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PENFIGO FOLIACEO ASOCIADO A MOQUILLO

Huseby María Luján *; Fogel Fernando**; Denzoin Laura***

* Alumno residente. Malu_7000@yahoo.com

** Tutor externo

*** Cotutor externo

INTRODUCCION:

El complejo pénfigo- penfigoide, es un grupo de enfermedades autoinmunitarias de presentación inusual en la clínica veterinaria, con una representación de 0,6 a 1% de todos los trastornos cutáneos caninos y felinos. Son el resultado de la formación de autoanticuerpos contra el cemento intercelular de la piel.

El complejo consta de cinco enfermedades cutáneas:

Pénfigo vulgar Pénfigo Foliaceo Pénfigo eritematoso Pénfigo vegetante Penfigoide bulloso

ETIOPATOGENIA:

El complejo pénfigo se caracteriza en el plano histológico por acantólisis intraepidérmica que lleva a la formación de vesículas (flictenas).

La formación de las flictenas consiste en:

Unión del anticuerpo pénfigo con antígeno (proteínas desmosomales, cemento intercelular). El autoanticuerpo circulante penetra la membrana basal hasta la unión dermoepidermal y se une con el antígeno correspondiente.

Internalización del anticuerpo pénfigo y su fusión con los lisosomas intracelulares.

La resultante activación y liberación de enzimas proteolíticas del queratinocito (activador del plasminógeno), que difunde dentro del espacio extracelular y convierte el plasminógeno en plasmína, en consecuencia el cemento intercelular es digerido y los queratinocitos se separan entre sí.

La resultante pérdida de cohesión intercelular lleva a la acantólisis y a la formación de flictenas dentro de la epidermis. La acantólisis inducida por el inmunocomplejo no dependen del complemento o de células inflamatorias, aunque se conoce que estos si potencian el daño tisular producido. Fig.1

El CAM (complejo de ataque de membrana) ha sido identificado en las lesiones, al igual que un gran número de mastocitos a veces degranulados, neutrófilos y eosinófilos, lo que sugiere que las anafilotoxinas producidas por el complemento facilitan el paso de células inflamatorias responsables de la transformación de las flíctenas en pústulas, además de intervenir en la formación de edema intercelular.

En el caso del Penfigoide bulloso difiere en que los anticuerpos van dirigidos contra proteínas producidas por queratinocitos basales en la lámina lúcida de la membrana basal de la piel y mucosas resultando en la formación de vesículas subepidérmicas, y un debilitamiento de la unión dermoepitelial. Tabla nº1

Fig.1 PROCESO PATOGENICO DE LA ACANTOLISIS EN PENFIGO.

El autoanticuerpo del pénfigo (Auto AC), se une al antígeno(AG) en la superficie del queratinocito con la resultante activación local del plasminógeno con la subsiguiente pérdida de la cohesión celular (acantólisis) y la formación de vesículas intraepiteliales. Epitelio (EP), zona de membrana basal (ZMB).

PERFIL DEL PACIENTE:

Clínicamente, el complejo pénfigo se caracteriza por la aparición de lesiones vesiculo ampollosas que evolucionan a pústulas, pudiendo también aparecer lesiones erosivas a ulcerativas rodeadas de collaretes epidérmicos al romper las vesículas o pústulas. Se desarrollan alrededor de las uniones mucocutaneas en especial nariz, labios, ojos, prepucio, ano, lengua y superficie interna de las orejas. Estas flíctenas son frágiles y se rompen con facilidad, dejando zonas desnudas, que exudan y que pueden presentar infección secundaria.

La presión suave con el dedo sobre la piel de las regiones afectadas puede hacer que la epidermis se separe de la dermis, esto se conoce como signo de Nikolsky positivo y generalmente es manifestado en la inspección clínica del paciente.

Factores predisponentes:

La edad de presentación de esta enfermedad en un paciente canino es entre los 5 y los 6 años, aunque esto no siempre es así ya que existen reportes que involucran un rango etario entre 1 y 15 años de edad.

Ambos sexos están igualmente predispuestos a sufrir esta enfermedad.

