retracia gingival.
Fr existena unei zone sntoase, marginea unei
restaurri laminate va colecta probabil placa bacterian
i va duce la inflamarea i sngerarea gingiei. Dup cum
s-a menionat anterior, acest lucru poate atrage atenia
negativ i duce, cel mai probabil, la retracie gingival
i variaii neregulate ale paternului gingival.
Partea a II-a a acestei serii discut i ilustreaz tehnici de chirurgie parodontal estetic, utiliznd diferite
tehnici de gref gingival pentru a corecta defectele, pentru obinerea sntii i culorii, nuanelor i
formelor care par a fi simetrice.
Acest tip de intervenie chirurgical face fericii
pacienii care zmbesc cu ncredere.

_Cazul I
O pacient tnr a fost trimis n cabinetul meu
prezentnd dini mai lungi expui inestetic. Aceti
dini preau mai lungi datorit retraciei gingivale.

Dei pacienta avea un procent


sczut de carii i o bun tehnic
pentru igiena oral, un medic
stomatolog anterior i-a comunicat c avea gingiile slabe i
inestetice. Pacienta a observat
c gingiile ei sngerau periodic
la periaj i a acuzat aspectul inestetic al acestora care o fcea
s in imobil buza inferioar
atunci cnd zmbea. Pacienta
era o persoan inteligent i
contient de problema ei. Ea
dorea s opreasc procesul de
retracie gingival i s aib un
aspect estetic pentru a putea
zmbi cu ncredere.
La examinare s-a constatat
c dintele 4.3 prezenta retracie
gingival (Fig. 1), avnd rdcina
expus. Nu exista gingie ataat
lsnd zona nconjurat de
mucoasa alveolar. Prin urmare, dintele era nconjurat de
un esut roiatic care fcea ca
rdcina s fie i mai inestetic.
Contrastul culorii rou nchis ce
nconjura rdcina expus era
accentuat atunci cnd buza era
retras datorit frenului. Acest
lucru a fcut dificil meninerea
zonei fr plac bacterian. n
schimb, dinii adiaceni prezentau o gingie ataat de culoare roz.
Tehnica chirurgical selectat pentru a corecta
acest defect, pentru a restabili sntatea i pentru a
mbunti aspectul estetic al pacientei a fost o variant
a tehnicii de gref pediculat lateral oblic.

Tratament
Zona dinilor #28, 27 i 26 a fost anesteziat cu
lidocain 0,001%. Anestezicul a fost infiltrat local att
la nivel vestibular , ct i lingual. A fost folosit o lam
#15 pentru a efectua o incizie exterioar care a inclus
toate esuturile interproximale cheratinizate ale dinilor
#28 i 27, precum i faa bucal a dintelui #28. Zona
mic de esut a fost ndeprtat din regiunea bucal a
dintelui #27.
A fost pregtit apoi situl receptor. S-a realizat o
uoar detartrare a dintelui. A fost utilizat un elevator parodontal (elevator Hoexter, Hu-Friedy) pentru a
desprinde esutul. Incizia a inclus, de asemenea, zona
mucoasei alveolare permind o mobilitate uoar.
Lamboul grefei a fost rotit astfel nct cea mai mare

dentistry

4 2012

09

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

parte a zonei cheratinizate a putut fi folosit pentru a acoperi


zona de retracie i zona receptoare vascularizat nou expus
a dintelui #27. Pentru a stabiliza grefa n poziia dorit, a fost
folosit tehnica de ligatur n
pratie. Zona a fost acoperit cu
un pansament parodontal (COEPAK, GC). Pacientei i s-a prescris
tetraciclin 250 mg administrat
la 6 ore, timp de apte zile. De
asemenea, a fost prescris i un
analgezic.
Rezultatele prezint o zon
de gingie ataat sntoas i
simetric restaurat, de culoare
roz i o continuitate cu zona
adiacent. Retracia gingival nu
mai exista i lungimea i limea
gingiei ataate erau simetric armonizate cu zona adiacent i
poziia frenului a fost corectat. Figura 2, realizat la
15 ani dup operaie, atest durabilitatea rezultatelor
obinute folosind aceast tehnic.
Rezultatele au permis pacientei s zmbeasc cu
ncredere, fr ezitare. Ea nu mai prezenta reflexul de
a-i ine buza lipit. Procedurile au permis i o bun
meninere a igienei orale, asigurnd faptul c dinii ei
vor fi pstrai (retracia indic vrsta la unele persoane)
i obinnd un echilibru normal al culorii, ce poate fi
ntreinut, toate acestea dnd un aspect estetic plcut.

_Cazul II
Predictibilitatea rezultatelor acoperirii retraciei
a fost mbuntit n ultimii ani prin utilizarea tehnicii de regenerare tisular ghidat (GTR). Acest caz
demonstreaz o alt tehnic de gref gingival: grefa
gingival prin repoziionare coronar. Se folosete GTR
utiliznd o membran din colagen acelular, care se
adaug la predictibilitatea obinerii vascularizaiei. Zona
de gingie ataat rezultat i rdcina acoperit sunt
integrate estetic pe fundal, avnd o lime simetric i
o continuitate lateral de esut sntos cheratinizat de
culoare roz.
De la apariia iniial a dintelui 2.3 (Fig. 3), coroana
mai lung ce prezint retracie gingival iese n eviden,
fcnd ca zona s fie inestetic i vizibil. Figurile 4a i
b prezint membrana acelular aplicat peste rdcina
expus a dintelui 2.3 , dup ce lamboul vestibular a fost
realizat. esutul a fost suturat cu o sutur continu
care acoperea rdcina expus n poziia final dorit i
membrana acelular (Fig. 5; colagenul acelular preferat
pentru aceast tehnic n cabinetul meu este furnizat

10

dentistry

4 2012

de CK Dental). Figura 6 ilustreaz zona vindecat dup


patru luni. Zona de retracie a fost nlocuit de o zon
de gingie ataat sntoas. Rezultatele au permis integrarea simetric a zonei de culoare roz, cheratinizat
n fundal. Caninul nu mai prea a avea o lungime
exagerat n raport cu dinii vecini. Linia, chiar i forma
dinilor era mai plcut din punct de vedere estetic. Rezultatul general este uor de ntreinut datorit culorii
corecte a fundalului, texturii i zonei simetrice.

_Concluzie
Din fericire, n aceste cazuri particulare, gradul de
contientizare al pacienilor n ceea ce privete dentiia
a fcut posibil ca ei s solicite corectarea sntii orale
i esteticii. Aceste ilustraii demonstreaz gradul de
contientizare asupra esteticii i dorinelor societii de
astzi. Practicienii trebuie s fie capabili s recunoasc
i s lucreze pentru obinerea acestor obiective. Prin
utilizarea creativ a unor variante ale tehnicilor n vederea obinerii acestor rezultate, arta stomatologiei
este stpnit. Obinerea sntii este esenial, dar
un aspect uor de ntreinut, sntos i plcut este, de
asemenea, foarte dorit i important._
Not editorial: Partea I a acestei serii - Chirurgia cosmetic
parodontal: augmentarea pre-protetic a esuturilor moi crestale
- a fost publicat n Cosmetic Dentistry Nr. 1/2012. Varianta PDF
este disponibil la SSER.

_despre autor
Dr. David L. Hoexter este
profesor clinic n domeniul Parodontologiei la Temple University,
Philadelphia i este directorul
Academiei Internaionale de
Estetic Dentar Facial (International Academy for Dental Facial
Esthetics). El este medic diplomat
n implantologie al Congresului Internaional al Implantologilor Orali (International Congress of Oral Implantologists) i al Societii Americane de Osteointegrare
(American Society of Osseointegration) i este diplomat
al Consiliului American de Stomatologie Estetic
(American Board of Aesthetic Dentistry). Hoexter susine
prelegeri n ntreaga lume i a publicat la nivel naional
i internaional. El a primit 11 titluri de membru al diferitelor societi, inclusiv membru al Colegiului American
al Medicilor Stomatologi (American College of Dentists),
al Colegiului Internaional al Medicilor Stomatologi
(International College of Dentists) i al Academiei Pierre
Fauchard (Pierre Fauchard Academy). El deine un cabinet pe 654 Madison Avenue, New York City care este
specializat n parodontologie, implantologie i chirurgie
estetic. Poate fi contactat la +1 212 355 0004 sau la
drdavidlh@aol.com.

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Tehnica de modelare special


din ceramic pentru obinerea
esteticii dentare frontale la punile
pe implanturi ncrcate imediat
Autor_Dr. Werner Mander, Austria

_Estetica bun a danturii frontale la punile pe


implanturi cu ncrcare imediat nu este o contradicie
n sine?
n primul rnd se ia n considerare, c potrivit
conferinelor de specialitate n ce privete ncrcarea
imediat a implanturilor, se fixeaz reconstruciile
protetice deja dup 72 de ore, iar pierderea osoas
de ateptat, chiar i minim, i retracia gingival n
legtur cu aceasta nu par a fi exact calculabile n
aceast scurt perioad, mai ales n procesul de remodelare. Este util s limitm tema, cci modelarea imediat
poate avea loc cu sau fr Flap-Op. Pentru c metoda
transgingival reacioneaz sigur cu retracie gingival
mai redus, pe baza rnirii, chiar minime a periostului,
aceast tehnic a fost considerat avantajoas n cazurile demonstrate de noi de 15 ani.

_Metoda
La aproape toate cazurile tehnicii noastre de im-

plantare s-au introdus implanturi KOS de la firma Ihde


Dental, transgingival. Implanturile au fost fixate toate
direct cu puni provizorii i n decurs de o sptmn
proteza s-a cimentat definitiv. La imobilizarea imediat
a implanturilor nemijlocit dup intervenie i la cimentarea definitiv, s-au blocat ntotdeauna implanturile
KOS mpreun, la care, la majoritatea cazurilor, s-au
introdus dini proprii stabili parodontal. La modelarea
danturii frontale prin tehnica de laborator la aproape
toate implanturile s-a folosit tehnica noastr special
de modelare n zona gingival.
De la nceputul dotrii protetice frontale cu implanturile KOS n anul 1995 ne-a fost clar problematica
cosmetizrii la implanturile cu fixare imediat. Cum este
posibil o dotare ireproabil din punct de vedere estetic
la riscurile de retracie gingival i osoas necalculabil,
pe de o parte, i diametrele reduse ale implanturilor,
cum sunt ele ntlnite adesea la sistemele cu ncrcare
imediat ntr-o singur faz? Mai complicat este problematica dac, aa cum se ntmpl adesea n partea

Fig. 1_Puni din zirconiu din 12


implanturi KOS fixate imediat, dup o
jumtate de an.
Fig. 2_Acelai caz ca la fig. 1, direct
dup implantarea a 12 implanturi
KOS.
Fig. 2a_Modelarea punilor ceramice
din oxid de zirconiu, partea bazal.
Deoarece capetele implanturilor au un
diametru de numai 3,3 mm, devierea
lateral uoar a poziiei implantului
nu joac nici un rol pentru estetic.
Este important totui ca implanturile
s fie introduse pe partea palatinal a
crestei maxilarului.
Fig. 3_Problema esteticii la diametrul
diferit al dintelui i implantului.
Fig. 4_Gingia fr sngerare direct
dup implant
Fig. 5_Supramodelarea n zona
bucal, orientarea lingual exact la
implant.

dentistry

4 2012

11

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Fig. 6__Reacia gingival sub o


punte dentar frontal de 12 ani.
Fig. 7__Reacia gingiei dup 5 ani a
punilor VMK cu cimentare pierdut
(nroire a inflamaiei numai n zona
punilor, nici o reacie la dinii proprii
i implanturi).
Fig. 8__Viziune a unor puni din
ceramic cu zirconiu, dup 2 ani.

Fig. 9__(cazul de la fig. 8) Formarea


pseudopapilelor la ceramic cu zirconium supramodelat.
Fig. 10__Rontgen la imaginile
8,9 - n ciuda supramodelrii, nici o
micorare a osului.
Fig. 11__Ceramic cu oxid de
zirconiu la modelarea lateral.

12

dentistry

4 2012

frontal a maxilarului superior, sunt integrai dinii proprii cu diametru mai mare de 7 mm. Pentru a descoperi
n detaliu aceast problem, n primii 10 ani am modificat prima dat metoda tradiional cu modelarea coroanelor danturii frontale. Pentru aceasta sa efectuat de
regul o modelare din ceramic fr presiune, n timp
ce n zona lingual modelarea scheletului coroanelor se
orienta exact spre trunchiul implantului vizibil pe copie.
Aici trebuie observat c toate modelele trunchiurilor au
fost efectuate dup metoda tradiional a modelrii
coroanei. Acest lucru reuete perfect la implanturile
singulare pe baza tehnici inseriei nesngeroase, minim
invaziv. Aceast tehnic a modelrii superioare bucale
semicirculare a condus la rezultate cosmetice foarte
bune, la care nu au fost vizibile margini inestetice ale
coroanelor la retracia gingival.
n ciuda posibilitii de curare diminuate n zona
bucal, prin adaptarea ceramicii polizate fin se obin
rezultate asemntoare cu cele pe care le cunoatem
deja de la protetica cu puni, cu articulaii ale punilor
modelate corespunztor. i aici, dup 12 ani, la fixarea
articulaiilor punilor se recunosc reacii ale esutului
conjunctiv uor deviante, care se resimt numai minim
n aceast cantitate i referitor la durata de acionare.
Contrar presupunerii iniiale, este vorba la tehnica
noastr- asemntor ca la articulaiile punilor modelate i balansate anatomic- destul de rar despre hiperplazii, proliferaii sau periimplantite n zona bucal
supramodelat. Dup mai muli ani, n ciuda posibilitii
diminuate de curare, nu s-a observat aproape nicio
diferen n zona bucal, fa de modelarea protetic
tradiional, cu retracie gingival corespunztoare, aa
cum am efectuat ntre anii 1983-1996, cu regulile de
pn atunci n privina protezelor.
La un studiu care a durat 9 ani , pacienii intervievai
(Mander - Fabritius 2006), cu implanturi de puni circu-

lare, cu restaurarea danturii frontale supramodelat,


au dat urmtoarele rspunsuri la ntrebarea: Ct de
des ntr-un an observai inflamaii la implanturile
dumneavoastr?
-80 %= nici o inflamaie
-20%= 1-2 inflamaii trectoare pe an
Aceste afirmatii se completeaza cu alte rezultate
clinice ale acestui studiu, la care din 678 implanturi
numai la 23 implanturi au fost masurate adncituri cu
pierdere osoasa de mai mult de 3 mm. Aproape toate
rezultatele pozitive ale acestei tehnici de modelare
au devenit dup 10 ani un pas nainte, pentru c noi
ne-am concentrat tot mai mult pe modelarea marginilor cu ceramic din oxid de zirconiu. Datorit
toleranei mai bune a esutului pentru ceramica din
oxid de zirconiu, am prin curaj i am extins supramodelarea de la tehnica fr presiune pn la tehnica cu o
uoar presiune. Pacientului i se indic ntotdeauna
limita personal n ce privete supramodelarea, la
interveniile de prob. O sptmn dup introducerea
implantului, la proba strlucirii, nainte de cimentarea
definitiv, se efectueaz nc o corectur la modelrile
bucale corespunztoare de pe margini, iar aproximativ peste o or, se fixeaz proteza. n acest fel se poate
evita o durere mare la apsare i o prea mare compresie
a gingiei. S-a dovedit ulterior n majoritatea cazurilor
o formare a pseudopapilelor dorite de noi, fr indicii
grave de inflamaie.
Caracteristica pozitiv interesant este o evoluie a
osului la fel din punct de vedere radiologic peste ani de
zile. Prin modelrile corespunztoare putem pune i n
zona lateral a dinilor pri de oxid de zirconiu pe gingie, fr a se obine reacii extreme ale gingiei.
Dac se compar rezultatele obinute n partea
frontal a maxilarului superior cu acelea obinute n
sistemul de implant cu tehnica Flap, abia se pot observa

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

diferene ntre cele dou tehnici.


