UNIVERSIDAD CATOLICA DE VALENCIA

San Vicente Mrtir

MSTER UNIVERSITARIO PSICOLOGA DE LA SALUD

TRABAJO FIN DE MSTER

Eficacia de un Programa de Tratamiento Psicolgico en un caso de Anorexia

Nerviosa

Presentado por:
Don Fernando Ruiz Lara
Tutora:
Dra Mercedes Jorquera Rodera

Valencia, a 20 de Junio de 2014

Fernando Ruiz Lara

Mster Universitario en Psicologa de la Salud 2013-2014
Universidad Catlica de Valencia

Eficacia de un Programa de
Tratamiento Psicolgico en
un caso de Anorexia
Nerviosa

RESMEN
El estudio de caso que presentamos a continuacin tiene como objetivo analizar
cualitativamente los resultados de un programa de tratamiento psicolgico en rgimen
de Hospital de Da para un caso de AN; basado en la TCC para los TCA (Fairburn
1985-2008); con una intervencin grupal e individual, adaptada a las necesidades del
paciente; y con un componente de terapia familiar. El tratamiento individual se
desarrollo a lo largo de 16 meses, paralelamente a 1 ao de tratamiento en Hospital de
Da y 5 meses de terapia familiar.
Las medidas pretratamiento que fueron tomadas abarcaron sintomatologa alimentaria,
imagen corporal negativa, alteraciones del estado de nimo, autoestima, motivacin
hacia el cambio y funcionamiento familiar. Los resultados descritos en el trabajo
informan de una evolucin muy satisfactoria, encontrndose el participante estabilizado
a nivel de sintomatologa alimentaria, imagen corporal negativa y problemas
emocionales asociados; informando adems participante y padres de una mejora
significativa en el funcionamiento familiar.

ABSTRACT
This paper analyzes qualitatively the results of a treatment program in a Day Hospital in
a case of Anorexia Nervosa. The treatment was based on CBT for eating disorders
(Fairburn 1985-2008) supplemented with a group and individual intervention and a
component of family therapy, tailored to the needs of the patient. The individual
treatment lasted for 16 months with day hospital treatment for one year und five months
of family treatment at the same time.
The taken pretreatment measures included constitutional eating disorder symptoms such
as, negative body image, mood changes, self-esteem, motivation to change and family
functions. The results presented in this paper show a satisfying evaluation. The
participant improves his level of constitutional eating disorder symptoms, regarding
negative body image and associated emotional problems. Furthermore the patient as
well as his parents report on a significant improvement concerning family functions.
PALABRAS CLAVE
Anorexia nerviosa, trastornos de la conducta alimentaria, terapia cognitivo-conductual,
terapia familiar, hospital de da, terapia de grupo.

A.- INTRODUCCIN
1.- Anorexia nerviosa
La Anorexia Nerviosa (en adelante AN) es un Trastorno de la conducta alimentaria (en
adelante TCA) cuya prevalencia se encuentra normalmente ligada a mujeres
preadolescentes o adolescentes, encontrndose en menor medida en mujeres adultas y
hombres jvenes. La manifestacin clnica de este trastorno est basada en un deseo
irrefrenable de estar delgado, con las consiguiente prctica voluntaria de estrategias para
conseguirlo: restriccin alimentaria y conductas purgativas, principalmente vmitos
autoinducidos, abuso de laxantes y/o uso de diurticos (Equipo de trabajo de la Gua de
la prctica Clnica sobre TCA, 2009).
1.1- Evolucin histrica del trastorno
En el siglo XVI aparecen las primeras descripciones clnicas de conductas relacionadas
con la restriccin alimentaria voluntaria sin justificacin religiosa. Hasta entonces los
escritos que aparecen al respecto trataban estas prcticas como un modo de penitencia,
de rechazo al mundo terrenal y de acercamiento al espiritual (Turn, 1997).
Desde entonces y hasta la segunda mitad del S. XX, el desarrollo del concepto cientfico
de la AN se centra en tres explicaciones sobre su origen claramente diferenciadas
(Citados en Turn, 1997):
A.- La vertiente Psicgena. El doctor ingls Richard Norton (1869) realiza la primera
descripcin detallada de las caractersticas clnicas de la anorexia nerviosa. El autor
atribuye el cuadro clnico a la melancola y a las preocupaciones de la persona, sin
encontrar causa orgnica que lo justifique. Otros autores en los siglos siguientes van a
alinearse con la hiptesis psicgena, as Gull y Lasgue (1873) van a situar a la histeria
en la base de la AN, denominndola respectivamente: anorexia histrica y apepsia
histrica.
2.- La vertiente Biolgica. Durante la primera mitad del siglo XX y desde los estudios
de Simonds (1914) van a prevalecer las hiptesis endocrinolgicas. Estas suponen que
el origen del trastorno es un desorden panhipopituitario. Sin embargo estudios
posteriores ponen en duda tal etiologa, Seehan (1938) demuestra que el adelgazamiento
en el caso de insuficiencia hipofisiaria no es precoz y que la AN no est relacionada con
la caquexia hipofisaria de origen isqumico.
3.- La vertiente Psicoanaltica. Las hiptesis son variadas en funcin de las diferentes
escuelas y autores. Freud (1901-1914) considera el trastorno como una neurosis
relacionada con la prdida de la libido, manifestndose a travs de una conversin
histrica.
A partir de los aos sesenta se multiplican los trabajos sobre la AN. Gracias a estos
numerosos estudios se ha ido perfilando la concepcin actual de la AN en torno a sus
tres ncleos crticos: el peso, la figura y los pensamientos alterados (Turn, 1997).
El Simposio de Gttingen (1965) va a ser un punto de inflexin en la conceptualizacin
4

de la AN. En dicho congreso se alcanzan las siguientes conclusiones: la enfermedad est

relacionada con las transformaciones puberales, el conflicto no slo es alimentario sino
tambin corporal y los procesos neurticos son independientes de la etiopatogenia y la
clnica.
Bruch (1962-1973) trabaj por reunir aquellas variables patognmicas comunes a las
personas con esta conducta alimentaria alterada. Segn esta autora, la anorexia nerviosa
tena tres caractersticas: sentimiento de ineficacia personal, incapacidad para reconocer
la informacin interna proveniente del cuerpo y una alteracin de la imagen corporal.
Rusell (1970-1977) es quien hace un esfuerzo por conciliar las tendencias ms
biologicistas, que centraban la gnesis de la enfermedad en el papel del hipotlamo, con
las psicolgicas y sociales. Para este autor todos estos factores estaran interrelacionados
y se influiran mutuamente.
Todos estos estudios han ayudado a entender la AN como enfermedad diferenciada, de
patognesis compleja, con manifestaciones clnicas que son el resultado de mltiples
factores predisponentes y desencadenantes, de acuerdo a un modelo etiopatognico biopsico-social (Citados en Turn, 1997).

1.2.- Diagnstico de la AN: Diagnostico categorial y diagnstico dimensional.

1.2.1.- Diagnostico categorial: DSM 5 (APA, 2013)
Los criterios diagnsticos que aparecen en el DSM 5 (APA, 2013) para la AN son los
siguientes:
A) Restriccin de la ingesta de la comida en relacin con los requerimientos calricos
que lleva a un peso significativamente bajo teniendo en cuenta la edad, sexo, etapa de
desarrollo, y salud fsica. Peso significativamente bajo es definido como peso que es
menor que el mnimamente normal, o para nios y adolescentes, menor que el mnimo
peso esperado.
B) Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, o conducta persistente para evitar
ganar peso, incluso estando en una situacin de significativo bajo peso.
C) Alteracin de la percepcin del peso o de la figura corporal, exagerada influencia del
peso o de la figura en la autoevaluacin, o persistente negacin del peligro que entraa
la situacin actual de bajo peso.
Los tipos de AN que diferencia el DSM 5 (APA, 2013) son los siguientes:
Tipo restrictivo: en los ltimos tres meses no ha habido atracones ni conductas
purgativas (por ejemplo, vmitos autoinducidos o uso indebido de lavativas, diurticos,
o enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: en los ltimos tres meses ha habido atracones o conductas
purgativas(por ejemplo, vmitos autoinducidos o uso indebido de lavativas, diurticos,
5

o enemas)

Respecto al DSM-IV (APA, 1994), esta ltima clasificacin diagnstica de los

trastornos mentales conlleva varias novedades:

Criterio A. En el nuevo texto se enfatizan las conductas ms all de las

intenciones que implicaba el trmino "rechazo", de la edicin anterior. De este
modo se facilita en mayor medida la evaluacin de este criterio dada la
dificultad para medir objetivamente el "rechazo" que trataba la anterior
clasificacin.

Criterio B. De nuevo el DSM 5 (APA, 2013) da especial importancia a la

conductas. Se aaden las conductas persistentes para evitar ganar peso, como
criterio diagnstico, aun en ausencia de miedo a ganar peso o convertirse en
obeso que era criterios suficientes en la anterior versin.

El apartado D del DSM-IV (APA, 1994) se elimina. Debido a que la amenorrea

no era un criterio que se cumpla en el caso prepberes, mujeres
postmenopusicas, mujeres consumidoras de anticonceptivos y varones; a pesar
de que la enfermedad estuviera instaurada con el resto de manifestaciones.

Para definir los tipos de AN, el nuevo manual diagnstico se centra ms en el

episodio actual. Establece como criterio lo acontecido en los ltimos tres meses,
a diferencia de la anterior versin que no acotaba temporalmente estas
conductas.

1.2.2.- Diagnstico dimensional: Teora Transdiagnstica de los TCA (Fairburn,

Cooper y Shafran, 2003)
La Teora Transdiagnstica para los TCA (Fairburn, Cooper y Shafran, 2003) es un
modelo terico que explica el mantenimiento de todo el rango de TCA: Anorexia
Nerviosa (AN), Bulimia Nerviosa (BN) y Trastorno de la conducta alimentaria no
especificado (TCANE). En el mantenimiento de la enfermedad van a interactuar un
ncleo psicopatolgico que se da en los tres trastornos, las ideas sobrevaloradas acerca
de su figura, peso corporal y su control; y cuatro procesos adicionales que, en algunos
casos, pueden dificultar la recuperacin: perfeccionismo clnico, baja autoestima,
intolerancia a los cambios en el estado de nimo y dificultades interpersonales. La
clasificacin diagnstica del DSM 5 (APA, 2013) es categorial, distingue tres tipos de
TCA: Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y Trastorno de la conducta alimentaria no
especificado (aparte del Trastorno por Atracn que en este caso se considera
independiente). Segn Fairburn (2008) esta clasificacin de los TCA refuerza el punto
de vista que los considera entidades clnicas independientes y que, por tanto, precisan de
un diagnstico diferencial entre ellos y de un tratamiento especfico para cada uno.