Las razas mas afectadas incluyen Akita, Chow Chow, Teckel, Terranova, Bearderd Collie, Pastor Alemán y Collie en el caso del pénfigo eritematoso, y se ha descripto al Doberman Pinscher y Collie como razas mas afectadas en el caso penfigoide bulloso.

No es infrecuente ver el pénfigo asociado a pacientes con otras alteraciones autoinmunitarias (miastenia gravis y timona). Resultan de gran interés estudios de pénfigo foliaceo realizados en Brasil, donde la alta incidencia de esta enfermedad se asocia a la presencia de un agente infeccioso de tipo vírico que presenta antigienicamente una reacción cruzada con las proteínas epidérmicas.

penicilina, etc.) y de los agentes físicos (luz ultravioleta, quemaduras) como posibles

Finalmente es importante considerar el papel de los fármacos (como fenilbutazona,

factores etiológicos.

ENFERME

ANTI-

UBICACIÓN

INMUNOFLUO-

INMUNOREAC-

-

GENO

DE LA

RESCENCIA

TANTES

DAD

VESICULA

DIRECTA

P. vulgar

Antígeno

 

Superficie del

 

de

Suprabasilar

queratinocito

IgG (raramente

pénfigo *

IgA, IgM,

C3.).

P. foliaceo

Antígeno

 

Superficie del

 

de

Subcorneal

queratinocito

IgG (raramente

Pénfigo*

IgA, IgM,

C3.).

P.

Antígeno

 

Superficie del queratinocito Membrana basal (granular)

Tinciones nucleares

IgG, IgA, IgM, C3, ANA

eritematos

de

Suprabasilar

o

Pénfigo*

 

P.

Antígeno

 

Superficie del

 

vegetante

de

Suprabasilar

queratinocito

¿?

Pénfigo*

Penfigoide

Zona de la Membrana basal

 

Membrana basal

IgG, IgA, IgM, C3

Bulloso

Subbasilar

(¿Laninina

?)

*Glicoproteina de la superficie del queratinocito.

Tabla Nº 1: Principales diferencias entre los integrantes del complejo.

DIAGNOSTICO:

El diagnóstico del pénfigo se basa en el examen clínico y en la biopsia de piel para evaluación histopatológica, con o sin pruebas de inmunopatología. La formación de ampollas dentro de la epidermis y la acantólisis asociada es clásica, pero con frecuencia no se visualiza debido a la delgadez de la epidermis de los animales.

Las pruebas de inmunofluorescencia directa (examen inmunopatológico) en tejido perilesional de apariencia normal pueden revelar autoanticuerpos en los espacios intercelulares en alrededor de un 65% de los casos. En la evaluación citológica se puede observar la presencia de numerosas células acantolíticas y de neutrófilos en la ampolla/ pústula.

Las pruebas de sangre rara vez resultan de ayuda en el diagnóstico del pénfigo.

La inmunoelectroforesis de proteínas séricas puede mostrar un aumento de gamaglobulinas, pero esto no es específico de pénfigo.

El signo de Nikolsky es característico de pénfigo aunque también se presenta en otras dermatopatías

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Los diagnósticos diferenciales incluyen, penfigoide ampollar, epidermólisis ampollar adquirida , lupus eritematoso sistemico , dermatitis ulcerativa ideopatica, granulomas bacterianos y micótico, penfigo crónico familiar benigno, foliculitis bacteriana, dermatofitosis, demodicosis, dermatosis seborreica, reacción medicamentosa, dermatosis sensible al zinc entre otras.

PENFIGO FOLIACEO

Es una variante más leve y más frecuente que el pénfigo vulgar. Existe predisposición racial, siendo las razas mas afectadas Akita, Chow Chow, Dachshund, Collie barbudo, Newfoundland, Doberman pinscher, Spitz fines y Schipperke. La edad media de presentación es casi a los 4 años, afectándose el 65% de los perros a los 5 años o menos.

Se caracteriza por una enfermedad vesicular pero las bulas pocas veces se limitan a las uniones mucocutáneas. Tiende a manifestarse como una dermatitis exfoliativa eruptiva, en donde la mayoría de las lesiones se presentan en la cabeza, oreja, hocico, pies, pulpejos (hiperqueratosis vellosa o “pulpejos duros”) e ingle y se vuelve multifocal o generalizada.

