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-LESIONES ROJAS PIGMENTADAS DE LA MUCOSA

ORAL-

ERITEMAS FOCALES
Mucositis no especfica (por irritacin)
Rasgos clnicos: Las zonas de enrojecimiento localizado se relacionan a
menudo con un agente fsico que ha irritado la mucosa. Los principales factores
contribuyentes son las prtesis dentarias mal adaptadas o los traumatismos
casuales. La zona de eritema se corresponder con la fuente de irritacin.

Rasgos microscpicos: El epitelio puede estar atrfico con las regiones


bordeantes en ulceracin. La submucosa presenta proliferacin capilar con
dilatacin e infiltrado celular mixto.
Tratamiento: Es preciso eliminar el agente irritante. Si la zona est adolorida, es
posible aliviar o paliar los sntomas con Orabase gel o con un apsito oral hasta
su cicatrizacin.
Quemadura qumica
Rasgos clnicos: Los agentes qumicos custicos o irritantes inducen con
frecuencia la coagulacin del epitelio, que toma el aspecto de una lesin blanca.
Si los mismos agentes qumicos estn diluidos o toman contacto con la mucosa
durante un breve perodo, originarn inflamacin intensa y enrojecimiento sin
causar necrosis superficial. Las lesiones lgicamente se correspondern con la
regin de contacto y la mucosa enrojecida es a menudo dolorosa. Los agentes
causales comprenden cidos, lcalis, compuestos orgnicos y aceites voltiles.

Rasgos microscpicos: El epitelio puede estar intacto, erosionado o mostrar


microvesculas. La submucosa se halla infiltrada en forma difusa con clulas
inflamatorias, por lo general de tipo subagudo.
Tratamiento: Se recomienda la suspensin del uso del irritante con aplicacin
de Orabase. Las comidas condimentadas y los vegetales deben evitarse hasta
que ocurra cicatrizacin.
Hemangioma macular (nevus flammeus)
Rasgos clnicos: Los hemangiomas maculares de la piel de la cara se
denominan manchas vinosas o nevus flammeus. Tienden a seguir los
componentes vasculares de los tractos neurovasculares o las vas nerviosas del
trigmino. El sndrome Sturge-Weber, la angiomatosis encefalotrigeminal,
manifiesta nevus flammeus de la piel de la cara juntamente con hamartomas
vasculares del cerebro y calcificaciones en serpentina demostrables
radiogrficamente. Es factible el compromiso ocular. Los pacientes con este
sndrome sufren a menudo epilepsia, hemiplejia contralateral y perturbaciones
visuales. El componente angiomatoso puede extenderse como una lesin
macular o tumoral de la mucosa oral. Tambin se encuentran en la cavidad oral
hemangiomas maculares focales sin muestras de compromiso cutneo o
manifestaciones del sistema nervioso central, aunque son algo raros. El tipo
tumoral palpable es ms comn.

Rasgos microscpicos: El tejido conectivo submucoso o drmico subyacente


al tejido epitelial presenta vasos de pequeo calibre dispersados al azar,
habitualmente ingurgitados con eritrocitos.
Tratamiento: A los pacientes con este sndrome debe manejarlos un mdico
para controlar la epilepsia. Puede estar indicada ciruga cosmtica y tatuaje en el
preocupado paciente con nevus flammeus. Los hemangiomas maculares orales
pueden remitir espontneamente despus de la pubertad. Una vez establecido
el diagnstico, no se requiere tratamiento de los hemangiomas maculares
focales de la mucosa.
Eritroplasia (precancerosa)
Rasgos clnicos: La eritroplasia es la contrapartida roja de la leucoplasia y debe
tratarse estrictamente con el significado de su sentido clnico, es decir,
simplemente una placa roja. Puede, por tanto, estar representada por cualquiera
de los eritemas focales enumerados en este captulo. La eritroplasia premaligna
o maligna fue descripta originalmente como una lesin cancerosa peniana

denominada eritroplasia. Su correspondiente de la mucosa oral es clnicamente


similar, ya que puede existir una zona focal de enrojecimiento sola o
acompaada de zonas leucoplsicas. Cuando se superponen placas blancas
queratsicas multifocales sobre una base eritematosa, la lesin se denomina en
forma descriptiva leucoplasia moteada o eritroplasia. Es muy importante
sospechar de una lesin roja con causa no identificable como si se tratara de
una eritroplasia premaligna.

Rasgos microscpicos: El epitelio puede poseer o no un estrato cornificado La


capa de clulas espinosas es atrfica y la formacin del reborde reticular falta o
muestra proyecciones bulbosas. La capa espinosa contiene clulas .con atipia,
hipercromatismo, pleomorfismo y un nmero aumentado de figuras mitsicas.
El tejido conectivo subyacente se encuentra en general infiltrado por clulas
inflamatorias mononucleares.
Tratamiento: Se recomienda escisin local amplia de las lesiones focales, con
inclusin de 1 cm de tejido clnicamente normal. La pieza debe evaluarse al
microscopio en busca de mrgenes displsicos
LESIONES ROJAS DIFUSAS Y MULTIFOCALES
LENGUA GEOGRFICA (glositis migratoria)
Edad comienzos de la niez o principios de la vida adulta, con ligera predileccin
por las damas.
RASGOS CLINICOS.Se ven en el dorso y los mrgenes laterales de la lengua zonas multifocales
circinadas e irregulares de erosin,que se Caracterizan por prdidas de las
papilas filiformes. Las papilas fungiformes permanecen intactas y pueden
presentar ligera tumefaccin con grados variables de eritema. Las zonas
erosionadas se hallan rodeadas por papilas filiformes hipertrficas,
circunlesionales blancas queratsicas. La mayora de los casos son
asintomticos, pero algunos pacientes se quejarn de glosodinia. La enfermedad
aparece en el 1 al 2% de la poblacin. El trmino lengua geogrfica es

descriptivo, ya que los focos de descamacin aparecen como islas y continentes


en un mar de mucosa lingual de apariencia normal. Las lesiones aparecen y
desaparecen con perodos de remisin. Durante los episodios recurrentes, las
lesiones se ven en ubicaciones distintas.