Fairburn (2008) defiende un diagnstico dimensional de los TCA, es decir, una nica
categora diagnstica para los TCA que parte del mismo ncleo psicopatolgico: La
sobrevaloracin de la importancia de la figura, el peso y su control. Para ellos se basa en
dos evidencias:
- Los ndices de prevalencia de los TCA.
La AN y la BN aparecen en el DSM 5 (APA, 2013) como enfermedades con
caractersticas diagnsticas especficas y los TCNE como subsndromes que no llegan a
cumplir con criterios diagnsticos de anorexia y bulimia, pero sin criterios diagnsticos
propios. Fairburn (2008) sin embargo seala que los datos de prevalencia de los TCA
son incongruentes con esta clasificacin. Son los TCANE los trastornos que ms
diagnsticos reciben, 50-60%, seguido de la BN, 30%, y la AN, 10-15%. Dentro del
grupo TCANE encontramos tres casos: aquel en el que la paciente no cumple con todos
los criterios diagnsticos para AN o BN, aquel en el que se da un trastorno mixto
entre AN y BN, y el del Trastorno por Atracn. El trastorno mixto es el que prevalece
mayoritariamente. Estos datos epidemiolgicos sustentan el debate sobre la clasificacin
diagnstica de los TCA. El DSM 5 (APA, 2013) defiende la existencia de categoras no
especificadas porque dada la diversidad de las presentaciones clnicas, es imposible que
la nomenclatura diagnstica abarque cualquier situacin posible, sin embargo lo que
debiera de ser algo excepcional en el caso de los TCANE parece ser algo normativo.

- La migracin entre categoras diagnsticas en los TCA.

Ms all de los datos de prevalencia de los TCA, si observamos el curso y evolucin
clnica de estos trastornos a nivel longitudinal, la clasificacin del DSM 5 (APA, 2013),
como sealan los autores, puede parecer arbitraria.
La AN se inicia en la adolescencia media con el comienzo de una dieta restrictiva, esta
dieta restrictiva se hace cada vez ms estricta e inflexible, como consecuencia se
produce una prdida de peso significante. Ms adelante se desarrollan atracones,
recuperacin de peso y una evolucin hacia la BN (50% de los casos) o una forma mixta
de TCANE (Fairburn, 2008).
La BN se inicia algo ms tarde en la adolescencia tarda o comienzos de la edad adulta.
Se suele iniciar de un modo muy parecido a la AN incluso en un 25% de los casos
coinciden en los criterios diagnsticos durante algn tiempo. Es un trastorno que se
auto-perpetua: a menudo los pacientes presentan un historial de 8 o ms aos de
alimentacin alterada y entre un 30% y un 50% presentan un TCA severo 5-10 aos
despus, aunque en muchos casos han evolucionado a un trastorno mixto de TCANE
(Fairburn, 2008).
Sobre el TCANE hay pocas evidencias de su desarrollo., aparece en la adolescencia
tarda (20 aos) y entre un 25-30% han tenido AN o BN en el pasado (Fairburn, 2008)
Fairburn (2008) pone de relieve lo que denomina una migracin de diagnsticos entre
7

los TCA, esta migracin no ocurre al azar sino que refleja que estos trastornos
comienzan con restricciones en la ingesta que acaban por romperse con episodios de
atracones, debidos a la dificultad que tienen las pacientes para mantener el control de
una dieta muy rgida y demandante. Los frecuentes cambios de diagnstico en estas
pacientes sugieren que, en lugar de tratarse de la recuperacin de un trastorno y el
desarrollo de otro distinto, se trata de la evolucin de un mismo trastorno alimentario.
Para realizar el diagnstico dimensional de los TCA habra que tener en cuenta la
presencia de un ncleo psicopatolgico, de psicopatologa especfica y psicopatologa
secundaria de los TCA. Los autores de de esta teora defienden que en los tres casos se
van a dar de un modo muy similar en todos los diagnsticos.

Ncleo psicopatolgico

El ncleo psicopatolgico que comparten los TCA es: La sobrevaloracin de la

importancia de la figura, el peso y su control. Mientras que la mayora de las personas
nos valoramos a nosotros mismos en funcin de cmo percibimos nuestra ejecucin en
diferentes reas vitales (desempeo: social, laboral, acadmico, por ejemplo) el autoconcepto de estas personas est extremadamente basado en trminos de su figura, peso y
su habilidad para controlarlos. Esta psicopatologa se observa tan slo en los TCA y
permanece independiente de la edad y el sexo de las pacientes. Adems esta
sobrevaloracin de la importancia de la figura y el peso debe diferenciarse de la
insatisfaccin general de la imagen corporal que es normal en la poblacin general.

Psicopatologa especfica

A partir de este ncleo se derivan el resto de las caractersticas clnicas de estos

trastornos (Fairburn, 2008):
- Comprobacin y evitacin del peso. La mayora de las pacientes estn preocupadas
por su peso. Algunas comprueban su peso constantemente, preocupndose por cambios
triviales del mismo. Otras prefieren evitar conocer su peso pero permanecen
preocupadas por l. Ambas conductas refuerzan la idea sobrevalorada de la importancia
del peso.
- Comprobacin y evitacin de la figura. Algunas pacientes comprueban y escudrian
su cuerpo, se centran especialmente en aquellas partes que ms les disgustan. Otras en
cambio evitan verse a s mismas, dando por hecho que su aspecto es repugnante y
gordo. La comprobacin y evitacin de su figura tambin tiende a reforzar la
sobrevaloracin de la importancia de la imagen corporal. La comparacin con la figura
de los dems es constante, siempre con conclusiones negativas hacia su autoimagen y
evitan las relaciones sociales, especialmente en momentos ntimos en los que su cuerpo
ha de ser visto desnudo o tocado por otras personas.
- Dieta restrictiva. Aparece a lo largo de los tres tipos de TCA. Las pacientes se rigen
por unas reglas dietticas demandantes y rgidas sobre cundo comer, la cantidad que
8

han de comer y lo ms importante, qu han de comer. La consecuencia fsica inmediata

es la situacin de bajo-peso en la paciente. Adems el resto de mbitos en la vida de
estas personas se ven influidos por estas reglas, alterando su funcionamiento normal.
-Excesivo ejercicio. Tambin se da en los tres tipos de TCA. Este ejercicio incluye
varias formas: excesiva actividad diaria (acudir andando a cualquier lugar, por ejemplo),
ejercicio normal pero realizado de forma extrema (acudir tres veces al da al gimnasio,
por ejemplo) y ejercicio no normal (grandes series de sentadillas o flexiones). Algunas
pacientes sientan la sensacin de ser conducidas hacia el ejercicio dejando de lado
otras actividades e incluso realizando ejercicio que pone en peligro su bienestar fsico.
La motivacin para este tipo de actividad suele ser: controlar el peso, alterar su figura o
bien modular su estado de nimo.
- Atracones. Se observa en los tres tipos de TCA, aunque en menor medida en la AN.
Las pacientes ingieren una cantidad de comida objetivamente grande perdiendo la
capacidad de control. En la mayora de los casos aparece en un contexto de dieta
restrictiva. Tras el atracn hay pacientes que realizan conductas compensadoras como
vomitar, usar laxantes y/o diurticos, aunque estas conductas no se dan siempre.
Algunos pacientes encuentran muy desagradables estos episodios, otros los utilizan para
modular su estado de nimo. Se dan tambin un tipo de atracn llamados subjetivos
ya que la cantidad de comida ingerida no es significativamente grande, pero son vividos
tambin como muy desagradables por las pacientes, este tipo de atracones aparecen en
el diagnstico de AN.
- Purgas. Se observan en todo el rango de TCA. Existen purgas compensatorias como
respuesta a los episodios de atracones y purgas no compensatorias que se realizan
como un mtodo habitual de control del peso. Como el ejercicio y el atracn actan
como moduladoras del estado de nimo.

Psicopatologa secundaria
Segn Fairburn (2008) la Psicopatologa general tambin es similar a lo largo de los
tres trastornos. Caractersticas depresivas, ansiosas y el abuso de sustancias son
normales en los TCA.
La Ansiedad no suele interferir en el desarrollo del tratamiento y normalmente su
presencia se debe a la propia psicopatologa alimentaria. En el caso de que exista un
autntico trastorno de ansiedad, ste deber ser tratado en primer lugar o en tndem
junto al TCA.
La Depresin a menudo aparece tambin asociada al TCA, en ocasiones la
sintomatologa depresiva es consecuencia directa de la psicopatologa alimentaria, en
cambio existe un subgrupo de pacientes en los que Depresin aparece como un trastorno
semi-independiente que precisar ser abordado teraputicamente antes de iniciar el
tratamiento.

El Abuso de Sustancias suele estar ms presente en pacientes que realizan atracones.

Esta alta comorbilidad est explicada segn Fairburn (2008) por la presencia de
intolerancia a los cambios en el estado de nimo que mantiene tanto el TCA como el
consumo de sustancias. Cuando el consumo es alto puede interferir en el pronstico del
tratamiento, por lo que debe ser abordado junto al trastorno alimentario.
Adems de estos 3 aspectos, es necesario evaluar la presencia de perfeccionismo
clnico, baja autoestima, intolerancia a los cambios en el estado de nimo y
dificultades interpersonales; dado que segn estos autores son factores adicionales que
conllevan el mantenimiento de la enfermedad.

