Sunteți pe pagina 1din 59

SCOALA POSTLICEALA SANITARA SLOBOZIA

LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU RUJEOLA

Coordonator,as. principal Absolvent


Craciun Luminita Dumitru Constantina

MOTTO:

Nici medicina,nici chirurgia nu pot face altceva decat sa inlature obstacole. Nici una, nici alta nu
vindeca, numai natura poate vindeca. Ceea ce fac ingrijirile in ambele cazuri este de a asigura
bolnavului cele mai bune conditii pentru ca natura sa-si faca opera.
FLORANCE NIHTINGALE

MOTIVATIA
Am ales aceasta lucrare deoarece am suferit de aceasta boala in copilarie si am fost marcata de faptul
ca trebuia sa stau izolata de ceilalti copii.

CUPRINSUL LUCRARII
1. Notiuni de anatomie si fiziologie a pielii
2. Rujeola
1. Definitie-Istoric
2. Etiopatologie
3. Epidemiologie
4. Anaromie patologica 5. Simptomatologie 6. Examen clinic-paraclinic 7. Forme clinice 8.
Diagnostic-prognostic
9. Complicatii
10. Tratament
3

3. Educatie pentru sanatate


1. Profilaxie
2. Educatia sanitara a bolnavului cu rujeola
4. Administrarea vaccinurilor
1. Administrarea vaccinului antirujeolic
5. Rolul asistentei medicale in ingrijirea unui bolnav cu rujeola
6. Tehnici de nursing
1. Masurarea si notarea temperaturii
2. Masurarea si notarea pulsului
3. Observarea si notarea respiratiei
4. Administrarea medicamentelor pe cale rectala
5. Injectia subcutanata
7. Prezentare de cazuri
CAP.1.- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII (TEGUMENTULUI)
Pielea sau tegumentul constituie un invelis neintrerupt care se continua la nivelul marilor orificii (gura,
nas,etc.) cu o semimucoasa ( partial keratinizata ) si care in interiorul cavitatilor respective, devine o
mucoasa propriu-zisa.
Suprafata pielii, la un om matur si de talie mijlocie, este de 1,5 1,8 metri patrati, iar greutatea totala
poate ajunge in medie 14- 16 kg, ce corespunde la circa 20% din care 15% reprezinta hipodermul ( cu
variatii largi in raport cu corpolenta ),circa 5% derm si sub 1% de epiderm.
Grosimea pielii variaza in raport cu sex, varsta si dupa regiuni astfel: e subtire pe fata, frunte, organele
genitale, este mai groasa pe toracele anterior,abdomen si marile pliuri. Grosimea creste la spate si pe
suprafetele extensorice ale membrelor, cea mai groasa e pe palme si talpi. Dintre straturile pielii
epidermul e cel mai subtire (intre 0,03 si 1 mm ),dermul este mai gros (are intre 0,5 si 0,8mm la fata, 2
mm pe torace si 2,5 mm ) iar hipodermul are variatii mari regionale.
Elasticitatea pielii se datoreste, in primul rand, sistemului fibrilar dermic si mai ales fibrelor elastice.
Datorita lor pielea este depresibila. La elasticitatea ei contribuie si paniculul adipos,ai caror lobuli
grasosi,inveliti intr-un tesut conjunctivo-elastic,functioneaza ca niste mingi minuscule de cauciuc care
se decomprima la apasare,dupa care insa revin la forma anterioara.
Elasticitatea scade cu varsta si dispare in starile edematoase sau de scleroza cutanata.
Mobilitatea pielii este variabila : fata de planurile profunde este usor mobilizata la fata, torace, membre,
penis si putin mobilizata la nivelul palmelor, talpilor, pe pavilioanele urechilor si pe aripile nazale. Ea
scade in procesele de scleroza ( cicatrici, scleroze secundare,sclerodermii esentiale ).
4

Culoarea pielii depinde de cantitatea de pigment melanic care confera nuante de la pielea alba ( lipsa
pigmentului ) pana la cea neagra (excesul de melanina ). Cantitatea de melanina este determinata
genetic, dar variatiile culorii, dupa longitudinea geografica ( de la pol la ecuator ), arata si o adaptare.
Melanina variaza intre anumite limite si in functie de expunerea la razele ultraviolete. Gradul de
vascularizatie capilara determina nuanta roz-rosie a pielii .
Culoarea pielii mai depinde si de cantitatea de hemoglobina (paloarea in anemii ). Pielea copiilor este
bogat vascularizata si mai subtire, motiv pentru care e roza.
Culoarea pielii mai este influentata si de grosimea ei : pielea copiilor mici e mai subtire si e roza, pielea
de pe palme si plante are culoarea galbuie datorita stratului cornos ( keratinei ), mai ales in conditiile de
hiperkeratoza. Abundenta keratohialinei ( strat granulos ) confera pielii o culoare alba.
Suprafata pielii nu e uniforma, pe ea fiind prezente orificii, cute si proeminente.
Orificiile sunt de doua tipuri : unele sunt mari conducand in cavitati naturale ( gura, nas, etc.) altele sunt
mici, de-abia vizibile cu ochiul liber, dar bine vizibile cu lupa. Cele mici corespund fie foliculilor pilosi,
fie glandelor sudoripare ecrine (porii ).
Cutele pielii sunt de doua feluri : congenitale ( structurale ) si functionale, ultimile aparand odata cu
imbatranirea si scaderea elasticitatii.
Cutele structurale sunt fie cute mari ( plica axilara, inghinala, etc. ) fie microcute. Cutele mari au unele
particularitati fiziopatologice ca : umiditate mai mare fata de restul pielii, un pH alcalin sau
neutru.pilozitatea mai accentuata. Cutele mici sau microcutele sunt prezente pe toata suprafata pielii, la
nivelul palmelor si plantelor, aceste microcute sunt in linii arcuite dispuse paralel, realizand
amprentele,cu caractere transmisibile ereditar, importante pentru identificarea juridica a individului.
Cutele functionale se constituie ca urmare a scaderii elasticitatii cutanate si a contractiilor musculare (
riduri ).
Structura microscopica.
Pielea este constituita din trei invelisuri : epidermal de origine ectodermica, dermul si hipodermul (
stratul celular subcutanat )de origine mezodermica.
[1.]

Epidermul

Epidermul este alcatuit dintr-un epiteliu stratificat si pavimentos, cornificat, celulele sale fiind in
permanenta regenerate. El este lipsit de vase sangvine, nutritia celulelor are loc prin difuzarea limfei
interstitiale din derm prin intermediul membranei bazale si prin spatiile inguste, care separa intre ele
celulele vitale ale acestui strat. Lipsurile de substanta care se limiteaza la epiderm ( eroziunile ) nu
produc hemoragie ci numai exoseroza limfatica.
Celulele epidermului se impart, dupa origine, aspect microscopic si functie,in doua linii dinstincte:
keratinocitele care constituie marea majoritate a masei celulare si melanocitele,mult mai putin
numeroase.
5

Keratinocitele provin din celulele stratului bazal, care se divid permanent, celulele fiice fiind impinse
spre suprafata, in epiderm se realizeaza astfel o miscare celulara lenta ascensionala, permanenta, in
fiecare celula parcurge toata grosimea acestui strat. Acest timp de reinoire epidermica in mod normal
dureaza 25-30 de zile.
Epidermul este compus din urmatorele straturi :
-startul bazal (sau generator) este cel mai profund, fiind situat in contact cu membrane bazala. Intre
celulele bazale se gasesc melanocitele si corpusculii senzoriali Merkel-Ranvier. Melanocitele
elaboratoare de pigment melanic au rol protector impotriva influentei daunatoare a razelor ultraviolete
prea puternice.
-stratul spinos este denumit, impreuna cu cel bazal, strat malpighian. El este situat imediat deasupra
celui bazale din care provine.
-stratul granulos este situat deasupra stratului spinos, fiind compus din 1-5 randuri de celule turtite.
-stratul lucid numit si stratul cornos bazal.
-stratul cornos este cel mai superficial. El este alcatuit din doua substraturi:
stratul cornos profund sau cel conjunct si cel superficial sau disjunct numit si exfoliator.
2.DERMUL
Dermul constituie scheletul rezistent conjunctivo- fibros al pielii. El este separat ( si totodata reunit ) de
epiderm prin membrana bazala. Membrana bazala este alcatuita dintr-o impletire de fibre epidermice si
dermice.
Dermul este compus din doua straturi. Stratul superficial subepidermic cuprinde papilele dermice si o
zona subtire situate sub ele. El este denumit strat subpapilar. Stratul profund, numit dermul propriuzis
sau corionul, care este mult mai gros (4/5 din grosimea dermului ) este mult mai rezistent si compus
preponderent din fibre. Fibrele sunt de trei tipuri:
1.
Fibre colagene
Fibre reticulare
Fibre elastice
3.HIPODERMUL
Hipodermul este stratul profund al pielii,situate sub derm si care se continua cu aponevrozele subiacente
sau cu periostul oaselor.
Hipodermul se compune din tesut conjunctival lax. In ochiurile delimitate de fibre conjunctive se
gasesc, in unele regiuni celule grase mari. In afara de celulele grase, hipodermul mai contine si alte
tipuri de celule comune tuturor tesuturilor conjunctive, vase si nervi. In hipoderm se gasesc, de
asemenea, portiunea secretoare a glandelor sudoripare, muschi pielosi si corpsculi senzitivi.
6

Anexele pielii sunt reprezentate de fanere si glande, formatiuni special diferentiate pentru apararea ei.
1.Fanerele sunt organe ale pielii diferentiate la suprafata ei cu functie de a aparare a organismului,fiind
prezente la om sub forma parului si a unghiilor.
Parul este alcatuit in general in doua parti : una externa,vizibila,care este tija si cealalta ascunsa profund
in derm,foliculul pilosebaceu sau radacina. Tija se dezvolta din epiderm si este cornoasa,flexibila
elastica, groasa intre 0,006- 0,6 mm,cu lungimea ce variaza de la cativa mm pana la 1m.
Firul de par are o parte libera, numita tulpina si o parte intrafoliculara, numita radacina. Radacina se
termina printr-o parte umflata ca o maciuca , numita bulb care inconjoara papila dermica nutritive a
parului cu vase de sange si nervii. Deci radacina este vie si prin ea creste firul de par. Tulpina parului
este formata din celule moarte , keratinizate.
Firele de par sunt de mai multe tipuri: lanugoase (puful), firele din pielea capului, firele genelor si
sprancenelor si in sfarsit cele care fac parte din caracterele secundare ( axile, genitale, piept, spate etc )
Culoarea firelor de par este diferita : blonda, rosie, castanie, neagra. Ea este determinata de un pigment
brun-ganulos sau rosiatic, care se formeaza in bulb.
Firele sunt in permanenta reinoite; ele cresc in medie cu 0,3 mm/zi
Unghia este o lama cornoasa ce acopera si protejeaza varful degetelor. Este formata din
corp-reprezentand de limbul si patul unghial si o radacina situata proximal, corespunzand partii
acoperite de un repliu cutanat, numit plica supraunghiala, care se prelungeste pe laturile unghiei. Plica
acopera lunula, portiunea roza, palida, semilunara a corpului, care se prelungeste in profunzime cu
radacina.
Unghia creste cu aproximativ 1 mm pe saptamana.
[1.]