Desigur c pe baza blocrii, necesare la aplicarea
imediat a punilor prin implant se face ntotdeauna un
compromis estetic n zona intradentar a coroanelor,
cci dotarea cu un singur dinte permite o profunzime
plastic mai mare. Acest lucru este satisfctor ns
la punile circulare, pentru c prin stratul puternic de
ceramic pe stlpul implantului se pot separa mai bine.
Cel mai lung i mai impecabil succes din punct de
vedere psihologic se afl situat n timp acum 14 ani,
la nceputul tehnicii noastre de modelare, care n present s-a dezvoltat mult. La pacieni au existat n ciuda
adepilor la diferite intervale de timp n 14 ani, doar o
ruptur a faetei la 21, uor de reparat, altfel fr periimplantite sau declin al oaselor.

_Discuie
Metodele de modelare protetic prezentate n
acest domeniu de aplicare n legtur cu reconstrucia
danturii maxilarului superior prin implanturi KOS,
este prezentat dup o experien de lung durat, o
alternativ foarte bun la restaurarea danturii frontale
de pn acum, cu ajutorul implanturilor. Fenomenele
pozitive prezentate aici au mai multe cauze, dup
prerea noastr. Una din ele este motivul pentru reaciile
pozitive ale gingiei la diametrul minim al implantului (n
medie 2,5 mm), n zona mucoaselor. Alte sisteme de implant demonstreaz diametre mult mai mari, care sunt
prea ridicate n comparaie cu dinii proprii. Deoarece
se efectueaz circumferina vulnerabil la bacterii
a implantului dup formula (2 x raz x Pi), se poate
nelege de ce gtul subire i fin polizat al implantului, n ciuda posibilitii reduse de curare, prezint
rare cazuri de inflamaie. Se recunoate din aceasta, c
pacienii cu igien oral redus sau necorespunztoare
demonstreaz peste ani acelai nivel osos, n ciuda teh-

nicii modelrii. Al doilea argument important pentru


inflamaiile reduse pe termen lung la punile frontale
supramodelate se afl cu siguran n structura implanturilor KOS, la care legtura metal-metal lips ntre stlp
i implant i faptul c nu exist microcirculaii, dau un
rezultat pozitiv. stlpl autoadeziv se afl cu suprafaa
delimitatoare numai puin dedesubtul gingiei i poate fi
astfel foarte bine controlat. Legturile metal-metal sau
metal-zircon ale implanturilor formate din dou pri,
se pun consecvent la suprafaa osoas i nu se mai pot
controla dup nurubare. La fel sunt desigur metodele
de inserie transgingival extreme de minim invazive i
contribuie la procesul reaciei n zona roie-alb. Perimplantitele au fost abia diagnosticate, n studiul nostru
n urm cu 5 ani (Mender, Fabritius 2006).
Limitrile pentru supramodelri se fac n zona danturii laterale din maxilarul superior i inferior, n special n regiunea retromolar. Aici ne limitm la regulile
de modelare protetic tradiional pentru ceramic i
ceramic cu oxid de zirconiu. n partea frontal a maxilarului inferior sunt prevzute numai prile bucale cu
modelare cu ceramic. Deja n zona sensibil a premolarilor maxilarului inferior suntem ateni la modelarea
orientat exact pe stlp.
i tehnica inseriei n maxilarul inferior a fost
modificat conform studiilor efectuate de Veigl i colaboratorii si, la care se mpiedic sfrmarea osului
prin nurubarea cu mare atenie nainte i napoi._

Fig. 12_Vedere a supramodelrii, 10


luni dup inserie i cimentare.
Fig. 13_Rontgen la fig. 12.
Fig. 14_Vedere dup un an dup
inserie I cimentare.
Fig. 15_Rontgen la fig. 14.
Fig. 16_Puni VMK circulare dup
13 ani, supramodelate bucal.

Dr. Werner Mander,


Rainerstrasse 36,
A-5310 Mondsee

dentistry

4 2012

13

specialitate _ Cosmetic Dentistry

CBCT n ortodonie
Autori_Prof. Giampietro Farronato, Dr. Francesca Bellincioni, Dr. Margherita Colombo, Dr. Daniela Falzone, Dr Salvadori Sara,
Dr. Gaia Passaler & Dr. Gianfranco Santamaria, Italia

Aadar, limitele AC tradiionale sunt:


_erori aprute la proiecia radiografic, avnd ca
rezultat mriri i distorsiuni;
_erori aprute la operare n sistemul de msurare;
_erori aprute la identificarea reperelor cefalometrice din cauza suprapunerii structurilor anatomice; i
_incapacitatea de evaluare a celor trei dimensiuni
ale complexului craniofacial.1

Fig. 1_i-CAT Classic, un sistem


imagistic 3-D cu fascicul n form de
con (Imaging Sciences International).
Fig. 2_Redare 3-D i repere cefalometrice.

Tab. I_Doza efectiv de iradiere


(radiaie de baz 8 Sv/ zi).

_Cefalometrie 3-D
Scopul diagnosticului ortodontic este de a identifica modificrile dento-alveolare, scheletale i
funcionale la nivelul complexului maxilo-facial. Diagnosticul i planificarea tratamentului se bazeaz
pe o combinaie de modele de studiu, imagini intraorale i extra-orale i radiografii care constau n radiografii panoramice i cefalometrice.
Analiza cefalometric (AC) joac un rol important n stabilirea diagnosticului i planificarea
tratamentului. n mod tradiional, AC se bazeaz
pe proiecia a 3 radiografii diferite: teleradiografie
lateral, teleradiografie postero-anterioar i
proiecie axial. Totui, radiografiile convenionale
sunt limitate deoarece ele ofer o reprezentare
2-D a unor structuri 3-D. Sistemul tradiional, care
analizeaz cele trei dimensiuni n mod separat, este
insuficient deoarece deteriorrile dento-faciale se
produc deseori n spaiul 3-D.

Metoda

Parametri scanare n kV

Doza n Sv

Analiza cefalometric

69 / 15 mA / 14.1 s

50

Teleradiografie latero-lateral

80

30

Teleradiografie postero-anterioar

80

40

CT Multi-slice

120 / 400 mA / 0.5 s

2370

CBCT

120 / 5 mA / 20 s

110

CBCT

120 / 5 mA / 10 s

60

14

dentistry

4 2012

Recenta introducere a CBCT n combinaie cu


un program de calculator permite aplicarea acestei
noi metodologii n diferite domenii stomatologice,
inclusiv utilizarea cu succes n ortodonie (Fig. 1).2
Datorit CBCT, morfologia 3-D a structurilor cranioscheletale poate fi reprezentat n mod adecvat. Prin
CBCT pacientul este expus unor nivele de radiaii
similare celor produse prin AC convenional i de
20 de ori mai mici dect cele produse n timpul examenului CT multi-slice (Tab. I).3
n cadrul departamentului de Ortodonie al
Universitii din Milano, AC se realizeaz printr-o
nou metodologie 3-D care permite ntr-un mod
facil, eficient i repetabil reducerea numrului de
erori de operare.4 Metodologia se bazeaz pe identificarea a 18 puncte (10 mediane i 8 laterale), toate
fiind identificate pe seciunea CT a esutului dur i
verificate pe cele dou seciuni CT rmase. Apoi se
efectueaz o alt verificare pentru redarea volumului generat de SimPlant OMS (Materialise).
Cele 18 puncte determin 36 de msurtori n
dimensiunile sagital, vertical i transversal (Fig.
2). La Universitatea din Milano au fost selectai 44
de pacieni normodivergeni cu tip scheletal Clasa I
dintr-o arhiv de 500 de scanri CBCT.
Diagnosticul cefalometric al unei relaii scheletale normodivergente Clasa I a fost stabilit la coala
din Milano. Aceeai pacieni au fost apoi analizai
prin cefalometrie 3-D. Rezultatele au permis identificarea unui domeniu valori normale pentru fiecare
msurare (Tabel II).
Tehnica 3-D depete limitrile analizei 2-D n
multe feluri:
_reprezentare efectiv a morfologiei 3-D reale
a structurilor craniale fr distorsiuni, evitndu-se

specialitate _ Cosmetic Dentistry

erorile de proiecie i de identificare;


_erori de operare reduse deoarece msurtorile
sunt executate automat;
_simplitate i repetabilitate n identificarea
reperelor cu ajutorul structurilor anatomice reale, fr suprapunere sau probleme de construcie
geometric;
_capacitatea de a obine AC folosind cele trei
dimensiuni;
i
_deteriorrile dento-scheletale pot fi analizate
3-D n vederea determinrii tratamentului adecvat.

GoSx Me = 77,46 mm 2

GoDx-Me = 77,35 mm 2,0

CdSx GoSx = 51,49 mm 3,69

CdDx GoDx = 52,18 mm 3,4

S GoSx = 80,05 mm 2,4 S


ANS PNS ^ GoSx Me = 41,12 0,81

S-GoDx = 80,15 mm 2,37


ANS PNS ^ GoDx Me = 41,12 0,9

S N ^ GoSx Me = 46,21 1,11

S N ^ GoDx Me = 45,94 1,24

CdSx GoSx Me = 118,88 2,58

CdDx GoDx Me = 118,83 2,51

CdSx GoSx N = 54,31 1,22

CdDx GoDx N = 54,3 1,2

N GoSx Me = 65,64 0,98

N GoDx Me = 65,58 1,09

PNS A = 44,82 mm 1,1 S

_Planificare ortodontic i chirurgical


combinate

N Me = 106,33 mm 2,8

Introducerea tehnicilor de imagistic 3-D au


revoluionat faza de planificare a tratamentului
combinat ortodontic i chirurgical. Utilizarea calculatorului i a unui program dedicat permit realizarea unei proceduri rapide, precise i standardizate.
Planificarea virtual 3-D necesit urmtoarele:
_scanare CBCT;
_amprentarea cu o nalt precizie;
_aligner de referin;
_model scanare digital; i
_interfa model digital CBCT.

S N B = 78,24 0,93

Cu ajutorul planificrii virtuale este posibil


vizualizarea virtual a obiectivului tratamentului
chirurgical i a modelul ortodontic virtual. Amprenta de nalt precizie se obine cu ajutorul siloxanului de polivinil care garanteaz obinerea
unor detalii bine definite i permite realizarea
metodei de tip double pour (dubl turnare). Amprentele de nalt precizie sunt necesare pentru a
se obine o scanare adecvat i necesit utilizarea
att a unui model complet ct i a unor elemente
dentare individuale selectate dintr-un model secundar. Scanrile elementelor dentare individuale
permit analiza adecvat a punctelor de contact.
Un model optic scanat se realizeaz cu ajutorul
scanerelor cu lumina structurat care produc o
imagine 3-D capturat cu o camer foto. n acest
mod, programul determin un grup de puncte, iar
apoi stabilete coordonatele punctelor obinute i
n final creeaz imaginea 3-D (Fig. 3).5

ANS Me = 59,49 mm 1,62

N = 65,3 mm 1,35
A- ANS = 47,92 mm 1,33
S N A = 80,66 0,89
A N B = 2,62 0,31

Ba S N = 130,03 1,76

Mai mult dect att, modelul dentar digital


este combinat cu scanarea CBCT, ceea ce permite o analiz foarte detaliat att a osului (prin
scanarea CBCT), ct i a structurii dentare (prin
modelul scanat). CBCT nu ofer suficiente date cu
privire la toate detaliile dentare necesare pentru
a produce modelul ortodontic (Fig. 4).6

Tab. I_Domeniul de valori normale.

n vederea suprapunerii corecte a celor dou


nregistrri, a fost introdus un nou element constnd dintr-un model de cear specific pentru
nregistrarea ocluziei n trei puncte de contact,
cunoscut sub denumirea de aligner de referin.
Alignerul de referin trebuie aplicat pe dini
atunci cnd se realizeaz amprentele de nalt
precizie. Acesta este fabricat din Moyco (o cear
foarte dur) i const dintr-un arc de susinere i
trei sfere. Acestea sunt fcute din sticl pe baz
de calciu cu proprieti radioopace la turnarea
modelului. Ceara se aplic n timpul CBCT ntre
arcurile modelului n timpul scanrii optice (Fig.
5)
Este remarcabil faptul c grosimea stratului
de cear nu influeneaz semnificativ acurateea
scanrii radiologice i deci a rezultatelor AC.
Programul este capabil s recunoasc prezena
Fig. 3_Model digital.
Fig. 4_Interfa digital a modelului
CBCT.

dentistry

4 2012

15

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Fig. 5_Aligner de referin.