En el perro esta enfermedad parece tener tres formas de presentación:

Pénfigo foliaceo canino espontáneo: El Akita y Chow Chow pueden ser proclives a esta variante, se desarrolla en perros sin antecedentes de dermatosis o exposición a drogas. Pénfigo foliaceo medicamentoso: Las razas mas predispuestas son Retriever labrador y Doberman pinscher. Pénfigo foliaceo asociado a enfermedad crónica: Se presenta en perros con antecedentes de dermatopatia crónica, pacientes con uno o más años con dermatosis prurítica o alérgica. En esta forma por lo general los pacientes han recibido múltiples farmacoterapias por lo que es posible que sea a causa de una inducción por drogas.

El estudio histológico de las flíctenas muestra que la acantólisis y la formación de vesículas superficiales, ocurre en la región subcorneal. Las vesículas son muy frágiles y es muy raro que persistan. El antígeno se ha identificado como desmoglobeina 1, una proteina que se encuentra en los desmosomas de las células escamosas.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico se fundamenta en la anamnesis, examen físico, frotis directo, biopsia de piel, inmunofluorescencia e inmunohistoquímica. Histológicamente se caracteriza por acantolisis intragranular subcornea con la resultante formación de hendiduras y vesículas o pústulas. Dentro de las vesículas pueden verse células del estrato granuloso unidas al estrato corneo superpuesto, dentro de las pústulas predominan los neutrófilos y los eosinófilos o ambos.

TRATAMIENTO:

Lo primero a tener en cuenta con respecto al tratamiento de procesos autoinmunes es que siempre debe adaptarse el medicamento y la dosis a cada paciente. El objetivo de la terapia no es otro que controlar las lesiones, no suprimir la enfermedad, es por eso que debe ser mantenida por períodos prolongados de tiempo o de por vida.

Existen dos grupos terapéuticos a tener en cuenta:

Aquellos que padecen procesos intensos como es el caso del Pénfigo vulgar o foliaceo, en donde el paciente es sometido a inmunosupresión sistémica. Aquellos que muestran procesos localizados y / o leves, como el Pénfigo eritematoso en los cuales se utiliza terapia sistémica menos agresiva (procesos leves o extensos), o terapia tópica (proceso localizado).

El tratamiento inicial, para el pénfigo foliáceo consiste por lo general en Prednisona (2,2 a 6,6 mg/ kg /día, en dosis divididas) por un período de dos semanas que corresponden con el período de inducción en donde la dosis inicial se mantiene hasta la remisión de la sinología clínica.

Previo a la indicación de la terapia con corticoesteroides, es importante la toma de muestras de sangre para perfiles hematológicos, bioquímicos y comprobar la funcionalidad hepática dos veces al año ya que estamos trabajando con altas dosis de corticoesteroides sistémicos y es común que se presenten efectos colaterales (Ej. Pancreatitis, hepatopatias, aplasia de la medula ósea, depresión severa, poliuria, polidipsia y polifagia extrema.) Luego de dos semanas en esta terapia inmunosupresora el paciente debe ser revaluado. Aquellos que estén alcanzando la remisión completa (50 % de los casos) deberán ser tratados con la dosis completa otras cuatro semanas antes de comenzar a retirar los corticoesteroides. Se espera manejar a los pacientes con la menor dosis que continúa manteniendo la remisión clínica. Los animales con dermatitis nasal y despigmentación también se beneficiaran mediante la aplicación de pantallas solares comerciales y manteniéndolos en el interior de la vivienda durante las horas pico de luz solar, ya que la luz ultravioleta puede exacerbar las lesiones.

Aquellos pacientes que fallan en responder por completo a los corticoesteroides solo requerirán inmunosupresión adicional, ya sea en forma de quimioterapia (azatrioprina o clorambucilo) o crisoterapia.

La pentoxifilina (400mg 2 o 3 veces por día para perros grandes, 5 a 10 mg /kg 3 veces /día para perros pequeños) ha sido utilizada de manera anecdótica en el tratamiento en casos recientes.