Sunteți pe pagina 1din 324

LUCREIA TITIRCA

URGENELE MEDICO-CHIRURGICALE
(Sinteze pentru cadre medii)

CUVNTUL AUTORULUI
Lucrarea de fa nu vrea s fie dect prezentarea sub form de conspecte, pe baza unei vaste
bibliografii referitoare la urgenele medico-chirurgicale, din lucrri care se adreseaz ndeobte
medicului, dar pe care am urmrit s le fac accesibile cadrelor medii.
Fiecare conspect este o sintez a unor date din multitudinea de surse ale unor autori de prestigiu.
Nu pot avea pretenia de originalitate i nici c am tratat toate situaiile de prim urgen posibilei
m-am strduit doar s extrag esenialul pentru cadrele medii sanitare/acurateea informaiei
tiinifice este garantat de prestigiul autorilor crilor i articolelor consultate i conspedate.
Pentru temele care se dau n vederea pregtirii pentru activitatea zilnic, pentru examene, concursuri
etc. exist bibliografie, dar aceasta se adreseaz cu precdere medicilor.
Personal, am simit permanent nevoia unei asemenea lucrri de sintez, atunci cnd am organizat
cursuri de perfecionare, cnd cadrele medii au participat la concursuri i n ultim, sau mai degrab
n prim instan, n cazurile reale care necesitau un prim ajutor ct de ct competent n prima faz,
n care nu este prezent medicul, ci doar cadrul mediu sanitar, care trebuie s intervin de urgen
pn la sosirea medicului sau pn la transportarea accidentatului sau bolnavului ntr-un serviciu
specializat.
Am simit mereu lipsa unei lucrri care s cuprind la un loc cazurile cele mai frecvente de
accidente sau manifestri brute ale unor boli, lipsa lucrrii care s cuprind urgenele medicochirurgieale pentru mai multe specialiti i n termeni accesibili Integral cadrelor medii.
In prezent, perfecionarea profesional a cadrelor medii, referindu-ne la urgenele medicochirurgicale, este foarte greu de realizai deoarece bibliografia pe care le-o indicm este scris de
profesori medici i pentru medici, greu accesibil calitativ i cantitativ cadrelor medii.
Miile de cadre medii nu au la ndemn atta material i chiar dac ar avea, ar trebui s rsfoiasc mii
de pagini, aa cum a trebuit s fac eu pentru a conspecta aceste teme.
Spun aceasta, repet, pentru c m-am lovit an de an, n pregtirea cadrelor de lipsa materialului
bibliografic n general i accesibil lor n special. M-am strduit s elaborez aceast lucrare pentru a
veni n sprijinul colegelor mele, dar i pentru c am constatat c personalul mediu a rmas, pe
parcurs, cu mult in urma medicilor in privina posibilitilor de informare i documentare, crendu-se
un decalaj prea mare. Ar fi pcat ca acest decalaj s se permanentizeze, mai ales cnd absolventele
de liceu sanitar (nemaivorbind de cele cu coal postliceal) pot fi mai uor perfecionate n prezena
unei astfel de documentri dectt vechile cadre cu coli de alfabetizare.
n redactarea prezentei lucrri m-am izbit de greuti pentru c exist unele(puine) neconcordane la
aceeai tem, de la un autor la altul. Am cutat ns s exprim esenialul de asemenea manier, nct
s nu fie derutant pentru cadrele medii. Dac informaiile nu snt la zi, aceasta este din lipsa de
bibliografie mai recent. Consider ns c esenialul, rmne valabil i util cadrelor medii.
In cazul c se va aprecia c unele teme snt expuse prea detaliat pentru cadrele medii, dei nu e
obligatoriu s li se pretind, argumentez c fiecare, la nevoie, poate s elimine ceea ce i se pare c
nu este strict necesar sau, dac vrea, poate s-i mbogeasc cunotinele i pe plan teoretic, pentru
a face fa cu mai mult succes n cazurile mai complexe, dar i n cazul confruntrilor competitive
(concursuri, examene etc.). Precizez, n acelai timp, c nu am putut trata n cadrul acestei lucrri
toate cazurile de urgen posibile.
Fiind coordonatoare a cadrelor medii sanitare din Spitalul Judeean Baia Mare i primind sarcina,
5
dar i ajutorul competent din partea Direciei sanitare judeene i Direciei spitalului judeean de a
organiza perfecionarea cadrelor din jude, de a organiza cursuri de pregtire pentru concursuri, mam izbit de greutatea de a furniza o bibliografie accesibil (i ca termeni, dar i ca numr de volume)
necesar studiului.
La redactarea lucrrii, m-am descurcat conspectnd din crile pe care le voi indica n bibliografie,
apoi am prezentai conspectele medicilor efi de secie i specialiti din spitalul nostru, am inut

seama de sugestiile acestora i m-am strduit s expim totul clar, organizat, n termeni accesibili.
Trecut prin aceste filtre i prin cele ale referenilor i redactorilor Editurii Medicale, consider c
lucrarea va fi folositoare colegelor mele.
Precizez c, bazndu-m pe experiena mea n activitatea didactic (am contribuit timp de 25 ani la
pregtirea direct a personalului sanitar mediu n fosta coal tehnic i n actualul liceu sanitar)
cunoscnd i programul de nvmnt la toate specialitile, mi-am permis s amintiesc i noiunile
privind etiologia, simptomatologia sau msurile terapeutice care depesc competena cadrelor, dar
fr de care, pregtirea profesional a unui cadru mediu ar fi lacunar. Chiar dac nu decide asupra
unei atitudini, acest cadru trebuie s aib pregtite, materiale i medicamente la ndemn n vederea
aplicrii msurilor de urgen indicate de medic.
i, pentru c n nvfmntul sanitar mediu, In toate manualele de la toate specialitile bolile snt
prezentate complex, cuprinznd i cunotine care nu in de competena lor (patogenie,
fiziopalologie, explorri paraclinice, tratament etc.), am considerat c tot ce am extras din
bibliografia medical (scris pentru medici) este bine s fie cunoscut de cadrul mediu i n
problemele de urgen, pentru a fi de un real ajutor medicului n abordarea prompt a msurilor de
urgen. Astfel, este necesar recunoaterea unor afeciuni, pentru a nu ntreprinde manevre interzise
i pentru a pregti cele necesare pn la venirea medicului.
Exist riscul ca prezentarea temelor s fie considerat de unii prea pretenioas, iar de alii
insuficient in unele privine. n ceea ce privete terminologia folosit, aceasta poate s conin
unele defeciuni, in sensul c am preferat termeni mai familiari (mai frecvent folosii n practic) ca
de exemplu: ser fiziologic n loc de soluie fiziologic de NaCl (9%o) .a.. De asemenea nu miam permis, fr o bibliografie justificatoare, s prezint unele teme ntr-o nou viziune, astfel inct
eventuala apariie a unor deficiene este rezultatul prelurii lor aa cum le-am gsit n bibliografia
prezentat.
Convingerea mea este c aceast carte va fi folositoare, deoarece cuprinde n mare msur ceea ce
teoretic i practic este necesar surorii medicale sau oficiantului medical n activitatea zilnic de
ngrijire a bolnavului, dar, ndeosebi pentru recunoaterea i rezolvarea urgenelor, alturi de medic
i, uneori, n absena acestuia.
La perfecionarea cadrelor medii, aceste conspecte snt folositoare i prin faptul c medicul de
dispensar le-ar putea folosi ca pe un barem'1 pe baza cruia s pretind cadrelor medii asimilarea
cunotinelor, iar acestea ar avea la dispoziie materialul din care s se pregteasc i s-i
mbogeasc cunotinele.
Aduc mulumirile mele clduroase autorilor ale cror cri mi-au furnizai cunotinele, menionnd la
sfrit biblilografia.
Aduc clduroase mulumiri celor care m-au ajutai, obosindu-se a-mi citi sintezele care alctuiesc
lucrarea i prin observaii utile mi-au permis s realizez (cred) ceea ce-mi propusesem.
Astfel, mulumesc dr. Andrei Firic, directorul Spitalului Clinic de Urgen Bucureti, care m-a
antrenat i ncurajat n luarea hotrrii de a concepe aceste sinteze de urgene.
Mulumesc n mod special doctorului Andrei Firic i doctorului Mihail Mihailide, care au revzut
materialul n primele variante fcnd corecturile necesare asupra coninutului i, de asemenea, unele
observaii foarte folositoare, n ceea ce privete, uneori, organizarea materialului, punerea n pagin,
exprimarea clar i precis a noiunilor etc.
Un ajutor substanial am primit
6 i de la luv. dr. Doina Andru, directoarea Direciei Sanitare
Maramure, de la dr. Constantin Opri directorul Spitalului J udeean Baia Mare, care mi-au dat
valoroase sugestii att n coninut, ct i n form.
Le mulumesc de asemenea medicilor efi din Spitalul Judeean Baia Mare i medicilor specialiti
care au revzut temele concepute n prima variant, medici pe care li enumr n ordine alfabetic3
Medici efii
dr. Gheorghe Ardeleanu (doctor n tiine medicale), dr. Elvira Bglu, ar. Liviu Dragomir, dr.

Alexandru Fekete (doctor n tiine medicale), dr. Radu Gherman, dr. Oliviu Gligor, dr. Laureniu
Horvath, dr. Alexandru Lupa, dr. Ioana Maila- tescu-Sclean (doctor n tiine, medicale), dr. loan
Meianu, dr. Anton Pohl, dr. Coriolan Pop (doctor n tiine medicale), dr. Constantin Prie, dr. Ioan
Schiopu, dr. Nicolae Tma care a revzut unul din marile capitole ale problemelor de urgen n
obstetric i ginecologie.
Medici specialiti
Dr. Bucur Brbulescu, dr. Vaier Drago, dr. Natalia Hagu, dr. Nicolae lonescu, dr. Eva KaretkaMezei, dr. Nicolae Rednic, dr. Vasiie Vaida.
Mulumesc de asemenea, medicilor specialiti: dr. Viorica Hoban, dr. Ioan Fazekas, dr. Ladislau
Gyorfi, precum i colegelor cadre medii Adriana Zugravu, Maria Pesek, Dezideriu Nagy, Victor
Coci, Flaviu Dragomir, Natalia Sutic cu care m-am consultat n descrierea unor tehnici.
Aduc mulumiri dactilografelor Elisabeta Almasi, Ludovica Sas i mulumiri speciale fotografului
Ioan Onea care a realizat iconografia (figurile) necesare textului lucrrii.
LUCREIA TITIRC

CUPRINS

URGENELE APARATULUI RESPIRATOR


INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUTA
Insuficienta respiratorie acut este incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor fiziologice
de gaze, n condiii de repaus i efort. In felul acesta are loc o hipoxemie (scderea 0(3 din snge),
asociat sau nu eu hipercapnie (creterea C0(2 din snge).
1.1.1. Cauze

a) De origine bronhopulmonar
-Stenoze funcionale i organice ale cilor aeriene superioare (laringe, trahee) : corpi strini, edem Quincke, laringite acute, crup
difteric(angina laringiana = false membrane; infectie cu bacil difteric), neoplasme, traumatisme mecanice, chimice (intoxicaii cu
corozive), termice, afeciuni neuro-musculare.
-Bronhoalveolite de deglutiie (regurgitare n cile aeriene a coninutului gastric)

-Crize de astm bronic


-Reducerea acut a cmpului respirator: pneumotorax spontan, pleurezie masiv hipertoxic i bronho- pneumonie, tuberculoz
miliar, emfizem mediastinal(dilatarea cu aer a mediastinului -cavitate mediala a toracelui intre cei 2 plamani)

-B.P.O.C. (bronhopneumopatie obstructiv cronic) acutizat.


b) de origine cardiac
-Astmul cardiac
-Infarctul miocardic

-Edemul pulmonar acut


-Embolia pulmonar
-Cordul pulmonar acut(HTA pulmonara acuta cu dilatarea/supraincarcarea ventriculului dr. +
tulburari acute de ischemie miocardica -coronara accentuarea HTA pulmonara).
c) De origine extrapulmonar
Alterarea funciei centrului respirator: intoxicaii (barbiturice, opiacee, alcool metilic), acidoz metabolic (coma diabetic sau
uremic) alcaloz metabolic, oxgenoterapie iraional, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene, accidente vasculare
cerebrale.
-Afeciunile paretice sau spastice ale muchilor respiratori: tetanos, poliomielit, poliradiculonevrite(atingere difuza a radacinilor
nervoase ale nervilor periferici prin disfunctia mielinei -cu aspect de tetraplegie senzomotorie), traumatisme medulare, come grave,
rahianestezie nalt, narcoz profund, hipokaliemie, hiperkalie- mie sever.
-Boli ale cutiei toracice, defecte neuromusculare (mias- tenia gravis, fracturi costale, operaii pe torace, traumatisme toracice i
toracoabdominaie).
-Boli ale sistemului nervos : traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cercbromedulare, sindroamele de hipertensiune cranian.

-Afeciuni abdominale:. ascite masive acute, peritonite acute, operaii laborioase pe abdomen.
d) Cauze generale
-/ntoxicaii acute: medicamente sau toxice deprimante ale S.N.C., medicamente sau toxice convulsivante (compui organo-fosforici,
CO2, CO, scderea 02 )
-Afeciuni sangvine: anemii
Alte afeciuni: obezitate, Trichinoz, stare de oc.
1.1.2. Simptomatologie
a) Dispneea
Poate aprea sub form de:
- bradipnee inspiratorie, nsoit de tiraj (retracia spaiilor intercostale), cornaj (inspiraie lent i
zgomotoas), traduce obstacole n cile respiratorii superioare;
- bradipnee expiratorie (vezi criza de astm bronic) ;
-bradipnee -(intoxicaii cu deprimante ale S.N.C.);
- polipnee;

-respiraie Kussmaul -respiraie n 4 timpi: inspiraie-pauz, expiratie-pauz (acidoza metabolic);

6
-respiraia Cheyne-Stockes: respiraie (polipnee) cu amplitudini crescnde pn la maximum i apoi sc- znd pn la apnee ce dureaz
10-20 secunde (apare n : hipertensiunea intracranian, hipoxemia centrilor nervoi, arterioscleroza cerebral).

b) Cianoza
Exprim desaturarea de oxigen a sngelui arterial, respectiv creterea hemoglobinei n snge.
Se manifest iniial la buze, unghii, pavilionul urechilor i apoi se generalizeaz.
Cianoza poate lipsi n: anemii, stri de oc hipovolemic, intoxicaii cu CO i cianuri, alcaloz.
c) Modificarea amplitudinii micrilor respiratorii
Acestea pot fi:
-Rare i ample
-Frecvente i superficiale (fracturi costale)
-Micri numai ale unui hemitorace (paralizia musculaturii unui hemitorace, colecii pleurale abundente, pneumonie masiv,

obstruarea unei bronhii principale, hemitorace bolnav, pneumotorax spontan)

Respiraie paradoxal (turtirea plmnului de partea lezat n inspiraie i reexpansiunea acestuia


n expiraie) n plgi pleuro-pulmonare; volet costal.
d) Tahicardia
Apare ca fenomen compensator
e) Alte semne clinice
Pot aprea i alte semne, care depind de cauza care a determinat insuficiena respiratorie
-Durerea toracic. Sediul poate fi: precordial sau retrosternal (afeciuni coronariene, mediastinale, tra- heit, embolie pulmonar
etc.); la baza hemitoracelui (infarct pulmonar, pneumotorax spontan etc.).

Caracterul poate fi constrictiv, intens (embolie pulmonar, coronaropatie), junghi toracic violent
(pneumotorax spontan).
-Tegument cald i umed, acoperit cu transpiraii abundente.
-Hipersalivaie (datorit hipoxiei, hipercapniei)
-Hipersonoritaie (pneumotorax, emfizem pulmonar)
-Meditate (pneumonii, colecii lichidiene n pleur)
-Raluri (zgomote patologice care iau natere n alveole sau bronhii). Pot fi: crepitante (asemntoare zgomotului pe care-1 auzim
cnd frecm ntre degete o uvi de pr sau cnd aruncm sare pe o plit ncins apar n pneumonii, edem pulmonar etc.) ;
ronflante (groase ca nite sunete de contrabas se da- toresc secreiilor abundente n bronhii); sibilante (asemntoare cu iuitul
vntului); suberepitante (seamn cu zgomotul care se aude cnd se sufl n- tr-un tub de sticl plin cu ap n bronite, su- puraii
pulmonare).
-Anxietate sau somnolen, confuzie, delir.

* In hipercapnie: cefalee, agitatie, acidoza, hipersalivatie


* In hipoxemie: cianoza, tahicardie, HTA, confuzie, delir, coma.
11.3. Conduita de urgen
a) Controlul i asigurarea permeabilitii cilor aeriene
-n orice form de insuficien respiratorie acut grav fr etiopatogenez se aplic de regul, n urgene, unele msuri terapeutice
generale.
-Obstruciile supraglotice (cderea limbii, ptrunderea 1 ichidului de vrstur sau regurgitaie n cileaeriene sau acumularea
cheagurilor de snge, secreii, ptrunderea unor corpi strini din cavitatea bucal) se controleaz vizual i se combat prin manevrele
cunoscute (vezi cap. 2.6 = reanimarea respiratorie);
Pentru a mpiedica cderea limbii napoi: aezarea bolnavului n decubit dorsal cu capul In hiperextensie.

-mpingerea anterioar a mandibulei i susinerea ei. (Aceast manevr, mpreun cu hiperextensia capului
ndeprteaz pericolul de obstrucie prin alunecarea posterioar a limbii la bolnavii incontieni). In
cazul inundrii cilor aeriene cu lichid de vrstur, primul gest este nclinarea lateral a capului
victimei.
-Curarea orofaringelui de secreii sau de vrsturi cu ajutorul degetelor nfurate n tifon (fig. 1.1) cu
tampoane sau prin aspiraie orofaringian (fig. 1.2 a) sau nazofaringian (fig. 1.2 b)

Fig. IA. Curarea orofaringelui de corpi strini, secreii, vrsturi etc.

Fig. 1.2. a Aspiraia orofaringian a secreiilor b Aspiraia nazofaringian


Dac sora medical i d seama c nu se permeabilizeaz caile respiratorii, aplic bolnavului aezat n poziie semiventral
aplecat nainte, lovituri cu palma (de cteva ori) n regiunea interscapulovertebral i continu ncercrile de scoatere a corpilor strini
prin introducerea degetelor n cavitatea bucofaringian a bolnavului.
-Traciunea limbii se face cu mijloace improvizate sau pens special.

-Se face intubaie orofaringian cu canula Guedel, care, plasat n cavitatea bucofaringian, mpiedic de asemenea alunecarea
posterioar a limbii (fig. 2.12, 2.13)

b) Permeabuizarea cailor respiratorii n obstruciile subglotice


-In obstruciile subglotice (secreii traheobronice), dac actul deglutiiei este tulburat sau la bolnavii incontieni, dezobstruarea se
face prin aezarea bolnavului n poziie de drenaj postural.
-Sora medical aaz bolnavul n decubit ventral sau lateral, cu capul mai jos fa de trunchi, ntors ntr-o parte (drenajul postural n
decubit dorsal este greu de suportat).
-La bolnavii aezai n decubit ventral se poate introduce n regiunea inghinal, un suport format din pern sau sul de pturi (fig, 1.3)
prin aceasta se mrete eficacitatea drenajului; poziia corpului va fi schimbat la intervale de 2030 de minute.

Fig. 1.3. Drenaj postural ventral


-Secreiile care nu se elimin prin drenaj postural vor fi extrase aspirate) cu sering Guyon, tromp
de vid, aspirator de oxigen. n saloanele de terapie intensiv aspiratoarele snt acionate central.
Aspiraia se face totdeauna cu instrumente perfect sterile
-n obstrucia cailor respiratorii cu alimente sau ali corpi strini se mai recomand apsarea
diafragnului de jos n sus (fig. 1.4), astfel nct acesta, ca un piston, s mping aerul existent n bronhii
i trahee, favoriznd apoi eliminarea corpilor strini.
6

Fig. 1.4. Compresiunea puternic cu pumnii n epigastru de jos n sus


-Obstruciile subglotice se mai combat, n cazul bolnavului contient, prin provocare de tuse
artificial, dup ce secreiile bronice au fost fluidificate cu medicamente.
-n obstruciile laringo-traheale severe se practic de ctre medic intubaia orotraheal sau
traheotomie, dup care se face aspiraia secreiilor cu unul din aparatele amintite, la care se
racordeaz sondele de asipraie.
Not. In unele cazuri, sediul i natura obstruciei se determin prin laringoscopie sau bronhoscopie,
n care scop sora va pregti de urgen materialul i instrumentarul necesar
c) Respiraia artificial
-Dup asigurarea permeabilitii cii bucofarinfgiene, sora medical verific dac bolnavul are sau
nu respiraie spontan (observ micrile cutiei toracice, apropie urechea i obrazul de gura
bolnavului pentru a surprinde micarea aerului).
-Dac bolnavul nu are respiraie spontan, se trece imediat la respiraie artificial, folosind metoda
u
gur la gur sau gur la nas,
trusa de ventilaie tip Ruben sau dispozitivul de respiraie artificial
cu burduf acionat manual (fig. 2.21)
Not. Aceste metode se folosesc la domiciliul bolnavului, in timpul transportului la spital, in camera
de gard a serviciilor ambulatorii sau spitaliceti i, la nevoie, nainte de instituirea ventilaiei
respiraiei artificiale) mecanice.
d) Oxigenoterapia se utilizeaz n toate formele de insuficient respiratorie acut.
Cadrul mediu trebuie s se asigure c n prealabil au fost dezobstruate cile aeriene.
S aib la dispoziie sonde nazale sterile (metoda de administrare pe sond nazal este cea mai utilizat i este o metod eficace).
S asigure umidificarea oxigenului (2/3 ap i 1/3 alcool etilic)
Sora medical va introduce sonda nazal pn n faringe (o lungime egal cu distanta
care separ
6
nasul de lobul urechii) (fig. 1.5 a, b).

Fig. 1.5. Administrarea oxigenului prin intermediul unei sonde:


-msurarea distanei aripa nasului -lobul urechii(tragus);
-pozifia corect a sondei nazoaringiene n timpul oxigenoterapiei
-Se verific debitul(16-18 l/minut).
Not. Sora trebuie s tie c oxigenoterapia iraional, prea ndelungat sau concentrat poate s duc la efecte
nedorite.

e) Mijloace terapeutice ajuttoare


-Evacuarea revrsatelor pleurale sau peritoneale'prin puncii.
-Evacuarea aerului n pneumotorax.
-Fixarea voletelor costale n traumatisme toracice.
-Stimularea medicamentoas a centrilor respiratori n cazul deprimrii primare a acestor centri (intoxicaii, leziuni nervoase);
cofein, micoren, (karion) i ahypnon, (megimid).

n prezent folosirea analepticelor respiratorii este din ce n ce mai puin recomandat din cauza
riscurilor pe care le comport: cresc consumul de O2, provoaca crize de tahicardie.
-Combaterea acidozei respiratorii (perfuzii cu bicarbonat de sodiu 14,5/00200300 ml).
-Tratamentul simptomatic al unor manifestri patologice suprtoare (durere, anxietate, tuse etc.)
-Bronhodilatatoare cu aciune moderat (papaverina, sulfat de magneziu -i.v. lent 10-20ml).
f) Msuri terapeutice etiopatogenetice
Scoaterea din mediu, respiraie artificial, oxigenoterapie n insuficienele respiratorii aprute n condiii de aer viciat.
Tratament (la indicaia medicului) cu hemisucci- nat de hidrocortizon (100-300mg) intravenos n perfuzie n cazurile de
edem laringian alergic, larin- gite edematoase, intoxicaie cu corozive, bronho- alveolit de deglutiie etc. Se pot aduga calciu clorat
i.v., claciu gluconic(sol. 20% 10-20ml i.v.).

Ser antidifteric n crup difteric.


Spasmolitice n cazul spasmului glotic.
Combaterea spasmului bronic(Miofilin 2-3 fiole n 24 ore)
Atenie Fe lng tratamentele etiologice indicate de medic, sora medical se va ngriji de linitirea bolnavului, aezarea lui n
poziie comod, eventual semi- eznd, va crea o atmosfer umed(vas cu ap la fieri cu ceai de mueel), va aplica comprese calde
pe gtul bolnavului, se va ngriji de aerisirea camerei.

Morfina i barbituricele vor fi evitate, date fiind efectele lor deprimante respiratorii.
1.2. CRIZA DE ASTM BRONSIC
Astmul bronic este o criz de dispnee paroxistic expiratorie provocat de stenoza funcional
spastic a bronhiilor.
Bronhospasmul se datoreaz contraciei musculaturii, edemului mucoasei bronice i hipersecreiei
bronice, fenomene care duc la obstrucia bronic, ce stingherete n special eliminarea aerului n
expiraie.
1.2.1. Factori determinani i predispozani
Factori alergici (astmul extrinsec sau alergic)
Cele mai obinuite alergene snt: praful de cas, polenul, pulberile, prul de animal, alergenele
6
alimentare (carne, albu de ou, lapte, pete), unele medicamente (penicilin, analgetice),
detergeni,
colorani.
Factori nealergici (astmul intrinsec): rolul cel mai important l au factorii infecioi (bronite
cronice, sinuzite etc.)
Apariia crizelor poate fi favorizat de expuneri ia frig, cea, umezeal, trecerea brusc de la aer
cald la aer rece, precum i de factori emoionali.
1.2.2. Simptomatologie
Criza de astm bronic ncepe de regul brusc, survine mai frecvent noaptea. Accesul este precedat
uneori de o stare prodromal (strnut, bidroree nazal, tuse uscat).
Criza de astm se caracterizeaz prin :
Dispnee cu caracter expirator prelungit: bradipnee, cu expiraie forat (laborioas i zgomotoas)

uiertoare.
Dispneea este urmat de tuse i expectoraie mucoas, filant, eliberatoare.
Bolnavul este gsit n poziie eznd(ortopnee), cu capul nclinat spre spate i sprijinit n mini.

Astm bronic, criz


-Faciesul exprim spaim i sete de aer : exoftalmie, gur ntredeschis.
-Tegument palid-cenuiu acoperit de transpiraii reci.
-Hipersonoritate pulmonar, murmur vezicular diminuat, raluri sibilanfe i ronflante.
-Bradicardie.
Criza are durat variabil (1/4 or-3 ore) i se termin relativ brusc.
1.2.3. Conduit de urgenta
Crizele de astm bronic se pot trata i n condiii urgen ambulatorii:
Bolnavul, meninut n poziie eznd, sprijinit n i poziia cea mai comod, va i ters de
transpiraii.
Pn la venirea medicului care este chemat imediat, vor fi date bolnavului:
-antispastice: papaverina(2-4f. i.m./24h), lizadon(oral 1f. = 40mg),
-dilatatoare ale bronhiilor: eufilin, miofilin,
-simpaticomimetice: tablete de efedrin, asmofug, asmopent, alupent, berotec n inhalaii sau sub
form de spray. .
Atenie! In cazul primului acces de astm aprut la un bolnav n ale crui antecedente nu snt semnalate crize
de astm bronic sau care este cunoscut ca hipertensiv sau are valori tensionale crescute, se evit
simpaticomimeiicele.
Medicul va face apoi indicaia medicaiei de urgen, medicamentele uzuale de urgen fiind
-miofilin (bronhodilatator) 1-2 fiole a 0,24 g n injecie intravenoas. Se administreaz lent(3-5min)
-hemisuccinat de hidrocortizon 50-200 mg i.v. (n cazul c criza nu cedeaz la miofilin);
-oxigenoterapie. Prin sond introdus prin nrile bolnavului pn n faringe (6-8 cm) oxigenul se
administreaz umidificat cu debit de 6-8 1/minut. n caz de ineficien se recurge i la alte
6
medicamente: sulfat de magneziu injectat i.v. lent(10-20ml).
Se continu administrarea de:
-simpaticomimetice sub form de inhalaii (asmopent, alupent, berotec, solbutamol), bronbodilatin
sublingual;
efedrin(fiole a 1ml 5% n injecii s.c. 1-2 fiole), adrenalin(fiole a 1ml 1%injectate subcutanat).
Atenie! Simpaticomimeticele snt contraindicate la hipertensivi, coronarieni, hipertiroidieni.
De reinut
Sora trebuie s tie s diferenieze astmul bronic de astmul cardiac sau de edemul pulmonar acut,
pentru a se evita greelile fatale n conduita de urgen. Se difereniaz n primul rnd prin caracterul
dispneii. Astfel, n astmul cardiac dispneea este polipneic, predominant inspiratorie, bolnavul este
nclinat nainte, rezemat n mini, cu umerii ridicai; tahicardie. Criza poate evolua sub o form grav: edem pulmonar,

cnd sufocarea se agraveaz, cianoz, expectoraie spumoas rozat.

Criza de astm cardiac


1.3. STAREA DE RU ASTMATIC

Este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronic. Se manifest printr-un sindrom asfixie (crize prelungite).

Poate s dureze chiar peste 24 de ore.

1.3.1. Cauze declanatoare


Infecie bronic difuz (bacterian, virotic)
Reacii alergice imediate, provocate de medicamente, de prafuri alergizante din atmosfer etc.
Abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare.
Medicamente sedative, tranchilizante, opiacee, prin deprimarea centrului respirator.
Suprimarea brutal a corticoterapiei.
Utilizarea necorespunztoare a oxigenului.
1.3.2. Tabloul clinic
- Bolnavul st n poziie eznd, cu toracele mpins nainte, cu faa anxioas i semne de insuficien respiratorie accentuat.
- Polipnee, cu expiraie prelungit i tiraj.
- Cianoz.
- Transpiraiile profuze chinuiesc bolnavul, care este lac de ap.
- Absena tusei i expectoraiei.
- Diminuarea extrem a murmurului vezicular, raluri bronice mari i mici(la auscultaie).
Atenie! Pentru cadrul mediu este greu s fac diagnosticul diferenial cu edemul pulmonar acut (E.P.A.), astmul cardiac, embolia
pulmonar, pneumotoraxul spontan, bronhopneumopatia cronic obstructiv acutizat (BPCO). Trebuie totui s se orienteze, s se
informeze despre unele antecedente ale bolnavului: -dac bolnavul este un vechi astmatic(n absena unei cardiopatii stingi) ; dac
este purttor al unei BPCO ; de existena unor antecedente cardiace. De asemenea, diferenierea se mai poate face
innd seama de caracterul dispneii: n edemul pulmonar cardiogen(forma sever a astmului cardiac) dispneea este
predominant inspiratorie, iar zgomotul uiertor este prezent att n inspiraie, ct i n expiraie.

1.3.3. Conduita de urgen


6 de interne; cnd
Orice bolnav n stare de ru astmatic trebuie internat de urgen n spital ntr-o secie
starea bolnavului nu este critic, se explic necesitatea de a tui i expectora i nevoia de a rmne pe
ct posibil n stare de veghe pn !a instalarea echilibrului respirator.
In cazurile de gravitate extrem, se transfer n secia de terapie intensiv, unde pot fi practicate
intubaia traheal, aspiraie bronic i ventilaia mecanic.
1.3.4. Medicaia de urgen
-Bronhospasmolitice: miofilin 2 fiole n perfuzie cu ser glucozat 5% ;
-hemisuccinat de hidrocortizon n doz iniial de 50 mg(2 fiole) i.v., apoi cte 25mg (1fiol) din 4 n 4 ore, timp de 24 de ore
n cazurile grave doza iniial recomandat este mult mai mare (100-250mg) apoi 50mg, respectiv 100mg din 4 n 4 ore;

-oxigenoterapie(se instituie nc de la domiciliu) ;


-antibiotice i chimioterapeutice se administreaz numai n cazuri de suprainfecii bronice, conform an- tibiogramei.

Se pot folosi:
-biseptol de 3 ori o tablet /zi,
-vibramicin 200mg n prima zi i apoi cte 100mg/zi (1 capsula).,
-tetraciclin 2 g/zi.
Important. 1 Se evit penicilina care este unul din antibioticele cele mai alergizanie.
Nu vor fi administrate: morfin, mialgin i nici sedative sau tranchilizante
Psihoterapie susinut de ncurajare a bolnavului aflat n criz.
Tratamentul de fond (ntre crize) indicat de medic, cuprinde:
-nlturarea cauzei care a determinat alergia (msuri antiaiergice: vaccinri, desensibilizri,
substane antiaiergice);
-prevenirea i tratamentul infeciei bronice ;
-via linitit n aer uscat, gimnastic respiratorie;
-cure balneo-climaterice n staiunile recomandate de medic.
Toate acestea trebuie cunoscute i de sora medical, care va participa la dispensarizarea bolnavului
prin : aciuni de educaie sanitar, aplicarea tratamentelor prescrise de medic i la nevoie, n lipsa
medicului, va acorda primul ajutor.
HEMOPTIZIA
Hemoptizia este expectorarea unei cantiti variabile de snge provenind din cile respiratorii.
1.4.1. Cauze :
-Tuberculoza pulmonar,
-Broniectazia sau chiar bronita cronic.
-Cancerul bronhopulmonar.
-Stenoza mitral i staza pulmonar din insuficiena cardiac.
-Anevrismul aortic (prin erodarea unei bronhii).
-Traumatisme toracice i pulmonare.
-Alte afeciuni ale aparatului respirator, afeciuni cardio-vasculare, intoxicaii etc.
1.4.2. Simptomatologie
-Senzaie de gdilare a laringelui.
-Cldur retrosternal.
-Gust de snge n gur.
-Tuse iritativ care expulzeaz sngele.
-Aspect rou-aprins, aerat, spumos al sngelui expectorat.
-Sngele este amestecat cu un coninut mucos sau mu- copurulent.
-Hemoptiziile mari i mijlocii determin paloare, anxietate, transpiraii, tahipnee, tahicardie, scderea tensiunii arteriale.
De reinut: diagnosticul diferenial se face cu: he- matemeza, epistaxisuli hemoragia de origine
faringian, dentara (gingivoragii)
Spre deosebire de hemoptizie hematemeza este precedat i nsoit de greuri i vrsturi, survenind
la bolnavi cu antecedente gastrice.
6
-Sngele din hematemez este negru, macerat, amestecat cu resturi alimentare, iar hemoragia se oprete de obicei brusc.
Hemoragiile rinofaringiene i epistaxisul snt diagnosticate prin examen local.
1.4.3. Conduita de urgen
Orice hemoptizie este o urgen, chiar n cantitate redus, deoarece n orice moment evoluia poate
lua aspect grav sau foarte grav.
-Repaus absolut, n poziie semieznd, n camer bine aerisit.
-Repaus vocal absolut, va vorbi n oapt, doar prin simpla micare a buzelor sau prin semne fcute
cu gesturi minime.
-Se recomand respiraia pe nas, lent i profund.
-Se d bolnavului s bea lichide reci n cantiti mici i repetate.

-Se aplic pung cu ghea pe regiunea sternal sau asupra zonei presupus sngertnd, ca i pe zona
genital (testicule sau vulv -reflex vasoconstrictor).
-Bolnavul va fi ct mai puin posibil perturbat de cei din jur, cu examinri minime (puls, T.A., temperatur).
-n hemoptiziile abundente (stenoz mitral) se poate face ligatura celor 4 membre (alternativ)
pentru a diminua ntoarcerea venoas (20-30 minute). Se poate face de mai multe ori n cursul zilei.
Dezlegarea se va face progresiv, lent i alternativ, pentru a nu mri brusc ntoarcerea venoas a
sngeiui la inim.
-Se combate tuea cu codenal (2-3 tablete odat) dionin sau calmotusin (10-12 picturi, se pot
administra la 2 ore interval).
-Sora medical pregtete medicaia i o administreaz la recomandarea medicului:
-se va evita administrarea preparatelor morfinice, care au riscul parezei bronhiilor i reteniei
sngeiui n arborele bronic. Se dau soluii hipertonice i.v. (NaCl 10%, 10-20ml); soluie glucoza 40%
(40-50ml), sau n lips, o lingur de sare la un pahar cu ap, peroral;
-medicaie hemostatic: clorur de calciu soluie 10% i.v. lent 10-30 ml ; vitamina C (0,5-1g injecii
i.m. sau i.v.), clauden, coagulen, venostat(250mg/2ml sol. inj. i.m./i.v. In urgente 1-3f. din 4 in 4h
-controlul hemoragiilor din vasele mici); adrenostazin(1f. a 1ml = 0,3mg Carbazocrom i.m./i.v./s.c.)
l-2-4 fiole/zi, novocain( = procaina) 1%, 5-10ml, i.v. foarte lent (dup testarea sensibilitii s.c.?!);
vasopresin(hormon antidiuretic -ADH- secretat la nivel hipotalamic impreuna cu neurofizina
protein transportoare; La nivel renal determina absorbtia apei. Asupra sist. vascular determina
vasoconstrictie arteriolaracresterea TA; la oameni sanatosi are efect presor minim. Nivelul de
ADH creste liniar cu cresterea osmolaritatii plasmatice si odata cu scaderea TA si volemiei. Ex.:
cu 15-20% din vol. sanguin detrmina o marcata a nivelului de ADH. Greata si voma de
asemenea nivelul de ADH.) 20 U.I. n 200ml soluie glucoza t 5% injectat i.v. lent (timp de 20 de
minute) sub controlul continuu al T.A.; extract de hipofiz posterioar i.m. sau i.v. 1 fiol (este
indicat n forme grave, rebele la alte tratamente).
-Transfuzii mici de snge proaspt, n funcie de posibilitile primului ealon medical.
-n cazuri excepionale se ncearc crearea unui emfizem subcutanat pe faa anterioar a hemitoracelui afectat, prin introducerea a 400-600 ml aer sau oxigen cu o sering de 20 ml.
-Schimbarea bolnavului, igiena corporal se vor face reducnd la minimum mobilizarea bolnavului
-Cu menajamente deosebite, supravegheat strict, se transport bolnavul la spital, dei este de dorit
evitarea deplasrii.
-Spitalizarea este necesar n toate cazurile de hemoptizii medii i mari, precum i n cele n care
diagnosticul etiologic nu este precizat.
In spital, tratamentul general hemostatic se completeaz cu tratament etiologic.
-Alte metode de oprire a hemoragiei care se pot ncerca, pe rnd, n spital cnd msurile de mai sus
nu dau rezultate:
-pneumoperitoneu (snt introdui n cavitatea peritoneal 500-1000 cm3 aer cu ajutorul aparatului
6
de pneumotorax) ;
3
-pneumotorax artificial hemostatic (de partea plmnului afectat, 500-700 cm de aer cu aparatul
de pneumotorax);
- n hemoptiziile persistente din stenoza mitral : sngerare, 400-500ml.
-Tratamentul chirurgical este indicat uneori de urgent : traumatisme toraco-pulmonare, eroziuni
arteriale, varice bronice, tuberculoz pulmonar, chist hidatic, cancer bronic.
PNEUMOTORAXUL SPONTAN (accidental)
Pneumotoraxul este o afeciune caracterizat prin prezenta unei colecii gazoase n cavitatea
pleural. Aerul ptrunde n pleur printr-o perforaie patologic a seroasei.
1.5.1. Cauze

-Tuberculoz pulmonar 60-70%


-Emfizem pulmonar Chisturi aeriene pulmonare Broniectazii Bronite cronice Tuse convulsiv
-Pneumotoraxul idiopatic benign (cu etiologie necunoscut, apare mai ales la tineri de 18-35 ani)
-Pneumotoraxul traumatic (uneori hemopneumotorax)
-pneumotoraxul traumatic poate s survin prin :
-plgi penetrante (se nsoete de hemotorax),
-fracturi costale (un fragment osos ascuit poate perfora pleura),
-acte chirurgicale (voluntar sau involuntar)
De reinut. Cnd orificiul de perforaie este larg, pleura comunic permanent cu arborele bronic (cu
exteriorul).
In cazul plgii penetrante pleuro-pulmonare cu torace deschis, n care cavitatea pleural comunic
larg cu exteriorul, aerul iese i intr la fiecare micare respiratorie cu un uierat caracteristic. n
aceste cazuri este vorba de pneumotorax deschis. O alt varietate este pneumotoraxul cu supap
compresiv (vezi traumatisme toracice: insuficien respiratorie n pneumotoraxul deschis i n
pneumotoraxul compresiv cu supap).
1.5.2. Simptome
-junghi toracic foarte violent (apare brusc, adesea dup un efort, chint de tuse, durere comparat cu o lovitur de pumnal");
-dispnee foarte accentuat i polipnee;
-anxietate, cianoz ;
-tuse chintoas i fenomene de insuficien respiratorie acut;
-uneori fenomene de oc (oc pleural), tahicardie puls mic i rapid, alteori fenomene de colaps, paloare cu cianoza extremitilor,
transpiraii reci;

-semne fizice
-bombare i imobilizare a hemitoracelui interesat;
-abolirea murmurului vezicular, hipersonoritate sau timpanism cu dispariia matitii cardiace.

De reinut. Pneumotoraxul spontan i n special cel cu supap" provoac tulburri respiratorii i circulatorii de tipul asfixiei i
colapsului vascular, care pot fi urmate de moarte, (vezi: consecine n pneumotoraxul compresiv cu supap la capitolul traumatisme
toracice).

1.5.3. Conduita de urgen


-Aezarea bolnavului n poziie semieznd
-Repaus complet, inclusiv repaus vocal
-Combaterea durerii:
-algocalmin 1-2 fiole,
-fortral 1-2 fiole,
-sintalgon-oral,
-excepional(n caz de dureri ocogene): mialgin 1fiola (100mg) i.v. sau i.m. sau morfin n injecii s.c. (0,01-0,02 g).
-Anxiolitice:
-plegomazin injecii i.m. o hidroxizin injecii i.m.
-diazepam, nitrazepam, romergan
6
-Oxigenoterapie (balon, sond nazal)
-Sedative ale tusei: codein, dionin
-n formele masive sau n cele asfixice cu supap, medicul execut exsuflaie decompresiv. Se
folosete un ac cu lumen larg i bizou scurt care se leag de un tub scufundat n ser fiziologic sau
soluie Dakin. O exsuflaie eficient necesit folosirea unui trocar prevzut cu supap.
Cadrul mediu va asigura materiale sterile i va respecta cu strictee msurile de asepsie, pentru a
preveni riscul infeciei.
-Transportul bolnavului la spital se va face cu menajamente deosebite.
1.6. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONICA ACUTIZAT
(BPOC ACUTIZAT)

Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) se refer la bolnavi cu bronit


cronic i bolnavi cu emfizem pulmonar.
Astmul bronic intricat cu bronit cronic i emfizem pulmonar este n mod obinuit inclus n
sindromul de BPOC.
Bolnavul purttor al BPOC are o insuficien respiratorie cronic. Datorit unor suprainfecii
bronice, aceasta declaneaz pusee acute de insuficien respiratorie.
Procesul infecios accentueaz sindromul obstructiv prin exacerbarea edemului inflamator, a
hipersecreiei i a spasmului musculaturii bronice.
1.6.1. Simptome
-Dispnee cu polipnee, uneori bradipnee expiratorie.
-Cianoz intens i difuz, predominnd la buze, unghii. Cianoza exprim creterea hemoglobinei n
sngele aterial (prin desaturarea cu 02 a oxihemoglobine).
-Transpiraii profuze.
-Cefalee tenace.
-Anxietate sau somnolen, stare confuzional, uneori stare precomatoas.
-Decompensarea respiratorie a BPOC se asociaz de regul cu decompensarea hemodinamic (cord
pulmonar cronic decompensat) cu: tahicardie, tulburri de ritm, extrasistole, hepatomegalie
dureroas, cu meteorism abdominal, jugulare turgescente.
1.6.2. Msurile de urgen
Oxigenoterapie pe sond nasofaringiana, pentru combaterea hipoxerniei. Oxigenoterapia necesit o
deosebit atenie i pruden, deoarece administrarea unor cantiti mari de oxigen la bolnavii cu
hipercarbie cronic este periculoas. Centrii respiratori la hipercapnici nu mai snt sensibili la C02 ,
singurul stimulent rmnnd hipoxemia. nlturarea brusc a hipoxerniei prin administrarea de cantiti mari de 02 nseamn nlturarea
stimulului, deprimarea centrilor respiratori i agravarea pe aceast cale a hipoventilaiei alveolare i hipercarbiei.
De aceea 02 trebuie administrat n doze moderate, cu supravegherea ndeaproape a bolnavului. Administrarea oxigenului se ncepe
cu un debit de 1-2 1 /minut.
Perfuzie cu urmtorul cocteil : hemisuccinat de hidrocortizon 200mg, cloramfenicol hemisuccinat 1 g, miofilin 2 fiole a
0,24 g, deslanosid 1fiol a 0,4mg, 3040 picturi pe minut (supravegheat).

Sub strict supraveghere se transport la spital, unde se va face un tratament complex.


n spital
-combaterea obstruciei prin drenaj postural, aspiraie bronic i spltur bronic. Utilizarea drenajului postural, asociat cu
percuia toracelui, determin mobilizarea secreiilor bronice i creterea expectoraiei.
-Aspiraia endobronic se execut prin cateter introdus pe cale nazal sau pe bronhoscop. Spltur bronic se execut dup
aspiraie, prin introducerea la interval de 5-10 minute de cantiti mici de bisolvon (3-5ml), care apoi se aspir.
-combaterea inflamaiei cu antibiotice: ampicilin 2-3g n 24 ore sau tetraciclin 2g/zi timp de 7-10 zile. Se continu apoi
antibioterapia cu vibramicin 100mg/zi. In forme mai uoare, penicilin asociat cu streptomicin. Cnd exist intoleran la peniciline
se va administra eritromicin 1-2g, eventual cu biseptol 3-4 tablete/zi;
corticoizii snt indicai pentru aciunea lor antiinflamatoare, antisecretoare i antibronhospastic : prednison n
doze 20-30mg/zi (4-6 tablete, a 5mg) timp de 7-10 zile (doz descrescnd);
-combaterea spasmului prin:
bronhodilatatoare: aminofilin administrat i.v. lent sau perfuzie (2-3 fiole miofilin)6 24 ore n soluie

glucozat izotonic 5% 1.000-1.500 ml;


-administrarea de fluidifiante ale secreiei bronice:
bromhexin, 30 de picturi de 3 ori pe zi
alfachimotripsin n aerosoli de 23 ori pe zi;
-la nevoie: tonicardiace, diuretice, anticoagulante, sngerare, ventilaie mecanic
Observaie: BPOC se ntlnete mai ales la fumtori, la cei supui noxelor (pulberi i vapori iritani

2 URGENE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR

EDEMUL PULMONAR ACUT (E.P.A.)


Edemul pulmonar acut survine prin inundarea brutal a alveolelor de ctre un transsudat
sangvinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare provocat de creterea presiunii
sngeiui n capilarele venoase pulmonare, de creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare i
de alte cauze.
Exist dou tipuri principale:
-E.P.A. hemodinamic (cardiogen),
-E.P.A. lezional (necardiogen).
2.1.1. Factori etiologici principal
a) E.P.A. cardiogen
-insuficien ventricular sting
-infarctul miocardic acut
-cardiopatie ischemic
-hipertensiune arterial
-tulburri de ritm paroxistice

-cardiopatiile valvulare

b) E.P.A. lezional
Poate fi provocat de cauze:
-toxice (gaze sufocante: clor, benzen, C0,2 organofosforice, intoxicaii cu oxid de carbon etc.)
-infecioase (infecii pulmonare, grip, broniolit capilar)
-neurologice: leziuni ale S.N.C.(traumatisme, accidente vasculare ccrebrale(A.V.C.), abcese, tumori cerebrale, encefalite acute etc.)

-iatrogenice (hipervolemie prin suprancrcarea sistemului vascular; perfuzii, transfuzii)


-edemul pulmonar la necai
-edemul pulmonar uremic
-edemul pulmonar n bronhoalveolita de deglutiie (inhalare de lichid gastric) la copii mici, etilici, comatoi.

Alterarea permeabilitii capilare este mecanismul fundamentai al edemului pulmonar acut. Acest
mecanism este prezent n ambele tipuri de E.P.A.
2.1.2. Manifestri clinice
-se instaleaz de cele mai multe ori tn cursul nopii (E.P.A. cardiogen),
-dispnee intens sever, survenit brusc
-respiraie polipneic i zgomotoas, sete de aer,
-ortopnee,
-anxietate extrem,
-tuse uscat (n prima faz), apoi cu sput spumoas rozat, aerat, caracteristic,
-transpiraii,
-cianoz,
-turgescena jugularelor de la baza gtului (n E.P.A. cardiogen),
-raluri subcrepitante,
-tahicardie,
-T.A. poate fi: crescut, normal sau sczut
Observaii. n E.P.A. Iezional mai pot aprea i alte semne n funcie de etiologie (febr, tuse cu expectora6ie mucopurulent,
dureri toracice).
2.1.3. Conduita de urgen

tratamentul simptomatic
Tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen comport msuri de extrem urgen, care trebuie
aplicate la domiciliul bolnavului, n timpul transportului ctre spital, n unitile ambulatorii i n
spital (n ambele tipuri de E.P.A.)
-Instalarea bolnavului n poziie eznda pe scaun sau fotoliu, sau pe marginea patului cu gambele atrnnd. De altfel bolnavii i aleg
singuri aceast poziie (care nu este recomandat n caz de hipo- tensiune).
-Se aspir expectoraia i se cur gura bolnavului.

-Aplicarea garourilor la rdcina a trei membre fr comprimarea arterelor. Din 10 n 10 minute, unul din garouri se schimb la al
patrulea membru. Scoaterea garoului se face progresiv. Aceste msuri scad circulaia de ntoarcere i contribuie la descongestionarea

plmnilor. Este un tratament comun ambelor forme de E.P.A.


-Oxigen (pe sond nasofaringian) umidificat prin barbotaj 2/3 ap + 1/3 alcool.

Atenie: sonda nazal trebuie s fie introdus pn in orofaringe (nainte de a o introduce se


repereaz pe sond o lungime egal cu distana dintre nas i lobul urechii )
-Aerosoli antispum cu alcool etilic i bronhodilatatoare
-La nevoie, intubaia cu aspiraie i respiraie artificial.

2.1.3.1. Tratamentul E.P.A. cardiogen


-n funcie de etiologie*cu T.A. normal sau uor crescut
-Morfin 0,01-0,02g i.m. sau i.v.(fiole 1ml = 0,02g)
In caz de reacie vagal (bradicardie, vrsturi) se va asocia atropin 1mg i.m.(1fiol) sau 0,5mg i.v.
Atenie: morfina nu se administreaz In caz de dubiu de astm bronic, A.V.C., B.P.C.O. Morfina poate fi nlocuit cu mialgin n
doze de 100mg (1 fiol) i.m., sau i.v.
-Digitalice : deslanozid -doza iniial 2 fiole i.v. (1 fiol 0,4 mg); lanatozid 2 fiole (1 fiol 0,4 mg); digoxin 2 f. i.v. lent (1f. 0,5 mg)

-Diuretice: furosemid 2 fiole i.v. lent timp de 1-2 minute(1f. 20 mg)


-Venesecie -emisiune de snge rapid 300-500 ml n 5 minute

Venesecia este contraindicat n infarctul miocardic acut i la bolnavii vrstnici cu ateroscleroz


cerebral.
-Ventilaie mecanic -prin intubaie traheal,
-Nitroglicerin 1-4 tablete sublingual, se recomand n special la coronarieni
-Antihiperiensive n funcie de tensiunea arterial

*cu tensiune sczut


n asemenea cazuri snt contraindicate:
-emisiunea de snge,
-morfina,
-hipotensoarele,
-cnd tensiunea arterial este complet prbuit, bolnavul va fi aezat n decubit dorsal.
2.1.3.2. Tratamentul E.P.A. lezional (necardiogen)
a) din intoxicaii
-Scoaterea din mediul toxic
-Antidot (atunci cnd acesta exist)
-Ventilaie artificial
b) de origin infecioas

Morfina este contraindicat


-Corticoterapie: hemisuccinat de hidrocortizon n perfuzie i.v. n doz de pn la 1g/zi
-Tetraciclin 2 g/zi sau cotrimoxazol 3 tablete/zi
-Tonicardiace
-Oxigenoterapie
-Se practic sngerare de necesitate
c) de cauze neurologice
-Tratament simptomatic

-Sngerare abundent (300-500ml)


-Diurez osmotic cu manitol i furosemid
Morfina este contraindicat
d) E.P.A. iatrogen
-Emisiune de snge(300-500ml)
-Furosemid -doz iniial 3-5 fiole i.v.
e) E.P.A. la necai
-Intubaie orotraheal, aspiraie bronic, ventilaie mecanic
-Oxigenoterapie masiv 10-12 1/minut

La bolnavii necai n ap dulce:

-sngerare 300-500ml
-furosemid i.m. sau i.v.(doza iniial 2 fiole; 1f. = 20mg)
Atenie: la bolnavii necai n ap de mare snt contraindicate sngerarea i diureticele.
La acetia se corecteaz hipovolemia prin perfuzii cu dextran 70 (500ml) sub controlul T.A.
f) E.P.A. la uremici
-Oxigen,
-Aerosoli antispumani,

-Aplicare de garouri la rdcina membrelor,


-Tonicardiace,
-Epuraie extrarenal,
Atenie snt contraindicate morfina i sngerarea (din cauza anemiei uremice)
g) E.P.A. bronho-alveolit de deglutiie
-respiraie asistat
-corticoterapie n doze mari

EMBOLIA PULMONAR
Embolia pulmonar este obstrucia arterei pulmonare sau a unor ramuri ale acesteia ; se dezvolt
rapid o insuficien cardiac dreapt, numit i cord pulmonar acut. Obstrucia arterei pulmonare sau
a ramurilor acesteia este data n 90% din cazuri de mobilizarea unor cheaguri (trombi), care au ca
punct de plecare o tromboz venoas profund a membrelor inferioare i numai ntr-un numr
restrns de cazuri, venele pelviene(flebitele pelviene). Apariia trombozei venoase este favorizat de:
-insuficient cardiac, infarct miocardic.
-intervenii chirurgicale(mai ales pe micul bazin i pe abdomen)
-traumatisme(mai ales ale membrelor inferioare i ale pelvisului),
-nateri, neoplasme, boli infecioase, imobilizri prelungite (fracturi, ederi prelungite pe scaun).
Obstrucia circulaiei arteriale pulmonare poate fi dat i de embolie gazoas prin:
-injecii, perfuzii, catetere n vena subclavicular sau vena cav superioar,
-n insuflaia de aer (retropneumoperitoneu, histerosalpingografie, encefalografii),
-intervenii chirurgicale, mai ales n regiunea gtului.
Obstrucia arterelor pulmonare poate fi dat i de o embolie grsoas survenit n cazul fracturilor
osoase (n special ale femurului i tibiei).
2.1.1. Manifestari clinice
Clinic embolia pulmonar are totdeauna un aspect dramatic
-Durerea este constrictiv, intens sub form de junghi, iradiaz uneori ctre gt i membrele superioare i este acompaniat de anxietate marcat.
-Dispnee, polipnee superficial
-Cianoz
-Stare de oc: cu extremiti reci, cianotice, sudori reci
-Tahicardie (100160 bti/minut)
6
-Hipotensiune arterial
-Hipatomagalie
-Turgescena jugularelor.
Observaii: emboliile pulmonare au tabloul clinic al infarctului pulmonar care pe lng:
junghiul brutal toracic se nsoete de tuse cu sput hemoptoica (fig. 2.1),

Fig. 2.1 Simptomele emboliei pulmonare


apoi stare febril, tahicardie i hipotensiune arterial.
Pentru atestarea diagnosticului de embolie pulmonar recurgem i la unele explorri paraclinice:
electrocardiogram, radiografie toracic, angiografie pulmonar, scintigrafie pulmonar.
Diagnosticul diferenial se face cu : infarctul miocardic, pneumotoraxul spontan, ane- vrismul disecant de aort, emfizemul
mediastinal spontan i cu alte afeciuni care evolueaz cu durere toracic (zona Zoster) i stare de oc.
Observaii: De mare ajutor poate fi un cadru mediu care tie s informeze medicul de existena unor circumstane etiologice ca
afeciuni emboligene (flebite), boli cardiace, boli pulmonare cronice etc.