Fig. 6_Redare i selecie 3-D a
structurilor anatomice.

i dimensiunea sferelor din scanarea CBCT i le


potrivete zonelor corespunztoare ale modelului. n prezent, aceasta este singura metod care
permite suprapunerea cu o marj de eroare mai
mic de 0.1 mm.7 Dup ce datele au fost colectate este posibil realizarea unor diferite tipuri de
analize nainte de tratamentul chirurgical. Programul prezint instrumente puternice de segmentare
care permit separarea complexului maxilo-facial
de mandibul, oferind dou imagini separate.
Aceast caracteristic este relevant n
ortodonie i planificarea chirurgical pentru calcularea micrii osului. Clinicianul poate selecta
esutul ce urmeaz a fi mutat printr-o procedur
similar celei manuale. De exemplu, este posibil s
se selecteze liniile de osteostomie pentru a simula
micarea nainte i napoi a mandibulei, gsinduse micarea exact necesar (exprimat n mm)
pentru a corecta adecvat malocluzia (Fig. 6). Cnd
corecia osoas a fost finalizat este posibil realizarea unui model ortodontic 3-D i vizualizarea
coreciei dentare rezultate ce urmeaz a fi obinut
la sfritul tratamentului.
n final, prin mutarea napoi a structurii osoase (i a arcului dentar cu modelul final) n poziia
original de malocluzie este posibil obinerea
modelului int nainte de tratamentul chirurgical.
Pe model este posibil construirea unor imagini
succesive utiliznd tehnici CAD/CAM pentru a fi
urmrit progresul tratamentului ortodontic prechirurgical.8

Fig. 7_ Suprapunerea pre i post


tratament la nivelul maxilarului.
Fig. 8_Suprapunerea pre i post
tratament la nivelul mandibulei.

16

dentistry

4 2012

Chirurgia virtual are un dublu obiectiv: n


primul rnd, verificarea faptului dac micrile
planificate sunt fezabile n realitate; n al doilea rnd poziionarea modelului n conformitate
cu raporturile necesare pentru a construi o atel
chirurgical care va fi folosit n timpul procedurii chirurgicale. Suprapunerea modelului digital
reduce faza de planificare a tratamentului i nu
este necesar utilizarea arcului facial si a articulatorului. De fapt, toate datele pot fi colectate din
combinaia dintre CBCT i modelului scanat. Studii
recente se concentreaz pe dezvoltarea sistemului
prin cerarea unui scaner intra-oral care va permite amprente 3-D directe eliminnd amprentele
convenionale care, chiar dac sunt precise, pot fi
influenate de erorile manuale. 9,10
Dei este complex, folosirea programului ofer
multe avantaje deoarece mbuntete tehnicile
ortodontice i chirurgicale asigurnd obinerea
unui rezultat de foarte bun calitate. De fapt, o
tehnic CAD/CAM permite realizarea unei proceduri standardizate i un control uor al calitii n
comparaie cu tehnicile tradiionale executate de
un operator, tehnici care pot prezenta inexactiti.

_Crearea aparatelor multi-brackets


personalizate
n ortodonia virtual i planificarea chirurgical
este posibil crearea unui model ortodontic digital
atunci cnd bazele osoase au fost mutate n poziia
corect. Ultimul program de micare dentar este
capabil s efectueze automat segmentarea unui

specialitate _ Cosmetic Dentistry

singur element. Operatorul poate obine o imagine 3-D complet a relaiei dento-alveolare i
poate modifica ulterior tipul i cuplul, poate roti i
mica elementele dentare n spaiul 3-D n vederea
simulrii tratamentului ortodontic.
Pentru a afia imediat rezultatele tratamentului ortodontic prechirurgical, programul prezint
dou imagini care se suprapun, colorate diferit
pentru a putea deosebi situaia iniial de cea
ideal (Fig. 7 & 8). Ca rezultat este creat un model
digital care conine toate detaliile pentru obinerea
unei ocluzii funcionale.
Primul pas n procesul de creare a unui bracket
personalizat este posibil graie tehnologiei CAD/
CAM.11,12 Tehnica de tip CAD/CAM cuprinde dou
faze: faza de proiectare (CAD) i faza de fabricare
(CAM),13 efectuate cu ajutorul unor computere care
trimit instruciuni ctre frez pentru a fi rea-lizat
produsul final.6 Aceste maini funcioneaz fie prin
ndeprtare (un cutter CNC) ori prin adugare
stereolitografie (SLA), imprimare 3-D sau materiale
plastice/compozite, sinterizare laser (SLS) ori fuziune laser (SLF) a unor materiale metalice.
Elementele care permit personalizarea bracketului depind de baza acestuia. Baza este desemnat
prin programul CAD i este plasat n centrul
suprafeei dentare. Programul ne va permite personalizarea bracketului (Fig. 9&10). n proiectarea
bracketului este posibil s deosebim ntre o personalizare parial i una complet. Prima presupune personalizarea mrimii i formei poriunii
de bracket ce privete spre suprafaa dentar,
dar dispune de un unghi standard n poriunea
nepersonalizabil a bracketului twin. Personalizarea complet necesit modificarea suplimentar
a unghiului dintre baza bracketului i poriunea
geamn. Acesta ar fi idealul, innd cont de faptul
c parametrul spaial al elementelor dentare poate
s varieze n funcie de diferite malocluzii.
Odat ce faza de proiectare a fost finalizat,
brackeii sunt gata de confecionare cu ajutorul
unei freze. Aceste maini, care frezeaz elemente

de foarte mici dimensiuni, trebuie s funcioneze


ntr-un mediu standardizat, care menine constante condiiile pentru a garanta o nalt precizie i pentru a minimiza posibilitatea de eroare. n
consecin, cu ct este necesar o mai mare precizie, cu att mai mare este freza. De asemenea, este
necesar ca freza s fie amplasat ntr-un mediu
dedicat, pe o podea special care are panouri de
amortizare ce stabilizeaz cuitul i absorb parial
vibraiile produse.

Fig. 9&10_Detalii ale brackeilor


personalizai.
Fig. 11_Bracket mesh.

n plus, trebuie utilizat un cuit foarte mic de


aproximativ 0.001 mm. De exemplu, lund n considerare faptul c cele mai mici cuite pot tia pn
la 3% dintr-un milimetru, vor fi necesare trei sau
patru tieri pentru a crea mesh ce privete ctre
dinte (Fig. 11).
Progresul tehnologic reprezentat de CAD/
CAM aa cum a fost descris se bazeaz pe caracteristicilor designului digital i pe procesul de
fabricaie automatizat cu ajutorul computerului.14
Principalele avantaje sunt un mai bun control al
procesului de producie i o reducere semnificativ
a erorilor care in de operator, n timp ce permite
utilizarea unor materiale sofisticate, cum ar fi titan
Grade 5, ceea ce nu ar fi posibil prin utilizarea tehnicilor tradiionale.15_

Not editorial: Editorul pune la dispoziie o


list complet de referine.

Prof Giampietro Farronato


Institutul de Ortodonie Clinic/
Institutul de Ortodonie Clinic
Via Commenda, 10
20122 Milano
Italia
giampietro.farronato@unimi.it

dentistry

4 2012

17

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Twisted Files Schimb


lumea endodoniei
Autor_Dr. Sorin Srbu, Romnia

Fig. A_Acele TF 25/12 - TF 25/04.

_Introducere

Exist la ora actual o multitudine de sisteme


rotative n practica stomatologic. Toate aceste
sisteme sunt relativ similare, mai puin unul.
Acest sistem se numete TF (Twisted Files
- SybronEndo) i a fost introdus n practica
medical n 2008. M bucur s m aflu printre
Fig. 1_Ac TF 25/12 la care se
observ n zona apical o despiralare
datorit suprasolicitrii. Acest ac va fi
nlocuit imediat.

18

dentistry

4 2012

primii utilizatori ai acestui sistem care a schimbat lumea endodontic. Prin ce se difereniaz
acest sistem de restul sistemelor rotative? n
primul rnd prin modul unic de realizare, care
este un patent SybronEndo.
Srma de NiTi este adus ntr-o stare aparte
(numit Faza R) care permite spiralarea acului. Acesta este elementul distinctiv de toate
celelalte sisteme unde obinerea spirelor este
realizat prin frezare, proces mecanic. Acest
procedeu unic confer o rezisten deosebit
acelor TF, i, n acelai timp, o elasticitate
extraordinar. Datorit acestui proces deosebit
de fabricaie acele TF se despiraleaz nainte s
se rup, avertiznd n acest fel medicul dentist.
De asemenea, fiind realizate prin spiralare i nu
prin lefuire / frezare, se elimin microfisurile,
rezultnd astfel un ac mai rezistent, mai robust.
Procesul de fabricaie al acelor TF este finalizat prin aplicarea unui tratament avansat de
suprafa care face ca marginile s fie active
(tietoare).
Vrful acului TF este inactiv, ceea ce i permite s urmreasc cu uurin traiectoria
canalului i s minimizeze transportarea canalului. Secvena de lucru cu acest sistem este
extrem de uoar i ca atare timpul de lucru
este redus.
Acele pot fi recunoscute i difereniate cu
uurin de ctre medicii dentiti prin sistemul
practic de codificare. Exist 2 inele colorate: cel

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Fig. 2_Examenul clinic al dintelui


2.6. Se observ obturaia OD de
compozit.
Fig. 3_Examenul radiologic iniial
relev obturaia masiv de compozit
OD.
Fig. 4_La ndeprtarea obturaiei de
compozit se observ carie ocluzal
secundar.
Fig. 5_Deschiderea camerei
pulpare a dintelui 2.6 i identificarea
canalelor.

inferior (spre partea activ) indic diametrul


apical (ISO standard de ex.: rosu = 25), iar
cel superior indic gradul de conicitate (Fig A).
Sunt disponibile 2 lungimi de lucru: 23 mm i
27 mm.

_Procedura clinic
n cele ce urmeaz voi detalia modalitatea
de lucru cu acele rotative TF (SybronEndo).
Tratamentul cu acele TF ncepe ntotdeauna cu
permeabilizarea canalelor cu ace de mn Kerr
06-20. Dup permeabilizare i realizarea cii de

alunecare, trecem la efectuarea accesului drept


n canale. n lipsa unui acces drept n canal
exist riscul de suprasolicitare a acului TF cu ruperea acestuia. Prin permeabilizarea canalelor
cu ace Kerr de mn obinem informaii importante despre anatomia canalului radicular i
anume: existena curburilor, diametrul canalului radicular, etc.
n general, primul ac TF care se introduce pe
canal este TF 25/08 (diametrul apical este de 25
i are o conicitate de 8%) care n cele mai multe
cazuri va ajunge la lungimea de lucru detectat
n prealabil cu ajutorul unui apex locator. MoFig. 6_Canalele lrgite, gata pentru
obturaie prin tehnica condensrii
verticale la cald.
Fig. 7_Canalele obturate prin tehnica condensrii verticale la cald.
Fig. 8_Sigilarea canalelor radiculare
cu ajutorul compozitului Rx Flow
(Dental Life Sciences)i.
Fig. 9_Restaurarea final de
compozit .

dentistry

4 2012

19

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Fig. 10_Radiografia final n care se


observ toate cele 4 canale obturate.
Fig. 11_Dintele 3.7 la examenul
clinic iniial.

Fig. 12_Examenul radiologic iniial al


dintelui 3.7.
Fig. 13_Canalele lrgite, dezinfectate i preparate.

20

dentistry

4 2012

torul endodontic trebuie setat la 500 RPM, iar


valoarea torque-ului la 2 N. Introducem acul n
canal n rotaie i nu apsm. Este suficient ca
la o introducere n canal s avansm 2 - 4 mm.
Dac acul nu mai avanseaz atunci schimbm
acul cu unul cu o conicitate mai mic (TF 25/06)
care va ajunge la lungimea de lucru.
n tot timpul preparrii, n canalul radicular
trebuie s existe NaOCl. La fiecare introducere i retragere a acului din canal, acul va fi
curat i inspectat pentru a detecta eventualele deformri. n cazul n care acul prezint
deformri (Fig. 1) acesta va fi nlocuit. Dac
acul TF 25/08 ajunge cu uurin la lungimea
de lucru atunci putem folosi un ac cu conicitate mai mare (TF 25/10 sau TF 25/12).
Dup realizarea conicitii trecem la realizarea diametrului apical. Exist o multitudine de
studii n literatura endodontic care atest c
prepararea apexului dinilor pn la acul Kerr
25 este insuficient. De aceea, dup realizarea
conicitii folosim acele rotative TF 30/06 i/
sau TF 35/06. Dac dorim diametre apicale mai
mari putem folosi TF 40/04 sau TF 50/04.
Cu ct diametrul apical este mai mare, cu
att iriganii ajung n cantitate mai mare n
zona apical i obinem o zon apical mai
curat. Se tie c, n general, prepararea zonei
apicale cu ajutorul acelor rotative cu diametru
mare pune multiple probleme din cauza rigitii
acelor rotative, cu transportri ale zonei apicale
i modificri ale anatomiei canalului radicular.
Acest lucru nu se ntmpl ns n cazul acelor

TF, mulumit procesului unic de fabricaie care


le menine elasticitatea, chiar i n cazul acelor
cu diametre apicale mari.

_Cazul I
Clinic, pacientul D.C. se prezint n clinica
noastr cu o parodontit apical acut la nivelul dintelui 2.6. (Fig. 2). La examenul clinic dintele prezint o obturaie mare de compozit OD.
La examenul radiologic observm obturaia de
compozit n apropierea cornului pulpar distal
(Fig. 3). Sondrile parodontale sunt normale, la
testele de vitalitate dintele este extrem de dureros. Iniial am ncercat refacerea obturaiei.
La ndeprtarea obturaiei am detectat o carie
secundar (Fig. 4) care ajunge pn la nivelul
camerei pulpare. Se decide efectuarea tratamentului endodontic. Tratamentul endodontic
a fost realizat ntr-o singur edin, au fost
identificate 4 canale ( MV, MV2, DV i P) n Fig.5
- 7. Principala problem a reprezentat-o canalul
MV2 care prezent o curb de 90 de grade. Ca
irigant final am folosit SmearClear (SybronEndo).
Dup realizarea obturrii canalelor prin condensare vertical la cald cu ajutorului aparatului Elements Obturation Unit SybronEndo, canalele
au fost sigilate cu un compozit colorat (Rx Flow
- Dental Life Sciences) - Fig. 8. Tratamentul a
fost efectuat cu ace TF 25/08, iar n canalul MV2
am folosit TF 25/06. n final dintele a fost obturat cu compozit foto (Fig. 9) i au fost realizate
radiografiile de control ( Fig. 10).