1.2.3.- Diagnstico diferencial

El diagnstico de la enfermedad se puede considerar fcil, ya que los sntomas son
bastante explcitos. Hasta hace tres dcadas el diagnstico de esta enfermedad se
realizaba por exclusin, es decir se trataba de una AN aquel trastorno anorxico que no
tena causa orgnica. Hoy en da existe unanimidad sobre los criterios propios de esta
enfermedad: la distorsin de la imagen corporal, el deseo de perpetuar la prdida de
peso y el miedo a engordar.
En la prctica clnica se plantean con frecuencia dificultades para el diagnstico
diferencial con otras enfermedades que precisan de una evaluacin clnica rigurosa. Este
diagnstico diferencial se hace especialmente importante en el caso de la aparicin de la
Anorexia en la adultez.
Algunas entidades clnicas a tener en cuenta a la hora de hacer el diagnstico son las
siguientes, entre las enfermedades mentales: Depresin, Ansiedad, Trastornos
Psicticos y Consumo de txicos; y entre las enfermedades orgnicas: Diabetes
Mellitus, Tuberculosis, Hipertiroidismo y Neoplasias del sistema nervioso central
(Grupo de trabajo de Gua de Prctica la prctica clnica sobre TCA, 2009).
1.3.- Etiologa de la Anorexia nerviosa.
La etiologa de los TCA en general y de la AN en particular sigue siendo una incgnita.
El abordaje multideterminado de la etiopatogenia de este trastorno es el ms indicado.
En la gnesis de la AN van a influir factores de tipo: Biolgicos, psicolgicos,
familiares y socioculturales.
FACTOR BIOLGICO:
- Gentico.
El riesgo de las mujeres familiares de pacientes con AN de padecer la enfermedad es
muy superior respecto a la poblacin general. Se ha encontrado una prevalencia de la
enfermedad en familiares de pacientes del 5,1%. En estudios con gemelos idnticos se
ha encontrado una mayor prevalencia en comparacin con gemelos no idnticos.
Profundizando en estos estudios parece ser que en los gemelos idnticos discordantes
10

se encontraban mayores acontecimientos vitales estresantes en el gemelo afectado

(Garca Camba, 2001).

- Factores Neurales y endocrinos.

Esta lnea de investigacin se ha centrado esencialmente en la posibilidad de un
trastorno premrbido de la funcin serotoninrgica en el hipotlamo. Se ha
comprobado como la cantidad de 5-HIAA, principal metabolito de la serotonina, en el
lquido cefaloraqudeo es elevada en pacientes que han recuperado su peso,
permaneciendo incluso mucho tiempo despus de la recuperacin. Luego una alta
actividad de la serotonina en el hipotlamo puede ser un factor de riesgo en el origen del
trastorno (Garca Camba, 2001).

FACTOR PSICOLGICO
Hay unanimidad sobre la importancia de las caractersticas temperamentales en la
aparicin de la AN. Estudios recientes muestran que la AN aparece asociada a
caractersticas de personalidad obsesivo-compulsivas, perfeccionismo y rigidez durante
la infancia. Otros estudios asocian neuroticismo y baja autoestima y neuroticismo e
introversin con la predisposicin a padecer AN (Ramn Llnez, 2010).
Existe adems una alta comorbilidad entre la AN y los trastornos de personalidad
ansiosos del grupo C: obsesivo-compulsivo, evitador y dependiente (Echebura y
Maran, 2001).
FACTOR FAMILIAR
A pesar de que no se haya demostrado todava la existencia de un patrn de interaccin
familiar especfico que pueda explicarse como causa del desarrollo de la AN, no cabe
duda de que existen ciertas caractersticas familiares que pueden ser factores de riesgo
para la aparicin de la enfermedad (Garca Camba, 2001)
Alguna de las que tradicionalmente se han descrito son las siguientes: organizaciones
familiares disfuncionales, con antecedentes de trastornos afectivos, antecedentes de la
enfermedad y un exceso de preocupacin por la alimentacin; familias sobreprotectoras
que impiden el desarrollo autnomo de las pacientes; se ha detectado la existencia de
conflictos conyugales y de frustraciones ante aspiraciones no alcanzadas involucrando a
las pacientes y colocndolas en situaciones de altas exigencias normativas y sociales;
suelen ser familias con relaciones fras y escasa tolerancia a la frustracin (Ramn
Llnez, 2010)

11

FACTOR SOCIOCULTURAL
La AN es un trastorno que se da tan slo en el mundo occidental, luego es inevitable
abordar su etiologa sin tener en cuenta el factor sociocultural. El ideal de belleza actual
est basado en la delgadez, esta idea se expande mediante un bombardeo meditico a
todos los lugares de un mundo globalizado. Ante estas circunstancias es inevitable que
exista un ideal interiorizado de imagen corporal de delgadez en las mujeres y cuerpos
atlticos en hombres, al que las adolescentes estn expuestas y que pone en cuestin su
figura, generando insatisfaccin y promoviendo la aparicin de conductas de
alimentacin alteradas(Ramn Llnez, 2010)
La principal consecuencia de este ideal de delgadez es el inicio de dietas, esta prctica
es el principal factor de riesgo para la aparicin de un TCA. No es de extraar que la
AN se d prcticamente slo en mujeres, otro factor sociocultural a tener en cuenta son
los estereotipos sexuales. En la sociedad occidental la belleza de la mujer es parte
central de su feminidad, y esta belleza es valorada en trminos de delgadez. Se espera
tambin de la mujer una mayor orientacin interpersonal, que se traduce en una mayor
vulnerabilidad a las opiniones y comportamientos de otros (Garca Camba, 2010)
Otros aspectos sociales a tener en cuenta en el origen del trastorno son: presin del
grupo social cercano: crticas, bromas, acoso respecto a su apariencia; abusos sexuales,
psicolgicos y/o fsicos; acontecimientos vitales estresantes: prdidas, rupturas
sentimentales, experiencias sexuales negativas (Garca Camba, 2010)

1.4.- Pronstico de la anorexia nerviosa.

La AN tiene un curso crnico y se acompaa de una serie de complicaciones tanto de
comorbilidad como de mortalidad. Si no se produce una intervencin a tiempo o esta no
resulta efectiva el curso de la desnutricin puede acabar en estados caqucticos
alcanzando perdidas ponderales del 50% de su peso idneo. Despus de la desnutricin
la segunda causa de muerte es el suicidio con una tasa del 3%, se ha comprobado cmo
tras ms de veinte aos de duracin del trastorno la mortalidad es del 18%. Los factores
que influyen en un mal pronstico se consideran: la mayor duracin del trastorno con
muchos abordajes teraputicos, la edad de inicio en asociacin con un pobre ajuste
premrbido, personalidad premrbida, dificultades sociales y relaciones familiares
disfuncionales (Perpia, 1995).

1.5.- Epidemiologa
Los estudios realizados en Espaa muestran una prevalencia del 0.14% al 0.9% para la
AN en la poblacin de mayor riesgo: mujeres en la franja de edad de 12-21 aos. Otros
estudios realizados en el oeste de Europa y en EEUU reportan una prevalencia del 0.3 %
para la AN en mujeres jvenes (Grupo de trabajo de la Gua de la prctica Clnica sobre
12

TCA, 2009 y Turn, 1997).

En cuanto a estudios sobre la incidencia en pases occidentales encontramos por
ejemplo que en EEUU, se dan 19 casos de AN en poblacin femenina por cada 100.000
habitantes. En el Reino Unido se pas de los 4,3 casos por cada 100.000 habitantes de
1993 a 4,7 por cada 100.000 habitantes en 2000. En Holanda se pas de una incidencia
en AN en el periodo 1985-1989 de 7,4 por cada 100.000 habitantes a 7,7 por cada
100.000 habitantes en el periodo 1995-1999(Grupo de trabajo de la Gua de la prctica
Clnica sobre TCA, 2009 y Turn, 1997).
La incidencia es mayor en mujeres en la franja de edad de 15 a 19 aos. Ellas
constituyen en Europa y EEUU un 40% de los casos identificados. En cuanto al sexo, la
AN de manifiesta en las mujeres mayoritariamente de forma abrumadora, de cada 10
casos encontrados, entre 9 y 9,5 son mujeres las afectadas. La enfermedad adems est
ligada a un nivel socioeconmico medio-alto (Grupo de trabajo de la Gua de la prctica
Clnica sobre TCA, 2009 y Turn, 1997).

1.6.- Tratamiento psicolgico de la AN

Terapia psicoanaltica
Las teoras psicoanalticas orientan la intervencin psicolgica hacia el origen del
trastorno, considerndolo un trastorno del desarrollo vinculado a dficits en el sentido
del s mismo, de la identidad y de la autonoma del paciente. A pesar de la falta de
evidencia cientfica sobre su eficacia debida a la falta de estudios controlados, en las
revisiones realizadas se encuentra que este tipo de terapias pueden ser tiles en funcin
de las caractersticas de los pacientes, hablamos en este caso de trastornos comrbidos
de personalidad y/o existencia de una historia previa de abusos o maltratos. Sin embargo
parece ser que para la fase inicial de recuperacin de peso y normalizacin alimentaria;
este acercamiento no resulta eficaz por lo que estara ms indicado para la estabilizacin
psicolgica posterior de los pacientes. (Morales Garca, 1999 y Saldaa, 2001)

Terapia conductual
La terapia estrictamente conductual ha sido el modelo de tratamiento mayoritariamente
utilizado en el contexto hospitalario. Resulta especialmente eficaz en la parte ms
urgente del tratamiento orientada a la ganancia de peso y establecimiento de pautas
alimentarias saludables, para ello se utilizan programas de condicionamiento operante
en los que los pacientes son privados de recompensas y privilegios que irn recuperando
conforme alcancen las metas establecidas (Morales Garca, 1996; )
Teniendo en cuenta el carcter fbico del trastorno, algunos autores han utilizado
tcnicas de desensibilizacin sistemtica, la exposicin con prevencin de respuesta e
13

intencin paradjica. Adems para el abordaje del subtipo bulmico de la AN, con
presencia de vmitos y atracones, se ha utilizado exposicin con prevencin de
respuesta, tcnicas de control de estmulos y procedimientos de demora (Morales
Garca, 1996)
Respecto a la eficacia de estas intervenciones cabe sealar que a largo plazo no parecen
por s mismas ser suficientes para mantener la ganancia de peso y evitar recadas,
adems de que est demostrado que provoca una alta tasa de abandonos durante el
tratamiento (Morales Garca, 1996, Saldaa, 2001)

