Ocluzia intestinal

DEFINIIE: ocluzia intestinal sau ileusul este un sindrom caracterizat prin suprimarea complet i
persistent a tranzitului la nivelul unui segment intestinal.
CLASIFICARE ETIOLOGIE
Dup natura obstacolului responsabil de oprirea tranzitului digestiv,ocluzia intestinal se clasific n
mecanic i dinamic.
1.Ocluzia mecanic presupune existena unui obstacol anatomic pe traiectul unui segment intestinal
. ntreruperea continuitii intestinale se realizeaz fie prin obturaie,fie prin strangularea lumenului
intestinal.
1.1 Prin obturaie se nelege astuparea lumenului intestinal,fr interesarea pediculului vascular
aferent.Obstacolul care obtureaz intestinul poate fi cantonat la nivelul lumenului,al peretelui sau n
afara peretelui segmentului digestiv interesat.
Obturaiile endoluminale pot fi determinate de calculi biliari voluminoi,ghem de
ascarizi,trihobezoar,fitobezoar,fecaloame,meconiu nefluidificat(la noii-nscui),tumori
pedicuate sau sesile.
Obturaiile parietale pot fi congenitale(artrezii,aplazii) sau ctigate prin cicatrice
posttraumatic,postoperatorie sau postinflamatorie,prin proces inflamator sau prin tumoare
stenozant,de cele mai multe ori malign.
Obturaie prin compresiune extrinsec se poate datora unei bride sau unor tumori
voluminoase mezenterice sau ale organelor abdominale.
1.2 Strangularea presupune alturi de desfiinarea lumenului intestinal i interceptarea pediculului
vascular aferent i n consecin surpimarea parial sau total a circulaiei sanguine n segmentul
implicat n procesul patologic. Mecanismul strangulrii este variabil:
Volvulusul se caracterizeaz prin rsucirea intestinului n jurul axului su vascular
Invaginaia const n ptrunderea unei anse intestinale n lumenul alteia,vecine,pe care l
astup.
Strangularea intern presupune angajarea unei anse intestinale ,mpreun cu mezenterul
su n diferite formaiuni peritoneale normale sau patologice:

Foset peritoneal(ileo-cecal,parasigmoidian,paraduodenal,hiatul lui Winslow)

Orificii peritoneale patologice(bride sau aderene) realizate n combinaii diverse ntre

perete i viscerele abdominale.

Traiect format de un organ abdominal inflamat sau aderent(apedice,diverticul

Meckel,tromp)

Bre postoperatorie rezidual,datorat unor defeciuni de tehnic

chirurgical(mezenteric sau mezocolic)
2.Ocluzia dinamic sau funcional se produce ca urmare a perturbrii motricitii intestinale prin
dereglarea sistemului s nervos intrinsec,determinat de factori etiologici variai.Motricitatea
intestinal este asigurat de plexurile ganglionare intramurale,dar este dependent de impulsurile
sistemului nervos central prin intermediul sistemului vago-simpatic.
n principiu,excitaia simpaticului aduce dup sine paralizia intestinal,iar excitaia parasimpaticului
induce contracia spastic a intestinului.
Tulburrile de dinamic intestinal pot fi consecina unor dereglri metabolice(teoria gradientului
metabolic Alvarez,conform cruia motilitatea intestinal crete proporional cu intensitatea
proceselor metabolice) sau/i a unor tulburri n funcionalitatea normal a mediatorilor contraciei
musculaturii intestinale netede(serotonina,prostangladinele,bradikinina).
2.1 Ocluzia paralitic este o distensie pasiv a intestinului ,cu lipsa total a micrilor
peristaltice,avnd cauze variate:
Abdominale:
Peritonite prin iritaie traumatic,chimic sau bacterian;
Vasculare prin compresiuni sau tromboze ale vaselor mezenterice sau ale trunchiului portal;
Retroperitoneale-hematom retroperitoneal.

Medicale:colica biliar,reno-uretral,pneumopatii acute,pleurezie.

