REPUBLIQUE FRANCAISE

CONVENTION DACCUEIL
DUN CHERCHEUR OU ENSEIGNANT-CHERCHEUR ETRANGER
En vue de ladmission au sjour en France en qualit de scientifique dun tranger non ressortissant de lUnion europenne, de lEspace
conomique europen ou de la Confdration suisse, invit par un organisme franais agr cet effet, pour y exercer une activit de
recherche ou denseignement de niveau universitaire (en application de larticle L.313-8 du code de lentre et du sjour des trangers et du
droit dasile).

Cadre A

Informations relatives lorganisme daccueil agr

Lorganisme dsign ci-aprs :

Dnomination (en lettres capitales) :.
Statut Juridique : ..............................................................................
Code SIREN ou SIRET de ltablissement daccueil : .
Responsable du projet de recherche ou denseignement universitaire:
Nom (M, Mme, Mlle) ....Prnom : .
Adresse de lunit ou centre de recherche ou denseignement daccueil : ....
.
I___I___I___I___I___I I_______________________________________________________________I
Code postal
Commune / arrondissement
Reprsentant de lorganisme, responsable de laccueil ci-aprs dnomm le rfrent :
Nom (M, Mme, Mlle) : Prnom :
Qualit (Prsident, Directeur, etc.) :
Certifie accueillir en qualit de chercheur ou denseignant chercheur,
Nom (M, Mme, Mlle).. Prnom : .
qui justifie des ressources requises pour couvrir ses frais de sjour en France et son rapatriement dans son pays
dorigine
et sengage ce quil bnficie dune couverture sant pour la dure de son sjour ainsi que dune couverture contre
les accidents qui pourraient survenir loccasion de son travail de recherche ou denseignement au sein de
lorganisme daccueil. en application de larticle 6 de la directive n2005/71/CE du Conseil du 12 octobre 2005 relative
une procdure dadmission spcifique des ressortissants de pays tiers aux fins de recherche scientifique

Le rfrent, responsable de laccueil du chercheur ou de lenseignant chercheur, atteste sur lhonneur lexactitude des
dclarations portes sur ce document :
Fait .le
Signature du rfrent responsable de laccueil

Cachet de lorganisme

La loi 78/17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique et aux liberts sapplique aux renseignements contenus dans ce formulaire et
garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de la prfecture de votre dpartement de rsidence.

Cadre B

Informations relatives au chercheur ou lenseignant chercheur

Nom (M, Mme, Mlle) : . Prnom : .

Date de naissance : I___I___I/I___I___I/I___I___I___I___I
Qualit : Chercheur

Nationalit :

Enseignant-chercheur

Adresse (dans le pays de rsidence habituelle) :..

Nom de lorganisme/employeur ou tablissement denseignement suprieur frquent dans le pays de rsidence :..

Pour le projet de recherche ou denseignement universitaire suivant :

Nature de la recherche ou de lenseignement universitaire :...

Dure prvue du sjour :

du au

dure indtermine
Adresse du domicile prvu en France ( dfaut, adresse de lunit de recherche) : .....................................

I___I___I___I___I___II_______________________________________________________________I
Code postal
Commune / arrondissement

Sous le statut de :

Salari dont le salaire est vers en France ou tranger dtach en application de larticle L. 342-2 du
code du travail (dure du contrat conclu montant du salaire brut mensuel)) :

Autre (prciser) : ..
Cas spcifique des doctorants salaris (salaire obligatoire si le chercheur est accueilli en qualit de doctorant):
Si le scientifique envisage de sinscrire ou sest inscrit dans un tablissement denseignement suprieur pour y prparer une
thse de doctorat, veuillez indiquer :
Le nom de ltablissement :...
Le sujet de la thse de doctorat :..

Organisme auprs duquel est souscrit le contrat (contrat de travail, contrat dagent non titulaire de lEtat) sur la base duquel le
scientifique est rmunr :.
..
Le chercheur ou lenseignant - chercheur atteste sur lhonneur lexactitude des dclarations ci-dessus :
Fait .., le
Signature :

Autorit consulaire (Lorsque lentre en France est

Prfecture :

subordonne la prsentation dun visa)

Date et cachet :

Date et Cachet