2.2.2. Atitudinea de urgen


Orice bolnav cu embolie pulmonar trebuie internat, innd seama c evoluia emboliei pulmonare
poate fi foarte grav, muli bolnavi decednd fie imediat, fie n cteva ore.
Msurile aplicate imediat snt:
-repaus absolut i combaterea durerii severe prin analgezice:
-mialgin intramuscular (100mg = 1fiol). Se poate repeta la nevoie de 2-3 ori n 24 de ore
-fortral i.m.(30mg = 1fiol) n formele hiperalgice ocogene)
-oxigen pe sond nazofaringian 6-8 litri /minut sau pe masc 10-15 litri/minut.

n staionar
-substane vasoactive (n caz de oc):
-isuprel -n perfuzie cu ser glucozat 5% 1mg (5 fiole) n 200ml ser glucozat ntr-un ritm de 20-30 de picturi pe minut,
-dopamin -1 fiol n 500 ml ser glucozat 5%,
-norartrinal (cnd tensiunea arterial este prbuit) 1-2 f. sol. 4%0 n 500 ml ser glucozat
izotonic 5%.
Atenie: se msoar tensiunea arterial din 5 n 5 minute.
-Anticoagulante: heparin -se injecteaz intravenos 50-100mg(1-2f). Apoi n perfuzie 50mg n timp de 3 ore (400mg n 24 de ore).
-Trombolitice: streptochinaza i urochinaza pentru dezobstrucie arterial pulmonar prin liza embolilor.
-Tratament chirurgical.

De reinut: In emboliile gazoase ale inimii 6drepte,

primul gest este aezarea bolnavului n decubit lateral


stng, cu capul mai jos dect corpul. Pentru personalul
mediu, de reinut este faptul c msurile de prevenire a
trombozei venoase (fig. 2.2) de evitare a emboliei gazoase
n cursul injeciilor i.v., al recoltrii de snge, al
transfuziilor etc. in de competenta lor.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (I.M.A.)


Infarctul miocardic este o zon de necroz ischemic n miocard, produs prin obliterarea unei
ramuri coronariene.
Etiologie: n 9-95% din cazuri ateroscleroz coronarian.
Factorii care favorizeaz apariia infarctului cunoscui sub numele de factori de risc snt: vrsta,

sexul, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, hiperli- pemia, obezitatea, fumatul, stresurile,
sedentarismul etc. (fig. 2.3).
Factorii declanatori: efort, mese copioase, stres, infecii acute ale tractulul respirator, factorii
meteorologici etc.
2.3.1. Semne clinice
Durerea: retrosternal sau precordial.
Caracterul durerii variaz de la un bolnav la altul i este descris ca:
-o senzaie de constricie sau n gheara"
-0 senzaie de presiune, sau ca un corset de fier care mpiedic respiraia -uneori ca o simpl jen
retrosternal, o senzaie de arsur, de greutate sau apsare suportabil. Durerea iradiaz n umrul i
n braul stng,- n regiunea cervical, n mandibul. Durerea mai poate fi localizat extratoracic, n
epigastru, abdomen, brae, antebrae, coate, pumni. De asemenea, ea poate iradia n orice regiune a
toracelui, depind n sus gtul, iar n jos poate iradia n epigastru, hipocondrul drept sau stng.
Fig. 2.4 Localzarea raderea dureri coronarene. In zonele haurate cu lni orzontale, durerea radaz ma rar (Slber Katz, 1976,
modificat)

Fig.2.4

Fig. 2.3 Factorii de risc ai infarctului

-Durata durerii poate fi de la 30 de minute pn la cteva ore(48 de ore), nu cedeaz la nitrii, apare
de obicei n repaus i determin agitaia bolnavului. Durerea este nsoit de:
-anxietate extrem,
-senzaie de moarte iminent,
-grea i vrsturi mai rar diaree,
-distensie abdominal, senzaie de plenitudine epigastric,
6
-transpiraii reci, adinamie, astenie i ameeli.
Hipotensiunea arterial poate s apar imediat sau la cteva ore, precedat de o uoar cretere a T.A.
(datorit aciunii stresante a durerii). Cnd tensiunea arterial scade brusc, pericolul ocului
cardiogen este iminent. T.A. trebuie supravegheat tot timpul, fiind un element capital nu numai
pentru diagnostic, dar i pentru prognostic i tratament. Hipotensiunea arterial este nsoit de
regul de tahicardie.
Febra, absent la nceput, apare la 12-24 de ore de la debut (n jur de 38C)
Alte semne: Uneori starea de oc domin tabloul clinic de la nceput, manifestat prin paloare, tegument rece i umed, puls rapid
filiform, alterarea strii generale, oligurie grav. ocul inexplicabil", edemul pulmonar, insuficiena cardiac rapid progresiv,
tulburrile de ritm atrag atenia asupra unui infarct miocardic chiar n absena durerii.,
De reinut: debutul atipic este frecvent, ndeosebi la vstnici; debut nedureros, mascat de unele din simptomele i semnele
menionate anterior, care aparin complicaiilor infarctului miocardic acut. I.M.A. este una din afeciunile n care evoluia poate s

duc la moarte, iar ngrijirea acestor bolnavi constituie o urgen medical. Sora medical trebuie s tie s acorde primul ajutor
oricnd i oriunde va solicitat

2.3.2. Conduita de urgen


In faza de prespitalizare.
Faza de prespitalizare este intervalul de la debutul infarctului miocardic i pn n momentul sosirii bolnavului n spital.

Deoarece mortalitatea cea mai mare (2/3 din cazuri) are loc n aceast faz, sora medical trebuie s
fie familiarizat cu principalele probleme de rezolvat n aceast perioad.
prevenirea morii subite
Aezarea bolnavului n decubit dorsal i interzicerea efecturii oricrei micrii
Atenie S nu se uite psihoterapia
prentmpinarea altor complicaii
- Sedarea durerii: (la indicaia medicului)
-morfin 0,01g -0,02 g (1fiol = 0,02g) subcutanat sau intramuscular, eventual intravenos, ncet, diluat n ser fiziologic,
sub controlul respiraiei ;
-mialgin 0,10 g subcutanat sau intramuscular, eventual intravenos, diluat n 10 ml ser fiziologic sau glucoz 10%,

-fortral 30 mg intravenos sau intramuscular.


Atenie: Morfina poate provoca o hipotensiune arterial i deprimarea ventilaiei pulmonare. Asocierea cu atropin

(1mg subcutan
sau intramuscular, eventual 0,5mg i.v.) poate preveni aceste fenomene. Dac durerile snt de mai mic intensitate se poate ncerca
linitirea lor cu algocalmin, fenobarbital, codeina.
- Urmrirea T.A. i P. Meninerea T.A. cu perfuzii de glucoz 5%, dextran, marisang i H.H.C. Urmrirea pulsului i corectarea
extrasistolelor cu xilin de uz cardiologie. Meninerea permeabilitii cilor aeriene prin aspiraie.
- Oxigenoterapie.

scurtarea timpului pn la internarea n spital


- Transportul de urgen ntr-o unitate spitaliceasc cu autosanitare i obligator cu targa. Pentru reducerea mortalitii prin infarct
miocardic, ideale snt ambulanele dotate cu aparatur de monitorizare, defibrilare i reanimare i nsoite de un medic i un cadru
mediu aa-zisele uniti mobile coronariene.

Pentru a se acorda ngrijiri n unitile spitaliceti i pentru a se putea interveni de urgent, sora
medical trebuie s aib pregtit o trus de prim ajutor, care s cuprind :
medicaie pentru calmarea durerii, sedative, anticoagulante, xilin, coronarodilatatoare(intensain),
hemisuccinat de hidrocortizon (HHC);
seringi sterile, soluii de perfuzat, aparat de perfuzie, deschiztor de gur, pipe Guedel, aspirator de
secreii, aparat de respiraie artificial de tip Ruben, aparatur pentru monitorizare i defibrilare.
2.3.3. ngrijirea n unitile spitalicet
1 - instalarea bolnavului n pat
Transportul bolnavului de la salvare se face direct n secie (cardiologie, terapie intensiv sau
interne), cu targa, ntr-un timp ct mai scurt,
Mutarea bolnavului de pe targ n pat o face personalul sanitar fr s permit bolnavului nici o micare, pentru ca s nu i se agraveze situaia,
Sora medical va avea grij s-i fie asigurat un climat de linite, salon bine nclzit, aerisit.
6
Poziie ct mai comod, n pat (este bine ca paturile s fie prevzute cu somiere reglabile
pentru a se
evita poziiile forate).
2 aplicarea n continuare a msurilor de prim ajutor
La indicaia medicului:
- sedarea durerii: derivaii de opiacee (morfin, mialgin), fortral sau amestecuri litice (romergan +Largactil+ mialgin);
- combaterea anxietii: sedative (fenobarbital, diazepam). Pe ct posibil se evit administrarea sedativelor concomitent cu a
opiaceelor ;
- oxigenoterapie.

3 supravegherea funciilor vitale


Urmrirea ideala a unui infarct este monitorizarea cu supravegeherea permanent n primele zile
a E.C.G., i T.A. i a ritmului cardiac. In seciile obinuite de boli interne, n lips de aparatur de

monitorizare, supravegherea const n msurarea T.A., frecvenei pulsului i a respiraiei la o or, la


nevoie mai des, n funcie de starea bolnavului, nregistrarea zilnic a E.C.G., precum i a temperaturii, de cte ori este indicat de medic.
4 recoltarea probelor de laborator
Sora medical va recolta snge pentru probe de laborator indicate de medic(pt. dozrile enzimatice, a fibrinogenului,
glicemiei, determinarea leucocitozei, a V.S.H., colesterolului, acidului uric).

5 prevenirea complicaiilor tromboembolice


Anticoagulante(heparin 300-400 mg/24 ore) (1f. = 50 mg), cte 2 fiole la 46 ore;

Concomitent trombostop(4-6 tablete pe zi iniial, apoi n funcie de timpul Quick).


6 prentmpinarea hiperexcitabilitii miocardului
Xilin -200mg intramuscular (20ml 1%) sau i.v. ori n perfuzie

7 administrarea medicaiei
Foarte important!
Se va face cu mare punctualitate, deoarece ntrzie- rile pot provoca bolnavului emoii inutile.
Tratamentul medicamentos se face la pat, n poziie orizontal.
Sora medical va avea pregtite medicamente pentru eventuale complicaii.
Dei medicamentele se dau strict la indicaia medicului, n unele cazuri de urgen, cadrul mediu va
trebui s intervin cu unele medicamente (nitroglicerin) i oxigen.
8 alimentaia bolnavilor
Mesele vor fi fracionate pentru a se evita consumul de cantiti mari la o mas.
Se va face alimentaie pasiv la pat, n primele zile n decubit dorsal. Treptat se va trece la alimentaie activ la pat (numai la recomandarea medicului n poziie eznda). Dup mobilizarea bolnavului, i se poate servi masa n sala de mese.
Regimul alimentar va fi hiposodat i hipocaloric. In primele zile va fi alctuit din lichide i piureuri
date lent, cu lingura, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, ou moi, dar i mai trziu vor fi
; evitate alimentele care produc gaze sau ntrzie tranzitul intestinal.
Se interzice total fumatul.
9 urmrirea evacurilor de urin i fecale
Se va servi bolnavul cu urinar i bazinet, fr s fie ridicat n poziie eznd.
Constipaia trebuie combtut cu clisme uleioase sau laxative uoare.
- Diureza i scaunul se noteaz pe foaia de observaie.
10 igiena bolnavului
- Baia general sau parial se face la pat fr s oboseasc bolnavul(n primele zile fr s fie ridicat)

11 mobilizarea bolnavului
Repaus absolut la pat n prima sptmn
Durata imobilizrii va fi adaptat n funcie de evoluia simptomelor i de prezena complicaiilor.
Dac bolnavul nu are dureri, febr sau alte complicaii, ncepnd chiar din primele zile, se pot face
micri pasive ale degetelor de la mini i picioare.
Treptat se permit schimbarea poziiei n pat, micri active ale membrelor.
6
Mobilizarea se face progresiv (ederea pe marginea patului, ederea n fotoliu, ridicarea
din pat), sub
controlul pulsului i a tensiunii arteriale, iniial n prezena medicului.
12 crearea mediului psihologic favorabil
- Se vor evita discuiile cu voce tare, chemrile la telefon.
- Nu se permite vizitarea n grup.

- Se evit vizitele lungi.


- Nu se comunic veti neplcute.
- Se va facilita contactul cu bolnavii restabilii, cu efect psihic bun.

13 educaia sanitar
Prin aceasta urmrim instruirea bolnavului asupra modului de via la externare:
Modul cum trebuie luate medicamentele

Semnele supradozrii digitalice


Prezentarea la control periodic.
Atenie! 0 bun educaie a bolnavului reduce ansele unei descompensri sau agravri.
Se va ncerca s se restabileasc la aceti bolnavi ncrederea n sine i capacitatea de munc anterioar mbolnvirii
Se va insista asupra respectrii regimului alimentar, nocivitii fumatului, programului raional de
munc i via.
2.4. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT
Encefalopatia hipertensiv este un sindrom clinic care const din simptome i semne neurologice cu
caracter acut, tranzitoriu, determinat de o criz hipertensiv (cretere brusc a T.A.).
Encefalopatia hipertensiv apare cel mai frecvent la bolnavii cu hipertensiune arterial cronic, n
cursul crizelor hipertensive, cu creterea ambelor valori tensionale, dar ndeosebi a celei diastolice
(diastolica depete 130 mmHg sau mai mult).
Cauzele principale ale encefalopatiei hipertensive snt:
hipertensiunea arterial din :
glomerulonefrita acut,
toxemia gravidic,
H.T.A. esenial forma malign,
feocromocitomul.
Encefalopatia hipertensiv se asociaz cu trei mari modificri hemodinamice i anume:
creterea brusc a T.A.,
scderea fluxului sangvin cerebral ;
vasoconstricia arteriolar cerebral.
Are loc deci o ischemie cerebral rspunztoare de fenomenele clinice de baz ale encefalopatiei
hipertensive.
2.4.1 Tablou clinic
- Cefalee intens, violent, pulsatil.
- Vrsturi.
- Convulsii.
- Tulburri mintale (stare confuzional)
- Tulburri de vedere (fotofobie, diplopie, vedere nceoat) i tulburri de auz (acufene, hipoacuzie).
- Ameeli, vertij, obnubilare i eventual com.
De reinut. Cadrul mediu nu va putea face diagnosticul diferenial cu diversele forme clinice ale accidentelor vasculare cerebrale
cu care se confund : cu ischemia cerebral acut tranzitorie sau cu hemoragia subarahnoidian. Este important ns s tie s relateze
medicului dac bolnavul este un vechi hipertensiv, o gravid cu fenomene de disgravidie, bolnav cu nefropatie cronic etc.

2.4.2. Conduita de urgen


Internarea de urgen n spital n toate cazurile.
Supravegherea bolnavului:
6
n caz de acces eclamptic, convulsii, se iau urmtoarele msuri: evitarea mucrii limbii, evitarea accidentrii
acestuia (se
protejeaz bolnavul, se ndeprteaz din jur obiectele de care acesta s-ar putea lovi). Se controleaz i se scot protezele dentare. Se
aspir mucozitaile i secreiile bucale.
Pentru reducerea prompt a valorilor tensionale, sedarea i combaterea convulsiilor, combaterea

edemului cerebral, a strii de agitaie, sora va avea pregtit medicaia pe care o va administra la indicaia medicului.
Hipotensoare:

Diazoxidul Hiperstat" (este ideal cnd exist posibilitatea, efectul hipotensor apare dup un minut sau n
primele 3-5 minute). Se administreaz i.v. n bolus n doz de 300mg sau de 5 mg/kg. Injectarea trebuie fcut rapid n 10-20 sec. (1
fiol =20 ml coninnd 300 mg substan activ).
Rezerpina (raunervil) 2,5 mg (1 fiol) i.m. Se asociaz un diuretic cu aciune rapid : furosemid, fiole a 20 mg,
2-4 fiole i.v.

Pentru combaterea edemului cerebral:


- Sulfat de Mg 25% foarte lent i.v. 24 fiole n 24 ore
- Soluii hipertone: glucoz 33% sau 20%, 4050 ml i.v,
Pentru combaterea strii de agitaie i hiperexcitabilitate neuromuscular:

- Fenobarbital 0,10-0,20g i.m.(1fiol a 2ml =-200mg).


Not. In spital, n tratamentul encefalopatiei hipertensive,

medicamentul de elecie recomandat este nitroprusiatul de sodiu (niprid)


atunci cnd exist posibilitatea de monitorizare atent.
Cnd monitorizarea bolnavului nu poate fi fcut cea mai util i prompt asociere terapeutic : diazoxid + furosemid

Tratamentul de ntreinere:
- raunervil,
- furosemid,

- perfuzii cu soluii hipertone: manitol 10 sau 25% n perfuzie, glucoz hiperton, dextran 70 (300500 ml) n perfuzie lent,
- sedative i hipnotice (fenobarbital, plegomazin, diazepam)
Sora medical va supraveghea bolnavul ndeaproape

prin urmrirea T.A. i a strii generale. Va respecta indicaiile medicului n aplicarea tratamentului.
TAMPONADA CARDIACA
Prin tamponad cardiaca nelegem acumularea anormal de lichid n spaiul intraperi cardic.
Are loc astfel o comprimare a inimii prin creterea presiunii intrapericardce, care mpiedic
umplerea cu snge a inimii n timpul diastolei.
Cantitatea de revrsat capabil s determine aceast situaie critic depinde de viteza de acumulare:
n caz de acumulare lent este nevoie de peste 1.000ml pentru ca s aib iloc tamponada, deoarece
pericardul are rgazul s se destind i s se adapteze la dezvoltarea revrsatului.
n caz de acumulare brusc, pericardul nu se poate destinde repede, fiind suficiente numai 200300
ml de lichid.
2.5.1. Cauze
* Hemoragia intrapericardic (hemopericardul acut)
este cea mai frecvent cauz a tamponadei cardiace.
Cauzele majore ale hemopericardului:
- leziuni toracice penetrante sau nepenetrante. Recunoaterea tamponadei n cazul plgilor este uneori uurat prin descoperirea
orificiului de intrare a agentului agresor. Trebuie avut ns n vedere i posibilitatea plgilor cardiace la njunghierile abdominale. n
plgile njunghiate, cu cuitul lsat pe loc, micrile acestuia, sincronice cu pulsul, snt aproape patognomonice.
Atenie. n astfel de cazuri cuitul nu va fi niciodat extras naintea interveniei chirurgului.

-ruptura peretelui aortic (anevrism disecant al aortei),


-ruptura inimii n cursul evoluiei infarctului miocardic acut,
-perforarea pereilor inimii n cursul cateterismului cardiac sau prin alte procedee de diagnostic (mai ales cnd bolnavul este sub
tratament anticoagulant),

-contuziile cardiace violente i ruptura de atriu.


- Pericarditele exsudative (viral, tuberculoas, bacterian etc.).

2.5.2. Tabloul clinic


6
Simptomele i semnele n funcie de modul de instalare a tamponadei(instalarea acut sau progresiv).
In instalarea acut a tamponadei aspectul bolnavului este dramatic, n instalarea progresiv tabloul
clinic este mai puin sever.
Simptomele i semnele snt n raport cu etiologia tamponadei cardiace.
- durere precordial n traumatismele inimii i n pericardite,
- dispnee polipnee cu ortopnee,
- anxietate extrem,
- hipotensiune arterial, provocat de scderea debitului cardiac,
- creterea ariei matitii
cardiace,
- puls paradoxal (dispariia btilor n inspiraie). Pulsul paradoxal este greu de detectat n cazurile care evolueaz cu hipotensiune arterial
sever i tahjpnee,

- turgesccna jugularelor,
- hepatomegalie,
- cianoz a extremitilor cefalice i a extremitilor,
- transpiraii profuze,

- snt evidente semnele colapsului cardiogen, puls mic paradoxal, prbuirea T.A., n contrast cu valorile foarte mari ale presiunii venoase.
Detectarea prin inspecie a creterii presiunii venoase centrale (P.V.C.) este dificil.
Msurarea presiunii venoase centrale printr-un cateter introdus pn n subclavie este un criteriu
sigur pentru detectarea tamponadei cardiace, ns aceast explorare se poate face numai n
staionare, e traumatizaii cu tamponad cardiac snt frecvent n oc (vezi tamponada cardiac din cadrul traumatismelor toracice).

Not. Ecocardiografia este n prezent procedeul de elecie pentru diagnosticul pericarditelor cu lichid.
2.5.3. Msuri de urgen
Dac exist posibilitatea, se va face de urgen o puncie pericardic n scop decompresiv, singura
msur care duce rapid la retrocedarea fenomenelor. Sora medical va avea grij ca materialul
necesar s fie pregtit steril i va servi medicul, respectnd msurile de asepsie.
Dac nu se poate face puncie, se instituie de urgen primele msuri de combatere a ocului (perfuzii
cu lichide, oxigen)

Transportul de urgen ntr-un serviciu de specialitate, unde se va face tratamentul bolii de baz,
tratamentul de susinere i eventual tratament chirurgical.
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

Oprirea respiraiei (stopul respirator) i oprirea inimii (stopul cardiac), deci ncetarea att a funciei
respiratorii, ct i a funciei cardiace, duc la stopul car- diorespirator (sau sincopa cardiorespiratorie),
care corespunde cu moartea clinic.
Oprirea ntr-o prim etap a respiraiei (stopul respirator) fr oprirea inimii, deci cu prezena
pulsului bun la artera carotid, permite pe un interval variabil (3-10 minute sau chiar 12 minute) ca reanimarea respiratorie s
aib succes (C. Ionescu).

Stopul cardiac este urmat invariabil i de stopul respirator n 20-30 de secunde.


Din punct de vedere practic, nseamn c exist reanimare respiratorie fr masaj cardiac, n opriri
accidentale ale respiraiei cu hemodinamic (circulaie sangvin) pstrat, dar nu exist masaj
cardiac fr respiraie artificial, pentru -c o dat cu stopul cardiac se oprete rapid i respiraia.
Moartea clinic ncepe o dat cu stopul cardiac, care determin i oprirea circulaiei cerebrale. Este deosebit de important de tiut c
moartea clinic este un proces reversibil i victima poate reveni complet la o via normal dac i se acord primul ajutor competent n timpul
util.

Moartea clinic (interval n care se poate ncepe resuscitarea cardiorespira- torie cu unele anse)
dureaz 34 minute (potrivit afirmaiilor lui C. lonescu numai 30-90 de secunde). Orice ntrziere n acordarea primului
ajutor eficient duce, dup acest interval, datorit lipsei de oxigen n creier, la moartea biologic, adic la moartea definitiv, ireversibil a
victimei (leziuni ireversibile n creier i -alte organe, midriaz fix i cornee opac, apariia petelor cadaverice).
Rezult c jn cadrul unui stop cardiorespirator salvatorul trebuie s intervin

-cu cea mai mare grab, n scopul de a preveni transformarea unui fenomen reversibil, (moartea
clinic) ntr-unul ireversibil, care este moartea biologic.
- oprirea micrilor respiratorii, toracice i abdominale, ncetarea btilor inimii (btile
inimii
6
se cerceteaz prin auscultare, n partea sting a toracelui, sub mamelon),
-absena pulsului la artera carotid,
-paloarea extrem (sau cianoza) tegumentului, midriaz, cu globii oculari imobili,
- pierderea cunotinei,
-relaxarea complet a musculaturii, inclusiv a sfincterelor, ceea ce duce la pierderi necontrolate de urin i materii fecale
De reinut: nainte de a ncepe reanimarea cardio- respiratorie, salvatorul se va asigura foarte rapid, fr a pierde timp preios,
c nu este ntr-adevr vorba de oprire cardiac, prin:

-controlul respiraiei: semnul oglinzii(se pune n faa buzelor oglinda, care nu se va aburi
cnd nu exist respiraie); se va ncerca ascultarea respiraiei direct, lipind urechea de toracele bolnavului; se va apropia urcchea
i cbrazul de gura bolnavului pentru a sesiza micarea aerului sau se va urmri micarea foiei de la o igar sau a unui tifon(care
nu se va mica" in caz de stop respirator), reflexulul

pupilar (midriaz)

Primul ajutor
- Reanimarea respiratorie se practic att n stopul res- tor i reani- pirator, ct i n cel cardiac.
marea respiratorie
Neaplicarea rapid i corect a reanimrii respiratorii duce(prin hipoxemie, hipercapnee etc.) la stopul cardiac secundar

(hipoxemia i hipercapneea provoac asfixia).

n practic, urgenta pe care o comport primul ajutor nu ne permite totdeauna stabilirea exact a
cauzei care a determinat oprirea respiraiei. De aceea manevrele de reanimare ncep cu :
a) Eliberarea cilor aeriene superioare (gur, nas, oro-faringe) i apoi cnd exist condiii tehnice i a celor infefioare, subglotice laringe,
trahee, bronhii, care poate fi executat numai de specialiti cu instrumentar i truse speciale, (vezi: insuficiena respiratorie acut, eliberarea
u
cilor aeriene).

Fr ci aeriene libere, permeabile, orice efort de reanimare devine nutil


Eliberarea cilor aeriene este suficient deseori pentru ca victima s-i reia respiraia (fr s
mai fie nevoie de respiraie artificial).
Manevrele prin care se poate obine eliberarea cilor respiratorii se pot executa prin:
Poziiile diferite n care este aezat victima,
Hiperextensia capului i luxaia anterioar a & mandibulei mpreun cu baza limbii pentru degajarea orificiului glotic.
Curirea orofaringeui, aspiraia, introducerea unei pipe Guedel,
De reinut: orice bolnav care i-a pierdut cunotina, n primul rnd se vor controla i elibera (dezobstrua) cile aeriene.
Semnele obstrurii acestora : absena micrilor respiratorii normale, dispnee zgomotoas, balans ntre torace i abdomen,
lipsa curentului de aer la nas sau gur, cianoz i oprirea respiraiei. La accidentai fr cunotin obstrucia se face cel mai frecvent prin
cderea limbii dac accidentatul este culct pe spate, sau prin prezena corpilor strini (snge, secreii, ap, vrsturi, proteze dentare)

Diferite poziii n care putem aeza bolnavul;


-decubit lateral (ofer cea mai mare securitate pentru bolnav).
-ntoarcerea bolnavului: salvatorul ngenunchiaz lateral de bolnav i fixnd cotul i genunchiul opus al acestuia, l ntoarce cu o singur
micare pe partea lateral (fig. 2.5 a) (gamba superioar se flecteaz prin ndoirea genunchiului, cealalt gamb rmne ntins. Braul inferior
este plasat la spatele corpului ntins, iar cel de deasupra sprijin brbia, n timp ce capul este tras spre spate n hiperextensic) poziie de siguran (fig. 2.5, b)

Atenie: manevra este contraindicat n unele leziuni (fracturi de coloan, undeieziuni ale peretejuj toracic etc.). In decubit lateral capul se
afla decliv, permind scurgerea apei (la necat), a sngeiui, a secreiilor la traumatizai.

- Hiperextensia capului (avnd grij s nu aib fractur a coloanei cervicale superioare) se poate executa pnn dou procedee:
- se trece o mn sub gtul bolnavului i i se ridic ceafa, iar cu a doua mn, aezat pe frunte, se mpinge capul spre spate
(fig. 2.6); o salvatorul aplic o mn sub cretet, iar a doua sub brbia bolnavului i i mpinge capul spre spate (fig. 2.7).
6

Fig. 2.6 Modaltatea de realzare a hiperextensiei capului.


Fig. 2.7 Alt procedeu de aezare a capului n hiperextense.
- Hiperextensia capului se uureaz i se permanentizeaz prin Introducerea unuf sul improvizat (hain, ptur) sub umerii bolnavului (fig.
2.8). Dezobstrucia este mai eficace dac hiperextensia capului se completeaz cu : luxarea mandibulei, apsnd pe unghiurile posterioare ale
mandibulei (gonion) cu ultimele patru degete de la ambele mini, iar policele pe brbie; se proiecteaz mandibula nainte, n aa fel nct
arcada dentar inferioar s depeasc pe cea superioar (fig. 2.9).

Fig. 2.8 Alt procedeu de aezare a capului n hlperextense.


Fig, 2.9 Propulsia mandibulei.
Scopul acestei manevre este de a realiza concomitent cu propulsia mandibulei i pe cea a limbii, a
crei baz mpins astfel nainte, descoper n spatele ei orificiul glotic (fig. 2.10).
La sugari i copii mici hiperextensia capului nu dezobstrueaz glota, dimpotriv poate agrava obs-tructia. In aceste cazuri se va susine
numai mandibula fr hiperextensia capului.

Curarea orofaringelui i aspiraia (vezi insuficiena respiratorie acut : permeabilizarea cilor respiratorii n obstruciile
supraglotice i subglotice).
1. aspiraia cilor aeriene
Faringele este cercetat i la nevoie eliberat prin curarea cu degetele nfurate ntr-o batist (tifon curat sau cu un
tampon improvizat dintr-o baghet de lemn sau metal, nfurat cu o batist (pnz). In timpul acestei operaiuni salvatorul va avea grij ca
victima s nu-i mute degetul. Pentru siguran, gura se men|ine ntredeschis fixnd ntre arcadele dentare, pe la captul buzelor, un sul mai
gros (dintr-o pnz) sau o coad de lingur de lemn.

Dac este cazul, cu degetele celeilalte mini, de asemenea nvelite ntr-o batist, se apuc i se trage
limba afar din gur
-n timpul curirii, dac este posibil, victima se ntoarce cu faa ntr-o parte. n cazul n care cile aeriene snt astupate de corpi strini (mai
frecvent la copii bile, nasturi, fragmente de os),
Se ridic copilul n sus de picioare, i se deschide gura i se aplic cteva lovituri ntre omoplai. La aduli loviturile se aplic aeznd bolnavul
n decubit lateral.

Aspiraia se poate face cu pompa aspiratoare (din trusele medicale auto), cu aspiratoare portative cu
pedal sau n lips de aspiratoare, secreiile pot fi ndeprtate aspirndu-le din gura bolnavului cu un
tub de cauciuc care are cealalt extremitate nvelit ntr-o batist, n gura salvatorului.
Dac se repet, cderea limbii, meninerea liber a cilor aeriene superioare e obine prin introducerea unei pipe orofarmgiene (Guedei,
Mayo .a.), care susine limba, mpiedic obstrucia prin limb, indiferent de poziia care se d capului bolnavului.

n timpul transportului, odat pipa faringian corect plasat, nu mai este necesara meninerea
hiperextensiei capului; se poate face aspiraia permanent a secreiilor din gur, ce uureaz
executarea manevrelor de respiraie artificial gur la gur.
introducerea pipei Guedel

Introducerea pipei Guedei se execut n 2 timpi:


se ntredeschide gura victimei introducnd pipa cu vrful spre bolta palatin (cerul gurii),
concavitatea invers fa de convexitatea limbii. Salvatorul o introduce treptat spre faringe. Pe
msur ce nainteaz, vrful pipei se menine tot timpul n contact strns cu bolta palatin, respectiv
cu cerul gurii, pn ce atinge peretele posterior al faringelui. Aplicarea pipei Guedei este obligatorie la toi comatoii
care snt transportai n decubit dorsal.'

Apoi se roteaz pipa, astfel ca vrful s alunece spre faringe (fundul gtului), iar concavitatea ei sa se muleze pe convexitatea limbii. n acest
fel ncrcm corpul i baza limbii n concavitate, fixnd extremitatea sondei ntre arcadele dentare ale bolnavului. In caz de trismus i alte
condiii ce mpiedic deschiderea gurii, se introduce o sond nazofaringian din cauciuc, care are acelai rol de a mpiedica obstrucia prin
limb.

Att pipele orofaringiene, ct i cele nazofaringiene se pot introduce numai la bolnavi incontieni (altfel

declaneaz reflexe periculoase de tuse si/sau vrsatur ).

De reinut: dac cu toate aceste manevre Victima continu s nu respire, ne aflm fr ndoial n fata unui stop respirator, care necesit
aplicarea de urgen a respiraiei artificiale..
Dintre multiplele manevre care pot realiza ventilarea artffca a plaMriilor, cea mai indicat
tehnic pentru salvarea bolnavului (traumatizat, accidentat etc.) este
respiraia artificial gur Ia gur sau gur la nas
cu o
Pentru ca respiraia artifidal s fie eficient, metoda trebuie corect nsuit, adic aplicat
respectare riguroas n ceea ce privete succesiunea timpilor de executie i acurateea cu care se
toate gesturile. Pentru respectarea timpilor folosii. n resuscitarea cardiorespiratorie se folosete
mnemotehnic: HELP-ME; ceea ce n limba englez nseamn ajut-m!

desfoar
formula

n cadrul respiraiei

artfciale gur la gur, fecare lter din cuvantul HELP, indica nsruirea
t mpilor i semnificaia gesturilor obligatorii, care preced insuflarea aerului;

succesiunii

H-hiperextensia capului; E-eliberarea cilor respiratorii; L-luxarea (proiectarea) mandibulei

nainte; P

pensarea nasului

Literele cuvintului ME se refer la masajul extern al inimii i se aplic n toate cazurile n care stopul

respirator

este urmat de cel cardiac.

Tehnica: se aaz bolnavul n decubit dorsal, salvatorul se plaseaz n genunchi la capul victimei de partea lateral (stng : dr. Firic, dr.
Ionescu sau dreapt : dr. Bejan, dr. Toma) i execut metoda respectnd timpii formulei mnemotehnice (HELP):

Hiperextensia capului: prin tehnica amintit la eliberarea cilor aeriene


Eliberarea cilor respiratorii superioare: prin aceleai metode descrise la eliberarea cilor aeriene i tehnicile descrise la cap. 1 :
permeabilizarea cilor respiratorii n Insuficienta respiratorie acut.

Luxarea (propulsia) mandibulei se poate realiza prin mai multe procedee:


-aplicnd ultimele 4 degete de la ambele mini pe unghiul mandibulei (gonion), iar policele pe brbie, se proiecteaz mandibula nainte vezi
fig. 2.9;

mandibula se luxeaz trgnd-o nainte cu policele de la mna stng fcut crlig, o fixeaz n aceast
poziie cu mna dreapt mentinnd gura semideschis (fig. 2.14) (salvatorul fiind aezat n dreapta
bolnavului) ;
-fixarea ramurei stngi a mandibulei ntre policele de la mna stng introdus n gur i celelalte 4 degete, plasate extern.
Se tracioneaz mandibula nainte i n sus. (Se
practic atunci cnd se folosete batista salvatorului") (fig. 2.15).

Fig. 2.14 Propulsa mandibulei folosnd pentru agarea arcadei polcele


pentru agarea arcadei p de la mna stng fcut crlig.
Fig. 2,15 Alt procedeu de propulse a mandibulei elberarea glotei.
6

Pensarea nasului: se execut de asemenea n mai multe feluri:


Cu policele de la ambele mini penseaz nrile (n cazul n care luxarea mandibulei s-a fcut cu ambele mini). n acest caz: fixarea unghiului mandibulei se face numai cu ajutorul ultimelor 3 degete
de la ambele mini, degetul al 4-lea este plasat pe brbie i particip la propulsia mandibulei concomitent cu meninerea gurii n poziie semideschis, iar cu policele de la ambele mini se penseaz
nasul (fig. 2.16).

Fig. 2.16 Modaltate de pensare


Fig. 2.17 Pensarea nasului cu mna

stng. a nasului pentru tehnica respira |e gura Ia gur".

Cu mna stng (n cazul n care fixarea mandibulei se face cu mna dreapt). n acest caz, cu mna
stng eliberat, salvatorul poate aterne peste gura victimei un material de protecie (tifon, batist
etc.) apoi penseaz nasul (fig. 2.17).
Cu pense speciale din truse de prim ajutor medical a conductorilor auto.
Respiratia gura-la-gura
Nasul fiind astupat, aerul introdus cu putere de salvator n gura victimei nu mai poate scpa prin
nrile acesteia, fiind obligat s intre n totalitate n plmni.
Dup aceast pregtire, salvatorul trage aer n piept (inspiraie profund), i reine respiraia n
inspiraie profund (apnee voluntar), aplica repede cu gura larg deschis, buzele peste gura
ntredeschis a victimei i insufl cu putere aerul din plmnii si n cile respiratori ale victimei
(fig. 2.18). (Toma). Circumferina buzelor sale s acopere buzele victimei, pentru a mpiedica
pierderile de aer la comisurile bucale.
Atenie. S nu se apese peglt cu latura minii ce se sprijin pe mandibul
Salvatorul se ridic, face o nou inspiraie (n acest timp las liber nasul i gura, aerul ieind astfel din plmnii victimei), apoi insufl din nou
aer n plmnii victimei, repetnd aceast succesiune de 1416 ori pe minut (cnd exist i stop cardiac, concomitent se instituie i masajul
cardiac).

De regul, la aduli se msufla cu for, la copii mai uor, iar la sugari foarte uor, cu deosebit grij (se pot produce rupturi de
alveole de plmni).

- In timpul insuflaiei se ndreapt privirea asupra toracelui victimei, pentru a aprecia eficiena respiraiei. Uneori tehnica respiraiei
artificiale gur la gur nu poate fi aplicat din anumite motive:

gura victimei nu poate fi deschis, exist leziuni care intereseaz cavitatea bucal, gura salvatorului este mai mic
dect a victimei.

Respiratia gura-la-nas
Atunci se face respiraia gur la nas: ca tehnic se pstreaz n linii mari timpii de lucru descrii la metoda gur la gur.w
Mandibula este susinut cu palma, iar salvatorul aplic gura sa pe nasul victimei, introducnd pe
aceast cale aerul n plmnii victimei.
Cu obrazul, salvatorul acoper gura bolnavului. La sugari i la copii mici este posibil simultan
respiraia artificial gur la gur i la nas, deci salvatorul va putea cuprinde cu gura sa nasul i
gura copilului.
De reinut. Se recomand ca att n cazul respiraiei gur la gur, ct i n respiraia gur la nas, s se acopere regiunea peribucal sau
perinazal cu o compres (batist, tifon etc.).

Seva evita pierderea de timp cu controlul respiraiei, cu cutarea unor aparate inutile.
Evitarea hiperventilaiei, deoarece salvatorul care execut respiraia artificial, poate, prin hiperventilaie (prin inspiraii profunde disperate), s aib vertije sau chiar apnee.
Alte metode de respiraie artificial
Respiraia artificial poate fi executat i prin :
-respiraie gur la masc,
-resgjraie gura la sonda
-respiraie cu aparate simple, portabile (balon Ruben, trus Ambu, trus Ranima etc.).
Aceste metode au avantaje asupra ventilaiei gur la gur ca eficacitate i condiie igienic (cnd
exist suspiciunea unei intoxicaii cu substane toxice -cianur, parathion-, cnd apar vrsturi). Pentru respiraia gur la
sond se utilizeaz o sond special confecionat (sonda Safar), care jumtate intubeaz cavitatea oro- faringian a victimei, iar cealalt

jumtate rmne n afar, pentru ca salvatorul s poat insufla (fig. 2.19).

Respiraia gur la masc se poate executa cu o masc ce intr n componena unui aparat de
ventilaie artificial (fig. 2.20).

Aplicarea corect a mtii pe figura bolnavului se face cu ancoa mare pe brbie i cea mic pe nas,
bine fixat cu indexul i policele minii stngi, iar cu restul degetelor se susine mandibula, pentru ca
poziia de hiperextensie a capului s fie bine meninut.
In cazul respiraiei cu aparate portabile, mna dreapt rmne liber pentru a aciona pe burduf sau
balonul aparatului (fig. 2.21 a, b).

Fig. 2.21 a Respiraie manual pe timpul transportului folosind dispozitivul Ranima.


b Respiraie artificial manual pe timpul transportului folosind balonul Ruben

6 sau pn la unitatea
De reinut: respiraia artificial trebuie continuat pn la reluarea micrilor respiratorii spontane eficiente
spitaliceasc unde se poate institui ventilaia mecanic controlata

Dup constatarea opririi activitii inimii, prima msur este masajul cardiac extern, combinat cu respiraia
artificiala .

-Se aaz victima rapid n decubit dorsal pe un plan dur (pe sol, duumea); dac este n pat va f deplasat la marginea patului, unde este un
plan dur, sau se poate introduce sub torace o scndur, o planet etc.)

Dac victima este la sol, salvatorul se aaz n genunchi.


Uni autori recomand ca la nceputul reanimrii oricrui stop cardiorespirator s se ncerce sti-mularea inimii prin aplicarea unei singure
lovituri uoare cu pumnul de la o nlime de 32 cm n mijlocul regiunii presternale (fig. 2.22).

Fig. 2.22 Manevr de aplcare a lovituri de pumn pe regiunea precordial, care poate acona ca un stmul al actviti cardiace.
In caz de insucces, se trece imediat la respiraie artificial i masaj cardiac.
Respiraia artificial gur Ia gur (eventual gur la nas", masc) conform formulei H.E.L.P.
- Hiperextensia capului
- Eliberarea cilor respiratorii superioare
- Luxarea mandibulei nainte

- Pensarea nasului
- Insuflarea aerului (vezi tehnica respiraiei artificiale)
Dup una-dou insuflrii de aer se trece la comprimarea ritmic a sternului n treimea inferioar =
masaj cardiac (56 compresiuni)
Dup 56 compresiuni, salvatorul ntrerupe masaju] i va ncepe respiraia gur la gur, apoi va relua imediat masajul cardiac..
.

De reinut: repetnd aceast succesiune, se obine un ritm de 14-16 respiraii pe minut i 60-70 de compresiuni sternale pe minut.
Insuflaia se poate face fie prin metoda respiraiei artificiale gur la gur, fie prin celelalte metode
amintite (gur la nas, gur la masc, la sond sau cu dispozitive de respiraie artificial portabileventilatoare manuale).
Tehnica masajului cardiac
Se aplic transversal podul palmei uneia din mini (de obicei stnga) pe 1/3 inferioar a sternului, iar cealalt palm (dreapta, a crei for
este mai mare) se suprapune perpendicular pe prima.

Cu cele dou mini suprapuse i cu braele ntinse, ajutndu-se de greutatea corpului, salvatorul exercit presiuni ritmice asupra sternului.
Fiecare compresiune va fi brusc i scurtata proximativ o secunda i va exercita o presiune ver- tical a sternului spre coloana vertebral,
n aa fel ca sternul s fie nfundat cu aproximativ 5-6cm.

Se apas numai cu podul palmei, degetele fiind ridicate pentru a se evita comprimarea coastelor (se pot rupe) (fig. 2.23). Dup fiecare
compresiune sternul este lsat s revin n poziia iniial, fr s s se ridice minile de pe sternul victimei

Fig. 2.23 Tehnica masajului extern Tmpul I : comprimarea nimi ntre stern coloana vertebral prin compresune manual pe stern.
Timpul II : revenirea inimii la volumul iniial prin ncetaraa compresiunii asupra sternului.
Observaii

Dac este un singur salvator se fac :


dou insuflaii urmate

de 12-14 compresiuni

mai recent, se recomand s se execute:

trei insuflatii rapide, urmate de 15 compresiuni sternale.


In acest fel se atinge raportul optim de 1/5 dintre ritmul ventilaiei pulmonare
i al compresiunilor cardiace.
Dac snt 2 salvatori, unul face o insuflatie pulmonara urmat de 5 compresiuni sternale
executate de cellalt (fig. 2.24).

Dac snt 3 salvatori este bine ca al treilea salvator s ridice picioarele victimei cu 30-40 de grade mai sus de planul orizontaI pentru a
crete cantitatea de snge care iriga organele cele mai importante: creierul, ficatul i rinichii (fig. 2.25).

Fig. 2.24 Tehnica respiraei gur la gura s masaj cardiac. Fig. 2.25 Dac snt trei salvatori, 2 dintre ei vor executa masaj cardiac s respirate gura
la gura iar al trei-lea va menine membrele inferioare ale victimei cu 30-40 de grade mai sus de planul orizontal.

Sau monteaza o perfuzie dac este ,,cadru medical.


Atenie. Compresiunea nu se va face nici spre apendicele xifoid (pericol de rupere a ficatului), nici pe coaste in stinga sternului
pericol de fracturi costale si leziuni splenice)

* La copii se poate comprima cu o singur mn (fig. 2.26), iar la nou-nascuti cu 1 2 degete, n ritm de 80100 de compresiuni pe
minut (fig. 2.27, a, b)

Fig- 2.26 Compresunea sternal Ia copi se execut numai cu o sngur mn n 1/2 superioar a sternului.
6

Fig, 2.27 a Masaj cardiac extern la nou-nscut.


Fig- 2.27 b Masaj cardiac extern la sugar.
2.6.2.3, Eficiena. resuscitrii cardio-respiratorii
Eficienta ventilaiei artificiale i a masajului cardiac se apreciaz prin :

- apariia pulsului la vasele mari (carotid, femural)


- dispariia midriazei, reapariia reflexului la lumina
- recolorarea tegumeluntui.

De aceea pulsul trebuie palpat periodic dup primul minut de la nceperea resuscitrii cardiorespiratorii i apoi la fiecare 5 minute.
De reinut:
Instalarea respiraiei poate s ntrzie dup ce inima si-a reluat activitatea n urma masajului cardiac extern. De aceea
respiraia artificial trebuie continuat pn ce bolnavul poate respira singur n mod normal.

Chiar dac bolnavul i reia activitatea respiratorie i cardiac, este interzis ridicarea lui din
poziia orizontal; toate manevrele complimentare (imobilizri, hemostaz, injecii) i.transportul se vor face n poziie
orizontal i sub stricta supraveghere, pentru c n orice moment stopul cardio- respiralor poate s reapar!

2.6.2.4. Complicaiile i accidentele


Complicaiile reanimrii cardio-respiralorii, n afar de cele amintite:
Dac poziia capului victimei.nu este corect (nu asigur libertatea cilor aeriene) aerul insuflat poate lua calea
digestiv, provocnd dilatarea stomacului crend pericol de vrsturi cu inundarea cailor aeriene.
Se va apsa din timp n timp pe epigastru (partea superioar a abdomenului) n timpul expiraiei
pasive, se va controla i corecta poziia de hiperextensie a capului la adult.
Caderea limbii i ineficacitatea insuflaiilor.
2.6.2.5. Contraindicauiile masajului cardiac extern
- leziuni grave ale peretelui toracic cu fracturi costale
- hemoragie masiv intrapericardic i tamponada inimii

- embolie gazoas masiv.


2.6.2.6. Alte precizri
- Masajul cardiac trebuie executat pn la reluarea batilor inimii.
In practic putem considera c dup 50-60 de minute, de resuscitare cardio-respiratorie la o victim la care semnele ce caracterizeaz
instalarea morii biologice nu se remit, manevra de resuscitare

trebuie ntrerupta
Se citeaz totui cazuri n care inima nu i-a reluat activitatea dect dun 2 ore de resuscitare nentrerupt.
- In afara metodei de respiraie artificial direct (insuflare activ de aer), care a fost descris, exist i metode indirecte de respiraie
artificial (externa) prin comprimarea toracelui (metoda Howard-Thomson, Holger-Nielsen, Schafer, Silvester) care nu au fost descrise.

Acestea snt mai puin eficace dect metodele interne si snt folosite mai rar, numai n anumite
situaii.
- n afara primului ajutor descris pn aici. cadrul mediu va avea pregtite (dac este posibil i dac
face parte din echipajul unei autosanitare bine dotat) unele medicamente si instrumentar necesare
s fie folosite concomitent. Astfel, pentru manevre sau tehnici pe care le face medicul, va avea
pregtite:
- andrenalin 3-4ml 1/10.000 (1f. 1 diluat n 10ml ap distilat),
- clorur de calciu 10%,

- droguri antiaritmice,
- trus pentru dezobstrucia cilor aeriene subglotice prin intubaie traheal (se execut de

medici specialiti)
- defibrilatoare (pentru defibrilarea electric a inimii),
- monitoare (pentru monitorizarea funciilor vitale),
- aparate automate pentru respiraie artificial,

De asemenea, va avea pregtite : truse de perfuzie, soluii de perfuzie (substitueni plasmatici, solutii cristaloide), oxigen.
Toate aceste manevre de strict specialitate pot fi aplicate la locul accidentului sau n timpul transportului de cadre perfecionate, de
anesteziti-reanimatori, n ambulane cu dotare de reanimare.

In concluzie. Sub dirijarea O.M.S. (Organizaia Mondial a Sntii) n toate rile se fac eforturi pentru ca mase ct mai largi de oameni
s neleag sI s-i nsueasc prin lecii, experiene pe manechin etc tehnicile imediate de salvare a accidentailor cu stop cardio-respirator.

De multe ori, accidentele rutiere, necul i electrocutarea, leziunile minime, comuiile cerebrale trectoare pot omor accidentaii,
la eare supravieuirea ar fi posibil cu prime ajutoare aplicate rapid, de oricine este instruit, deja la locui accidentului (dr. lonescu).

Oricine i oriunde poate face reanimarea n stopul cardiorespirator. Snt suficiente dou mini.
2.7. TULBURRILE DE RITM ALE INIMII

In grosimea miocardului exist un esut specific, autoexcitabil i bun conductor al impulsurilor. Se


mai numete i sistemul de comand al inimii (asigur automatismul cardiac). Acest esut specific
care formeaz esutul excitoconductor al inimii este alctuit din nodul sinoatrial'(Keith-Flack) situat
n peretele atriului drept i-nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) situat n grosimea septului
inter- atrial. De la acest ultim nod pleac fasciculul Hiss, care ptrunde n septul inter- ventricular,
de unde se ramific alctuind reeaua Purkinje.
In mod normal impulsul pentru asigurarea contraciilor cardiace (care activeaz atriile i ventriculii)
ia natere n nodul sinusal (Keith i Flack), care emite stimuli cu' o frecvena de 6080 pe minut.
Astfel, schematic amintit, de la nodul sinusal (Keith-Flack) stimulul pleac la nodul atrio-ventricular
(Aschoff), de unde trece prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje la ntreaga mas ventricular. In
acest caz stimulul .determin ritmul sinusal.
In cazuri patologice impulsurile pot porni din alte locuri ale sistemului excitoconductor i anume din
nodul Aschoff-Tawara sau fasciculul Hiss, sau chiar din diferite zone ale .miocardului, determinnd
apariia aritmiilor.
Aceste ritmuri de origine extrasinusal snt denumite ritmuri ectopice.
2.7.1. Etiologia tulburrilor de ritm
Boli cardiace-cardiovasculare,
cardiopatii ischemice,
cardiopatii hipertensive,
cardiomiopatii,
leziuni valvulare,
boli congenitale,
boli ale pericardului,
tumori i traumatisme ale inimii
Boli extracardiace:
boli infecioase,
boli digestive,
boli pulmonare,
boli neuropsihice,
boli endocrine (hipertiroidism),
n intoxicaii medicamentoase (dig'italice)
n mari dezechilibre funcionale (hidroclectro- litice, acido-bazice, respiratorii, circulatorii)
La subieci sntoi :
intoxicaii cu cafea, tutun, alcool i la cei supui factorilor de stres
2.7.2. Tulburri funcionale n aritm
Tulburrile funcionale care pot .s apar snt :
6
palpitaii,
dispnee,
ameeli,
lipotimii,
dureri precordiale, jen relrosternal,
tulburri de vedere, inioz, midriaz,
tulburri de auz,
semne de escitaie neuro-psihic,
alte semne necaracteristice (cefalee, greuri, vrsturi, diaree, transpiraii, sughi).
De reinut. Msura n care se manifest tulburrile funcionale din aritmii depinde de natura i severitatea aritmiei, de gradul tulburrilor

hemodinamice, de durata accesului, starea vaselor, vrsta i sensibilitatea bolnavului, astfel c simptomele i semnele pe care le provoac
aritmiile atriale variaz de la simple palpitaii pn la sincop i sindrom Adams-Stokes (ischemie cerebral acut ajungnd pn la pierderea
cunotinei). In general pot s apar :

tulburri de irigaie cerebral (anxietate, ameeli, lipotimie, sincop)


tulburri de irigaie coronarian (dureri anginoase)
tulburri de irigaie mezenteric (greuri, vrsturi, distensie abdominal),
tulburri de irigaie renal (oligurie, poliurie),
pot s apar semne de insuficient circulatorie acut periferic (hipotensiune arterial, stare de
oc), semne de insuficient cardiac congestiv subacut (cianoz, jugulare turgescente).
Diagnosticul tulburrilor de ritm se precizeaz pe baz de E.C.G.
2.7.3. Clasificarea tulburrilor de ritm

-tulburri n formarea stimulilor (de emisie, tulburri ale automatismelor).


-tulburri n conducerea stimulului.
2.7.3.1. Tulburri n formarea stimulilor
In funcie de sediul de formare a impulsurilor, foarte schematic, aritmiile se pot clasifica n:
-aritmii atriale
-aritmii ventriculare
2.7.3.1.1, Aritmii atriale
Snt tulburri de ritm ale inimii, n care mecanismul
de producere a acestora acioneaz n atrii fie :
n nodul sinusal
ntr-un focar ectopic, situat n afara nodului sinusal
Aritmii sinusale
a.l. Tahicardia sinusal este accelerarea ritmului cardiac ntre 100 i 150/minut, cu frecvent regulat. Poate fi fiziologic (apare la efort,
emoii, n timpul digestiei) sau patologic : intoxicaii cu tutun, cafea, alcool, medicamente, stri febrile, hemoragii, stri nevrotice, colaps etc.
Tahicardia sinusal este n general bine suportat.

2.

Bradlcardia sinusal este scderea ritmului sub 60 pulsaii /minut. Ritmul este regulat. Bradicardia poate fi fiziologic, la sportivi
bine antrenai, la tineri, n somn, n sarcin, la vrstnici sau poate s apar n stri patologice : hipertensiune intracranian, icter, febr tifoid,
mixedem, intoxicaii cu digital, saturnism etc.

Aritmii extrasinusale (ectopice). n aceste cazuri, pentru o perioad oarecare sau definitiv, comanda inimii este preluat de centrul
ectopic (extrasinusal) Aritmiile extrasinusale cele mai frecvente snt:
l.
Extrasistolele atriale snt contracii premature ale inimii, declanate de impulsuri pornite din focare ectopice situate n pereii
atriilor. Pot s apar la indivizii sntoi (emoii, efort, tulburri digestive, dup abuz de cafea, tubun) i la bolnavi cu afeciuni organice de
inim sau n alte boli (vezi etiologia).