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Fig. 14_Urma lsat de ac pe conul


de gutaperc a confirmat unirea
celor 2 canale (MV cu ML).
Fig. 15_Obturaia final prin condensare vertical la cald.
Fig. 16_Dintele 3.7 refcut cu
ajutorului materialului compozit i al
pivotului de fibr de sticl.
Fig. 17_Radiografia final.

_Cazul II
Pacientul I.H.R. se prezint n clinic trimis
de un colaborator al clinicii care a ntmpinat
dificulti n identificarea canalelor i n instrumentarea lor la dintele 3.7. La examenul clinic
(Fig. 11) se observ prezena obturaiei temporare efectuate de medicul trimitor. Se face i
o radiografie iniial pentru identificarea eventualei patologii asociate, prezena canalelor,
etc. (Fig. 12). Dup ndeprtarea cimentului
provizoriu au fost identificate, lrgite i dezinfectate 3 canale radiculare (Fig 13). Tratamentul
a fost efectuat cu ace TF 25/10 i apoi respectiv TF 30/06, TF 35/06 i TF 40/04. Canalele MV
i ML se unesc, lucru detectat i de amprenta
acului din canalul MV pe conul de gutaperc
din canalul ML (Fig. 14). Irigarea final a fost
efectuat cu SmearClear (SybronEndo) i cu
ajutorul Endovac (SybronEndo - Discus). Dintele a fost obturat prin condensare vertical la
cald cu ajutorul aparatului Elements Obturation
Unit - SybronEndo (Fig 15) i n final dintele a
fost restaurat cu ajutorul materialului compozit
i a fost aplicat un pivot de fibr de sticl (Fig.
16).
La final au fost realizate radiografii de control (Fig. 17). Se observ obturaia de canal i
prezena multiplelor canale accesorii care au
fost curate datorit instrumentrii cu acele
TF i datorit irigrii cu dispozitivul Endovac
(SybronEndo - Discus).

_Concluzii


Acele TF fac posibil instrumentarea i n cazul celor mai dificile situaii clinice i reprezint
un ajutor indispensabil medicului dentist. Cu
ajutorul lor este posibil lrgirea zonei apicale
pn la nivelul acului Kerr 50 fr riscul de a
transporta apexul i cu pstrarea anatomiei
iniiale a canalelor radiculare. De asemenea,
datorit tehnologiei unice de fabricaie, acele TF
au avantajul c se despiraleaz nainte de a se
separa n canal, medicul dentist fiind avertizat
n acest mod s nlocuiasc la timp acul respectiv, scznd semnificativ riscul accidentelor n
timpul instrumentrii cu ajutorul acelor rotative. De asemenea, un avantaj major l constituie
faptul c acest sistem permite pstrarea anatomiei canalului radicular, datorit flexibilitii
remarcabile._

Dr. Sorin Sirbu


practic limitat n endodonie
A terminat UMF "Carol Davila"
Bucureti n anul 2002.
n prezent i desfoar activitatea n cadrul clinicii Trident.


Clinica Stomatologic Trident


Str. Dr. Leonte Nr. 8, Sector 5,
Bucureti
www.clinicatrident.ro

dentistry

4 2012

21

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Capacitatea a patru soluii de irigare


de a ndeprta reziduurile dup
instrumentarea canalului radicular
Autori_Dr. Jorge Paredes-Vieyra, Dr. Francisco Javier Jimnez Enrquez & Dr. Carlos Cuevas Lasso, SUA & Mexic
_Curarea i prepaparea sistemului canalelor
radiculare sunt considerate a fi cerinele eseniale pentru succesul tratamentului canalului radicular (RCT). Cu
toate acestea, numeroi cercettori au raportat o serie
de limitri n privina calitii generale a preparaiilor
obinute prin instrumentarea manual i rotativ a canalului radicular.1,2 Multe studii au ajuns la concluzia c nici
instrumentarea manual, nici prepararea cu instrumente
rotative nu cur suficient de bine canalul radicular, n
special la nivelul regiunii apicale a canalelor curbe.
Grup (n=20)

Soluii de irigare utilizate la prepararea canalului radicular

A
B
C
D

17 % EDTA (Roth International)


2.5 % NaOCl
2.5 % MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa)
2 % clorhexidin

Tabel I_Soluii utilizate n timpul


preparrii canalului radicular.

22

dentistry

4 2012

Curarea i prepararea pot fi realizate cu uurin


n cazul canalelor drepte. Dar exist numeroase canale
care prezint curburi moderate, severe sau chiar abrupte,
care le fac susceptibile la accidente procedurale, cum ar
fi crearea de ci false, praguri, perforaii i blocaje apicale.35
ndeprtarea esutului pulpar, reziduurilor,
rumeguului i a bacteriilor din spaiul canalului radicular nainte de obturare este unul din principalele scopuri
ale tratamentului canalului radicular (RCT). Gradul de
dificultate ntmpinat n timpul procedurii de curare i
modelare este influenat de curbura canalului, de accesul la spaiul endodontic, de adncimea i de diametrul
canalului.6,7 Nu exist nicio ndoial n privina faptului
c microorganismele care rmn n spaiul canalului
radicular dup tratament sau care recolonizeaz sistemul
canalului obturat, reprezint principala cauz de eec a
tratamentului endodontic.8
n timp ce soluiile pentru irigare, cum ar fi hipocloritul de sodiu (NaOCl), sunt utile n dizolvarea resturilor organice9, instrumentarea temeinic reprezint
o necesitate. Eficacitatea currii spaiului endodontic
depinde att de instrumentare, ct i de irigare. Irigarea joac un rol esenial n realizarea unei debridri i
dezinfecii reuite. Soluia pentru irigare cel mai frecvent
utilizat n tratamentul de canal radicular este NaOCl, cu
concentraii de 0.5 pn la 5.25%. NaOCl reprezint o

excelent soluie pentru irigare, datorit capacitii sale


de dizolvare a esutului i a aciunii bactericide.9
Dintre toate substanele utilizate actualmente, NaOCl pare a fi cea mai bun i ndeplinete, n comparaie
cu celelalte substane cunoscute, mult mai multe din
calitile necesare unei soluii de irigare endodontic.
Hipocloritul are capacitatea unic de a dizolva esutul
necrotic10 i componentele organice ale rumeguului
dentinar. S-a raportat inactivarea endotoxinelor n urma
utilizrii hipocloritului de sodiu11,12; efectul este totui
minor n comparaie cu soluia de hidroxid de calciu.13
Pentru ndeprtarea rumeguului dentinar au fost
recomandate soluii acide, printre care EDTA, cu maxim
de eficien la o concentraie de 15 - 17% i un pH cuprins ntre 7 i 810 i soluii de acid citric, utilizate n
concentraii de 10, 25 i 50%.14,15 n plus, calcifierea
ce mpiedic pregtirea mecanic se ntlnete n mod
frecvent la nivelul sistemului de canale.
Agenii de demineralizare de tipul EDTA prezint o
nalt eficien n ndeprtarea rumeguului dentinar.16,17
Suplimentar fa de capacitatea lor de curare, agenii
chelatori pot detaa biofilmele ce ader la pereii canalului radicular. n acest mod se explic de ce o soluie de
irigare EDTA se dovedete a fi mult superioar soluiei
saline n reducerea microorganismelor din interiorul
canalului,18 n ciuda faptului c eficiena sa antiseptic
este relativ limitat.19 Antisepticele, cum ar fi compuii
cuaternari de amoniu (EDTAC)20 sau antibioticele pe baz
de tetraciclin (MTAD)21 au fost adugate la EDTA i, respectiv, la soluiile de irigare cu acid citric, pentru a crete
capacitatea lor antimicrobian. Valoarea clinic a acestui
fapt este totui discutabil.
EDTAC prezint o eficien similar cu EDTA n ceea
ce privete ndeprtarea stratului de rumegu, dar este
mai caustic.21 La fel ca i n cazul MTAD, rezistena la
tetraciclin nu este un fapt neobinuit n cazul bacteriilor
izolate din canalele radiculare.21 n general vorbind, utilizarea antibioticelor n locul produselor biocide, printre
care se numr hipocloritul sau clorhexidina, nu confer
nicio garanie din moment ce primul a fost dezvoltat
pentru utilizare sistemic i mai puin pentru debridarea
local a leziunilor, avnd un spectru mult mai restrns
n comparaie cu clorhexidina.22 MTAD a fost utilizat
pentru ndeprtarea rumeguului21 la nivelul infiltraiilor

specialitate _ Cosmetic Dentistry

coronare din canalele radiculare obturate, folosind un


test de verificare a infiltraiilor pe baz de substane
colorante.23 Clorhexidina este o baz puternic i este
foarte stabil sub forma srurilor sale. Srurile originale au fost acetatul de clorhexidin i clorhidratul de
clorhexidin, ambele avnd o solubilitate relativ redus
n ap24. Acestea au fost nlocuite cu digluconat de
clorhexidin. Clorhexidina este un antiseptic puternic
utilizat frecvent pentru controlul chimic al plcii bacteriene din cavitatea oral.25,26 n acest scop se recomand
soluii apoase de 0.1 pn la 0.2%, iar concentraia de
2% reprezint concentraia folosit pentru soluiile de
irigare a canalului radicular, concentraie regsit n literatura de specialitate.27
Scopul prezentului studiu este de a evalua capacitatea EDTA 17%, NAOCL 2.5%, MTAD i clorhexidinei 2%
de a ndeprta reziduurile, atunci cnd sunt utilizate ca
soluii de irigare finale n timpul instrumentrii canalului
radicular.

_Materiale i metode
Selectarea dintelui
Optzeci de incisivi centrali maxilari avnd un singur
canal radicular drept, recent extrai de la pacieni cu
vrste ntre 35 i 60 de ani, suferinzi de parodontopatie,
au fost selecionai n mod aleatoriu i radiografiai n
inciden vestibulo-oral i mezio-distal.
Dinii nu prezentau carii i fisuri i nu fuseser
supui niciunui tratament endodontic sau tratament de
restaurare. Au fost alei numai dinii cu apex radicular
intact i matur. Dinii au fost introdui n containere individuale n formalin 2% i au fost depozitai n frigider
la temperatura de 10C. Lungimea medie a rdcinii a
fost de 12mm. n momentul utilizrii, dinii au fost scoi
din formalin i splai timp de 30 de minute cu ap de

la robinet (Tabel I).

Prepararea canalului radicular


Dinii au fost decoronai pn la o lungime radicular
standard de 12 mm i au fost mprii aleator n patru
grupe (n =20). Lungimile de lucru au fost msurate
prin scderea 1 mm din lungimile nregistrate atunci
cnd vrfurile acelor tip pil K #10 sau #15 (DENTSPLY
Maillefer) au fost vizibile la nivelul foramenului apical i
confirmate radiologic.
Toate canalele radiculare au fost apoi explorate i
preparate cu instrumente rotative folosind LightSpeed
LSX (Discus Dental) de mrime 25, n vederea stabilirii
lungimii de lucru. Toate lungimile de lucru au fost confirmate radiologic. Instrumentarea rotativ a fost realizat
cu instrumente LightSpeed LSX de mrimea 25 pn la
80 n treimea apical. Acestea au fost utilizate la o vitez
constant de 2.000 rpm, folosind micri de dute-vino.
Instrumentele LightSpeed LSX au fost schimbate la fiecare al aselea canal, iar prepararea a fost efectuat n
conformitate cu instruciunile productorului. Toate
canalele au fost irigate cu 2 ml de ap distilat. nainte
de prepararea apical au fost folosite burghiele Gates
Glidden (Mani) de mrimea #1 pn la #3 la nivelul
corpului peretelui canalului radicular (treimile coronar
i medie).

Fig. 1a-l_Fotomicrografii tipice SEM


prezentnd treimile coronar, medie
i apical ale suprafeelor dentinare
ale canalului radicular, pentru soluii
de EDTA 17% (ac), MTAD (df),
NaOCl 2.5 % (gi) i chlorhexidin
2% (jl; 1,0005,000x).

Irigarea
Dup curare i preparare, toate canalele radiculare
au fost splate la sfrit cu jet folosind ace din nichel
titan, msura 30 (Stropko NiTi Flexi-Tip, SybronEndo)
care au ptruns n canal pe 1 pn la 2 mm din lungimea
de lucru. Canalul a fost irigat apoi cu 2 ml din soluia
pentru irigare respectiv: EDTA 17% (Roth International),
NaOCl 2.5%, MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa) sau

dentistry

4 2012

23

specialitate _ Cosmetic Dentistry

clorhexidin 2.0%. Aceeai metod a fost ntrebuinat


pentru toi cei 20 de dini din fiecare grup, schimbnduse numai soluiile de irigare testate. Dup curare i
preparare, canalele au fost uscate cu ajutorul unor conuri de hrtie (DENTSPLY Maillefer).