Glandele pielii

Glandele sebacee sunt glande acinoase ( in ciorchina ). Sebumul secretat ia nastere prin degenerescenta
grasa a celulelor care captusesc peretii glandei. Functia acestor glande este endocrino- dependenta (
sistemul hipofizosteroidic, cortico-suprarenal si sexual ).
Glandele sudoripare sunt glande tubulare aflate in profunzimea dermului. Aceste glande extrag din
sange produsii rezultati din metabolismul celular si ii elimina prin sudoare - un lichid cu o compozitie
asemanatoare cu urina, dar mult mai diluat.
Sebumul si sudoarea contribuie la formarea filmului biologic lipoproteic si acid de pe suprafata
epidermului ( pH=4-5 ) cu rol important in apararea biologica a pielii.
Functiile pielii
Prin pozitia sa,la limita dintre corp si mediu,precum si prin alcatuire,pielea indeplineste mai multe
functii:
1.-apara organismul impotriva intrarii microbilor,cu conditia ca ea sa fie intacta

2.-regleaza temperatura corpului prin evaporarea sudorii,prin intermediul capilalelor din sange si prin
grasimea din hipoderm care impiedica pierderea de caldura.
3.-are rol in excretie prin eliminarea sudorii
4.-are rol de organ de simt prin terminatiile nervoase si prin corpusculii senzitivi
5.-rol de depozit prin depozitareagrasimilor de rezerva
6. rol de absorbtie
CAP.II- RUJEOLA(POJAR, CORI, MORBILLI)

1.DEFINITIE
Rujeola este o viroza eruptiva, extreme de contagioasa, endemoepidemica, caracterizata clinic prin
febra, catar oculo-nazal si bronsic, enantem particular si un exantem maculo-papulos caracteristic.
ISTORIC
Cunoscuta din vechime sub denumirea de roseola sau morbilli,a fost confundata mult timp cu alte boli
infectioase eruptive.Prima descriere a rujeolei,ramasa clasica a fost facuta de medicul arab Rhazes,in
secolulal IX,pentru ca apoi Sydenham,in secolul al XVII-lea sa izoleze rujeola ca entitate clinica
separind-o de variola si scarlatina.In a doua jumatate a secolului XVIII-lea.F.Homedin Edinburg
incearca pentru prima data un procedeu de imunizare,activa,de tipul variolizarii.P.L.Panum face prima
descriere completa a epidemiei de rujeola din insulele Faroe (1846),Koplik descrie enantemul de pe
mucoasa obrajilor,Hektoen,in 1905 transmite boala la voluntari iar Godberger si Anderson cinci ani mai
tarziu,reusesc sa reproduca boala la maimuta.
In anul 1918 Chapin recomanda folosirea serului de convalescent pentru protectia temporara fata de
rujeola.Existenta infectiei inaparente in rujeola a fost intrevazuta de Stocks si Karn(1928),pentru ca
F.H.Topsa descrie,in 1938,caracterul exploziv al epidemiilor de rujeola,cu afectarea predominanta a
copiluluisub 10 ani.De retinut ca in anul 1952,St.Nicolau,N.Constantinescu si A.Toma au preconizat
administrarea pe cale nazala a unui amestec de sange virulent si ser imun;copii astfel tratati s-au dovedit
refractari fata de infectia naturala.
Cercetarile privind agentul etiologic al rujeolei au fost numeroase.Din multitudinea de date acumulate
retinem pe aceea legata de izolarea virusului rujeolic pe culturi de tesuturi,in anul 1954,de catre
J.F.Enders si T.C.Peebles.Aceasta realizare a deschis mai multe cai de investigatie moderna si au pus
bazele realizarii vaccinului rujeolos.
2.ETIOPATOGENIE
Etiologie:
Virusul rujeolic face parte din familia Paramixoviridae,genul Morbillivirus.Este un virus cu un diametru
de 140 my.Este format dintr-o nucleo-capsida cu ARN si un invelis constituit din lipide,glicoproteine si
8

polipeptide.Poseda hemaglutinina si hemolizina;nu prezinta variatie antigenica naturala.Cultiva pe


celule de rinichi de maimuta,rinichi de embrion uman si amnios uman;a fost adaptat pe oul de gaina
embrionat.Virusul cultiva si in limfocitele obtinute de la bolnav prin recoltarea singelui in perioada de
viremie.
Viabilitatea virusului in mediul extern este foarte redusa,supravietiund un timp foarte scurt: mai putin de
o ora in camera in care a fost un bolnav de rujeola.Virusul rujeolic este inactivat prin caldura(1 ora la
56 C),radiatie UV,formol.
Patogenie
Virusul patrunde in organism pe cale respiratorie prin mucoasa nazofaringiana si conjunctivala.Este
prezent la omul bolnav in secretiile nazofaringiene,traheobronsice,conjunctivale,in sange si in
elementele eruptive cutanate.Virusul se multiplica in tesuturile limfoide dupa care se raspandeste pe cale
sangvina in tot organismul si apar primele semne de boala.
Viremia inceteaza odata cu aparitia anticorpilor neutralizanti;titrul lor creste progresiv,ajungand la
maximum intre a 7-a si a 10-a zi de boala,persistand toata viata si asigurand astfel o imunitate durabila
antirujeolica.
3.-EPIDEMIOLOGIA
Rujeola survine in general, sub forma de epidemii, mai mari sau mai mici, care intereseaza aproape toti
indivizii receptivi din colectivitate.
In orase boala apare endemoepidemic, cu valuri epidemice la 2-3 ani, in zonele rurale apare sporadic sau
in epidemii extinse, la intervale mai mari de timp.
In tarile dezvoltate, cu nivel crescut de igiena si nutritie, cu accesibilitate la asistenta medicala de
calitate,severitatea epidemiilor de rujeola a scazut considerabil in ultimile decenii.
In unele tari din Africa si din Asia, epidemiile de rujeola evolueaza foarte sever, din cauza malnutritiei
care le determina o rezistenta scazuta fata de boala si favorizeaza aparitia complicatiilor.
Incidenta rujeolei este mai mare in lunile de iarna si primavara, imensa majoritate a populatiei se
imbolnaveste in copilarie.
Ca orice proces epidemiologic, rujeola respecta triada: sursa(izvor) de infectie,calea de transmitere si
masa receptiva.
Izvorul de infectie.
Rujeola este o antroponoza, singurul izvor de infectie in natura fiind numai omul bolnav aflat in stare de
contagiozitate.Nu se cunosc purtatori de virus.
Bolnavul elimina virusul prin secretiile cailor respiratorii, fiind contagios cu 1-2 zile inainte de debutul
bolii,in cursul perioadei prodromale si 5-6 zile dupa aparitia eruptiei.Aceasta inseamna ca durata
perioadei de contagiozitate este estimata la un total de 10-11 zile (4-5 zile inainte si 6 zile dupa aparitia
eruptiei).Din a 7-a zi de la aparitia eruptiei contactul cu bolnavul este lipsit de pericol.
Caile si mecanismul de transmitere.
9

Transmitera rujeolei se realizeaza direct,prin contactul cu bolnavul,prin picaturi de secretie


nazo-faringiana(picaturi Flugge)in timpul vorbitului,tusitului,stranutului.Raspandirea prin
picaturi,caracteristica rujeolei si doza minima infectanta foarte redusa determina contagiozitatea foarte
ridicata a bolii si particularitatea infectarii dupa contactul de lunga durata.
Picaturile infectante sunt proiectate la distante de 1,5-2 m.Ele se pot raspandi prin curenti de aer in
incaperea unde se gaseste bolnavul,fiind inhalate de persoanele care se gasesc in anturajul izvorului de
infectie.
Este posibila si contaminarea indirecta,in absenta bolnavului prin picaturile de secretie care se gasesc in
suspensie in aerul incaperilor in care s-a aflat bolnavul de rujeola(locuinta,cabinet medical),daca de la
parasirea camerei de catre bolnav nu trece un interval de timp mai mare de 1 ora.
Prin intermediul obiectelor contaminate transmiterea rujeolei este exceptionala, datorita fragilitatii
virusului.
Receptivitatea populatiei.
Receptivitatea fata de rujeola este universala.Orice persoana care nu a fost bolnava poate contacta
rujeola, indiferent de varsta sau sex.Cand un grup de populatie vine in contact cu un bolnav de
rujeola,dupa o anumita perioada (ani de zile)in care nu au mai fost inregistrate cazuri de rujeola,apar
imbolnaviri in masa in randul tuturor acelora care nu au facut rujeola anterior.
Nou nascutii,in primele 4-6 luni de viata,a caror mame au avut rujeola,sunt refractari la infectie,ca
urmare a transferului transplacentar de anticorpi protectori.Pe masura inaintarii in varsta,sugarul devine
din ce in ce mai receptiv,pierzandu-si treptat imunitatea.Contaminat in acest interval de timp,acesta face
forme usoare, atipice, mitigate spontan sau chiar infectii inaparente,care sunt urmate de instalarea
imunitatii.
Receptivitatea la rujeola cu prezenta formelor grave, complicate, este favorizata de diversi factori:
debilitatea,carentele alimentare,bolile cornice ca tuberculoza, malaria, igiena deficitara,etc.
Imunitatea.
Infectia rujeolica lasa o stare de imunitate durabila, pe viata, reambolnavirile fiind
exceptionale.Existenta persoanelor refractare la rujeola in absenta manifestarilor clinice in antecedente,
poate fi datorata si contactarii rujeolei sub forma infectiei inaparente sau de catre fat in timpul vietii
intrauterine.
Rujeola este o boala anergizanta, micsorand rezistenta organismului fata de infectii, mai ales fata de
tuberculoza.
4.ANATOMIA PATOLOGICA
In invazie se produce o infiltratie superficiala cu limfocite, monocite si celule gigante cu multi nuclei in
mucoasa nazo-faringiana si a tubului digestiv.In eruptie, tegumentul si mucoasele prezinta o congestie
intense,cu edem marcat si infiltratie perivasculara.
Este prezenta si ploriferarea reticuloendoteliala manifestata prin adenopatii moderate si usoara
10

splenomegalie.In plamani exista o infiltratie interstitiala traheobronsica si intraalveolara cu celule


gigante si mononucleare.
In encefalita rujeolica apar procese de demineralizare.
5.SIMPTOMATOLOGIE
Incubatia dureaza in medie 10 zile,cu variatii intre 8 si 11 zile,fiind una din cele mai fixe perioade de
incubatie.Acesta se poate prelungi pana la 28 de zile,daca s-a facut profilaxie cu gama-globulina.
Perioada de invazie (perioada catarala) se instaleaza cu aparitia primelor simptome (cresterea
scalariforma a curbei termice,indispozitie generala,somnolenta,catar oculonazal si traheobronsic).
Durata invaziei este de 3-4 zile.Rareori,mai ales cand bolnavii au primit antibiotice,invazia este foarte
stearsa,fara catar prea pronuntat.
Manifestarile cardinale ale perioadei de invazie sunt urmatoarele:
-febra prezinta o crestere ascendenta,atingand in 2-3 zile 39-40 C.
Rareori curba termica creste brusc si oscileaza neregulat.Alteori se mentine o stare subfebrila.In ziua a
2-a sau a 3-a oscilatiile ascendente ale febrei prezinta o scadere critica,cand survine inaintea instalarii
eruptiei,la aparitia careia febra atinge cifre mai inalte.In totalitate,curba termica are un aspect
bifazic,care dureaza in medie 5-7 zile.
Starea generala a bolnavului se altereaza odata cu cresterea temperaturii,apare
indispozitie,inapetenta,curbatura,fotofobie,somnolenta,apatie.
-adenopatiile sunt un semn constant in perioada de invaziea a rujeolei.
Ganglionii submaxilari,laterocervicali,retroauruculari,occipitali sunt moderat mariti in volum,rareori
sensibili la palpare.
-catarul mucoaselor este semnul dominant al perioadei de invazie (perioada catarala).
-corizia rujeolica este intensa si persistenta.Intensitatea corizei pe masura intrarii bolnavului in perioada
de stare a bolii,rinoreea devine abundenta,stranutul repetat,perseverant,spasmotic uneori.
-conjuctivita rujeolica seroasa,alteori purulenta,cuprinde deopotriva conjunctiva bulbara si
palpebrala(mai ales a pleoapei)inferioare,insotindu-se mai totdeauna de edem palpebral,cu lacrimare
imbelsugata si fotofobie puternica.
-faciesul bolnavului este infiltrat,cu ochii injectati,narinele congestionate,cu secretie abundenta si
lacrimare continua,care imita faciesul plans.
Fotofobia este intensa, incat bolnavii cauta pozitii prielnice.
Catarul respirator este descendent,se manifesta print tuse,la inceput seaca,persistenta,chinuitoare,deseori
latratoare,fara expectoratie(la copii).La ascultatie in ambele campuri pulmonare se percep raluri
subcrepitante si ronflante,foarte extinse,cuprinzand cu predilectie bazele pulmonare.Un examen
radiologic,facut in perioada catarala pune in evidenta destul de frecvent pneumonii interstitiale cu debut
hilar si extindere variabila in parenhimul pulmonar.
11

