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Accidentes cerebrovasculares en el
nio y en el adolescente
Pedro de Castro de Castro, Mara Vzquez Lpez.
Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid.
INTRODUCCIN
La incidencia de accidentes cerebrales vasculares (ACV) en la infancia es baja comparativamente a la de los adultos aunque ha aumentado recientemente, probablemente
porque se diagnostican ms (de 2,5 a 2,7 por
100.000 nios por ao en los aos 90 a 10,7
por 100.000 nios por ao en el ao 2002).
Constituyen una de las 10 causas ms frecuentes de mortalidad en la infancia.
Las causas de ACV infantiles son mucho ms
numerosas que en los adultos, (fundamentalmente por placas de ateroma e hipertensin),
y el diagnstico resulta ms dificultoso, dado
que la clnica puede ser ms solapada y los
mtodos diagnsticos entraan dificultades
adicionales en muchas ocasiones (como sedacin). Por ello, aunque hay una amplsima
literatura sobre los ACVs en adultos, es mucho ms escasa la publicada en la infancia.
Tampoco existen ensayos clnicos randomizados. En el ao 2004 se publicaron dos importantes guas basadas en la evidencia, realizadas por expertos, con el fin de protocolizar
el tratamiento de los ACV infantiles, la gua
UK y la gua CHEST 1,2, y revisadas en 3 (Tabla 1).
Se define un ACV isqumico cuando aparece un dficit neurolgico focal que dura ms
de 24 horas, con evidencia en la neuroimagen de infarto cerebral. Si se resuelven antes
de las 24 horas y no hay alteraciones neurorradiolgicas, el evento se denomina accidente isqumico transitorio (TIA). Si la clnica dura menos de 24 horas pero existen
signos neurorradiolgicos de infarto, en general se considera un ACV isqumico 8.
Clnica:
En los casos de anemia drepanoctica est reconocida la necesidad de monitorizacin peridica del riesgo de ACV mediante el uso de
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Tabla I. Contenidos esenciales de las Guas UK y CHEST para el manejo de ACV en nios
Gua U.K.
Gua Chest
No contemplado
No contemplado
No anticoagulantes ni AAS
Heparina no fraccionada o Heparina
de bajo peso molecular 3 meses
AAS 5mg/k
Drepanocitosis
Hidratacin iv y exanguino
Tratamiento tromboltico
No recomendado
No recomendado
General
Diseccin
Origen cardioemblico
Vasculopata
Drepanocitosis
Transfusin de sangre cada 3-6 meses para Programa de transfusin a largo plazo
Hb S<30%. Despus de 3 aos conseguir
Hb S <50%. Si no transfusin, hidroxiurea.
Considerar TMO
Considerar anticoagulacin
No contemplado
General
No contemplado
No contemplado
General
No contemplado
HNF: Heparina no fraccionada; HBPM: Heparina de bajo peso molecular; TMO: Transplante de mdula sea.
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go, el reconocimiento de un ACV en la infancia es mucho ms difcil, con un debut frecuentemente insidioso, y un curso progresivo, fluctuante o recurrente. En el 42% de los
casos con ACV isqumico los sntomas iniciales fueron confundidos con otras alteraciones neurolgicas, fundamentalmente migraa, hemiparesia postictal y encefalitis 7.
Diagnstico:
Principalmente por la neuroimagen. Hay que
tener en cuenta que las lesiones pueden no
visualizarse por TAC en el periodo agudo. La
resonancia magntica cerebral (RM), con secuencias T1, T2 y difusin y la angiorresonancia son las tcnicas de eleccin aunque
en muchas ocasiones hay que recurrir a la ar-
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teriografa convencional. Aparte de las tcnicas de imagen indicadas, es importante realizar los estudios complementarios descritos en
la tabla 3 para el esclarecimiento etiolgico.
Riesgo de recidivas:
Se estima un 5% en neonatos y un 10-25%
en lactantes y nios.
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Warfarina: El efecto anticoagulante comienza 36 a 72 hs despus del inicio del tratamiento. Ver posologa en tabla 6.
La eleccin del agente antitrombtico para
cada patologa en particular est en relacin
a la importancia que se le da al papel de las
plaquetas y de la coagulacin en la gnesis
del ACV. La diseccin arterial con dao en la
capa ntima, el embolismo cardiaco, la trombosis venosa con embolismo paradjico, la
presencia de estenosis muy severa con flujo
bajo, son patologas en general relacionadas
con el sistema de coagulacin ms que con el
plaquetario, al menos durante los primeros
das o semanas, por lo que deberan ser tratados con anticoagulantes. Sin embargo, en un
ACV idioptico o debido a una estenosis vascular moderada, que es lo que ocurre en la
mayora de las vasculopatas, las plaquetas
juegan un papel mas importante, por lo que
el uso de agentes antiplaquetarios es ms
apropiado 8.
Neurociruga: La monitorizacin de la presin intracraneal en accidentes cerebrales
vasculares extensos es motivo de controversia. Si el enfermo tiene signos de afectacin
de lnea media y descenso del nivel de conciencia est indicada una hemicraniotoma
descompresiva 8.
Tcnicas de intervencin neurorradiolgica: Aparte de los tratamientos trombolticos
mencionados, en adultos se han realizado tratamientos de angioplastia, retirada del cogulo, o colocacin de stent en las arterias cerebrales. En la infancia no hay estudios
todava. Tericamente son mas peligrosos
dado el menor tamao de los vasos y la mayor
delgadez de las paredes 8.
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Terapias especficas: En pacientes con drepanocitosis e infarto agudo isqumico: Hidratacin i.v. y realizar exanguinotransfusin
urgente para reducir HbS a menos de 30% y
aumentar la hemoglobina a 10-12.5 g/dl. Si
la exanguinotransfusin se va a retrasar ms
de 4 horas o si el paciente presenta una ane-
B) TROMBOSIS VENOSA Y DE
SENOS VENOSOS
Se define cuando aparecen de forma aguda
sntomas sistmicos neurolgicos focales
compatibles y con evidencia en la neuroimagen de trombosis en venas cerebrales o senos
venosos. Se produce una obstruccin del drenaje venoso cerebral, que aumenta la presin
venosa favoreciendo la aparicin de edema
cerebral, hemorragia e infarto venoso. Su incidencia en nios es del 0.4 al 0.6 por
100.000 por ao. El 50% ocurren en menores
de 1 ao, y es el doble de frecuente en varones.
Clnica: A menudo es sutil. Suelen existir
signos neurolgicos difusos como cefaleas,
irritabilidad, descenso del nivel de conciencia y crisis convulsivas. Los signos de hemiparesia solo se ven en el 6% de los neonatos y
en el 20% de los nios mayores. Estos ltimos
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Tratamiento:
1.-Anticoagulacin: Ver tabla 1.
Si existe hemorragia, el uso de anticoagulantes no est bien determinado (en adultos s se
pueden usar). Si no se utilizan se aconseja repetir la RM a los 5 das para ver la propagacin del trombo inicial y si hay progresin
deber administrarse heparina.
2.-Otros tratamientos: Antibiticos si hay
trombosis de senos venosos de origen sptico;
drenaje y intervencin quirrgica si se precisa. Si hay hipertensin intracraneal, diurticos, punciones lumbares repetidas y si es necesario, derivacin quirrgica del lquido
cefalorraqudeo.
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NOTAS
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