Rasgos microscpicos: El epitelio muestra prdida de las papilas filiformes con


abscesos espongiticos similares a los que se encuentran en la psoriasis, con
migracin de neutrfilos hacia la capa de clulas espinosas. La submucosa
presenta generalmente un infiltrado celular inflamatorio crnico leve, con grados
variables de proliferacin capilar.
Tratamiento: Es innecesario. Al paciente se le debe asegurar la benignidad de
su estado.
Eritema migratorio (estomatitis migratoria)
Rasgos clnicos: El eritema migratorio es probablemente la contrapartida extra
lingual de la lengua geogrfica. Es posible que las lesiones acompaen a las de
la lengua geogrfica o que sean independientes. Se las encuentra en la mucosa
bucal, los labios, el paladar blando, el piso de la boca y la mucosa ventral de la
lengua. Las placas eritematosas unifocales estn rodeadas por un margen
blanco queratsico y muestran un patrn circinado. Como con la lengua
geogrfica, se evoca una historia de migracin. Las regiones eritematosas son
de ordinario asintomticas; no obstante, en algunos casos raros pueden existir
quejas de estomatodinia.

Rasgos microscpicos: El epitelio presenta patrones psoriasiformes y


espongiosis, con infiltracin de neutrfilos visibles en el estrato celular espinoso.
El epitelio puede ser atrfico o manifestar rebordes reticulares prolongados, con
papilas submucosas orientadas superficialmente.
Glositis Por Deficiencia Vitamnicas
Rasgos clnicos: Las deficiencias vitamnicas son endmicas en algunas
regiones del mundo; en las poblaciones occidentales generalmente estn
restringidas a los alcohlicos con malnutricin. La deficiencia de las vitaminas B,
como riboflavina, niacina y cianocobalamina (B12) con anemia perniciosa, as
como la deficiencia de cido flico y el esprue resultante de una intolerancia al
gluten, pueden acompaarse de glositis atrficas. La glositis atrfica asociada
con anemia perniciosa se denomina glositis de Hunter o de Moeller. La lengua es
lisa, sin papilas y muestra un eritema difuso. El estado es reversible con un
tratamiento adecuado.

Rasgos microscpicos: Faltan las papilas linguales; existe una capa epitelial
aplanada. La submucosa muestra un ligero infiltrado inflamatorio crnico.
Tratamiento: La deficiencia de nutricin debe solucionarse mediante una dieta
adecuada y medicacin multivitamnica. El mdico manejar la anemia
perniciosa, que puede tratarse con inyecciones de vitamina 312. El esprue tropical
se controla con una dieta nutricional, y el no tropical con una dieta libre de
gluten.
Mucositis por radiacin
Rasgos clnicos: En los pacientes que han recibido tratamiento radiante externo
de la mucosa oral superior a los 3.500 a 4.000 rads, para neoplasias malignas
orales, farngeas o salivales, se advertir a menudo un eritema difuso con
telangectasia de la mucosa. Las zonas rojas pueden tener concomitancia inicial
con una seudomembrana blanca y se encuentran en la zona de mxima
radiacin.

Rasgos microscpicos: El epitelio superficial puede mostrar ulceracin o


atrofia y, si la zona examinada ha estado comprometida por el cambio
neoplsico, puede observarse atipia citolgica residual. Los cambios tardos
revelan un infiltrado celular inflamatorio la submucosa con una capa espinosa
atenuada. A menudo se encuentra telangiectasia con pleomorfismo nuclear de
clulas endoteliales; puede verse tambin espesamiento de la ntima y aun
trombosis. Seis semanas despus de la radiacin ya no se observan rasgos citolgicos atpicos, a menos que haya ocurrido recidiva.
Tratamiento: La mucositis por radiacin remite con el tiempo. La persistencia o
un aumento en su extensin topogrfica indicara recidiva del carcinoma. El
mtodo de eleccin para controlar la mucositis posradiacin es el frotis
citolgico. Es posible evitar as un colapso innecesario de los tejidos, que se
provoca con frecuencia por la biopsia quirrgica.

Mucositis xerostmica
Rasgos clnicos: El eritema difuso por falta de secrecin salival es dloroso,
con mucosas secas, y grave en la enca. El diagnstico de mucositis
xerostmica se hace por palpacin manual de las glndulas salivales principales
al no lograrse provocar el flujo de los conductos de Wharton y Stensen. La
mucositis xerostmica puede deberse a:
1) campos de radiacin en la regin de las glndulas salivales principales;
2) sialoadenits inmunopatolgicas, como las de las enfermedades del colgeno,
el sndrome de Sjgren o la enfermedad de Mikulicz,
3) uso prolongado de antihistamnicos o antisialagogos. La xerostoma puede
acompaarse de caries rampante, en particular cuando se la asocia con una

lesin radiante. En forma notable, la xerostoma es posible en ausencia de


alteraciones mucosas.