Examinare SEM
n vederea pregtirii probelor pentru imagistic, toi
dinii au fost secionai longitudinal i au fost evaluai la
nivelul treimilor coronare, medii i apicale. Rdcinile au
fost secionate n plan longitudinal de-a lungul planului
vestibulo-oral. Pentru a facilita secionarea celor dou
jumti, toate rdcinile au fost crestate longitudinal
pe suprafeele exterioare cu un disc de diamant, evitndu-se penetrarea canalelor radiculare.
Rdcinile au fost separate apoi n dou jumti cu
ajutorul unei dalte. n cazul fiecrei rdcini, jumtatea
care coninea partea cea mai vizibil a apexului a fost
pstrat i codificat. Specimenele codificate au fost
plasate pe baghete metalice cu compozit, deshidratate,
tapetate cu aur prin pulverizare i examinate cu un microscop electronic cu baleiaj (LEO 1430 VP, Carl Zeiss
SNT). Gradul de curare al fiecrui canal a fost evaluat
la nivelul fiecrei treimi i s-au efectuat fotografii cu
mrire de 1.500X, la aceeai nlime cu cresttura care
definea fiecare treime. Procedura de punctare, care nu a
inut cont de grupul cruia i aparinea fiecare specimen,
a fost realizat de ctre autori cu ajutorului urmtorului
sistem de punctare4:

Tabel II_Rezultatele ndeprtrii reziduurilor, prin comparaie ntre soluiile


de irigare (xs; x: medie aritmetic, s:
deviaie standard).
Grup/ Soluie de irigaie
EDTA (n =20)
NaOCl (n =20)
MTAD (n =20)
Clorhexidin (n =20)

24

dentistry

4 2012

Scor 1: Peretele canalului curat; doar puine particule


reziduale;
Scor 2: Puine conglomerate de mici dimensiuni;
Scor 3: Conglomerate numeroase; <50% din peretele
canalului acoperit de acestea;
Scor 4: >50 % din peretele canalului acoperit;

Treime apical
1.220.35
0.545
1.940.45
<0.001
1.540.35
0.545
2.100.80
0.064

Treime medie
1.15033
0.066
1.760.43
0.004
1.550.39
0.076
2.150.96
0.330

Treime coronar
1.080.10
0.031
1.760.43
<0.001
1.690.30
0.708
2.100.94
0.082

Scor 5: Peretele canalului acoperit complet sau aproape


complet cu reziduuri.

_Rezultate
Rezultatele indic faptul c procentul de reziduuri
crete ntotdeauna n aceeai direcie, i anume, din
treimea medie ctre cea apical, indiferent de soluia
utilizat. Tabelul II prezint cantitatea de reziduuri gsit
i comparaia ntre soluiile de irigare. Grupa A (EDTA)
a demonstrat diferene semnificative comparativ cu
celelalte grupe. Soluia de EDTA a fost mai eficient n
ndeprtarea reziduurilor fa de celelalte soluii de irigare (Tabelul II).

Analiz statistic
Datele experiementale utilizate n acest studiu constau din patru grupe, iar testarea a fost efectuat cu un
test Q-Cochran.28 Testul Q-Cochran a semnalat diferena
semnificativ statistic dintre cele patru grupe. Testul
KolmogorovSmirnov a fost ntrebuinat pentru verificarea normalitii distribuiei datelor. Deoarece datele
pentru fiecare grup nu au avut o distribuie normal,
variabilele au fost analizate prin intermediul unui test
non-parametric. Nivelul de semnificaie statistic a fost
de p<0.05.
n vederea determinrii acelei soluii de irigare care
a fost semnnificativ diferit fa de celelalte, a fost aplicat testul Tukey complementar. Testul Tukey a indicat o
diferen statistic ntre media pentru clorhexidin 2%
i pentru EDTA. Cu ajutorul testului Tukey, am constatat
c media EDTA i media BioPure MTAD au fost egale din
punct de vedere statistic.
Reziduurile au fost ndeprtate n cea mai mare
parte din treimile coronar i medie, dar au rmas vizibile
la nivelul treimii apicale n toate cazurile. Treimea apical
a canalelor radiculare a prezentat mai mult reziduu
dect treimea medie i niciuna dintre soluiile de irigare ntrebuinate nu a curat complet pereii canalului
radicular de reziduuri.

_Discuii
Scopul principal al acestei investigaii a fost de a
evalua capacitatea soluiilor de irigare: EDTA 17%, NaOCl
2.5%, MTAD i clorhexidin 2% de a ndeprta reziduurile,

specialitate _ Cosmetic Dentistry

atunci cnd sunt folosite n timpul procedurii de instrumentare a canalului radicular. Dat fiind faptul c debridarea n treimea apical a fost ntotdeauna considerat
foarte dificil, canalul radicular a fost analizat i a fost
calculat scorul pentru fiecare treime.
Combinaia ntre instrumentarea chimic i cea
mecanic reprezint factorul esenial pentru succesul tratamentului canalului radicular. Obiectivul comun al acestor doi factori interdependeni const n
curarea canalului i a eventualelor sale ramificaii, prin
ndeprtarea unei cantiti ct mai mari de reziduuri,
n scopul asigurrii condiiilor ideale, care permit recuperarea funcional a organului dentar i regenerarea
esuturilor.
Soluia de NaOCl rmne soluia de irigare cea mai
recomandat n endodonie, datorit capacitii sale
unice de a dezinfecta i de a dizolva resturile de esut
necrotic, precum i datorit excelentei sale puteri antimicrobiene.4 Cu toate acestea, n cadrul prezentului
studiu, NaOCl nu a nlturat rumeguul dentinar din treimea apical a canalelor, fapt care este n concordan
cu rezultatele raportate anterior de ali autori.29 Numeroase studii au comparat randamentul soluiilor de
irigare n tratamentul de canal radicular, folosind diferite
concentraii ale NaOCl, acidului citric i EDTA.30
EDTA i diferitele sruri ale acestuia reprezint ageni
chelatori eficieni pentru ndeprtarea rumeguului
dentinar. Numeroi autori au raportat fapul c aplicarea
alternativ de NaOCl i EDTA, a eliminat att componentele organice, ct i pe cele anorganice.16,19,20
Hlsmann et al.6,7 nu au gsit diferene semnificative nici n ceea ce privete ndeprtarea reziduurilor i
nici n ceea ce privete ndeprtarea rumeguului, atunci
cnd au utilizat NaOCl 3% ca i soluie de irigare iniial
i final i EDTA 17% sub form de past dup utilizarea
fiecrui ac, cu ajutorul a dou tehnici de instrumentare
rotativ.
Rezultatele obinute n cadrul prezentului studiu
demonstreaz faptul c soluiile EDTA i BioPure MTAD
au fost cele care au lsat cea mai redus cantitate de
reziduuri n interiorul canalelor, urmate de NaOCl i, n
final, de clorhexidin, care a lsat cea mai mare parte
de reziduuri. Rezultatele pentru EDTA i restul de soluii
de irigare sunt similare, n cazul folosirii tehnicii de instrumentare rotativ, aa cum au raportat i alte studii
anterioare9, ambele soluii (EDTA i MTAD) fiind recomandate.

Constatarea c soluia EDTA reprezint cea mai bun


soluie pentru curarea canalului radicular confirm rezultatele obinute de Tanomaru et al.13 Acest fapt poate
fi datorat potenrii aciunii solventului, atunci cnd
solventul este energizat prin creterea temperaturii.14
Soluiile de irigaie utilizate n tratamentul endodontic
au att o aciune antimicrobian, ct i una de curare
a camerei pulpare.11 Niciuna dintre soluiile de irigare
studiate n prezenta lucrare nu a fost capabil s elimine toate reziduurile de pe pereii canalului radicular,
dat fiind faptul c niciuna dintre ele nu a lsat canalele
radiculare complet libere de reziduuri.
n cadrul prezentului studiu nu au fost constatate
diferene n ceea ce privete prezena reziduurilor ntre
treimile canalului radicular, n grupele instrumentate
manual i rotativ i irigate cu NaOCl. Rezultate similare
au fost obinute de ctre Tucker,31 care a comparat instrumentarea rotativ i tehnica manual, folosind o
soluie de irigare de NaOCl 1%.
ndeprtarea reziduurilor i a rumeguului depinde
de metoda de irigare, precum i de instrumentul endodontic, de modul n care este utilizat instrumentul i
de tehnica de preparare. Discuia asupra capacitii de
curare a canalelor radiculare prin tehnica manual
versus instrumentare rotativ cu NAOCl este, ntr-o
anumit msur, controversat.4

Not editorali: O list


complet cu lucrrile de referin este disponibil la
editur.

_Concluzii
1. Treimea apical a prezentat o cantitate mai mare de
reziduuri, comparativ cu treimea medie, indiferent
de soluia utilizat.
2. Niciuna dintre soluiile utilizate pentru irigarea
canalalelor radiculare nu a permis ndeprtarea
complet a reziduurilor din interiorul canalului.
3. Soluiile de irigare cu EDTA 17% i BioPure MTAD au
lsat o cantitate mai redus de reziduuri n canalele
radiculare n comparaie cu soluiile NaOCl 2.5% i
clorhexidin 2% .

_Mulumiri
Aceast studiu a fost desfurat cu aprobarea comitetului instituional de analiz. Dezminim orice form
de conflict de interese i mulumim Dr. Michael Hlsmann i Dr. E. Steve Senia pentru valoroasa asisten
acordat n revizuirea prezentului manuscris. _

Dr. Jorge Paredes Vieyra


PMB#1513
710E San Ysidro Blvd.
Suite A
San Ysidro, CA 92173
SUA
jorgitoparedesvieyra@
hotmail.com

dentistry

4 2012

25

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Restaurarea dinilor anteriori


o experien captivant
Restaurarea unui incisiv central cu Tetric EvoCeram
Autor_Dr. David Hacmoun, Antibes / Frana

_O analiz foarte amnunit a smalului


dentar dezvluie structura sa complicat. Reproducerea acestei structuri fine i a culorii pare a fi
o sarcin intimidant. Datorit eforturilor depuse
n ultimii ani de ctre productorii de materiale
compozite dentare, n cercetare i dezvoltare,
materialele disponibile acum uureaz foarte
mult realizarea restaurrilor. Cu toate acestea,
aspectul restaurrilor din rini compozite este
adesea afectat de o strlucire gri. Urmtorul caz
clinic prezint o modalitate de a evita aceast
problem i de a obine rezultatele cu aspect
natural dorite de ctre pacient.
Un pacient n vrst de 11 ani s-a prezentat
la cabinetul nostru cu o fractur la nivelul incisivului central (Fig. 1). Examenul clinic a artat c
dintele era sensibil la temperatur i percuie. A
fost diagnosticat o fractur localizat n apropierea camerei pulpare (Fig. 2). Nu au fost gsite
dovezi clinice ale unui traumatism parodontal.
Am recomandat pacientului reconstrucia dintelui prin stratificarea unei rine compozite folosind o tehnic restaurativ minim invaziv i
conservativ.

_Selecia culorii
Am stabilit culoarea la lumina zilei, la nceputul tratamentului, nainte de uscarea
Fig. 1_Imagine preoperatorie: incisiv
central fracturat.
Fig. 2_Pierderea considerabil a
smalului dentar, linia de fractur n
apropierea camerei pulpare.

26

dentistry

4 2012

dinilor. Am folosit ghidul de culori pentru rini


compozite al trusei folosite ulterior n cursul
procedurii de restaurare (Tetric EvoCeram). Pentru a verifica culoarea selectat a dintelui am
aplicat un strat de compozit pe un dinte i am
realizat polimerizarea. Pentru zona cervical am
ales culoarea A2 dentin i pentru zona incizal
culoarea A1 smal.

_Mock-up
S-a realizat anestezia local a regiunii de tratat iar dintele a fost reconstruit folosind o rin
compozit (deviind de la culoarea dintelui), fr
preparare sau aplicarea unui adeziv. Am decis s
folosesc o culoare uor de recunoscut; n acest
caz - A4 (Fig. 3). Dup polimerizare am definitivat forma i poziia exact a marginii i ocluzia. n cele din urm, am confecionat o matrice
din silicon a suprafaei palatinale i marginii
folosind un material chitos pentru amprent.
Aceast matrice va facilita procedura de stratificare ulterioar. Dup confecionarea matricii
din silicon restaurarea provizorie (mock-up) a
fost ndeprtat. Ulterior, va fi aplicat o rin
compozit de culoarea dorit a dintelui.

_Protocolul de cimentare
Atunci cnd adezivul a fost aplicat pe res-

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Fig. 3_Mock-up din rin compozit


(A4) pentru matricea palatinal din
silicon.
Fig. 4_Preparaie tangenial sub
izolaia cu folia de dig din cauciuc.
Fig. 5_Construcia suprafaei palatinale cu material de smal (A1). Precizia
morfologiei este impresionant chiar
din aceast etap.
Fig. 6_Lobii sunt creai cu material
dentinar (A2). Materialul translucid este
aplicat ntre aceste mameloane.

taurare a fost important s se asigure izolarea


suprafeei dentare. Aplicarea unei folii de dig
din cauciuc cu ligaturi este procedura standard. Diga din cauciuc faciliteaz vizualizarea
neobstrucionat a cmpului de tratament i
crete sigurana i confortul medicului i pacientului.
Substan dentar a fost preparat tangenial
n smalul vestibular. Acest form a preparaiei
asigur o sigilare etan i formeaz baza pentru
o tranziie discret ntre structura dintelui natural i rina compozit (Fig. 4). Smalul si dentina
au fost curate cu un amestec de piatr ponce
i clorhexidin pur (Paroex) 0,2%. Apoi a fost
aplicat substana desensibilizant Telio CS.
Datorit marginii extinse n smal, n cazul de
fa a fost utilizat tehnica Total Etch (demineralizare total). Aceasta a nsemnat c dintele
a fost demineralizat cu acid fosforic nainte de
aplicarea adezivului. Prin urmare, smalul a fost
demineralizat timp de 30 de secunde i dentina timp de 15 secunde cu Total Etch. Acest
gel de condiionare conine acid fosforic 37%.
Suprafeele au fost cltite timp de 20 de secunde
i apoi au fost uscate cu grij conform principiului "adeziunii umede" (adeziunea pe suprafee
umede). Ca urmare, smalul a fost uscat n timp
ce dentina a rmas puin umed. Acest etap de
uscare necesit o atenie deosebit atunci cnd
este folosit acest tip de adeziv. n cazul n care
umiditatea din interiorul tubulilor dentinari este
prea mare sau dac se produce colapsul fibrelor
de colagen din cauza uscrii excesive, penetrarea

adezivului i, prin urmare, puterea adeziunii sunt


reduse.
ExciTE-un adeziv monocomponent a fost
aplicat pe smal i dentin permind acestuia
s acioneze timp de 10 secunde. A fost folosit
un flux de aer indirect pentru a evapora solventul coninut n adeziv. n acest proces, un jet de
aer a fost aplicat pe o oglind n cavitatea oral,
fiind meninut n unghi fa de suprafaa dintelui preparat. De ndat ce suprafaa a devenit
lucioas, adezivul a fost polimerizat ulterior timp
de 10 secunde (modul Low Power al lampei de
fotopolimerizare bluephase G2 LED).

