Patologa Quirrgica

2013

Urgencias Biliares y Pancreatitis

Doctor Hctor Losada.
Al: Viviana Villalobos L.

Clase basada en consenso de Tokyo ao 2013. Disponible en internet.

El consenso de Tokyo est basado en la evidencia, adems de ser multicntrico.

Introduccin:
Paciente llega de urgencia con un cuadro sospechoso de un origen biliar agudo.
Dolor en hipocondrio derecho, con o sin fiebre, con o sin ictericia.
Urgencias Biliares van asociadas a mortalidad:
Mortalidad de Colangitis:l 2-10% (HHHA en estudio 2003: mortalidad = 9%)
Colecistitis aguda mortalidad: 1%.
1983: mortalidad de pancreatitis 35% / se baj a 9%.

Colecisitis aguda
Etiologa: litisica o alitisica.

Litiasica es ms frecuente,
alitisica tambin puede existir:
- paciente que est en la UCI con ayuno prolongado, se produce dilatacin de la
vescula biliar y eso puede llevar a compresin de la pared de la vescula,
comprimiendo tambin las venas y arterias llevando a un cuadro de necrosis de la
pared de la vescula. Se ve ms en pacientes con quemaduras, o que llevan ms de 2
semanas con ayuno.
- -Pacientes que tienen aterosclerosis y que desarrollan trombosis de la arteria cstica
Epidemiologa: PUC realiz estudio en la dcada del 80 que demostr que la prevalencia de
colelitiasis en mayores de 45 aos es alrededor de 50% (Una de las cifras ms altas de clculos de la
vescula biliar a nivel mundial)
Clasificacin de las fases de Colecistitis aguda:

1)
Edema de la vescula biliar: 1-4 da. Debemos operar en estos das porque el edema
hace que sea muy fcil la ciruga.
2)
Necrosis
3)
Fibrosis: La ciruga es ms compleja, las posibilidades de complicacin tambin son
mucho ms altas, el paciente tiene un riesgo mayor. Por ello, como concepto, en un
paciente colecistitis aguda, operar antes del da 5.

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*hay otra corriente que propone enfriar el cuadro con antibiticos, y luego operar. Pero en este
hospital se decide operar precozmente, es decir, sin enfriar.
Existen varios estudios que demuestran que enfriar el cuadro u operar precozmente no tienen
ninguna diferencia de complicaciones de ciruga ni morbimortalidad del paciente entre s. Pero al
enfriar primero el paciente existe la posibilidad de que el enfriamiento no funcione, por ello se
prefiere operar precozmente.
En nuestro sistema tenemos tanta dificultad de pabelln que si enfriamos un colecistitis aguda
realizamos la ciruga diferida mucho tiempo despus.
Por lo tanto, es protocolo de este hospital realizar la ciruga de forma precoz, EXCEPTO que el
paciente tenga una patologa de base que lo impida, por ejemplo IAM reciente, paciente
anticoagulado.
Otras formas de colecistitis:

Colecistitis acalculosa ( o alitisica)

Colecistitis xantogranulomatosa: que puede simular los tumores de vescula biliar.
Altera la pared de la vescula biliar y es confundida frecuentemente con Ca de
vescula biliar. Es por ello que el diagnstico de Ca se hace con biopsia, no con
imgenes ni la impresin macroscpica de la ciruga.
*Hasta hace un tiempo al realizar una ciruga y ver la presencia de un tumor con
compromiso de la pared de vescula, se haca el diagnstico de Ca de vescula, cerraban al
paciente y le decan que tena Ca de vescula. A los aos el paciente no se mora de Ca de
vescula. Por ello el diagnstico de CA de vescula es con BIOPSIA, no por sospecha. El ojo
del cirujano no se correlaciona 100% con el diagnstico histolgico.
- Colecistitis enfisematosa: se produce por grmenes anaerobios, donde hay presencia
de gas en la pared de la vescula biliar. Cada vez se ve menos.
- Torsin de la vescula biliar que produce inflamacin de la vescula.
Y Si un paciente tiene colelitiasis asintomtica?
Debe ser operado, porque el 40% de los pacientes asintomticos se vuelven sintomticos a los 5
aos. Adems puede producir colecistitis y colangitis en un porcentaje importante.
(En EEUU se operan solo los que son sintomticos; pero en Chile se operan sintomticos o
asintomticos, porque Chile tiene una alta proporcin de Ca de vescula biliar. En EEUU la tasa de
Ca de vescula biliar es de <1/100.000 hab mientras que en Chile es 25/100.000 hab.)
Patogenia de Colecistitis aguda Litisica:

Clculo que se impacta en el bacinete de la vescula biliar y obstruye el flujo del conducto cstico.
Por ello la vescula comienza a distenderse y esto produce dolor y activacin de la cascada de
inflamacin ( Interleucinas, TNF, etc).

