RUPTURA LIGAMENTULUI

INCRUCISAT ANTERIOR
Ligamentele sunt structuri fibroase care unesc doua structuri osoase avand rolul de a
stabiliza o articulatie opunandu-se unor anumite tipuri de miscari.
Ligamentele incrucisate au un rol esential in biomecanica genunchiului, fiind situate in
centrul acestei articulatii. Ambele unesc tibia de femur, iar denumirea lor provine de la
faptul ca se incruciseaza intre ele, unul fiind antero-extern si celalalt postero-intern.
Rolul lor consta in limitarea miscarii de alunecare a tibiei fata de femur in plan anteroposterior, astfel ca atunci cand unul sau ambele ligamente incrucisate sunt rupte, apare
senzatia de instabilitate sub forma "scaparii in fata sau in spate" a genunchiului (miscare
descrisa ca "sertar" anterior sau posterior). De asemenea, LIA ( ligamentul incrucisat
anterior) se opune rotatiei interne a tibiei fata de femur).

Cel mai frecvent, ruptura LIA apare ca si consecinta a unei forte care produce pivotarea
genunchiului cu piciorul fixat la sol ( cum se poate intampla la fotbal, ski, etc) sau in
contextul unor traumatisme de mare energie , mai complexe , care pot produce leziuni
multiple articulare ( mai multe ligamente, meniscuri, capsula articulara, eventual fracturi
intraarticulare asociate) sunt descrise in cadrul entorselor grave de genunchi ca "triade
sau pentade nefaste" .
Examenul clinic in faza acuta rareori poate decela hipermobilitatea prezenta intre tibie si
femur datorita efuziunii lichidiene din articulatie si mai ales datorita durerii resimtite de
pacient care limiteaza posibilitatea medicului de a pune in evidenta "sertarul" anterior.
Dupa remiterea simptomelor de faza acuta in urma imobilizarii, tratamentului antialgic
si antiinflamator si utilizarii pungilor cu gheata la nivelul genunchiului se poate examina
genunchiul identificandu-se mobilitatea anormala in planul descris mai sus ( sertarul
anterior testul Lachman) si in plan rotational ( pivot shift).
Examenul imagistic contine in urgenta radiografia de genunchi ( fata si profil) care poate
decela eventuale leziuni osoase posttraumatice (fracturi). Pentru evidentierea unei
rupturi de LIA prin radiologia simpla se poate face o radiografie de profil intr-o pozitie de
stress mentinuta de catre examinator, dar exista in acest caz multe rezultate fals negative.
Examenul imagistic concludent este rezonanta magnetica nucleara (RMN) care identifica
toate leziunile de parti moi. Aceasta metoda poate da uneori rezultate intermediare de
tipul leziunilor sau avulsiilor (smulgerilor) partiale ale LIA care impun o examinare
directa a structurii implicate.

Din aceste motive, in general se procedeaza la o artroscopie exploratorie initiala ( care se