Neuropsihice:nevroze,leziuni medulare.
Intoxicaii endogene(uremie) i exogene(alcaloizi).
Postoperator,dup intervenii abdominale exist o parez intestinal,care n lipsa
complicaiilor se remite n cteva zile.
2.2 Ocluzie spastic const n suprimarea tranzitului digestiv datorit unei stri de spasticitate
persistent a intestinului. Mecanismul ocluziei spastice poate fi declanat printr-o serie de factori:
Locali-irataie prin alimente,ascaridoz sau teniaz,prezena sngelui n lumenul intestinal.
Reflex-taumatisme ale zonei celiace,contuzii abdominale puternice.
Mecanism nervos central n unele forme de grip,intoxicaii cu plumb sau nicotin,histerie,stri
maniacale,tabes,tumori ale tuberculilor quadrigemeni sau ale straturilor optice.
Factori de gravitate n ocluzia intestinal:
Localizarea obstacolului este foarte important.Cu ct sediul ocluziei este mai nalt,cu att
consecinele sale fiziopatologice sunt mai dramatice.
Gradul ocluziei i rapiditatea instalrii sale condiioneaz adeseori gravitatea evolutiv a
sindromului.Alterarea aportului sanguin al segmentului de intestin interesat,starea de
oc,deshidratarea i celelalte modificri fiziopatologice ale ocluziei sunt mai drastice cnd
ocluzia se intraleaz rapid i complet ,dect atunci cnd se dezvolt lent i este parial.
Conservarea irigrii cu snge a intestinului constituie un factor pronostic favorabil,n timp ce
interceptarea pediculilor vasculari comport un risc evolutiv major.
ntinderea segmentului ocluzionat este proporional cu cantitatea de lichid ce poate fi
sechestrat n lumenul ansei afectate i n consecin are implicaii directe asupra instalrii
deperdiiei volemice iniiale.
Dezovoltarea unei ocluzii n ans oarb(closed loop) ndeosebi n formle nchise la ambele
capete,induce creterea accentuat a presiunii intraluminale,crend condiii excelente
pentru dezvoltarea florei microbiene. n aceste cazuri modificrile parietale,n special cele
trofice,sunt abia schiate.
ANATOMIE PATOLOGIC
Aspectul morfopatologic al leziunilor difer dup tipul i varietatea ocluziei intestinale.n ocluziile prin
obturaie ,ansa supraiacent obstacolului este dilatat,congestionat,n faze avansate chiar roie
violacee. Peretele su este subire,uneori prezint ulceraii ale mucoasei,datorit tulburrilor trofice
induse de distensie,care crete presiunea n vasele intraparietale. Ansa distral este colabat,lipsit
de modificri semnificative. Revrsatul peritoneal este sero-citrin,n cantitate moderat.n ocluziile
prin strangulare leziunile sunt mai importante i se constituie mai rapid. n faza iniial se observ
congestia pasiv a anselor,determinat de compresiunea vascular,care induce i ngroarea
peretelui prin edem de staz. n cavitatea peritoneal exist un lichid sero-sangvinolent.n acest faz
leziunile sunt nc reversibile.n faze mai avansate ansa interesat are un aspect cenuiunegricios,este flasc,inert,fr peristaltism,cu perei pergamentoi. Pe suprafaa ansei apar
ulceraii,care ulterior pot duce la perforaie.Exsudatul hemoragic,la nceput aseptic,se infecteaz
iniial prin migrare transparietal,apoi prin cotaminarea peritoneului cu coninutul intestinal
propagat prin perforaie,ducnd la instalarea unei peritonite acute grave.
n ocluzia paralitic,aspectul morfologic este asemntor cu cel din ocluzia prin obturaie,ns
dilataia intereseaz uniform att jejun-ileonul ct i colonul.
n ocluzia spastic,pe traiectul intestinului subire se pot observa una sau mai multe zone
contractate,de lungime variabil,contrastnd cu celelalte poriuni ale intestinului,care sunt dilatate.
La nivelul zonelor de contractur,intestinul are grosimea unui deget sauu a unui creion i prezint
paloare pronunat.

FIZIOPATOLOGIA OCLUZIEI

Modificrile morfologice i funcionale pe care le sufer intestinul ocluzionat au o importan

maxim pentru declanarea ,ntreinerea i agravarea fenomenelor fiziopatologice ce survin n ocluzia
intestinal. Iniial intestinul reacioneaz printr-un peristaltism exagerat,care ncearc s nving
obstacolul. Acest peristaltism devine din ce n ce mai intens ,datorit descarcrilor de acetilcolin
care au loc n terminaiile nervoase ale ansei situat proximal de obstacol.Cnd obstrucia nu este
complet,unda peristaltic reuete s o depeasc i s contribuie la golirea segmentului intestinal
distal.Cnd ns obstrucia este complet,unda peristaltic lovindu-se de obstacol se ntoarce,dnd
natere la unde antiperistaltice,responsabile de apariia vrsturilor,ale cror precocitate i
abunden este direct propoional cu sediul mai proximal al obstacolului intestinal.
Prin vrsturi se elimin cantiti apreciabile de ap i electrolii,ndeosebi Cl-,constituind o prim
verig patogenetic a ocului ocluzional.Cnd ocluzia s-a produs prin mecanism de
strangulare,interceptarea terminaiilor nervoase de la nivelul mezoului interesat constituie un spin
nociceptiv,o zon de iritaie puternic a formaiunilor nervoase centrale.
Segmentul supraiacent obstacolului sufer o distensie marcat i cu caracter progresiv,ca urmare a
unei mari acumulri de lichide i gaze n lumenul interstiial.
n mod normal,n 24 de ore se vars n intestin aproximativ 8,2 l de sucuri digestive(saliv,suc
gastric,intestinal,pancreatic,bil). n ocluzie aceast cantitate crete enorm prin hipersecreia
glandelor digestive,la care se adaug lichidul rezultat prin transudaie plasmatic datorit creterii
permeabilitii capilare.
Aerul nghiit reprezint o alt cauz important a distensiei intestinale. Dup Wangesteen,68% din
aerul prezent n ansa intestinal provine din aerul nghiit,22% rezult din difuziunea gazelor din
snge,iar restul 10% n urma proceselor de fermentaie i putrefacie intestinal.
Creterea presiunii n ansele situate deasupra obstacolului poate atinge valori mari (20-30cm ap),n
unele cazuri ridicndu-se chiar la 150cm ap.Hipertensiunea intraluminal este cea mai pronunat n
ocluziile colice joase,unde valvula lui Bauhin continent contribuie la realizarea unei anse nchise.
n schimb,n aceste forme de ocluzie vrsturile lipsesc sau apar tardiv.
Se instaleaz astfel un mecanism de cerc vicios,n care distensia determin exhemia plasmatic i
hipersecreia,iar acestea favorizeaz la rndul lor distensia.
Eforturile peristaltice i distensia epuizeaz tonusul parietal i ca urmare apare dilataia intestinal.
n acest faz de atonie se constituie perturbri grave la nivelul peretelui intestinal,staz
venoas,edem marcat,tulburri de permeabilitate prin eliberarea de substane
vasoactive(histamina,kinine) i tulburri circulatorii consecutive creterii presiunii intraluminale peste
20 cm ap.
Pe plan general,apar precoce tulburri hidro-electrolitice,constnd n pierderi importante de ap,Cl, +
K ,Na+.Pierderile de ap duc la deshidratare,iniial extra-,apoi intracelular i n cele din urm
global.
Pierderile masive de Cl-,pot atrage dup sine apariia azotemiei extrarenale.Pierderile de
Na+,condiioneaz scderea volumului plasmatic,ulterior a volumului interstiial i celui intracelular.
Pierderile de K+ se datoreaz eliminrilor exagerate prin sucurile digestive,mobilizrile de K+
intracelular prin transmineralizare,hiperfunciei corticosuprarenale care prin hipersecreia de
aldosteron duce la creterea absorbiei sodiului i eliminrii potasiului,dereglarea funciei normale a
pompei ionice de la nivelul tubului contort distal cu eliminare sporit de K+.Consecina
hipopotasemiei este apariia tulburrilor miocardice(insuficien cardiac metabolic) i a
tulburrilor de motricitate a musculaturii intestinale.
Consecina dezechilibrului hidro-electrolitic i a hipoxiei periferice este instalarea unei alcaloze sau
mai frecvent a unei acidoze metabolice, la care concur imposibilitatea de alinetare as bolanvului,
pierderile masive de sucuri digestive (pancreatic i intestinal), scderea fluxului sanguin renal cu lips
de eliminare a cataboliilor acizi. Aceasta din urm duce i la retenie azotat.
Tulburrile circulatorii sunt esentiale in mecanismul ocului ocluziv. Stimulul iniial plecat de la
nivelul leziunii ndeosebi n ocluziile prin strangulare duce la instalarea unui dezechilibru ntre masa
circulant si patul vascular. Acest raport este rapid restabilit prin intervenia compensatorie a