Rasgos microscpicos: Muestra un infiltrado crnico no especfico, con


dilatacin capilar en la submucosa.
Tratamiento: El manejo de la mucositis xerostmica por antisialagogos requiere
la eliminacin o la limitacin del frmaco. El tratamiento de la boca seca y de la
mucositis a causa del compromiso de la funcin salival por enfermedad orgnica
es problemtico. El enjuague frecuente con agua y el uso de prtesis de base
blanda con Orabase brindar cierto grado de confort. El uso de sialagogos es de
beneficio limitado y provocara irritabilidad gastrointestinal a causa de sus
propiedades colinrgicas. La aplicacin diaria de fluoruros y la higiene oral
minuciosa disminuirn la incidencia de caries.
Lupus eritematoso
Rasgos clnicos: Las lesiones orales del lupus eritematoso pueden ser rojas,
blancas o ampollares. A menudo se presentan en forma bilateral zonas blancas y
rojas en la mucosa vestibular, con compromiso difuso o multifocal. Los rasgos
dermatolgicos surgen invariablemente y el eritema en mariposa sobre el
puente nasal y la regin de la eminencia malar en forma bilateral es diagnstico
cuando coexisten otras lesiones cutneas. La forma sistmica aparece ms a
menudo con lesiones orales. Casi siempre hay anticuerpos antinucleares, por lo
general ms visibles en la forma sistmica que en la forma discoide de la
enfermedad.

Rasgos microscpicos: Los cambios de la mucosa oral en el lupus eritematoso


puede parecerse a los del Iiquen plano. La lmina basal est espesada con
infiltrados linfocitarios perivasculares. La microscopia irmunofluorescente revela
inmunoglobulinas unidas a los tejidos in vitro en la lmina basal y los ncleos
epiteliales.
Tratamiento: El lupus eritematoso se trata con terapia esteroide sistmica y
debe controlarlo un mdico.
Mucositis alrgica
Rasgos clnicos: Las lesiones orales rojas inflamatorias por hipersensibilidad
sistmica inmediata a ciertas drogas (estomatitis medicamentosa) o la alergia de
contacto (estomatitis venenata) son factibles en cualquier sitio de la mucosa oral.
Puede observarse una hipersensibilidad inmediata mediada por anticuerpos, con
cualquier medicacin parenteral, pero comnmente se la asocia con antibiticos,
sulfas, yodo y barbitricos. Las lesiones rojas difusas y multifocales se
acompaan de ordinario por una seudomembrana, descamacin y,

ocasionalmente, ampollas. Puede verse alergia de contacto en la regin en


continuidad directa con el alergeno incriminante, que puede ser cualquier
material dental, con inclusin de metales pesados, medicaciones tpicas o
preparados como dentfricos y enjuagatorios bucales. Los labios y la cara
pueden mostrar lesiones eritematosas cuando los cosmticos son causa de
alergia. Se observ una causa especfica de mucositis de contacto por alrgeno
al mascar goma, caracterizada por un eritema gingival difuso grave con
ulceracin de los labios y la comisura. Se denomin plasmocitosis de la enca
por la profusa infiltracin de plasmocitos en la submucosa gingival. Tanto en las
reacciones alrgicas inmediatas como de contacto, el prurito o la quemazn
pueden ser sntomas primarios.

Rasgos microscpicos: La submucosa manifiesta dilatacin capilar e infiltrado


no especifico de clulas inflamatorias. Hay eosinfilos en nmeros variables,
aunque por lo general no constituyen un rasgo predominante. En la
plasmocitosis de la enca prevalece un vido infiltrado plasmocitario que al
microscopio da rasgos semejantes a los del mieloma.
Tratamiento. Es preciso eliminar el alergeno para emprender la cura. Las
reacciones agudas y los sntomas pueden reducirse con antihistamnicos para
las reacciones sistmicas o triamcinolona tpica en Orabase para la alergia de
contacto.
Eritema multiforme
Rasgos clnicos: Presenta manifestaciones clnicas cambiantes y se incluye
con las lesiones rojas y ampollares. Cuando existen zonas eritematosas, pueden
coexistir zonas de formaciones ampollares y ulceracin con hemorragia. No hay
predileccin por el sitio. Las lesiones aparecen virtualmente en cualquier punto
de la superficie oral. En oposicin a otras lesiones rojas difusas, los labios estn
invariablemente afectados, con inclusin de la seudomucosa. La mucosa roja
erosionada es dolorosa y el paciente puede tener fiebre leve. El eritema
multiforme puede aparecer espontneamente, pero a menudo se precipita por
medicaciones administradas por va parenteral, en particular sulfas y agentes
hipopoglucmicos que contengan azufre, implicando una reaccin alrgica
atpica. Asimismo es corriente la aparicin posterior a una infeccin viral, con
predominancia herptica. Tambin son de hallazgo comn las lesiones cutneas,
que clsicamente manifiestan disposicin en iris o en blanco, una mcula focal
con una zona clara envuelta por un halo eritematoso. Los sndromes
mucooculocutneos, que incluyen los sndromes de Stevens-Johnson y de
Reiter, son enfermedades similares al eritema multiforme. En el sndrome de
Stevens-Johnson, las lesiones orales, conjuntivas y genitales, eritematosas y
ampollares, se acompaan de dolor, fiebre y malestar. El sndrome de Reiter
exhibe numerosas lesiones mucosas y cutneas con inclusin de uretritis,
conjuntivitis y artritis. Estas enfermedades se tratan con mayor detalle en la
seccin referente a lesiones vesiculo ampollares ulcerativas.