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Factores de Riesgo:

4 F (en ingls) de factores de riesgo de clculos en vescula biliar:

- Sexo femenino,
- obesidad,
- mayores de 40 aos,
- multparas
Algunos frmacos: terapias de reemplazo hormonal en dosis altas
(altos estrgenos) tambin es factor de riesgo.
*Estatinas: Factor protector de formacin de clculos biliares.

Evolucin:

Un 6% evoluciona como Colecistitis Aguda Grave. (Como en chile

es alta la incidencia de colecisititis aguda, es un nmero no menor
las colecistitis agudas grave).
Diagnstico:

Signos locales, signos sistmicos, y signos imagenolgicos:

a)Signos locales de inflamacin: dolor, masa en hipocondrio
derecho o ----- muscular, signo de Murphy.
b)Signos sistmicos de inflamacin: Fiebre, leucocitosis, PCR
elevada
c)Imgenes: Ecotomografa de abdomen: Edema de la pared de la
vescula (signo de doble halo), pared vesicular >4 mm de grosor. ,
signo de Murphy ecogrfico (al comprimir vescula con el aparato
ecogrfico, le duele al enfermo). Clculo impactado, distensin de
vescula.
Diagnstico: 1 a, 1 b + 1c.
Sospecha diagnstica: 1a + 1b (sin imgenes)
Importante: El signo clnico ms importante es dolor. La fiebre slo
est presente en 30% de pacientes. Puede haber ictericia
asociada, pero si la hay debemos sospechar colangitis aguda.
Ecografa:
50-88% sensibilidad ;
80-88% especificidad;
Es muy operador dependiente. Se puede apreciar: Vescula
distendida, aumento de grosor, y clculo impactado, Murphy
ecogrfico.

I)

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Diagnstico:

A. Local signs of inflammation etc.

(1) Murphys sign, (2) RUQ
mass/pain/tenderness
B. Systemic signs of inflammation etc.
(1) Fever, (2) elevated CRP, (3)
elevated WBC count
C. Imaging findings
Imaging findings characteristic of
acute cholecystitis
Suspected diagnosis:
One item in A + one item in B
Definite diagnosis: One item in A +
one item in B + C
II)

Severidad
aguda:

Grade
III
cholecystitis

Colecistitis

(severe)

acute

Associated with dysfunction of any

one of the following organs/systems:
1. Cardiovascular dysfunction :
Hypotension requiring treatment with
dopamine C5 lg/kg per min, or any
dose of norepinephrine
2.
Neurological
dysfunction:
Decreased level of consciousness
3.
Respiratory
dysfunction:
PaO2/FiO2 ratio <300
4. Renal dysfunction:
Oliguria,
creatinine> 2.0 mg/dl
5. Hepatic dysfunction: PT-INR> 1.5
6.
Hematological
dysfunction:
Platelet count <100,000/mm3

Grade II (moderate)
cholecystitis

acute

Associated with any one of the

following conditions:
1. Elevated white blood cell count
>18,000/mm3)
2. Palpable tender mass in the right
upper abdominal quadrant
3.
Duration
of
complaints
(sntomas) >72 h
4. Marked local inflammation
(gangrenous
cholecystitis,
pericholecystic
abscess,
hepatic
abscess,
biliary
peritonitis,
emphysematous
cholecystitis)

Grade
I
(mild)
acute
cholecystitis (Todo lo que no es

moderado o grave, es leve)

Does not meet the criteria of Grade
III or Grade II acute cholecystitis.
Grade I can also be defined as acute
cholecystitis in a healthy patient with
no organ dysfunction and mild
inflammatory
changes
in
the
gallbladder, making cholecystectomy a
safe and low-risk operative procedure
39.368.5 % of the cases

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Pregunta: Doppler podra ayudar en el dg de cole aguda? Puede

ayudar, pero NO es indispensable (al haber inflamacin, hay
mayor flujo).