Terapia cognitiva-conductual.
Es el tratamiento estrella para el abordaje de la AN, parte de la adaptacin de la Terapia
Cognitiva de Beck al abordaje de los TCA (Saldaa, 2001). La Terapia Cognitivo
Conductual (en adelante TCC) ana intervenciones conductuales y cognitivas, tiene
como base terica la interrelacin entre creencias y pensamientos irracionales, estados
emocionales negativos y conductas maladaptativas (Morales Garca, 1996). Los sesgos
cognitivos que predominantes en la AN son la abstraccin selectiva,
sobregeneralizacin, magnificacin, pensamiento dicotmico, personalizacin y
pensamiento supersticioso; presentndose alrededor de aspectos como la imagen
corporal, el peso, la alimentacin, las relaciones sociales, el autoconcepto etc. El
objetivo de la intervencin es los pacientes con AN aprendan a detectar, analizar y
cuestionar sistemticamente estas formas de pensamiento, a la vez que se generan otras
nuevas ms racionales que dirijan su conducta (Fairburn, 1985-2008).
Este tratamiento en un principio se present como un protocolo teraputico frente a la
Bulimia Nerviosa, sin embargo su uso se ha ido extendiendo al resto de trastornos
alimentarios (Fairburn, 2003). Las actuales revisiones de la TCC contemplan, adems
de la intervencin en los aspectos sealados anteriormente, otros que pueden estar en la
base del mantenimiento del problema obstaculizando la recuperacin, estos son:
perfeccionismo clnico, baja autoestima, intolerancia a los cambios de nimo y
dificultades interpersonales (Fairburn, 2008).
Respecto a la evidencia cientfica de la eficacia de la TCC para el tratamiento de la AN
no existen datos concluyentes. Hay que destacar la escasez de estudios controlados
sobre este tema (Saldaa, 2001). Acudiendo a las revisiones existentes en la literatura
cientfica, la TCC para la AN parece ser eficaz para generar adherencia al tratamiento y
minimizar los abandonos (Galsworthy-Francis y Allan, 2014; Wilson, Grilo, y
Vitousek, 2007), adems la TCC provoca mejoras significativas en cuanto a la
recuperacin del peso, sintomatologa alimentaria y psicopatologa general; sin embargo
estas mejoras no son superiores a otros tipos de tratamiento con los que se ha
comparado (Galsworthy-Francis y Allan, 2014; Wilson, Grilo, y Vitousek, 2007).

Terapia interpersonal
14

La Terapia Interpersonal es una forma de tratamiento psicoteraputico surgida del

paradigma o abordaje interpersonal (es decir, de las teoras interpersonales de Meyer,
Sullivan, Fromm y otros), aborda los trastornos psicolgicos focalizndose en la
conexin entre los conflictos actuales del paciente, sus estados emocionales y sus
conflictos interpersonales (Echebarne, Fernndez, y Roussos, 2008). La terapia
entonces pone su foco en el desarrollo de estrategias para resolver problemas de
interaccin social que pueden estar origen y mantenimiento del TCA (Fairburn, 1991)
Los estudios sobre la eficacia de la terapia interpersonal han mostrado que al menos es
tan eficaz como la TCC en el caso de la BN (Fairburn, 1991). Con el desarrollo del
modelo transdiagnstico para los TCA (Fairburn, 2008), cabe pensar una posible
eficacia de la Terapia Interpersonal para la AN, debido a las similitudes que existen
entre los diferentes diagnsticos de TCA; de hecho el NICE la incluye en su gua para la
prctica como un tratamiento recomendable (Equipo de trabajo de la Gua de la prctica
Clnica sobre TCA, 2009).
Terapia sistmica.
La base terica de la que parte la terapia familiar es el concepto de familia como sistema
biopsicosocial. Como organismo con entidad propia, la familia tiene un proceso
evolutivo y unas metas propias, que se yuxtaponen al modo en que cada miembro se
desarrolla. El cumplimiento de las metas familiares depender de los procesos
interactivos de los miembros la familia, interacciones que resultan mutuamente
afectadas en una cadena de circularidad causal (Morales Garca, 1996).
Desde las distintas escuelas sistmicas se ha hecho hincapi en la disfuncionalidad de
los sistemas familiares, as como en la necesidad de realizar intervenciones familiares
en pacientes con AN. Sin embargo difieren en este caso en los aspectos que cuestionan,
y en la forma de intervenir. Espina (2000) distingue las siguientes orientaciones
tericas:

Escuela estructuralista: El objetivo ltimo de este acercamiento es modificar

la estructura familiar disfuncional que organiza las transacciones entre sus
miembros. Las caractersticas estructurales que se encuentran en el origen y
mantenimiento del sntoma anorxico suelen ser el aglutinamiento, la
sobreproteccin, la rigidez, la evitacin del conflicto, e involucrar al hijo en
el conflicto parental. El trabajo conlleva intervenciones estratgicas y
conductuales dirigidas a corregir estas disfunciones, muy relacionadas con
lmites y jerarqua, y a fomentar la autonoma cada subsistemas.

Escuela de Miln: Esta corriente sita el problema en las conductas

repetitivas que estn asentadas en patrones interpersonales. De este modo es
imprescindible analizar la evolucin de cada uno de los padres con cada hijo,
las reacciones frente a los acontecimientos importantes, la evolucin de las
relaciones con las familias extensas, la relacin entre el sntoma anorxico y
15

el conflicto conyugal y el efecto pragmtico que en cada caso tiene la

enfermedad. El objetivo del tratamiento es establecer patrones
interpersonales funcionales que permitan al sistema liberarse del sntoma.

Modelo de las visiones del mundo: Est basado en la idea de la naturaleza

dialctica de las relaciones entre las visiones del mundo, percepciones,
cogniciones y las comunicaciones; lo cual determina las relaciones entre los
miembros de la familia. El objetivo es detectar aquellos fragmentos de la
realidad social construida por la familia que estn manteniendo el sntoma y
ofrecer puntos de vista alternativos ms adaptativos.

Terapia Integral: numerosos terapeutas sistmicos practican la terapia

sistmica integral en la cual se recogen aportaciones de cada modelo terico.
En este caso se detectaran las necesidades del sistema del que forma parte el
paciente con AN, plantendose el abordaje ms eficaz y eficiente. Tomando
los objetivos de las orientaciones explicadas previamente, se interviene en la
estructura, los procesos y el sistema de creencias.

Por ltimo cabe sealar respecto a la eficacia del tratamiento sistmico para la AN, la
ausencia de estudios controlados que puedan apoyar su uso respecto a otro tipo de
terapias (Saldaa, 2001)
Terapia de grupo
La terapia de grupo ms que de un enfoque terico se trata de una modalidad de
tratamiento. Los beneficios que ofrece este tipo de terapia es la favorable relacin
precio-coste, y ayudar a reducir los sentimientos vergenza y aislamiento (Fairburn,
1989; Lechuga y Gmiz, 2005).
Estos grupos pueden tener diferentes formas y contenidos (Lechuga y Gmiz, 2005):
Grupos teraputicos, que suelen tener una estructura cerrada, homognea en
cuanto al diagnstico de los participantes y con un nmero determinado de
personas (se recomienda un mximo de 8-10). Sirven como complemento a
las sesiones individuales y tienen como objetivo mejorar la autoconsciencia,
las habilidades sociales y el manejo de emociones en los pacientes.
Grupos de terapia ocupacional, que suelen tener como contenido la
realizacin de trabajos manuales, el objetivo es aumentar la confianza de los
participantes y sirven adems como una actividad de ocio al margen del
tratamiento.
Talleres monogrficos, en los que se trata durante un periodo prolongado
temas relacionados con la AN, imagen corporal, alimentacin, habilidades
sociales, autoestima etc.
Grupos de padres, en los que les traslada informacin acerca del trastorno, se
trabajan sentimientos relacionados con la enfermedad (culpa, vergenza,
16

sensacin de fracaso, ansiedad etc.), se educa en el modo en que han de

afrontar e intervenir en el tratamiento de sus hijos y se trabajan pautas que
mejoren las interrelaciones familiares.
1.7.- Objetivo
El objetivo de este trabajo es analizar cualitativamente los resultados de un programa
de tratamiento en rgimen de Hospital de Da para un caso de AN; basado en la TCC
para los TCA (Fairburn 1985-2008); con una intervencin grupal e individual, adaptada
a las necesidades del paciente; y con un componente de terapia familiar.

17

B.- METODO
Identificacin del paciente. El participante es uno de los pacientes que solicita ayuda en
una clnica especializada en trastornos alimentarios. Se trata de un varn de 16 aos,
que en el momento en que solicita ayuda se encuentra cursando 4 de la ESO.
Motivo de consulta. La familia del paciente acude a la clnica alarmada por la
sintomatologa alimentaria que presenta desde hace 6 meses. En el momento de la
evaluacin refieren una restriccin alimentaria severa adems de una prctica
compulsiva de ejercicio. Existe una prdida de peso significativa con un ndice de masa
corporal de 14. Tambin se observan en el joven una alta hiperactividad, altibajos
emocionales, relaciones familiares problemticas y un acusado perfeccionismo.
Historia del problema. El inicio del problema se sita 6 meses atrs, coincidiendo con
el abandono del ejercicio fsico que el paciente vena realizando, entonces acuda al
gimnasio 3 das a la semana. Segn refiere el mismo paciente, creci acomplejado por
tener sobrepeso infantil el cual motivaba burlas por parte de sus iguales, de ah que
decidiera acudir un gimnasio para obtener una figura ms atltica. Con la llegada del fin
de curso, la necesidad de emplear ms tiempo para estudiar y el inicio del verano,
abandona esta prctica e inicia un periodo de restriccin alimentaria. El paciente explica
cmo decide compensar su falta de ejercicio fsico con una restriccin progresiva de la
alimentacin, para ms tarde adems recuperar el ejercicio fsico de un modo
compulsivo.
Los padres del paciente le recuerdan siempre como una persona muy sensible, a la que
todo le afectaba y preocupaba demasiado; a su vez destacan su alta responsabilidad,
autoexigencia y perfeccionismo as como una gran inflexibilidad para cambiar de
hbitos o de ideas. El paciente muestra una gran competitividad, comparacin y
perfeccionismo.
En cuanto al contexto familiar el paciente es el menor de dos hermanos, el mayor
tambin varn. En el momento en que solicitan ayuda el joven vive enfrentado
constantemente a sus padres que, segn l, tratan de controlarle todo el tiempo.
Especialmente problemtica es la relacin con su padre al que describe como una
persona muy centrada en su trabajo, con una baja expresin emocional, muy racional y
con un patrn cognitivo rgido adems de un alto nivel de exigencia hacia s mismo y
hacia los dems; comenta como es l quien tiene que apoyar y proteger a su madre a la
que se refiere como una persona sufridora e hipersensible, a la que las situaciones la
desbordan con facilidad.
Respecto a los estudios refieren que siempre ha sido un alumno de notables y
sobresalientes, muy constante y trabajador. A raz de la enfermedad y con el comienzo
del 4 curso de secundaria, el paciente reconoce que a pesar de que las notas no han
bajado significativamente, s que le cuesta mucho ms esfuerzo concentrase y que en
ocasiones le falta energa para seguir el ritmo que desde el instituto se le exige.
En cuanto a las relaciones sociales el paciente siempre ha formado parte del mismo
18

grupo social. Se describe como un buen amigo, que siempre ha apoyado a los miembros
de su grupo. Reconoce que ltimamente se ha distanciado de ellos porque dice que no le
interesan algunas de las actividades que realizan, y que tampoco le gusta salir de fiesta
demasiado. Ha tenido algn enfrentamiento con algunos de sus amigos, a los que no da
mucha importancia durante el ltimo mes. Reconoce que se compara con ellos
constantemente y que se suele sentir inferior ya que no se considera tan viril y atractivo
como alguno de ellos. Actualmente tiene pareja desde hace un ao, informa de que no
est seguro de querer a su novia y que se est planteando dejar la relacin.
En el momento de la evaluacin el paciente el paciente cumple con los criterios
diagnsticos (DSM 5) para AN Subtipo Restrictivo.