Rasgos microscpicos: El aspecto histopatolgico del eritema multiforme


carece de rasgos tpicos o patognomnicos. La capa de paraqueratina puede
presentar acumulacin excesiva de glbulos eosinfilos hialinizados, llamada
distrofia queratnica por mucopolisacridos. Es posible ver abscesos
intraepiteliales y separacin sub-basal. Prevalece un infiltrado celular
inflamatorio subagudo submucoso.
Tratamiento: Se emplear un enjuagatorio paliativo tpico de un elixir
antihistamnico, mezclado 50:50 con Kaopectate, junto con esteroides sistmicos
en dosis bajas yen perodos breves.
Candidiasis
Rasgos clnicos: Las clsicas lesiones blancas seudomembranosas de las
infecciones por Candida albicans, a veces pueden ser suplantadas o encubiertas
por placas rojas difusas y multifocales. El sntoma clnico comn de la
candidiasis eritematosa se ha denominado boca dolorida por prtesis. Las
lesiones rojas se limitan a la zona portadora de la prtesis, por lo general en el
paladar, y exhiben una distribucin en placas asociada a menudo con lesiones
blancas moteadas, que habitualmente se separan con facilidad al frotarIas. Estos
cambios se acompaan con frecuencia de una queilitis angular. Adems de las
lesiones rojas inducidas por Candida bajo las prtesis, la candidiasis eritematosa
puede, en raras ocasiones, comprometer las membranas mucosas no
portadoras de prtesis. Las placas rojas pueden ser estrictamente eritematosas
o moteadas, corno se ve en la boca inflamada por prtesis. El componente
eritematoso de esta forma de candidiasis es reflejo de inflamacin e indicara
hipersensibilidad al organismo. Rara vez esta mucositis puede tornarse
sistmca, con respuesta granulomatosa, ser potencialmente letal y preanunciar
de ordinario una alteracin por inmuno deficiencia.

Rasgos microscpicos: El epitelio est debilitado y la coloracin con PAS


presenta micelios orientados superficialmente. La mucosa subyacente revela un
infiltrado celular inflamatorio crnico o subagudo entre leve y marcado.
Tratamiento: Puede aplicarse una crema de nistatina a la base de la prtesis
para lograr la rpida resolucin del eritema, seguida por la reconstruccin o el
rebasado. La candidiar eritematosa sin relacin con prtesis mal adaptadas
puede controlarse con suspensin oral de nistatina 3 veces por da como
enjuagatorio bucal durante 7 a 10 das.
Faringitis linfonodular
Rasgos clnicos: En la faringitis linfoganglionar, que es una infeccin por
Coxsackie virus de tipo A, se ven ndulos multifocales de base eritematosa
pronunciada, localizados principalmente en el paladar blando y la orofaringe. Los
pacientes se quejan de dolor de garganta y malestar general, tienen fiebre y
manifiestan linfoadenitis ganglionar regional. los ndulos son multifocales y
miden cerca de 0,5 cm de dimetro con una amplia base eritematosa. En

ocasiones es posible ver lesiones similares por delante de la orofaringe. La


enfermedad se resuelve espontneamente en 5 a 7 das.
Rasgos microscpicos: El epitelio presenta inclusiones intracitoplsmicas e
intranucleares con trasmigracin de neutrfilos. La submucosa est infiltrada con
acumulaciones nodulares de linfocitos que distienden el epitelio que los recubre.
Tratamiento: En la faringitis linfoganglionar es paliativo. Los sntomas pueden
mitigarse con un enjuagatorio bucal del tipo de expectorante antihistamnico, con
partes iguales de Kaopectate, y deglucin ulterior para lograr efectos sedativos.

Escarlatina
Rasgos clnicos: Es provocada por estreptococos betahemolticos que generan
una toxina eritrognica. La toxina induce dilatacin y daos vasculares, con
erupcin macular eritematosa de la piel. Existe una faringitis roja encendida que
se acompaa con linfoadenopata cervical. La lengua se torna asimismo
francamente eritematosa, con hipertrofia de las papilas fungiformes; se le
denomina lengua en fresa. Los signos constitucionales de la enfermedad
infecciosa son resumidos por la fiebre y el malestar. Las complicaciones
potenciales incluyen fiebre reumtica, otitis media y abscesos farngeos. Con
frecuencia la enfermedad era fatal antes de disponer del tratamiento con
antibiticos.

Rasgos microscpicos: La mucosa farngea puede presentar necrosis


superficial, un exudado seudomembranoso y colonias microbianas. La
submucosa revelar un infiltrado celular inflamatorio agudo o subagudo. La
lengua carece en general de ulceraciones, aunque presenta vasodilatacin con
infiltrado celular inflamatorio, lo que constituye una mucositis no especfica.
Tratamiento: Se prefiere la penicilina si no hay alergia a la droga. Despus de la
inyeccin intramuscular de 1.000.000 de unidades se administra penicilina oral
diaria. Como a veces ocurren complicaciones peligrosas, deber derivarse el
paciente a su mdico.
Liquen plano erosivo
Rasgos clnicos: La forma convencional del liquen plano se trata en la seccin
referente a lesiones blancas. Cuando en el componente blanco hay eritema,
ulceracin superficial y descamacin, se emplea el trmino liquen plano erosivo.
La mucosa bucal y el surco vestibular son ubicaciones favoritas, aunque
habitualmente hay tambin otros sitios comprometidos. A menudo, aunque no de
modo invariable, aparecen lneas blancas reticulares o estras, que se
superponen sobre una base roja. Las lesiones adoptan la distribucin de placas,
con desprendimiento manifiesto o sin l. Pueden verse, a veces, ampollas con
forma predominantemente erosiva del liquen plano. Es usual encontrar dolor y

quemazn. Las lesiones cutneas tienen poca concomitancia con el liquen


erosivo plano oral. La generalidad de los pacientes son proclives a la tensin o a
la ansiedad y las lesiones aparecen y desaparecen segn los perodos de
tensin emocional. La forma erosiva del liquen plano se ha asociado por
excepcin con carcinomas orales.