Obiectiv, la palparea pulsului se constat o pulsaie mic, urmat de o pauz lung, pauza compensatorie.
Extrasistolele pot fi sporadice, izolate (1-2 pe minut sau la cteva minute) sau sistematizate: bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism,
cnd 2, 3 sau 4 extrasistole alterneaz cu un ciclu normal.

b.2. Tahicardia atrial paroxistic este o tulburare de ritm generat de impulsuri ectopice, atriale, caracterizat printr-un ritm cardiac
rapid, 150 200 bti /minut, regulat, cu debut i sfrit brusc, o Poate s apar adesea pe o inim normal (emoii, oboseal, cafea, tutun,
tulburri digestive), dar i n cardiopatii ischemice, cardit reumatic, stenoz mitral ele.

b.3. Flutterul atrial este un ritm patologic atrial regulat i foarte rapid 250300/minut.
Se ntlnete rar la indivizi sntoi. De obicei apare n valvulopatii, cardiopatie ischemic, mio6 ventricular
cardite, H.T.A. Deoarece nu toi stimul ii atriali se transmit ventriculilor frecvena
poate fi ntre 80 150/minut.
b.4. Fibrilaia atrial este o tulburare de ritm generat de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400 500/minut, neregulate.
Desigur c nu toi stimul ii pot s ajung la ven- triculi ritmul ventricular poate fi 120200/
minut, de asemenea neregulat.
Este aritmia cardiac cea mai frecvent, urmnd imediat dup aritmia extrasistolic.
Se mai numete i delir cardiac sau aritmie complet".
Fibrilaia atrial sc poate manifesta sub dou forme: paroxistic i permanent.

Tratamentul aritmiilor atriale


aritmii sinusale
n strile fiziologice In tahicardia sinusal:
nu se face
tratamentul cauzai : se suspend alcoolul, cafeaua, fumatul etc.,
tratament
sedative (bromuri, barbiturice)
In bradicardia sinusal:
Pag.
tratamentul afeciunii care a provocat bradicardia,
aritmii extrasinusale
- chinidin i2
1. In extrasistole atriale:
comprimate de 200 -suprimarea toxicelor,
mg la 6 ore,
-sedative i tranchilizante (bromuri, barbiturice, diazepam),
-reducerea dozelor de digital (sau stoparea administrrii) cnd aceasta este cauza,
- propranolol 1020 mg la 6 ore,
Medicaia va fi indicat de medic
In tahicardia atriala paroxistic:
Atenie: mijloacele de tratament antiaritmic sevor aplica numai la indicaia medicului.
- Stimularea vagal (manevre vagale) se poate obine prin :
compresiunea sinusului carotidian drept
Tehnica: bolnavul este aezat n clnostatsm, cu capul rotat pun hcmlaleral. Imediat sub unghiul mandibulei pe o lungime de 2- 3 cm se comprim
artera i sinusul carotidian n direcie posterioara, pe planul dur al coloanei vertebrale.

Se execut timp de 1020 secunde i se repet dup 2030 secunde pe aceeai parte i numai n
lips de rezultat favorabil se ncearc i Ia sinusul carotidian stng, dar niciodat simultan (pericol de
sincop).
Atenie la complicaiile acestei manevre: accidentele grave snt rare, dar posibile mai ales la vrstnici.
Este contraindicat n infarct (faza acut), ateroscleroz avansat, mai ales cerebral.
-Compresiune pe globii oculari bilateral, subcornean j (nu pe cornee) timp de 20-30 secunde.
Atenie! Poale provoca dezlipirea retinei.
-Manevra Valsalva (expiraie forat cu glota nchis, ; dup o inspiraie profund).
- nghiirea unui bol alimentar solid.
- Provocarea, de vrsturi prin excitarea mecanic j a peretelui posterior al faringelui.
- Extensia forat a capului.

- Digitalizare rapid deslanosid i.v. lent -0,4mg(1fiola); la nevoie se repet(2-4 fiole/24 ore).
Cnd bolnavul nu a fost digitalizat i nu este vorba de un infarct, doza iniial poate fi de 0,8mg(2 f.),
-digoxin -i.v. lent 0,5-1mg (1-2 fiole),
-lanatozid C -i.v. lent, 0,4mg (1fiol).
- Chinidin (sulfat de chinidin) o doz peroral 200 mg (o tablet), se ateapt cteva ore apariia eventualelor reacii alergice i, n absena
lor, se trece la chi nidinizare forte. Doza total pe 24 de ore variaz de j la 1,6g (200mg la 3 ore interval) pn la 2,4g. In cazuri excepionale,
doza total pe 24 de ore, 3,2 g (400mg la trei ore interval).

-Propranolol (Inderal)
Cnd accesul nu cedeaz la msurile menionate anterior, se administreaz: i.v. 1,0mg (1/5 fiol) ntr-un ritm de mg sau mai
puin pe minut (1fiol de 5ml = 5mg)

Efectul bradicardizant poate fi prevenit sau combtut cu atropin 0,50-1mg i.v.


- ocul electric extern are indicaie major i de urgent, dar se poate aplica numai n unitile specializate. Trebuie s precead
administrarea digitalicelor.

40 de asemenea se poate face numai n uniti specializate prin introducerea unui electrod n atriul drept.
Electrostimularea,
De reinut: Ce poate face cadrul mediu ?
Pregtete medicamente i instrumente presupuse c snt necesare, pentru a putea fi folosite de
urgen la indicaia medicului.
Asigur repausul bolnavului.
Poate administra sedative (o terapie adjuvant deosebit de util n oprirea sau prevenirea crizelor ; pot fi administrate de la nceput i
paralel cu celelalte mijloace terapeutice):

-diazepam: 10 mg perorai (3 ori pe zi) sau 1 fiol i.m.


-fenobarbital: 100 mg perorai (3 ori pe zi sau 1/2 fiole i.m.);
-hidroxizin : 12 fiol/zi i.v. sau i.m. Internarea bolnavului n spital se impune imediat dup primele ncercri de sedare i de instituire a
celorlalte msuri terapeutice indicate de medic i care se pot aplica la domiciliul bolnavului.

Flutterul atrial:
In formele severe, cnd atacul survine la bolnavi cu afeciuni organice de inim, acetia vor fi internai de urgen n uniti de specialitate pentru tratament de elecie:
Pag.
-ocul electric extern,
-digitalizare rapid,
-electrostimulare.
In formele benigne, cnd nu exist tulburri he- modinamice severe ca insuficien cardiac congestiv, hipotensiune arterial, msurile terapeutice pe care le aplic medicul de la caz Ia caz snt:
Administrarea oral de digital:
Digital comprimate a 100 mg
Digoxin comprimate a 0,25 mg
Lanatozid drageuri a 0,25 mg
Digitalin soluie coninnd 1mg/ml sau pe 50 de picturi
(de altfel digitalizarea este indicat n toate cazurile dac nu exist posibiliti de aplicare a ocului
electric i dac aritmia nu se datorete supradozajul.ui digitalic)
Administrarea de chinidin
Administrarea de propranolol
Saii se administreaz diferite combinaii ntre aceste trei medicamente.
De reinut. Att n formele severe, ct i n formele benigne, este necesar tratamentul bolii de baz sau al factorilor declanatori.
4. Fibrilaia atrial
In funcie de gravitatea fibrilaiei atriale paroxistice mijloacele terapeutice care se recomand snt:
digitalizare rapid,
oc electric extern (cnd exist posibiliti),
propranolol,
chinidin,
tratamentul bolii de baz.
Ariimiile ventriculare
Snt tulburri de ritm ale inimii, n care mecanismul de producere al acestora se afl n ventricule
(focare ectopice)
Extrasistolele ventriculare snt bti premature provocate de stimuli care iau natere n ven'triculi. Pot s apar la
persoane cu inim sntoas, n care caz nu au nici o semnificaie patologic (exces de cafea, tutun, alcool, stri emotive).

Pot s apar la persoane cu afeciuni organice de inim, n intoxicaia digitalic, n bolile infectioase
etc.
Extrasistolele pot s apar izolate sau cu o anumit regularitate.
Dintre extrasistolele sistematizate, cel mai adesea apar bigeminismul i trigeminismul.
Bigeminismul const ntr-o btaie prematur care urmeaz dup fiecare btaie normal. Trigeminismul const ntr-o btaie normal i 2 bti premature (este deci o grupare de trei bti) sau o btaie
prematur urmat de dou normale.
Tahicardia ventricular paroxistic este o tulbulare de ritm generat de impulsuri de origine ventricular cu o
frecven de 100 -250/minut (mai des 160-180/minut), regulat, cu debut i sfrit brusc. Durata : de la cteva minute41
la cteva ore i excepional, cteva sptmni sau luni. Apare la bolnavi cu afeciuni organice ale inimii. Mai poate surveni n intoxicaia digitalic, intoxicaii cu
chinidin i alte antiaritmice.

Fibrilaia ventricular este cea mai grav tulburare de ritm cardiac, provocat de descrcarea repetitiv a mai multor focare ectopice
ventriculare, cu o frecven de 300400 impulsuri /minut, complet neregulat.

Cnd frecventa stimulilor este mai mic (sub 300/minut) i ritmul regulat, tulburarea de ritm se
numete fluiter ventricular. i ntr-un caz i n altul, contraciile ventriculare snt abolite snt micri fibrilare i nu exist sistole
ventriculare eficiente, circulaia fiind practic absent.

Fibrilaia ventricular survine cel mai frecvent la bolnavi cu afeciuni organice ale inimii i n multe
boli necardiace severe, precum i n cazul unor accidente (electrocutare), traumatisme. Manifestrile
clinice constau n simptomele i semnele opririi circulaiei, tabloul clinic echivalnd cu cel al opririi ventriculare
sau stopul cardiac.

Bolnavul este palid, fr puls i tensiune arterial . msurabile i fr zgomote cardiace perceptibile.
Tratamentul n aritmiile ventriculare
Extrasistolele ventriculare (vezi tratamentul n extrasistolele atriale)
Pag.
Xilin (nprezena semnelor de gravitate) n perfuzie lent i.v. = 200300 mg n glucoz 5%.
Tahicardia ventricular paroxistic
Tratamentul este n funcie de boala cardiac de fond, deforma atacului, de tulburrile
liemodinamice, de starea clinic a bolnavului.
-Se ntrerupe tratamentul cu digital, chinidin sau alte medicamente atunci cnd tulburarea de ritm se poate atribui acestora. ;
-Uneori aplicarea unei lovituri uoare cu pumnul n regiunea presterna poate duce la ntreruperea crizei.
-Xilina este medicamentul de elecie (mai ales n infarctul miocardic). Se administreaz o doz de atac(n bolus) de 1-2 mg/kilocorp (50100mg) timp de 2 minute.

Doza poate fi repetat de 23 ori la interval de 20 minute.


Se continu cu perfuzie lent. Se dilueaz 2g xilin n 500 ml glucoz 5% perfuzndu-se 24/ng xilin pe minut,
(Practic = 25 fiole a 2 ml 4% n 450 ml glucoz 5% ntr-un ritm de 3060 de picturi pe minut). Alt schem (dr. Mogo)=In 1 5002 000 ml soluie de
glucoz 5% se introduc 160180 ml xilin 1% (1 fiol = 5 ml). Ritmui perfuziei se stabilete Ia 3040 de picturi pe minut. In caz c nu se poate face administrarea
intravenoas (nu se poate prinde o ven), pn la denudarea unei vene profunde se poate folosi calea intramuscular n doze de 200300 mg (se folosete xilina 2% sau
4%).

-oc electric extern (defibrilarea electric este contraindicat n tahicardia ventricular de origine digitalic). Este primul gest n formele cu
tulburri hemodinamice severe.

-Procainamida (Pronestil) practic nlocuit azi de xilin -injectare i.v. foarte lent, (1 ml/minut) cu supravegherea respiraiei, T.A. i a
ritmului cardiac.

-Propranolol indicat n tahicardia ventricular de origine digitalic.


Cnd tahicardia ventricular apare pe fondul unei hiperkaliemii sau hipokaliernii, aceste tulburri,
electrolitice trebuie corectate imediat.
De reinut! Nu cedeaz la manevrele vagale.
Fibrilaia ventricular
Cnd bolnavul se afl ntr-o unitate de supraveghere i este monitorizat, se aplic ocul electric
extern i tratament cu xilin. In restul situaiilor se aplic msurile de resuscitare cardio-respiratorie.
2.7,3.2. Tulburri de conducere
Aritmiile prin tulburri de conducere se numesc blocuri": i snt datorate ntreruperii sau ntrzierii
undei de excitaie (impuls, stimul), n funcie de sediul obstacolului exist :
Blocurisinoatriale, care apar cnd exist o tulburare
n conducerea impulsului de la centrul sinusal spre muchiul atrial :
apare n cardiopatia ischemic, infarct miocardic, pericardite, dup medicaie bradicardizant (digital, chinidin etc.),
se manifest sub form de palpitaii, lipotimii (rar angor),
ca medicaie: vagolitice (atropin, beladon, izuprel), Se nltur medicaia blocant (digital,
chinidin).
Blocul atrioventricular, n care unda de excitaie
ntrzie sau nu mai poate s treac de la atrii la ventricule prin fasciculul Hiss :
apare n boli ale42inimii (miocardite), boli infecioase, intoxicaii digitalice.
Blocul poate fi incomplet sau complet
Simptome:
ameeli, lipotimii, sincope, moarte, complexul de simptome denumit sindromul Adams-Stokes,
determinat de fenomene de insuficien circulatorie cerebral acut (tulburri de vedere, ameeli,
urmate de tulburri respiratorii, cianoz sau paloare, pierderea cunotinei i convulsii).
Tratamentul este n funcie de gradul blocului. Constatarea unei bradicardii pronunate (sub 40 de

bti pe minut), nsoit de fenomene clinice (astenie, tendin de lipotimii), mai ales dac nu se
cunoate existena anterioar a acesteia, impune internarea pentru precizarea diagnosticului. Ca prim
ajutor pot fi administrate:
-atropin 0,51 mg i.v. (1/21 fiol),
-izuprel (izoproterenol) i.v. sau intracardiac 0,51 mg (1 fiol =0,2 mg sau 5 mg).
Se poate administra izuprel sublingual 510 mg la 6 ore interval (1 tablet =10mg sau 15mg).
-bronliodilatin sublingual 1 comprimat = 10mg
Pag.
-corticoterapie -hemisuccinat de hidrocortizon 100 -200mg/24 ore sau perorai -(prednison 60 mg/24 de ore).
-Stimularea electric cu electrod intracavitar, atunci cnd exist aparatur,
* Tratamentul crizei Adams-Stokes se instituie cu maxim urgent: resuscitare cardiorespiratorie prin respiraie artificial gur la gur,
masaj cardiac, stimulare electric prin pace-maker (electcostimulator al inimii).

Blocul de ramur const n tulburri de conducere instalate pe una din cele dou ramuri ale fasciculului Hiss.
-apare n suferinele cardiovasculare (boli coronariene, valvulopatii, H.T.A., miocardite etc.);
-simptomeje snt generate de afeciunile cauzale;
-tratamentul se adreseaz factorilor etiologici
Important:
Diagnosticul diferenial n tulburrile de ritm i precizarea formelor se face prin E.G.C.
In toate cazurile se face i tratamentul cauzal al bolii de baz sau al factorilor declanatori.
Dei cadrele medii n-au competen nici n diferenierea aritmiilor i nici n aplicarea msurilor
terapeutice difereniate, ele pot fi de mare ajutor medicului dac au cunotine despre boala de baz
a bolnavului (dac cunosc antecedentele bolnavului), dac tiu ce tratament a avut n prealabil i
dac tiu s interpreteze manifestrile clinice (tulburrile funcionale). Mai pot contribui la sedarea
bolnavului, calmarea durerilor (cazuri mai clare).
Instituirea prompt i energic a msurilor de resuscitare cardiorespiratorie este o obligaie
profesional i moral a oricrui cadru mediu, acestea asigurnd n multe situaii succesul n
tentativa de a salva viaa bolnavului. Totdeauna, n lipsa medicului, vor transporta bolnavul la spital, eventual
sub administrare de oxigen.

2.8. ANGORUL PECTORAL

Angorul pectoral este un sindrom clinic care trdeaz o suferin miocardic determinat de un
dezechilibru ntre necesitatea de oxigen a muchiului inimii i aportul coronarian. Se caracterizeaz
prin crize dureroase paroxistice, localizate de cele mai multe ori napoia sternului, cu iradiere, n cazurile tipice, n umrul
stng, braul i antebraul stng, pn la ultimele dou degete. Griza dureroas apare dup efort, emoii, mese copioase, dureaz 23 minute,
pn la maximum 10 minute i dispare spontan sau la administrarea de nitroglicerin (n 23 minute).

2.8.1. Cauze
Cauze determinante:
-Ateroscleroza coronarian, care duce la ngustarea important a lumenului arterial.
-Cardiopatii valvulare (stenoza aortic), stenoza mitral (mai rar n insuficiena aortic) i n alte cardiopatii (cord pulmonar cronic cu
hipertensiune arterial etc.).

-Alte cauze: coronarita reumatismal, coronarita rickettsian (la zootehnicieni, veterinari), trombangeita obliteranta.
In afar de cauzele determinante ale angorului pectoral exist i cauze favorizante :
-diabetul zaharat,
-hipertensiunea arterial sistemic,
43
-tulburrile de ritm,
-bolile aparatului digestiv (litiaza biliar, colecistitele cronice, ulcerul gastric i duodenal, hernia diafragmatic),
-administrarea unor medicamente (extractele tiroidiene),
-tabagismul.
Mecanismul de producere al durerii din angorul pectoral este strns legat de perturbrile care survin
n muchiul inimii n timpul ischemiei tranzitorii, adic a decalajului dintre necesitile de oxigen ale

miocardului i posibilitile de aprovizionare ale acestuia cu substane nutritive, inclusiv oxigen, de


ctre fluxul sangvin coronarian.
Debitul coronarian redus care determin starea de hipoxie, duce Ia rndul su la o acumulare de
produi metabolici (acidlactic, piruvia etc.) fenomene ce pot fi a originea durerii din miocardul
ischemiat.
2.8.2. Simptome
Pag.
Durerea are urmtoarele caractere :
a) Localizarea
n 8090% din cazuri este localizat retrosternal, de unde se rspndete ctre regiunea precordiai,
cuprinznd difuz regiunea toracic anterioar ;
bolnavul indic sediul durerii toracice ou ntreaga palm sau cu ambele palme, niciodat au un
singur deget (fig. 2.28 a, b)

Fig. 2.28 a Aplicarea palmei In plin stern i executarea de micri de lateralilate


b Aezarea miinilor pe prile laterale ale toracelui anterior, atingnd cu degetele linia median a sternului i
apoi ndeprtindule (Matthews, 1977).

Alteori bolnavul plaseaz pumnul strns al mini drepte in plin stern(semnul pumnului strns")

(fig. 2.29).
De cele mai multeori durerea d senzaia de constricie sau mai plastic este descris ca o ghear** (fig. 2.30). Alteori poate
lua aspectul de arsur, de presiune.

Fig. 2.29

Semnul
pumnului strins" al Ischemiei
miocardice (Hurst, 1974)

Fig. 2.30 Aezarea unei sngure mni cu

degetele strnse ca o ghear" i micarea a- cestuia


ni isusi ii imai ini ijos,i ide-ai ilunguli isternului i(Matthews, 1977)

De reinut: o durere foarte limitat n suprafaa, pe care bolnavul o poate indica cu vrful unui deget, nu este, de cele
mai multe ori, de origine coronarian, adic anginoas.

O alt caracteristic a durerii este:


44
Iradierea
Cel mai frecvent durerea iradiaz n umrul stng i de-a lungul membrului superior
stng pe marginea cubital, pn spre ultimele dou degete. Aceasta este iradiere tipic,
dar se pot ntlni iradieri atipice: uneori durerea iradiaz numai pn la umr sau cot,
alteori la baza gtului, n maxilarul inferior, spre umrul drept, regiunea interscapular,
hipocondrul drept.

Durata este de 23 minute, mai rar pn la 10 15 minute ; dincolo de 30 de minute trebuie suspectat un sindrom
intermediar sau chiar infarct.

n majoritatea cazurilor criza dureroas de angor pectoral se instaleaz concomitent cu :


un efort fizic (fig. 2.31) digestiv, emoiona
Frigul este un factor precipitant al durerii mai ales iarna, cnd bolnavul iese din camera nclzit n atmosfera rece sau geroas.
Durerea nceteaz dup repaus fizic. De aici descrierea clasic a atitudinii spectatori de vitrin la
anginoii care vor s ascund criza survenit pe strad.
Pag.

Fig. 2.31 Instalarea dureri concomtent cu un efort fzic


Proba terapeutic cu nitroglicerin este un test patognomonic. Dispariia durerii la nitroglicerin n 2
3 minute este un semn clinic major, constituind n acelai timp un test clinic de difereniere fa
de infarct i sindromul intermediar.
Alte semne care nsoesc durerea: anxietate, senzaia morii iminente.
De reinut In afara formei de angor se descriu diverse forme ca :
angina pectoral Prinzmetal (sau spontan", cu orar fix"), crize care apar la ore aproximativ fixe.
Durerea survine n repaus sau n timpul unei activiti obinuite;
angina pectoral instabil (sindrom intermediar) se caracterizeaz prin modificarea caracterelor
atacurilor de angor n ceea ce privete frecventa, intensitatea, ineficiena terapeutic a nitroglicerinei
(precednd cel puin cu dou sp- tmni instalarea unui infarct miocardic acut).
2.8.3. Atitudinea de urgen
Repaus oprirea imediat a efortului fizic. Dac este la domiciliu : repaus la pat sau fotoliu. nlturarea stressului psihic.
Nitroglicerin - tablete a 0,5mg sublingual.
Nitrit de amil: 2-5 picturi pe batist, de inhalat. Acioneaz n aproximativ 10 secunde.
Primul acces de angor pectoral major trebuie considerat ca o stare de preinfarct, iar bolnavul trebuie
internat de urgen.
De asemenea, schimbarea caracterului unui angor pectoral vechi n sensul c: survine mai frecvent
cu durat mai mare, cu rspuns terapeutic diminuat la administrarea nitroglicerinei, trebuie
considerat stare de urgen care necesit internare (angor instabil).
In spital se vor elucida problemele de diagnostic diferenial i diagnosticul etiologic prin:
E.G.G. n angor pectoral traseul electrocardiografie nu este semnificativ
(poate fi normal);
Alte examinri (transaminaze, glicemie, leucocite, V.S.H., radioscopie
toracic etc.) pot fi necesare pentru diagnosticul diferenial cu infarctul
miocardic, cu sindromul intermediar etc. i cu durerile toracice
extracardiace sau necoronariene.
2.8.4. Tratamentul de durat
45
Instituirea de masuri igieno-dietetice a) regim dietetic (reducerea aportului caloric). Alimentaia
echilibrat cu evitarea grsimilor animale, reducerea cantitii de hidrocarbonate, evitarea alimentelor
bogate n colesterol (creier, carne gras, mezeluri, unt, ou, brnzeturi grase, smntn, ciocolat),

reducerea consumului de alcool, tutun, cafea,


ndeprtarea stressului psihic, tensiunea psihic de orice gen (nelinitea,
frica, contrarietatea etc.) survenite n familie sau la locul de munc trebuie
evitate,

instituirea antrenamentului fizic.


Sub strict supraveghere medical se trece la practicarea unor sporturi uoare.
Medicatia antianginoas
Nitritji. n funcie de modul lor de aciune se clasific n :
nitrii cu aciune rapid i de scurt durat:
a.l. Nitroglicerin tablete a 0,5 mg sublingual,
Pag.
sol. alcoolic 1 % 23 picturi de asemenea sublingual,
sub form de spray flacoane de 10 g se aplic pe limb 1 2 doze.
De reinut. n criza anginoas nitroglicerina este medicamentul de elecie. Se administreaz sublingual, imediat la nceputul crizei.
Durerea dispare n 1 2 minute. Se poate folosi i pentru prevenirea crizei anginoase: naintea unor suprasolicitri cum ar fi urcatul scrilor,
mersul n pant, ieirea din cas dimineaa n timpul rece, efort fizic excesiv etc.

Medicul instruiete bolnavul ca acesta s aib n permanen la ndemn tablete de nitroglicerin. n


cazul c durerea nu a disprut dup prima tablet, se administreaz n continuare 1 4 tablete, cte o
tablet la interval de 23 minute. Nu exist pericol de supradozaj. Bolnavul nu trebuie s se rein
de la medicament, posologia fiind liber.
2.
Nitrit de amil fiole coninnd 0,15 g. Se inhaleaz
5 picturi. Efectul este mai rapid (1015 secunde) iar durata sa mai scurt, 510 minute.
Nitrii cu aciune mai ntrziat i prelungit (retard).
l.
Izoket care se administreaz pe cale oral (nu sublingual): izoket retard tablete a 20
mg i izoket retard forte, capsule a 40 mg.
b.2. Jsodril capsule a 10 mg i 20 mg. b.3. Perdalong comprimate a 20 mg (se administreaz dou comprimate dimineaa, 1 2
comprimate nainte de masa de prnz, un comprimat n jurul orei 16 i 1 2 comprimate nainte de culcare).

4. Nitroglicerin retard, administrat perorai (nu sublingual).


5. Unguent cu nitroglicerin 2%. Absorbia lent pe cale transcutanat confer unguentului o eficacitate sporit, mai ales pentru cazurile de angor pectoral nocturn.
Beta-blocantele
Efectul antianginos al beta-blocantelor const n diminuarea consumului de oxigen de ctre miocard.
Propranolol (inderal) tablete a 10 mg sau a 40 mg, de 23 ori pe zi.

Contraindicatele majore ale beta-blocantelor :


insuficienta cardiac,
bradicardia sinusal (sub 60 bti/minut),
astmul bronic.
Trasicor tablete a 40 mg i 80 mg (3 ori pe zi) Visken tablete a 5 mg (3 ori pe zi)
Antagonilii calciului
Corinfar (nifedipin) drajeuri a 10 mg,
Isoptin (verapamil) tablete a 40 i 80 mg
Alte coronarodilatatoare
Dipiridamol (persantin) drajeuri a 25mg i 75mg. Se administreaz perorai 50-150mg/zi sau 10mg i.v. sau i.m. (1fiol = 10 mg).
Pe lng efectul vasodilatator are aciune i asupra adezivittii plachetare, diminund tendina la formarea trombilor plachetari.
Carbocromena(intensain), tablete a 75mg, se poate administra de 3-6 ori 75mg/zi perorai sau i.v. 1-2 ori 40mg/zi (1 fiol = 40mg).
Glicozizi digitalici. Se administreaz la bolnavi care pe lng angor pectoral au semne de insuficient cardiac latent sau manifest
(digoxin n doz de 25 mg cte 12 tablete/zi).
Medicaie auxiliar
Sedative;
46
-Diazepam 2 mg de 34 ori pe zi; exist tablete a 2 mg i a 10 mg Oxazepam cte 10 mg de 23 ori pe zi,
-Nitrazepam cte 25 mg de 23 ori /zi
i altele : napoton, meprobamat, hidroxizin.
Medicaia antiagregant plachetar
-Dipiridamol 100 mg de 34 ori/zi
-Aspirin doze mici 3 X 0,25 g.

Not. Tratamentul medical al angorului pectoral instabil (sindrom intermediar) este o terapie intensiv, dat fiind severitatea durerii i
posibilitatea evoluiei crizei anginoase ctre infarctul miocardic,

Tratamentul chirurgical
Se poate indica n angorul sever, invalidant, rebel la medicaia corect recomandat.

Pag.

URGENELE ABDOMINALE
COLICA BILIARA

Prin colic biliar (i se mai spune i vezicular sau hepatic) se neiega o durere acut violent, localizat n hipocondrul drept, cu
iradiere pn n coloana vertebral, umrul i omoplatul drept, survenit n cursul colecistopatiilor litiazice i nelitiazice (colecistite acute i
subacute, diskinezii veziculare cistice sau oddiene, colecistoze, tumori biliare).

3.1.Cauze
Litiaza biliar este prezena de calculi n vezicala biliar sau n cile biliare intra- i extrahepatice
Coleclstita acut este o inllamaie cu caracter .acut a peretelui colecistic (congestie, supuraie,
gangrena). De cele mai multe ori survine din cauza obstruciei canalului cistic (litiaz cistic) i
infeciei pereilor veziculei biliare.
Angiocolitele (colangite) snt afeciuni infalmatoare ale cilor biliare extra- i intrahepatice (cnd este interesat i colecistul este vorba
de angio-colecistite).

Colecistita cronic i diskineziile biliare(diskineziile biliare snt tulb. ale motricitatii veziculei biliare).
Parazitozele intraveziculare (giardia).
3.1.2. Simptomatologie
Durerea se datorete unor contracii spastice reflexe ale veziculei sau ale cilor biliare, urmate de creteri ale presiunii din arborele biliar.
Debuteaz n hipocondrul drept sau n epigastru, se accentueaz progresiv, atingnd intensitatea
maxim n cteva ore i cedeaz brusc sau lent.
Iradiaz sub rebordul costal drept n regiunea dorso-lombar, scapular, n umrul drept.
- Greuri, vrsturi cu continut alimentar sau bilios.
- Icter. Coloraia se datorete unui edem, spasm reflex al sfincterului Oddi i se poate instala fr s existe un obstacol prin calcul pe coledoc.
- Frisonul apare cnd predomin infecia cilor biliare ; este urmat de transpiraii abundente i stare general rea.
- Febra apare mai ales n colecistitele acute i angio- colite secundare infeciei cu germeni microbieni.
- Semne locale Vezicula biliar poate fi palpabil i foarte sensibil, ceea ce se pune n eviden cernd bolnavului s inspire profund n
timp ce rnna palpeaz hipocondrul drept. Dac vezicula este inflamat, n inspiraie profund, cnd ea atinge mna celui ce palpeaz, bolnavul
simte o durere accentuat (semnul Murphy prezent).

3.1.3. Conduita de urgen


Colicile biliare de intensitate i durat mic, fr complicaii, pot fi tratate la domiciliu prin :
-repaus la pat,
-regim alimentar,
-analgetice,
-antispastice (lizadon, scobutil, foladon tablete
Colicile biliare nsoite de vrsturi (cu tulburri hidroelectrolitice), la cel mai mic semn de
evoluie nefavorabil necesit internarea de urgen pentru investigaii i tratament medicochirurgical.
47
In spital
-Recoltare de snge pentru examinri de urgent: numrarea leucocitelor, bilirubinemie, transaminaz, ionogram sangvin, rezerv alcalin,
azot, glice- mie, amilazemie.

-Examenul urinii (urobilinogen, pigmeni biliari).


Atenie. Nu se face n crize tubaj duodenal sau colecistografie cu substan de contrast.
-Repaus la pat. Alimentaie : ceai de tei, mueel sau ment.
-Calmarea durerii.

Sora medical pregtete medicamente i instrumentar steril pentru tratament, dar nu va administra
bolnavului nici un calmant fr indicaia- medicului, pentru a nu masca evoluia acut a bolii sau o
perforaie.
- antispastice: perorai (Iizadon, foladon, scobutil n tablete);
parenteral:

-scobutil compus 2-3 fiole,


-sulfat de atropin 0,5mg s.c. de 2-3 ori pe zi,
Pag.
-papaverin (2-4 fiole n 24 de ore).
-nitroglicerin administrat sublingual sau injectabil reduce spasmul sfincterului Oddi i contraciile hipertone ale veziculei biliare. Nu are
nici un efect n hipotonii sau atonii.

- antialgice: algocalmin, antidoren, fortral.


Dac nu cedeaz colica, se recurge la mialgin 100-150 mg la interval de 6-8 ore, medicament care are avantajul de a nu
provoca spasmul musculaturii netede.

Atenie: Nu se administreaz morfin, deoarece accentueaz spasmul cilor biliare.


- Calmarea vrsturilor (bolnavul vars, deci nu se poate administra nimic perorai);
- emetiral (supozitoare), o torecan (fiole),
- plegomazin (fiole),
Combaterea Infeciei:

-antibiotice: ampicilina 2 3 g/zi perorai sau i.m. (se elimin biliar), penicilin (se elimin puin prin cile biliare) 610 milioane U/zi,
tetraciclin (nu se elimin prin cile biliare) 23 g/zi.

Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acido-bazice n funcie de rezultatele de laborator.


Administrarea de sedative pentru calmarea strii de agitaie (hidroxizin, diazepam, barbiturice, bromuri).
Punga cu ghea pe hipocondrul drept reduce in flamaia.
In caz de evoluie nefavorabil se recurge la tratament chirurgical.
Observaie. Cu excepia peritonitei biliare (n caz de perforaie) n care este obligatorie intervenia de urgen, rareori se indic de la
nceput intervenia chirurgical. Se urmrete bolnavul 2436 de ore i dac fenomenele nu cedeaz, bolnavul necesit intervenia
chirurgical.

PANCREATITA ACUT

Pancreasul este o gland cu dubl secreie:


exocrin (secret fermeni digestivi: tripsina, amilaza, lipaza, care se vars prin sfincterul Oddi n duoden, deasupra ampulei Vaier, prin
canalul eirsung i Santorini).

endocrin (elaboreaz secreia endocrin : insulina, glucagonul cu rol predominant n metabolismul glucidic, dar i cu alte aciuni).
Din punct de vedere histologic pancreasul este alctuit din dou pri: pancreasul acinar (exocrin) i
pancreasul insular (insulele Langerhans).
Organ retroperitoneal, este situat napoia stomacului cu corpul, capul fiind nconjurat de cadrul duodenal, iar coada
venind n raport cu splina

Pancreatita acut este o afeciune caracterizat anatomo-patologic, prin in- flainaie edematoas
(pancreatita acut edematoas), hemoragic (pancreatita hemoragic), necrotic sau necrotichemoragic. Clinic se manifest ca un sindrom dureros abdominal acut violent, nsoit uneori de
stare de oc.
Sindrom abdominal grav, este datorat unui proces de autodigestie a glandei pancreatice, determinat
de aciunea enzimelor amilolitice, lipolitice i proteolitice, cu revrsarea acestora n snge (amilaza, lipaza crescute n snge i
urin).

n faza de debut a bolii se produce un edem accentuat al glandei, apoi apare nn revrsat serosangvinolent, care
48 este rezultatul leziunii hemoragice cu necroz consecutiv.
3.2. Cauze
-Litiaza biliar (a canalului coledoc).
-Obstrucia canalului pancreatic i a ampulei Vater (calculi, neoplasme; inflamaia sfincterului Oddi) sau poate s fie o obstrucie funcional.
-Consumul excesiv de alcool.
-Modificrile vaselor pancreatice (tromboza capilarelor i venulelor, embolizri ateromatoase).
-Infeciile.

-Cauze toxice (intoxicaii cu ciuperci).


-Ulcerul duodenal, obezitatea
-Ali factori etiologici: hiperlipemia, hipercalcemia, traumatismele etc.

3.2.2. Simptomatologie
Simptomele i semnele snt fruste n pancreatitele acute, edematoase i deosebit de intense, dramatice
n pancreatitele necrotic-hemoragice.

Debutul bolii este brusc.


Pag.
-Durerea abdominal, cu localizare n etajul superior n bar, cu iradiere n spate i mai rar n umeri, simulnd ulcerul
perforat, este
simptomul principal. Este continu, de intensitate mare. Uneori bolnavul ia poziii antalgice (flexiunea trunchiului, antebraele pe abdomen
apsnd regiunea dureroas).

-Vrsturi (alimentare, bilioase sau hemoragice).


-Meieorism.
-Tulburri de tranzit (constipaie sau ileus dinamic).
-Stare de oc n formele grave (paloare, puls mic i rapid, tensiune arterial sczut, transpiraii, extremiti reci, anxietate, tahipnee).
- Semnele locale snt srace :
-nu exist contractur muscular,
-uneori o uoar aprare epigastric,
-pe abdomen apar n unele cazuri pete cianotice (n formele necrotice).
3.2.3. Atitudinea de urgen
-n faza de prespitalizare n spitalInternarea n spital i meninerea sub observaie medico-chirurgical.
Atenie
- nu se administrez mialgin, sau morfin(dau spasmul sfincterului Oddi i mascheaz procesul inflamator acut).
- nu se administreaz nimic peroral.
Calmarea durerii abdominale. Se poate administra algocalmin i.m., bicarbonat de sodiu 1linguri peroral.
Ghea pe abdomen.
Aspiraie duodenal cu sonda demeure.
In caz de stare de oc, dac este posibil ; perfuzie cu soluie macromolecular (dextran 40) sau ser
glucozat 5%, perfuzie care va fi meninut n timpul transportului.
Recoltarea sngelui pentru examinri de urgen: a mi - lazemie, calcemie, glicemie, bilirubinemie, V.S.H., leucocite. Creterea
amilazei, leucocitelor, a glucozei scderea calciului snt semnificative pentru diagnostic, recoltarea urinei: amiiazurie, glicozurie,

examenul radiologie abdominal pe gol poate pune n eviden semne de ileus dinamic, poate
exclude semne directe de ulcer perforat.
Calmarea durerii n spital: o mialgin 100150 mg la interval de 35 ore.
La mialgin se mai adaug:
-atropin 0,51 mg
-papaverin 80 g (dou fiole) la 2 ore i.v.
-nitroglicerin 23 tablete sublingual, care anuleaz efectele spastice ale mialginului
-perfuzie cu xilin n doz de 23 g/zi n ser glucozat 5 % sau n ser fiziologic

-fortral i.m.
Combaterea strii de oc (vezi ocul).
Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice: gluconat de calciu i.v. (n caz de hipocalcemie) 20-30ml din sol. de 10%
n 24 de ore.

-Glucocorticoizi H.H.C. (n cazurile grave pentru efectul antiinflamator, antioc, antitoxic) n doz medie 100 g/24 de
ore.

Antibiotice n caz de infecie


Inhibitori ai tripsinei :
-trasylol i.v. 1-2 fiole a 25 000 U la 6 ore,

49

-katein i.v. 500 000 U.J.K. (5 fiole) numai n formele edematoase la debut ! apoi n perfuzie cte 50000 U.J.K./or.

Not. Dac tratamentul medical iniial nu amelioreaz net starea clinic a bolnavului, se intervine chirurgical n scopul drenarii edemului
congestiv sau limfatic.

OCLUZIA INTESTINAL

Prin ocluzie intestinal se nelege oprirea complet i persistent a tran2itu- lui intestinal, i n consecin,
imposibilitatea evacurii de materii fecale i gaze (se constituie un sindrom de abdomen acut).

n trecut s-a mai folosit i termenul de ileus, care a fost ns prsit, deoarece cuvntul, derivat din limba greac (eileos),
nseamn a rsuci, rsucirea fiind doar una din multiplele cauze ale ocluziei.
Oprirea tranzitului poate fi provocat de un obstacol mecanic, sau de un obstacol dinamic.
n funcie de aceste posibiliti de producere, ocluzia a fost clasificat n dou tipuri:
Pag.
Ocluzie mecanic oprirea tranzitului poate fi provocat de un obstacol mecanic, situat oriunde n lungul intestinului subire sau al
intestinului gros.

Ocluzie dinamic (funcional) oprirea tranzitului este datorat unei tulburri funcionale a motilitfii intestinale fie prin exagerarea
contraciei musculaturii peretelui intestinal, fie prin pareza sau paralizia acesteia.

3.3.1 Cauzele ocluziei intestinale


Ocluzia intestinal mecanic poate s survin fie prin obstrucie, fie prin strangulare.
Tumori maligne sau benigne (prezente n interiorul intestinului sau n afara tractului intestinal, care comprim ansele) (fig. 3.2, a, b).
Ocluzie intestinala prin tumoare extrinsec prin tumoare parietala

50

Fig. 3.3 - Ocluzie intestinal prin invaginare


Un corp strin fghem de ascarizi, fecaloame (formate dlin materii fecale ntrite), calculi biliari].
Stenoze (inflamatorii in procese tuberculoase, care n stadiul de cicatrizare retracteaz pereii, stenoznd lumenul intestinal; sau stenoze
cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii).

Invaginaie intestinal, cauz frecvent de ocluzie intestinal la copii foarte mici, survine prin intubarea (telescoparea) unei poriuni
de intestin n altul, ca un deget de mnu (fig. 3.3).

Volvulttsul (torsiune), rsucirea ansei intestinale n jurul axului su mezenteric sau n jurul unei
bride (fig. 3.4 a i b).
Bride (bride de ncoformaie) urmarea unui proces inflamator aprut dup intervenii chirurgicale sau dup peritonite i care comprim
intestinul (fig. 3.5). Diferite, hernii externe i strangulri interne (un inel de hernie n care intr o ans intestinal i nu poate s revin. Cu
timpul se mrete coninutul ansei i ncepe strangularea, cu ischemie, a naei). Ocluziile prin strangulare pot s survin i n cadrul herniilor

Fig. 3.4 a Modalt prin care se nstaleaz volvulusul de sgmoid


b Ocluzie prin rsucirea ntestnului.

Fig. 3.5 Strangulare ntestnal prin brid.


De reinut. n ocluzile prin strangulare (volvulus, bride, herni, nvaginai) este nteresat circulaa mezenteric, astfel c, n afar de obstruce, se
dezvolt i un proces de ischemie a peretelui intestinal, care duce Ia devifalizarea ansei intestinale, Ia necroza i perforaia acesteia.

De aceea, ocluziile prin strangulare snt mai grave ca cele prin obstrucie.
Cauzele ocluziei intestinale dinamice:
Ocluzia intestinal dinamic survine fie prin paralizia musculaturii intestinului, fie prin spasmul acesteia.
Stimulij nervoi care determin ocluzia funcional pot fi declanai de :
-Afeciuni abdominale:
-inflamaii ale mucoasei, musculoasei sau seroasei intestinului,

51

-peritonite generalizate sau localizate,

-hemoperitoneu
-pancreatit acut,
-hemoragii digestive,

-infarct mezenteric (frecvent dup intervenii chirurgicale pe abdomen).


- Afeciuni ale sistemului nervos:
-traumatisme craniene

-traumatisme medulare,
-boli neuropsihice.
- Intoxicaii:
-uremie,

-intoxicaii profesionale,
-toxicomanii.
- Alte boli:
infarct miocardic),
-boli ale organelor retroperitoneale (colica nefretic, tumori retroperitoneale, hematom retroperitoneal),
-boli ale aparatului genital.

-toracice (traumatisme, embolii pulmonare,

In ocluziile intestinale, se instaleaz tulburri locale i generale. Datorit cauzelor (enumerate anterior) care mpiedic fluxul coninutului
intestinal, poriunea de intestin situat deasupra obstacolului se dilat, ca urmare a acumulrii de lichide i de gaze.

La locul obstacolului, compresiunea este urmat de congestie, staz i edem; dac se prelungete
compresiunea peretele se poate necroza i perfora.
Una din tulburrile cele mai frecvente ale ocluziei este pierderea de lichide care provoac tulburri generale.
Datorit ncetinirii circulaiei n ansa dilatat, o bun parte din lichidele plasmatice trec n lumenul intestinului. O dat cu
pierderea de ap, apare i un dezechilibru al coninutului de sruri i electrolii din snge.

De acest lucru trebuie s se in seama n aplicarea tratamentului.


Simptomatologie
Durerea abdominal apare brusc, este localizat iniial la locul leziunii, ns se generalizeaz repede.
Este extrem de puternic atunci cnd ocluzia se instaleaz brusc (bride, volvulus, ncarcerri etc.). n
toate tipurile de ocluzii mecanice durerile au cel mai des caracter colica tiv, intermitent, spasmodic,
survenind la 1020 de minute, fiind de intensitate extrem devie n momentul cnd musculatura
intestinal se contract i creeaz micri peristaltice prin care ncearc s nving obstacolul.
De reinut. Dac n plin sindrom oclusiv durerile dispar, este semn c musculatura a obosit. Este un semn ru, pentru c pot surveni
complicaii grave: gangrena i perforarea ansei intestinale, urmat de peritonit.

Vrstura survine de obicei dup o criz dureroas. Vrsturile apar dup o perioad n care s-a acumulat coninutul n ansa de deasupra
obstacolului, cu att mai curnd, cu ct obstacolul este situat mai sus. La nceput snt formate din coninut alimentar, apoi devin bilioase i
ulterior fecaloide.

ntreruperea tranzitului intestinal (oprirea evacurii de materii fecale i gaze) este un simptom cardinal n ocluzia intestinal.
Dac sediul ocluziei este mai nalt, bolnavul poate avea emisiune de gaze i mai ales de materii fecale din poriunea inferioar a intestinului.

uneori scaune cu striuri sangvine (invaginaie intestinal, infarct enteromezenteric, tumori).


Distensia abdominal (meteorismul abdominal) este deosebit de marcat cnd obstrucia este situat la colon i ndeosebi la colonul
sigmoidian.

Borborismele (clapotajul intestinal). Prin percutarea peretelui abdominal cu toat mina se pune n eviden un zgomot caracteristic
celui pe care-1 face lichidul amestecat cu aer, zgomot hidroaeric.

Examenul radiologie al abdomenului fcut pe gol", arat c intestinul este plin de gaze i de lichid intestinal. Se creeaz imaginea
radiologic de nivele hidroaerice n cuiburi de rndunic gaze care plutesc deasupra lichidului.

Semnele generale lipsesc n faza de debut a ocluziei. Progresiv, starea general se altereaz, tensiunea arterial scade, instalndu-se
ocul i toxemia grav.

Conduita
52 de urgenta
Orice bolnav cu ocluzie intestinal sau cu suspiciune de ocluzie trebuie internat de urgen ntr-un
serviciu de chirurgie, pentru definitivarea diagnosticului.

Se instaleaz o sond de aspiraie nazogastric pentru combaterea stazei.


Dac este cazul, se instituie primele msuri de combatere a strii de o.c; perfuzii pentru meninerea
strii generale (vezi ocul).

Atent ie:
Nu se administreaz opiacee.
Nu se administreaz nimic perorai.
Purgativele snt categoric interzise.
Conduita in spital
Se fac examinri de urgen : ionogram, rezerv alcalin, azotemie, leucocite.
Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i a echilibrului acido-bazic este necesar n toate cazurile.
Se va face n raport cu datele furnizate prin examenul de laborator.
In ocluzia mecanic, atunci clnd exist fenomene de strangulaie sau de peritonit, se indic
intervenia chirurgical de maxim urgenta.
Tratamentul chirurgical, indiferent de cauza ocluziei mecanice, trebuie s fie precedat i nsoit de
tratamentul medical (rehidratare, reechilibrare) ori de cte ori snt prezente tulburrile generale mai
importante.
In ocluzia dinamic se va ndeprta cauza determinant (dac este stabilii).
Se face aspiraia gastrointestinal prin sond.
n cazul ocluziei paralitice se administreaz excitante ale peristaltismului intestinal: miostin 1 fiol
m., clism evacuatoare.
n ocluzia dinamic prin spasm se administreaz antispastice sub form injectabil: papaverin 4%
(1 fiol de 1 ml); scobutil (fiol a 5 ml). Injectarea se face lent i.v. sau profund i.m.
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (H.D.S.)

Hemoragia digestiv superioar (H.D.S.) este sngerarea care are loc n esofag, stomac, duoden i
jejunul proxima!, exteriorizndu-se n special prin vrsturi (hematemez) i/sau sprin scaun
(melen).
Sngele eliminat din stomac (hematemez) este rou, cu cheaguri sau brun nchis, asemntor
drojdiei de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare.
Hematemeza apare brusc, fiind adesea precedat de greutate epigastric, grea, ameeli, slbiciune,
transpiraii, anxietate.
Sngele eliminat prin intestin (melen) este negru ca pcura, fiind digerat pe parcurs de sucurile
digestive. Melena apare cnd n intestinul superior ptrundcel puin 5080 ml snge. ocul i
moartea consecutive unei H.D.S. abundente i rapide pot surveni nainte de exteriorizarea sngerrii.
Menionm c att n hematemez, ct i n melen, culoarea sngelui poate fi i roie deschis dac
hemoragia este fulgertoare i masiv, declannd un tranzit intestinal accelerat.
H.D.S. este mic, dac se pierd pn la 250 ml snge i nu apar efecte sistemice.
H.D.S. este moderat, cnd cantitatea de snge pierdut este ntre 250 i 1 000 ml, tensiunea arterial nu scade semnificativ,
hemoglobina rmne peste 10%.

H.D.S. este mare sau masiv, cnd pierderea depete 1 000 ml, sngerarea determin oc, iar hemoglobina scade sub 8 g%.
Cauze
Cele mai importante cauze ale H.D.S. :
Boli ale esofagului:
varice esoTagiene,
ulcer peptic al esofagului,
tumori maligne i benigne,
sindromul Mallory-eeiss (fisura longitudinal a esofagului inferior dup eforturi repetate de vr-53
stur),
diverticul esofagian, hernie gastric transhiatal, alte cauze.
- Boli ale stomacului i duodenului: ulcerul gastric i duodenal(cauza principal i cea mai frecvent (80%); ulcerul acut
de stress; gastrite hemoragice(corozive i medicamentoase): acizi puternici, hidrat de sodiu, medicamente cu risc
hemoragie(corticoterapie, aspirin, fenilbutazon etc.); tumori maligne i benigne ale stomacului i duodenului;

varice gastrice,
- traumatisme.
- Boli ale intestinului subire pn la unghiul Treitz.
- Hipertensiune portal de diverse cauze (ciroza hepatic, tromboz a venei porte etc.).
Cauze generale:
-boli ale vaselor(lhemangioame, teleangiectazia Rendu-Osler),
-boli de snge(sindroame hemoragice prin trombocitopenie),
-oc grav.
-Boli ale organelor nvecinate: snge nghiit (provenit din gur, faringe, epista- xis, hemoptizie); ruptura unui anevrism,
abces, tumori etc.

Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de snge pierdut, ci i de rapiditatea pierderii.
Pentru diagnosticul de localizare a H.D.S. n prezenta heinatemezei i me- lenei se vor exclude:
hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale(snge nghiit i apoi eliminat sub form de vrsturi sangvinolente); hemoragii
digestive inferioareganorectoragii), manifestate prin scaune sangvinolente; modificri de culoare ale scaunului datorit unor medicamente(pe
baz de bismut, fier, crbune) sau alimente(afine).

Diagnosticul de hemoragie digestiv, n cazul n care bolnavul nu are nici hematemez nici melen,
se pune pe prezenta semnelor clinice i de laborator ale hemoragiilor interne i pe antecedentele
digestive:
Evaluarea cantitii de snge pierdut
Evaluarea cantitii de snge pierdut se face pentru:
diagnosticul formei clinice de hemoragie (mic, moderat, mare),
pentru aplicarea imediat i ulterioar a msurilor terapeutice potrivite.
La domiciliul unui bolnav care prezint hemoragie digestiv, nu exist alte mijloace de evaluare a
formei hemoragiei n afara anamnezei i a examenului clinic obiectiv (vezi indicele de oc,
capitolul hemoragii).
Simptomatologie
-n hemoragiile digestive mici semnele clinice n general snt absente.
Pot aprea uneori: slbiciune, transpiraii reci, hipotensiune arterial, eventual lipotimie.
- In hemoragiile digestive moderate se observ : tahicardie, ameeli, vedere ca prin cea,
-hipotensiune arterial, lipotimie.
-n clinostatism unele simptome pot lipsi.
-n hemoragiile digestive masive apar uneori semne de oc hipovolemic, paloare intens, polipnee, anxietate, extremiti reci, puls rapid i
filiform, sudori reci, sete intens, greuri, adinamie, hipotensiune, tendin de pierdere a cunotinei.

Semnele H.D.S., ca i primele msuri terapeutice trebuie cunoscute de sora medical.


Regul general : n orice hemoragie digestiv internarea n spital este obligatorie ntr-un serviciu chirurgical sau terapie intensiv.
Conduita de urgenta
Repaus strict la pat n decubit dorsal, fr pern urgen(n hemoragiile masive poziia Trendelenburg, pentru
meninerea unei circulaii cerebrale corespunztoare).
Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic).
Sora medical va liniti bolnavii i aparintorii, recomandndu-le calm i convingndu-i n acelai timp i de necesitatea
repausului.

Atenie! Aceast msur terapeutic trebuie aplicat att la domiciliul bolnavului, n timpul transportului ctre spital, ct i n spital.
Repausul la pat dureaz cel puin 3 zile dup oprirea hemoragiei.

Sora medical va colecta ntr-un vas sngele eliminat de bolnav i-l va prezenta medicului.
Va cura gura bolnavului, cu capul aezat ntr-o parte, fr s deplaseze bolnavul.
Prevenirea ocului hemoragie trebuie s se fac imediat la orice ealon al asistentei medicale, fie c este vorba de dispensar rural, de
54
dispensar comasat,
dispensar-policlinic, camer de gard de spital etc. Evoluia unei HDS fiind imprevizibil, se recomand ca medicul care
vede prima dat bolnavul s pun o perfuzie cu soluii cristaloide, fie glucoz 5%, fie ser fiziologic. Indicaia de transfuzie se face mai trziu,
la aprecierea medicului.

Bolnavul cu HDS trebuie n mod obligatoriu s fie internat, tocmai pentru a evita evoluia fatal n
caz de agravare a hemoragiei, eventualitate care este imprevizibil.
Supravegherea funciilor vitale. In hemoragiile masive se face din or n or.

conduita n spital
examinri de laborator
La indicaia medicului:
- Se recolteaz snge pentru determinarea hematocritului, numrului hematiilor, hemoglobinei (hemograma).
Se recolteaz scaunul pentru a-I trimite Ia laborator n vederea punerii n eviden a sngeiui din
materiile fecale (reacia Adler sau Gregersen)
- In cazuri grave (stri de oc) se determin azotemia, ionograma, rezerva alcalin, testele de coagulare. In clinicile mari se face i
determinarea volumului sangvin cu metode izotopice.

aplicarea msurilor terapeutice indicate de medic


Sora medical aplic punga cu ghea n regiunea epigastric.
Pregtete snge izogrup, izoRh i instaleaz transfuzia de snge.
Administreaz (n cazul c se asociaz) medicaia hemostatic (CaCL, gluconat de calciu, vitaminele
K,C, venostat, trombin, adrenostazin).
Instaleaz perfuzie cu substitueni de volum macrodex (dextran 70), rheomacrodex (dextran 40) n
lips de soluie macromolecular se poate per fuza ser fiziologic sau glucozat, dar acestea au ac
iune mai slab pentru refacerea volemiei. Pregtete i administreaz, n cazurile indicate, sedative
(fenobarbital, diazepam) pentru calmarea strii de agitai

Se recomand aspiraie gastric pentru evacuarea sngelui, deoarece hemoragia se oprete mai uor
dac stomacul este colabat. In plusevacuarea stomacului, oprind greturile i vrsturile, tl pune n
repaus i favorizeaz hemostaza. Se controleaz dac sngerarea gastric este activ n momentul
examinrii. Se determin cantitatea de snge pierdut ntr-un interval de timp. Se apreciaz
eficacitatea terapiei instituite.
Se pot efectua n scop hemostatic i splturi (refri- geratie gastric prin spltur continu) cu ap
de la gheat. (Sora medical va avea pregtit material steril necesar efecturii tubajului gastric).
De precizat. Diagnosticul cauzei H.D.S. poate fi precizat (n afara anamnezei i examenului clinic) prin endoscopia digestiv, care
trebuie s se practice de urgent dup ce bolnavul a ieit din ocul hemoragie.

alimentaia
Se suprim alimentaia pe gur, bolnavul putnd primi numai lichide reci cu linguria i bucele de
gheat n prima, zi. Eventual lapte rece n cantiti mici(20-30 ml), din or n or.
-n funcie de evoluie, a doua zi de la sngerare snt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte, regim hidrozaharat.
-ncepnd cu a treia zi regimul se mbogete, adu- gndu-se supe mucilaginoase, gri cu lapte, piureuri de legume, budinci, creme, ou
moale, carne slab de vit sau pasre, legume fierte, ajungndu- se n cteva zile (5-7) la o raie caloric de 1 500-2 000 calorii.

particulariti terapeutice
Cnd hemoragia este dat de ruptura varicelor esofagiene, se introduc n esofag, pentru 24-36 de ore, sonde speciale cu balona
esofagian compresiv (tip Sengstaken-Blackmore) (fig. 3.6 i 3.7) sau se recurge la sclerozarea vaselor esofagiene.

