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Datos biogrficos
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Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral (
) en caso afirmativo,
especificar_______________________________________________________________
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Existencia de alteraciones fsicas o mentales en la usuaria:___________________
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Percepcin de la usuaria sobre su estado de salud actual, especificar:
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Asistencia a control prenatal:
No. De consultas:_______________ Tratamiento actual:__________________________
Recomendaciones:________________________________________________________
Educacin para la salud:
Lactancia materna_____________ Factores de riesgo materno-fetales:_______________
Cuidados del recin nacido:________________ Otros:____________________________
Existencia de toxicomanas (tipos y cantidad):___________________________________
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II. Patrn nutricional / metablico.
Estado fsico actual
Peso durante el embarazo ___________ Peso actual ______________ Talla _________
Ganancia ponderal ___________ Glucemia ________Temperatura corporal __________
Fondo uterino _______________
Caractersticas de:
Piel ____________________________________________________________________
Cabello _________________________________________________________________
Uas___________________________________________________________________Mucosa oral______________________________________________________________
Encas __________________________________________________________________
Lengua _________________________________________________________________
Labios __________________________________________________________________
Faringe__________________________________________________________________
Dentadura _______________________________________________________________
Presencia de:
Anorexia_______ Nusea__ ____ Vmitos_______ Pirosis_______Polifagia_______
Polidipsia______ Regurgitaciones_______ Edema_______ Crecimiento
Ganglionar_______ Infusiones________ Drenajes_______ Otros____________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)
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Alimentacin (nmero de comidas, tipos de alimentos, alergias o intolerancia, lquidos):
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III. Patrn de eliminacin
Estado fsico actual
Caractersticas de:
Orina ___________________________________________________________________
Heces___________________________________________________________________
Sudor___________________________________________________________________
Peristaltismo intestinal _____________________________________________________
Problemas de la miccin y evacuacin:_________________________________________
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Presencia de:
Halitosis_______ Flatulencia_______Disuria________ Hemorroides________
Oliguria________ Poliuria_______ Hematuria_______ Coluria_______glucosuria______Proteinuria_______Sonda de drenaje urinario________Constipacin_________ Dolor al
evacuar________ Otros____________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)
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IV. Patrn actividad / ejercicio.
Estado fsico actual
Frecuencia cardiaca materna _________ Frecuencia del pulso _____________________
Tensin arterial _______ Frecuencia respiratoria ________F.C. Fetal________________
Caractersticas de:
Pulso ___________________________________________________________________
Llenado capilar ___________________________________________________________
) en caso afirmativo,
especificar_______________________________________________________________
X. Afrontamiento / estrs.