Instrumentos de Medida:
1.- Eating attitude test. EAT-40 (Cuestionario de actitud hacia la comida) (Garner y
Garfinkel, 1979) Es un cuestionario autoaministrado de cribado utilizado para la
deteccin de actitudes alimentaria alteradas; mide especialmente miedo a engordar,
impulso de adelgazar y patrones alimentarios restrictivos. Consta de 40 tems que han
de valorarse en una escala tipo Likert que va del 1 al 6, situndose el punto de corte en
30 puntos. Presenta una buena fiabilidad tanto en poblacin clnica (0,79) como en
poblacin normal (0,94) y est adaptado a poblacin espaola (Castro, Toro, Salamero,
Guimera, 1991)
2.- Bulimic Investigatory Test Edinburgh. BITE (Test de Investigacin Bulmica de
Edimburgo) (Henderson & Freeman, 1987). Instrumento diseado para evaluar Bulimia
y Trastorno por atracn. Consta de 33 tems divididos en dos subescalas. La subescala
de sntomas evala l nmero y grado de sntomas bulmicos: ayuno, purgas y
atracones, se compone de 30 tems dicotmicos y presenta una consistencia interna de
0,96. La subescala de gravedad evala la severidad con la que se da la sintomatologa
bulmica, consta de tres tems puntuados en una escala tipo likert que va de 1 a 7 y
presenta una consistencia interna de 0,62. El punto de corte de la puntuacin global es
de 25. La fiabilidad test-retest en poblacin clnica es de 0,68. Presenta una buena
validez concurrente y discriminante. Es una escala adaptada a la poblacin espaola
(Rivas, Betsab y Jimnez, 2004)
3.- State-Trait Anxiety Inventory. STAI (Inventario de ansiedad estado-rasgo)
(Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg y Jacobs, 1983). El STAI permite la
autoevaluacin de la ansiedad como estado transitorio (ansiedad estado) y como rasgo
estable (ansiedad rasgo). El instrumento consta de dos apartados, con 20 tems cada uno,
que se puntan de 0 a 3. El primero evala un estado emocional transitorio,
caracterizado por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de atencin y
aprensin y por hiperactividad del sistema nervioso autnomo. El segundo evala una
posible tendencia a la ansiedad, relativamente estable, que caracteriza a los individuos
con propensins a percibir las situaciones como amenazadoras. Tiene una adecuada
validez y fiabilidad (Citado en Navarro, Jorquera, Garca-Palacios y Botella, 2010).
19

4.- Beck Depression Inventory II. BDI II (Inventario para la Depresin de Beck
Segunda Edicin) (Beck, Steer y Brown, 1996) El Inventario de Depresin de BeckSegunda Edicin, es un instrumento de evaluacin que mide la existencia o severidad de
sntomas de depresin. Consta de 21 tems, con 4 opciones de respuesta que se puntan
de 0 a 3. La puntuacin global va de 0 a 63 puntos, permitiendo estimar la intensidad de
la depresin; los puntos de corte son los siguientes: 0-9 (normal), 10-18 (depresin
leve), 19-29 (depresin moderada) y 30-63 (depresin grave). Es un instrumento
comprobada fiabilidad tanto en poblacin clnica como general, la edad a partir de la
que puede utilizarse es de 16 aos. Es una prueba adaptada y validada en poblacin
espaola (Sanz, Navarro y Vazquez, 2003)
5. - Twenty-Item Toronto Alexithymia Scale. TAS-20 (Bagby, Parker y Taylor, 1994).
Cuestionario de autoinforme que mide: dificultad para identificar sentimientos,
dificultad para comunicar sentimientos propios a los dems y pensamiento orientado
externamente. Compuesto de 20 tems que se puntan en una escala tipo Likert que va
del 1 (Nada de acuerdo) al 5 (totalmente de acuerdo). La puntuacin de corte es de 61
puntos. Presenta buenos datos de fiabilidad ( ,81) y validez (Citado en Merino, Gods y
Pombo, 2003)
5.- Rosenberg Self-Esteem Scale. RSE. (Escala Autoestima de Rosenberg) (Rosenberg,
1989) Es un instrumento psicomtrico de evaluacin que mide la autoestima global.
Consta de 10 tems que se puntan en una escala tipo Likert que va de 1 (muy de
acuerdo) a 4 (totalmente en desacuerdo), obtenindose una puntuacin total que oscila
entre 10 y 40 puntos. Es una prueba adaptada y validada en poblacin espaola,
demostrando buenos datos de consistencia interna y validez en poblacin general,
clnica y adolescente. Adems se ha encontrado un correlacin significativa en relacin
con datos obtenidos por el EAT 40 en muestras clnicas de TCA (Vzquez, Jimnez y
Vzquez-Morejn, 2004).
6.- Body Shape Questionaire. BSQ. (Cuestionario sobre forma corporal) (Cooper,
Taylor, Cooper y Fairburn, 1987). Evala el componente emocional de la imagen
corporal: insatisfaccin corporal, miedo a engordar, sentimientos de baja autoestima a
causa de la apariencia y deseo de perder peso. El cuestionario consta de 34 tems, que
puntan en una likert de 1 (nunca) a 6 (siempre).La consistencia interna es alta, 0,96. Es
una prueba adaptada a la poblacin espaola (Citado en Marco, 2004).
7.-Cuestionario de influencias del modelo esttico corporal. CIMEC (Toro, Salamero,
Martnez; 1994) Elaborado y evaluado en una poblacin espaola, consta de 40 tems
que evalan la ansiedad por la imagen corporal, as como la influencia de los modelos
estticos corporales y las situaciones sociales sobre el modelo de delgadez. Las
preguntas han de responderse en una escala de 0 a 3 puntos; agrupndose en cinco
subescalas: malestar por la imagen corporal, influencia de la publicidad, Influencia de
los mensajes verbales, influencia de los modelos sociales e influencia de las situaciones
sociales; y el punto de corte est situado en El cuestionario ha demostrado una
adecuada consistencia interna, as como una apropiada sensibilidad (81,4%) y
especificidad (55,9%), por lo que constituye un instrumento til para medir la
20

implicacin de los factores socioculturales en situaciones de AN (Toro, Salamero,

Martnez; 1994).
8.- Cuestionario de actitudes frente al cambio en los trastornos de la conducta
alimentaria. ACTA (Beato Fernndez y Rodrguez Cano, 2003). Cuestionario que
evala la actitud frente el cambio en los TCA. Elaborado segn el modelo transterico
de Prochaska y DiClemente, consta de 59 tems agrupados en seis subescalas:
precontemplacin, contemplacin, decisin, accin, mantenimiento y recada. Todas las
subescalas poseen una consistencia interna mayor de 0,70 y se correlacionan de forma
lgica entre s y con los cuestionarios que miden la psicopatologa alimentaria (Beato
Fernndez y Rodrguez Cano, 2003).
9.- Escala de Cohesin y adaptacin Familiar. CAF (Polaino y Martnez Cano, 1995).
Es la versin espaola del FACES III (Olson y Killorin, 1985); evala el
funcionamiento y la tipologa familiar. Es un cuestionario de autoevaluacin tipo Likert
de 20 tems que evala dos dimensiones: Cohesin y Adaptacin Familiar. La fiabilidad
para la cohesin es de 0,78 y para la adaptabilidad de 0,70 (Polaino y Rodrguez Cano,
1995)

Diseo experimental. El presente trabajo consiste en un estudio de caso, con evaluacin

pre (antes del tratamiento) y anlisis cualitativo de los resultados . Elegimos este tipo de
diseo ya que permite obtener un rico conocimiento descriptivo del proceso teraputico,
aspecto imposible de obtener desde estudios con un amplio nmero de sujetos.

Tratamiento.
El abordaje que se realiz en este caso fue de tipo multidisciplinar, se intervino desde el
mbito de la medicina, la nutricin y de la psicologa clnica. Nuestro inters en este
trabajo es centrarnos el tratamiento psicolgico.
Fases y objetivos generales del tratamiento psicolgico.

1.- rea Fsica-Motivacional: Recuperacin y normalizacin del peso, recuperacin

de las complicaciones fsicas, normalizacin de la conducta de comer, prevencin de
conductas alimentarias inapropiadas, normalizacin de la actividad fsica, aumento
de la conciencia de enfermedad y motivacin para el cambio.
2.- rea psicolgica: Manejo de la ansiedad en especial en relacin con la
alimentacin, el peso y la imagen corporal; mejorar el estado de nimo y los altibajos
emocionales; modificar pensamientos distorsionados respecto al peso, los alimentos,
el cuerpo y la propia experiencia corporal; aumento de la autoestima, mejorar imagen
corporal; y aprender a resolver conflictos intra e interpersonales.
3.- rea social: Mejorar habilidades sociales; superacin del aislamiento social,
21

manejo de situaciones conflictivas y reduccin de la ansiedad social

4.- rea familiar: Aportar informacin y asesoramiento a los familiares, fomentar la
colaboracin y apoyo adecuado a los familiares, incremento de la independencia
respecto al entorno familiar y mejora del funcionamiento familiar.

5.- Prevencin de recadas: Mantener las pautas aprendidas durante el tratamiento,

prevenir situaciones conflictivas, crear un plan ante una posible recada.

