Tudor Ramona

Anul III Clasa K

CALITATEA IN NURSING

I. Obiectivele urmrite:
Prezentarea modalitilor prin care se poate msura calitatea serviciilor medicale,
menit s asigure competena si performana medical.
II. Calitatea serviciilor medicale - aspecte teoretice
n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc
costuri mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze:
_ tehnologii medicale sau servicii de sntate neperformante sau ineficiente;
_ variaiile mari ale performanei practicii medicale si ale rezultatelor
acesteia n diversele spitale din Romnia;
_ accesul inegal la serviciile de sntate;
_ insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite i cresterea timpului de
asteptare pentru primirea serviciilor de sntate; s.a.
Ca atare, calitatea serviciilor medicale devine n aceeasi msur o prioritate
pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor dar si pentru
instituiile/organizaiile guvernamentale.
Furnizorii sunt dornici s si demonstreze competena n spitale bine dotate.
Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a
drepturilor lor, n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales.
Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori si criterii de calitate n spitale
pentru a gestiona eficient costurile. Cu toate acestea Guvernul este cel ce trebuie s
reglementeze activitatea din sistemul sanitar printr-o legislaie menit s favorizeze
aplicarea managementului calitii n unitile sanitare, facilitnd munca furnizorului si
aprnd pacientul de deficienele din sistem.
Iat de ce subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de
controversat, cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct si la nivelul
resurselor umane si al managementului organizaional.
Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz conceptul de calitate difer
mult n funcie de experiena si pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii standardelor de
calitate const n mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate si a modalitilor
de a produce aceste servicii. n acest sens, un bun management al calitii const n
planificarea, aplicarea practic, controlul si revizuirea msurilor necesare modelrii
serviciilor si proceselor, astfel nct acestea s se rspund permanent tuturor nevoilor
principalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori).
De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n
funcie de dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere. Astfel, printele
conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea ngrijirilor de sntate
drept "acele ngrijiri care se asteapt s maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor,
lund n considerare echilibrul cstigurilor si pierderilor asteptate, care apar n toate

etapele procesului ngrijirilor de sntate" (Donabedian, 2003 ). Dup Donabedian

(primul care a subliniat natura complex a calitii ngrijirilor medicale) existau dou
componente ale calitii serviciilor medicale: tehnic si interpersonal (Donabedian, 1980).
Pe de alt parte, Organizaia Mondial a Sntii defineste "Calitatea sistemului
de sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru
mbuntirea sntii si capacitii de rspuns la asteptrile generale ale populaiei".
Exist nou variabile ale calitii definite n prezent pentru practica medical, ct
si pentru managementul sanitar, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale:
- competena profesional - cunostinele/abilitile/performana echipei
medicale, ale managerilor si ale echipei de suport;
- accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de
bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice;
- eficacitatea - procedurile si tratamentul aplicat conduc la obinerea
rezultatelor dorite;
- eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele
mai mici;
- relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori si
pacieni (clieni), dintre manageri, furnizori si pltitori, precum si ntre echipa de
ngrijri si comunitate;
- continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de
sntate de care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr ntrerupere, sau
repetarea procedurilor de diagnostic si tratament;
- sigurana - risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse ale
tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate;
- infrastructura fizic si confortul - curenie, confort, intimitate si alte
aspecte importante pentru pacieni;
- alegerea - pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau
tratamentul.
Se apreciaz n acest moment c exist nglobate n conceptul de calitate cel
puin trei dimensiuni fundamentale:
1. calitatea profesional - produsul/serviciul ndeplineste toate condiiile
stabilite de profesionistii de top ai domeniului medical (standarde de practic);
Calitatea profesional a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena
tehnic, respectarea protocoalelor clinice si a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de
control ale infeciilor, informarea si consilierea, integrarea serviciilor de sntate. Existena
calitii profesionale conduce ctre un mediu de munc/lucru eficient/performant i ctre
rezultate pozitive ale tratamentului, aspecte ce vor genera att satisfacia pacientului ct i
satisfacia furnizorului.
Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar
deriv si din condiiile n care si desfsoar munca, iar existena satisfaciei duce la
cresterea performanei. n concluzie, acesta este un factor ce poate fi folosit drept
criteriu de evaluare a calitii muncii prestate de acesta.
2. asteptrile pacientului n privina unui anumit serviciu - calitatea din punctul
de vedere al clientului (satisfacia pacientului);
n mod obisnuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunostinele necesare evalurii
competenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite msurile de
control ale infeciilor, dar stiu cum se simt, cum au fost tratai si dac, asteptrile le-au
fost ndeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri si pot
aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.

Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din

partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament,
continuitatea tratamentului, etc.), imagine pozitiv a serviciului de ngrijire la nivel social si
cel mai important, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul asteapt de la medic mai
mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigid si tinde s opun rezisten la
ceea ce el consider drept o imixtiune n probleme personale. De aceea, percepia pacientului
asupra sntii este mai degrab o consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate.
Privit de specialisti, satisfacia pacientului este un element al sntii
psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor si impactul lor. Un pacient
satisfcut i informat tinde s coopereze cu medicul si s accepte mai usor
recomandrile acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile
medicale - un client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar
respectiv. Ne putem astepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie
diferite de cele ale evalurii medicilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se
axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le percepe si le poate evalua mai
usor, desi sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care
le poate evalua mai greu.
Rezult evident c evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care
furnizorul vine n ntmpinarea valorilor si asteptrilor pacienilor.
3. managementul calitii totale - cea mai eficient si mai productiv
modalitate de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/cumprtori
(eficiena).
Conceptul Managementul Calitii Totale (MCT), nu a fost nc pe deplin
dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" se nelege astazi att
calitatea serviciilor ct si calitatea sistemului.
Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii,
nglobnd att participarea ct si motivarea tuturor membrilor organizaiei.
Managementul calitii totale este un model organizaional care implic
participare general n vederea planificrii si implementrii unui proces de mbuntire
continu a calitii ce depseste asteptrile clienilor. Acest model pleac de la premisa
c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. Trei principii
guverneaz conceptul calitii totale:
- focalizarea pe client
- mbuntirea continu a calitii
- lucrul n echip.
S-a mai discutat la primul curs despre standarde, criterii, ghiduri de practic
medical, nuclee de calitate, etc. Revenim acum cu o scurt recapitulare necesar
continurii i nelegerii actualei prezentri.
Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil,
agreat de profesionisti si observabil de ctre populaiei creia i se adreseaz (Joint
Commission of Accreditation of Health Care Organization). Ele descriu sisteme,
funcii, procese si activiti, stabilind inte de atins pentru furnizorul de servicii
medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n cadrul actului medical,
stau la baza crerii ghidurilor de practic medical si sunt concepute de ctre comisii de
experi. n mod normal, standardele reprezint asteptrile pacienilor, furnizorilor,
managerilor, terului pltitor si ale organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de
structur si performan asteptate din partea furnizorilor. Un loc aparte ocup aici
ghidurile de practic medical care sunt: "specificaii standardizate pentru ngrijirea
medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bune dovezi

stiinifice ale eficacitii cu opinia experilor".

