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Traumatismos del hombro y

cintura escapular
Dr. Pedro Pardo Noriega
FRACTURA DE LA CLAVCULA Y ESCPULA. LUXACIN

ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL, FRACTURA DEL

CUELLO Y DIFISIS HUMERAL. CLNICA, CLASIFICACIONES,

COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIO

1.

FRACTURA DE CLAVCULA

Es una lesin comn, frecuente en la infancia y la adolescencia y raras

veces requiere tratamiento quirrgico. La fractura se produce por un golpe directo
en el 94% de los casos. En ms de 2000 casos estudiados por Neer, encontr
solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. De 14 pseudoartrosis, 10
haban sido quirrgicas. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes
operados (Lmina 14:2).
1.1. CLNICA
Por una cada generalmente sobre el hombro afectado se produce la
fractura de clavcula. El paciente experimenta intenso dolor, impotencia
funcional, se toma el codo con la otra mano (posicin de DESAULT); se
aprecia deformacin en la zona de clavcula, un aumento de volumen y en
algunas oportunidades equmosis, y desaparicin de fosa supra e
infraclavicular.
1.2. CLASIFICACIN
La fractura puede ser:
a.
b.
c.

Fractura simple o a varios fragmentos.

Fractura del extremo interno.
Fractura del extremo externo.

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

113

d.
a.

b.

c.

d.

Fractura de la parte media.

La fractura simple es aquella que es incompleta, en tallo verde o en dos

partes. A varios fragmentos, es aqulla donde se fractura en ms de dos
partes.
Las fracturas del extremo interno, es decir la parte que est en articulacin
con el esternn, es de presentacin muy rara, no pasa de 3% (Lmina
14:5). Es difcil de apreciar radiogrfi-camente por estar situada en el
extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. Muchas veces puede
ser una luxacin que se sita fuera de la articulacin hacia adelante,
otras veces hacia atrs haciendo muy difcil el tratamiento a darle. Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau.
Las fracturas del extremo externo, donde la clavcula se articula con el
acromiun, tampoco son muy frecuentes, representan slo el 9% (Lmina
14:3). No es fcil descubrirlas a no ser que se acompae de luxacin
acromioclavicular. La clnica rebela dolor espontneo y a la palpacin,
tumefaccin y algunas veces equmosis.
Las fracturas del tercio medio son las ms frecuentes; representan en
algunas estadsticas el 93% de su presentacin (Lmina 14:4). Las partes
fracturadas se desplazan: por el lado proximal por accin del
esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del
miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. De esta manera se
produce una fractura con mucha separacin y fcil de diagnosticar.

1.3. COMPLICACIONES
a.
b.
c.
d.
e.
a.

b.
c.

114

Y SECUELAS

Lesiones pleuropulmonares
Lesiones vasculares y nerviosas
Pseudoartrosis
Cabalgamiento
Englobamiento vascular y nervioso.

La clavcula se encuentra muy prxima a la primera costilla, de manera

que una fractura puede tocar la pleura o el parnquima pulmonar
produciendo lesiones inesperadas. Unas veces irritacin pleural,
produciendo tos persistente. Otras veces puede colapsar el parnquima
pulmonar (lesiones raras).
La clavcula tambin est muy prxima a los vasos claviculares y al plexo
braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una
intervencin quirrgica urgente.
La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con ms frecuencia
que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. No
existe una consolidacin normal en el tiempo adecuado de inmovilizacin,
TRAUMATISMOS DEL HOMBRO

Y CINTURA ESCAPULAR

d.

produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminucin de la

fuerza al cargar objetos y deformacin de la clavcula a los movimientos.
Este tipo de fractura requiere de operacin. La causa de su presentacin
es: corto tiempo de inmovilizacin, muchos fragmentos o tejido interpuesto
en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas.
Tambin es posible que, durante el tiempo de tratamiento, se incluya en
el callo seo de consolidacin una parte de un vaso o nervio, como ya se
describi, por estar cerca de estas estructuras. Tambin es necesario
operar.
Todas estas lesiones de secuela, felizmente, no son de presentacin
frecuente.