Modalidad de tratamiento
La modalidad de tratamiento por la que se opt fue el ingreso del participante en el
hospital de da (en adelante HD) de la clnica. Esta opcin teraputica tiene como
objetivos generales los siguientes aspectos (Lechuga y Gamiz, 2005): Evitar el ingreso
hospitalario, evitar la progresin de la enfermedad hacia la cronicidad, da margen de
tiempo para la reorganizacin familiar y brinda apoyo al paciente en momentos de crisis
y recadas.
Adems, el marco teraputico del HD ejerce un control estimular sobre las conductas
ms problemticas del paciente, en el caso que nos ocupa: restriccin alimentaria y
ejercicio excesivo; a la vez que permite un contexto ideal para la exposicin progresiva
a una alimentacin normalizada, se trabaj en este caso con autorregistros dnde el
paciente reflejaba pensamientos, emociones y manifestaciones fisiolgicas antes y
despus de cada ingesta, lo que permita al terapeuta trabajar el componente cognitivo
mediante restructuracin cognitiva y generacin de pensamientos alternativos.

Tipos de terapia.
Desde esta modalidad de tratamiento se trabaj por medio de tres tipos de terapia:
Terapia de grupo, terapia individual y terapia familiar. A continuacin describiremos los
contenidos y objetivos especficos de cada uno de los enfoques, necesarios para llevar a
cabo la intervencin.
TERAPIA DE GRUPO
La terapia de grupo suele ser la piedra angular del abordaje psicolgico de los TCA
cuando la modalidad de tratamiento elegida es la del HD (Kaplan y Shadock, 1996;
Lechuga y Gamiz, 2005)
Los talleres impartidos en terapia de grupo siguieron siempre las pautas tradicionales
de un programa cognitivo conductual; los mdulos sobre los que se trabaj fueron los
siguientes: Exposicin, Cognitivo, Motivacin, Imagen Corporal, Psicoeducacin,
Nutricin, Familia, Habilidades Sociales, Mindfulness y Compasin.

22

Exposicin
El contenido de este taller est basado en tcnicas de control de estmulos,
exposicin y resolucin de problemas utilizadas en el tratamiento cognitivo
conductual de los TCA (Fairburn 1985-2008; Saldaa, Toms y Bach, 1997). Los
elementos evitados en los que se centraba el mdulo estaban relacionados
esencialmente con la alimentacin, por lo que fue necesario un trabajo previo que
jerarquizara el grado de temor hacia los alimentos.
Los objetivos de este mdulo fueron:

Que el paciente comprendiera la importancia de exponerse a estmulos

evitados hasta entonces; por medio de psicoeducacin en los procesos de
evitacin y curva de ansiedad.

Que el paciente se expusiera satisfactoriamente a estmulos temidos. Se

realizaba previamente un anlisis riguroso de la situacin de exposicin,
en el que se identificaban los elementos que iban a intervenir (estmulo
temido, lugar, momento, duracin, personas involucradas); pensamientos y
emociones que podan a obstaculizar el proceso; recursos que se iban a
poner en marcha; para posteriormente analizarse los resultados.

Cognitivo
El contenido de este mdulo estaba basado en la adaptacin clsica que se ha hecho
de la terapia cognitiva de Beck para la depresin al tratamiento de los TCA
(Fairburn, 1985-2008; Saldaa, 2001). El trabajo realizado no se centraba
exclusivamente en aspectos de figura, peso y comida; tambin tuvieron cabida
patrones cognitivos disfuncionales relacionados con aspectos de otros mbitos vitales
de los pacientes: acadmico, relaciones sociales, familia etc.
Los objetivos de este mdulo fueron:

Que el paciente comprendiera la influencia de los pensamientos y

creencias, en las emociones y las conductas; mediante psicoeducacin en
el modelo ABC de Ellis y Beck.

Que el paciente aprendiera a indentificar los pensamientos y creencias

irracionales, a cuestionarlos buscando evidencias a favor y en contra, y a
buscar pensamientos alternativos, mucho ms convenientes. En este caso
se hacan autorregistros semanales sobre situaciones que les haban
causado malestar psicolgico y se analizaban en el taller, mediante la
tcnicas cognitivas habituales.

23

Motivacin
La ausencia de conciencia de enfermedad y la dificultad para cambiar patrones
cognitivos y conductuales, convierten al trabajo motivacional en parte esencial del
tratamiento de la AN (Fairburn, 1985-2008; Garner, Vitousek y Pike, 1997). El
trabajo realizado en este taller encuentra su sustento terico en el modelo
transterico de Prochaska y DiClemente (1992), que expone los estadios
motivacionales a travs de los que los pacientes pasan hasta alcanzar un cambio
comportamental: precontemplacin, contemplacin, preparacin, cambio,
mantenimiento y recada. Desde esta perspectiva el proceso se considera cclico y
no lineal, el paciente en el proceso de cambio va a moverse por todas las fases
hasta conseguir el cambio permanente y estable, de modo que volver a caer en las
conducta problemticas es considerado aqu un suceso que va a ocurrir en algn
punto del ciclo de cambio (Miller, 1995). El trabajo en grupo por tanto conlleva
estrategias eficaces para cada uno de los estadios.
Los objetivos de este mdulo fueron:

Que el paciente fuera consciente de la etapa motivacional del proceso de

cambio en la que se encontraba en cada momento; a travs de
psicoeducacin acerca del modelo transterico y monitorizacin semanal.

Que el paciente aumentara su motivacin hacia el cambio: proporcionar

informacin de las consecuencias negativas de la enfermedad; realizar
balances decisionales; analizar creencias disfuncionales acerca de la
ineficacia para el cambio y desarrollar pensamientos alternativos;
establecimientos de metas semanales ajustadas a cada paciente y recursos
que se pondrn en marcha para alcanzarlas; revisar la consecucin de
metas (autoeficacia) y aspectos positivos del cambio; clarificar nuevos
reforzadores que sustituyan a los que la enfermedad proporcionaba.

Psicoeducacin.
El contenido de este taller est justificado por la importancia que se le da dentro
de la TCC para los TCA a la psicoeducacin (Fairburn, 1985-2008; Garner,
Vitousek y Pike, 1997). Los temas, acerca de los TCA, en los que estuvo centrado
fueron: definicin y diagnstico, etiologa multifactorial, cambios y trastornos que
producen y conductas de riesgo.
Los objetivos del taller fueron:

Ayudar al paciente a una mejor comprensin de la AN.

Que el paciente aumentara su conciencia de enfermedad.

24

Nutricin.
La psicoeducacin acerca de la nutricin tambin est presente dentro de la TCC
para los TCA (Fairburn, 1985-2008). El contenido de este taller estuvo basado en:
Grupos de alimentos, grupos de nutrientes, caractersticas de una dieta saludable,
procesos fisiolgicos de la alimentacin y modelo de balance energtico.
Los objetivos del taller fueron:

Fomentar una actitud positiva hacia una alimentacin saludable.

Identificar y corregir pensamientos y creencias disfuncionales respecto a

los alimentos y procesos nutricionales.

Familia.
El contenido de este taller est basado en el acercamiento que desde la terapia
sistmica se realiza al abordaje de los TCA (Saldaa, 2001). Teniendo como
herramienta fundamental la psicoeducacin y trabajando sobre el genograma
familiar de cada paciente, se traslad a los pacientes las leyes sistmicas bsicas
para un buen funcionamiento familiar y su relacin con la enfermedad.
Los objetivos del taller fueron los siguientes:

Que el paciente fuera consciente de su pertenencia a un sistema familiar, de la

importancia de ocupar el rol que le corresponde y de mantener relaciones
familiares equilibradas.

Que el paciente identificara el carcter bidireccional de la relacin entre el

trastorno alimentario y sistema familiar.

Habilidades sociales:
El trabajo en habilidades sociales es defendido por muchos autores como esencial
en el TCC de los TCA (Saldaa, Toms y Bach, 1997). El trabajo conllevo
tcnicas de psicoeducacin, resolucin de problemas, reestructuracin cognitiva,
modelado y exposicin.
Los objetivos del taller fueron:

Que el paciente detectara y modificara pensamientos y creencias

irracionales respecto a su relacin con los dems.

Que el paciente adquiriera competencias para desenvolverse en situaciones

sociales y responder asertivamente.

Imagen Corporal

25

La TCC para los TCA pone especial nfasis en la mejora de la imagen corporal de
los pacientes (Fairburn, 1985-2008). Para alcanzar los objetivos de este mdulo se
hicieron uso de tcnicas de psicoeducacin, tcnicas cognitivas, tcnicas de
mejora de la autoestima y exposicin.
Los objetivos del taller fueron los siguientes:

Que el paciente conociera el concepto de imagen corporal, sus

componentes (perceptivo, cognitivo-afectivo y conductual), factores
predisponentes y mantenedores de una imagen corporal negativa y su
relacin con el trastorno alimentario.

Que el paciente detectara, cuestionara y modificara pensamientos

disfuncionales relacionados con la imagen corporal.

Que el paciente mejorara su autoestima, modificando el autoconcepto

basado en trminos de IC.

Mindfulness
La prctica de la atencin plena se utiliza cada vez con mejores resultados en el
tratamiento de diversos desrdenes psicolgicos (Gil, Barreto, Montoya, 2010). El
contenido de este taller estuvo basado en una psicoeducacin constante sobre lo
que es el Mindfullnes; se hicieron autorregistros semanales sobre las prcticas de
los participantes, en los que se anotaban problemas encontrados, y sensaciones
corporales, sentimientos y pensamientos que haban surgido, para despus
comentarlo en el taller; se practicaron ejercicios de defusin cognitiva y
aceptacin ,y se haca una prctica de mindfulness por cada sesin.
Los objetivos del taller fueron:

Que el paciente adquiriera conocimientos sobre la tcnica de mindfulness y su

prctica.

Que el paciente desarrollara un nuevo modo de relacionarse con sus eventos

internos y externos; centrndose en el presente y sintiendo las cosas tal y como
suceden; en ausencia de control, juicio y/evitacin.

Compasin.
El contenido de este taller encuentra su base terica en las aportaciones que se
vienen haciendo desde la psicologa budista al tratamiento de los trastornos
psicolgicos (Simn, 2011). En este caso el contenido se centr en el trabajo en
autocompasin; se educ a los participantes en el concepto y componentes de la
autocompasin; se realiz un plan de autocuidado, que tuvo en cuenta aspectos
fsicos, mentales, sociales y espirituales; y se realizaron ejercicios en los que los
26

pacientes eran conscientes de las consecuencias negativas de la autocrtica, el

aislamiento y la rumiacin, como estrategias ante situaciones de distress
psicolgico.
Los objetivos del taller fueron los siguientes:

Que el paciente desarrollara un nuevo modo de relacionarse con eventos

internos (pensamientos, emociones) y externos, desde la compasin.

