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I – identificação
Nome completo do aluno:____________________________________
Sala:____________Professora:_______________________________
Idade: _____Data de Nascimento:___________
Naturalidade:____________
Nacionalidade:
__________________________________________________
II – informações familiares
1 – Irmão de alunos
Nome_____________________________________________________
_________________sexo __________idade _____________________
colégio _______________________________série ______________
2 – Há parentes ou outras pessoas morando com a família?
Em caso positivo, relacione-os, por favor:
6 – O aluno:
Veste-se sozinho Toma banho sozinho Sabe abotoar
Sabe calçar sapatos Consegue dar laços Escova os dentes sozinho
Come sozinho Sabe pentear-se
Solicita constante ajuda do adulto nessas atividades
Saúde
1 – Nascimento? Tipo de parto? ____________
Parto de gêmeos Sim Não
2 – Houve complicações durante a gravidez e/ou nascimento que devam
ser registradas?
Sim Não
3 – Este filho foi programado?
Sim Não
4 – O aluno já sofreu algum acidente?
Sim Não
5 – O aluno tem controle urinário durante o dia? Sim Não
Tem controle esfincteriano? Sim Não
6 – O aluno solicita atenção especial do adulto na hora de dormir?
De que forma?
_________________________________________________________
7 – Ele necessita de algum elemento especial para dormir? (Usa chupeta,
chupa dedo, enrosca cabelo, luz acessa, etc.)?
Sim Não
8 – O aluno chora com facilidade?
Sim Não
9 – O aluno revela medo? De quê?
_________________________________________________________
10 – O aluno manifesta curiosidade sexual, interessando-se sobre:
Como nascem os bebês Como o bebê entrou na barriga da mãe
Outros
Que explicação lhe foi dada? Por quem?
_________________________________________________________
X - Dados finais
Data do preenchimento____/____/____
Nome do informante
_________________________________________________________
Atenciosamente,
Equipe Interamérica