Sunteți pe pagina 1din 22

TINJAUAN KASUS

Tgl MRS:
Tgl Pengkajian : 25 Maret 2014

A. IDENTITAS
Pasien
Nama

: Tn A

Umur

: 28 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki


Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

:-

Alamat

: Gombong , Kebumen

Penanggung jawab
Nama

: Tn T

Umur

: 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki


Pekerjaan

: Wiraswata

No RM :

Hub. dg klien : Paman Klien


Alamat

: Gombong, Kebumen

B. ALASAN MASUK
Klien suka marah-marah, mudah tersinggung dan sering melamun sendiri.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Gangguan jiwa dimasa lalu
Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya karena mengamuk
di rumahnya dan menjalani pengobatan di RS Banyumas dan keluar dari RS
Banyumas klien melakukan rawat jalan dan setelah beberapa bulan klien mengatakan
putus obat dan klien mengamuk lagi di rumah dan keluarga membawa klien ke rumah
sakit jiwa Magelang.
b. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan yang dilakukan klien sebelumnya adalah belum berhasil karena masih
ada gejala yang timbul.
c.

Tumbuh Kembang

Lahir sampai preskul

Klien mengatakan tidak mengingatnya karena sudah lama


-

Usia sekolah

klien mengatakan dulu waktu sekolah klien memang pendiam, tidak suka bergaul
dengan temannya. Tetapi klien mengatakan keluarga klien terutama ibunya sering
memotivasi klien untuk bergaul dengan temannya

Praremaja sampai remaja

Klien mengatakan saat remaja klien sudah memiliki pacar dan tidak pendiam lagi.
d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa yaitu
adiknya .
e.

Factor Presipitasi

Klien mengatakan dirinya korban PHK

D. FISIK
a. Tanda vital
TD: 100/60 mmHg
N: 86 x/mnt
RR: 22 x/mnt
b. Ukur
TB: 170 cm
BB: 64 kg
c.

Keluhan Fisik

Klien mengatakn tidak ada keluhan fisik yang dirasakan sekarang.

E. PSIKOSOSIAL
a. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
Perempuan
Meninggal
: Pasien:
Grs Pernikahan
: Grs Keturunan
: Tinggal Serumah
b. Konsep diri
-

Citra Tubuh / Gambaran Diri

Klien mengatakan tidak memiliki pandangan buruk terhadap tubuhnya,klien


mengatakan merasa bersyukur diberikan tubuh yang sehat dan tidak cacad.
-

Identitas

Klien mengatakan dirinya adalah seorang laki-laki yang bernama Tn. A,belum
mempunyai istri dan belum juga mendapatkan kerja
-

Peran

Klien mengatakan dirinya dirumah sebagai kakak dari tiga adiknya,selama dirawat di
wisma sadewa klien merasa tidak berguna karena tidak bisa membiayai adiknya
sekolah dan merasa kurang beruntung dan merasa kesepian.

Ideal diri

Klien mengatakan ingin menjadi lebih baik dari sekarang dan ingin menjadi yang
berguna bagi semua orang dan mendapatkan kerja lagi
-

Harga diri

Klien merasa tidak berguna, karena tidak bisa membiayai sekolah adiknya dan
membanggakan orang tuanya klien mengatakan merasa kurang beruntung dan malu
dengan keadaannya sekarang yang tidak bekerja,sehingga klien menyendiri dan tidak
mau bergaul dengan temannya.
c.

Hubungan Sosial

Orang yang berarti

Orang yang berarti dalam hidup klien adalah ibunya. Jika ada masalah ibunya sebagai
tepat mencurahkan perasaanya . dan saat dirawat di rumah sakit jiwa klien
mengatakan merasa sendiri dan ingin diam saja tanpa mau berbagi masalah dengan
orang lain.
-

Peran serta kegiatan kelompok

Klien mengatakan tidak ada niat untuk berhubungan dengan orang lain dank lien
mengatakan lebih baik sendiri .Selama klien dirawat di Wisma Sadewa klien lebih
bnayak menyendiri , jarang berkomunikasi dengant eman-teman. Saat ada kegiatan
klien mau bekerja dengan motivasi. Saat di interaksi kontak mata klien kurang serta
jawaban yang disampaikan klien simple dan pendek.
-

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan tidak ada keinginan dalam berhubungan dengan orang lain dank
klien mengatakan ingin sendiri saja.
d. Spiritual
-

Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan dia seorang muslim


-

Kegiatan ibadah

Klien mengatakan jarang Sholat

F. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Klien tampak rapid an berpakaian sesuai dengan pakaian teman-temanya yang ada di
bangsal,baju di kancingkan, rambut disisir.
b. Pembicaraan
Klien kooperatif saat berkomunikasi , pembicaraan klien sesuai dengan topic yang di
bicarakan dan tidak ada inisisatif untuk bertanya kepada perawat.
c.