Se recomand evacuarea sngelui din intestin prin clisme, fcndu-se apoi i spltur intestinal (n
special n hemoragiile din ciroza hepatic pentru prevenirea encefalopatiei portale prin produi
azotai toxici).
- n gastritele hemoragice se administreaz pansam. gastrice amestecate cu trombin uscat steril.
- n hemoragiile de orice surs se administreaz o fiol norartrinal perorai, cu 60ml ceai.

55

- n cazul n care hemoragia nu cedeaz sau se repet dup ncercarea metodelor terapeutice descrise, se recurge la intervenia chirurgical.
Ulcerul duodenal hemoragie la bolnavi peste 45 de ani este bine s fie tratat chirurgical de la prima
complicaie hemoragic, deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia este foarte mare, iar a doua
sngerare le poate pune viaa n pericol.
PERFORAII DE ORGANE

Perforaiile organelor cavitare abdominale sau ale organelor abdominale devenite cavitare prin
transformare patologic snt urmate de iritaie peritoneal (la nceput chimic) i apoi septica, care
genereaz un sindrom de peritonit acut (de abdomen acut).
3.5.1. Factori etiologic
-Ulcerul gastric i duodenal (perforaie gastroduodenal)
-Apendicita gangrenoas (perforaia apendicular)
-Perforaii intestinale
-Boala Crohn
-Neoplasme de perete intestinal
-Infarct mezenteric avansat
-Ocluzii intestinale
-Ingestia de corpi strini (ace, oase etc.) poate s duc la perforaia intestinului subire i a colonului
-Neoplasme de colon
-Rectocolit necrozat
-Colecistit acut litiazic i nelitiazic
-Cancerul de ci biliare
-Volvulusul colecistului(perforaia vezicii biliare)
-Sarcina ectopic
-Piosalpinx rupt
-Chist ovarian rupt, perforaia trompei uterine.
Tablou clinic
Perforaiile de organe dau tabloul clinic al peritonitelor acute, caracterizate prin:
Durere 56
abdominal violent, brutal, cu sediul i iradierea n funcie de organul perforat.
Astfel:
In ulcerul gastric i duodenal perforat :
sediul durerii iniial epigastric, iradiere dorsai, intensitate deosebit, pn la starea de oc,
durerea, ca o lovitur de pumnal, urmat de abdomen de lemn (rigiditatea abdominal nu apare n nici o alt
afeciune att de brusc i att de intens).

n apendicita acut perforat :


durerea este simit de bolnav iniial n fosa iiac dreapt (se generalizeaz mai trziu)
In perforaia intestinului mezenterial i a colonului :
sediul durerii este juxtapubian (n apropierea regiunii pubiene)
n perforaia veziculei biliare durerea este iniial
n hipocondrul drept.
Cnd procesul inflamator determin perforaia veziculei biliare, intensitatea durerii din hipocondrul
drept scade (prin dispariia distensiei veziculare), durerea generalizndu-se n tot abdomenul datorit
peritonitei biliare.
In sarcin ectopic, piosalpinx rupt, chist ovarian rupt durerea abdominal, localizat n abdomenul inferior (n
flancuri), se generalizeaz pe msur ce peritoneul este invadat de snge (hemoperitoneu n sarcina ectopic rupt, corp galben rupt, chist
ovarian rupt) sau de puroi n caz de piosalpinx rupt.

Contracitur abdominal
Ia inspecie: abdomen retractat i imobil sau cu mobilitate redus la micrile respiratorii,
la palpare: rigiditatea muscular generalizat abdomen de lemn
Vrsturi
Oprirea tranzitului intestinal pentru fecale i gaze (uneori exist diaree)
Observaie. n ruptura de anexe, nu este suprimat tranzitul
Hipersensibilitatea abdominal se pune n evident prin durere de decompresiune brusc a peretelui abdominal, dup o apsare
progresiv a acestuia (semnul Blumberg).

Dispariia reflexelor cutanate abdominale.


Dispariia mutilaii hepatice (numai cnd exist pneu- mopcriloneu) se pune n evident prin percuie (mai sigur i mai
evidenfiabil prin examen radiologie). Observaie: n perforaia veziculei biliare nu apare pneumoperitoneu.

Hiperestezia cutanat (durerea pielii la cea mai mic atingere)


Hiperestezia fundului de sac Douglas i uneori bom- barea acestuia.
Punerea n evident se face prin tact vaginal i rectal (la femei), iar la brbai prin tact rectal; durerea
vie declanat de palparea chiar blnd a peritoneu- ului prin intermediul tactului vaginal sau rectal
arat prezenta unei peritonite generalizate, cu lichid n peritoneu, care a ajuns pn n fundul de sac
Douglas.
Senine generale (n peritonita avansat) :
facies caracteristic (suferind), facies peritoneal:1 paloare, cearcne, ochi nfundai n orbite, cu subtierea aripilor nasului,
nspimntat, transpirat ;

respiraii scurte, rapide i superficiale,


tahicardie,
hipotensiune arterial.
Conduita de urgenta
- Perforaiile de organe constituie o urgen chirurgical absolut. Orice bolnav care manifest
semnele unei iritaii peritoneale trebuie transportat imediat ctre un serviciu de chirurgie.
P n n momentul n care se poate face transportul bolnavul va fi:
aezat n repaus absolut, la pat,
dac este posibil se va pune o pung cu gheat pe abdomen
Atenie
se interzice orice alimentaie, inclusiv apa,
se interzice administrarea de purgative sau administrarea de clisme,
nu se administreaz analgetice majore, deoarece prin efectul acestora se mascheaz semnele de57
peritonit, ngreunnd diagnosticul i indicaia terapeutic
- La spital se va ncepe deocarea bolnavului, vor ii fcute examenele de laborator (V.S.Ii., leucogram, ionogram, hematocrit etc.).
- Intervenia chirurgical(ca s aib ansa de reuit) trebuie s se practice n maximum 5 -6 ore de la apariia primelor semne de peritonita.
Cadrul mediu trebuie s cunoasc bine manifestrile clinice ale unui abdomen acut(perforaii de organe, ocluzii intestinale, pancreatit acut

etc.), pentru a nu temporiza trimiterea bolnavului la un serviciu de specialitate(n cazul c este nevoit s decid singur).

De asemenea, trebuie s tie ce s nu fac, pentru a nu agrava starea bolnavului i pentru a nu masca simptomatologia.
URGENELE RENALE l UROLOGICE
INSUFICIENA RENAL ACUT (I.R.A.)
Insuficiena renal acut se caracterizeaz prin deteriorarea rapid a funciei renale de excreie ducnd la acumularea
de produi metabolici n snge i lichidul extracelular.

In acest caz rinichiul nu poate elabora urina n cantitatea i concentraia corespunztoare, iar
produsele rezultate din metabolism rmn n snge i provoac intoxicaii. Diureza este sczut
(oligurie), respectiv sub 400 ml de urin pe zi sau absent(anurie), respectiv sub 50ml de urin pe zi.
4.1.1. Cauze
- Cauze prerenale, n care agenii etiologici acioneaz indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului sangvin renal, cu ischemie renal
consecutiv i oprirea secreiei de urin :

stri de oc (hipovolemic, hemoragie, traumatic, obstetrica!, infarct miocardic, abdomen acut etc.),
stri de deshidratare (vrsturi, diaree, transpiraii abundente), insuficien periferic acut: septicemii, avort septic,
oc anafilactic etc.

- Cauze renale n care agenii etiologici acioneaz direct asupra parenchimului renal (tubi, glomeruli, vase sangvine, interstiii) producnd
leziuni anatomice:

necroze tubulare determinate de toate cauzele care dau insuficien prerenal, expuse anterior, de
hemoliz intravascular (transfuzie cu snge incompatibil), oc prelungit, arsuri grave, nefrotoxine

(substane chimice, medicamente),


boli renale parenchimatoase (glomerulonefrite de etiologie poststreptococic, nefrite interstiiale),
boli vasculare ale rinichiului (ocluzia arterei renale -infarct renal, ocluzia venei renale)
- Cauze postrenale (l.R.A. survine consecutiv unui obstacol mecanic pe caile excretorii):
calculoz ureteral bilateral ;
tumori de vecintate afectnd ambele uretere,
procese ureterale inflamatorii etc.
Observaie. Mecanismul esenial i constant prezent la aproape tcate formele de insuficien renal acut funcional este determinat n
principal de scderea fluxului sangvin renal, care duce la scderea presiunii de filtrare glomerulor.

Pe fig. 4.1 i 4.2 se vede funcia glomerular normal i n fig. 4.3 perturbarea funciei glomerular
4.1.2. Simptomatologie
- Semnul esenial al I.R.A. este oliguria pn la anurie Exist cazuri cnd diureza este pstrat, fiind ns deficitar din punct de vedere
calitativ : hipostenurie, izostenurie (concentraie, respectiv densitate sczut)

- Paralel apar :
oboseal i stare de ru general,
cefalee,
vrsturi, meteorism, limb ars halen amoniacal, sughi, diaree,
dispnee, tahipnee, respiraie Kussmaul sau Cheyne-Stockes,
diatez hemoragic,
somnolen sau agitaie psihomotoare, convulsii, stri confuzive,
com n forme foarte grave.
Sora medical trebuie s tie cauzele care pot determina insuficien renal acut i semnele de
manifestare, pentru a putea colabora cu medicul n acordarea ngrijirii corecte.
4.1.3. Conduita de urgen
58
- Primele msuri
de urgen aplicate nainte de internare se adreseaz n special bolii de baz sau cauzei declanatoare (intoxicaie,
septicemie, oc, tulburri hidroelectrolitice etc.)

- Sora medical va avea n vedere msurile care se iau n toate cazurile grave (vezi bolnavii n com, oc, intoxicaii etc.). Va urmri i nota
manifestrile patologice (hemoragii, vrsturi, diaree, manifestri de comportament, contracii sau convulsii etc.) i le va raporta medicului n
vederea, unui tratament simptomatic :

combaterea vrsturilor, greurilor, diareii,

combaterea eventualelor convulsii, stri de agitaie.


Important! S se evite unele greeli terapeutice:

-nu se va fora diureza prin administrarea de lichide abundente (pericol de hiperhidratare celular i extracelular),
-nu se va ncepe corectarea dezechilibrului electrolitic, fr rezultate de laborator,
-nu se vor administra diuretice (furosemid) nainte de corectarea volemiei.
- Spitalizarea este obligatorie n toate cazurile
4.1.4. Conduita n spital
Sora medical va avea grij ca patul s fie pregtit (eventual nclzit n prealabil cu termofor), cu
dou paturi dac este necesar.
ngrijiri igienice: bolnavul cu insuficien renal acut (I.R.A.) este receptiv la infecii i deci necesit precauii mai mari n privina igienei i curteniei.
recoltarea probelor de laborator
Sora medical va recolta snge pentru determinarea ureei, a creatininei, a rezervei alcaline, a pH-ului sangvin, a clorului i a
potasiului, a hematocritului.

Va recolta urin pentru analizele obinuite i dozarea ureei urinare.


supravegherea bolnavului
Sora medical va vizita bolnavul ct mai des, chiar fr solicitare.
Eliminrile de lichide (urin, scaun, vrsturi) le va nota volumetric.
Recoltarea urinei ia bolnavii agitai sau n comgse va face eventual printr-o sond vezical perma- | nent(asepsie riguroas)
Atenie! Evidena exact a diurezei este baza de pornire a tratamentului i criteriul de orientare a medicului.
Sora medical va determina densitatea fiecrei emisiuni de urin, notnd rezultatele n foaie.
Va urmri pulsul, T.A., respiraia, temperatura,
In caz de constipaie, sora va face bolnavului o clism evacuatoare.
corectarea echilibrului hidro- electrolitic
Se va urmri i nota (cu foarte mare exactitate) cantitatea de lichide pierdute (urin, vrsturi,
diaree, aspiraii gastroduodenale etc.) i vor fi administrate lichide, cte 5060 ml pentru fiecare
grad de febr, deoarece cantitatea de lichide administrat n 24 de ore este n funcie de pierderi, la
care se adaug 400500 ml.
La calcularea aportului de lichide vor fi luate n considerare lichidele ingerate buturi sau alimente,
perfuzie, clisme hidratante (inclusiv apa format din esuturile proprii, apa endogen).
Pentru a preveni hiperhidratarea se controleaz zilnic greuiatea corporal (la nevoie bolnavul va fi
cntrit mpreun cu patul). ; Aportul de sodiu va fi redus la un gram NaCI/z. j Este ideal s se
obin o pierdere ponderal zilnic n jur de 300 g.
Cnd hidratarea peroral nu este posibil, cantitatea necesar de lichide se va administra i.v. n
perfuzie lent, sub form de glucoz1020%. 102%. dietedcdec4.2.U0IeIdp.dnr4urf.%.edt.nl.ctrIda2d
vederea meninerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic n funcie de ionogram

mpiedicarea acumulrii produilor azotai n cazul anuriei i asigurarea regimului dietetic


Pentru a diminua retentia de produi azotai i catabolismul protidic se va asigura un regim
alimentar bogat n glucide (230300 g) i lipide (100150 g), care s asigure un aport caloric de 2
000 calorii/zi. Regimul va cuprinde: orez fiert sub form de piureu, paste finoase, unt, untdelemn,
biscuii, zahr. Se exclud: pinea, lactatele, oule, carnea, petele, alimentele cu coninut mare de
potasiu : fructe uscate, sucuri de fructe. Dac bolnavul nu poate nghii sau vars, de cele mai multe
ori uremia producnd intoleran digestiv, nutriia se va asigura pe cale parenteral. Necesarul de
59
calorii se va acoperi prin perfuzii de soluii concentrate de glucoz 2040% 500750 ml /zi, avnd
n vedere restricia de lichide la anuriei, pe cateter central i foarte lent, pentru a evita hiperglicemia,
asociat cu insulin, 20 40 U.I. pentru un flacon de glucoz, administrat subcutanat, fracionat la 6 ore.
Necesarul proteic se acoper prin perfuzii de soluii de aminoacizi (salviamin, leviamin etc.) n paralel.

restabilirea diurezei n cazul oliguriei i tratamentul anuriei


Pentru restabilirea diurezei sora medical va administra iniial la indicaia medicului manitol (60
80 ml n soluie 20%,' n 810 inin.) i furosemid (150 mg i.v. din 3 n 3 ore, timp de 12 ore). 102%. dd

Diureticele se administreaz numai dup corectarea volemiei. Sora medical nu trebuie s acioneze
independent n administrarea medicamentelor.

Sora medical va urmri i va nota dac se reia sau dac are loc o cretere a diurezei. Se consider
tratamentul eficace numai dac se produce o diurez de 40 ml/or.
ngrijirile care privesc manifestrile supraadugate
-Sora medical va avea pregtite medicamente pentru combaterea simptomatic a vrsturilor, dia- reii,
convulsiilor, strilor de agitaie etc.

-In vrsturi rebele se va goli stomacul prin sond i se va face spltur stomacal, eliminfridu-se o cantitate
de substane azotate din organism (ureea se elimin i prin mucoasa gastric).

- Dac nu snt prea masive, diareile nu vor fi oprite (i n acest fel se elimin o cantitate mare de substane
azotate).

- n caz de hiperkaliemie, sora va avea pregtite urmtoarele medicamente: calciu gluconic 10%(50-100ml n
15 minute), bicarbonat de sodiu 2-3%, 10-15ml; soluie glucozat hiperton asociat cu glucoz (1 U la 5g
glucoz).

- n caz de acidoz, cnd rezerva alcalin scade la 15 mEq/1, iar pH sub 7,25 se face corectarea acesteia prin
administrarea de bicarbonat de sodiu 14/6,
00 200-300ml /zi sub control permanent al pH-ului.

Complicaiile cardiovasculare (insuficien cardiac, edem pulmonar, H.T.A., tulburri de ritm),


respiratorii, complicaiile infecioase se previn printr-o supraveghere permanent a bolnavului,
printr-o administrare judicioas a lichidelor.
ndeprtarea produselor de catabolism: epuraie extrarenal"
-Cnd tratamentul obinuit a rmas ineficace, se utilizeaz dializa extracorporala cu ajutorul creia se poate
elimina excesul de compui azotai, de ap i electrolii.

Metodele de epurare extrarenal folosesc: membrane naturale (peritoneu, stomac, intestin, pleur),
membrane artificiale (celofan, rini schimbtoare de ioni) i nlocuirea parial a mediului intern
(exsangvinotransfuzie). n practic se folosesc mai des dou procedee: hemodializa (rinichiul
artificial) i dializa peritoneal.
4.1.5. Hemodializa(rinichiul artificial)
Este cea mai eficace metod de epuraie extrarenal : epureaz sngele n afara organismului.
rolul surorii medicale n pregtirea i efectuarea hemodializei
- Pregtirea aparaturii i materialelor:
- sora medical pregtete aparatul pentru executarea hemodializei (aupa o prealabil sterilizare a tuburilor,
pieselor i sticlriei);

- pregtete soluia dializant format din clorura de sodiu, clorur de potasiu, clorur de magneziu, clorura de
calciu, bicarbonat de sodiu i glucoz, realiznd un mediu uor hipertonic. Cantitatea care se folosete o dat
este n funcie de tipul de aparat (poate fi chiar 100 l);

- se pregtesc 500ml snge izogrup proaspt: instrumente i materiale pentru anestezie local i descoperirea
chirurgical a vaselor la care se leag aparatul (de obicei se folosesc artera radial si o ven. a aceluiai
antebra): canul arterial i venoasa din plastic, trus de urgen, aparat T.A.

pregtirea bolnavului
- Se face pregtirea psihic a bolnavului, dac starea general o permite i i se administreaz un calmant.
- nainte de nceperea interveniei sora medical va recolta snge pentru determinarea ureei, a creati- ninei, a
clorului, a sodiului, a potasiului i a rezervei alcaline, hemogramei, hematocritului.

- bolnavul este aezat ntr-un pat balan (se cntrete n timpul hemodializei) comod, deoarece edina
dureaz 6-8ore. Capul i toracele vor fi uor ridicate iar membrele superioare fixate n poziii accesibile
denudrii vaselor.

aplicarea tehnicii
- Se umple tubul de celofan cu snge proaspt conservat.
- Se pregtete cmpul operator i se servete medicul pentru descoperirea chirurgical a arterei | i a venei.
- Medicul60fixeaz cele dou canule.
- Se racordeaz tubulatura aparatului la cele dou canule.
- Se d drumul la ngele arterial al bolnavului .n aparat. Pe msur ce sngele bolnavului ptrunde n aparat,

sngele conservat din tubul de celofan intr n vena bolnavului. Viteza optim de curgere a sngeiui prin aparat
este de 100-150ml/minut.

rolul surorii medicale n timpul edinei de hemodializ

- Sora medical controleaz din 15 n 15 minute: pulsul, T.A, temperatura, respiraia.


- Urmrete comportamentul bolnavului.
- Din or n or recolteaz snge pentru determinarea hematocritului (pericol de hiperhidratare sau
hemoliz).

- Administreaz (la indicaia medicului) mici cantiti de heparin i antibiotice.


- Urmrete funcionalitatea aparatului, pentru c pot s survin unele incidente (ruperea membranei,
scderea debitului de snge, coagularea sngeiui n aparat)

Intr-o edin de hemodializ se pot elimina din organism 60-110g uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat
i pentru eliminarea dn organism a substanelor barbiturice sau alte substane medicamentoase (n caz de
intoxicaie). Hemodializa se poate face zilnic sau la dou zile. Cteva edine de hemodializa pot reface funcia
renala.

4.1.6. Dializa peritoneal


Utilizeaz ca membran dializant pentru epuraia sngelui endoteliul seroasei peritoneale, care are o
suprafa de 20.000 cm.3 Cu ajutorul unui tub se introduce n cavitatea peritoneal lichidul de dializ care,
dup ce traverseaz suprafaa endoteliului peritoneal, este ndeprtat prin alt tub.
pregtirea
instrumentelor i a materialelor

Toate materialele snt pregtite steril :


-douzeci de flacoane de lichid de dializ de cte 2 l, soluie utilizat la hemodializa, la care se mai adaug heparin pentru evitarea obstruciei
cateterului i antibiotice pentru a preveni infecia,

-trus de paracenteza cu 1-2 trocare, ambele prevzute cu stilet ascuit i mandren bont,
-materialele necesare pentru anestezie, dezinfecie local, pansament,
-dou sonde din material plastic lungi de 20 cm, care s poat fi introduse prin canuia trocarului n cavitatea peritoneal, prevzute cu orificii
laterale, la extremitatea care se introduce n abdomen,

-aparat de perfuzat soluii,


-tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat, vas colector de 10-20 l, gradat,
-aparat pentru nclzirea sau meninerea constant a lichidului de dializ la temperatura corporal (pern electric, baia termostat) sau un vas
cu ap fierbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfuzie,

-seringi i medicamente pentru prima urgen n caz de accidente.


pregtirea bolnavului
Pentru pregtirea psihic a bolnavului se administreaz un calmant.
-Bolnavul i golete vezica urinar.
-I se face o clism evacuatoare.
-Bolnavul va fi aezat comod n pat, deoarece dializa dureaz 16-20 de ore.
tehnica de lucru
Se adapteaz aparatul de perfuzii la un flacon nfurat n pern electric sau se trece tubul de perfuzie, prelungit n forma de serpentin, prin ap fierbinte. Flaconul se fixeaz la o nlime de 2 m.

Medicul execut paracenteza abdominal n fosa iliac stng, conform tehnicii cunoscute.
Prin canuia trocarului se introduce sonda din material plastic la care se racordeaz amboul aparatului
de perfuzie i se d drumul lichidului.
Sonda din material plastic, mpreun cu amboul tubului de perfuzie se fixeaz de peretele abdomenului cu leucoplast, iar mprejurul locului de ptrundere a tubului n cavitatea peritoneal se aaz o
compres steril, mbibat ntr-o soluie dezinfectant.
Se fixeaz debitul de 2-3 l n prima ora.
Dup ce s-a adunat n cavitatea peritoneal o cantitate de circa 2 litri lichid, se introduce n partea
dreapt cellalt tub de plastic i se fixeaz n peretele abdominal. La aceast sond se racordeaz un
tub de scurgere, care se introduce n vasul colector.
Dup ce a nceput s se scurg lichid n vasul colector, se regleaz ritmul n aa fel, nct n cavitat
61 ea
peritoneal s se menin 2 l de lichid.

rolul surorii medicale n timpul dializei peritoneale


Sora medical va supraveghea circulaia lichidelor de dializ. n caz de dureri abdominale va
micora viteza de administrare.
Controleaz pulsul, temperatura, T.A., respiraia. Bolnavul nu va fi prsit nici un moment!
Cu acest procedeu se pot elimina 40-60g uree i alte produse de dezasimilare. Dializa poate fi repetat dup

48 de ore.

Dializa peritoneal se poate executa i printr-un alt procedeu: se face o singur paracentez
abdominal la dou laturi de deget sub ombilic, pe linia median. n acest caz se introduce soluia
nclzit la 37 grade ntr-un ritm de 2 litri n 30 de minute. Lichidul se las n peritoneu o or, dup
care se elimin lent n 30 de minute i se introduc apoi ali 2 litri (fig. 4.4, a).!/!dvChg!dclClla! a!
lichid de dializ care se introduce este n funcie de greutate (fig. 4.4, gb

Fig. 4.4. a Dializa peritoneal la adult; b Dializa peritoneal copil


Dar n faa unei stri comatoase, personalul mediu nu va temporiza msurile terapeutice de absolut
urgen pentru considerentul c trebuie .lmurit diagnosticul etiologic.

Indiferent de cauza care a dus la pierderea cunotinei, cadrul mediu trebuie s se orienteze la primul

contact cu bolnavul asupra complicaiilor care i jpun viaa n pericol imediat (insuficien respiratorie acut,
o sngerare, o insuficien circulatorie acut).

In funcie de gravitatea!axg!dv!vla!zC! a!m!bo a!&


-coma UzuI.n.etm: cunotina nu este complet pierdut, reflexele, circulaia i respiraia snt normale;
-coma cduIrz2f.4d4c. se caracterizeaz prin : pierderea complet a cunotinei, bolnavul nu rspunde la
ntrebri i nu execut ordine, reflexele osteo-tendinoase i corneean snt pstrate; funciile vieii vegetative
snt pstrate (respiraie, circulaie).

Este important ca la bolnavii n com de profunzime medie s se urmreasc


atent respiraia, miciunea i ndeosebi deglutiia, deoarece aceste funcii neuro-vegetative vitale se
altereaz pe msur ce coma evolueaz spre coma profund ;

-coma uIrz2cmdNneIzU se caracterizeaz prin pierderea total a strii de contient ; reflexele osteo-

tendinoase, pupilare i de deglutiie se abolesc treptat. Deglutiia i miciunea nu mai snt controlate de centrii
cerebrali. Apar tulburri respiratorii (polipnee sau bradipnee, respiraie Cheyne-Stokes sau Kussmaul),
circulatorii (oc), i metabolice (deshidratare, acidoz sau alcaloz) ;

-coma .IoIU.g.tmdNcump.0mb Apar tulburri cardiovasculare i respiratorii :grave. Bolnavul este meninut n
via numai prin respiraie mecanic.

Dup un prealabil examen neurologic se poate stabili gravitatea comei prin 'reflexul de deglutiie.
Reflexul de deglutiie, examinat succesiv, d relaii valoroase asupra evoluiei progresive sau
regresive a comei.
Urmrirea
62 se face prin introducerea de lichid n cavitatea bucal a bolnavului. nti nu se observ nici o
micare mai mult sau mai puin adaptat a buzelor n contactul cu recipientul.

Dac coma se aprofundeaz, lichidul este pstrat n gur mai mult timp nainte de a fi dirijat spre
faringe.

ntr-un grad mai avansat al comei, lichidul st un timp ndelungat n gur, fr s declaneze micri
de deglutiie, scurgndu-se apoi n afara cavitii bucale hprin comisuri. n coma de profunzime

medie atingerea buzelor cu lingura nu declaneaz micarea de apucare a alimentelor.


Diagnosticul diferenial se face cu alte stri, n care survin tulburri ale funciilor de relaie i/sau
vegetative:

-obnubilarea =obnuilareo = ostdpgmltoslgculeoIrin=puiclhodmdumltoirluoslgculeomamiumipmemofuiozrgreodtroH


-stare de soporo.ousmgdniumosgn5rifthobneilareosnlpmo5uopgmupoirluoIrom4Iuplicuo5nlgpmosrpmgiuIuoHo
-letargiaodmoliu5mdptosguiodniolingleosgn5rifo=uosgmeriOuphofuioIlgmobneilareosnlplouuopgmuposguiom4Iuplcuuo5nlgpmosrpmgiuImoH
-apatieo.odplgmofmofmuipmgmdo5lptofmomfuro=uosmgdnlilosgnsgumH
-stupoareo.obneilareodpto iodplgmofmounbueuplpmo=uouidmidubueuplpmhosnlpmo5uopgmuphoflgoirogtdsrifmoelo ipgmbtguH
-lipotimieo.odIrgptosmgunlftofmosumgfmgmoloIrin=puicmuhoIlgmodmopmguitosguiogmamiugmoInsemptH
-ocul .odmoIlglIpmgumltosguiosgtbr=ugmlopmiduriuuolgpmgulemo=uolIImemglgmloslglemetolosredreruvorin=puiclomdpmostdpglptv
5.1.4. Msurile de urgen trebuie ncepute imediat acoio unde se afl bolnavul i privesc mai ales
restabilirea funciilor vitale alterate i n primul rnd :

1. Prevenirea i combaterea insuficienei respiratorii acute


Prevenirea i combaterea obstruciei cilor aeriene prin:

-aezarea bolnavului n dccubit lateral;


-curirea cavitii buco-faringiene de mucoziti, resturi alimentare i scoaterea protezelor dentare mobile
dac exist,

-hiperextensia capuluimpingerea (subluxaia) anterioar a mandibulei,


-introducerea unei canule orofaringiene (pip Guedel). Prin aceste manevre se mpiedic cderea limbii napoi
n faringe.

In caz de stop respirator se aplic respiraie artificial gur la gur (atenie la toxice!) sau gur la
nas sau cu aparate manuale. Respiraia artificial trebuie meninut pn cnd bolnavul va fi intubat
(dac starea nu se mbuntete).
2. Crearea accesului la o ven i instituirea unei perfuzii
Concomitent cu msurile de resuscitare respiratorie snt necesare:
-puncia venoas sau denudarea venei,
-recoltarea unor eantioane de snge pentru determinarea ureeii, glicemiei, hemogramei etc. necesare
diagnosticului etiologic,

-instalarea unei perfuzii (soluie de glucoz 5%).


Observaii: crearea accesului la o ven, eventual la ambele brae, trebuie aplicat n toate comele profunde,
care se pot complica n orice moment, cu insuficien circulatorie periferic. n acest caz se poate institui
terapia ocului care i-ar putea face apariia.

3. Oprirea hemoragiei

-Dac bolnavul pierde snge trebuie luate toate msurile de hemostaz i nlocuirea masei sangvine4.
Aprecierea funciilor vitale i vegetative

-Se supravegheaz permanent funciile vitale i vegetative, respiraia, pulsul, T.A., pupilele, deglu- tiia,
tegumentul, comportamentul bolnavului.

5. Cercetarea tuturor amnuntelor la faa loeuiui


- Interogatoriul care se adreseaz aparintorilor sau anturajului bolnavului pentru a afla antecedentele

bolnavului (boli, tratamente urmate), locul unde s-a ntmplat: garaj (gaze de eapament), camer cu sob
defect (oxid de carbon).

- Circumstanele n care a aprut coma (traumatisme, insolaie, ingestie de alcool sau alte substane,
ciuperci),
- Debutul brusc sau progresiv.

- Mirosul aerului expirat (halena), miros de alcool etc., dac vars sau nu (vrstura se pstreaz).
- Se perchiziioneaz hainele (se caut ambalaje de medicamente, documente medicale). Toate am63
nuntele se transmit medicului.
- Se transport la spital n decubit lateral.

- In staionar se vor recolta probele de laborator necesare n diagnosticul unei come: glicemie, glicozurie,
acetonemie, uree, probe toxicologice n funcie de ivirea unei suspiciuni de
consum de toxice (alcool, barbiturice, diferite toxice industriale), oxihemoglobin.
methemoglobin, carboxihemoglobin.
Deoarece adesea este prima persoan care vine n contact cu bolnavul, cadrul mediu este obligat s

cunoasc simptomele mai caracteristice pentru identificarea comelor, dar i msurile terapeutice n vederea
acionrii cu promptitudine i cu competen, alturi de medic. Astfel, pe lng perturbrile funciilor vegetative, vor fi cutate semnele asociate care pot sugera cauza comei.

Dintre comele de origine cerebral, lum n atenie coma vasculocerebral, iar dintre comele
extracerebrale, coma diabetic i coma hipoglicemic.
5.1.A. COMA DE ORIGINE CEREBRAL

5.1.1. A. Coma vasculo-cerebrala provocat de accidente vasculare cerebrale (A.V.C.)


Simptomele care pot nsoi coma
-Hemiplegie (paralizia unei jumti a corpului). Dac se ridic ambele membre superioare de pe planul patului
i snt lsate apoi s cad, cel de partea paralizat cade mai repede (cu condiia s nu fie o com profund).

-Membrul inferior de partea paralizat este rotat n afar.


-Devierea ochilor i a capului n sensul opus prii paralizate (bolnavul i privete leziunea).
in timpul respiraiei, obrazul de partea paralizat bombeaz i aerul este expulzat n vecintatea
comisurii bucale de acea parte (semnul pnzei de corabie" sau semnul pipei").
-Semnul Babinski este prezent (la excitarea marginii externe a tlpii cu un ac, apare ca rspuns ridicarea
degetelor, rsfirarea lor)

Reflex cutanat plantar: semnul Babinski prezent


-Afazia (tulburare de vorbire) este prezent n cazul localizrii leziunii n emisferul dominent stng.
-Rigiditatea cefei n hemoragiile subarahnoidiene.
Conduita de urgen
n staionar
Coma prin A.V.C.:
poziia indicat este cea semieznd, n decubit lateral, poziie care :
- favorizeaz respiraia,
- uureaz eliminarea secreiilor nazoaringobronice, o uureaz eliminarea coninutului vrsturilor, o
diminu tensiunea intracranian.

Se vor evita manipulrile brute, nu vor fi apucai bolnavii de cap, ci numai prin spate, susinndu-se
capul.
Msurile terapeutice privesc: tulburrile respiratorii (vezi pct. 1 combaterea insuficienei respiratorii
acute).

Se transport la spital dac accidentul a avut loc pe strad.


Dac s-a ntmplat la domiciliu, se cheam medicul pentru a hotr momentul potrivit pentru
transport,
- Tratamentul va fi complex (vezi A.V.C.) i urmrete :

combaterea edemului cerebral,


reducerea valorilor tensionale la bolnavii hipertensivi,
combaterea hiperpirexiei (nvelire n cearaf rece),
meninerea i corectarea echilibrului hidroelectrolitic,
tulburrile de miciune (instalarea unei sonde demeure" (permanent),
protejarea globilor oculari, deoarece apar eroziuni corneene (4-6 ore) dac ochii bolnavului comatos rmn
deschii.

Examinri de urgen
Funcie rahidian i examenul l.c.r.
Oftalmoscopie (examenul fundului de ochi) i oftalmodinamometrie (T.A.C.R. = tensiunea n artera
central a retinei).
Radiografie
cranio-cerebral.
64
Electroencefalogram.
Arteriografie
B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRAL

B. Coma diabet ca

Este complicaia cea mai grav a diabetului zaharat. Poate fi declanat de:
eroare dietetic (post prelungit i nu excesul alimentar),
oprirea sau diminuarea nejustificat a tratamentului cu insulin,
erori n dozarea insulinei,
surmenaj, factori psihici,
infecii, intoxicaii,
corticoterapie etc.
Tablou clinic
a) n precom
l.a. Coma diabetic este totdeauna precedat de o faz prodromaliprecoma exteriorizat clinic prin:
anorexie total (este un avertisment la un diabetic care de obicei este polifag), nsoit de greuri,
vrsturi, greutate epigastric,
polidipsie, poliurie,
polipnee cu halen acetonic (elemente valoroase pentru a interveni nainte de apariia comei).
In coma diabetic acido-cetonic exist 3 semne majore :
b) n com
l.b. Dispnee
respiraia Kussmaul (n 4 timpi: inspiraie, pauz, expiraie-pauz) ampl, zgomotoas
Atitudine de urgen
- Tulburri de cunotin (coma calm)
- Deshidratare global :
-tegument uscat,
-extremiti reci, de aspect violaceu,
-pliu cutanat persistent,

-uscciunea limbii (roie prjit), a mucoaselor,


-facies supt, nas ascuit,
-hipotonia globilor oculari, nfundai n orbite,
-hipotensiune arterial, colaps.
- alte semne: hipotermie, vrsturi, dureri abdominale, midriaz, halen acetonic
Pentru confirmarea diagnosticului pot fi determinate (accesibile oricrui cabinet medical) glicozuria
(reactiv: Fehling sau Nylander), acetonuria (reacia Legal) sau prin teste rapide.

Ca tratament de urgen se administreaz insu- in 20 U i.v. (chiar la domiciliu).


Se transport de urgen la spital unde tratamentul este etapizat pe ore i strict individualizat pentru
combaterea acidozei i hidratare.
Se recolteaz probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicozuriei cantitative, acetonuriei,
hematocritului, azotemiei, ionogramei, rezervei alcaline.

5.I.2.B. Coma hipoglicemic


Tablou clinic
Conduita de urgen
- Uneori este precedat de foame imperioas, senzaie de oboseal, tahicardie, anxietate, transpiraii, agitaie
psiho-motorie (logoree, delir, fasciculaii musculare)

- De cele mai multe ori se instaleaz brusc,

- Are tablou caracteristic de com umed i hiperton :

transpiraii profuze,
agitaie psihic,
contracturi musculare,
convulsii,
hiperflexia osteo-tendinoas,
hipertonia globilor oculari,

65

semnul Babinski bilateral.


Coma hipoglicemic (la un bolnav diabetic) trebuie difereniat de coma diabetic (vezi anexa 1), de
care se deosebete prin : absena respiraiei de tip Kussmaul i a halenei acetonice, a fenomenelor de
deshidratare (pielea este uscat n coma diabetic i umed n cea hipoglicemic) i absena
tulburrilor neurologice.
Cnd diferenierea este greu de fcut, se administreaz 2030 ml glucoz hipertonic (2040%)
care este urmat de o ameliorare rapid n cazul unei come hipoglicemice i de nici un efect n cazul
comei diabetice.
Transportare la spital.

66

Schema diagnosticului diferenial dintre coma diabetic i coma hipoglicemica

Coma diabeiic

Coma hipoglicemic

Cauze:
nerespectarea dietei
doz insuficient de insulina
diferite infecii, tulburri gastro-intestinale
boli intercurente
Debut
- debut lent (mai multe zile)

Cauze:
alimentaie insuficient
supradozarea de insulin sau (mult mai
rar bipoglicemiante orale)
eforturi fizice mari
Debut
- debut brusc, sau la cteva ore dup admin.de insulin

Evoluia simptomclor
poliurie
polidipsie
uscciunea gurii
greuri, vrsturi
astenie, somnolen-com
respiraie Kussmaul

Evoluia dmplomelor
anxietate, nelinite
transpiraii, palpitaii
senzaie de foame
cefalee, diplopie
dezorientare psihic
agitaie psihomotorie
convulsii tonic-clonice
pierderea cunotinei
Starea clinic
tegument palid, umed
T.A. normal sau crescut
pupile dilatate
reflexele osteotendinoase accentuate (hiperreflexie)
Babinski pozitiv bilateral

Starea clinic
tegument uscat, hiperemic
limb uscat, crpat
hipotensiune arterial
hipo- i areflexie

Not: Svmvcdxvmflelvdmvpdf,vuvulczlvld,djllhvumzv,mvevef=zvfmzvuvpdfvrdmvMlvxmgl,l=vpm;mvclvpedxpMeuvplzpfxme.,v
n care a survenit, fie cunoscnd antecedentele patologice ale bolnavului, de exemplu: coma traumatic, coma toxic exogen, comele de origine
infecioas. Totui, pentru a avea n plus elemente de diagnostic expunem cteva cp2Inp221fi2%2fn1f.pn1cI1.gdI.1i.1o2mnpn%u2npn.1ip(

Modul de debut
brusc:

-hemoragie cerebral

-electrocutare
-insolaie
-hipoglicemie
-unele intoxicaii (cianur, arsenic)
lent:
embolie cerebral
epilepsie
eclampsie
diabet zaharat
uremie
Examenul fizic general
facies
* congestionat sugereaz :
-hemoragie cerebral e intoxicaie etilic
-insolaie
* roie: intoxicaie atropinic
* cianoza:
-n coma hipercapnic (din cadrul B.P.C.O.

-n coma epileptic
* roie viinie:

67

acutizat)

-intoxicaii cu oxid de carbon

* palid:

-com uremic

-anemii
-leucoze
edem
-nefropatie
-oc anafilactic
Otoragie -indic traumatisme
Miros
-de alcool indic com etilic
-de amoniac indic com uremic
-fructe coapte, acetona diabet zaharat
-de usturoi com hepatic
5.2. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE (A.V.C.)
Suferine grave ale sistemului nervos central A.V.C. snt determinate de mo- tiificri circulatorii cerebrale i se
caracterizeaz prin pierderea motilitii unei pri din corp, asociat sau nu cu tulburri de echilibru, senzitivsenzoriale i de limbaj.

V.C.

c%re se instaleaz hrnsr n plin^jntate aparent este denumit i ictusTapopIectic N.n0zUd) brusc,
subit; eurut. = lovitur, suprimarea brusc a funciilor unui organ).

Aceste tulburri dejno.lil.Uate (a funciei motorii musculare) pot fi de diferite grade, de la pareze (diminuarea
forei musculare) pn la paralizii (dispariia total a funciei motorii = plegie).

Alturi de tulburrile de motilitate apar i alte tulburri: de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene,


trofice etc care vor fi descrise la simptomatologie

Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate din punct de vedere al sindroamelor anatomoclinice (V.
Voiculescu) n :

I. Ischemia cerebraloA4c4g mr a= 5gf.a4car Ieme=e.aasegIrelcumoImgmbglemosmonoliruptonitoloIgmumgreruo ioIlgmod ipo


cuprinse:

A. Infarctul cerebralos agf= aIear=ar


a) trombozaolgpmgmengoImgmbglemo
b) emboliaolgpmgmengoImgmbglemo
B. rDdVaC!daoa.ohf!locuClvoCa (fr infarct).
II. Hemoragia cerebral.o;fmssgveas=ch.ag seH H.as.a?lBl;laG 5fzeaha3mrcha4Qmagfh aIear=ar arfc.aI svecmeasf5gh =a
diferenu2.In1)d%f2Ipdi1U.%2I.p1oe%11a.pI2n1'85l1613pUn%2vl

a) Hemoragia cerebral ogmatgdlpodliOauiofu5ro iocmdrpreoImgmbgleo


b) Hematomul iniracercbral osfhssve a4mzem.aOem ar he5e==.ahfsheH=.a3ma4cO4=mvahO.l
Hemoragia subarahnoidian z)=zxmvxmej)levxituat n spaiul subarahnoidian produs de o ruptur vascular. Revrsatul
este n stare fluid i nu are efect compresiv asupra encefalului.

Hemoragia arahnoidian pdexllvmvzeia cauz important de accident vascular cerebral/ttrp ceitf de tip ischemic de tip
hemoragic

Mai pot fi cuprinse n A.V.C. i:


Encefalopatia hipertensiv (vezi cap. II
Tromboflebiiele venelor cerebrale xMevrzdpxvlec,mfmdzllvm,vvenelor l sinusurilor cercbrale.
5.2.1. Cauze
Ateroscleroza
68
Hipertensiunea
arterial
Cardiopatii emboligene (cardiopatie valvulara,
fibrilaie atrial/ infarct de miocard, cardiopatie ischemic)
Traumatisme craniene
Malformaii vasculare
Alte cauze:

-etilisrn acut
-diabet

-intoxicaie acut
-tumori ccrebrale

-sindrom hemoragipar

Orientativ pentru cadrele medii snt necesare cteva precizri asupra moduiur de pnjxlicprr. a A.V.C
prin ischemie cerebral i anume asupra infarctului cerebral determinat de tromboza arterelor i embolia
arterelor).

Infarctul cercbraleste o necroz a unei pri din esutul cerebral, provocat de suprimarea fluxului sangvin ca
urmare a obliterrii vasului:

prin 0Ir4grfm (este o obliterare vascular printr-o alterare local a peretelui vascular cu depunere de hematii
i leucocite = formarea trombusului rou),

Trombusul rou, puternic fixat de perete, duce la stenozre persistent a lu- menului vascular;
prjn e/n/w? '_arterelor (este o obliterare vascular printr-o particul solid, ichid sau gazoas vehiculat de la
distant de circulaia sangvin. Se deosebesc r

trombemboliile n care particulele solide snt trombi roii (pornii de s inima n cadrul cardiopatiilor
emboligene);

ateroemboljjjplac de aterom ulcerat provenit de la arterele mari, aort,, artere de la baza gtului) ;
embolii grqase, uleioase
emboliUerice.
Infarctele cerebrale mai pot fi date i de tromboz venoas cerebral i de
unele surse embolice foarte variate : septicemii, neoplazii etc.
5.2.2. SimptomaDiagnosticul se bazeaz n general pe bruscheea
tologie
d_elni.tu.lui (debut brusc n majoritatea cazurilor).
Hemiplegie (paralizia unei jumtati a corpului -stnga sau dreapta) sau hemipareza, hemipareste- zii
(parestezii = furnicturi) -n partea hemiplegic extremitile ridicate cad rapid inerte (fig. 5.4).

Fig. 5.4o-oGmusemOumofgmlsptvo
Membrul inferior drept esifi-xoLaLlii exterior iar laba piciorului n extensie. Braul paralizat este n adductie iar mna este rotat
spre dreapta.

Tulburrile senzitive (

Uzg.n0.o
): tot ceea ce spune bolnavul c simte -arsuri, furnicturi, senzaie de cldur,
rece etc. (rg.n0.o): se pun n eviden (se obiectiveaz) de examinator.

1. tulburri senzoriale: (tot ceea ce ine de organele de sim) :


de vz: pierderea monocular sau binoculara a vederii: scderea acuitii vizuale, diplopie(vedere dubl), de auz, de gust,
de tact, de miros, tulburri de vorbire i n leziuni ale hemisferei stngi (disfazie, afazie), tulburri sfincteriene (bolnavii nu-i pot controla emisiunea
de urin, de scaun).
fi

Observaii:o4e5g=f5=fhfzea a5ch= ag=esche=.vea3maIcmsve ar a =efhfzea?lBl;la?4=I ha 4= aOem aso=uoIlfgmemomfuuodtoIrinldIto


-n mare- cteva semne mai caracteristice ale ischemiei cerebrale, ale hemoragiei cerebrale sau ale hemoragiei subarahnoidiene,
pentru a putea informat ct mai exact medicul, n vederea diagnosticului diferenial.

Prezentarea unor elemente de diagnostic (chiar sumar) al acestor afeciuni pot oferi cteva date
clinice care s constituie criterii de difereniere. Sora medical trebuie s tie modalitatea de
instalare a debutului, care are o mare valoare n orientarea medicului solicitat
u. - s acorde asistena de
69
<rurgen.
Astfel :

J) )5),)2).)2).)I).) )L) )rD)dV)a!


4.ednd d-6TeUrcil
i
Apare la bolnavi n vrst de peste 60 de ani, cu ateroscleroz cerebral, cu cardiopatii emboligene, cu antecedente de ischemie cerebral tranzitorie.

- Semne prodromale:
-pareze sau parestezii
-defecte de vorbire
-tulburri de vedere
-vertij.
(Aceste semne prodromale nu preced hemoragia cerebral).
-Debutul poate fi acut sau intermitent progresiv,
-Semnele pot s apar noaptea n somn. Bolnavii care nu-i pierd starea de consliena se trezesc
dimineaa cu deficit motor de tip hemiplegie.
-Dac apare, coma este superficial.

-Lichidul cefalorahidian clar se pune n eviden dup puncia rahidian, pe care o execut medicul).

Observaie&!CDdVaC!oCc!a.vhCa!oa!C!zoadEacl!h!.vhcEC!C!lCcaoC!Dp! a!ExoDlf!CKhvdCa!dp!EhEphvlCC!
reumatice, n fibrilaii atriale, tromboflebite, dup traumatisme, dup operaii.

Hemoragia cerebrala
Apare la bolnavi n vrst de 50-60 de ani cu hipertensiune arterial.
Debut brusc (ictal, apoplectic) cu instalarea rapid i total a hemiplegiei,
-Cefalee violent unilateral, ameeli care preced coma.

- Com profund.
- Apare n plin activitate (efort, stres psihic)
Tulburri vegetative grave:
-vrsturi,
-transpiraie profuza,
-facies vultuos,
-respiraie steatoroas sau Cheyne-Stokes,
- tahicardie.
Aceste tulburri vegetative nu apar n ischemia cerebral
- Semne neurologice:
-reflexe osteotendinoase disprute,
-semn Babinski prezent bilateral (la excitarea prin atingere uoar a tlpii apare ca rspuns un reflex:
-ridicarea degetelor i rsfirarea lor),

-pupile dilatate, nu reacioneaz la lumin.


-Semne de iritaie meningian (vezi hemoragia subarahnoidiana).
-L.C.R. hemoragie (se poate pune n eviden dup internarea n spital.
De reinut: majoritatea autorilor consider c trebuie luate n considerare n stabilirea diagnosticului de

hemoragie cerebral ase din elementele clinice: hipertensiunea arterial ; debutul ictal cu instalarea unei
come profunde; cefalee violent ce produce apoplexia ; instalarea rapid i total a hemiplegiei; declanarea
simptomatologiei n conditii de activitate, efort, stres psihic; L.C.R. sangvinolent (C. Arseni Muncitorul

martie 1986). (uic4iei.ini4ie2ecv4eu d u4iristice pentru ischemia cerebral.


Hemoragia subarahnoidiana
Debutul supraacut este rar i se caracterizeaz prin com profund i crize de rigiditate prin decerebrare
sanitar

(apariia unei contracii-rigiditi n extensiune (fig. 5.0).

Debutul acut este forma cea mai frecvent i se caracterizeaz prin :


-cefalee violent urmat de instalarea comei,
-com superficial (12 zile)

131

-sindrom meninbCc&!EfoDflpoCg!dazhaag!zvlvzv.Cag!oCbC Clla!dazaCg!Dacph!aocCb!:zhaC!dvDahvo!a!.uCc!IC!


a gambelor pe coapse la ncercarea de ridicare a trunchiului n poziie eznd), semnul Brudzinski (flectarea
puternic, la un membru inferior, a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin determin, n mod reflex, o micare
similar la membrul opus).

Debutul subacut i insidios se caracterizeaz prin cefalee, cu accentuare progresiv i discret sindrom
meningian.

In perioada de stare, hemoragia subarahnoidian se caracterizeaz prin:


-cefalee violent,
-sindrom meningian,
-L.C.R. hemoragie.
La acestea se pot aduga eventual alte semne de agravare (modificarea strii de contien, semne
neurologice).
De reinut .!RvvbozC!dvplaoCul!aDla!alv !da!C*oadCDf!aclop! CzaoacSCaoa!VavobCaC!daoa.oha!:oaEfoDl!DcbECc! Czpu!Dp!
hematom) de infarctul cerebral (ischemie cerebral)

De asemenea tomografia computerizat relev hemoragia subarahnoidian.


5.2.3. Conduita de urgena
Atitudinea imediat este legat de locul de manifestare j a accidentului vascular cerebral.
Accidentele survenite la domiciliu impun discernmnt referitor la alternativa transportrii la spital.

Transportul unui bolnav cu accident vascular hemoragie, mai ales n primele ore, are consecine agravante.
Pn la venirea medicului, cadrul mediu va efectua primele msuri.

Va!ahC.ao!.vhcEph! a!voCda!DloxcDvoa!h!bxl!: aDzdaoa!cDlpoChvog!Ddvlaoa!doElaCi!Ldvlaoa!ovlauahvo!


dentare.

Se va urmri respiraia i se vor lua msuri de eliberare a cilor respiratorii (vezi resuscitarea cardiorespiratorie).

- Msurarea T.A. obligatoriu (n caz de bradicardie i cu hipertensiune arterial se suspecteaz o hipertensiune intracranian).

Poziia bolnavului ridicat n poziie semieznd (cnd nu a avut loc o ischemie cerebrala).
Medicul va hotr momentul transportrii la spital. Este preferabil sa se aplice asistena de urgen la
domiciliu, cel puin 24 de ore. Aceasta n cazul c bolnavul nu manifest tulburri de respiraie
grav, care necesit internare n spital pentru respiraie asistat).
Precizare
Accidentele vasculare survenite pe strad sau la locul de munc impun transportarea, cu mijloace
corespunztoare la spital, unde se solicit obligatoriu, examen neurologic.
5.2.4. Conduitadin spital
Examinri de urgen
-oftalmoscopia (examenul fundului de ochi) pune n eviden edemul papilar, care traduce tensiunea
intracranian

-oftalmodinamometria msurarea tensiunii n artera central a retinei (T.A.C.R.);


puncia
lombar pentru recoltarea de L.C.P. NU0dnr20Ie.2c.ne0mdna2cd.U0mdU42dcdl.uI02U.z2d
intracranian, cnd se suspecteaz o tumoare cerebral\

-radiografia craniofacial este indicat n traumatismele craniocerebrale, tromboflebitele cerebrale, tumori etc

-recoltarea sngelui pentru hemoleucogram, he- matocrit, rezerv alcalin, ionogram, V.S.H., glicemie,
uree, teste de coagulare, colesterolemie etc. ;

-arteriografie cerebral (examen radiologie cu ajutorul substanei de contrast introdus n carotid);


se indic n suspiciuni de hemoragie subarahnoidian, hematom cerebral etc. ;
-alte examinri: electroencefalograma, scintigrafia cerebral.
Urmrirea funciilor vitale i vegetative :
respiraia va fi ajutat prin aspirarea secreiilor faringiene. Decubitul lateral uureaz uneori eliminarea acestor secreii.
In acest caz de cianoz se administreaz oxigen. La nevoie se va face respiraia asistat (dup
intubaie sau traheostomie);
se urmrete pulsul, T.A., se anun medicul la orice modificare;
se urmrete diureza ; n caz de retenie se va cateteriza uretra ;
se va preveni apariia escarelor (metodele cunoscute), se va asigura evacuarea intestinal.
Meninerea i corectarea echilibrului hidroelectro- litic, acido-bazic:
perfuzii i.v. de glucoz 1020%, bidrolizate de proteine, administrri de electrolii n funcie de
ionogram i rezerva alcalin.
Combaterea edemului cerebral (tratament deple- tiv). Sora medical va efectua tratamentul indicat
de medic.
Se utilizeaz :
-ser glucozat 33% 50-100ml i.v. de 2- 4 ori pe zi;
-manitol 0,5-2g/kilocorp i pe zi administrat sub form de soluie 20% n perfuzie i.v. lent (30-60 de
minute)

-diuretice: furosemid 2 fiole i.v. sau n perfuzie;


Cnd valorile T.A. snt foarte ridicate, se administreaz raunervil 2,5mg sau clonidin 0,15mg i.m.
-Sedarea bolnavului (la nevoie, la cei cu nelinite psihomotorie se recomand de 3 ori pe zi cte 1 /3 din
amestecul: 1 fiol mialgin, 1 fiol plegomazin i 1 fiol hidergin i.m.

In cazul n care diagnosticul etiopatogenic se poate preciza, se ncepe tratamentul indicat


(anticoagu- lante, fibrinolitice etc.).
In accidentele cerebrale ischemice, pentru a mpiedica aglomerarea i stagnarea hematiilor n teritoriul ischemiat, se utilizeaz dextran 40 soluie 10% administrat n perfuzie lent 10 ml /kg (500ml la
12-24 de ore).

- n hemoragiile cerebrale, probiema de diagnostic diferenial ntre hemoragia cerebral i hematom cerebral
este de mare importan pentru aprecierea conduitei terapeutice, deoarece hematomul impune evacuarea
neuro-chirurgical (obligatoriu) iar hemoragia cerebral -tratament conservator.