-Enantemul mucoasei bucofaringiene este caracteristic si patognomonic pentru rujeola.El este foarte
precoce,aparand inca in primele zile ale perioadei de invazie si se manifesta prin:hiperemie difuza
mucoasei bucofaringiene,particular intense pe mucoasa jugala velopalatina.
Pe fondul eritematos difuz apar puncte congestive intense,uneori hemoragice,imitand purpura;semnul
este destul de constant,recunoscut sub numele de punctatii hemoragicesau picheteu hemoragicsi
apare mai ales pe palatul moale.
Mucoasa jugala si gingivala,care sunt congestionate,devin edematiale;in dreptul molarilor superiori si
inferiori,atat pe gingie cat si pe mucoasa jugala, pe fond eritematos, apar pete albe, mici ca grauntele de
gris, numeroase, pulverulente, albe,translucide,usor reliefate care constituie semnul Kplik,semn
precoce si patognomonic.Rareori semnul Kplik lipseste.El se intalneste, mai putin exprimat,chiar si in
formele usoare de boala.Valoarea diagnostica a semnului Kplik este foarte mare,fiind un semn
patognomonic si fiind cel mai precoce semn in depistarea timpurie a bolnavilor de rujeola.
-Enantemul rujeolic este un complex de simptome tipice pentru boala si ajuta clinic la stabilirea
diagnosticului inca din perioada catarala, perioada care corespunde gradului cel mai ridicat de
infectiozitate si de contagiozitate a bolii.
-Tulburarile digestive sunt destul de frecvente si pot fi considerate ca expresie clinica a enantemului
tubului degestiv.Ele constau in: varsaturi, diaree, dureri in fosa iliaca dreatpta,ceea ce poate simula o
apendicita acuta.
Tulburarile neorologice sunt aproape mereu prezente: indispozitie,cefalee si sunt mai accentuate in
formele severe.La copii se intalnesc mai des convulsii.
Perioada de stare(perioada eruptiva).Eruptia marcheaza intrarea bolnavului in perioada de stare.Eruptia
apare dupa 3-4 zile de la aparitia primelor semne de boala(invazia),deci de la inceputul perioadei
catarale,adica la 14-16 zile de la contactul infectant.
Initial eruptia apare in spatele pavilionului urechii,la limita parului capului,pe fata si pe frunte.In ziua
urmatoare elementele eruptive se intind pe regiunea cervicala,torace si abdomen.
In a 3-a zi eruptia cuprinde si radacina membrelor si se generalizeaza catre a 4-a zi.Eruptia are deci un
mers descendent:cap, trunchi, membre.
Morfologic,initial,elementele eruptive sunt constituite din macule de culoare roz,care se reliefeaza si se
intensifica confluand.In faza de papula culoarea elementelor devine rosie.Dimensiunile elementelor
izolate sunt variabile,forma lor este neregulata;intre elementele eruptive,tegumentul are aspect
normal.Cand eruptia este generalizata elementele dau o senzatie catifelata la palpare.Elementele care au
aparut primele(la cap si la gat)sunt acelea care dispar primele;cele care au aparut
ultimele(membrele)sunt ultimele care dispar.
Papulele rujeolice dispar la presiunea digitala sau la vitropresiune (afara de formele cand eruptia este
hemoragica) si conflueaza intre ele,descriind uneori plancarde eruptive intinse,care nu respecta nici o
regiune a corpului.
12

Dupa 5-6 zile de la aparitia eruptiei,maculele reliefate incep sa paleasca ,lasand in urma macule
pigmentare,de dimensiuni ceva mai mici care dispar in urmatoarele 6-7 zile.Pigmentatia rujeolica
posteruptiva este caracteristica si poate folosi pentru diagnosticul retrospectiv.
Odata cu evolutita exantemului,uneori apare si descuamatia.Scuamele sunt mici,taratoase
(furfurace),mai pronuntate pe fata si pe torace;ele se dezlipesc treptat,in interval de aproximativ o
saptamana.
Fenomenele generale si nervoase se exacerbeaza in timpul perioadei eruptive.
Starea generala a bolnavului se alteraza din nou,copilul redevine somnolent,apatic.Hiperpirexia duce
uneori la delir si la copii pot apare convulsii.
Febra,care la sfarsitul perioadei de invazie avusese o tendinta de scadere,creste din nou si mai
mult,realizand o curba febrila cu aspect bifazic,asemanatoare cu aceea din alte boli virale
(gripa,poliomielita).La sugari si mai ales la distrofici si rahitici,febra prodromala poate fi destul de mica.

13

-Bronsita rujeolica este un semn constant: tusea devine mai violenta,chinuitoare;afectarea pulmonului se
manifesta printr-o infiltratie interstitiala pulmonara.Laringita poate avea un caracter obstructiv,la copii
mici chiar sufocant.
Aparatul cardiovascular nu este afectat de rujeola, cu exceptia formelor severe cu complicatii
pulmonare,cand poate aparea o insuficienta circulatorie.
Tulburarile digestive(varsaturi diaree)se mentin,iar uneori se accentueaza.
Perioada de convalescenta
In rujeola necomplicata temperatura revine la normal odata cu palirea eruptiei,iar bolnavul,asteniat la
sfarsitul bolii, isi revine treptat la starea anterioara.
In aceasta perioada bolnavul este expus la complicatii bacteriene.
6.EXAMEN CLINIC-PARACLINIC
Examenul clinic
Examenul obiectiv al bolnavului se face, in general,pe segmente:capul cu cavitatea bucala,toracele cu
cordul si aparatul respirator,abdomenul cu aparatul digestive,ficatul,splina si rinichii,membrele.
Nu trebuie omise inspectia si palparea: pielii, tesutului subcutanat,grupelor ganglionare
accesibile,arterelor si venelor,oaselor si articulatiilor.
Starea generala a bolnavului poate fi: buna, mediocra, alterata sau foarte grava.
Faciesul poate fi plans,cu ochii inlacrimati,pleope tumefiate si catar nasal.
Pozitia bolnavului in pat este particulara in meningitele acute cocos de pusca.
Febra este un complex de semne si simptome in care, pe langa crestera temperaturii mai apar: senzatii
de frig, fierbinteala si transpiratii, cefalee, tulburari nervoase sau convulsii la sugar.
Examinarea cavitatii bucale
La sugar si copilul mic examenul este mai dificil si se lasa la sfarsitul examenului clinic pentru a obtine
cooperarea copilului.
Examinarea tegumentelor
Exista o metodologie a examinarii unei erupti.Ne intereseaza leziunea elementara=macuri de culoare
roz, mers descendent, senzatie catifelata la pipait pe care o da eruptia din rujeola.
Ganglionii limfatici superficiali sunt accesibili inspectiei si palparii.
Examenul clinic respirator si cardiovascular nu ridica particularitati in patologia infectioasa.Semnele
meningiene trebuie bine controlate.Anamneza are un rol hotarator in stabilirea diagnosticului de rujeola.

14

Examenul paraclinic
Datele de laborator specifice sunt cercetarea anticorpilor(prin reactia de hemaglutinoinhibare,de
neutralizare sau RFC) si citodiagnosticul (evidentierea de celule gigante multinucleate evidentiate pe
frotiuri si amprente din mucoasa bucala); datele de laborator curente ;VSH,hemoleucograma,fibrinogen.
Nu au valoare de diagnostic:
-examenul LCR
-examenul radiologic
-examenul ORL
7.FORME CLINICE
Pe langa forma comuna a rujeolei, in practica se intalnesc si alte forme clinice,care se deosebesc,fie prin
aspectul eruptiei,fie prin gravitatea evolutiei bolii,fie in functie de varsta sau de starea imunologica
particulara a macroorganismului.
Forme clinice in raport cu aspectul eruptiei:
- rujeola maculoasa (eruptie de culoare rosie-palida);
- rujeola petesiala (eruptia devine relativ repede petesiala);
- forma buloasa (extreme de rara);
- rujeola miliara (eruptie cu elemente papuloveziculoase foarte numeroase);
- rujeole fara eruptie (la vaccinati sau la cei care au primit o imunizare pasiva;diagnosticul se pune
clinic,epidemiologic si serologic).
Forme clinice in raport cu intensitatea simptomatologiei:
-rujeola mitigate este o forma atenuata, care apare la personae partial imunizate(nou-nascuti din mame
imune si alaptati natural,copii care au fost protejati cu gamma-globuline,copii vaccinati).Incubatia este
mai lunga(16-18-20 zile) perioada catarala uneori este stearsa si scurtata,eruptia este atenuata,iar starea
generala nealterata.
-rujeola hemoragica este o forma severa de boala,adesea mortala,cu eruptie hemoragica, epistaxis,
gingivoragii, hemoptizii, hematemeza, melena, metroragii, sufuziuni sangvine subcutanate.
-forma hipertoxica se caracterizeaza prin alterarea profunda a starii generale, hipotensiune, bronsiolita
generalizata, insuficienta circulatorie.Are o evolutie scurta,de 3-4 zile,in care sunt prezentate fenomene
nervoase grave (agitatie, somnolenta, reactie meningiana, convulsii).De obicei convulsiile preced
exitusul.
Forme clinice in raport cu varsta:
-rujeola la sugar este rar intalnita si apare cand mama este si ea receptiva la rujeola, adica nu a trecut
prin boala.Receptivitatea mica a sugarului la san este explicate prin trecerea anticorpilor materni la
nou-nascut, atat prin sangele placentar, in perioada natala, cat si prin laptele mamei cu ocazia primelor
3-4 luni de alaptare.
15

Rujeola copilului mic este in general mai severa, complicatiile fiind mai frecvente si letalitatea mai
ridicata.
La adulti, rujeola este de obicei mai severa.
8.DIAGNOSTIC-PROGNOSTIC
DIAGNOSTICUL
In general diagnosticul pozitiv se sprijina pe date epidemiologice (lipsa rujeolei in antecedente, contact
infectat cu 10- 12 zile inainte ) date clinice si de laborator ( leucopenie cu neutrofilie la inceput, apoi
limfocitoza).
Izolarea virusului rujeolic se face din secretiile nazofaringiene, traheobronsice, conjunctivale si din
sange, pe culture de tesuturi, dar nu constituie o metoda de rutina.
Diagnosticul serologic ( cercetarea anticorpilor fixatori de complement, hemaglutinoinhibanti sau
neutralizanti ) este posibil si util, in cazurile problema de diagnostic sau pentru verificarea eficacitatii
vaccinarii antirujeolice.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAT
In stadiul preeruptiv rujeola poate fi confundata cu variate infectii respiratorii acute care prezinta febra,
catar al cailor respiratorii si tuse: gripa, guturai adenoviroze, laringite, rinofaringite, traheobronsite,
adenoidite, tuse comvulsiva. Datele epidemiologice si semnul Koplik, de obicei ajuta la stabilirea
corecta a diagnosticului.
In perioada eruptiva diagnosticul diferential se poate face cu urmatoarele boli;
1.
boli infectioase, in care eruptia este manifestarea principala: rubeola, scarlatina,megaleritem
infectios;
boli infectioase virale cu eruptie rujeoliforma secundara: infectii cu virus ECHO sau
COXSACKIE, mononucleoza infectioasa, gripa, boala zgarieturii de pisica, hepatita virala acuta,
encefalite cu arbovirusuri, rash-ul preveziculos din varicela si variola ;
boli infectioase bacteriene, cu eruptie rujeoliforma secundara: septiocemii, febra tifoida si
paratifoida, tifosul exantematic, leptospiroza, lues secundar, febra recurenta;
boli infectioase determinate de protozoare cu eruptie secundara rujeoliforma, malarie,
toxoplasmoza;
boli infectioase determinate de metazoare,cu eruptie rujeoliforma secundara, trichinoza;
boli de etiologie variata cu eruptie rujeoliforma: eritem exudativ polimorf, lupus eritematos
diseminat, poliarterita nodoasa, dermatomiozita, poliartrita reumatoida, sarcoidoza, leucemii,
limfoame;
16

eruptii alergice rujeoliforme: alimentare, medicamentoase (barbiturice, aminofenazona,


