DOENA DAS VIAS BILIARES

INTRODUO

rvore biliar = Vescula + d. cstico + d. hepticos D/ E / comum +

coldoco + via biliar intraheptica.

Via biliar extra-heptica = ductos hepticos D/E/comum + Coldoco.

Ictercia obstrutiva:
o Ocorre sempre que h uma obstruo extra-heptica.
o da presso retrgrada para a via intraheptica at os canalculos
prximos ao heptocito, de modo que este no consegue secretar a
BD.
o BD na corrente sangunea, e surge o QC = ictercia + colria +
acolia fecal + prurido.
o Laboratrio: aumento de FA, GGT, BD.

COLELITASE
Clculo na vescula
Clculos de colesterol
Amarelos, 75% do total, a maioria do tipo misto (colesterol, sais de clcio,
sais biliares, protenas e fosfolipdeos).
Os clculos resultam tanto de absoluto de colesterol quanto de
concentrao de solubilizantes (sais biliares).
A vescula fundamental para a gnese do clculo devido a:
- Estase
- Mucina
- Protenas produzidas pelo epitlio
Clculos pigmentares
Constitudos por sais de clcio e bilirrubina (tendo menos de 25% de
colesterol).
- Pretos formados na vescula; relacionados hemlise crnica e
cirrose biliar
- Castanhos formados no coldoco, anos depois da colecistectomia;
bilirrubinato de clcio alternado por camadas de colesterol e outros sais
de clcio.
Fatores de risco
- Predisposio gentica
- Dismotilidade vesicular = estase

- Dieta (rica em colesterol = clculos de colesterol/ pobre em fibras =

lentificao intestinal)
- Hormnio (estrognio = sntese de colesterol / progesterona =
contratilidade da vescula)
- Idade (a prevalncia aumenta com a idade. rara na infncia e
adolescncia)
- Obesidade (hipersecreo do colesterol = bile hipersaturada)
- Hiperlipidemia ( risco pra colelitase: LDL e TG)
- Anemia hemoltica = h grande incincia de litase biliar nos hemolticos
- Resseco ileal = 1/3 dos pacientes apresentamlitase vesicular
- Doena de crohn = prejudica a absoro dos sais biliares e % de
colesterol na bile.
- Cirrose: conjugao deficiente de bilirrubina pelo hepatcito, dando
origem a clculos pretos.
- Infeces = desconjugao da bilirrubina direta pelas glicuronidases
das enterobacterias, dando origem a clculos pigmentares castanhos.
Obs: Lama Biliar = massa fluida que se deposita nas pores de maior
declive na vescula produzindo ecos de baixa densidade. uma mistura
de mucina, bilirrubinato de clcio e cristais de colesterol. Geralmente
aparece antes da litase, embora nem todos os pacientes que
desenvolvam clculos apresentem lama biliar antes.
Exames Complementares
1. Radiografia Simples
- Vescula biliar acima da 12 costela at abaixo da crista ilaca.
- Achados: Clculos vesiculares radiopaco / Vescula edemaciada ou
mesmo calcificada (porcelana)
Obs: Pneumobilia: presena de ar na vescula; decorre de uma fstula
biliodigestiva. Pode indicar a rara colecistite enfisematosa.
2. SEED
Auxilia no diagnstico diferencial, na medida que verifica:
- neoplasias pancreticas ou da papila de vater
- fstulas biliodigestivas
- presena de ar nas vias biliares
3. US
Deve ser o primeiro a ser solicitado. Visualiza os sistemas biliares intra
e extra-hepticos (revelando dilataes) e ainda permite a observao
do pncreas e fgado.

Presena de ductos biliares intra-hepticos dilatados indica que a

ictercia secundria a uma obstruo das vias biliares extra-hepticas.
Preciso diagnstica p/ colelitase = 95% e para coledocolitase = 25%.
4. Tomografia computadorizada
Utilizada quando a US se mostra inconclusiva. Tem a mesma eficcia
que a US para detectar dilatao na via biliar. melhor para identificar
clculos no coldoco, mas pior para identificar clculos na vescula
biliar.
5. Colangioressonncia
solicitada antes de um exame mais invasivo, como a CPRE, na
tentativa de elucidar no invasivamente um quadro obstrutivo biliar.
Sensibilidade de 95% em caso de coledocolitase.
6. US endoscpica
Permite a realizao de bipsias, o que o torna til no diagnstico de
neoplasias periampulares.
7. Cintilografa biliar
O melhor mtodo para a confirmao do diagnstico da colecistite
aguda.
8. Colangiografia trans-heptica percutnea (CPT)
Puno percutnea direta de um ducto biliar intra-heptico por agulha,
introduzida no 8 ou 9 EID.
Indicao: ictercia obstrutiva e dilatao das vias biliares intra-hepticas
(obstruo alta)
* Contra-indicaes: ascite, distrbio da coagulao e colangite.
9. Colangiopancreatografia endoscpica retrdragada (CPRE)
Passagem de um endoscpio atravs da ampola de vater e injeo de
um contraste, permitindo a visualizao fluoroscpica das vias biliares e
do ducto pancretico principal. Mais til nas obstrues distais
(dilatao menor dos ductos biliares intra-hepticos)
Indicao: avaliao de um paciente ictrico com suspeita de obstruo
extra-heptica.
Pode ser realizada independente dos nveis de bilirrubina e do estado
funcional do fgado.
Complicaes mais comuns = pancreatite aguda e colangite
contraindicaes.

10.
Colangiografia peroperatria
Administrao peroperatria de contraste hidrossolvel, por uma
agulha ou dreno de Kehr diretamente n o coldoco.
Quadro Clnico
- A maioria assintomtica.
- Dor aguda contnua (erroneamente referida como clica biliar), localizada
em hipocndrio D e/ou epigastro, apresentando, s vezes, irradiao para
escpula.
- Intensidade maior no perodo de 30 minutos a 5 horas de seu incio,
com melhora gradual ao longo de 24h.
- A dor muitas vezes ocorre aps as refeies com alimentos gordurosos.
O motivo da dor sempre obstruo da luz da vescula por um clculo.
- Alguns pacientes: sintomas de dispepsia (eructaes, plenitude,
nuseas)
- No ocorre febre ou outros sinais de reao inflamatria, no h massa
palpvel.
- Bilirrubina e FA elevadas = clculo no coldoco.
Complicaes
- Colecistite aguda
- Coledocolitase
- Pancreatite aguda
- Colangite aguda (e abscesso heptico)
- Vescula em porcelana
Tratamento
- AINES analgesia
- Anticolinrgicos e antiespasmticos
- nico tratamento definitivo = cirurgia (colecistectomia)
* Indicaes:
- Paciente sintomtico
- Paciente assintomtico que tenha:
- Clculos > 3cm
- Plipos de vescula biliar
- Vescula em porcelana
- Anomalia congnita da vescula biliar
- Microesferocitose hereditria com litase comprovada
- Em pacientes que se recusam a operar e em situao de risco cirrgico
proibitivo, existe uma terapia conservadora com solventes de clculos. O
objetivo tornar a bile menos saturada, permitindo assim a absoro de

colesterol a partir da superfcie do clculo.

feito com o uso de cido ursodesoxiclico na dose de 7-15 mg/kg/d
ineficaz para os clculos pigmentados (radiopacos) e muito ruim para os
clculos acima de 5mm. Nesses casos de clculos grandes, pode-se
tentar a litotripsia extracorprea com ondas de choque, para quebrar os
clculos e facilitar o acesso do cido ursodesoxiclico. Apesar de
satisfatria, a recidiva grande.

COLECISTITE AGUDA CALCULOSA

- Desenvolvimento de inflamao qumica da vescula, podendo ser
consequncia de uma obstruo do ducto cstico por um clculo (95%
associado colelitase mas nem sempre a obstruo do cstico leva a
colecistite!).
- 95% dos casos de colecistite. 5% acalculosa.
FISIOPATOLOGIA
- Impactao do clculo no cstico Presso intraluminal obstruo
venosa/linftica edema, isquemia, ulcerao infeco bacteriana
secundria perfurao (coleperitnio, bloqueio atravs da formao de
abscesso pericolecstico, ou extenso para outra vscera atravs de
fstula).
- Etiologia multifatorial.
- Bactrias em at 50%: G- e anaerbios
* E. coli a mais frequente / Klebsiella, Streptococcus faecalis,
Proteus e Clostridium.
* Infeco secundria leva s complicaes:
Empiema, Perfurao, Abscesso, Fstula.
QUADRO CLNICO
- , meia idade, portadora de clculos biliares, surtos de clica biliar.
- Crise:
* Dor abdominal que aumenta progressivamente (epigstrio, HCD).
* > 6h de evoluo, com referncia para a regio escapular.
* Anorexia, nuseas e vmitos frequentes.
* Febre baixa a moderada.
- Sinal de Murphy interrupo da inspirao profunda quando se palpa
o HCD.
- Pode haver massa palpvel em 20% dos casos, secundrio vescula
distendida.

- Ictercia: discreta,
coledocolitase.

principalmente

quando

associao

com

EXAMES E DIAGNSTICO
- Diagnstico: Clnica + USG.
- USG primeiro exame a ser pedido, S: 85%, E: 95%
* Espessamento da parede da vescula > 3mm
* Coleo lquida pericolecstica
* Murphy ultrassonogrfico
* Clculos no colo da vescula
- RX abdome:
* Clculos que so radiopacos (15%), vescula em porcelana
(calcificada).
* Ar na rvore biliar: fstula bilioentrica.
* Ar na parede da vescula: colecistite enfisematosa.
- Cintilografia biliar
* Exame mais acurado para confirmar colecistite calculosa, S: 97%,
E: 90%
* Radiotraador se mistura bile.
* Indica colecistite se a vescula no for visualida, mas os ductos
biliares forem.
- Laboratrio Leucocitose, discreto de BT/BD, discreto de FA e
TGO, amilase.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Apendicite, pancreatite, lcera pptica perfurada. Pielonefrite, abscesso
heptico, diverticulite.
TRATAMENTO
- Internao + Hidratao venosa + Analgesia + Dieta zero
- Antibioticoterapia parenteral = 7 a 10 dias
* Cefalosporina 3G (ceftriaxone) monoterapia ou + Metronidazol
* Ampicilina + Aminoglicosdeo
- Cirrgico Colecistectomia
* Tratamento definitivo.
* Preferencial: por VLC em 2-3 dias (esfriar o processo infeccioso
com atb)
* Imediata, se: sepse grave ou choque sptico.
* Colecistosmia percutnea, onde no h retirada da vescula e sim
drenagem com cateter. Contudo, o surgimento de sinais de sepse
obrigar uma colecistectomia mesmo com o risco cirrgic

COMPLICAES
1) Perfuraes e Fstulas
- Perfurao livre drena para cavidade peritoneal, com peritonite
generalizada.
* Febre alta + leucocitose importante + irritao peritoneal.
* Tratamento: Atb venosa + Colecistectomia de emergncia.
- Perfurao localizada contida por aderncias
* Aumento dos sinais locais.
* Tratamento: colecistectomia. Nos graves, fazer colecistostomia +
drenagem.
- Perfurao para dentro de vscera oca fstula
* Duodeno o mais frequente.
* Com a fstula, o material sob presso eliminado pelo intestino, e a
dor cessa.
2) leo biliar
- Obstruo do ID por um clculo biliar volumoso, > 2.5cm, que migrou por
uma fstula.
- Diagnstico: RX de abdome obstruo intestinal + ar na via biliar ou
clculo na luz intestinal.
- Tratamento: Enterotomia proximal + retirada do clculo impactado.
Colecistectomia recomendada chance de recidiva,
risco de CA nos pcts com fstula.
3) Sndrome lgica ps-colecistectomia
- Pacientes continuam com sintomas de clica biliar, mesmo aps a
colecistecmia: patologia do esfncter de Oddi? Discinesia? Estenose?
- Tratamento: analgesia + antiespasmdico + anticolinrgicos + BCC.