INTOXICAIILE ACUTE EXOGENE


Ptrunderea n organismul uman, voluntar sau involuntar, pe cale digestiv, respiratorie sau
cutanat a unor substane toxice (solide, lichide, gazoase), care eiermin tulburrile grave, uneori
letale, poart numele de intoxicaie acut.
Prin substan toxic se nelege orice fel de substan care, introdus n organism, provoac
tulburri funcionale sau leziuni organice.
In funcie de modul i locul de producere intoxicaiile pot fi : voluntare;
-accidentale (involuntare);

-profesionale (nerespectarea sau necunoaterea normelor de protecie a muncii;


-criminale (n scop de omucidere).

CRITERII DE APRECIERE A PERICULOZITII

150

In vederea instituirii celor mai potrivite msuri terapeutice de prim ajutor, este necear ca, n lipsa
medicului, cadrul mediu aflat la locul unde este intoxicatul, sa fac rapid investigaii pentru:
- Aprecierea strii intoxicatului:
- contien, com, moarte clinic etc. (vezi 6.1.1 criterii clinice de apreciere)
- Identificarea substanei: informaii obinute de la victim, dac este contient, date obinute de la cei din
jur sau aparintori, corp delict (comprimate, fiole, alimente, vrsturi, urin sau fecale etc., care trebuie

pstrate i trimise la laborator).

- Stabilirea cantitii de substan ptruns n organism.


- Calea de ptrundere a toxicului, o Timpul scurs de la agresiune pn la acordarea primului ajutor.
6.1.1. Criteri clinice de apreciere a gradului unei intoxica
-Simptome nervoase i tulburri neuro-musculare
, nr4m(dbarbiturice, alte hipnotice, alcool, insecticide, atropin, oxid de
depresiune psihic, somnolen
carbon, detergeni cationici etc.,

: alcool, D.D.T., aspirin ciuperci etc.,


detir, halucinaii
cefalee:nitroglicerin, nitrai, nitrii, benzin, cianuri, oxid de carbon, atropin, digital, efe- drin, morfin,
sulfamide, alcool metilic etc.,

pareze, paralizii musculare: cianur, venin de arpe, mercur, insecticide,


contracii, nr2oztU..( atropin, insulina, stric- nin, benzen, cianuri, CO, organofosforice, de- j tergeni,
ampicilin (la copii), hidrazide, orga- ( rroclorurate.

-Tulburri respiratorii:
dispnee:organofosforice, ciuperci, cianuri, atropin, nepturi de insecte, stricnin,
bradipnee:barbiturice, alcool etilic, oxid de carbon, morfin,
polipnee:CO,? oxid de carbon (E.P.A.).
-Tulburri n funciunea aparatului cardiovascular:
palpitalii:nitrii, nitrai, nitroglicerin, sim- paticomimetice, benzen,
tahicardie:adrenalin, antipirin, atropin, j cofein, benzen, antihistaminice, alcool etilic, j baze caustice
etc.,

j
bradicardie:digital, ciuperci :cCl!pDdoCS
-La tegument:
cianoz:methemoglobinemii prin nitrai, me- j probamat, barbiturice, tranchilizante,
coloraie roie:oxid de carbon, cianuri,
tegument uscat:atropin, antidepresiv (teperin), j
insulina, morfin, j piramidon etc.
tegument umed barbiturice,
:
Tulburri abdominale:
czII.degcr4.2et (vrsturi i deseori diaree) n j majoritatea intoxicaiilor: acizi corozivi, alea- j line,

metale etc.

a!oabphf!cp!Da!xclxhcaDd!lph.pofoC! CDalCda&!.o.ClpoCdag!cCloCSCg!.CvC ! a!do.vc!


De!CclvCdSCC!xc!doa!
notat
etc.

-Tulburri ale ochilor:


atropin, insecticide, alcool metilic etc.,
vedere neclar, tulbure:
vedere dubl:alcool, barbiturice, nicotin, insecticide etc.,
pupile dilatate:atropin, barbiturice, eter, nitrii, alcool metflic, benzen, ciuperci,
organofosforice, opiacee, ezerin, alcool etilic, rauwolfia,
pupile contractate:
; chinin, alcool metilic.
pierderea acuitii vizuale
-Tulburri auditive:
chinin, cofein, oxid de carbon etc.,
zgomote, vjituri:
streptomicin, chinin, aspirin, nitriti etc.
diminuarea acuitii auditive:
Tulburri n cavitatea bucal:
uscciunea gurii:!lovCcfg! CbClhfg!alha!boahag!alaog!vozCcf
ie abundent:!hp.g!aodpog!CcDadlCdC ag!dCuC!dvovuCECg!vcCdg!.ua!dpDlCdag!dCpaodCg!dpop!
salivat
etc.,

151

ulceraii:!dCuCg
halen:!hdvvhg!alaog!.acuCcfi
Semne generale :
febr:!dC !.voCdg!DphzC ag!lCovCcf!ald
hipotermie: oxid de carbon, aspirin i barbiturice, eter, morfin, nitriti, aicool etilic, piramidon
Amanita phalloides, A manila tnuscaria,

venin de viper.
Not: Examenul clinic se face cu maximum de urgen, concomitent cu msurile de prim ajutor. De
asemenea, se va asigura maximum de protecie pentru cel ce ptrunde n mediul toxic. Salvatorul
trebuie s tie c acolo unde este vorba de accident n mediu viciat s fie protejat (Inclusiv masc
contra gazelor).
Tot n cadrul criteriilor de apreciere a gravitii este necesar ca la examenul clinic s se observe
dac snt prezente leziuni, echimoze, ulceraii ale tegumentului, leziuni craniene sau alte leziuni pe
corpul acoperit.
Foarte important de reinut:
n cazul intoxicaiilor la care substana toxic nu este identificat, toate produsele suspecte trebuie
aduse la spital (cabinetul medical) o dat cu pacientul: lichidul de vrstur sau spltur gastric
s fie colectat (pung plastic) pentru eventuale determinri toxicologice.
MSURI TERAPEUTICE NESPECIFICE DE PRIM AJUTOR I ADMINISTRAREA DE
ANTIDOTURI.
Avnd n vedere multitudinea circumstanelor este greu de stabilit n aceast lucrare msurile de
urgenta pentru fiecare gen de intoxicaie.
Exist ns unele manevre care nu trebuie omise iar altele care trebuie evitate.
Cunoaterea cii de ptrundere a toxicului n organism are o mare importanta.
In cazul n care toxicul ptrunde pe cale respiratorie, scoaterea victimei din mediul toxic trebuie
fcut cu mare rapiditate. In caz de stop cardio-respirator se va face eliberarea cilor respiratorii,
masaj cardiac i respiraie artificial (atenie la respiraia artificial gur la gur, care ar putea pune
n pericol de contaminare pe salvator n cazul intoxicaiilor cu organo-fosforice, cianuri).
i

Msurile de urgen care se instituie apoi de ia caz la caz, la locul accidentului, n timpul
transportului, n cabinete medicale i n camerele de gard ale spitalelor snt:
o evacuarea coninutului gastric;
o splarea tegumentului i a mucoaselor ;
o administrarea de antidot;
o administrarea de oxigen i calmarea durerilor ;
o meninerea funciilor vitale;
o crearea accesului la o ven.
.!TvcloCc CdSCCha!ovEvdfoCC! a!EfoDflpoC&!xc!DlfoC!dvlvDa!:aoCdvh!Ca Cl! a!DzCCa!oCc!DCoSC!
Atenie
coninutului gastric); la cardiaci (poate provo- ca colaps) ; la vrstnici aterosclerotici i hipertensivi (pericol de
hemoragie cerebral) ; la emfizematoi (pericol de pneumotorax), la gravide (pericol de declanare a
travaliului) ; n convulsii (sau n ingestia de substane colvulsivante); n ingestia de derivai de petrol (pericol
de pneumonii chimice prin aspiraie).

Se scoate seringa i se adapteaz o plnie, n care se toarn apa potabil cldu (la care se poate
aduga i sare 1 lingur la 1 l de ap) i o suspensie de crbune medicinal n ap (46 linguri la 1
litru ap).
Cantitatea odat introdus (300500 ml de porie), I se provoac vrstur prin micarea tubului n
sus i n jos. Lichidul introdus n stomac poate fi extras prin sifonaj.
Se repet administrarea unei noi cantiti de lichid, urmat de extragerea acestuia (prin vrstur
sau sifonaj) pn se ajunge la o cantitate total de 35 litri.
Atenie! Spltur gastric este contraindicat Ia cei care au ingerat substane corosive (pot fi
152
provocate hemoragii sau perforaii ale esofagului i stomacului). Unii toxicologi admit spltur
gastric i n intoxicaii cu substane corosive, dar nu mai trziu de 30 de minute de la ingestie,
folosind n acest scop tuburi de calibru redus.
Alte contraindicaii: convulsii, bolile cardiovasculare, aritmiile, sarcina, boli ale S.N.C.,
laringospasmul.
Riscul major al splturii gastrice la semicontieni, somnoleni, comatoi este aspirarea bronic a

coninutului, cu sindrom Mendelson consecutiv (bronhopneumopatie acut grav de aspiraie).


La acetia, spltur gastric se face dup intubaia traheal.
c) Administrarea de purgative. Dup spltur gastric sau dup golirea stomacului prin provocarea
vrsturilor, vor fi introdui peroral sau prin sond gastric 250ml soluie de manitol 20% pentru
provocarea diareei osmotice, 30g sulfat de sodiu sau magneziu dizolvat n 250ml ap. n
intoxicaiile cu fenoli sulfatul de sodiu va fi nlocuit cu ulei de ricin 30-120 ml.
6.2,2. Splarea tegumentului i a mucoaselor
o mbrcmintea mbibat cu toxic va fi imediat ndeprtat
o Pielea trebuie splat bine cu ap i spun (inclusiv pielea capului i unghiile) timp de cel puin
15 minute
Important. Dezbrcarea de hainele contaminate i splarea tegumentului vor fi fcute cu mnui de
protecie i cu ochelari de protecie;
-nu vor fi folosite antidoturi, pentru c pot rezulta leziuni mai grave prin reaciile care au loc;
-nu vor fi folosite substane uleioase, grase,
-Splarea sacului conjunctival:
-splarea cu ap potabil, n jet, sub presiune mic (cel puin timp de 5-10 minute pentru acizi i 20
de minute pentru baze).
Pentru ca spltur s fie eficace, trebuie ca pleoapele s fie ndeprtate de globul ocular tot timpul
ct sacul conjunctival este supus jetului de ap.
Atenie. Nu se folosesc antidoturi chimice, nu se folosesc anestezice pn nu se face examen
oftalmologie.
6.2.3. Administrarea de antidot (msuri specifice)
Prin antidot nelegem o substan capabil s neutralizare sau s inacliveze una sau mai multe
substane toxice.
a) Antidoturi care se pot aplica pentru mpiedicarea absorbiei toxicului: administrare peroral
Crbunele activat
Doza peroral folosit la bolnavii care nu snt supui splturii gastrice este de: 1020 g. Se administreaz sub form de suspensie n ap.
Antidotul universal cuprinde: oxid de zinc 1 parte, acid tanic 1 parte i crbune activat 2 pri.
Oxidul de magneziu(magnezia usta). Cel mai bun pentru neutralizarea acizilor corozivi: 40g magnezia usta n 1.000ml ap potabil.
Soluie de acizi slabi pentru neutralizarea bazelor:
sucuri de fructe (citronada preparat din lmie)
acid acetic 1 % -n doz de 200-300ml.
Bicarbonatul de sodiu, antidot pentru sulfatul feros : soiuie de 5% n ap.
Atenie: k.neIgr2e0ztdcdUrc.zdU0dnr20Ie.2c.ne.dnede20.cr0du20Izden.f.d0eI.b
Srurile solubile de calciu se folosesc n intoxicaia cu acid oxalic.
! Se administreaz perorai soluie de clorur de calciu sau gluconat de calciu 10-20%, reprezentnd coninutului a 20-30 de fiole.

Sulfatul de sodiu i magneziu se folosesc n intoxicaia cu sruri solubile de bariu: 30g dizolvate n
300ml ap.

Clorura de sodiu, antidot n intoxicaia cu bromuri. Se administreaz dup golirea stomacului prin
spltur gastric : 1 g clorur de sodiu dizolvat n ap, administrat la fiecare or pn la dispariia
fenomenelor de intoxicaie

153

Alcoolul etilic, antidotul alcoolului metilic. Dup ce stomacul a fost golit, se administreaz 0,75 ml
pe kilocorp din soluia de 50/6 la fiecare 6 ore, timp de cteva zile.
Laptele precipit srurile de metale grele i unii alcaloizi.
Dup administrarea fiecrei doze de 250300 m! lapte, trebuie s se provoace vrstura, pentru a
se ndeprta toxicul din stomac.

Atenie! Laptele este contraindicat n intoxicaiile cu


substane liposolubile (solveni organici, petrol, benzin, unii compui organoclorurai, fosfor etc.).
Albuul de ou precipit srurile de metale grele i unii alcaloizi. Doza de albu este de cel puin de
10 ou.
Amidonul, antidotul iodului: 80 g la 1 000 ml ap ca lichid de spltur gastric.
Soluia de spun, antidot al detergenilor cationici cteva grame de spun n 200 ml ap, dup care
se provoac vrstura.
b) Administrare parenteral
Dimercaptopropanolol (BAL), antidot pentru arsenic i compuii acestuia, pentru mercur i alte
metale grele: soluii 10% injectate i.m. (doza
4 mg/kilocorp) ; se repet la 6 ore timp de 2 zile i, la nevoie, la fiecare 12 ore timp de 8 zile,
E.D.T.A. (calciu-disodiu-edetat, edetamin), antidot pentru plumb, fier, cupru i alte metale grele. Se
administreaz n perfuzie ele glucoz 5% i.v. n doz de 3050 mg/kilocorp n cure de 45 zile (1
fiol := 10 ml sol. 10%).
Doza total pe 24 de ore este de 23g (-3 fiole) Se alterneaz cu perioade de pauz de 3-4 zile.
Kelocyanor, antidot al acidului cianhidric i al derivailor acestui a. Se gsesc n fiole de 20ml =300mg.
Cuprenil (penicilamina) se folosete n intoxicaii cu: plumb, cupru, mercur. Doza 1-2g/zi (1 capsul =
150mg ; un comprimat = 250mg).

Toxogonin (pirangyt, obidoxima), antidot specific al derivailor or gano-fosfcrici (fiole 1ml 250 mg). Se
administreaz i.v. n doz de 250 mg (una fiol). Doza se poate repeta fr s se depeasc ns 1,251,50g
(6 fiole) n 24 de ore.

Atropin este antidotul compuilor organo-fos- forici i al medicamentelor parasimpati comime- tice.
Doza iniial: 1-4mg(1fiol 1mg) injectate i.v. i apoi din 15 n 15 minute cte -5 mg(1-5 f.). In funcie de
intensitatea tulburrilor i de apariia fenomenelor atropinice (uscciunea gurii, midriaz, creterea
frecvenei ventriculare) se poate ajunge pn la 70 de fiole n 24 de ore.

Nalorfina, antidotul morfinei (1 fiol = 1 ml j= 5 mg). Se administreaz i.v. n doz de 5 10


mg (12 fiole) la interval de 1015 minute eventual la 23 ore pn la doza total de 40 mg
(8 fiole) n 24 de ore.
Sulfatul de protamin, antidotul Heparinei Vit. K (fitomenadion)
n intoxicaia sau supradozajul de anticoagulante perorale se administreaz i.v. lent 50-100mg (5-10
fiole) n 24 de ore.

Vit.C (acidul ascorbic), antidot al substanelor methemoglobinizante. n doze de 1-3g/zi injectate i.v.
Albastrul de metilen este anditotul substanelor methemoglobinizante: se folosete soluia administrat i.v. Se ncepe cu 1 mg/kilocorp injectat i.v. lent (7ml din soluia 1 %).
Se poate repeta n caz de nevoie dup o or o doz de 2mg/kilocorp
Se poate ajunge la doza total de 70mg/kilocorp (50ml din sol. 1%).
Nitritul de sodiu, hiposulfitul de sodiu se folosesc n intoxicaii cu acid cianhidric i cianuri.
Piridoxina (vit. Bs) antidotul izoniazidei. Doza iniial este de 500mg (2 fiole a 250mg)
Serul fiziologic (soluie cloruro-sodic izoton 9%o) este antidot pentru bromura de sodiu i alte
bromuri, n doz de 1 000 ml la fiecare 4 ore pn la doza total de 4 l/24 de ore.

Administrarea oxigenului.
Oxigenul se administreaz n toate cazurile de intoxicaii acute nsoite de semne de insuficien
respiratorie acut att la locul accidentului ct i n timpul transportului ctre o unitate sanitar.

Se administreaz (cel mai frecvent) prin sond nazo-faringian, cu un debit de 6-8l/minut sau mai mult.
Oxigenul este antidotul .intoxicaiei cu oxid de carbon, cnd trebuie s se administreze concentraii mari
(100%) i sub presiune crescut de 2-3 atmosfere (n barocamer).

154

Calmarea durerilor se face n cazuri de agresiune chimic a tractului respirator i digestiv i cnd durerile
snt foarte mari.

Se folosete: mialgin 1 fiol (100 mg) i.m. sau forlral 1 fiol (30 mg) i.m.
n cazuri de deprimare nervoas nu se folosesc anal- geticele de tip central, ci se administreaz
algocalmin 12 fiole i.v. sau piafen 12 fiole i.m.

6.2.5. Meninerea funciilor vitale


n cazurile de insuficient respiratorie acut se asigur respiraia artificial la locul accidentului n timpul

transportului, la camera de gard. Intoxicatul este culcat obligatoriu n decubit lateral, avnd cile aeriene
libere. Atenie n czu! n care vars, la posibilitatea aspirrii vrsturii n cile aeriene superioare.

n caz de oprire a circulaiei vor fi aplicate msurile de resuscitare cardiorespiratorie (vezi cap. II).
Atenie: nu se va administra intracardiac adrenalin sau izoproterenol n intoxicaii cu compui organoclorai,
tetraclorur de carbon, derivai de petrol etc.

6.2.6. Crearea accesului la o ven


nc de la domiciliu sau locul accidentului, cnd se prevede o prbuire a tensiunii arteriale, crearea
accesului la o ven este obligatorie.
Se face printr-o puncie venoas i montarea unei perfuzii cu glucoz 5% sau cu ser fiziologic.
nainte de instalarea perfuziei se recolteaz snge pentru determinarea grupei sangvine. Sngele se
trimite la spital o dat cu bolnavul.
Crearea accesului la o ven permite instituirea de urgen a terapiei parent erale, ndeosebi n strile
comatoase care evolueaz cu oc.

INTOXICAIILE ACUTE CU DIFERITE SUBSTANE


Intoxicaia cu monoxid de carbon
Intoxicaia cu monoxid de carbon este n majoritatea cazurilor accidental i uneori colectiv, mai
cu seam n mediul industrial, fiind una din cele mai frecvente intoxicaii accidentale ale copilului.
Intoxicaiile voluntare snt rare i de obicei combinate (cu intoxicaii etano- lice i cu somnifere).
Monoxidul de carbon (CO) este un gaz incolor, inodor, mai greu ca aerul. Sursa productoare
deCO este combustibilul,folosit pentru nclzitul casnic sau n industrie pentru operaii tehnologice
(crbune, lemn, gaze naturale, petrol, pcur etc,) atunci cnd arderea se face incomplet
MonoxiduJ de carbon poate ptrunde n atmosfera spaiilor locuite, ca urmare a unor defeciuni ale
sistemelor de nclzire; cnd tirajul este defectuos sau ventilaia camerelor deficitar.
CO se combin cu hemoglobina (Hb), formnd carboxihemoglobina. Afinitatea Hb pentru Co este de 250
300 ori mai mare dect pentru 02, deci reacia de combinare a CO cu Hb este foarte rapid.
Consecina formrii carboxihemoglobinei este scderea capacitii de oxigenare a sngeiui" (capaciiii de a
lega i transporta oxigenul), determinnd astfel i perturbri ale proceselor de oxidare celular (hipoxia
celular, care d leziuni hemoragice, edematoase i neurotice n organe: creier, fic at, rinichi, miocard i altele)
6.3.1.1. Simptomatologia
Depinde att de concentraia CO i durata expunerii, ct i de sensibilitatea individual.
In funcie de concentraia carboxihemoglobinei apar; : Primele simptome:
cefalee violent frontal i bitemporal, ameeli, tulburri de echilibru, senzaie de oboseal, palpitaii Ia
efort, vjieturi n urechi
Aceste fenomene se agraveaz i se nsoesc de :
greuri, vrsturi, tulburri de vedere, slbiciune a musculaturii, n special a membrelor inferioare,
confuzie mintal,
creterea frecvenei pulsului i a respiraiei, a tensiunii arteriale.
k n concentraii de peste 50% de carboxihemoglo- bin apar:
pierderea cunotinei,
com cu respiraie accelerat, superficial, care ulterior devine neregulat (Cheyne-Stockes),
ncrcare traheo-bronic, edem pulmonar acut,
convulsii,
puls rapid, scderea tensiunii arteriale.
155
n concentraie de peste 60%, moartea este iminent prin deprimarea
activitii cardiace i
respiratorii. Atenie!!%acph!v.CadlCE!pca!xc!aEC acSf!IC!hla!cCzaDlfoC!DvdClag!d!dCcvuf!xc!dupoCha!
cu pierderea cunotinei.

Coloraia clasic rou-cireiuu apare mai rar i la concentraii de carboxihemoglobin ce depesc 70%.
6.3.1.2. Msuride urgen
Scoaterea imediat din mediul toxic; aerisirea ncperilor prin deschiderea ferestrelor (la nevoie se

sparg geamurile).
Va fi aezat n decubit lateral, avnd degajate cile aeriene (capul n hiperextensie i sub nivelul
trunchiului).
Respiraie artificial (gur la gur) dac nu respir sau respir greu.
Oxigenoterapie (oxigenul fiind considerat antidotul intoxicaiei cu CO), prin mijloacele imediat
disponibile (sond nazal cu debit 10 15 1/minut, masc facial, izolat la copii) n concentraie de

100% | n primele 30 de minute. Transportul bolnavului ct i mai urgent la spital (n caz de stop respirator se |
va face respira ie gur la gur sau cu aparate manuale, j pe tot timpul transportului).

AtenieiPentru determinarea concentraiei de carbo- j xihemoglobin se recolteaz repede snge, imediat


dup j intoxicaie, nainte de administrarea de O, terapiei. ;dSe respect urmtoarele condiii:

sngele trebuie ferit de contactul cu aerul,


se recolteaz sub un strat de ulei de parafin sau n recipiente umplute complet .i astupate
ermetic.
k recoltare pe anticoagulant,
l n cazurile grave (come) i atunci cnd condiiile tehnice o permit, se face oxigenoterapie
hiperbar (oxigen sub presiune nu peste 3 atmosfere), tratament de elecie.
Dup intoxicaiile grave bolnavul trebuie suprave- j gheat pentru depistarea complicaiilor i
tratarea lor.
De reinut. dzmvfulpm,=vmzvdg,ljm.lmvx=vMezrzleu=vmp.lelvpmzvxvmuzxm;=vf=xzl,dzvrzd,l,mplpavtevzldzl,vulxrexmz,lvfulpm,v
sau n ntreprinderi, pnde recunoate riscul de intoxicaii cu CO trebuie s informeze medicul, pentru ca apoi s impun celor vizai luarea da
msuri tehnice-organizatorice (asigurarea unei bune ventilaii, repararea unor sisteme de nclr2pn1)U.d1.ponpn1.1fa0dUI202idid2v1f.pn1
snt deiecte.

Intoxicaii acuteVcu acizi corozivi


Acizii tari (clorhidric, sulfuric, azotic, oxalic, acetic glacial .a.) determin necroz de coagulare,
urmat de distrugerea parial sau total a esuturilor cu care vin n contact.
Efectele locale depind de natura acidului (acidul sulfuric are cea mai mara toxicitate), de
concentraie, de timpul de contact i cantitatea acestuia.
Dozele letale pentru soluiile concentrate ale majoritii acizilor tari snt de ordinul 10-15g sau chiar
mai mici.

6.3.2.1. Simptomatologie
Ingestia accidental (sau voluntar) determin leziuni ulceronecrctice n cavitatea bucal, esofag, stomac;
n formele severe leziunii pot provoca perforaii.
Clinic:
dureri violente bucofaringiene.
sialoree (exagerarea secreiei salivare ptialism),
disfagie, arsuri n gur,
vrsturi sangvinolente, uneori negricioase gca drojdia de cafea), diaree (posibil melen). Uneori,
hemoragia digestiv superioar cataclismic poate provoca moartea.
o Inhalarea de vapori de acizi tari determin leziuni ale mucoasei respiratorii: congestie, edem,
hiper- secreie.
Clinic(fenomen iritative):
strnut, tuse, coriz,
senzaie de arsur nazo-raringian i retrosternal,
senzaie de sufocare, spasm i/sau edem laringian cu dispnee i cianoz (bronit chimic11).
In formule severe, edem pulmonar acut (care poate antrena moartea)
156
Contactul cu tegumentul determin :
leziuni de arsur chimic de gradul I, II i chiar leziuni necrotice de gradul III.
De reinut: acizii tari dau n plus i fenomene toxice generale:
leziuni viscerale (de obicei hepato-renale i n special insuficien renal acut),
stare de oc (posibil mortal),
tulburri hidroelectrolitice i n special acido- bazice (acidoz) .a.

In cazul intoxicaiei cu acid oxalic: anurie i convulsii hipocalcemice.


Msuri deurgen
In intoxicaia prin ingestie:

administrarea imediat de lichide pe cale oral


n cantitate mare (23 litri), dac deglutiia este posibil, pentru diluarea soluiei acide inge- rate.
Se recomand s se dea bolnavului lapte sau lapte cu ou btute (1015), Cum acestea nu snt ns
totdeauna imediat disponibile i cum urgena este maxim, se administreaz imediat ap.
Provocarea de vrsturi (vezi 6.2.1. a)
Aceast msur terapeutic nu este aplicabil dect n primele momente dup ingestia de aoid Mai
trziu deglutiia este imposibil i calea peroral de administrare a lichidelor devine impracticabil
(excepie cazurile uoare).
Calmarea durerilor: analgetice majore, mialgin, fortral sau algocalmin, piafen .a. pe cale injectabil
-Sedative: diazepam, I fiol de 10 mg intramuscular, plegomazin, 1 fiol i.m.
k Administrarea de substane antiacide (antidot) pe cale oral: magnesia usta (vezi 6.2.3).
Se pot administra preparate tipizate (ulcerotrat, trisilicalm, calmogastrin) dup prealabile triturare
fin i dizolvarea ntr-un lichid (lapte .a.).
Administrarea de antispastice (papaverin, atropin, scobutil).
In intoxicaii prin inhalare de vapori de acizi tari:
oxigen umidificat cu soluie bicarbonatat,
tratamentul edemului pulmonar acut, nitroglicerin n perfuzie 1020 de micrograme pe kilocorp
i pe minut, oxigen, tonicardiace, cortizon n doze masive, 1 g o dat). Tratamentul se face numai la
indicaia medicului.
n cazul leziunilor caustice cutanate:
scoaterea imediat a mbrcminii, care este mbibat cu acid,
splarea cu ap potabil timp de 15 minute a te- j gumentului (sau cu ap cu sare 1 linguri la j
litru ap),
AtenieiIn cazul n care acidul ptrunde n sacul cori- j junctival se va face de asemenea spltur ocular j
timp de 15 minute cu ser fiziologic cldu sau cu ap | distilat (la nevoie cu ap simpl).

al bolnavului n toate cazurile la j spital, unde seva apiica tratamentul necesar


Transportul de urgen
(antibiotice, hemisuccinat de hidrocortizon tratamentul eventua- ! lelor complicaii, eventual nutriia
parenteral, intubaie j traheal n caz de edem glotic (sau traheostomie de j urgen).

Observaie.In ceea ce privete tratamentul local a! j leziunilor din cavitatea bucal, se pot face splaturi cu
infuzie de mueel sau soluie de bicarbonat de sodiu,

Se utilizeaz de asemenea suspensii de emoliente con- j innd anestezin, hidrocortizon, antibiotice,


antifungice etc. n intoxicaia cu acid oxalic (ntrebuinat n gospo- . drie pentru scoaterea petelor de
cerneal) se administreaz sruri de calciu perorai (lactat de calciu, carbonat de calciu, hidroxid de calciu sau
praf de cret), pe cale parenteral (perfuzie glucozat cu adaos de calciu)
Atenie! !Lxcl!dvcloCc Cdla&!Dfhflpof!bDloCdf!:aozdvh! a!aozvoSCa&! CcCDlooa! a!do.vcl! a!dhdCp!
sau bicarbonat de sodiu ca antidot perorai, respiraia artificial.

ntoxicaiile acute cu baze tar


Bazele tari (hidroxidul de sodiu =j sod caustic, hidroxidul de potasiu etc.) provoac necroz de
lichefiere i distrugerea complet a esuturilor cu care vin n contact (ulceraii profunde, perforaii).
Bazele foarte slabe (carbonatul de sodiu i de potasiu) determin numai iritaii ale mucoaselor i
pielii i doar n concentraii mari produc leziuni veziculare i ulcerative.
157
Hidroxidul de sodiu este cea mai caustic substan din grupul bazelor
corozive.
Doza medie letal este de 1020 g (adult)
6.3.3.1. Simptomatologie
Aspectul clinic este de buco-esofagit i gastrit corosiv, descris anterior la ingestia de acizi:
dureri atroce faringiene, retrosternale, epigastrice,

sialoree, disfagie,
vrsturi,
hemoragie digestiv superioar,
perforaie esofagian sau gastric,
stare de oc (forme severe),
insuficien respiratorie prin edem epiglotic, edem pulmonar
6.3.3.2. Msuri de urgen
Aceleai msuri imediate ca la intoxicaii cu acizi (ex- ceptnd neutralizarea).
Administrare peroral, imediat, de cantiti mari de ap, lapte sau sucuri de fructe i
provocarea de vrsturi (vezi 6.2.1 a)
Ingestie de acid acetic 2% (oet diluat) pentru neutralizare 200300 ml (dup evacuarea
coninutului gastric prin vrsturi).

Pot fi administrate 12 lingurie de xilin 2% (calmarea durerii).


Decontaminarea pielii, mucoaselor, ochilor (vezi leziuni caustice cutanate cu acizi).
Analgetice i sedative pentru dureri, o Transportul de urgen la spital pentru terapie intensiv (vezi acizi).
Intoxicaiile cu detergeni anionic
Detergeni anionici (spun, detergeni folosii n gospodrie) ingerai n doze toxice dau
urmtoarea simptomatologie:
6.3.4.1. Simptomatologie
Iritaie gastroduodenal, manifestat prin vrsturi, diaree, meteorism cu distensie
abdominal.
6.3.4.2. Msuri de aHpnui5
Provocarea de vrsturi i spltur gastric (vezi 6.2.1. a i b).
6.3.5. intoxicaii j cu detergeni cationic

158

i Detergenii- cationici (cu aciune dezinfectant,


bac- 1 tericid) ingerai n doze mari se absorb provocnd j alterri
n metabolismul celular.

qb/b8bHbd.4u0r4e7
& Tulburri digestive: senzaie de arsur n gur, esofag i stomac, greuri, vrsturi, o Tulburri nervoase:
tologie
anxietate, confuzie, sibiciune muscular, convulsii,
i
com.
1
Tulburri respiratorii: respiraie dificil, nsoit
J
de cianoza i asfixie, prin paralizia muchilor
f
respiratori.
! qb/b8b3bdmUzI.dcd
Provocare de vrsturi i spltur gastric cu
urgen
ap i spun ca antidot (vezi 6.2.3. a).
i
Oxigenoterapie, tratamentul convulsiilor.
Transportul de urgen la spital, sub
supraveghere atent. In spital (la nevoie) se va

ntoxicaiile cu insecticide organoosforate


Intoxicaiile cu insecticide organoosforate (parathion, ekatox, malathion etc.) snt frecvente (cele
accidentale) i foarte grave (cele voluntare). Compuii erganofosforici blocheaz ireversibil
colinesterazele, determinnd astfel o dereglare a metabolismului.
Numeroasele insecticide (pe baz de fosfor organic) folosite n agricultur i smeori i n
gospodrii (dezinseeie) snt sursa de intoxicaie, ndeosebi, pentru copii, care consum fructe
stropite cu aceste substane.
Toxicele organofosforate pot ptrunde n organism pe diverse ci: tegument, conjunctiv, calea
inhalatorie, calea digestiv.
Parathionul este substana organofosforat cea mai reprezentativ, fiind larg stilizat.
Efectele toxice ale parathionului snt comune tuturor organofosforate!or.
Manifestari clinice
Simptomatologia se instaleaz destul de repede (cam la 30 de minute de la ingerarea unei cantiti
mari i la cteva ore la cantiti mai mici). Tabloul cl inic al intoxicaiei cu organofosforice cuprinde trei
sindroame bine cunoscute:

- sindromul muscarinic(vagomimetic); sindromul nicotinic; sindromul nervos central.


Sindromul muscarinic!aDla! a!v.CdaC!oCph!doa!oa!xc!vo Cca!dovcvhvbCdf!&
mioz (micorarea pupilei),
sialoree (secreie salivar crescut),
transpiraii abundente,
bradicardie, hipotensiune arterial,
hipersecreie bronic i bronhospasm (care da dispnee i cianoz). Semnele pot mbrca in special al unui
E.P.A.,

dureri abdominale colicative, diaree, vrsturi, ;


pierderea controlului sfincterelor .a.
*82
- .2cIr4ztd2.nr0.2.n(

fascicula ii musculare (contracii) la muchii j motori oculari,


crampe musculare la grupele musculare mari, j
convulsii tonico-clonice, contracturi generalizate,
Intr-o faz mai avansat paralizii musculare (paralizia diafragmului este periculoas pentru respiraie).
- Sindromul central nervos:
anxietate, cefalee, agitaie, tremor, stare confuzional, ataxie (tulburare a coordonrii micrilor voluntare),

com, convulsii.

Msuri dezI,2%m
Diagnosticul pozitiv se susine prin datele anamnestice, examenul clinic (inclusiv mirosul de
insecticid al bolnavului i al coninutului de spltur gastric) i rspunsul terapeutic la atropin.
Msurile de urgen trebuie aplicate imediat (paralel cu asigurarea de transport rapid ntr-o unitate
spitaliceasc) i urmrete urmtoarele obiective: * ndeprtarea toxicului de la poarta de intrare.
administrarea antidotului fiziologic (atropina); o terapia nespecific de meninere a funciilor vitale;
(tegument, stomac, sac conjunctival .a,).
ndeprtarea toxicului de la poarta de intrare
j
Atenie!!rc!du! a!Dlv!do CvoaDColvog!Da!Evo!hp!#!fDpoC! a!oacCoa!do CvoaDColvoCa!:EauC!di!rr!
naintea altor msuri.

Important lPericol de intoxicaie a salvatorului prin aplicarea metodei de respiraie gur la gur" sau prin
lipsa asigurrii msurilor de protejare.

ndeprtarea toxicului de la poarta de intrare. (Se ncepe chiar la locul accidentului).


!
j o Dac toxicul a ptruns pe cale digestiv :
Atenie!!LhElvoph!E!Ea!adVCacl! a!ovladSCa#!
provocarea de vrsturi,
j
spltur gastric cu suspensie de crbune activat i n soluie de bicarbonat de sodiu 10%.
Dac toxicul a ptruns pe cale cutanat :
dezbrcarea bolnavului (hainele nu vor fi reutili- I zate),
decontaminarea pielii i mucoaselor prin splare j pe tot corpul cu mult ap i spun, cel puin ; timp de
15 minute. La nevoie, dup splare, se I

poate terge tegumentul cu tampoane cu alcool. 1


Splarea prului, de asemenea cel puin 15 minute (uneori accidental toxicul este aplicat pe pielea
capului cu scop de deparazitare).
0
antidotul fiziologic/ fiole 1 ml l/^
(1 mg) i 0538xdt6
(0,25 mg).
Administrarea de atropin,
m
Doza iniial este de 24 mg sulfat de atropin (24 fiole a 1 mg i.v. sau i.m.), apoi din 15 n 15
minute, cte 13 fiole a 1 mg (deseori se ajunge la 70100 fiole de atropin n 24 de ore).
Administrarea atropinei se face urmrind apariia semnelor de atropinizare: midriaza, tahicardia,
tegument uscat i dispariia sau atenuarea semnelor intoxicaiei.
Atenie!La copii doza iniial de atropin va fi administrat conform urmtorului calcul:
0,2 mg sub vrst de doi ani,
0,5 mg la cop ntre 2 i 10 ani,
1-2 mg Ia copiii mai mari de 10 ani.
Calea de administrare poate fi i.v., i.m. sau s.c- Dozele vor fi repetate la fiecare 10 minute pn la
obinerea efectelor atropinice, apoi se va urmri meninerea lor 2448 de ore.
Administrare de antidot specific: toxogonin, pirrangit!:zCvha! a!A!h!dp!n,t!b!Dp.DlcSf!dlCEfg!

contrathion!:zhdvca!!nttb!IC!zCvha!dp!DvhEacl! a
ml), obidoxima!zCvha! a!Ah!;!n,tb!e!ov pD!ov'caDdi!La! CcCDloauf!xc!DvdCaoa!dp!lovCcg!nu n
locul acesteia i nu nainte de administrarea atropinei.!Ovu!CcCSChf! a!lvvbvcCc&!A*n!zCvha!CiEi!Ovu!Da!oaalf!
la 8 ore interval (n funcie de severitatea intoxicaiei)

Doza de contrathion este de 0,8-1g/zi.


Terapia de substituie const n administrarea de colinesteraz plasmatic (pseudocolinesteraz) sub
form de plasm proaspt sau liofilizat reconstituit sau diverse preparate care conin pseudocolinesteraz concentrat.
Atenie!!/!dvCCg! vu!CcCSChf! a!lvvbvcCc!aDla!8a mg/kilocorp i.v. (perfuzie lent). Doza se
*82
poate repeta de
1-2 ori. Se mai recomand administrarea de plasm (10-20 ml/kilocorp/24 de ore).

5. Terapia simptomatic i de susinere:


aspirarea secreiilor traheo-bronice, drenaj postural, administrare de 02,

suprimarea convulsiilor (diazepam) edemului pulmonar acut (furosemid, corticoterapie,) a


tulburrilor de ritm, a dezechilibrelor metabolice (hidroelecirolitice, acidobazice .a.). Vezi capitolele corespunztoare.
Atenie!!xc!lvlf!al!CclvCdSCaC!dp!vobcvzvDzvoCda!aDla!CclaouCDf!CcbaDlC! a!hla!IC!hCacla!da!dvcSCc!
lipide.

De reinut:!pcaha! Cc!daDla!DpoC! a!pobacSf!Evo!zC!hCdla! a!Dvo!a Cdhf!:dVCo!xc!hCD!a CdphpC!h!


locul producerii intoxicaiei, la dispensar sau chiar n timpul transportului la o unitate spitaliceasc. Astfel :
resuscitarea cardiorespi- ratorie, poziionarea intoxicatului n caz de com, aspirarea secreiilor, provocarea
de vrsturi, decontaminarea tegumentului sau (la indicaia medicului) administrarea de atropin, antidot
specific i alte medicamente necesare n terapia simptomatic.

De aceea sora medical este obligat sa cunoasc simptomatologia i msurile de prim ajutor
(inclusiv medicaia), pentru a putea interveni de urgen.
Intoxicaiile cu insecticide organoclorurate
Insecticidele organoclorurate (D.D.T., gamexan, aldrin, hexaclorhexan* lindan .a.) snt substane
larg utilizate ca insecticide i de aceea snt frecvente intoxicaiile accidentale (sau voluntare), n
care predomin convulsiile.
6.3.7. 1. Manifestri clinice
Tabloul clinic este alctuit din dou grupe de rnanifes- stri digestive i nervoase
Fenomene digestive:
greuri, vrsaturi, colici abdominale, diaree, tenesme,
Fenomene nervoase:
cefalee, confuzie, parestezii localizate iniial la limb, buze i fa (D.D.T.),
tremurturi, fibrilaii musculare,
convulsii i com.
Convulsiile se pot termina n opistotonus (contractur cu corpul n extensie) cu stop respirator.
Decesul poate s survin prin paralizia respiratorie i fibrilaie ventricular
Atenie! Lipsete mioza. De obicei pupilele stnt midriatice :Cvolcl!aclop!!cp!Da!zda!dvczpuCa!dp!CclvC*
caia organofosforic)

6.3.7.2. Msuri de urgen


Nu exist antidot! Vor fi fcute:
-provocare de vrsturi,
-spltur gastric (cu ap cldu i crbune animal),
-nlturarea hainelor, decontaminarea pielii, prului, mucoaselor, prin splare timp de 15 minute {n
intoxicaiile de contact).

La nevoiereanimare cardiorespiratorie (Atenie, ca i la compuii organoslorici, la contaminarea grav a


salvatorilor),

-tratamentul convulsiilor, al edemului pulmonar acut,


-transportarea de urgen a intoxicatului la spital sub oxigenoterapie.
Atenie! Ce nu trebue fcut: administrarea de lapte, de purgative uleioase!: CuvhEf!lvCdph!IC!bof.aDd!

absorbia acestuia) ; ec4.2.U0IeIedcdU.4ue0.nr4.40.n (adrenalin, noradrenalin, efedrin), deoarece


acestea pot declana fibrilaii veniri- csare ireversibile.

6.3,8. Intoxicaiile cu ciuperci


Exist peste 30 de specii de ciuperci care conin diferite toxice. Din punctul de vedere a! apariiei
simptomatologiei, ciupercile se mpart n dou categorii : ciuperci cu perioad de incubaie scurt
i ciuperci cu perioad de incubaie lung.
In grupul ciupercilor cu perioad de incubaie scurt, intr : Amanita rnusca- da!:.poala!aDloCSg!
Amanita pantheria!:.poalaha!olaoCaCi

In grupul ciupercilor cu perioad de incubaie lung intr : Amanita phal*!Ictdes!:dCpaod!h.fg!


Amanita verna, Sarcospheria coronaria.!IC!hlahai

6.3.8.1. Simptomatologie

n intoxicaia cu ciuperci din grupul celor cu j perioad de incubaie scurt, simptomele i semnele
apar dup 15 minute pn la 3 ore de la ingestie

lcrimare,
salivaie, greuri, diaree, dureri abdominale,
hipersudoraie,
furnicturi ale extremitilor,
dispnee cu respiraie uiertoare,
stare de agitaie, confuzie, halucinaii, convulsii, tremurturi,
bradicardie, hipotensiune,
com cu midriaz.
o n intoxicaia cu ciuperci din grupul celor cu perioad de incubaie lung,
simptomele i semnele apar la 512 ore sau mai mult (20 de ore) de la
ingestia ciupercilor.
Toxinele provoac iritaii ale mucoasei digestive, precum i leziuni hepatice
i renale degenerative grave.
Simptomele:
greuri, vrsturi, colici abdominale, diaree san- gvinolenL (deshidratare),
cefalee, confuzie, convulsii, com,
icter, hepatomegalie,
oligoanurie.
Dc reinut. Intoxicaia cu ciuperci cu perioad de Incubaie lung este de o mare gravitate, mortal
La primele semne trebuie s se fac :
provocarea de vrsturi,
spltur gastric cu lichide dulci i srate, crbune activat.
Transportarea de urgen a bolnavului Ia spital,
unde se va face :
perfuzie cu soluii glucozate i clorurate,
mialgin (1 fiol) sau antispastice pentru calmarea colicilor,
tratamentul insuficienelor hepatice acute, insuficienei renale acute i tratamentul ocului.
La indicaia medicului 'm
la bolnavii cu sindrom colinergic (caracterizat prin: hipersalivaie, hipersudoraie, mioz) se
administreaz atropin i.v. sau i.m. n doz de 0,5 mg (jumtate fiol)
la bolnavii cu sindrom atropinic, la caje atro- pina este contraindicat, se administreaz o fiol
plegomazin.
Intoxicaiile cu substane methemoglobinizante, la copil
Methemoglobina (MetHb) este o hemoglobin oxidat, lipsit de afinitate pentru oxigen (i pierde
funcia esenial de transportor de oxigen).
Substanele toxice methemoglobinizante snt: ntriii, nitraii, hidrogenul srseniat, nitrobenzenul,
aminobenzenul (anilin), sulfamidele, chinina, resorcina ?--a
Intoxicaia este ntlnit frecvent la copii n primele 3 luni de via i n special la nou-nscutul
prematur.
158
Cile de ptrundere a toxicului n organism : digestiv, cutanat, inhalato- rie, inlravenoas.
Substana oxidant ptrunde n organism de cele mai multe ori prin alimentaie (ap i alimente
care conin nitrii)
6.9.3.1. Etiologie
o Nitriii snt coninui n ape poluate din care i se prepar sugarului ceaiul etc., de regul apa din

fntn, de unde i denumirea de intoxicaie cu ap de pu.

Nitraii coninui n cantitate mare n unele vegetale morcovi, spanac care intr n
alimentaia sugarilor (nitraii provin din terenurile unde s-au folosit ngrminte azotoase i pe
care s-au cultivat vegetalele).
o Aceleai alimente vegetale pot deveni nocive dac ! snt stocate (chiar la frigider) timp mai
ndelungat (peste 12 ore).
n aceste situaii, cum ar fi pstrarea supei de morcovi peste 12 ore, flora microbian transform
nitraii (netoxici) n nitrii. a Toxicul oxidat poate fi reprezentat de un alt toxic industrial sau de un
medicament (vezi substanele toxice methemoglobinizante)
6.3.9.2. Tablou clinic
Cianoza constituie semnul cardinal.
Intensitatea cianozei este variabil :
uneori uor vizibil numai la palme, tlpi, buze sau mucoase,
alteori intens i generalizat, de o nuan cenuie sau chiar neagr. 0 particularitate : nu disp- pare
la administrare de oxigen.
n msura n care cresc concentraiile de MetHb n snge, apar semne funcionale: astenie, cefalee,
dispnee, tahicardie, ameelei.
n creterea sau persistena unor concentraii (peste 30% normal sub 2%) apare hipoxia de
transport cu semne de: insuficient cardiac, colaps cardiovascular sau encefalopatie hipoxic.
Diagnosticul este confirmat prin dozare spectro- fotometric a MetHb.
De asemenea se va recurge la dozarea nitriilor i nitrailor n ap, n alimentele consumate.
6.3.9.3. Msuri de urgen
Tratament general
n funcie de calea de ptrundere a toxicului se impune :
decontaminarea cutanat (cazul coloranilor de anilin de exemplu),
scoaterea din mediu i administrare de oxigen (cazul inhalrii de bioxid de azot, hidrogen arseniat).
spltur gastric cu suspensie de crbune activat i purgativ salin (cazul inge;tiei unor toxice
puternic oxidante medicamentoase sau substane chimice diverse).
Tratamentul methemoglobi.nerr.iei:
administrarea intravenoas (lent) de albastru de metilen. Doza (exprimat ca albastru de inetilen
substan pur) este de 1 mg/kg,
De obicei se folosete soluie 1 /00, care conine 1 mg/ ml (sau soluie 1% 10 mg/ml = pentru adult). Se
ncepe cu doza de 1 mg/kilocorp i dac cianoza nu se reduce, se repet dup 1 or o doz de 2 mg/ kilocorp ;

administrarea de vit. C i.v. (30 mg/kilocorp). Aceasta poate i dat i n asociere cu albastru de
metilen, caz n care se administreaz perorai (100300 mg/zi). La adult doza de vit. C este de 1
3 g/zi (26!zCvha!CiEi!\!hCdoa!xc!ohah!!pcvo!oaDloCdSCC! CalalCda&
Restricii dietetice
evitarea apei de pu,
o evitarea conservrii improprii i ndelungate a legumelor,
excluderea unui eventual toxic medicamentos sau a altei substane methemoglobinizante.
Atenie!!rc!dupoC!DaEaoa!Da!oadpoba!h!aDcbECcv*!locDzpuCai
Intoxicaiile cu alcool etilic
Intoxicaia cu alcool etilic (etanol) se recunoate de la primul contact cu bolnavul dup halena de
$82
alcool. (Atenie 1 Intoxicaia
poate fi mixt : cu barbiturice, tranchilizante etc.).
nt.2.n
Tablou
Semnele intoxicaiei acute evolueaz n 3 faze:
1, Faza de excitaie :
logoree, volubilitate, tendin la violen,
facies congestiv, conjunctivele injectate ( la alcoolemie de aproximativ 2g/6).
00

Faza de ncordare motoriei


confuzie, agitaie psihomotorie, apar tulburri de coordonare i echilibru, tulburri de vorbire, ncordare muscular accentuat (alcoolemie de 3g/6).
00
Faza de com etilic !hdvvhaCa! a!2*mbM3)i
00
relaxarea musculaturii corporale, areflexie, midriaz, relaxare sfincterian, facies vultuos, uneori paloare
cadaveric, puls tahicardiac i aritmie, hipotensiune arterial, halen alcoolic (n toate fazele).

Exist totdeauna pericolul aspiraiei traheo- bronice a coninutului gastric, exprimat prin
vrstur, blocarea cilor aeriene i asfixie.

160

Alteori apare bronhopneumonie de aspiraie (sindrom Mendelson)


De reinut: decesul poate s survin din mai multe cauze:
o deprimare respiratorie central i insuficien obs- tructiv respiratorie,
o colaps vascular sau E.P.A.,
hemoragie digestiv superioar,
accident vascular cerebral (alcoolemia de 5 g/600 este mortal).
Provocarea de vrsturi i spltur gastric cu crbune activat (n soluie de bicarbonat de sodiu
5%) sau doze succesive de cafea concentrat este posibil n formele mai uoare.
n formele severe: transportarea de urgen ia spital. La nevoie se va
executa reanimarea cardiorespiratorie n timpul transportului.
6.3.10.2. M suri de urgen n spital
Observaie.La indicaia medicului sora medical va monta (la dispensar, policlinic sau autosalvare) o perfuzie
cu soluii macromoleculare, glucoz 5% i eventual bicarbonat de sodiu). Se poate injecta vit. B(34
fiole i.v.
0
fiole a 250 mg) vit. B zi.v. 100 mg, hidrocortizon, diazepam 12 fiole i.v. sau i.m. n caz de agitaie.

Contraindicate: 4rI.2e5dut,r4ef.2zt, geIg.70dzI.ntbd102%.

Are mare importan social i medico-legala


recoltarea sngeiui pentru alcoolemie. Nu se va dezinfecta pielea cu alcool la locul prelevrii dect cu sublimat,
oxicianur, n lips cu apa simpl, n caz de com, spltur gastric este posibil dup intubaia traheal.

Sora medical va aplica tratamentul prescris de medic: tratamentul comei toxice, a! insuficienei
respiratorii i circulatorii acute, corectarea tulburrilor funcionale. Atenie!!xc!v !ddC aclh!IC!dvCCC!
mici pot fi victime ale intoxicaiilor cu alcool

Intoxicaiile cu alcool metilic


Ingerarea de alcool metilic (metanol) poate da o intoxicaie grav, deseor mortal. Intoxicaie
accidental (folosirea la butur) sau profesional, deseor mcolectiv (industria lacurilor, solvent etc.).
6.3.11.1. Tablou clinic
Apar tulburri:
digestive grave: greuri, vrsturi, dureri abdominale severe.
e nervoase: cefalee, stare de slbiciune, vertij, stare de agitaie, convulsii, com,
oculo-vizuale: midriaz, cecitate (orbire temporar sau permanent),
respiratorii: dispnee, insuficien respiratorie acut, cianoz,
cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune arterial, oc,
renale: oligoanurie,
metabolice: acidoz.
6.3.11.2. Msuri de urgen
n spital
Provocarea de vrsturi.
Spltur gastric cu ap potabil sau cu soluie 4% bicarbonat de sodiu.
Alcool etilic soluie 50% n doz de 0,75 ml /kilo- corp. (Administrarea se face dup ce stomacul
a fost golit)
Dac deglutiia nu este posibil, alcoolul etilic se introduce pe sond gastric sau nazogastric.
Bicarbonat de sodiu perorai n doz de 510 g la fiecare or.
Aceste msuri se pot aplica la dispensar, dup care intoxicatul se transport la spital.
AtenieiIn cazuri grave (com), n afara msurilor de reanimare, de meninere a funciilor vitale, exist o
msur urgent pe care medicul o poate recomanda i care se poate aplica la dispensar sau n alte etape
intermediare spre spiral
(n autosanitar). Astfel, la recomandarea medicului, sora medical va instala o per$82
fuzie cu glucoz 5 % (250 ml), la care se adaug 1520 ml alcool etilic pur (alcool alb de farmacie).

Se va face:
administrarea antidotului (alcool etilic) sol. 5%, 23 1 n 1218 ore n perfuzie cu glucoz, timp
de 13 zile. Se determin rezerva alcalin, pH sangvin de mai multe ori pe zi, pentru a se putea lua
msuri de combatere a acidozei prin administrare de soluie de bicarbonat de sodiu 1,4% n perfuzie,
diurez osmotic,

diazepam n caz de convulsii i delir,


tratamentul ocului, al insuficienei circulatorii, respiratorii, al dezechilibrelor electrolitice (n
funcie de ionogram),. .
hemodializ n cazuri de intoxicaii grave.
asisten oftalmologic de specialitate.

160

161^

Intoxicaiile cu benzin
Intoxicaia poate s survin prin inhalarea de aer saturat cu vapori debenzin n ncperi nchise sau
prin ingestie
Manifestari clinice

Intoxicaia prin inhalare, simptomele snt asemntoare cu cele din intoxicaia cu alcool etilic :
beie benzinic":
greuri, vrsturi,
senzaie de. arsur n torace,
cefalee, ameelei, pierderea cunotinei,
respiraii rare, superficiale,
com, convulsii i moarte (dac bolnavul nu este scos la timp din mediul toxic).
n intoxicaia prin ingerare (peste 1 ml/kilocorp) provoac :
iritaia mucoasei tubului digestiv : vrsturi diaree,
deprimarea sistemului nervos central len, stupoare i com,
alte manifestri: tahipnee, tahicardie, cianoza,

De reinut&!DCoSC!xc!dfCha!aoCaca!CczaoCvoa!!.acuCcaC!:ovClCE!A!h!ovEvdf!capvcC!dVCCdfg!da!
se infecteaz secundar.