Rasgos microscpicos: El epitelio generalmente est atenuado y la capa de


clulas basales se desorganiza, con zonas difusas de degeneracin. La
trasmigracin de linfocitos a las regiones celulares basal y parabasal constituye
un rasgo destacado y la membrana basal es eosinfila y est espesada. Hay
separacin de la unin a nivel de la membrana basal, que generalmente se nota
en mltiples zonas, hasta el extremo de que la capa epitelial puede estar por
completo separada o ausente. El tejido conectivo subyacente inmediato indica
una banda linfoctica zonal.
Tratamiento: De ordinario, la aplicacin tpica de esteroides (triamcinolona en
Orabase) es el tratamiento de eleccin y logra la desaparicin del componente
eritematoso doloroso. Como el liquen erosivo plano es enfermedad crnica
paroxstica, esta medicacin es aplicable en forma peridica durante los
episodios ms graves. A causa de la aparicin ocasional de carcinoma en esta
forma de liquen plano, debe someterse a los pacientes a seguimientos
peridicos. Se har biopsia en las zonas refractarias al tratamiento.
Dermatitis herpetiforme
Rasgos clnicos: Constituye una rara enfermedad dermatolgica;
esencialmente es una dermatosis vesiculoampollar. Aun cuando pueden
aparecer ampollas orales, la manifestacin predominante en la boca es la de
placas maculares eritematosas multifocales. Las ampollas cutneas y las
ppulas eritematosas causan prurito y se agrupan en racimos ubicados sobre
todo en las extremidades, con compromiso mnimo de otras zonas cutneas. Las
mculas eritematosas orales pueden mostrar ulceracin superficial. Con
frecuencia presentan evolucin prolongada con remisiones peridicas.
Rasgos microscpicos: El hallazgo prevalente es un agrupamiento de clulas
inflamatorias, en especial eosinfilos y neutrfilos, localizados en las papilas
drmicas o submucosas interpuestas entre rebordes reticulares adyacentes. Se
produce en la piel una separacin sub-basal o de la unin, con formacin de
ampollas, aunque quiz no se manifieste en las lesiones de la mucosa oral.
Tratamiento: Responde clsicamente a la sulfapiridina. Por supuesto, esta
droga se ha empleado para confirmar el diagnstico. Ya que, por sobre todo, la
enfermedad es una alteracin dermatolgica, su manejo corresponde a un
dermatlogo.
Equimosis y deficiencias de los factores de coagulacin

Rasgos clnicos: Las lesiones rojas causadas por extravasacin de sangre


aparecern en forma clnica como eritema submucoso o contusin difusa
ligeramente elevada de superficie lisa. El color variar entre el rojo, el marrn y
el azul negruzco, esto depende de la duracin. La equimosis por traumatismos
es comn, aun cuando no pueda recordarse un incidente traumtico o cuando la
presencia de equimosis supere francamente el grado de traumatismo
experimentado por el paciente; en estos casos debe sospecharse un defecto en
el mecanismo de la coagulacin. Sin una explicacin exhaustiva, deben
considerarse las causas siguientes en su patogenia: 1) deficiencias hereditarias
de los factores de coagulacin (por ejemplo hemofilia, enfermedad de
Christmas); 2) uso de medicaciones con actividad anticoagulante (por ejemplo
cumarina), y 3) enfermedad heptica primaria. La hemorragia gingival y la
descontrolada son tambin factores concomitantes a las deficiencias de
coagulacin. La prpura se encuentra en varias alteraciones plaquetarias y
tambin en la leucemia.

Rasgos microscpicos: La equimosis se caracteriza por la extravasacin


submucosa de eritrocitos con cantidades variables de pigmento hemosiderina y
organizacin por elementos celulares fibrovasculares e inflamatorios.
Tratamiento: La deteccin de un valor anormal en cualquiera de estas pruebas
justifica la derivacin a un clnico o a un hematlogo. Las maniobras quirrgicas
orales tendrn que diferirse hasta haber corregido el defecto en la coagulacin.
debe controlarlo un onclogo prctico.
PETEQUIAS
Petequias por succin
Rasgos clnicos: Se caracterizan por manchas rojas puntiformes, de 1 a 3 mm
de dimetro, son multifocales y pueden mostrar confluencia. Las petequias por
succin estn ubicadas por debajo de una prtesis con una zona de alivio o en el
paladar blando, en pacientes que se quejan de prurito en esa regin. Pueden
comenzar como signo prodrmico de un dolor de garganta, influenza o resfro
comn. La aparicin de picazn en el paladar blando puede inducir al paciente
a succionar o chasquear la zona en busca de alivio, con la resultante rotura
microvascular. Las petequias del paladar blando tambin son resultado de la
actividad sexual orogenital