SNDROME DE MIRIZZI
- a obstruo do ducto heptico comum (hepatocoldoco) causada pela
compresso de clculo grande em infundbulo ou ducto cstico
(compresso extrnseca). rara.
- Quadro Clnico:
* Colecistite crnica
Dor tipo clica biliar de longa data
Pode haver ictercia e elevao de FA.
- Diagnstico: maioria das vezes, feito pela CPRE.

* USG: dilatao do ducto biliar comum acima da insero do ducto

cstico, com calibre normal abaixo deste e vescula murcha; clculo
no infundbulo.
- Tratamento:
* Cirrgico, por via aberta.
* Colecistectomia simples ou com drenagem do coldoco atravs do
dreno
de
Kehr,
anastomose
biliodigestiva.
COLECISTITE AGUDA ALITISICA
- Colecistite sem clculo. Mais comum em , com comorbidades
associadas (politrauma, queimado, PO de grande porte recente, jejum
prolongado devido NPT).
FISIOPATOLOGIA
- Estase biliar por conta da falta de estmulo contrtil da vescula
absoro de gua lama biliar mediadores inflamatrios, com leso
de mucosa, congesto, colonizao bacteriana e necrose.
- Hipotenso sistmica isquemia, com disfuno da mucosa.
QUADRO CLNICO
- Sintomas mascarados pelo estado crtico do paciente. Febre +
Leucocitose em paciente grave, clica biliar.
DIAGNSTICO
- Clnica + USG
- USG: no h visualizao dos clculos.
Obs.: Cuidado achados de lquido pericolecstico pode estar presente
em qualquer doente crtico, por conta da hipoalmbuminemia ou hepatite.
TRATAMENTO
- Atb de largo espectro.
- Sempre cirrgico!
* Colecistecomia de emergncia
* Se paciente muito instvel Colecistosmia percutnea +
drenagem
A colecistectomia poder ser feita depois, em 3-6 meses, aps
melhora do quadro.

COLECISTITE ENFISEMATOSA
- 1% dos casos. caracterizada pela presena de gs na parede da
vescula (RX patognomnico).
- , idoso, DM.
- Etiologia Clostridium perfrigens, Clostridium Welchii, aerbios (E. coli).
- Quadro clnico: colecistite calculosa.
* Instalao sbita, evoluo mais rpida, SIRS mais
importante.
- Tratamento:
* Colecistecmia emergencial (risco de gangrena e perfurao).

COLEDOCOLITASE
- Clculo no coldoco.
- 95% resultam de um clculo formado na vescula coledocolitase
secundria (amarelos, pretos).
- 5% clculos originados no prprio coldoco coledocolitase primria
(castanhos)
QUADRO CLNICO
- Clssico:
* Obstruo parcial/transitria dor do tipo biliar (QSD, contnua,
<4h, com ou sem ictercia)
* Ictercia flutuante, com surtos transitrios de sd colesttica
(clculo migra e expelido).
- Laboratrio:
* BT s custas de BD, FA, transaminases.
DIAGNSTICO
- USG: primeiro exame!
* Colelitase, dilatao leve a moderada do coldoco (>5mm).
- CPRM: detalha a via biliar.
- CPRE: padro-ouro.
* Diagnstica e teraputica.
Obs: Dados sugestivos de coledocolitase:
-USG: coldoco com dimetro > ou = 5mm
-Bilirrubina > ou = 1,5 mg/dl

-FA > ou = 150 U/L

-Transaminases > ou = 100 U/L
- Grupo de risco:
*Alto risco: histria prvia ou presena de ictercia
*Mdio risco: coldoco 5mm na USG e pelo menos 2 exames de
sangue positivos
*Baixo risco: coldoco < 5mm e pelo menos 2 exames de sangue
positivos
* Muito baixo risco: tudo negativo
COMPLICAES
1) Colangite Bacteriana Aguda
- Trade de Charcot dor biliar + febre com calafrios + ictercia.
- Autolimitada, com excelente resposta antibioticoterapia.
- Colangite supurativa aguda sepse + pntade de Reynolds (dor
biliar + ictercia + febre + confuso + hipotenso).
2) Abscessos hepticos
3) Pancreatite aguda biliar
- Passagem do clculo pela curta poro comum aps a convergncia
do coldocolo e ducto de Wirsung.
4) Cirrose biliar secundria
- Impactao persistente de clculos
TRATAMENTO
- Sempre tratada, mesmo se assintomtica.
- Mtodo de escolha: Papilotomia Endoscpica + extrao dos clculos +
programar colecistectomia.
- Atb se:
* Obstruo biliar + Colangite
* Ciprofloxacino
- Complicaes da papilotomia:
* Colangite, pancreatite aguda, perfurao, hemorragia.
- Cirurgia
* Se suspeite de coledocolitase e est sendo submetido a
colecistectomia, tem que fazer uma colangiografia transoperatria (definir
anatomia, identifica o nmero e local dos clculos).
* Indicada se falha do tratamento endoscpico.
* Coledocotomia + Dreno de Kehr.
* Derivao biliodigestiva se clculos intra-hepticos, estenose do
Oddi.

>> Coledocoduodenostomia
>> Coledocojejunostomia em Y de Roux
Estratgia pr e transoperatria
- Alto risco CPRE (padro-ouro para confirmar o diagnstico de
coledocolitase). Serve tambm como mtodo teraputico.
- Mdio risco colangioressonncia (CPRM), exame no invasivo e com
razovel acurcia. Se +, encaminhar para CPRE. Se -, liberar a
colecistectomia com colangiografia transoperatria.
- Baixo risco colecistectomia laparoscpica com colangiografia
transoperatria
- Muito baixo risco colecistectomia laparoscpica sem colangiografia
transoperatria.
COLANGITE
Infeco bacteriana do trato biliar, quase sempre associada a uma
sndrome obstrutiva
ETIOLOGIA / PATOGNESE
- Presena de bactrias + Obstruo biliar parcial/completa.
- Leso obstrutiva/corpo estranho estase + colonizao e crescimento
bacteriano.
- Causa mais comum coledocolitase (60%).
- Tumores das vias biliares menos comum, mas uma colangite mais
grave.
- Outras causas:
* estenoses
* procedimentos invasivos colangiografia, CPRE.
QUADRO CLNICO
- Trade de Charcot Febre/Calafrios + Dor biliar + Ictercia (com
colria).
- Pntade de Reynolds
+

+
Hipotenso + Alt. SNC
* Indica colangite supurativa = pus em alta presso, com
necessidade de cirurgia emergencial.
1) COLANGITE AGUDA
- 55 e 70 anos; interrogar sobre problemas biliares prvios, estenoses,
cirurgias, perda de peso, anorexia.

- Trade de Charcot completa est presente em 60%, sendo que a febre e

ictercia so os mais comuns.
- Exame fsico sem irritao peritoneal.
- Laboratrio: leucocitose com desvio E, hiperbilirrubinemia,
FA/GGT/TGO/TGP
* Hemocultura positivas (sempre pedir).
* Germes E. coli, Klebsiella, Enterococcus faecalis.
2) COLANGITE TXICA AGUDA / SUPURATIVA
- Mais severa, fatal, com sepse devido ao pus sob presso.
- Pntade de Reynolds
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Colecistite principal. Na colangite tem ictercia, a dor abdominal
fraca ou , no h hiperestesia.
- Abscesso heptico piognico US, TC ou cintigrafia.
- Hepatite pelas provas de funo e leso heptica, e marcadores
virais.
- Pancreatite dor e hipersensibilidade so maiores que na colangite.
DIAGNSTICO DA CONDIO SUBJACENTE
- Colangiografia aps melhora do quadro agudo.
* Necessrio para programao teraputica.
- USG Suspeite de massa heptica, faz TC.
- ColangioRM leses obstrutivas da rvore biliar.
TRATAMENTO
- Controlar o processo sptico Antibioticoterapia em todos!
* Cobrir G-, anaerbios.
* Ampicilina + Gentamicina + Metrnodazol toxicidade renal
* Ceftriaxone/Ciprofloxacino + Metronidazol.
Obs: Na colangite aguda, tem-se uma excelente resposta ao
antibitico, com melhora <48h.
- Corrigir a condio subjacente Desobstruo da via biliar.
* Na colangite txica, inicia antibitico e encaminha para drenagem
da via biliar emergencial.
* Se certeza que o quadro decorrente de Coledocolitase CPRE
* Drenagem percutnea obstrues mais proximais ou estenose
da via biliar.

TUMORES DAS VIAS BILIARES

CARCINOMA DA VESCULA BILIAR
- Neoplasia comum do trato biliar, e dentre eles, o adenocarcinoma o
mais comum. e idosos
- Fatores de risco Colelitase principal! Inflamao crnica displasia
neoplasia. clculo, risco.
Vescula em porcelana, plipos benignos, RCU, Obesidade.
- Disseminao
Linftica ligamento hepatoduodenal linfonodos
pararticos.
Hematognica peq. veias tributrias na vescula que se
comunicam diret. com o seg. IV
Transperitoneal carcinomatose peritoneal
Intraductal sndrome colesttica pela obstruo do heptico
comum.
1) Quadro Clnico
- 90% se localiza no corpo ou fundo da vescula paciente
assintomtico no incio.
- Piora das queixas habituais de uma colelitase crnica + Perda de
peso, anorexia, massa em HCD.
2) Diagnstico
- 1 Exame USG: massa irregular no lmem da vescula,
adenomegalias
- Imagem + TC com contraste para estadiamento, visualiza melhor o
CA, infiltrao heptica e MTx.
- RNM identifica melhor a veia porta.
- Colangiografia falha de enchimento no heptico comum.
3) Tratamento
- nica possibilidade de cura resseco cirrgica. QT e RT no
alteram a sobrevida!!
- Se Plipos na vescula:
* Colecistectomia aberta (profiltica, nos alto risco - >60a,
clculos+/>1cm, QC, colangite ecleros.
- Se diagnstico do CVB durante ou aps colecistectomia por outro
motivo:
* Leses at lmina prpria colecistectomia simples.
* Leso que pega muscular colecistecomia simples + margens
livres.