_Stratificarea rinii compozite


n primul rnd, rina compozit a fost
aplicat pe zonele palatinale. Materialul A1 smal
a fost aplicat n matricea din silicon. Pentru a
evita formarea bulelor de aer, rina compozit
a fost distribuit foarte atent. Matricea a fost
aplicat n cavitatea oral a pacientului i a
fost poziionat pe suprafaa palatinal exercitnd o presiune uoar. Rina compozit a fost
polimerizat timp de 15 secunde folosind modul
Soft Start (Fig 5). Au fost aplicai ulterior mici
lobi de material de dentin (A2). Poziia acestor
lobi a fost determinat n mod individual. Rezultatele estetice s-au bazat pe dinii omologi
care au servit pentru comparaie. n acest caz,
mameloanele au fost separate n mod evident.
Ele se terminau sub marginea incizal (Fig 6).
Prin observarea caracteristicilor anatomice existente a fost obinut un aspect natural i estetic.

dentistry

4 2012

27

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Fig. 7_O comparaie: nainte ...


Fig. 8_... i dup: Culoarea Bleach de
pe suprafaa restaurrii confer dintelui
luminozitatea necesar.

Rina compozit a fost aplicat n straturi mici care au fost polimerizate periodic cu o
lamp bluephase n modul Soft Start. Materialul dentinar a fost aplicat i fotopolimerizat. Apoi
a fost reconstruit marginea incizal a dintelui
care reprezint partea exterioar a restaurrii.
Au fost aplicate cantiti mici de material T incizal translucid ntre mameloanele dentinare. n
aceste zone nguste s-a utilizat o sond. n cele
din urm, ntreaga suprafa vestibular a fost
acoperit cu Tetric EvoCeram Bleach 1, verificnd
ca att lobii dentinari ct i marginea incizal s
fie complet acoperite. Culoarea Bleach a fcut
ca dintele s par mai deschis la culoare. Materialul dentinar a conferit restaurrii din rin
compozit un aspect similar cu al dintelui natural. Culoarea Bleach a fost responsabil pentru
luminozitatea similar cu a dintelui natural.

structura de suprafa.

_Concluzie
Confecionarea restaurrilor cu aspect natural, extrem de estetice este o manoper plin de
satisfacii cnd sunt utilizate materiale EvoCeram
Tetric i tehnica de aplicare a materialului n straturi succesive. Culoarea Bleach de pe suprafaa
dintelui face ca restaurarea s strluceasc.
Aceast abordare este extrem de util n cazul
restaurrii dinilor copiilor. Cu ajutorul acestei
tehnici adezive dinii pot fi restaurai ntr-un
mod minim invaziv (Fig. 7 i 8)._

_Finisarea suprafeei
Rezultatul estetic este n mare parte datorat
refacerii cu succes a texturii suprafeei. Imitaia
detaliilor de form i suprafa este la fel de
important ca i nuanele distincte ale culorilor.
n special n cadrul tratamentului dintelui unui
copil este important s se in seama de structura micro-i macro-anatomic. Suprafaa a fost
finisat cu o frez diamantat (mai nti roie,
apoi galben). Nu a fost folosit sprayul. Lucrarea
a fost realizat cu ajutorul microscopului chirurgical. Restaurarea a fost n cele din urm lustruit
cu ajutorul sistemului Astropol (utiliznd un
spray cu ap!). n contrast cu discurile de lustruire, aceste vrfuri din cauciuc nu afecteaz

28

dentistry

4 2012

Dr. David Hacmoun


33 bv Albert 1er
06600 Antibes
Frana
doc.hacmoun@hotmail.fr

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Altur-te echipei SSER i te vei bucura


de educaie medical continu, gratuit!

Toi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaia achitat,


se pot nscrie i pot participa nelimitat la cursurile organizate
n cadrul proiectului DENT, n limita locurilor disponibile.
Restul condiiilor rmn neschimbate.
Pentru detalii privind nscrierea, v rugm s ne contactai la tel. 021.317.58.64
sau s accesai pagina web a societii.

www.sser.ro
dentistry

4 2012

29

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Hipersensibilitatea dentinar:
O Abordare Simplificat
Autor_Dr. Fay Goldstep, Canada

nerea dentinei la:


_schimbri de temperatur,
_evaporarea aerului,
_stimuli tactili,
_presiune osmotic sau
_stimuli chimici
i nu poate fi atribuit unui defect sau patologii.1
Cele trei componente eseniale ale sensibilitii
dentinare sunt (Fig. 1)2:
1. suprafeele dentinare expuse;
2. tubuli deschii pe suprafeele dentinare expuse;
3. tubuli liberi care conduc la pulpa viabil.

Fig. 1_Componentele eseniale ale


hipersensibilitii dentinare sunt
reprezentate de suprafeele dentinare
expuse cu tubuli deschii i liberi care
conduc la pulpa vital.
(Imagine pus la dispoziie prin
amabilitatea GSK).

_Toate cabinetele stomatologice au pacieni


cu hipersensibilitate dentinar. Muli pacieni evit
tratamentul stomatologic din cauza hipersensibilitii.
n mod surprinztor, majoritatea cabinetelor nu au o
abordare sistematic de diagnostic i tratament al
acestei afeciuni. i aceasta deoarece pare a fi ceva
mult prea complicat. Exist o multitudine de produse. Ce funcioneaz? De ce funcioneaz? Muli
practicieni nu prea au avut succes n trecut cu tratamentul sensibilitii i nu sunt dornici s mai ncerce
din nou. Produsele din ziua de azi sunt eficiente i
uor de utilizat. Prezentarea de mai jos va ncerca s
aduc simplitate i claritate n subiectul privind diagnosticul i tratamentul hipersenzitivitii dentinei.

_Definiie
Hipersensibilitatea dentinar este definit ca
fiind o durere scurt i acut, provocat de expu-

30

dentistry

4 2012

Hipersensibilitatea dentinar afecteaz, conform


raportrilor, pn la 57 % din populaia general.310
Aceasta se produce mai frecvent la pacienii cu vrsta
ntre 30 i 40 de ani.11 Toi dinii sunt susceptibili, dar
caninii i premolarii sunt afectai n cea mai mare
msur.12, 13
Un studiu internaional efectuat n 2002 pe
11.000 de aduli a artat faptul c numai jumtate
din indivizii afectai au comunicat stomatologului
lor despre sensibilitatea dentar i numai jumtate
din acest ultim grup a primit recomandri de tratament.14 Numeroi pacieni nu doresc s-i ncarce pe
medicii lor stomatologi cu aceast problem sau au
sentimentul c s-ar putea s nu fie luai n serios.

_Mecanismul de aciune
Cea mai acceptat teorie asupra mecanismului care cauzeaz hipersensibilitatea dentinar este
teoria hidrodinamicii propus pentru prima data de
ctre Brnnstrm n 1963.15 Atunci cnd tubulii dentinari din dinii vitali sunt expui i deschii, fluidul
din tubuli se mic spre nuntru sau spre n afar,
n funcie de diferenele de presiune din esutul
nconjurtor. Acest schimb de fluid activeaz receptorii de durere din nervii intra-tubulari sau din pulpa
superficial, iar pacientul simte durerea (Fig. 2).2

_Diagnostic
Anterior stabilirii diagnosticului de sensibilitate
dentinar trebuie s fie eliminate alte stri pato-

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Ingredient activ

Avantaje i indicaii

Form de administrare

Exemple de produse

Fluoruri


Eficienta moderata.
Cea mai bun este fluorura de staniu.
Pentru sensibilitate uoar,
cnd pacientul sufer i de gingivit.

Past de dini/ la domiciliu

Crest Pro-Health (Procter & Gamble)

Lacuri cu fluoruri
Eficienta moderata.
Lacuri/ in cabinet

Pentru sensibilitate uoar, cnd pacientul

necesit i un efect mpotriva cariilor.

Vanish XT Extended Contact Varnish


Vanish 5 % Sodium Fluoride
White Varnish (all 3M ESPE)
X-PUR White Varnish (Oral Science)

Fixatori de esuturi
(glutaraldehida sau HEMA)

Eficienta crescuta.
A se plasa la distan de gingie.

Lichid/ in cabinet

GLUMA Desensitizer (Heraeus)

Oxalai

Eficienta crescuta. Efect rapid. Durabil.

Lichid/ in cabinet

Super Seal (Phoenix Dental)

Novamin

Eficienta crescuta.
Past de dini/ la domiciliu
Efect cumulativ. Remineralizare

X-PUR (Oral Science)


Sensodyne Repair and Protect (GlaxoSmithKline)

Recaldent

Eficienta crescuta.
Extra past/ la domiciliu
Efect cumulativ. Remineralizare

MI Paste
MI Paste Plus (GC Europe)

Tehnologia Pro-Argin
Eficienta crescuta. Efect rapid. Durabil.

Past/ in cabinet
Past de dini/ la domiciliu

5 % nitrat de potasiu
Eficienta crescuta.
Past de dini/ la domiciliu

Efect cumulativ.

Cel mai bun tratament pentru

sensibilitatea produs de albire.

Past de dini/in gutier/

la domiciliu


Gel/ la domiciliu

logice care prezint simptome similare 2:


_carii;
_pulpit;
_infiltratie marginal;
_fractur a restaurarii;
_dini fisurai;
_contracie de polimerizare.
Este important s folosim elemente descriptive
clinice specifice n discuia cu pacientul (cum ar fi
durere scurt, ascuit, localizat) pentru a diferenia
hipersensibititatea dentinar de durerea pulpar
(care este prelungit, surd, dureroas, slab localizat
i cu durat mai lung).2
Factorii de risc pentru hipersensibititatea
dentinar includ16:
_parodontoza;
_rectracia gingival
_para-funcie (abfracii);

Sensitive Pro-Relief (Colgate)

Sensodyne (GlaxoSmithKline)
Crest Sensitivity Protection (Procter & Gamble)

Sensodyne (GlaxoSmithKline)
Crest Sensitivity Protection (Procter & Gamble)
Soothe desensitizer (SDI)
Ultra EZ (Ultradent)
Relief ACP (Discus Dental)

_diet acid;
_xerostomia;
_albirea dentar.
Aceti factori predispun pacientul la factorii
eseniali ce duc la hipersensibititatea
dentinar: tubuli dentinari expui,
deschii i liberi care duc la pulpa
vital. Este posibil s existe micare
de fluide prin smal. Smalul
poate fi privit ca o membran
semipermeabil care permite
trecerea fluidelor i a moleculelor
mici prin defectele organice dintre
cristalele de smal. n timp, canalele
organice se conecteaz i datorit
formrii unui biofilm organic. Dac
se ntmpl acest lucru, fluxul
birecional de fluide se oprete
i astfel apare durerea. n timpul
procedurii de albire depunerile or-

Tabel I_Tratamentul
hipersensibilitii dentinare.
Fig. 2_Schimbul de fluide n tubulii
dentinari activeaz receptorii de durere
i provoac durerea. (Imagine pus la
dispoziie prin amabilitatea GSK).

dentistry

4 2012

31

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

ganice pot fi dizolvate, redeschizndu-se canalelede


din smal i provocnd sensibititatea.17

_Tratament

Fig. 3a & b_La concentraiile utilizate


pentru pastele de dini, fluorura
de staniu este mai eficient dect
fluorura de sodiu n ceea ce privete
obturarea tubulilor dentinari.
(Imagine pus la dispoziie prin
amabilitatea Procter & Gamble).
Fig. 4_Super Seal formeaz un complex cu calciul dentinar peritubular i
creeaz un dop de cristal prin tubulii
dentinari. (Imagine pus la dispoziie
prin amabilitatea dlui. Tammy
Bonstein).

Prima linie de tratament pentru hipersensibilitatea dentinar este, desigur, prevenia. n primul
rnd vor fi abordai factorii predispozani. Acest lucru s-ar putea s nu fie o sarcin uoar. Boala parodontal, retracia gingival, forele ocluzale i dieta
prezint multe provocri. Prin comparaie tratamentul sensibilitii este mult mai simplu.
Dac revedem mecanismul de aciune al
hipersensibilitii dentinarare este uor s nelegem
paleta larg de produse disponibile pentru tratament.
Produsul trebuie s blocheze micarea fluidelor n tubuli sau s stopeze transmiterea reaciei dureroase
la pulp. Pentru simplificare este important s ne
concentrm asupra ingredientului activ i nu asupra
multitudinii de produse (Tabel I).
Produsele sunt disponibile pentru administrare n
cabinet sau la domiciliu. Tratamentul nu trebuie limitat la o singur opiune. Acesta nu este un tratament
universal pentru toi pacienii. Trebuie ncercate mai
multe tratamente i modificate n funcie de reacia
pacientului.
Primul grup de produse funcioneaz prin obturarea tubulilor deschii i reducerea fluxului de fluid
pulpar. Acest grup include fluoruri, lacuri fluorurate, fixatori tisulari, oxalai, ageni de remineralzare
i tehnologia Pro-Argin. Al doilea grup de produse
funcioneaz prin depolarizarea nervului, astfel nct
s nu poat transmite reacia de durere.

_Obturarea tubulilor dentinari


Fluoruri
Aplicarea de fluoruri se consider a funciona
printr-o reacie dintre ionul de fluor i calciul ionizat
din fluidul tubular. Aceast reacie duce la formarea
unui precipitat insolubil de calciu fluor n tubul.18
Diferite fluoruri prezint diferite grade de eficienta.
Fluorura de staniu este mai eficient dect fluorura
de sodiu n concentraiile utilizate pentru formulele
de past de dini (Fig. 3a & b).

Lacuri fluorurate
Lacurile fluorurate pot fi utilizate pentru reducerea sensibilitii, dar sunt indicate n special pentru
controlul cariilor i pentru remineralizare. Efectul
de desensibilizare este trector deoarece materialul
este supus abraziunii la scurt timp dup aplicare.
Pot fi necesare mai multe aplicaii pentru o eficien
sporit. Se consider c avantajul acestora const n
blocarea fizic a tubulilor de ctre lacul de baz mai
degrab dect de fluorul nsi.18

Fixatori tisulari
Produsele cu fixatori tisulari conin ageni desensibilizatori cum ar fi glutaraldehida sau HEMA.