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39.368.5 % of the cases

were classified as Grade I,
25.559.5 % as Grade II, and
1.26 % as Grade III

Manejo:

1) TODO paciente se debe hospitalizar

2) rgimen 0
3) reposicin de volumen con cristaloide (S. fisiolgico o lactatro ringer)
4) Antiespsmodico y aines (responde 95%), si sigue con dolor: petidina o morfina.
*(poner analgsicos no falsea evaluacin del paciente; por ello siempre poner antiespasmdicos y
aines)
5) Control de signos vitales: si a pesar de medidas iniciales el paciente no est bien, se hipotensa,
est taquicrdico, debemos prestar atencin. ( *Segn experiencia del dr. Lo primero que se afecta
es la taquicardia)
6) derivar a centro especializado.
Tratamiento mdico: es lo ms importante:
1)
Reanimacin del enfermo: Suero fisiolgico es muy importante
2)
Analgsicos
*No debemos poner antibiticos (porque no haremos tratamiento definitivo), pero s reposicin de
volumen y analgesia.
AINES: Ketoprofeno o Ketorolaco. Tienen un efecto sinrgico en las colecistitis agudas, por ello,
podemos poner antiespasmdicos, y a la vez Aines.
Manejo en Leve:
Hospitalizar,(y todos los pasos anteriormente mencionados): paciente pasa a observacin. La
mayora va a colecistectoma laparoscpica temprana. No se da antibiticos porque no hay
infeccin, slo inflamacin.
La va de eleccin independientemente del diagnstico es Va Laparoscpica (en este hospital se
hace abierta porque no hay capacidad para laparoscpica); excepto que tenga IAM reciente que
prohba que se opere. La ciruga se realiza lo ms temprano posible. (dentro del tiempo de
hospitalizacin)
*Diferencias de tcnicas quirrgicas:
No hay diferencia de complicaciones o pronstico entre colecistectoma abierta o laparoscpica. Lo
que s es que la abierta puede hacer ms infeccin de la herida operatoria y est 5 das
hospitalizado post operado, mientras que laparoscpica slo 2 das.
Manejo en Moderada:
Dar antibiticos (porque aparte de inflamacin hay infeccin).
comprometido, hacemos ciruga de urgencia.

Adems si el paciente sigue

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Manejo en Grave:
Tenemos falla renal, falla respiratoria. Ciruga Laparoscpica es mala opcin, ciruga abierta
tambin es mala opcin. Lo mejor es colecistotoma (drenaje biliar): El radilogo pone el eco en la
vescula , pincha el hgado, y pone una gua en la vescula y se drena (se descomprime la vescula)
.No requiere anestesia, slo anestsicos locales. Se opera al mes, cuando el paciente est sin FOM.

Colangitis Aguda
La colangitis se define como sepsis de origen biliar; ms que un cuadro histopatolgico, es un
cuadro de sepsis en respuesta a una infeccin de la va biliar.

Etiologa:
1. Clculos en el coldoco.(la ms importante)
2. Etiloigas no litiasicas:
a. Estenosis neoplsicas (ampolla de vter, periampulares),
b. Estenosis no neoplsicas:
i. como las lesiones iatrognicas de la via biliar (CPRE),
ii. enfermedad que se llma colangitis estenosante primaria
iii. Parsitos (colangiohidatidosis),
iv. Sindrome de Lemmel: divertculos en el duodeno, estos pueden aumentar su
volumen y producir obstruccin de la va biliar .
Por qu se deben tratar? Si alguien tuviera una obstruccin de la va biliar, tiene ictericia, sino
tiene fiebre ni dolor uno podra pensar que para qu hacerle algo; PERO Lo ms importante es que
la obstruccin de la va biliar produce a largo plazo cirrosis biliar. La obstruccin biliar daa el
hgado hasta el punto que puede desarrollar cirrosis heptica.
Trada de Charcot:
1) Fiebre,
2) Dolor en HD,
3) ictericia.
Esta triada es muy especfica pero muy poco sensible. Es decir, no puedo hacer la pesquisa con
trada de charcot, pero si yo veo un paciente con trada de charcot lo ms posible es que tenga
colangitis, porque es especfica. No sirve como criterio de gravedad.

