Sunteți pe pagina 1din 89

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

Facultatea de Psihologie
Departamentul de nvmnt la distan

MODUL:
PSIHOLOGIE CLINICA

TUTOR:

Conf. univ. dr. Odette Dimitriu

-2014-

CUPRINS
Introducere
Unitatea 1
Delimitri conceptuale ale psihologie clinice
Unitatea 2
Normal i patologic n viaa psihic
Unitatea 3
Protagonitii relaiei psihologul clinician i pacientul
Unitatea 4
Relaia terapeut - pacient. Comunicarea n psihologie clinic i psihoterapie
Unitatea 5
Dinamica desfurrii relaiei psiholog clincian i pacient
Unitatea 6
Strategii de cretere a motivaiei pacientului prin intermediul interviului
motivaional (IM)
Unitatea 7
Rezistena pacientului vzut ca aliat n actul terapeutic
Unitatea 8

3
9
19
38
76
100
127
157
172
1

Pacienii suicidari, o provocare pentru psihoterapeui


Bibliografie

194

INTRODUCERE
1. SCOPUL I OBIECTIVELE DISCIPLINEI
Materialul de studiu este adresat studenilor care urmeaz cursurile ID ale Facultii de Psihologie.
Scopul cursului este acela de a prezenta conceptele de baz cu care opereaz psihologia clinica, precum
i problematica acesteia.
Obiective generale
1. Familiarizarea cu conceptele de baz ale psihologiei clinice.
2. Analiza i explorarea cadrului conceptual al psihologiei clinice.
Obiective specifice
1. Investigarea problematicii psihologiei clinice
2. Evidenierea noiunilor fundamentale referitoare normal i patologic n viaa psihic
3. Evidenierea noiunilor fundamentale referitoare la protagonitii relaiei terapeutice
4. Investigarea problematicii comunicarea n psihologia clinic i psihoterapie
5. Analiza dinamicii relaiei psiholog clinician-pacient.
6. Investigarea strategiilor de cretere a motivaiei pacientului prin intermediul interviului motivaional
7. Analiza rezistenei pacientului vzut ca aliat n actul terapeutic
8. Analiza procesului suicidar i evidenierea interveniilor terapeutice utilizate

2.CERINE PRELIMINARE
Se impune ca studentul s-i fi nsuit, cel puin la nivel mediu, conceptele de baz ale disciplinelor
neuropsihologie, psihologie cognitiv, psihologia personalitii, psihologia dezvoltrii, psihologie social, concepte
precum procesele psihice, structura psihicului, individ, societate, teorii generale ale psihologiei.
3. CONINUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE UNITI DE STUDIU
Materialul de studiu cuprinde informaii referitoare la obiectul de studiu al disciplinei, precum i despre
principalele concepte ale psihologiei clinice.
Unitatea de studiu 1:
Delimitri conceptuale ale psihologie clinice
n sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs i propune prezentarea psihologiei clinice
prin prisma definirii contemporane a relaiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularitilor sale si nu n ultimul
rnd, prin promovarea celui care mbriseaz aceast tiin din punct de vedere profesional, psihologul clinician.
Unitate de studiu 2:
Normal i patologic n viaa psihic
Normal i patologic n viaa psihic - dou repere importante pentru psihologul clinician, de aici i nevoia
unei delimitri conceptuale clare ntre sntate-boal, normal-patologic. Unitatea 2 este structurat pe marginea
2

definiiilor, criteriilor, particularitilor legate de aceste concepte, la care sunt adugate prezentri ale celor trei
modele importante de sanogenez i patogenez.

Unitate de studiu 3:
Protagonitii relaiei psihologul clinician i pacientul
Aceast prezentare face o analiz atent a relaiei terapeutice n general i a protagonitilor acestei relaii n
plan particular. Este dezvaluit pe de o parte imaginea terapeutului, plecnd de la profilul psihomoral,
caracteristicile comportamentale, pn la capcanele n care poate fi prins, iar pe de alt parte, imaginea pacientului
cu caracteristicile sale, strategiile de coping i dificultile pe care le poate ridica n practica clinic.
Unitate de studiu 4:
Relaia terapeut - pacient. Comunicarea n psihologie clinic i psihoterapie
Unitatea 4 de studiu prezint terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita identificarea pe finalul cursului a
regulilor de aplicat intr-o terapie eficient, se face necesar analiza axiomelor comunicrii, a procesului de
feedback, ct i a structurii temporale a terapiei.
Unitate de studiu 5:
Dinamica desfurrii relaiei psiholog clincian i pacient
Pornind de la axioma terapeutica ntotdeauna s tratm usturoiul naintea cepei!, aceast prelegere
condimenteaza limbajul terapeutic i introduce conceptele de pacient intrapunitiv (de tip ceapa), respectiv pacient
extrapunitiv (de tip usturoi). Pentru claritate, sunt prezentate condiiile analizabile/ nonanalizabile de tip intra i
extrapunitiv.
Unitate de studiu 6:
Strategii de cretere a motivaiei pacientului prin intermediul interviului motivaional (IM)
Aceast prelegere are n centrul ateniei interviul motivaional ca metod directiv, centrat pe client, menit
s rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimbarii, se
face uor tranziia ctre structura teoretica, evaluarea n interviul motivaional i aplicare propriu-zis a acestui
demers terapeutic.
Unitate de studiu 7:
Rezistena pacientului vzut ca aliat n actul terapeutic
n vederea dezarmrii rezistenei la schimbare a pacientului, clinicianul utilizeaz dou instrumente
terapeutice utile: diagnosticul operaional i cererea implicit a pacientului, care vor dezvlui care este motivul
pentru care pacientul este aici i acum n cabinet i ce ateapt s obin n urma tratamentului.
Unitate de studiu 8:
Pacienii suicidari, o provocare pentru terapeui
Pentru a aplica intervenii terapeutice eficiente, este necesar ca terapeutul s nvee s identifice semnele de
avertizare ale fiecrei etape din procesul suicidar. Aceast unitate de studiu atrage atenia asupra criteriilor de
particularizare a interveniilor, innd cont de indicatorii prodromali ai suicidului, precum i de etapa procesului
suicidar n care se gsete pacientul.

4. RECOMANDRI DE STUDIU
Se impune ca studentul s parcurg fiecare unitate de studiu respectnd timpul alocat calendarului
disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare, a sarcinilor de nvare.
Pentru nsuirea conceptelor de baz ale disciplinei i nelegerea informaiilor prezentate n fiecare unitate
de studiu este obligatoriu ca studentul s consulte bibliografia i s respecte indicaiile rubricii cunotine
preliminare.

Fiecare unitate de studiu atinge urmtoarele aspecte: obiective, cunotine preliminarii, resurse necesare i
recomandri de studiu, durata medie de parcurgere a unitii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat,
cuvinte cheie, teste de autoevaluare i concluzii.
Fiecare dintre aceste subpuncte este semnalizat n text prin intermediul unei pictograme. n continuare,
atasam un tabel cu pictograme utilizate in text:

OBIECTIVE
CUNOSTINTE PRELIMINARE
RESURSE BIBLIOGRAFICE
DURATA MEDIE DE PARCURGERE A
UNITATII DE STUDIU
EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE
UNITATII DE STUDIU
REZUMAT
CUVINTE CHEIE
TESTE DE AUTOEVALUARE
CONCLUZII
5. RECOMANDRI DE EVALUARE
Dup parcurgerea fiecrei uniti de studiu, se impune rezolvarea sarcinilor de nvare, ce presupun studiu
individual, dar i a celor de autoevaluare.
Activitile de evaluare condiioneaz nivelul de dobandire a competenelor specificate prin obiectivele
disciplinei.
n ceea ce privete evaluarea final, se va realiza printr-un examen scris, planificat conform calendarului
disciplinei.
6. TEST DE EVALUARE INITIAL
1. Identificai orientrile teoretice reprezentative n psihologie.
2. Identificai principiile de baz ale urmtoarelor discipline: psihoterapie, psihologie clinica, psihologia
sanatatii, psihiatrie.

UNITATEA 1
DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE
Obiective
Cunotinte preliminarii
Resurse necesare si recomandari de studiu
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu

10
10
10
10
4

1.1 Repere generale


1.2 Particulariti ale psihologie clinice
1.3 Rolul psihologuliui clinician
Rezumat
Cuvinte cheie
Teste de autoevaluare
Concluzii

11
13
15
17
17
18
18

OBIECTIVE
La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :
 s aib o nelegere mai detaliat a diferitelor aspecte care in de domeniul psihologiei clinice
 s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de
particularitatile psihologie clinice
 s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica
CUNOTINTE PRELIMINARII
 Cunotine n domeniul psihologiei generale, neuropsihologiei, psihologiei personalitii i psihologiei
dezvoltrii

RESURSE NECESARE I RECOMANDARI DE STUDIU


 Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999.
 David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006.
 Hayes, N., Orrell, S., Introducere n psihologie, ed. a IIIa, Ed. BIC ALL, 2007.
 Montreuil, M, Doron, J., Tratat de psihologie clinic i psihopatologie, Ed. Trei, 2009.
DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITII DE STUDIU
 2 ore

1.1 Repere generale


Ramura a psihologiei, fundamentata pe dezvoltarile teoretico-experimentale ale acesteia si avand la randul ei
propria cercetare fundamentala si aplicata, psihologia clinica isi face aparitia formala catre sfarsitul secolului al XIX
lea si inceputul secolului XX (Lightner Witmer a propus termenul de clinical psychology in 1908), fiind legata de
evaluarea intelectuala si de asistenta psihologica a subiectilor suferinzi cu handicap mental. Desigur premisele
constituirii formale a psihologiei clinice au aparut cu mult timp in urma. De exemplu, Hippocrat definea epilepsia
nu ca pe o boala sacra, ci ca pe o boala determinata de tulburari ale creierului.
Continutul notiunii de psihologie clinica a fost extins, dincolo de ariile spitalului, asupra tuturor situatiilor
patologice sau disfunctionale, susceptibile de-a fi investigate prin metoda clinica, "domeniul clinic inglobeaza toate
institutiile si consultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi, fragili sau inadaptati"
(W. J. Schraml, 1973, p. 91).
Psihologia clinica este axata asupra "intelegerii cazului particular al bolnavului, care-si traieste boala eu
temperamentul sau propriu, eu trecutul si istoria sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui
diagnostic si instituirea unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321).
5

Remarcandu-se prin cercetarea individualului si particularului, a unicitatiii individului, psihologia clinica are
in vedere si situatia sa reala, aria contextuala in care el se dezvolta si care il determina. Tocmai de aceea, in afara
"scopului stiintific" de a participa la stabilirea unui diagnostic, psihologia clinica este orientata si asupra "scopului
practic, de a consilia, de a vindeca, de a educa sau de a reeduca" (G. Chabalier, 1963, p. 496).
Psihologia clinica isi inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai cunoastere a individului, confruntat cu
boala, aflat intr-o situatie unica si particulara, ci si terapia necesara, intr-o evaluare individuala, ca si orintarea lui
ulterioara, in ceea ce priveste reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" si analizata din
aceasta perspectiva, psihologia clinica "reprezinta un corp de cunostinte si abilitati, orientat spre ajutorarea
persoanelor cu probleme medicale si comportamentale, in scopul realizarii unei adaptari personate mai
satisfacatoare, cu mai bune posibilitati de autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).
Atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat o slaba si poate aparenta legatura eu sensul sau etimologic
(groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la pat) intalnit initial la Plinius cel Batran, care-l utiliza spre a desemna
ingrijirile acordate bolnavului imobilizat. Pe langa evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii de clinica ii
putem descifra si o sorginte filozofica. Astfel, constatam ca John Locke folosea notiunea de "clinica" in
argumentarea sistemului sau filozofic si o considera definitorie in exprimarea "experientei sensibile". Pomind de
aici, orientarea clinica ce a determinat revolutionarea cunoasterii in medicina secolului al XVII lea a avut la baza
metoda empirica al carei deziderat era observatia directa, imediata si nemijlocita.
Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, concret si imediat al cazurilor patologice, ci si prin
analiza lor individuala, atat in situatia prezenta, cat si in viziune longitudinala. Aceasta acceptiune a notiunii de
clinica a aparut din necesitatea unei definiri segmentului ce vizeaza studiul individual al bolnavilor. Prin
oportunitatea si utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor, a fost aplicata, inca de la inceputul
secolului nostru in domeniul psihologiei, atat in investigarea bolnavilor, cat si in afara ariilor patologiei, largirea
sferei notiunii de psihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic si a metodei
clinice asupra cazurilor individuale care nu sunt neaparat medicale" (DoLagache,1961, p. 1)
Indiferent de sens, termenul clinic se refera la o abordare individuala a subiectului uman, cu referIre la
starea lui de sanatate si boala, nu se refera la clinica, spital, context medical.
Intr-o definire contemporana, psihologia clinic este tiina care studiaz factorii psihologici implicai n
starea de sntate i de boal. Aadar, psihologia clinic are doua componente. Prima dintre ele isi focalizeaza
atentia att pe aspectele de promovare i optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii patologiei, cea de-a doua
componenta se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in patologie.





Psihologia clinica si relatia cu alte ramuri


Cand in abordarea clinica domina prima componenta se vorbeste despre psihologia sanatatii
Cand in cadrul celei de-a doua componente vorbim despre patologier somatica, interesul cade in sfera
psihologiei sanatatii clinice/psihosomatica
Cand vorbim despre patologie psihiatrica ne incadram in sfera psihologiei medicale/psihopatologie

In sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si
boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica).
1.2 Particularitati ale psihologiei clinice
Psihologia clinica are cateva particularitati care o diferentiaza de alte abordari in psihologie :
1. Sanatatea si boala sunt influentate de factori culturali, motiv pentru care sunt luati in consideratie de catre
psihologia clinica. Impactul acestor factori culturali este explicit mentionat si in Manualul de Clasificare a
Tulburarilor Mentale si de Comportament (DSM)
2. Pe langa principiile generale implicate in sanatate si boala, psihologia clinica pune mare accent si asupra
particularitatilor de varsta. Alte ramuri ale psihologiei nu au aceasta diversitate. De exemplu, psihologia
muncii se refera doar la varsta adulta, psihologia scolara se refera mai ales la varstele mai mici etc
 Particularitati in psihologia clinica in cazul sugarului, copilului si adolescentului :
o Consultatia este rareori ceruta de copil
o In diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de dezvoltare al copilului.
o In terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale si indirecte.
6

Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului :


o Dezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea modificari marcante in
arhitectura cognitiva.
o Dezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile majore in personalitatea
pacientului nu pot fi atribuite unor mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala.
 Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului :
o Prevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a depresiilor severe creste la
varsta inaintata.
o Nevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc)
o Particularitatile diagnosticului psihologic este uneori obstructionat de confuzia pacientilor,
lipsa de motivare, handicapuri senzoriale
3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica, tinand cont de faptul ca actorii
principali sunt bolnavii, iar conceptele de baza sunt cele de sanatate si boala.
4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu patologia, ignorandu-se aspectul de
prevetie a tulburarilor psihice si de promovare a sanatatii.
 Preventia primara se refera la interventia care previne instalarea bolii. Se adreseaza populatiei
sanatoase, dar cu vulnerabilitate la boala, se realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup.
 Preventia secundara se refera la interventia care are loc imediat dupa aparitia bolii si are ca scop
prevenirea complicatiilor si evolutia bolii. (ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea depresiva
majora)
 Preventia tertiara se refera la interventia in cazul bolilor cronice si urmareste reducerea
problemelor induse de complicatiile bolii.(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu
tentative de suicid)
1.3 Rolul psihologului clinician
Psihologul atestat in psihologia clinica (numit generic si psiholog clinician) are urmatoarele competente
generale:
a) Psihodiagnostic i evaluare clinic (vizeaza identificarea factorilor psihologici implicate in sanatate si
boala):
 investigarea si diagnosticul tulburarilor psihice si a altor conditii de patologie care implica in
etiopatogeneza mecanisme psihologice
 evaluarea starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru desfasurarea unor activitati care presupun
examinare psihologica (ex. testarea profesorilor, a functionarilor publici etc.)
 evaluare cognitiva si neuropsihologica
 evaluare comportamentala
 evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback)
 evaluare subiectiv-emotionala
 evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare
 evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor grupuri
 evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural in care se manifesta problemele
psihologice
 evaluarea gradului de discernamant al persoanelor
 evaluarea dezvoltarii psihologice
 alte evaluari in situatii care implica componente psihologice (ex. chestionare de interes in consilierea
vocationala etc.)
b) Intervenie/asistenta psihologic (vizeaza controlul factorilor psihologici implicate in sanatate si boala,
actiune exprimata in consiliere psihologica si psihoterapie)
 educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de viata sanatos (ex. prin preventie
primara si secundara)
 interventii specifice pentru deficinetele psihomotorii (aria psihopedagogiei speciale, ex. logopedie)
 consiliere si terapie suportiva
 consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali
 optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere
7






terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara, recuperare si reeducare


(individuale, de grup, cuplu si familie)
terapii standard de relaxare si sugestive
consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor medicale (ex. cresterea aderentei
la tratament, modificarea stilului de viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor
cronice etc.)
managementul conflictului si negociere

c) Cercetare (vizeaza investigarea rolului factorilor psihologici in sanatate si boala)


 poate participa la sau initia activitati de cercetare in cadrul definit de competentele sale
d) Educaie i formare profesional (vizeaza implicarea specialistilor formati in acest domeniu, atat in
pregatirea noilor profesionisti, deci formare initiala (pentru a deveni psihologi clinicieni, consilieri
psihologici, psihoterapeuti), cat si in dezvoltarea lor profesionala, deci formare continua.
 poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de competentele sale
Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare in psihologia clinica, accesibile doar
licentiatilor in psihologie:
psiholog practicant in psihologie clinica: sub supervizare sau autonom
 psiholog specialist in psihologie clinica
 psiholog principal in psihologie clinica
Fiecare treapta profesionala de specializare este definita printr-o serie de competente generale si specifice
care se cer intrunite astfel incat un profesionist sa fie atestat la acel nivel.
Intrunind aceste competente, psihologul atestat in psihologia clinica poate sa-si desfasoare la parametrii
performanti activitatile in clinici si spitale, cabinete individuale, asociate si societati civile profesionale pe baza de
libera practica, alte institutii si organizatii publice si private, guvernamentale si non-guvernamentale, care necesita,
pentru buna lor functionare, competentele psihologului clinician.

REZUMAT
 In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi propune prezentarea psihologiei clinice
prin prisma definirii contemporane, a relatiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularitatilor sale si nu in
ultimul rand prin promovarea celui care imbratiseaza aceasta stiintadin punct de vedere profesional,
psihologul clinician.
CUVINTE CHEIE
 Psihologie clinica
 Particularitatile psihologiei clinice
 Psiholog clinician
TESTE DE AUTOEVALUARE
 Oferiti o definitie operaional a domeniului psihologiei clinice.
 Punctati particularitatile in psihologia clinica in cazul copilului i adolescentului, adultului i vrstinicului.
 Care sunt competentele generale ale psihologului clinician?

CONCLUZII
 Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara, in sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea
mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele
psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica). In acest context isi desfasoara psihologul
clinician activitatea, avand la baza competente specifice.
8

UNITATE 2
NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA
Obiective
Cunotine preliminarii
Resurse necesare si recomandari de studiu
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu
2.1 Conceptul de sntate
2.2 Conceptul de boal
2.3 Conceptul de normalitate psihica
2.3.1 Repere generale
2.3.2 Normalitatea ca sanatate
2.3.3 Normalitatea ca valoare medie
2.3.4 Normalitatea ca utopie
2.3.5 Normalitatea ca proces
2.3.6 Normalitate si comunicare
2.3.7 Normalitate si adaptare
2.4
Conceptul de boala psihica
2.4.1 Repere generale
2.4.2 Comportamente anormale
2.4.3 Boala psihica si ecosistem
2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice
2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza
2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic
2.5.2 Modelul umanistexistentialexperiential
2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental
Rezumat
Cuvinte cheie
Teste de autoevaluare
Concluzii

20
20
20
20
21
22
25
25
26
27
27
28
28
28
30
32
32
32
33
34
35
35
36
36
36
37

OBIECTIVE
La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :
 s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte legate de sanatate si boala
 s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de boala
psihica
 s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu modelele de sanogeneza si patogeneza
CUNOTINE PRELIMINARII
 Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psisopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU






David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006.


Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A, 1999.
Iamandescu, I.B., Psihologie medical, ediia a II-a, Bucureti, Editura InfoMedica, 1997.
9

Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU


 2 ore

2.1 Conceptul de sntate


Cornutiu G.(1998) afirma ca un om sanatos psihic este acela care traieste si afirma o stare de confort psihic,
intr-o coerenta si globalitate care ne este sesizata niciun moment uin mod fragmentar si intr-o continuitate care
presupune o dominanta a sentimentelor pozitive, constructive si optimiste fata de cele negative. Omul sanatos psihic
este activ si are placerea acestei activitati. El are un set de valori ierarhizate si voluntare pe care le promoveaza.
Dupa Lazarescu M (1995), sanatatea presupune o perspectiva dinamica prin care se precizeaza modalitatile
normal-sanatoase de structurare si functionare a individului la diverse varste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare,
independentizare, complexificare, precum si capacitatea de a depasi sintetic diversele situatii reactive si stresante.
Starea de sanatate este definita de OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) ca fiind o stare de bine fizic,
psihic si social.
Aa cum reiese din definiia OMS, modelul de abordare a sntaii este unul holistic, ecologic, care are n
vedere att dimensiunile sale multiple ct i determinismul complex.
Factorii care influeneaz starea de sntate pot fi grupai n patru mari categori:
 factori de mediu (ap, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali)
 stilul de via (comportament alimentar, sexual, abuz de substane, exerciiu fizic)
 factori psihici (cogniii, emoii, percepia i rspunsul la stres)
 factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de ngrijire medical i politicile
sanitare)
 factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)

Dimensiunile sntii

Componentele sntii

Grade ale sntii


















biologic (anatomic, fiziologic i biochimic);


psihologic (cognitiv, emoional, comportamental);
socio-profesional (roluri, relaii, aspiraii);
spiritual (valori, religie, experiene non-cotidiene)
absena bolii, disfunciei i dizabilitii
rezisten fizic i fiziologic
atitudinea pozitiv fa de via (a percepe scopul i
semnificaia vieii)
asumarea controlului propriei vieii
acceptarea de sine
relaionare social pozitiv
stare subiectiv de bine
sntate optim
sntate
sntate aparent
sntate precar
sntate foarte precar

2.2 Conceptul de boal

10

Boala pe de alta parte este definita ca o serie de modificari biologice si/sau psiho-comportamentale care
genereaza o stare de distres si/sau dizabilitate sau un risc crescut spre distres si/sau dizabilitate (American
Psychiatric Association).
Asa cum este definita mai sus tulburarea psihic are mai multe componente:
a) manifestari fiecare boala presupune anumite modalitati de manifestare, un anumit tablou clinic. Tablou
clinic/simptomatologia pacientului contine semne si simptome:
 semnele sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de clinician sau de alta persoana
(inclusiv de pacient), independent de ceea ce declara pacientul (de ex.modificari ale culorii pielii,
modificari in comportament)
 simptomele sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul rand in sfera de perceptie a
bolnavului si sunt simtite de acesta la nivel subiectiv, putand fi recunoscute de clinician doar
indirect, porin intermediul declaratiilor pacientului (de ex.starea de frica)
 unele semne si simptome tind sa apara impreuna, constituind sindroame (de ex.conceptiile negative
despre propria persoana considerata in prezent si viitor, tind sa apara impreuna, constituind un
sindrom depresiv (Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979)
b) factori etiologici/cauzali acestia sunt clasificati dupa 2 criterii:
 dupa natura lor
o agenti exogeni
fizici (mecanici, termici, electrici etc)
chimici (acizi, baze, saruri)
biologici (microbi, paraziti, virusi, ciuperci etc)
psiho-sociali (stres, stil de viata nesanatos etc)
o agenti endogeni (de ex.factorii genetici)
 dupa functia lor
o factori declansatori produc in mod direct simptomatologia, sunt necesari declansarii
tabloului clinic, dar adesea nu sunt suficienti (de ex. cel mai des intalnit in psihopatologie
-discrepanta cognitiva dintre motivatia pacientului si evenimentele propriu-zise care au
loc discrepanta mai mare probleme psihologica mai severe)
o factori determinanti ca si cei declansatori, produc in mod direct simptomatologia, dar
sunt legati specific de un anumit tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru tuberculoza)
o factori favorizanti joaca in psihopatologie rolul pe care il joaca catalizatorii in reactiile
chimice eficientizeaza actiunea factorilor declansatori si determinanti in aparitia
tabloului clinic.
o factori predispozanti/de risc au un caracter general, apartin pacientului, au fost prezenti
inainte de instalarea tabloului clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori,
determinanti si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului clinic.
o factori de mentinere au rolul de a sustine simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de
factorii declansatori, determinanti, favorizanti sau predispozanti care au declansat tabloul
clinic, dar si de alti factori care au aparut dupa generarea tabloului clinic.
c) Reactii de raspuns al organismului la actiunea agentilor etiologici
 pot fi specifice sau nespecifice, fiecare dintre ele, la randul lor, putand fi locale sau cu caracter
general
 se pot manifesta
o la nivel biologic (de ex.modificarea tensiunii arteriale)
o la nivel psihologic (de ex.deficiente la nivelul memoriei implicite)
Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept, mai ales din punct de vedere
statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta.
 Incidenta se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care apar intr-o anumita unitate de timp
specificata (unitatea de timp tipica este de un an de zile).
 Prevalenta se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente la un moment dat (fie o evaluare
punctuala, fie un interval de timp).
11

2.3 Conceptul de normalitate psihica


2.3.1 Repere generale
Dictionarul Larousse precizeaza ca normalitatea este o notiune relativa, variabila de la un mediu sociocultural la altul, in medicina existand tendinta de a se asimila omul normal individului perfect sanatos.
Cu toate ca studiile de psihologie si de psihopatologie nu au putut stabili o delimitare a normalului de
patologic, intre cele doua stari existand o insidoasa si imperceptibila modificare, cercetarea normalitatii psihice este
invocata actualmente de numeroase motive printre care mentionam:
 calitatea vietii presupune in primul rand o buna cunoastere a starii de normalitate si sanatate
 efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul patologiei somatice, a ilustrat ca
intre normal si patologic exista o zona vasta a sociopatiilor (respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi
considerate boli psihice
 necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numeroaselor substante psihotrope intrate in terapia
psihiatrica in ultimul sfert de secol, precum si a metodelor de psihoterapie;
 aprecierea capacitatii de munca si a gradului de invaIiditate psihica in vederea acordarii asistentei sociale si
medicale adecvate este imposibila fara a avea drept criteriu de referinta starea de normalitate.
Prepeliceanu D. arata ca, in sens general, nevoia de normalitate deriva din nevoia de ordine umana. Desigur,
aceasta ordonare nnu poate fi facuta decat cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelenta omul,
fiinta subiectiva. Se creeaza deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiva, emite norme (obiective) aplicabile
propriei subiectivitati. Acelasi autor arata ca norma este o conventie umana larg impartasita social.
Criterii de normalitate (dupa Ellis si Diamond)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Constiinta clara a eului personal


Capacitate de orientare in viata
Nivel inalt de toleranta la frustrare
Autoacceptare
Flexibilitate in gandire si actiune
Realism si gandire antiutopica
Asumarea responsabilitatii pentru propriile tulburari emotionale
Angajarea in activitati creatoare
Angajarea moderata si prudenta in activitati riscante
Constiinta clara a interesului social
Gandire realista
Acceptarea incertitudinii si capacitatea de ajustare a acesteia
Imbinarea placerilor imediate cu cele de perspectiva

2.3.2 Normalitatea ca sanatate


Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicata, interferentele si imixtiunile celor doua domenii
fiind un imprevizibil labirint.
Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii
organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei
individuale.
Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul unei vieti
nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav,
dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut.
Boala poate fi privita ca o greseala in organizarea terenului pe care se inscrie textul vietii. In plus, boala
mintala dezorganizeaza individul in propria sa normativitate constrangandu-I la pierderea din aceasta cauza a
diretiei existentiale.
H. Ey arata ca bolnavul mintal este privat atat de libertatea exterioara cat si de cea interna. G. Ionescu
considera sanatatea ca o stare ideala, ca un deziderat, pe cand boala este un dezechilibru la toate nivelurile
organismului.
2.3.3 Normalitatea ca valoare medie
12

Normalitatea ca valoare medie se bazeaza pe descrierea statistica a fenomenelor biologice, psihologice si


sociale conform repartitiei gaussiene a curbei in forma de clopot. Aceasta abordare concepe portiunea mediana
drept corespunzatoare normalului, iar ambele extreme ca deviante.
Conform acestei abordari, un fenomen cu cat este mai frecvent cu atat poate fi considerat mai normal, iar
cu cat este mai rar, mai indepartat de media statistica, cu atat apare ca fiind mai anormal.
2.3.4 Normalitatea ca utopie
Normalitatea ca utopie stabileste o norma ideala, stabilind un ideal de normalitate atat din punct de vedere
individual, cat si social. Acesta poate fi exemplificat prin tipurile ideale pe care le descrie, le invoca sau
promoveaza o anumita cultura si care se exprima in formulari normative, prescriptive.
Din perspectiva psihologica, normalitatea este perceputa ca o imbinare echilibrata, armonioasa si optimala a
aparatului mintal, avand drept rezultanta o functionalitate optima.
2.3.5 Normalitatea ca proces
Normalitatea ca proces pune accent pe faptul ca un comportament normal este o rezultanta finala a
subsistemelor care interactioneaza intre ele.
Cercetatorii care subscriu acestei abordari pot fi recunoscuti printre reprezentantii stiintelor
comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei in
dezvoltarea personalitatii si cele opt stadii de dezvoltare esentiale in atingerea functionalitatii adulte mature.
2.3.6 Normalitate si comunicare
Normalitatea presupune o capacitate de comunicare si elaborare continua a informatiei care sa asigure
armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupal. Homeostazia realizata de fluxul input-urilor
si output-urilor informationale care oscileaza si interactioneaza dinamic si permanent ar fi, in opinia lui Enatescu
V.(1987), chiar normalitatea sau sanatatea, in opozitie cu boala care este dezechilibrul ce produce dezordinea si
dezorganizarea sistemului. Acelasi autor considera ca exista tipologii ale normalitatii, modelele de comunicare
individuale fiind influentate de factori constitutionali, temperamentali, psiho-socio-culturali etc

2.3.7 Normalitate si adaptare


Adaptarea este un reper important in evaluarea comportamentului uman, fiind criteriul cel mai generic de
raportare.
Adaptarea ofera celor care evalueaza starea de sanatate un nou si contrastant aspect al conceptualizarii starii
de sanatate si a bolii. Focalizandu-se pe tulburari, dureri, stres, destabilizari, adaptarea ne permite sa cautam starea
de sanatate, resursele, competentele si alte aspecte ale succesului functionarii umane.
Conform Florin Tudose adaptarea este un echilibru ce se stabileste intre personalitate si lumea
inconjuratoare, lume constituita din persoane, situatii, spatiu cultural, obiecte etc.
2.4 Conceptul de boala psihica
2.4.1 Repere generale
Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a
structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de
boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n
prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident)
ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave.
Boala psihic este considerat o problem de sntate public dintre cele mai importante datorit frecvenei
pe care tulburrile psihice le au n populaie i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i incapacitatea
temporar de munc legenereaz. n practica curent statisticile arat c 20-25% din pacienii medicului de familie
au tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice.
Exist la oara actual trei direcii explicative n ceea ce privete boala psihic pe care le considerm
complementare. Acestea sunt:
 modelul psihanalitic - pleac de la coordonate antropologice i culturale care prin aportul su teoretic
a reuit s gseasc explicaii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din
punct de vedere terapeutic a euat n numeroase situaii dovedindu-se complet ineficient n psihoze.
13

modelul biologic - consider c boala mintal este un fenomen biologic avnd diverse cauze genetice
i mezologice. Acest model este cel mai apropiat de modelul medical i pare s ofere o perspectiv
optimist datorit extraordinarelor progrese fcute de biologia molecular, genetic i neurochimie.
Adepii acestui model au credina c prin cercetare neorobiologic i biochimic, cauzele bolii
mintale pot fi descoperite n totalitate i, probabil liminate ntr-un timp relativ scurt. Din punct de
vedere explicativ, acest model pare s fie ns o replic al celui psihanalitic.
modelul psihosociologic - pune n valoare influena factorilor sociali att n determinarea ct i n
tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihic l are nu doar asupra
individului, ci i asupra familiei i grupului social dincare individul face parte. El insist asupra
terapiei consecinelor bolii psihice att n planul descifrrii patologiei ct i planul terapiei propiu-zise,
acest model are numeroase lacune.

Modelul cu adevrat operant este modelul biopsihosocial, care este un model integrativ n msur s pun n
acord cele trei orientri anterioare.
2.4.2 Comportamente anormale
Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se refera la comportamente anormale ca: boala psihica,
comportament inadecvat, tulburari emotionale, tulburari comportamentale, tulburari psihice, aratand ca niciunul
dintre acestia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care variaza in functie
de o serie de criterii si modele.
In modelul propus de C. Enachescu se deosebesc patru tipuri comportamentale anormale:
 comportamentul de tip criza biopsihologica de dezvoltare sau involutie (pubertate, adolescenta,
andropauza) cu caracter pasager si reversibil
 comportamentul de tip carential (legat de stari de frustrare afectiva, carente educationale, disfunctii
familiale si in modul de viata), ce creeaza dificultati de adaptare
 comportamentul de tip sociopatic, ce consta in conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de
furie, cu caracter recurect sau episodic
 comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de natura exogena, endogena sau mixta,
cu intensitati si forme variabile (stari reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).
Dupa Purushtov, un model pluriaxial de definire a anormalitatii ar trebui sa cuprinda:
 criteriul existei la individ a unor stari de insecuritate, teama, apatie, anxietate
 criteriul explicarii printr-o patologie fizica a comportamentului dezadaptativ
 criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale existente la un moment dat) in care se
produce comportamentul
 criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului.
Alte modele de definire a anormalitatii:
Modelul
Psihiatric

Sanatatea mintala
Abilitatea de satisfacere
a necesitatilor
instinctuale in limitele
impuse de societate

Comportamentalist

Adaptare deschisa la
stimulii din mediu

Umanistic

Implinirea tendintelor
naturale fata de
orientarea si implinirea
de sine

Existential

Libertatea de a decide
constient

Comportamentul anormal
Dezvoltarea gresita sau
exagerata a masurilor de
aparare, insotite de anxietate
Adaptare ineficienta prin
invatarea unor comportamente
inadecvate si incapacitate de
corectare
Incapacitate de dezvoltare pe
depplin a personalitatii prin
blocarea sau distorsionarea
acestor tendinte catre
automultumire
Incapacitatea realizarii
identitatii adecvate de sine si a
14

Interpersonal

Realizarea de relatii
interpersonale

intelegerii sensului vietii


Rezistenta fata de relatii
interpersonale si acomodare de
tip patologic

2.4.3 Boala psihica si ecositem


Analiza normalitatii psihice implica corelatii biologice, sociale, culturale, epistemologice si dinamice. In
acelasi context, boala psihica intereseaza intreaga fiinta umana in complexitatea ei biologica, psihologica,
axiologica si sociala.
Ecosistemul uman in care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si nici static. In conditiile vietii
contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme
biologice, ci sunt dependente si de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile om-natura. Relatiile
ecologice om-natura-societate sunt privite prin interactiunea lor, cu evidentierea contradictiilor ce pot aparea in
cadrul interactiunii dintre mediul social si cel individual.
2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice
In contextul bolii psihice, capacitatea pacientului de a se autoadministra rational, comunicarea
interpersonala, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare in pla socio-cultural sunt grav afectate, iar in formele
severe ale bolii psihice individul apare ca o fiinta alienata, instrainata de viata socio-spirituala.
Boala psihica anuleaza capacitatea de autodepasire si de creatie a subiectului si poate conduce la diverse
forme si intensitati de defect psihic. (Lazarescu M., 1995)
Boala psihica este si va ramane o dimensiune a fiintei umane, insa ea va fi si absenta libertatii interioare a
subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios, imposibilitatea de a crea.
2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza
In continuare se va face o prezentare a mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, asa cum sunt
ele surprinse de cele 3 modele/abordari psihologice de sanogeneza si patogeneza:
1. Modelul dinamic-psihanalitic
2. Modelul umanist-existential-experiential
3. Modelul cognitiv-comportamental

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic


Abordarea dinamic-psihanalitica a fost primul model de sanogeneza si patogeneza bine structurat in
domeniul psihologic. El a vizat impactul inconstientului asupra tabloului clinic, accentuand rolul Eului ca fiind
acela de a media intre (1) cerintele realitatii; (2) nevoia de satisfacere a impulsurilor sexuale si agresive, localizate
la nivelui Id-ului; (3) valorile sociale si morale internalizate sub forma SupraEului. In consecinta, conform acestei
abordari, exista 3 tipuri de anxietate:
 Anxietate realista rezulta din perceperea unor pericole reale sau posibile din realitatea incojuratoare, cum
ar fi posibilitatea de a fi muscat de un caine agresiv
 Anxietate nevrotica rezulta din teama inconstienta ca instinctele primare din Id vor prelua controlul asupra
comportamentului persoanei, ceea ce ar putea atrage repercursiuni negative asupra individului (cum ar fi
pedepse pentru comportamente inadecvate social)
 Anxietate morala rezulta din frica de a nu incalca normele morale si religioase interiorizate sub forma
SupraEului; acest tip de anxietate se manifesta adesea sub forma emotiilor de rusine si vinovatie.
Imediat dupa aparitia trairii anxioase, vor fi puse in actiune automat/inconstient mecanismele de aparare cu
ajutorul carora Eul incearca sa rezolve conflictele aparute intre Id, SupraEu si realitate, protejand persoana de
anxietatea generata de aceste conflicte. Eficienta acestor mecanisme este data de momentul si durata folosirii lor.
Demersul aplicativ al abordarii dinamic-psihanalitice poate fi sumarizat astfel:
1) Simptomatologia pacientului este determinata de un conflict actual
15

2) Conflictul actual isi are radacinile intr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria pacientului, adesea din prima
copilarie
3) Pentru arezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal
4) Pentru a rezolva conflictul bazl el trenuie reactualizat
5) Conflictul bazal este reactualizat si retrait in cadrul terapiei sub forma nevrozei de transfer
6) Pe baza materialului cules in timpul analizei despre conflictul actual si bazal si in baza analizei nevrozei de
transfer traite in cursul terapiei se construieste conceptualizarea (interpretarea, explicatia) dinamicpsihanalitica.
2.5.2 Modelul umanist-existential-experiential
Abordarea umanist-existentiala-experientiala porneste de la premisa ca patologia psihica si psihosomatica
apare ca urmare a faptului ca experientele negative de viata blocheaza fortele pozitive care stau la baza
personalitatii noastre.
Pentru a debloca aceste forte pozitive care promoveaza direct starea de sanatate si, implicit, pentru a
amelliora patologia, este nevoie de asigurarae unui context psihoterapeutic caracterizat de empatie, acceptare
neconditionata a pcientului si congruenta, la care se adauga proceduri terapeutice specifice diverselor scoli.
 Empatia se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de pacient ca si cum ar fi in locul sau,
ca si cum ar fi el, fara a se identifica insa cu pacientul.
 Acceptarea neconditionata presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca
intreg, ca om, fara ca aceasta sa insemne ca suntem de acord cu ceea ce face sau gandeste.
 Congruenta se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul manifest al terapeutului si trairile
sale interioare.
Asadar, prin reflectarile empatice structurate, pe care le face pe fondul acceptarii neconditionate a
pacientului si a congruentei, terapeutul ajuta pacientul sa descopere mecanismele tulburarilor sale, exprimate mai
ales prin blocaje si inhibitii ale tendintelor pozitive.
Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul descopera si poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a
problemelor pe care le are. Adesea, acest tip de abordare ofera indirect pacientului conceptualizarea (explicatia)
clinica., dandu-i impresia pacientului ca a descoperit-o singur; aceasta contribuie la o mai buna acceptare a
conceptualizarii clinice de catre client.






2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental


Modelul cognitiv-comportamental este fundamentat pe cateva principii:
Problemele psihice sunt raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii disfunctionale
(dezadaptative/irationale); o mare parte din psihopatologie este rezultatul gandirii disfunctionale
Factorii generatori ai gandirii disfunctionale sunt influentele genetice si de mediu
Modalitatea optima de a reduce distresul si comportamentele dezadaptative este modificarea cognitiilor
disfunctionale
Cognitiile disfunctionale care genereaza psihopatologia pot fi identificate si schimbate; modificarea acestora
implica efort si perseverenta din partea pacientului

Pornind de la aceste principii, in abordarile cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic


riguros, modelul Beck (Beck, 1976; Ellis 1994) cu trei componente principale:
A (activating event) evenimentul activator
B (beliefs) convingerile (cognitiile, credintele) persoanei
C (consequences) consecintele procesarii cognitive a elementului activator, si anume raspunsuri
comportamentale, biologice/fiziologice si emotionale.
La aceste componente de baza se mai adauga doua, transformand modelul ABC in modelul ABCDE (Ellis,
1994):
D (disputing) restructurarea cognitiilor disfuntionale si irationale
E (effective) asimilarea unuo noi cognitii eficiente, funcytionale si rationale in locul celor disfunctionale
In contextul modelului cognitiv-comportamental, tabloul clinic este format din consecintele (C) prelucrarilor
informationale, la care se adauga adesea componente cognitive (descrieri si inferente), comportamentale,
16

biologice/fiziologice si subiectiv-afective. In acest sens, tratamentul vizeaza modificarea evaluarilor; modificarea


descrierilor si inferentelor va duce la schimbari la nivel subiectiv-afectiv, comportamental si al unor reactii
fiziologice.

REZUMAT
 Normal si patologic in viata psihica - doua repere importante pentru psihologul clinician, de aici si nevoia
unei delimitari conceptuale clare intre sanatate-boala, normal-patologic. Unitatea 2 este structurata pe
marginea definitiilor, criteriilor, particularitalor legate de aceste concepte, la care sunt adaugate prezentari
ale celor trei modele importante de sanogeneza si patogeneza.
CUVINTE CHEIE
 Sanatate
 Boala
 Normalitate
 Boal/ afeciune psihic
 Sanogeneza
 Patogeneza
TESTE DE AUTOEVALUARE
 Evideniati factorii care influenteaza starea de sanatate.
 Enumerati cele trei componente ale afeciunii psihice.
 Care sunt principalele modele de sanogeneza si patogeneza.