poate efectua si in lipsa RMN in entorsele mai severe de genunchi) care face un bilant
lezional corect al leziunilor si prin care se pot rezolva o parte din leziunile asociate ( cel
mai frecvent rupturi de menisc care apar in 70% din rupturile LIA, dar si leziuni ale
cartilajului de acoperire), urmand sa se stabileasca o atitudine terapeutica ulterioara
adecvata.
In cazul diagnosticului de certitudine al rupturii de ligament incrucisat anterior se poate
decide tratamentul conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator reeducarea functionala - consta in fizio si kinetoterapie care
au rolul de a tonifia musculatura implicata in biomecanica genunchiului astfel incat
instabilitatea articulara sa diminueze, iar implicatiile acestei instabilitati la nivelul
cartilajului articular sa scada. Frecvent, lipsa ligamentului incrucisat anterior impune in
viitor renuntarea la activitati sportive solicitante din punctul de vedere al genunchiului
(ski, fotbal, basket, etc), insa calitatea vietii unei persoane cu activitate fizica moderata
(mai ales peste 50 de ani) poate sa nu fie afectata pe termen lung ( o treime din pacientii
cu leziune izolata de LIA nu percep instabilitatea). Unele sporturi pot fi practicate fara
probleme (natatie, ciclism), cele care implica mai mult activitatea articulatiei
genunchiului putand fi practicate la un nivel moderat si purtand o orteza specifica.
Consecintele negative ale lipsei ligamentului incrucisat anterior sunt:
- persistenta instabilitatii antero-posterioare si rotatorii
- predispozitia spre alte entorse cu potentiale leziuni meniscale sau cartilaginoase
( consecinta a instabilitatii)
- modificari artrozice cu aparitie precoce, mai ales la nivelul compartimentului intern si
mai ales in leziunile care implica si meniscurile
- modificari ale mersului (adaptat la instabilitatea perceputa de pacient)
Tratamentul chirurgical
SUTURA SAU REINSERTIA LIA IN LEZIUNILE RECENTE
Este posibila atunci cand leziunea se produce la nivelul insertiei tibiale sau femurale a
ligamentului, eventual cu avulsia unei pastile osoase care sa poata fi utilizata la fixare,
situatie rar intalnita. Interventia se poate efectua artroscopic sau clasic, cat mai repede
dupa producerea evenimentului.
Rupturile complete ale LIA survenite in masa acestuia nu se vindeca prin sutura directa.
Leziunile partiale ( cand continuitatea ligamentului este pastrata de o parte din fibre) au

potential de a se vindeca spontan ( de obicei prin fibroza), chiar daca ulterior ligamentul
va fi mai fragil ( cu un risc mai mare de ruptura completa la un nou traumatism).
INLOCUIREA LIGAMENTULUI RUPT LIGAMENTOPLASTIA
Ligamentoplastia incrucisatului anterior consta in pozitionarea si fixarea unui
neoligament in locul celui rupt.
Acest neoligament este ori o autogrefa ( constituita din structuri provenite de la acelasi
pacient), o allogrefa (provenita dintr-o banca de tesuturi), sau un ligament sintetic
(ultimele doua variante fiind rar utilizate).
Autogrefele utilizate in aceasta interventie sunt :
- grefa din tendon rotulian ( tip os-tendon-os, BTB in literatura anglo-saxona) care
presupune recoltarea treimii centrale a tendonului rotulian impreuna cu portiuni din os
(tibie si rotula) la cele doua capete ale grefei
- grefa din tendoanele de la nivelul labei de gasca (pes anserinus) semitendinos si
gracilis (hamstrings in literatura anglo-saxona)
- grefa din tendonul cvadricipital ( mai rar utilizata)
Indiferent de provenienta grefei, aceasta se introduce in interiorul genunchiului prin
tuneluri forate anterior si se fixeaza in aceste tuneluri cu diverse implanturi (sisteme care
cel mai frecvent contin suruburi de interferenta bioresorbabile pentru fixarea tibiala si o
varietate de mijloace de fixare femurala (ex : Tightrope Arthrex, XO button, etc).
Interventia chirurgicala se face artroscopic, minim invaziv (metoda clasica, deschisa,
istorica, nu mai este acceptata) cu tratarea concomitenta a celorlalte leziuni
intraarticulare (meniscale, condrale, etc).
Complicatiile postoperatorii posibile sunt infectia (rara in cazul interventiilor
artroscopice), tromboza venoasa profunda (profilaxia antitrombotica este obligatorie
pentru 30-35 de zile postoperator), ruptura grefei (in cazul unor traumatisme,
neoligamentul fiind mai putin rezistent decat ligamentul original), fenomene de
respingere datorate implanturilor (rar). Diferite disfunctii de ordin biomecanic pot fi
cauzate de deficite tehnice (malpozitia tunelurilor, conflictul cu alte structuri
intraarticulare, etc).
In general operatia se efectueaza la o luna sau doua dupa traumatism, dupa remiterea
sindromului inflamator initial si, ideal, dupa tonifierea musculaturii prin fizio si
kinetoterapie.

Postoperator se incepe recuperarea din prima zi si se permite sprijinul pe membrul

operat doar blocat in extensie completa (cu orteza).
Recuperarea functionala dureaza intre 2 si 6 luni, cu reintegrare sociala rapida, dar cu
reluarea activitatii sportive la nivelul anterior traumatismului la 7-8 luni.