Diagnstico:
Criterios clnicos, de laboratorio, y de imgenes.
Criterios Clnicos:

1)

Historia de patologa biliar (antecedentes de patologas del coldoco)

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Consenso de Tokyo:

2)
Fiebre
3)
Ictericia
4)
Dolor en HD
Criterios de Laboratorio:
Alteracin de pruebas hepatcas y signos de Respuesat
infrlamatoria sistmica
Imgenes:
1) Ecografa: No podemos ver el clculo del
coldoco, pero s podemos ver signos indirectos:
Dilatacin
de
la
va
biliar>
o
=7
mm.(independiente si es colecistectomizado o no)
2) Tac o colangioresonancia: puedo ver el clculo.
*Con slo la evidencia de dilatacin puedo hacer el
diagnsitco de colangitis aguda.

*Se realiz un estudio despus del ao 2000 ya que haba

pacientes que tenan pus en la va biliar y no presentaban
signos de sepsis, y otros que tenan sepsis sin pus en la
va biliar. Se evidenci que la trada de Charcot no se
correlacionaba con el cuadro morfolgico. Incluso se
tom biopsia del hgado en todos los pacientes. Solo se
encontr infiltracin PMN en un 5% de las biopsias, el
resto eran cambios sutiles en el hgado.
Entonces, cmo se entiende?
temprano, antes de que afecte.

El paciente se opera

Ahora se prefiere hablar de sepsis de origen biliar antes

que de una colangitis aguda.
Microorganismos involucrados:

E coli, klebsiella, enterobacter, proteus lejos son los ms

comunes. Tambin podemos encontrar anaerobios como
clostirudium y B fragilis, por ello es protocolo de este
hospital usar Ceftriaxona ms metronidazol o cefotaxima
ms MTN, o Ciprofloxacino ms MTN.
*La gentamicina es nefrotxico, por eso no se usa mucho.
*No usamos clindamicina para cubrir anaerobios porque
tiene alta tasa de Clostridium difficile asociados.
*En nuestro medio: E coli, y Klebsiella lo ms frecuente.

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Criterios Diagnsticos:
A. Systemic inflammation
A-1. Fever and/or shaking
chills
A-2.
Laboratory
data:
evidence of inflammatory response
B. Cholestasis
B-1. Jaundice (ictericia)
B-2.
Laboratory
data:
abnormal liver function tests
C. Imaging
C-1. Biliary dilatation
C-2. Evidence of the etiology
on imaging (stricture, stone, stent
etc.)
Suspected diagnosis: One item in A +
one item in either B or C
Definite diagnosis: One item in A,
one item in B and one item in C
Note:
A-2: Abnormal white blood cell
counts, increase of serum C-reactive
protein levels, and other changes
indicating inflammation
B-2: Increased serum ALP, cGTP
(GGT), AST and ALT levels.
Other factors which are helpful in
diagnosis of acute cholangitis
include abdominal pain [right upper
quadrant
(RUQ)
or
upper
abdominal] and
a history of biliary disease such as
gallstones(Colelitiasis) , previous
biliary procedures, and placement of
a biliary stent.
In
acute
hepatitis,
marked
systematic inflammatory response is
observed infrequently. Virological
and serological tests are required
when differential diagnosis is
difficult.
Umbrales:
A-1 Fever BT >38 C
A-2 Evidence of inflammatory
response:
WBC < 4, or>10
CRP (mg/dl) > o = 1
B-1 Ictericia: T-Bil > o = 2 (mg/dL)
B-2 Abnormal liver function tests
ALP (IU) > a 1.5 STD
cGTP (IU) >1.5 STD
AST (IU) >1.5 STD
ALT (IU) >1.5 STD