1.4. TRATAMIENTO
El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es slo en casos
de complicaciones y secuelas.
El mtodo incruento es el preferido ya que la clavcula generalmente se
fractura en dos partes. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y
recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. El
problema est cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas
puntas que sobresalen sobre la piel que daan la esttica del escote de
alguna dama.
El mtodo que se usa es el vendaje en 8 (Lmina 14:6), que consiste
en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia
atrs tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura, o en otros casos
es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y
tirar los hombros hacia atrs y colocarle el vendaje. Al final se ve que por
delante la venda pasa por los hombros y por detrs se cruza de hombro a
hombro. As permanece por 30 das y luego se le indica ejercicios. En los
nios, hasta los dos aos, se usa un cabestrillo. stos no tienen fracturas
mltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual
mantiene la clavcula con su longitud normal.
El tratamiento cruento es importante cuando hay lesin vascular, lo cual
es una emergencia o cuando hay lesin nerviosa que puede acompaar a
un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura, presiona,
elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento
que es agudo y perfora la piel.
Cuando se aplica el tratamiento quirrgico se usa: Clavos de Steimann
(Lmina 14:7), placas (Lmina 14:8), reseccin parcial del extremo distal
de la clavcula (Lmina 14:10) y ltimamente fijacin externa (Lmina
14:9). En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo
delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser
necesaria se hace la intervencin y no por razones estticas, porque
muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeo
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

115

defecto que pueda dejar la consolidacin con el tratamiento incruento.

2.

FRACTURA DE ESCPULA

No son de presentacin frecuente. Generalmente son por violencia directa.

Se acompaa tambin de fracturas de costilla y columna. La mayora de las
fracturas de escpula no requieren reduccin ni tampoco alineacin y los
resultados son de excelente funcionalidad.
2.1. CLNICA
Hay dolor en la regin de la escpula, hematoma sobre la misma,
impotencia funcional. Cuando se fractura, adems, el cuello quirrgico
del hmero se produce una pseudocharretera.
2.2. CLASIFICACIN
La fractura de escpula puede ser:
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.

c.

d.

116

De cuerpo
Cavidad glenoidea
De cuello quirrgico
De acromiun
De apfisis coracoides

Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reduccin, no es necesario

una correcta alineacin y los resultados son de excelente funcionalidad.
Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno
cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. Esto
produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo
(fuerza directa), o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de
ceja (indirecta). En este caso es por avulsin, como cuando se arranca el
trceps produciendo una rotura de la ceja inferior.
Las fracturas del cuello quirrgico se producen por un golpe violento por
delante o por detrs. Generalmente no es quirrgico y la lesin no es
articular, por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho
desplazamiento; un cabestrillo es suficiente.
Cuando el desplazamiento es mayor, y la fractura se desplaza hacia abajo
y adentro se produce una deformacin en falsa charretera, hay que
traccionar el hmero para procurar su reduccin.
El acromiun es otra parte de la escpula que tambin se fractura. Un
golpe intenso sobre el hombro puede originarla. Puede ser en el borde del
mismo o en la parte que contina con la espina de la escpula. Se presenta
TRAUMATISMOS DEL HOMBRO

Y CINTURA ESCAPULAR

e.

impotencia funcional con gran dolor, pero el tratamiento es simple

El apfisis coracoides es tambin una zona de fractura en la escpula.
Es muy rara (he visto una sola en 40 aos de traumatlogo) se produce
por una contraccin violenta de los msculos que inserta: porcin corta
del bceps, coracobraquial y pectoral menor. stos arrancan el coracoides
produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la
fosa de MOHRENHEIMM, lugar preciso donde se encuentra el coracoides
fracturado. El tratamiento es simple, slo se necesita un cabestrillo.

2.3. TRATAMIENTO
La mayora de las fracturas de escpula no son quirrgicas. Con slo un
cabestrillo o Velpeau y movilizacin temprana se logran buenos resultados;
el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios
por dos semanas ms, son para evitar la periartritis escapulohumeral en
personas mayores de 40 aos; pero hay casos en que s se requiere,
como en los siguientes:
a.
b.

c.

Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que stos se

introducen al espacio subclavicular. Es necesario retirar los fragmentos
para hacer posible el movimiento de abduccin del hombro.
Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. La apfisis
coracoides sostiene varios msculos adems del ligamento
coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad
acromioclavicular.
Cuando se fractura el reborde glenoideo. Cuando sucede en la cuarta
parte del glenoide puede instalarse una luxacin glenohumeral, debe por
eso ser reparado.
El resto de fracturas en el cuerpo de la escpula, en el cuello o en el
acromio, pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o
un Velpeau de yeso. En las fracturas desplazadas del cuello quirrgico,
se recomienda osteosntesis con placa en T.