Att n intoxicaii prin inhalare, ct i n cea prin n- gestie se pot instala : edem pulmonar cu sput
hemoragic, febr i tuse.
Masuri de urgenta
In intoxicaia prin inhalare:
scoaterea bolnavului din mediul toxic,
respiraie artificial (la nevoie),
oxigen prin sond nazofaringian.
Jn intoxicaia prin ingestie:
imediat: se administreaz 200 ml ulei de parafin (sau alt ulei vegetal) apoi:
spltur gastric,
purgativ salin (sulfat de magneziu 30 g sau sulfat de Na 20 g).
In ambele tipuri de intoxicaii:
tratament simptomatic i de susinere,
antibioterapie pentru _ prevenirea pneumopatiei bacteriene,
penicilin G 4 000 000 U.I./z asociat cu bisep- tol 4 tablete/zi,
oxacilin (4 g/zi asociat cu kanamicin 1 g/zi, cteva zile,
secretolitice: bromhexin 6 drageuri/zi, brofimen, trecid,
expectorante,
corticoterapie (10 mg prednison de 4 ori pe zi timp de 45 zile) pentru reducerea fenomenelor
inflamatorii.
Intoxicaiile cu cianuri i acid cianlidric
Dintre srurile acidului cianliidric cele mai toxice snt cianura de sodiu i cianura de potasiu.
Substanele se folosesc n agricultur i industrie. Intoxicaia poate fi voluntar (cianur K), dar
adesea accidental (acid cianhidric, smburi de piersici, migdale amare, smburi de viine) la copilul
mic.
Manifestari clinic
Forma supraacut,!zphbaoflvoag!prin inhalare!:EvoC! a!dC !dCcVC oCd&
intoxicatul se prbuete (n cteva secunde),
cianoz generalizat, dispnee asfixic,
pierderea strii de contien, midriaz,
convulsii, edem pulmonar acut,
stop cardiorespirator.
Medicul are la dispoziie doar cteva minute (34 minute)

Forma acut!oCc!inhalare!:dvcdacloSCC!C!CdC! a!dC !dCcVC oCd!IC!CcbaDlCa!:dCcpof! a!vlDCp&


vertij, cefalee, anxietate,
constricie toracic,
halena i vrsturile cu miros de migdale amare,
dispnee, spasm laringian,
convulsii epileptiforme sau tetaniforme,
com, midriaz, bradicardie, prbuirea tensiunii arteriale (colaps).
In maximum 1015 minute survine decesul (dac nu se intervine)
Forma subacut!oCc!ingestia srurilor!:dCcpof! a!vlDCp!Dp!Dv Cp!xc! vua!CdCi
Evolueaz cu aceleai semne, mai fruste (terse) timp mai ndelungat: dispnee, vrsturi cu miros de
migdale amare.
Coma i cianoza se instaleaz lent, la fel i prbuirea funciilor vitale.
Masuri de urgenta
Imediat antidot:
n Nitrit de amil!e!oCc!CcVhSC!: df!ECdlC!oaDCof! Cc!2t!xc!2t! a!Dadpc a! a!me,!voC!:Dp!v!zCvhf!h
minute), urmrind tensiunea arterial, care nu trebuie s scad sub 60 mmHg).
n Nitriiul de sodiu,!DvhpSCa!2!At!hg!CcKadloa!zvola!haclfg!CcloEacvDf!:xc!oCl! a!ng,e,!h3Ccpli
k Tiosulfatul de sodiu 25%,!CcKadll!CiEi!:ng,e,!h3!Ccpl!xcf!r!dclClla! a!,t!hi
o Kelocyanor!Da!bfDaIla!xc!zCvha! a!nt!hi!La!CcKadlauf
v. foarte rapid o fiol de 20 ml, apoi pe acelai ac, 50 ml 100 ml glucoz 20%, n care snt incluse
12 fiole vitamin Bx (1 fiol *= 100 mg); vitamin Be 250 mg (1 fiol a 5 ml), vitamina C 1.000 mg (1
fiol = 500 mg)

La nevoie se repet injecia intravenoas de Kelo- cyanor cu nc 1 fiol de 20 ml dup 5 minute


(eventual i a 3-a fiol).
In intoxicaia prin ingestie se face i provocare de vrsturi sau spltur gastric.
Provocare de vrsturi: se administreaz permanga- nat de potasiu 1 : 5000 sau ap oxigenat 3%,
dup care se provoac vrsturi. Se dau purgative saline pe cale oral sau pe sond gastric.
Spltur gastric cu: soluie 5% tiosulfat de sodiu, din care se las 200 ml n stomac la terminarea
sp- lturii
Aplicarea msurilor privind reanimarea, ocul, convulsiile.
Important:administrarea de antidoturi este cea mai important i mai urgent tehnic. Msurile de reanimare
nu snt eficace n formele grave (supraacute, acute), deoarece oxigenul nu are cum s fie utilizat de esuturi i
organe. Poate fi util oxigenoterapia hiperbar. ansa intoxicatului depinde deci de prezena antidotului i a
medicului cu experien la locul accidentului.

Toi intoxicaii cu cianuri i acid cianhidric salvai la locul accidentului vor fi rapid transportai spre
spital sub controlul funciilor vitale
Intoxicaiile acute cu barbiturice
Medicamentele din grupa barbituricelor (fenobarbitalul, dormitalul, ciclo- barbitalul etc.) snt larg
folosite i determin una din cele mai frecvente intoxicaii.
Survin prin ingestia accidental la copil i voluntar la aduli. Absorbia barbituricelor se face n
intestin (jejun), este lent dup mese, rapid pe nemn- cate i foarte rapid n asociere cu alcoolul.
Doza toxic letal este de aproximativ 5 g pentru barbituricele cu durat lnng jde aciune (812
ore fenobarbitalul) i de 3 g sau chiar 1 g pentru cele cu durat scurt de aciune (ciclobarbitalul).
6.S. 14.1. Simpto-Simptomatologia depinde de doza ingerat : 4e0rtr,. Ingerate n doze moderate provoac
:

slbiciune muscular,
dificultate n vorbire, somnolen,
uneori stare de agitaie.
o Ingerate n doze mari provoac :
pierderea cunotinei,

Ia nevoie

bradipnee cu respiraie superficial,


cianoza, hipotensiune arterial, hipotermie.
In formele grave coma este profund i se nsoete de:
insuficien respiratorie i circulatorie acut,
ncrcare bronic,
pupile micorate (mioza are un prognostic grav) o Moartea survine prin insuficien respiratorie i
circulatorie.
6.3, li. 2. Msuride urgen
n spital
Nu exist antidot specific
La bolnavii cu cunotina pstrat sau n stare de somnolen i cu reflexe de vrstur pstrate:
provocare de vrsturi (p'rin mijloacele amintite);
spltur gastric cu suspensie de crbune activat i puin sare, permanganat de potasiu 1 : 5 000 ;
sau numai ap simpl.
administrare de purgativ salin (sulfat de sodiu 30g n 200 ml ap) perorai, sau pe sond gastric;
transportul de urgen la spital sub supravegherea medical (puls, tensiune arterial, respiraie,
temperatura corpului, culoarea pielii, dimensiunea pupilei etc.).
Bolnav n com: pregtirea transportului rapid spre spital, asigurnd eliberarea cilor aeriene superioare (curarea gurii, aspiraia buco-faringian), eventual introducerea unei pipe orofaringiene.
Pentru reducerea bronhospasmului i hipersecreiei medicul recomad atropin n injecii i.v. 0,51
mg (sora medical va avea pregtit trusa)
Important
Atunci cnd n ambulator exisi posibiliti (la recomandarea medicului) se poate institui:
o perfuzie cu dextran, marsang pentru combaterea hipotensiunii,
- o diurez forat (osmotic) prin perfuzii cu glucoz 20% sau manitol 10%.
Atenie!Nu se foreaz diureza dac n primele 2030 de minute rinichiul nu rspunde pozitiv.
perfuzie alcalin cu bicarbonat de sodiu 8,4% sau T.H. A.M. administrat lent i fracionat.
hidratare cu glucoz 5% i ser Ringer
Sondajul vezical este esenial pentru urmrirea diu- rezei.
Bolnavilor n com profund li se face:
intubaie traheal, spltur gastric cu seringa , concomitent, un purgativ salin sau manitol
pentru diaree osmotic,
- La nevoie
traheostomie i respiraie artificial dac survine stopul respirator sau
insuficien respiratorie acut,
oxigenoterapie g68 1/minut),
se continu tratamentul specific, iar n cazurile foarte grave se recurge Ia hemodializa.
De reinui.Nu se face spltur gastric Ia comatoi fr o intubatie traheal. Nu se nclzete bolnavul cu
sticle cu ap fierbinte, pentru combaterea hipotermiei (favorizeaz arsurile cutanate). Nu se administreaz j
excitante ale sistemului nervos central (care pot agrava ! fenomenele prin creterea nevoilor de oxigen).

URGENELE IN PEDIATRIE
INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT
Prin insuficien respiratorie se nelege inabilitatea aparatului respirator de a satisface nevoile
metabolice ale organismului. Perturbarea schimburilor gazoase duce la imposibilitatea asigurrii
organismului cu nevoia de oxigen i eliminarea bioxidului de carbon
Cauze
obstacol pn la bifurcaia traheal

166

Insuficiena respiratorie acut poate fi:


De cauz pulmonar
De cauz extrapulmonar
j poate fi: obstructiv, restrictiv i mixt.
Insuficiena respiratorie acut de cauz pulmonar
I.R.A. obstructiv
Obstrucia cilor aeriene intranazale:
imperforaie choanal (la nou-nscut),
corp strin intranazal la sugar,
edem inflamator i secreii (la nou-nscut i sugar).
e Obstrucii faringiene
vegetaii adenoide,
malformaii bucofaringiene,
abcesul retrofaringian.
Obstrucii laringiene&
corp strin intralaringian,
spasm laringian,
tumori laringiene.
Obstrucii traheale
inflamaie traheal,
corpi strini traheali,
reflux alimentar n trahee (vrsturi la coma- toi),
compresiune extrinsec.
obstrucia inferioar bifurcaiei traheale
o Obstrucii bronice\
inhalaie masiv de lichid amniotic,
corp strin,
edem inflamator: broniolite virale sau bacteriene,
bronhospasm: astmul bronic,
compresiune extrinsec a bronhiilor, adeno- patii, tumori etc.
I.R.A. restrictiv.
Prin scoaterea din funcie a unei suprafee da parenchim pulmonar:
hernie transdiafragmatic,
atelectazie (tulburare de ventilaie),
condensare parenchimatoas (pneumonie, bronhoalveolit),
pleurezie (revrsat pleural), pneumotorax. o Prin tulburarea schimburilor gazoase n alveole i
edem pulmonar (n caz de insuficien cardiac sau intoxicaie cu organofosforice),
unele pneumonii.
I.R.A. de cauz pulmonar mixt:
astm-a telectazie,
pleurezie masiv -+m obstrucie traheal prin deplasare mediastinal.
Insuficiena respiratorie acut de cauz extr ap uimo poate
nar fi: neurogen, miogen, prin tulburarea
funciei de transport a eritrocitelor i de circulaia.

I.R.A. neurogen:
174
o Edem cerebral acut. o Infecii ale sistemului nervos central.
Hemoragie cerebromeningian la nou-nscnt.
Hematom subdural.
Abcese intr acraniene. o Tumori intracraniene.
Intoxicaii cu substane cu aciune depresiv asupra sistemului nervos central.
I.R.A. miogen :

Paralizia muchilor respiratori, o Miopatii.


o Poliradiculonevrit.
a eritrocitelor:
I.R.A. prin tulburarea funciei de transport
Scderea numeric a hematiilor (hemoragie, hemoliz).
Alterarea funciei de transport a hemoglobinei (intoxicaie cu oxid de carbon, methemoglo- binemie
o
etc.).

4. I.R.A. de cauz circulatorie:


o Toate formele de oc: hipovolemic, cardiogen, infecios, neurogen, anafilactic. o n insuficienta
cardiac (miocardite, malformaii, tamponad cardiac etc.).
7.1.2. Simptomatologie
A. Simptomatologia n I.R.A. de cauz pulmonar
Insuficiena respiratorie acut obstructiv Obstacol pn la bifurcaia traheal :
dispnee inspiratorie cu cornaj i tiraj supra- sternal, supraclavicular, epigastric, inter- costal,
disfagie, ncrcare salivar,
cianoz,
disfonie, tuse ltrtoare, spastic.
Obstrucii inferioare bifurcaiei traheale:
dispnee expiratorie zgomotoas cu inspiraie j scurtat, expiraie prelungit, chinui- j toare, geamt
expira tor,
cu acces de sufocare n plin sntate,
cianoz,
* hipersonoritate la percuie,
accese paroxistice astmatiforme.
Insuficiena respiratorie acut restrictiv (limi
tarea amplitudinii micrilor respiratorii):
n n pneumotorax spontan cu ventil:
debut brusc,
dispnee dramatic,
cianoz,
stare de agitaie, tahicardie, apoi bradi- cardie, prbuirea T.A.,
turgescena jugularelor,
disfonie, disfagie,
emfizem subcutanat cervical, facial sau toracic.
Insuficiena respiratorie acut de cauz mixt :
Dispnee mixt (inspiratorie i expiratorie).
Alte semne: ale astmului, pleureziei, ate- lectaziei.
B. Simptomatologia n I.R.A. extrapulmonar o I.R.A, neurogena :
bradipnee,
semne de'edem cerebral acut,
semne neurologice.
I.R.A. miogen : respiraie paradoxala (depresiune toracic i bombarea abdomenului superior n
inspiraie),
I.R.A. prin tulburarea funciei de transport a eritrocitelor : polipnee (cu examen fizic pulmonar
normal).

De reinui:n caz de intoxicaii cu nitrii (methemoglo- binemie) apar: cianoz generalizat snge venos
ocolatiu la puncie venoas.

In caz de intoxicaie cu organofosforice apar : mioclonii, convulsii, rnioz, secreii abundente,


spumoase. n cile aeriene.
o I.R.A. de cauz circulatorie-tahicardie (i alte semne ale ocului i insuficienei cardiace).
Manifestrile respiratorii cele mai frecvente n bolile extrapuimonare snt:

175

polipnee acidotic deshidratare extracelular = toxicoz,


deshidratare extracelular -p polipnee acidotic miros acetonernic al respiraiei = boala vrsturilor
acetonemice sau diabet zaharat.
Deoarece pentru un cadru mediu diagnosticul etiologic ar fi greu de apreciat pe de o parte, iar pe de
alt parte neavnd nici competena necesar unei atitudini terapeutice corecte, atenia va fi ndreptat
spre urmrirea i combaterea unor manifestri clinice care se ntlnesc rnai frecvent n practic, care
pot fi n majoritate recunoscute i necesit intervenie prompt. Astfel :
7.1.3. Msuri de urgena
a) nespecifice
controlul permeabilitii foselor nazale (ia nou- nscut). In caz de suspiciune de imperoraie choanal se transfer la seciile de otopediatrie;
aspirarea secreiilor din fosele nazale, cavitatea bucal, nazo-oro-hipofaringe se face cu sonda Nelaton
umectat n prealabil cu soluie fiziologic steril ; aspiraia se face blnd (cu o sering de 20 cm,3

aspirator cu pedal, aspirator electric).


Atenie:!DCbpooa!DlaoChClfSCC!caEoaC!:oCDd! a!DpoCczadSCa!
poziie de securitate" n cazul unei stri comatoase: decubit- ventral, capul ntors lateral;
drenaj postural al secreiilor n caz de secreii traheobronice importante: copilul va fi plasat n
decubit dorsal, cu extremitatea cefalic decliv (poziie decliv de 1520 fa de planul patului);
tapotament i schimbare frecvent a poziiei (n caz de secreii intrapumonare abundente).
Important:pentru prevenirea obstruciei cilor respiratorii prin cderea limbii pe peretele faringian posterior
se face hiperextensia capului, luxarea anterioar a mandibulei, introducerea pipei Guedel

alte msuri nespecifice


aspirarea coninutului gastric la comatoi, intoxicai; Atenie: evitarea splturii gastrice la comatoi.
administrarea de oxigen 24 1/minut pe sond endonazal plasat n orofaringe sau prin masca. Oxigenul se
administreaz umidificat n barbotoare (pentru favorizarea drenajului secreiilor se pot folosi ageni
aniispumani alcool alb 2ml la 100ml ap distilat, n urnidificatorul pentru oxigen);

sedare cu doze mici de d iaz op am 0,2 mg kilocorp intramuscular, eventual fenobarbital 3 mg/kilocorp.
Atenie. Se administreaz numai n caz de agitaie marcat, nelinite!:oCDd! a! aoCoa!!daclophpC!oaDColvo!
i agravare a insuficienei respiratorii).

In astmul bronic:
b) tratament specific etiologic (n afara celor nespecifice)
adrenalin 1,V 0,1 0,2 ml s.c. repetat maximum de 3 ori la interval de 20 de minute.
alt doz poate agrava astmul ;
bronhodilatin (izoproterenol 2,55 mg de 23 ori pe zi) perorai (1 tablet = 10 mg) sau aerosoli
0,250,50 ml ;
miotilm 4 mg/kilocorp (1 fiol 2 ml = 48 mg;
fiol 10 ml fe= 240 mg). Doza de miofilin va i diluat n 10 20 ml glucoz 5% i se administreaz i.v. lent n 515 minute;
o
In stare de ru astmatic, n laringite acute, he- misuccinat de hidrocortizon n doz de 510
mg/kilocorp. Doza poate fi repetat la 612 ore.

n n procese infecioase (bronhoalveolite, stailo- cocii pleuropulmonare, pieurezie purulent etc.) se


administreaz antibiotice: penicilin (100 000 200 000 U./kiiocorp pe 24 de ore n 4 prize i.m.)
kanamicin 1530 mg/kilocorp, 24 de ore n
prize i.m. (n bronhoalveolite de etiologie neprecizat.
176
c n caz de laringit acut : ampicilina
300 mg/ kilocorp /24 de ore n 4 prize i.m. sau i.v.
n caz de corpi strini n cile aeriene se va face bronhoscopie cu extragerea corpului strin (se
execut n staionar de medicul specialist).
Dc reinut:cele mai multe din bolile care dau insuficient resp-C,
ratoi ie acut Ia copil i sugar snt urgente majore (corpi strini, la- j
ringite acute, bronhoalveolite, fneumotorax sufocant etc.) i ne-j cesit transport, de urgen

la spital.
7.1.4. Transport
n timpul transportului se va asigura :
poziia de drenaj postura] i prevenirea aspiraiei (n caz de vrsturi);
aspirarea secreiilor
administrarea de oxigen umidificat ipe ma sc, sond endonazal sau sub cort, izolet;
perfuzie endovenoas (n caz de oc infecios asociat cu deshidratare acut);
Msurarea distanei pe sond endonazal
supraveghere continu urmrind: culoarea tegumentului i mucoaselor, frecvena respiratorie,
pulsul, situaia neurologic (copil agitat sau dimpotriv obnubilat, somnolent, comatos).
7.2. INSUFICIENA CARDIAC

Insuficiena cardiac este incapacitatea inimii de a asigura un debit sangvin corespunztor


necesitilor permanente ale organismului.
Este, de fapt, incapacitatea miocardului de a pompa cantitatea de snge necesar pentru a asigura
desfurarea normal a schimburilor gazoase i de substane ntre esuturi i sectorul intravascular.
7.2.1. Cauze
La sugar:
Boli congenitale de inim.
Tulburri de ritm (tahicardiile paroxistice supra- ventriculare).
Boli endomiocardice (miocardite n special cu virus Coxsackie).
La copilul peste un an mai pot fi i alte cauze:
Miocardita reumatismal n cadrul atacului acut.
Valvulopatiile reumatismale (insuficiena mitral, stenoza mitral, insuficiena aortic sau
combinaia acestor sechele valvulare).
Hipertensiunea arterial sistemic (cel mai des secundar bolilor renale, feocromocitomului).
Cordul pulmonar cronic.
Alte boli: pulmonare, renale, metabolice, anemii, septicemii, pericardite exsudative cu tamponada
inimii, pericardita constrictiv.
7.2.2. Simptome clinice
o Semne respiratorii:
polipnee (tahipnee), sete de aer, tiraj, geamt;
dispnee expiratorie, wheezing (zgomot de uiertur perceput auscultatoru);
tuse cronic iritativ ;
secreii spumoase, aerate, n cile aeriene;
cianoz perioral-nazal, tent livid a tegumentului ;
raluri umede.
o Semne obinute la examenul obiectiv al inimii i vaselor mari:
tahicardie, puls slab btut;
modificarea zgomotelor inimii (ritm de galop).
Alte semne:
turgescena venelor mari de la baza gtului;
hepatomegalie (ficat moale, sensibil la palpare);
177
oligurie;
hipersudoraie;
paloare;
edeme periferice.
De reinut:n forma cea mai sever de insuficien cardiac ventricular stng survine edemul pulmonar acut,
caracterizat prin dispnee intens progresiv, cianoz accentuat, sput aerat i sangvinolent i necesit

msuri de extrem urgen.

7.2.3. Conduita de
urgen

i
i

Poziie semieznd (n caz de edem pulmonar acut).


Asigurarea libertii cilor aeriene (aspiraia secreiilor etc.,
vezi cap. insuficiena respiratorie acutw)
Ageni antispumani2 ml alcool etilic absolut la 100 ml ap n
umidificatorul pentru oxigen (n caz c exist condiii de
administrare a oxigenului).
Sngerare (dac este indicat). Sora medical va face puncie
venoas cu un ac gros. Se vor extrage 30 50 ml la copil
mic ; 50100 ml la copil mare ; 200 300 ml la adult.
Administrarea i.v. a unui diuretic cu aciune rapid, indicat de
medic n caz de congestie circulatorie marcat, edem
pulmonar acut.
Se administreaz furosemid 12 mg/kilocorp (1 fiol 2 ml
t= 20 mg).
Digitalizare rapid endovenoas. Sora medical va pregti:
o lanatazid C!: aDhcvuC g!da ChcC
Doza de atac (doz total, de digitalizare)
nou-nscut 0,020,03 mg/kilocorp/24 de ore
sugar 0,030,04 mg/kilocorp/24 de ore
peste 2 ani 0,02 mg/kilocorp/24 da are.

Ritmul de administrare pentru cazurile cnd digita- v lizarea dureaz 24 de ore este urmtorul:
1 /2 din cantitatea pe 24 de ore, prima priz ; apoi ; la 8 ore interval cte 1 /4 din doza pe 24 de ore;
sora medical va dilua cantitile necesare n 25 mi soluie de glucoz 5% i va administra lent i.v.
n:
2 minute. Se poate injecta i i.m, nediluat;
digoxin:
Doza de atac: nou-nscut 0,030,04 mg/kilo- i. corp/24 de ore.
sugar: 0,050,07 mg/kiIccorp/24 de ore co pil: 0,030,05 mg/kilocorp/24 de ore

Atenie :se administreaz cu foarte mare atenie, deoarece snt deprimante a centrului respirator.
Prin folosirea de bandaje compresive sau a manetei aparatului de tensiune, plasat la rdcina
unui membru i umflat sub nivelul presiunii arteriale maxime, se reduce ntoarcerea venoas. Bandajul compresiv se schimb la alt membru prin rotaie la fiecare 15 minute.
7.2.4. Transportul Ia spital
Insuficiena cardiac constituie o urgen major ; copilul
trebuie trimis de urgen la spitalul teritorial, unde se vor
face examinri de urgen pentru depistarea etiologiei i
stabilirea conduitei terapeutice.
Copilul va fi trimis cu o autosanitar dotat cu oxigen i va
178 fi supravegheat tot timpul transportului n ceea ce privete
funciile vitale. La spital se va preda cu fia n care s-a notat
tot ce s-a fcut pn atunci ca msur de urgen.
COLAPSUL
Colapsul este insuficiena circulatorie periferic acut cu dezechilibru brusc ntre capacitatea patului

vascular (conintor) i volumul sngelui circulant (coninut), indiferent pe seama cui se face
decalajul (mrimea capacitii patului vas- scular, sau reducerea masei sangvine), avnd drept
consecine importante: hpojtensiune arterial, insuficienta irigare a esuturilor i organelor, perturbarea schimburilor gazoase i
de substane metabolice n esuturi i tulburri metabolice prin hipoxia celular produs (acidoz
metabolic). Tulburrile snt caracteristice ocului (colapsul este o faz a ocului).
Cauze
Colapsul hipovolcmic:
hemoragii (interne, externe),
plasmoragie (arsuri),
pierderi hidroelectrolitice (B.D.A. = boala diareic acut), cu S.D.A. (sindrom de deshidratare
acut), sindromul de pierdere de sare,
Colapsul infecios:
infecii acute severe (pneumopatii acute bacteriene i virotice, grip, septicemii, meningite, enterocolite infecioase, difterie, infecii urinare severe, peritonite),
Colapsul neurogen:
mrirea patului vascular, de obicei prin excitaie vagal,
come (diabetic .a.).
Colapsul dat de diferite alte afeciuni :<
intoxicaii,
stri postoperatorii,
insuficien suprarenal acut,
oc ana fila clic,
traumatisme (secionarea mduvei spinrii).
Simptomatologie
Extremiti reci, palid-cianotice marmorate:
& cianoza p.Idid21subunghial cu timp de recolorare lent (datorit tulburrilor microcirculaiei)
cianoza feei, buzelor, piele rece, cenuie, transpiraii reci, vscoase, profuze.
Hipotensiune arterial, tahicardie (puls slab btut, uneori imperceptibil).
In tabelul 1 snt prezentate valorile medii (normale) ale tensiunii arteriale i ale frecventei cardiace
pe diferite grupe de vrst.
Venel e periferice colabate (uneori imposibil de punc- ionat).
Abdomen meteorizat.
Oligo-anurie.
Semne respiratorii i neurologice (de la agitaie pn la obnubilare i com, traducnd hipoxia
cerebral).

179

Valori normale ale T.A- i ale frecventei cardiace (dr. Valeriu Popescu, dr. Constantin Arion)
Grupa de vrst
Tensiunea arterial mmFJg Frecvenfa cardiac blm
p.a. sistolic p.a. diastolic
N ou-nscut
80
45
120
1 2 ani
85
60
110
26 ani
90
60
100
12 ani
95
65
SO
Copil peste 14 ani (i adult)

120

80

80

De reinut sn practic, o valoare a presiunii arteriale sistolice sub 60 mmHg la orice grup de vrst este
considerat patologic.

In formele catastrofale de oc, msurile de urgen vor fi:


Conduita de urgen
(la prezentarea n ambulator)
o Asigurarea libertii cilor aeriene (la nevoie aspiraie nazofaringian i bucofaringian prin sond
Nelaton adaptat la o sering de 20 ml; aspirator cu pedal ; aspirator electric; tromp de vid)
In cazul c exist posibilitatea, presupunnd c autosanitara sau dispensarul au oxigen, acesta se
administreaz umidificat fie sub cort (46 l/m), fie prin masc, fie pe sond endonazal plasat
pn n oro- faringe (metoda cea mai simpl i mai frecvent utilizat). Pentru ca extremitatea sondei
s nu fie nici prea mult nfundat, nici prea puin, se fixeaz dinainte lungimea care va fi introdus,
msurnd pe sond distana de la nas la lobul urechii, cum se vede pe fig. 7.1. Dac este prea mult
introdus, poate provoca greuri, dilatare gastric cu riscul unei rupturi. Dac este prea puin
introdus, concentraia de oxigen obinut este prea mic (fig. 7.2, a, b).

Fig. 7.2 a Sonda de oxigen prea mult introdusa bh Sonda de oxigen prea puin introdus
In caz de absen a micrilor ventilatorii spontane sau respiraie spontan ineficace, seva face
respira fia artificial prin masc orofacial, resuscitator cu balon de tip AMBU, prin respiraie gur
la gur" i la nevoie masaj cardiac extern (vezi cap. Resuscitarea car- diorespiratorie).
o
Abordarea uneia sau mai multor vene periferice, de urgen. Dac venele superficiale snt colabate,
snt indicate cile excepionale de abord : puncia venei femurale, a jugularei, a subclavicularei sau a sinusului
longitudinal superior (executat de medic).

Abordarea o2.d4zIet se palpeaz la arcada inghinal, artera femural. Se coboar de la arcada inghinal
circa 2 cm sub acest reper i se nfige acul lateral i intern pe acesta. Se introduce acul uor tangent fa de
planurile profunde (unghi del5),avnd direcia spre arcada inghinal. In caz c nu se simt pulsaiile arterei
femurale, se poate folosi drept reper unirea 1 /3 medii cu 1/3 intern a arcadei inghinale.

Abordarea sinusului longitudinal!DpaoCvo!:h!Dpbo!aDla!zfdplf! a!a Cd!a!hCcC!a Ccf!!zvclcahaC!


anterioare n unghiul posterior al acesteia (unghi de 10) dinspre anterior spre posterior, de sus n jos pe o
distan de circa 1/2 cm (fig. 7.3).

Unghiul posterior al fontanelei;


Umplerea rapid a patului vascular (imediat dup abordarea venoas):

se administreaz i.v. cu seringa soluii macro- moleculare (dextran, macrodex, haemacel) 10 20


ml/kilocorp. In lipsa acestora se pot administra soluii glucozate i/sau electrolitice n cantiti de 20
ml/kilocorp.
Se instituie o perfuzie endovenoas continu pentru combaterea acidozei cu soluie de bicarbonat
de sodiu n cazul n care exist, soluie molar 8,4% (3 ml/kilocorp) i.v. diluat cu o cantitate egala
de soluie glucoza t 5%.
n formele medii i severe de oc
Asigurarea permeabilitii cilor aeriene, administrarea oxigenului. r nclzirea copilului cu sticle calde la
extremiti, termofoare, buiot, pern electric (atenie la arsuri), pturi de ln, camer nclzit la 2325.

Atenie!nclzirea nu va fi prea brusc, pentru a se evita o vasodilataie periferic accentuat. r Copilul va i

ntins pe pat, cu capa! uor cobort (se ridic extremitatea patului di partea unde se afl membrele inferioare)
n scopul favorizrii ntoarcerii venoase la inima dreapt i irigrii cerebrale. Aceast metod se aplic cu mare
atenie, pentru c poziia Tredelenburg stnjenete ventilaia normala i accentueaz hipoxia prin mpiedicarea
micrilor libere ale diafragmei.

Dac copilul nghite, se administreaz buturi calde zaharate i cu adaos de sare. o In caz de
agitaie, sedarea copilului:
fenobarbital doze mici (3 mg kilocorp i.m.);
fiol = 200 mg sau 40 mg pentru uz infantil,
diazepam 0,2 mg/kilocorp i.m.; 1 fiol -=j 10 mg. Se aplic msurile amintite la forma catastrofal a ocului: abordarea uneia sau mai multor vene,
am- Tplerea patului vascular. o!Cc!duph!xc!doa!cp!Da!v.SCc!oauphlla!zEvo.Cha!IC!aCDlf!DpDCdCpca! a!Ivd!
septic sau sindrom hemoragie, sora medical va avea pregtite urmtoarele medicamente (pe care le
administreaz Ia indicaia medicului):

V lueI.2m 100200 U/kilocorp i.v. dup care n ocul septic, se poate administra:
50 mg/kilocorp. n caz de suspiciune de colaps (oc) septic se indic i
hemisuccinai de hidrocortizon

antibioterapie pe cale endovenoas : penicilin n doze mari 250 000 U kilocorp/priz i genta- micin 1,52
mg/kilocorp i.v. sau i.m. (dr. Vale- riu Pop eseu, dr. Constantin Arion). 102%.dtede,IeoeIedprnztz.duI.2dt.gIeIed
de cantiti mari de endotoxin, urmare a tratamentului antibiotic

o Aprecierea eficienei deocrii se face urmrind:


respiraia
pulsul ia vasele mari,
dispariia tulburrilor mcrocirculaiei (timpul de recolorare),
reluarea dlnrezei,
revenirea strii de contien.
Dc reinut.!T oaha!a CC! a!h!voCda!aIhvc! a!DCbpooa!!DCDlacSaC!a Cdha!Evo!Ea!oabflCla!laoCha!IC!CcDlopacla!:DlaoChag!a*
dicamente necesare iii orice moment pentru a putea rspunde prompt la solicitarea medicului in cazuri de urgen. Vor avea pregtite
obligatoriu trus pentru reanimare de urgen.

7.3.4. Transport
Pe tot timpul transportului se vor continua msurile
ncepute:
administrarea oxigenului,
nclzirea extremitilor,
perfuzia endovenoas (pentru terapia lichidian i medicamentoas),
urmrirea funciilor vitale (ritmul respirator, coloraie, contien, aspectul pupilei, activitate cardiac, diurez etc.).
7.3.5. Msuri de urgen n uniti spitalicet
177
Monitorizarea (msurarea permanent) : puls, presiune arterial, irigaia cutanat, diureza.
Poziionare corect (poziie de securitate la comatoi
poziie semiculcat, n decubit lateral, cu extremitatea cefalic uor dccliv fa de restul corpului,
sau instalarea unei piese bucofaringiene (pip Guedei), care mpiedic alunecarea posterioara a
limbii, chiar dac copilul este aezat n decubit dorsal.
Se continu msurile nespecifice de reanimare (aspi- rarea secreiilor, administrarea oxigenului,

evitarea pierderilor de cldur (la prematuri folosirea incubatorului), continuarea perfuziilor etc.
Precizare.!rc!duph!xc!doa!xc!.phlvoCp!cp!D*!plpl!.vo !v!Eacfg!Da!E!zda!:xc!DClh! acp oa!EacaCi
Examinri de urgen!aclop!aEhpoa!DlfoCC!CcCSCha!IC!aclop!Dl.ChCoa!alCvlvbacCaCi
recoltarea sngelui pentru examene de laborator : hemogram complet (hematocrit, hemoglobin,
leucocite, formula leucocitar, trombocite); grup sangvin ; Rh ; hemocultur ; ionogram sangvin ;
echilibru acido-bazic (micrometoda Astrup), uree ; creatinin, acid uric, glicemie, timp de sngerare
timp de coagulare, fibrinemie, timp de protrom- bin.
Alte examinri: ECG, examen LCR, radiografie cardiotoracic.
Examene bacteriologice: coprocultur, urocul- tur, culturi din alte focare de infecie.
Administrare de medicamente vasoactive:
-adrenalina!Da!zvhvDaIla!xc! vua! a!tgAetg2!h!Didi!Dp!CiEi!zvola!hacl! Cc!Dvhi!hM3)!:A!zCvhf!;!A!h!`;!A!b!
00
repetat Ia nevoie la intervale de 1015 minute. Sau, n caz de oc neurogen, 1 ml soluie HEr diluat n 10 ml
soluie salin

-izoproterenol!:Cupoah!A!b! Chpl!xc!,tt!h!DvhpSCa! a!aozpul!:A!zCvhf!;!A!h!`;!tgn!bi


-hemisuccinat de hidrocortizon!,t!b3BChvdvo!CiEig!plxc p*Da!oaal!h!)t! a!Ccpla!xcf!h!pc!lvlh! a!ntt!
mg/kilocorp (1 fiol >= 25 mg cu 5 ml solvent).

Observaie.Se injecteaz anterior i.v. lueI.2m 100 200 u.i./kilocorp pentru a preveni declanarea CID (coagulare intravascular diseminat); l.cI,.2 (redergin) indicat n ocul endotoxinic i n ocul cu vasoconstricie
0,30,6 mg/zi (o fiol = 1 ml = 0,5 mg), o Tratamentul unor eventuale complicaii: anticoagu- lante (heparin)
antifibrinolitice (acid aminocaproic). Profilaxia i tratamentul insuficienei renale acute. Tratamentul edemului
cerebral acut. o Tratamentul etiologic. Nu se obine nici o vindecare fr tratamentul etiologic.

Important.Este bine dovedit astzi c terapia urgenelor majore, printre care ocul pediatric, necesit o munc n echipa a

unor cadre temeinic instruite. De aceea este obligator ca fiecare cadru mediu s fie corect instruit pentru a seconda competent pe
medic n aplicarea msurilor de urgen.

CONVULSIILE
Convulsiile snt contracii involuntare brute, tonice, clonice sau tonco-clonice ale uneia sau mai multor
grupe de muchi, care apar n accese i snt nsoite sau nu de pierderea cunotinei.

De reinut.!TvcEphDC!aDla!pc!DClv!h!pcpC!ovdaD!lvhvbCd! a!.uf!Ix!cp!v!.vhfi
7.4.1. Clasificare etiologica
ConvuUii febrile.Apar n cursul unei afeciuni febrile. Ca vrst, ntre 5 luni i 5 ani (maximum de inciden
ntre 6 luni i 3 ani), la.copii fr antecedente personale neurologice.

Convulsia febril se refer doar la episoadele convulsive care apar exclusiv legate de febr, a crei
natur este de origine extracranian. Pentru a fi inclus n grupa celor febrile, convulsia ar trebui s
aib unele caractere:
o s apar pentru prima data n context febril (tempe-atur peste 38k) n primele 24 de ore de la
ascensiunea termic (deci fr convulsii anterioare n afebrilitate),
durata s fie sub 15 minute, e din punct de vedere clinic, criza s fie generalizat.

178

(hipocalcemie; hipomagnezie- mie ; hipo- sau hipernatreme; hipoglicemie (sub 0,2 g % 0


Convulsii metabolice
la nou-nscut; sub 0,4 %0la sugar i copilul mare); hiperkaliemie; alcaloz; deficit de piri- doxin = Vit. B6,
anoxemie etc.).

7.4.2. Tabloul crizei tipice


convulsile tonico-clonice generalizate
cerebrale (edem cerebral acut infecios, meningite; encefalite)
Convulsii de cauze infecioase
ice!daoa.oha&!vDlloplhda!:VavobCa!CclodocCcfg!VavobCa!
Convulsii din cauza altor boli organ
subdural); abces cerebral, tumori, malformaii cerebrale, boli congenitale (hidrocefalia congenital,
encefalopatii cronice infantile congenitale); tulburri circulatorii cerebrale.

miofilin, efedrin, atropin, organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T., oxid de


Convulsii din intoxicaii acute:
carbon, parathion, stricnin etc.

Epilepsie
Cele mai frecvente forme clinice la copii snt; convulsiile tonico-clonice generalizate i care
evolueaz n trei faze:
o Faza tonic :
se instaleaz brusc,
cu pierderea contienei nainte sau concomitent cu apariia contracturii tonice,
faciesul devine palid, ochii plafoneaz4* (globii oculari rotai n sus d ochii peste cap),
copilul devine rigid,
cu capul n hiperextensie, maxilarele snt ncletate",
membrele snt nepenite, antebraele flectate, pumnii strni, coapsele i gambele n extensie,
toracele este imobilizat, apar apneea i cianoza,
dac este surprins n ortostatism, bolnavul cade. Durata este variabil, de la cteva secunde pn la
30 de secunde
0 9u!dhvcCdf&
capul se mic ritmic, lateral sau n extensie,
musculatura feei se contract ritmic,
globii oculari execut micri n toate direciile, pleoapele palpit, exist midriaz,
maxilarul inferior are micri nsoite de scr- netul dinilor, limba are micri de propulsie i poate
fi mucat,
apar spume la gur, care devin sangvinolente cnd limba este rnit,
membrele prezint micri brute de flexie i extensie,
respiraia este sacadat, neregulata, zgomotoas
izoproterenol(izuprel) 1 mg diluat n 500 ml soluie de perfuzat (1 fiol = 1 ml *= 0,2 mg).
50 mg/kilocorp i.v., putndu-se repeta la 60 de minute pn la un total de 200
hemisuccinat de hidrocortizon
mg/kilocorp (1 fiol = 25 mg cu 5 ml solvent).

Observaie.Se injecteaz anterior i.v, lueI.2A 100 200 u.i./kilocorp pentru a preveni declanarea CID (coa-

gulare intravascular diseminat); l.cI,.2 (redergin) indicat n ocul endotoxinic i n ocul cu vasoconstricie

30,6 mg/zi (o fiol = 1 ml *= 0,5 mg), o Tratamentul unor eventuale complicaii: anticoagu- lante
(heparin) antifibrinolitice (acid aminocaproic). Profilaxia i tratamentul insuficienei renale acute.
Tratamentul edemului cerebral acut.
Tratamentul etiologic. Nu se obine nici o vindecare fr tratamentul etiologic.
Important.2xvbtne dovedit astzi c terapia urgenelor majore, printre care ocul pediatric, necesit o munG n echip a
unor cadre temeinic instruite. De aceea este obligator ca fiecare cadru mediu s fie corect instruit pentru a seconda competent pe
medic n aplicarea msurilor de urgen.

CONVULSIILE
Convulsiile snt contracii involuntare brute, tonice, clonice sau tonico-clo- nice ale uneia sau mai
multor grupe de muchi, care apar n accese i snt nsoite sau nu de pierderea cunotinei.
De reinut. Convulsia este un simptom al unui proces patologic de baz i nu o boal.

Convulsii febrile.!o!xc!dpoDph!pcaC!zadSCpcC!za.oChai!T!ExoDlfg!xcloa!)!hpcC!IC!,!cC!:Cp! a!
inciden ntre 6 luni i 3 ani), la.copii fr antecedente personale neurologice.

Convulsia febril se refer doar la episoadele convulsive care apar exclusiv legate de febr, a crei
natur este de origine extracranian. Pentru a fi Inclus n grupa celor febrile, convulsia ar trebui s
aib unele caractere:
s apar pentru prima dat n context febril (tempe-atura peste 38*) n primele 24 de ore da la
ascensiunea termic (deci fr convulsii anterioare n afebrilitate), o durata s fie sub 15 minute,
din punct de vedere clinic, criza s fie generalizat.

lasificar
7.4.1.
e
etiologic

(hipocalcemie; hipomagnezie- mie ; hipo- sau hipernatremie; hipoglicemie (sub


Convulsii metabolice
la
nou-nscut;
sub
0,4E 0la sugar i copilul mare); hiperkaliemie; alcaloz ; deficit de piri- doxin e=
2 g %0
Vit. B6, anoxemie etc.).

cerebrale (edem cerebral acut infecios, meningite; encefalite)


Convulsii de cauze infecioase
cerebrale: posttraumatice (hemoragie intra cranian, hemoragie
Convulsii din cauza altor boli organice
subdural) ; abces cerebral, tumori, malformaii cerebrale, boli congenitale (hidrocefalia congenital,
encefalopatii cronice infantile congenitale) ; tulburri circulatorii cerebrale.

miofilin, efedrin, atropin, organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T., oxid de


Convulsii din intoxicaii acute:
carbon, parathion, stricnin etc.

Epilepsie
Cele mai frecvente forme clinice la copii snt: convulsiile tonico-clonice
generalizate i care evolueaz n trei faze:
convulsiile to Faza tonic:
nico-clonice
generalizate
se instaleaz brusc,
j cu pierderea contienei nainte sau concomitent cu apariia contracturii tonice,
faciesul devine palid, ochii plafoneaz (globii oculari rotai n sus d ochii peste cap),
copilul devine rigid,
cu capul n hiperextensie, maxilarele snt ncle- tate,
membrele snt nepenite, antebraele flectate, pumnii strni, coapsele i gambele n extensie,
toracele este imobilizat, apar apneea i cianoza,
dac este surprins n ortostatism, bolnavul cade. Durata este variabil, de la cteva secunde pn la
30 de secunde
Faza clonic:
capul se mic ritmic, lateral sau n extensie,
musculatura feei se contract ritmic,
globii oculari execut micri n toate direciile, pleoapele palpit, exist midriaz,
maxilarul inferior are micri nsoite de scr- netul dinilor, limba are micri de propulsie i poate
fi mucat,
apar spume la gur, care devin sangvnolente cnd limba este rnit,
membrele prezint micri brute de flexie i extensie,
respiraia este sacadat, neregulat, zgomotoas,
7.4.2. Tabloul
crizei tipice

182

pulsul este accelerat i slab,


facies vultuos (fa cianozat),
uneori exist emisiune involuntar de urin i materii fecale.
Durata acestei faze este de 12 minute pn la 10 15
minute, uneori o or sau mai mult (n stare de ru
convulsiv** sau convulsii subintrante)
Faza de rezoluie\
contracturile nceteaz,
respiraia devine normal,
faciesul se recoloreaz.
Uneori copilul intr n com sau prezint o stare subcomatoas. Coma poate fi urmat de o stare de somn de
cteva ore.
La trezire comportament normal, uneori stare de j
oboseal i confuzie.
Dup crize prelungite pot s apar modificri neuro- i logice
trectoare (pareze, semnul Babinski pozitiv) 1
i

183

alte tipuri de crize


convulsive

Exist :
forme tonice pure (cel mai frecvent), j
forme clonice pure,
hemiconvulsii (cuprind numai una din jumtile corpului),
convulsii localizate (crizele jacksoniene),
stare de ru convulsiv (crizele de contractur snt 1
subintrante).
De reinui.Convulsiile la nou-nscut snt de foarte j multe ori
atipice i se manifest prin:

tremurturi prelungite i ritmice,


micri pendulare ale membrelor superioare sau de pedalare
ale membrelor inferioare,
crize de opistotonus,
crize de apnee i cianoz,
mioclonii localizate,
plafonri ale globilor oculari, clipit paroxistic.
Observaie. Deoarece observarea convulsiei personal de ctre medic este n marea majoritate a cazurilor
imposibil, este deosebit de important ca sora medical s tie s dea informaii referitoa- rela durata i aspectul
convulsiei, a circumstanelor de apariie (posibilitatea unei intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale,
traumatism : obsletrical la nou-nscut, febr nainte de criz etc.), care ar | putea folosi la stabilirea cauzei
convulsiei. Aceste date pot fi obinute prin observarea direct a crizei de convulsii (dac sora medical a asistat
la desfurarea accesului, se va putea relata caracterul convulsiilor tonice, clonice, tonico-clomce, localizate
focale = jacksoniene, generalizate) sau din anamneza aparintorilor (mamei). Datele snt deosebit de
importante pentru decizia imediat.

184

7.4.3. Msuri de urgena Asigurarea unei perfecte iiniti ambientale (ndeprtarea


nespecifice
persoanelor strine).
mpiedicarea autotraumatizrii (poziie culcat, departe de surse
de foc, de obiecte tari sau tioase, de sticie etc.; va fi
supravegheat s nu cad din pat, introducerea unei spatule sau
batiste ntre arcadele dentare la copilul cu dini).
nlturarea mbracminii n exces, deschiderea la g t.
Meninerea permeabilitii cilor respiratorii:
o copilul va fi aezat n poziie de securitate, (decubit lateral
ssmipronaie o fa privete lateral i de uoare n jos, astfel s: evit
cderea limbii in hipofaringe).

sond din material plastic n orofaringe,


aspirarea secreiilor (vezi cap. 1).

msuri specifice
1
j
1

La nou-nscut;
diazepam!tgnetg2!b3BChvdvo!CiEi!hacl!:Da! Chpauf!xcf!h!,eAt!h!
cu ap distilat i injectare 1 ml /minut) sau i.m. -(1 fiol = 2 ml = 10
mg) Se repeta la nevoie la 1015 minute. n lipsa diazepamului se va
injecta i.m. fenobarbital 6 mg/kilocorp glucoz 2030% 1 g
kilocorp i.v. rapid,.

Ca gluconic 10% (24 ml kilocorp) i.v/. lent. Atenie!!

Administrarea tratamentului se face n prezena medicului care aplic


stetoscopul n regiunea pre- cordial, existnd pericolul stopului
cardiac.

sulfat de magneziu 20% 0,3 ml/kilocorp i.v. lent (1 fiol = 10


ml *= 2 g),
Vit. B fi 2550 mg i.v. lent (fiol a 2 ml *= 50 mg)
manitol 10% sau 20% 0,5 g/kiocorp i.v. lent.
La sugar i la copilul mre:
diazepam 0,3 mg/kilocorp *= doz la sugar; ntre 1 i 6 ani:
2,5 mg/doz i.v. ntre 7 i 12 ani: 5 mg/doz i.v. dup vrst de
12 ani: 10 mg/administrare foarte lent (1 mg n 15 minute)
sau fenobarbital 10 mg/kilocorp/doz strict, i.m. la sugar i
copil mic. La copilul mare 3
5 mg/kilocorp/doz m
Atenie. Este contraindicat asocierea diazepamului cu fenobarbitalul.
o Ca gluconic (vezi nou-nscut) se administreaz n cazul cnd
exist suspiciune, de hipocalcemie,
manitol 1020% 0,51 g/kilocorp i.v. lent,
furosemid 13 mg/kilocorp /zi i.v.: doz repartizat |n prize
Msuri hipotermizante, antitermice (n caz de febra) supozitoare
antitermice (aminofenazon L, paracetamol, aspirin), o baie cald i
rcit progresiv.

De reinut: snt contraindicate: mpachetri sau stropiri cu183


ap rece, producerea de
excitaii asupra sau n apropierea copilului. De asemenea este contraindicat acalorul,
deoarece con|ine cofein.

7.4.4.

Transportul la spital

Transportul la spital este obligatoriu pentru precizarea


diagnosticului i tratamentul etiologic.
Sora medical se va ngriji (dup terminarea accesului
convulsivant) de toaleta parial i va asigura lenjerie curat
(dac copilul a avut emisiuni involuntare de urin i scaun).
n tot timpul transportului sora medical va supraveghea
respiraia (frecvena, amplitudinea, libertatea cilor aeriene);
coloraia tegumentului, starea de contien, semne neurologice asociate, T.A., puls.

7.4.5.

Conduita n spital

o Examinri paraclinice*
oftalmoscopia (examenul fundului de ochi),
puncia lombar i examenul L.C.R. (dac nu se suspecteaz o
presiune intracranian crescut),
radiografia cranian,
tomografia computerizat (n uniti spitaliceti specializate)
poate pune n eviden tumorile, edemul cerebral i hemoragia
intracranian.
o Examene biochimice, sangvine: sora medical va recolta snge
la indicaia medicului pentru a determina : calcemia, glicemia,
ionograma (sodiu, potasiu, magneziu), ureea sangvin. Se recolteaz
snge pentru hemocultur (atunci cnd este suspectat septicemia),
pentru hemogram.

9 Aplicarea tratamentului etiologic prescris de medic i asistena continu la patul


copilului vor fi fcute n spital cu mult grij din partea cadrului mediu, care trebuie s
intervin prompt la nevoie.

7.5. SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUT (S.D.A.)


Sindromul de deshidratare acuta este perturbarea ntr-un interval scurt a (^mpqziiifilJidJ^ectronice normale
a organismului. "

Perturbarea este consecina dramatic ia pierderii brute a unei cantiti oarecare de ap i


electrolii, exprimat n iprocente. Cnd pierderile depesc 10% din greutatea total a organismului,
ntr-un timp scurt (2448 de ore), apar

184

semne de graviate_deosebi.t. Deshidratarea determin perturbri n repartizarea apei i


electrolTtiTorIrTcdrul sectoarelor extra^- i intracelular.

In formele grave apar i tulburri ale echilibrului acido-bazic, colaps hipovo- lemic, alterarea strii generale i
a senzoriului = toxicoz.

"

Deshidratarea acut survine cu att mai frecvent, cu ct vrst copilului este mai mic.
==j
7.5.1. Cauze
pierderi liidroelectrolitice
crescute

suprimarea
aportului

translocaie
de lichide

Digestive: o vrsturi i/sau o diaree Extradigestive:


transpiraii abundente (profuze),
perspiraie insensibil (excreia apei din vapo- rizare fin prin plmni i glandele sudoripare
ale pielii = perspiraie cutanat), o diurez crescut,
febr.
Imposibilitatea asigurri' unui aport oral cores- anorexie,
9 abolirea deglutiiei, _ oA, ,6* r0nVR
, crfj^
com etc.
Transiocarea (schimbarea) de lichide este. o form particular de deshidratare fr pierdere
ponderal : o intraintestinal (ileus paralitic), o n seroase (ascit), o subcutanat (edem).

Observaie.!OaDVC olfoCha!dpla!o!C!zoadEacl!xc!poflvoaha!.vhC!h!DpbophpC!IC!dvChphpC!Cd&!oozlC!
acutefinfecioase sau de alt cauz i n special toxicoze de origine digestiv ftoxicoz j= forma clinic cea
mai grav a tulburri nr nnitp-rie nutriie i digestie ale sugarului, caracterizat prin diaree, vrsturi.
exsicoz (fig. 7.4) i tulburrile senzoriului); com diabetic'; boli infecioase: intoxicaif; malformaii ale
tubului digestiv ^stenoz piloric sau duodenal

n funcie de mecanismul i particularitile spolierii se menioneaz dgu tipuri principale de

deshidratare ;

sufer sectorul Aitrard.iila.g,ffuga apei din sectorul Tntracelular n


cu pierdere predominant de an

sectorul extracelular) ^deshidratare hiperton (intra- celular). Survin n cazuri de: hiperventilaie, oc caloric,
arsuri ntinse, gastro- enterite acute, intoxicaii cu NaCl;

cu pierdere predominanteinrp^apei n sectorul intracelular din sec- torul extracelular = desfTidratare hipoton
= extrarSular). In acest caz colapsul apareprecoce
i sever (colaps hipovolemic).

Este deosebit de important pentru conduita terapeutic s se fac diferenia- rea rapid prin semnele
clinice, dintre deshidratarea celular (DC) i deshidratarea

185

g Fig. 7.4 Exsicoza


extraceluiar (D.E.C.), Exist i deshidratare izoton (pierdere de ap i sare aproximativ e^ai).
Deshidratarea prin pierderi gastrointestmaie este obinuit izoton.

Sora medical are un rol important n informarea medicului referitor la debut,, la numrul i aspectul scaunelor i vrsturilor, la_
transpiraii, diureza etc.

Manifestri
clinice
forma cea grav :
toxicoza digestiv
(ca tip de
descriere a
S.D.A.) Q*
G
Exist o
simptomatologie
clinic comun n
cazul
pierderilor de ap

(perioada de stare):

vrsturi, i
diaree,
colaps, v
tulburri neurologice (tcrpoare pn la com, fconvulsii). . ..
o Facies caracteristic:
,
palid, cu discret cianoz a buzelor, obrajilor Pe msur ce deshidratarea se
accentueaz, ia aspectul de facies to'XicoV

i electrolii,
independent de
cauze i
mecanisme, precum
i unele
particulariti
semiologice n funcie
de cauz.

oTDebut 'gbrusc/ i

aderareaginrii
jyp^ppla DgUIoe%.(d
de multe ori ns
tulburrile iniiale
snt precedate de o
faz prodromala cu
durat de ctgva ore
sau cteva zile: sete,
stare de agitaie,
modificarea
scaunelor,
vrsturi,
schimbarea
faciesului.

Alterarea rapid
a strii generale

privire fix, absent,


X- ochii nfundai n orbite, cu cearcne albastre, mioz,
A- nasul parc se subiaz, f- obnubilare.
Scderea ponderal brusc este cel mai obiectiv semn clinic de deshidratare.

Procentul atinge sau depete 10% din greutatea iniial a sugarului (n_24 i 48 fie
orei
Semne urinare:
o
oligo-anurie
De reinut; prin examenul clinic, medicul poate face diferenierea dintre deshidratarea
intracelular i deshidratarea extracelular (Vezi tabelul 11).