Rasgos microscpicos: En las paredes vasculares daadas de los pequeos


vasos de la submucosa se ve una zona yuxtapuesta de extravasacin
eritroctica.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Rasgos clnicos: En la mononucleosis infecciosa las petequias palatinas se ven


por lo comn ubicadas en el paladar blando. Probablemente son engendradas
por succin del paladar blando pruriginoso, por la lengua, como se describiera
en las petequias de succin; empero, se ha informado sobre otras
manifestaciones hemorrgicas, como por ejemplo la epistaxis. Tambin es
posible advertir una estomatitis generalizada, con eritema y ulceracin. Otros
rasgos clnicos que implican la aparicin de mononucleosis infecciosa por
infeccin herptica (virus de Epstein-Barr), incluyen malestar extremo con
letargo, linfoadenopata, hepatoesplenomegalia, dolor de garganta y fiebre.
Rasgos microscpicos: En las paredes vasculares daadas de los pequeos
vasos en la submucosa se ve una zona yuxtapuesta de extravasacin
eritroctica.
Tratamiento: Es de apoyo, con reposo en cama y alta ingesta de lquidos. Se
recomienda un analgsico antipirtico suave.

Alteraciones de los trombocitos


Rasgos clnicos: Las petequias por deficiencia o mala funcin plaquetaria
pueden presentarse en la mucosa oral, aunque tambin se encontrarn lesiones
en las superficies cutneas. Varias enfermedades pueden inhibir la formacin
plaquetaria. La anemia mieloctica con trombocitopenia puede aparecer con la
leucemia, el Linfoma, el carcinoma metastsico de hueso y la osteopetrosis. En
especial la prpura trombocitopnica, la pancitopenia y la depresin de la
mdula sea por drogas citotxicas originan falta de plaquetas. El mal
funcionamiento plaquetario puede ser responsable de hemorragias petequiales
en la prpura trombocitoptica, la tromboastenia o ser secundarias a sobredosis
de salicilatos. Adems de estas alteraciones hemorrgicas, existen numerosas
prpuras no trombocitopnicas, con inclusin de la prpura anafilactoide,
prpura por veneno de serpiente y ciertas enfermedades infecciosas. En todas
las alteraciones de los trombocitos, las petequias pueden acompaarse de
hemorragia gingival o hemorragia prolongada despus de a extraccin.

Rasgos microscpicos: Las paredes vasculares daadas de los pequeos


vasos en la submucosa muestran una zona yuxtapuesta de extravasacin
eritroctica.
Tratamiento: El control de las alteraciones plaquetarias es gobernado por la
causa subyacente. El diagnstico definitivo y el tratamiento debe determinarlos
el mdico.
Telangiectasia hemorrgica hereditaria

Rasgos clnicos: La telangiectasia hemorrgica hereditaria se hereda como


rasgo dominante y se caracteriza por la aparicin de telangiectasias aracnoides
en la piel, sobre todo en la cara y el cuello, con lesiones similares a petequias de
la mucosa oral. La epistaxis es un signo clnico prominente y tambin es un
rasgo caracterstico la hemorragia gingival. Las funciones plaquetarias y de otros
factores de coagulacin son normales. El tejido de soporte perivascular parece
ser defectuoso.

Rasgos microscpicos: Se presentan vasos dilatados submucosos y muestran


filtracin del contenido vascular con depsitos de fibrina en la regin
perivascular.
Tratamiento. Se recomienda el consejo de un genetista. Puede esperarse un
perodo de vida normal; empero, es factible la muerte por epistaxis. Por lo
general, la hemorragia puede controlarse colocando tampones a presin.

Pigmentaciones Focales
Tatuajes con amalgama y grafitos
Rasgos clnicos: Los tatuajes provocados por implantacin traumtica de
amalgama dental o por grafito proveniente de un lpiz, causarn una
pigmentacin negra de la mucosa. Los bordes son en general algo difusos y
pigmentados y no se blanquearn bajo presin. Los tatuajes de amalgama se
hallan de ordinario ubicados en la enca, el reborde alveolar o la mucosa
vestibular, pero los tatuajes con grafito se ven ms a menudo en el paladar,
donde se autoinfligi una herida con un lpiz. Los grandes depsitos de
amalgama pueden revelarse por medios radiogrficos. los tatuajes de amalgama
son habitualmente solitarios pero a veces pueden ser mltiples.

Rasgos microscpicos: Aparecen materiales extraos, marrones o negros,


aunque no se logra provocar una respuesta de clulas gigantes El punteado del
colgeno, los tejidos conectivos de reticulina y perivasculares con granos
particulares, constituyen un rasgo predominante y las clulas inflamatorias se
encuentran en cantidad limitada.
Tratamiento: Si no se logra demostrar partculas radioopacas en la radiografa,
en lo que se sospecha es un tatuaje de amalgama, se requiere una biopsia para
descartar el nevus o el melanoma. No es preciso tratamiento para estas lesiones
cuando son radiolgicamente demostrables.
HEMANGIOMAS Y VRICES
Rasgos clnicos: Comienzan en la niez, con dilataciones venosas focales
(vrices) y se encuentran en adultos y ancianos. El traumatismo tendra cierta
relacin en la induccin de una vrice. Ambas lesiones se ven con frecuencia en
los labios y en la mucosa vestibular, donde aparecen como tumefacciones con

pigmentacin azul. La presin digital producir blanqueamiento, siempre que no


exista un trombo dentro de la luz vascular.