32

dentistry

4 2012

Aceti ageni se leag la proteinele din fluidulul


tisular din tubulii dentinari i la celulele superficiale
ale pulpei subiacente i denatureaz (coaguleaz)
aceste proteine. Aceste produse nu pot fi aplicate n
apropierea epiteliului gingival deoarece pot provoca
necroza gingiei, precum i pierderea ataamentelor
biologice.17

Oxalai
Agenii desensibilizatori ce conin sruri metalice,
predominant oxalai, formeaz precipitate chimice
insolubile n dentina peritubular. Nu este nevoie
de gravare acid sau de fotopolimerizare. Acetia
nu irit esutul gingival. Un exemplu este Super Seal
(Phoenix Dental). Super Seal formeaz un complex cu
zona bogat n calciu a dentinei peritubulare pentru
a forma un obturator din cristal. Acesta blocheaz
aproape integral sensibilitatea dentinei (Fig. 4).19

Paste de remineralizare
Pastele de remineralzare sunt utilizate n cabinet
sau la domiciliu pentru refacerea mineralelor care
s-au pierdut din dinii pacienilor din cauza cariilor,
dietei, etc. Aceste paste prezint i avantajul suplimentar de reducere a sensibilitii prin obturarea tubulilor. S-a demonstrat c dou ingrediente sunt cele
mai eficiente n acest scop:
1. Novamin (fosfosilicat de calciu i sodiu, sticl
bioactiv) i fosfat de calciu amorf. S-a demostrat
c pastele de dini care conin Novamin reduc
semnificativ hipersensibilitatea dentinar dac
sunt utilizate permanent la domiciliu.20, 21 Efectul
este cumulativ timp de ase sptmni, apoi se
stabilizeaz.
2. ACP: ACP formeaz o barier mineral protectoare
din hidroxiapatita care obtureaz tubulii dentinari expui (Fig. 5a & b).22 ACP prezint cea mai
mare eficacitate sub forma denumit Recaldent
(cazein-fosfo-peptid i fosfat de calciu amorf) n
care poriunea de cazein (derivat din lapte) leag
ACP la suprafaa dintelui unde i ndeplinete
funcia. Pastele ce conin Recaldent sunt aplicate
pe zonele afectate prin periaj regulat.

Tehnologia Pro-Argin
La pacienii sntoi saliva este n mod normal foarte eficient n reducerea hipersensibilitii
dentinare. Saliva conine calciu i fosfor care n
timp obtureaz tubulii dentinari deschii. Tehnologia Pro-Argin a fost dezvoltat pe baza acestui
rol jucat de saliv n reducerea pe cale natural a
hipersensibilitii.23, 24
Formula Pro-Argin conine arginin, un aminoacid care se gsete n saliv. Arginina ncrcat pozitiv se leag la suprafaa dentinar ncrcat negativ.
Aceasta atrage un strat bogat n calciu din saliv care
se infiltreaz i blocheaz tubulii dentinari (Fig. 6).16
Aceast tehnologie este disponibil pentru a

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

fi aplicat n cabinet sub forma unei paste aplicate


cu gumele pentru profilaxie. De asemenea, exist o
past de dini pentru folosirea la domiciliu. Pasta care
se aplic in cabinet are ca efect o reducere imediat
i durabil a hipersensibilitii cu o durat de patru
sptmni, atunci cnd este aplicat in ultima etapa
a sedintei de profilaxie.25 Totodata, s-a constatat c
reduce disconfortul creat n profilaxia dentar atunci
cnd este utilizat nainte de nceperea procedurii.26

_Depolarizarea nervului
Cel de-al doilea grup major al produselor de desensibilizare funcioneaz prin depolarizarea nervului
care transmite rspunsul dureros. Dup ce nervul a
fost depolarizat, el nu se poate repolariza i acest fapt
i reduce excitabilitatea. Componenta care produce
acest efect este nitratul de potasiu.27 Conform FDA, o
past de dini cu nitrat de potasiu trebuie s conin
5% ingredient pentru a fi considerat ca avnd efect
de desensibilizare. Nitratul de potasiu penetreaz
smalul i dentina, ajunge la pulp i exercit un
efect calmant asupra nervului. Acest efect poate fi
considerat similar efectului unui anestezic.28
Produsele cu nitrat de potasiu sunt ideale n
tratamentul sensibilitii aparute in urma tratamentului de albire. Sensibilitatea produs de albire se
datoreaz ptrunderii uoare a peroxidului prin smal
(o membran semipermeabil) i dentin pn la
pulp. Produsele de desensibilizare care funcioneaz
prin obturarea tubulilor dentinari sunt ineficiente n
mpiedicarea trecerii moleculei mici de peroxid, care
poate trece prin spaiul interstiial dintre tubuli.28
Nitratul de potasiu poate fi aplicat n diverse
moduri pentru a contracara sensibilitatea produs
de albire:
1. Pre-periajul cu o past de dini cu 5 % nitrat de
potasiu timp de dou sptmni nainte de efectuarea procedurii de albire i n timpul procedurii
de albire: Dureaz aproximativ dou sptmni
pentru ca nitratul de potasiu s ating eficacitatea maxim de desensibilizare.29
2. Aplicarea unei paste de dini cu azotat de potasiu
pe gutiera de de albire timp de 10 30 minute
n timpul tratamentului de albire : Acest procedeu pare a fi foarte eficient n cazul sensibilitii
acute.28 Este preferabil s se utilizeze o past de
dini fr lauril sulfat de sodiu, care reprezint ingredientul primar n majoritatea pastelor de dini
i creeaz efectul de spum. Lauril sulfatul de sodiu a fost asociat cu iritaia gingival accentuat,
mai ales la un contact prelungit.
3. Administrare cu seringa a azotatului de potasiu i
a fluorului: Materialul este aplicat dup cum este
necesar pentru zone specifice de sensibilitate.
4. Incorporarea azotatului de potasiu chiar n gelul
de albire. Efectul de albire nu pare a fi afectat prin
acest adaos.30

_Concluzie
Tratamentul hipersensibilitii dentinare este
un proces simplu i clar. El ncepe cu diagnosticul
diferenial i cu eliminarea diferitelor etiologii de
tipul cariilor, pulpitei, fisurilor, infiltratiilor marginale,
etc. Apoi, se ncearc eliminarea factorilor favorizanti, cum ar fi boala parodontala, parafuncia, dieta
acid i xerostomia.
n acelai timp, pacientul este evaluat cu privire
la amestecul de potenialele ingrediente pentru desensibilizare i produse care le conin pe acestea. Este
esenial ca medicul stomatolog s cunoasc aceste
ingrediente, mecanismul lor de aciune, avantajele i
indicaiile. Anumii pacieni pot avea nevoie de mai
mult dect un singur tip de tratament. Tratamentul este adaptat i perfecionat pn la gsirea unei
soluii cu succes. Niciun pacient nu trebuie s mai
suporte hipersensibilitatea dentinar. Acum exist
rspunsuri simple la aceast problem nerezolvat
de mult timp, iar dentistul i fidelizeaz pacientul
pentru totdeauna._

Not editorial: O list complet a lucrrilor


referin este disponibil la editur.
_despre autor
Dr Fay Goldstep a fost lector
la seminarii ale ADA Seminar
Series, precum i la American
Dental Association (Asociaia
American de Stomatologie),
Yankee, American Academy of
Cosmetic Dentistry (Academia
American de Stomatologie Estetic), Academy
of General Dentistry (Academia de Stomatologie
General) i la conferinele Big Apple pe teme
de stomatologie. Ea a susinut prezentri la nivel
naional i internaional pe teme de stomatologiei conservative, inovaii n igien, probleme
de sntate dentar, magnificare i designul
cabinetului dentar. A predat la faculti care susin
cursuri postuniversitare n Stomatologie Estetic la
SUNY Buffalo, Universitatea din Florida, Universitatea din Minnesota i Universitatea din MissouriKansas City. A fost coautor la trei manuale i a
publicat peste 20 de articole. Este membr a
American College of Dentists (Colegiului American
al Stomatologilor), a nternational Academy for
Dental-Facial Esthetics (Academiei Internaionale
pentru Estetic Dentar i Facial) i a Academy
of Dentistry International (Academiei Internaionale
de Stomatologie).

Fig. 5a & b_ACP formeaz o barier


mineral de hidroxiapatita care
obtureaz tubulii dentinari expui.
(Imagine pus la dispoziie prin
amabilitatea GC).
Fig. 6_Formula Pro-Argin atrage un
strat bogat n calciu din saliv care
se infiltreaz i blocheaz tubulii
dentinari. (Imagine pus la dispoziie
prin amabilitatea Colgate).

dentistry

4 2012

33

practic _ Cosmetic Dentistry

Nu este un caz obinuit


Reconstrucia estetic a unui
dinte premolar transplantat
Autori_Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Bjrn Maier MDT i Dr. Hela Ihloff, toi din Mnchen/Germania

_Exist mai multe abordri terapeutice disponibile pentru rezolvarea cazurilor pacienilor
avnd dinii anteriori lips. Cea mai uzual
abordare implic inserarea de implanturi sau
confecionarea unor puni Maryland. De asemenea, transplantul dentar reprezint o opiune. n
acest articol va fi prezentata abordarea echipei
autorului folosind un concept mai degrab
neconvenional prin care a oferit o soluie
restaurativ adecvat n cazul unei paciente tinere care i pierduse un dinte anterior.
Fig. 1_Situaie iniial: premolar
transplantat n locul dintelui 11.

Pacienta i-a pierdut dintele 11 din cauza unei


complicaii endodontice. Atunci cnd acest dinte
a fost extras, dintele 15 a fost transplantat n
acest loc, iar spaiul a fost conservat prin msuri

34

dentistry

4 2012

endodontice. Atunci cnd procesul de vindecare a fost ncheiat cu succes, am fost capabili
s modelm dintele premolar la forma cerut i
s-l preparm pentru aplicarea unei coroane. n
vederea mbuntirii esteticii generale am decis
s aplicm suplimentar faete non-prep pe dinii
12, 21 i 22. Mai mult dect att, caninii trebuiau
construii folosind material compozit pentru a
asigura o funcionare adecvat.
Timpul i, din nou, restaurarea dinilor anteriori superiori au reprezentat o provocare pentru echipa de stomatologi. n fiecare caz trebuie
evaluate individual criterii cum sunt cele estetice,
funcionale i de rezisten. Dar, datorit progreselor din domeniul materialelor dentare, echipele stomatologice actuale au la dispoziie numeroase opiuni restaurative integral ceramice.
De la scheletele pe baz de oxid de zirconiu, pn
la ceramica presat i ceramica stratificat pentru stratificarea individualizat pe modele refractare, paleta de materiale pentru confecionarea
restaurrilor dentare este imens.
Ceramica IPS e.max Press pe baz de disilicat de litiu (LS2) reprezint materialul ideal
pentru cazuri n care este necesar restaurarea
unui singur dinte cu obinerea unui aspect estetic exact. Cu acest material, modelul de cear
este reprodus cu precizie cu ajutorul materialului
ceramic, iar apoi ntreaga restaurare anatomic
este caracterizat n ceea ce privete culoarea i
apoi este ars. O opiune mai exact ar fi utilizarea tehnicii cut-back n care materialele Impulse i Incisal (din gama IPS e.max Ceram) sunt
aplicate n zonele ocluzale i incizale ale scheletului presat. Prin aplicarea unor mici cantiti
din materialul pentru stratificare se pot realiza
restaurri deosebit de estetice, n doar cteva
etape.

practic _ Cosmetic Dentistry

Fig. 2_Vedere incizal a situaiei


iniiale pe modelul din gips.
Fig. 3&4_Wax-up pentru transferul
intraoral pe un mock-up.
Fig. 5_Mock-up-ul aplicat n cavitatea oral a pacientei.
Fig. 6_Confecionarea modelului de
lucru cu bonturi detaabile.
Fig. 7_Modelul refractar poate fi
repoziionat direct pe modelul de
lucru.

Acelai lucru se aplic i n cazul confecionrii


faetelor din ceramic: pe baza unui model din
cear, restaurrile anatomice pariale sau totale
sunt presate cu ceramic i apoi sunt personalizate n ceea ce privete culoarea i materialele
pentru stratificare. Construcia individual a
faetelor cu materiale de stratificare din paleta
IPS e.max Ceram pe modelul refractar necesit
mai mult timp i este mai solicitant. ns, rezultatul final merit aceste eforturi.

_Cazul pacientei
O pacient n vrst de 32 de ani s-a prezentat la clinica noastr dup ce fusese supus unui
tratament ortodontic, iar premolarul transplantat se vindecase (dintele 15 a fost transplantat
n spaiul dintelui 11) (Fig. 1). Pacienta a dorit ca
dintele transplantat s fie modificat n vederea
obinerii unui aspect estetic impecabil.
Pentru nelegerea cazului ne-am bazat pe
modele initiale i am discutat diferite opiuni

pe baza unui wax-up. Aa cum se vede n figura


2, premolarul transplantat prezint o puternic
nclinaie vestibular ca rezultat al anatomiei
sale specifice. Acesta a reprezentat un factor de
complicaie n obinerea unui rezultat armonios.
Atunci cnd am msurat modelul initial am remarcat faptul c limea spaiului modificat prin
procedee ortodontice era prea mare n comparaie
cu limea dintelui 21. Soluia imediat la care
ne-am gndit a fost de a construi faa mezial
a dintelui 12 cu material compozit n vederea
restaurrii raportului armonios dintre incisivii
centrali. Dar aceasta ar fi pus n dizarmonie incisivii laterali. Un alt criteriu a fost reprezentat
de raportul dintre lungimea/limea dinilor anteriori (odontometrie). Pentru a obine un aspect
armonios, n concordan cu vrsta pacientei, ar
fi trebuit s lungim zonele incizale ale dinilor
anteriori cu 1 pn la 1.5 mm. Aceste aspecte au
fost discutate cu pacienta i au fost vizualizate
modelele i wax-up-urile. Am definit mpreun
cu pacienta un obiectiv i am decis n final c
era nevoie de o coroan (dintele 11) i trei faete
(dinii 12, 22 i 21). Wax-up-ul a fost optimizat

dentistry

4 2012

35

practic _ Cosmetic Dentistry

Fig. 8_Marginea preparaiei este


marcat pe modelul refractar.
Fig. 9_Arderea materialelor ceramice
pe modelul refractar.
Fig. 10_Crearea unor structuri
mamelon.
Fig. 11-13_S-a acordat mult atenie
realizrii texturii de suprafa.

adecvat i a fost stabilit un obiectiv final plcut


din punct de vedere estetic (Fig. 3 i 4).
Pentru a previzualiza mai bine rezultatul final,
wax-up-ul finalizat a fost transferat pe un mockup cu ajutorul unui model. Astfel, pacienta a putut evalua mai bine rezultatul planificat nainte
de nceperea tratamentului (Fig. 5). Ea a fost de
acord ca restaurarea final s fie confecionat
pe baza acestui mock-up.