diazepam, beladona, chinina, sulfamide, peniciline, novobiocina, ampicilina, rifampicina,
cotrimazol, boala serului ).
Datele epidemiologice, clinice si de laborator, caracteristice fiecarei entitati enumerate, ajuta la
diagnostic.
PROGNOSTIC
In general, prognosticul rujeolei este bun, mai ales la copii cu stare de nutritie normala si in conditiile
actuale de ingrijire. Letalitatea este mica, in medie 0,03 la 100 de bolnavi.
Prognosticul este influientat de varsta ( mai grav la copii de sub 2 ani, de starea de nutritie ( distrofie,
rahitism ) si de unele asocieri morbide ( scarlatina, tuberculoza ), de sarcina si in general de complicatii
( indeosebi camplicatiilt bronhopulmonare si encefalice agraveaza prognosticul ).
9. COMPLICATII
Rujeola este o boala infectioasa care modifica capacitatea reactionala a organismului, micsorand
rezistenta acestuia la actiunile nocive ale mediului inconjurator.
Frecventa si natura complicatiilor in rujeola sunt determinate de starea de nutritie a copiilor ( distrofie,
rahitism, carente, etc.), de conditiile defavorabile de viata ( aglomeratie, locuinta insalubra, mediu septic
, spitalicesc, etc.) si de varsta. Receptivitatea crescuta a copiilor mici pentru germenii cu suprainfectie
este si mai mare in timpul rujeolei.
Complicatii respiratorii
Aparatul respirator prezinta cele mai frecvente complicatii in rujeola.
-Laringita morbiloasa sau pseudocrupul poate sa apara in perioada catarala a bolii, imbracand forma
unei stenoze laringiene, care poate duce la axfixie, mai ales la copii mici si distrofici.
Semnele de laringita morbiloasa sunt: disfonie, tiraj, cornaj, tuse latratoare. Formele tardive ( secundare
) sunt mai grave, laringita determinand leziuni necrotice si necesitand uneori traheostomie.
-Pneumonia interstitiala rujeolica, de obicei destul de precoce, in perioada catarala sau la inceputul
perioadei eruptive a bolii, fiind intovarasite de semne clinice evidente, uneori chiar grave ( la copii sub 2
ani in special ). Alteori nu modifica evolutia obisnuita a rujeolei, fiind o descoperire exclusiv radologica
( la copii mai mari ), deoarece sunt mute din punct de vedere clinic.
-Bronsita capilara ( bronsiolita difuza, catarul sufocant ) este bronhoalveolita generalizata care apare de
obicei in perioada catarala. Are debut brusc, cu hipertermie, tahicardie, cianoza si duce rapid la moarte
prin axfixie. Apare in formele hipertoxice de rujeola, incidenta ei fiind mai mare in prima copilarie.
Pneumonia sau bronchopneumonia sunt de obicei secundare si deosebit de frecvente la copii mici,
determinate in general de stafilococ, pneumococ sau bacilli gram negativi. Bronchopneumonia este una
din cauzele principale de letalitate in rujeola.
Complicatii digestive
17

Stomatita rujeolica complica exantemul bucofaringian, peste care se produce o suprainfectie variata (
bacteriana sau micotica ). Apare mai ale la sugari. Stomatita imprima rujeolei o evolutie mai grava,
datorata denutritiei secundare. Mai pot sa apara amigdalita, flegmon amigdalian sau voma
( exceptional de rar ).
-Gastroenterita este favorizata de exantemul rujeolic al mucoasei digestive, fiind datorata unei infectii
bacteriene sau redesteptarii unei dizenterii.
Complicatii optice
-Otitele sunt frecvente in perioada prodromala sunt de tip cataral, fiind de obicei benigne. Otitele tardive
sunt de obicei supurante si se pot complica ( ostomastoidite )
Complicatii oculare
Conjunctivitele purulente, iridociclite,ulcerul corneean, panaftalmie.
Complicatii cutanate: impetigo, furunculoza, pemfigus.
Complicatii nervoase: sistemul nervos poate fi sediul unor importante complicatii. La copii mici pot sa
apara comvulsii, chiar in absenta unei encefalite.
Reactiile meningiene sunt destul de rare, LCR-ul prezinta o usoara modificare ( cateva zeci sau sute de
elemente/mm, in general limfocite ).
Encefalita rujeolica, cea mai grava complicatie a rujeolei ( din fericire destul de rara ) apare catre
sfarsitul perioadei eruptive si inceputul convalescentei.
Debutul este brusc, cu hipertermie, delir, inconstienta, comvulsii, miscari coreice, mioclonii, paralizii si
uneori coma. Evolutia este letala pana la 30% din cazuri, iar 1/3din bolnavi raman cu sechele importante
motorii sau psihice ( tulburari de memorie, de comportament, spastice etc.). Patogenia encefalitei este
dicutata, dar in general este admis mecanismul allergic.
Panencefalita sclerozanta subacuta (PESS) este considerate astazi de etiologie posibila rujeolica. In
ultimi ani sau acumulat numeroase evidente despre persistenta indelungata si latenta a virusului rujeolic
( virus cu evolutie lenta ) in nevrax, drept cauza a acestei boli rare, dar foarte grave. In serul bolnavilor
de panencefalita sclerozanta subacuta s-au pus in evidenta anticorpii antirujeolici. Panencefalita
sclerozanta acuta este o boala degenerativa rara, caracterizata prin deteriorare mintala progresiva,
mioclonii, convulsii, cu evolutie catre coma si deces.
Alte complicatii neurologice, mai rare sunt: nevrite optice sau auditive si mielite.
Rujeola si sarcina:

18

In primele 3 luni de sarcina, rujeola poate determina malformatii congenitale la fat. Riscul de 50% la
rujeola aparuta in prima luna de sarcina, scade in lunile urmatoare. In aceste cazuri, este indicata
intreruperea sarcinii.
Rujeola si tuberculoza:
Rujeola poate redestepta focare latente de tuberculoza sau poate acutiza o forma latenta de tuberculoza.
In caz de tuberculoza evoluata, poate favoriza diseminarea tuberculoasa.
10.TRATAMENT
Rujeola necomplicata se izoleaza si se trateaza la domiciliu, prin asigurarea conditiilor de igiena,
alimentatie si medicatie simtomatica si de sustinere.
Spitalizarea este indicata pentru formele severe, complicate sau in situatii de necesitate.
TRATAMENTUL IGIENODIETETIC
Repaosul la pat este indicat in perioada febrile si cateva zile dupa aceasta perioada.Camera va fi
corespunzator aerisita.
Igiena tegumentelor si mucoaselor trebuie sa fie urmarita cu multa atentie.Copii trebuie sa fie tinuti in
rufe curate si schimbate la timp.Ochi trebuiesc curatati, cu spalaturi zilnice cu ceai de musetel.Cavitatea
bucala trebuie curat intretinuta, prin gargara cu ceai de musetel. Cavitatile nazale se curate de secretii,
urechile si mastoidele se controleaza zilnic.
Dieta consta, in perioada febrila,in lichide: ceaiuri,limonada,sucuri de fructe, apa minerala, sifon, lapte,
supe, administrate cu rabdare, in functie de toleranta gastrica.Imediat ce toleranta gastrica permite, dieta
se imbogateste treptat.In convalescenta regimul alimentar este complet, fara retrictii.
TRATAMENT MEDICAMENTOS-SIMPTOMATIC
Febra se combate cu antipiretice (paracetamol sau algocalmin supozitoare 2-3/zi, acid acetilsalicilic
tamponat, tuse cu siropuri expectorante si ceaiuri calde).
Impotriva varsaturilor se pot da calmante cu novocaina sau antiemetice(Emetiral, Clordelazin). In caz de
agitatie se dau sedative (Fenobarbital, Romergan, Diazepam). Vitaminele C si cele din grupa B sunt
recomandate la cei cu carente anterioare.
Antibioticele nu sunt indicate in tratamentul rujeolei necomplicate.Folosirea acestora in scop profilactic,
pentru prevenirea complicatiilor bacteriene are mai degraba rol neforabil, prin selectarea unei flore
rezistente si aparitia de complicati grave. Antibioticele sunt totusi recomandate de uni autori, in mod
profilactic, in formele severe de rujeola la copii distrofici sau convalescenti de alte boli infectioase.
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
-Laringita acuta obstruata se trateaza cu comprese calde cervical, sedative, iar in formele severe se
adauga hemisuccinat de hidrocortizon (intravenous), oxigenoterapie aspiratia secretiilor, antibiotice. La
nevoie se practica traheostomie.
19

-Bronhopneumopatiile acute se trateaza cu antibiotice, in doze corespunzatoare, alese in functie de


bacteria cauzala si de antibiograma. Se adauga tratament simptomatic, de sustinere, oxigenoterapie ,
analeptice cardiovasculare, iar in formele asmatiforme si hormone corticoizi.
-Encefalita se trateaza in felul urmator: doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon (intravenos),
solutii hipertone de manitol si de glucoza (intravenos), diuretice (Furosemid), sedative (Fenobarbital
Clordelazin), antitermice, vitamine din grupul B, oxigen. Hranirea se face pe sonda nazala; se
corecteaza dezechilibrul hidroelectrolitic.

CAP.III EDUCATIE PENTRU SANATATE


1.PROFILAXIE
Masuri de focar.
Bolnavii de rujeola vor fi depistati cat mai precoce, inca din perioada prodormala. In acest scop, in
timpul epidemiilor de rujeola se va asigura o supraveghere atenta a colectivitatilor de copii, o grija
deosebita fiind acordata depistarii formelor fruste.
Izolarea bolnavilor se face la domiciliu; cazurile grave sau care prezinta complicatii vor fi stabilizate in
boxe separate .
Durata iolarii: 14 zile de la debutul bolii sau 7-10 zile de la aparitia eruptiei.
Declararea se face numeric.
In focar se practica dezinfectia continua la patul bolnavului . Dezinfectia terminala nu este necesara,
exceptand cazurile cu complicatii bronhopulmonare ; este suficienta simpla aerisire, timp de 1-2 ore, a
camerei care a fost folosita de bolnav.
Suspectii vor fi tratati ca si bolnavii.
Contactii.Copii sub 15 ani, contacti ai unui caz de rujeola, vor fi tinuti in supraveghere si izolati de alti
copii timp de 14 zile de la data ultimului contact.

20

Contactii de varsta scolara care nu au facut rujeola vor fi tinuti in supraveghere sin u vor frecventa
scoala la primele semne de boala. Se va efectua un triaj in colectivitatile scolare timp de 14 zile de la
aparitia ultimului caz de rujeola.
Profilaxia rujeolei se bazeaza pe imunizarea active.
Imunizarea activa cu vaccin antirujeolic este singura metoda eficace, prin care se pot prevenii epidemiile
de rujeola, cu conditia ca vaccinul sa fie administrat in campanii masive, sa cuprinda toti copii, iar
programul de imunizare activa sa nu sufere intreruperi.
Msauri generale.
In timpul epidemiilor de rujeola, colectivitatile de copii scolari in care apar cazuri de rujeola nu se
inchid.Se intituie triajul epidemiologic iar bolnavii nu vor mai frecventa colectivitatea timp de 14 zile de
la primele semne de boala.In institutiile de copii prescolari, izolarea se va face de la aparitia primului
caz.Copii vor fi urmariti la domiciliu.
Se vor institui masuri de igiena colectiva: aerisirea si curatenia claselor, dormitoarelor, de mai multe ori
pe zi, masuri de igiena individuala si de ridicare a rezistentei nespecifice.Se vor evita aglomeratiile in
spatii inchise, transportul in comun, etc.
2.EDUCATIA SANITARA A BOLNAVILOR DE RUJEOLA
Educatia sanitara a bolnavilor spitalizati si mai ales a celor contagiosi presupune o munca continua,
serioasa si uneori dificila din partea personalului sanitar mediu, in scopul obtinerii colaborarii bolnavilor
pentru vindecarea lor cat mai rapida.
Ea trebuie efectuata in acelasi timp pentru prevenirea contaminarii de la un bolnav la altul, sau a
personalului sanitar care ingrijeste bolnavul.
Succesul educatiei sanitare depinde in mare masura de educatia anterioara a bolnavilor, de gradul lor de
cultura, precum si de calitatea asistentei medicale, de competenta ei profesionala, de interesul care il
arata bolnavului, privind ingrijirile si tot ceea ce intreprinde pentru vindecarea acestora.
Asistenta medicala trebuie sa urmareasca o serie de obiective in realizarea instruirii bolnavului.
1. Igiena mainilor
2. Respectarea de catre bolnavi a igienei personale, asistenta medicala va instrui bolnavul cum sa
foloseasca lenjeria de corp, de pat, obiectele personale de toaleta, scuipatoarele, plosca, urinarul.
3. Respectarea decatre bolnavi a circuitelor unitatii se va explica bolnavului cum si de ce se aplica un
anumit circuit al bolnavului in unitate, nu paraseste sectia, salonul, decat la indicatia asistentei medicale,
avizului medicului, nu intra in contact cu alti bolnavi, cu persoane straine, cu obiectele acestora, cu
personalul medico-sanitar de la ingrijire, decat in limitele impuse de regulament. Asistenta medicala va
veghea continuu ca bolnavul sa respecte intocmai cele transmise. Se straduieste ca bolnavul sa respecte
in mod constient aceste reguli explicand cu rabdare tot ceea ce bolnavul nu a inteles, ori de cate ori
situatia o impune.