Tabelul II
\y Aprecierea lipului S.D.A. (semne, simptome)
Deshidratare intracelular (liiperton)
iniial: nelinite, agitaie
sete vie
febr (de deshidratare)
uscciunea mucoaselor
consisten de coc" a tegumentului i
esutului adipos s.c. (hipernatriemie)
puls moderat, rapid
T.A. moderat sczut

Deshidratare extracelular (hipoton)


apatie, inerie, com
colaps absena setei, chiar refuz al lichidelor
pliu cutanat persistent
fontanel deprimat
nfundarea i hipotonia globilor oculari
oase craniene nclecate la suturi
convulsii hiponatremice
puls foarte rapid (180200/minu t)
T.A. foarte sczut

/
De reinut :sora medical va cuta s stabileasc : grgatalsa arifRrinar mbolnvirii sugarului; cantitatpa
aproximativ de ap, pierdut si ralea (vrstud. diaree. ebr etc.) ; apdrturhiTdric n ultima perioad de
timp ; dac_a luat-tnp.di- camente, pentru a putea informa medicul.^Aceste elemente au mare importan
legkrea conduitei de urgen.
7.5.3. Conduita de
urgen

in
Rehidratarea este cea mai urgent msur.
In cazul n care nu exist vrsturi i se constat

\ o pierdere predominant de'afif se asigur un aport TOdrlc pe cale orala 'cu r


ceai de plante ndulcit cu zahr (35%), cu adaos de sare de buctrie n cantiti mici sau K!!
fiart rcit zaharat ;

soluie de glucoz 5%, ser fiziologic

187

La sugari necesarul de lichid 150200 ml kilocorp /24 de ore. Administrarea lichidelor se ealoneaz n 710 mese pe zi..
In unele cazuri se impune ca lichidele s fieadministrate n fpncie de toleranta copilului; se poate ncepe cu o linguria la 5 minute, crescnd treptat cantitatea
i mrind intervalele, pe msur ce se opresc vrsturile, pn se ajunge la 3050 100 ml la 123 ore
interval. Rehidratarea

peronal se poate face n orice loc cu lingurTfT pipeta" sau biberonul, pe cnd perfuzia endove- noas se
poate"Tace numai n spital, sub sunra- veghere medical.

S.D.A. prin pierdere predominant dp sarp r _


m" 9!4aDvh!aovoC!: df!cp!aCDlf!CclvhaocSf!bDloCdf!IC!xc!du! a! aDVC olfoC!dpla!pIvoa! a!,e5g!zfof!
colaps, tulburri de contien etc.);

Gesol soluie polielectrolitic recomandat de


O.M.S.. pe plan internaional pentru hidratare oral. Conine:
clorur de Na 3,5 g
bicarbonat de Na 2,5 g
clorur de K 1,5 g
glucoz 20 g
Important:rehidratarea pe cale oral este calea cea mai fiziologic i este aplicat ori de cte ori este posibil
prin administrare de Gesolu(un pachet de Gesol se dizolv cu li ap liart f rcit).

Se recomand i gastrocliza cu Gesol (administrarea lichidelor pe sond n stomac = perfuzie gastric) n


cantiti corespunztoare pierderilor estimate clinic cu un ritm de 1020 picturi/minut.

Sond umeziti

cu ser fiziologic se introduce pe o nar, apreciindu-se c a ajuns la' cardia dup o distan
egal cu cea de la rdcina nasului la apendicele xifoid

(distanta se masoara i se nxeaza pe sond nainte de introducerea ei). Sonda se mai introduce civa

centimetri pentru a' i n plin cavitate a stomacului. Gastrocliza este contraindicat la copii cu meteorism

abdominal accentuat (ileus paralitic sau dinamic), n caz de deshidratri de 10% sau mai mari de 10%, pentru combaterea colapsului
anhiriremic se administreaz intravenos lent. n 1015 minute 15 mL/ kilocorp de dextran, macrodex, dup care se va trimite sugarul Ia cel
mai apropiat spital (vezi transportul):

188

Important: dac transferul n spital nu este posibil, atunci, dup 30 de minute de la administrarea macro-

dexului se corecteza'lTcidoza metabolic prin admi- 'nisffare de soluie de bicarbonat de .sodiu 8.4% (1 ml =

mEp) diluat cu o cantitate egal de soluie gluco- gL

ra/
Se administreaz 3 mEq kilocorp n perfuzie* de
minute). Se vor corecta pierderile de n- cu: soluii nidroelectrolitice (soluie cloruro- sodic. soluie glucozat).
Cantitatea necesar este calculatgde medic. Sora medical va avea grij s fie pregtite soluiile necesare i
seringi de 20 ml sterile (34 seringi) n care vor fi repartizate soluiile electrolitice i va aplica terapia indicata
de medic.

4. In caz

de vrsturi incoercibile: medicaie anti- vomitiv-antispastic (plegomazin 12 mg/kilocorp) daca


se exclude cu siguran abdomenul acut chi-

Transportu sugarului cu S.D.A. se va face n ct mai scurt timp posibil la spital. I n timpul

*
7.5.4. L Transpor- transportului vor fi urmrite:
temperatura cutanat, pulsul (frecvena, amplitudinea), starea microcirculaiei (aspectul
tul la
spital
tegumentului: marmorat, extremiti reci, cianoz periferic, timp de recolorare),

7.5.5.
Conduita in
spital

4- diureza,
-f- respiraia,
semne neurologice (vezi manifestri clinice), - soluii administrate n acest interval de timp.
ngrijirea corect a formelor grave i mai ales a toxi- cozei nu poate fi acordat
dect n spital de un personal calificat, sub ndrumare competent a medicului
pediatru
0 Recoltarea sngelui pentru determinri de laborator (indicate de medic!)
natriemia
(normal:
potasemia
(normal:
calcemia
(normal;
magneziemia
(norma!
proteinemia
(normal: sau
0 65 ,EKb

137-145 m Rq/1)
4.54.64.7-

5,3mEq/1)
90-110 mEq/1)

2
m
Eq/1) 14,1 j1,8
m Eq/1)
1.5

Hematocritul (normal 3545% la vrst de 17 luni) este crescut n hemoconcentraie.


Echilibrul acido-bazic (pH sangvin, rezerva alcalin (R.A. determinate prin micrometoda Astrup),
ml snge sau
valoarea normal : pH sangvin *= 7,307,40 R.A. (voi. C02% i= *= 53y8 ;vol. C0/10
2
27 mEq/1).

Ureea sangvin 2040 mg%.

189

Instalarea perfuziei endovenoase cu soluiile indicate de medic n prima faz fr rezultate de


de laborator. Apoi rehidratarea seva face n funcie de rezultatele biochimice venite de la laborator
pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidozei.
Examenul complet de urina.'
Tratamentul etiologic (terapie antiinfecioas eic.)
i simptomatic (combaterea vrsturilor), a Supravegherea foarte atent a copilului bolnav:
curba ponderal notat la fiecare 6 ore,
se observ i noteaz : diureza, pulsul, tensiunea arterial, respiraia, scaunele, vrsturile sau
meteorismul abdominal, starea general.
Important. Obinerea unor rezultate bune este condiionat t de gradul de contiin profesional a
cadrului mediu

8. URGENELE N 0BSTETRIC-GINEC0LOGIE
HEMORAGIILE N PRIMA JUMTATE A SARCINII
Pentru ca o sarcin s evolueze normal snt necesare condiii locale i generale care s favorizeze
dezvoltarea oului.
Factorii interni i/sau externi care dau alterri ale unor condiii necesare pot s duc la tulburri n
dezvoltarea oului cu deslipirea acestuia, la tulburri vasculare locale i leziuni ale situsului
gestaional
Hemoragiile (care apar ca simptom al patologiei sarcinii) din primele luni :
Avortul
Sarcin extrauterin
Mola hidatiforma, corioepiteliomul
Sarcina cervical.
Avortul
Sub denumirea de avort!xcSahaba!xcloaopaoa!CclaaDlCEf!!dpoDphpC!cvoC!h!DodCcCC!xc!oCaha!n-! a!
sptmni de gestaie, cu eliminarea unui produs de concepie mort, mai mic de 1 000 g.

Dup acest termen (din luna a Vil-a) expulzia produsului de concepie poart denumirea de

natere

prematur.

In funcie de modalitatea de producere, avorturile se mpart n : k avortul spontan ; * avortul


provocat (ilegal) i k ntreruperea autorizat a cursului normal al sarcinii (terapeutic sau cu indicaii
sociale).
Avortul spontaneste eliminarea produsului de concepie generat de cauze naturale i care pot s survin fie
8.1.1.1.1. Etiologie

n primul trimestru al sarcinii (85%), fie n trimestrul II al sarcinii (15%). (n primele 27


sptmni ale gestaiei).

Etiologia avortului spontan este uneori greu de stabilit,


deoarece cauzele snt multiple. Schematic se pot aminti urmtorii factori
cauzali: o Men0rI.drozteI.(
modificri (alteraii) cromozomiale de numr, form? etc. (celule cu mai muli sau mai puini
cromozomi dect 46 ct este normal)
anomalii ale grneilor (ovul, spermatozoid) .a.

.1.1.1.2. Etape
clinice

S. 1.1.1.3.
Simptomatologie

e FactoI.d4e0I2.
cauze locale: malformaii congenitale utero- anexiale; hipoplazie uterin, tumori (fibrom uterin,
chisturi ovariene); procese inflamatoare (endometrite, metroanexite);
boli sistemice:
boli infecioase acute (hipertermie, toxinele i modificrile metabolice pot declana contracii
uterine). Rubeola poate provoca avort n primul trimestru de sarcin i malformaii congenitale;
boli infecioase cronice (toxoplasmoz, ric- kettsioze, sifilis, bruceloz etc.) ;
boli organice (cardiopatii, nefropatii, boli vasculare etc.);
boli endocrine (diabet, hiper- sau hipotiroi- die, hiper- sau hipocorticism, tulburri hipofizare) ;
avortul imunologic :
incompatibilitile sangvine (A, B, O, Rh sau ali factori eritrocitari sau leucocitari). La femeile cu
avorturi spontane repetate este obligatorie cercetarea imunologic n afara sarcinii, a terenului
predispozant fa de anumii antigeni.
n cazul depistrii unei reactiviti se face desensibilizarea.
Factori externi
carene alimentare (lips de acizi aminai, hipo- vitaminoze: A, B, C, D, E etc. ; insuficiene
minerale etc.);
intoxicaii (saturnism, alcoolism, tabagism, stupefiante etc.);
traumatisme (traumatisme fizice : lovituri, cderi, trepidaii, etc. ; traumatismul chirurgical ;
traumatismul psihic etc.).
Avortul spontan evolueaz n urmtoarele etape clinice:
ameninare de avort,
avort iminent (inevitabil) sau
incomplet
Simptomatologia este comun i dominat de:
Dureri abdominale i lombare (determinate de contraciile uterine).
n ameninare de avort durerile snt discontinue, fr caracter de ritmicitate, de intensitate mic

semne fizice

In avortul iminent n curs i n avortul incomplet durerile abdominale se


intensific cu contracii uterine intermitente, ritmice, care cresc n intensitate.
Hemoragie (metroragie). n ameninare de avort hemoragia este n
cantitate mic, continu sau intermitent, format din snge rou viu sau mai
nchis, alteori ca o secreie roz n avortul iminent n curs sau incomplet,
hemoragia este mai abundent, format din snge proaspt; lichid, cu
cheaguri.
Examenul fizic local pune n eviden modificri ale colului. n ameninare de
avort: col lung, nchis, uter cu volum mrit corespunztor vrstei sarcinii,
consistena poate fi dur.. n avort iminent, n curs sau incomplet : col
modificat, scurtat sau ters, cu orificiul dilatat. Uter cu volum mrit,
corespunztor vrstei sarcinii, dur, contractat.

Precizare.!rc!oCaha! vpf!hpcC! a!DodCcf!Evolph!Dvclc!Da! aDzfIvof!xc!lo*pc!DCcbpo!lC!&!a.oCvcph!


i placenta se expulzeaz concomitent. Din luna a treia, avortul evolueaz n doi timpi: nti se expulzeaz
embrionul, apoi uneori se expulzeaz i placenta. Mai des1placenta este reinut n cavitatea uterin
Avortul spontan total este o excepie clinic, cel mai adesea fiind vorba de un avort incomplet*.1

Complicaiile (apar mai mult n avortul incomplet):


hemoragia, care poate duce la instalarea strii de oc,
infecia (prin cheaguri i resturi ovulare infectate) ducnd la endometjrit, anexite, pelviperitonite
etc.
Diagnosticul diferenial se face cu : sarcina extrauterin; rnola hidatiforma, fibromul uterin cu
hemoragie, tumorile maligne cu hemoragie, hemoragii endocrine, metroragii de ordin general
(afeciuni hepatice, cardiace etc.).

S.

1.1.1.4. Tratament Profilaxia avortului const n:


a) profilactic
depistarea precoce a graviditii;

dispensarizarea corect a gravidelor,


asanarea diverselor focare morbide (tuberculoz, lues, inflamaii); tratarea
deficienelor hormonale etc.,
corectarea condiiilor de munc i via, de mediu extern,
activitatea -intens de educaie sanitar,
msuri imediate n faza de ameninare a avortului. .
De reinut:acestea sr.t sarcini de baz ale ntregului personal medico-sanitar din dispensarele medicale i
dispensarul policlinic,

| precum i din celelalte uniti sanitare.

193

b) n ameninare de avort
n spital

Ameninarea de avort este forma reversibil n care sarcina


poate fi salvata. De aceea, atitudinea preferenial i
singura logic este meninerea sarcinii. Tratamentul
implic m msuri generale nespecifice i tratament specific,
eventual etiologic.
Tratamentul nespecific consta n:
repaus Ia pat, linite psiho-fizic, psihoterapie,
sedative uoare (bromoval, extraveral),
medicaie inhibitoare a contraciilor uterine :
lizadon de 3 ori 1 tablet/zi,
papaverin comprimate de 3 ori pe zi sau fiole de 3 ori
pe zi i.m. (1 fiol = 0,04 g),
scobutil de 3 ori 1 tablet/zi,
Vitamina A, E, C,
antanemiee: ferronat, acid folie, glubifer, fier Haussman
(fier polimaltozat),
combaterea 'constipaiei, observaie atent.
De reinut: se evit traumatizare prin examinri intempestive.
Bolnava.se transport ntr-o secie de obstetric pentru
continuarea tratamentului de meninere a sarcinii i pentru
tratamentul specific.

Tratamentul factorului cauzal (dac se cunoate cauza),


tratamentul infeciilor acute sau cronice al tulburrilor
endocrine, metabolice etc.
Continuarea tratamentului se va face n funciei de
evoluie. n caz de evoluie nefavorabila, cu instalarea
fenomenelor de avort n curs (avort propriu-zis), tratamentul de meninere a sarcinii este inutil.
c) n avortul iminent n
n avortul propriu-zis, sarcina nemaiputnd fi salvat
curs i avortul incomplet avortul fiind ireversibil , pentru a evita hemoragiile
legate de avorturi, se impune ct mai grabnic (dac exist
tratamentul n spital
posibilitatea n ambulator);
Instituirea unei perfuzii, (la indicaia, medicului) cu ser
fiziologic, glucoz 5% i antispastice (papaverin, scobutil
compus,, atropin) i transportul la spital. Transportul la
spital se face cu salvarea i nsoitor instruit, la cel ir.3>
c
apropiat serviciu de specialitate. Atitudinea terapeutic m ^ital
este n funcie de etapa clinic i mrimea sarcinii:..

dac nu survin complicaii * iminena de avort i avortul


n curs, se ateapt eq.:cuarea spontan a produsului de
concepie, urmat de chiuretaj uterin n condiii ()
perfecte de asepsie. Scopul evacurii este de a elimina
resturile ovulare, pentru a stvili. hemoragia ;

. v, , t .6n cazul cnd nu se declaneaz spontan, este


necesar evacuarea medicamentoas n sarcini, mari; m . , .
q
perfuzie ocitocic (oxitocin) i tetanizante = uterotone (ergomet 1 fiol sau similare),pentru
favorizarea contraciei uterine ; =
& uneori este necesar evacuarea chirurgical , (mica cezarian) ;
profilaxia infeciei cu antibiotice ;
remontarea strii generale :
cardioanaleptice,
plasm sau soluii macromoleculare,
transfuzii de snge (la nevoie).
Important:chiar i n cazul sarcinilor mici (sub 3 luni), fr hemoragie abundent, cnd avortul a avut loc este
indicat, imediat dup expiilzia oului, un control instrumentar.

De reinut: este mai riscant s se lase n cavitatea uterin un mic rest placentar (punct de plecare al unui

eventual proces inflamator metro-anexial postabortum cu toat gama de consecine) dect s se execute un control instrumentar prudent, dup avort.

Cadrul mediu trebuie s cunoasc consecinele nefaste i n cazul bolnavelor cu suspiciune de avort;
medicului s ia msuri urgente de transportare la spital
n lipsa
8.1.1.2. Avortul provocat (ilegal)
Avortul provocat (ilegal) se refer la ntreruperea ilegal a sarcinii care nu a atins 28 de sptmni.
Este fcut de obicei de netiutori, fiind de aceea deosebit de periculos, neindicat, netiin.ific,
7
nepermis.
/
Se practic prin procedee extrem de variate, care snt foarte periculoase deoarece pot s provoace
complicaii prin: infecii grave, perforaii cu leziuni interna (fig. S.I), hemoragii prelungite i grave,
insuficien renal acut (blocaj renal), accidente embolice imediat mortale, intoxicaii grave etc.
Fig. 8.1 Multiple bree uterine prin perforaia instrumental n avortul complicat.
. ,

De reinut :m
termenul care ncadreaz complet i corect toate complicaiile avortului este cel de avort complicat.
Noiunea de avort complicat nlocuiete termenii mai vechi de avort infectat sau avort toxico-septic
i este o complicaie grav a gestaiei.
O alt meniune care trebuie fcut : importana deosebit pe care o are precizarea stadiului
anatomo-clinic a avortului complicat. Stadializarea anatomo- clinic se face n urma examenului
local i se refer la extensia locoregional a procesului infecios. Aceast stadializare are o
importan covritoare n stabilirea conduitei terapeutice ginecologice-obstetricale.
Precizarea stadiului anatomo-clinic
Deosebim trei stadii anatomo-clinice:
Stadiul I clinic: procesul infecios este localizat strict la coninutul uterin i nu depete endometrul.
La examenul local se constat:
uterul este mobil i nedureros,
anexele nepalpabile, suple,
fundurile de sac vaginale, suple.
Stadiul II clinic: procesul este extins dincolo de endometru la miometru* anexe, parametre,
ligamente largi.
La examenul local se constat:
uterul este foarte dureros la palpare i mobilizare,
anexe palpabile i dureroase, transformate n tumori inflamatoare,
fundurile de sac mpstate, sensibile.
Stadiul III clinic : procesul infecios se extinde la mica excavaie pelvian sau la ntreaga cavitate
peritoneal (avort complicat cu peiviperitonit sau peritonit generalizat).
Important.Orice stadiu se poate asocia cu fenomene generale ca : ocul septic, insuficiena renal acut,
insuficiena cardiac, diseminri septice etc., aceste manifestri generale nedepinznd de extensia local a
procesului infecios.

Forme clinice
Avorturile complicate prin infecie au tablou clinic foarte polimorf, cu trecere rapid de la o form
clinic la alta. mprirea n forme clinice ine seama de manifestarea clinic i paraclinic
preponderent. t Astfel, se disting urmtoarele forme- clinice:
Avortul complicat febril!:DChp!aDla!zvo!da!C!DChf!IC!C! aD!xclxhcClf!!EvolphpC!dvhCdli!La!
ncadreaz aici toate avorturile febrile (mai mult de 38C, care persist peste 24 de ore) avort cu stadiu I
clinic.

Avortul complicat

cu stadialitate depit!:rr!IC!rrr!dpoCc a!zvoaha! a!Evol!Cczadll! Cc!Dl Cph!rr!IC!rrr!


(miometrite, abces uterin, salpingoovaritrpeiviperitonit, peritonit generalizat).

Avortul co mplicat nzdprndUu0.n5 cu modificri hemodinamice:


hipotensiune cald sau rece,
febr, frisoane,
agitaie psihomotorie sau obnubilare,
P oligo-anurie,

sau cu modificri profunde organice, morfologice i funcionale ale organelor vitale:


dezechilibru fluido-coagulant (apariie de purpur, peteii, echimoze),
insuficien renal, hepatorenal,
insuficien respiratorie etc,
Avortul196
complicat cu necroz uierin!aDla!v!zvof!zvola!boEfg!dp!hal*!hClla!oai
Manifestarea clinic este cea de avort complicat cu stare septic, febr, frisoane :
coloraie brun, negricioas, a exo- i endocolului,
sngerare vaginal fetid, care uneori ia aspectul de zeam de carne stricat,
uter flasc, foarte dureros,
scderea numrului de trombocite sub 100 000/mm3.

Avort ul complicat dp!DalCdaCa sau DalCdv*CaCai


Pentru sora medical din ambulator, care trebuie s urmreasc gravidele cu mult competen este
necesar s se precizeze urmtoarele:
semnele funcionale (hemoragia i durerea) nu se manifest clasic ca n avorturile spontane,
la nceput apar dureri lombo-abdominale mai surde, continue sau cu pauze,
hemoragia poate fi mai pronunat la sarcinile mai avansate.
Uneori poate s apar hemoragia ca simptom prim i dominant (foarte abundent, cu cheaguri care
umple vaginul urmat de stare de oc hemoragie, colaps).
Uneori, intervalul de timp dintre practicarea manevrei abortive i manifestrile clinice poate dura de
la cteva zile la una-dou sptmni, cnd apare avortul complicat propriu-zis. Infecia ns se
constituie de la nceput ca urmare a colonizrii cu flor microbian vaginal i cervical existent
(saprofit) a locului de nidaie a oului (situsului nidaional). Aceast zon este un excelent mediu de
cultur pentru dezvoltarea florei aerobe i anaerobe, ceea ce determin uneori o evoluie clinic
sever.
Sora medical din ambulator va informa medicul la cea mai mic suspiciune de avort, pentru ca
bolnava s fie internat de urgen ntr-un serviciu de specialitate.
spital)
Stabilirea diagnosticului clinic de avort complicat prin injecie
(n
Diagnosticul clinic al avortului complicat se stabilete n spitalele teritoriale sau judeene, unde
exist serviciu de specialitate obstetric-ginecologie (cu prioritate n spital judeean).
Diagnosticul se bazeaz pe:
1. Anamnez
Confirmarea anamnestic a naturii manevrei abortive
(umed" sau ,,uscat); a timpului scurs de la practicarea acesteia (cnd este posibil).
2.!%acph!zCuCd!bacaoh

Stare general, temperatur, tensiune arterial, puls,


respiraie, coloraia tegumentului, diurez, starea funcional a inimii, a sistemului nervos central etc.

3. Examenul abdomenului i Precizarea stadiului anatomo-clinic (stadlizare):


consultul ginecologic
abdomen sensibil meteorizat, uter moale, flasc
examen cu valvele: caracteristicile secreiei vaginale (sangvinolent, cremoas,
fetid).

4. Examene de
laborator

Prelevarea obligatorie din canalul cervical pentru examen


citobacteriologic (frotiu Gram i culturi) pentru germeni aerobi
i anaerobi.
Recoltare de s nge pentru :
examen bacteriologic (hemocultur), o hemoglobin,

hematocrit, leucocitoz i formula Ieucocitar, trombocite, o glicemie,


ionogram, echilibrul acido-bazic (prin micrometoda Astrup), uree,
fibrinogen, timp kuick-Howel.

Examinare radiologic toracic, abdominal (se pot pune n


evident imagini hidroaerice (perforaie uterin etc.).
Electrocardiogram.

5. Monitorizarea
clinic

Urmrirea funciilor vitale (respiraie, puls T.A.).


Debitul urinar va fi monitorizat clinic prin plasarea
endovezical a unei sonde pentru nregistrarea orar a formrii
uri ni i.

Precizare.Practic, orice agent patogen-aerob sau anaerob poate provoca infecia cilor genitale (enterococ,
streptococ, stafilococ, j.gU.tte5dvUnl7dI.nl.ednrt., uIr0zU5ditrU0I.c.zI2duII.2,2U etc.).

Dintre germenii Gram-negativi, n ultimii ani pe prim plan ca violent i gravitate s-au situat
germenii anaerobi din grupul Bacteroides.
Toti aceti germeni snt capabili s elibereze exotoxine i mai ales prin liza prealabil a
germenilor Gram negativi-endotoxine.
Apariia strii de oc septic este legat de ptrunderea intravascular a repetate descrcri de
germeni i mai ales a toxinelor acestora.
Complicaia extrem este insuficienta renal acut, cu stare general alterat : icter (consecin a
hemolizei masive), stare de prostraie (imposibilitatea de a reaciona la excitanii externi, apatie, ),
alteori com convulsivant, febr 40 41 cu frisoane repetate, grea, vrsturi. Tensiunea
arterial sczut stare de oc, colaps, se instaleaz anuria i uneori apare hepato-splenomegalia ;
apar fenomene de coagulare intravascular diseminat.
Avortul complicat prin infecie odat diagnosticat, 0Ieuz0.nm
se ncepe de urgent o
8.1.1.2.4. Atitudinea
terapie complex :
o Asigurarea ventilaiei pulmonare oxigenoterapie. o Tratamentul strii septice:
antibioticesau nl.4.r0Ieu.b Pn la stabilirea antibiogramei se recomand o asociere de antibiotice.
Combinaiile de antibiotice recomandate snt urmtoarele:

- penicilin G 15-20 milioaneU/24h sau oxacilin 4-6 g n injecii i.m.(1flacon = 0,250g i 0,500 g)
- gentamicin 120 mg/24 ore n inj. a 40 mg la 8 ore.
- metronidazol 2 g/24 ore pe cale oral sau
g/24 ore pe cale rectal sau injectabil 500 mg la 12 ore i.v.
O alt schem, este asocierea oxacilin!:2em!b3nm!voag!CcKadl.Chf!Dp!aozpu.Chf!DvdClf!dp!dhvovdC !:n!b3nm!
ore ntr-o perfuzie unic scurt 100 ml *= bolus) i e2e4.n.2m (1 g/24 ore injectabil) sau ,20e4.n.2md(0,120 g
= 3 fiole) n cazul unei afeciuni renale ce contraindic terapia .cu kanamicin.

Pentru tratamentul infeciilor cu germeni anaerobi:


metronidazol: se poate administra n soluie perfuzabil pn la 2 g/24 ore, n ovule vaginale (12
g/24 ore) sau sub form de supozitoare intrauterin. Asocierea de oxacilin, clorocid, kanamicin
(sau gentamicin), metronidazol se recomand ca cea mai bun pn la stabilirea antibiogramei.
Apoi se continu cu asocieri de antibiotice conform, antibiogramei. o Combaterea ocului (vezi
ocul" cap. XI i ocul hemoragie" cap. XII):
refacerea volemiei: snge izogrup i izoRh, plasm,
combaterea tulburrilor hidroelectrolitice: soluie cloruro-sodic izoton 9/00 (ser fiziologic), soluie
Ringer (calciu, potasiu n funcie de ionogram), -

soluii macromoleculare : substitueni de plasm : dextran 40 (sinonim rheomacrodex); dextran 70


(sinonim maerodex); marisang (sinonim plasmo- gel, haemacel).
Observaie. Dup abordarea unei vene, la indicaia medicului^ sora medical va recolta probele de laborator.

i apoi va institui, perfuzia cu soluiile indicate. Dac puncia venoas nu reuete la venele superficiale, se va
aborda vena femural sau jugular de ctre cadre competente sau medicul va face denudarea venei. Sora
medical va avea pregtit materialul necesar pentru aceast manevr.

Creterea eficienei miocardului i echilibrarea, tensiunii arteriale:


198
:
lantozid 'C 0,4 mg i.v. la 6 ore ' ;(1. fiol '* 0,4mg) '*
tonicrdiac'e:

" : " digoxin 0,5 .mg la.4-g6ore

<1 fiol = 0,5 mg). ;

4 1
* i*
iq j- ** , , - : ; ' \ I .
**
Substane necligitalice:
dopamina, cu aciuni multiple: crete eficienta miocardic, amelioreaz perfuzia periferic, perfuzia
tisular, cu efect favorabil pentru rinichi, ficat, plmn (echilibreaz tensiunea arterial, previne

insuficienta renal acut I.R.A.) Dopamina se administreaz n perfuzie cu debit constant (1 fiol =
10 ml 0,5%).
Coninutul unei fiole se dizolv n 250 ml soluie salin sau glucozat izoton. Perfuzia se ncepe cu
un ritm de 1435 de picturi pe minut, sc- zndu-se progresiv la 4 6 picturi/minut.
Administrarea se face obligatoriu sub supravegherea clinic i hemodinamic,
izuprel n perfuzie (1 mg n 500 ml glucoz 5%) o fiol = 0,2 mg.
Pentru obinerea unei bune circulaii periferice) hy- dergin asociat cu propranolol sau plegomazin cu
propranolol.
Meninerea diurezei: manitol (soluie 20%, perfuzie i.v.), furosemid,
Combaterea acidozei cu bicarbonat de sodiu soluie molar 84%0 i/sau soluie T.H.A.M. (trometanol), n
funcie de pH sangvin.

Combaterea fenomenelor de coagulare intravascular cu heparin (50100 uniti pe kilocorp i pe


24 ore n perfuzie continu). Dup ultima doz de heparin se continu imediat cu trombostop (comprimate).
Mijloacele terapeutice ginecologice-chirurgicale de eradicare a focarului septic uterin snt:
chiuretajul uterin,
histerectomia total cu anexectomie,
laparatomie cu drenajul multiplu a! cavitii peritoneale.
Chiuretajul uterin se face numai n forme uoare, orice depire a stadialitii locale 1, contraindic
chiuretajul uterin, care n aceste condiii are efecte dezastruoase.
Dar n cazurile cu sngerare deosebit de abundent, chiuretajul trebuie fcut imediat pentru
realizarea hemostazei, concomitent cu aplicarea celorlalte msuri de terapie intensiv.
Uneori cnd la toate strdaniile fcute prin mijloacele terapeutice medicale, azotul are tendine de
cretere (valoarea ureei sangvine atinge valoarea de 2 g%0) cu apariia fenomenelor de insuficien
renal acut etc., chiuretajul uterin va fi practicat de necesitate, eradicarea focarului septic uterin
fiind'obligatorie pentru ca s se poat recurge la efectuarea dializei (hemodializei)(vezi insuficiena renal
acuta rinichi artificial).

In situaii de excepie i anume n cazurile de oc septic de gravitate extrem n care starea biologic
a femeii nu permite practicarea vreunei intervenii operatorii minime, nici evacuarea instrumental a
cavitii uterine, se va proceda totui la dirijarea cazului pentru dializ.
Fie c este vorba de histerectomie total (ndeprtarea uterului) i anexecto- mia bilateral
(ndeprtarea anexelor) ca n necroza uterin sau perforaie, fie c este vorba de laparatomie i
drenaj, ca n peritonita generalizat, intervenia chirurgical este de obicei salutar, salvnd viaa
femeii.
n cazul necrozei uterine, ale crei leziuni-se extind foarte rapid, precocitatea interveniei este
factorul cheie n obinerea succesului.
Orice tentativ de pstrare a uterului n cazurile de avort complicat cu necroz uterin, are efecte
grave (exitus).
De refinut.Sora medical trebuie s fie i ea contient de faptul c principala cale de evitare a decesului matern n avortul
complicat prin infecie este conduita profilactic.

Pentru a ndeplini n condiii optime sarcinile pe care specialitatea i le impune, sora de obstetricginecologie are nevoie, pe lng cunotine temeinice de obstetric normal i patologic, i de
noiuni de patologie general. S nu-i ia rspunderea unui caz care-i depete competena.
n activitatea din ambulator, o prim obligaie a surorii medicale decurge din a ti s deosebeasc
cazul normal de cel patologic, s semnaleze imediat medicului atunci cnd bnuiete cea mai mic
anomalie n timpul sarcinii sau n cazul suspiciunii de provocare de avort.
Ea va duce o aciune de educaie sanitar profilactic, iar n caz de suspiciune de avort provocat se
tie c este foarte important anamneza: cu ce a fost provocat avortul, natura manevrei abortive, ca
i intervalul de timp dintre provocarea acesteia i prezentarea femeii la consult medical. Aceast
informaie este de mare folos pentru medic n vederea atitudinii terapeutice. Sora medical trebuie s

tie c n cazul unei manevre abortive umede" (introducerea n cavitatea uterin a unor soluii, ser
fiziologic, ceai de mueel, alcool, iod, spun, detergeni etc.), necroza se produce n mod sigur i
evolueaz n decurs de minute. Se impun msuri urgente de transport la spital.
Temeinic pregtit profesional i cunoscnd consecinele avortului provocat, sora medical va ti s
duc o aciune util, convingtoare, de educaie a femeilor n vederea suprimrii acestor practici.
n activitatea profesional, la locul de munc (ambulator sau staionar), msurile de urgen stabilite
de medic trebuie aplicate cu maximum de rapiditate i corectitudine, pentru c, de cele mai multe
ori, de felul n care este aplicat tratamentul i de rapiditatea administrrii acestuia, depinde reuita
salvrii bolnavului.
De aceea, cadrul mediu trebuie sri formeze o cultur medical'-permanent mbuntit, s caute s

nvee ct mai multe manevre necesare, s aib pregtite materialele i medicaia presupuse necesare n cazuri
de urgen,

Prin sarcin extrauterinvxmvpdrlp=vxvMe.,jvlfr,memzmvrzdux,lvuvpdepr.lvMevmcmzmvpm)l=.llv


Uterine.

Sarcina extrauterin constituie o urgen chirurgical (abdomen acut chirurgical ginecologic).


8.1.2.1. Etiologia
Orice piedic n migrarea oului de la ovar prin tromp, spre uter,
poate fi cauza sarcinii extrauterine.
Cum sarcina extrauterin se nt lnete n aproape 90% n tromp,
factorii etiologici intereseaz n general aceast localizare i depind
de modificrile biologice ale oului i calitile anatomice i
funcionale ale trompei.
Astfel se disting:
Cauze ovulare: dezvoltri anormale ale oului: ou mare, ou neregulat,
modificri cromozomiale (ca- riotip anormal), factor spermatozoidic
(brbai cu anomalii de numr i form ale spermatozoizilor).
Cauze tuba re :
o malformaii tubare congenitale: trompe sinuoase, infantile, lungi,
cu Iumen ngust, hipoplazie, procese inflamatoare utero-anexiale: o
micorarea lumenului tubar (prin edem),
alterarea cililor vibratili endotubari, o perturbarea peristalticii tubare,
Factori hormonali:
deficiene ale corpului galben,
ovulaie ntrziat,
tratamente hormonale.
Etiologie extratubar :
aderene peritoneale peritubare care comprim trompa,
o tumori ale trompei, ale organelor nvecinate (uter, ovar, mezenter etc.), r
inflamaii pelviene.

Mijloace contraceptive. ntreruperi de sarcin folosirea steriletelor,


anticoncepionalelor,
o avorturi provocate.

200

8.1.2.2. Localizarea
sarcinii extrauterine

Localizarea poate fi: (fig. 8.2)


Tubar cea mai frecvent poate fi: interstiial, istmic,
ampular, pavilionar (n partea cea mai extern a trompei)
Ovarian

j
[ Fig. 8.2 Sediul posibil al sarcinii extrauterine: l. inter- ' stiial; 2. islmica ; 3.
ampular

4. n pavilion; 5. ova- rian;

6. tubo-ovarian;

7. abdominal.

Abdominal. Poate fi primitiv oul se grefeaz de la nceput n cavitatea


peritoneal ; secundar dup expulzarea lui din tromp cu reimplantarea n peritoneu.

8.1.2.3. Semne clinice

Semnele clinice funcionale pot fi nmnunchiate ntr-o triad


simptomatic principal ; durere, anomalii de ciclu, metroragii.
Durerea are grade diferite, de la o simpl jen la crize
paroxistice, poate fi continu sau colicativ, localizat ntr-una
din fosele iliace sau n abdomenul inferior, cu iradiere n
pelvis, lombe, coaps sau la distan (epigastru, spate, regiune
scapuloume- ral)
! DI.ndUeIn.2mdneIdortzefmdnzdczII5dU0dUzUun0mdcdUeIn.2md
Atenie

a!xc!
sarcina extrauterin necomplicat

extrauterin.

9 Anomaliile de ciclu snt ntrzieri ale menstruaiei de 142 zile, ori

un avans de cteva zile fa de durata normal a menstruaiei, sau


diminurii cantitii i duratei ultimei menstruaii, e Metroragiile
nsoesc de cele mai multe ori sarcina extrauterin, dup o ntrziere a
menstruaiei. Hemoragiile snt: fie continue (70% din cazuri) fie
intermitente, snge rou.

Un semn important este considerat ns hemoragia mic cu


snge negricios, ocolatiu.
Semne neurovegetative de sarcin (discrete): grea vrsturi
etc.
Ameeli pn l lipotimie.

examen fizic

Tactul vaginal pune n eviden :


colorarea violacee a-vaginului i colului,
oriiciul cervical nchis,

uterul uor mrit. Volumul este ns inferior vrstei sarcinii,


de consisten mpstat (cu caracter de sarcin), ramolit,
tumoare Iatero-uterin, mobil, care se deplaseaz cu uterul,
foarte sensibil la palpare,
semne determinate de irigaia peritoneului pelvian prin
hemoragii tubare limitate : semnul iptul14 Douglas-ului
(durere ascuit la tactul fundului de sac posterior), o durere n
fundul de sac anterior i o senzaie imperioas de miciune.

Atenie. Se recomand ca n prezena unor semne funcionale care presupun o


sarcin ectopic, bolnava s fie trimis (cu diagnosticul de suspiciune) la spital, la un
serviciu de specialitate cu posibiliti de intervenie chirurgical, fr s se mai fac
tactul vaginal, pentru c un simplu examen vaginal poate provoca ruptura unei sarcini
tubare, cu consecina unei hemoragii interne.

n spital

Examinri paraclinice:
Explorri radiologice (radiografie abdominal, histerosalpingografie).
Ecografie (ultrasonografie).
Explorri hormonale (diagnosticul biologic sau imunologic
de sarcin).
Chiuretaj bioptic.
Puncia fundului de sac Douglas: se extrage snge de obicei
necoagulabil cu microcheaguri, snge negricios, snge cu
alterri ale globulelor roii).
Celioscopie (laparascopia).
Laparatomia exploratoare este actul final i cel mai specific
mod de diagnostic.
Examinrile de laborator snt nespecifice, arat modificri
determinate de hemoragia intraperito- neal : scderea
numrului de hematii i de hemo- globin,
hiperbilirubinemie, hiperleucocitoz etc.

b) n sarcina extrauterin Sarcina extrauterin poate s fie urmat de numeroase


complicat
complicaii:
torsiunea de anex gravid,
infecie acut sau cronic (salpingit),
hemo- sau piosalpinx,
peritonit sau pelviperitonit,
ocluzie intestinal.
Cea mai frecvent i grav complicaie este hemoragia
intern.
Simptomatologia n sarcina extrauterin complicat este n
funcie de abundena i bruscheea hemoragiei.
Oul implantat n peretele tubar poate determina dou feluri de accidente
hemoragice: avortul tubar i/sau ruptura trompei.
Accidentele hemoragice snt: hematosalpinxul (colecie sangvinolent n cavitatea tubar,
provenit din dezlipirea oului); hematocelul (fig. 8.3) pelvian (hemoragie intraperitoneal
circumscris, localizat),
inundaie peritoneal, caracterizat printr-o hemoragie brusc i abundent (11,5 l snge).

De reinut:cnd hemoragia nu este mare i nu afecteaz starea general, la simptomatologia descris (la

punctul ,,a) se adaug un Douglas dureros, a crui puncionare este pozitiv (snge incoagulabil cu microcoaguli). O puncie pozitiv n Douglas este dovada unei hemoragii i se indic totdeauna o intervenie
chirurgical de urgent. n inundaia peritoneal se dezvolt un tablou de' abdomen acut hemoragie. Debut
brutal cu;

junghi de extrem violent, localizat de obicei n


una din fosele iliace, o pierderea cunotinei (lipotimie), o starea generala se altereaz:
paloarea tegumentului i a mucoaselor, sudori reci, extremiti reci,
puls accelerat 120140/minut, slab btut,
tensiunea arterial prbuit,
dispnee, anxietate, sete accentuat (stare de oc ; hemoragie),

abdomen balonat i sensibil la palpare, cu o uoar aprare


muscular,
palparea fundului de sac Douglas provoac o durere vie
(iptul Douglas-ului) i bombeaz,
puncia Douglas-ului este pozitiv (se extrage snge
necoagulabil cu microcheaguri).
De reinut: hemoragia abundent inundaia peritoneal (hemoperitoneul) este
marea dram abdominal i este urgen extrem.

8.1.2.4. Conduita de urgen In condiiile de teren, sora medical va trebui s anune de


urgen medicul n cazul apariiei unor semne chiar minore
care pot suspecta o sarcin extrauterin.
Diagnosticul l va face medicul, dar sora medical trebuie i
ea s recunoasc rapid semnele accidentelor sarcinii
extrauterine, semnele unei hemoragii interne, pentru ca
msurile de prim ajutor indicate de medic, s fie aplicate
prompt.
tnrca i un sindrom de
De reinut. 0 stare lipotimic la o femeie

abdomen acut hemoragie la femei la vrst procreaieig!trebuie s


orienteze diagnosticul spre o ruptur sau avort tubar al unei sarcini
ectopice.

Msurile de prim ajutor trebuie luate chiar n timpul


transportului spre spital sau pn vine maina salvrii :
repaus absolut n poziie Trendelenburg moderat, o
mialgin (1 fiol) i.v. la indicaia medicului,
abordarea unei vene cu prelevarea concomitent a
sngeiui pentru determinarea grupului sangvin, Rh i a altor
date de laborator (vezi pretratamentul ocului i ocul
posthemoragic). Cateterizarea venei permite aplicarea
msurilor de combatere a ocului, meninerea echilibrului
hemodinamic (prin soluii cristaloide-lichide electrolitice
izotone = ser fiziologic, sol. Ringer, soluii
macromoleculare, plasm, transfuzii de snge).

n spital

Se continu msurile de deocare (reanimare pre- i


intraoperatorie), corectarea echilibrului acido- bazic etc.
Intervenia chirurgical const n extirparea trompei
compromise (salpingectomie) sau cnd este posibil (mai ales
la femeile care n-au copii) se ncearc conservarea trompei.
n cazuri grave de necesitate se practic histerec- tomia.
Ateniei Tergiversarea internrii bolnavei sau a inveniei
chirurgicale poate costa viaa bolnavei.

Mola vezi cu Iar (hidatiform) _ ..,c! _n >;


. Mola vezicular este degenerescenta chistic a vilozittilor coriale'(fig. 8.4, e5dg) Etiologia: procese
inflamatorii utero-anexiale (endometrite, anexite); bol. cronice (tuberculoz, sifilis), intoxicaii cronice
(alcoolism, tabagism), multipar- tatea, infecii virotice; tulburri endocrine, iradieri, tulburri imunologice;
deficit nutriionai,; tulburri genetice.

Fig. 8.4 Mol hidatiform


Tumoarea limitat la cavitatea uterin
Tumoarea perfornd uterul
8.1.3.1. Simptomatologia

Hemoragia este simptomul constant i cel mai precoce:


hemoragiile snt m mici, nedurerose, continue sau n puseuri, 1 cu
abundent crescnd,

snge rou proaspt, lichid, cu cheaguri. Eliminarea de vezicule


(ca boabele de struguri) prin vagin este un semn patognomonic,
dar mai rar ntlnit.
Anemie consecutiv.
Tulburri neuro-vegetative i exagerarea semnelor disgravidice:
greuri, vrsturi, edeme, oligurie, albuminurie (uneori crize
eclamptice)
Stare general alterat.
semne fizice

Uterul este mai: mare fat de vrst sarcinii (astfel, fundul uterin poate fi la nivelul
ombilicului la o sarcin molar din luna a IlI-a).

8.1.3.2. Atitudinea de
urgen

Orice suspiciune de mol trebuie considerat un pericol grav t se


interneaz de urgent n spital.
Dac-avortul 'survine; spontan, pentru evitarea unei eventuale
reineri de-esut molar se impune n mod

profilactic controlul instrumentar al cavitii uterine, asigurnd n prealabil o mai bun tonicitate
uterin prin administrarea de oxistin i ergomet.
In caz de urgen (accentuarea fenomenelor descrise) se impune evacuarea cavitii uterine (prin
chiuretaj), n acest caz se administreaz n prealabil ocitocice ; n plus, cadrul mediu va pregti
bolnava205
pentru intervenie, conform indicaiei medicului (transfuzie de snge).
De reinut:bolnava care a avut mol se dispensarizeaz pe timp de 3 ani, pentru a surprinde din timp
eventuala apariie a corioepiteliomului (tumoare malign), care este complicaia major a sarcinii molare.

Cadrul mediu, prin vizitele la domiciliu, va putea prin interogatoriu s semnalizeze apariia unor
fenomene (hemoragii, hipoinvoluie uterin, persistena metroragiei etc.) i va anuna medicul
pentru a transporta pacienta la spital n caz de nevoie, unde se pot face i determinri hormonale

(gonadotrofine).
n prezena semnelor de malignitate se opereaz de urgen (histereciomie total cu anexectomie bilateral).
Sarcina cervical </
Sarcina cervical se dezvolt fie n col, fie n col i istm (sarcin cervicoist- mic).
Apare mai frecvent la multipare, n caz de leziuni de col, chiuretaje multiple, endometrite i
constituie una din cele mai temute complicaii ale graviditii prin masivitatea hemoragiei ce are loc
cu ocazia avortului.
8.1.4.1. Simptomatologia
o Hemoragie moderat la nceput, ce devine progresiv abundent, o
Examen local:

dilatarea colului sub form de butoia11, de consisten moale,


corpul uterin mai mic dect colul.
o Amenoreea de sarcin este de asemenea prezent (important pentru
punerea diagnosticului).

De reinut: datorit hemoragiei care devine abundent, viaa gravidei este n pericol.

8.1.4.2. Tratamentul

Deoarece hemoragia poate reaprea i dup chiuretaj, tratamentul


este de obicei chirurgical (histerectomie total), unica intervenie
salutar.
Important: n cazuri de hemoragie abundent se face hemostaz de moment (provizorie),
prin comprimarea aortei. q Cadrul mediu (n lipsa medicului) va solicita salvarea pentru a
trimite la spital orice femeie gravid care sngereaz chiar n cantitate mic.

HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII


In a doua jumtate a graviditii, hemoragiile sint determinate de: placenta praevia, o decolarea
prematur a placentei normal inserat (apoplexia utero-placentar), hemoragiile din avorturile
mari, luna VVI (studiate la capitolul avorturi). rupturile uterine.
Placenta praevia
Placenta praevia este inseria placentei n totalitate sau n parte n segmentul inferior al uterului, spre
deosebire de placenta normal inserat (fig. 8.5), ce se gseste n segmentul superior.
In raport cu orificiul intern al colului uterin, placenta praevia poate fi: lateral,
marginal, central (care poate fi parial central) (fig. 8.6, 8.7, 8.8, 8.9).

Fig. 8.5 Fig.


8.6.

Ravlovtuvl.nv= Varietate
lateral.

Fig. 8.7d)dPlacenta praevia.


Varietate marginal.

Placenta
normal
inserat
(Inseria
placentei pe
segmentul
superior).

Fig. 8.8 Placent praevia.


Varietate central total.

Fig. 8.9o-J1Ci1
seria parial
cen* . iral.

207

8.2.1.1. Cauze

8.2.1.2. Simptome

Procesele, inflamatorii din sfera genital (endo- metrite).


Multiparitatea.
Tumori uterine sau parauterine.
Hiper- sau hipoplazia endometrial.
Simptomul principal este hemoragia uterin care are
urmtoarele caractere:
apare n ultimele 3 luni ale sarcinii (sau n travaliu, brusc) ;
fr o cauz aparent,
este nedureroas,
snge rou, viu, arterial,
de obicei survine noaptea,
este intermitent, cu faze de acalmie, ce pot dura sptmni.
Observaie. De obicei hemoragia este cu att mai precoce i mai abundent, cu ct
inseria placentei este mai joas (n varieti centrale de obicei la nceputul
travaliului). Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei, care este vicios inserat.

semne fizice

Palparea abdomenului: uterul este relaxat, prezentaia este


mai ridicat.
Tactul vaginal: dureros, col uterin deviat i edemaiat. n
fundul de sac vaginal se simt uneori bti arteriale sincrone
cu pulsul matern (datorit intensei vasculari- zaii locale).
De reinut: este obligatoriu s se evite n ambulator manevrele intempestive care
pot accentua hemoragia. Examenul vaginal digital se face numai ntr-o unitate
spitaliceasc, cu asigurarea unor posibiliti de reanimare i intervenie imediat.

8.2.1.3. Diagnosticul
diferenial

Se face cu :
o Dezlipirea prematur a placentei normal inserat
(apoplexia utero-placentar), care este nsoit de stare de
oc i contractura lemnoas a uterului, o Rup tura uterin cu
simptomatologie dramatic, o Fibromul uterin asociat cu
sarcina.
Rupturi de varice vagino-vulvare.
Mai recent, placenta se localizeaz prin: ecografie (cel mai
exact mod de localizare a placentei). Se mai poate face prin
izotopi radioactivi (scintigra- fie) i radiologie (injecii cu
substane de contrast).

8.2.1.4. Conduita de
urgen

Orice hemoragie aprut la o gravid mai ales n trim.


III de sarcin nseamn internarea ei obligatorie n spital
pentru precizarea diagnosticului.

208

Nu trebuie prsit o gravid cu placenta Jpraevia pn ce nu a fost internat ntr-un spital. Dac se fixeaz
diagnosticul de placenta praevia, ea poate fi spitalizat 1, 2 sau chiar 3 luni.

De reinut c:

placenta praevia poate determina hemoragii ce pun n pericol viata mamei i a copilului,V
nu se poate considera oprit definitiv o hemoragie din placenta praevia, deoarece n orice moment
poate reaprea o hemoragie catastrofal..
Repaus la pat pn vine maina salvrii; aezarea n pat n uor plan nclinat spre cap.
Administrare de antispastice (la indicaia medicului): o!A!zCvhf!EaoCcfg
o 1 fiol atropin, o sau chiar o fiol mialgin.
Tampon steril n zona vulvar (nu n vagin), apoi membrele inferioare n extensie i ncruciate.
Abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoz (100500 ml).
Transportul se va face cu mult atenie, fr zguduituri, trepidaii etc.
:
Atenie: Ce nu trebuie s se fac
palpare abdominal energic,
tact vaginal (mrete hemoragia, infecteaz etc.),
ta mp onaj vaginal (risc de hemoragie ynfecie),
manevre intravaginale,
evitarea efortului bolnavei, inclusiv cel de mers,
administrare de ocitocice n caz c membranele snt intacte, i analeptice cardiace, fiindc mresc
tensiunea, agraveaz hemoragia.
Important.In caz de imposibilitate de transport urgent i cndjmedicul din teren gsete gravida cu hemoragie
abundent, pn la sosirea salvrii medicul va executa :

ruperea artificial a membranelor dac colul uterin este dilatat, i punga apelor este accesibil (fig.
8.10) (n caz de extrem urgent se dilat digital).
Prin aceasta se suprim traciunea membranelor pe marginea placentei (oprete dezlipirea i
hemoragia). n cazul placentei praevia laterala i marginal acest procedeu se soldeaz eficient (cu
ft viu i mam sntoas); ' nil' '
_ compresiunea n jos a craniului, prin intermediu peretelui abdominal-(se obine o comprimare
hemostatic , asupra placentei), . - r -n Isltzr-C
administrare de ocitocice numai dup ruperea membranei orrcurb7=;
8.2.1.5. ConduitaIn hemoragii de mica important: a2dUu.0et repaus la pat,
administrare de antispastice (papaverin, atropin) deconectante etc.,
o administrare de coagulante (calciu, hemosistan, adrenostazin, venostat etc.),
vor fi recoltate probe de laborator (grupa sangvin, Rh, hemogram etc.),
o combaterea anemiei (transfuzii de snge sau micro- transfuzii),
o sora medical va pregti materialele necesare i instrumente sterile pentru a putea efectua prompt tehnicile
indicate de medic.

In hemoragii masive :
o concomitent cu msurile de reanimare se indic evacuarea sarcinii (operaie cezarian),
observaie medical permanent (urmrirea funciilor vitale, combaterea anemiei, prevenirea infeciilor) i n continuare, avnd n vedere complicaiile care pot aprea.

Apoplexia uteroplacentar. Decolarea prematur a placentei normal inserat


Prin decolarea prematur a placentei normal inserat, cunoscut i sub denumirea de apoplexie
uteroplacentar, nelegem o dezlipire parial sau total a placentei normal inserat, n timpul
gestatiei sau travaliului, avnd ca urmare un hematom retroplacentar.
209
8.2.2.1. Etiologie
Disgravidia tardiv.
Procese inflamatoare cronice.
Multiparitate. N6!-'
Carene de acid folie.

8.2.2.2. SimptomatologieDezlipirea prematur de placent este un accident


brutal, care survine n plin sntate aparent, spre
sfritul sarcinii sau n cursul travaliului.
n forma major grav :
durere violent n abdomen cu instalare brusc, cu iradieri
lombo-sacrate,
o contractur tetaniform a uterului (uter de lemn) Uter mrit
mai mult dect vrst real a sarcinii. Creterea nlimii
fundului uterului,
hemoragie redus : snge a crui culoare variaz de la rou la
negricios (semn inconstant). Hemoragia este un semn
inconstant. n cazurile aa zise interne" hemoragia poate lipsi
complet,
semnele disgravidiei prezente: hipertensiune, edem, albumin,
zgomotele inimii ftului nu se mai aud,
colul este nchis sair dehiscent (deschis), iar segmentul inferior
dureros i n tensiune lemnoas,
e semne generale:
-

pierderea cunotinei,
agitaie sau prostraie, anxietate,
paloare extrem, transpiraii reci,
sete accentuat,
tulburri de sim (vz, auz),
puls filiform, hipertensiune apoi hipotensiune,
oligo-anurie, stare de oc.

8.2.2.3. Conduita

Conduita prnfilflrtir
urmrirea atent a gravidelor n cadrul consultaiilor
prenatale,
tratarea imediat a tuturor disgravidiilor,
atenie deosebit la gravidele cu risc crescut, regim igienodietetic corespunztor,
evitarea efortului fizic, traumatismelor, intemperiilor.
Internarea de urgen ntr-o maternitate este obligatorie.
P n la internare, administrare de antispasmodice: papaverin,
atropin i sedative: diazepam, ple- gomazin

In spital

Deocarea i remontarea strii generale.


Evacuarea rapid a coninutului uterin dac se ipoate pe
cale natural, n caz contrar se face operaie cezarian. '

Precizare.In cazul imposibilitii executrii ungi. inter.veniLchirurgicaie din lips de condiii i starea
generaga bolnavulufeste grava, se va ncerca declanarea travajiuliii/' '6-

Mai riHTse va ncerca s se obin relaxarea uterului prin:


Administrarea de mialgin-i.v. o fiol pentru suprimarea tetanizrii uterine- (sau morfin, dilauden).
Injectarea se poate repeta.
9 Se rup membranele. n majoritatea cazurilor dup cedarea tetanizrii uterului, contraciileuterine"ritmice
anun travaliu.

i n caz de hipotonie-hipoki Travaliul va fi dirijat,n


nezie se faceierfuzIeTuoctocice ; n hipertonie cu hiperkinezie se administreaz antispasmodice. n
aceste cazuri ftul fiind mort, la dilataie complet se extrage. Urmeaz apoi extracia manual de
placent i administrarea de ergomet.
Rolul cadrelor medii de teren este de a urmri ndeaproape gravidele cu risc, de a avea asigurate la
dispensar iu casa de natetri maerialele p entru ntervenie n caz de urgen.
Rupturile uterine
Prin ruptur uterin se nelege apariia unor soluii de continuitate care intereseaz integritatea
uterului gravid.
Vor fi prezentate numai rupturile care apar dup 28 de sptmni de gestaie (ft viabil) sau n
travaliu, excluznd rupturile provocate de plgi penetrante abdominale sau perforaiile fcute n
cursul avortului.
8.2.3.1. Varieti de rupturi uterine
Se disting trei mari varieti de rupturi uterine i
i anume:
Rupturile uterine clasice, rupturile spontane apar.
n travalii distocice (distocii de bazin osos,
prezentaii distocice transversal, frontal,
facial, tumori praevia sau hidrocefalie).
Rupturile pe utere cicatriceale. Cicatrice dup
operaii cezariene, dup intervenii ca
miomectomie (extirparea unui miom uterin)
deviaii, malformaii.
Rupturi provocate. Survin n urma unor
intervenii (versiunea prin manevre interne,
aplicaii de forceps sau alte manevre obstetricale
manuale sau instrumentale, folosirea
intempestiv de ocitocice).