sistemului simpatico-andrenergic, care prin vasoconstricie indus n anumite zone, realizeaz

fenomenul de centralizare a circulaiei.
Hipoxia conecutiv a teritoriului splanhic este responsabil de activare lizozomal, cu eliberea
hidrolazelor care distrug esuturile proprii. Eliberarea concomitent a factorilor vasoactivi (kinine si
histamin) are un efect ocogen esenial prin vasodilataie, creterea permeabilitii capilare,
hemoconcentraie, stagnare-agregare i coagulare intravascuar diseminat (CID).
n ocluzie, absorbia normal a intestinului este modificat, in sensul scderii absorbiei
venoase fa de creterea celei limfatice i apriia absorbiei directe tranparietale, prin care toxinele
din intestin ptrund direct in circulaie. Toxinele rezult din procesele de fermentaie i putrefacie
ce au loc n coninutul stagnant al intestinului supraiacent obstacolului, precum i n urma activrii
sistemelor proteazice ale peretelui intestinal cu dezagregarea consecutiv a proteinelor.
Ptrunderea n circulaia a produilor toxici, cu ocul toxico-septic consecutiv, constituie factorul
esenial al insuficienei pluriorganice (renal, hepatic, cardiac, pulmonar, cerebral)
caracateristic stadiului terminal al ocluziei intestinale. n cazul ocluziei prin strangulare, oprirea
circulaiei n teritoriul afectat duce la leziuni parietale, cu devitalizri ce pot ajunge pana la perforaia
ansei i intalarea unei peritonite acute dufuze deosebit de grave, datorita faptului ca se consitutie n
evoluia unei stri patologice cu implicaii mari asupra homeostaziei organismului.