_Planificarea protetic
Dac, aa cum se ntmpl n acest caz,
trebuie s realizm o restaurare ntr-un sistem
masticator sntos n cea mai mare parte, ntrebarea care se pune este cum ar fi mai bine
s o confecionm. Ar trebui s alegem ori
de cte ori este posibil o soluie conservativ
integral-ceramic, cimentat adeziv. Faetele
din ceramic stratificat, cum ar fi ceramica cu
nano-fluorapatit IPS e.max Ceram pe modelul
refractar, pot fi confecionate foarte subiri i cu
un efect estetic plcut. Dac urmrim o abordare

36

dentistry

4 2012

non-invaziv, acest tip de restaurare ne permite


s exploatm ntregul su potenial n termeni de
estetic i funcionalitate. n acest caz, dintele 11
a fost preparat conform ghidurilor morfologice
i a fost condiionat n vederea aplicarii unei
coroane integral ceramice care a fost stratificat
individual n zona incizal.

_Modelul de lucru
Dup preparare i realizarea amprentelor am
confecionat restaurrile pe model. Deoarece
aveam nevoie modele refractare pentru a termina faetele stratificate individual, am preparat un
model cu bonturi detaabile (Fig 6). Ca urmare,
am reuit s repoziionm cu precizie bonturile
dublate n modelul situaiei iniiale atunci cnd
materialele au fost arse. Este vital ca bonturile
s fie confecionate cu cea mai mare precizie.
Trebuie evitate cu orice pre zonele retentive.
Pentru o potrivire optim a bonturilor pe model,
se recomand crearea unor suprafee paralele
care nu pemit micri de torsiune ale bonturilor.

practic _ Cosmetic Dentistry

De aceea, nu este necesar un an de ghidaj (Fig.


7). Dac lucrarea este efectuat cu precizie, metoda descris aici permite o potrivire cu o mare
acuratee. Dup arderea glazurii, restaurrile finalizate prezint o potrivire exact i n dimensiunea vertical.

_Confecionarea n laboratorul dentar


Informaia
capturat
n
wax-up-ul
confecionat anterior a fost transferat pe modelul de lucru cu ajutorul unui index din silicon,
care a fost ulterior finisat. Apoi, a fost preparat
un alt index din silicon care a servit ca referin
pentru stratificarea ulterioar a ceramicii.
n funcie de materialul utilizat, modelele
refractare sunt lsate s se usuce timp de o zi
dup fabricare, fr nclzire suplimentar. Dac
este nevoie, ele pot fi degazate. Este important
ca bonturile s fie imediat scoase din matricea
de silicon dup un interval de 45 de minute,
deoarece materialul pentru culoare poate ncepe
s dizolve siliconul la un contact mai prelungit.
n continuare, marginea preparaiei faetelor este
marcat pe modele cu un creion refractar i se
realizeaz o ardere de spalare. (Fig 8). Aplicarea
n strat subire a materialului face ca stratul ceramic s fie uniform i omogen, ceea ce este important pentru potrivirea faetelor. Se recomand
folosirea unui material clar i transparent pentru
arderea de spalare, de exemplu IPS e.max Ceram Transpa clear sau IPS e.max Ceram AddOn Incisal. Pentru a face contracia s fie ct mai
redus sau mai constant posibil pe parcursul
ciclului principal de ardere este posibil realizarea unui istm din material ceramic. n acest caz,

structura a fost creat n zona cervical (Fig. 9).


Apoi au fost aplicate straturi uniforme. Au
fost mai nti utilizate materiale dentinare ncepnd cu zona cervical. Poriunea incizal a
fost creat n conformitate cu situaia pacientului i suplimentat cu materiale Incisal i Transpa
(Fig. 10). Aceast procedur a fost folosit pentru a crea caracteristici individuale (de exemplu
mameloane, zone opalescente) pe un fundal
translucent. Intensitatea materialelor care au
fost utilizate a putut fi controlat cu precizie i
nu a fost afectat de efectul opac produs uneori de substratul subiacent de material pentru
dentin.
Coroana de la nivelul dintelui 11 a fost
confecionat prin tehnica de cut-back. Matricea IPS e.max Press LS2 necesar pentru coroan
a fost fabricat n acelai timp cu faetele. n
consecin, treimea incizal a scheletului a
fost stratificat individual cu materiale pentru
faetare IPS e.max Ceram. Prin aceast procedur
s-a realizat o integrare optim a restaurrii n
structura dentar nconjurtoare i s-a obinut
un efect de culoare identic cu cel al faetelor.
Dup procesul de ardere al Dentin n cadrul
cruia s-a ajustat culoarea, coroana i faetele au
fost potrivite pe model, au fost create contactele
proximale, a fost utilizat pulbere de argint pentru crearea formei i structurii de suprafa a
restaurrilor (Fig. 11 pn la 13). Odat cu arderea
final a glazurii, stratificarea ceramicii a fost
finalizat. Excesul de mterial a fost ndeprtat
utiliznd freze sferice diamantate de 50-m la o
presiune de 0.5 bar (7.25 psi) (Fig. 14).
Fig. 14_Restaurarea finalizat,
nainte de aplicare.

dentistry

4 2012

37

practic _ Cosmetic Dentistry

Fig. 15&16_Restaurarea montat:


rezultatul n conformitate cu planul
de tratament, iar att pacienta, ct i
echipa medical au fost mulumii.

_Montarea restaurrii
A fost utilizat un gel solubil care arde fr
a lsa reziduuri pentru fixarea restaurrilor sablate pe model. Aceasta ne-a permis s verificm
micrile laterotruzive i protruzive i s ajustm
restaurrile cu ajutorul instrumentelor din cauciuc acolo, unde a fost necesar.
Lund n considerare aspectele funcionale
deja ncorporate n modelul de cear, am construit caninii din material compozit. A fost
asigurat o ocluzie dinamic bazat pe canin,
care elibera restaurrile anterioare. nainte de
fixare, faetele au fost tratate cu acid fluorhidric,
iar dup 20 de secunde s-a realizat cu atentie
spalarea. Restaurrile au fost apoi silanizate i
fixate cu precizie conform protocolului stabilit
pentru cimentarea adeziv.
La vizita de control de dup apte zile dinii
erau rehidratai, iar esutul moale se refcuse
dup intervenie (Fig. 15 i 16).

_Concluzie
Cazul descris n acest articol ilustreaz modul
n care concepte complexe de tratament pot fi
implementate n mod sistematic de ctre echipa
stomatologic, pe baza unui plan detaliat. Prin
consilierea intensiv a pacientei, prin planificarea
tratamentului cu ajutorul transferului mock-upului n cavitatea oral a pacientei a fost obinut
un rezultat de nalt calitate i satisfctor din
punct de vedere estetic._

38

dentistry

4 2012

Prof. Dr. Daniel Edelhoff


Confereniar titular
Policlinica pentru protetic
dentar - Universitatea
Ludwig Maximilian
Goethestr. 70
80336 Mnchen
Germania
daniel.edelhoff@med.unimuenchen.de
Bjrn Maier, MDT
Policlinica pentru protetic
dentar
Universitatea Ludwig Maximilian
Goethestr. 70
80336 Mnchen
Germania
info@bjoern-maier.com
Dr. Hela Ihloff
Director academic
Policlinica pentru ortodonie
Universitatea Ludwig Maximilian
Goethestr. 70
80336 Mnchen
Germania
hela.ihloff@med.unimuenchen.de

despre _ Cosmetic Dentistry

cosmetic
dentistry
_ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Comitet tiinic:
Prof. Dr. Badea MNDRA
Prof. Dr. Vasile BURLUI
ef Lucr. Dr Lucian CHIRIL
Dr. Luca DALLOCA
Prof. Dr. Bogdan DIMITRIU
Conf. Dr. Diana DUDEA
Prof. Dr. George FREEDMAN
Dr. Alecsandru IONESCU
Dr. Florin LZRESCU
Dr. Elliott MECHANIC
Dr. Marco NICASTRO
Prof. Dr. Ion PTRACU
Prof. Dr. Andre SAADOUN
Dr. Marius STEIGMANN
Prof. Dr. Teodor TRISTARU
Dr. Cosmin ULMAN
Prof. Dr. Constantin VRLAN
Conf. Dr. Anca VLCEANU
Contact:
Pentru mai multe detalii legate de distribuire, editare, tiprire v rugm s ne contactai la: Societatea de
Stomatologie Estetic din Romnia, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureti, Tel. / Fax 021.317.58.64
Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro
Revista se distribuie gratuit.

Copyright:
Editura i rezerv toate drepturile de reproducere i traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate n
Cosmetic Dentistry sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate ncercrile de reproducere, fr acordul prealabil
al editurii, se va pedepsi penal.
Revist editat de Societatea de Stomatologie Estetic din Romnia.
ISSN 1843-6755
* Poza de pe copert aparine Best Photo Studio

Partener tiinific

dentistry

4 2012

39

directive pentru autori _ Cosmetic Dentistry

cerine redacionale:
Cosmetic
Dentistry
este
revista oficial a Societii
de Stomatologie Estetic din
Romnia, societate care se ocup
de formarea i perfecionarea
medicilor
stomatologi
n
domeniul esteticii dentare. SSER,
prin revista sa, ofer posibilitatea
medicilor din Romnia de a
tipri, alturi de medici de
renume internaional, articole de
specialitate.
_Criterii de eligibilitate
V rugm s avei n vedere c
toate articolele trimise trebuie s
conin:
_articolul complet
_toate subtitlurile articolului
_bibliografia complet
_informaii
generale
ale
autorului: scurt CV, adresa
potal, adresa de e-mail.
Toate aceste documente trebuiesc
trimise ntr-un fiier tip Word.
V rugm s nu trimitei fiiere
multiple pentru fiecare document
n parte. n completare, imaginile
(tabele, grafice, fotografii) nu
trebuiesc ncorporate n fiierul
Word mai sus menionat, ci trimise
separat alturi de referinele
de apariie ale fiecrui articol.
_Lungimea articolului
Lungimea fiecrui articol poate
varia ntre numai 1500 cuvinte
i 5500 cuvinte dup subiectul
abordat.
_ncadrarea textului n pagin
n cadrul textului v rugm
s lsai un singur spaiu
ntre cuvinte, i s nu ncepei

40

dentistry

4 2012

paragrafele de la capt. Pentru a


departaja paragrafele folosii un
rnd de spaii. V rugm s nu
folosii dect normele ortografice
aflate n vigoare, manuscrisul nu
trebuie s necesite modificri
ulterioare. Dac dorii s
accentuai anumite cuvinte din
text, v rugm s folosii numai
italics (nu subliniai cuvintele i
nu mrii caracterele). Boldface
se folosete doar pentru titlul
articolului. V rugm s nu
centrai textul n pagin, s
adugai diferite tabele, s
subliniai pri din text, pentru c
toate acestea vor fi terse.
Dac articolul dvs. necesit un
layout special v rugm s folosii
programul special de prelucrare
al calculatorului pentru a crea
acest layout. Dac dorii s creai
o list, s adugai referine
de subsol v rugm s lsai
programul special de prelucrare
al calculatorului s fac acest
lucru pentru dvs. Sunt meniuri
pentru fiecare calculator care v
pot ajuta n acest sens. Orict de
atent ai fi, pot aprea oricnd
greeli n numerotarea notelor de
subsol sau a bibliografiei.
_Trimiterea imaginilor
V rugm s numerotai imaginile
din articol n mod consecutiv.
Dac este necesar ca o parte din
imagini s fie grupate v rugm
s folosii urmtorul model:
imaginea 2a, 2b, 2c. V rugm
s introducei n articol figura
la care se refer articolul fie c
este in mijlocul sau la finalul
propoziiei.

_Informaii suplimentare:
_trimitei doar poze n format
TIF sau JPEG
_aceste imagii nu trebuie s fie
mai mici de 6/6 cm la o rezoluie
de 300 DPI
_imaginile nu pot fi mai mici de
80 kb
ntotdeauna imaginile mai mari
sunt mai bune, n cazul n care
avei imagini mai mari nu ncercai
s le modificai dimensiunea.
Imaginile ct si textul n sine
trebuiesc trimise prin e-mail si
prin pot normal la adresa de
coresponden. V rugm s nu
uitai s ne trimitei o fotografie
recent, care s se ncadreze n
parametrii cerui, pentru a putea
fi tiprit alturi de articolul dvs.
_Rezumatul lucrrii:
Nu este necesar s trimitei
rezumatul articolului dvs. n cazul
n care trimitei unul, acesta va fi
tiprit alturi de articol.
_Informaii de contact
La sfritul fiecarui articol va
aprea o csu care va conine
datele de contact ale autorului/
autorilor, o poz recent, precum
i un scurt CV (maxim 60 cuvinte).
V rugm s trimitei la sfritul
articolului informaiile exacte care
dorii s apar n articol. Odat
cu trimiterea manuscrisului de
ctre autor, acesta se declar de
acord ca editura s aibe drepturi
depline de tiprire, distribuire i
traducere n alte limbi. Nu pot fi
trimise articole care au mai fost
tiprite n alte publicaii.
Pentru mai multe informaii
v rugm s ne contactai la
office@sser.ro.

DENT - Dinamism, Eficien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar. Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional
Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!

Congresul Internaional de

Estetic Dentar
16-18 Mai 2013
Bucureti

Email: contact@sser.ro
Web: www.sser.ro

www.sser.ro
Participarea la congres este gratuit
n cadrul proiectului DENT
nscrierea se face exclusiv pe site-ul
www.sser.ro i www.sser.ro/dent