3.

LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR

Un golpe en el hombro y sobre el acromin origina una luxacin, cuya

importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que
compromete: el ligamento acromioclavicular, el ligamento coracoclavicular,
cpsula articular, msculos deltoides y trapecio.
3.1. CLNICA
Dolor en la articulacin acromioclavicular, deformacin del hombro segn
el grado de afeccin.
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

117

3.2. CLASIFICACIN
En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificacin de la luxacin
acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood
como veremos:
ROCKWOOD clasific en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares
agregndole dos ms posteriormente.
TIPO 1. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro, no hay
deformacin del mismo, slo dolor. Los ligamentos acromioclaviculares
estn normales y solamente despus de dos semanas al tomarle una RX
se aprecia que hay una pequea calcificacin en la zona acromioclavicular
(Lmina 15:1).
TIPO 2. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la
cpsula, hay ligera deformacin del hombro, mucho dolor. La clavcula
est inestable (Lmina 15:2).
TIPO 3. Cuando el accidente es ms violento y hay ruptura del ligamento
esternoclavicular, cpsula, ligamento coraco-clavicular y desinsercin del
deltoides en la zona clavicular, se produce una gran separacin de la
articulacin por la traccin del trapecio (Lmina 15:3,4). Estas tres son
semejantes a la clasificacin de PEGE Y SALVATORE.
Rockwood agreg una y posteriormente dos ms.
TIPO 4. La lesin es igual a la del tipo 3, pero se agrega que la clavcula
se ha introducido dentro del trapecio.
TIPO 5. Aqu se desgarran los ligamentos acromioclaviculares,
coracoclaviculares, cpsulas adems los msculos deltoides y trapecio
separndose del extremo de la clavcula y haciendo que la articulacin se
separe tres veces ms de las anteriores. Esta separacin tan grande es
apreciada como un gran defecto y la palpacin tratando de aproximarla al
acromiun es conocida como SIGNO DE LA TECLA.
TIPO 6. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeduccin
forzada y la clavcula se establece detrs de los msculos del hueso
coracoides y delante del mismo en su base.
3.3. TRATAMIENTO
En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el comn, es decir, el
incruento, dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves.
En los tipos III, IV, V, VI, se puede tratar la forma de lesin con el mtodo
incruento, pero segn la gravedad, se opera escogiendo la variedad de
118

TRAUMATISMOS DEL HOMBRO

Y CINTURA ESCAPULAR

mtodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas,

enclavijamientos (Lmina 15:5); se colocan tornillos, alambres, hilos no
reabsorbibles, transplantes de msculos, reseccin de extremo externo
de clavcula. Se pueden realizar tcnicas combinadas, cada una tiene
sus vas de abordajes y quirrgicas adecuadas. Se trata de evitar que
quede una clavcula levantada si no es operado, haciendo deforme el hombro. Adems se recuperan los movimientos y la fuerza.
4.

LUXACIN ESCAPULOHUMERAL

Es la separacin de la superficie articular del glenoides con la cabeza

humeral. Hay una depresin subacromial (signo de charretera). Hay abduccin
de ms o menos 30 y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. Se examina
el pulso radial. Los movimientos espontneos por descubrir parlisis del deltoides,
por lesin del circunflejo.
4.1. CLASIFICACIN
Pueden ser:
-

Luxacin anterior (Lmina 15:7)

Luxacin posterior (Lmina 15:9)
Luxacin inferior: Subglenoidea (Lmina 15:8), luxacin erecta o
vertical
Luxacin superior

El 95% son anteriores y es frecuentemente traumtica. La actitud de la

luxacin es en Charretera y en abduccin de ms o menos 30%. La
luxacin posterior es ms frecuente de las que se diagnostica; la superior
es rara y se acompaa de fractura de acromin.
4.2. COMPLICACIONES
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Irreductibilidad primitiva.
Lesiones vasculares.
Lesiones nerviosas.
Ruptura del reborde glenoideo.
Fractura del troquiter o cuello.
Ruptura del tendn del supraespinoso.
Parlisis del circunflejo.
Luxacin recidivante de hombro, en jvenes.
Rigidez de hombro en mayores de 40 aos.