CONCLUZII
 Limita normal-patologic este extrem de complicata, interferenele i imixtiunile celor doua domenii fiind un
labirint imprevizibil. Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii
dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe
modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei
si neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential, marcand o
ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut.

UNITATE 3
PROTAGONITII RELAIEI PSIHOLOGUL CLINICIAN I PACIENTUL

Obiective
Cunostinte preliminarii
Resurse necesare si recomandari de studiu
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu
3.1 Terapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul
3.1.1 Ascultarea condiie prim a relaiei terapeutice
3.1.2 Conduita etic n relaia terapeutic
3.1.3 Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice
3.1.4 Ctre un profil psihomoral al terapeutului
3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clincian
3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului
3.2 Pacientul - fa n fa cu problema sa i cu terapeutul
3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului
3.2.2 Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului

39
39
39
39
40
41
44
46
47
51
54
55
58
62
17

3.3 Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana


3.3.1 Dropout-ul
3.3.2 Reactana/ noncompliana
3.3.3 Strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la terapie
Rezumat
Cuvinte cheie
Teste de autoevaluare
Concluzii

66
66
68
70
74
74
74
75

OBIECTIVE
La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :
 s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale relatiei terapeutice
 s dobndeasc abilitatea de a indentifica factorii de relaie terapeutic
 s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica
CUNOSTINTE PRELIMINARII
 Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihologiei sociale i a dezvoltrii.
RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU






Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009.


Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999.
Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric
Association, 2000.
Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.
Dimitriu, Odette, Empatia n Psihoterapie, Editura Victor, 2004.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU


 2 ore

Att psihologul clinician, ct i pacientul posed fiecare cte un statut social, o colecie de drepturi i
obligaii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care alii l ateapt legitim de la o
persoan, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz prin intermediul
rolului social care vizeaz aspectul dinamic al statutului.
3.1 Terapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul
Profesiunea de terapeut poate fi definit ca reprezentnd activitatea destinat cunoaterii vieii psihice a unui
individ aflat n dificultate i derulat prin tehnici terapeutice specifice, n scopul restabilirii echilibrului psihic al
pacientului. Dac statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc printr-o mare
mobilitate. Se discut uneori despre o anumit atitudine cameleonic pe care psihoterapeutul o adopt permanent n
18

raport cu situaiile care se ivesc n derularea terapiei i cu tipul de personalitate al pacientului. Aceast atitudine
apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprim barierele dintre cei doi parteneri ai
relaiei.
n general, pentru psihoterapeui, diagnosticul, obiectivele i planul de tratament servesc drept linii
directoare, dar nu sunt folosite ntr-o manier rigid, precum ingredientele i gramajele cuprinse ntr-o carte de
bucate. Un terapeut experiementat privete psihoterapia ca pe o cltorie ce poate lua uneori ntorsturi neateptate.
El deseori ntmpin obstacole pe parcursul acestei cltorii, care necesit alegerea unei rute alternative. Cu alte
cuvinte, un psihoterapeut experimentat nu poate crea un plan de tratament detaliat impecabil i nu-l poate urmri
fr abatere. Mai degrab, el elaboreaz un plan care servete ca ghid general, n timp ce i menine flexibilitatea i
adaptabilitatea necesare introducerii unui plan de tratament n viaa real. De asemenea, el nu este o persoan care
dezvolt i execut doar cele mai reuite intervenii. Mai curnd, terapeutul deine abilitatea i creativitatea de a face
o schimbare de direcie i de a crea o nou intervenie terapeutic, atunci cnd o alta eueaz. Expertul psihoterapeut
poate varia ritmul tratamentului ca rspuns la reaciile venite din partea pacientului su. El poate atepta momentul
cel mai potrivit pentru ca o intervenie terapeutic s funcioneze, nelegnd c sincronizarea nseamn totul.
Atunci cnd psihoterapeutul ntmpin rezisten din partea pacientului, el este capabil s decid care este cea mai
potrivit cale de a negocia cu rezistenele acestuia la schimbare, astfel nct s rmn pe drumul cel bun i s
nainteze spre obiectivul terapeutic propus.
3.1.1 Ascultarea condiie prim a relaiei terapeutice
O prim condiie care trebuie respectat n cadrul unei relaii autentice de comunicare este ascultarea. Mark
Twain utilizeaz o metafor excelent referitoare la cultivarea disponibilitii de a-l asculta pe cellalt: Dac ne-am
nchipui c trebuie s vorbim mai mult dect s ascultm, atunci am fi avut dou guri i o singur ureche.
Se accentueaza faptul c terapeutul trebuie s dispun de aptitudinea de a-l asculta i a-l nelege pe
pacientul su. n aceast perspectiv, G. Ionescu (1999) consider c ascultarea poate fi analizat sub trei aspecte:
 ca solicitare a pacientului n nevoia lui de relaionare
 ca disponibilitate fizic a clinicianului
 ca aptitudine profesional
Ascultarea ca solicitare a pacientului este n strns legtur cu caracterul directiv sau nondirectiv al
anamnezei. Cu ct anamneza este mai puin directiv, cu att se asigur pacientului o posibilitate mai mare de a fi
ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bun relaionare.
n privina ascultrii ca disponibilitate fizic, se consider c limitarea timpului necesar ascultrii determin
apariia unor prejudicii n privina relaionrii terapeutului cu pacientul su. De altfel, elocvena i concizia
clinicianului nu trebuie s vizeze disponibilitatea ascultrii, ci excesul explicaiilor, sfaturilor, recomandrilor sau
admonestrilor.
Ca aptitudine profesional, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ i presupune capacitate de
comprehensiune. n activitatea clinic, ascultarea se cere stimulat i cultivat ca o aptitudine profesional.
Caracterul elocvent al ascultrii este resimit de pacient n momentul relatrii i constituie pentru el liantul
relaionrii.
Terapeutul i funcia sa iniial de asculttor - perspectiva psihoterapiei narative
Ca rspuns la ntrebrile pacienilor i ca rspuns la povetile conflictuale pe care ei le relateaz, un terapeut
atent funcioneaz iniial ca un asculttor bun: unul care este pe deplin implicat, care ascult i observ ntr-un mod
activ i care ghideaz dialogul. De asemenea, este un terapeut care manifest respect, nu este deloc pasiv i tie s
identifice pattern-urile.
Calitatea angajamentului
S fii implicat nseamn s te intereseze i s fii pregtit s rspunzi, s participi i s te angajezi. Este
acelai gen de angajament pe care ni-l lum atunci cnd ne uitm la un film i ne transpunem n diversele situaii din
film. Cu excepia faptului c - i aceasta este cheia! - trebuie s fim imediat prezeni la locul ntregii secvene
descrise de pacientul nostru, prezeni ntr-un mod pe care niciun film nu l-ar putea pretinde. A fi prezeni n acest
mod nseamn nu doar s fim ateni la situaia de fa, ci s aducem experiena i nvmintele de-o via, pentru a
fi pregtii s ne implicm n aceast nou experien de redactare-a-povetilor. Sau, cu alte cuvinte, s ne angajm
i s fim prezeni nseamn s ascultm att cu inima, ct i cu capul.
Ascultnd ntr-un mod activ
n ceea ce privete ascultarea, un terapeut trebuie s aduc cu sine toate elementele terapiei centrate pe
persoan a lui C.Rogers (1968): empatie, o consideraie pozitiv necondiionat i acceptare, att a clienilor, ct i a
19

lui nsui. Terapeuii care sunt obinuii cu acest tip de proces narativ oral-auditiv, aduc cu sine ceva mai mult de
att, aduc abilitatea de a asculta cu cea de-a treia ureche: una care nu doar nregistreaz coninutul a ceea ce a fost
relatat i emoiile care nsoesc acest coninut (ambele paliere), ci una care nregistreaz i o evaluare literar, orict
de neprelucrat ar fi aceasta, a povetii spuse. Aceasta nseamn c terapeuii sunt ateni la limbajul folosit de
pacieni, inclusiv la metafore, imagini i pattern-uri de cuvinte incluse n acel limbaj i c sunt ateni i la vocea
pacienilor atunci cnd ei nareaz evenimentele pe care tocmai le descriu. Vocea aici nseamn att stilul n care se
nareaz, ct i tonul folosit n narare. Firete, abilitatea de a asculta n acest mod necesit pregtire ndelungat.
Observaii clinice pe baza interviurilor
Observaiile ncep atunci cnd dai mna cu cineva n camera de ateptare. Palma umed a unui pacient poate
s dezvluie nivelul lui de anxietate. O strngere de mn mai mult sau mai puin ferm poate s ne spun ceva
despre gradul de vulnerabilitate al pacientului nostru, vulnerabilitate care nsoete de cele mai multe ori vizita la
cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului i modul n care intr n cabinetul
terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format.
Odat ce terapeutul a ntmpinat un pacient, trebuie s acorde o atenie amnunit modului iniial n care ni
se adreseaz. n fapt, acesta este adevratul nceput al procesului terapeutic. l putem compara cu prima replic
dintr-un basm, unde A fost odat e de natur s capteze imediat atenia auditoriul. Modul iniial de adresare
este invitaia deschis a pacientului, orict de ezitant este exprimat, s fie ascultat i s-i asculte terapeutul
povestea.
Echilibrul de fore n dialogul terapeutic
Dialogul, ca gen de redactare a povetilor, dateaz de la Platon i de la Cartea lui Iov. Dialogul are o istorie
lung n care i-a demonstrat eficacitatea n combaterea problemelor celor mai dificile ale vieii. Dar ce inseamn
dialogul n sensul psihoterapeutic?
Termenul n sine este alctuit din dou pri: prima dintre ele dia- , dup cum spune clasicistul Stephen
Bertman (2004), nu provine din numrul grecesc doi, ci din prepoziia greceasc care nseamn prin sau de-a
lungul, n timp ce a doua parte - log nseamn conversaie sau discurs. Astfel, dialogul ar fi de fapt o vorbire de-a
lungul. i n psihoterapie, aceast vorbire de-a lungul descrie un proces de redactare a povetilor definitorii ale
vieii. Acest dialog ar putea fi gndit n termenii folosii de Martin Buber (1958) n studiul su Ich und Du (Eu i
tu). Relaia Eu-Tu este o relaie de dialog, de deschidere reciproc, de sinceritate. n relaia dintre Eu i Tu se
dezvolt personalitatea fiecruia, respectul reciproc, deschiderea fiecruia pentru i fa de cellalt. n acest
dinamism, graniele nguste ale eului se desfiineaz, se dizolv, rmnnd numai autenticitatea dialogului, a
comunicrii, a crerii mpreun, a adevrului descoperit mpreun. "Spiritul nu este n Eu, ci n relaia dintre Eu i
Tu". ntr-adevr, cnd acest lucru se ntmpl, este un semn evident c terapia progreseaza n mod eficient.
Terapeutul trebuie s echilibreze raportul de fore n relaia terapeutic. Acest lucru nseamn c, dei iniial
terapeutul funcioneaz pe post de auditoriu, iar pacientul funcioneaz iniial pe post de narator primar, vine un
moment cnd se petrece o adevrat schimbare. n acel moment, se produce un transfer: acest transfer i unete pe
pacient i pe terapeut, fcndu-i parteneri care sunt acum desemnai cu sarcina de a reface o poveste. Cu toate c
rolurile de narator i auditoriu nc se mai aplic, acum exist o dependen reciproc, exact ca aceea care exist
ntre un scriitor i un cititor sau ntre un interpret pe o scen i un public care l observ. Existena unuia fr cellalt
ar creea cu siguran un vid (L. Parker, 2006).
3.1.2 Conduita etic n relaia terapeutic
S. Freud (1964) susinea un ideal etic dominant al comportamentului psihoterapeutului atunci cnd scria c
relaia dintre analist i pacient trebuie s se bazeze pe iubirea de adevr i s nlture orice urm de fals sau
neltorie.
Dac pacientul poate ierta greelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care au implicaii etice nu
poate fi iertat. Conform lui T. B. Karasu (2000), psihoterapeutul, n trecut relativ netulburat n intimitatea
biroului su, se afl acum asediat din interior i din exterior. Criza din interior se refer la supraestimarea de ctre
psihiatri a diferitelor modele i criterii de clasificare a bolilor mintale i tratamentului lor, ceea ce este derutant,
crend divergene de opinie n domeniu Atacul din exterior se refer la confuzia publicului privind funciile,
metodele i puterile psihoterapeutului. Att pentru pacient, ct i pentru terapeut, a survenit o cretere a ateptrilor
i a necesitii unei responsabiliti: pentru pacient - garantarea dreptului la ngrijiri medicale, cu o participare mai
mare a acestuia n determinarea i evaluarea tratamentului su, iar pentru terapeut - corespunztor creterii
presiunilor sociale i politice, reconsiderarea naturii practicilor sale i a efectelor acestora asupra pacienilor.
Probleme tehnice speciale cu implicaii etice apar cnd sunt stabilite scopuri nerealiste. Pot fi transmise
impresii greite de ctre terapeut cnd nevoia de a imprima sperana n pacient i omnisciena cu care este nzestrat
20

(de el nsui i/ sau de pacient) se ntreptrund. n timp ce un anumit grad de expectaii pozitive se consider a fi un
element necesar pentru producerea unui efect terapeutic n toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea
impresia greit c terapia i terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua ateptri nerealiste i scopuri care
n final pot fi duntoare pentru pacient. Situaia respectiv este generat adeseori de eecul terapeutului n a
discuta, descrie sau recunoate realitatea scopurilor n timpul tratamentului. De asemenea, stabilirea unor scopuri
prea largi sau obscure poate constitui un factor de frnare a progresului psihoterapeutic.
Pot apare dificulti i atunci cnd scopurile stabilite explicit sau implicit depesc capacitile pacientului,
susinnd o apreciere fals a progresului care nu poate fi realizat (n realitate, pacientul avnd nevoie de un
tratament mai ndelungat). Pe de alt parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modific apoi
i, astfel, prelungete tratamentul. Orice form sau aspect al terapiei care face pacientul dependent de tratament sau
de psihoterapeut este indezirabil.
Dup T. B. Karasu (2000), problemele etice n practica psihoterapiei nu sunt uor de rezolvat, deoarece
dilemele cu care se confrunt psihoterapeutul sunt variate i complexe. Autorul mai sus menionat ofer terapeuilor
urmtoarele sugestii, n scopul exersrii judecii lor etice:
 O explorare mai profund a bazelor filosofice ale psihoterapiei;
 O permanent examinare i analiz a atitudinilor sale n cadrul i n afara relaiei terapeutice
(autocontientizare);
 Dezvoltarea activ n timpul tratamentelor a unei aliane terapeutice sau parteneriat, n care s existe
puteri egale i participarea ambelor pri la ndeplinirea scopurilor i responsabilitilor comune;
 O loialitate mai mare fa de un cod etic i dezvoltarea acestuia, n scopul de a alege alternativele etice
cele mai adecvate i implicaiile lor att pentru pacient, ct i pentru psihoterapeut;
 O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru meninerea competenei profesionale
personale i a confrailor si;
 Deschiderea de a consulta i ali colegi i o receptivitate la opiniile exterioare n luarea deciziilor etice
corecte de tratament;
 O nelegere mai profund a naturii umane i a moralitii, din care pot deriva alternative etice dinamice
i actuale.
3.1.3 Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice
n general, se consider c un psihoterapeut bun trebuie s dispun de un arsenal de tehnici diferite. Firete,
acest lucru nu este suficient. A ti cum s utilizezi diferitele tehnici trebuie s mearg mn n mn cu a ti cnd s
selectezi un anumit tip de proceduri i cum anume sa le introduci n structura terapiei, astfel nct pacientul s le
neleag utilitatea. Un terapeut bun trebuie s fie un consumator inteligent de literatur de specialitate. De pild,
un terapeut care trateaz o tulburare fobic prin tehnici rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare
cognitiv, este puin probabil s obin progrese clinice semnificative. Cercetrile demonstreaz faptul c, n
asemenea cazuri, se impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo i in vitro. De asemenea, numeroase
tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate n tratamentul disfunciilor sexuale (Leiblum i Pervin, 1980).
Disfunciile maritale necesit de multe ori tehnici menite s-l determine pe pacient s-i nsueasc modele
comportamentale interpersonale mai productive i mai adaptative (Jacobson i Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un
terapeut care nu este la curent cu literatura pertinent referitoare la eficacitatea tratamentului, va sfri adeseori prin
a risipi timpul i banii pacientului su.
Pe de alt parte, practicarea riguroas a unui set de tehnici nu garanteaz n mod obligatoriu succesul obinut
de psihoterapeut i aceasta deoarece psihoterapia, ca i practica medical, rmn nc n mare msur o art i mai
puin o tiin (I. Holdevici, 2002).
3.1.4 Ctre un profil psihomoral al terapeutului
n literatura de specialitate sunt prezente mai multe consideraii cu privire la motivaiile care l determin pe
psihoterapeut s aleag aceast profesie. Unii autori consider c elementul esenial n cazul acestei opiuni
profesionale l reprezint tendina terapeutului de a transcende realitatea, de a intra n intimitatea sufleteasc a fiinei
umane. n fapt, aceast tendin se refer la o ntlnire interuman a terapeutului i pacientului prin care se
realizeaz o comunicare de o factur special. Aceast alegere profesional vizeaz dou categorii de factori:
factorul individual care ine de structura caracterial a persoanei i factorii sociali externi menii s configureze
oferta profesional (nevoile sociale i condiiile care reclam acest gen de profesiune).
Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enchescu (1998) remarc existena unor trsturi particulare
i anume:
21







Curiozitate i pasiune deosebit de dezvoltat pentru problemele vieii sufleteti, fenomenele psihologice
etc., domenii crora le consacr energia i timpul lor;
Dorina de a nelege, explica i manipula procesele psihice;
Tendina de consacrare profesional, dedicarea problemelor de studiu i tiinifice;
Neglijarea propriilor interese, printre care se noteaz i cstoria la o vrst mai naintat n raport cu cea
obinuit;
Identificarea cu profesiunea aleas, dorina de a cunoate i de a nainta n cunoatere, de a descoperi i
de a se remarca prin propriul su Eu, fapte care adesea i pot condamna la izolare.

O perspectiv psihanalitic privitoare la psihoterapeut


Psihanalitii semnaleaz la terapeut prezena unui interes dezvoltat pentru persoana uman, ca o form de
deturnare a unor preocupri autoanalitice, o proiectare a problemelor personale asupra altor persoane i intenia
incontient de a descoperi i corecta. Terapeutul manifest o nevoie de ordine, disciplin i structurare a timpului
considerate ca factori ai restabilirii i meninerii echilibrului su sufletesc.
Pe de alt parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce n discuie un tip special de
flexibilitate de care trebuie s dea dovad analistul, flexibilitate specific orientat dup rspuns, astfel ca
terapeutul s poat fi capabil s evalueze i s anticipeze intuitiv ceea ce se poate ntmpla n cmpul analitic, n
pacient i n sine nsui. Analistul furnizeaz de la nceput i menine contient o acceptare deschis a pacientului n
ceea ce este el n prezent i poate deveni potenial n viitor.
O perspectiva comportamentalist privitoare la psihoterapeut
Comportamentalitii radicali au afirmat c tehnicile terapeutice sunt cele care asigur prin excelen
progresul n psihoterapie i mai puin relaia care se stabilete ntre psihoterapeut i pacient.
n ultimele decenii, terapeuii provenii din aceast coal au adoptat o poziie mai moderat. Din
perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1984) consider c abilitatea tehnic a terapeutului
comportamentalist nu trebuie nici minimalizat, nici supraestimat. Cei pentru care empatia, cldura, autenticitatea
i alte condiii facilitatoare sunt necesare i suficiente n obinerea succesului n terapie, constituie o foarte mic
minoritate. Cu toate acestea, fr o bun relaie ntre pacient i terapeut, chiar i cele mai bine alese tehnici nu pot
produce efecte pozitive n terapie.
Din perspectiva behaviorist, exist cteva caracteristici comune ale psihoterapeuilor de succes: gradul lor
de toleran i de acceptare nonevaluativ a pacientului, asertivitate i nonagresivitate n acelai timp.
O perspectiv umanist privitoare la psihoterapeut
Ideea prioritii calitilor personale ale terapeutului este recunoscut i declarat de rogersieni. Din punctul
de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale terapeutului fr de care nu ar putea s se erijeze n a fi
client-centered. Aceste atribute sunt: capacitate empatic, congruen, maturitate emoional.
Rolul capacitii empatice const n a capta i a reflecta semnificaia personal a cuvintelor clientului, mai
mult dect de a rspunde coninutului lor intelectual. I. Mitrofan (1999) afirm: Aceast sensibilitate
alterocentrist, care este empatia, pare a fi determinat de convingeri, nevoi i interese profund ancorate n
organizarea personal a practicianului. Dobndirea sa cere o anumit modificare a ntregii personaliti. Noi nu ne
putem arta mai empatici dect suntem, aa cum nu ne putem arta mai inteligeni. Pentru a crete puterea de
empatie este necesar deci, ntr-o anumit msur, reorganizarea sistemului de nevoi, interese i valori.
Congruena se refer la starea de acord intern ntre experien, contiin i comunicare. Am acordat
conceptului de congruen o atenie mai detaliat n cadrul capitolului referitor la modelele relaiei psihoterapeutice.
n privina maturitii emoionale, rogersienii subliniaz c terapeutul trebuie s se comporte ntr-o manier
aseptic n stabilirea i meninerea legturilor afective strnse. Acestea se subordoneaz scopului de a-l determina
pe client s descopere treptat satisfacia de a fi i de a se simi autonom. Sentimentele autentic clduroase ale
terapeutului nu trebuie s se transforme ntr-o capcan pentru unul sau cellalt sau pentru ambii parteneri ai relaiei.
Pentru a fi ndeplinit, aceast condiie presupune ca nevoile fundamentale ale terapeutului s fie organizate n jurul
unor surse de satisfacie care dau sens i valoare existenei sale.
Referitor la tipurile de psihoterapeui, am putea spune c exist psihoterapeui buni i psihoterapeui ri.
Calitatea de a fi un bun psihoterapeut este ilustrat sintetic de M. Erickson (dup J. Zeig, 2006):
Fiecare persoan este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui s fie formulat pentru a putea
ntlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrab dect s croiasc persoana pentru a se potrivi cu patul procustian
al unei teorii ipotetice asupra comportamentului uman.
22

n general, exist cteva caracteristici comune ale terapeuilor de succes. Termenul de ostil nu poate fi
aplicat nici unuia dintre ei. Din contr, gradul de toleran, de acceptare nonevaluativ a celuilalt sunt de cele mai
multe ori factori care accelereaz progresul n psihoterapie. Acest lucru nu nseamn c terapeuilor de succes le
lipsete asertivitatea. Atunci cnd adopt o poziie ferm n faa unui pacient, o realizeaz ntr-o manier suportiv
i nonagresiv.
Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consider c rspunsurile cele mai utile i
mai eficiente ale terapeutului au n vedere urmtoarele trsturi comune: frazarea concis i acurat, capacitatea de a
percepe coninuturi din discursul pacientului cu o mare ncrctur emoional, manifestarea unui profund respect
fa de pacient, precum i comunicarea faptului c l nelege.
n privina erorilor menite s conduc la insucces terapeutic, menionm c o terapie soldat cu eec (bad
therapy) este de cele mai multe ori pavat cu bune intenii, dar este condus de practicieni mai puin bine antrenai
i/ sau care aplic n mod incorect tehnicile terapeutice. Dac ignorana i incompetena nu constituie caracteristici
dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puin nocive dect narcisismul, ostilitatea,
sadismul, dorina de seducie i nevoia de exploatare a pacientului.
Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive rspunsuri venite din partea terapeutului. n vrful listei cu
rspunsuri destructive sunt atitudini care denot dispre, dezgust, nerbdare, critic, lips de respect, intoleran,
inducere a unor sentimente de vin. Iat cteva rspunsuri tipice:
Dispre: Da, tiu c ai dreptate n toate privinele. Din pcate, sunt o groaz de persoane ca tine!
Vin: De ce nu ai schimbat lucrurile nainte ca fiul tu s se apuce de droguri?
Critic: Ai fcut o ncurctur din toat aceast situaie i acum te atepi ca eu s mai pot repara ceva.
Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate i acuratee n modul n care sunt apreciate sentimentele
pacientului, precum i cultivarea dependenei pacientului fa de terapeut. De pild: Ai parcurs un drum lung n
ultimele 18 luni, dar dac vei ntrerupe terapia acum, te poi dezechilibra rapid i vom fi nevoii s o lum de la
nceput. La fel de nocive sunt ntrebrile irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurri venite din partea
terapeutului.
n continuare, vom reda cteva capcane de evitat n procesul terapeutic.

3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clincian


Terapeuii se pot bloca de multe ori n anumite pattern-uri interacionale deficitare. Cu ct aceste capcane
vor aprea mai devreme n terapie, cu att ansele de eec vor fi mai mari.
Capcana ntrebrilor nchise
Terapeutul poate foarte uor s intre ntr-un pattern n care pune mai multe ntrebri la rnd, la care pacientul
rspunde foarte scurt, lacunar i vag. Aceast situaie apare atunci cnd terapetul are nevoie de multe informaii
preliminare care s permite formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate s apar atunci cnd terapeutul
simte nevoia s controleze edina sau cnd pacientul se simte inconfortabil n a discuta anumite subiecte. Aceast
capcan este una problematic deoarece i atribuie pacientului un rol pasiv n terapie. Soluii pentru a o evita sunt
completarea chestionarelor preliminare de ctre pacieni (naintea edinei de terapie), folosirea ntrebrilor
deschise, utilizarea ascultrii reflexive mai degrab dect a ntrebrilor adiionale. n mod alternativ, terapeuii i
pot nsui deprinderi de a obine informaii specifice (vrst, statut marital, identificarea problemei), din
rspunsurile narative ale pacienilor la ntrebrile deschise.
Capcana - pacientul trebuie s se schimbe
Din raiuni lesne de neles, terapeuii nclin balana n favoarea pacienilor care se implic n terapie, a
celor care sunt motivai pentru schimbare, contiincioi n efectuarea temelor pentru acas i n defavoara celor care
nu manifest asemenea caracteristici. Aceast distorsionare este n mod tipic bine intenionat. Dar, s nu uitm c
deseori, pacienii manifest ambivalen n ceea ce privete propria lor schimbare, iar atunci cnd terapeuii o susin
cu vehemen, pacienii vor rspunde prin a susine contrariul (fr schimbare!), avnd tendina de a se
autoconvinge s nu se schimbe. Soluia de a iei dintr-o asemena capcan este aceea de a formula ntrebri
23

specifice, ntrebri deschise, urmate de ascultare reflexiv, pentru a ajuta pacienii s-i rezolve propria ambivalen
n favoarea schimbrii.
Capcana cantonrii rigide n teorie
O alt greeal este aceea c unii terapeui se cantoneaz strict i rigid n anumite proceduri terapeutice, dei
nu exist nicio eviden a faptului c se poate produce schimbarea. De pild, aceast inflexibilitate o regsim
frecvent la terapeuii cognitiviti. Acetia tind s argumenteze, s explice, s interpreteze sau s recurg la
resemnificare, ignornd orice alte strategii noncognitive (de pild, tehnica imageriei). Din perspectiva terapeuilor
cognitiviti, modificarea cogniiilor pacientului este singura cale menit s asigure schimbarea.
Capcana expertului
Terapeuii dein multe informaii despre comportamente simptomatice i despre diverse strategii care s
duc la ameliorarea sau dispariia simptomelor. Este de la sine neles c unii terapeui pot avea credina c cel mai
bun mod de a-i ajuta pacienii este s le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problem i s le sugereze
cum s fac schimbarea. Conform tendinelor actuale n psihoterapie, acest demers mpiedic pacienii s-i
identifice n mod activ propriile probleme, s decid singuri cnd va avea loc schimbarea i cnd s ntocmeasc un
plan care s vizeze aceast schimbare n direcia nsntoirii. Rolul psihoterapeutului este acela de a ghida, n loc
de direciona pacientul n procesul schimbrii. Doar n acest mod, terapeutul va face trecerea de la rolul de sftuitor
activ, la cel de facilitator activ al schimbrii.
Capcana etichetrii
Din pcate, exist terapeui care sunt oricnd pregtii s arunce adevrate grenade n buncrele inamicului i
care i trateaz pacienii ca pe nite adversari. Ei utilizeaz etichetele diagnostice ca pe nite baionete: Doctorul
mi-a spus c am o personalitate de tip borderline!; Mi s-a spus c sunt obsesiv i pasiv agresiv...; Terapeutul
mi-a spus c am tendine schizoafective!.
Terapeuii folosesc deseori etichete atunci cnd se refer la pacienii lor sau la problemele comportamentale
ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc). Unele orientri teoretice accentueaz acceptarea de ctre pacient a
unor asemenea etichete, devenind un indicator important al motivaiei pentru schimbare. Cu toate acestea, pacienii
pot avea un istoric ndelungat de etichetare, simindu-se judecai i stigmatizai de aceste etichete sau pur i simplu
nu sunt pregtii i nu-i doresc s fie caracterizai n acest mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reacii negative la
astfel de etichetri, pierzndu-se n cele din urm esena psihoterapiei. Cei care nu sunt pregtii s-i identifice o
problem sau s fie etichetai, nu vor putea nici s porneasc un plan de schimbare n direcia nsntoirii. n aceste
condiii, folosirea etichetelor este descurajat complet, demersurile terapeutice actuale ajutnd pacienii s se
concentreze pe comportamentele specifice pe care doresc s le schimbe.
Capcana grabei n terapie
Se refer la tendina terapeutului de a sri n rezolvarea unei probleme specifice, distrgnd n acest mod
atenia pacientului de la ngrijorrile sale cele mai pregnante. Rezultatul unei asemenea capcane poate declana
rezistena pacientului la terapie sau la situaia n care se lucreaz asupra unor probleme clinice mai puin relevante,
identificate iniial de ctre terapeut. Prin intermediul ntrebrilor deschise menite s evalueze problemele
pacienilor, prin utilizarea cu miestrie a asultrii reflexive care s duc la o bun nelegere a importanei acestor
probleme, terapeuii pot evita aceast capcan a grabei.
O greeal comun multor terapeui este aceea de a ncearca din rsputeri s produc schimbarea. n dorina
de a-i demonstra ct de eficieni sunt n calitate de ageni ai schimbrii, ei tind, de cele mai multe ori n mod
prematur, s-i grbeasc pe pacieni s treac la aciune.
Capcana dezaprobrii
Pacienii se simt de multe ori judecai i condamnai greit pentru problemele lor comportamentale sau au
credina c alii sunt de vin pentru ce li se ntmpl. Uneori, terapeuii consider c aceti pacieni trebuie s-i
asume responsabilitatea pentru propriile lor problemele. Ca rezultat, pacienii se pot simi dezaprobai de terapeuii
lor i i vor activa rezistenele la terapie. n psihoterapie, vina pentru problemele pacientului nu este relevant.
Mai degrab, ne intereseaz s stabilim ce comportamente consider pacientul c ar fi o problem i ce poate el s
fac n direcia schimbrii sale. Miller i Rolnick (2002) sugereaz stabilirea unei reguli far vin la nceputul
derulrii interviului motivaional, menit s sporeasc motivaia de nsntoire a pacienilor.
Capcana autodezvluirii excesive
24

Unii terapeui se lanseaz n lungi destinuri cu privire la propriile lor limite i deficiene. De cele mai multe
ori, aceast procedur terapeutic este utilizat n scopul demontrii perfecionismului de care poate da dovad
pacientul, artndu-i-se c omul poate fi supus oricnd greelilor. Dac autodezvluirea selectiv este adeseori o
strategie eficient, este evident c un terapeut care se lanseaz n lungi destinuiri, mai degrab dorete s primeasc
dect s ofere terapie. Firete, orice terapeut ar trebui s fie contient de propriile motive care l-au determinat s
practice aceast profesiune. n caz contrar, exist posibilitatea apariiei unor erori la nesfrit n procesul terapiei.
3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului - evalurile pacientului cu privire la stilul
terapeutic
n general, personalitatea psihoterapeutului a fost nalt acreditat n obinerea succesului psihoterapiei.
Totui, nu exist studii care s evidenieze o corelaie ntre anumite caracteristici ale personalitii terapeutului i
eficiena demersului terapeutic. Cercetrile actuale susin ideea c trsturile de personalitate, utile pentru
activitatea terapeutic, sunt variabile n funcie de tipurile de pacieni sau de aspectul clinic al tulburrilor. Schaap i
colab. (1996) au constatat c, luate separat, caracteristicile terapeutului i pacientului explic doar o mic parte din
variana succesului terapeutic, n timp ce interaciunea specific din cadrul diadei terapeutice coreleaz semnificativ
cu rezultatele.
Unele studii care investigheaz stilul terapeutului, utilizeaz evalurile pacientului cu privire la progresul n
terapie drept indicator al unui terapeut eficient. Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante i
care stabilesc o relaie pozitiv cu rezultatele terapiei sunt urmtoarele (dup Lankton, 1990; Llewellyn i Hume,
1979; Murphy, Cramer i Lillie, 1984, Wolf, Wolf i Spielberg, 1980):
 s fie o persoan cu care pacientul s poat discuta problemele sale personale i care s-l ajute s-i
clarifice aceste probleme;
 s ofere cldur emoional i nelegere;
 s aib capacitatea de a percepe coninuturi din discursul pacientului care au o mare ncrctur
emoional;
 s ofere suport i confort psihologic;
 s manifeste un profund respect fa de pacient;
 s fie fermector, simpatic i s-l stimuleze n plan psihologic;
 s nu eticheteze pacientul i s nu-i stabileasc criterii exterioare i artificiale de sntate i eficien;
 s aib simul umorului;
 s ofere sfaturi utile.
Dei aceste caracteristici vizeaz psihoterapeui provenii din coli terapeutice diferite, rezultatele sunt
oarecum surprinztoare. De pild, Sloane i colab. (1987) au fcut o comparaie ntre evalurile pacienilor care au
urmat psihoterapie comportamental cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitic i nu au gsit nici o
diferen semnificativ. Se confirm astfel importana relaiei psihoterapeutice, privit drept mijloc care faciliteaz
schimbarea terapeutic.
3.2. Pacientul - fa n fa cu problema sa i cu terapeutul
Spre deosebire de psihoterapeut, aflat n general n situaia unui om sntos, pacientul, nainte de a decide s
apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja confruntat cu o problem existenial. Analiznd situaia de pacient,
putem delimita mai multe trsturi eseniale care au repercusiuni asupra personalitii acestuia:
 situaia marginal (ntre lumea sntii i cea a tulburrii psihice, negnd cnd una, cnd cealalt), fapt
care-l determin s fie instabil i dominat de stri conflictuale;
 restrngerea orizontului (de interese, de ambian);
 egocentrismul;
 sporirea anxietii de baz (ca urmare a perspectivei temporale ndelungate a afeciunii sale).
Personalitatea pacientului trebuie neleas nu att n mod individual, ct sub aspectul relaiei sale cu
terapeutul, cu ntreaga situaie terapeutic axat pe oferirea sprijinului psihologic. Educaia, nivelul de instrucie,
vrsta, sexul, statutul profesional i cel marital i confer pacientului un set de roluri care sunt nu numai asumate, ci
i interiorizate. ntr-o situaie de boal, matricea social a individului influeneaz att rspunsul la tratament, ct i
caracterul manifestrilor clinice, atitudinea fa de boal, modul n care i apreciaz propria simptomatologie. De
pild, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii evideniaz modul n care contextul psihosocial al pacientului
25

influeneaz tipul de tratament pe care acesta l solicit, l accept, precum i modul n care el interpreteaz efectele
secundare.
n general, fiecare fiin care sufer de ceva din punct de vedere al patologiei, i confer cu de la sine putere
prerogativele unicatului. Fiecare vorbete convins despre fobia sa, despre depresia sa. Aceast nuan de
personalizare este imprimat nu att de tulburarea n sine, ct de rsunetul ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997),
consider c n aceast trire a bolii unicat, pacientul reflect cadrul psihologic i familial, ca i traiectoria de
moment a evoluiei sale n care l-a surprins apariia tulburrii. Toate aceste elemente de context psihosocial se
adaug celor care deriv din structura personalitii pacientului, ca i din eventuale experiene ale unor mbolnviri
anterioare.
Pacienii vzui ca naratori - n afara porilor cetii (perspectiva psihoterapiei narative)
n procesul terapeutic, pacienii notri sunt naratorii principali. Astfel, ei ne dezvluie acele aspecte ale vieii
lor pe care le percep ca fiind conflictuale, aspecte care i rnesc sau care le sunt confuze. Ne este dezvluit ceea ce
este important pentru ei i, sperm noi ca terapeui, ceea ce ei ar vrea s schimbe. Sau dezvluie ceea ce ar vrea s
spun i s povesteasc ntr-un alt mod. Ne dezvluie, de asemenea, percepiile lor asupra altora care i ajut sau i
mpiedic n eforturile de a-i face propria poveste mai satisfctoare. Procednd astfel, i druiesc terapeutului cel
mai mare dar pe care l poate face cineva cuiva adic o dezvluire a sufletului. Cu toate acestea, pacienii sunt
surprini atunci cnd, la sfritul unei edinte, un terapeut le spune: Mulumesc pentru ca ai venit! sau
Mulumesc c ai mprtait asta cu mine! n adncul sufletului, tim cu toii ct de greu este s mprteti cuiva
cele mai intime gnduri sau cum este s fii vulnerabil n faa altei persoane. Ca terapeui, este important s
recunoatem faptul c pacienii notri sunt aici datorit curajului lor sau din disperare, pentru a ne ncredina un
cadou. Acest cadou descrie cumva povestea lor personal, o poveste care momentan este una tumultoas.
n povetile mitologiei antice, un personaj care se afla n afara porilor cetii era un personaj proscris care,
dintr-un motiv sau altul, nu avea ce s caute n interiorul oraului. Aa este i povestea lui Oedip la Colonos. Tot aa
este i povestea lui Procust. Dar, n timp ce despre Oedip, prin faptul c Sofocle i-a respus povestea, tim c a
devenit n cele din urm foarte nelept, despre Procust tim c a rmas un proscris. Se tie c Procust i ademenea
cltorii i le oferea ospitalitatea casei sale. Odat ajuni n cas, Procust i obliga s se culce pe un pat de aram.
Atunci cnd cltorul era mai scurt dect patul, Procust i intindea corpul, trgndu-l de mini i de picioare, pn
ce-l lungea pe dimensiunea patului. Dac oaspetele era mai lung dect patul, Procust i tia capul ori picioarele.
Evident, n orice situaie, deznodmntul era moartea cltorului ghinionist. Tezeu a pus capt vieii i practicilor
sadice ale lui Procust, supunndu-l acelorai tratamente pe care le rezervase el oaspeilor si. Metaforic, patul lui
Procust a devenit simbolul practicilor abuzive de ncadrarea a oamenilor, a gndirii i sentimentelor lor, n anumite
tipare prestabilite.
Ne putem ntrebarea, ct de important este ca povestea cuiva s fie spus sau respus? Sau, ci dintre
pacienii notri se afl n ziua de astzi n afara porilor cetii?
Redm un exemplu preluat din cazuistica lui L. Parker (2006), o autoare care a adus contribuii importante
n ceea ce privete adordarea narativ a psihoterapiei.
Avea cel mai antrenant zmbet din cte vzusem vreodat, aa c eram curioas s aflu de ce venise la
terapie. A rspuns spunnd c simea c nu-i gsete locul. L-am ntrebat cnd s-a simit ultima dat n locul
potrivit. A spus c a fost atunci cnd fcuse parte dintr-o gac. Inima mi-a tresrit, pentru c tiam cte ceva
despre ceea ce li se ntmpl tinerilor atunci cnd vor s ias dintr-o band. Dar el i ddea zor, spunnd c tia unde
ar fi acum dac nu ar fi ieit din banda respectiv, c acum ar fi la nchisoare cu prietenii lui. A mai spus c i
dorea ca viaa lui s nsemne ceva mai mult, c i dorea s se nscrie la facultatea de medicin.
A venit doar de cteva ori, dar ceva trebuie s se fi ntmplat n decursul acelei prime edine, dei nu mi-a
fost niciodat clar ce anume. Ceea ce mi-era clar era faptul c mi se ntiprise n minte c un tnr att de
promitor, putea simi c nu i gsete locul n societatea de astzi.
Trei ani mai tarziu, participam la o ceremonie studeneasc de decernare a unor premii. Stnd acolo nainte
de nceperea ceremoniei, mi-am dat seama c cineva se afla n spatele meu. A pus minile pe umerii mei i m-a
ntors cu faa spre el. nc o dat, m-am vzut fa n fa cu tnrul acela promitor. L-am ntrebat ce mai fcuse
ntre timp. Mi-a spus c fusese n strintate. L-am ntrebat despre facultatea de medicin. A spus c nc mai lucra
la acest lucru.
Cu toate c nu l-a mai vzut niciodat, L. Parker ne spune c nc mai simte durerea acelui tnr i acel
sentiment c nu-i gsete locul niciunde. Putem spera c scurta lor ntrevedere sau o alt convorbire terapeutic, l
vor ajuta pe acel tnr s-i gseasc locul napoi n interiorul porilor cetii.
26