Rasgos microscpicos: Los hemangiomas y las vrices focales muestran los


conductos sanguneos grandes dilatados e ingurgitados de eritrocitos. No es
infrecuente la formacin de trombos.
Tratamiento: El tratamiento de eleccin es la biopsia de extirpacin.
Generalmente no se producen hemorragias excesivas en lesiones con menos de
2 cm. Es posible reducir los grandes hemangiomas con soluciones esclerosantes
o criociruga. La radiacin est contraindicada, ya que el riesgo de desarrollo de
un sarcoma en el hueso expuesto adyacente es una clara posibilidad.
Nevus y eflides
Rasgos clnicos: Los nevus orales son raros y se caracterizan por un ndulo
ssil, en forma de placa o cpula, con pigmentacin azul o negra. A veces
aparecen en la boca formas no pigmentadas. Pueden verse a cualquier edad,
pero es probable que estuvieran desde la juventud. Los nevus pigmentados no
se blanquean bajo presin y casi siempre se encuentran en el paladar, la
mucosa vestibular y los labios. En general alcanzan un tamao dado y el
crecimiento se torna esttico. Existen distintos tipos, con inclusin del de unin,
compuesto, intramucoso, azul y nevus de clulas fusiformes. La eflide es una
peca que carece de clulas nvicas y aparece como una mcula marrn de
tamao variable; su ubicacin es comn en los labios.

Rasgos microscpicos: La histologa de los nevus es variable. Los nevus


nevocelulares estn compuestos de clulas epitelioides ovaladas, dispuestas en
racimos o tecas. Los nevus de unin mantienen la continuidad con el epitelio,
mientras que los tipos intramucosos estn confinados al tejido conectivo
subyacente. Los nevus de clulas fusiformes contienen clulas fusiformes
elongadas, con un componente de unin (intraepitelial). Los nevus melanociticos
o azules estn confinados a la submucosa y se componen de clulas fusiformes
semejantes a fibroblastos, con fascicuacin. Pueden observarse grnulos de
melanina en todas las formas y pueden ser dispersos o penetrantes. Las eflides
muestran aumento de los grnulos melanticos basales y carecen de
proliferacin melanoctica o de diagnstico diferencial: Los nevus no se
blanquean bajo presin y quiz no se distinguen clnicamente de un tatuaje, un
hematoma o un melanoma superficial. Una eflides plana, careciendo de
tumefaccin, aunque a menudo no se la puede distinguir clnicamente de los
nevus de unin y los tatuajes.
Tratamiento: Los nevus de unin en adultos pueden evolucionar hacia un
melanoma maligno. Por esta razn, todas las lesiones pigmentadas de la boca,
en las que se considere la posibilidad de un nevus en el diagnstico diferencial
deben extirparse y someterse a un examen microscpico.

Melanoma maligno
Rasgos clnicos: Los melanomas orales presentan asombrosa predileccin por
la mucosa palatina, en particular la porcin anterior del paladar y el reborde
alveolar del maxilar superior o su enca. La mayora son notablemente
pigmentados, de color azul negruzco o marrn oscuro. Comienzan como
lesiones focales maculares, pero pueden crecer con rapidez hasta formar
tumefacciones difusas fungiformes. La ulceracin es un hallazgo comn. Al
ocurrir proliferacin, se advierten en los mrgenes laterales lesiones satlites o
estriaciones de pigmentos. El tumor puede estar indurado o no. Los ndices de
supervivencia para los melanomas orales y cutneos son bajsimos. Menos del
5% viven aos. Es comn la diseminacin marcada a ganglios y a sitios
distantes. La forma superficial conocida como peca maligna de Hutchinson tiene
un pronstico ms favorable; aunque en general est ubicada en la piel de la
cara, se ha informado sobre casos orales. La peca maligna es macular, con una
mnima tumefaccin. Aparecen variedades no pigmentadas de melanoma y
pueden confundirse clnicamente con aumentos de volumen inflamatorios u otras
neoplasias.

Rasgos microscpicos: El melanoma se caracteriza habitualmente por clulas


fusiformes pleomorfas, a veces dispuestas en nidos epitelioides. Se ven grnulos
melnicos intracitoplasmticos. El epitelio superficial est por lo general ulcerado
y, junto a la lcera con la unin de la capa de clulas basales. Estos rasgos
permiten un diagnstico directo. Lamentablemente, muchos melanomas
semejan otros tumores malignos, asumiendo patrones microscpicos extraos,
con inclusin de clulas redondeadas, formas de organoides y husos, con falta o
aparente ausencia de melanina que genera confusin con carcinomas, linfomas
o sarcomas.
Tratamiento: Se indica ciruga radical y debe realizarla un cirujano onclogo. Es
probable que la diseccin profilctica del cuello en ausencia de ganglios
clnicamente palpables no mejore el pronstico.

PIGMENTACIONES DIFUSAS Y MULTIFOCALES


Pigmentacin racial
Edad: presente en el nacimiento Sexo: no hay predileccin
Rasgos clnicos: La mucosa oral de los negros y de muchos caucsicos de piel
oscura est a menudo punteada por pigmentaciones maculares multifocales y
difusas, por lo general de color marrn oscuro. Estas zonas pueden aparecer en
cualquier punto de la boca y se encuentran con mayor frecuencia en la enca.
Son manifestaciones inocuas de origen racial o tnico y carecen de potencial
premaligno

Rasgos microscpicos: Sobre la capa celular basal, se acumulan densamente


grnulos melnicos.
Tratamiento: No es necesario.
Sndrome de Peutz-Jeghers
Rasgos clnicos: El sindrome de PeutzJeghers se hereda como carcter
dominante autosmico y se caracteriza por pigmentacin melnica macular
multifocal en ubicaciones periorales. Estas mculas o pecas manchan la
seudomucosa y pueden extenderse hacia la piel de la cara as como a la
mucosa oral. La poliposis intestinal sin tendencia al cambio maligno contribuir al
dolor clico en los individuos afectados. Adems de las lesiones periorales, es
posible que las extremidades muestren focos drmicos de pigmentacin.