TABLOUL CLINIC AL OCLUZIEI INTESTINALE

Ocluzia intestinal se caracterizeaz prin patru simptome cardinale:durerea,vrsturile,oprirea
tranzitului intestinal i meteorismul abdominal.
1.Durerea constituie aproape n toate cazurile primul simptom al instalrii ocluziei intestinale.Ea
apare acut sau chiar supraacut,mai ales n ocluziile prin strangulare;n cele prin obturare are mai mult
caracter progresiv,ajungnd la intensitate maxim n cteva ore.
Sediul iniia al durerii are importan relativ n localizarea obstacolului. n general durerile
periombilicale se datoreaz ocluziei intestinului subire
Intensitatea durerii este variabil,ea fii foarte mare n ocluziile prin strangulare i mai
atenuat n cele funcionale.
Caracterul durerii este colicativ,cu exacerbri paroxistice,ntrerupte de perioade de acalmie
parial sau complet.Frecvena colicilor este proporional cu sediul mai proximal al
obstacolului. Instalarea unei dureri continue i generalizate trebuie privit ca un semn de
alarm,care anun perforaia i instalarea peritonitei consecutive.
2.Vrsturile constituie un semn important al ocluziei intestinale,avnd o valoare orientativ pentru
localizarea obstacolului.Vrsturile apar precoce,sunt frecvente i abundente n ocluziile nalte. n
cele joase,ale colonului stng sau recto-sigmoidiene,ele apar tardiv,sunt rare sau pot lipsi. La nceput
vrsturile sunt alimentare,apoi bilioase,devenind treptat poracee,pentru ca n ultimile faze de
evoluie s ia un aspect fecaloid.
3.Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze constituie semnul fundamental care
definete ocluzia intestinal. n primele ore ns dup instalarea ocluziei,bolnavul poate avea
emisiuni de gaze sau de materii fecale,mai ales n obstruciile colice stngi,n care sindromul se
constituie subacut,treptat.
n general oprirea tranzitului pentru gazze este mai semnificativ dect suprimarea eliminrii de
materii fecale.
4.Meteorismul abdominal este un semn relativ tardiv,care se constituie progresiv dup 24-48 ore de
la instalarea ocluziei intestinale. Balonarea este redus sau chiar imperceptibil n ocluziile nalte,n
care coninutul intestinal este evacuat prin vrsturi abundente,uneori incoercibile. n ocluziile
colice,balonarea este uneori enorm. Abdomenul poate fi balonizat simetric n ocluziile colice n care
valvula lui Bauhin a devenit insuficient,sau asimetric,putnd cuprinde jumtatea superioar a
abdomenului n ocluzia intestinului subire,jumtatea inferioar n volvulusul sigmoidian sau cadrul
colic n obstruciile joase.
Examenul abdomenului poate furniza elemente importante de diagnostic.

La inspecie pe lng meteorismul abdominal descris,se pot observa ondulaii peristaltice ale
intestinului,apariia crora coincide cu producerea durerii colicative. Aceste micri poti fi provocate
prin excitarea uoar a peretelui abdominal n regiunea periombilical.
La auscultaie se pot decela zgomote hidroaerice spontane sau provocate,nlocuite n fazele tardive
de sileniu abdominal,care trdeaz atonia intestinal sau/i instalarea periobilical.
La percuia se pot evidenia zone de timpanism i de matitate date de ansele pline de lichid i gaze.
n ocluziile colice,timpanismul foarte mare poate masca matitatea prehepatic. n stadiile avansate
ale bolii,devin mate prile declive i flancurile abdominale,datorit lichidului transudat n cavitatea
peritoneal sau din cauza acumulrii excesive de lichid n ansele intestinale destinse.
Palpatoric exist o rezisten elastic ce nu trebuie confundat cu aprarea muscular,care apare
numai n caz de peritonit consecutiv perforaiei intestinale. Alteori,abdomenul apare suplu,dar
palparea atent poate decela o mas tumoral responsabil de obstrucia intestinal(segment
intestinal invaginat,calcul biliar mare,tumor). Prin palpare trebuiesc explorate i orificiile
herniare,strangularea herniar,constituind adesea cauza ocluziei intestinale.
Tueul rectal i vaginal constituie manevre de explorare obligatorii la bolnavii cu ocluzie
intestinal.Pe aceste ci pot fi evideniate tumori rectale,uterine,ovariene,pelvine,ce ar putea
constitui factorul etiologic al obstruciei intestinale.
Examinri complementare. Examenul radiologic.Radiografia pe gol poate furniza date valoroase
pentru diagnosticul de sindrom i chiar unele indicaii privind localizarea obstacolului intestinal.
Imaginile obinute sunt de 2 categorii:
- Imagini hidroaerice,cu nivele de lichid orizontale,care pot avea aspect comparabil cu
platourile unei balane,cuiburi de rndunic sau tuburi de org.
- Claritate anormal,care apare sub forma unui arc gazos,dat de o ans intestinal plin cu
aer.
Dup localizare se disting aeroileia i aerocolia.
Tranzit baritat,contraindicat n strangulare,este utilizat n formele subacute de ocluzie
intestinal.Aceast metod de investigaie permite uneori stabilirea diagnosticului etiologic al
suferiei (ghem de ascarizi,calculi biliari,tumor intestinal).
Clisma baritat este util n ocluziile joase,n care poate evidenia aspectele patognomonice ale unei
tumori colice(defileu neregulat,stenoz tumoral) i n invaginaie,n care pe lng precizarea
diagnosticului(imagini de cupol,cup,cocard) poate realiza chiar i dezinvaginarea segmentelor
intestinale.
Examenul endoscopic-colonofibroscopia i gsete indicaia n tumorile colice obstructive.
Examinrile biologice trebuiesc efectuate n mod repetat,mai ales n etapa postoperatorie,dinamic
lor avnd o valoare decisiv pentru orientarea conduitei terapeutice. Dozrile curente se refer la
glicemie,hematocrit,ionogram seric i urinar,rezerv alcalin,Astrup,azotemie i
azoturie,creatinin,bilirubinemie,transaminaze,teste de disproteinemie hepatic,teste de coagulare.

DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE

Diagnosticul pozitiv al ocluziei intestinale cuprinde mai multe etape:
Diagnosticul de sindrom oclusiv se bazeaz pe semnele clinice i datele paraclinice
menionate;
Diagnosticul naturii ocluziei mecanic sau funcional este foarte important cci ocluziile
dinamice pot fi rezolvate prin tratamentul afeciunii cauzale,n timo ce un obstacol mecanic
impune intervenia chirurgical. Odat stabilit natura mecanic a obstruciei,trebuie
precizat dac ocluzia intestinal s-a produs din obturaie sau prin strangulare,aceste
elemente avnd implicaii terapeutice majore;
Diagnosticul de sediu al obstacolului se bazeaz pe simptomatologia clinic,ocluziile
intestinului subire caracterizndu-se prin debut brusc i evoluie rapid,pe cnd cele colice
evolueaz n general mai lent,cu semne clinice mai atenuate;

Diagnosticul etiologic al ocluziei nu poate fi precizat n toate cazurile.n acest sens,vrsta i

condiiile bolnavului au o valoare orientativ:
o La noul nscut intr n discuie imperforaia anal,stenoza sau atrezia intestinal,obstrucia
meconial;
o La sugar,invaginaia intestinal;
o La copil invaginaia intestinal,ocluzia prin diverticul Meckel;
o La adult,hernii strangulate,strangulri interne,volvulus,ileus biliar,bride,aderene;
o La vrstinici,cancerul colic stenozant,fecaloame,precum i formele ntlnite la adult;
o La psihopai,trihobezoar,fitobezoar
Diagnosticul diferenial al ocluziei intestinale trebuie fcut n primul rnd cu afeciuni care nu
necesit intevenie chirurgical cu caracter de urgen.
Dintre afeciunile extraabdominale trebuie excluse pneumopatia acut,pleurezia
bazal,intoxicaiile endogene(coma diabetic,uremia) i cele exogene(alcaloizi,plumb,nicotin),crizele
tabetice,nevrozele i isteria.
Dintre afeciunile abdominale nechirurgicale(sau cu rsunet abdominal) amintim colica
biliar,colica reno-ureteral,afeciunile utero-anexiale,gastroenterocolita,dizenteria,febra
tifoid,claudicaia mezenteric intermitent.
Mai puin important este precizarea diagnosticului diferenial fa de celelalte tipuri de abdomen
acut chirurgical,ntruct acestea impun o conduit terapeutic asemntoare cu cea aplicabil n
cazul ocluziei intestinale. Desigur,diferenierea sindromului oclusiv are importan nu numai
teoretic dar i practic,ns nu justific temporizarea interveniei chirurgicale.

FORMELE ANATOMO-CLINICE
Volvulusul intestinal. Prin volvulus se nelege torsiunea unui segment sau a intestinului n totalitate
n jurul axului su mezenteric.Cnd intestinul subire este volvulat (rotit) n totalitate i n
eventualitatea n care mezenterul are baza larg de implantare,torsiunea intercepteaz n ntregime
vascularizaia mezenteric superioar,iar termenul de volvulus interesino-mezenteric pare mai
adecvat.Volvulusl la copil se datoreaz de cele mai multe ori anomaliilor congenitale de tipul
mezenterului comun sau disproporiei dinstre lungimea ansei i ngustimea pedicolului su. La
adult,volvulusul se produce prin diferite cauze care mpiedic propagarea normal a undelor
peristaltice i determin astfel torsionarea anselor. Aceste obstacoloe pot obstrua (calculi
biliari,ghem de ascarizi,stenoze inflamatorii,posttraumatice,postoperatorii sau tumorale) sau
strangula intestistinul (bride,aderene,apendice,diverticul Meckel,trompe).
Aproape fiecare segment al tractului intestinal se poate volvula,torsionarea producndu-se n
sensul acelor ceasornicului la 1800-3600 sau chiar 7200.n ordinea frecvenei se volvuleaz jejunileonul ,colonul sigmoid,colonul transvers,mai rar colonul ascendent,n cazurile n care fascia lui Toldt
este absent prin lipsa de coalescen i cnd se realizeaz de fapt un volvulus ileo-colic.
Ansele volvulate evolueaz rapid spre cangren i perforaie,urmat de instalarea unei peritonite
acute difuze. nainte de perforaia intestinal,n cavitatea peritoneal se gsete o cantitate variabil
de lichid sero-hemoragic.Dup producerea perforaiei,aspectul lichidului peritoneal este diferit n
funcie de zona intestinal interesat,natura germenilor,timpul scurs de la perforaia la intervenia
chirurgical.
Semnele clinice care se instaleaz brusc,dramatic,n plin sntate ,de multe ori dup mas
copioas,constau n dureri violente predominant periombilicale,vrsturi abundente,suprimarea
rapid i ireversibil a tranzitului intestinal. Abdomenul devine n scurt timp meteorizat,simetric sau
asimetric,prezint timpanism i este renitent la palpare(semnul von Wahl). Starea general este
interesat de la nceput,modificrile hemodinamice se instaleaz precoce.
La examenul radiologic se pot observa imagini hidroaerice etajate sau de ansa arcuat,clar. n
volvulusul sigmoidian,imaginile de anse destinse pot ocupa tot abdomenul,lund aspecte care au fost
comparate cu cele n eav de puc sau a literei omega.