*
Invaso
linftica/vascular

colecistectomia
radical
(+linfadenectomia regional e resseco de parnquima heptico
adjacente com 2cm de margem, pelo menos).
- CVB potencialmente ressecvel no pr-op Colecistectomia radical
- Doena avanada (carcinomatose peritoneal) Paliativo
- Prognstico sombrio, pois a s descobre no estgio avanado.
COLANGIOCARCINOMA (neoplasia maligna)
- Fatores de risco
* Colangite esclerosante primria, Cistos de coldoco, Litase intraheptica, HBV, HCV.
- Diviso Intra-heptica mais raro.
Peri-hilar mais comum
Distal.
- Tumor de Klatskin acomete especificamente a confluncia dos
ductos hepticos D e E.
* QC mais comum = ictercia. Perda ponderal, astenia, dor
abdominal e prurido.
* Vescula no distendida.
1) Diagnstico
- ColangioRM grande mtodo diagnstico! (TC detecta melhor os
intra-hepticos).
- Se viu obstruo CPRE ou CPT para determinar a extenso e
localizao do tumor, alm de bipsia.
- Marcadores tumorais CEA e CA19.9
2) Tratamento
- Intra-hepticos resseco heptica.
- Extra-hepticos duodenopancreatectomia (tumor periampular).
- Peri-hilar hepatectomia central + anastomose biliodigestiva.
- QT+RT neoadjuvante controverso.

- Doena avanada, sem suporte para cirurgia = drenagem da via biliar.

Tringulo de Hesselbach
* Regio de maior fraqueza da fscia transversalis, logo mais vulnervel a
formao de hrnias.
Obs: Se a hrnia passar pelo Tringulo de Hasselbah uma hrnia
inguinal e direta, se passar do ligamento inguinal para fora ela
considerada uma hrnia femoral.

HRNIAS INGUINAIS
- Mais freqentes, sendo cerca de 75% das hrnias de parede abdominal;
e D.
- Classificao quanto ao mecanismo de formao (a referncia para dizer
se direta ou indireta so os vasos epigstricos inferiores):

A) Hrnias indiretas:
* Secundrias a alteraes congnitas decorrentes do no fechamento do
conduto peritoniovaginal. Quando isso ocorre ou o fechamento parcial,
tem-se uma comunicao entre a cavidade abdominal e o canal inguinal,
permitindo o surgimento da hrnia e outras condies (hidrocele do
cordo e/ou comunicante)
* Saco hernirio se anuncia lateralmente aos vasos epigstricos.
* As alas intestinais herniadas passam pelo anel inguinal interno
recoberta pelo peritnio, deslizando pelo canal inguinal podendo chegar
at a bolsa escrotal (hrnia inguinoescrotal).
B) Hrnias diretas:
* Resultam de alteraes adquiridas;
* Gnese enfraquecimento da musculatura da parede posterior do
canal inguinal; logo, ocorre no tringulo de Hasselbach.
* Fatores associados ao seu surgimento:
- Diminuio de Hidroxiprolina (componente das aponeuroses);
- Proliferao anormal de fibroblastos;
- Alteraes ultraestruturais das fibras colgenas da aponeurose do reto
abdominal;
- Tabagismo (interfere na sntese de colgeno); Idade avanada;
Desnutrio; Doenas crnicas debilitantes; Atividade fsica intensa.
* Saco hernirio se anuncia medialmente aos vasos epigstricos,
passando obliquamente ao anel inguinal interno.
1. Manifestaes clnicas:
- Sensao de peso ou dor mal definida na regio inguinal associada a
esforos;
- Abaulamento da regio inguinal; que pode retornar espontaneamente
para a cavidade abdominal ou no, o que geralmente acompanhado de
dor intensa.
- Geralmente j tem a hrnia h muito tempo, e de repente comea a
aumentar e ficar dolorosa. Na infncia uma protuberncia assintomtica.
- Quando apresenta parestesia porque h uma compresso do nervo
pela hrnia.
2. Situaes clnicas:
- Hrnia redutvel aquela que retorna a cavidade abdominal,
espontaneamente ou atravs de manobra manual (Manobra de Taxe presso em cone para retornar a hrnia).

- Hrnia encarcerada aquela em que no possvel a reduo

manual (irredutvel)
- Hrnia estrangulada quando o encarceramento leva ao
comprometimento vascular, com o paciente apresentando dor intensa e
sinais flogsticos na regio.
Obs: O estrangulamento e o encarceramento podem levar a obstruo
intestinal, quando a vscera no saco hernirio faz parte do Intestino
Delgado;
Toda hrnia estrangulada encarcerada, mas nem toda
encarcerada estrangulada.
No existe correlao com o defeito da hrnia e o tamanho do saco
hernirio;
3. Avaliao do paciente:
A. Anamnese:
- Fatores desencadeantes que presso intra-abdominal e
desenvolvimento da hrnia:
* Hipertrofia prosttica; Ascite; Tosse crnica; Constipao crnica;
* Tumoraes abdominais volumosas.

B. Exame fsico:
- Inicialmente com o paciente em p:
* Observar presena de abaulamento em repouso e durante a manobra
de Valsalva;
* Se hrnias indiretas volumosas o saco hernirio pode insinuar-se para
dentro da bolsa escrotal Hrnia inguinoescrotal.
* Hrnia Direta Indireta:
- Examinador introduz o dedo no anel inguinal externo que palpado
atravs da bolsa escrotal (o dedo indicador na poro mais inferior da
bolsa escrotal e invaginamos o saco hernirio para o interior do canal
inguinal at encontrar o anel inguinal externo) e solicita o paciente
para fazer a manobra de valsalva.
- Se protuso vem de encontro ao dedo (ponta do dedo) Hrnia
indireta;

- Se protuso seja palpada na palma do dedo a partir do assoalho do

canal inguinal Hrnia direta (pois esta no esta passando pelo
canal, mas palpa-se o abaulamento gerado na fscia transversalis).
4. Diagnstico:
- O diagnstico clnico, sendo incomum o uso de exames
complementares (USG e TC).
5. Diagnstico diferencial das massas inguinais:
- Epididimite; Toro testicular; Hrnia femoral; Adenite femoral;
- Aneurisma ou pseudoaneurisma de artria femoral.
- Hrnia inguinal; Hidrocele; Adenite Inguinal; Varicocele; Testculo
ectpico;
- Lipoma; Hematoma; Cisto sebceo; Linfoma; Neoplasia metasttica;
6. Classificaes:
- Para facilitar a comunicao entre os cirurgies, permitindo padronizao
da teraputica e comparao de resultados.
CLASSIFICAO DE NYHUS PARA HRNIA
TIPO I Indireta + anel inguinal profundo normal (at 2
cm). sempre RN
TIPO II Indireta + anel inguinal interno alargado +
parede posterior preservada.
TIPO III Defeito na parede posterior:
A. Direta
B. Indireta com alargamento do anel interno e
destruio da parede posterior (mista)
C. Femoral
TIPO IV Recidivadas:

A. Direta
B. Indireta
C. Femoral
CLASSIFICAO DE GILBERT PARA HRNIA
Tipo I Direta, anel interno no dilatado.
Tipo II Indireta, anel interno dilatado < 2cm ou uma
polpa digital.
Tipo III Indireta ou escrotal, anel dilatado > 2cm ou mais
de duas polpas digitais.
Tipo IV Direta com destruio da parede posterior.
Tipo V Direta recorrente no tubrculo pbico ou
diverticular.
Tipo VI Hrnia combina direta/indireta.
Tipo VII Femoral.
7. Tratamento:
- sempre cirrgico, exceto nos pacientes com risco proibitivo, pois as
hrnias tm tendncia a crescer, o que aumenta as complicaes e
dificulta o procedimento cirrgico;
- Encarceramento agudo (dor aguda e intensa na regio aps aumento
sbito da presso intra-abdominal e abaulamento irredutvel) pode ser
uma sndrome de obstruo intestinal.
* Deve-se excluir a presena de estrangulamento ou de obstruo
intestinal, tentar reduzir manualmente a hrnia (Manobra de Taxe). Se
dificuldade, pode-se fazer analgesia venosa (Buscopam composto e
diazepam) no paciente e Manobra de Trendelenburg para facilitar. Se
mesmo assim a hrnia mostrar-se irredutvel deve-se indicar cirurgia, pois
o risco de estrangulamento alto.
Obs.: Se a hrnia tiver mais de 6 horas tem o risco de isquemia da ala,
ento tenta-se reduzir 2X, se retornar manter o paciente em observao,
se no retornar deve-se realizar a cirurgia.
A. Hrnia estrangulada:
- Emergncia cirrgica;
- Estruturas abdominais tem risco de isquemia Grande risco de
peritonite;
- Abordagem preferencialmente atravs da regio inguinal.
B. Hrnias redutveis:
- Cirurgias eletivas;

C. Crianas:
- indireta; comum ser bilateral e risco de estrangulamento,
principalmente no 1 ano.
- Cirurgia indicada em todas as crianas na poca do diagnstico, pois
no h fechamento espontneo.
- Tratamento: identificar saco hernirio e proceder ligadura alta. Se anel
inguinal interno largo usa-se a Tcnica de Marcy, que o simples
estreitamento do anel.
- Indicao de explorao contralateral: Menor de 1 ano; .
7.1. Tcnicas cirrgicas:
- Abordagem anterior da regio inguinal atravs de inciso oblqua. O
cordo espermtico isolado da parede posterior e separado do saco
hernirio. Faz reduo do saco hernirio direto ou abertura do saco
indireto com reduo do seu contedo, ligadura alta e resseco deste. A
forma de reforo da parede posterior o que difere cada tcnica
Tcnica de Bassini (segunda mais usada):
- Sutura do tendo conjunto e arco da aponeurose do msc. transverso no
ligamento inguinal.
- Maior ndice de recidiva, logo no mais muito usada.

Tcnica de Shouldice:
- ndice de recidiva, mais complexa imbricao de 4 planos
msculo-aponeurticos.
- Usada nos pacientes que tem contra-indicao para o uso da tela.

Tcnica de Lichtenstein:
- a mais usada Padro ouro; Recidiva de 1 a 5%;
- Padro livre de tenso! Tela de propileno (Mrlex) suturada ao longo
do ligamento inguinal inferiormente, no tendo conjunto sob o oblquo
interno. feita abertura na tela para passagem do cordo espermtico,
que abraado pela tela.