Aktivitas motorik

Klien tampak lesu, sering menyediri dan melamun , klien melakukan kegiatan jika di
motivasi perawat.

d. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih , karena merasa tidak berguna bagi keluarganya dan kurang
bersemangat.
e.

Afek klien

Afek klien yaitu afek datar, dimana saat diajak ngobrol klien tidak menunjukkan
perubahan raut muka atau ekspresi wajah.
f.

Interaksi secara wawancara

Selama interaksi klien kooperatif, kurang konsentrasi dan kontak mata kurang sering
berpaling pandangan, sering menunduk ketika diajak ngobrol jawaban klien simple
dan singkat
g. Persepsi; Halusinasi
Klien mengatakan dulu sempat klien mendengar bisikan-bisikan tapi saat klien
dibawa ke Rsj Magelang, klien mengatakan bisikan itu sudah hilang.
h. Isi pikir
Klien tidak mengalami fobia, pikiran magic atau depersonalisasi (perasaan asing
terhdap diri sendiri, orang lain dan lingkungan), klien tidak mengalami waham baik
waham curiga,waham agama, waham kebesaran, maupun waham somatic.
i.

Proses pikir

Klien tidak mengalami waham.


j.

Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran klien adalah bingung, klien tidak disorientasi waktu, tempat
maupun orang.
k. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, pendek, maupun saat
ini, karena klien mampu menjawab tentang pertanyaan hari ini , tanggal dan tahun
dan klien mengingat kegiatan yang dilakukan kemarin yaitu seperti senam,dan lainlain.
l.

Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien tidak mampu berkosentarasi secara penuh, karena klien terihat binggung dan
sering berpaling muka saat diajak berbicara, klien dapat berhitung dengan pertanyaan
yang sederhana seperti 2+3= 5 dan klien mampu menjawabnya.
m. Daya tilik diri
Klien menyadari dirinya sedang mengalami suatu masalah / sakit(pasien)

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


a. Makan, mandi, dan berpakaian
Klien dapat menyiapkan makanan, mandi dan berpakaian secara mandiri
b. BAB dan BAK
Klien mampu BAB dan BAK pada tempatnya serta dapat membersihkan toilet dan
membersihkan diri saat BAB dan BAK
c.

Istirahat dan Tidur

Klien mengatakna susah tidur dimalam hari dan sering terbangun


d. Penggunaan Obat
Klien minum obat secara teratur dengan bantuan perawat

H. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping klien inefektif, selalu mengganggap diri tidak berguna, tidak
berguna bagi keluarga dan orang lain.
I.

ASPEK MEDIS

Diagnosa Medis: F.20.3 (skizofrenia tidak terperinci)


Terapi Medis :
-

Haloperidol (2x5mg) 5mg/12 jam (oral) antipsikotik turunan

Indikasi: Management of manifestasi psikosis akut dan kronis, termasuk skizofrenia


dan manik negara
Kontra indikasi: Pada keadaan koma dan dalam kehadiran depresi SSP karena
alkohol atau obat depresan lainnya
Efek samping: Insomnia, reaksi depresif, dan beracun negara confusional adalah
efek yang lebih umum ditemui. Mengantuk, kelesuan, pingsan dan katalepsia,
kebingungan, kegelisahan, agitasi, gelisah, euforia, vertigo, kejang grand mal, dan
eksaserbasi gejala psikotik

Chlorpromazine 100 mg/12 jam(oral)

Indikasi : Skizofrenia dengan gejala agitasi, ansietas, tegang, bingung, insomnia,


waham,halusinasi; Gangguan kepribadian, Psikosis involusional, Psikosis pada anak
Kontra indikasi: koma, keracunan alcohol, hipersensitif (alergik)
Efek samping: lesu, ngantuk, hipotensi, mulut kering, amenore pada wanita.
-

Triheksipenidile 2mg/12 jam(oral)

Indikasi : Parkinson. Ggn ekstrapiramidal yg disebabkan obat SSP.


Kontra indikasi: -Efek samping: Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, semas, konstipasi, retensi
urin, takikardi, dilatasi pupil, TIO meningkat, sakit kepala.