Invaginaia intestinal. Invaginaia face parte din ocluziile prin strangulare i const n intubarea
unui segment intestinal proximal ntr-unul distal.
Boala apare cu inciden maxim la sugar,mai rar la copil,excepional la adult. Intususcepia poate fi
urmarea unei tulburri n dinamica intestinal sau a unui obstacol organic (stenoz,diverticul
Meckel,edem al valvulei Bauhin,tumor),care acioneaz prin oprirea peristaltismului
intestinal,asociat cu dilatarea reflex a segmentului imediat subiacent.
Sediul invaginaiei poate interesa oricare dintre segmentele
intestinale(jejun,ileon,cec,colon),varietile cele mai frecvente fiind invaginaia ileo-cecal i cea ileocolic. O form particular este dat de invaginaia apendiculo-ceco-colic.
Masa de invaginaie este format n cazurile obinute din 3 cilindri:unul extern,sau teac
receptoare,unul intern reprezentat de peretele ansei invaginate i unul mijlociu,care le unete prin
cudare pe primele dou. Aceast mas este prevzut cu o zon de progresie(cap) care prezint un
orificiu central la locul unde se continu cilindrul mijlociu. n unele cazuri se constituie invaginaii cu
5,cu 7,9 i chiar mai muli cilindri,cu totul excepional toat mas intestinal poate fi invaginat n
ampula rectal (invaginaie totat). Strangularea se constituie n urma atragerii i comprimrii
mezoului ntre cilindrul mijlociu i cel intern. Tulburrile circulatorii consecutive induc ischemia i
necroza,urmat de perforaia ansei la nivelul coletului i de instalarea consecutiv a unei peritonite
acute difuze,de cele mai multe ori mortal.
Tabloul clinic complet i sugestiv se ntlnete la sugar,mai ales ntre a 2-a i a 6-a lun de via.
Debutul bolii este brusc,cu dureri abdominale intense,colicative,cu o durat de 5-10 minute,asociate
cu stare de agitaie,modificarea mimicii,vrsturi alimentare apoi biliare,suprimarea tranzitului
digestiv. Uneori se elimin din rect materii fecale lichide,amestecate cu snge i mucus.Copilul refuz
alptarea(semnul biberonului).
n perioada de acalmie,peretele abdominal este suplu i permite evidenierea zonei invaginate,sub
forma unei tumori netede,alungite,mobile,elastice,situat n fosa iliac dreapt,n hipocondrul
drept,n epigastru sau regiunea ombilical. n invaginaia ileo-cecal,fosa ileac dreapt este de
obicei goal.
La tueul rectal se poate percepe tumora invaginat,ns un semn mai constant este prezena n
ampula rectal a sngelui sau a glerelor sanguinolente care pteaz mnua.
n fazele avansate se constituie semnele clinice generale i locale ale unei peritonite acute difuze
grave(febr ridicat,alterarea rapid a strii generale,modificri hemodinamice i facies
caracteristic,vrsturi fecaloide,suprimarea complet a tranzitului intestinal,meteorism abdominal).
Examenul radiologic poate evidenia oprirea substanei de contrast cu imagini diverse(cupol,cupl
sau cocard).
La copil i la adult,simptomatologia este mai atenuat,evoluia mai lent,punnd probleme delicate
de diagnostic diferenial.

TRATAMENT
Tratamentul medical i gseste indicaia n ocluziile dinamice,dar constituie un adjuvant preios i
indispensabil i n formele mecanice.
Tratamentul de degajare se aplic n cazurile n care natura ocluziei nu este precizat,dar mecanismul
de strangulare este exclus,precum i n obstruciile joase mai mult sau mai puin complete la bolnavii
vrstini,la care este recomandabil temporizarea interveniei. Degajarea const n administrarea
intravenoas a unei medicaii ce stimuleaz peristaltismul intestinal(Miostin 2 fiole sau Prostigmin +
Ser hipoton 20% 20 ml),urmat dup 10-15 minute de o clism joas(100 ml ap cldu + 100 ml
glicerin),care provoac reflexul de defecaie prin excitarea mucoasei rectale. Patogomonic pentru
ocluzia mecanic este faptul c,dup injectarea drogului,colicile intestinale i micrile peristaltice se
accentueaz mult. n ocluziile paralitice sau n cazul obturaiilor intestinale incomplete,metoda poate
duce la reluarea tranzitului digestiv pentru materii fecale i gaze. n acelaii scop se pot tenta
infiltraii paravertebrale cu Novocain 20ml n soluie de 1% care au efect simpaticolitic. Un prim gest