Tcnicas abordadas pelo espao pr-peritoneal (usada para hrnias

bilaterais e recidivantes):
Tcnica de Stoppa:
- Padro livre de tenso. Recidiva de 2%.
- Inciso mediana infraumbilical e descola-se o espao pr-peritoneal at
o tubrculo pbico. Reduzidos os sacos hernirios e colocado tela gigante
nessa regio.
Tratamento videolaparoscpico:
* Abordagem extraperitoneal total (TEP) espao pr-peritoneal obtido
com inciso infraumbilical e penetrao de endoscpio com balo, que ao
ganhar o espao insuflado.
* Abordagem transabdominal pr-peritoneal (TAPP) o espao prperitoneal alcanado depois da penetrao na cavidade do peritnio.

* Usado nos casos de recidiva.

* Benefcios = Rpida recuperao com retorno as atividades mais rpido;
dor no ps-oper.
* Desvantagens = custo, Risco anestsico.
* Contra-indicaes = Paciente que no toleram anestesia geral.

8. Complicaes:
A. Complicaes da ferida operatria:
- Hematoma; Seroma;
- Infeco do stio cirrgico (ISC) - Aumenta com as comorbidades do
paciente. Geralmente com ASA 3 (com ou sem uso de tela) faz-se
antiobioticoprofilaxia com Cefazolina dose nica 30-60min antes da
inciso.
B. Complicaes isqumicas:
- Ocorrem por trombose do plexo pampiniforme;
- Orquite isqumica (dura 6 a 12 semanas) Evolui para atrofia testicular
(dolorosa ou no).
C. Complicaes neurolgicas:
- Decorrente de leso dos nervos da regio inguinal (Cirurgia aberta ramo genital do nervo genitofemoral, ilioinguinal e lio-hipogastro;
Laparoscopia nervo cutneo femoral e nervo genitofemoral);
- Dano ao ramo genital do nervo genitofemoral Parestesia genital com
dor na face interna da coxa e bolsa escrotal/grandes lbios.
- Dor crnica na virilha Decorrente de seco do nervo ou leso
definitiva. O tratamento baseado em analgsicos ou bloqueios
anestsicos locais, mas pouca melhora.
D. Recidivas:
- 1 a 3% / 10 anos; Acontece geralmente nos 2 primeiros anos aps a
cirurgia;
- Mais comum recidiva das hrnias diretas.
- O tratamento tela por uma maneira diferente da anterior.
HRNIAS FEMORAIS
- Corresponde a 3% das hrnias da virilha; obesas > 45 anos.
- Geralmente direita Por efeito tamponante do sigmide ao canal
femoral esquerdo;

- Canal femoral:
* o local onde o saco hernirio da hrnia femoral se anuncia.
* Estrutura inelstica risco de encarceramento
estrangulamento;
* Abaixo do ligamento inguinal

- QC mesmos sintomas das hrnias inguinais. EF com abaulamento na

regio inguinal localizado abaixo do ligamento inguinal.
- Tratamento cirrgico:
* Tcnica de MacVay: o reparo com a sutura do tendo conjunto no
ligamento de Cooper, desde o tubrculo pbico at os vasos femorais. A
partir da a sutura feita no ligamento inguinal at o anel inguinal interno.
* Atualmente usa-se tela de Mrlex que suturada nas estruturas
ditas acima. melhor pois h um reforo do anel femoral, da parede
posterior e do anel inguinal.

HRNIAS UMBILICAIS
- Persistncia do anel umbilical sem o fechamento de sua camada
aponeurtica aps o nascimento Protuso anormal do peritnio
contendo gordura pr-peritoneal e omento.
- Na infncia um defeito congnito, com tendncia de fechamento
espontneo por volta dos 4 a 6 anos. Se aos 5 anos no ocorrer o
fechamento pode-se realizar a cirurgia. S realiza a cirurgia antes desse
perodo se forem defeitos grandes (> 2cm) e na presena de DVP.
- No adulto um defeito adquirido, decorrente do presso intraabdominal
* Cirrose e Ascite Pode haver estrangulamento ou ruptura
Peritonite + mortalidade;
- Indicao de correo no adulto:
* Sintomas;
* Grande anel hernirio;
* Ascite em cirrticos;
* Encarceramento emergncia.

- Tcnica mais utilizada a reduo da hrnia com fechamento simples do

anel hernirio em sentido transverso.
- Se > 3cm ou recidivadas Tela de Mrlex
HRNIAS EPIGSTRICAS
- Definidas como protuso da gordura pr-peritoneal ou do prprio
peritnio, atravs do defeito na linha Alba, no espao entre o apndice
xifide e a cicatriz umbilical.
- Assintomticas na maioria dos casos. Alguns apresentam:
* Dor surda, mal definida, em epigstrio e mesogastro;
- Dor geralmente desproporcional ao tamanho da hrnia.
- Tratamento: fechamento simples do defeito na linha Alba.
HRNIAS INCISIONAIS
- Deiscncia aponeurtica.
- FR infeco de stio cirrgico, obesidade, idade avanada, ascite, DM,
corticoide.
- Tratamento cirrgico
* Reparo primrio defeito < 2cm
* Tela defeito > 2cm.

#DOENAS DO ESFAGO #
DRGE
CONCEITOS

Retorno do contedo gstrico atravs do EEI (por vezes,

gastroduodenal), acarretando espectro varivel de sintomas e sinais
esofgicos e/ou extra-esofgicos, associados ou no a leses teciduais.

um dos distrbios mais comuns do TGI.

, qualquer faixa etria, branco, obeso.

Esofagite erosiva risco de adenocarcinoma.

CA de esfago secundrio a DRGE = risco baixo.

PATOGNESE

Relaxamento transitrios do EEI no relacionados deglutio

reflexo vagovagal, so mais duradouros, no acompanhados de
peristalse.


Tnus do EEI esclerodermia, leso cirrgica, drogas
(anticolinrgica, BCC), esofagite (citocinas inflamatrias liberao de
Ach), CCK, Secretina.

Hrnia de Hiato perda da ajuda da musculatura diafragmtica +

presso intratorcica menor, re-refluxo do material contido no saco
hernirio.

Fator lesivo: cido gstrico!

Leso epitelial inflamao, eroso, edema (esofagite erosiva)

leses mais profundas, com lceras, fibrose. metaplasia intestinal
(esfago de Barrett).
QUADRO CLNICO

O quadro clnico no se associa ao grau de esofagite.

Pirose o principal sintoma, com melhora aps uso de anticidos.

Dor subesternal.

Eroses/lceras: sangramento no exteriorizado, com anemia

ferropriva por perda crnica.

Sintomas atpicos: faringite, rouquido, sinusite e tosse crnica,

broncoespasmo EES incompetente.
o
Reflexo esofagopulmonar: irritao da mucosa esofgica
estimula o vago e gera BE.

Disfagia.
o
Se s inflamao: leve, geralmente s slidos.
o
Piora em pouco tempo + emagrecimento: pensar em
adenocarcinoma
o
Insidiosa, sem emagrecimento: estenose pptica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Dispepsia no ulcerosa, lcera pptica gastroduodenal, doena do

trato biliar, distrbios motores do esfago, doena coronariana.

Nesses casos, no h resposta com o uso de IBP.

DIAGNSTICO

Clnico! histria de pirose recorrente por 4-8 semanas.

Resposta positiva ao teste teraputico confirma DRGE ( sintomas

em > 50% em 1-2semanas).

Indicaes de exames complementares:

o
Sinais de alarme disfagia, peso, sangramento TGI,
anemia.
o
Resposta ao teste teraputico com IBP.

Exames
1. EDA
o
Primeiro a ser pedido = fornece informaes importantes para
manejo.
o
Diagnostica complicaes, divide a DRGE em erosiva/no
erosiva, permite bipsia.
o
Bx alterao mais comum o espao intercelular do
epitlio (cido penetrando).
o

Classificao Los Angeles:

Grau A eroses < 5mm de extenso
Grau B eroses > 5mm, no acomete o topo das pregas
mucosas
Grau C eroses acometem o topo das pregas mucosas, mas
no circunferenciais
Grau D eroses acometem pelo menos da circunferncia
esofgica.
2. pHmetria de 24h
o
Padro ouro para o diagnstico de RGE
o
DRGE: mais de 7% das medidas em 24h encontram-se pH <
4.0
o
Indicaes
Sintomas tpicos refratrios terapia + EDA
normal ou duvidosa (no erosiva)
Sintomas atpicos + resposta ao IBP com dose dobrada
Confirmar DRGE antes da cirurgia antirrefluxo.
3. Esofagomanometria
o
Avalia o estado motor do EEi e do corpo do esfago
hipotonia.
o
Indicaes
DRGE + indicao cirrgica definir
necessidade de fundoplicatura.
Distrbios motores esofgicos associados
Localizar o EEi antes da pHmetria
4. Cintilografia esofgica Documentar o RGE, mais em crianas.
5. EREED
o
Principal papel: diagnstico de estenose esofagiana
benigna/maligna (afunilamento progressivo) e caracterizar as hrnias
de hiato.
COMPLICAES

Estenose pptica do esfago

o
10%; pacientes com esofagite grave, associada a lcera
esofgica, que fibrosa.
o
Se inicia no inferior, e evolui com padro ascendente com o
passar do tempo.
o
Disfagia, principalmente para slidos, insidiosa, sem perda
ponderal.
o
Tratamento: dilatao endoscpica + IBP. Considerar cirurgia
antirrefluxo.
lcera esofgica
o
Acometem submucosa e/ou muscular.
o
QC odinofagia, hemorragia (anemia ferropriva).
Sintomas respiratrios
o
Asma induzida por refluxo reflexo vagal esofagobrnquico,
microaspirao.
o
Teste teraputico com dose dobrada por 4-12 semanas. Se
refratrio, fazer pHmetria.
Esfago de Barrett
o
Metaplasia intestinal; 10-15% dos pacientes;
o
, branco, com pico entre 45-60 anos, obesidade.
o
EDA reas de colorao vermelho-salmo. Confirmao
pela AP.
o
Leso precursora de adenocarcinoma de esfago ( risco em
40x, embora 90% no desenvolvam).
o
Tratamento/Acompanhamento:
Sem displasia EDA 1/1 ano sem displasia 2/2 anos.
Displasia de baixo grau EDA 6/6 meses.
Displasia de alto grau carcinoma in situ,
Esofagectomia distal ou Ablao fotodinmica via EDA.