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului


n literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacieni: aa-numiii pacieni buni, care vor obine
rezultate pozitive n psihoterapie, indiferent de psihoterapeutul lor; pacieni ri, care nu obin rezultate, indiferent de
ct de experimentat este terapeutul; i acei pacieni care rspund doar la anumite terapii i la anumii terapeui.
Uneori, apare evident faptul c un pacient se va relaiona mai bine cu un psihoterapeut care este mai tnr sau mai
n vrst dect acesta, de acelai sex sau de sex diferit sau care este specializat s lucreze cu o anumit categorie
social de populaie.
A. A. Lazarus (1987) ofer n acest sens exemplul unei paciente de 19 ani care prezint dificulti legate de
relaiile cu prinii si. Dup primele trei edine, terapia prea c nu se ndreapt spre nimic. Pacienta a fost
ndrumat spre un coleg terapeut care era mult mai apropiat de ea ca vrst, putndu-se stabili premisele unei aliane
terapeutice mai bune. Chiar din interviul iniial, pacienta i-a mrturisit noului terapeut c obinuia s consume
droguri. Atunci cnd a fost ntrebat de ce nu i-a mrturisit aceste lucruri primului su terapeut, pacienta a oferit
urmtorul rspuns:
Dr. Lazarus mi amintete foarte mult de tatl meu i nu am fost capabil s m deschid n faa lui, aa cum
nu sunt capabil s discut asemenea lucruri cu mama sau cu tatl meu.
n literatura de specialitate sunt menionai urmtorii factori menii s contribuie la succesul n psihoterapie:
 Credina c schimbarea este posibil i c acesta se produce ncet i n pai mici, n sensul c
schimbarea mic conduce la schimbri mai mari (Walter i Peller, 1992) - expectana;
 Acceptarea responsabilitii propriei nsntoiri i participarea activ n psihoterapie motivaia;
 Faptul de a fi pregtit s discute problemele sale n mod deschis, pe tot parcursul desfurrii
psihoterapiei - autoexplorarea;
 Acordul de a participa la exerciii (de exemplu, joc de rol) i acceptarea feedback-ului necesar
receptivitatea;
 ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine, n ideea de a lucra n mod independent - transferul/
generalizarea.
Expectana
Avem n vedere dou aspecte diferite ale expectanei: pe de o parte, expectana vzut ca o caracteristic
stabil cu care pacientului intr n terapie i care determin, n parte, rezultatele psihoterapiei; pe de alt parte,
expectana vzut ca o variabil independent care poate fi indus prin intermediul instruciunilor terapeutului.
Influena expectanei iniiale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de bine demonstrat
(Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce rmne ns important este modul n care psihoterapeutul
induce pacientului ateptri pozitive i faciliteaz progresul n psihoterapie.
Motivaia pentru psihoterapie
Motivaia pentru psihoterapie a fost definit n mai multe moduri: pregtire n vederea unei participri
active, nevoie de schimbare, recunoaterea unor probleme de natur psihologic, nevoia de a se nelege pe sine.
Neavnd un concept bine stabilit, ca urmare a problemelor metodologice ntmpinate, putem presupune c este
necesar cel puin un nivel minim de motivaie nc de la nceputul psihoterapiei. n caz contrar, exist riscul apariiei
fenomenului de renunare la terapie (dropout).
n literatura de specialitate sunt raportate urmtoarele elemente care ne pot releva, de fapt, ct de puternic
este dorina de schimbare a pacientului (Ionescu, 1990; Rosenbaum i Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber,
1984):
 gradul de suferin
 iniiativ proprie n cutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva)
 faptul de a fi pregtit s fac sacrificii
 loc al controlului intern
 acceptarea rolului de pacient
 recunoaterea problemei sale ca fiind de natur psihologic (vs. somatic)
 capacitatea de introspecie
 un anumit grad de for a Ego-ului
 expectaii realiste
 participare activ
 beneficii secundare
 sinceritate, onestitate, franchee
 curiozitate i nevoia de a se nelege pe sine
27

 atracie interpersonal
 ncredere n sine
 un anumit grad de dezvoltare cognitiv
 experiene timpurii legate de psihoterapie
 toleran la frustrare
 variabile demografice
Considerm c motivaia pentru psihoterapie reflect, n fapt, nevoia de schimbare a pacientului, o nevoie
care rezult dintr-un dezechilibru creat ntre starea lui actual i starea (de sntate) spre care acesta tinde. Prin
urmare, ntrebarea nu trebuie pus n termenii existenei unei motivaii pentru psihoterapie. Mai degrab, ea trebuie
s vizeze ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului.
Numeroase contribuii n legtur cu utilizarea unor strategii clinice menite s duc la creterea motivaiei
pacientului n psihoterapie, au fost aduse de abordarea terapeutic a interviului motivaional (Miller, W.R.,
Rollnick, S., 2002), cruia i vom rezerva o discuie detaliat n capitolul final al crii.
Autoexplorarea
Autoexplorarea este considerat drept o condiie esenial n vederea producerii schimbrii n psihoterapiile
nondirective. De pild, Orlinsky i Howard (1986) au trecut n revist mai multe studii care implic gradul de
autoexplorare a pacientului i au ajuns la concluzia c nu exist o corelaie pozitiv ntre adncimea autoexplorrii
i rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, aceast caracteristic comportamental a pacientului se manifest att n
terapiile soldate cu succes, ct i n cele care eueaz.
Receptivitatea i transferul/ generalizarea
Conform mai multor autori, receptivitatea (deschiderea) pacientului la psihoterapie stabilete o corelaie
pozitiv cu rezultatele procesului terapeutic.
n privina procesului de transfer/ generalizare (ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine), considerm
c acesta reprezint un aspect esenial al psihoterapiilor actuale. O discuie special n legtur cu valorificarea
timpului extraterapeutic o vom avea n capitoul final al crii. n mod deosebit, psihoterapiile de orientare
comportamental pun accent pe procedurile de autocontrol, n scopul facilitrii i accelerrii procesului de
generalizare. Dup I. Holdevici (1996), autocontrolul reprezint o capacitate dobndit care se formeaz prin
nvare, n urma unor contacte variate, iar repertoriul tehnicilor de autocontrol se construiete progresiv n cursul
interaciunii cu factori diveri din mediul nconjurtor. Metodele concrete de autocontrol includ tehnici de relaxare,
autosugestie i autoprogramare psihic.
3.2.2 Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului
H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul important al interaciunii i
comunicrii n etiologia i tratamentul diverselor tulburri psihopatologice. Oamenii tind s dezvolte propriul lor stil
interacional care devine cu att mai clar, n msura n care este mai puin variat i mai consistent. Schaap i colab.
(1996) au analizat problemele legate de motivaia pentru psihoterapie a pacienilor, n contextul caracteristicilor
personalitii lor. Aceste dificulti se datoreaz n mare parte rigiditii i inflexibilitii pattern-ului lor
interacional. n aceast perspectiv, au fost definite urmtoarele tipuri dificile de pacieni:
Pacienii dominatori
Etichetai drept ncreztori n sine, dominani i competitivi, autoritar-despotici, aceti pacieni conin
trsturi ale personalitii narcisice i obsesivo-compulsive stabilite n DSM-IV-R (APA, 2000). Pacienii
dominatori dovedesc o lips de empatie manifestat ntr-o mare varietate de contexte. Se caracterizeaz prin modul
lor autoncreztor i coercitiv de interaciune cu ceilali, fiind independeni, energici i, ntr-o anumit msur,
atrgtori.
n vederea motivrii acestor pacieni pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui s-i trateze ntr-o manier
curtenitoare i plin de respect. Adeseori, apar dificulti n asumarea rolului lor de pacient i a poziiei lor
(dependente) n psihoterapie. De aceea, terapeutul trebuie s-i asculte cu mare interes, s-i sftuiasc oarecum puin
i s respecte modul n care s-au descurcat pn n momentul de fa. Propunerile i sfaturile pentru schimbare vor fi
prezentate ntr-o asemenea manier nct s li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere.
Pacienii paranoizi
Etichetai drept reci, serioi, critici, rezervai i defensivi, aceti pacieni conin trsturi ale personalitii
paranoide i antisociale stabilite n n DSM-IV-R (APA, 2000). Pentru acetia, lumea apare ca fiind amenintoare
28

i ostil. Nu au ncredere n alii pentru c se tem de faptul c informaiile vor fi folosite mpotriva lor.
Hipervigileni, iau msuri de protecie mpotriva oricrei ameninri percepute. Sinceritatea, loialitatea i fidelitatea
altora sunt puse la ndoial. Manifest o dorin excesiv de a fi independeni, mergnd pn la culmea
egocentrismului i a importanei de sine exagerate.
Aceti pacieni trebuie s fie antrenai n terapie cu mare grij. Un terapeut care nu dovedete un bun
autocontrol poate submina ncrederea pacientului n procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie s fie atent n
alegerea cuvintelor, foarte clar n oferirea informaiilor, dar i tolerant, fr a adopta un comportament submisiv sau,
dimpotriv, un aer de prea mare autoritare i prestigiu. Moralizarea pacienilor sau expunerea punctelor de vedere
personale ale terapeuilor trebuie pe ct posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum i acceptarea lumii
paranoide a pacienilor lor reprezint un mijloc eficient de nrolare a acestora n terapie. Teama paranoidului de
a nu-i pierde independena i puterea de a domina evenimentele trebuie manevrat cu mare abilitate de terapeut.
Pacienii obstrucioniti
Aceti pacieni, etichetai drept ostili i neimplicai, rebeli-nencreztori, conin trsturi ale urmtoarelor
tulburri de personalitate descrise n n DSM-IV-R (APA, 2000): pasiv-agresiv, antisocial i schizotipal. Acetia
au serioase probleme n conformarea la normele sociale i n ndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili i
explozivi, adeseori creeaz o distan fa de ceilali, simind o lips de apreciere din partea acestora. Avnd o
autostim redus i abordnd o atitudine cinic, i exprim opoziia fie deschis, fie prin continue uitri i amnri
ale sarcinilor.
Cu toate acestea, pacienii obstrucioniti au nevoie de o abordare tolerant i plin de rbdare din partea
psihoterapeutului. Dac terapeutul este criticat de pacientul su, este preferabil s abordeze serios acest lucru,
exprimndu-i regretul, n locul adoptrii unui comportament defensiv n faa acestuia. Abordarea acestor pacieni
nu trebuie s fie coercitiv, ci trebuie s li se ofere posibilitatea de a-i formula propriile lor opinii. De-a lungul
desfurrii psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul s le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului.
De asemenea, este important ca descrierile, exemplele i formulele sugestive oferite de terapeut s concorde cu
ideile i nevoile reale ale pacientului. Numai n acest mod, pacientul obstrucionist va fi pregtit s coopereze
(Dhaenens, Schaap, De Mey i Naring, 1989).
Pacienii evitani
Aceti pacieni, etichetai drept inhibai, nesiguri i submisivi, conin trsturi ale tulburrilor de
personalitate evitante i obsesivo-compulsive descrise n n DSM-IV-R (APA, 2000). Rigizi, pasivi i egoiti,
acetia consider c au probleme adnci i conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. n general, nu
sunt dispui s intre n relaii dect dac li se d o garanie extrem de ferm de acceptare necritic. Comportamentul
lor social este stngaci, nesigur i nonasertiv. Luarea de decizii este evitat, amnat, tergiversat din cauza unei
frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar i mpiedic inhibiiile, ruminaiile i
ndoielile lor. Extrem de perfecioniti, propriile lor greeli sunt comparate cu idealuri nalte pe care i le fixeaz. Ca
urmare, au tendina de a se simi vinovai i de a se autopedepsi.
n general, terapeuii pot deveni descurajai i iritai datorit pesimismului i modelului comportamental
rigid adoptat de aceast categorie de pacieni. Este foarte important ca terapeutul s manifeste rbdare, nelegere,
interes fa de pacient i s nu fixeze obiective terapeutice prea nalte. Experiena clinic demonstreaz c un
pacient pesimist nu se simte neles de un terapeut optimist. Mai eficient ar putea fi o etichetare pozitiv a
simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui s se desfoare n pai mici i concrei.
Terapeutul trebuie s rmn empatic, prietenos i nelegtor, s se abin s insufle prea mult speran sau s
adopte un comportament mult prea directiv fa de partenerul su de relaie. Dimpotriv, psihoterapeutul poate
adopta un stil chiar mai pasiv dect pacientul su. Important este s sugereze, ntr-o manier indirect, modul n
care schimbarea terapeutic este posibil, chiar dac pacientul nu este nc pregtit pentru aceast schimbare.
Pacienii dependeni
Aceti pacieni, etichetai drept submisivi i pasivi, conin trsturi ale tulburrii de personalitate dependente
descrise de n DSM-IV-R (APA, 2000). Se gsesc ntr-o continu cutare de suport afectiv, manifestnd o
dependen excesiv fa de alii. n general, au puine ambiii i pretenii, puin entuziasm n ceea ce ntreprind i
tind s supraaprecieze calitile celorlali. n contactele interpersonale manifest o atitudine critic i rejectant, dar,
n acelai timp, sunt cuprini de teama de a nu fi abandonai. Prin comportamentul lor, stimuleaz hiperprotecie i
dominare din partea persoanelor cu care intr n contact. Uor de lezat prin critic sau dezaprobare, au dificulti n
a-i formula propriul lor punct de vedere sau n a fi asertivi. De asemenea, manifest o ncredere de sine sczut,
precum i dificulti n luarea deciziilor sau n asumarea responsabilitii.
Datorit faptului c sunt anxioi, aceti pacieni pot fi motivai n psihoterapie prin oferirea unui mediu ct
mai cald i mai suportiv. ncrederea de sine poate fi ntrit prin ct mai mute feedback-uri pozitive oferite de
29

psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui s puncteze n permanen aspectele care merg bine n terapie, dar i
circumstanele care au dus la eecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi
etichetarea pozitiv a comportamentului simptomatic. n mod alternativ, pot fi punctate dezavantajele i
pericolele care atrag dup sine schimbarea, ntrindu-se, n acest mod, responsabilitatea pacienilor pentru propria
lor nsntoire.
Strategiile psihoterapeutice descrise, avnd drept surs propriul stil interpersonal al pacientului, ar trebui
alese de specialist nc din fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse n beneficiul tratamentului. Se impune
ca un psihoterapeut bun i cu adevrat abil n domeniul artei sale profesionale, s-i adapteze tehnica n funcie de
tipul de personalitate i nevoile pacientului su.
Parafrazndu-l pe H. Tellenbach, C. Enchescu (1998) a numit aceast atitudine mobil a terapeutului drept
cameleonism. Rolul atitudinii cameleonice este reprezentat prin supleea adaptrii terapeutului la situaii diverse,
fiind concomitent i o form de a conduce pacientul ctre situaia dorit de echilibru psihic. Cameleonismul apropie
pacientul de terapeut, fcnd posibil mai uor intrarea pacientului n relaia psihoterapeutic. i, nu n ultimul
rnd, aceast flexibilitate atitudinal i va permite terapeutului s abordeze diversele dificulti care survin pe
parcursul desfurrii terapiei (dropout-ul, reactatana i noncompliana pacientului la tratament), pe care le vom
dezbate i noi n urmtorul subcapitol.

3.3 Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana


3.3.1 Dropout-ul
Dropout-ul a primit o varietate de definiii i ridic numeroase probleme de ordin metodologic. Adeseori,
este definit n termeni de durat a tratamentului, ilustrnd situaia n care pacientul nu a urmat un anumit numr (de
edine) prestabilit la nceputul terapiei. Criteriul este ales n mod arbitrar, bazndu-se pe un numr mediu de
edine. n acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor utilizeaz un numr diferit de
edine care s marcheze apariia acestui fenomen de abandonare a terapiei. n plus, nu exist nici o relaie ntre
durata tratamentului i dropout.
Experiena clinic ne demonstreaz faptul c, n general, pacienii ntrerup procesul psihoterapeutic atunci
cnd dispar problemele lor cele mai suprtoare. Cu alte cuvinte, ei fie i-au nsuit deja suficiente strategii de
coping, fie se simt capabili s triasc cu anumite dificulti reziduale. n general, nu descurajm aceti pacieni,
chiar dac exist unele suspiciuni n legtur cu faptul c pot reapare anumite simptome.
Ali pacieni prefer s treac prin diferite etape ale psihoterapiei i s-i rezolve anumite probleme, n
diverse momente ale vieii lor (i, probabil, cu diferii terapeui). De cele mai multe ori, sunt necesare edine de
sprijinire i verificare la trei luni sau la intervale de timp mai mici, aceast verificare realizndu-se pe parcursul a
ctorva ani de zile.
De asemenea, sunt unii pacieni n cazul crora psihoterapia se poate considera mai mult dect ncheiat, dar
care i consult terapeutul ori de cte ori se confrunt cu diverse crize situaionale sau solicit diverse verificri
anuale. La antipodul fenomenului de dropout se afl dependena exagerat pe care unii pacieni o pot dezvolta fa
de terapeutul lor, ncheierea tratamentului devenind ea nsi o problem. Aceast situaie ar trebui s constituie mai
degrab o excepie dect o regul.
Dup Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci cnd procesul terapeutic nu s-a ncheiat
nc. Acest fenomen are loc atunci cnd scopurile tratamentului, asupra crora cei doi parteneri de relaie au czut
de comun acord, nu au fost atinse. n aceast situaie, terapeutul consider c mai sunt necesare edine n plus
pentru a se produce schimbarea terapeutic. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie mpotriva sfaturilor
terapeutului su.
Momentul ideal de ncheiere a terapiei depinde de metoda de tratament i de cadrul teoretic din care provine
psihoterapeutul. De pild, n psihoterapiile de scurt durat, acest moment este uor de detectat, fiind stabilit o
durat medie de 20 de edine.
n privina legturii dintre dropout i relaia psihoterapeutic, unii autori menioneaz c pacienii care
provin dintr-o clas social mai sczut renun mai uor la tratament (Backeland i Lundwall, 1975). Explicaia ar
consta n neconcordana dintre propriile lor ateptri i valori, cu cele nsuite de psihoterapeutul lor. Mai mult,
persoanele izolate din punct de vedere social tind s ntrerup tratamentul datorit inabilitii lor de a se ataa fa
30

de alte persoane, inclusiv fa de terapeut. Ali factori care au fost identificai includ instabilitatea social a
pacienilor, tendine de agresivitate, comportament antisocial, tendine anxioase ridicate, atitudine autocritic
accentuat, nchistare n propriile credine iraionale i, firete, o insuficient motivaie pentru psihoterapie.
Sintetiznd datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul a trei seturi de variabile:
 variabile care in de pacient (demografice, clinice, de personalitate);
 variabile care in de psihoterapeut (de personalitate, atitudine fa de pacient i stil terapeutic adoptat);
 variabile care in de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei pacientului fa de psihoterapie,
transport).
n general, se semnaleaz urmtoarele momente critice n derularea terapiei i care ne pot indica apariia
fenomenului de dropout: dup prima edin, dup o lun i ntre a doua i a asea lun.
ntr-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievai telefonic 46 de pacieni n legtur cu motivele
pentru care au renunat la psihoterapie. Aproximativ jumtate dintre acetia au indicat o insatisfacie n legtur cu
ajutorul primit (respectiv, calitatea relaiei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacie n legtur cu terapeutul
lor. Restul a invocat variabile care in de mediu, de fapt, invocarea acestora fiind o modalitate indirect de a critica
tratamentul primit. Firete, nu trebuie pierdut din vedere nici slaba motivaie de nsntoire a pacienilor, care
poate fi un predictor al apariiei acestui fenomen.
Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun n legatur dropout-ul cu
dificultile pe care pacientul le ntmpin n relaia sa cu terapeutul. Prin urmare, relaia psihoterapeutic poate fi
folosit drept un vehicul de mbuntire i ntrire a motivaiei pacientului pentru psihoterapie, ct i de reducere a
fenomenelor de dropout i de uzur. Stabilirea unei relaii psihoterapeutice eficiente, nc din fazele timpurii ale
terapiei, poate preveni n unele situaii apariia fenomenului de dropout.
3.3.2 Reactana/ noncompliana
Adeseori, pacienii nu solicit ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, ct pentru a se aciona
asupra consecinelor negative pe care le au aceste simptome (autostim sczut, izolare social, reducerea calitii
relaiilor cu persoanele apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt reprezint una din
principalele surse care faciliteaz apariia reactanei/ noncomplianei la terapie a pacienilor. Modalitile de
manifestare clinic a acestor rezistene sunt:
 meninerea unei conversaii superficiale cu terapeutul;
 pacientul declar c nu are dispoziie s vorbeasc;
 contradicii n relatri, propoziii neterminate;
 pacientul nu particip emoional la propriul su discurs;
 utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate;
 adoptarea unei anumite atitudini posturale n timpul edinei (crispare, rigiditate, tremur);
 insisten asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate desprinde sau pe care nu le
poate depi;
 adoptarea unui limbaj evaziv, cu ntreruperi, ezitri;
 apariia de noi simptome.
Termenul de complian este utilizat n medicin i se refer la msura n care pacientul urmeaz sfaturile
doctorului su. n general, noncompliana deriv din natura interaciunii doctor-pacient. ansele noncomplianei la
terapie sunt crescute atunci cnd terapeutul fie este n total dezacord cu opiniile exprimate de pacient, fie este prea
formal, autoritar, rejectndu-i pacientul, fie ateptrile pacientului nu sunt ndeplinite de terapeut.
n psihoterapie, termenul de noncomplian se refer la un comportament necooperant, reactant, rezistent,
precum i la o neacomodare a pacientului la regimul psihoterapeutic. Reactana se poate manifesta att n interiorul
situaiei terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), ct i n situaiile
extraterapeutice (ntrzieri la terapie, absene, refuz de a plti edina, cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O
situaie frecvent ntlnit de comportament rezistent este aceea n care pacientul refuz sau ndeplinete doar parial
sarcinile terapeutice.
S-a pus ntrebarea dac acest comportament rezistent al pacientului constituie o secven negativ n
derularea terapiei. Unii autori sugereaz c reactana aprut la mijlocul fazei de tratament poate fi asociat cu
rezultate pozitive n terapie (Schaap, Bennun, Schindler i Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o
constituie respectul fa de pacient, n sensul c nu trebuie forat de terapeut s ndeplineasc anumite sarcini pe
care pacientul le consider de nerealizat n acel moment. n schimb, terapeutul trebuie s-i genereze pacientului, n
mod continuu, ateptri pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.
31

3.3.3. Strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la terapie


n continuare, vom prezenta cteva strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la psihoterapie.
Vacana
O pacient se prezint drept o persoan extrem de singur i depresiv, dovedind puine iniiative n
ncercarea de a-i mbunti propriul stil de via. n vederea combaterii depresiei de care sufer, terapeutul
consider c cel mai bine pentru pacienta sa ar fi s plece ntr-o vacan. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit
urmtoarea sugestie indirect: Firete, o vacan ar putea fi cel mai bun lucru pentru dvs. n momentul de fa,
oferindu-v o perspectiv mai corect asupra lucrurilor care v frmnt. Dar, sincer vorbind, nu cred c este
momentul s plecai undeva n situaia n care v gsii acum. Poate peste cteva zile vei constata c suntei gata s
plecai, dar trebuie s mai ateptm un timp.
Pacienta a rspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca ntr-o vacan, mai mult, a nceput s discute
despre planurile sale de a pleca ntr-o cltorie. ntr-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sftuit din nou s
rmn calm i realist cu privire la planurile sale de vacan, datorit strii psihice precare n care se afl. Imediat
a devenit mai energic, iar planurile sale de a pleca ntr-o cltorie au nceput s se concretizeze.
Bunul asculttor
Pacientul se prezint drept o persoan foarte plicticoas i, printre altele, incapabil s conduc o discuie
interesant. Terapeutul accentueaz faptul c pentru o bun conversaie este nevoie de doi participani: un vorbitor
i un asculttor. n loc s ncerce s schimbe maniera de a discuta a pacientului su, terapeutul se concentrez pe
deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i urmtoarea sugestie: Nu este neaprat nevoie s depui eforturi
pentru a face o conversaie s devin interesant. Unii oameni sunt pur i simplu doar buni asculttori!
n acest sens, terapeutul i-a sftuit pacientul s-i monitorizeze comportamentul de asculttor, prin
valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activ, contact vizual bun, parafrazare. Acest situaie a dus la
diminuarea ngrijorrii pacientului n legatur cu faptul c nu este un bun vorbitor i a avut drept rezultat o
implicare mult mai vie i mai autentic a acestuia n situaiile de interaciune cu ceilali.
Boala neurologic
O pacienta a fost diagnosticat cu paralizie conversiv a picioarelor i cu atacuri de panic. ntr-o manier
pasiv-agresiv, aceasta i-a spus soului ei c nu vrea s se mai implice n treburile casei i c dorete s sisteze
contactele sexuale cu el, datorit bolii de care sufer. n general, pacienta manifest o atitudine critic fa de lume,
fa de so i, n mod implicit, fa de terapeut. Pentru o perioad de timp, terapeutul a considerat c este important
s-i menin pacienta pe postul de persoan bolnav, oferindu-i urmtoarea explicaie: Dvs. avei o tulburare
neurologic serioas i va trebui s v menajai pe ct posibil. Nu trebuie s v surmenai n problemele
gospodreti. Trebuie s v abinei de la orice contact sexual. Avei nevoie de fizioterapie pentru a nu exista riscul
s v pierdei picioarele. Dar, mai mut dect orice, avei nevioe de o supradoz de odihn n timpul zilei.
Acest intervenie psihoterapeutic a condus la situaia n care atacurile de panic au disprut complet, mai
mult, pacienta a fost capabil s mearg cteva sute de metri. n acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului
ulterior, prin mbuntirea relaiei psihoterapeutice.
Masajul terapeutic
Un pacient diagnosticat cu depresie i atacuri de panic afirm c, n comparaie cu cei din jurul su, se
comport ireproabil. Acesta i mrturisete terapeutului: Superiorii mei sunt orbi, niciodat nu-mi ascult ideile
bune, iar clienii mei sunt cu adevrat stupizi!.
Pacientul mrturisete c face fa cu bine senzaiei de hiperventilaie care apare n timpul atacurilor sale de
panic, spunndu-i n gnd: Din moment ce zilele mele sunt numrate, atunci ar trebui s mor!. Atunci cnd
terapeutul a rezumat problemele pacientului su, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul ncercnd totdeauna
s gseasc aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea.
n aceste condiii, terapeutul s-a decis s-i modifice strategia terapeutic. Cnd pacientul i-a spus c i
poate controla senzaiile corporale, timp de 20 de minute, n timpul hiperventilaiei, terapeutul i-a exprimat imediat
surpriza, admirndu-i inventivitatea i susinnd c majoritatea pacienilor nu pot realiza acest lucru. Cnd i-a
mrturisit din nou c eful nu-l ascult niciodat, terapeutul i-a rspuns, n mod empatic, prin faptul c aa sunt
micii efi care vor s se joace de-a Dumnezeu n micile lor firme. Apoi, terapeutul i-a spus pacientului c, dei
admir faptul c i stpnete ntr-o mare msur simptomele, ar putea s-i ofere totui cteva sugestii pe care le-ar
putea socoti utile. n acelai timp, i-a sugerat c unii pacieni sunt ncpnai n privina sfaturilor, exact aa cum
se comporta clienii cu care intr n contact pacientul su. Terapia poate avea succes doar dac terapeutul i
pacientul coopereaz n vederea gsirii celei mai bune soluii. Apoi, terapeutul i-a oferit cteva sugestii practice i a
32

continuat s-l ntrebe care este calea de schimbare pe care o socotete cea mai eficient n rezolvarea situaiei sale.
n mod continuu, terapeutul i-a spus c l socotete mai degrab un coleg dect un pacient i i-a sugerat c un numr
mic de edine instructive nu ar avea de ce s i fac vreun ru. De-a lungul edinelor ulterioare, conduse n aceeai
manier, terapeutul nu a mai ntmpinat probleme n relaia cu pacientul su.
Vorbind pe limba pacientului
Un tat s-a prezentat la terapie mpreun cu fiul su de 16 ani, din cauza unor discuii contradictorii repetate
ntre cei doi. Au mai avut un contact cu un psihoterapeut anterior, dar au renunat dup cteva edine. Motivul
invocat era c relaiile dintre tat i fiu nu s-au mbuntit deloc, mai mult, s-au deteriorat n ultimul timp.
A fost clar nc de la nceput c tatl i fiul, dei ineau mult unul la cellalt, aveau tendina ca atunci cnd se
simeau ofensai, s contraatace prin replici aprinse, care degenerau rapid n certuri zgomotoase. i ddeau seama
c nu este bine s spun de fiecare dat primul lucru care le venea n minte, dar nu tiau cum s se abin de la
ripostele impulsive. Cnd erau calmi i n prezena terapeutului, ei reueau s-i comunice, cu stngcie, propriile
sentimente. Pe de alt parte, nu erau capabili s ntrein aceleai relaii i n viaa de zi cu zi.
n cutarea excepiilor, terapeutul i-a ntrebat n legtur cu perioadele n care se nelegeau bine. Ambii au
rspuns c puteau discuta despre sport, chiar n contradicie, fr comentarii jignitoare sau vociferri. Ca urmare,
terapeutul a dat fiecruia cte o batist galben, sugerndu-le s ia batistele acas i s le pstreze permanent n
buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dat cnd ar fi simit c cellalt face un comentariu rutcios, erau
ndreptii s scoat cartonaul galben. Att tatl, ct i fiul au rs, nelegnd aluzia sportiv. Vznd c pacienii
agreeaz ideea, terapeutul a mers mai departe. Cartonaul galben nsemna o lovitur de pedeaps i n acest caz se
impunea un timeout de cinci minute, interval n care juctorilor nu le era permis s vorbeasc, dar s se
gndeasc la ce ar fi trebuit s spun pentru a calma situaia, nu pentru a-i exprima mnia. Pentru a confirma
nelegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe pacieni s exerseze n timpul edinelor. Metoda s-a dovedit util pentru
disiparea tensiunii nervoase i pentru ameliorarea comunicrii dintre tat i fiu.
Avnd n vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul i-a dat seama c metode precum
educarea abilitilor de comunicare (de pild, prin utilizarea vorbirii la persoana nti), ascultarea reflexiv ori alte
tehnici recomandate, de regul, pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie ar fi ineficiente. Dimpotriv,
tiind c sportul era una dintre puinele preocupri comune plcute ale tatlui i fiului su, terapeutul a conceput o
tem compatibil cu obiectivele pe care ei le considerau rezonabile. Dect s ncerce s-i nvee lucruri noi,
terapeutul a gsit o soluie, bazndu-se pe un punct forte deja existent.

REZUMAT


Aceasta prezentare face o analiza atenta a relatiei terapeutice in general, si a protagonistilor acestei relatii in
plan particular. Este dezvaluita pe de o parte imaginea terapeutului, plecand de la profilul psihomoral,
caracteristicile comportamentale, pana la capcanele in care poate fi prins, iar pe de alta parte imaginea
pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping si dificultatile pe care le poate ridica in practica
clinica.

CUVINTE CHEIE




Conduita etica n activitatea psihologului clinician/ terapeutului


Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului
Dificultati aprute n practica clinica (dropout, reactana, noncomplian)

TESTE DE AUTOEVALUARE




Analizai ascultarea, ca prim condiie a actului terapeutic.


Care sunt eventualele capcane n care pot fi prini terapeuii n activitatea lor clinic ?
Enumerati i explicai cteva caracteristicile comportamentale ale pacientului.
33




Oferii o clasificare a pacienilor n funcie de strategiile lor de coping i stilul lor interpersonal.
Explicai conceptele de dropout-ul, reactana i noncomplian a pacienilor la terapie.

CONCLUZII


Att psihologul clinician, ct i pacientul posed fiecare cte un statut social, o colecie de drepturi i
obligaii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care alii l ateapt legitim de
la o persoan, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz prin
intermediul rolului social care vizeaz aspectul dinamic al statutului. Din perspectiva unor orientri teoretice
diverse (psihanalitic, comportamentalist, umanist), o bun nelegere a caracteristicilor comportamentale
ale celor doi protagoniti de relaie ne vor permite un bun start n demararea procesului terapeutic.

UNITATE 4
RELAIA TERAPEUT - PACIENT. COMUNICAREA N PSIHOLOGIE CLINIC I
PSIHOTERAPIE

Obiective
Cunostinte preliminarii
Resurse necesare si recomandari de studiu
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu
4.1 Terapia ca act de comunicare
4.2 Axiomele comunicrii n terapie
4.3 Feedback
4.4 Structura temporal a terapiei
4.4.1 Etapa anterioar tratamentului
4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului i a fiecrei edine
4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului i a fiecrei edine
4.4.4 Etapa trzie a tratamentului i a fiecrei edine
4.5 Cteva reguli de aplicat ntr-o terapie eficient
Rezumat
Cuvinte cheie
Teste de autoevaluare

77
77
77
77
78
83
85
87
91
92
93
93
94
98
98
98
34

Concluzii

98

OBIECTIVE





La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :


s aib o nelegere mai larg a terapiei ca act de comunicare
s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce tin de
axiomele comunicarii
s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in relatie cu structura temporala a terapiei

CUNOSTINTE PRELIMINARII


Cunotinele n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihologiei sntii.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU








Grlau-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004.


Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.
Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009.
I.B.Iamandescu, Psihologie Medical, editia a II a , Editura Infomedica, Bucureti, 1997.
Cosman, Doina, Psihologie Medical, Editura Polirom, 2010.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU




2 ore

4.1 Terapia ca act de comunicare


Orice comunicare este legat i dependent de contextul n care se desfoar. Cu alte cuvinte, comunicarea
capt sens n raport cu contextul su. Contextul psihoterapeutic ofer o anumit semnificaie evenimentelor din
cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui s fie considerate n calitate de factori organizatori
ai cmpului psihoterapeutic, n aceeai msur n care, n societile organizate, activiti variate au loc n limite
definite cultural: coala este locul unde studiezi, familia este locul unde creti, cabinetul de psihoterapie este locul
unde se solicit i se acord ajutor psihologic (E. Gilliron (1992).
Dac un context este determinat de circumstanele externe, cadrul este creat sau definit de interlocutori. De
altfel, cadrul psihoterapeutic definete psihoterapia i i delimiteaz frontierele. n plus, noiunea de cadru determin
o nelegere mai aprofundat a urmtorilor doi factori:
1. tehnica psihoterapeutic utilizat;
2. dispozitivul terapeutic - datele prestabilite ale unei edine de psihoterapie (frecvena i durata
edinelor, dispoziia locurilor etc).
Tehnica psihoterapeutic implic faptul c, de-a lungul desfurrii edinelor de psihoterpie, terapeutul i
pacientul respect un anumit numr de reguli specifice. n orice form de psihoterapie se emit reguli care permit
35

distingerea comportamentelor pacientului i terapeutului din timpul edinelor de cele care au loc n viaa curent. n
fapt, este vorba de cadrul socio-cultural al tratamentului.
Funcia primordial a cadrului este de a stabili un cmp psihoterapeutic n interiorul unei culturi date.
Aceast funcie este dubl i complementar:
a. confer o anumit semnificaie actelor psihoterapeutului i pacientului: ceea ce se ntmpl n cabinet, dea lungul unei perioade de timp, este de natur terapeutic;
b. cadrul influeneaz pe ambii protagoniti ai relaiei n aa fel nct s devin posibil activitatea
terapeutic ndreptat n direcia nsntoirii pacientului.
Pentru a preciza mai bine noiunea de cadru, menionm c terapeutul nu dirijeaz pacientul, ci procesul
psihoterapeutic n ansamblul su. Regulile care regizeaz relaia psihoterapeutic l priveaz pe pacient de
referinele sale culturale obinuite, plasndu-l, ntr-o anumit msur, n centrul lumii, cu toate nelinitile i
anxietile pe care existena i le provoac. A admite c terapeutul dirijeaz psihoterapia implic faptul c acesta
devine garant al bunei desfurri a procesului, pentru care pacientul i d acordul.
Dispozitivul terapeutic se refer la datele concrete i fixe oferite de dimensiunea spaial i temporal.
Putem distinge urmtoarele elemente:
a. numrul de persoane prezente
b. dispoziia locurilor
c. planificarea timpului
a. n funcie de numrul de persoane, se disting dou forme de psihoterapie: individual i de grup. De pild,
se cunoate faptul c situaia de grup provoac micri regresive masive. n acest mod, grupul terapeutic devine
sediul fenomenelor regresive, n cadrul cruia sentimentele comunitii de scopuri i de alian predomin,
favoriznd descrcri emoionale i aciuni de identificare ale participanilor. n terapia de grup, coeziunea este
analogul relaiei terapeut-pacient din terapia individual. n cele din urm, grupul de psihoterapie devine un
microcosmos social, o reprezentare n miniatur a universului fiecrui membru (Y.D. Yalom, M. Leszcz, 2008). n
cadrul crii de fa se va realiza o analiz mai amnunit asupra caracteristicilor psihoterapiei individuale.
b. Toate procesele psihoterapeutice comport un joc interactiv ntre cei doi protagoniti ai relaiei. De aceea,
n domeniul dinamicii interactive, modificarea dispozitivului terapeutic va cpta o mare importan.
Dispozitivul curei analitice (canapeafotoliu) ntrete neutralitatea psihoterapeutului care evit privirea
pacientului su. Dinamica interactiv este micorat, iar schimburile se realizeaz, n mod esenial, prin cuvnt.
Pacientul se supune vocii analistului su, nu-i rspunde dect cu o anumit ntrziere. Acest dispozitiv face ca
ateptrile pacientului s fie canalizate spre cuvntul (bun sau ru) al analistului su.
n situaia de fa n fa, punctele de interaciune vor crete, iar schimburile sunt imediate datorit
importanei privirii. Privirea i, n general, ntregul comportament nonverbal pot susine sau contrazice cuvntul.
Congruena terapeutului (acordul deplin ntre experien, contiin i comunicare, C. Rogers, 1968) capt o
valoare maxim n psihoterapiile actuale.
c. Temporalitatea vizeaz doi factori: frecvena edinelor i durata psihoterapiei. Se consider c o cretere
a frecvenei edinelor unei psihoterapii favorizeaz dependena de psihoterapeut. Pacientul amn ceea ce poate
face n ziua respectiv n vederea nsntoirii sale, tiind c viitoarea edin este foarte apropiat. Se impune o
nuanare, n sensul c acest aspect nu este valabil dect n cazul structurile nevrotice de personalitate.
n privina duratei psihoterapiei, n terapiile scurte se fixeaz cu pacientul un termen al terapiei. Psihoterapia
scurt poate implica o singur edin (Bloom, 1981) sau poate merge pn la 40-50 de edine (n medie 20 de
edine). n psihanaliz, cura poate dura 8 ani sau poate chiar mai mult. Cele dou proceduri privind durata
psihoterapiei au, n mod evident, un impact diferit asupra dinamicii relaiei. Astfel, fixarea unui termen i poate trezi
pacientului o team de imperfeciune i i poate favoriza dezvoltarea unui comportament excesiv de dinamic.
Absena termenului, dimpotriv, i trezete o atitudine autocontemplativ i se ateapt de cele mai multe ori ca
psihoterapia s decurg perfect n cazul su.
Terapiile de lung durat se concentreaz pe interpretare, unealta emiterii ipotezelor. Fiind o terapie de
profunzime, ea este menit s produc modificri de durat la nivelul personalitii pacienilor. Necesitatea terapiei
de lung durat este argumentat prin fragilitatea i nevoia de suport a pacientului n a face fa problemelor vieii.
Din perspectiva terapiilor de scurt durat, cele de lung durat sunt considerate a fi valoroase pentru oricine i
nimeni nu ar trebui s fie respins, dac i-o permite din punct de vedere financiar (J. Haley, 1990). Terapeutul are
imaginea unui filosof nelept, care ar putea s-i dea un sfat corect, dac i l-ai cere, dar nu face asta, pentru c
36

pacienii sunt cei care trebuie s decid pentru ei nii (scaun confortabil, birou frumos decorat, emineu...), evit
confruntarea sau o face ntr-o manier subtil, pentru ca pacientul s continue terapia. n general, terapeutul adept al
terapiilor de lung durat este iubit de pacienii si, pe cnd cei care practic terapia de scurt durat, mai puin. S
nu uitm, ns, c este dificil s menii un pacient n terapie pe o perioad att de lung de timp. M. Erickson,
printele terapiei strategice, descrie n maniera sa original, metoda prin care reuea s in pacienii att de mult n
terapie: Stiu ct de greu i este s vorbeti despre acest lucru. Dac ar trebui s o iei din nou de la nceput, s o
povesteti din nou, ar fi i mai dureros!
Ce le reproeaz terapeuii de scurt durat? Faptul c apar ca fiind ncrezui i arogani. Unii dintre ei spun
c terapia de lung durat a aprut pentru c terapeuii nu sunt capabili s-i vindece mai repede pacienii.
Terapeutul nu are nevoie de abiliti speciale, pentru c el nva timp de luni i ani de zile pe pielea pacientului,
prin metoda ncercrii i erorii, cum s fac psihoterapie. Relaia transferenial se poate prelungi foarte mult, unii
pacieni devenind toxicomani ai psihoterapiei (terapia se transform ntr-o prietenie platit). Dac obiectivul terapiei
de lung durat este ca pacientul s neleag n ce const problema sa, obiectivul terapiei de scurt durat este
soluionarea problemei pacientului.
n schimb, terapeuii de scurt durat se concentreaz pe intervenia terapeutic, pe rezolvarea problemei
pacientului. Pacientul terapiilor de scurt durat tinde s rezolve problema sa i s se ntoarc la a fi ceea ce era n
mod obinuit, ca ceilali oameni, dect s fie cineva special, o elit, cum se propune n terapiile de lung durat. n
terapiile de scurt durat este necesar cunoaterea mai multor metode i tehnici de intervenie, n timp ce terapia de
lung durat are la baz doar o singur tehnic. n terapiile scurte se pleac de la premisa c toi pacienii trebuie s
devin normali n cteva edine pentru a rezolva anumite probleme. Terapeutul specializat n demersuri scurte
poate s refuze un pacient pentru c nu are nevoie de terapie, spre deosebire de adepii terapiilor de lung durat
care afirm c terapia lor este valoroas pentru oricine. De aceea, ei manifest o nevoie constant de pacieni,
aceast stare de fapt genernd o inconstan a veniturilor lor. Se vorbete despre o epuizare fizic i psihic, prin
ncercarea constant a terapeutului de a gsi foarte repede soluia la problema pacientului. Are imaginea unui om
grbit, stresat, n timp ce adeptul terapiilor de lung durat are mai degrab o imagine plictisitoare, ascultnd att de
mult de la att de puini pacieni.
Ce le reproeaz terapeuii de lung durat? Faptul c nu sunt capabili s-i menin pacienii pe o perioad
mai lung de timp. n plus, terapiile de scurt durat sunt considerate superficiale i lipsite de coninut. Ca replic,
terapeuii de scurt durat spun c nu a fost gsit o corelaie ntre durata terapiei i succesul acesteia.
Firete, sunt situaii n care avem nevoie de psihoterapie de lung durat. I. Holdevici (2000) le menioneaz
pe urmtoarele:
 pacieni relativ normali care doresc s se autoperfecioneze
 psihopai care au comis acte antisociale i care trebuie s se supun psihoterapiei prin hotrre
judectoreasc
 stabilizarea unui cuplu sau a unei familii
 familii n care unul din membri este psihotic
J. Haley (1990) afirm c dac ne uitm la istoria psihoterapiei, observm c cea mai important decizie care
a fost luat vreodat a fost taxa de terapie pe or. n viitor, ne ateptm ca terapeuii s adopte noi moduri de taxare
a pacienilor lor. Cea mai evident ar fi s taxezi pacientul dup ce acesta a fost eliberat de simptomul su. M.
Erickson povestete c atunci cnd un copil a fost adus de ctre prinii si la terapie, el le spune acestora: V voi
trimite nota de plat atunci cnd copilul dvs. va depi problema!
Firete, ca s aplici aceast modalitate de taxare, terapeutul trebuie s dein abilitatea de a rezolva problema
pacientului su. Se pune ns ntrebarea, ct de mult s ceri pentru tratarea depresiei, anxietii, absenteismului la
coal?
Un lucru e sigur, terapeuii trebuie s devin din ce n ce mai competeni, pentru a putea rezolva ct mai
multe cazuri.
La toate aceste aspecte privind contextul i cadrul psihoterapeutic se adaug un mod specific de comunicare
ntre psihoterapeut i pacient. Adoptnd modelul de comunicare prezentat de coala de la Palo Alto (P. Watzlawick,
J. Beavin, D. Jackson, 1972), regsim principalele repere ale unei abordri sistemice asupra comunicrii dintre
psihoterapeut-pacient.
Relaia psihoterapeutic se definete prin ceea ce se petrece ntre pacient i psihoterapeut, n interiorul unei
reele de reguli foarte bine stabilite. Relaia trebuie privit ntr-o manier sistemic, un ntreg n interaciune care
se traduce printr-un ansamblu de fenomene de legtur ntre cei doi protagoniti. Att psihoterapeutul, ct si
37

pacientul se influeneaz reciproc i, n plus, ambii parteneri de relaie vor fi influenai de contextul i cadrul n
care acioneaz.
4.2 Axiomele comunicrii n terapie

Paradoxul comunicrii:
Nu putem s nu comunicm!
Dou moduri de comunicare:
 verbal-nonverbal
 cuvinte-gesturi
Dou componente ale comunicrii
 coninutul: ceea ce spun - nivelul informaional
 relaia: cum spun ceea ce spun - nivelul relaional
Interaciunea este o bucl retroactiv.
T

O interaciune depinde de contextul i cadrul psihoterapeutic.