21

4. Respectarea de catre bolnav a tratamentului prescris de medic; explica bolnavului importanta oricarui
medicament, orarul de administrare si efectele lui.Instruieste bolnavul depre doza ce i se administreaza
explicand riscul nerespectarii acesteia. Explica pericolul transmiterii medicamentelor de la un bolnav la
altul sau a acelora introduse in mod fraudulos de apartinatori; colaboreaza cu bolnavul pentru a cunoaste
efectul medicamentului administrat.
5. Respectarea de catre bolnav a regimului alimentar; informeaza bolnavul despre regimul alimentar pe
care trebuie sa-l urmeze, de ce trebuie sa urmeze regimul prescris, care sunt alimentele administrate
admise si interzise, riscul consumarii alimentelor interzise, precum si riscul contaminarii bolnavilor,
apartinatorilor si a personalului care il ingrijeste daca nu respecta circuitul alimentar si al veselei.
6. Colaborarea bolnavului pentru recoltarea prouselor biologice patologice si efectuarea diferitelor
investigatii de laborator, informeaza bolnavul despre investigatiilor ce trebuiesc facute, importanta lor si
cauta sa inlature frica bolnavului, explica riscul contaminarii personalului medico-sanitar in timpul
recoltarii sau a diferitelor investigatii in cazul lipsei de colaborare a bolnavului cu echipa
medico-sanitara si cum trebuie respectat circuitul unor produse patologice eliminate de bolnav.
7. Colaborarea cu bolnavul privind aprecierea evolutiei sale clinice; explica bolnavului importanta
informarii de catre acesta asupra modificarilor care apar in in intensitatea simptomelor bolii pentru care
a fost informat; aduca bolnavul pentru anu dezinforma privitor la evolutia sa clinica; verifica datele
transmise de bolnav.
8. Intelegerea de catre bolnavi a masurilor de profilaxie pe care trebuie sa le respecte pentru prevenirea
recidivelor. A.M. se va adapta la nivelul de intelegere a bolnavului pana va obtine participarea
constienta a acestuia.
9. Respectarea regulamentelor de ordine interioara a unitatilor spitalicesti.
10. Sfaturi la externare:
- sa urmeze cu strictete regimul alimentar corespunzator afectiunii sale;
- sa respecte dozele si intervalele prescrise de medic in administrarea medicamentelor;
- sa evite automedicatia si sfaturile altor personae neavizate;
- sa respecte repaosul fizic si psihic;
- sa se prezinte la control periodic;
- sa prezinte recidivele prin prezentarea la medic, la aparitia oricaror manifestari anormale;
- sa se prezinte la medic la cel mai mic semn de modificare a starii de sanatate.

22

CAPITOLUL IV ADMINISTRAREA
VACCINURILOR
Vaccinarea constituie una din metodele cele mai valoroase folosite in profilaxia bolilor infectioase
transmisibile.
Unele vaccinari sunt indispensabile pentru protectia omului.
In fiecare tara se intocmeste un program national de vaccinari, care se poate modifica in timp, dupa
necesitati, in functie de situatiile epidemiologice si de progresul profilactic.
Pentru simplificarea operatiilor de vaccinare se aplica asocierea vaccinarilor prevazute de Calendarul
vaccinarilor stabilit de Ministerul Sanatatii. Intre diferitele vaccinari este necesar un interval de timp
(reglementat, de asemenea, prin aceleasi instructiuni ale Ministerului Sanatatii).
Vaccinarea, fiind un act de responsabilitate medicala, trebuie precedata de anamneza si examenul clinic
general al celui ce urmeaza a fi vaccinat, in vederea stabilirii starii sale de sanatate.
Pentru efectuarea vaccinarii, asistenta medicala trebuie sa respecte urmatoarele obiective si masuri de
realizare:
.1Intocmirea catagrafiei.
Sub indrumarea medicului, pe baza instructiunilor Ministerului Sanatatii, se intocmesc listele
cuprinzand numele tuturor persoanelor aflate in evidenta medicala de la nivelul unitatii, care urmeaza a
fi vaccinate.
2. Mobilizarea populatiei pentru vaccinare.
Pe baza listelor intocmite se mobilizeaza populatia la dispensarul medical.
3. Examenul clinic medical.
Ajuta medicul pentru efectuarea examenului clinic la persoanele care urmeaza a fi vaccinate.
4. Stabilirea contraindicatiilor.
Cunoaste contraindicatiile temporare si/sau definitive.
Inregistreaza aceste date in catagrafie. Replanifica contraindicatiile temporare.
5. Pastrarea in bune cinditii a recipientelor cu vaccine. Respecta conditiile necesare pastrarii vaccinului
conform instructiunulor fiecarui vaccine in parte.
6. Asigurarea unitatilor cu instrumentarul necesar. Estimeaza numarul de ace, seringi, material moale,
casolete etc. necesare pe zi in raport cu numarul persoanelor ce urmeaza a fi vaccinate.
Se ingrijeste sa aprovizioneze unitatea cu instrumentar suficient pentru vaccinare.
7. Asigurarea trusei de urgenta.

23

Se ingrijeste ca in trusa de urgenta (in vederea tratamentului unor complicatii) sa existe analeptice,
cardiovasculare, antihistaminice, cortizon, trusa de reanimare respiratorie.
8. Sterilizarea instrumentarului.
Sterilizeaza instrumentarul necesar.
9. Efectuarea vaccinarii propriu-zise.
Sub supravegherea medicului efectueaza vaccinarea, repecta instructiunile de vaccinare specifice
fiecarui vaccine.
10. Educatia sanitara a populatiei.
Explica persoanelor vaccinate ( sau apartinatorilor ) importanta si efectul vaccinarii; reactiile
postvaccinale; aplicarea unor masuri de prim ajutor in cazul aparitiei unor complicatii. Mobilizeaza
persoanele vaccinate pentru citirea rezultatelor, explicand clar locul, data si orarul unitatii.
11. Citirea rezultatelor.
Citeste rezultatul vaccinarii. Inregisreaza rezultatele pozitive si negative in catagrafie.
12. Inregistrarea vaccinarii in registrul de vaccinari, inscriind clar felul vaccinarii, data efectuarii si daca
este indicata reactia postvaccinala.
OBSERVATII !
Nu se inscriu in registrul de vaccinari date inainte de efectuarea vaccinarii si/sau citirea rezultatelor unde
este cazul.
Nu se omite sa se inregistreze vaccinarea efectuata si citita.
ADMINISTRAREA VACCINULUI
ANTIRUJEOLIC
Vaccinul rujeolos viu, supraatenuat, fabricat de Institul Cantacuzino, este preparat din tulpina Schw
Merieux, in cultura de fibroblaste de embrioni de gaina si liofilizat.
O doza de vaccin contine minimum 1000 D ICT 50 (doze infectante 50% Cultura de tesut ) in volum de
0,5 ml. Vaccinul nu contine penicilina. Diluentul este constituit din apa bidistilata apirogena.
Vaccinul se prezinta in cutii cu 10 fiole VVR-ic ce contin 1 pana la 10 doze de vaccin liofilizat fiola.
Culoarea vaccinului in stare liofilizata este alb galbuie.Diluentul este deasemenea ambalat in cutii de 10
fiole, cantitatea per fiola fiind usor in exces fata de cea strict necesara reconstituirii vaccinului. Diluentul
este usor incolor, transparent.
Vaccinul se conserva ferit de lumina, la temperature de -10 -15 C (in congelatorul frigiderului) sau in
mod exceptional pe durate mai scurte (pana la 14 zile) la temperaturi de pana la +4, +8 C sau la
temperatura camerei (22 C).
Vaccinarea antirujeolica se practica incepand de la varta de 9 luni implinite. Vaccinarea cu VVR-ic in
24

primele 4 zile de la contactul cu un caz de rujeola previne imbolnavirea, practicata dupa acest interval de
timp, devine treptat ineficace.
Vaccinul se reconstituie prin rehidratarea cu diluent. Nu se va utiliza ser fiziologic. Reconstituirea
corecta a vaccinului in al carui sterilizant intra si gelatina, presupune evitare utilizarii diluentului rece
(pastrat la +4 C).
Vaccinul corect reconstituit se prezinta ca solutie galben-roz spre rosu.
Doza individuala de vaccine este de 0,5 ml. Cantitatea de diluent necesara pentru reconstituire variaza in
functie de numarul de doze de vaccin continut in fiola, fiind egala cu numarul de doze x 0,5 ml. Dat
fiind pierderile inevitabile de pe traseul acului, se recomanda diluarea in exces de diluent (0,05 ml in
plus pentru o doza). Vaccinul rehidratat se va utiliza imediat. Nu se congeleaza.
Vaccinul se administreaza subcutan in zona deltoidiana, dupa dezinfectarea tegumentului cu alcool.
Vaccinarea comporta o inoculare (0,5 ml) mica. Reconstituirea fiolei de vaccin se va face numai in
momentul in care este prezent copilul, respectiv copii de vaccinat, corespunzator numarului de doze
individuale continut in fiola.
CONTRAINDICATII:
-boli acute cu afectarea starii generale;
-boli transmisibile si infectioase pe o perioada de 14 zile de la incetarea fazei acute;
-contacti siguri (stabiliti de epidemiolog) de varicela, rubeola, parotidita;
-afectiuni maligne;
-tuberculoza evolutiva;
-tratamente ce diminueaza rezistenta (antimetaboliti, alchilanti, iradiatii);
-tratamente prelungite cu steroizi;
-administrarea de imunoglobuline cu mai putin de 6 saptamani anterior vaccinarii;
-administrarea altor vaccinari cu mai putin de o luna ianinte cu exceptia vaccinului DTP, dupa care
intervalul poate fi de numai 15 zile.
REACTII:
Vaccinarea aste bine suportata. Pot apare uneori fenomene clinice tranzitorii, intre a 5-a si a 12-a zi:
febra de 38-39 C timp de 1-2 zile, asociata sau nu cu usoare tulburari digestive, rinofaringita, eruptii
fugace, enantem, conjunctivita (se va combate cu Paracetamol sau Algocalmin supozitoare).
Conform Ordinului Ministerului Sanatatii nr. 1349/13.07.1995, in cadrul Programului National de
Imunizari se administreaza doua doze de vaccin antirujeolic: la 9-11 luni si la 7 ani (clasa I-a).

25

CAPITOLUL V
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA
UNUI BOLNAV CU RUJEOLA

Asistenta medicala are rol in prevenirea rujeolei prin vaccinarea antirujeolica conform normelor
Ministerului Sanatatii. Asistenta medicala are rol in crearea rezistentei organismului prin indicarea
alimentatiei adecvate varstei, bogata in legume, fructe, vitamine.
1. Izolarea bolnavului.
Rujeola necomplicata se izoleaza si se trateaza la domiciliu, asigurandu-se conditii de igiena,
alimentatie si medicatie simptomatica si de sustinere.
In cazul formelor severe de rujeola sau in situatii de necessitate este indicata spitalizarea.