TRATAMENTO
1) MEDIDAS GERAIS
Elevao da cabeceira, evitar deitar-se aps as refeies, perda de
peso.
Fracionar a dieta; evitar gorduras, caf, lcool, chocolates,
condimentos em excesso, lquidos durante as refeies.
Cessar tabagismo; evitar drogas que relaxem o EEi (BCC,
diazepnico)

2) TRATAMENTO FARMACOLGICO
IBP

o
Primeira escolha resoluo dos sintomas e cicatrizao
da esofagite.
o
Cuidado: hipo/acloridria se prolongada, pode levar a
hipergastrinemia, com estmulo trfico para a mucosa gstrica.
o
Uso crnico Osteoporose e fratura de quadril (absoro
intestinal de Ca2+).
o
6-12 semanas. Se refratrio ou associado a complicaes,
dobrar a dose.
Inibidores H2
o
liberao de histamina pelas clulas parietais.
o
Menos eficaz que o IBP; geralmente usado em dose dobrada.
o
Ranitidina 150-300mg 12/12h; durao mnima de 8-12
semanas;
Anticidos
o
Hidrxido de alumnio/magnsio Alvio imediato da pirose.
Procinticos
o
presso do EEi, esvaziamento gstrico e clearance
esofgico.
o
Adjuvantes, no obrigatrios na terapia do DRGE.
o
Bromoprida, Metoclopramida antagonista dopaminrgicos
D2 : efeito da dopamina nos plexos mioentricos, aumentando a
atividade colinrgica local (aumento da P do EEi e a peristalse).
3) TRATAMENTO CIRRGICO
Indicaes
o
Alt. terapia com IBP a longo prazo em jovens com baixo risco
cirrgico + boa resposta clnica
o
Refratariedade ao tratamento clnico
o
Controle de refluxo nos pacientes com sintomas pulmonares
recorrentes.
o
Impossibilidade de terapia de manuteno.
Considerar a cirurgia em casos de complicaes.
Realizar: pHmetria, EDA, manometria.
Objetivo: restabelecer a competncia do EEi circundando a
extrtemidade inferior do esfago com um manguito de fundo gstrico
fundoplicatura.
Fundoplicatura
o
Total (360 - Nissen)
Maior efetividade. Disseca-se o pilar esquerdo do diafragma,
reduz-se a hrnia, o hiato esofagiano refeito atravs de sutura,

e confeccionada a vlvula com o fundo gstrico envolvimento

toda a circunferncia do esfago.
Parcial (180-270)
Dismotilidade esofagiana, o que d risco de disfagia se fizer
Vvula anterior ou posterior.

4) TRATAMENTO ENDOSCPICO
Radiofrequncia no EEi // injeo de biopolmeros // sustura
endoscpica da mucosa do EEi
Reforar a competncia mecnica do EEi.
Baixa durabilidade. Aplicada em estudos cientficos.

MEGAESFAGO
1. DISFAGIA ALTA/OROFARNGEA
Dificuldade de levar o alimento da boca esfago = comida presa
na garganta!
Paciente engasga, com risco de aspirao traqueal seguida de
tosse.
Slidos e lquidos, podendo ser acompanhada de sialorria nos
casos graves.
Distrbios afetam a musculatura esqueltica ou o sistema nervoso.
o Neurolgicas AVE do bulbo dorsolateral, esclerose mltima,
Parkinson, demncias.
o Musculares miastenia gravis, miopatia inflamatria idioptica
o Obstruo mecnica alta intraluminal (tumor, abscesso) ou
extrnesa (bcio, compresso tumoral).
2. DISFAGIA BAIXA/ESOFAGIANA
Disfagia de conduo, dificuldade no transporte do alimento do
esfago estmago
o Paciente entalado!
Exclusiva para slidos (obstruo mecnica por tumor ou estenose)
Slidos e lquidos = obstruo muito severa ou distrbio motor
(acalasia, espasmo esofagiano difuso, esclerodermia). Cursa de
forma intermitente, alternando perodos sintomticos e
assintomticos. Pode ser acompanhada de sialorria nos casos
graves.
Distrbios afetam a musculatura esqueltica ou o sistema nervoso.

o Neurolgicas AVE do bulbo dorsolateral, esclerose mltipla,

Parkinson, demncias.
o Musculares miastenia gravis, miopatia inflamatria idioptica.
o Obstruo mecnica alta intraluminal (tumor, abscesso) ou
extrnesa (bcio, tumor)
ACALASIA
Patologia caracterizada por perda de clulas ganglionares do plexo de
Auerbach, que o responsvel pelo controle da musculatura
Dismotilidade
Caractersticas
o Relaxamento fisiolgico do EEI durante a deglutio = Mais
importante!
o Hipertonia do EEI >35mmHg
o Substituio da peristalse normalpor contraes anormais ou
aperistalse.
Etiologia:
o Autoimune, viral, hereditria.
o Doena de Chagas
Quadro clnico:
o Disfagia Principal!!! De conduo e insidiosa
o Regurgitao EEI hipertnico deixa o material retido no esfago
o Perda de peso lenta, porque no se alimenta direito.
o Paciente: come devagar, bebendo grandes quantidades de liquido
para exercer presso sobre o EEI, forando-o a abrir-se.
Diagnstico de acalasia:
o Manometria PRINCIPAL exame diagnstico!
Deficit de relaxamento do EEI, com graus variados de
hipertonia, contraes anormais, aumento da presso
intraluminal do esfago.
o RX de trax
Ausncia da bolha gstrica
Massa mediastnica tubular
Nvel hidroareo no mediastino
o Esofagografia baritada
Dilatao do corpo esofgico
Estreitamento distal em chama de vela/bico.
o EDA TODOS OS PACIENTES - Fazer diagnstico diferencial e
avaliao de complicaes.
Tratamento
o Paliativo

o Estgios iniciais
Nitrato, bloqueador de canal de clcio reduz a presso do
EEI
Botox injetada via endoscpica, local, bloqueia o
parassimptico, promovendo relaxamento. Eficaz por curto
perodo de tempo.
o Estgios avanados ou falha do tratamento conservador
Dilatao endoscpica
Pneumtica por balo satisfatrio em 60-85% dos
casos
Complica com perfurao do esfago, recidiva dos
sintomas em 50%, RGE pela dilatao exagerada.
Cirurgia casos refratrios ou recidivantes
Miotomia de Heller seco das camadas musculares
do esfago distal. Pode fazer uma fundoplicatura parcial
para evitar o RGE
Megaesfago grau IV esofagectomia transhiatal.
MEGAESFAGO CHAGSICO
T. cruzi invade os plexos nervosos, causando disfuno e morte
neuronal. Mas isso s ocorre a frase crnica! Diagnstico nesse caso
seria sorolgico (ELISA, imunofluorescncia, etc).
Quadro clnico semelhante ao da acalasia
o Evoluo da esofagopatia chagsica
1) Normal
2) Discintico, aumento do calibre, leve dilatao
3) Megaesfago clssico
4) Dlicomegaesfago dilatado e alongado
Diagnstico = Manometria, RX baritado, EDA!
o EDA: aumento no dimetro do lmen esofagiano, aparecimento de
contraes irregulares (aps insuflao de ar) e crdia cntrica e
permanentemente cerrada, com colorao rseo-plida.
o No RX:
Grau I: Dilatao moderada, at 4 cm de dimetro transverso.
Estase pequena aos 5 minutos;
Grau II: Dilatao at 7 cm de dimetro transverso. Estase aos
30 minutos;
Grau III: Dilatao at 10 cm de dimetro transverso,
alongamento sigmide do esfago (dolicomegaesfago).
Estase pronunciada aos 30 minutos. Resduo alimentar, dando
ao contraste imagem de flocos;

Grau IV: Dilatao maior que 10 cm de dimetro transverso..

Tratamento:
o Em condutas mais conservadoras, no Megaesfago incipiente
(Grau I) pode ser realizado um tratamento puramente clnico, com
bloqueadores de canais de Ca++ ou toxina botulnica
o Incipiente (grau I) e no de grau II - a disfagia pode ser suprimida
pelo simples tratamento da acalsia, sendo a
Esofagocardiomiotomia Heller e a Esofagocardiotomia com
Fundoplicatura (Operao de Pinotti), as melhores opes.
o No megaesfago grau III com dlico e no de grau IV (avanado),
com ausncia ou reduo significante da amplitude dos complexos
de deglutio, a simples abertura da crdia no promove o
adequado esvaziamento do esfago. So indicados nesses casos
outros procedimentos cirrgicos: Esofagectomia Subtotal, Operao
de Thal-Hatafuku-Maki ou Mucosectomia Esofgica.

CA DE ESFAGO

6 CA mais comum em nosso meio.

, > 40 anos. Escamoso mais comum em negros /

Adenocarcinoma mais comum em brancos.

Fatores de risco:
o Principais etilismo e tabagismo.
o Dieta defumados, deficincia de selnio/vitaminas.
o Doenas esofgicas acalasia, snd. de Plummer-Vinson,
estenose custica.
o Gentica tilose plantar e palmar (risco 95%)
TIPO HISTOLGICO

Escamoso
o Derivado do epitlio escamoso normal do esfago. Atualmente, com
incidncia em queda (ainda o mais comum no Brasil).
o Origina-se no mdio em 50% dos casos.

Adenocarcinoma
o Derivado do epitlio de Barrett; incidncia aumentando.
o Origina-se no distal do esfago (pode confundir com o
adenocarcinoma do crdia).
o FR: esofagite de refluxo + epitlio de Barrett, tabagismo e obesidade
(etilismo no!).

QUADRO CLNICO

Sintomas iniciais inespecficos

Disfagia o principal. Inicialmente para slidos lquidos,

associada a perda ponderal importante.
o Para ter disfagia mecnica: envolvimento de grande parte da
circunferncia esofgica

Leses avanadas: rouquido (acometendo nervo larngeo

recorrente), ictercia (metstase heptica), dispneia (metstase
pulmonar), halitose.
DIAGNSTICO

Esofagografia Baritada irregularidade da mucosa, sbita

transio do esfago normal e a obstruo.
(D nas afeces benignas, encontramos um afunilamento difuso, em
bico de pssaro acalasia)

EDA + Bipsia + Escovados para citologia.

o Localizao: mdio (50%), superior (25%), distal (25%)
o Classificao: polipoide exoftico (60%), escavado/ulcerado (25%),
plano/infiltrativo (15%).
ESTADIAMENTO

Tumor agressivo, com disseminao local e distncia precoce

(favorecida pela de serosa)

75% dos pacientes j tem invaso linftica no momento do

diagnstico.

Metstases mais comuns: fgado e pulmo, ossos e rins.

Sequncia:
1. Diagnstico: EDA + bipsia (precedido ou no pelo EREED).
2. TC toracoabdominal determinar presena de metstase
distncia (+ j estgio IV)
3. Metstase USG Endoscpico penetrao do tumor na parede
do esfago, extenso para linfonodos regionais.
PROGNSTICO e TRATAMENTO

Sobrevida em 5 anos: Estgio I 60% / Estgio II 30% /

Estgio III 20% / Estgio IV 4%

Pacientes com razovel estado geral, sem comorbidades: cirurgia

curativa na ausncia de metstase.