O prim axiom enun paradoxul comunicrii: Nu putem s nu comunicm!. ntr-adevr, orice am face
sau am spune, noi conferim un sens. nelegerea sensului i mprtirea semnificaiei sunt elementele eseniale ale
relaionrii. De altfel, fiinele umane sunt preocupate n permanen de nelegere i sunt conduse de un efort ntru
semnificaie.
Pentru a nu comunica, trebuie s o spunem i s o artm ntr-un anumit mod. Rezult c putem distinge
dou moduri de comunicare: verbal i nonverbal sau, n ali termeni, digital i analogic. Modul digital este
reprezentat prin cuvinte, iar modul analogic prin gesturi, atitudini posturale, expresii faciale, tonalitate vocal.
Componenta informaional a comunicrii este transmis cu precdere pe cale digital, iar cea relaional prin
intermediul mijloacelor analogice.
De asemenea, putem distinge dou componente ale comunicrii: nivelul coninutului i nivelul relaiei. De
pild, pacientul poate spune: M doare capul! n mai multe moduri.
Coninutul rmne identic, dar relaia cu terapeutul se va defini n funcie de modul n care o va spune:
privindu-l n ochi i cu o voce grav sau evitndu-i privirea i pe un ton neutru. n psihoterapie, planul relaional
capt o valoare deosebit, iar relaia va putea deveni prin ea nsi un instrument al schimbrii.
Comunicarea dintre psihoterapeut i pacient este gndit n termenii unui sistem care se poate autoregla prin
feedback. Schema sistemic se prezint ca o transmitere de informaii ntre terapeut i pacient, cei doi fiind n
acelai timp emitori i receptori. Feedback-ul pozitiv comunic sursei c poate continua la fel cum a nceput. Cel
negativ anun sursa c este necesar o anumit schimbare, o ajustare n conduita sa comunicaional. Condiia unei
comunicri eficiente se refer la abilitatea celui care comunic de a rspunde ntr-un mod ct mai adecvat feedbackului.

4.3 Feedback
38

Aadar, o comunicare corect presupune o interaciune, nu o transmitere de informaii.


Orice comunicare trebuie s se organizeze i s se realizeze ca o interaciune, orice comunicare trebuie s fie
bilateral. J.C. Abric (2002) afirm c retroaciunea, feedback-ul corespunde urmtoarelor patru funcii:
 funcia de control al nelegerii, al receptrii n bune condiii a mesajelor;
 funcia de adaptare a mesajului la caractersiticile actorilor (n cazul de fa, terapeutul i pacientul);
 funcia de reglare social prin flexibilitatea rolurilor i a funciilor ndeplinite de acetia, n msur s
faciliteze nelegerea punctului de vedere al celuilalt i s favorizeze nvarea social;
 funcia socioafectiv: existena feedback-ului sporete sigurana intern a actorilor, reduce
aprehensiunea i mrete satisfacia.
Rmne ns o problem, cea a naturii feedback-ului, ca ntoarcere a comunicrii spre cellalt.
Aadar, care este feedback-ul optim pentru comunicarea terapeutic?
Att regulile care definesc comportamentele specifice ale psihoterapeutului i pacientului, ct i modul
specific de comunicare, vin s diferenieze relaia psihoterapeutic de o relaie interpersonal convenional.

Caracteristicile relaiei terapeut-pacient (E. Gilliron, 1992)

Comporta
mente

Procedee tehnice:
regulile jocului

Status: drepturi si
indatoriri
Mod de
comunic

Verbal

Non-verbal

S nu uitm, psihoterapia este att o tiin, ct i o art ! A nelege contribuia celor dou elemente i a
dobndi un echilibru adecvat al acestora de-a lungul desfurrii psihoterapiei, devine esenial n optimizarea
succesului terapeutic. De prea multe ori, specialitii n sntatea minal au accentuat cnd un element, cnd altul. Sau scris multe cri despre dimensiunea tiinific a activitii psihoterapeutice. Totui, informaiile tiinifice sunt
incomplete atunci cnd vrem s identificm factorii care mpiedic progresul n terapie sau care duc la eec
terapeutic. Dac nu sunt recunoscute, aceste probleme pot submina terapia, chiar dac terapeutul utilizeaz un
manual de tratament cu susinere experimental riguroas. Din pcate, aceste dificulti nu sunt rare. Exemple ale
lor sunt, de pild, cum s construim aliana terapeutic, cum s negociem cu rezistena la schimbare a pacientului,
cum s construim o formulare a cazului, cum s finalizm procesul terapeutic.
Pe de alt parte, informaiile tiinifice nu acoper arta i miestria introducerii unor tehnici cu susinere
experimental (de exemplu, nuanele, momentul cnd s introduci tehnica respectiv i cum s-o introduci n
programul de tratament, dexteritatea, strategiile de rezolvare de probleme atunci cnd apar dificulti).
S lum, de pild, un exemplu. Cercetrile demonstreaz clar importana factorilor nonspecifici (aliana
terapeutic) asupra rezultatelor psihoterapiei (Thomas, Werner-Werner i Murphy, 2005, cit. din W. ODonohue,
2006). Cu toate acestea, n literatura de specialitate se vorbete puin despre arta stabilirii i meninerii acestor
39

factori nonspecifici. tim c o sarcin esenial n terapie este crearea i meninerea unei relaii terapeutice optime.
Terapeuii nceptori ar putea s gndeasc c acest lucru implic pur i simplu s fii amabil. Firete, asta nu este
totul! Relaia terapeutic trebuie s implice empatie, acceptare pozitiv a pacientului, insuflarea speranei de
vindecare, ajutarea pacientului s exploreze arii noi de investigatie, oferirea de feedback-uri folositoare i uneori
nedorite de pacient, trasarea unor limite clare (n special n cazul pacienilor cu tulburare de personalitate de tip
borderline).
Ne propunem n cartea de fa s lum n discuie ambele elemente: psihoterapia ca tiin i art. Vom
ncerca s redresm acest echilibru prin prezentarea att a specificitii diverselor strategii i tehnicilor terapeutice,
ct i natura relaiei terapeut-pacient, componentele acesteia i rolul pe care l ocup n accelerarea progresului
terapeutic. n aceast perspectiv, capacitatea i conduita empatic a terapeutului sunt vzute drept factori predictivi
importani ai succesului n terapie (O. Grlau-Dimitriu, 2004).
4.4 Structura temporal a terapiei
Pacienii vin n cabinetele noastre cu o mare varietate de probleme i plngeri. Trebuie s avem abiliti, att
conceptuale ct i tehnice, pentru a traversa cu succes terenul clinic al anxietii, singurtii, depresiei, conflictelor
interpersonale, tulburrilor alimentare, problemelor dintre prini i copii, disputelor maritale, disfunciilor sexuale
etc. Dei fiecare caz este unic, unele indicii de ghidare ne pot fi de folos.
Desfurarea fiecrei edine de terapie poate fi conceptualizat ca avnd cinci etape sau stadii (M. Hoyt,
2006). Aceste etape tind s apar n succesiune i fiecare decurge din cea anterioar, astfel nct urmtoarea este o
precondiie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia nainte de a forma o alian terapeutic;
aliana terapeutic stabilete baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce la focalizarea pe unele
strategii specifice de shimbare; atingerea scopurilor antreneaz discuii cu privire la temele pentru acas, prevenirea
recderilor i perioada de pauz; finalul se ndreapt ctre dezvoltarea continu a clientului, precum i posibila lui
ntoarcere la tratament.
Pentru muli terapeui, o relaie colaborativ furnizeaz ncredere pacienilor, deoarece practicianul depune
eforturi s ctige o nelegere fenomenologic a experienelor individului. n plus, terapeutul evalueaz n mod
empatic punctele tari i resursele pacientului i devine un partener activ n cutarea soluiilor i a schimbrii. n
contextul unui model de terapie empatic de scurt durat, B.B. Seruya (1997) discut despre importana empatiei
n activarea disponibilitilor latente ale pacientului. Experiena de a te simi neles n profunzime i n mod
susinut, i ofer acestuia un mai mare sens de coeziune, continuitate i vitalitate.
Conform celor descrise de Budman, Hoyt i Friedman (1992) n Prima edin de terapie scurt, exist o
serie de sarcini de ndeplinit n cadrul unei edine iniiale:
 Stabilirea raportului.
 Definirea scopului edinei, orientarea pacientului (i a terapeutului) referitor la modul n care s
foloseasc terapia.
 Stabilirea unei oportuniti pentru ca pacientul s-i exprime gndurile, sentimentele i
comportamentele.
 Evaluarea problemelor pacientului, a punctelor sale forte, a motivaiilor, ateptrilor i scopurilor
acestuia.
 Evaluarea posibilelor probleme psihiatrice, atunci cnd este cazul, inclusiv a factorilor biologici/
medicali, a riscului de suicid i a abuzului de alcool/ droguri.
 Formularea de comun acord a unui tratament.
 Efectuarea primelor intervenii de tratament i evaluarea efectelor acestora.
 Sugerarea unor teme de cas (numite uneori sarcini, directive, oportuniti practice etc.), prin
valorificarea pe ct posibil a timpului extraterapeutic.
 Definirea parametrilor tratamentului (cine va participa la edine; estimarea, pe ct posibil, a duratei
tratamentului sau cel puin sugernd luarea n considerare a duratei spunnd numai atta timp ct este
necesar).
 Efectuarea de programri viitoare, dup cum este necesar.
 Abordarea onorariului, plilor, politicii n caz de anulare etc.
De asemenea, exist un numr de elemente universale mprtite de majoritatea terapiilor care sunt
proiectate n mod deliberat s fie succinte i de scurt durat (Budman, 1992). Aceste componente generice includ:
 O alian terapeutic rapid i n general pozitiv ntre terapeut i pacient.
 Focalizare, specificarea clar a scopurilor realizabile ale tratamentului.
40





Definirea clar a responsabilitilor pacientului i terapeutului.


Expectaia cu privire la schimbare, convingerea c schimbarea se afl n mna pacientului.
Orientare aici-i-acum (i apoi), o focalizare terapeutic asupra prezentului i viitorului apropiat, mai
degrab dect asupra trecutului ndeprtat.
 Convingerea pacientului de a tri experiene noi.
 Sensibilitatea la durat, o contientizare a faptului c prezentul este un dar, nelegerea c viaa este
limitat i c nu pot fi rezolvate toate problemele, dar c acum se pot face unele schimbri importante.
Exist o structur sau un model de baz care ne ajut s ne organizm gndirea i rspunsurile
terapeutice atunci cnd avem nevoie s ne dm seama unde ne aflm i ce trebuie s facem n procesul
terapeutic.
Dup M. Hoyt (2006), desfurarea fiecrei edine de terapie poate fi conceptualizat ca avnd cinci
etape sau stadii. Aceste etape tind s apar n succesiune i fiecare decurge din cea anterioar, astfel nct
urmtoarea este o precondiie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia nainte de a
forma o alian; aliana terapeutic stabilete baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce la
concentrarea asupra unor strategii specifice de schimbare; atingerea scopurilor antreneaz discuii cu privire la
sarcinile pentru acas, prevenirea recderilor i perioada de pauz; finalul se ndreapt ctre dezvoltarea
continu a pacientului i posibila sa ntoarcere la tratament.
Structura temporal a terapiei (M. Hoyt, 2006)

n plus, structura fiecrei edine de terapie tinde s reflecte sau s fie paralel cu mersul n ansamblu al
tratamentului. Problemele aprute n mod tipic n primele etape ale tratamentului sunt similare cu cele din
primele etape ale fiecrei edine; etapa de mijloc a tratamentului se aseamn cu etapa de mijloc a fiecrei
edine; problemele ce caracterizeaz etapele de mai trziu din cursul terapiei tind s caracterizeze i etapele de
mai trziu ale fiecrei edine. Recunoaterea respectivelor stadii/ etape de tratament i a sarcinilor specifice n
cadrul acestora, att pentru fiecare edin, ct i pe durata ntregului tratament, poate ajuta la mrirea
eficacitii i eficienei terapiei.

41

Din perspectiva terapiilor de scurt durat, exist o serie de ntrebri organizate n jurul dimensiunii
timp.
4.4.1 Etapa anterioar tratamentului
Schimbarea ncepe chiar nainte de contactul cu pacientul. Acesta a hotrt c exist o problem i ar
dori ajutor pentru a rezolva dificultatea sa. Iat cteva ntrebri pe care terapeutul le adreseaz la telefon sau le
obine n urma aplicrii unui chestionar, atunci cnd face programarea iniial:
 Care este problema? De ce ai sunat acum?
 Cum vedei sau cum nelegei situaia dvs.?
 Ce credei c ar fi de ajutor?
 Cum ai ncercat s rezolvai problema pn acum? Cum a mers?
 Cnd problema nu este prezent (sau nu este att de rea), ce se ntmpl n mod diferit?
 V rog s fii atent la intervalul de timp dintre momentul prezent i cel n care ne vom ntlni, astfel nct
s mi putei descrie, cnd problema nu este att de grav (cnd dvs. i soul/ soia dvs. v nelegei,
cnd nu v simii deprimat, cnd nu bei att de mult etc.), ce facei n mod diferit atunci? Acest lucru
ne-ar putea oferi unele indicii cu privire la ce ar trebui s facei mai mult. Identificarea excepiilor de la
problema dvs. v-ar putea fi de folos.
4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului i etapa timpurie a fiecrei edine
n momentul n care ncepem o edin i o terapie, trebuie s acordm atenie n special formrii unei
bune aliane, interesndu-ne despre posibilele schimbri de la ultima discuie i stabilind scopurile edinei i
terapia. Cteva ntrebri folositoare ar putea include:
 De cnd am vorbit ultima dat (sau, de cnd ai fcut programarea), ce ai observat ca fiind un pic mai
bine sau diferit? Cum a avut loc asta? Ce ai fcut?
 Cnd problema dvs. nu constituie o problem?
 Cum numii problema? Ce nume i-ai dat?
 Cnd (i n ce mod) v influeneaz (problema) dvs. i cnd (i n ce mod) o influenai dvs.?
 Care este ideea sau teoria dvs. n legtur cu ce v-ar ajuta s scpai de problema dvs.?
 Cum v pot fi eu, ca terapeut, cel mai bine de folos?
 Dac ar fi s ne ntlnim doar o dat sau de cteva ori, asupra crei probleme ai dori s ne concentrm
pentru a o rezolva mai nti?
 Ce trebuie s se ntmple aici, astzi, astfel nct n momentul n care plecai s putei simi c aceast
edin a fost valoroas pentru dvs.?
 Ce suntei dispus s schimbai astzi?
 Avnd n vedere prin ce ai trecut, cum ai reuit s facei fa att de bine?
 Dac vom lucra din greu mpreun, care vor fi primele indicii c ne ndreptm n direcia cea bun?
 Pe o scar de la unu la zece, unde se afl problema dvs. acum? Unde ar trebui s se afle pentru ca dvs. s
v hotri c nu mai avei nevoie s continuai terapia?
 S presupunem c la noapte, n timp ce dormii, are loc un miracol i problema care v-a adus aici se
rezolv. Cnd v trezii mine, cum vei observa mai nti c a avut loc miracolul? Care va fi primul
indiciu c lucrurile merg n direcia cea bun? i alt indiciu?
4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului i etapa de mijloc a fiecrei edine
n aceast etap avem nevoie s urmrim dac am stabilit o bun alian terapeutic i dac mergem n
direcia dorit. Dac nu, pot fi realizate unele corecii. Este indicat o posibil redirecionare n funcie de
rspunsul pacientului la ntrebri de tipul:
 V este de ajutor ce am lucrat pn acum? Ce am putea face s fie i mai de ajutor?
 Avei ntrebri pe care ai vrea s mi le punei?
 Lucrm la ce dorii dvs. s lucrm?
 Se pare c mi-a scpat ceva din ce mi-ai spus. Ce pot face pentru a v fi mai de ajutor acum?
4.4.4 Etapa trzie a tratamentului i etapa trzie a fiecrei edine
42

Finalizarea, care poate fi definit ca fiind extragerea terapeutului din ecuaia relaiei de succes (J.P.
Gustafson, 1986, cit. din M. Hoyt, 2006), devine central. Exist unele probleme pe care ar trebui s le abordm,
dup cum ne sugereaz urmtoarele ntrebri de ghidare (M. Hoyt, 2006):
Atingerea scopurilor/ teme pentru acas
 V-a fost de ajutor acest lucru? n ce fel?
 Pe care dintre lucrurile de ajutor pe care le-ai fcut credei c ar trebui s continuai s le facei? Cum
putei face acest lucru?
 ntre momentul prezent i data viitoare cnd ne vom ntlni (sau, pentru a ne asigura c lucrurile merg n
direcia corect), ai fi dispus s (facei asta)?
 Cine v poate fi de ajutor n a face ? Ce ar putea interveni i cum v putei pregti pentru a face fa
acestor provocri?
Meninerea scopurilor i prevenirea recderilor
 Care ar fi semnalul c problema pe care o aveai s-ar putea ntoarce?
 S presupunem c ai dori s v ntoarcei la toate problemele pe care le aveai cnd ai intrat pentru
prima dat n cabinet. Dac ar fi s v autosabotai, ce ar trebui s facei ca s se ntmple acest lucru?
 Cum ar putea (problema dvs.) s ncerce s v pcleasc s o lsai s preia controlul asupra dvs.?
 Ce va trebui sa facei pentru a mri ansele ca lucrurile s mearg bine, chiar dac ar fi s nu venii aici
un timp?
 Cine va fi bucuros s aud despre progresele nregistrate de dvs.? Cine din prezentul sau trecutul dvs.
(familie, prieteni, colegi) v-ar susine eforturile?
 V trezii uneori gndindu-v la lucrurile pe care le discutm noi aici?
Luarea unei pauze
 Ai dori s facei o alt programare acum sau s ateptai i s vedei cum decurg lucrurile i s m
sunai, dac este necesar?
 Ai dori s facem programarea peste trei sptmni, ase sptmni sau ai dori s mai ateptai un pic?
 Ct de mult timp v putei imagina c vei controla singur lucrurile?
4.5. Cteva reguli de aplicat ntr-o terapie eficient
S nu subestimm niciodat punctele forte ale pacienilor! S-i lsm pe ei s fac cea mai mare parte din
treab. n cele din urm, puterea se afl n pacient. Nu schimbm pacienii n adevratul sens al cuvntului, generm
doar contexte n care ei se pot schimba. De aceea, trebuie s subliniem responsabilitatea pacientului de a se
schimba. Aadar, s ntrim punctele forte i abilitile pacientului, nu slbiciunile i lipsurile sale. n aceasta const
apelul recent la o psihologie pozitiv: Mesajul nostru este de a reaminti celor din domeniul nostru c psihologia nu
este doar studiul patologiei, slbiciunii i prejudiciilor; este i studiul forei i virtuii. Tratament nu nseamn doar
repararea a ceea ce s-a stricat, ci i ngrijirea a ceea ce este mai bun (Seligman i Csikszentmihalyi, 2000, cit. din
M. Hoyt, 2006).
S ajutm pacienii s se menin sntoi! Este important ca pacienii notri s achiziioneze noi deprinderi
de via, pentru a se menine sntoi. Aceste deprinderi se pot realiza prin intermediul unor ntriri de natur
intern i extern. Dac un anumit comportament este ntrit att de o motivaie intern puternic, dar i de
societate, atunci respectivul comportament va avea tendina de a se stabiliza. ntrirea comportamentelor adaptative
nou achiziioante trebuie realizat n funcie de patru niveluri de nevoi, aflate n interaciune reciproc (I. Holdevici,
2000): nevoia de schimbare i dezvoltare psihic i biologic; ateptrile pacientului i automonitorizarea (imaginea
de sine), autoadministrarea de ntriri pozitive i negative, lucrul asupra imaginii se sine; sanciunile sociale
(familiale i a celor venite din partea persoanelor de aceeai vrst); cerine sociale cu caracter mai larg (vecini,
mediu cultural, norme socio-culturale).
S stabilim o bun direcionare pentru fiecare edin i pentru terapie n ansamblul ei! Dac avem prea
multe informaii, nu ne ndreptm n nicio direcie. S lum n considerare De ce acum? caut pacientul terapie.
Care este teoria acestuia cu privire la comportamentul su problematic? S elaborm un plan i s conducem edina
dup cum este necesar. S evitm ocoliurile care nu sunt necesare.
Dac un pacient i expune faptele goale, umbl la sentimente; dac i expune sentimentele, umbl la
faptele goale.
S-i simpatizm pe pacienii notri! Un aspect cunoscut n psihoterapie este acela c dac nu-i plac
pacienii, nu poi empatiza cu ei. Empatia terapeutului este o cale de cunoatere a pacientului su. Simpatia este o
cale de relaie. Dac nu i simpatizezi pacientul, acest lucru se va mpotrivi muncii tale i n mod sigur va fi
43

observat de pacient. ntr-o manier defensiv, pacientul se va ngropa tot mai mult n problemele care l-au adus la
terapie. De preferat ar fi situaia n care terapeutul simte c pacientul respectiv nu-i place sau nu-i inspir ncredere
i atunci s-l direcioneze n alt parte (S.R. Lankton, 1990). Dac acest lucru se ntmpl prea frecvent, terapeutul
nsui are nevoie de psihoterapie (I. Holdevici, 2000).
S acordm o mare atenie capacitii i conduitei empatice a terapeutului! n aceast perspectiv, a fi
empatic include acceptarea perspectivei pacientului i folosirea ascultrii reflexive. Totodat, empatia terapeutului
are n vedere i punerea n balan a ambivalenei pacientului fa de schimbare.
Recunoaterea problemei duce la explicaii, experiena duce la schimbare! nelegerea i insight-ul sunt
rareori suficiente. S ajutm pacientul s experimenteze ceva nou. Acest lucru poate fi realizat printr-o varietate de
modaliti:
 Educaie (de exemplu, asigurnd informaii despre tulburrile anxioase i despre diferite tipuri de
tratamente);
 O interpretare psihodinamic oportun a transferului (de exemplu Cnd ai ezitat, m-am gndit c s-ar
putea s v ateptai s v rspund la fel cum mi-ai relatat c obinuiau s v rspund prinii dvs. Asta
se potrivete cu ntmplarea dvs.?);
 Reinterpretare (de exemplu, V-ai gndit c atunci cnd partenerul dvs. procedeaz astfel, dei pare c
are o atitudine dominant i suprtoare, poate c acela este modul lui de a ncerca s-i arate grija fa
de dvs. i s v fie de ajutor?);
 ntrebri referitoare la excepiile de la comportamentul problematic (de exemplu, Ce ai fcut diferit
atunci cnd v-ai simit oarecum nervos, dar nu ai avut un atac accentuat de panic ?);
 Tehnici de imagerie mental, vizualizarea rezultatelor dorite;
 Tehnici de relaxare i jocuri de rol.
S-i nvm pe pacienii notri s-i nsueasc noi abiliti! n cazul n care le vom prescrie sarcini pentru
acas, valorificnd astfel timpul extraterapeutic, s ne asigurm c sarcinile sunt realiste.
Tratm o fiin uman, nu un diagnostic! Nu etichetele diagnostice construiesc realitatea! Dei diagnosticul
este fr ndoial important n tratamentul unor tulburri cu substrat biologic (schizofrenie, tulburri bipolare,
tulburri afective majore, epilepsie, cauze degenerative etc.), diagnosticul este adesea contraproductiv n
psihoterapia de zi cu zi a pacienilor cu tulburri mai puin severe (Yalom, 2002).
S evitm etichetele diagnostice! Adeseori, terapeuii plaseaz problemele pacienilor n sfera patologicului
din dorina de a-i nelege i a-i ajuta. n acest mod, terapeutul se plaseaz n situaia iluzorie c tie care este cauza
tulburrii. n acest mod, vor fi activate rezistenele pacienilor la terapie. Pentru a evita etichetrile, terapeutul va
trebui s obin informaii ntr-o manier subtil, indirect i metaforic. S.R. Lankton (1990) relateaz cazul unui
tnr de 24 de ani, foarte scund, care vine la terapie din motivul c i este fric s se ntlneasc cu fetele. El a venit
la terapie, dei este o problem pe care muli tineri o au, pentru c vroia s se cstoreasc, s fac copii i nu prea
c acest lucru o s se ntmple curnd. n timpul terapiei nu a vorbit deloc despre nlimea lui. Problema trebuia
abordat fr a amplifica anxietatea deja existent. Dac l-ai fi ntrebat: i dai seama c femeile prefer brbaii
nali?, exist riscul s ntreti frica deja existent. Dar dac l ntrebi: Nu mi-ai spus cnd sau cum ai descoperit
pentru prima oar c nlimea ta poate fi un avantaj n ceea ce privete ntlnirile?, pacientul rspunde c el, de
fapt, nu consider nlimea lui un avantaj. Faptul c nlimea lui a fost privit contrar imaginii generale, i-a dat
curaj s vorbeasc despre nlimea lui.
n cazul n care un pacient nu face progrese, s lum n considerare dac trebuie abordate vreuna dintre
urmtoarele aspecte:
 Stabilirea unui scop greit care nu poate fi atins;
 Alian terapeutic precar; pacientul nu este pregtit pentru schimbare/ terapeutul insisist prea mult pe
ideea schimbrii ;
 Diagnostic ratat (de exemplu, depresie, abuz de alcool i/sau droguri, tulburare obsesiv-compulsiv).
Cnd ne mpotmolim (i cu toii ne mpotmolim), s nu dm vina pe pacient. Consultai-v! Mai nti, vedei
dac respectivul pacient are vreo idee referitoare la ce ar fi necesar pentru a merge mai departe n terapie. n cazul n
care nu depii acest impas, ncercai s discutai situaia cu un coleg. Dei de obicei este tentant s te consuli cu
cineva din aceeai coal terapeutic, este adesea de ajutor s vorbim cu cineva care ader la o teorie diferit i are o
instruire diferit. S-ar putea s poat vedea ceva ce lentilele noastre nu vd.
S folosim o bun judecat clinic! Aa cum a fost ntrebat J. Haley cum tie s foloseasc o anumit
intervenie terapeutic la un moment dat: Nu a folosi-o la cineva la care nu ar merge!
S avem umor! n psihologia timpurie, umorul era considerat un fluid care circul n interiorul corpului,
influennd dispoziia sau starea de spirit a persoanei respective. Astzi privim umorul nu din punct de vedere
44

fiziologic, ci ca un capriciu, o toan, o fantezie. n psihoterapie, este cel mai bine cnd umorul iese la iveal n mod
natural, nu ca o tehnic. Poate asigura confort i relaxare i poate ajuta la construirea alianei terapeutice.
REZUMAT
 Unitatea 4 de studiu prezinta terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita identificarea pe finalul cursului a
regulilor de aplicat intr-o terapie eficienta, se face necesara analiza axiomelor comunicarii, a procesului de
feedback, cat si a structurii temporale a terapiei.
CUVINTE CHEIE
 Cadrul si contextul terapeutic
 Axiomele comunicarii
 Structura temporala a terapiei
TESTE DE AUTOEVALUARE
 La ce se refera conceptul de dispozitiv terapeutic?
 Enumerati axiomele comunicarii n psihoterapie
 Prezentai structura temporal a terapiei propus de M. Hoyt

CONCLUZII
 Orice comunicare este legat i dependent de contextul n care se desfoar. Cu alte cuvinte, comunicarea
capt sens n raport cu contextul su. Contextul psihoterapeutic ofer o anumit semnificaie evenimentelor
din cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui s fie considerate n calitate de factori
organizatori ai cmpului psihoterapeutic, n aceeai msur n care, n societile organizate, activiti variate
au loc n limite definite cultural: coala este locul unde studiezi, familia este locul unde creti, cabinetul de
psihoterapie este locul unde se solicit i se acord ajutor psihologic.

UNITATEA 5
DINAMICA DESFURRII RELAIEI PSIHOLOG CLINCIAN I PACIENT
Obiective
Cunostinte preliminarii
Resurse necesare si recomandari de studiu
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu
5.1 Reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii
5.2 Axiom terapeutic (s tratm usturoiul naintea cepei!)
5.3 Condiii analizabile de ceap (pacienii intrapunitivi)
5.3.1 Atacurile de panic i anxietatea
5.3.2 Agorafobia i fobiile multiple
5.3.3 Depresia
5.3.4 Reaciile conversive
5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv
5.4 Condiii analizabile de usturoi (pacienii extrapunitivi)
5.4.1 Dependenele
5.4.2 Stilurile de personalitate
5.4.3 Tulburrile de personalitate
5.4.4 Nevrozele impulsive
5.4.5 Hipomania
5.4.6 Personalitatea narcisic
5.4.7 Personalitatea de tip borderline
45

5.5 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv


5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv
5.6 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv
5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv
Rezumat
Cuvinte cheie
Teste de autoevaluare
Concluzii

OBIECTIVE
La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :
 s aib o nelegere mai detaliat a diferitelor aspecte ale problematicii psihologiei clinice i psihoterapiei ;
 s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de aceast
ramur a psihologiei ;
 s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihologiei clinice.

CUNOSTINTE PRELIMINARII
 Cunotine n domeniul psihologiei sntii, psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU


 Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue,
W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist,
Academic Press, 2006.
 Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009.
 Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric
Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU


 4 ore

5.1. Reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii


Exist dou categorii largi de pacieni i de aici putem schia punctele de intrare potrivite pentru diferitele
intervenii psihoterapeutice. Dup N.A. Cummings i J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de aprare pot fi
mprite n doar dou tipuri: ceap i usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a reprezenta o dihotomie util
i uor de reinut, de nelegerea creia depinznd toate celelalte consideraii cu privire la punctul de intrare potrivit.
Aa cum tim cu toii, dup ce mncm o ceap, ptimim din cauza gustului care struie cu fiecare eructaie i cu
fiecare nghiitur. De cealalt parte, dup ce mncm usturoi, nu mai suntem contienti de miros, dar toi cei din
apropierea noastr ndur mirosul. n mod asemntor, exist pacieni care sufer (ceap) i pacieni care i fac pe
alii s sufere (usturoi). Autorii mai sus menionai ar fi putut s foloseasc termenii standard de intra i
extrapunitiv, dar, aa dup cum menioneaz, n zecile de ani de predare a punctelor de intrare, au nvat c
46

practicienii pot beneficia de termeni plini de verv, memorabili i de impact. Intra i extrapunitiv nu i mpiedic pe
psihoterapeui s i trateze pe toi pacienii ca i cnd toi ar suferi, respectiv, ca i cum toi ar fi de tip ceap.
Negarea st la baza comportamentului de tip usturoi i nu poate s fie ameliorat prin terapie de tip ceap,
care se axeaz pe reducerea sentimentului de vinovie. Diminuarea culpabilitii n cazul unui pacient de tip usturoi
este asemntoare cu a turna benzin pe foc, ns psihoterapeuii procedeaz deseori astfel, deoarece formarea n
psihoterapie se bazeaz n special pe utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacienii de tip ceap. Pacienii de tip
usturoi pot simula vinovia. ns, ceea ce uneori apare ca sentiment de vin, este, de fapt, nemulumirea lor din
cauza problemelor cu care se confrunt. n momentul n care un terapeut reduce anxietatea pacienilor de tip usturoi,
ei i pierd motivaia pentru tratament i pleac spunnd "La revedere, de fapt, nu am avut nevoie de tine de la bun
nceput!". Cu pacienii de tip ceap, totui, este important s-i eliberm de suferina lor ct mai curnd posibil.
Acest demers terapeutic le ofer sperana de a continua tratamentul, n timp ce pentru un pacient de tip usturoi,
reducerea anxietii duce la ntreruperea prematur a tratamentului.
Psihodinamica cepei i a usturoiului

Pacieni care sufer


(intrapunitivi)

Pacieni care i fac pe alii s sufere


(extrapunitivi)

Un punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutic caracteristic pacientului, menit s-l ghideze pe
terapeut n selecia i sincronizarea unei intervenii specifice, astfel nct s obin beneficii maxime n procesul
terapeutic. Fr un punct de intrare potrivit, unele intervenii terapeutice nu au succes sau pot fi chiar duntoare. n
final, starea pacientului se poate nruti sau renun pur i simplu la terapie (Cummings, Cummings i Johnson,
1997; Cummings, Dorken, Pallak i Henke, 1993; Cummings, ODonohue i Ferguson, 2002; Cummings i
Wiggins, 2001; Wiggins i Cummings, 1998).
Panorama psihopatologiei cepei i a usturoiului este schiat n urmtorul tabel care conine patru cadrane:
ceap analizabil, ceap non-analizabil, usturoi analizabil i usturoi non-analizabil. n fiecare cadran se afl diverse
condiii psihologice care pot fi la rndul lor mprite n funcie de principalele defense utilizate de pacient. Se poate
observa imediat c majoritatea diagnosticelor prezentate n manualele clasice de psihiatrie lipsesc n mod vdit.
Acest lucru se ntmpl din cauz c majoritatea sindroamelor i tulburrilor, care au proliferat n ultimii ani, vor
conine una sau mai multe din aceste condiii psihologice. De exemplu, sindromul femeii btute descris de L.E.
Walker, prezint o acumulare de frici, evitri i alte comportamente dezadaptative, dar femeia btut poate avea o
personalitate isteric, depresiv sau de tip borderline.

Analizabil

Ceap (Reprimare)
Anxietate
Fobii
Depresie
Isterie/ conversie
Tulburarea obsesiv -

Usturoi (Negare)
Dependene
Stiluri de personalitate
Tulburri de personalitate
Nevroze impulsive
Hipomanie
47

compulsiv

Nonanalizabil

Ceap (Retragere)
Schizofrenii care provoac
suferin individual

Personalitate narcisic
Personalitate de tip borderline
Usturoi (Retragere)
Schizofrenii care atac mediul
nconjurtor
Schizofrenie impulsiv

Pe lng dimensiunea ceap/ usturoi, mai exist o alta cu privire la condiia analizabil, respectiv
nonanalizabil. Condiiile analizabile se refer la faptul c este util s recurgem la o cercetare amnunit i la o
nelegere a trecutului pacientului, pentru a nelege comportamentul su actual. n schimb, prin prisma condiiilor
nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni duntoare. n acest ultim caz, poate s
aib loc mai degrab o exacerbare dect o reducere a simptomelor acestor pacieni (N.A. Cummings i J.L.
Cummings, 2006).
n general, psihoterapeuii sunt pregtii n aplicarea tehnicilor de reducere a culpabilitii, chiar dac acestea
sunt potrivite doar pacienilor de tip ceap, nu i celor de tip usturoi. Pacientii de tip ceap se simt vinovai, n
schimb, pacienii de tip usturoi nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilitii i destind i le insufl
speran, astfel nct tratamentul continu n direcia atingerii obiectivului terapeutic. S-l faci pe pacientul de tip
usturoi s se simt mai bine, va conduce la o ncheiere prematur a tratamentului. Cu pacienii de tip usturoi, terapia
va fi accelerat i, n final, ncununat cu succes, doar dac terapeutul va fi capabil s menin suficient anxietate
pentru a-l motiva pe pacient s continue terapia.
Oferim urmtorul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006).
Maxine, o femeie n jurul vrstei de 50 de ani, a venit la terapie plngndu-se c prietenii i copiii ei au
abandonat-o odat cu moartea soului ei, ca urmare a unui atac de cord. S-a prezentat ca fiind o femeie depresiv,
abtut, lamentativ, prnd a fi rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a ncurajat-o pe Maxine s vorbeasc i s se
afirme tot mai mult, rezonnd la faptul c i pierduse soul de curnd. Aceast direcie terapeutic a avut efectul
negativ de a spori comportamentul de usturoi al pacientei n viaa de zi cu zi. Aadar, n afara cabinetului de
psihoterapie, Maxine ipa n mod repetat c nimeni nu o respect, cerea ca lucrurile s se nfptuiasc numai dup
dorinele ei i insulta pe toi cei care nu i satisfceau dorinele egoiste. Atunci cnd terapeutul, care nu era contient
de acest comportament n exterior al pacientei, a reuit s sporeasc acest comportament, absolut nimeni nu mai
voia s aib de-a face cu ea, terapeutul rmnnd singura int a rutii sale. Maxine l-a blamat vehement pe acesta
o ntreag edint, spunnd c terapia i-a nrutit viaa, dup care a ncheiat prematur edinele i nu a mai fost
vzut niciodat la terapie. De fapt, ce s-a ntmplat? Terapeutul a acceptat ceapa fals prezentat de pacient la
edinele de terapie i nu s-a ntrebat niciodat de ce aceast femeie era antipatizat de toat lumea. Copiii ei o
toleraser pe Maxine de dragul tatlui lor, atta timp ct acesta era nc n via.
5.2 Axiom terapeutic s tratm usturoiul naintea cepei!
Ca vindector plin de compasiune, un terapeut ar putea s fie tentat s uite c are de-a face cu un pacient de
tip usturoi i s rspund n consecin la suferina acestuia. Este situaia de care pacienii cu tulburri de
personalitate profit din plin. S notm i faptul c pacienii de tip ceap pot cpta brusc valene temporare de
usturoi, moment n care psihoterapeutul trebuie s ntrerup terapia cepei i s trateze usturoiul. De exemplu, o
pacient care sufer de anxietate i atacuri de panic, descoper c panica poate s dispar dac consum mari
cantiti de alcool, n combinaie cu medicaia sedativ. Peste noapte, ea s-a transformat ntr-o persoan dependent
de alcool, o manifestare a usturoiului care trebuie s fie tratat imediat.
Cele mai multe dintre ntreruperile premature ale terapiei ar putea fi eliminate dac psihoterapeuii ar trata
ntotdeauna usturoiul naintea cepei i ar continua terapia usturoiului cu pacienii de tip usturoi, n ciuda
manifestrilor ocazionale de tip ceap (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006).
Aadar, dac ne amintim s tratm usturoiul naintea cepei, putem reduce eecurile terapeutice n mod
semnificativ. Din cauz c attea usturoaie au ceap dedesubtul lor, ei ne vor simi vulnerabilitatea i ne vor percepe
ca o persoan nelegtoare, empatic, gata s ne ispiteasc cu ceap (suferin) direct n fa. La aceti pacieni,
trebuie s lucrm cu propriile lor mecanisme de aprare, nainte de a face terapie de tip ceap. Pacientul de tip
usturoi ademenete terapeutul cu rspunsuri false de tip ceap, adeseori ducnd la o reducere prematur a terapiei de
tip usturoi. Problema a devenit i mai complicat datorit actualului curent al victimologiei, care a aruncat n
prpastie o mare parte a psihoterapiei.
48

n acest sens, ilustrm dou exemple interesante preluate din cazuistica lui N.C. Cummings (2006):
Pierderea lui Ben
Fratele mai mic al lui Ben a pierit n atacul terorist de la 11 septembrie asupra turnurilor gemene de la World
Trade Center. Pentru toat lumea, Ben a fost plin de suferin. Nu a fost capabil s aib o conversaie mai mult de
cteva minute, fr s-i aminteasc de moartea fratelui su i imediat izbucnea n lacrimi. A fost att de nnebunit
de durere nct nu a mai putut munci de la producerea acelui eveniment tragic. A fost furios pe guvernul american
pentru c nu a prevzut atacul terorist, i pentru c era ruda cea mai apropiat a fratelui su, a refuzat s beneficieze
de compensaia care a fost stabilit pentru rudele victimelor de la 11 septembrie. De fapt, a angajat avocai proprii
care au ntocmit plngeri mpotriva guvernului i a companiilor de zbor, urmrind o mulime de alte compensaii
financiare consistente. Nu a lsat n pace presa i adeseori a aprut la televizor, vrsndu-i furia. A nceput
psihoterapia numai pentru a concedia psihologul, deoarece considera ca nu este ajutat. La insistenele avocailor si,
a ncercat s intre n psihoterapie de dou ori, numai pentru a repeta secvena iniial a concedierii. Toi cei trei
psihoterapeui ai lui Ben au fost profund micai de suferina lui Ben, l-au vzut ca o victim i, pe scurt, l-au tratat
ca i cum ar fi fost un pacient de tip ceap. De fiecare dat i prsea psihoterapeuii, acuzndu-i c nu-l ajut.
Dup o absen de mai multe luni, avocaii si au insistat s prezinte o sintez a rezultatelor terapiei, pentru a fi
susinut cazul su n faa Curii Judectoreti. A fost trimis unui psiholog din New York care s-a consultat cu N.
Cummings i care, cu ani n urm, fusese n supervizare la el. Amndoi l-au suspectat pe Ben ca fiind un pacient de
tip usturoi, care i manipuleaz pe toi din jurul su. Dei pretinde suferin extrem, i face pe toi ceilali s sufere,
provocndu-le mil. Prin urmare, s-a instituit terapia de tip usturoi. Acest psihoterapeut sceptic, care care s-a ndoit
de sinceritatea lui Ben, l-a convins n mod paradoxal s-i sporeasc suferina, pentru a o face mai credibil. A fost
sftuit c nu a fost destul de sever cu autoritile i probabil c va primi doar nite compensaii financiare derizorii.
Ca rspuns, el i-a sporit suferina, pentru ca manipularea lui s devin vizibil pentru toat lumea, chiar i lui
nsui. Treptat, plngerile lui Ben s-au micorat. S-a ntors la munc i s-a oprit din a sci mass-media.
Personalitatea sa de baz a rmas cea de tip usturoi, ns mirosul a rmas mut, iar cei din jurul su au putut s se
opreasc din suferina care le-o provoca.
Armistiiul lui Bruce
n schimb, o personalitate autentic de tip ceap poate s se transforme ntr-una de tip usturoi. Terapeutul
trebuie s-i aminteasc axioma aplicrii terapiei usturoiului naintea terapiei cepei, s suspende terapia de tip ceap
i s o adopte pe cea de tip usturoi, indiferent ct de mult suferin exist.
Un brbat de 42 de ani, contabil, era divorat de soia sa care a obinut custodia celor 3 copii, refuzndu-I
privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce i lipseau cu adevarat copiii si, intrnd ntr-o depresie profund, cu pierderea
apetitului, a somnului i incapacitate de a se concentra la locul de munc. Era o persoan submisiv, care a lsat pe
toat lumea s profite din plin de el. Cnd era rnit, se refugia n munca sa, iar comportamentul su din afara
biroului a devenit chiar i mai submisiv. A spune c era obsesiv, ar fi un adevr spus doar pe jumatate, ntruct se
tortura n legtu cu orice luare a unei decizii. Bruce era rezumatul cepei. Plictisit de acest mini-barbat, cum l
numea soia sa, ea s-a ndrgostit de altcineva i n-a mai vrut sa mai aib de-a face cu Bruce. n terapie, Bruce se
nvinovea profund. Se simea vinovat pentru ca i-a neglijat nevasta si copiii, i amplifica i mrturisea fiecare
greeal, iar depresia sa a devenit i mai profund. Medicul psihiatrul i-a prescris antidepresive, care nu aveau
efecte vizibile asupra dispoziiei sale. Mare parte din depresia lui Bruce era furie internalizat fa de soia sa, dar
deviat spre sine, n modul tipic al cepei. Alarmat, deoarece depresia sa ndemna la ideaie suicidar, terapeutul a
folosit intervenii menite sa exteriorizeze rapid aceast furie. S-a lucrat chiar prea bine n acest sens i, dintr-o dat,
depresia lui Bruce s-a redus, mnia fa de soia sa a izbucnit i ajunsese s-i amenine nevasta cu btaia. Acest
brbat submisiv devenise un so btu de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendat imediat, odat cu tehnicile de
reducere a culpabilitii, iar Bruce a fost stabilizat. Ca parte a terapiei de tip usturoi, a fost ajutat s accepte
hotrrea Curii Judectoreti de a nu se apropia de nevasta i de copiii si. Depresia lui Bruce s-a accentuat, s-a
ajuns la un armistiiu n ceea ce o privete pe soia sa i s-a stabilit drept obiectiv terapeutic, tratarea personalitii
sale obsesive.
5.3 Condiii analizabile de ceap
Vom analiza fiecare condiie psihologic, plecnd att de la mecanismul primar prin intermediul cruia
pacientul ncearc s contracareze anxietatea, precum i de la punctele de intrare potrivite pentru tratamentul
psihoterapeutic.