J. ANALISA DATA
Tgl

Data Fokus

25/3/2013Jam
10.00

Diagnosa

Ds :
Gangguan konsep
Klien mengatakan selama dirawat di
diri ; Harga Diri
wisma sadewa klien merasa tidak
berguna karena tidak bisa membiayai Rendah
adiknya sekolah dan merasa kurang
beruntung.
Klien mengatakan malu dengan
keadaannya sekarang yang tidak
bekerja
- Do :

ttd

25/3/2013Jam
10.05
-

Klien tampak sedih , klien tampak


menunduk ketika diajak berbincang
bincang , dan jawaban klien saat
diajak
Berbincang-bincang singkat dan tidak
ada inisiatif untuk bertanya.
Ds :
saat dirawat di rumah sakit jiwa klien
mengatakan merasa sendiri dan ingin
diam saja tanpa mau berbagi masalah
dengan orang lain.
Klien mengatakan tidak ada niat
untuk berhubungan dengan orang lain
dank lien mengatakan lebih baik
sendiri

Isolasi sosial ;
Menarik Diri.

Do :
Klien terlihat menyendiri dan jarang
berkomunikasi
dengan
temantemanya sebangsal , dank lien hanya
mau bekerja jika dimotivasi perawat

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Konsep Diri; Harga diri rendah
2. Isolasi social; Menarik diri

L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Tgl

No

Dx

DX Keperawatan

Perncanaan
Tujuan

Kreteria evaluasi Intervensi

Gangguan

TUM : klien

konsep diri ;

memiliki

harga diri

konsep diri

rendah

yang positif.

TUK :
1.klien dapat

1.Klien

1.Bina hubungan

membina

menunjukan

saling percaya

hubungan

ekspresi wajah

dengan

saling

bersahabat

menggunakan

percaya

,menunjukan rasa

prinsip

dengan

senang, dan

komunikasi

perawat

kontak mata, mau

terapiutik ;

berjabat tangan

- Sapa klien

,mau

dengan ramah baik

menyebutkan

verbal maupun

nama , mau

non verbal.

menjawab salam

- Perkenalkan diri

,klien mau duduk

dengan sopan.

berdampingan,

- Tanyakan nama

dengan perawat ,

lengkap dan nama

mau

pangilan yang

mengutarakan

disukai klien.

masalah yang

- jelaskan tujuan

dihadapi.

pertemuan
- Jujur dan
menepati janji.
- Tunjukan sikap

empati dan
menerima klien
apa adanya.
-Beri perhatian
dan perhatikan
kebutuhan dasar
klien.
2.Klien dapat

2.Klien

2.1 Diskusikan

mengidentifi

menyebutkan :

dengan klien

kasi aspek
positif dan
kemampuan
yang
dimiliki.

tentang :
- Aspek positif
dan kemampuan
klien yang
dimiliki klien.
- Apek Positif
keluarga

-Aspek positif
yang dimiliki
klien, keluarga
dan lingkungan.
- Kemampuan
yang dimiliki klien
2.2 Bersama klien

- Aspek positif

buat daftar

lingkungan klien.

tentang:
-Aspek positif
klien ,keluarga,
lingkungan.
- Kemampuan
yang dimiliki
klien.
2.3 Beri Pujian
yang realistis
,hindarkan

member penilaian
negative.
3.Klien dapat

3. klien mampu

2.4 Diskusikan

menilai

menyebutkan

denan klien

kemampuan

kemampuan yang

kemampuan yang

yang dimiliki

dapat

dapat

untuk

dilaksanakan.

dilaksanakan.

dilaksanakan.

2.5 Diskusikan
kemampuan yang
dapat dilanjutkan.

4.klien dapat

4.Klien mampu

4.1Rencanakan

merencanaka

rencana kegiatan

bersama klien

n kegiatan

harian.

aktivitas yang

sesuai dengan

dapat dilakukan

kemampuan

setiap hari sesuai

yang

kemampuan klien:

dimiliki.

- kegiatan mandiri
-kegiatan dengan
bantuan
4.2.Tingkatkan
kegiatan sesuai
kondisi klien.
4.3. Beri contoh
pelaksanaan
kegiatan yang
dapat klien
lakukan.

5. Klien

5.Klien dapat

5.1. Anjurkan

dapat

melakukan

klien

melakukan

kegiatan sesuai

melaksanakan

kegiatan

jadwal yang

kegiatan yang

sesuai

dibuat.

telah

rencana yang

direncanakan.

dibuat.

5.2. Pantau
kegiatan yang
dilaksanakan
klien.
5.3. Beri pujian
atas usaha usaha
yang dilakukan
klien .
5.4. Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
kegiatan setelah
pulang.