Estratgia cirrgica curativa Esofagectomia + Linfadenectomia

reginal (margem de 8cm)

o Transtorcica principal risco a deiscncia da anastomose

intratorcica, com chance de causar mediastinite, sepse e morte em
50% dos casos. Pode levar tambm esofagite de refluxo.
o Trans-hiatal evita toracotomia, evita anastomose intratorcica,
reduz a chance de refluxo, mortalidade operatria baixa.
Desvantagem o risco de hemorragia medisatinal
incontrolvel/incapacidade de disseco completa dos linfonodos
mediastinais.
o Esofagectomia em-bloc = tri-incisional.
Pr-operatrio: aporte nutricional de 2000kcal/dia.
Ps-operatrio: dieta via jejunostomia.
Terapia clnica e neoadjuvante
o Radioquimioneoadjuvante (pr-operatria) estgios IIA, IIB, III. O
carcinoma de clulas escamosas o que melhor responde.
o Radio controle local.
o Quimio controle da disseminao linftica.
Terapia paliativa
o Tumor irressecvel. Radioterapia alivia a disfagia em diversos
pacientes. Nos casos mais difceis, gastrostomia ou jejunostomia
necessria para alimentao.

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

- Conjunto de procedimentos teraputicos empregados para manuteno
ou recuperao do estado nutricional por meio de nutrio enteral.
- Nutrio enteral precoce NE empregada at 48h aps trauma,
internamento, cirurgia, etc.
* resposta imunolgica, SIRS.
- Observar posicionamento da sonda (ex.: adulto - SNE com no mximo o
nmero 6 para fora).
- Por curto prazo: < 6 semanas
- Por longo prazo: > 6 semanas (se no tem perspectiva de retirada de
sonda grande candidato a gastrostomia! Pois a sonda incomoda, pode
ser retirada, obstrui com facilidade)
INDICAES
- Desnutrio ou risco de desnutrio (aguarda-se 7 dias antes de indicar)
- Baixa aceitao VO / necessidades (ex.: grande queimado)

- TGI total ou parcialmente funcionante

VANTAGENS
- Recebe nutrientes complexos (protenas, fibras) - NPT no tem como,
aminocidos
- Metabolismo via sistema porta e fgado (fisiolgico)
- Refora a barreira da mucosa intestinal estmulo trfico
* risco de translocao bacteriana, crescimento bacteriano
oportunstico
- Mantm pH e flora intestinal normais / Atividade neuroendcrina
CONTRA-INDICAES
- Doena terminal / Isquemia intestinal
- Sndrome do intestino curto em fase inicial / Obstruo intestinal /
Sangramento digestivo.
- Vmitos e diarria (relativa)
- Fstulas (quando no se consegue posicionar a sonda aps a ponta da
fstula)
- Hipermese gravdica (NPT em casos graves)
SUPLEMENTAO ORAL
- Pacientes que tem ingesto VO de 60% das necessidades dirias
- Aumenta a ingesto de macro e micronutrientes
- Evita passagem de SNE, deve-se monitorizar ingesto VO
Obs: Avaliaes nutricionais antropomtricas: avalia se a suplementao
est suficiente. Se no, usar SNE.
VIAS DE ADMINISTRAO
- Sonda Nasogstrica ideal: mais prximo do piloro possvel
* Maior tolerncia, progresso mais rpida, posicionamento mais
fcil.
* Grandes volumes - Risco maior de aspirao
* Cuidado: cabeceira elevada a, no mnimo, 30 graus (sada
acidental mais fcil)
- Sonda Nasoduodenal / Nasojejunal
* Menor risco de aspirao, maior dificuldade de sada da sonda
(desalojamento acidental)
* Alimentao enteral quando a alimentao gstrica no possvel
* Requer dietas normo e hipoosmolar (hiperosmolar leva a diarria
osmtica)
- Gastrostomia:

* Indicada depois de 6 semanas com sonda

* Endoscpica: maioria!
* Cirrgica: alguma doena que no permite a passagem do
endoscpio
- Jejunostomia:
* Endoscpica (gastrojejunostomia endoscpica percutnea)
* Cirrgica maioria!
TCNICAS DA ADMINISTRAO DA TNE:
- Intermitente Bolus, gravitacional ou bomba de infuso
- Contnua
* Gotejamento gravitacional
* Bomba de infuso - 20ml/h
- Escolha da tcnica:
* Equipamento disponvel e experincia da equipe
* Alterao do esvaziamento gstrico
* Hospitalar ou domiciliar
* Volume especfico a ser infundido (contnua)
* Diarria, vmitos (contnua)
* Intolerncia a nutrio enteral intermitente-> passar para contnua
FORMULAO:
- Dieta padro Suprir as necessidades nutricionais. Normocalrica e
isoosmolar. Sem fibras.
- Dieta especializada alm de otimizar o estado nutricional, atua
ativamente no tratamento clnico.
Exs: DM - mais lipdios e menos carboidratos; IRC - menos
protenas.
- Quanto s calorias:
* Hipocalrica / Normocalrica: 2,2 cal/ml / Hipercalrica
- Complexidade dos nutrientes:
* Polimrica: forma intacta x Oligomrica: parcialmente hidrolisada
* Semi-elementar: saiu do mercado x Elementar: totalmente
hidrolisada
(no formam bolo fecal)
- Quanto ao elemento especfico:
* Com ou sem lactose / Com ou sem fibras
MONITORIZAO DA TNE:
- Cuidados com sonda e decbito

- Controle hidroeletroltico e glicmico prvio / Avaliao laboratorial,

balano nitrogenado semanais.
- Monitorizao do resduo gstrico (>200ml retirar sonda ou adicionar
pr-cinticos)
- Mudar a dieta conforme necessidade
COMPLICAES DA TNE
- Relacionadas ao TGI
* Diarria- mais comum! (2,3 a 60%). Maioria relacionada a
antibiticos. Mais desnutrio.
* Nuseas e vmitos, estase gstrica, RGE
* Distenso abdominal, clicas e flatulncia temperatura da dieta.
- Metablicas
* Hiperidratao/desidratao
* Hiperglicemia/ hipoglicemia (suspenso abrupta da dieta)
* Distrbios eletrolticos
* Alterao da funo heptica (hiperalimentao)
- Infecciosa gastroenterocolite aguda (contaminao no preparo,
utenslios ou administrao)
- Mecnicas
* Eroso e necrose nasal, abscesso septonasal.
* Sinusite, rouquido, otite, faringite, esofagite, eroso esofgica e
estenose
* Ruptura de varizes esofgicas
* Obstruo da sonda (uso de sorcal via sonda) / Sada ou migrao
acidental da sonda.
- Respiratria Aspirao pulmonar, pneumonia qumica, pneumonia
infecciosa
- Psicolgicas Ansiedade/depresso, falta de estmulo ao paladar,
insaciabilidade, inatividade.

TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL

- 10% dos pacientes em hospital usam (maioria na neonatologia)
- Importncia da EMTN
deteco e tratamento precoce, reduo de custos da terapia
nutricional, seleo adequada dos produtos, reduo das complicaes
mecnicas, metablicas e infecciosas
reduo do tempo de internao
- Definio: administrao de nutrientes EV

NPT = veia central (supre as necessidades): total. Jugular, subclvia ou

femoral
NPP = veia perifrica. SPP- soluo poupadora de protena. Minimiza a
perda protica.
Sistema 2:1 (glicdico)- amarelada, esverdeada.
Sistema 3:1 (lipdico)- branca.
INDICAES
- Impossibilidade de usar o TGI ou de atingir o VET
- Pr-operatrio pacientes desnutridos (grave), antes de cirurgia de
grande porte para melhorar condio imunolgica
- Ps-operatrio complicado (fstula, leo...)
- Trauma grave
- Desordens do TGI (diarria grave, vmitos incoercveis, como a
hiperemese gravdica)
- Doena inflamatria intestinal
- Insuficincias orgnicas (insuficincia renal, heptica...)
- Pediatria (doenas congnitas, prematuridade)
Obs:
Nutrio parenteral pr-operatria por > 15 dias - risco maior que
benefcio! Infeco!
A nutrio parenteral no deve permanecer por mais de 15 dias.
CONTRA-INDICAES
- TGI funcionante (sempre tentar no usar!)
- Instabilidade hemodinmica (perfuso tecidual inadequada - piora o
quadro!)
* Acidose - recebe glicose aumento CO2 piora acidose
metablica!
- Falta de objetivo (NPT por menos de 7 dias)
- Doena terminal (a no ser que ainda esteja tentando algum tratamento)
- DM descompensado (glicemia >300. Corrigir antes. NPT dificulta o
controle pelo uso de glicose hipertnica)
QUANDO INICIAR A NPT
- Fazer avaliao nutricional antes
- Indicao precisa

Estabilizar
hidroeletroltico.

funes

vitais/equilbrio

cido-bsico/equilbrio

QUANDO TERMINAR A NPT

- Restaurao da funo do TGI
- Boa aceitao por VO ou SNE
- Em caso de recidivas dos sintomas, reiniciar NPT (progredir dieta antes)

Composio
da
NPT
Protena
1g = 4 kcal
Carboidratos
1g= 3,4 kcal
Lipdios
1g= 9 kcal
Calorias totais
Relao
caloria
noprotica/nitrognio
(g)

Crticos

Estveis

1,5 a 2 g/kg/dia

1,2 a 1,5 g/kg/dia

<4 mg/kg/min

5 mg/kg/min

1g/kg/dia

1-2g/kg/dia

25 a 30 cal/kg/dia
80 a 120/L

30 a 45 cal/kg/dia
120 a 150/L

COMPOSIO
- Protena:
* Soluo de aminocidos (a 10%)
* Glutamina (principal nutriente do entercito)
* Dipepitiven (glutamina+alanina)
- Carboidratos glicose mono-hidratada (a 50%)
- Lipdios:
* Respeitar perfil lipdico do doente
* Ajuda no controle glicmico, menos dislipidemia, imunidade
*TCM, TCL (mega 3, mega 6), mega 9
* -mega 6- potente mediador de processo inflamatrio
- Vitaminas no se sabe quantificar o necessrio
- Eletrlitos
* Na, K, Ca, P, Mg
* Utilizar do basal para baixo
* No corrigir distrbio eletroltico com NPT!
- Minerais:

* Zn, Cu, selnio, molibdnio

Obs:
Paciente mais crtico: menos caloria e mais protena!
Transformao de protena em nitrognio: divide por 6,25. Porque na
protena 16% nitrognio.
Quando se liquidifica a comida, perde protena.
PREPARO DA NPT
- Farmacutico treinado
- Frmulas, Paramentao, Misturador de volumes rea limpa!
COMPLICAES DA NPT
- Hiperglicemia
- Roubo celular ou sndrome da realimentao
* Aps jejum prolongado
* Alimento insulina glicose entra na clula Na e K entram
junto dist. Eletrolit.
* Dispnia, fraqueza muscular, arritmias...
COMO INICIAR
- concentrao de glicose
- 40 ml/h durante as primeiras 24 horas (1 dia 50%; 2 dia 75% e 3
dia 100%).
- Se boa aceitao, aumentar 20 ml a cada 24h
- No desnutrido grave a progresso deve ser mais lenta
- Monitorar glicemia HGT pelo menos 2 vezes ao dia (avaliao da
tolerncia. Pode aumentar?)
COMO FINALIZAR
- No deve ser interrompida abruptamente desmame!
- Aps o ltimo frasco fazer SG a 10%
- se com boa ingesto VO ou VSNE no necessrio o SG a 10%, mas
bom colocar para prevenir hipoglicemia.
MONITORIZAO
- SSVV, Peso, HGT 2 a 4 vezes/dia
- Volume de infuso, ingesta VO, balano hdrico
- Monitorizao do cateter, cultura e troca de cateter.
- Hemogasometria
- SU (quinzenal), eletrlitos (1 a 2 vezes/semana)

- Hemograma, albumina, funo renal, perfil heptico, balano nitrogenado

(1 vez/semana)
NPP
- Soluo hipocalrica composta de glicose + AA, com ou sem lipdios,
administrada por veia perifrica
- SPP
- Indicada para pacientes que vo ingerir em pouco tempo
- Osmolaridade < 1000 (aporte de glicose tem que ser menor)
- No melhora estado nutricional
- Pode ser usada para atingir as NC
- Em 7 dias, se no tiver ingesto oral adequada, iniciar nutrio
parenteral.
COMPLICAES DA TNP:
- Relacionadas ao cateter
* Pneumotrax, hemotrax, hidrotrax
* Hemo e hidromediastino
* Leso de plexo braquial e nervo frnico
* Puno e lacerao da artria, leso do ducto torcico e traqueia.
* Arritmias
* Mal posicionamento do cateter
* Embolias, trombose venosa
* Infeces
- Metablicas
* Hiperglicemia e hipoglicemia
* Sobrecarga de AA (aumenta uria, creatinina normal, dbito
urinrio normal)
* Deficincia de cidos graxos essenciais e micronutrientes
* Sndrome de roubo celular
* Alteraes hidroeletrolticas
- TGI
* Atrofia da mucosa do TGI (previne glutamina)
* Colecistite alitisica,
colestase, colelitase, esteatose heptica,
* Deficincia heptica de algum nutriente
Volume da NPT igual a quantidade de calorias. Em torno de 2000ml=
2000 calorias.
Obs:
VET= 30 a 50 cal/kg
- Carboidratos: 55%. 1g=3,4 kcal / Lipdios: 30%. 1g=9 kcal / Protenas:
15%. 1g= 4 kcal

Cuidados/Prescrio:
-profilaxia de TVP (controverso)
-HGT de 6/6h
-Glicose a 25%, 04 amp., IV se HGT < 70 / Insulina regular conforme HG
PANCREATITE AGUDA
- Condio inflamatria do pncreas
- Sua gnese depende da autodigesto tecidual pelas prprias enzimas
pancreticas
1. Pancreatite aguda leve/edematosa/intersticial
- Edema do pncreas, sem reas de necrose, sem complicaes locais ou
sistmicas.
- Curso autolimitado: 3-7 dias
- Mortalidade 1%
2. Pancreatite aguda grave/necrosante/necro-hemorrgica (Ranson >
3 e APACHE > 8)
- Extensa necrose parenquimatosa, hemorragia retroperitoneal, quadro
sistmico grave.
- Evoluo de 3-6 semanas
- Mortalidade 30-60%
PATOLOGIA E PATOGNESE
- Presena de reao inflamatria aguda difusa do pncreas associada a
reas de necrose gordurosa (marco da doena)
- Teoria da co-localizao lisossomal:
Estimulo lesivo clula acinar provoca a fuso dos grnulos
contendo zimognio com as vesculas lisossomais, contendo a enzima
catepsina B converso do tripsinognio em tripsina dentro da clula
acinar ativao de todos os zimognios em cascata. Alm disso, as
vesculas de fuso migram para a borda intersticial liberao de
enzimas ativas no interstcio pancrepatico autodigesto.
- Pode ocorre danos microcirculao: pela liberao de enzimas
ativadas no interstcio
- Translocao bacteriana: inflamao peripancretica, alcanando o
clon transverso quebra de barreira e translocao de bactrias.
Causas
1. Pancreatite Aguda Biliar (por litase biliar)

6. CPRE

2. Pancreatite Aguda Alcolica (pelo alcoolismo)

7.
Hipertrigliceridemia
3. Trauma
8. Ps-operatrio
4. Hipercalcemia (Hiperpara Primrio)
9.
Tumor
de
pncreas
5. Frmacos (Imunosupressores, ATB, diurticos)
10. Idioptica
Pancreatite Aguda Biliar
- Passagem de clculos pela ampola de Vater: causa mais comum.
- Geralmente so clculos menores que aqueles que causam
coledocolitase e colangite (podem estar associadas pancreatite).
- Obstruo transitria + edema aumento da presso, estimulando a
fuso das vesculas / ou refluxo biliar, desencadeando a ativao
enzimtica.
- A pancreatite biliar NO SE ASSOCIA COM PANCREATITE CRNICA!
- Mais comum em mulheres, obesos, entre 50-70 anos de idade
Pancreatite Aguda Alcolica
- Individuo etilista de longa data, com acometimento crnico do pncreas,
mesmo que subclnico.
- Fatores implicados na patognese:
Estimulo direto liberao de grandes quantidades de enzimas
pancreticas ativadas
Contrao transitria do esfncter de Oddi
Leso txica acinar direta do etanol ou de um metablito
Formao de cilindros proteinceos que obstruem dos dctulos
Pancreatite Aguda Idioptica
Principais causas:
1. Microlitase biliar (2/3 dos casos)
* Lama biliar consiste em uma suspenso viscosa na vescula biliar
que pode conter pequenos clculos (< 5mm de dimetro). TTO:
cido ursodesoxiclico, ou ainda papilotomia endoscpica ou
colecistectomia.
2. Disfuno do Esfincter de Oddi
* P do esfncter (1540mmHg), mensurada pela canulizao da
papila de Vater.
* TTO: Papilotomia endoscpica ou esfincteroplastia cirrgica.
MANIFESTAES CLNICAS
- Dor abdominal

* Mesogstrio, QSD, raramente a esquerda: dor em faixa, com

irradiao para o dorso.
* Contnua (dias), difusa, com rpida progresso.
* Alvio com flexo anterior do trax (posio genupeitoral)
- Nuseas/Vmitos = incoercveis, no melhoram a dor.
- Inquietao, agitao.
- Exame Fsico:
* Febre, FC, FR, sinais de desidratao, choque e coma (em casos
mais graves!)
* Derrame pleural E (extenso da inflamao para a hemicpula
diafragmtica dispnia)
* Abdome varivel, com dor palpao at irritao peritoneal e
Blumberg (casos graves).
* Distenso abdominal (no Rx distenso de delgado e/ou clon)
* Ictercia leve obstruo ducto biliar principal.
* Sinais cutneos s nos casos mais graves!!
Sinal de Grey-Turner: equimose em flancos
Caractersticos,
mas no patognomnicos.
Sinal de Cullen: equimose periumbilical
Sinal de Fox: equimose na base do pnis
Paniculite: necrose gordurosa subcutnea (nas extremidades,
justarticulares, ndegas, tronco e escalpo)
- Componentes do choque deste paciente:
* Hipovolmico perda de 6-10L para o retroperitnio; e peritnio nos
casos mais graves.
* Vasodilatao sistmica choque distributivo, com RVP,
venodilatao e DC.
DIAGNSTICO
- Laboratorial inespecfico
* Leucocitose grau de sirs, valor prognstico.
* Hiperglicemia, Hipocalcemia
* Elevao de TGO e TGP (esta ltima prognstico e etiolgico
pancreatite biliar).
- Confirmao diagnstica
1) Amilase
* Se eleva j no 1 dia de quadro clnico, se mantem elevada por 3-5
dias (VRF < 160 U/L).
* Especificidade aumenta em nveis de 500 1000 U/L
* Sua especificidade reduzida por:
Amilase Salivar maior parte da amilase do organismo.

 Absoro intestinal amilase na luz absorvida nos casos de

inflamao.
Macroamilasemia ligao amilase+protena, impedindo sua
filtrao renal.
IR no elimina a amilase.
2) Lipase
* Permanece mais tempo elevada 7-10 dias. Sensibilidade igual,
Especificidade > amilase.
- As mesmas condies abdominais que aumentam os nveis de
amilase*, tambm aumentam os nveis de lpase. Porm no
aumentam mais do que 3x o seu valor normal
3) Amilase + Lipase
* As duas aumentadas ou 3x o seu valor normal indicativo de
pancreatite aguda!
* Casos sugestivos de pancreatite aguda, porm com as duas
normais, sugere uma pancreatite crnica agudizada.
4) TC
* 15-30% dos casos normais em pancreatite leve
* Pode evidenciar: Aumento focal ou difuso do pncreas,
Borramento da gordura peripancretica e perirrenal
Colees lquidas peripancreticas
reas no captantes de contraste indicativas de
necrose
* Em casos de pancreatite leve a TC no necessria!! Na grave
sim!!
* Indicada para estimar prognstico.
5) USG Abdome
* Para diagnstico de litiase biliar (pp causa de PA).
* Interposio gasosa dificulta avaliao do pncreas.
6) RX Abdome
* Solicitado na suspeita de abdome agudo diferenciar casos
cirrgicos ou no.
* Ala sentinela (leo localizado).
* Sinal do clon amputado paucidade do ar, por conta de espasmo
do colon.
* Dilatao de alas.
7) RNM
* Mesmo propsito da TC, e ainda melhor em detectar clculos na
via biliar.
* Melhor anlise de colees, pseudocistos, abscessos...