terapeutic const n aplicarea unei aspiraii nazo-gastrice n vederea nlturrii stazei digestive i
reducerii distensiei intestinale. Aspiraia continu trebuie continuat att intra- ct i postoperator.
Reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic ncepe concomitent cu aspiraia digestiv i
continu pn la normalizarea parametrilor biologici respectivi. nainte de obinerea datelor de
laborator se administreaz ser fiziologic care asigur raportul de sodiu i clor,clorur de potasiu i
soluii glucozate ca suport energetic. Ulterior,acest tratament va fi ghidat de rezultatele ionogramei
serice i urinare.
Tratamentul de combatare al ocului are caracter de urgen absolut i const,pe lng
elementele de mai sus n administrarea de snge,plasm,soluii macromoleculare.
Clisma baritat cu presiune moderat poate produce dezinvaginarea segmentelor intestinale la
sugar,unde i gsete unica indicaie,cu condiia ca debutul invaginaiei s nu depeasc 6-8 ore.
Tratamentul chirurgical constituie unica modalitate terapeutic n ocluzia intestinal mecanic.
Momentul operator este dependent de natura obstruciei. n ocluziile prin strangulare,operaia are
caracter de mare urgen,orice temporizare putnd fi fatal pentru bolnav. n obturaiile
intestinale,intervenia poate suferi o amnare de cteva ore sau chiar 1-2 zile,timp necesar pentru
reechilibrarea unui bolnav vrstnic,tarat,cu risc operator mare.
Laporotomia trebuie urmat de o explorare atent,blnd i complet a abdomenului,innd cont
de posibilitatea coexistenei mai multor leziuni(de exemplu perforaia diastatic a cecului n ocluziile
neoplazice ale colonului stng),omiterea unei echivalnd n general cu pierderea bolnavului.
Leziunea trebuie tratat n conformitate cu natura sa i stadiul evolutiv n care se afl. Tehnicile
chirugicale curente constau n : infiltraia cu novocain a mezenterului i aplicare de ser fiziologic cald
pe ansele interesate pentru a ameliora teritoriul afectat i a verifica viabilitatea
intestinului;devolvularea,dezinvaginarea cu sau fr enteropexie,secionarea bridelor,liza
aderenelor,extirparea tumorilor compresive,enterotomie cu extragerea calculului bilia sau
eliminarea altor corpi strini,enteroctomie sau chiar colectomie n cazul anselor devitalizate sau a
tumorilor extirpabile.
n formle recidivante ale ocluziei intestinale,cauzate de procese de priviscerit extins,se poate
apela la tehnici de enteroplicatur (Noble,Child-Philips,Adriassian,Andreoiu),menite s nlocuiasc
aderenele anarhice cu altele sistematizate.
Cnd condiiile locale sau/i generale nu permit extirparea leziunii se poate recurge la derivaii
externe(colostomie proximal) sau interne,prin anastomozarea unor segmente digestive care
scurtcircuiteaz obstacolul.
n cazurile de peritonit constituite prin perforaie intestinal,tactica chirurgical va fi identic cu
cea descris la capitolul de peritonite acute difuze,rezolvarea cauzei n limita posibilitilor,curirea
mecanic i lavajul cavitii peritoneale cu antibiotice sau soluii antiseptice (Noxyflex),instituirea
unui drenaj larg,decliv i eficient.
TESTE GRIL
1 Ocluzia intestinal este un sindrom ce se caracterizeaz prin:
a.Invaginaia unui anse intestinale
b.Suprimarea complet i persistent a tranzitului la nivelul unui segment intestinal
c.Excitaia parasimpaticului la nivel intestinal
d.Apariia de tumori(de obicei maligne) la nivelul intestinului.
e.Comprimarea extrinsec a lumenului intestinal.
2. Clasificarea ocluziilor intestinale n funcie de natura obstacolului se face n:
a.Ocluzii intestinale mecanice
b.Ocluzii intestinale dinamice
c.Ileus
d.Ocluzii intestinale prin angajarea n fosete peritoneale
e.Volvulus

3.Care din urmtorii factori vor duce la apariia unei ocluzii intestinale prin obturaie endoluminal:
a.Tumorile maligne de intestin subire
b.Tumorile maligne de colon
c.Fito- i trihobezoarul
d.Fecaloamele
e.Meconiu nefluidificat
4.Invaginaia intestinal const n:
a.Angajarea unei anse intestinale ntr-o foset peritoneal
b.Angajarea unei anse intestinale ntr-o bre
c.Ptrunderea unei anse intestinale n lumenul acesteia
d.Rsucirea intestinului n jurul axului s vascular
e.Apariia unei tumori pediculare la nivelul intestinului
5.Care din urmtorii factori vor duce la apariia unei ocluzii intestinale prin obturaie parietal:
a.Atreziile congenitale
b.Meconiu nefluidificat la nou-nscut
c.Bride
d.Stenozele postinflamatorii
e.Tumorile maligne de intestin subire
6.Volvulusul intestinal apare n :
a.Rsucirea intestinului n jurul axului su vascular
b.Angajarea unei anse intestinale n diferite formaiuni peritoneale normale
c.Angajarea unei anse intestinale n diferite formaiuni peritoneale patologice
d.Comprimarea intestinului de ctre o brid
e.Ptrunderea unei anse intestinale n lumenul alteia
7.Ocluzia paralitic poate avea ca i cauze:
a.Peritonite
b.Intoxicaii endogene
c.Intoxicaii exogene
d.Tumorile benigne de intestin subire
e.Invaginaia ileo-colic
8.n ocluzia intestinal constituie factori de gravitate:
a.Localizarea joas
b.Localizarea nalt
c.Pstrarea irigaiei sangvine
d.Compromiterea irigaiei sangvine
e.Dezvoltarea ocluziei ntr-o ans oarb(closed loop)
9.n ocluzia intestinal constituie factori de pronostic favorabil:
a.ntinderea mic a segmentului ocluzionat
b.Instalarea rapid a ocluziei
c.Instalarea lent a ocluziei
d.Dezvoltarea unei ocluzii ntr-o ans oarb
e.Conservarea irigrii cu snge a intestinului
10.n ocluzia paralitic,examinarea intestinului arat:
a.Un aspect asemntor cu cel din ocluzia prin strangulare
b.Un aspect asemntor cu cel din ocluzia prin obstrucie