Fractura del troquiter, fractura del cuello quirrgico, introduccin a la cavidad

torcica de la cabeza fracturada, parlisis del circunflejo y desgarros del
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

119

manguito rotador. Hay dos secuelas: La luxacin recidivante de hombro

en los jvenes y rigideces en los mayores de 40 aos.
4.3. CLNICA
El signo de la Charretera: al salirse el hmero de su lugar en el glenoides
se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio
hendido donde es prominente el acromin dando forma semejante a esas
especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares, es decir
la charretera; hay lgicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir
el hmero que permanece ms o menos 30 en abduccin (Lmina 15:10).
Los movimientos tambin son sumamente dolorosos. Frecuentemente
se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad
en el brazo proximal en forma de brazalete. No hay equmosis, ni
tumefaccin, es menester examinar el pulso radial; la actitud del miembro
es adems en abduccin y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa.
Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxacin, pero
sta a diferencia del arrancamiento puro, al hacerse la reduccin, vuelve
a su lugar normal.
4.4. RADIOGRAFA
Se aprecia la situacin de la cabeza humeral con relacin al glenoides.
Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. Puede ser
subcoracoidea, subglenoidea, retroglenoidea etc. Se puede apreciar la
fractura del troquiter o fractura del glenoides. Cuando se sospecha una
luxacin posterior insistir en una incidencia axial.
4.5. TRATAMIENTO
Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios
mtodos: el mtodo de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el
brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente
acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro
superior afecto en el eje del brazo llevndolo luego en adduccin; el hmero
regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lmina 15:12).
El mtodo de HIPCRATES (Lmina 15:13) que consiste en colocar al
paciente echado y el traumatlogo pone el taln del pie en la axila, y
cogiendo con las manos la mueca del paciente hace una traccin. Esto
es mejor y ms fcil hacerlo cuando se utiliza anestesia general. Otro
mtodo es colocando una sbana enrollada en la axila del paciente sujetada por arriba del mismo por el ayudante, traccionando. El mdico tra120

TRAUMATISMOS DEL HOMBRO

Y CINTURA ESCAPULAR

tante agarra la mueca con las dos manos jalando fuertemente y

longitudinalmente hasta sentir que el hmero ha vuelto a su lugar. Tambin
es mejor hacerlo con anestesia general. Se emplea frecuentemente el
mtodo de KOCHER: el paciente est echado, el mdico toma el codo
con una mano, flexionando el mismo y jalndolo distalmente y forzando
la adduccin, luego hace rotacin externa sin dejar de jalar y lo lleva
hacia adelante y finalmente hace rotacin interna; se siente que el hmero
ha entrado y se coloca la mano en direccin al otro hombro. El luxado
siente gran alivio (Lmina 15:11). Luego en todos los casos se coloca un
vendaje de Velpeau (Lmina 15:6) por 20 das y se inicia un tratamiento
de rehabilitacin. Si hay una fractura de troquiter agregado, la reduccin
corrige el defecto y la inmovilizacin ser de mayor tiempo para que
consolide el troquiter. Si la fractura del troquiter es muy grande, entonces
debe colocarse el yeso con abduccin de no ms de unos 50, por peligro
de reluxacin, o sino es posible operar colocando un tornillo o algn
elemento que lo fije a su lugar.
5.

FRACTURA DE CUELLO HUMERAL

Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a

conclusiones ms reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar
la funcin. Frecuente en nios y ancianos (ms en la mujer) (Lmina 16:1).
5.1. CLNICA
Dolor en el hombro; en las impactadas hay ms movilidad y menos dolor
que en las no impactadas, que son ms dolorosas. Hay impotencia
funcional, algunas veces signo del hachazo y Equmosis de HENNEQUIN,
en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torcica.
5.2. CLASIFICACIN
Segn Codman el hmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral,
troqun, troquiter y difisis humeral. Neer clasific las fracturas en
desplazadas y no desplazadas. Las fracturas no deben tener ms de 10
mm de desplazamiento ni ms de 45 de inclinacin para que queden
aceptablemente bien.
Tambin es importante considerar la estabilidad de una fractura. Una
fractura de cuello quirrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento
est junto al otro y no se nota el desplazamiento, es porque est impactada
y el tratamiento es ms sencillo, la rehabilitacin es ms corta y los
resultados son buenos a menor plazo. Mientras que una fractura en el
mismo lugar pero desplazada es ms dolorosa, no se puede rehabilitar
temprano y el tiempo de curacin es ms lejano. Es importante pues,
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