Que el paciente desarrollara adecuadamente estrategias de autocuidado

en diferentes reas vitales.

Aumentar su autoestima y reducir la autocrtica, el aislamiento y las

rumiaciones.

TERAPIA INDIVIDUAL
La terapia individual en este caso estuvo tambin basada en la TCC paro los trastornos
alimentarios (Fairburn, 1985-2008; Garner, Vitousek y Pike, 1997). A continuacin
describiremos las reas en las que se trabaj, los objetivos teraputicos y las actividades
que tuvieron lugar en la intervencin individual.
rea fsica-motivacional:
- Orientacin psicoeducativa. Se traslad al paciente informacin sobre el diagnstico,
evolucin y pronstico de la AN y tratamiento que se iba a llevar a cabo.
Objetivos: aumentar conciencia de enfermedad y generar motivacin hacia el cambio.
- Contrato teraputico. En el mismo quedaron delimitadas las metas alimentarias que
el participante tena que alcanzar (n de comidas, cantidad, alimentos incluidos,
eliminacin de conductas alimentarias problemticas); las limitaciones respecto a la
actividad fsica; as como los compromisos respecto al tratamiento que adquira el
paciente. El contrato conllevaba un sistema de refuerzos consecuente, variable en
funcin de la evolucin del participante.
Objetivos: generar motivacin hacia el cambio, normalizar peso, normalizar
alimentacin y prevenir conductas enfermas.
rea psicolgica:
Existen mecanismos psicolgicos que funcionan como mantenedores de la situacin de
enfermedad, en el caso que nos ocupa nos encontramos: sobrevaloracin de la imagen
corporal, el peso y su control; y perfeccionismo (Fairburn, 2008). Partiendo de esta idea
el aspecto central de la intervencin psicolgica individual estuvo basada en el abordaje
cognitivo-conductual de estos aspectos detectados en el participante, a travs de tcnicas
de psicoeducacin, cognitivas y de modificacin de conducta. Se tuvieron en cuenta los
siguientes objetivos:

Imagen corporal. Reducir la influencia de la imagen corporal en el autoconcepto,

27

detectar y modificar sesgos cognitivos relacionados con la imagen corporal y reducir

malestar emocional respecto al propio cuerpo mediante exposicin a partes de su
cuerpo y situaciones crticas para la IC.

Perfeccionismo. Conocer la dinmica del perfeccionismo y su influencia en el

autoconcepto; identificar consecuencias negativas del mismo en las diferentes
esferas vitales (emocional, social, acadmica); identificar y modificar creencias e
ideas que mantienen el problema; implantar sistemas de autoevalucin ms
objetivos y modificacin de conductas relacionadas.

Adems de la intervencin nuclear en imagen corporal y perfeccionismo, se trabajaron

otros aspectos importantes:
- Afrontamiento de estrs. En este apartado introducimos aquellas intervenciones que
se realizaron teniendo en cuenta las demandas del contexto social, temporal, y personal
en el que se desarroll el tratamiento. Se trataron aspectos como actividades de ocio
(viajes, conciertos, celebraciones), situaciones conflictivas durante periodos de
vacaciones (alimentacin, imagen corporal, actividades de ocio, relaciones sociales
etc.), conflictos interpersonales (discusiones con amigos, conflictos de pareja, conflictos
familiares, situaciones de estrs) y personales (toma de decisiones). Las tcnicas
utilizadas fueron las habituales de un programa cognitivo-conductual: tcnica de
resolucin de problemas, habilidades sociales, reestructuracin cognitiva y exposicin.
Objetivo: Manejar correctamente o minimizar efectos durante el proceso de
recuperacin de situaciones estresantes.
- Identidad personal y autonoma. Existe evidencia emprica sobre la falta de
identidad personal y autonoma en pacientes varones debutantes en AN. Se piensa que
estos factores pueden estar influyendo en la aparicin y mantenimiento del trastorno
(Romeo, 1994). La intervencin tuvo una base cognitiva-conductual, con
psicoeducacin, exposicin y trabajo cognitivo.
Objetivo: aumentar la independencia respecto a su entorno familiar y social; y fomentar
la creacin de una identidad personal autnoma y saludable, teniendo en cuenta su etapa
evolutiva y su sexo.

Prevencin de recadas:
La fase de prevencin de recadas estuvo basada en el TCC para la AN (Fairburn, 19852008; Garner, Vitousek y Pike, 1997). Las tcnicas utilizadas estuvieron basadas en
psicoeducacin, tcnicas conductuales y tcnicas cognitivas.
Objetivos: Establecer metas a medio y largo plazo, mantener pautas aprendidas durante
el tratamiento, prevenir situaciones conflictivas, saber detectar situacin de recada y
trazar estrategia adecuada para afrontarla.
28

TERAPIA FAMILIAR
Desde esta modalidad de terapia se trabaj desde dos enfoques:

La Terapia cognitivo-conductual de los AN defiende la necesidad de

involucrar al entorno familiar en el tratamiento, especialmente en casos de
restriccin alimentaria severa en pacientes jvenes (Fairburn, 1985-2008).
En este caso se traslad a los padres la informacin pertinente sobre las
caractersticas de la AN y el proceso de tratamiento; y se realiz tambin
una labor de informacin, trabajo cognitivo y de modificacin de conducta,
que facilitara un desempeo correcto de su papel en el tratamiento.

La intervencin familiar tambin se realiz tuvo en cuenta las aportaciones

que desde la terapia sistmica de han realizado para el tratamiento de la AN,
el trabajo se realiz desde un enfoque sistmico integral (Espina, 1997;
Saldaa, 2001). Los objetivos perseguidos fueron: que la familia fuera
consciente de la influencia de las dinmicas relacionales y estructurales en el
mantenimiento del problema; resolver problemas relacionales encontrados,
triangulaciones (paciente, padres), coaliciones (madre y paciente VS padre);
equilibrar la estructura familiar restableciendo la jerarqua, que el paciente se
mantuviera independiente de conflictos conyugales y abandonara el rol de
protector de la madre, y que el padre ocupara su rol correspondiente.

Procedimiento.
El proceso de evaluacin psicolgica fue llevado a cabo por la terapeuta individual, para
el diagnstico del trastorno alimentario se utiliz la entrevista clnica de trastornos
alimentarios (Perpia, Botella y Baos, 2006); esta entrevista se realiz antes de
comenzar el tratamiento y fue administrada en una sesin de una hora. La evaluacin
familiar se realiz en una sesin de 90 minutos.
El ingreso a tiempo total en el HD tuvo una duracin de 4 meses, el horario de este
dispositivo era de lunes a viernes, de 9:30 a 18 horas. En el hospital de da el paciente
realizaba 3 ingestas, almuerzo, comida y merienda, y acuda a los diferentes talleres
grupales que tenan una duracin de una hora. La reduccin de horarios en el HD fue
progresiva conforme el paciente evolucionaba favorablemente. Esta reduccin estuvo
basada en las necesidades que el paciente tena; respecto a su evolucin, mantenindose
aquellos talleres que todava eran necesarios para corregir sus dficits, y respecto a las
demandas de su contexto, de tipo acadmico, social y familiar. El alta definitiva en este
dispositivo fue dada al ao del inicio del tratamiento.
El tratamiento individual se desarroll durante 16 meses, const de sesiones de 1 hora,
semanales durante un ao y quinquenales durante el periodo de prevencin de recadas.
29

Respecto al tratamiento familiar se desarroll durante 5 meses, con sesiones

quinquenales de 90 minutos.
El abordaje estrictamente psicolgico fue realizado por una psicloga clnica
especialista en terapia sistmica que llev a cabo las intervenciones individuales y en
familia, mientras que el tratamiento grupal fue abordado por dos psiclogas clnicas y
una nutricionista. Todas ellas terapeutas de CTA con formacin especfica en TCA, y
amplia experiencia en su tratamiento.

30

C. RESULTADOS
La evolucin de paciente fue muy positiva. Tras 16 meses de tratamiento, estaba
estabilizado a nivel de sintomatologa alimentaria, imagen corporal negativa y
problemas emocionales asociados. Respecto a la familia tras 5 meses de intervencin el
funcionamiento familiar era descrito por padres y paciente como mucho ms
satisfactorio y equilibrado.
Empezaremos describiendo los resultados obtenidos respecto a la sintomatologa
alimentaria. Partamos de una lnea base con niveles patolgicos de miedo a engordar,
impulso de adelgazar y patrones alimentarios restrictivos (EAT40= 43). Desde el
ingreso en el HD y la firma del contrato teraputico se normaliz la conducta
alimentaria, cabe sealar en este caso una buena adaptacin al tratamiento, con un
aumento progresivo cualitativo y cuantitativo de la alimentacin al que el participante
respondi muy positivamente. En cuanto a la normalizacin del peso se obtuvieron
excelentes resultados, se pas de una delgadez severa (ndice de Masa Corporal=14) a
un peso normal al final del tratamiento ( ndice de Masa Corporal=22).
En cuanto a la evaluacin pretratamiento de la Imagen Corporal; el participante
presentaba niveles altos de insatisfaccin corporal, miedo a engordar, sentimientos de
baja autoestima a causa de la apariencia y deseo de perder peso (BSQ=74); as como
una sensibilidad moderadamente alta a la influencia de los agentes y situaciones
relacionados con el actual modelo esttico (CIMEC=25). La respuesta al tratamiento fue
muy positiva en todos los sentidos. La respuesta emocional hacia su imagen pareca
estar completamente normalizada; al final del tratamiento, durante la fase de recadas, el
paciente informa de situaciones que le provocan malestar respecto a su Imagen corporal
que puede controlar sin que tengan ms consecuencias.
Las medidas de sintomatologa afectiva previas al tratamiento informaban de niveles
altos de ansiedad estado (STAI Estado=36) y ansiedad rasgo (STAI Rasgo=38),
depresin moderada (BDI II= 20), presencia de alexitimia (TAS-20=77) y autoestima
normal (RSE=29). Desde el ingreso en el HD e inicio de la recuperacin del peso
destaca una mejora evidente en el estado de nimo con reduccin de la sintomatologa
ansioso-depresiva, en el momento del alta est estable a todos los niveles. Tambin se
observa una mejora significativa en el manejo emocional, reconocimiento de los
propios estados emocionales y expresin de emociones propios de la alexitimia.
En cuanto a la evaluacin de la situacin familiar, en el inicio del tratamiento nos
encontrbamos la percepcin por parte del paciente de una familia separada (CAF
Cohesin= 25) y estructurada (CAF Adaptacin=18). De la informacin que se traslada
en un principio desde la familia destaca: la excesiva ocupacin del padre en su trabajo y
correspondiente ausencia en las dinmicas familiares; el carcter emocionalmente ms
ansioso-depresivo de la madre, cuyo rol de protector lo ocupa el paciente; y las
dinmicas disfuncionales de triangulacin (padre-paciente-madre) y coalicin (madrehijo Vs padre). Con la intervencin familiar, la mejora del funcionamiento familiar es
plausible y percibida por todos los miembros de la familia que tomaron parte (paciente,
padre y madre); la relacin entre el padre y el paciente mejora considerablemente,
retomando actividades que anteriormente realizaban juntos, mejorando su comunicacin
31