c.Dilataia este neuniform

d.Dilataia este uniform i intereseaz att intestinul subire ct i colonul
e.Zone de necroz punctiform
11.Cantitatea de lichid ce se vars n intestin n 24 de ore este de aproximativ:
a.1 litru
b.2 litri
c.200 ml
d.4 litri
e.8 litri
12.Proporia aerului rezultat din provesele de fermentaie i putrefacie din totalul aerlui dintr-o ans
intestinal este de:
a.22%
b.68%
c.10%
d.50%
e.90%
13.Hipopotasemia din ocluzia intestinal duce la:
a.Insuficien cardiac metabolic
b.Tulburri de motricitate ale musculaturii intestinale
c.Tahicardie
d.Acidoz metabolic
e.Stimularea parasimpaticului
14.Simptomele cardinale ale ocluziei intestinale sunt:
a.Durere+vrsturi+meteorism abdominal+diaree
b.Iritaie peritoneal+semne de hemoragie intern
c.Durere+vrsturi+oprirea tranzitului intestinal+meteorism
d.Stare de oc toxico-septic +meteorism abdominal
e.Meteorism abdominal+vrsturi+diaree
15.Caracteristicile durerii n ocluzia intestinal sunt:
a.Apare acut n ocluzia prin strangulare
b.Apare progresiv n ocluzia prin strangulare
c.Apare acut n ocluzia prin obturare
d.Apare progresiv n ocluzia prin obturare
e.Sediul iniial poate arta localizarea obstacolului
16.Vrsturile din ocluzia intestinal apar:
a.Precoce n strangulare i tardiv n obstrucie
b.Precoce,frecvente i sunt abundente n ocluziile joase
c.Tardiv i rar n ocluziile joase
d.Precoce,frecvent i sunt abundente n ocluziile nalte
17.Durerea din ocluzia intestinal:
a.Are intensitate mai mare n ocluziile prin strangulare dect n cele funcionale
b.Are intensitate mai mic n ocluziile prin strangulare dect n cele funcionale
c.Este constant i generalizat de la nceput
d.Este colicativ cu exacerbri paroxistice
e.Este constant i generalizat n faze mai avansate

18. Examenul abdomenului la un bolnav cu ocluzie intestinal arat:

a.Meteorism abdominal la inspecie
b.Sileniu abdominal la auscultaie n faze mai avansate
c.Sileniu abdominal la auscultaie n faze incepiente
d.Zgomote hidroaerice n faze incepiente
e.Rezisten elastic la palpare
19.Examinarea radiologic pe gol a bolnavului cu ocluzia intestinal arat:
a) Imagini hidroaerice
b) Imagini radioopace
c) Claritate anormal
d) Pneumoperineu
e) Corp strin
20.ntr-o ocluzie intestinal meteorismul abdominal apare la:
a) 1-2 ore de la instalarea ocluziei
b) La 24-48 ore de la instalarea ocluziei
c) Este redus n ocluziile nalte
d) Este redus n ocluziile joase
e) Este mai exprimat n ocluziile joase
21.Tranzitul baritat este folosit ca metod de diagnostic n ocluzia intestinal:
a) n ocluziile prin strangulare
b) n fazele incipiente ale ocluziilor
c) Doar la ocluziile nalte
d) Doar n ocluziile joase
e) n formele subacute
22.n ocluzia intestinal clisma baritat este util n caz de:
a) Ocluzie nalt
b) Ocluzie joas
c) n invaginaie
d) n fazele tardive ale ocluziei
e) n ocluziile prin strangulare
23.Cauzele mai frecvente de ocluzie intestinal la nou-nscut sunt:
a) Imperforaia anal
b) Stenoze sau atrezii intestinale
c) Obstrucia meconial
d) Tumorile stenozante
e) Bridele
24.Cauzele mai frecvente de ocluzie intestinal la copii sunt:
a) Invaginaia intestinal
b) Trihobezoar
c) Fitobezoar
d) Fecaloamele
e) Diverticul Meckel
25.Cauzele mai frecvente de ocluzie intestinal la vrstini sunt:
a) Cancerul colic
b) Fecaloamele

c) Atrezie intestinal
d) Diverticulul Meckel
e) Aceleai ca i la adult
26.n formele recidivante ale ocluziilor intestinale se practic:
a) Transplant intestinal
b) Enteroplicatura
c) Rezecia ntins de intestin
d) Colectomia total
e) Jejunostomia
27.Momentul operator n ocluzia intestinal este:
a) Dependent de natura obstruciei
b) Ct mai rapid n ocluzia prin strangulare
c) Dup o reechilibrare de 1-2 zile n ocluzia prin strangulare
d) Dup precizarea exact a naturii obstacolului
e) Dup o reechilibrare de cteva ore la bolnvvii cu risc operator mare cu ocluzie prin obstrucie
28.Tratamentul de degajare n ocluziile intestinale prin obturaie se face cu:
a) Miostin
b) Papaverin
c) Prostigmin
d) Miofilin
e) Clism joas
29.Tratamentul de degajare n ocluziile intestinale prin strangulare se face cu:
a) Miostin
b) Dopamin
c) Clism joas
d) Miofilin
e) n ocluzia prin strangulare nu se face un astfel de tratament
30.n ocluzia intestinal sonda de aspiraie nazo-gastric:
a) Nu se folosete
b) Se folosete doar postoperator
c) Este util ntruct diminueaz staza digestiv
d) Este util ntruct diminueaz distensia abdominal
e) Este unul din primele gesturi terapeutice