49

5.3.1 Atacurile de panic i anxietatea


Pacienii copleii de anxietate sever sunt inaccesibili psihoterapiei. n acest caz, nu se manifest niciun
mecanism de aprare mpotriva anxietii. Prin urmare, pacientul pare a fi nghiit de anxietate. Atunci cnd i
vedem n cabinetele de psihoterapie, aceti pacieni pesc parc fr int, se joac cu inelele de la mn i cer
ajutor. n zilele noastre, aceast condiie psihologic este rareori vzut n forma sa pur, deoarece medicii prescriu
medicaia anxiolitic cu repeziciune, deseori cu mult nainte ca pacientul s fie vzut de un psihoterapeut. Pentru ca
un pacient s devin accesibil psihoterapiei, medicaia este necesar, dar dac psihoterapia trebuie s aib un impact
asupra motivelor psihologice ale anxietii, tratamentul anxiolitic nu trebuie vzut ca o soluie permanent. Notm
faptul c medicaia ar trebui folosit doar pentru a domoli anxietatea, innd astfel pacientul motivat pentru
tratamentul psihologic. Odat ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat i, pe msur ce
starea pacientului se mbuntete, medicaia ar trebui dozat i, n cele din urm, ntrerupt.
Atacurile de panic pot prea similare, la suprafa, cu atacurile de anxietate, dar ele difer prin faptul c
frica fundamental i nerecunoscut este aceea de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie
repetitiv este activat, fcnd pacientul s rspund cu panic n situaii care amenin cu singurtatea. Acest lucru
ncepe devreme n copilrie i are un efect profund asupra organismului n dezvoltare. De pild, s lum n
considerare o situaie n care un copil a adormit pe bancheta din spate a mainii. Mama trebuie s opreasc la un
magazin pentru a face cteva cumprturi. Nedorind s-i trezeasc copilul i gndindu-se c va fi plecat doar un
minut sau dou, ncuie maina, lsnd copilul adormit. Este plecat mai mult timp dect se atepta. Copilul se
trezete i, vznd c mama lipsete, ncepe s plng. Strini binevoitori se strng lng ferestrele mainii,
ncercnd s-l liniteasc pe copil, dar acest lucru nu face altceva dect s sporeasc panica acestuia. Chiar atunci
cnd copilul, care acum deja ip, este copleit de o panic extrem, mama sosete i i strnge copilul n brae.
Copilul se linitete i nva (este condiionat) c de fiecare dat cnd este ameninat cu prsirea, declanarea unui
atac de panic va nltura posibilitatea de abandon. La maturitate, pacientul experimenteaz atacuri de panic de
fiecare dat cnd survine o ameninare cu abandonul: desprirea de un iubit sau o iubit, ameninare de divor,
prsirea casei printeti, frica fa de pierderea unui serviciu sau eecul la coal i, n cazuri grave, simpla
ameninare a dezaprobrii din partea prietenilor sau colegilor.
Condiionarea timpurie este att de profund nct muli profesioniti n sntatea mintal concluzioneaz c,
din pcate, singura soluie este medicaia pe tot parcursul vieii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda
direct i frontal atacurile de panic. Mai degrab, pacientul trebuie s fie ajutat s-i creeze un repertoriu de
rspunsuri alternative la ameninrile de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
5.3.2 Agorafobia i fobiile multiple
Punctul de intrare iniial n tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii desensibilizrii sistematice, folosinduse pentru nceput stimuli cat mai puin anxiogeni. Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa relaiei
ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabilete cu partenerul/ partenera sau alt figur semnificativ din viaa
sa. Dup cum spun autorii mai sus menionai, dac nu abordm aceast relaie ambivalent, pacientul va recidiva la
un moment dat. Principalul mecanism de aprare n cazul agorafobiei este deplasarea i inabilitatea persoanei de a
se confrunta cu propria sa furie fa de partener sau fa de alt persoan semnificativ. De aici, rezult deplasarea
furiei i transformarea ei ntr-o neputin fobic. Cu ct o persoan devine mai furioas, cu att mai mult i va dori
s ias din cas, aa c fobia trebuie s devin din ce n ce mai sever, pentru a o mpiedica s plece de acas.
Lumea pacientului se micoreaz, pe msur ce devine legat de cas i uneori chiar intuit la pat. Mesajul este clar:
Cum pot s-mi prsesc soul/ soia, cnd eu nu pot nici mcar s ies din cas fr ca el/ ea s m nsoeasc?
De exemplu, Diana s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuznd agorafobie i atacuri de panic. Era o
femeie n jurul vrstei de 58 de ani, legat de cas timp de doi ani, iar n ultimul an prefera s-i petreac mai mult
timpul n pat. Imediat s-a aplicat tehnica desensibilizrii sistematice, dar tulburarea a recidivat. Diana era cstorit
cu un prosper om de afaceri care era nevoit s cltoreasc mult i chiar s-i schimbe domiciliul pentru perioade
mai lungi de timp. De-a lungul vieii, au achiziionat 3 case, iar Diana le mobila i le decora de fiecare dat. De
asemenea, ea trebuia s-i fac de fiecare dat noi prieteni i s se alture unui nou grup, modificndu-i n cele din
urm viaa. Cnd termina cu toate acestea, soul ei i cerea ca secvena cu mutatul s se repete. Furia ei fa de
partener cretea de fiecare dat, fobiile ei sporeau, iar soul ei a fost nevoit s renune la o parte din afacere
deoarece, dup a patra mutare, Diana a devenit o agorafobic care nu mai ieea afar din cas. Abia dup ce i s-a
linitit furia, mpreun cu asigurarea c nu va trebui s se mute din nou, pacienta a fost cu adevrat eliberat de
fobiile sale.
50

Nevoia de a reprima o relaie ambivalent se afl n centrul tuturor fobiilor. Cu alte cuvinte, furia este
deplasat n interiorul fobiei. Dou elemente sunt necesare pentru a se nate o fobie: o relaie ambivalent
inacceptabil i posibilitatea de a o deplasa. Oportunitatea se prezint singur, n mod accidental, precum n
exemplul care urmeaz (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Este vorba despre un brbat care nu-i poate recunoate sentimentul de furie fa de partenera sa de via, de
team s nu fie nevoit s o prseasc. El se afl staionat ntr-un ambuteiaj pe autostrad. Pn acum, a reuit s-i
reprime propria furie. De data aceasta, ns, fiind cu garda jos i stnd degeaba pe autostrad, mintea i cutreier
ncoace i ncolo, iar sentimentele fa de soie ncep s ias la suprafa. O fric intens izbucnete n timp ce abia
l ncearc gndul de a-i prsi soia. Aceast fric o va transfera imediat asupra ambuteiajului de pe autostrad.
Sentimentul c este prins n csnicia sa se transform n sentimentul c este blocat pe autostrad. Panica este
copleitoare i, de atunci, evit autostrzile, de fric s nu mai fie prins iari ntr-un ambuteiaj. Neputina de a
conduce pe autostrad a nlocuit neputina de a iei din propria sa csnicie.
O fobie poate fi transferat n orice situaie n care relaia ambivalent ncepe s ias la suprafa. De pild,
atunci cnd stm la coad la supermarket, la oficiul potal sau ntr-o banc aglomerat. ncepem s devenim
contieni de propriul nostru sentiment de furie reprimat i ne panicm. Astfel, putem cpta o fobie de
supermarket, de oficiu potal sau de banc. Toate aceste locuri vor fi evitate de acum nainte. Locul n care s-a
produs deplasarea coincide, de obicei, cu situaii ntmpltoare. Astfel, fobiile fa de banc, supermarket i oficiu
potal sunt frecvente, deoarece aceste situaii sunt omniprezente pentru toi dintre noi. Pentru c exist
oportunitatea, n Bucureti, una dintre cele mai comune fobii este fobia de metrou sau de ascensor, pe cnd n alte
localiti ale Romniei, poate fi prezent fobia de ap sau de nlime.
5.3.3 Depresia
Este considerat guturaiul psihiatriei, astfel nct orice tristee ce nsoete viaa cotidian are nevoie de un
antidepresiv, exact aa cum persoanele cu o simpl rceal le cer medicilor antibiotice. Tristeea de luni dimineaa
i alte asemenea sentimente, nu sunt considerate depresii. n discuia de fa, vor fi luate n considerare depresia
reactiv i depresia cronic.
n depresia reactiv, individul este prins ntr-o capcan. Incapabil s exprime ur fa de cineva care a murit
sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana direcioneaz ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de
aprare este introiecia, sau, n termeni comportamentali, internalizarea. Tratamentul const n eliminarea
introieciei, direcionnd furia spre exterior i tratnd-o ntr-o manier adecvat. Punctul de intrare cel mai potrivit
presupune ca terapeutul s nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa internalizat. Experiena clinic ne arat c
aceast intervenie nu face altceva dect s duc la creterea rezistenei pacientului la terapie.
S lum, de pild, cazul lui Ioan, student n anul al II-lea, care abia a nceput s se mpace cu sentimentele
sale de furie fa de tatl su. Pe neateptate, printele su a murit din cauza unui atac de cord. Dei tatl su l-a
neglijat nc de la natere, Ioan nu putea s-i recunoasc sentimentul de furie fa de tatl su. Toat viaa i-a
imaginat c tatl su se va schimba i c l va accepta i, ntr-adevr, dup cte s-ar prea, acest lucru era pe cale s
se ntmple atunci cnd printele su a murit. n loc s-i aminteasc de respingerile tatlui su de-a lungul vieii,
Ioan nu se raporta dect la calitile i virtuile acestuia, ignornd sau reprimnd faptul c acesta a lipsit de la toate
evenimentele importante din viaa sa. Tatl su nu a participat niciodat la ceremoniile de absolvire sau la
recitalurile de muzic, toate acestea din cauz c juca fotbal. n tot acest timp, o favoriza pe sora sa, pe care nu a
neglijat-o niciodat. Ioan a devenit profund deprimat, a renunat la facultate i, n final, a cutat tratament
psihoterapeutic. Ioan era att de refractar n a se confrunta cu sentimentele sale, nct s-a folosit n terapie o
intervenie indirect. Dup o serie de edine, terapeutul ncepe s se poarte ca tatl pacientului. De exemplu, ntr-o
edin n care Ioan se lansa ntr-o lung pledoarie legat de suferina produs de dispariia printelui su i de ct
de mult i lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat de pe scaun, s-a dus la fereastr i s-a ntrebat cu voce tare dac se va
opri ploaia la timp pentru meciul de fotbal programat mai trziu, n aceeai zi. Alt dat i-a mrturisit lui Ioan c nu
l-a auzit, deoarece se gndea la problemele unei alte paciente. Dup cteva astfel de respingeri, Ioan a izbucnit n
faa terapeutului, l-a criticat i i-a spus: Nu eti mai bun dect tatl meu!. n sfrit, furia a ieit la suprafa i att
el, ct i terapeutul, au fost capabili s pun n legtur aceast izbucnire, cu respingerile de-o via din partea
tatlui su. Depresia lui Ioan s-a vindecat la puin timp dup aceea i a fost capabil ca, folosindu-l pe terapeut drept
surogat, s continue mpcarea cu tatl su, la care a renunat datorit morii timpurii a acestuia.
Pentru un terapeut nenzestrat n arta dramatic, pacientului i pot fi date n mod repetat teme pentru acas,
de tipul ntocmirii unor liste cu calitile tatlui su, n special cu cele legate de afeciunea sa fa de pacient i s
continue tema pn cnd reprimarea se clarific i sentimentul de furie iese la suprafa (caz preluat i adaptat dup
N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
51

Exist i alte circumstane care contribuie la apariia unei depresii reactive: moartea unui copil, n care
printele l nvinovete nerostit pe partenerul su, pe care, de altfel, l iubete; o retrogradare venit din partea unui
ef autoritar care ar putea s nsemne sfritul carierei (n caz c angajatul i exprim deschis furia fa de pierderea
statutului su profesional); alte pierderi n care pacientul, pentru un motiv sau altul, nu poate sau nu vrea s-i
recunoasc sau s-i exprime propriul sentiment de ostilitate. Din aceast cauz, pierderea sntii i suferina care
o nsoete, se manifest sub forma unui tip de depresie reactiv. Pacientul este furios pe aceast pierdere, dar este
incapabil s se exprime altfel dect prin depresie. Am ncetat s mai fim surprini de numrul mare de cazuri n care
pacieni cu o boal cronic i-au internalizat furia, exprimnd-o astfel: Pentru mama mea, care mi-a transmis gene
pentru cancerul la sn!, sau un pacient cu probleme de inim, Pentru soia mea, pentru c mi-a gtit mese
nesntoase n toi aceti ani!. Incorectitudinea unei asemenea furii o determin s fie internalizat, ntoars ctre
sine, iar rezultatul este apariia unei depresii reactive. Ali pacieni, care nu-i internalizeaz n acest mod
sentimentele de nemulumire i ostilitate, par s accepte i s se adapteze la bolile cronice de care sufer, urmnd un
regim medical adecvat i adoptnd o viziune optimist cu privire la propria lor afeciune. Aadar, noncompliana la
tratament poate fi o manifestare a depresiei reactive i ar trebui s fie abordat n cazul fiecrei afeciuni cronice
(N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Depresia cronic apare atunci cnd are loc o pierdere major, n special a unui printe, ntr-o etap critic din
viaa copilului. Ea poate rezulta din moartea unui printe sau dintr-un divor prematur, iar copilul internalizeaz
furia pentru printele pierdut sau pentru o alt persoana semnificativ din viaa sa. O depresie cronic devine att de
mult parte a personalitii copilului, nct nu mai este recunoscut ca depresie. n schimb, persoana respectiv poate
fi considerat ca avnd un nivel sczut de energie, nu i face prieteni cu uurin, i lipsete entuziasmul i are
dificulti de a stabili relaii bazate pe ataament. Ultima reprezint frica de a se ataa de cineva, pentru a nu suporta
o alt pierdere. Depresia este att de bine sdit n persoana respectiv, nct terapia cu greu o poate scoate la
suprafa. Depresia cronic mai poate rezulta din abuzul incestuos n perioada copilriei, rezultatul fiind c
respectivul copil i-a pierdut i tatl, i dragostea fa de el.
Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacieni este s accepte cu sinceritate c depresia lor
cronic nu poate fi eliminat, dar c pot nva s triasc viei frumoase, n ciuda ei. Odat acceptat aceast
perspectiv, se va porni o terapie migloas i de mai lung durat.
5.3.4 Reaciile conversive
Principalul mecanism de aprare ntlnit n cazul isteriei i al isteriei de conversie este reprimarea. n mod
eronat, muli psihoterapeui consider c scopul psihoterapiei este acela de a aduce la suprafa materialul reprimat,
cu mare ncrctur sexual. Deoarece simbolismul sexual este att de evident n simptomatologia pacientului,
terapeuii sunt tentai s se grbeasc, punnd n legtur simptomele conversive cu simbolismul lor sexual.
Considerm c acest punct de vedere este greit, determinndu-l pe pacient s fug, nicidecum s se ndrepte spre
tratament. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s ignore materialul sexual reprimat i s se
concentreze pe mecanismele defensive utilizate de pacient, ntrindu-le suficient, pentru ca, n cele din urm,
pacientul s se poat confrunta cu propriile sale sentimente.
S lum n considerare o tnra soie care, n prima noapte a lunii de miere, a observat c nu mai putea s
citeasc. n cabinetul terapeutului, era n stare s-i scrie numele i adresa, iar contradicia dintre a fi capabil s
scrie, fr a fi capabil s citeasc, n mod intenionat nu a fost scoas n eviden de terapeut. Tnrul so a fost
att de rvit, nct a dus-o la camera de urgen, care ulterior a solicitat o consultaie psihologic. Melania a pus
toat aceast poveste pe seama epuizrii din timpul ultimelor sptmni legate de pregtirea pentru nunt. De fapt, a
fost att de obosit nct ea i mirele nu au avut o relaie sexual n noaptea nunii. Situaia i-a suprat att de tare pe
amndoi nct, proaspt cstoriii, nc nu-i consumaser csnicia. Dei stabiliser relaii intime de mai multe ori
nainte de mariaj, combinaia dintre angajamentul pe care l presupune csnicia i activitatea sexual, era greu de
tolerat pentru aceast pacient. Gsind calea de intrare potrivit, psihoterapeutul a continuat s-i explice Melaniei de
ce este extenuat i a prescris o tem pentru acas care interzicea exerciiile fizice, alcoolul i sexul. Primele dou
sarcini fuseser adugate pentru a mpiedica recunoaterea faptului c punctul central l constituia activitatea
sexual. A fost solicitat cooperarea soului, iar acesta l-a asigurat pe terapeut c va avea grij ca soia lui s nu fac
exerciii fizice, s nu bea alcool i s nu fac sex, pn cnd Melania nu i revenea din epuizare.
Aceast tem pentru acas a fost repetat i n urmtoarele dou edine, dup care Melania a relatat c n
sptmna precedent a fost capabil s citeasc de dou ori, o dat pentru o perioad de 15 minute i alt dat
pentru mai mult de o jumtate de or. Fr s-i dea seama, pacienta semnala din ce n ce mai mult c este pregtit
s se confrunte cu propria sa problem. Totui, terapeutul tia c era prematur s schimbe regimul i a prescris
aceeai tem pentru acas din nou. n timpul urmtoarei edine, ea a afirmat c i-a recptat abilitatea de a citi.
52

Din acest punct, se putea ncepe tratamentul, abordndu-se teama pacientei de intimitate (caz preluat i adaptat dup
N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv
Obsesiile sunt gnduri repetitive, pe cnd compulsiile sunt micri repetitive, iar mecanismul de aprare al
lor este intelectualizarea, respectiv separarea gndului de emoie ntr-o situaie dificil. Aceast defens mpiedic
pacientul s simt dificultatea respectivei situaii, prezentndu-se lipsit de orice emoie. Emoiile sunt contientizate
mai trziu i conectate la un eveniment neutru. Un exemplu tipic este un tat cu tulburare obsesiv-compulsiv care,
n mod stoic, accept diagnosticul de leucemie al fetiei sale. Mai trziu, tatl va izbucni n plns n faa
televizorului, atunci cnd va vedea c personajele dintr-un film oarecare de dragoste, urmeaz s se despart. Tatl
se felicit apoi pentru c este o persoan att de sensibil, pierznd din vedere faptul c s-a dovedit aa sensibil n
alt ipostaz dect n cea cu fiica sa, aflat ntr-un stadiu terminal. Dac i-ar fi acceptat propriile sentimente,
acestea l-ar fi copleit, deoarece pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv pur i simplu nu le poate face fa.
Punctul de intrare cel mai potrivit n psihoterapie este conectarea gndului la emoie, astfel nct ambele s
se produc n acelai timp. Cnd acest lucru se ntmpl, pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv nu va mai
recurge la intelectualizare, sentimentele i nelesul lor devin intense, iar pacientul devine accesibil psihoterapiei.
Punctul de intrare cel mai potrivit este s se descopere ritualul magic al stilului de via pe care l are
pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv, dar care, din pcate, de cele mai multe ori trece neobservat. Acest ritual
ncepe nc din copilrie i este considerat protector de ctre pacient. Pentru a descoperi ritualul magic, terapeutul
trebuie s cerceteze atent i cu migal.
Aducem n discuie un brbat care se mbrca mereu n costume negre i cravate sobre, dar care purta mereu
doar osete albe. Fiind o persoan meticuloas, prea destul de inadecvat s poarte aceste osete albe, stricnd
imaginea persoanei sobre i distinse care se dorea a fi. La o analiz mai atent, s-a dovedit c brbatul respectiv
credea c osetele albe l protejeaz de daune emoionale, pe cnd osetele nchise la culoare l fceau s se simt
vulnerabil. Terapeutul a reuit s obin cooperarea pacientului, interzicnd acest ritual magic, iar pacientul a
acceptat s poarte osete negre. Purtnd aceste osete negre, dup cteva ore, pacientul era la pmnt, spunnd c nu
poate lucra, dormi, mnca sau face orice altceva era de fcut, deoarece se simea copleit de tensiune. A trebuit s
fie primit imediat ntr-o edin neprogramat. Pacientul se simea acum fr aprare. Era ca i cum pielea de pe
minile sale fusese mirgheluit i cea mai mic atingere era dureroas. Pe ct de suprtor era acest lucru, de-abia
acum putea ncepe psihoterapia cu adevrat. Dac ritualul nu ar fi fost interzis, edinele ar fi continuat cu
intelectualizri interminabile (caz preluat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Alte ritualuri menite s-l protejeze pe individ de emoiile sale sunt, de pild, ca la ridicarea din pat, piciorul
drept s ating primul podeaua sau faptul c ziua trebuie s nceap neaprat cu rostirea unei rugciuni.
5.4 Condiii analizabile de usturoi
Toate condiiile psihologice de tip usturoi folosesc mecanismul de aprare al negrii, cu anumite variaii care
sunt caracteristice fiecreia dintre ele i care le difereniaz unele de altele.
5.4.1 Dependenele
n toate dependenele, fie ele de alcool, cocain sau jocuri de noroc, mecanismul de aprare este negarea cu
N mare. Att de generalizat este negarea, nct pacientul poate s fie n etapa teriar a dependenei sale. nconjurat
de o serie de probleme de natur somatic, ocupaional i social, pacientul respectiv poate s nege n continuare
c are o asemenea problem. Dependenele au mai puin de a face cu ceea ce individul bea sau fumeaz, dect cu o
ntreag constelaie de comportamente ce constituie un mod de via. Alturi de aceste comportamente, lum n
discuie schimbrile celulare i chimice ale corpului care nsoesc ingestiile prelungite i repetate i care se altur
aspectelor psihologice, perpetund i sporind dorinele pacientului dependent. Aceste schimbri organice sunt
permanente, determinnd ca n stadii mai avansate, ntoarcerea la un consum controlat s fie puin probabil, dac
nu chiar imposibil. Atta timp ct pacientul consum, psihoterapia care i stabilete drept obiectiv recuperarea,
este dificil, dac nu chiar imposibil.
Pacienii dependeni merg n centre de reabilitare atunci cnd
circumstanele le ofer puine variante i transform aceast situaie ntr-o u turnant. Ei particip cu nerbdare la
programele de psihoterapie care le ofer promisiunea de a deveni un consumator controlat. Intenia lor nerostit
este aceea c spitalizarea, reabilitarea i psihoterapia vor face posibil reluarea comportamentului anterior dar, de
data aceasta, cu posibilitatea de a limita consumul. Punctul de intrare pentru un tratament de succes l constituie un
angajament de abstinen din partea pacientului. Acest angajament pe care pacientul urmeaz s i-l asume, va
53

trebui sdit de terapeut prin intermediul unei serii de provocri, prezentate ntr-o manier abil i subtil. Odat ce
pacientul este curat i treaz, negarea este micorat i continu s se micoreze cu timpul, dar niciodat nu dispare
complet. Abstinena este mai mult dect s fii curat pe parcursul celor 28 de zile de reabilitare a pacientului i nu se
obine cu uurin (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
5.4.2 Stilurile de personalitate
Stilurile de personalitate sunt versiuni cu trsturi de usturoi ale unora dintre condiiile discutate la instanele
cepei analizabile. De pild, exist depresii de tip usturoi, anxietate i atacuri de panic de tip usturoi, fobii i obsesii
de tip usturoi i ele difer de corespondentele lor de tip ceap prin faptul c folosesc aceste condiii psihologice
tocmai pentru a provoca disconfort i suferin celor din jurul lor. Punctul de intrare cel mai potrivit este instituirea
terapiei de tip usturoi i nicidecum a celei de tip ceap. Aducem n discuie o pacient care sufer de agorafobie, dar
i de alcoolism i care i folosete temerile legate de ieirea din cas, tocmai n scopul de a-i subjuga logodnicul.
Agorafobia este aproape ntotdeauna de tip ceap, dar interveniile terapeutice menite s-i diminueze sentimentele
de culpabilitate nu dau rezultate, deoarece pacienta este de tip usturoi. Doar dup ce tratamentul mpotriva
dependenei de alcool conduce la abstinen, se poate aborda cu succes i agorafobia pacientei.
5.4.3 Tulburrile de personalitate
Dac stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine circumscrise, tulburrile de personalitate
sunt pervazive, afectnd fiecare aspect al relaiilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult mai conflictuale i
pot trece de la abuzul verbal, la atacul fizic. Cea mai mare parte a celor care se afl n detenie manifest tulburri
de personalitate antisociale de o gravitate considerabil. Aa cum am vzut anterior, o pesoan isteric de tip ceap
este caracterizat printr-o intens reprimare sexual, pe cnd o tulburare de personalitate isteric (de tip usturoi) este
exhibiionist, centrat pe sine, hedonist i duce o via n promiscuitate. Acest situaie conduce la dificulti
serioase n viaa de zi cu zi sau la o carier de succes n muzica pop, n asemenea msur nct starurile pop care nu
prezint tulburri de personalitate, se prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L.
Cummings, 2006).
Cnd au probleme, persoanele cu tulburri de personalitate, caut o alinare rapid, dar punctul de intrare cel
mai potrivit este acela de a perpetua suficient anxietate, nct s-i inem n terapie.

5.4.4 Nevrozele impulsive


Este un termen impropriu s numim pacienii impulsivi ca fiind compulsivi, precum n furtul compulsiv,
pariuri compulsive, exhibiionism etc. Mecanismul de aprare al indivizilor compulsivi este intelectualizarea. n
cazul nevrozelor impulsive, discutm despre un numr de comportamente ce rspund unui impuls care necesit
satisfacere imediat. Anxietatea crete pn cnd impulsul este satisfcut i se simte o uurare. Aceast secven
este repetat la nesfrit n cleptomanie, exhibiionism, voaierism, orgii alimentare i o serie de alte comportamente
impulsive repetitive. ntre accesele de comportamente impulsive, aceste persoane pot prea normale i chiar
binevoitoare. Mecanismul lor defensiv este negarea i atunci cnd au probleme, insist c acest comportament
ofensiv este o ntmplare unic sau rar n viaa lor i c nu se va mai ntmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit
este s provoci pacientul s accepte, drept condiie a tratamentului, faptul c acest comportament impulsiv repetitiv
este interzis. Prin urmare, anxietatea va crete, deoarece eliberarea sa va fi blocat, iar pacientul, altfel inaccesibil,
va avea nevoie de psihoterapie i se va angaja n programul terapeutic.
5.4.5 Hipomania
Majoritatea celor care sufer de depresii sunt de tip ceap, pe cnd toate hipomaniile i maniile sunt de tip
usturoi, cele din urm ducnd la atacuri imprevizibile asupra mediului, n situaia n care cererile lor nu sunt
satisfcute.
Pacienii maniacali sunt rareori vzui n cabinetul unui terapeut deoarece, de obicei, sunt trimii la
camera de urgen, unde sunt supui tratamentului medicamentos adecvat. n schimb, un pacient hipomaniacal
ajunge adeseori la cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi volubil, afabil i amuzant, dar atunci
cnd este contrazis, poate deveni brusc neplcut i abuziv. Mecanismul de aprare este negarea depresiei de baz,
iar punctul de intrare cel mai potrivit este medicaia. Aceti pacieni hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori,
pacieni cu tulburri bipolare care i-au ntrerupt cu de la sine putere medicaia. Curnd, vor vira spre manie i vor
cuta disperai ajutor psihoterapeutic, de obicei, ajungnd la cabinet n mod neanunat. Terapeutul va trebui s
cheme o ambulan care s-l transporte pe pacient la camera de urgen. Problema care rmne ntre timp este cum
s controlezi energia debordant care i ocup cabinetul. Putem s-i oferim pacientului un teanc de coli de hrtie i
54

s-l rugm s-i scrie autobiografia, subliniindu-i multele sale caliti i atuuri. Acest sarcin l va ine ocupat
pn la sosirea ambulanei (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
5.4.6 Personalitatea narcisic
Personalitatea narcisic se difereniaz de alte tulburri de personalitate prin prisma faptului c trstura
principal este un narcisism pervaziv care trebuie hrnit i protejat n mod constant de lumea exterioar. Negarea
este mecanismul defensiv utilizat de pacientul cu personalitate narcisic. Singura lui problem const n
incapacitatea celorlali de a-i recunoate calitile superioare. Acest lucru l face pe pacient vulnerabil la adevrate
rniri narcisice i tocmai acestea grbesc venirea lui la terapie. El trebuie s fie ntotdeauna cel care rupe o relaie
i dac cealalt persoan l prsete, va fi nghiit de anxietate, copleit, deseori aprndu-i erupii i alte forme de
neurodermatit. Persoanele din jur sunt alese atta vreme ct acestea l venereaz i i hrnesc narcisismul. Cnd o
persoan nu-i mai este de niciun folos, este dat la o parte i va fi nlocuit de alta. Punctul de intrare cel mai
potrivit este ca terapeutul s perpetueze suficient anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta s continue
tratamentul, dndu-i seama c are nevoie de terapie. Atunci cnd devin furioi n timpul terapiei, cei cu
personaliti narcisice l vor desconsidera pe terapeut. n contrast fa de cei cu personaliti de tip borderline, ei se
vor opri nainte de a-l detrona complet, pentru c nc mai au nevoie de eroul lor ca s le hrneasc narcisismul.
Aceast vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi folosit drept aliat terapeutic.
5.4.7 Personalitatea de tip borderline
Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca nuntru i n afara psihozei, aparent, la cerere. Un
asemenea episod psihotic difer de adevrata psihoz i poate fi asemnat cu scufundarea ntr-o piscin:
personalitatea de tip borderline va iei la suprafa pe cealalt cealalt, dar pacientul cu schizofrenie rmne
scufundat, lipsit de capacitatea de a se ridica la suprafa. Muli pacieni cu personalitate de tip borderline au nvat
s alunece n psihoz de fiecare dat cnd au probleme. Ei amenin cu sinuciderea i odat spitalizai (datorit
faptului c sunt persoane cu potenial suicidar), ameninarea cu suicidul devine a viitoare manipulare.
Mecanismele de aprare n cazul acestor pacieni sunt scindarea i identificarea proiectiv, ambele fiind
variante ale negrii. Identificarea proiectiv atribuie mediului exterior sentimentele ostile ale pacientului i acesta i
propune s demonstreze c nimeni nu este cu nimic mai bun dect proprii si prini (abuzivi), cu care a ajuns s
semene. Niciun terapeut nu este capabil s rspund tuturor solicitrilor pacienilor, iar detronarea terapeutului
devine un obiectiv primordial. Scindarea este abilitatea de a fascina o jumtate a mediului din care face parte, n
timp ce o nfurie i o ntoarce mpotriva sa pe cealalt. n final, cele dou tabere ajung s se certe fie n favoarea, fie
n detrimentul pacientului cu personalitate de tip borderline.
Scindarea i identificarea proiectiv necesit urmtoarele puncte de intrare (N.A. Cummings, J.L.
Cummings, 2006).
 Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus niciodat ntr-un program de terapie de
grup cu pacieni care nu manifest tulburare de tip borderline. El va domina grupul, scindndu-l, i se va
mpiedica att pe sine, ct i pe ceilali membri ai grupului, s beneficieze de pe urma terapiei.
 Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniat nc de la nceputul tratamentului. Terapeutul va trebui s
cear pacientului participarea la toate edinele programate i s impun restricii telefoanelor pe timp de
noapte sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia n considerare cererile pacientului de tip
borderline i care, astfel, l mulumete, este permiterea doar a unei ntrevederi de urgen i a unui
singur telefon, o dat la dou sptmni. Dac se ajunge la nelegere de la bun nceput i apoi este
ntrit aceast nelegere, pacientul o va respecta, deoarece el va dori s-l nving pe terapeut n propriul
su domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care ncearc mai trziu s ndrepte lucrurile, va fi supus
unui abuz de comar din partea pacientului de tip borderline.
 Terapeutul nu trebuie s fie niciodat intimidat de ameninrile de suicid ale pacientului i s priveasc
aceste comportamente psihotice ca ncercri temporare de manipulare. Odat ce terapeutul cedeaz
sub ameninarea psihozei sau a sinuciderii, el devine o prad uoar pentru un pacient care, n
continuare, va amenina necontenit cu suicidul.
 Pacienilor nu li se permite s struie asupra istoriei lor trecute, deoarece aceast atitudine cultiv o
atitudine de justificare menit s sporeasc propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie s-i
inem concentrai asupra problemelor lor de zi cu zi i asupra soluiilor ntrezrite.
5.5 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv
55

5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv


Pacienii cu schizofrenie de tip ceap folosesc retragerea din mediu ca mecanism de aprare. Aceast
detaare de mediul exterior are rol de protecie, fiind compus din indiferen afectiv, din restricie n relaiile
sociale i activiti exterioare i din supunere pasiv n faa evenimentelor, permind astfel unei persoane s suporte
o situaie foarte dificil (. Ionescu, M.M. Jacquet i Cl. Lhote, 2007).
Putem delimita o schizofrenie latent, una evident i una deplin dezvoltat, la ultima categorie referindu-se
nomenclatorul actual al diagnosticului bolilor psihice (DSM).
Persoana cu schizofrenie latent are o tulburare de gndire care nu este vizibil imediat, este vzut ca un
singuratic i oarecum ciudat, dar nu deosebit de special. Tulburarea lui de gndire l ndeamn s se alture unor
grupuri de ni, s ncerce mncruri ciudate i diverse capricii legate de sntate i alimentaie sau s devin
membri ai unor culte. Nu prezint delir i halucinaii. Tulburarea de gndire a celui cu schizofrenie evident este
mult mai vizibil i acesta poate fi vzut ca un excentric. Este evitat n majoritatea cercurilor sociale, tinde s fie
inapt din punct de vedere social i ncearc s se stabilizeze prin alturarea la culte pe care, cea mai mare parte a
societii, le-ar privi ca pe nite grupuri extremiste. Ar putea avea fantezii legate de reconstruirea lumii, anumite
gnduri cu privire la modul n care poate fi salvat lumea i, pe msur ce starea i se nrutete, acestea se
transform n fantezii de distrugere a lumii, fantezii ce reprezint, n fapt, prbuirea propriului Ego al pacientului.
Muli pacieni cu schizofrenie evident au alunecat ntr-o stare preiluzorie, mpiedicnd izbucnirea schizofreniei
deplin dezvoltate, prin dobndire de adepi. Delirul este o tulburare a gndurilor personale i, dac acest delir este
mprtit de adepi obedieni, individul este scutit de o psihoz total (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Punctul important de intrare att pentru schizofrenia latent, ct i pentru cea evident, este recunoaterea de
ctre terapeut a tulburrii de gndire i abinerea de la developarea sentimentelor i a evenimentelor din trecut ale
pacienilor. Ego-urile acestor pacieni trebuie s fie ntrite n permanen, deoarece tulburarea lor de gndire
amenin n mod constant s-i absoarb, avnd drept consecin, o retragere total a lor din lume.
n cazul schizofreniei deplin dezvoltate, pacientul manifest delir i halucinaii totale, dar unele de tip ceap,
n care sufer doar pacientul, nu i cei din jurul su. El poate fi deseori stabilizat cu medicaie antipsihotic. n alte
situaii, spitalizarea poate fi necesar. Medicaia antipsihotic elimin, de obicei, halucinaiile, iar delirul continu,
dar, de aceast dat, delirul este benign. Acest lucru prezint un punct de intrare interesant: psihoterapeutul poate
avea un impact asupra delirului pacientului, intrnd n delirul su i lipsindu-l astfel de natura sa privat. ntr-un
delir nu este loc dect pentru o singur persoan i, dac terapeutului i este permis s participe, delirul dispare
(N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Deoarece DSM recunoate doar ce este numit n aceast discuie schizofrenie manifest (deplin dezvoltat),
specialiltii n sntate mintal ar trebui s nvee s recunoasc tulburarea de gndire ntlnit n cazul schizofreniei
latente i evidente. Acest lucru i va face mai ateni cu privire la administrarea unei medicaii antipsihotice, mai
degrab dect una antidepresiv sau anxiolitic i va mpiedica alte erori terapeutice care, n mod inevitabil, vor
duce la o nrutire a strii pacientului. Unii pacieni de tip ceap pot deveni de tip usturoi din cauza tratamentului
inadecvat (psihoterapie cu accent pus pe trecutul pacientului sau medicaie antidepresiv i anxiolitic). Medicaia
antipsihotic adecvat i psihoterapia adecvat pot s-l fac pe pacient s capete caracteristici comportamentale de
tip de ceap. Ali pacieni, vor rmne ns pentru totdeauna de tip usturoi.

5.6 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv


5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv
Avem n vedere acei pacieni cu schizofrenie latent, evident i una deplin dezvoltat care i folosesc
propria tulburare de gndire atacnd mediul nconjurtor. n timp ce catatonicul de tip ceap devine mut i imobil
atunci cnd i dezarmezi ostilitatea, catatonicul de tip usturoi i elibereaz furia, fcnd chiar victime (schizofrenie
impulsiv de tip usturoi). Alii sunt criminali n serie, a cror alegere ritualic a victimelor este deseori o ncercare
zadarnic de a-i controla i limita crimele (de ex., Nu pot ucide dect profesoare blonde, cu ochii albatri, atunci
cnd este luna plin). Nu exist niciun punct de intrare posibil sau tratament de succes cunoscut pentru acest tip de
pacieni, n afar de scoaterea lor n afara societii.

REZUMAT
56

Pornind de la axioma terapeutic ntotdeauna s tratam usturoiul naintea cepei!, aceast prelegere
condimenteaz limbajul terapeutic i introduce conceptele de pacient de tip intra i extrapunitiv. Pentru
claritate sunt prezentate conditiile analizabile/nonanalizabile de tip ceapa (intrapunitiv), respectiv de tip
usturoi (extrapunitiv).

CUVINTE CHEIE
 Pacientul de tip intrapunitiv
 Pacientul de tip extrapunitiv
 Anxietate, fobie, depresie, tulburare conversiv, tulburare obsesivo-compulsiv, dependene, stiluri de
personalitate, tulburri de personalitate, nevroze impulsive, hipomanie, personalitate narcisic, personalitate
de tip borderline, schizofrenie

TESTE DE AUTOEVALUARE
 Prezentai clasificarea pacienilor n funcie de mecanismele defensive utilizate cu preponderen
reprimare versus negare
 Enumerai i analizai cel puin trei condiii analizabile de tip intrapunitiv
 Enumerai i analizai cel puin trei condiii analizabile de tip extrapunitiv Analizai personalitatea de tip
borderline
 Analizai schizofrenia de tip intrapunitiv
 Analizai schizofrenia de tip extrapunitiv

CONCLUZII
 Utiliznd oportunitatea oferit de punctele de intrare potrivite pentru condiiile psihologice menionate mai
sus, evitnd tratarea pacienilor de tip usturoi ca fiind pacieni de tip ceap, tiind cnd s se administreze i
cnd s nu se administreze medicaia, tiind s ne facem un aliat din rezistena pacientului la schimbare,
actul terapeutic devine un sistem util i eficient pentru toi aceti pacieni care prezint o mare varietate de
comportamente problematice.