Rasgos microscpicos: La capa de clulas basales contiene grnulos de


melanina en profusin.
Tratamiento: No es necesario. Se puede advertir a los pacientes sobre el
carctergentico de la enfermedad. Se recomienda su derivacin a un
gastroenterlogo.
Neurofibromalosis mltiple
Rasgos clnicos: Enfermedad hereditaria, caracterizada por ndulos
neurofibromatosos mltiples, que como en la enfermedad cutnea de von
Recklinghausen, exhibe mculas pigmentadas de la piel, denominadas puntos
caf con leche. El pigmento es marrn claro y las mculas varan muchsimo de
tamao, con bordes de demarcacin suave. Los neurofibromas existen en dos
formas: nodular, con una sensacin semejante a la de masilla a la palpacin, o
como pliegues pendulosos blandos. Los neurofbromas y las pigmentaciones
maculares pueden tomar la mucosa ral as como la piel.

Rasgos microscpicos: Las pigmentaciones caf con leche se forman por un


depsito difuso de grnulos de melanina, dentro de la capa basal.
Tratamiento: Cuando est comprometida funcin, los neurofibromas deben
extirparse. Las zonas pigmentadas carecen de potencial maligno; no obstante,
se ha informado que aparecen, en un 5% de la poblacin con enfermedad,
cambios sarcomatosos en neurofibromas benignos preexistentes de la
enfermedad de von Recklinghausen.
Enfermedad de Addison
Rasgos clnicos: La enfermedad de Addison ocurre por insuficiencia de la
glndulas suprarrenales de origen idioptico, o por reemplazo cortical, como se
ve en la infeccin granulomatosa por tuberculosis o las micosis profundas. Los
niveles de esteroides disminuidos estimulan la produccin de ACTH
(corticotropina) pituitario, con mayores niveles de accion melanocito estimulante.

La piel se torna bronceada o exhibe pigmentaciones marrones en los pliegues o


sobre las articulaciones. La pigmentacin oral es multifocal o difusa y macular.
Otros sntomas de la enfermedad incluyen debilidad, hipotensin e intolerancia al
frio. Tambin se encuentran de modo corriente sntomas como anorexia, vmitos
y diarrea. Asimismo puede asociarse al sndrome Cushing con hiperfuncin
pituitaria, con pigmentacin de las superficies mucocutneas.

Rasgos microscpicos: La pigmentacin en la enfermedad de Addison es la


manifestacin de un aumento de la produccin melnica, representado por un
depsito difuso de grnulos de melanina en la capa de clulas basales.
Tratamiento: La enfermedad de Addison debe estar bajo control mdico. Se
tratar cualquier causa subyacente. Para mantener el nivel de esteroides es
preciso tratamiento.
Ingestin de metales pesados
Rasgos clnicos: Distintos metales pesados, con inclusin de plomo, mercurio y
bismuto, pueden ingerirse por razones medicinales o por riesgos ocupacionales.
(El bismuto, el plomo y el mercurio son los metales ms comunes causantes de
pigmentaciones orales.) El metal se deposita en forma difusa junto al margen
libre de la enca, que se festonea alrededor del cuello de los dientes. La lnea
metlica es de color gris. En oportunidades, otros sitios de la mucosa oral
muestran pigmentacin macular.

Rasgos microscopicos: Los cristales metlicos se hallan ubicados dentro del


tejido conectivo fibroso submucoso inmediatamente subyacente al epitelio oral.
Tratamiento: No es necesario para las lesiones pigmentadas. Una vez que se
ha formado la lnea metlica, se debe considerar al paciente como en estado de
envenenamiento metlico e interrumpir inmediatamente la exposicin. El
envenenamiento mercurial puede acompaarse de enfermedad periodontal
avanzada.
Lengua pilosa
Rasgos clnicos: La pigmentacin difusa marrn o negra de la cara dorsal de la
lengua, acompaada por proyecciones prolongadas piliformes de las papilas
filiformes, se denomina lengua pilosa. El pigmento es extenso y probablemente
representa una combinacin de productos alimentarios, manchas de tabaco y
bacterias cromognicas. Se consideraron numerosos agentes causales, pero la
etiologa contina siendo poco clara.
antes
Rasgos microscpicos: Las papilas filiformes estn muy prolongadas, con
cantidades voluminosas de paraqueratina estratificada. Entre las papilas se
hallan impactados restos alimentarios y microbianos.

Tratamiento: Se utiliz con xito resina podophyllum, pintada sobre la zona


afectada en solucin al 1%. Despus de la aplicacin, la lengua debe enjuagarse
perfectamente y expectorarse el enjuague, ya que la podophylium provoca
efectos colaterales. Tres a cinco tratamientos diarios son satisfactorios. Muchos
pacientes responden al cepillado con un cepillo de cerdas duras. Este
tratamiento es recomendable al comienzo, reservandose el Podophylium para
cuando no se resuelve con los abrasivos.