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Consenso de Tokyo:
Grade III (Severe) acute cholangitis
Grade III acute cholangitis is defined as acute cholangitis that is associated with
the onset of dysfunction in at least one of any of the
following organs/systems:
1. Cardiovascular dysfunction Hypotension requiring dopamine >o =5 lg/kg per
min, or any dose of norepinephrine
2. Neurological dysfunction Disturbance of consciousness
3. Respiratory dysfunction PaO2/FiO2 ratio< 300
4. Renal dysfunction Oliguria, serum creatinine>2.0 mg/dl
5. Hepatic dysfunction PT-INR>1.5
6. Hematological dysfunction Platelet count<100,000/mm3
Grade II (moderate) acute cholangitis
Grade II acute cholangitis is associated with any two of the following
conditions:
1. Abnormal WBC count (>12,000/mm3, o <4,000/mm3)
2. High fever (>39C)
3. Age (>75 years old)
4. Hyperbilirubinemia (total bilirubin >5 mg/dL)
5. Hypoalbuminemia (< STD x 0.7)
Grade I (mild) acute cholangitis
Grade I acute cholangitis does not meet the criteria of Grade III (severe) or
Grade II (moderate) acute cholangitis at initial diagnosis.

Notes
Early diagnosis, early biliary drainage and/or treatment for etiology, and
antimicrobial administration are fundamental treatments for acute
cholangitis classified not only as Grade III (severe) and Grade II (moderate) but
also Grade I (mild).
Therefore, it is recommended that patients with acute cholangitis who do not
respond to the initial medical treatment (general supportive care
and antimicrobial therapy) undergo early biliary drainage or treatment for
etiology (see flowchart).

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Manejo:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Hospitalizar,
rgimen 0,
reforzamiento volumen con cristaloides,
antiespasmdicos
AINEs u Opiaceos,
CSV
Derivar al paciente.

EL paciente debe ser enviado INMEDIATAMENTE al hospital (aunque sea en la madrugada).(a

diferencia de colecistitis)
El uso de ATB depende de la coordinacin del transporte con cirujano de turno en centro de
referencia. Una dosis de ATB no le va a hacer dao al paciente, y es mejor iniciarlo de forma precoz.
Hay distintos esquemas de Antibiticos:
Colangitis Grado I:
Ceftriaxona + MTN
Ciprofloxacino + MTN
Ertapenem (aunque no cubra pseudomona).
Colangitis grado II :
Ceftriaxona + MTN, Tazonam, Moxifloxacino.
Colangitis Grado III:
Ceftazidimo + MTN (Ceftazidimo es la nica cefalsoporina de 3 que cubre Pseudomona; en
este cuadro es ms probable tener Ps Aeruginosa)
Meropenem/imipenem (s cubren pseudomona)
*Cuando usamos meropenem o imipenem no debemos agregar MTN porque los dos cubren bien
los anaerobios.
*En este hospital se sigue administrando ceftriaxona con MTN en grado III porque nuestra tasa de
resistencia es an baja en la comunidad. La nica excepcin para poner ceftazidimo o meropenem
es cuando la colagnitis es secundaria a manipulacin de la va biliar (Ej: Hago CPRE y en 5 dias ms
el paciente tiene colangitis).
Colangitis I: Manejo inicial ms atb (ATB, suero, analgesia). Si el paciente responde bien (disminuye
fiebre): Terminando las dosis de 7 das de atb se evala resolucin (cx de coldoco va endoscpica
o abierta)
Colangitis II: Se realiza manejo inicial y se administran antibiticos. Se realiza ciruga de forma ms
precoz. (antes de 48 horas de llegado el paciente).
Colangitis III: La nica opcin es realizar un drenaje inmediatamente de la va biliar, y se prefiere s
o s por va endoscpica (CPRE)
*En el mundo se prefiere operar s o s el coldoco por va ENDOSCPICA. En nuestro hospital
porque no hay tiempo ni recursos se realizan cirugas va abierta con sonda T, pero eso NO es lo
ideal. La via endoscpica tiene menos morbilidad y mortalidad que la ciruga abierta.

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Pancreatitis
La Pancreatitis es una inflamacin aguda del pncreas que tiene repercusiones locales y sistmicas.
Puede ocasionar desde un SIRS hasta FOM.
Cuadro Clnico: Dolor Abdominal en Hipocondrio derecho e hipogastrio irradiado al dorso.

Laboratorio:

Amilasa: peack precoz dos das despus de inciar el dolor abdominal. (debe elevarse al
menos 3 veces el valor normal.)
Lipasa: Se pide cuando el paciente llega al hospital con ms das de dolor. Su peack es a los
4-5 das.