UNITATEA 6
STRATEGII DE CRETERE A MOTIVAIEI PACIENTULUI
MOTIVAIONAL (IM)

PRIN INTERMEDIUL INTERVIULUI

Obiective
128
Cunotinte preliminarii
128
Resurse necesare i recomandri de studiu
128
Durata medie de parcurgere a unitii de studiu
128
6.1 Definiie
129
6.2 Creterea motivaiei pentru schimbare
131
6.3 Evaluarea n IM
138
6.4. Structura teoretic a IM
139
6.5 Aplicarea IM
140
6.5.1 Faza I: Strategii de cretere a motivaiei pentru schimbare
140
6.5.2 Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui plan n
vederea schimbrii
147
Rezumat
155
57

Cuvinte cheie
Teste de autoevaluare
Concluzii

155
155
156

OBIECTIVE
La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :
 s aib o nelegere mai larg a conceptului de interviu motivational
 s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de
cresterea motivatiei pentru schimbare a pacientului
 s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in aplicarea interviului motivational

CUNOTINTE PRELIMINARII
 Cunotine n domeniul psihologiei personalitii, a psihologiei sntii, psihopatologiei i psihiatriei.

RESURSE NECESARE I RECOMANDRI DE STUDIU


 Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue,
W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist,
Academic Press, 2006
 Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing people for change, Editura
Guilford Press, 2002

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU


 2 ore

6.1 Definiie
Pacienii care urmeaz tratamentul, i iau medicaia i i realizeaz temele pentru acas au o caracteristic
specific: sunt motivai. Aceti pacieni sunt implicai n procesul terapeutic i nregistreaz progrese (P. L.
Wilbourne, E. R. Levensky, 2006). Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este aceea c tereapeuii
valorific capacitile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boal. Aceast abordare i are
fundamentul n relaia terapeutic de colaborare, menit s creasc motivaia i s faciliteze schimbarea. n
seciunea de fa vom avea n vedere o definiie a motivaiei, o descriere a modului n care oamenii se schimb i o
perspectiv asupra interveniei IM, menite s ajute la creterea motivaiei pentru schimbare.
Motivaia este probabilitatea n care indivizii ncep, continu i ader la o strategie specific de schimbare
sau la comportamente specifice care i direcioneaz spre un anumit scop (Miller i Rollnick, 2002). Motivaia poate
presupune luarea unei decizii de a face o schimbare, precum i aciuni i diverse strategii comportamentale care pot
facilita o asemenea schimbare. Motivaia este o stare dinamic ce poate fi influenat de factori interni i factori
58

externi. Ea este puternic influenat att de mediul n care triete individul, ct i de persoana terapeutului. n plus,
terapeuii devin extrem de eficieni atunci cnd vorbim despre o motivaie intrinsec a pacientului de schimbare.
Avnd n vedere acest cadrul teoretic de nelegere a motivaiei, Prochaska i diClemente (1982, cit. din P.
L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006) au conturat modelul transteoretic care definete etapele prin care indivizii
trec pe msur ce realizeaz schimbri. Aceste etape includ precontemplaia, contemplaia, pregtirea, aciunea,
meninerea i recderea. Pe msur ce indivizii trec prin aceste etape, ei experimenteaz fluctuaii n ceea ce
privete recunoaterea problemei lor, ambivalen n privina schimbrii i a lurii deciziei.

Stadiile schimbrii (Prochaska i diClemente, 1982)

Pacientul aflat n stadiul precontemplaiei nu are n vedere shimbarea. Dei acest individ poate experimenta
distres n legtur cu o anumit problem, el nu a identificat-o nc i nu este privit ca o problem care necesit
atenie. De exemplu, o persoan poate experimenta un anumit numr de probleme legate de consumul de alcool,
cum ar fi mahmureala, conflicte maritale, dificulti la locul de munc, fr a identifica butura ca o problem ce
merit luarea unei decizii.
Pe msura sporirii gradului de contientizare a problemei sale, individul intr n contemplaie, o etap
caracterizat prin ambivalen. Ambivalena reflect experiena pacientului care vrea s se schimbe i n acelai
timp s rmn n aceeai stare. Pacienii contemplativi alterneaz ntre sublinierea motivelor pentru care ar trebui
s se schimbe i sublinierea motivelor pentru a rmne lucrurile aa cum sunt. Atunci cnd balana nclin n
favoarea schimbrii, pacientul trece n etapa deciziei (pregtirii). Un pacient aflat n etapa pregtirii este contient
de faptul c ceva trebuie s se schimbe i face planuri de viitor in direcia propriei sale schimbri. Indivizii aflai n
faza pregtirii pot schia unele planuri de realizare a schimbrii. n momentul n care ei ncep s acioneze n direcia
schimbrii, vor intra n etapa aciunii. Cnd toate aciunile, chiar i cele mai mici, lucreaz mpreuna n direcia
schimbrii vieii sale, persoana poate fi nvat s intre n stadiul meninerii. Meninerea poate varia n stabilitatea
sa i poate include reveniri la comportamentele anterioare (P. Wilbourne, E. Levensky, 2006).
Reinem c este important s clarificm i s cultivm motivaia pacientului cu privire la schimbare,
explornd rspunsurile sale la ntrebri de tipul:
 Care este problema dvs.?
 Constituie aceasta o problem pentru dvs.?
 Vrei s lucrai asupra ei?
 Ct de greu/ ct de mult suntei dispus s lucrai asupra acestei probleme?
59

Combinnd terapia centrat pe soluie cu modelul transteoretic al lui Prochaska i diClemente (1982) privind
etapele schimbrii, putem sugera cteva strategii de intervenie specifice:
 Precontemplaie: Sugerai pacientului s se gndeasc la problema sa i oferii-i ct mai multe
informaii.
 Contemplaie: Administrai o sarcin de tip observaional (pacientul s observe ce se ntmpl pentru a
face ca lucrurile s mearg mai bine sau mai prost); sugerai pacientului s o ia mai ncet!, pentru a fi
alturi de el, deoarece n aceast faz nu este nc gata de a aciona.
 Pregtire: Oferii opiuni de tratament; invitai pacientul s aleag dintre mai multe alternative posibile.
 Aciune: Obinei detalii referitoare la succes i ntrii succesele obinute.
 Meninere: Susinei succesul, prezicei nereuitele i facei planuri n cazul apariiei unor evenimente
neprevzute.
 Finalizare: Luai-v la revedere i lsai o u deschis pentru o posibil ntoarcere, dac este necesar.
6.2 Creterea motivaiei pentru schimbare
Interviul motivaional (IM) este o abordare directiv, orientat pe client, de cretere a motivaiei pentru
schimbare, prin explorarea i clarificarea ambivalenei (Miller i Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai bine de dou
decenii, numeroase dovezi experimentale vin s ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz i Dunn, 2002; Burke,
Arkowitz i Menchola, 2003). Este folosit ca o intervenie de scurt durat care se desfsoar pe parcursul a 1-4
edine. La ora actual, exist variante ale IM cu o durat de 5 pn la 15 minute, aplicabile n mediul medical
(Rollnick, Heather i Bell, 1992) i intervenii structurate de pn la 4 edine (Proiectul MATCH Research Group,
1997). IM este folosit att pentru a-i ajuta pe pacieni s se implice n terapie i pentru a produce schimbarea n
contextul tratamentului, ct i ca o intervenie de sine stttoare. n ultimii ani, a fost utilizat ntr-o mai mare msur
n tratamentul alcoolismului i n promovarea comportamentului sntos n abuzul de droguri, igri, riscul de
contactare HIV, sport, diete (regim alimentar), ofense de natur sexual, diabet i dureri cronice (Dunn, Deroo i
Rivera, 2001). IM este susinut de numeroase dovezi experiementale n multe aplicaii, incluznd terapia n
probleme legate de alcoolism, consum de droguri, diabet, hipertensiune arterial, bulimie nervoas, schimbri n
diet, participarea la tratament i creterea activitii fizice (Burke, 2003).
IM evideniaz autonomia pacientului i responsabilitatea acestuia de a decide, a se implica i a urma
programul terapeutic. Terapeuii faciliteaz procesul de schimbare a pacientului prin intermediul ascultrii empatice
i a acceptrii, combinate cu tehnici mai directive i mai bine structurate. De remarcat este faptul c terapeutul evit
folosirea autoritii, educaiei, confruntrii sau argumentrii pentru a convinge pacienii s se schimbe. Din aceast
perspectiv, terapeuii ncearc pe ct posibil s evite asumarea responsabilitii pentru una din prile ambivalenei
pacientului, bazndu-se pe presupunerea c ncercarea de a susine schimbarea (de ctre terapeut), va avea ca
rezultat susinerea non-shimbrii de ctre pacient. Dimpotriv, ei sunt ncurajai s se exprime clar i s-i asume
responsabilitatea pentru disconfortul ce rezult din adoptarea ambelor pri ale propriei lor ambivalene cu privire la
schimbare. Prin urmare, terapeutul va ncerca s accepte perspectiva pacientului su, n acelai timp asistndu-l n
schimbarea acestei perspective.
n cadrul acestui model scurt de intervenie, pacientul este vzut ca fiind primul agent al generrii
strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de atribute i resurse ce pot fi folosite n demersul su pentru
schimbare, cu un minim ajutor din partea terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta pe pacient s-i
contientizeze calitile i resursele pentru schimbare de care dispune. Miller si Rollnick (2002) au descris cinci
principii de baz ale IM: a fi empatic, crearea diferenelor/ discrepanelor, evitarea argumentrii, manipularea
rezistenelor i ncurajarea eficienei personale.
A fi empatic
n acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i folosirea ascultrii reflexive.
Totodat, empatia implic normalizarea ambivalenei pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic
dirijat, terapeutul trebuie s se asigure c a neles ceea ce pacientul su tocmai i-a comunicat. El este acceptat aa
cum este n momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimbrile dorite sau necesare i se recomand ca
terapeutul mai mult s asculte dect s vorbeasc. Prin intermediul utilizrii metaforelor i al reflectrii emoiilor
care nu sunt n mod explicit exprimate de pacient, terapeutul va adnci experiena acestuia i-l va ndruma n
propriul proces de schimbare.
Crearea diferenelor/ discrepanelor
60

Din acest punct de vedere, terapeutul urmrete s-i determine pe pacienii si s contientizeze deosebirile/
discrepanelele dintre comportamentul lor actual i valorile, scopurile, chiar si cele mai modeste, pe care i le-au
propus pentru un viitor apropiat. ntrebrile deschise, afirmaiile i evalurile formale sunt instrumente folosite de
terapeui pentru a-i ajuta pe pacienii lor s devin contieni de propriile lor scopuri i valori. S nu uitm c
motivaia de schimbare apare atunci cnd oamenii percep o discrepan ntre ceea ce sunt n momentul actual i ceea
ce vor s fie. IM se va focaliza tocmai pe aceast discrepan. Prezentarea ntr-un mod specific a consecinelor
negative ale consumului de alcool, droguri etc., ar putea fi primul pas pentru a se evidenia aceste discrepane i a se
contura o motivaie de schimbare. n cele din urm, pacientul va intra ntr-o conversaie onest cu terapeutul su cu
privire la opiunile sale de schimbare.

Evitarea argumentrii
Atunci cnd terapeuii aduc argumente i susin cu orice pre schimbarea, se constat o atitudine defensiv
sau de opoziie a pacienilor lor, care se vor gsi n situaia de a aduce argumente n defavoarea propriei lor
schimbrii. n IM, rezistena i controversele indic o necesitate a schimbrii strategiilor terapeutice. Se recomand
evitarea etichetrilor i forarea pacientului s admit formulri incomode pentru el. Un dicton de baz n IM este :
Vocea pacientului i nu cea a terapeutului aduce argumentele pentru schimbare.
Manipularea rezistenelor
n IM, terapeutul nu se opune niciodat direct rezistenelor pacientului. Din contr, printr-un efort empatic
dirijat, terapeutul va ncerca s-l redirecioneze subtil sau s-i atrag atenia ntr-o alt direcie dect cea a
rezistenei. Rezistenele nu sunt o caracteristic patologic a pacientului, ci rezultatul unei interpretri greite a
terapeutului cu privire la pregtirea pentru schimbare a pacientului su. n urmtorul tabel vom reda diversele
tehnici utilizate de un clinician atunci cnd pacientul manifest rezisten la schimbare (dup P. L. Wilbourune i E.
R. Levensky, 2006).
Afirmaia pacientului: Nu a putea niciodat s renun la butur. Toi prietenii i colegii mei de munc
beau. Nu a putea niciodat s m abin i s-i refuz.
Rspunsul terapeutului

Tehnica utilizat

S-ar putea s ai dreptate. Poate vei


decide c nu merit s renuni la butur.
Pn la urm, tu va trebui s te decizi.
S-ar putea s fie intolerabil.
S-ar putea s pierzi toate relaiile
importante pentru tine, dac alegi s
renuni la butur.
Aceste relaii sunt importante pentru
tine. Ar trebui s reevaluezi relaiile cu
aceste persoane dac vei face anumite
schimbri privind consumul de alcool.
Spune-mi care sunt aspectele care-i plac
atunci cnd consumi alcool.

Afirmare, punerea accentului pe alegere,


stabilirea responsabilitii pentru luarea
deciziei de schimbare.
Reflectare simpl
Reflectare amplificat

Recadrare/ reinterpretare

Distragerea ateniei, ntrebare deschis

ncurajarea eficienei personale


Acest ultim principiu subliniaz importana credinei pacientului n abilitile personale de a finaliza cu
succes procesul schimbrii sale. Pentru a dezvolta aceast credin i ncredere, terapeuii pot explora mpreun cu
pacientul lor momentele n care acesta se simea mai bine sau atunci cnd problema lui nc nu era bine conturat i
nu avea efectele de astzi (de exemplu: Cum era viaa ta atunci cnd aveai timp de mai multe exerciii fizice?), s
investigheze schimbrile dificile pe care pacientul le-a fcut deja n alte domenii (de exemplu: Ai menionat c teai lsat de fumat cu civa ani n urm. Cum ai reuit s faci aceast schimbare?), s investigheze punctele tari ale
pacientului (de exemplu: Ai menionat c poi s opreti oricnd consumul de alcool. Ipotetic vorbind, spune-mi ce
pai ar trebui s adopi, dac i-ai dori s faci aceast schimbare.) i s evidenieze calitile individului aflat n
terapie (de exemplu: Eti o persoan politicoas. Sunt convins c ai putea s gseti o modalitate prin care s refuzi

61

un desert/ o butur, fr a jigni pe cineva.). De asemenea, terapeuii pot mprti istorii similare ale altor pacieni
care au reuit s fac asemenea schimbri.
n continuare, vom reda urmtorul tabel menit s ilustreze specificul demersului interviului motivaional n
comparaie cu alte trei metode comune de producere a modificrii comportamentului : confruntarea negrii de ctre
pacient a problemei sale, tranining-ul abilitilor i demersul nondirectiv (dup Miller si Rollnick, 2002). IM este
prin definiie o abordare nonconfruntaional, dar directiv, o abordare ce ncearc s produc o schimbare prin
crearea i mobilizarea motivaiei intrinseci a pacientului pentru schimbare, fr a apela la un ajutor extern sau la un
program de antrenament al abilitilor.

Abordarea confruntrii negrii de


ctre pacient a problemei sale
Se pune un accent foarte mare pe
acceptarea problemei sale de ctre
pacient; acceptarea diagnosticului este
esenial pentru schimbare.
Sublinierea personalitii patologice, ce
reduce astfel posibilitatea alegerii
personale, a judecii i controlului.
Terapeutul prezint dovezi ale existenei
problemei pacientului, n ncercarea de al convinge s-i accepte diagnosticul.

Abordarea IM

Antrenamentul abilitilor (skills


training)
Se presupune c individul aflat n terapie
este motivat; nu sunt folosite strategii
directe de construire a motivaiei de
schimbare.

Abordarea IM

Nu se iau n considerare etichetele


diagnostice; accceptarea alcoolismului
sau al altor etichete este privit ca fiind
inutil pentru ca schimbarea s aib loc.
Se subliniaz alegera personal i
asumarea responsabilitii deciziilor
viitoare.
Terapeutul face o evaluare obiectiv, dar
se concentreaz pe elucidarea
problemelor/ ngrijorrilor exprimate de
pacientul su.
Rezistena este vazut ca o negare, o
Rezistena este vzut ca un pattern
caracteristic comun ce necesit
comportamental interpersonal influenat
confruntare.
de comportamentul terapeutului.
Rezistena este abordat prin intermediul Rezistena este abordat prin interemediul
argumentrii i modificrii/ corectrii.
reflectrii.
Scopurile terapiei i strategiile de
Se realizeaz o negociere ntre terapeut i
schimbare sunt prescrise pacientului de
pacient privind scopurile terapiei i
ctre terapeut; pacientul este vzut ca
strategiile de schimbare, bazndu-se pe
fiind n perioada de negare, incapabil s acord comun (acceptare); implicarea
ia decizii corecte i ferme.
pacientului n terapie i acceptarea
scopurilor sunt vitale.

Caut s identifice i s modifice


cogniiile disfuncionale.
Prescrie strategii specifice de coping.

Prin intermediul instruirii, modelrii, al


exericiiilor practice i al feedback-ului,
pacientul este nvat s-i nsueasc
comportamente mai adpatate i mai
eficiente.
Pacientul este nvat diverse strategii
specifice de rezolvare a problemelor.

Se iau n considerare principii i strategii


specifice de construire a motivaiei
pacientului pentru schimbare.

Percepiile pacientului sunt reflectate i


explorate de clinician, fr a le eticheta
sau corecta.
Identific strategii posibile de schimbare
care s fie specifice pacientului i
persoanelor semnificative din jurul su.
Responsabilitatea alegerii metodelor de
schimbare cade n sarcina pacientului;
fr training, modelare sau exerciii
practice.
Strategiile de rezolvare a probemelor sunt
identificate din repertoriul pacientului i
62

al apropiailor si i nu impuse de
terapeut.
Abordarea nondirectiv
Permite pacientului s aleag direcia i
coninutul consilierii.
Se evit introducerea de ctre terapeut a
sfaturilor i feedback-ului.
Reflectarea de tip empatic este utilizat n
orice situaie.
Exploreaz conflictele i emoiile
pacientului, aa cum sunt ele percepute n
momentul respectiv.

Abordarea IM
Direcioneaz n mod sistematic pacientul
spre motivaia de schimbare.
Terapeutul ofer sfatul i feedback-ul
atunci cnd este necesar.
Reflectarea de tip empatic este folosit
selectiv, doar pentru a ntri anumite
procese.
ncearca s creeze i s amplifice
discrepana ntre situaia actual i
scopurile i valorile pacientului, n
scopul creterii motivaiei pentru
schimbare.

6.3 Evaluarea n IM
La ora actual, exist un numr mare de instrumente de evaluare a motivaiei pacientului pentru schimbare
(Scala de evaluare a schimbarii URICA, Scala stadiilor de pregtire pentru schimbare i a nevoii de tratament
SOCRATES i Scala de pregtire pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein, Bernstein i Levenson, 1997;
DiClemente, Carbonari, Montgomery i Hughes, 1994; McConnaughy, Prochaska i Velicer, 1983; Miller i
Tonigan, 1996). Anumite instrumente se concentreaz asupra evalurii stadiului de schimbare al pacientului, n timp
ce altele msoar dimensiunile ce sunt legate de stadiul schimbrii i de motivaia pentru schimbare. Aceste
dimensiuni includ nivelul de ambivalen al pacientului, gradul n care problema este identificat de ctre acesta i
gradul n care individul face pai n direcia schimbrii comportamentului su.
Alte informaii obinute n evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a interveniei terapeutice, n scopul
creterii motivaiei. Readiness Ruler poate fi folosit pentru a determina pregtirea pacientului pentru schimbare,
importana pe care o acord schimbrii i ncrederea c este capabil s fac aceste schimbri. n mod obinuit,
terapeutul poate ntreba : Pe o scal de la 1 la 10, 1 reprezentnd lipsa total de importan, iar 10 importan
maxim, ct de important este pentru tine s faci schimbri n comportamentul tu alimentar?. Atunci cnd
pacientul ofer o cifr asociat importanei schimbrii, terapeutul va explora mai profund importana acordat de
pacient acesteia. n acelai timp, o va utiliza drept cale de a sublinia motivele pentru schimbare ale pacientului. De
pild, dac pacientul ar alege numrul 5, terapeutul ar putea rspunde n modul urmtor: De ce aceast cifr este 5
i nu 1?. Acest tip de ntrebare invers, determin n general pacienii s explice dorina lor de schimbare, motivele
i nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o ntrebare ctre viitor, cum ar fi: Ce condiii ar fi necesare pentru a mri
cifra de la 5 la 6 sau 7?, poate ajuta pacientul s nceap s-i imagineze i s descrie de ce ar avea nevoie s
devin mai implicat n propria sa schimbare. Atunci cnd folosim acest instrument pentru a evalua ncrederea,
pregtirea i importana shimbrii, este esenial s evitm a ntreba pacienii de ce nu au ales un numr mai mare,
pentru c exist riscul de a le mri rezistena la terapie.
6.4 Structura teoretic a IM
Autorii acestei abordri sugereaz c IM produce schimbarea comportamental prin crearea unei discrepane
inconfortabile ntre viaa pe care i-o dorete pacientul (de exemplu, valori asumate i scopuri propuse) i viaa pe
care acesta o triete n prezent (consecinele comportamentului problematic). Miller i Rollnick (2002) au n vedere
motivaia pacienilor de a reduce aceast discrepan inconfortabil i, n contextul unei intervenii terapeutice
directive, suportive i nonconflictuale, modificrile comportamentale vor fi n concordan cu valorile i scopurile
pacienilor. Aceast perspectiv are n vedere urmtoarele aspecte:
 Motivaia pacientului trebuie s vin din interiorul su (opus forelor externe);
 Terapeutul are un rol foarte important n identificarea i dezvoltarea acestei motivaii.
IM pleac de la urmtoarele presupoziii:
1) pacienii sunt ambivaleni n privina schimbrii comportamentului lor;
63

2) aceast ambivalen i menine ntr-o stare imobil;


3) sarcina primordial a terapeutului este s ajute pacienii s neleag i s rezolve aceast ambivalen,
ntr-o manier ce produce schimbarea comportamental.
Ambivalena este vazut ca o stare n care pacienii au motive convingtoare pentru a-i schimba
comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. Un astfel de exemplu este un individ care dorete s se opreasc din
fumat pentru a-i mbunti calitatea vieii i relaia cu partenerul i n acelai timp nu dorete s renune la acest
obicei pentru c ar pierde unele avantaje pe care el le atribuie consumului de tutun (de exemplu, controlul greutii
sau diminuarea nivelului de stres).
Cercetrile arat c la baza IM se afl patru tipuri de mecanisme (Miller, Yahne i Tonigan, 2003, cit. din P.
L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ).
n primul rnd, IM a demonstrat reducerea rezistenelor pacienilor n cadrul edinelor de terapie
(manifestate prin ceart, ntreruperi, atitudini defensive). n al doilea rnd, rezistenele pacienilor au o legatur
foarte mare cu lipsa schimbrii. n al treilea rand, s-a demonstrat ca IM ncurajeaz discuiile pacientului cu privire
la schimbare. De altfel, angajamentele verbale de schimbare reprezint cheia dialogului motivaional. Aceste
angajamente verbale se refer la afirmaiile fcute de pacient n legtur cu dorina sa de schimbare, capacitatea de a
se schimba, motivele pentru schimbare i nevoia de a face ceva diferit. n fine, cercetrile sugereaz c aceste
discuii legate de schimbare devin un predictor pozitiv al succesului n terapie. Cu ct numrul acestor afirmaii
legate de schimbare va crete pe durata desfurrii terapiei, cu att ele vor duce la angajamente verbale de
schimbare i, implicit, la modificri comportamentale dezirabile.
6.5 Aplicarea IM
Primii pai n aplicarea IM
Cel mai important lucru n aplicarea IM este aderarea terapeutului la spiritul acestui demers, prin
adoptarea principiilor terapeutice de baz. Ne propunem n continuare s descriem cele dou etape specifice IM:
prima etap, care se refer la aplicarea strategiilor specifice de cretere a motivaiei pentru schimbare i etapa a
doua, cu accent pe ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea schimbrii.
6.5.1 Faza I: Strategii de cretere a motivaiei pentru schimbare
Sarcina esenial a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite s sporeasc motivaia intrinsec a
pacientului pentru schimbare i pentru a facilita, ntr-o etap ulterioar, trecerea de la motivaie la schimbarea
comportamentului. Prima faz poate presupune i furnizarea de ctre terapeut a unui feedback personalizat i
normativ cu privire la comportamentul pacientului i a consecinelor acestuia asupra altor paliere (gndire,
sentimente, relaii interpersonale etc). De-a lungul celor dou faze, terapeutul adopt comportamente specifice
menite s ajute pacientul s identifice i s-i rezolve ambivalena fa de schimbare. Aceste comportamente
implic, de obicei, sublinierea i ntrirea afimaiilor automotivaionale, prin intermediul ntrebrilor cu rspuns
deschis, prin ascultare reflexiv, sumarizare i ncurajri ale pacientului de a continua procesul de schimbare (Miller
i Rollnick, 2002).
ntrebri cu rspuns deschis
n IM, terapeutul ajut pacientul s identifice motivele pro i contra schimbrii. Dac acest comportament
nedorit produce distres semnificativ n viaa sa, motivaia pentru schimbare va deveni mai convingtoare dect cea
mpotriva schimbrii. Terapeutul nu rezolv ambivalena prin prezentarea unor argumente n favoarea existenei
unei probleme sau n favoarea nevoii de schimbare. Din contr, terapeutul va asista pacientul n generarea i
formularea acestor argumente. n acest sens, clinicianul va smulge din discursul pacientului su acele afirmaii
automotivaionale i va ncuraja un schimb de replici, menit s-i ofere pacientului posibilitatea de a discuta despre
comportamentul su problematic i despre consecinele acestui comportament asupra propriilor sale valori i
scopuri asumate. Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis (ntrebri care nu au ca raspuns un simplu nu
sau da), terapeutul extrage aceste afirmaii legate de comportamentul problematic i de consecinele acestuia
asupra pacientului. Experiena clinic ne demonstreaz c este de preferat s ncepem cu ntrebri dezarmante ce se
axeaz pe motivaia de a pstra lucrurile aa cum sunt ele n momentul prezent (de exemplu: Ce i face plcere
atunci cnd fumezi/ consumi bauturi alcoolice/ te izolezi?). ntrebarile cu rspuns deschis includ (P. L. Wilbourne
i E. R. Levensky, 2006):
 Ce i face placere atunci cnd consumi cocain?
 Care sunt elementele care nu-i plac atunci cnd consumi cocain?
64





Ce te ngrijoreaz la greutatea ta?


Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului?
Ai menionat c soia ta este ngrijorat cu privire la comportamentul tu de evitare, dar care sunt
nelinitile tale?
 De ce crezi c ai nevoie de o schimbare n programul de exerciii fizice?
 De ce crezi c o schimbare n comportamentul tu de juctor la jocurile de noroc ar fi important
pentru tine?
 n ce mod consumul de alcool are impact asupra relaiilor tale interpersonale ?
 Ce altceva i mai place atunci cnd fumezi ?
Este de mare ajutor ca dup ntrebrile deschise, terapeutul s adauge reflecii i s formuleze alte ntrebri
deschise. n acest mod, putem dobndi o perspectiv empatic asupra problemei pacientului, deschiznd calea unui
schimb de replici productiv ntre terapeut i pacient i oferind o direcie corect n demersul terapeutic.
Feedback personalizat cu privire la rezultatele evalurii
O alt metod de a extrage afirmaii automotivaionale este s-i oferim pacientului un feedback individual
privind evaluarea comportamentului su problematic. Acest tip de feedback este foarte diferit de informaia
educaional cu privire la efectele comportamentului problem sau de feeback-ul cu privire la consecinele
interpersonale ale comportamentului problem. n IM, feedback-ul nu include interpretri sau opinii ale
terapeutului, ci comparaii normative cu alte persoane. De exemplu, unui american de 45 de ani, care afirm c
obinuiete s consume 20 de buturi alcoolice pe sptmn, i se poate spune c, n comparaie cu ali oameni de
vrsta lui, consum mai multe buturi alcoolice decat 90% dintre acetia (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006).
Acest tip de feedback poate fi folosit n legtur cu oricare dintre dimensiunile evaluate pentru care exist
informaii cu privire la populaia obinuit sau la populaia clinic, incluznd greutatea corporal, glicemia, rata
infeciilor etc. Atunci cnd este utilizat feedback-ul personalizat, clinicianul va explora reaciile pacientului la acest
feedback, prin intermediul ascultrii reflexive i al ntrebrilor deschise.
Ascultarea reflexiv
Aceast tehnic include mai multe elemente:
 s asculi cu atenie coninutul i semnificaia a ceea ce i comunic pacientul;
 prin intermediul refrazrii, parafrazrii sau sumarizrii, s repei coninutul, emoia i semnificaia celor
spuse de pacient ;
 citirea gandurilor sau reflectarea gndurilor i sentimentelor implicite i necontientizate ale
pacientului;
 ncurajarea pacientului i transmiterea clar a mesajului c sentimentele i gndurile sale (inclusiv
ambivalena sa) sunt de neles.
Primele funcii ale ascultrii reflexive sunt de a sublinia i ntri afirmaiile automotivaionale ale pacientului
i de a reduce rezistena acestuia la schimbare. Ascultarea reflexiv exersat are n vedere atingerea urmtoarelor
funcii: 1) a face pacientul s se simt respectat, ascultat i neles; 2) asigurarea c terapeutul ascult i nelege
ceea ce-i comunic pacientul su; 3) ncurajarea pacientului de a discuta problemele cu privire la propria sa
ambivalen; 4) l ajut pe terapeut s neleag tipul de ambivalen al pacientului.
Reflectrile nu trebuie s fie distorsionate. Astfel, dac individul exprim att motivele pentru schimbare,
ct i pe cele care pledeaz mpotriva schimbrii, ambele pri ale ambivalenei trebuie reflectate de terapeut. Cu
toate c terapeutul nu confrunt pacientul n privina schimbrii, acesta este directiv, utiliznd sistematic ntrebri
deschise i folosindu-i abilitile de ascultare empatic, pentru a sublinia costurile inaciunii i beneficiile
schimbrii. n acest mod, i ncurajeaz pe pacieni s cntreasc argumentele pro i contra.
Reflectrile trebuie s fie ct mai acurate, mai exacte. Pacienii ofer feedback aproape instantaneu cu
privire la reflectrile terapetului. Un terapeut experimentat folosete ascultarea reflexiv ntr-o manier strategic.
Reflectrile care amplific rezistena au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei rezistene la schimbare.
Reflectrile care atenueaz ngrijorarile pacientului vor conduce de cele mai multe ori la elaborri ulterioare.
Exemplul urmtor evideniaz aceste aspecte.
Pacientul: Am ncercat s reduc numrul de igri i am fcut eforturi s m las de fumat. Am luat
medicamente, am folosit chiar i plasturele cu nicotin. Poi s-mi spui orice metod, pe toate le-am ncercat.
Reflectare care atenueaz: Ai cptat destul de puin experien n ncercarea de a te lsa de fumat.
Reflectare care amplific: Ai ncercat toate metodele ! Nimic nu o s mai funcioneze n ncercarea de a te
lsa de fumat.
65

Sumarizarea
Sumarizarea asigur terapeutul c nelege perspectiva pacientului su cu privire la comportamentul
simptomatic. n acelai timp, i demostreaz pacientului c a fost ascultat cu atenie de partenerul su de relaie. De
importan major este includerea n sumarizare a afirmaiilor automotivaionale ale pacientului su. n nici un caz,
terapeutul nu trebuie s includ n sumarizare propriile sale opinii i interpretri.
ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului
ncurajarile sunt afirmaii ce comunic acceptare, respect, apreciere i ncredere n abilitile pacientului de a
face posibil schimbarea. ncurajarile pot fi introduse n orice etap a terapiei, cu condiia ca acestea s fie
autentice. n tabelul urmtor vom oferi cteva exemple de astfel de ncurajri venite din partea terapeutului:
Afirmaii care vizeaz suportul i
aprecierea
Ai idei extraordinare.
Cred c eti pe cale s faci lucruri foarte
importante.
tiu c i este greu s discutm despre
aceste lucruri i apreciez c eti dispus s
faci asta.
Cred c majoritatea oamenilor aflai n
situaia ta s-ar simi stresati.
Pentru mine are relevan faptul c te
ngrijoreaz acest lucru.

Afirmaii care vizeaz punctele tari,


atuurile pacientului
Chiar ii la familia ta i vrei s te asiguri
c le vei fi alaturi.
Eti un tip foarte bun n rezolvarea de
probleme. Ai abiliti de a gsi soluii
creative pentru a depi dificultile.
Ai stabilite valori personale importante
i conteaz pentru tine s te ridici la
nlimea ateptrilor tale.
Este foarte important pentru tine s
tratezi oamenii cu respect i amabilitate.
Ai depit foarte multe obstacole n
viaa ta i ai abilitatea de a face schimbri
n propria ta via.
Dai dovad de o mare putere interioar
ce te ajut s depeti momentele
dificile.

Strategii de a face fa rezistenelor


Rezistena are n vedere comportamente care interfereaz cu schimbarea sau cu ntregul proces terapeutic.
Poate include discuii n contradictoriu, refuzul de a-i face tema pentru acas, negarea nevoii de schimbare
comportamental, minciuna, lipsa de atenie i ntreruperea cursului discuiei (Miller i Rollnick, 2002). n IM,
rezistenele nu sunt considerate a fi o caracteristic patologic a pacientului, ci un rezultat al interpretrii greite de
ctre terapeutul a pregtirii pentru schimbare a pacientului, neadaptndu-se astfel la nevoile i ritmul acestuia. n
mod firesc, pregtirea pentru schimbare a pacientului nregistrez fluctuaii n procesul schimbrii. Astfel,
terapeutul trebuie s monitorizeze cu atenie aceaste fluctuaii i s acioneze n consecin.
Niciodat terapeutul nu trebuie s rspund rezistenelor pacientului prin confruntare (disput, coerciie,
persuasiune, patologizare, ameninare etc). Astfel de comportamente nu vor face altceva dect s ntreasc
rezistenele pacientului su. n tabelul de mai jos, redm cteva rspunsuri alternative oferite de terapeut cu privire
la manifestarea rezistenelor la schimbare ale pacientului (Miller i Rolnick, 2002).
Strategii de manipulare a rezistenelor pacientului:
Reflectare simpl: Reflect afirmaia rezistent
Pacient: Dieta mea alimentar este foarte bun aa cum este acum.
Terapeut: Eti mulumit cu dieta ta aa cum este ea.
Reflectare cu amplificare: Amplificarea afirmaiei rezistente
Pacient: Nu cred c fumatul pentru mine reprezint o problem.
Terapeut: Fumatul nu i-a cauzat nicio problem.
Reflectare dubl, din ambele pri: Pune n eviden ambele pri ale ambivalenei, ca
rspuns la rezisten
Pacient: Dac m las de fumat, sunt sigur c am s m ngra foarte mult.
Terapeut: Pe de o parte, i este team c dac te lai de fumat, vei crete n greutate,
66

iar pe de alta, eti ngrijorat c dac vei continua s fumezi, i vei periclita actuala ta
relaie.
Comutarea ateniei: Schimbarea temei conversaiei n direcia opus afirmaiei care
conine rezisten
Pacient: Viaa mea merge prea haotic n acest moment pentru a face o schimbare n
propria mea diet.
Terapeut: Hai s nu ne gndim acum la acele tipuri de schimbri pe care o persoan
le poate face. Ai menionat mai devreme c eti ngrijorat n privina sntii tale. Ai
vrea s-mi spui mai multe despre acest lucru?
Utilizarea paradoxului: A pstra discuia n direcia rezistenei, pentru a se produce o
schimbare la un moment dat
Pacient: Consum alcool de 20 de ani. Nu-mi pot imagina viaa fr s beau.
Terapeut: Consumi alcool de foarte mult timp. S-ar putea s-i fie foarte greu s mai
renuni acum la butur.
Recadrarea: Returnarea afirmaiilor care conin rezisten ntr-o manier ce
favorizeaz schimbarea, fr a provoca coninutul afirmaiei rezistente
Pacient: Pot s controlez mult mai bine consumul de cocain n prezent. Foarte rar
mai ajung n situaia de pierdere total a controlului.
Terapeut: Cnd persoanele consum cocain pe o perioad foarte lung de timp, ele
dezvolt o toleran fa de aceast substan.
Creterea controlului propriu: Comunicarea de ctre terapeut a mesajului c ine de
pacient s decid dac se va schimba i ce schimbri ar urma s fac
Pacient: Nu cred c trebuie s m las de fumat.
Terapeut: Asta este n totalitate decizia ta. Tu trebuie s te decizi dac te vei lsa de
fumat sau nu.
6.5.2 Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui plan n vederea schimbrii
Pe msur ce pacientul este tot mai motivat n ceea ce privete shimbarea sa comportamental, se va face o
tranziie de la faza I (construirea motivaiei) la faza a II-a, care implic ntrirea angajamentului i conceperea unui
plan n aceast direcie. Vor fi utilizate n continuare multe din tehnicile descrise n cadrul primei faze. Miller i
Rollnick (2002) aduc n discuie cteva strategii terapeutice care ne vor permite s facem aceast tranziie.
Evaluarea pregtirii pentru schimbare
nainte de a face un plan de schimbare comportamental, terapeutul trebuie s se asigure c pacientul su
este suficient de motivat n aceast privin. Subestimarea ambivalenei pacientului sau supraestimarea motivaiei/
angajamentului n privina schimbrii, ar putea duce la apariia rezistenelor sau imposibilitatea de a urma pn la
capt planul schimbrii. De accea, ar fi bine s lum n calcul civa factori menii s ne indice pregtirea pentru
schimbare a pacientului :
 pacientul nu mai opune atta rezisten (nu mai intr n disput, nu-i mai neag problema i nu mai
ridic obiecii) ;
 are din ce n ce mai puine ntrebri legate de problema sa ;
 pare mai linitit, mai puin ngrijorat ;
 are ntrebri sau comunic deschis n direcia propriei sale schimbri (recunoate nevoia unei schimbari,
formuleaz ntrebri legate de cum se poate schimba) ;
 face ncercri n direcia schimbrii sau se pregtete pentru acest moment (fumeaz mai puine igri, se
intereseaz de un abonament la sal etc).
Dei aceste comportamente pot indica pregtirea lui pentru faza de schimbare, este important s notm c
aceast stare de pregtire nu este una fix, imobil, ci mai degrab fluctuant. Cu toate aceste informaii, terapeutul
va trebui s evalueze ct mai obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului su, s fie atent la rezistenele i
ambivalena sa, utiliznd tehnici dein faza I.
Discuii n legtur cu planul de schimbare
n momentul n care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare, terapeutul faciliteaz
angajamentul acestuia ntr-un set de aciuni specifice. n spiritul IM, este folositor s ncepem acest demers prin
adresarea unor ntrebri cheie legate de tipul de aciuni n care pacientul nostru ar dori s se angajeze. n mod
continuu, terapeutul va rspunde utiliznd tehnicile reflectrii i ale ncurajrii.
 Ce ai vrea s faci n legtura cu aceast problem?
67

 Ce direcie ai dori s abordezi de acum ncolo?


 Dac ai face o schimbare, de unde ai ncepe?
IM pleac de la premisa c fiecare individ posed multe abiliti i resurse ce pot fi folosite pentru a produce
schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie s valorifice orice oportunitate n scopul identificrii, extragerii, sublinierii
i ncurajrii punctelor tari i resurselor latente de autonsntoire ale fiecruia.
Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, terapeutul poate ajuta pacientul s-i dea seama cum i-ar
dori ca acest proces s se desfoare. Exemple de astfel de ntrebri sunt :
 Ce crezi c ar trebui s includ planul tu de schimbare?
 Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui s le lum n considerare atunci cnd planificm
o astfel de schimbare?
 Cum ai fcut schimbri n trecut?
 Ce te-a ajutat n trecut s faci asemenea schimbri dificile?
 Acum c ai cteva idei despre cum ar trebui s procedezi, ce crezi c te-ar putea mpiedica? Ce te-a
mpiedicat s te schimbi n trecut? Cum ai fcut fa acestor situaii?
 Ce crezi ca lipsete acestui plan de schimbare?
Terapeutul va rspunde prin intermediul reflectrii, va evidenia alegerile libere ale pacientului su i nu i va
comunica acestuia ce schimbri trebuie s fac i cum s procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el
nsui.
Oferirea informaiilor i sfaturilor
Terapeuii specializai n IM sunt foarte ateni atunci cnd ofer informaii sau sfaturi. Vom meniona cteva
strategii specifice care s ne permit s acionm n spiritul acestui demers terapeutic (P. L. Wilbourne i E. R.
Levensky, 2006). n primul rnd, informaiile trebuie obinute de la pacient prin intermediul ntrebrilor deschise,
prin utilizarea reflectrii, ncurajrii i, ulterior, prin adresarea altor ntrebri deschise. De exemplu, l putem ntreba
pe pacient ce tie despre meninerea controlului glicemiei. Apoi, terapeutul ncurajeaz i subliniaz elementele
pozitive coninute n discursul pacientului su i reinterpreteaz domeniile n care acesta deine insuficient
informaie. Firete, cunotinele pacientului nu vor fi explorate ntr-o manier investigatorie, ci dintr-un efort sincer
de a obine expertiza acestuia n legtur cu problema pe care o are. Informaiile educaionale i sfaturile vor fi
oferite cu acordul pacientului i la cererea acestuia i nu vor fi prezentate sub forma unor prescripii la care
pacientul trebuie s se supun. De asemenea, atunci cnd este posibil, terapeutul trebuie s-i ofere pacientului
posibilitatea de a alege dintre mai multe alternative, pe cea care i se potrivete cel mai bine.
Natura planului de schimbare
Un eec des ntlnit n construirea unui plan de schimbare provine din insuficienta sa direcionare i
specificitate. De aceea, este important ca terapeutul s-l ajute pe pacient s aib bine stabilite urmtoarele elemente:
1) schimbarea pe care dorete s o adopte; 2) de ce i dorete schimbarea respectiv; 3) paii specifici pe care i va
face ctre schimbare; 4) dificultile pe care le va ntmpina sau problemele care vor apare n urma schimbrii; 5)
resursele de care are nevoie pentru a finaliza planul; 6) cum va ti c planul su de schimbare funcioneaz.
De asemenea, de o maxim importan este stabilirea unor obiective tangibile i rezonabile, precum i
identificarea i evaluarea opiunilor alternative de schimbare. O strategie folositoare este aceea de a-l ruga pe
pacient s evalueze pe o scal de la 1 la 10 (1 nu are deloc ncredere, 10 manifest ncredere deplin) n
viabilitatea planului su de schimbare. Nu n ultimul rnd, afirmaiile terapeutului care exprim ncrederea n
resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potena schimbarea.
n final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunndu-ne s evideniem modul n care sunt
utilizate strategiile i tehnicile specifice interviului motivaional (caz preluat i adaptat dup P.L. Wilbourne i E.R.
Levensky, 2006).
Este vorba despre un brbat n vrst de 54 de ani, cstorit, care a fost trimis de Curtea Judecatoreasc la un
cabinet specializat de psihoterapie. Consuma n mod obinuit aproximativ 20 de buturi pe sptmn, cu un
maximum de 6 buturi pe zi. n privina motivaiei sale, nregistreaz scoruri sczute la ambivalen, la
recunoaterea problemei sale i scoruri moderat nalte n a face pai n direcia iniierii unei schimbri. Credina lui
este c el nu are o problem cu butura i accentueaz ideea ct de puin bea n prezent, fa de situaiile trecute. n
tabelul de mai jos, vom contura tehnicile utilizate.
Dialog pacient-terapeut

Strategii clinice utilizate


68

T. Spune-mi de ce ai venit la cabinet?

Terapetul ncepe cu ntrebri deschise i


invit pacientul s-i spun povestea.
P. Am fost trimis de Curtea Judecatoreasc. Rspunsul pacientului este prudent.
T. Nu ai ales tu s vii aici i eti puin Terapeutul utilizeaz reflectarea pentru a
furios pe faptul c te gseti aici.
putea anticipa modul n care pacientul se
simte n legatur cu venirea sa la cabinet.
P. Nu neleg de ce toat lumea face atta
caz. Cteva buturi consumate nu-mi pot
schimba stilul de a conduce maina.
T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare Terapeutul comunic faptul c aude ceea ce
problem. i se pare c toata lumea face i spune pacientul su, fr a fi de acord
mult prea mult caz din cauza acestei nsa cu formularea oferit de acesta.
situaii.
P. Nu e vorba doar de poliie. i soia mea
m tot bate la cap n legtura cu acest lucru.
T. Este ntr-adevr ngrijorat de ceea ce se Terapeutul
utilizeaz
recadrarea,
petrece cu tine.
sugerndu-i pacientului un mod mai pozitiv
de a se gndi la reacia partenerei sale.
P. Da, cred ca da.
T. Spune-mi cteva lucruri care-i fac Terapeutul ncepe cu o ntrebare
plcere n legtur cu consumul de buturi dezarmant n legtur cu concentrarea
aloolice.
discuiei pe aspectele bune, plcute ale
consumului de alcool.
P. Beau ca s m relaxez i s m distrez cu
prietenii mei.
T. Te ajut sa te detensionezi i s petreci Prin intermediul reflectrii, terapeutul
timpul n mod plcut. Altceva?
puncteaz aspectele bune legate de
consumul de alcool. Apoi, terapeutul cere
informaii supliementare.
P. Este pur si simplu o parte din viaa mea
de zi cu zi.
T. Cu alte cuvinte, face parte din tine.
T. Dar cealalt parte? Care sunt aspectele
mai puin bune legate de consumul de
alcool?
P. Ei bine, este toat aceast problem cu
legea. S fii vzut cum toi acei polititi sau legat de acest lucru. Mai mult, soia mea
spune c vin but acas ori de cate ori ies
cu prietenii n ora.
T. Toat lumea are o problem cu
consumul tu de alcool. Tu nu vezi deloc
c aceasta ar fi o problem.