y resolviendo conflictos puntuales de un modo adaptativo; del mismo modo la pareja

reconoce que la relacin de pareja ha mejorado considerablemente; respecto al
tratamiento resulta efectiva la intervencin y se reducen los conflictos en torno a la
alimentacin; tambin el paciente deja de involucrarse en los conflictos conyugales y
mantiene su independencia.
El trabajo motivacional realizado durante el tratamiento tambin resulta efectivo, se
parte de una lnea base motivacional que sita al paciente entre los estadios de Decisin(
ACTA Decisin =20) y Accin (ACTA Accin=21), y sin embargo existe una
ambivalencia muy marcada ya que la posibilidad de Recada est muy presente (ACTA
Recada=21,4). Tras el tratamiento la ambivalencia desaparece, tan slo existe una clara
motivacin hacia el mantenimiento de los cambios que se manifiesta en la implicacin
del participante durante todo el proceso de prevencin de recadas.
A pesar de no tener medidas objetivas acerca del perfeccionismo clnico inicial, s cabe
sealar que fue el aspecto que conllev ms trabajo durante el tratamiento individual. La
cuestin es que, al final del tratamiento el paciente segua manteniendo, en algunas
facetas de su vida, (estudios, expectativas respecto al tratamiento, relaciones sociales
etc.) cierta inflexibilidad cognitiva que le provocaba malestar emocional. En la fase de
prevencin de recadas se tuvo en consideracin este aspecto como un factor de riesgo
por lo que fue especialmente trabajado.

32

D. DISCUSIN
Como sealbamos al final del apartado introductorio el objetivo de este trabajo es
analizar cualitativamente los resultados de un programa de tratamiento en rgimen de
Hospital de Da para un caso de AN; basado en la TCC para los TCA (Fairburn 19852008); con una intervencin grupal e individual, adaptada a las necesidades del
paciente; y con un componente de terapia familiar.
Respecto a la opcin de ingreso en HD cabe sealar que existen evidencias que
muestran las ventajas de esta modalidad de tratamiento respecto a la hospitalizacin
completa de las personas que sufren un TCA (Zipfel, Reas y Thornton, 2002). Las
ventajas clnicas que sealan algunos estudios se centran en la importancia de mantener
el contacto con su entorno social, lo cual permite reforzar las habilidades nuevas que
van adquiriendo al transferirlas a su ambiente natural, promueve la autonoma y
responsabilidad en los pacientes, y fomenta una menor oposicin al tratamiento al
existir una mayor libertad (Kaplan y Olmsted, 1997; Zipfel, Reas, y Thornton, 2002).
Estos aspectos, pensamos, han contribuido a un correcto desarrollo del proceso
teraputico, ya que en todo momento se intent mantener un equilibrio entre el esfuerzo
por abordar el trastorno y el mantenimiento de un estilo de vida lo ms normalizado
posible. Cabe decir que al mes de tratamiento los padres solicitaron la hospitalizacin
del paciente argumentando un posible proceso de recuperacin ms corto, el equipo
teraputico recomend continuar con la opcin que se estaba llevando a cabo. Ms all
los resultados van en la lnea de estudios que analizaban la eficacia de tratamientos con
hospitalizacin parcial, con una base terica esencialmente cognitivo conductual,
obtenindose resultados en estos casos positivos (Gerlinghoff, Backmund y Franzen,
1998; Lammers, Exterkate y De Jong, 2007; Fittig, Corinna, Backmund, Gerlinghooff
y Wittchen, 2008; Schaffner y Buchanan, 2008).
Cuando la modalidad de tratamiento es la de hospitalizacin parcial, la terapia de grupo
se convierte en la piedra angular de la intervencin (Kaplan y Shadock, 1996; Lechuga
y Gamiz, 2005). Existe literatura cientfica que remarca las ventajas que ofrece la
psicoterapia grupal en pacientes con TCA, esta terapia anima a los pacientes a examinar
sus conflictos interiores, sus habilidades sociales y el significado de sus sntomas;
facilita tambin la puesta en prctica de las competencias adquiridas tanto dentro como
fuera del entorno teraputico; y favorece el aprendizaje vicario y el feedback entre
pacientes al coincidir participantes que se encuentran en diferentes momentos de
recuperacin (Lammers, Exterkate y De Jong, 2007).
Los resultados positivos de la intervencin que presentamos coinciden con estudios
realizados acerca de la eficacia de la intervencin grupal en TCA; se ha comprobado
cmo la psicoterapia cognitivo conductual en grupo mejoraba la sintomatologa
alimentaria (Chen et al 2003; Aranda-Fernandez et al. 1998), autoestima y habilidades
sociales (Lzaro et al. 2001) en pacientes con TCA; se han reportado beneficios de las
intervenciones grupales en psicoeducacin y nutricin (Murn, 2010); del mismo modo
se ha demostrado cmo la inclusin en el tratamiento de un componente de psicoterapia
grupal en Imagen Corporal produce una mejora en la imagen corporal, psicopatologa
alimentaria y psicopatologa general en pacientes con TCA (Marco, 2004).

33

Cabe sealar que en el tratamiento en grupo intervino con dos opciones teraputicas
novedosas como son Mindfulness y Compasin; aunque no exista una amplia evidencia
cientfica acerca de sus beneficios para el tratamiento de los TCA, sin embargo existen
datos prometedores sobre su eficacia quizs como un componente complementario de
una intervencin central cognitivo conductual (Gil, Barreto, Montoya, 2010; Keller,
Carter y Borairi, 2014; Goss y Allan, 2014).
Como hemos sealado en la exposicin del tratamiento, el trabajo en grupo estuvo
complementado con terapia individual. La base terica sobre la que se trabaj fue la
TCC. Muchos autores informan de la falta de evidencia cientfica slida a favor de la
TCC para la AN, sin embargo parece ser eficaz para generar adherencia al tratamiento y
minimizar los abandonos (Galsworthy-Francis y Allan, 2004, Wilson, Grilo, y Vitousek,
2007), adems la TCC provoca mejoras significativas en cuanto a la recuperacin del
peso, sintomatologa alimentaria y psicopatologa general; sin embargo estas mejoras no
son superiores a otros tipos de tratamiento con los que se ha comparado (GalsworthyFrancis y Allan, 2004; Wilson, Grilo, y Vitousek, 2007). En el caso que presentamos, la
TCC tuvo unos resultados satisfactorios; es reseable la buena respuesta que tuvo el
paciente a la implantacin del contrato teraputico, a los tres meses el fue retirado lo
que informa de una recuperacin gradual del peso, una mejora en los sntomas
alimentarios y de una adherencia al tratamiento y motivacin hacia el cambio
significativas. Adems, el tratamiento individual estuvo centrado en las caractersticas
individuales que presentaba el participante que podan actuar manteniendo el problema,
hablamos de una sobrevaloracin de la imagen corporal, el peso y su control; y del
perfeccionismo (ncleo psicopatolgico y factor mantenedor respectivamente en la
teora transdiagnstica para los TCA) (Fairburn, 2008); el trabajo cognitivo en ambos
casos fue intenso, especialmente para reducir el impacto de la imagen corporal en el
autoconcepto del paciente, y generar formas ms flexibles de control y autoevaluacin.
En la fase de prevencin de recadas se tuvo especial consideracin hacia estos aspectos,
el paciente informaba al final el tratamiento de malestar emocional como un factor de
riesgo por lo que fue especialmente trabajado.
Respecto al componente familiar de la intervencin, la evaluacin pretratamiento no
informaba de un funcionamiento excesivamente patolgico del sistema familiar. El
trabajo se dirigi ms a la adaptacin positiva de los padres a la situacin de
enfermedad de su hijo, al proceso de tratamiento; con la finalidad de que fueran fuentes
de apoyo facilitadoras del cambio. S que en este punto se trabaj especialmente con las
dinmicas relacionales fuentes de conflictos permanentes, triangulaciones y coaliciones,
casi siempre con paciente y madre como aliados frente al padre; esta situacin dejaba al
paciente en una posicin de dependencia respecto a la relacin de pareja generando una
presin sobre el paciente que actuaba como mantenedor de la enfermedad. Es
importante sealar que la intervencin familiar es la nica forma de intervencin que ha
encontrado apoyo slido emprico, en el tratamiento de la AN en adolescentes
debutantes en la enfermedad, por medio de estudios controlados. Por medio de esta
intervencin los estudios reportan altas tasas de recuperacin, tambin al parecer la
respuesta el tratamiento familiar es un excelente predictor de la duracin de la
enfermedad, y adems mejora la intervencin estrictamente individual (Wilson, Grilo, y
Vitousek, 2007).

34

A pesar de los resultados tan favorables del estudio hemos de ser cautelosos a la hora de
generalizar sus resultados, a las propias limitaciones de haber utilizado una metodologa
de estudio de caso se une el no contar con medidas psicomtricas que objetivaran la
recuperacin del participante. Sin embargo los resultados son prometedores ya que el
paciente se pudo beneficiar de este modelo de tratamiento. De cara a futuras
investigaciones, para reforzar la evidencia sobre la eficacia de el programa de
tratamiento aqu presentado; sera conveniente realizar un estudio con medidas
psicomtricas antes, despus y durante el seguimiento; con un muestra de participantes
lo ms amplia posible.

35

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