En este hospital ES LEY pedirle Amilasa y Lipasa en un cuadro biliar.

Etiologa:
90% son por clculos en al vsicula biliar que migra al conducto biliar y producen hiperpresion en el
wirsung que se traduce en inflamacin en el pncreas.
Otras causas: OH, hipertrigliceridemia, medicamentos como las tiazidas, colangio endoscpica,
idioptica.
En un buen centro de pncreas las idiopticas no deben ser >10% de las causas.
En el mundo: 80% son leves.
Manejo en HHHA

Debemos pedir PCR y APACHE II.

Si PCR>150 o APACHE II > o = 8 : es grave
Paciente ingresa, se hace exmenes de control de gravedad cada 2 das: Hemograma, PCR,
Amilasa, Lipasa hasta que el paciente se est realimentando.
Se espera que la pancreatitis leve se mantenga como leve, y que las graves se mantengan como
graves o pasen a ser leves. El grupo en el que debemos estar ms pendientes es el que llega como
leve y se agrava en el hospital; esto se logra observando la clnica del paciente, y cuando empeora
clnicamente (taquicardia, fiebre, dolor) se miden exmenes sanguneos (Bioqumicos, hemograma,
enzimas pancreticas, PCR)
Para qu sirve diferenciar en leve o grave? Para saber el tratamiento.
Manejo Leve:
1) Analgesia,
2) Rgimen cero por 2 das,
3) ciruga antes del alta de vescula biliar.

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Manejo Grave:
1) Traslado a UTI/UCI ( en Temuco no se hace porque no hay recursos),
2) Soporte nutricional precoz por sonda nasogstrica o sonda nasoyeyunal,
3) Antibiticosprofilcticos (Ciprofloxaciono + MTN por 5-7 das).
4) TAC de abdomen la primera semana.
Segn estudios, el uso de antibiticos no baja la tasa de complicaciones; pero en este hospital por
medio de distintas medidas, entre las cuales se incluye el uso de antibiticos, se ha disminuido la
mortalidad de un 30% a un 9%, entonces cuesta mucho dejar de hacer algo que ha dado resultado.
El TAC no se debe hacer al ingreso del enfermo. Es un error. La nica indicacin para hacer TAC al
ingreso del enfermo es por Duda diagnstica (entre isqumica mesentrica y pancreatitis aguda
porque ambas aumentan el nivel de amilasa).
Paciente joven que tiene sospecha de lcera gstrica perforada, tambin puede haber
hiperamilasemia, y la nica forma de diferenciarlo es con un TAC.
Comnmente se pensaba que alimentacin enteral nasogstrica al paciente empeoraba el cuadro
porque aumentaba la secrecin pancretica. Pero se realiz un estudio el 2008, comparando
pancreatitis graves con sonda nasogstrica y sonda nasoyeyunal. Se observ que no haba
diferencia. (Y la sonda yeyunal es ms difcil de instalar)
*Para alimentar por boca al paciente no debe presentar dolor, y amilasas y lipasas normales.(PCR
en descenso, no necesariamente normal).
*Ojo: La PCR se eleva 2 das despus del inicio del cuadro.
Qu tcnica quirrgica elijo para paciente? Va mnimamente invasiva (endoscpica o
laparoscpica).

Consenso Atlanta 2012

Por qu se realiz este congreso?
1)
Gravedad de la escala no se correlaciona con la clnica (APACHE II y PCR
sobrevaloraba la gravedad de los pacientes)
2)
Imgenes no se correlacionan con la clnica.
3)
Un paciente operado por pseudoquiste al ser interevenido se poda encontrar
necrosis.
4)
Incluir mnima invasin para pancreatitis aguda.
El consenso defini pancreatitis como una enfermedad sugerente de pancreatitis, ese dolor es de
incio sbito, persistente, epigstrico con o sin irradiacin al dorso. Adems tiene elevacin de
amilasas y lipasa por sobre 3 veces el valor normal. Imagenologas (Eco, TAC, Resonancia)
Cuando tenemos cuadro de dolor y elevacin de amilasas: No se realiza tac al ingreso
Dolor sugerente de pancreatitis y no hay elevacin de enzimas del pncreas (porque el 5% de
pancreatitis no tiene elevacin de amilasas y lipasas) Hago TAC al ingreso.