121

estudiar la fractura estable de las inestables, para esto debe hacerse una
evaluacin clnica correcta y un buen apoyo radiogrfico.
Toda clasificacin tiene la importancia de servirle al cirujano para optar
por una condicin quirrgica segn el tipo de fractura.
Se presenta:

Fractura del cuello anatmico

Fractura del cuello quirrgico
Fractura en dos partes
Fractura en tres partes
Fractura en cuatro partes

Fractura del cuello anatmico

Las fracturas del cuello anatmico se producen en la cabeza humeral,
son de mal pronstico y se necrosan porque estn formados por cartlagos
que no tienen irrigacin propia. stas pueden estar acompaadas de troqun
o troquiter, que son independientes de la cabeza y no se necrosan.

Fractura del cuello quirrgico

La mayora son estables y el tratamiento es sencillo y no quirrgico.
Cuando se fractura el cuello quirrgico se encuentra adherido a l tejido
blando, ste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable, por lo
que hay que tratar de conservarlo.

Lesin en dos partes

Consiste en que se desprende el troqun o el troquiter de su zona de
insercin. Si es el troqun el que se desprende, se producir una rotacin
externa del brazo por haberse liberado el subescapular; si se desprende
el troquiter se desequilibra el manguito rotador producindose una rotacin
discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lmina 16:2,
5, 10,11)

Lesin en tres partes

Consta de un fragmento grande acompaado del troqun y el troquiter. El
fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan
algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis.
Pero hay cierta posicin de la fractura cuando se rompe el troqun, la
cabeza se dirige hacia atrs por el subescapular suelto y hay que tener
presente que puede haber una luxacin posterior (Lmina 16:6,7).

122

TRAUMATISMOS DEL HOMBRO

Y CINTURA ESCAPULAR

Cuando se arranca el troquiter de su zona de insercin, hay un desplazamiento hacia adelante por accin del supraspinoso que se encuentra libre.
Esta lesin es preferible operarla (Lmina 16:8,9).

Lesin en cuatro partes

Aqu hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y difisis

humeral) acompaados de las tuberosidades, troqun y troquiter; muchas
veces es irreductible, sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay
que colocarle una prtesis que supla la cabeza humeral y que le permita
recuperar su funcin.
5.3. TRATAMIENTO
Depende del tipo de lesin. Las lesiones del cuello anatmico generalmente van acompaadas de arrancamiento del troqun o troquiter, por lo
tanto se apreciar el grado de separacin de los mismos y se emplear
el tratamiento incruento, es decir Velpeau o cabestrillo, o se har un
reemplazo de la cabeza con prtesis.
Las fracturas del cuello quirrgico tienen la ventaja de estar unidas a
tejidos con irrigacin, por lo tanto sobreviven a una fractura. Se puede
tratar con mtodos simples, colocando preferentemente VELPEAU de
yeso. Cuando se acompaan de fractura de troquiter puede usarse con
estabilizador una placa en T. (Lmina 16:12,13). En los casos de fracturas
a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prtesis de reemplazo
(Lmina 16:14,15,16).
En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es
conservador: Inmovilizacin con vendaje de VELPEAU por dos o tres
semanas seguido de rehabilitacin; en las desplazadas el tratamiento es
quirrgico, si es troquiter (Lmina 16:2,3,4) con tornillos de esponjosa o
cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje.
6.