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Doena pptica / ulcera perfurada
Colelitiase, coledocolitiase, colecistite aguda
Isquemia mesentrica, Obstruo intestinal aguda
IAM inferior / Disseco artica abdominal
Gravidez ectpica
PROGNSTICO
- Deve ser avaliado nas primeiras 48h 3+ = Pancreatite Grave.
< 3+ = Pancreatite Leve.
Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista
Para
Evitar
Sequestro de Homens na UrCa
(idade)
(Leuco)
(TGO)
(Glicemia) (LDH)
(PaO2)
(Excesso) (de lq)
(Ht)
(ureia/clcio)
CRITRIOS DE HANSON
PANCREATITE AGUDA
NA ADMISSO
- Idade >55 anos
- Leucometria >16.000/mm
- TGO >250 UI/L
- Glicemia >200 mg/dL
- LDH >350 UI/L
NAS 48H INICIAIS
- PaO2 <60 mmHg
- Excesso de bases + negativo que - 4,0
mEq/L
- Sequestro de lquidos >6L
- Ht >10%
- Ureia >10 mg/dL
- Clcio < 8mg/dL
- Critrios de Baltazar
* Baseados em alteraes da TC
* Escore 6 mau prognstico
CRITRIOS TOMOGRFICOS DE
GRAVIDADE

GRAU
MORFOLOGIA DO PNCREAS
EVOLUO
A
Normal
Boa
B
vol. (focal ou difuso)
Boa
C
Inflamao peripncreas
Raramente fatal
D
Coleo lquida nica
Mortalidade > 15%
E
2 colees ou gs +

NDICE TOMOGRFICO DE GRAVIDADE

GRAU TC
NECROSE
(ESCORE)
PANCRETICA
A+0
(+ESCORE)
B+1
Ausente + 0
C+2
< 33% + 2
D+3
33-50% + 4
E+4
> 50% + 6
TRATAMENTO
- Sempre internar:
1. Reposio volmica rigorosa
2. Definir se forma leve ou grave = CD diferentes
3. Grave orientar CD aps a TC.
4. Observar se surgem complicaes
5. Recomear dieta no momento adequado.
a) Tratamento da forma leve
- No necessrio UTI, e sim uma unidade intermediaria (enfermaria).
- Dieta zero at melhora do quadro clnico e at que haja RHA+,
vmitos.
- A alimentao oral em geral possvel com 3-5 dias de evoluo da
forma leve.
1. Analgesia Meperidina ou outros opiceos. No fazer Morfina
(tnus esfncter Oddi).
2. Hidratao venosa perda para o terceiro espao e vmitos.
3. Controle eletroltico e cido-bsico
b) Tratamento da forma grave

- Atentar para evolues sistmicas: choque, IRA, alt. conscincia,

ICC, SDRA.
1. Analgesia Meperidina. Caso no responda, usa-se o fentanil
2. Hidratao venosa Reposio volmica com RL ou SF
(medida mais importante).
3. Suporte nutricional nutrio enteral (SNE) hiperproteca,
hipolipdica.
4. Aminas vasopressoras dopamina ou nora, nos casos de choque
refratrio.
5. Cateter nasogstrico em Sifonagem se vmitos, distenso
abdominal.
6. Antagonistas H2
7. Antibioticoterapia profiltica
* No mais indicada.
* Indicada apenas se necrose pancretica comprovadamente
infectada.
c) Necrose pancretica infectada
- >30% necrose risco de infeco, que surge em mdia aps 10
dias de incio da pancreatite.
- TC mostrando gs no pncreas/peripncreas = muito sugestivo.
- Puno percutnea guiada por TC
* Gram ou crescimento positivo confirma infeco.
- Germes mais comuns G- (E. coli, Klebsiella), S. aureus,
anaerbios, Candida.
* 80% uma nica bactria.
- Imipenem durante 10 dias, em caso de infeco confirmada deve ser
mantido por 2-3 semanas
A CPRE e a papilotomia so empregadas nas primeiras 72h da
pancreatite aguda biliar, na presena de colangite por calculo impactado e
coledocolitiase com ictercia progressiva moderada a grave.
COMPLICAES
- Retinopatia de Purtscher (rara, escotomas e perda sbita da viso)
- Derrame pleural, Atelectasia, SDRA
- Insuficincia Renal azotemia pr-renal por hipovolemia NTA (na
pancreatite grave: sirs, isquemia prolongada, uso de antibiticos,
diurticos)

PSEUDOCISTO PANCRETICO
Coleo liquida no infectada que aparece aps 4 semanas de pancreatite
aguda
ABSCESSO PANCRETICO
Coleo liquida infectada que aparece aps 4 semanas de pancreatite
aguda

PR-OPERATRIO
Perodo Peri-operatrio: intraoperatrio at 48h de PO.
Ps operatrio tardio: 48h at 30 dias.
Objetivo da av. pr-operatria: controlar fatores com impacto na evoluo
cirrgica.
RISCO ANESTSICO-CIRRGICO
1. Risco Anestsico
Classificao ASA
ASA I Nenhum distrbio
ASA Da
sistmica
II
leve/compensada
Sem limitao funcional
ASA Da sistmica mod/grave
III
Limita + incapacita

ASA
IV
ASA
V
ASA
VI
E

HAS controlada, obesidade,

anemia, tabagismo
DM + complic. vasc.
IAM
prvio,
HAS
no
controlada, DPOC,
IRC, obesidade mrbida.
ICC,
DPOC
agudizada,
angina instvel

Da sistmica grave
Limita + Incapacita
Ameaa vida
Moribundo (no sobrevive Rotura de aneurisma
com ou sem cirurgia)
Morte cerebral
Emergncia

2. Risco Cardiovascular
a probabilidade de o paciente ter um evento cardiovascular no
perioperatrio.
Como minimizar o risco:

 - se teste no invasivo positivo

Estatina na cirurgia vascular
Estratificao de risco cardaco para procedimentos no cardacos
Alto risco ( 5%): cirurgias de emergncia/urgncia, cirurgias
prolongadas + perda importante de liquido ou sangue, cirurgia
vascular de grande porte (aorta, MMII)
Mdio risco ( 1 a < 5%): intraperitoneais/intratorcica, ortopdica,
prstata, cabea e pescoo.
Baixo risco (< 1%): herniorrafia, mama, endoscopia, oftalmo, mama.
Se Alto/Mdio risco Avaliar capacidade funcional
4 METs Libera
< 4 METs
Coronariopatia? IRC? DM? ICC?
No Libera cirurgia
Sim Fazer teste no invasivo para avaliar o : ECG
esforo
3. Risco Pulmonar
Pacientes com risco elevado:
ITR, tosse, dispneia, DPOC, PaCO2 45 em ar ambiente
ASA > II, idade > 60 anos.
Histria de IRC, AVC, DM insulino-dependente, ICC
Alcoolismo, tabagismo
Nesses pacientes:
Interromper tabagismo 8 semanas antes da cirurgia
DPOC + Asma corticoide + broncodilatador no pr e ps-op.
Pneumopatia infecciosa tratar antes da cirurgia.
EXAMES PR-OPERATRIOS
Dependem do paciente e da cirurgia.
90-180 dias, desde que normal. Ou 30 dias, se pct tiver alguma
comorbidade.
Cirurgias de baixo risco:
> 45 anos
45-54 anos ECG
55-69 anos Hemograma + ECG
> 70 anos Hemograma + glicemia + Ur + Cr + eletrlitos + ECG
Tabagismo ECG
em idade reprodutiva : -HCG
Pelas Diretrizes:

 ECG Histria e/ou alt. de ex. fsico sugestivas de DCV; episdio

recente de dor torcica; DM; Obesidade; > 40 anos.
RX de Trax Histria de da cardiorrespiratria; > 40 anos;
Intervenes de mdio a grande porte (cirurgias intratorcicas e
intra-abdominais);
** Raramente interfere no manejo da tcnica anestsica e no
preditor de complicaes perioperatrias. No h indicao da
realizao rotineira de RX de trax em pacientes assintomticos.
Hemograma completo anemia, doena heptica, doena crnica;
interveno de mdio e grande porte (perda sangunea); > 40 anos.
Coagulograma em uso de anticoagulao; insuficincia heptica;
dist. coagulao; cirurgia de mdio e grande porte.
Creatinina nefropatia, DM, HAS, insuficincia heptica, ICC;
intervenes de mdio e grande porte; > 40 anos.
Algoritmo:
1) Condies clnicas anamnese, exame fsico, exames
diagnsticos.
2) Capacidade funcional limitao ao deambular, subir escadas,
etc.
3) Estabelecer risco intrnseco ao procedimento
4) Testes complementares
5) Adequar o tratamento corrigir dose, adicionar medicao.
6) Acompanhamento perioperatrio monitorizao, tratar
infeco, anemia, profilaxia de TVP e TEP.
7) Terapeutica a longo prazo orientar sobre fatores de risco,
tratar condies que o pct j tenha.
MEDICAMENTOS DE USO CRNICO
Manter (inclusive no dia da cirurgia)
Anti-HAS (exceto diurtico, suspender no dia)
Estatinas
Corticide
Anticonvulsivante
Insulina 2/3 da dose noite, 1/3 da dose no dia da cirurgia.
Suspender
Antiagregante plaquetrio 7 a 10 dias antes da cirurgia
(exceo: AAS se doena coronariana manter/reduzir dose para
50-100mg)
(se neurocirurgia, oftalmo, prstata suspende, mesmo se DAC).
Anticoagulantes / Cumarnicos 4 a 5 dias antes
RNI 1,5 = libera cirurgia
HNF: 4-6 horas antes

 HBPM: 24h antes (reiniciar entre 12-24h aps a cirurgia).

Obs.: pct em uso de HNF que necessita de cirurgia de
emergncia, usar sulfato de protamina para neutralizar a
heparina.
AINE 1 a 3 dias antes
Hipoglicemiante oral no dia da cirurgia.
Fitoterpicos
Giinkgo Biloba 36h (altera funo plaquetria)
Ginseng 7 dias antes
CUIDADO PR-OPERATRIO
1. Tricotomia
No indicada, pois aumenta a taxa de infeco. Se realmente
necessria, deve ser feita no CC, imediatamente antes do
procedimento.
Preparo da pele: Anti-sptico degermante soluo alcolica
degermante.
2. Antibioticoprofilaxia
30 min antes da cirurgia, durante a induo anestsica, at no mximo
48h.
CIRURGIA
CARACTERSTICA
ANTIBIOTICO
PROFILATICO
LIMPA
No atravessa TGI, TGU,
No faz
Classe I
TR
(cardaca, plstica,
ortopedia, herniorrafia)
LIMPA
Penetra de forma
Faz!
CONTAMINADA controlada, sem
- Cefazolina
Classe II
extravasamento.
(esfago, histerectomia,
colelitase)
CONTAMINADA Extravasamento de
Cefazolina
Classe III
contedo de vscera oca,
bile infectada.
Se colorretal: Cipro
+ Metro
(colecistite aguda,
apendicite)
INFECTADA
Infeco + supurao
AntibioticoTERAPIA
Classe IV
prvia, perfura tecido limpo (ites abdominais
para acessar a coleo,
supuradas,
tecido
contedo fecal)
desvitalizadc,corpoestranho