Terapeutul exploreaz cealalt latur a


ambivalenei pacientului cu privire la
schimbare.

Terapeutul utilizeaz reflectarea cu


amplificare, n scopul de a-l determina pe
pacient s nu mai adopte o atitudine
defensiv cu privire la consecinele
negative ale consumului de alcool.

P. Nu spun c nu sunt probleme.


Obinuiam s intru n tot felul de
scandaluri. Uneori, dimineaa m simt
destul de prost.
T. Te iei la ceart cnd consumi alcool i Terapeutul

utilizeaza

reflectarea

i
69

nu-i place starea de mahmureal din


timpul dimineii. Ce alte lucruri ai mai
observat?
P. Ei bine, cel mai complicat lucru este c
efului meu i place n weekend s ieim
mpreun s bem. S-a nfuriat ultima oar
pe mine c nu am ieit.
T. Uneori cauzeaz puin tensiune la locul
de munc.
P. Cred c este mai mult dect o mic
tensiune. Crciunul trecut m-a ameninat c
m d afar dac lipsesc n urmtoarea
smbt.
T. Las-m s vd dac am neles bine ce
mi-ai spus. Bei ca s te distrezi cu prietenii
i ca s te relaxezi un pic. Ai spus mai
devreme c acum bei mai puin dect
obinuiai s bei n trecut. Eti destul de
mirat de faptul c toat lumea face mult
zgomot pentru nimic. Pe de alt parte,
consumul de alcool genereaz o stare de
tensiune n familia ta, dar i la locul de
munc. n plus, nu-i place starea de
mahmureal pe care o ai n cursul
dimineii.
P. ntr-adevr, asa este.
T. S ne imaginm c lucrurile rmn exact
aa cum sunt ele acum n legtur cu
consumul tu de alcool. Cum crezi c vor
evolua lucrurile n urmtorii ani?

ntrebrile deschise pentru


cealalt latur a ambivalenei.

explora

Este utilizat o reflectare care diminueaz


n scopul de a-l determina pe pacient s
spun mai multe despre acest lucru.

Terapeutul sumarizeaz ceea ce pacientul ia comunicat, incluznd ambele laturi ale


ambivalenei sale. Terapeutul i comunic
faptul c l ascult cu atenie i l asigur c
i nelege ambivalena.

Prin ntrebarea pus, terapeutul ncepe s


construiasc o discrepan ntre consumul
actual de alcool i ceea ce i dorete
pacientul pe viitor.

P. Ei bine, nu tiu ce s zic. Cred c mi vor


lua permisul de conducere i nu-l voi mai
putea recpta. n plus, soia mea nu m va
lsa s-mi iau copiii nicieri n weekend.
Asta ntr-adevr m supr. E ca i cum a
fi avut un accident de main sau cam aa
ceva.
T. Nu-i prea place direcia n care ar putea Terapeutul reflect ngrijorarea pacientului
evolua lucrurile.
n legtur cu consecinele negative ale
consumului de alcool.
P. Nu, ntr-adevr. Sunt un so bun i un
angajat serios. Nu-mi place s fiu tratat ca
un criminal.
T. Este important pentru tine s fii Terapeutul utilizeaz afirmaiile suportive
considerat un om de ncredere i valoros.
pentru a puncta valorile fundamentale ale
pacientului i continu s construiasc
discrepana dintre aceste valori i actualul
su stil de via.
P. ntr-adevr. Am moduri mai bune prin
care vreau s-mi petrec timpul. Timpul
meu i banii mei. Vreau s cltoresc. Fiul
meu cel mare va merge la facultate. Nu
vreau s vad toate lucrurile astea.
70

T. Sunt moduri mai importante pentru tine


de a-i petrece timpul s fii un exemplu
bun pentru fiul tau, s calatoreti. Spunemi, spre ce direcie se vor ndrepta lucrurile
procednd n acest mod?
P. Ei bine, trebuie s m stpnesc n
privina consumului de alcool. Nu-mi pot
permite s intru din nou n bucluc.
T. Mi-ai spus c n trecut ai reuit la un
moment dat s te lai de butur. Cum ai
fcut acest lucru?

Prin intermediul reflectrii, terapeutul


puncteaz speranele de viitor ale
pacientului i folosete o ntrebare cheie
care va face tranziia de la faza 1 la faza 2.

Terapeutul iniiaz procesul de schimbare.


ntr-o prim faz, se concentreaz pe ceeea
ce a funcionat nainte. Pe msur ce
edinele vor continua, va lucra cu
pacientul su pentru a fi sigur c planul de
schimbare funcioneaz.

Interviul motivaional este o metod directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i s
ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. IM prespune urmtoarele : 1) pacienii sunt ambivaleni n
privina schimbrii comportamentului lor; 2) aceast ambivalen i menine ntr-o stare imobil i 3) sarcina
primordial a terapeutului este s-i ajute s neleag i s rezolve aceast ambivalen, ntr-o manier care s
produc schimbarea. Ambivalena este vzut ca o stare n care pacienii au n acelai timp motive convingtoare
pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc.
IM const din dou faze de tratament. Prima faz se refer la aplicarea strategiilor specifice de cretere a
motivaiei pentru schimbare, prin utilizarea ntrebrilor cu rspuns deschis, a feedback-ului personalizat cu privire la
rezultatele evalurii, ascultarea reflexiv, sumarizarea, ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului.
Cea de-a doua faz se refer la ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea schimbrii, prin
evaluarea pregtirii pentru schimbare, discuii n legtur cu planul de schimbare, oferirea informaiilor i sfaturilor,
natura planului de schimbare. Afirmaiile terapeutului care exprim ncrederea n resursele pacientului de a finaliza
acest proces, vor potena ntregul proces de schimbare.

REZUMAT


Aceasta prelegere are in centrul atentiei interviul motivaional ca metod directiv, centrat pe client, menit
s rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele
schimmbarii se face usor tranzitia catre structura teoretica, evaluare si aplicare IM.

CUVINTE CHEIE
 Stadiile pregtirii pentru schimbare a pacientului
 Strategii clinice de cretere a motivaiei pentru schimbare a pacientului
 Conceperea planului de schimbare
 Angajamente verbale de schimbare
 Angajament de abstinen (n cazul dependenelor)

TESTE DE AUTOEVALUARE
 Enumerai cele cinci stadii ale schimbrii din perspectiva interviului motivaional - precontemplaie,
contemplaie, pregtire, aciune, meninere
 Menionai strategiile clinice specifice de cretere a motivaiei pentru schimbare a pacienilor propuse n
cadrul interviului motivainal
 Prezentai strategiile clinice specifice de ntrire a angajamentului i de concepere a planului n vederea
schimbrii
71

CONCLUZII
 Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este aceea c tereapeuii valorific capacitile intrinseci
ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boal. Aceast abordare i are fundamentul n relaia
terapeutic de colaborare, menit s creasc motivaia i s faciliteze schimbarea. n seciunea de fa vom
avea n vedere o definiie a motivaiei, o descriere a modului n care oamenii se schimb i o perspectiv
asupra interveniei IM, menite s ajute la creterea motivaiei pentru schimbare.

UNITATEA 7
REZISTENA PACIENTULUI VZUT CA ALIAT N ACTUL TERAPEUTIC

Obiective
Cunotine preliminarii
Resurse necesare si recomandari de studiu
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu
7.1 Pacienii au dreptul la propria lor rezisten!
7.2 Cine se prezint la terapie i de ce?

158
158
158
158
159
160

7.3 Stabilirea diagnosticului operaional: de ce este pacientul acum, aici la


cabinetul de terapie?
161
7.4 Stabilirea cererii implicite: ce dorete, de fapt, pacientul de la psihoterapie ? 162
7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistena
Rezumat
Cuvinte cheie
Teste de autoevaluare
Concluzii

166
170
171
171
171

OBIECTIVE
La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :
 s aib o nelegere mai larg a conceptului de rezistenta in actul terapeutic
 s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de
stabilirea diagnosticului operaional i a cererii implicite a pacientului
 s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in negocierea cu rezistena pacientului la schimbare
CUNOSTINTE PRELIMINARII
 Cunotine n domeniul psihologiei personalitii, psihologiei sntii, psihopatologiei i psihiatriei
RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU
 Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue,
W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist,
Academic Press, 2006
 Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic, Editura Academiei, Bucureti, 1985
 David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006
72

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU


 4 ore

7.1 Pacienii au dreptul la propria lor rezisten


Pentru un psihoterapeut epuizat care se lupt din rsputeri s nving rezistena pacientului la schimbare,
ideea c aceasta ar putea fi un aliat terapeutic util n grbirea progresului, ar putea s par absurd la prima vedere.
Adeseori frustrat i obstrucionat de rezistena pacientului, este de neles faptul c psihoterapeutul o vede ca pe un
inamic ce trebuie provocat i dobort. Aceast perspectiv a facut istorie mai mult de un secol de cugetare
psihologic, ncepnd cu Morton Prince (1903), care a ncercat s o nving prin hipnoz i Sigmund Freud (1933),
care a vzut n procesul psihanalitic prelungit i minuios dezvoltat, o soluie. Indiferent de metoda terapeutului,
rezistena este privit ca un fenomen ce trebuie nimicit ntr-un mod sau altul. Behavioritii radicali nu au descoperito nc, iar postmodernitii o consider drept soluia la problem.
n ultimii ani, unii autori adopt o poziie centrat pe pacient, n care rezistena este privit drept un posibil
aliat n psihoterapie (W. ODonohue, N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Pacienii se aga de comportamentele lor nedorite i indezirabile deoarece, necunoscnd alt cale, se simt
ngrozii s renune la ele. Dei modul lor actual de via le-a cauzat diverse suferine, ei i imagineaz c orice
schimbare poate fi i mai rea. S ne imaginm, de pild, pe cineva agndu-se de marginea prpastiei i modul n
care o nfrunt. Salvatorii l impulsioneaz s sar pe cealalt margine, unde ar fi accesibil o scar de frnghie ce
atrn dintr-un elicopter. Nefiind sigur de capacitatea sa de a face o sritur reuit, persoana respectiv nu va
vedea dect propria sa cdere n abis. Va sta nfricoat pe margine i va fi ngrozit de sritur. Este neajutorat i
paralizat din punct de vedere emoional.
Aceast analogie se potrivete foarte bine cu situaia pacienilor notri. Ca terapeui, nu putem cere
pacientului s fac ceva ngrozitor pentru el, pn ce nu demonstram c acea sritur (adic schimbarea) este
sigur i merit s fie fcut. Sarcina noastr de a nvinge rezistena reprezint, de fapt, nvingerea temerii
pacientului nostru de a face respectiva schimbare.
n definiia propus de N.A. Cummings (2006), rezistena nu include exemplele nenumrate n care
psihoterapeutul interpreteaz greit nevoia actual de schimbare a pacientului. ntr-o asemenea situaie, pacientul i
terapeutul merg n direcii diferite, datorit fixrii unor scopuri incompatibile. Din pcate, terapeutul afirm prea
uor c terapia nu funcioneaz datorit rezistenei pacientului i nu datorit interpretrii eronate cu privire la
pregtirea lui pentru schimbare. Cteodat, rezistena poate s par manipulativ sau chiar prefctorie, mai ales la
pacienii cu tulburri de tip borderline sau alte tulburri de personalitate. Doar dac pacientul este mincinos i fals n
mod deliberat, dup cum este cazul celor cu tulburri de personalitate antisociale, n majoritatea cazurilor, chiar i
cea mai artificial sau forat rezisten, este oferit de pacient cu ncredere i sinceritate. Terapeutul nu trebuie s
priveasc aceste manifestri cu superficialitate. Mai degrab, va trebui s neleag frica pacientului de schimbare,
lund rezistena la schimbare drept un posibil aliat.
7.2 Cine se prezint la terapie i de ce?
La nceputul i mijlocul secolului 20, ncercarea de a nelege pacientul a fost de orientare psihanalitic,
subliniindu-se patologia psihologic. Totul trebuia neles n termenii dezvoltrii psihosexuale din copilrie. Apoi, a
venit revoluia cognitiv care a ignorat caracteristicile persoanei, dar a fcut apel la condiiile exterioare, propunnd
intervenii de tipul formrii abilitailor i restructurrii cognitive. n final, deconstructivitii au pus accentul pe
normalizarea tuturor comportamentelor, indiferent ct de aberante erau aceste comportamente.
Trecnd de la teoria lui Freud de subliniere a patologiei psihologice a unui individ, s-a pierdut caracterul
unic al persoanei care se prezint la cabinetul de terapie. Probabilitatea ca un program de renunare la fumat s aib
acelai rspuns, indiferent dac fumtorul este un pacient alcoolic sau cu o tulburare obsesivo-compulsiv, este o
naivitate. Acelai lucru l putem spune despre toate tipurile de intervenie. Prin urmare, dac simpla educaie ar fi
73

fost suficient, am fi renunat la fumat imediat cum am fi vzut un avertisment venit din partea unui medic, pus pe
pachetele de igri: Fumatul duneaz grav sntii!
nelegnd cine se prezint la psihoterapie i de ce se prezint acum, psihoterapeutul poate anticipa rezistena
i o poate face benefic, accelerndu-i fora n procesul terapeutic.
n ecuaia rezistenei sunt sdite motivele reale pentru care pacientul vine la cabinet, precum i ateptrile
sale reale cu privire la psihoterapie. Pacienii doresc s fie pacieni buni, spunnd ceea ce i pune n cea mai bun
lumin n faa terapeutului lor. Cu alte cuvinte, ei spun ceea ce consider c terapeutul dorete s aud. Majoritatea
pot fi sinceri n ceea ce ofer, n timp ce alii sunt mai mult sau mai puin contieni de propriile lor manipulri.
Experiena clinic ne demonstreaz c aceste motive declarate i explicite pentru care se prezint la psihoterapie, nu
trebuie s fie niciodat acceptate ca atare. Mai degrab, trebuie s facem tot posibilul s stabilim diagnosticul
operaional (de ce acum vine la psihoterapie) i s reuim s obinem acordul implicit (care sunt motivele reale
pentru care a apelat la cabinetul nostru de psihoterapie).
7.3 Stabilirea diagnosticului operaional: de ce este pacientul acum, aici la cabinetul de psihoterapie?
Diagnosticul operaional (D.Op. notat n rndurile urmtoare) dezvluie faptul de ce un pacient este aici
chiar acum n cabinetul nostru i nu a aprut anul trecut, sptmna trecut sau luna viitoare. D. Op. este imperativ
n nelegerea cazului i are legtur cu rezistena, deoarece reduce la zero cererea explicit a pacientului. A spune
"Sunt un alcoolic !" nu rspunde la ntrebare, deoarece a fost un alcoolic timp de mai mult de zece ani i nu a venit
pn astzi. Diagnosticul operaional nu este foarte vizibil, ns este o fereastr deschis spre rezistena pacientului.
Iat cteva exemple:
Pacientul 1: Sunt dependent de sex.
D.Op. : Soia sa l-a prins nelnd-o pentru a treia oar.
Pacientul 2 : Sunt cleptoman i am nevoie de ajutor.
D.Op. : Aceasta este a treia arestare a sa pentru furt din magazine.
Pacientul 3 : Sunt un alcoolic i doresc s renun la butur.
D.Op. : eful su tocmai l-a dat afar pentru c a lipsit prea multe zile de la serviciu.
Pacientul 4: Sunt dependent de cocain i trebuie s m las.
D.Op. : A fost prins priznd cocain la serviciu.
Pacientul 5: Am atacuri de panic.
D.Op. : Este nsrcinat i religia i interzice s fac un avort.
Pacientul 6: Soul meu spune c nu m mai iubete.
D.Op. : Aceasta s-a ntmplat dup ce s-a ngrat 20 de kilograme.
Pacientul 7: Proprii mei copii m neglijeaz i nu pot dormi noaptea.
D.Op. : Acum 20 de ani i-a abandonat familia i acum vrea s i-o recapete.
Pacientul 8: Sunt n profund depresie dup moartea soului meu. Avea doar 52 de ani.
D.Op.: Depresia sa este furie reprimat pentru c soul su nu a ncheiat o asigurare de via.
Aa cum se observ din exemplele de mai sus, plngerile prezente ale pacienilor nu se aseamn cu
diagnosticul operaional. Mai mult, aceste plngeri sunt neclare i pot s mascheze total rezistena, astfel nct
mesajul pacientului s duc la evitarea confruntrii cu adevrata problem. Experiena clinic ne arat c dac
diagnosticul operaional vine prea rapid, ar trebui s fim sceptici i s cautm mai adnc, deoarece dac este o
eroare, pn i cele mai calificate intervenii terapeutice pot da gre.
7.4 Stabilirea cererii implicite: ce dorete, de fapt, pacientul de la psihoterapie?
Stabilirea a ceea ce dorete de fapt pacientul de la psihoterapie reprezint cealalt jumtate a ecuaiei
rezistenei. Atunci cnd este asociat cu diagnosticul operaional, terapeutul i d seama de ce pacientul se gsete
la cabinet i pentru ce. Pacientul va prezenta mereu o cerere explicit care cuprinde n mod aparent i superficial,
ceea ce-i dorete de la psihoterapie. Terapeutul trebuie s asculte cererea explicit a pacientului, ns s nu aib
ncredere n aceasta. Undeva ntr-o parte iniial din prima edint, fiecare pacient va dezvlui cererea implicit ceea ce dorete, de fapt, de la tratament. Aceast cerere apare tangenial n discursul pacientului. Psihoterapeuii au
tendina s asculte cu mare atenie punctele principale menionate de pacient i nu sunt obinuii s le asculte pe cele
aparent lipsite de importan. n ceea ce privete diagnosticul operaional, cnd cererea implicit este gsit, trebuie
s se discute n mod deschis cu pacientul i s se stabileasc un obiectiv terapeutic legitim. Acest lucru va fi facut cu
74

nelegere i empatie, deoarece n cele mai multe cazuri, pacientul nu este n mod contient manipulator, fiind sincer
n rezistena sa.
Aa a fost cazul n care Dan a venit la tratament pentru terapie de cuplu, n scopul "salvrii cstoriei mele"
(cerere explicit). i-a descris cu admiraie soia pe care pretindea c o iubete adnc i pe iubita sa de care nu se
putea despri de ctiva ani, dei tia c ar fi trebuit. El vroia tratament psihologic pentru a-l ajuta sa-i rezolve
aceast dilem. Ca o remarc, a menionat c att el, ct i cele dou femei din viaa lui, au realizat c rezolvarea
unei asemenea situaii necesit timp. Psihoterapeutul a urmat aceast direcie i concluzia a fost c iubita lui s-a
sturat s-l tot atepte s-i prseasc soia. Prin urmare, a sunat-o pe aceasta, i-a spus de aventura lor care dureaz
de mult timp i acest lucru a precipitat criza. Dan se gsea n pericolul de a pierde ambele femei. A conceput un
plan strlucit: psihoterapia pe termen lung, n timp ce ambele femei vor fi de acord s atepte cu rbdare procesul
psihoterapeutic care s rezolve problema lui Dan. Aceasta era cererea implicit: psihoterapia i va permite lui Dan
s continue la infinit relaia att cu soia, ct i cu amanta sa. Dupa ce aceast cerere implicit a fost scoas la
suprafa i recunoscut de Dan, acesta a fost extrem de sincer, spunnd c s-a gndit c aceasta ar fi cea mai bun
soluie. Fr s judece, terapeutul i-a cerut lui Dan s fac o alegere ntre csnicie i amant, n vederea conturrii
unui scop bine definit n tratamentul psihoterapeutic. Atunci cnd a fost confruntat cu realitatea, rezistena a
disprut i Dan a ales s-i salveze csnicia. n locul unei terapii false i de lung durat, scopul terapeutic a fost
atins n numai cteva edine.
Terapeutul trebuie s nvee s asculte i s aud cererea implicit a pacientului su. nc de la prima edin,
fiecare pacient va scoate la iveal aceast cerere implicit. n acest mod, pacientul crede c terapeutul a fost
informat i c a acceptat aceast cerere implicit a lui, ca scop al tratamentului. Nu trebuie s o ignorm, ci s o
aducem la suprafa. Dac nu vom proceda astfel, ne vom trezi n situaia n care noi stabilim nite scopuri n
terapie, iar pacientul are stabilite cu totul alte scopuri. Nu este de mirare c sunt attea situaii n care pacientul i
terapeutul lucreaz n vederea atingerii unor scopuri terapeutice diferite. Important de reinut este faptul c pacientul
nu induce terapeutul n eroare n mod contient. Tocmai aceasta este natura rezistenei!
Privind diagnosticul operaional al celor 8 pacieni menionai mai sus, s aruncm o privire asupra cererilor
explicite i implicite ale lor. Dup primele remarci spuse mai n oapt de pacieni nc din prima edin, vom
contura cerererile lor implicite.
Pacientul 1: Doresc s m vindec de dependena mea sexual.
Remarc: Cu ajutorul tu, soia mea va realiza c sunt dependent i nu m pot abine.
Implicit: Ea va ierta aceasta, precum i imprudenele viitoare.
Pacientul 2: V rog s m vindecai de cleptomanie.
Remarc: Instanele judectoreti recunosc c aceasta este o boal.
Implicit: V rog s convingei judectorul s nu m pedepseasc pentru a patra oar.
Pacientul 3: Diagnosticai-m i vindecai-m de alcoolism.
Remarc: eful are nevoie de asigurarea c ma voi face bine.
Implicit: Convingei-mi eful s m reangajeze i apoi ajutai-m s devin un butor social.
Pacientul 4: Ajutai-m s scap de dependena de cocain, sunt disperat.
Remarc: Vnd cocain doar pentru a-mi ntreine viciul.
Implicit: Convingei poliia c sunt o victim i nu un furnizor de cocain.
Pacientul 5: Ajutai-m, nu pot dormi i munci din cauza atacurilor de panic.
Remarc: Un avort ar fi necesar din punct de vedere medical.
Implicit: Prescriei-mi un avort, pentru a nu fi obligat s-mi ncalc religia.
Pacientul 6: Ajutai-m s slbesc pentru a-mi rectiga soul.
Remarc: Dac soul meu m-ar iubi ntr-adevr, greutatea nu ar conta.
Implicit: Convingei-l c este egoist, pentru a putea mnca i eu i el fr restricii.
Pacientul 7: Ajutai-m s nu m mai irosesc din cauza nervozitii mele i a lipsei de somn.
Remarc: S uitm ce a fost !
Implicit: nvai-i pe copiii mei ce nseamn iertarea dup un abandon. La urma urmelor, rmn totui tatl
lor.
Pacientul 8: Depresia mea este att de grav nct nu m mai pot deplasa i aceast neputin se poate
manifesta pe termen lung.
Remarc: Soul meu nu a planificat niciodat viitorul i nu a fcut nicio asigurare de via.
75

Implicit: Punei-mi diagnosticul de depresie, pentru a nu mai fi obligat s merg la serviciu i pentru a putea
s m pensionez.
Prin stabilirea diagnosticului operaional i a cererii implicite, terapeutul i pacientul vor fi scutii de
inutilitatea de a mai lucra mpreun, atunci cnd se ndreapt amndoi spre atingerea unor scopuri diferite. Fiind
aduse la suprafa diagnosticul operaional i cererea implicit, rezistena pacientului va fi provocat ntr-un mod
corespunztor. Fr team, pacientul are oportunitatea de a-i asuma obiective terapeutice legitime. Pacientul 1 nu
este dependent de sex i prin asumarea responsabilitii fa de infidelitile sale, va putea s adopte un stil de via
diferit. Pacientul 2 nu a luat n serios terapiile solicitate de instanele judectoreti i va fi primit la tratament numai
dup ce i asum obligaia c nu va mai fura din magazine. Pacientul 3 trebuie s se confrunte cu jocul su de
alcoolic, s accepte c este un alcoolic i s fac tot posibilul pentru a rmne abstinent. Pacientul 4 poate fi
dependent, ns este un furnizor important de cocain care ctig sume impresionante de bani. Poate s fac
nchisoare. Pacientul 5 este o femeie celibatar care se folosete de atacurile de panic pentru a face un avort.
Trebuie s se confrunte att cu sarcina sa nedorit, ct i cu ipocrizia sa religioas. Obezitatea pacientului 6 i
alung partenerul de via. Trebuie s aleag ntre csnicie i plcerea de a mnca. Este timpul ca pacientul 7 s i
asume responsabilitatea de a-i fi abandonat copiii. Dac le va cere iertare, copiii si aduli vor dori o mpcare cu
el. Pacientul 8 este furios pe partenerul su de via care a murit fr s i lase mijloace financiare. Este un caz
nefericit, deoarece are doar 48 de ani i vrea s-i refac viaa.
Stabilirea diagnosticului operaional i a cererii implicite reprezint dou ci valoroase de virusare a
rezistenei fireti a pacientului i de stabilire a unor obiective terapeutice legitime (N.A. Cummings (2006).
7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistena
1. S nu tratm rezistena cu violen: o introducere n psihojudo
Unele din principiile gsite n artele mariale japoneze judo se pot aplica procesului psihoterapeutic. Artele
mariale sugereaz c folosirea oponenei adversarului i transformarea acesteia ntr-un impuls, poate fi o metod
mai eficient dect nfruntarea direct a oponentului. Atunci cnd este pus fa n fa cu un atac violent din partea
adversarului, practicantul de judo este nvat s-l menin pe oponent n micare, dar s redirecioneze uor acea
micare, mai degrab dect s ncerce s opreasc atacul. Astfel, practicanii de judo pot nvinge un oponent mult
mai mare i mai puternic, folosindu-se de avntul (impulsul) adversarului pentru a-l dezechilibra.
Cnd se aplic n psihoterapie, principiile din judo sugereaz faptul c un pacient este ndreptit la
rezistena sa i c ncercrile de a fora depirea acestei rezistene, l vor coplei pe terapeut. n final, progresul
ctre atingerea obiectivului terapeutic va fi zdrnicit. n psihojudo, psihoterapeutul accept rezistena pacientului i
o transform ntr-un impuls care s duc la schimbare i la atingerea obiectivului terapeutic. Principiul utilizrii
rezistenei pacientului i alte principii de psihojudo sunt descrise n detaliu de Cummings i Sayama (1995),
Cummings i Cummings (2000).
2. Prescrierea rezistenei
Recomandarea rezistenei este o variaie de psihojudo. ndrumnd pacientul s-i continue comportamentul
care pare antiterapeutic, terapeutul ia prin surprindere modul de aprare al pacientului, implicndu-l ntr-o relaie
pozitiv i de colaborare cu terapeutul su.
Un terapeut ar putea s-i spun pacientului su depresiv, Se pare c avei aceste probleme datorate depresiei
de civa ani buni i nu ai ajuns s v nelegei depresia pe deplin. Ar putea fi ceva valoros de nvat din ea,
deseori nvm din problemele noastre. Aa c, dup micul dejun, n fiecare diminea, a vrea s v ducei n cea
mai mic ncpere din casa dumneavoastr cu un caiet i s stai acolo timp de 30 de minute, comportndu-v ca un
depresiv. n acest timp, fii ct mai depresiv cu putin. Facei nite notri despre ce nvai, avnd n vedere c
deseori perla este descoperit n noroi. Apoi, facei ceva cu notrile dvs., nainte s prsii camera. Pe urm ajutaiv soul/ soia cu cteva sarcini mrunte de curenie.
Un alt exemplu de prescriere a simptomului ar include recomandarea fcut unui pacient cu disfuncie
erectil s nu aib erecie n timpul actului sexual. Eliberat de teama performanei sale i, firete, dac paradoxul
este continuat suficient, brbatul i va rezolva treptat tulburarea sa erectil.
3. Umorul i rezistena
Foarte util n stabilirea relaiei terapeutice i n dezarmarea rezistenei, umorul devine un instrument eficient
ndeosebi atunci cnd avem de-a face cu personaliti de tip borderline i ali pacieni aflai pe axa II din DSM.
76

Umorul trebuie utilizat cu abilitate, astfel nct pacientul s nu se simt batjocorit sau ridiculizat. Este mai folositor
la adolesceni i la adulii care nc se comport ca nite adolesceni ntrziai.
4. Refuzul tratamentului
Pentru o persoan care ajunge la terapie avnd alte scopuri dect cele terapeutice, cel mai bun lucru pe care
l poate face un terapeut este s refuze tratamentul cu respectiva persoan. Dac aceast negare este fcut ntr-o
manier abil, pacientul care se prezint fr nicio intenie de schimbare, se poate ntoarce peste ceva timp, de data
aceasta avnd ns scopuri specifice i bine definite. Plantnd o smn care va nflori mai trziu ntr-o motivaie
nou gsit, negarea tratamentului poate deveni o form util de psihojudo. Ilustrm n continuare cteva exemple i
strategii utilizate.
Refuzul tratamentului n scopul creterii motivaiei de schimbare a pacientului
Un brbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate n mariaj, s-a prezentat la cabinet avnd
remucri nesincere i o dorin fals de a fi ajutat. Era evident c dorea s-i conving soia c ar trebui s-l ierte,
fcnd-o s cread c era sincer i c nu va mai avea niciodat vreo aventur. Terapeutul a felicitat brbatul pentru
abilitatea sa ieit din comun de a-i pcli soia cu multe aventuri avute n ultimii zece ani. nvnd din ultima sa
greeal, ar putea s-i pcleasc n continuare soia pentru urmtorii zece ani. Situaia nou creat nu era dect una
temporar, sugerndu-i-se pacientului c nu avea nevoie de psihoterapeut. ntre timp, comportamentul brbatului s-a
schimbat radical. Soia sa l-a dat afar din cas, iar pacientul a realizat c de data aceasta trebuia s-i vin n fire. A
cerut s fie examinat. Terapeutul a fost de acord cu condiia ca pacientul s se rein de la legturi extraconjugale i
chiar de la flirtul cu alte femei, pe toat durata tratamentului. Cea mai mic nclcare ar duce la ncheierea terapiei.
Pacientul a fost de acord i s-a angajat ntr-o terapie surprinztor de intens i de productiv.
Refuzul tratamentului n scopul de a-l readuce pe pacient la cabinet
Unii pacieni, dei afirm sus i tare contrariul, sunt categorici n a refuza tratamentul i orice ncercare de ai motiva conduce la un joc fr sfrit care, firete, nu conduce la niciun rezultat terapeutic. ntr-o asemenea situaie,
putem utiliza urmtoarea strategie terapeutic ilustrat n cazul de mai jos (exemplu preluat din cazuistica lui N.A.
Cummings, 2006):
O pacient de vrst mijlocie, cleptoman, a fost ndrumat spre cabinetul de psihoterapie, dup ce a fost
prins ncercnd s fure o cantitate surprinztor de mare de haine scumpe. Acesta era cel de-al aptelea arest i cea
de-a asea ndrumare ctre psihoterapie, cerin venit din partea unui sistem judiciar indulgent care a acceptat
diagnosticul ei de cleptomanie. A mai participat la edine de terapie numai n perioada de probaiune, dup care ia reluat comportamentul de hoa. Nu va dura mai mult de dou sau trei zile pn va fi prins din nou. Terapeutul a
refuzat s o trateze, i-a descris cu sinceritate comportamentul manipulativ anterior i apoi a descris caracteristicile
unui ho cu care ar fi bucuros s lucreze. I-a urat numai bine n jocul ei continuu cu tribunalul indulgent i a sperat
ca ea s se sature de aceast arad, nainte c justiia s o trimit ntr-un final la pucrie. A plecat nervoas, a
nceput edine regulate cu un alt psihoterapeut desemnat de tribunal, cu care a lucrat timp de cteva luni i, dup ce
i-a finalizat edinele cu acesta, s-a rentors la terapeutul iniial, de data aceasta cu intenii serioase.
Refuzul tratamentului cu persoane aflate n faza de negare a dependenei
Refuzul tratamentului este eficient n mod special atunci cnd avem de a face cu un dependent care se afla n
faza de negare a problemei sale. Este vorba despre acei dependeni care vin cu o aa zis determinare n a se lsa de
consumul de alcool sau de droguri, n special dac se afl n conflicte serioase cu poliia, tribunalul, un angajator,
partenerul de via sau alte instituii i persoane importante din viaa lor. Fiecare dependent nutrete, de fapt, o
convingere secret c ar putea, cu un minim ajutor din partea terapeutului, s treac peste criza actual din viaa sa
i s devin un consumator capabil s se controleze. Exist multe cazuri de terapeui cognitiviti care cred cu
sinceritate c este posibil ca pacientul dependent s controleze folosirea drogurilor sau alcoolului. i acest lucru
cred ei c se ntmpl chiar dac pacientul a urmat deja una, dou sau trei etape ale unui tratament sau, i mai grav,
a fost n unul sau mai multe centre de reabilitare. n niciun caz, nu trebuie s lum parte la acest circuit nchis ( N.A.
Cummings, 2006).
ntr-o asemenea situaie, un terapeut eficient poate afirma cu sinceritate c pacientul nu este pregtit pentru
abstinen sau c pacientul nu este chiar un dependent, dup care va descrie atitudinea, comportamentul i
neltoriile la care se ded un dependent adevrat. De fapt, pacientul se afl deja acolo, iar descrierea i se potrivete
ca o mnu. Aceast provocare este complicat i necesit abiliti considerabile. N.A. Cummings i J.L.
Cummings (2000) au prezentat n cartea lor The first session with substance abusers: A step-by-step guide diverse
77

strategii clinice utilizate n combaterea rezistenelor. Cercetrile lor demonstreaz modul n care un pacient
dependent se ntoarce la terapeutul care l-a neles, menionnd un motiv serios de data aceasta.
La cei mai multi dintre pacieni se manifest o fric de schimbare, drept urmare, vor pune n aciune propria
rezisten. Este vorba despre o fric asemntoare cu cea de necunoscut. Din pcate, rezistena i incapacitatea
terapeutului de a se folosi de ea ntrzie mult tratamentul i poate duce terapia n impas. Prin urmare, terapia poate fi
n mod inutil amnat sau poate fi ntrerupt n mod prematur de pacient. Pn cnd psihoterapeutul nu va reui si conving pacientul c exist o cale mai bun de soluionare a problemelor sale, acesta are un fel de dreptate n
manifestarea propriei sale rezistene. Chiar i cele mai bine intenionate eforturi ale terapeutului de a aborda
rezistena pacientului n mod direct, sunt vzute ca o pornire la lupt. Rezuult un joc inutil ntre cei doi, pacientul
ncpnndu-se s struie n comportmentul nedorit.
Pacienii vor ncearca ntotdeauna s fie pacieni buni. A accepta fricile verbalizate ale lor, dorinele i
inteniile lor spuse n mod explicit, poate determina terapeutul s adopte metoda de tratament greit i s se opun
rezistenei ntr-o manier necorespunztoare. Multe din eecurile terapeutice se datoreaz faptului c scopurilor
pacientului i ale terapeutului nu sunt aceleai.

REZUMAT
 n vederea dezarmrii rezistenei la schimbare a pacientului, psihoterapeutul utilizeaza dou instrumente
terapeutice utile: diagnosticul operaional i cererea implicit a pacientului, care vor dezvlui care este
motivul pentru care pacientul este aici i acum n cabinet i ce ateapt s obin n urma tratamentului.

CUVINTE CHEIE
 Rezistenele pacienilor
 Diagnostic operaional
 Cerere implicit
 Strategii clinice de combatere a rezistenelor pacienilor (directe, indirecte, paradoxale - prescrierea
rezistenei, utilizarea umorului, refuzul tratamentului).

TESTE DE AUTOEVALUARE
 Analizai enunul Rezistena pacientului, posibil aliat n actul terapeutic
 Ce este diagnosticul operaional ?
 La ce se refer cererea implicit a pacientului ?
 Prezentai n detaliu cteva strategii clinice de negociere cu rezistenele pacienilor la terapie
 La ce se refera conceptul de psihojudo?

CONCLUZII
 Terapeutul trateaz de cele mai multe ori rezistenele pacienilor ntr-o manier indirect i paradoxal,
folosindu-le drept impuls n efortul lor de redresare i vindecare. Reinem faptul c rezistenele pacienilor
nu trebuie combtute n for. Dezarmarea rezistenei pacienilor necesit folosirea abil a urmtoarelor
tehnici: prescrierea rezistenei, utilizarea umorului, chiar refuzul tratamentului, n scopul creterii motivaiei
de schimbare a pacientului.