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FASES DE LA PANCREATITIS:

Se defini que haban dos fases en la evolucin:

1 fase (o temprana): dura de 1-2 semanas. La muerte del paciente se puede producir porque el
SIRS inicial se prolonga en el tiempo. No hay infeccin, sino que es el SIRS inicial que lleva a FOM y
muerte.
2 fase(o tarda) : Se produce porque algunas complicaciones locales como necrosis, y coleccin se
infectan, esto lleva a FOM y muerte.
*-No hay ninguna correlacin entre gravedad clinica y criterios morfolgicos de primera fase de la
enfermedad. Puede haber un enfermo en la UCI murindose slo con edema del pncreas.
- Siempre debemos distinguir si es grave o leve
-Siempre sealar si es litisica o no litisica.
Pancreatitis leve, puede seguir como leve o agravarse. Ah es donde debemos actuar nosotros.
En la primera fase la gravedad no se define por PCR ni APACHEII, sino que se define por SIRS que
dura ms de 48 horas. Si hay FOM >48 hrs. tambin es grave. El APACHE II se cambia por Score
de Marshall.
Score de Marshall: Mide Funcin respiratoria, funcin renal y funcin cardiovascular. Score de
Marshall >2 Se define como Pancreatitis Grave. Aqu no hay ajuste por edad.
Predictores de mortalidad (En cualquier patologa, son los predictores que se han utilizado)
-comorbilidad, IMC, hcto, APACHE II, infiltrados pulmonares, PCR, Indice de gravedad del TAC,
Peptido activador del tirpsinogeno, LDH, procalcitoninta, protena amiloide A, Interleucina-6 En el
hospital se usan PCR y APACHE II. Lo que se usa en el mundo es Procalcitonina e IL-6.
Amilasa y lipasa no son predictores de gravedad.
En la segunda fase el signo de gravedad es la persistencia de FOM, y las complicaciones locales
que son necrosis, coleccin, absceso, pseudoquiste. Lo que se realiza es medida de soporte de los
sistemas. Dilisis (rin), ventilador mecnico (pulmn). Y tratamiento quirrgico para las
complicaciones locales.
Imgenes

TAC: Sirve para ver necrosis y su extensin, colecciones, la localizacin, si hay pared o no, gas o no
dentro de la coleccin. Algunas veces se puede ver la presencia de clculos en la va biliar (aunque
no es muy sensible, pero puede mostrarlos). Puede ver la vena porta y vena esplenica (ver si hay
trombosis). Ver arteria heptica, tronco celaco, derrame pleural, ascitis, ver bien el colon,
estmago y duodeno.
RNM: en T2 se puede ver muy bien el pncreas, y en secuencia de colangioresonancia se puede ver
la va biliar. La RNM no es la misma imagen que colangioresonancia. En la RNM de pncreas se

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requiere medio de contraste (gadolinio). Las imgenes se hacen a los 20 segundos arterial, y al
minuto en fase venosa.
Ecografa: es para ver la etiologa de la pancreatitis pero no para ver el pncreas
Endosonografa: Muy buena para ver el pncreas, va biliar y vescula. Es muy costosa. En Temuco
no hay equipos.
CPRE: no tiene papel diagnstico, slo teraputico.
*Al paciente que no tiene criterios de gravedad, no se le hace TAC de rutina.
*Pacientes mayores de 40 aos que tienen su primer episodio de pancreatitis, debo realizar un TAC
diferido (1 mes), porque por encima de 40 aos se puede ver ca de pncreas. Un 5-10% de tumores
de pncreas pueden debutar como pancreatitis.
TIPOS DE PANCREATITIS AGUDA

Dos tipos:
podemos hablar de pancreatitis aguda edematosa, y pancreatitis aguda con necrosis.