6.Klien dapat

6.Klien mampu

6.1. Beri

memanfaatka

memanfaatkan

pendidikan

n system

system

kesehatan pada

pendukung

pendukung yang

keluarga tentang

yang ada.

ada di keluarga.

cara merawat klien


dengan harga diri
rendah.
6.2. Bantu
keluarga
memberikan

dukungan selama
klien di rawat.
6.3. Bantu
keluarga
menyiapkan
lingkungan di
rumah.

M. LEMBAR KEGIATAN KLIEN


Jam

Kegiatan

Evaluasi
25-3-2014

26-3-2014

27-3-2014

07.00 Menyapu lantai kamar

08.00 Menyapu lantai ruang makan

08.30 Mengepel lantai ruang

09.00 makan
10.00
11.00
12.00
13.00

13.30 Menyapu ruang makan

14.00 Mengepel lantai ruang


makan

Keterangan:
M

: mandiri

: bantuan

: total care (tergantung)

N. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/

Dx Kep

Implementasi

Evaluasi

jam
25/0 HDR

1. Mengidentifikasi kemampuan S :

3/13 SP1

dan

aspek

positif

yang
- Klien mengatakan

dimiliki klien.
2.

Memantau pasien menilai


kemampuan

pasien

yang

Membantu pasien memilih


kegiatan yang akan dilatih
sesuai

dengan

kemampuan

pasien.
4.

Melatih

menyapu, mengepel
lantai dan membantu

masih dapat digunakan .


3.

mengatakan bisa

kegiatan harian di
ruangan lainnya.
-Klien mengatakan lebih
senang dan memilih

pasien

sesuai

kemampuan yang dipilih

menyapu.

Ttd

5.

Memberikan pujian yang


wajar terhadap keberhasilan
O:

pasien.
6.

Menganjurkan pasien untuk


memasukan ke dalam jadwal
harian.

-Klien
mendemonstrasikan
menyapu lantai dengan
bantuan , dengan
motivasi, dengan wajah
senang dan tanpa paksan
-klien memasukan ke
dalam jadwal harian.

A : Klien menyapu lantai


kurang optimal. Tujuan
belum tercapai

P:
-

Ulangi intervensi SP 1

Bimbing klien untuk


melakukan kegiatan
sesuai jadwal
07.00 menyapu ruang
tidur
08.00menyapu ruang

makan
13.00 menyapu ruang
makan

26/3 HDR
/13

1. Mengidentifikasi kemampuan S :

SP1

dan

aspek

positif

yang -Klien mengatakan sudah

dimiliki klien.
2.

bisa menyapu dengan

Memantau pasien menilai benar dan bersih


kemampuan

pasien

yang

masih dapat digunakan .


3.

O:

Membantu pasien memilih -Klien


kegiatan yang akan dilatih mendemonstrasikan
sesuai

dengan

kemampuan menyapu ruang tidur dan

pasien.
4.

Melatih

ruang mkan dengan


pasien

sesuai benar, senang dan wajah

kemampuan yang dipilih


5.

tanpa paksaan perawat.

Memberikan pujian yang - Klien memasukan ke


wajar terhadap keberhasilan dalam jadwal harian
pasien.

6.

Menganjurkan pasien untuk A : Tujuan tercapai, klien


memasukan ke dalam jadwal sudah mampu menyapu
harian.

dengan optimal

P:
-

Pertahankan SP1

Lanjutkan intervensi SP2

Bimbing klien untuk


melakukan kegiatan

sesuai jadwal
07.00 menyapu ruang
tidur
08.00menyapu ruang
makan
08.30 mengepel ruang
makan
13.00 menyapu ruang
makan
13.30 mengepel ruang
makan

27/3 HDR
/13

SP1, SP2

1. Mengevaluasi jadwal harian


pasien.

S:
-Klien mengatakan sudah

2. Melatih kemampuan kedua.

bisa menyapu lantai

3. Menganjurkan pasien

dengan benar, bersih dan

memasukan dalam jadwal

tidak terpaksa.

harian.

- Klien mengatakan
belum bisa mengepel
dengan benar dan
sempurna

O:
- Klien menyapu ruang
makan dan lantai ruang
tidur dengan benar dan
optimal. Klien mengepel
lantai ruang makan

dengan bantuian dan


kurang bersih

A : Klien sudah bisa


menyapu dengan optimal,
klien belum bisa
mengepel lantai dengan
optimal, tujuan belum
tercapai.

P:
-

Ulangi intervensi SP2

Bimbing klien untuk


melakukan kegiatan
sesuai jadwal
07.00 menyapu ruang
tidur
08.00menyapu ruang
makan
08.30 mengepel ruang
makan
13.00 menyapu ruang
makan
13.30 mengepel ruang
makan