UNITATEA 8
78

PACIENII SUICIDARI, O PROVOCARE PENTRU TERAPEUI


Obiective
Cunotinte preliminarii
Resurse necesare i recomandri de studiu
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu

173
173
173
173

8.1 Repere generale


8.2 Procesul suicidar
8.2.1 Indicatorii verbali
8.2.2 Indiacatorii nonverbali
8.2.3 Indicatorii tactili
8.2.4 Procesul suicidar n trei etape

174
178
179
180
180
181

8.3 Intervenii terapeutice utilizate la pacienii cu potenial letal, aflai n faza


de pilot automat
183
8.4 Gestionarea pacienilor paranoizi cu potenial letal

187

8.5 Intervenii terapeutice utilizate la pacienii fr potenial letal

188

Rezumat
Cuvinte cheie
Teste de autoevaluare
Concluzii

192
192
193
193

OBIECTIVE





La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :


s aib o nelegere mai prodund a diferitelor aspecte legate de procesul suicidar
s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de
indicatorii prodromali ai suicidului i de etapele procesului suicidar
s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in gestionarea pacientilor cu/ fara potential letal

CUNOSTINTE PRELIMINARII
 Cunotine n domeniul psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU


 Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.
 Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009.
 Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic, Editura Academiei, Bucureti, 1985
 Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue,
W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist,
Academic Press, 2006
DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU
 2 ore
79

8.1 Repere generale


n general, un terapeut experimentat privete psihoterapia ca pe o adevrat cltorie ce poate lua uneori
ntorsturi neateptate. Sunt obstacole de ntmpinat care necesit alegerea unor rute alternative. De asemenea, el nu
dezvolt i nu introduce n planul de tratament doar cele mai reuite intervenii. Clinicianul experimentat deine, mai
curnd, abilitatea de a face o schimbare de direcie i de a crea o nou intervenie terapeutic, atunci cnd alta
eueaz.
Cu toate acestea, psihoterapeutul care se ocup de un pacient suicidar, nu beneficiaz de luxul de a elabora o
alt intervenie, dup ce o intervenie eueaz. E posibil s nu poat s reevalueze diagnosticul i planul de
tratament, deoarece nu exist o a doua ans dup sinuciderea unui pacient.
Considerat ca singura problem filosofic serioas (A. Camus), suicidul rmne de multe ori cea mai
impresionant enigm a psihologiei i psihopatologiei. Se vorbete despre etiologie plurifactorial a suicidului, care
include condiiile favorizante i situaiile conjuncturale, personale i ambientale, n care el s-a consumat. La ora
actual, devine tot mai pregnant ideea c suicidul are de cele mai multe ori o sorginte psihopatologic. Studiile
idiografice asupra etiologiei fenomenului suicidar vor determina o deplasare a opiniilor de la explicaiile socialeconomice la cele medical-psihopatologice (G. Ionescu, 1985).
Majoritatea terapeuilor care doresc s trateze eficient pacienii suicidari au nevoie de pregtire
suplimentar, deoarece a ncerca s nvee din ncercare i eroare poate fi duntor sau chiar letal pentru pacieni. O
greeal n tratamentul unui pacient suicidar poate fi mortal pentru pacient, precum i devastatoare pentru
persoanele dragi din anturajul pacientului i, firete, pentru terapeut. Aceast situaie genereaz o stare de nelinite
i team n cazul majoritii psihoterapeuilor care, la rndul lor, deseori sfresc prin a-i gestiona greit pacienii
suicidari, tocmai ca urmare a propriei lor neliniti i anxieti. H.I. Kaplan i R.J. Sadock (1983) consider suicidul
cea mai important condiie psihopatologic i cea mai frecvent urgen psihiatric.
Pe de alt parte, clinicienii cu experien au nvat s aib ncredere n propriile lor opinii medicale i n
abilitatea lor de a stabili adevratul potenial de letalitate al pacientului. Ei au renunat la concepiile eronate care i
mpiedic pe muli dintre colegii lor s i gestioneze eficient pe pacienii suicidari. Iat cteva dintre aceste concepii
eronate cu privire la pacienii suicidari (dup J. Cummings, 1996):
Concepia eronat nr. 1: Toi cei care amenin cu sinucidera necesit spitalizare psihiatric
n ncercarea de a evita pierderea de viei omeneti i devastarea care urmeaz, muli terapeui greesc prin
faptul c se bazeaz prea mult pe spitalizarea psihiatric atunci cnd au n terapie pacienii suicidari. Pentru unii
terapeui, spitalul de psihiatrie este singura intervenie folosit pentru a preveni suicidul. Chiar dac doar 1 din 23 de
pacieni care amenin cu sinuciderea recurge cu adevrat la acest gest (Cummings i Sayama, 1995), muli
clinicieni spitalizeaz toi pacienii care amenin cu sinuciderea, din cauza propriei lor incapaciti de a diferenia
pacienii suicidari care vor comite suicidul, de cei care nu-l vor comite. Alt cauz datorit creia recurg la
spitalizare imediat ar fi aceea c nu au alt intervenie la dispoziie.
Prin urmare, muli terapeui au spitalizat n mod inutil pacieni, tocmai pentru a-i ascunde propria
incompeten i nesiguran cu privire la gestionarea pacienilor suicidari. Mai degrab, ar trebui s fie obligaia
noastr, a terapeuilor, s ne lefuim abilitile, astfel nct s fim capabili s diferenim pacientul suicidar care va
comite suicidul de cel care nu-l va comite i pentru a-i trata pe fiecare n mod corespunztor. Pentru a ajunge la
acest stadiu, firete, e nevoie de experien clinic i, cel mai probabil, de o pregtire continu n acest domeniu. Cu
toate acestea, chiar i un terapeut care poate aprecia cu exactitate c 12 din 23 de pacieni care amenin cu
sinuciderea nu vor comite gestul, va reduce internarea inutil ntr-un spital de psihiatrie pentru suicid cu mai mult
de 50%. Pe msur ce terapeutul devine tot mai mult adeptul diferenierii pacientului cu potenial letal versus
potenial nonletal, el va putea fi n cele din urm capabil s indice cu precizie pe acel 1 pacient (din cei 23) care va
comite gestul i s aib ncredere n opinia sa conform creia toi ceilali 22 din 23 de pacieni, nu vor comite gestul
suicidar. Aceast abilitate, mai mult dect oricare alta din repertoriul unui psihoterapeut, l calific pe acesta ca fiind
un psihoterapeut expert (J. Cummings, 2006).
Concepia eronat nr. 2: Spitalizarea inutil nu poate duna, aa c este mai bine s fim precaui
Spitalizarea de rutin a pacienilor care amenin cu suicidul este extrem de ineficient din punctul de vedere
al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de spitalizri inutile pentru fiecare spitalizare util. Mai important, rmne
faptul c spitalizrile inutile fac un imens deserviciu multor pacieni, n special din punct de vedere psihologic. Spre
80

exemplu, spitalizarea inutil a pacienilor histrionici i face pe acetia s se gndeasc la ei nii ca fiind mult mai
bolnavi dect sunt n realitate, fapt care, la rndul lui, poate chiar s creasc n viitor riscul de suicid, dect s l
diminueze. Spitalizarea inutil a pacienilor cu tulburri de personalitate de tip borderline i nva s continue s
foloseasc ameninrile i gesturile de suicid, n scopul manipulrii terapeuilor lor. Cu alte cuvinte, terapeuii le dau
pacienilor un as n mnec pe care acetia l pot scoate i-l pot folosi pentru a-i manipula terapeuii n orice
moment. Muli pacieni cu tulburare de personalitate de tip borderline caut o modalitate de a intra n spital, ori de
cte ori viaa devine stresant pentru ei. Prin spitalizri repetate, i pot pierde motivaia de a nva cum s
abordeze diversele situaii din afara spitalului. Din aceste motive, spitalizarea inutil poate fi duntoare
tratamentului ulterior sau chiar s accentueze letalitatea, n cazul pacienilor despre care, n prealabil, se credea c
nu vor comite suicidul.
Concepia eronat nr. 3: Cea mai bun intervenie este s-i asumi responsabilitatea pentru viaa pacientului
suicidar
Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a pedepsi pe cineva. Prin asumarea
responsabilitii pentru viaa unui pacient suicidar, terapeutul se ofer voluntar s substituie persoana pe care acetia
vor s o pedepseasc prin suicid. Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin gestul su suicidar.
Suicidul constituie o crim la 180, situaie observat de S. Freud care manifesta rezerve asupra faptului
c ar putea exista un suicid n afara dorinei precoce reprimat de a omor pe cineva. G. Zilboorg (1937, cit. din
G. Ionescu, 1985) avanseaz un punct de vedere original conform cruia, alturi de o puternic ostilitate
incontient, suicidarul prezint o neobinuit incapacitate de a iubi pe alii.
Un clinician experimentat i folosete abilitile pentru a ajuta pacientul s-i gseasc propria voin de a
tri, bazat pe motivele sale personale de a decide s reziste tentaiei de a se sinucide. Acionnd astfel, pacientul i
asum responsabilitatea pentru decizia sa de a nu se sinucide i, probabil, va continua s rezolve dificultile vieii
n moduri mult mai sntoase i mai eficiente.
Concepia eronat nr. 4: Medicaia antidepresiv diminueaz riscul de suicid i-l ine pe pacient n siguran
Aceasta este o presupunere greit, deoarece medicaia antidepresiv poate, de fapt, s creasc riscul de
suicid n unele cazuri.
De exemplu, pacienii cu schizofrenie crora li se prescrie medicaie antidepresiv (n special inhibitori
selectivi ai recaptrii serotoninei), fr medicaie antipsihotic, pot deveni mai violeni i mult mai expui riscului,
att pentru omucidere, ct i pentru suicid. n depresiile bipolare, tratamentul antidepresiv (n special n absena
medicaiei de stabilizare a dispoziiei) poate avea rezultate nedorite, incluznd o trecere la delir i creterea nivelului
de energie necesar pentru a-i pune n practic ideaia suicidar.
Muli pacieni depresivi devin mai pasibili de a comite suicidul n timpul tratamentului timpuriu cu
medicaie antidepresiv. Din punct de vedere psihopatologic, fenomenul se explic prin faptul c pulsiunea
suicidar presupune att iniiativ, ct i un anumit fundal motivaional pentru a-i duce planul la bun sfrit.
n multe cazuri, semnele vegetative ale depresiei (incluznd lentoare psihomotorie) se mbuntesc naintea
simptomelor cognitive ale depresiei (de exemplu, dezndejdea). Rezultatul este o persoan care subiectiv se simte n
permanen deprimat i dezndjduit, dar care brusc are energia i mijloacele necesare pentru a-i planifica i
executa sinuciderea. Pentru a complica i mai mult problema, muli psihiatri i psihoterapeui rsufl uurai atunci
cnd un pacient este pus pe medicaie antidepresiv i ncepe s arate mbuntiri n semnele vegetative ale
depresiei. n loc s devin mai vigileni din cauza riscului crescut de suicid, ei devin mai puin ateni, ca rezultat a
opiniei eronate c medicaia l va ine pe pacient n siguran.
n plus, suicidul poate fi ntlnit nu numai ca act de debut al puseului psihotic, dar i ca act final al acestuia
sau ca un epilog tardiv al bolii (G. Ionescu, 1985). Riscul de suicid nu scade pe msura ameliorrii depresiei, ci
dimpotriv, se manifest mai intens dup ce pacientul a traversat episodul depresiv.
n consecin, terapeuii ar trebui s dein urmtoarele cunotine i abiliti:
1. neleg procesul suicidar n trei etape i pot recunoate semnele de avertizare asociate cu fiecare dintre
cele trei etape.
2. tiu cum s intervin i s previn ceea ce n alte condiii ar nsemna moartea iminent a pacienilor cu
potenial letal.
3. Sunt adepii dezvoltrii unor intervenii individualizate de tratament pentru pacienii cu potenial
nonletal.
Vom contura procesul suicidar n trei etape i semnele de avertizare asociate cu fiecare etap i vom aduce
n discuie un repertoriu limitat de strategii eficiente de tratament pentru pacienii pasibili de a comite suicidul. n
81

final, vom oferi cteva strategii terapeutice utile n gestionarea pacienilor paranoizi, precum i n aplicarea unui
tratament eficient n cazul pacienilor cu potenial nonletal.
8.2 Procesul suicidar
Majoritatea persoanelor suicidare urmeaz un proces n trei etape (Cummings i Cummings, 2000; Sattem,
1989). Excepia notabil de la aceast regul este pacientul paranoid, iar aceast excepie va fi discutat separat. Pe
durata procesului suicidar, persoanele suicidare decid dac s-i sfreasc sau nu viaa. Dac decid n favoarea
comiterii suicidului, ele aleg timpul, locul i metoda propriei mori. Procesul suicidar poate fi ntrerupt n orice
moment prin intervenie terapeutic sau poate fi pur i simplu abandonat, dac pacientul decide s nu se sinucid.
Cu toate acestea, dac procesul i desfoar ntregul su curs, rezultatul final este tentativa de suicid sau suicidul.
Reinem faptul c pulsiunea suicidar se manifest numai n anumite i foarte scurte momente care nu sunt
caracteristice ansamblului atitudinal, bazal al individului. Mai mult chiar, ca dovad a caracterului episodic al
pulsiunii suicidare este faptul c cel n cauz, mpiedicat ori salvat de la actul suicidar, este surprins c n momentul
respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive (G. Ionescu, 1985).
Pe msur ce persoanele avanseaz n procesul suicidar, ele deseori afieaz urmtorii indicatori prodromali
ai suicidului: verbali, nonverbali i tactili (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006).
8.2.1 Indicatorii verbali
Majoritatea persoanelor suicidare au tendina de a fi mai deschise n a discuta posibilitatea de suicid la
nceputul procesului suicidar. Ele se pot plnge de problemele lor de via i i pot exprima dorina de a muri fa
de oricine i va asculta. Pe msura derulrii procesului suicidar, au tendina s discute tot mai puin despre suicid.
Este posibil ca ceilali s le arate c s-au sturat s-i tot asculte. Sau persoanele suicidare simt c ceilali nu-i neleg
suficient i nu le mai pas, aa c nceteaz s mai abordeze problema suicidului.
Persoanele suicidare de obicei vorbesc despre moarte i suicid n general, dar nu le spun ntotdeauna cu
uurin celorlali despre propriile lor gnduri sinucigae. Spre exemplu, la aflarea vetii c un avion s-a prbuit, i
pot exprima prerea c moartea pasagerilor i a echipajului a fost mai degrab o binecuvntare menit s-i scuteasc
de dificultile vieii, dect o tragedie. Este important s observm c nu toate persoanele suicidare i exprim n
mod deschis ideaia suicidar. De fapt, unii oameni comit suicidul fr s-i fi discutat vreodat gndurile sau
inteniile sinucigae cu nimeni.
Pe msur ce avanseaz n procesul suicidar, exprimarea verbal devine din ce n ce mai mult dominat de
emisfera cerebral dreapt. Sarcinile atribuite n general emisferei stngi devin tot mai dificile pentru ei. Deseori
vorbesc de faptul c sunt copleii de sentimente i incapabili s se concentreze. Pot s par din ce n ce mai puin
logici, dar mai afectivi i creativi n discursul lor verbal sau n scriere. Nu este neobinuit ca ei s manifeste abiliti
artistice pentru prima dat n viaa lor, pe msur ce avanseaz n procesul suicidar. Aceste persoane pot compune
muzic sau pot scrie poveti i poezii pentru prima dat, iar exprimarea artistic poate conine teme de dezndejde i
moarte.
8.2.2 Indicatorii nonverbali
Persoanele suicidare continu s asculte sau s interpreteze stilurile obinuite de muzic, deoarece gusturile
n materie de muzic rareori se modific n mod dramatic pe msur ce avanseaz n procesul suicidar. Cu toate
acestea, deseori atenia lor diminueaz, pn cnd ascult sau interpreteaz doar foarte puine cntece sau poate
chiar un singur cntec. Alegerea pentru melodia respectiv are un anumit neles i, n general, va spune ceva despre
sursa suferinei lor sau despre modificarea percepiei lor cu privire la moarte, vzut ca o eliberare, nicidecum ca o
tragedie.
Exprimarea artistic a persoanelor suicidare tinde s se concentreze asupra temelor de moarte, suicid, durere
i dezndejde. n desene, mrimea corpului personajelor poate fi destul de redus, reflectnd un respect de sine
sczut, iar gtul i ncheieturile pot fi omise sau tiate. Sunt utilizate deseori culori nchise sau linii groase n
realizarea desenelor.
8.2.3 Indicatorii tactili
Dei nu toate persoanele suicidare manifest indicatori tactili, acetia sunt destul de evideni atunci cnd se
manifest. Persoanele suicidare pot s ascund n mod selectiv indicatorii verbali i nonverbali fa de ceilali, ns
au mult mai puin abilitate n a-i masca sau a-i face nevzui indicatorii tactili.
82

Persoanele suicidare deseori se ndeprteaz de ceilali. Mai mult, ele nu mai suport atingerea i nu le mai
permite altora s stabileasc un contact fizic direct. Evit s se ating pe sine, ceea ce este deseori evident prin
neglijara igienei personale. Unele persoane suicidare vor scoate sau vor acoperi oglinzile din casele lor, deoarece nu
mai doresc s se uite la ele nsele. Dau la o parte fotografiile lor i ale membrilor familiei lor, pentru a nu mai fi
expuse la vedere. Cu alte cuvinte, nu mai doresc s se vad i nu mai vor s-i vad pe cei dragi. Acionnd astfel,
persoana suicidar se poate desprinde de alii (i chiar de sine), pentru a-i fi mai uor s prseasc viaa.
Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm n poziia fetal. Devin tot mai puin atente i mai predispuse
la diverse accidentri. n unele cazuri, zona ncheieturilor i a gtului devin puncte de iritare pentru ele, chiar dac
nu iau n considerare o modalitate de suicid care s implice aceste zone.
Firete, aceti indicatori de suicid (verbali, nonverbali i tactili) difer mult de la persoan la persoan.
Unele persoane suicidare pot manifesta relativ puine semne premergtoare actului suicidar, altele mai multe de un
anumit tip sau altul.
n continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar n trei etape i care poate fi aplicat tuturor pacienilor
suicidari, cu excepia pacienilor paranoizi care necesit o discuie separat.
8.2.4 Procesul suicidar in trei etape:
Etapa 1: Ideaia
Persoanele aflate n aceast prim etap a procesului suicidar consider suicidul o soluie posibil pentru
problemele lor i vd suicidul ca pe o eliberare de durere. Ele pot petrece mult timp gndindu-se la moarte i suicid,
dar n general sunt foarte speriate de sinucidere i de propriile lor gnduri sinucigae. Datorit acestei frici, le este
greu s-i planifice suicidul, dar probabil se gndesc la un numr de metode posibile. Deseori i imagineaz c mor
datorit unor cauze naturale sau i doresc s fie ucise ntr-un accident, dar nu au un plan concret pentru propria lor
sinucidere.
n etapa de ideaie, de obicei, pacienii i exprim propria ambivalen cu privire la suicid, vorbind att
despre dorina de a muri, ct i despre frica de moarte. Discutnd cu aceti pacieni care vorbesc deschis despre
suicid, terapeutul va observa, n general, c frica de moarte a pacientului cntrete mult mai greu n acest moment.
n etapa 1, indicatorii tactili sunt nc abseni sau foarte mici, pe cnd indicatorii nonverbali ncep s-i fac treptat
simtii prezena.
n general, etapa 1 dureaz cel puin cteva luni i poate continua ani de zile (Sattem, 1989, cit. din J. L.
Cummings, 2006). Unii oameni i petrec cea mai mare parte a vieii lor adulte cochetnd cu ideea de suicid i se
afl n mod cronic n aceast etap. Persoanele aflate n etapa 1 pot s avanseze sau nu la etapele ulterioare, aa c
etapa 1 nu este delimitat n timp.
Etapa 2: Planificarea
n etapa planificrii, atracia suicidului devine mai proeminent dect frica de suicid, dei aceste persoane
nc mai pstreaz aceast fric i nu s-au hotrt s moar. Ambivalena rmne, ns o persoan aflat n aceast
etap este capabil s formuleze un plan foarte clar al sinuciderii, alegnd momentul, locul i modalitatea exact a
propriei sale mori.
Un clinician experimentat nelege c alegerea de ctre pacient a unei metode ofer indicii valoroase cu
privire la letalitate. O persoan care se gndete foarte serios la suicid va alege, n general, o metod mortal. Ea se
va gndi la un moment i la un loc pentru moartea sa, astfel nct s existe anse minime ca cineva s o gseasc, s
intervin i s zdrniceasc planul. De cealalt parte, persoana al crei plan include mijloace mai puin mortale i o
probabilitate mai crescut de a fi salvat, poate face gesturi sinucigae, dar este puin probabil ca acestea s fie
letale. Excepia remarcabil de la aceast regul este personalitatea histrionic, care uneori calculeaz greit
salvarea i moare accidental, ca urmare a ceea ce a fost menit s fie doar un gest.
Pe msur ce o persoan avanseaz n etapa planificrii, este probabil s se manifeste o diminuare a
indicatorilor verbali i o cretere a celor nonverbali i tactili. Spre sfritul etapei 2, indicatorii verbali se pot reduce
sau pot lipsi n ntregime. n general, etapa 2 dureaz cel puin cteva sptmni i uneori chiar luni, dar rareori se
ntinde pe mai mult de un an de zile. Odat ce persoana i-a fcut planuri concrete, ea simte o presiune extraordinar
de a decide dac s moar sau nu. Explicat pe scurt, ambivalen manifestat n etapa planificrii este att de
dureroas, nct persoana simte c trebuie, ntr-un fel sau altul, s ia o decizie.
Etapa 3: Pilotul automat
83

O persoan suicidar trece de la etapa planificrii la cea a pilotului automat exact n momentul n care decide
s comit suicidul. Imediat ce a luat decizia de a muri, aceast decizie va fi reprimat, expulzat n afara contiinei,
persoana trecnd pe pilot automat (Cummings i Sayama, 1995). Dei persoanele din etapele 1 i 2 ale procesului
nu au potenial letal, cele care ajung n etapa 3 sunt pasibile de a comite suicidul, chiar dac nu mai sunt contiente
c au luat decizia de a muri.
n etapa pilotului automat exist, n general, o absen total sau cel puin o descretere semnificativ a
indicatorilor verbali, nonverbali i tactili. Persoana aflat pe pilot automat va manifesta n mod inevitabil o cretere
brusc a dispoziiei, odat cu atenuarea simptomelor depresive. Ea simte un extraordinar sentiment de uurare
pentru c a luat decizia de a se sinucide. Dureroasa ambivalen cu privire la suicid caracteristic etapei planificrii
a fost, iat, rezolvat!
Cu toate c pacientul a luat decizia de a se sinucide, va da cuiva un indiciu cu privire la faptul c a decis s
moar. Aflat n psihoterapie, un pacient va oferi acest indiciu terapeutului su. Din pcate, aceste indicii sunt rareori
identificate de persoanele semnificative din viaa pacientului sau chiar de ctre terapeut. Prietenii, familia i
profesionitii n sntate mintal respir uurai atunci cnd vd diminuarea simptomelor depresive ce caracterizez
faza de pilot automat.
Etapa 3 rareori dureaz mai mult de 48 de ore (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006). Odat ce decizia
este luat, pacientul va duce la bun sfrit aceast decizie, n mod rapid i decisiv.
8.3 Intervenii terapeutice utilizate la pacienii cu potenial letal, aflai n faza de pilot automat
Dup cum am menionat anterior, persoanele aflate n etapa de pilot automat, de obicei, dau cuiva un indiciu
cu privire la faptul c au decis s se sinucid. n cazurile n care persoana suicidar a discutat despre gndurile i
planurile sale cu un membru al familiei, prieten apropiat sau terapeut, ea i va da n mod inevitabil acelei persoane
un indiciu cu privire la faptul c a decis s moar. Voina uman de a tri este att de puternic nct, chiar dac
decizia de a muri a fost luat, persoana d o ultima ans la intervenie.
Din pcate, aceste indicii sunt de cele mai multe ori trecute cu vederea pn dup producerea suicidului. n
studiile de specialitate este consemnat nc prezumia conform creia, abordarea direct a problemei suicidului,
rana deschis a pacientului cu potenial autolitic, i-ar accentua acestuia preocuprile i inteniile (G. Ionescu,
1985). Mult vreme s-a acreditat ideea conform creia cei care vorbesc despre suicid, nu recurg la realizarea sa.
Aceast aseriune nu corespunde realitii, muli suicidari urmrind, prin interogaiile lor, s sondeze opiniile
anturajului asupra tentative suicidare plnuite.
Beck, Rush i colab. (cit. din I. Holdevici, 2009) consider c dup evaluarea riscului suicidar i dup
nelegerea motivaiei pacientului pentru acest tip de comportament autodistructiv, primul obiectiv al terapeutului
este acela de a intra n cadrul intern de referin al pacientului. Empatizarea cu starea de disperare a acestuia,
afirmarea faptului c terapeutul i nelege motivele i convingerile ..., confer pacientului sentimentul c este
neles i acceptat.
Fiindc etapa 3 aduce o cretere a dispoziiei i o diminuare a simptomelor depresive, familia, prietenii i
chiar terapeuii au tendina de a se simi uurai i de a fi mai puin vigileni, n loc s-i sporasc atenia. Ei nu
reuesc s ia n calcul posibilitatea c persoana suicidar este pe pilot automat. Totui, odat ce pacientul a comis
suicidul, aceste indicii deseori devin extrem de evidente i servesc la accentuarea sentimentelor de vin ale
supravieuitorilor.
Tipul de indiciu oferit are un caracter intim i personal, fcnd imposibil ntocmirea unei liste
atotcuprinztoare. Cu toate acestea, oferim cteva caracteristici comune ale lor (dup J.L. Cummings, 2006):
1. Pacientul poate face o referire cu privire la dorina lui de a-i lsa toate lucrurile n ordine. Ca o remarc
ntmpltoare ce poate fi trecut uor cu vederea, el poate meniona planul su de a-i revizui
testamentul sau de a-i pune n ordine documentele personale.
2. Pacientul poate face o referire, tot ca o remarc ntmpltoare, la faptul c dispune de o anumit
posesiune personal sau imobiliar (obinut prin cumprare sau donaie), fr s menioneze c nu va
mai avea nevoie de respectiva posesiune.
3. Pacientul poate face o referire ntmpltoare la anularea unor planuri, fr s spun c nu are de gnd s
mai fie n via la momentul respectiv. Indiciul poate fi o simpl afirmaie conform creia pacientul se
simte mai bine i nu mai este nevoie s programeze o edin de continuare a psihoterapiei. De
asemenea, poate s anuleze o ntlnire, fr menionarea unei reprogramri.
4. Pacientul poate afirma, din nou ca o remarc ntmpltoare, c nu i-a mai rmas nicio resurs sau nicio
speran.
84

Prin urmare, este imperativ ca terapeutul care lucreaz cu pacieni cu potenial letal s ia urmtoarele msuri
(Cummings i Sayama, 1995):
1. S fie vigileni atunci cnd, brusc, starea unui pacient care sufer de depresie ce nu d semne de
ameliorare, se mbuntete considerabil, mai ales dac lipsete orice motiv psihoterapeutic logic pentru
ameliorare brusc. Cu alte cuvinte, s recunoasc faptul c pacientul se gsete n faza de pilot automat.
2. n loc s se relaxeze atunci cnd un pacient care sufer de depresie pare, n cele din urm, c se simte
mai bine, terapeutul ar trebui s devin mai vigilent ca niciodat i s caute orice cuvnt sau aciune care
ar putea indica decizia de suicid. Indiciul poate fi foarte subtil, asemenea unei remarci ntmpltoare i
poate fi uor trecut cu vederea, dac este inserat ntr-o conversaie mai interesant.
3. Dac exist orice bnuial c un pacient poate fi pe pilot automat, terapeutul ar trebui s utilizeze o
confruntare frontal, de tipul: Cnd i cum ai decis s te sinucizi? ntrebarea ar trebui repetat ori de
cte ori este necesar, pn cnd pacientul l convinge pe terapeut c nu s-a decis s moar (din trei
pacieni, doi vor face mrturisirea c nu au luat aceast decizie). De asemenea, ntrebarea se va repeta
pn cnd pacientul nu va mai putea rmne pe pilot automat i i va mrturisi planul i intenia de a se
sinucide. Este mai bine s le cerem iertare celor doi pacieni, pentru c i-am acuzat pe nedrept de intenie
suicidar, dect s riscm o sinucidere din cauz c am euat s facem acest pas al confruntrii. Ar trebui
s se ia n calcul faptul c vorbim despre o confruntare ndrznea, agresiv i nu despre o examinare
delicat. Un clinician experimentat tie cnd s fie delicat i cnd s fie viguros i ferm. Fr vigoarea
potrivit, intervenia nu va reui s-l scoat pe pacient din etapa de pilot automat!
4. Dac un pacient aflat pe pilot automat i amintete i i mrturisete decizia de a se sinucide (ca urmare
a utilizrii confruntrii descrise mai sus), terapeutul ar trebui s discute planul cu el. Aceast discuie se
impune s fie una detaliat i s acopere fiecare aspect al planului. Este bine s se repete aceast discuie
ori ce cte ori este necesar, pentru ca terapeutul s fie sigur c planul nu mai este reprimat i situat la
nivel subcontient. Poate fi util, n anumite cazuri, ca planul s fie demontat. Acest lucru se obine prin
diverse ci, depinznd de detaliile planului, dar poate include i convingerea pacientului de a renuna la
mijloacele pe care vrea s le utilizeze pentru a-i pune n act suicidul. De asemenea, terapeutul poate s-l
determine pe pacient s-i alerteze pe ceilali cu privire la propriul su plan, astfel nct acetia s nu l
mai lase singur, diminund astfel oportunitatea de a-i curma viaa. Deoarece un clinician experimentat
tie c nu-i poate asuma responsabilitatea pentru viaa unui pacient, el nelege importana ncurajrii
pacientului de a-i demonta i nrui planul, mai degrab dect s fac el nsui acest lucru.
n sintez, este important s ne familiarizm cu procesul suicidar i s putem identifica pacienii suicidari
care sunt reticeni n a-i dezvlui intenia de suicid. De asemenea, ar trebui s fim capabili s recunoatem pacienii
care amenin cu sinuciderea doar n scopuri manipulative (cazul pacienilor cu tulburri de personalitate de tip
borderline).
8.4 Gestionarea pacienilor paranoizi cu potenial letal
Pacienii paranoizi necesit o discuie separat deoarece ei nu urmeaz acelai proces suicidar n trei etape,
fiind necesare intervenii terapeutice mult mai diferite. Paranoidul folosete proiecia ca principal mecanism de
aprare, de aceea, el nu este contient de propriile lui sentimente suicidare. Prin urmare, el nu are nevoie s ajung
n faza de pilot automat pentru a duce la ndeplinire actul suicidar. n plus, s-ar putea ca paranoidul s nu priveasc
suicidul ca moarte, ci mai degrab ca obinerea libertii i invulnerabilitii fa de problemele vieii, vznd
moartea ca o cale de acces spre un plan superior al existenei.
Fiindc paranoizii cu potenial letal i exprim ideaia suicidar prin intermediul proieciei, mai degrab
dect n mod direct, muli terapeui nu reuesc s identifice gradul lor de letalitate. Atunci cnd un paranoid spune
c cineva (C.I.A.-ul, extrateretrii sau arhi-prezentul ei) planuiete s-l omoare, de fapt el plnuiete s se
sinucid, dar proiecteaz acele gnduri i sentimente suicidare asupra C.I.A.-ului, a extrateretrilor sau a oricui
altcuiva. De asemenea, dac un paranoid spune c tie de un complot pentru uciderea altei persoane, nseamn c el
nsui experimenteaz ideaie homicidar fa de respectiva persoan.
Multe bilete de adio de la sinucideri reuite prezint o calitate paranoid (Cummings i Sayama, 1995). n
plus, multe decese duale (una sau mai multe omucideri urmate de un suicid) sunt comise de paranoizi care cred c
se ajut pe sine i pe cei dragi s duc o existen superioar, unde pot fi mpreun fr amestecul celor care
conspir mpotriva lor i fr problemele pe care le experimenteaz n aceast lume (Sattem, 1989, cit. din J.L.
Cummings, 2006).
85

Un posibil contract ncheiat ntre terapeut i pacient, prin care pacientul se angajeaz sa nu comit suicidul
pentru anumite perioade de timp, ar fi ineficient n cazul paranoizilor. n primul rnd, aceti pacieni nu se recunosc
pe sine ca fiind suicidari. n plus, ei nu cred n moarte, ci mai degrab n anumite niveluri superioare ale existenei.
Mai mult, paranoizii pur i simplu nu respect contractele!
Ar fi un exerciiu de zdrnicie dac am ncerca s-l convingem pe pacientul paranoid s renune la ideile
sale. Cel mult, nu vom face altceva dect s-l convingem c noi, ca terapeui, avem o nelegere secret cu o
persoan care dorete s-l rneasc sau conspir ntr-un fel mpotriva lui. Dei terapeutul trebuie s pun ntrebri
foarte concrete i specifice pentru a obine informaii din partea pacientului paranoid, acestea pot fi obinute fr si provoace nencredere fa de terapeut. Un clinician experimentat se altur delirului pacientului i pune ntrebri n
moduri n care doar cineva care crede cu adevrat n ele ar putea. Terapeutul folosete rspunsul pacientului pentru
a evalua riscul de mortalitate. Poate formula ntrebri complice despre felul n care ei plnuiesc s-i fac ru
pacientului sau altcuiva, precum i despre locul i timpul n care ar urma s aib loc tragicul eveniment .
Pacienii paranoizi aflai n pericol iminent de suicid sau omucidere necesit dou intevenii: (1) izolarea,
respectiv spitalizarea psihiatric ntr-o unitate cu supraveghere permanent) i (2) medicaia antipsihotic. Pacientul
nu ar trebui s fie externat din spital pn cnd nu este stabilizat i nu mai reprezint un pericol pentru sine sau
pentru alii. El trebuie s continue tratamentul ambulatoriu (incluznd att medicaie antipsihotic, ct i
psihoterapie suportiv). Altfel, el poate manifesta din nou pulsiuni suicidare i/ sau homicidare ntr-un timp relativ
scurt (J.L. Cummings, 2006).
8.5 Intervenii terapeutice utilizate la pacienii fr potenial letal
Diversitatea interveniilor care pot fi eficiente asupra pacienilor nonletali este practic nelimitat. Din acest
motiv, clinicienii experimentai dispun de o mare flexibilitate n personalizarea interveniilor terapeutice, n funcie
de fiecare pacient n parte. n structurarea unei intervenii, terapeutul poate lua n calcul dac pacientul se gsete n
plin proces suicidar sau pur i simplu face doar ameninri manipulative. De asemenea, va lua n calcul stilul de
personalitate al pacientului, diagnosticul i viziunea sa asupra lumii.
Firete, antajul cu suicidul sau veleitatea suicidar nu pot fi minimalizate, deoarece, n aceste cazuri, dei
nu este vorba despre o tendin autentic, suicidul se poate produce n mod incidental, prin subaprecierea
posibilitilor, mprejurrilor, eficacitii mijlocului suicidar etc. (G. Ionescu, 1985).
Dei crearea unei liste exhaustive de intervenii ar fi practic imposibil, vom prezenta cteva dintre ele mai
frecvent utilizate n practica clinic.
Contractul
Pe lng spitalizarea psihiatric, contractul ar putea s fie o intervenie folosit de terapeui. De obicei,
terapeutul l roag pe pacient s promit c nu va comite suicidul pe toat durata tratamentului. Pacientul este
deseori rugat s semneze un document (de obicei un formular standard), ca parte a nelegerii. Nu exist dovezi
tiinifice n legtur cu eficiena acestor contracte. Reinecke (2000, cit. din I. Holdevici, 2009) este de prere c
aceste contracte au mai mult rolul de a-l securiza pe terapeut. Iat cteva probleme inerente ale acestei intervenii:
1. Unele persoane sunt incapabile de a respecta un contract. Acestea i includ pe paranoizi (dup cum am
discutat anterior) i pe cei care sufer de demen i alte probleme degenerative, care pur i simplu nu-i
amintesc c se afl sub incidena unui contract. Ali pacieni pot alege, pur i simplu, s l ncalce, n
timp ce se afl sub efectul drogurilor sau al alcoolului.
2. Persoanele aflate n etapa de pilot automat a procesului suicidar sunt lipsite de contiina sinuciderii lor
iminente. Este foarte puin probabil ca aceste contracte s aib vreun impact asupra acestor pacieni.
3. Un contract aflat n vigoare pe o lung perioad de timp poate fi foarte greu de respectat pentru muli
pacieni depresivi i suicidari.
4. Asemenea contracte i pot induce terapeutului un fals sim al securitii, mpiedicndu-l astfel s
foloseasc n mod abil alte intervenii.
Pentru a preveni asemenea dificulti, putem folosi n mod creativ o serie de contracte scurte ce pot fi
rennoite la fiecare ntlnire cu pacientul. Psihoterapeutul l poate ntreba pe pacient la fiecare convorbire (fa n
fa sau la telefon), ce perioad de timp ar fi potrivit pentru ncheierea urmtorului contract. n funcie de rspuns,
programeaz urmtoarea ntlnire cu pacientul. Unele persoane suicidare pot fi capabile s-i ia un angajament pe
perioade scurte de timp (ore chiar) la nceput, iar terapeutul extinde lungimea contractului doar pe msur ce
pacientul este capabil s respecte contractul pentru perioade mai lungi de timp. Pentru a utiliza n mod eficient acest
tip de intervenie, recomandm ca terapeutul s programeze ntlniri mai scurte, dar mai frecvente cu pacienii
86

suicidari, n scopul cutrii indicatorilor de suicid nonverbali i tactili. edinele standard, o dat pe sptmn i
cu durat de 50 de minute, nu pot s ne fie de prea mare folos n acest caz. De asemenea, contactele telefonice pot fi
folosite ntre ntlnirile fa n fa, atunci cnd sunt necesare discuii mai dese.
Tehnica balonului spart
n cazurile n care pacientul dorete s pedepseasc alte persoane prin suicidul su, psihoterapeutul i poate
permite acestuia s-i exprime fanteziile cu privire la propriul su suicid. Acesta este ncurajat s descrie n detaliu
cine l va gsi, cum vor afla alii despre suicid i care va fi reacia lor. Prin urmare, terapeutul va asculta cu atenie
pacientul su, pentru a descoperi pe cine intenioneaz s pedepseasc prin sinucidere. Odat ce viitoarea victim a
fost descoperit i pacientul i-a mprtit toate fanteziile cu privire la suicid, i vom explica faptul c pacientul nu
va obine rezultatul dorit i c viitoarea victim nu va suferi, de fapt, att de mult pe ct ar spera el s o fac. Spre
exemplu, unui pacient furios pe soia sa, i se poate spune c soia va trece, probabil, printr-o perioad de doliu, dar
apoi i va continua viaa i este posibil s-i gseasc o nou pasiune romantic, odat cu dispariia pacientului.
O variaiune a acestui tip de intervenie poate fi foarte eficient la pacienii histrionici. Acestor pacieni le
este team de desfigurare mai mult dect le este fric de moarte (Cummings i Sayama, 1995, cit. din J.L.
Cummings, 2006). Dup ce l lsm pe pacient s discute despre fanteziile sale cu privire la suicid, tereapeutul i
explic faptul c, probabil, va fi desfigurat ca urmare a metodei alese, indiferent dac metoda reuete sau nu. Din
cauz c histrionicii aleg, n general, metode suicidare curate (pastilele), mai degrab dect metode murdare
(focurile de arm), acest lucru poate constitui o provocare. J.L. Cummings (2006) relateaz cteva succese
terapeutice avute cu aceti pacieni, descriindu-le dezavantajele care pot apare n cazul n care pacientul nu moare
(incontinen, probleme motorii care duc la incapacitatea de a se ngriji etc.). Mai mult, coma de durat anterioar
decesului poate provoca desfigurri faciale pe care toi ceilali le-ar vedea la nmormntare. Mai degrab dect s
rite desfigurarea, muli pacieni histrionici prefer s fac terapie, pentru a nva cum s triasc ntr-un mod mai
sntos.
Gsirea unei metode alternative de obinere a rezultatului dorit prin comiterea suicidului
Aceast tehnic este asemntoare tipului anterior de intervenie n care terapeutul ascult cu atenie
fanteziile pacientului cu privire la ceea ce sper acesta s obin prin sinucidere. Apoi, l va ajuta pe pacient s vad
c ar putea obine acelai rezultat, fr s comit suicidul. n mod constant, pe parcursul derulrii terapiei, pacientul
va fi ajutat s neleag c s-ar putea bucura de rezultat fiind n via. De exemplu, un pacient care are sentimente de
ostilitate fa de partenerul su de via, poate decide s caute o rezolvare echitabil n instan, printr-un proces de
divor, mai degrab dect s moar i s-i lase acestuia toate bunurile comune. Pacienii sunt ajutai s neleag c a
duce o via fericit i mplinit poate furniza o rzbunare mai mare dect ar fi putut-o face vreodat suicidul lor.
Utilizarea automonitorizrii
Unii pacieni suicidari intr ntr-o stare de panic la fiecare gnd sinuciga. Ca urmare, i sun frenetic
terapeuii de mai multe ori pe zi. n aceste cazuri, ar putea fi util s nvm pacientul cum s-i msoare gradul
propriu de probabilitate a comiterii suicidiului. Pe o scal de la 0 la 10, pacientul va fi instruit s-i sune terapeutul
doar dac gradul de probabilitate a comiterii suicidului depete un anumit nivel, spre exemplu valoarea 8.
Pacientul mai poate fi instruit, de asemenea, s ntocmeasc un grafic al gradului de probabilitate a comiterii
suicidului, astfel nct s poat vedea mbuntirile mai trziu. Folosind aceast tehnic, J.L. Cummings (2006) a
redus apelurile telefonice de criz ale pacienilor suicidari cu pn la 90% n doar cteva sptmni.
Utilizarea sprijinului social exterior
Ar trebui s acordm o atenie sporit sprijinului social exterior de care poate beneficia pacientul suicidar cu
potenial nonletal. Familia, cercurile de prieteni, biserica i alte instituii, pot oferi un sprijin extraordinar. Cu toate
acestea, muli pacieni depresivi i suicidari nu sunt capabili s recunoasc i s foloseasc sprijinul care le este pus
la dispoziie. Prin urmare, terapeutul l poate ajuta pe pacient s recunoasc sprijinul social disponibil, putnd
contribui la mobilizarea acestui suport pentru binele pacientului. Cu aprobarea lui, putem mobiliza sprijin pentru
pacientul suicidar din partea familiei i a altor reele sociale. Dei poate prea un efort suplimentar din partea
terapeutului, practica clinic ne demonstreaz c acest demers eficientizeaz tratamentul. n plus, se creeaz o
situaie n care nu se va mai face apel doar la resursele terapeutului, vzut ca singurul suport de sprijin pentru
pacient. n finalul terapiei, pacientul nva cum s continue s identifice i s valorifice suportul social exterior
aflat la dispoziia sa.
87

REZUMAT
 Pentru a gestiona intervenii terapeutice acurate este necesar ca terapeutul s nvee s identifice semnele de
avertizare ale fiecrei etape din procesul suicidar. Aceasta unitate de studiu atrage atenia asupra criteriilor
de particularizare a interveniilor, tinnd cont de indicatorii prodromali ai suicidului i de etapa n care se
gsete pacientul n procesul suicidar.
CUVINTE CHEIE
 Indicatori prodromali (verbali, nonverbali, tactili) ai procesului suicidar
 Etapele procesului suicidar
 Pacienti cu/ frapotenial letal

TESTE DE AUTOEVALUARE
 Enumerai ideile preconcepute cu privire la suicid.
 Oferii exemple de indicatori verbali/ nonverbali/ tactili specifici procesului suicidar.
 Explicai n detaliu cele trei etape ale procesului suicidar ideaia, planificarea, pilotul automat
 Oferii cteva strategii clinice utilizate n cazul pacienilor paranoizi cu potenial letal

CONCLUZII
 Suicidul constituie o formidabil provocare pentru psihoterapeui. De cele mai multe ori, spitalizarea
pacienilor suicidari le confer terapeuilor un sentiment de siguran. Cu toate acestea, spitalizarea inutil
sau ncercarea de a-i asuma responsabilitatea pentru viaa unui pacient, pot fi proceduri contraproductive
sau chiar duntoare pacientului, crescnd riscul de suicid. Este important s facem diferena ntre pacienii
cu potenial letal sau nonletal i s procedm n mod corespunztor, pentru a preveni decesul n primul caz,
dar i pentru a elimina ameninrile i ncercrile repetitive de suicid, n cel de-al doilea caz.

BIBLIOGRAFIE
1. Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue,
W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist,
Academic Press, 2006, pp. 310-315.
2. David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006, p. 140.
3. Enchescu, C., Tratat de psihanaliz i psihoterapie, Bucureti, Editura Didactic i Pedagogic R.A., 1998,
p. 295.
4. Grlau-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004.
5. Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.
6. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009.
7. Hollender, M.H., The psychology of medical practice, Philadelphia, Saunders, 1978, p. 57.
8. Iamandescu, I.B., Psihologie medical, ediia a II-a, Bucureti, Editura InfoMedica, 1997, p. 132.
9. Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic, Editura Academiei, Bucureti, 1985, pp. 224-226.
10. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999, p. 199.
11. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric
Association, 2000.
12. Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing people for change, Editura
Guilford Press, 2002
13. Tudose, Florin, Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Editura Fundatia Romania de Maine,
2006
88

14. Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002

89