Pancreatitis aguda edematosa intersticial:

aumento difuso de la densidad del pncreas y tejido peripancretico. En fase arterial capta
homegnemeamente el contraste (no hay necrosis). Puedo tener una pancreatitis edematosa en el
segundo da, que al quinto da se convierta en necrtica, por eso el TAC inicial no tiene ningn
papel. (Si clnicamente no empeora, no se toman imgenes. En la evolucin slo se toman imgenes
cuando hay sospecha de que se complique)
Pancreatitis aguda con necrosis:
Debo saber si la necrosis incluye parnquima pancretico, tejido peripancretico o ambos; y si la
necrosis es estril o infectada. Esta diferencia es muy importante. Tiene mejor pronstico la
necrosis que abarca slo el tejido peripancretico.
Se divide en necrosis <30%, 30-50% y >50%; se realiza esta divisin porque tiene importancia
pronstica.
A veces es difcil diferenciar entre una pancreatitis aguda edematosa intersticial y una que tenga
necrosis <30% porque el cambio es muy sutil; por ello repetimos TAC o RM segn la evolucin del
enfermo.
Necrosis se ve como zonas de menor densidad, que no captan medios de contraste.
COMPLICACIONES

La necrosis se licuefacciona en el tiempo, y puede formar una coleccin. Esta coleccin tiene dos
posibilidades: 1) se reabsorbe en el tiempo (y todo est bien) o 2) evoluciona a una coleccin con
necrosis o se necrosa la pared (wall on necrosis).
La coleccin necrtica tiene peor pronstico que un pseudquiste de pncreas.(q se produce porque
hay una ruptura de un conducto del pncreas)
Infeccin: Lo patognomnico es que exista gas. Si veo gas en el TAC est infectado. La nica
indicacin para operar s o s a un enfermo es cuando veo gas en el TAC, que significa infeccin por

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grmenes anaerobios. En algunos centros, al sospechar de necrosis pancretica realizan una

puncin para evaluar si est infectado o no; aqu no se realiza porque se considera que puede ser
ms riesgoso para el paciente.
Absceso: es una coleccin de pus sin necrosis, Si hay necrosis se llama necrosis infectada, no
absceso.

Colecciones:
se dividen en tempranas y tardas.
Tempranas:
Coleccin liquida aguda, se desarrolla en la fase temprana, pueden durar hasta 3-4 semanas. Puede
ser infectada o steril, usualmente es estril. Es peripancretica, no hay pared, no hay componente
slido El manejo es conservador, porque el 80% se reabsorbe. Esta coleccin no tiene pared, por
eso se reabsorbe.
Puede darse que una coleccin aguda est asociada a necrosis, donde es importante ver qu
compromete la necrosis. (se llama Coleccin necrtica aguda)
Tardas: (Aqu tengo la duda si el doctor se refera a pseudoquiste)
Pseudoquiste: cualquier coleccin que lleva ms de 4 semanas. El pseudoquiste puede ser infectado
o estril, se forma a la 4 semana de evolucin. La pared es el tejido de granulacin que se forma
por la pancreatitis, por definicin no hay necrosis asociada.
Si est infectado tiene pus, pero no es una necrosis; si tiene necrosis ya no es pseudoquiste sino
una Wall on necrosis (o necrosis con pared, evaluar ver si es de pncreas, de tejido
peripancretico o ambas).
En la Pancreatitis aguda intersticial, como no hay necrosis slo se puede tener coleccin o
pseudoquiste.
En pancreatitis aguda necrohemorrgica: Puede tener coleccin aguda, pseudoquiste, o necrosis, o
coleccin asociada a necrosis.
Coleccin post necrtica: Cuando hay una coleccin con necrosis de pared, o de tejido
peripancretico o ambos; puede ser estril o infectada.
Por lo tanto, en cuanto a colecciones no olvidar si es coleccin aguda temprana, pseudoquiste o si
es con necrosis. Si es tarda la necrosis se licuefacciona, se reabsorbe o se necrosa.
En conclusin:
La pancreatitis es dinmica,
La mortaldiad es bimodal, (fase aguda y fase tarda).
La necrosis que abarque solamente tejido peripancretico tiene mejor pronstico.
Son 4 complicaciones locales: Pseudoquiste, coleccin lquida aguda, coleccin asociada a
necrosis, Wall of necrosis.
La intervencin minimamente invasiva es la que se promueve hoy en da.
Debemos conocer los protocolos.

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PD: Ms informacin sobre el consenso de Atlanta en : http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg2013/cgs131h.pdf (Slo son 3 pginas)