Sunteți pe pagina 1din 5

ULCER GASTRO-DUODENAL

CAZ CLINIC

Culegerea datelor:
Nume: P.
Prenume: A.
Vrsta: 35 ani
Sexul: masculin
Ocupaia: ofer
Religia: cretin-ortodox
Cetenia: romn
Domiciliul: localitatea Botoani
Antecedente personale: tromboflebit
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Alergii: nu se cunosc
Condiii de via: bune
Comportament fa de mediu: bolnavul este orientat temporo-spaial
Istoricul bolii: Bolnavul relateaz c de aproape 2 sptmni prezint dureri epigastrice intense cu
iradieri n spate, vrsturi, regurgitaii acide, meteorism abdominal, scdere ponderal. Nu a urmat nici
un tratament ambulatoriu.
Diagnostic medical la internare: Ulcer gastro-duodenal
Motivele internrii: Pacientul se interneaz n Secia Medical a Spitalului De Urgen Mavromati cu
diagnosticul de Ulcer gastro-duodenal, prezentnd: dureri epigastrice, regurgitaii acide, vrsturi,
meteorism abdominal, scdere ponderal, anxietate.
Se vor face investigaii clinice i paraclinice i se va institui tratament de specialitate corespunztor.
Manifestri de dependen:
- dureri epigastrice
- vrsturi
- regurgitaii acide
- meteorism abdominal
- scdere ponderal

- anxietate
- stare general alterat
Examen clinic general:
- stare general: alterat
- tegumente i mucoase: paliditate tegumentar
- stare psihic: anxietate
- sistemul limfo-ganglionar: nepalpabil
- aparatul respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic
- aparatul cardio-vascular: cord n limite normale, oc apexian n spaiul V
- aparatul uro-genital: loje renale libere, miciuni fiziologice
- aparat digestiv: ulcer gastro-duodenal
- reflexe osteo-tendinoase: prezente bilateral
Data internrii: 3.03.2011 ora 14,30
Data externrii: 9.03.2011 ora 12,00

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia fundamental
1. Nevoia de a respira i a
avea o bun circulaie.

2. Nevoia de a bea i a mnca.

Independen
Ritm respirator i circulator n
limite normale.
T.A.= 130/75 mmHg;
A.V.= 75 p/min
R = 16 r/min
-

3. Nevoia de a elimina.
-

4. Nevoia de a se mica i a
avea o bun postur.
5. Nevoia de a dormi i a se
odihni.
6. Nevoia de a mbrca i dezbrca.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite
normale.
8. Nevoia de a pstra tegumentele i mucoasele curate
i ntegre.
9. Nevoia de a evita pericolele.
10. Nevoia de a comunica.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i
valori.
12. Nevoia de a fi preocupat
n vederea realizrii.
13. Nevoia de a se recreea.
14. Nevoia de a nva cum
s-i pstrezi sntatea.

Pacientul se mbrac i se
dezbrac singur, fr ajutor.
Temperatur corporal n limite
normale.
T = 39,4C

Dependen

Alimentaie inadecvat prin deficit.


Scdere ponderal.
Vrsturi frecvente.
Regurgitaii acide.
Dezechilibru hidro-electrolitic i acidobazic.
Repaus obligatoriu la pat n perioadele
dureroase.
Somn cu dificultate din cauza durerii i a
anxietii.
-

Facies palid.

Dureri epigastrice cu caracter de arsur.


Anxietate.
Teama de prognostic face ca pacientul
s nu fie comunicativ cu cei din jur.

Interes pentru cultul su.


Dezinteres.

Bolnavul ncearc s se relaxeze, dar nu


reuete din cauza strii de nelinite.
Cunotine insuficiente.

INVESTIGAII DE LABORATOR
Investigaii
Hematocrit
Hemoglobin
Ionograma sanguin

V.S.H.
Eritrocite
Leucocite
Examen sumar urin
Radioscopie gastro-duodenal

Elecrocardiograma
Abdomen pe gol

Valori normale
36-39%
15 2g%
Ca = 4,5 5,5 mEq/l
K = 3,8 -5,4 mEq/l
Mg = 1,8 3,5 mEq/l
Cl = 94 111 mEq/l
Na = 137 152 mEq/l
7 -11 mm/1h
9-16 mm/2h
4,5-4,8 mil/mm
4000-8000/mm
- albumin: absent
- sediment: rare epitelii plate
Stomacul este la limita crestelor
Tonus i persisiten normal.
Ni ulceroas situat pe mica
Evacuare piloric bun.
Bulbul i cadrul duodenal n
Morfologie normal.
Fr imagine hidroaeric sau

Rezultate
38%
12 g%
Ca = 4,1 mEq/l
K = 3,5 mEq/l
Mg = 1,4 mEq/l
Cl = 85 mEq/l
Na = 131 mEq/l
12 mm/1h
24 mm/2h
4,5 mil/mm
6100/mm
- glucoz: absent
iliace, suplu, mobil.
curbur vertical.
limite anatomice normale.
pneumoperitoneu.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Medicamentul
Ulcerotrat
Vitamina B1
Vitamina B6
Dicarbocalm
Metoclopramid
Extraveral
Diazepam
Ser fiziologic
Soluie Ringer
Ranitidin

Forma de
prezentare
comprimate
fiole
fiole
comprimate
masticabile
fiole
comprimate
fiole
flacoane
flacoane
comprimate

Doza
3 c/zi
1 f/zi
1 f/zi
2 c/zi

Calea de
administrare
per os
i.m.
i.m.
per os

Perioada
3-9.03.2011
3-9.03.2011
3-9.03.2011
3-9.03.2011

1 f/zi
2 c/zi
1 f/zi
1000 ml/zi
500 ml/zi
3 c/zi

i.m.
per os
inj. i.m.
perfuzie i.v.
perfuzie i.v.
per os

3-5.03.2011
3-9.03.2011
3-8.03.2011
3-5.03.2011
3-5.03.2011
3-9.03.2011

EVALUARE FINAL

Pacientul P.A. n vrst de 35 de ani, din Botoani, se interneaz n data de 3.03.2011, n Secia
Medical a Spitalului de Urgen Mavromati pentru urmtoarea simptomatologie: dureri epigastrice
cu caracter de arsur i iradieri n spate, regurgitaii acide, meteorism abdominal, vrsturi, scdere
ponderal i anxietate.
n urma investigaiilor clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de Ulcer gastro-duodenal.
n timpul spitalizrii, pacientului i s-a administrat tratament medicamentos cu antisecretorii,
protectoare ale mucoasei gastro-duodenale, antibacteriene, sedative, vitamine i soluii perfuzabile
pentru reechilibrare hidro-electrolitic. De asemenea a fost supus unui regim dietetic specific bolii
ulceroase, i rapausului la pat pe perioada crizei dureroase.
Externarea se face n data de 9.03.2011, pacientul prsind spiatlul cu stare ameliorat. Primete urmtoarele recomandri:
- mese n cantiti mici i dese (4-5 mese/zi)
- evitarea stresului
- respectarea repausului fizic
- respectarea tratamentului conform Rp
- revenire la control peste 3 luni