FRACTURA DE DIFISIS DE HMERO

Las fracturas de hmero ms importantes son las relacionadas con el

lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las
del tercio medio por la presencia del canal de torsin por donde pasa el nervio
radial. Una fractura en esa zona puede presionar, elongar o seccionar el nervio
produciendo una parlisis del mismo.
6.1. CLNICA
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

123

Se produce por accidente y en recin nacidos se da un tipo de fractura

llamada obsttrica.
Presencia de dolor, deformacin, impotencia funcional, movilidad anormal.
Examinar el pulso radial, la motilidad y la sensibilidad de la mano.
6.2. CLASIFICACIN
Segn AO:
a.
Tipo A, trazo transversal, oblicuo o espiroidal.
b.
Tipo B, trazo con tercer fragmento.
c.
Tipo C, conminutado.
Todos estos tipos de fracturas estn comprendidos debajo de la cabeza
humeral y sobre la regin supracondlea, es decir en la parte del cuerpo o
difisis del hmero. En la parte posterior del tercio medio se encuentra el
canal de torsin por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se
lesiona por la fractura. No es frecuente la lesin vascular pero no se
descarta la importancia de examinar el pulso, ver el color de la piel y la
temperatura.
6.3. COMPLICACIONES
a.
b.
c.
d.

Lesiones vasculares (arteria humeral)

Lesiones nerviosas (parlisis radial)
Interposicin muscular
Pseudoartrosis

Las lesiones vasculares son lesiones graves, felizmente son muy poco
frecuentes.
Las lesiones nerviosas son ms frecuentes en presentacin, pero un
buen examen previo a la ciruga puede evitar desagradables momentos
despus de la operacin ya que el paciente puede creer que se ha
paralizado por el acto quirrgico. Las graves lesiones del nervio radial, es
decir las parlisis por seccin, pueden ser reparadas mediante transplantes
musculares, evitando as que la recuperacin sea muy larga.
Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no
consolida la fractura y demora en hacerlo, esto es debido a que hay
interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura.
Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior,
no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y
no consolida; caso de fracturas transversas formndose una zona fracturaria
mvil y deformante.
6.4. TRATAMIENTO
124

TRAUMATISMOS DEL HOMBRO

Y CINTURA ESCAPULAR

En los tres tipos de fracturas se usa, hasta en la actualidad, el yeso

colgante de CALDWELL.
En los casos donde se aprecia retardo de consolidacin o por el tipo de
fractura que presiona el nervio o hay lesin vascular, se requiere de
operacin. Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos, muy
usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo.
Segn los tipos de fractura, por su forma pueden ser: trans-versas, oblicuas,
espiroideas a varios fragmentos y hasta con prdida de sustancia como
sucede con las heridas por armas de fuego, que agravan la lesin pudiendo
quedar el paciente con una parlisis del nervio radial definitiva.
Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de
afrontamiento a la hora del tratamiento incruento. Pues se usa el yeso
colgante que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del
brazo y del yeso, esperando que consolide la fractura a las 8 semanas.
Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren retardo de
consolidacin y hasta pseudoartrosis, debiendo ser operadas
colocndole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso,
pudiendo comenzar su rehabilitacin en forma temprana. Las fracturas
oblicuas y espiroideas tienen ms superficie de contacto y consolidan
bien con un yeso colgante. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el
mtodo quirrgico, de la misma manera como se explic en el caso
anterior.
Cuando la fractura es a varios fragmentos, es importante alinear la fractura
colocndole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial,
o si se considera mejor, fijadores externos.
En los casos de fracturas expuestas, por accidente, o por armas de fuego,
se usan los fijadores externos. Se usan sobre todo los FED, es decir los
fijadores externos descartables ideados por el profesor Alfredo Aybar.
sta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que est al
alcance de todos los pacientes. Este mtodo es igual a todos los fijadores
externos con la excepcin de que no lleva rtulas (pequeos fijadores de
la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados
por una sustancia acrlica, pudiendo ser descartados al final del tratamiento.
En los casos de fracturas expuestas con prdida de sustancia sea, se
mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal
vez de nervio para mejorar la reparacin.
En general, muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la
reparacin de las fracturas de hmero y hay cientos de trabajos que as
lo dicen, pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilizacin de
las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la
fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento.
Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor
mtodo y para eso se requiere de un especialista experto.
La parlisis del nervio radial es recuperable pero lenta. En los casos de
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

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neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes

musculares que reemplazan la funcin en tiempo ms corto. En otros
casos, cuando por efecto del accidente hay prdida de longitud del nervio
y se aprecia separados a distancia, es necesario hacerles un injerto de
nervio o hacer una osteotoma para acortar el hmero.
Para la reparacin de una fractura de hmero se usan clavos
intramedulares. Dentro de los mtodos de reparacin se usan tambin
los clavos trabados que evitan el colapso, es decir la prdida de longitud
del hmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura, por lo
que es preferida tambin en otros pases. Nosotros usamos placas y
clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables
(FED).
7.