26

Izolarea va fi individuala in camera, atat in spital cat si la domiciliu si se va evita contactul cu bolnavii
cu leziuni piogene, cu complicatii pulmonare sau cu tuberculoza.
2. Dezinfectia continua si teminala este obligatorie.
3. Creearea conditiilor optime de confort si microclimat: bolnavul va fi amplasat in camere mici,
linistite si sa aiba totul la indemana; camera va fi suficient incalzita si corepunzator aerisita.
4. Repausul la pat este indicat pe toata perioada febrila si cateva zile dupa aceasta perioada.
5. Igiena generala si corporala:
Camera va fi aerisita corespunzator. Asternutul si lenjeria de corp vor fi mentinute curate,
schimbandu-se de cate ori este nevoie. Igrijirea tegumentelor si mucoaselor trebuie urmarita cu multa
atentie:
- ochii trebuiesc pastrati curati prin spalaturi zilnice cu ceai de musetel sau apa calda;
- cavitatea bucala trebuie mentinuta curata prin gargara cu ceai de musetel de mai multe ori pe zi;
- cavitatile nazale trebuiesc curatate de secretii, coriza in general nu raspunde la tratament local;
instilatiile nazale nu au eficienta deosebita;
- urechile trebuiesc controlate si curatate zilnic.
6. Alimentatia bolnavului.
Alimentatia bolnavului trebuie facuta la pat, pasiv sau activ. In functie de starea bolnavului,
asigurandu-i-se o pozitie cat mai comoda.
Asistenta medicala va respecta cu strictete orarul meselor, servirea calda a alimentelor si prezentarea
acestora cat mai astetic.
Dieta va fi hidro-lacto-zaharata 3 zile in perioada febrile, compusa din ceaiuri, lemonade, sucuri de
fructe, apa minerala, lapte, pe parcursul evolutiei se introduce fainoasele, supele administrate in cantitati
mici si repetate.
Apoi imediat ce toleranta gastrica permite, dieta se imbogateste treptat prin adaos de supe de carne, apoi
carne; la 12 zile (in convalescenta) de la debutul bolii se ajunge la o alimentatie normala, fara restrictii.
7. Asistenta medicala supravegheaza temperatura, pulsul, respiratia, tensiunea arteriala, tegumentele si
mucoasele.
Asistenta medicala combate febra prin comprese reci pe torace, cap si daca este necesar si pe trunchi sau
in axial. Pune la indemana prosoape uscate. Compresele le schimba la interval de 5-10 minute, de 3-6
ori pana cand se observa scaderea temperaturii cu 1-2 C.
Administreaza antipiretice (antitermice): supozitoare cu Algocalmin sau Paracetamol, 3 supozitoare pe
zi, Acid acetilsalicilic sau Eferalgan, Upsarin.
Daca bolnavul varsa, asistenta medicala nu va parasi bolnavul in timpul varsaturilor si-l va linisti din
punct de vedere psihic.

27

Va ajuta bolnavul in timpul varsaturii, tinand ea insasi o tavitasub Barbie si cu cealalta va sustine fruntea
bolnavului. Pentru a atenua greata, asistenta va sfatui bolnavul sainpire profund. Capteaza lichidul de
varsatura si ingrijeste bolnavul dupa varsatura. Ofera bolnavului un pahar cu apa pentru a-si clati gura,
aeriseste camera.
Va administra supozitoare cu Emetiral pentru copii sau Clordelazin 1-2 mg/kg corp/zi.
Tusea se calmeaza cu siropuri expectorante si ceaiuri calde. In caz de agitatie, se administreaza sedative
(Fenobarbital, Romergan sau Diazepam).
Copii cu carente anterioare si cei cu malnutritie protein-calorica sau rahitism vor primi vitamina C si
vitamine din complexul B.
In bolile infectioase au loc pierderi ridicate de apa si electroliti, de aceea este important sa se asigure
echilibrarea hidroelectrolitica.

CAPITOLUL VI
TEHNICI DE NURSING
1. MASURAREA SI NOTAREA TEMPERATURII.
FISA TEHNICA
Definitie:
Temperatura corpului reprezinta gradul de caldura al acestuia, caldura rezultata in urma proceselor de
oxidare insotite de eliberare de energie.
Temperatura este constanta datorita procesului de termoreglare functie a organismului care mentine
echilibrul intrre producerea caldurii (termogeneza) si pierderea caldurii (termoliza).
Scop:
Pentru a descoperii aparitia proceselor patologice care dupa cum stim duc la cresterea sau scaderea
valorii ei.
Materiale necesare:
-termometrul maximal individual;
-casoleta cu tampoane de vata si coprese de tifon nesterile;
-prosop individual;
28

-sapun;
-pahar cu 3/4 solutie de claramina 0,5%;
-tava;
-sticla cu ulei sau vaselina;
-tavita renala;
-sticla cu alcool medicinal;
-creion albastru sau pix;
-foaia de observatie si carnet propriu.
Pregatirea materialelor si instrumentelor:
Se pregatesc materialele necesare. Temometrul se verifica pentru a-i observa integritatea,
functionalitatea si daca mercurul este coborat in rezervor. Se sterge termometrul de solutia dezinfectanta
pentru ca irita tegumentele.
Pregatirea fizica si psihica a bolnavului:
Se anunta bolnavul si i se explica acestuia ca nu este supus nici unui risc.
Se aseaza bolnavul in decubit dorsal, confortabil, cu capul pe perna sau in pozitie semisezand pe scaun.
Tehnica:
A.Masurarea in axila:
Se ridica bratul bolnavului, se sterge bine axila acestuia prin tamponare cu prosopul (prin frecare creste
temperatura). Termometrul se tine in mana ca un creion in pozitia pentru scris. Se aseaza termometrul
cu rezervorul de mercur pe piele,in centrtul axilei. Se apropie bratul bolnavului de trunchi cu antebratul
flectat pe suprafata anterioara a toracelui. Se mentine termometrul timp de 10 minute. Se scoate
termometrul din axila bolnavului si se aseaza pe tava medicala. Bolnavul este asezat in pozitie comoda.
Se sterge termometrul cu o compresa si se citeste gradatia. Tinut strans ca un creion, termometrul se
scutura cu miscari rapide (departe de obstacole) pentru ca mercurul sa coboare in rezervor.
B. Masurarea rectala.
Se lubrifiaza bulbul termometrului cu ulei sau vaselina. Bolnavul se aseaza in decubit dorsal sau lateral
si i se introduce usor bulbul termometrului in rect cu miscari de rotatie si inaintare. Se mentine timp de
3 minute.
Se scoate termomtrul si se sterge cu un tampon cu alcool apoi se citeste gradatia.
Notarea cifrata:
In Carnetul de observatii medicale independente se noteaza numele bolnavului, data, valoarea
temperaturii obtinute (urmand a fi notata si in foaia de observatie).
Notarea grafica:

29

Se noteaza grafic cu un punct de culoare albastra in foaia de temperatura pe verticala corespunzatoare


datei. Pentru fiecare diviziune a foii se socotesc doua diviziuni de grad. Se uneste cu valoarea anterioara
printr-o linie albastra. Astfel se obtine curba termica.
Interpretarea rezultatelor:
Temperatura normala (fiziologica) = 36-37 C = afebril
Valori patologice:
-hipertermie : 37-38 C = subfebril; 38-39 C = febra moderata ; 39-40C = febra ridicata ; 40-41 C =
hiperpirexie.
Reorganizarea locului de munca:
Se scutura termometrul pana cand mercurul coboara in rezervor. Se spala termometrul cu apa curata si
detergenti sau sapun lichid si se aseaza in paharul captusit cu vata in pozitie verticala in solutia de
cloramina 0,5%. Paharul se spala, iar solutia se schimba la 1-2-3 zile sau chiar mai des, la 12 ore.
OSERVATII:
Termometrul se mentine timp de 10 minute, altfel inregistrarea nu este reala.
Daca axila nu este uscata, umiditatea modifica valoarea temperaturii.
RECOMANDARI:
Masurati temperatura dimineata, intre orele 7-8 si seara intre orele 16-17.Sustineti termometrul la copii,
batrani, inconstienti, agitati si masurati cavitatile semiinchise.
In situatia unor valori prea ridicate sau scazute neprevazute, repetati masurarea temperaturii sub
supraveghere.
CONTRAINDICATII:
Nu masurati in cavitatea bucala la bolnavii agitati, la copii care nu coopereaza, la bolnavii cu respiratie
nazala dificila sau la cei cu inflamatii bucale.
Nu masurati rectal la bolnavii agitati, cu inflamatii anale, rectale, cu operatii rectale.

30

2. MASURAREA SI NOTAREA PULSULUI

Definitie:
Puls arterial = senzatia de soc perceputa la palparea unei artere superficiale comprimata incomplet pe un
plan rezistent.
Formarea pulsului arterial sincron cu sistolele ventriculare, peretii arteriali sunt destinsi ritmic prin
volumul de sange expulzat prin ventriculul stang si aorta; destinderea peretilor arteriali se propaga odata
cu coloana de sange sub forma de unda pulsatila.
Calitatile pulsului: frecventa (rapiditatea), ritmicitate (regularitate), amplitudine (intensitate), volum
(tensiune), celeritate. Ele depind de: frecventa si ritmicitatea inimii, debitul sistolic, elasticitatea
arteriala, presiune arteriala.
Scop: obtinerea de informatii privind starea anatomofunctionala a inimii si vaselor de sange.
Materiale necesare: ceas cu secundar sau cronometru, creion rosu, foaie de temperatura.
Pregatirea fizica si psihica a pacientului:
Se anunta bolnavul ca i se va masura pulsul. Se explica bolnavului modul de masurare (o stare emotiva
creata de necunoscut poate modifica valoarea pulsului).Bolnavul se mentine in stare de repaus fizic si
psihic 5-10 minute cu bratul sprijinit pentru relaxarea muschilor antebratului.
Tehnica:
A.- masurarea la artera radiala
B.- masurarea in aceesi succesiune de timpi la alte artere: carotida, cubitala, humerala, femurala,
poplitee.
Timpi de executie:
- spalare pe maini cu apa si sapun
- se repereaza santul radial pe extremitatea distala a antebratului, in continuarea policelui;
- se fixeaza degetele palpatoare pe traiectul arterei si cu ajutorul policelui se imbratiseaza antebratul la
acest nivel;
- se exercita o usoara presiune asupra peretelui arterial cu varful degetelor index, mediu si inelar de la
mana dreapta si se percep zvacnirile pline ale pulsului;
- se numara zvacnirile percepute urmarind secundarul cronometrului sau ceasului timp de 1 minut.
Notarea cifrica in carnetul propriu: se noteaza in carnetul propriu: numele si prenumele bolnavului,
salonul, patul, data si valorile masurate, D (dimineata) si S (seara).
31

Notarea grafica in foaia de temperatura:


pentru fiecare linie subtire orizontala a foii de temperatura se socotesc 4 pulsatii;
pe orizontala se noteaza frecventa ( nr.zvacniturilor/min ), iar pe abcisa timpul cand s-a masurat.
Se noteaza un punct rosu la intersectia frecventei si a timpului;
Se unesc punctele notate cu o linie rosie si se obtine curba pulsului;
Reorganizarea locului de munca: foaia de observatie se aseaza in dosarul salonului.
Variatiile fiziologice ale frecventei:
Pulsul tahicardic( accelerat ) in: ortostatism, efort fizic si psihic, emotii puternice, in cursul
digestiei.
Pulsul bradicardic (rar ) in: decubit, stare de repaus, liniste psihica.
Variatii patologice ale pulsului:
Frecventa puls tahicardic ( mai rapid ) sau bradicardic ( mai rar )
Ritmicitate puls rimic sau aritmic;
Amplitudine puls sau amplitudine mica, filiform sau puls cu amplitudine crescuta;
Volum (tensiune) puls dur sau puls rar;
Celeritate puls saltaret sau puls tard (cadere lenta )
OBSERVATII
Marurati pulsul numai dupa ce bolnavul a stat in repaus fizic si psihic;
Masurati pulsul pe durata unui minut intreg;
Notati imediat valorile obtinute la masurare;
Notati valoarea cu majuscule, inclusiv ora, daca pulsul a fost masurat in frison sau in situatie de
facies rosu.