Nu trebuie uitate aici standardele ISO de calitate care au avut drept scop
realizarea standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd
sistemele de calitate, asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice. Evident, se
vor lua n calcul i standardele ce ghideaz aplicabilitatea acestora.
Msurarea standardelor si stabilirea faptului c au fost atinse sau nu, se
face prin mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai
frecvente metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, sondarea opiniei
pacienilor.
Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c
standardizarea pune accentul pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic poate
prea complex, si c deseori asigurarea complianei personalului la sistemul calitii este
lsat integral la latitudinea conducerii, creaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu
spitalele. Aceste puncte vor putea fi depsite n momentul n care conducerea spitalelor
va nelege obligativitatea standardizrii si necesitatea introducerii sistemelor de
calitate.
Este nevoie ca si n spitale s se implementeze sisteme de management al
calitii. Desi actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, mai
degrab ine de activitatea de evaluare a personalului si acreditarea unitii, sistemul
calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de ngrijire, logistic,
tehnologie, servicii de suport. Reamintim ca in Romnia, se aplica standardelor ISO n
unitile sanitare la nivel de laborator, sterilizare si imagistic medical, ns se poate
extinde si la serviciile auxiliare tip curenie, buctrie etc. (curs I) i c prin Ordinul
comun CNAS - MSF -CMR nr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele de calitate,
n spitalele din ar (aspect de asemena detaliat in cursul I. O reamintire a obiectivelor
nucleelor de calitate este necesr apreciem n acest moment c i recitirea acestor
obiective din cursul I este folositoare
Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va
descrie activitile si procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor si documentaia
nsoitoare.
Pentru realizarea si msurarea standardelor se elaboreaz criterii care
reprezint elemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau
strii clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul
poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii.
Criteriile se clasific astfel:
- criterii de structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie,
servicii de suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiz, abiliti
ale personalului, proceduri informaionale);
- criterii de proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic si
tratament, documentare, relaie medic-pacient etc);
- criterii de rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, raportate la o
anumit procedur etc).
Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor de
mbuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt:
- evaluarea intern a calitii,
- monitorizarea calitii,
- evaluarea extern a calitii.
n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct si personalul
din subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor,

acestia pot utiliza diferite tehnici si instrumente concretizate n indicatori, dar nainte de
toate trebuie ierarhizate problemele si apoi foarte bine definite cele stabilite spre
rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea modului n care
aceasta afecteaz desfsurarea procesului. (IMSS, 2000)
Msurarea calitii, care se realizeaz cu diferite tipuri de indicatori, reprezint
identificarea sistematic a nivelului actual al calitii realizat de o unitate sau un sistem
si const n cuantificarea nivelului de performan conform standardelor prevzute.
Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena,
nivelul, amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei
caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem; este
operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema.
n general indicatorii sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop de
evaluare dar si pentru cercetare.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a
compara dou populaii sau procese avnd aceeasi caracteristic, a evalua comparativ
variaiile n timp si spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).
Indicatorul se defineste printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul
reprezint fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se doreste
compararea (standardul, populaia general, valoarea de referin).
Fenomenul este msurat n timp si spaiu si permite cuantificarea unor nevoi
pentru mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la
planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de asteptare,
achiziia de materiale etc).
Exist mai multe tipuri de indicatori.
Indicatorii de acces care evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de
sntate corespunztoare si la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin
imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de
existena bazei materiale necesare acordrii de ngrijiri medicale adecvate situaiei
medicale si de variaiile de practic medical.
Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost
acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent
de pacieni cu recidive etc). Acesti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri,
dar pentru focalizarea adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor
indicatori de structur si de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea
rezultatelor poate aprea ca urmare a numrului mic de cazuri ce nu permit
generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de
internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt
cel mai greu acceptai de profesionistii din sntate.
Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a
observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte
culturale.
Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient. De
obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica
si mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent de pacieni
satisfcui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului,
nasteri prin cezarian fr indicaie etc).
Indicatorii de rezultat si de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea
sistemului de clasificare n grupe de diagnostice si a clasificrii procedurilor. Datele
administrative obinute astfel relativ usor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr

mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici,

aplicabili la populaia general. Acesti indicatori pot furniza informaii screening privind
poteniale probleme de sigurana pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori
medicale, n special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse
n orice sistem de sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale
calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care
se determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica
suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri.
Exist evident si neajunsuri ale acestor indicatori date de limitrile informative ale
datele administrative, definirea vag a unor diagnostice/proceduri este vag sau
raportarea incomplet ori gresit n legtur cu acurateea datelor.