FRACTURA DE CLAVCULA EN NIOS

Es muy frecuente en nios y pueden fracturarse en el tercio distal, medio

o proximal de la clavcula. Generalmente son por cadas sobre el brazo.
Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separacin
de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento
coracoclavicular. La reparacin es con poca deformacin del hombro, hay dolor
que con el tiempo desaparece. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo.
En las de tercio medio que son las ms frecuentes, se aprecia una
zona de deformacin muy pequea, porque el tubo peristico es fuerte y la
mantiene en su lugar. El nio se queja de dolor y no moviliza el miembro superior.
Al examen se nota un pequeo bulto muy doloroso en la mitad de la clavcula;
una RX nos muestra una deformacin y una lnea de fractura. Pocas veces hay
desplazamiento y a los pocos das se aprecia la formacin sea alrededor de la
fisura. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos
acostumbran el vendaje en 8. La curacin es rpida si el nio es muy pequeo
hasta los dos aos en dos semanas est curado de ste, si tiene ms edad se
mantiene inmovilizado por tres semanas. Se debe recordar la fortaleza que
tiene el periostio sobre todo en los nios que a pesar de tener una fractura
desplazada, fuera del periostio, ste se mantiene unido a toda la clavcula pudiendo formar una nueva clavcula en el lugar donde se ha salido el fragmento
de la misma a causa de la fractura, aprecindose as una clavcula doble.
Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales, sino
separaciones del cartlago del extremo proximal en el esternn que se osifica
entre los 20 y 24 aos, hacindose una fractura tipo SALTER I o II.
8.

LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR EN NIOS

Tambin se producen luxaciones acromioclaviculares en los nios pero

por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos.

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8.1. CLASIFICACIN
ROCKWOOD clasific las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos:
TIPO I.- Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe, pero no se
presenta deformacin. Un cabestrillo por 7 das es suficiente. La RX no
indica fractura.
TIPO II.- Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cpsula
articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al
periostio. Tambin hay ruptura del manguito peristico.
TIPO III.- Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del
coracoclavicular que contina pegado al periostio. Presencia de desgarro
del tubo peristico y la clavcula emerge fuera del mismo. Se aprecia el
hombro con un defecto en la parte proximal.
TIPO IV.- Tiene semejanza con el tipo III pero hay ms separacin de la
clavcula y sta se va para atrs.
TIPO V.- Es la ms grave e indica un traumatismo mayor. Es semejante
a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado
los msculos deltoides y trapecio.
8.2. TRATAMIENTO
Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo. Las fracturas
tipo III, IV, y V son quirrgicas. En ocasiones se puede presentar el
fenmeno de duplicacin clavicular cuando la fractura perfora el periostio
como ya se dijo anteriormente. Debe ser operado para corregir este defecto
por razones est-ticas.
9.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL

HMERO EN NIOS

En los nios las fracturas del extremo proximal del hmero son en las
epfisis y sobre todo SALTER II. Las fracturas SALTER I se producen en los
ms pequeos. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan
hay que sospechar que se han producido por maltrato (nios maltratados).
9.1. TRATAMIENTO
Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta, colocndole un
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VELPEAU. Las del tipo III y IV son quirrgicas. Previamente es preferible

el intento de una reduccin incruenta y si no es posible se completa con
una cruenta.
En una fractura de cuello quirrgico aun con gran desplazamiento se
remodela con el tiempo por accin del manguito peristico. Las fracturas
muy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNER
colocndose como tutores hasta lograr su consolidacin; luego se retiran.
En las fracturas de la difisis del hmero las cuales se presentan con
menos frecuencia, el tratamiento cruento no es comn y el uso de un
yeso colgante es una buena alternativa; solamente sern quirrgicos
aquellos casos de consolidacin defectuosa o que no formen callo normal
en un tiempo pertinente por interposicin de tejido blando en el foco
fracturario.
Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento
sobre todo del nervio radial, que puede estar elongado o involucrado dentro
de la fractura. Otras veces despus de iniciado el tratamiento puede
producirse una parlisis del nervio radial motivado por la inclusin dentro
del callo reparador de la fractura.

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