32

3.OBSERVAREA SI NOTAREA RESPIRATIEI


RESPIRATIA= functia organismului prin care se realizeaza aportul de oxigen necesar proceselor vitale
in paralel cu eliminarea in atmosfera a bioxidului de carbon rezultat din acestea.
Caracteristici ale frecventei respiratiei : supla, regulata, ampla, pe nas, lenta si profunda.
MATERIALE NECESARE:
Ceas cu secundar ;
Foaie de observatie ;
Stilou cu cerneala sau pix cu pasta albastra;
Pregatirea materialelor : se pregatesc materialele necesare
Pregatirea bolnavului : se aseaza bolnavul in decubit dorsal. Nu se anunta bolnavul, astfel se modifica
ritmul respirator. Se prefera perioada de somn a bolnavului.
Tehnica:
Se numara frecventa miscarilor de respiratie prin ( cand bolnavul este treaz, constient sau cand doarme
).
Se aseaza mana usor, cu fata palmara pe suprafata toracelui bolnavului.
Se numara inspiratiile ( miscarile de ridicare a peretelui toracic ) timp de un minut.
Notarea cifrica: se noteaza cifric in carnetul propriu de observatii medicale inependente.
Notarea grafica: se noteaza grafic in foaia de temperatura cu un punct de culoare albastra si se uneste cu
o linie cu valoare anterioara.
Pentru fiecare linie orizontala a foii se socotesc 2 respiratii.
Interpretarea rezultatelor: frecventa miscarilor respiratorii variaza in functie de: sex, varsta, pozitie,
temperatura mediului ambient, starea de veghe sau somn.
In starea fiziologica, curba respiratiei merge paralel cu cea a temperaturii si pulsului.
Patologic : respiratie dificila ( sete de aer ).
Dispnee cu accelerarea ritmului respirator (tahipnee sau polipnee ).
Dispnee cu marirea ritmului respirator : bradipnee.
Dispnee cu perturbarea ritmica si periodica a respiratiei.
Dispnee Cheyne-Stockes respiratie cu amplitudini crescande pana la maximum apoi scazand
pana la apnee ce dureaza 10-20 secunde.
33

Dispnee Kussmaul respiratie in 4 timpi: o respiratie profunda urmata de o scurta pauza si o


expiratie scurta zgomotoasa dupa care urmeaza o alta pauza.

4.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RECTALA


FISA TEHNICA
Introducerea medicamentelor pe cale rectala se practica cand medicamentul are o actiune iritanta asupra
mucoasei gastrice si bolnavul reprezinta tulburari de deglutitie sau intolerantadigestiva ( varsaturi, greata
) sau i s-au practicat interventii chirurgicale asupra tubului digestiv.
34

Supozitoarele: forme farmaceutice in care substanta activa este cuprinsa intr-o masa solida ( unt de
cacao ) care se topeste la temperatura corpului. Ele au forma conica sau ovala cu o extremitate mai
ascutita.
Scop: - terapeutic
purgativ

Materiale necesare:
manusi de cauciuc
vaselina
supozitoare
tava medicala
tavita renala
Pregatirea materialelor necesare: se pregatesc materialele necesare mai sus mentionate si se transporta
langa bolnav.
Pregatirea fizica si psihica a bolnavului: se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii. Se aseaza
bolnavul in decubit lateral cu membrele inferioare usor flectate.
Tehnica:
- spalare pe maini cu apa si sapun. Se imbraca manusile de cauciuc
- se despacheteaza supozitorul din ambalaj,mentinandu-l in atmosfera calda, sau se unge cu vaselina.
Supozitoarele nu vor fi incalzite prea tare deoarece se topesc si nu se mai pot introduce in rect.
- se departeaza fesele bolnavului cu mana stanga si se descopera orificiul anal; cu mana dreapta se
introduce supozitorul cu partea mai ascutita in anus si se impinge in sus cu indexul sau inelarul, pana
cand extremitatea sa trece de sfincterul intern al anusului.
Daca bolnavul are senzatia necesitatii de defecatie dupa introducerea supozitorului , trebuie sa i se
explice ca acesta se topeste in cateva minute si senzatia de defecare va disparea.
Manusile se scot si se aseaza in tavita renala.
Mainile se spala cu apa curenta si sapun.
Reorganizarea locului de munca:
5.INJECTIA SUBCUTANATA
35

FISA TEHNICA
Definitie :
Injectia subcutanata reprezinta introducerea in organism a unei substante medicamentoase, izotonice
lichide, nedureroase, prin intermediul unui ac care patrunde in tesutul celular subcutanat.
Scop:
- terapeutic
- de hidratare ( se practica mai putin ) prin intermediul perfuziei subcutanate.
Locul de electie:
- fata externa a bratului
- fata superexterna a coapsei
- regiunea deeltoidiana
Natura tehnica : sterila
Materiale necesare:
- tavita renala
- tampoane sterile
- seringi sterile de dimensiune corespunzatoare
- tava medicala sau masuta
- solutia de injectat
- alcool de 70 grade
- pile pentru taiat fiole
- ace sterile
- pensa anatomica
- medicamente pentru o eventuala reanimare si anume: adrenalina, sau noradrenalina, efredina,
hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, calciu sub forma de diverse produse.
Pregatirea materialelor necesare:
- se transporta materialele necesare la patul bolnavului.
Pregatirea fizica si psihica a bolnavului: se explica necesitatea tehnicii, se aseaza bolnavul in pozitie
sezand cu unul din membrele superioare sprijinite pe sold, se descopera fata externa a bratului.
Efectuarea tehnicii:
- spalarea pe maini cu apa si sapun;
- se monteaza seringa, se ataseaza acul;
- se deschide fiola si se aspira continutul;
36

- se elimina aerul din seringa;


- dezinfectia locala a tegumentului;
- se prinde seringa cu mana dreapta, cu policele si indexul mainii stangi se cuteaza o portiune mai mare
de piele fixand-o si ridicand-o de pe planurile profunde;
- se patrunde cu forta prin tegument de-a lungul axului longitudinal al cutei, la 2-4 cm.adancime;
- se aspira usor sa verificam daca acul nu a patruns intr-un vas de sange;
- se introduce lent solutia;
- se retrage acul, se tamponeaza cu tamponul pe port tampon.
Accidente si incidente:
- durere violenta care denota lezarea unei terminatii nervoase sau distensia brusca si puternica a
tesuturilor. Durerea poate fi provocata si de o substanta medicamentoasa interzisa pe aceasta cale.
- ruperea acului; extragerea se poate face manual sau chirurgical;
- hematom prin perforarea unui vas de sange;
- necroza tesuturilor prin injectarea unei substante iritante sub piele.
OBSERVATII :
- numai in cazurile speciale se injecteaza solutii uleioase;
- se alterneaza locurile de injectare cand tratamentul este de lunga durata;
- nu se vor efectua injectii in locuri cu modificari tegumentare;
- nu se administreaza pe cale subcutanata NaCl.

37

PREZENTARE DE CAZURI
- PLANURI DE NURSING -

CAZUL NR.1
CULEGERE DE DATE:
- NUME : M
- PRENUME: I
- VARSTA: 6 ani
- RELIGIA: ortodoxa
38

-DOMICILIUL: slobozia, B-dul unirii, bl.U5B,sc.B, ap. 102, parter


- INALTIME: 1,10 m
- GREUTATE: 20 kg
- NATIONALITATE: romana
- LIMBA VORBITA: limba romana
- ALERGII: nu este alergica la nici un medicament
IDENTIFICAREA PROBLEMELOR PACIENTULUI PE STUDIUL
NEVOILOR FUNDAMENTALE
1. NEVOIA DE A RESPIRA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
- ritm respirator regulat 20 resp./min
- T.A = 90/60 mm Hg
- nu tuseste
- nu expectoreaza
2. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE
MANIFESTARI DE DEPENDENTA
- febra 39 C
SURSA DE DIFICULTATE
- infectia exteriorizata prin eruptie
DIAGNOSTIC DE NURSING
- hipertermie datorita infectiei
3. NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI TESUTURILE CURATE. MANIFESTARI DE
DEPENDENTA: isi executa singura toaleta, este preocupata de igiena corporala, de aspectul sau si de
vestimentatie atat cat permite varsta unui copil de 6 ani.
4. NEVOIA DE A SE IMBRACA- DEZBRACA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: somnolenta
SURSA DE DIFICULTATE: stare generala alterata
DIAGNOSTIC DE NURSING: somnolenta datorita starii generale alterate
5. NEVOIA DE A SE ODIHNI SI A DORMI
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: somnolenta
SURSA DE DIFICULTATE: stare generala alterata
DIAGNOSTIC DE NURSING: somnolenta datorita starii generale alterate
39

6. NEVOIA DE A COMUNICA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
- se exprima usor, are un limbaj precis, ritm moderat
- comunicarea este deschisa, spontana
- doreste sa comunice
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: se simte singura
SURSA DE DIFICULTATE: necesitatea de izolare ce o impune boala
DIAGNOSTIC DE NURSING: singuratatea datorita izolarii
7.NEVOIA DE A SE MISCA SI A-SI MENTINE O POSTURA CORECTA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
- merge singur
- nu este imobilizata la pat
8. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
- masticatie eficace
- deglutitie usoara
- bea si mananca singura
MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
- inapetenta
- varsaturi
- sete exagerata (polidipsie)
SURSA DE DIFICULTATE: febra
DIAGNOSTICUL DE NURSING: tulburari digestive datorita febrei
9.NEVOIA DE A ELIMINA
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA: 4 5 mictiuni / zi
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: - varsaturi ( 6 varsaturi )
- diaree ( 9 scaune )
SURSA DE DIFICULTATE: infectia
DIAGNOSTICUL DE NURSING: dezechilibru hidroelectrolitic datorita eliminarilor mari.
10. NEVOIA DE A INVATA
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA:
- doreste sa se informeze
40

- cauta sa inteleaga, comenteaza, argumenteaza


11. NEVOIA DE A SE RECREEA
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA: vizioneaza emisiunile TV, in special desene animate
12. NEVOIA DE A-SI PRACTICA RELIGIA
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA: este ortodoxa
13. NEVOIA DE A FII UTIL
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA: doreste sa se insanatoaseasca repede pentru a reveni in randul
colectivului prescolar
14. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: teama de boala
SURSA DE DIFICULTATE: anxietate
DIAGNOSTICUL DE NURSING: anxietate datorita fricii de a nu se vindeca
DIAGNOSTICUL DE NURSING:
1.Hipertermie datorita infectiei.
2.Tulburari digestive datorita febrei
3.Dezechilibru hidroelectrolitic datorita eliminarilor mari.
OBIECTIVE:
Nr.1.Diminuarea febrei = 1h ora 8,20
INTERVENTII
- aerisirea camerei fara curenti de aer
- lenjerie lejera
- comprese reci pe frunte
- bai caldute pana la reci
- impachetari reci
- prevenirea deshidratarii prin administrarea de lichide ( 1 1,5 l/zi )
- administrarea de antipiretice ( Paracetamol sau Algocalmin supozitoare, Eferalgan sau Upsarin )
EVALUARE
- ora 9,10 febra a scazut, temperatura este de 37 grade C
- se continua interventiile
Nr.2.OBIECTIVE
- ameliorarea tulburarilor digestive si refacerea echilibrului hidroelectrolitic
INTERVENTII
41

- Cresterea apetitului prin administrarea la intervale de 2 3 h , in cantitati mici de lichide, alternand


pentru a asigura o variatie cat mai mare.
- Nu se administreaza lichide hiperzaharate pentru ca favorizeaza diareea.
- Se vor oferi elemente nutritive sub forma lichida.
- Se asigura necesitatile calorice 2500 3000 cal/zi prin administrarea de lichide hipercalorice.
- Combaterea varsaturilor prin potiuni calmante cu novocaina sau antiermetice: Emetiral, Clordelazin.
EVALUARE
Dupa 48 ore:
- apetit prezent
- absenta varsaturilor si a scaunelor diareice
- se continua interventiile
Nr.3.OBIECTIVE
- Crearea unei atmosfere propice vindecarii
INTERVENTII
- comunicarea permanenta
- raspuns promt la solicitari
- I de va explica de ce trebuie sa stea izolata o perioada de timp.
CAZUL NR. 2
CULEGERI DE DATE :
- NUME: I
- PRENUME: M
- VARSTA: 7 ani
- RELIGIA: ortodoxa
- DOMICILIUL : Slobozia, Str.Pietii, Bl.35, Sc. A, Et. 3
- INALTIME: 1,22 m
- GREUTATE: 24 kg
-NATIONALITATE: romana
- LIMBA VORBITA: limba romana
- ALERGII: nu este alergic la nici un medicament
IDENTIFICAREA PROBLEMELOR PACIENTULUI PE STUDIUL
NEVOILOR FUNDAMENTALE
1. NEVOIA DE A RESPIRA
42

MANIFESTARI DE INDEPENDENTA: - fosele nazale normal comformate


- T.A.=90/50 mm Hg
MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
- dispnee
- rinoree
- obstructie nazala
SURSA DE DIFICULTATE: infectia, inflamatia
DIAGNOSTICUL DE NURSING: tulburari de ritm respirator de origine infectioasa
2. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: hipertermie ( 38,8 C )
SURSA DE DIFICULTATE: infectia
DIAGNOSTICUL DE NURSING: hipertermie datorita infectiei
3. NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI TESUTURILE CURATE
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: varsta, hipertermie, suport- mama
SURSA DE DIFICULTATE: infectia exteriorizata prin eruptie
4. NEVOIA DE A SE IMBRACA DEZBRACA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: necesita ajutor in a se imbraca-dezbraca
SURSA DE DIFICULTATE: boala
DIAGNOSTICUL DE NURSING: neputinta datorita bolii
5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: somnolenta, oboseala
SURSA DE DIFICULTATE: stare generala alterata
DIAGNOSTICUL DE NURSING: somnolenta datorita starii generale alterate
6. NEVOIA DE A COMUNICA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: comunicare dificila
SURSA DE DIFICULTATE: febra, comfuzia
DIAGNOSTICUL DE NURSING: comunicare ineficienta de ordin afectiv
7.NEVOIA DE A SE MISCA SI A-SI MENTINE O POSTURA CORECTA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: necesita ajutor in a se deplasa
SURSA DE DIFICULTATE: ameteala
DIAGNOSTICUL DE NURSING: dependenta in a se deplasa legata de febra, ameteala
8. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
43

MANIFESTARI DE DEPENDENTA: inapetenta, sete


SURSA DE DIFICULTATE: infectia, febra
DIAGNOSTICUL DE NURSING: hidratare deficitara calitativ datorita infectiei, febrei
9. NEVOIA DE A ELIMINA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
- transpiratii abundente
- mictiuni: 2 -3 /zi
- scaun la 2 zile
SURSA DE DIFICULTATE: infectia, inflamatia, dezechilibrul lichidelor
DIAGNOSTICUL DE NURSING: dezechilibrul hidroelectrolitic datorita infectiei si inflamatiei.
10. NEVOIA DE A INVATA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: apatie
SURSA DE DIFICULTATE: boala
DIAGNOSTICUL DE NURSING: ignoranta datorita bolii
11. NEVOIA DE A SE RECREA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: ameteala
SURSA DE DIFICULTATE: infectia exteriorizata prin eruptie
DIAGNOSTICUL DE NURSING: neputinta de a se recrea legata de ameteala, apatie, izolare
12. NEVOIA DE A-SI PRACTICA RELIGIA
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA: este ortodox
13. NEVOIA DE A FI UTIL
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: oboseala
SURSA DE DIFICULTATE: boala
DIAGNOSTICUL DE NURSING: neputinta de a se face util datorita bolii
14. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: risc de agravare a bolii
SURSA DE DIFICULTATE: infectia
DIAGNOSTICUL DE NURSING: respectarea cu strictete a prescriptiilor medicale
Nr.1.OBIECTIVE
- Asigurarea conditiilor de microclimat 1 h
INTERVENTII
- Bolnavul va fii asezat in pat in pozitie comfortabila, sprijinit cu 2 perne, va avea lenjerie curate
44

EVALUARE
- bolnavul este linistit
- ora 9,10 febra a scazut, temperature este de 37,6 C
- se continua interventiile
Nr.2. OBIECTIVE
- supravegherea functiilor vitale si vegetative
- scaderea febrei permanent
INTERVENTII
- vor fii inregistrate valorile functiilor vitale si vegetative
- combat febra prin aplicare de comprese reci pe frunte, impachetari reci, administrez antitermice (
Paracetamol sau Algocalmin supozitoare )
EVALUARE
- febra a scazut la 37,4 C
Nr.3. OBIECTIVE
- Mentinerea tegumentelor si mucoaselor in stare optima 8 h
INTERVENTII
- Educ bolnavul sa-si efectueze toaleta cavitatii bucale de 2 ori/zi, mentin tegumentele curate schimband
lenjeria de cate ori este nevoie, pentru a indeparta scuamele.
- Educ bolnavul sa-si faca toaleta ano-rectala
EVALUARE
- Coopereaza la efectuarea igienei personale
Nr.4. OBIECTIVE
- Corecteaza dezechilibrul hidroelectrolitic 48 h
INTERVENTII
- Asigur necesiatile calorice 2500- 3000 cal/zi prin administrare de lichide hipercalorice
- Asigur necesarul de lichid prin administrarea de compot, suc, ceai de tei.
EVALUARE
- mictiuni de 4-5 ori/zi
- transpiratii mai putin abundente
- setea s-a diminuat
Nr.5. OBIECTIVE
- Combaterea anxietatii 8 h
45

INTERVENTII
- Explic pacientului si familiei evolutia bolii. Sugerez copilului sa se joace.
EVALUARE
- Dupa 8 h copilul se joaca, este mai destins, anxietatea s-a redus.
Nr.6.OBIECTIVE
- Stabilirea comunicarii cu pacientul - 8 h
INTERVENTII
- Permanent discut cu bolnavul, ii explic necesiatatea respectarii prescriptiilor medicale, mentinerea
igienei personale. Indemn copilul sa citeasca, sa nu neglijeze invatatul.
EVALUARE
- Dupa 8 h copilul este mai comunicativ, s-a conformat in vederea prescriptiilor medicale.
CAZUL NR.3
CULEGERI DE DATE:
- NUME: M
- PRENUME: B
- VARSTA: 8 ani
- RELIGIE: ortodoxa
- DOMICILIUL: LOC. GRIVITA JUD. IALOMITA
- INALTIME: 1,34 m
- NATIONALITATE: romana
- LIMBA VORBITA: limba romana
- ALERGII: nu prezinta alergie la nici un medicament
IDENTIFICAREA PROBLEMELOR PACIENTULUI PE STUDIUL
NEVOILOR FUNDAMENTALE
1. NEVOIA DE A RESPIRA
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA:
- ritm respirator regulat 20 rep./min
- T.A.= 90/60 mm Hg
- nu tuseste
- nu expectoreaza
2. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: hipertermie ( 39 C )
46

SURSA DE DIFICULTATE: infectia


DIAGNOSTICUL DE NURSING: hipertermia datorita infectiei
3. NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI TESUTURILE CURATE
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA: isi executa singur toaleta, este preocupat de igiena corporala,
de aspectul sau.
4. NEVOIA DE A SE IMBRACA- DEZBRACA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: se imbraca dezbraca singur, prezinta un anumit grad de pudoare
5.NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: somnolenta, oboseala
SURSA DE DIFICULTATE: boala
DIAGNOSTICUL DE NURSING: tulburari de ordin calitativ ale somnului datorita bolii.
6. NEVOIA DE A COMUNICA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: comunica cu o oarecare dificultate
SURSA DE DIFICULTATE: teama fata de boala si spitalizare
DIAGNOSTIC DE NURSING: comunicare deficitara de ordin afectiv datorita bolii si internarii.
7.NEVOIA DE A SE MISCA SI A-SI MENTINE O POSTURA CORECTA
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA: merge singur, nu este imobilizat la pat
SURSA DE DIFICULTATE: ameteala.
8. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: -inapetenta
- sete exagerata
SURSA DE DIFICULTATE: infectia, febra
DIAGNOSTICUL DE NURSING: alimentatie inadecvata calitativ datorita bolii
9. NEVOIA DE A ELIMINA
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA: - mictiuni: 4-5 /zi
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: - varsaturi ( 6 varsaturi )
- diaree ( 8 scaune )
SURSA DE DIFICULTATE: infectia
DIGNOSTICUL DE NURSING: dezechilibru hidroelectrolitic datorita eliminarilor mari.
10. NEVOIA DE A INVATA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: apatie
47

SURSA DE DIFICULTATE: infectia, oboseala


DIAGNOSTIC DE NURSING: dezinteres fata de invatatura legat de oboseala
11. NEVOIA DE A SE RECREA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: apatia
SURSA DE DIFICULTATE: infectia
DIAGNOSTICUL DE NURSING: neputinta de a se recrea legata de apatie si de starea generala alterata
12. NEVOIA DE A-SI PRACTICA RELIGIA
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA: ortodoxa
13. NEVOIA DE A FI UTIL
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: doreste sa se insanatoseasca repede pentru a reveni in randul
colectivului scolar.
14. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: sursa de infectie pentru cei din jur
SURSA DE DIFICULTATE: infectia
DIAGNOSTICUL DE NURSING: risc de contaminare a celor din jur.
Nr.1. OBIECTIVE
- Asigurarea comfortului bolnavului - 1 h
INTERVENTII
- Asez bolnavul in pat comod, camera va fi aerisita si-i asigur lenjerie curate
EVALUARE
- copilul este linistit, si-a gasit o pozitie comoda in pat.
Nr.2. OBIECTIVE
- Diminuarea hipertermiei 1 h
INTERVENTII
- aerisirea camerei fara curenti de aer
- lenjerie curate
- comprese reci pe frunte
- bai caldute pana la reci
- impachetari reci
- prevenirea deshidratarii prin administrarea de lichide 1,5 l/zi
- administrarea de antipiretice ( Panadol, Eferalgan )
EVALUARE
48

- febra a scazut la 37,6 C


Nr.3. OBIECTIVE
- ameliorarea tulburarilor digestive si reglarea echilibrului electrolitic -48 h
INTERVENTII
- cresterea apetitului prin administrarea la intervale de 2 3 h in cantitati mici de lichide alternand
pentru a asigura o variatie cat mai mare
- nu se administreaza lichide hiperzaharate pentru ca favorizeaza diareea
- se vor oferi elemente nutritive sub forma de lichide
- se asigura necesitatile calorice 2500 3500 cal/zi prin administarea de lichide hipercalorice
- calmarea varsaturilor cu antiermetice ( Emetiral, Torecan )
EVALUARE
- dupa 48 h copilul este apetent, nu mai prezinta varsaturi
- scaunele diareice sau redus la 2/zi
Nr.4. OBIECTIVE
- combaterea anxietatii 8h
INTERVENTII
- explic pacientului si familiei evolutia bolii. Se castiga increderea in echipa medicala
- I se va explica copilului de ce trebuie sa stea izolat o perioada de timp
- raspuns promt la solicitari
EVALUARE
- copilul este mai putin anxios, are incredere in echipa de ingrijire
Nr.5. OBIECTIVE
- stabilirea comunicari cu pacientul 8 h
INTERVENTII
- permanent discut cu bolnavul, ii explic necesitatea respectarii prescriptiilor medicale, mentinerea
igienei personale. Indemn copilul sa citeasca, sa nu neglijeze invatatul.
EVALUARE
- copilul a devenit mai comunicativ si coopereaza activ cu echipa de ingrijire.
BIBLIOGRAFIE:
L. Titirca - Ghid nursing
L. Titirca - Tehnici de evaluare Nursing II
L. Titirca - Manual de ingrijiri speciale acordate de asistentii medicali.
49

L. Titirca - Dictionar de termeni pentru asistentii medicali


Moses - Tehnica ingrijirii bolnavului
K.H.Kristell - Ingrijirea bolnavului
M.Ivan, L.Morariu, V.Puiu, F.Chiru - Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos si
bolnav

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59