8.2.3.2. Clasifi- ficare


uterine)

211

:zvoa! a!oplpoC!

o n funcie de localizare, rupturile pot fi:


ale segmentului inferior, nsoite de obicei i de
rupturi ale colului uterin (propagate de Ia col spre
segment sau invers),
ale corpului uterin. Dup cum snt afectate straturile uterine
(mucoas,
musculoas, seroas):
complete, cnd snt interesate toate straturile
uterului,
incomplete, interesnd unul sau doua din straturile peretelui -uterin.

o n funcie de extensie :.
limitat (la orificiu uterin, la corp, segment),
propagat (de ila orificiul cervical la segment, de la segment la corp).,
o n funcie de momentul apariiei:
n timpul sarcinii,
n timpul naterii (n travaliu i dup expulsia ftului).
n funcie de starea uterului:
pe uter intact,
pe uter cicatricea!.
9 n funcie de modul,de apariie:
n prezentaii eutocice i bazin osos normal,
n prezentaii distocice i distocii osoase, disproporii fetopelviene,
spontane, provocate.
8.2.3.3. Etiologie Factorii care stau la baza apariiei rupturii uterine snt
multipli. Ei pot aciona fie izolat, fie n asociere.
n raport cu varietile menionate anterior, au etiologie
diferit n funcie de:
vrst parturientei (gravidei):- grupa' de vrst peste 35 dc ani este mult
mai periclitat ;
multiparitate: numrul mare de chiuretaje au un rol nsemnat,
mediul social: proporie crescut de rupturi uterine la femeile din.
mediul rural (datorit lipsei sau penuriei consultaiilor prenatale i
asistenei in- tranatale),
obiceiuri alimentare defectuoase (exces de sare regimuri vegetariene),
antecedente ginecologice obstetricele (malformaii uterine, avorturii
complicate, chiuretaje, placenta praevia, sarcin molar etc.),
factori generatori de ruptur uterin mai snt: distocii de prezentaie,
distocii osoase, leziuni anterir oare cervicale, hidroceflie
nerecunoscut, dilatarea brutal a colului uterin, contracie uterin n
exces.
manevre obstetricale (versiune intern, aplicarea de forceps, presiunile
pe fundul uterin pentru a grbi naterea),
ocitocicele, a cror administrare fr o supraveghere intensiv a
travaliului de ctre medicul specialist, prezint riscul unei rupturi
uterine.
8.2.3.4 Tablou g!*!Rupturile uterine au un tablou clinic foarte polimorf; ii raport .cu
v . nt.2.n ) varietatea,. ntinderea, localizarea leziunii, dup cum snt afectate
straturile uterului (complete, in complete etc.). In rupturile spontane pe
uter necica- triceal apar numeroase simptome i semne (prodroame clinice),
care prevestesc ruptura uterin i care trebuie foarte bine cunoscute.

Clasic se disting:-

semne de pre- a) Semnele de prerupt ur.


ruptur uterin Este perioada n care se manifest sindromul de distensie al segmentului
interior. Astfel:
fenomenele care nsoesc un travaliu trenant se accentueaz, contraciile
devin din ce n ce mai frecvente, subintrante,
apar hipertonia uterin, hiperchinezia, o dilataie staionar,
9 edem i rigiditate de col,
o partea'prezentat este sus situat i nu progreseaz, dar cu bos voluminoas,
e parturienta are dureri intense lombo-abdominale i sacrale permanente i este
agitat, e btile inimii fetale se modific : apar semne de suferin fetal. Dac
aceste semne nu snt observate i tratate la timp, apare iminena de ruptur
uterin. n consecin, ca urmare a contracturi! uterine apare deformaia
uterului,

corpul uterin ia forma de clepsidr (ceasornic de nisip, ca aceea a cifrei


8),
Din corpul uterin ftul este mpins n segmentul inferior foarte destins i
subiat, o datorit retraciei segmentului superior i disten- siei exagerate a
segmentului inferior, cele dou segmente (corpul i segmentul uterin inferior)
snt separate printr-un inel de retracie inelul Bandr, conturat cu o strangulare
pe uter i care se urc progresiv spre ombilic (sindromul Bandl-Frommel);
ligamentele rotunde intr n tensiune, se vd i se pot palpa ca dou cordoane
ntinse i dureroase: o alte semne:

durere intens spontan sau la palparea segmentului inferior,


tulburri urinare,
semnele de suferin fetal se accentueaz (tahicardie accentuat i
prelungit, bradicardie),
sngerare discret pe cale vaginal.

Semne de
b) Semnele de ruptur!Da!CcDlhauf! df!v.DlaloCdCcph!cp!CclaoECcai
ruptur uterin to Durere abdominal extrem de violent,' dup care durerile pn atunci
constituit
violente se opresc brusc.

o Stare sincopal, cu paloare i accelerarea pulsului.


Sngerare pe cale vaginal (snge rou sau maroniu) totdeauna prezent. 213
La palpare se simt dou tumori: uterul i ftul (n rupturile complete, cu expulzia ftului n
peritoneu).
o Stare general alterat (oc hipovolemic, uneori neurogen).
La tactul vaginal nu se mai percepe prezentaia.
Sindromul de ruptur nu este totdeauna nsoit de dispariia contractilitii uterine.
De reinut:n formele incomplete simptomatologia este mai insidioas, tears i diagnosticul dificil.

Atenie:
n rupturile pe utere cicatriceale rareori exist o manifestare zgomotoas. Durerea este redus.
Deoarece n uterul cicatriceal ruptura poate debuta uneori n cursul sarcinii, fiind latent, se impune
internarea femeii gravide nc din sptmnile 3536 ale sarcinii.
n ruptura provocat exist manifestri cu totul diferite, n raport cu executarea manevrelor.
Important:administrarea de ocitocice n prima sau n a doua perioad a naterii, n special la multipare,
constituie o cauz frecvent. Personalul mediu trebuie sa cunoasc toate cauzele care pot duce la rupturi
uterine i n cazul gravidelor cu risc crescut sau al gravidelor aflate ntr-o zon geografic greu accesibil, se
tie s le ndrume i s le conving de necesitatea internrii n timp util n materniti bine dotate.

De asemenea, trebuie s recunosc : prodromul clinic i sindromul de prerup- tur uterin, pentru ca
n lipsa medicului s ia msurile de urgen de transportare a parturientei la spital, eventual msuri
de prevenire a ocului.
8.2.3.5. Profilaxie n cursul sarcinii
Rupturile spontane clasice pe uter necicatriceal se pot
preveni prin:
consultaie prenatal judicioas,
o depistarea distociilor (osoase, de prezentaie) a malformaiilor,
o dispensarizarea acestora i a. altor gravide cu risc (cele
cu utere cicatriceale dup cezariene sau alte operaii
uterine, avorturi numeroase, disproporie ft-bazin),
precum i a multiparelor,
internarea acestor gravide nc din sptmnile 3536 ale
sarcinii.
n travaliu

Conduita activ la natere, corectarea tulburrilor de


contrctiltate uterin:
Prin msuri luate la timp, se poate evita accidentul unei
rupturi uterine.

Daca contraciile uterine ncep s devin din ce n ce


mai violente i dureroase, pe un fond de tonus din ce n
ce mai ridicat (fr ca ele s fi fost provocat prin
ocitocice), asociate i cu celelalte semneamintitela prodromul clinic i sindromul de preruptur uterin, se
administreaz spasmolitice (atropin -f papa- verin),
mialgin, baralgin, piafen, dilauden.
Pentru a nu periclita viaga mamei se impune transportul de urgen ntr-un serviciu de specialitate In
obstetric-ginecologie (cu serviciu chirurgical bine
organizat).

8.2.3.6. Tratamentul n spital Se va ncerca n continuare corectarea hiperkine- ziei i


hipertoniei uterine prin administrarea me- dicaiei n
perfuzie.
Dac violena contraciilor uterine nu scade, se recurge
la manevrele obstetricale curente, n funcie de condiiile
n care manevrele obstetricale pot fi executate.
Toate interveniile se execut sub narcoz profund
pentru relaxarea segmentului. n practica interveniilor
se va evita rahianestezia, deosebit de periculoas.
n- cazul instalrii sindromului Bandl-Frommel, n
prezentaiile craniene cap intrat n excavaie sau cobort,
cu dilatarea complet a .colului se procedeaz la :
aplicare de forceps sau vacuum ex- tractor.
n prezentaia pelvian dac dilataia este complet, se
intervine cu ajutor manual, ca n toate pelvienele.
Dup intervenii se procedeaz la- explorarea manual a
cavitii uterine, pentru a-i verifica integritatea.
n prezentaiile pelviene cu dilatare incomplet sau dac
aplicarea de forceps n prezentaiile craniene nu poate fi
practicat, terminarea naterii se face prin operaie
cezarian.
n cazurile de sindrom de preruptur, chiar pe ft mort,
trebuie s se recurg la operaie cezarian, deoarece
embriotomia este totdeauna dificil n asemenea
condrii.
n rupturi uterine
constituite

Toate rupturile uterine constituite i diagnosticate,


survenite n cursul sarcinii, travaliului sau dup natere
(rupturi spontane sau provocate, complete sau
incomplete) se opereaz, de urgen. :
Sora medical va avea pregtite toate materialele i
medicamentele necesare pentru aceste intervenii de
urgen; va cateteriza cel puin dou

215

ci venoase (se recomand ca una dintele s fie fcut de medic,


prin denudare). Sora ipregtete materialele necesare i servete
medicuU'i Sora medical va asigura administrarea '.cantitii de snge izogrup,
izoRh recomandat de medic (circa 3 000ml) i alte soluii, medicamente indicate.

Important :!Dvo!a Cdhf!loa.pCa!Df!IlCa!df!l.hvph!dhDCd! aDdoCD!cp!aDla!xclxhcCl!xc!odlCdf! adxl!oo!Oa!phla!voC!aCDlf!v!


simptomatologie neconcludent. Durerea este redus, me- troragia este n cantitate mic, starea general a femeii nu este alterat, dar
este agitat, nelinitit. In schimb, btile inimii ftului, ca i contractilitatea uterin snt modificate.

De aceea ea trebuie s cunoasc foarte bine antecedentele gravidei. Recunoaterea simptomatologiei clasice a unui sindrom de preruptur este de important vital i ia cel mai mic dubiu (n lipsa medicului) se va transporta gravida la un serviciu de maternitate bine dotat.
8.3. ECLAMPSIA
Forma cea mai grav a disgravidiei tardive, eclampsia. este caracterizat prin instalarea
sindromului eclainDtic. nainte de a se instala aceast complicaie major a disgravidiei
tardive, apare uneori un sindrom premergtor, eclampsism. Apar tulburri nervoase ce
preced cu cteva ore eclampsia. Cunoaterea acestor semne premergtoare este important
pentru a putea aplica o terapie profilactic.

8.3,1. Semnele^re^
eclampsiei

Premergtor eclampsiei apare adesea un sindrom neuromuscular de alarma, care const n :


- e cefalee persistent i intens, o dureri epigastrice sub form de
bar,

e vrsturi,

l tulburri senzoriale: ameeli, vjituri n urechi, diplopie


(vedere dubl), uneori amauroz tranzitorie (pierderea vederii
prin spasme vasculare), o astenie cu stare de somnolen, alteori
stri de agitaie, polipnee.

Precizare.Aceste simptome apar pe Ing triada de baz a


disgravidiilor (gestozelor):

edemele,
hipertensiunea arterial (care n aceast faz poate ajunge la 150
mrriHg minima i peste 200 mmHg maxima),
proteinuria (albuminuria).

Uneori manifestrile preeclamptice snt att de mici, nct nu le observm, accesul eclamptic
survine'fr cauz evident, apare ca un fulger pe cerul senin14.: n mecanismul fiziopatologic elementele de baz
snt vasoconstricia generalizat i edemul,cerebral. Eclampsia poate surveni n cursul sarcinii, mai frecvent n travaliu, mai rar n primele zile
dup natere.

8.3.2. Simptomato
logia n
accesul
eclamptic

Clinic se descriu patru faze n evoluia accesului eclamptic :


o Faza de invazie (faza grimaselor):
durata : 30 secunde1 minut;
convulsii de intensitate mic la faa, fruntea ncreit, pleoapele
se nchid i se deschid;
limba ieit din gur, cu micri de propulsie i retragere;
globii oculari privesc n sus i n afar ;
capul execut micri de lateralitate;
membrele superioare au contracii scurte, n atitudine de
hiperpronaie (micri de rsucire a minii spre interior).
Faza de convulsii ionice!poauf!oC ! pf!oC&
durata : 30 secunde;
contractur generalizat a ntregului corp (a tuturor muchilor
corpului, inclusiv diafragmul i muchii respiratori (fig. 8.11);

Fig. 8.11 Acces de eclampsie: convulsii tonice (Svulescu).


corpul rigid, n opistotonus!\
respiraia se oprete, faa se cianozeaz ;
maxilarul inferior este puternic apropiat de cel superior
(trismus). Atenie&! df!hC.!aDla!oCcDf!xcloa! CcSC!vla!Df!zCa!
secionat (vezi conduita) ;

apare o sput sangvinolent la comisura buzelor. In aceast


perioad tensiunea arterial se ridic foarte mult, pn la 250
270 mmHg maxima.
:
Faza de convulsii clonice
durata 34 minute;
musculatura se destinde;
respiraia se reia printr-o inspiraie profund, zgomotoas, urmat de o expiraie lung;
apar contracii clonice, cu micri convulsive sacadate, frecvente i de mare amplitudine, localizate
mai ales la cap membre (fig. 8.12);

217

capul execut micri de lateralitate;


membrele superioare execut micri de toboar" ;
contracia membrelor pelviene este asemntoare cu micrile de not;
m respiraie zgomotoas i sacadat;
gravida execut salturi n sus i lateral, putnd chiar s cad din pat;
contraciile clonice devin din ce n ce mai lente, pn dispar complet.
Faza comatoas:
poate s dureze de la cteva ore pn la 12 zile ;
pierderea total a sensibilitii;
pierderea total a cunotinei;
faa violacee, congestionat, cu pupile dilatate i reflex corneean abolit;
respiraie stertoroas (zgomotoas) ;
musculatura este total relaxat, flasc (fig. 8.13);
reflexele tendinoase abolite.
Fig. 8.13 Com eclamptic (Svulescu).
n aceasta perioad accesele eclamptice se pot repeta la intervale variabile, de la cteva minute la
cteva ore. Uneori coma se poate termina cu exitus, datorit unei hemoragii cerebrale.
De reinui:foarte adesea eclampsia este consecina unei zI4mI.I.d2nrIUuz2fm0reI a gravidei n teren i n
cadrul consultaiilor prenatale.

tiind c eclampsia apare pe fondul unei disgra- vidii, evolutive, cu accentuarea triadei
simptomatice (hipertensiune, proteinurie, edeme), rolul cadrului mediu din ambulator este deosebit
de important n urmrirea gravidei pentru prevenirea trecerii disgravi- diei n eclampsie. Poate c
nici o boal nu se preteaz mai evident la profilaxie ca disgravidia tardiv?. Astfel :
La consultaia prenataldorId.dmnz0(
testul postural;
urmrirea T.A. competent i atent n trimestrul II de sarcin, semnalnd gravidele cu tensiune
diastolic egal sau mai mare de 90 mmHg ;
recoltarea sngelui pentru dozarea acidului urc (creterea acestuia precede apariia sindromului
hipertensiv).
La consultaia prenatal se poate depista stadiul preclinic!:dupoCha! a!oCDdi!daDl!Da!vla!alaoCvoCu!Dp.!&
a!voa!:Da! alaoCcf!dclCllCE!dp!
form uoar!:Rii! a!Amt3t!1bg!ovlaC*!cpoC!aDla!tg2t!bM3)!xc!nm!
00
albuminometrul Esbach fig. 8.14) ; :drI4md4c. (valori tensionale peste 140/90 mmHg pn la 160/100
mmHg); rI4edUoIm (T.A. peste 160/10*0 mmHg ; proteinurie 4500g/6 pe 24 de ore; modificri ale fundului
de ochi; creterea T.A.R. (tensiunea arterial re- tinian); edem papilar retinian.

Atenie.Examenul fundului de ochi i msurarea tensiunii arterei retiniene (T.A.R.) n disgravidiile hipertensive
snt de un rea! folos pentru depistarea precoce, preclinic a disgravidiei tardive (T.A.R. crete mai precoce
dect

tensiunea arterial umeral).


3.3. Conduita profilactic

stadiul preclinic

;
Cazuri de risc gstadiul preclinic
dispensarizare: control la 2 sptmni al T.A. ; controlul greutii (se consider patologic o cretere
n greutate ce depete 1 kg/lun n trimestrul II de sarcin i. 2 kg/lun n ultimul trimestru),
examen sumar de urin, proteinemie, uricemie (dozarea acidului uric n snge) i controlul evoluiei
ftului; B.C.F., circumferin abdominal, nlimea fundului uterin;
regim normosodat, normocloric, bogat n vitamine ;
regim de via i munc de protecie (evitarea oboselii fizice i psihice, a frigului, umezelii etc.).
: se urmresc i se asigur protecia
Formele uoare
n ambulator:

219

Dispensarizare: control sptmnal, repaus (la domiciliu).


Regim normocaloric, normosodat, bogat n proteine i vitamine.
Sedative.
Formele medii(se interneaz n spital) : repaus la pat.
o monitorizare matern :
T.A. msurat de 4 ori pe zi (atenie la presiunea diastolic peste 100 mmHg) ;
msurarea greutii (creterea rapid, semn de agravare);
evaluarea semnelor clinice de agravare (cefalee, tulburri vizuale, dureri epigastrice etc.);
diurez (cel puin'30 ml/or) ;
proteinurie;
explorri sangvine (uricemie, creatinemie, uree, ionogram);
t.
monitorizare fetal (b;c.f., micri, msurare ecografic); . .
regim bogat de proteine, vitamine, normocaloric, normosodat;
sedative;
diuretice (dac snt edeme importante, care nu cedeaz la repaus) n regim blnd: hidroclorotriazide (nefrix) 25 mg de 2 ori pe zi (la 12 ore una); o
hipotensoarecnd repausul nu scade T.A.: hidrala- lazin (hipopresol) 25 mg100 mg/24 de ore.
Tensiunea diastolic nu trebuie sczut sub 90 mmHg.
Formele severese*Cclaocauf!xc!DClh
a) In sarcinoapD!h!l!: adp.Cl!hlaoh!Dlxcb\
(vezi forme uoare);
Monitorizare matern i fetal
regim hipocaloric, hiposodat (3 g NaCl/24 de ore), bogat in proteine (sub controlul funciei renale).
In caz de insuficien, raia caloric va fi completat cu glucide;
grsimi uor asimilabile;
sedative;
diuretice n caz de edeme rezistente, creterea brutal n greutate, oligurie funcional
sau cazuri, critice, ca, insuficien cardiac, edem pulmonar acut;
sulfat de magneziu administrat intramuscular g: la 4 ore (sub controlul reflexelor osteotendinoase rotuliene,
al respiraiei);

220

hipotensoare (hidralazin) 50200 mg n 24 de ore n funcie de


T.A. (nu se scade presiunea diastolic sub 90100 mmHg);
ntreruperea sarcinii n cazul cnd nu se amelioreaz sau
fenomenele se agraveaz, ori dac se deterioreaz starea ftului ;
b) n travaliu:
sulfat de Mg intramuscular;
hidralazin 510 mg intravenos dac T.A. trece de 160/110
mmHG (repetat la 1520 minute la nevoie);
analgezice (malgin 50100 mg repetat la 3 ore);
scurtarea expulziei prin aplicare de forceps (anestezie local).
Atenie la posibilul colaps vasomotor postpartum; la fel, scderea
T.A. va fi corelat i cu eventuala pierdere sangvin crescut i
nu considerat doar ca o revenire la normal.

8.3.4. Tratamentul La apariia semnelor de preeclampsie gravida se interneaz n


preeclampsiei
spital.
Repaus la patcel puin 810 zile (n decubit lateral);
Regim alimentar:
1 500 g ceai diuretic (de cozi de ciree, ndulcit cu miere de
albine);
doi-trei cartofi copi la mesele principale (cu pn la 2 g sare)
timp de 4 zile ;
se va asigura i un aport de hidrocarbonate i proteine suficient
(2 g/kilocorp) prin: brnz de vaci, fructe, legume. Se va asigura
i o cantitate de 3050 g grsimi.
: sedarea sistemului nervos i spasmului
Tratament medicamentos
arteriolar.

Medicaia sedativ:
fenobarbital sub form de comprimate de 3050 mg la 6 ore
(1 comprimat = 15 mg sau 100 mg);
hidroxizin drajeuri de 23 ori pe zi (1 dra- jeu *= 25 mg),
diazepam comprimate 24 mg la 6 ore (1 comprimat = 2
mg).
Medicaia antispastic:
papaverin 23 fiole/zi i.m.
Medicaie diuretic(n general se prescrie; este rezervat n cazurile cu
edeme generalizate, ncrcare pulmonar mare, insuficien cardiac):

furosemid (furantril) 2040 mg injectate o dat i.v. sau i.m. (1


fiol *= 20 mg),
nefrix2575 mg n 24 de ore (1 comprimat = 25 mg) (Atenie la
pierderile de potasiu).

221

8.3.5. Conduita n accesul eclampsiei

Aledicajie hipntetisoare:
hidralazin n regim cronic 50100200 mg/24 de ore n funcie de valorile T.A. fr s scad
tensiunea diastolic sub 90100 mmHg ;
dopegyt (presinol), metiklopa (comprimate) 500 mg (1 comprimat 250 mg).
Tratamentul este condus n secia A.T.I. sau n colaborare.
Bolnava va fi imobilizat ntre dini deprttor de gur, limba meninut cu o pens de limb
(evitarea mucrii limbii se poate face ca pe fig. 8.15). In com, ntre crize se menine o pip orofaringian.

Fig, 8.15 Metod dea evta mu- carca limbi n tmpul acccsulu (S- vulescu). Un ervet ntrodus Sn gur apas maxlarul nferor.
Eliberarea cilor respiratorii superioare prin aspiraie de secreii, vsaliv,
snge, produs de vrstur.
Oxigenarea continu prin dispozitiv (masc facial) sau sond nazal.
Monitorizare
o Matern.!La!xcoabCDloauf!h!2!voa!:Dp!C!zoadEacl!Riig!phDphg!oaDCoSCg!laaolpog!dclClfSCha! a!poCcf!
(sond mdc4zI i datele obinute prin examenul de laborator (ionogram, uree, acidul uric, creatinin,
hematocrit, hemoleucograma, trombo- cite, probe de coagulare, probe hepatice, volemie).

o FetaldNb.c.fb
Traiamentul mcdicamcnos:
Oprirea convulsiilor:
S04Mg 4 g i.v. n ritm de 1 g/minut, urmat imediat de 10 g intramuscular (n fiecare fes cte 5 g injectate
profund, eventual cu soluie xilin 2% I ml).

Dac convulsiile nu se opresc, se mai injecteaz dup 15 minute nc 4 g i.v. 1 g/minut.

Oprirea convulsiilor se menine prin injectare intramuscuar de S0Mg


cte 5 g la
4
4 ore sub- controlul reflexelor osteotendinoase ro- tuliene (prezente), respiraiei (peste 14 minute), diurezei
(peste 30 ml /or).

Se ntrerupe tratamentul la 24 de ore dup natere.


n injecie i.v. 1020 mg, urmat de meninerea n perfuzie la aproximativ 100
Benzodiazepinice (diazepam)
mg/24 de ore -f-S0Mg
injectat i.m.;
4

: hidralazin i.v. 510 mg la 1520 minute pn la un rspuns convenabil


scderea tensiunii arteriale

(tensiunea diastolic 100110 mmHg, sistolic 150160 mmHg); hydergine 12 mg/24 de ore; S0Mg
(are
4
ntre altele, i efect hipo- tensor);

diuretice(sub rezerv) n oligurie, edeme, iminent de edem pulmonar acut, insuficient cardiac : furosemid
20 mg i. v. sau pn la 56 fiole/ 24 de ore;

tratamentul efectelor secundare.


In funcie de tabloul electrolitic, pH sangvin, aspect clinic, modificri cardiace etc.: seruri
bicarbonate, T.H.A.M., hidrocortizon, digitalice injectabile etc. ;
naterea.
In caz de travaliu declanat spontan, ruperea de membranela 44,5cm, analgezic cu mialgin
(pethidin), scurtarea expulziei prin aplicare de forceps.
In caz c travaliul nu se declaneaz sau la indicaii obstetricale: operaia cezarian (momentul
interveniei este de dorit s fie n afara convulsiilor sau comei, cnd s-a obinut o T.A. convenabil
i au fost reduse tulburrile metabolice) sub anestezie general.
Se va asigura tot timpul o bun ventilaie:
ridicarea mandibulei,
aspiraia secreiilor bucofaringiene,
administrarea de oxigen.
Dup natere, n primele 24 de ore poate surveni o stare de oc sau colaps. Se va asigura deci o
supraveghere permanent din partea cadrului mediu, urmrind funciile vitale i vegetative ale
bolnavei.
Atenie.La externare bolnavele vor fi supuse unei dispensarizri speciale.
De rcjinut:aportul cadrelor medii esle important. In primul rnd printr-o intens aciune profilactic n timpul sarcinii, de
depistare a semnelor n stadiul preclinic, deoarece prin msuri chiar obinuite, instituite precoce, bazate pe regim igeno-dietetic,
repaus, sedative i spasmo- itice pot fi obinute ameliorri, nlturndu-se complicaiile.

Dac sora medical nu recunoate manifestrile proeclamptice sau dac nu semnalizeaz urgent medicului apariia unor semne preeclamptice, se ntrzie aplicarea msurilor
corespunztoare, diminundu-se astfel ansele unei evoluii favorabile.
De asemenea, o bun profesionist trebuie s aib pregtite din timp trusele 'de urgen,
medicaia necesar etc., n vederea aplicri tratamentului de urgent.
In timpul aplicri tratamentului, n cadrul echipei de intervenie urgent condus de medic,
sora medical va executa corect i prompt manevrele necesare artate anterior la conduit n
accesul eclamptic. Toate acestea in de buna pregtire profesional i dac snt bine nsoita,
cadrul mediu va fi, realmente, un ajutor eficient pentru medic.
CARDIOPATIA ASOCIAT CU SARCINA
Prezena unei cardiopatii la o gravid pune unele probleme la depistare, diagnostic i tratament,
pentru c sarcina n evoluia ei supune inima la o activitate crescut ; dac aceasta este bolnav,
poate s manifeste tulburri uneori grave, care pun n primejdie viaa mamei att n timpul sarcinii,
ct i n timpul naterii i chiar n luzie.
Gravidele cu cardiopatie intr n categoria sarcinilor cu risc obstetrical crescut.
O inim sntoas se adapteaz fr incoveniente la solicitrile crescute, impuse de starea de
gestaie; n schimb, la o inim ale crei rezerve funcionale snt la limita inferioar, poate s apar o
decompensare funcional a acesteia. ""iDeoarece prognosticul afeciunii cardiace este plin de
neprevzutg!Da!Cpca!dpcvIlaoa!xc aova!!hauCpcCC!do Cdag!!ddClfSCC! a! loa!!CcCCC!xc!
condiiile unui efort suplimentar i a altor factori agravani, care ar putea fi implicai n decompensarea
cardiac a gravidelor.

Prin colaborarea perfect a medicului obstetrician cu medicul cardiolog se poate pune problema
indicaiei avortului terapeutic sau a meninerii sarcinii, cu observaia c ntreruperea sarcinii la
cardiopate se face numai n leziunile cu riso mare de decompensare i numai n primul trimestru al
sarcinii.
n cazul c echipa de specialiti accept meninerea sarcinii, se pune problema dispensarizrii
corecte i a tratamentului cu caracter profilactic-n cursul sarcinii, naterii i luziei.
Sora de teren trebuie s cunoasc influena sarcinii asupra aparatului cardiovascular, pentru a putea
identifica cele mai mici semne premonitorii, de alarm, ale decompensrii cardiace i a le comunica
medicului.
Dintre afeciunile cardiace asociate sarcinii, cea mai frecvent este cardiopatia valvular, de
etiologie reumatismal, stenoza mitral,!.vh!Clohf!Dp!DvdCaoa!EhEphvlCChvo!Cloha!dp!daha!volCdai!
Stenoza mitral este cardiopatia cel mai des implicat n decompensarea cardiac a gravidelor, prin edem
pulmonar acut, embolii sau hemoptizii.

Sarcina impune o munc cardiac suplimentar, crete consumul de oxigen* crete debitul cardiac
(cantitatea de snge expulzat de inim pe minut), crete masa sangvin cu 30% fa de femeia
negravid. Maximum de cretere a masei sangvine este n sptmna a 32-a, cnd apar de altfel cele
mai multe accidente gravidlce
cardiace (decompensare cardiac). Se consider c volumul sngeiui circulant, care n mod normal
este de 44,5 1, se ridic la aproximativ 61 n luna a Vil-a, diminund apoi Ia aproximativ 5 1
aproape de termen.
Creterea ponderal a gravidelor necesit de asemenea un efort cardiac suplimentar.

Practic, decompensarea cardiac poate s apar n orice etap a sarcinii, dar dac o gravid cu
cardiopatie a suportat fr tulburri pronunate o sarcin pn n lunile Vii-VIII (momentul de
solicitare maxim a aparatului cardiovascular), exist puine anse de a se mai decompensa n
ultima lun de gestaie sau n travaliu.
Cardiopatele peste 30 de ani, mai ales cele peste 35, n caz de asociere a unei sarcini au un
prognostic rezervat, datorit riscului mare de decompensare, fapt pentru care la indicaia medical
beneficiaz de ntreruperea terapeutic a cursului sarcinii.
Unele manifestri cardiovasculare normale, inerente unei sarcini, nu trebuie confundate cu
manifestrile unei afeciuni cardiace adevrate.
Astfel, dispneea!: a!azvol!Dp!oapD!aDla!v!cCzaDloa!v.CIcpClf!!DodCcCCg!dodlaoCulf!oCc!oaDCoSCa!zoadEaclfg!
superficial.

Edemelemembrelor inferioare snt prezente n ultimele dou luni de sarcin la 25% din cazuri (pot fi considerate
edeme posturale, fr asocierea unor leziuni, renale sau cardiace).

Tulburrile de ritmsnt destul de frecvente (extrasistole, tahicardie).


Toate aceste manifestri pot fi ntlnite la o femeie sntoas. Totui, n prezena acestor semne
trebuie fcute i alte examinri complementare (auscutaia zgomotelor cardiace,
electrocardiografia, ecografie, examene radiologice etc.),. n vederea depistrii altor semne care s
pledeze pentru diagnosticul de insuficien cardiac. Uneori, aceste semne, care nu snt specifice,
atrag atenia i permit depistarea unor leziuni cardiace nc necunoscute.
O stenoz mitral moderat, pn atunci necunoscut, se exteriorizeaz adesea cu ocazia unei
suprancrcri vasculare impus de sarcin.
Aprecierea valorii funcionale a miocardului la gravide se poate face prin supunerea parturientelor
la un efort dozat i, n funcie de felul cum suport executarea unor exerciii codificate, se face o
clasificare a cardiopatelor n 4 grupe:
Grupa I:obneilalo5tgtoeuuplgmololIpuauptcuuo5uuI1mHolIpuauplpmlo5uuItonbu=iruptoiroIgmmltofudIni5ngpHomemoirolrodmimofmo
insuficient cardiac, nici de angor pectoral.

Grupa II:obneilamoIlgmolronor=nlgtoeuuplgmololIpuauptcuuo5uuImhdplgmlofmIni5ngponbcui ifr1dm1o iogmslrdHolIpuauplpmlo5uuIto


determin palpitaii, dispnee, oboseal exagerat, uneori chiar dureri de tip anginos.

Grupa IIIHobneilamoIronolIIIiprlptoeuuplgmololIpuauptcuuo5uuImhoIulgoIIlonbu=iruptofm1opmgui ifonbndmletom4Imduathoslesuplcuuho


dispnee, dureri anginoase etc.

Grupa IV: cuprinde bolnavele care nu snt capabile de nici un fel de activitate fizic care au
semne de decompensare chiar n repaus.

Aceast grupare are o importan practic pentru stabilirea


atitudinii ce trebuie urmat n timpul sarcinii i travaliului.
profilactic
n timpul
La femei cardiopate se impune o conduit de prevenire i tratare a unor
sarcinii
complicaii. Atitudinea profilactic trebuie s fie continu i difereniat n
funcie de grupe de cardiopatie n care se poate ncadra gravida. Cadrele medii
de teren au un rol deosebit de important; trebuie s depisteze i s ia n eviden precoce (n primele
opt sptmni de gestaie) toate gravidele cardiopate. Fiind gravide cu risc obstetrical i fetal
crescut, vor fi dispensarizate difereniat.
8.4.1.Conduita

cardiopate din
grupele I i Ii

A. Cardiopatee din grupele I i 11 suport de obicei


sarcina fr incidente.
La aceste femei trebuie s se urmreasc :
repausul : 10 ore de somn n fiecare noapte, 1/2 or
repaus dup fiecare mas; vor fi interzise eforturile
fizice mari; activitatea de rutin obinuit nu este
contraindicat ;
se recomand plimbri uoare;
regim supravegheat, pentru a evita obezitatea i
retenia de ap ; va fi deci normosodat i aportul Iiidric
echilibrat;
evitarea infeciilor, mai ales ale aparatului respirator (pot
duce Ia decompensare), iar dac acestea apar, vor fi
tratate intens chiar prin spitalizare;
recunoaterea precoce a semnelor de alarm ale unei
41

eventuale decompensri (tahicardie peste 100/minut, accese de


tuse, dispnee de decubit, semne de edem pulmonar acut) i
internare de urgen ;

supravegherea medical de specialitate, alturi de cea


obstetrical trebuie s fie continu.
Dispensarizarea corect presupune la gravidele cardiopate o sporire a numrului de consultaii : examinare
sptmnal, n mod deosebit n intervalul sptmni- lor
2832 de gestaie, la 2 sptmni peste 32 sptmni de
gestaie i saptmnal, n sptmnile 3740 de gestaie.

cardiopate B. La gravidele cardiopate din grupa a IlI-a atitudinea


din grupele UI cea mai corect este de a nu permite sarcina, recoi IV
mandndu-se avort terapeutic n primul trimestru de
sarcin. Dar de multe ori cadrele medicale snt puse n
faa faptului mplinit, fie c femeia se prezint cu sarcina
deja n trimestrul II (rezultatul unei activiti superficiale
de teren a cadrelor medii care nu fac depistarea precoce
a gravidelor, nici educaia pentru sntate), fie c femeia
dorete s pstreze sarcina, nefiind de acord cu
ntreruperea terapeutic. In aceste cazuri att femeia, ct
i familia trebuie avertizate asupra riscurilor pe care i le
asum.
Pe toat perioada graviditii vor fi obligatorii:
repausul la pat,
internarea profilactic n uniti de specialitate, ncepnd
din sptmna a 26-a pn la termen.
La nevoie (n cazul apariiei unor semne de decompensare), indicaiile de tratament al cardiopatiei snt date
de cardiolog mpreun cu medicul obstetrician

(Participarea cardiologului n echipa obstetrical care


acorda asistena 1a natere este necesar n toate cazurile
de cardiopatii).
C. n cazul cardiopaielor din grupa a IV-a se contraindic categoric sarcina.

8.4.2. Conduita 0 gravid cardiopat din grupa I i II trebuie internat n


n timpul
spital cu cel puin 12 sptmi'ni nainte de natere.
travaliului
In timpul travaliului sora medical va supraveghea gravida
n permanen, urmrind funciile vitale pulsul, respiraia)
i va informa permanent medicul. 0 cretere a pulsului
peste 110/minut i a respiraiei peste 28/minut, nsoite de
dispnee, constituie un semnal de alarm al unei
decompensri.
La indicaia medicului, sora medical va punciona o ven
pentru digitalizarea rapid i administrarea unui derivat
opiaceu (mialgin), care va diminua durerea i agitaia
(acesta poate fi administrat la o dilataie de 4 cm la
multipare i la 56 cm la primipare) pentru a evita riscul
fetal.
Sedarea psihic este de asemenea o cerin a unui travaliu
bine condus.
Efortul n expulzie s fie ct mai redus, sau se va scurta
expulzia prin aplicare de forceps.
Se indic operaie cezarian numai n caz de existen sau
de apariie a complicaiilor obstetricale, precum i n caz de
valvulopatii cu risc de instalare a E.P.A.

8.4.3. Conduita In postpartum imediat este semnalat pericolul insuficienei


cardiace prin:
dup natere
scderea brusc a presiunii intraabdominale (cu suprancrcarea circulaiei\

creterea ntoarcerii venoase cu suprasolicitarea inimii.


De aceea se va ncerca prevenirea acestui fenomen prin :
compresiunea manual a venei cave inferioare i a aortei
abdominale (imediat dup expulzia ftului (fig. 8.16 a, b);
moderarea medicamentoas a ntoarcerii venoase. In
primele 34 zile de luzie, insuficiena cardiac apare
datorit suprasolicitrii inimii prin creterea frecvenei
cardiace.
De aceea se recomand repaus la pat circa 7 zile dup
natere, iar uneori interzicerea alptrii la o parte a
cardiopatelor din grupa a Il-a cu risc de decompensare n
luzie.

Fig. 8.16o-olonsgulgmlolirletololngpmuhobonsgmdurimlolngpmuv
3. Administrare de antibiotice (45 zile) pentru profilaxia infeciei puerperale.
Important:sora medical va supraveghea luza, urm- rindu-i starea general, funciile vitale, pierderile de snge
etc., pentru a se putea lua msuri de urgent n timp util.

8.5. HEMORAGIILE IN GINECOLOGIE


Diagnosticul de hemoragie ginecologic se face dup excluderea prealabil a hemoragiilor
gravidice, hematuriei i rectoragiei.
Locul de provenien a pierderilor de snge trebuie totdeauna bine identificat, deoarece i conduita
terapeutic este alta.
Hemoragiile pot fi vulvovaginale i uterine.
Hemoragiile vulvovaginale (vulvovaginoragil) snt sngerri fr legtur cu ciclul menstrual, care au provenien vulvovaginal.
Aceste hemoragii pot fi reduse sau, din contr, foarte abundente, ducnd rapid la stare de oc.

8.5.1.1. Cauze

traumatism vuivar sau vaginal, accidente,


cderi,
viol, deflorare.
tulburri distrofice, hipopazii, distrofii,
inflamaii lumorale, polip;, cancer, papiioame,
agerii chimici sau caustici.

Hemoragiile uterine snt pierderi de snge. neregulate, care se exterio* rizeaz prin cile genitale
externe, dar previn din uter.
hemoragiile uterine se pot manifesta sub form de:
metroragii h= hemoragii care survin n afara perioadei menstruale;
menoragii =* hemoragii menstruale prelungite peste 57 zile.
In afara hemoragiilor gravidice despre care s-a amintit (avort, sarcin extrauterin, mol
hidatiform), hemoragiile mai pot fi determinate i de alte cauze:
8.5.2.1. Cauze

In afeciuni organice locale:


fibrom uterin,
chisturi ovariene,
endometrite, metroanexite,
neoplasme de corp sau col uterin,
polipi cervicali.
In afeciuni generale:
boli cardiace (boala mitral),
hipertensiune arterial,
boli hepatice, sindroame hemoragipare etc.
Cauze hormonale:
deficit de extrogeni,
insuficien Iueal, de corp galben,
exces de loliculin.

8.5.2.2. Caracterele
hemoragiilor

Aspectul sngeluin metroragii poate fi :


rou viu n fibromul uterin, polipul uterin etc.,
splcit apos n neoplasmul de co! uterin, fibroame
uterine necrozate sau plgi necrozate;
rou cremos n procese inflamatorii.
:
Cantitalea sngelui
redus n cancer de col,
k abundent n fibrom uterin, traumatisme, plgi
ale organelor genitale.

8.5.2.3. Fenomene care


Durerea mai mult sau mai puin accentuat, survine n:
hipopazii!plaoCcag!Dlacvuf!daoECdhfg!cv phC!zC.ovlvIC!c!
nsoesc hemoragia
violent:!xc!lvoDCpcC! a!vobcai

Stare de anemieacut sau cronic n fibrom uterin


cancer de corp sau de col uterin.

Febr n procese infamatorii.

Diagnosticul se poate pune prin examen clinic: tact vaginal, colposcopie examene de laborator
(dozri hormonale) etc.

Hemoragiile grave, indierent de etiologie, se transport de urgen la spital cu'nsoitor instruit.


Pot fi administrate hemostatice (adrenostazin, ve- nostat).
Tamponament vaginal, care const n introducerea n vagin a unor mee care se aaz n fundurile de
sac vaginale, ump!ndu-le succesiv, strns, acoperind orificiul extern al colului, n aa fel nct tot
vaginul sa fie plin cu mee (hemostaz provizorie).
Instituirea unei perfuzii pentru prevenirea i combaterea tulburrilor hidroelectrolitice (seruri clorurate, glucozate).
Tratament etiologic:
n neoplasm : hisierectomie,
n meiroragii prin insuficien estrogenic vor Ii administrai estrugeni de sinteza,
n metroragii provocate de afeciuni generale: k tratamentul afeciunii,
& antianeniice, o chiuretaj hemostatic.

URGENELE QTORNOLARINGOIOGICE
CORPII STRINI IN ORGANELE OTORINOLARINGOLOGICE
Corpii strini care pot s ajung n organele otornolaringologice pot fi de rzd)ele.=vFze=v:Fdjel(v
i de provenien endogen (dopul de cerumen, m.iU.1membrane, dop epidermic, colesteatom etc.).

Acest capitol se va referi numai la corpii strini exogeni, ptruni pe cale nazm,=vMevzf=dmz,v

caviti: conductul auditiv extern, fosele nazale, p2%m..1ringe. orofaringe sau hipofaringe, laringe, trahee i bronhii,
esofag.

rm 9.1.1. Corpiiistrini auricularii s


Corpii strini exogeni ai conductului auditiv extern pot fi de dou categorii i
corpi strini animai (vii): insecte (purici, plonie, nari, fluturai sau hoEa! a!pIlag!ECaoCg!fCcKacCg!
urechelnie, etc.

Corpi strini neanimai (ineri): smburi de fructe, vegetale, boabe de fasole, bee de chibrit,
scobitori, mrgele sau corpi strini metalici etc.
Urgene adevrate pot fi considerai doar corpii strini vii sau ineri care aa rzd)dpmv,;lelvm,v
conductului sau timpanului.

Corpii strini ineri, lateni, de obicei asimptomatici, nu constituie urgene.


Dac nu este lezat conductul, bolnavul acuz :
senzaie de nfundare a urechii, jen,
hipoacuzie, acufene.
In caz de leziune a conductului, dat de corpul strin fie ca urmare a introducerii brutale, fie prin
stagnarea ndelungat sau prin tentative necorespunztoare de extragere, apar urmtoarele
simptome:
otalgie,
excoriaii sau plgi ale conductului, timpanului urechii medii,
tumefiere, tegument infiltrat, rou, secretnd, produse de stagnare ndelungat de vegetale sau
corpi strini iritani.
9.1.1.1. Simptome

234

In cazul corpilor strini vii apare o simptoma- j tologie subiectiv intens, manifestat prin :
zgomote auriculare insuportabile (produse de micrile insectei) care fac s vibreze timpanul,
uneori apar dureri, gdilturi, ameeal.
9.1.1.2. Msuri Otoscopie: se verific existena, natura i sediul corpului strin cu ajutorul
de urgen
speculului auricular.
Spltur auricular corect pentru extragerea corpului strin.
corpi strini
Spltur se face cu ajutorul unei seringi Guyon, folosind ap nclzit la 37 grade. Jetul de ap
ineri
va fi dirijat pe peretele postero-superior al conductului pentru a evita eventuale traumatizri ale
timpanului (fig. 9.1 j.

Fig. 9.1 Spltur aurcular: a. serng Guyon; b. sp- ltura aurcular; c. dreca corect a vrfulu serngi Guyon
Precizare:n cazul cnd corpul strin este o graminee, ! aceasta va fi deshidratat nainte de extragere, insti- lndu-se
n conduct alcool absolut.

Atenie.Tehnica este indicat numai dup ce prin otoscopie s-a precizat c nu s-au produs leziuni ale timpanului i ale
conductului, iar corpii strini nu snt inclavai.

Dac extracia corpului strin nu a reuit prin spltur, se recomand s nu


se insiste cu alte mijloace (pense), care ar putea s provoace leziuni ale timpanului. Bolnavul va fi trimis la serviciul O.R L. din policlinic sau spital. r Cnd
corpi strini vii

corpul strin este viu, va fi transformat ntr-un corp inert prin:

instilare de ulei de parafin n conduct, ulei comestibil sau glicerina, care asfixiaz insecta ;
sau.aplicarea n faa conductului a unui tampon mbibat cu eter, meninut timp de 310 minute.

235

ncetarea zgomotelor provocate de micarea insectei dovedete moartea acesteia, o Extragerea se va


face prin spltur auricular. Dac nu a reuit extracia insectei prin acest procedeu, se trimite bolnavul la
serviciul O.R.L.
De reinut:dac pe conduct exist leziuni de otit extern, bolnavul va fi trimis la serviciul de specialitate O.R.L.
pentru tratamentul leziunilor. Extragerea se face sub control vizual.

Uneori, cnd corpii strini inclavai sau foarte profunzi, adereni, nu pot s
fie extrai pe cile naturale, vor fi extrai pe cale chirurgical, sub anestezie local
sau general (n special la copiii mai mici).
)
Corpii strini nazali
Urgena n corpii strini introdui prin narine este dat de corpii strini ai copilului.
Copiii i introduc n nas diferite obiecte (nasturi, mrgele, pietricele, boabe de fasole, semine, hrtie
etc.).
La adult corpii strini snt introdui de obicei cu scop terapeutic (tampoane de vat sau tifon
introduse i uitate n fosele nazale).
9.1.2.1. Simptome l n cazuri recente simptomatologia este dat de
obstrucia nazal unilateral :
senzaie de nfundare a nasului,
hidroree (secreie nazal apoas);
strnut,
lcrima re.
o n cazuri mai vechi apare infecia :
rinoree mucopurulent (secreie nazal glbuie,
purulent), uneori secreie sangvinolent, fetid,
unilateral,
eczem i ragade perinarine.
o La rinoscopia anterioar (examenul foselor
nazale cu speculul nazal) fcut de medic se
9.1.2.2. Msuri Cnd corpul strin este situat anterior n fosa
de urgen
nazal i este mobil, extragerea o face fr
anestezie orice cadru medical, folosind un stilet
cudat sau chiuret ce ncarc de sus n jos corpul
strin i l extrage. Observaie: dac este vorba

ajutor, care cu o mn va imobiliza capul copilului, cu cealalt minile acestuia, iar cu picioarele
ncruciate peste ale copilului va imobiliza picioarele acestuia ; copilul s fie la distant de sol.
Atenie! Boabele de fasole nu se extrag cu pensa !
0 In toate celelalte cazuri, bolnavul va fi trimis Ia serviciul O.R.L., unde extragerea corpului strin se va face n
condiii de luminozitate optim i sub anestezie local prin:

introducerea unor tampoane cu soluie vasocon- strictoare i anestezice (soiufie xilin 2% cu adrenalin sau efedrin),

imobilizarea ferm a capului*


extragerea se va face cu un stilet incurbat.
De reinut.In afara serviciilor O.R.L. este interzis ncercarea de a extrage un corp strin nazal mai profund situat,
cu suprafee netede rotunde, deoarece se pot produce accidente grave ca :

inclavarea corpului n treimea posterioar a fosei;


m cderea corpului n faringe.putnd fi astfel aspirat n Iarnge, trahee, cu ocazia unei inspiraii
adnci n timpul plnsului.
Corpi strini faringlen
Corpii strini orofaringieni i hipofaringieni snt reinui n aceste caviti datorit anfractuozitii
(neregularittii) regiunii, care favorizeaz inclavarea lor, fiind fie de volum mare, fie ascuii (coaj
2.
de nuc, butoni 8.5
de manete,
fragment de oase, os de pete, cuie, ace cu gmlie, fragmente de
proteze dentare, cioburi de sticl etc.).
Cauze favorizante: rsul, strnutul, tuea n timpul alimentaiei, precum i scderea sensibilitii
faringiene n ebrietate sau paraliziile faringiene.
Urgena acestor cazuri este dat de anxietatea bolnavului, de faptul c unii corpi strini fiind mai
voluminoi, pot comprima orificiul laringian, determinnd insuficiena respiratorie.
Bolnavul este:
.,
9.1.3.1. Simpto- anxios,
matologie acuz durere la deglutiie, senzaie de neptur,
sialoree.
n caz de corpi strini voluminoi:
disfagie,
disfonie (rgueal)
examen local
tulburri respiratorii.
Obiectiv, corpii strini orofaringieni se pun n eviden prin:
; m . .':.
* bucofaringoscopie; n unele cazuri corpul strin este ptruns aproape n totalitate n esuturi
'(corpi

examen
radiologie

9.1.3.2.
Atitudinea de
urgen
n serviciu
O.R.L.

strini mici, peri din peria de dini), evidenierea


nu se poate face i necesit trimiterea la examen
de specialitate O.R.L. ;
corpii strini hipofaringieni se pun n eviden cu
ajutorul oglinzii laringiene sau cu ajutorul
directo- scopiei;
corpii strini metalici se pun n eviden prin examen radiologie;
uneori corpii strini anorganici (metale, sticle
etc.) pot fi tolerai timp ndelungat fr s
determine
reacii
inflamatoare;
n caz de corp
strin
vizibil n orofaringe,
medicul gene- ralist va proceda la extragerea
acestuia cu pense potrivite, apoi va recomanda n
continuare gargarisme cu ceai de mueel sau ap
oxigenat 3%.
Corpii strini inclavai n hipofaringe vor fi
extrai numai de medici specialiti n serviciul
O.R.L. sub anestezie:
la copil, dup preanestezie; sub anestezie
general extragerea se va face n poziie culcat,
bine imobilizat prin directoscopie,
la adult, dup anestezie local de suprafa
(cocain sau xilin) fie n poziie eznd cu

Atenie.In toate cazurile de corpi strini faringieni exist pericolul de cdere a corpului strin n cile respiratorii.
Cadrele medii nu vor ncerca manevre de extragere a corpilor strini. Se va ncerca prin interogatorii
stabilirea naturii corpului strin i n lipsa medicului se va trimite bolnavul urgent ntr-un serviciu de
specialitate (corpii strini ai rino- faringelui snt mai rari, ei pot proveni din corpi strini faringieni
sau ajung n acest loc prin manevre necorespunztoare (monede, uruburi etc.).
Corpi strini laringi'en
Localizarea corpilor strini n laringe este mai rar prin faptul c o parte din corpii strini se fixeaz
n faringe, iar alt parte ptrund mai departe n arborele traheo-bronic.
Corpii strini ptrund n laringe prin aspirare.

9.1.4.1. Simptomatologie

9.1.4.2. Diagnostic diferenial

9.1.4.3.
Conduita de
urgen

o Debut brusc cu fenomene de insuficien respiratorie


acut manifestat prin:

dispnee inspiratoare,
tiraj, cornaj,
cranoz,
tuse spasmodic,
agitaie.
o Aceast faz dureaz de la cteva minute la 1 /2
or, dup care simptomatologia respiratorie acut
cedeaz. Bolnavul prezint o insuficien
respiratorie mai uoar ;
tirajul, cornajul de mai mic intensitate,
tuea spasmodic intermitent, disfonie. Important:
n lipsa datelor anamnestice se va face
diagnosticul diferenial (la copil) cu :
laringospasmul,
laringita acut subglotic (pseudocrup),
laringita striduloas,
crupul difteric,
o Cnd exist suspiciunea unui corp strin
laringian este obligatorie internarea bolnavului
de urgen ntr-un serviciu de specialitate.
Evitarea oricrei manevre de extragere ce
poate declana spasme laringiene.
Important 1 Diagnosticul se face prin laringoscopie sau directoscopie
cu anestezie general la copil, iar la adult cu anestezie local.

9.1.5. Corpi strini traheobronic


Frecvena i )mzlmgl,lmmvcorpilor xz=lelvzmHdgzde1lplvxvfmlvfmzvupMvmvp,dzv,mzlejlelav*gl1el,v)lplfv
ale acestui accident snt Vc2221nesaprave- gheai, dar accidentul survine i la aduli, mai ales la persoanele care in
anumite obiecte n gur n timpul lucrului (tapieri, pantofari), la cei f.pn1mnnc m.pIn1repede.

Ptrunderea corpilor strini poate s aib loc n timpul unui acces de rs, a unei chinte de tuse sau a
unui strnut. In trahee i bronhii pot ptrunde aceiai corpi strini, care au fost descrii la capitolele
anterioare.
O gravitate deosebit este dat de corpii strini vegetali, hidroscopci (boabe de fasole, porumb etc.)
care i mresc treptat volumul, ducne la obstrucia complet a bronhiei sau de cei iritani pentru
mucoasa bronc prin uleiurile pe care le elimin (smbure de nuci).

Corpii strini"trabeali snt n general mobili. Cei bronici, cnd snt mici, pot migra dintr-o bronhie
n alta. Unii se instaleaz ntr-una din bronhii, mai ales n dreapta, care este o bronhie mai mare,
aproape vertical, n continuarea trahee:.
Simptomatologia se traduce printr-un tablou dramatic: f
I
faza de debut
1
debut brusc n plin sntate (n mprejurri cu- ; noscute sau nu de anturaj) cu :
un acces de sufocare brutal spasmodic,
cianoz,
tiraj, cornaj, j
chinte de tuse exploziv,
jen retrosternal,
spaim, agitaie, voce pstrat.
Atenie! Aceste fenomene pot s duc la asfixie, mai ales cnd corpul strin este mare i obstrueaz complet lume- nul
9.1.5.1. Simptomele

traheal.

De cele mai multe ori tulburrile respiratorii se calmeaz, corpul strin fixndu-se n bronhie:
dispneea i tuea apar n crize paroxistice.
faza secundar
In faza secundar simptomatologia este n funcie de localizarea corpului
de toleran
strin.
Corpul strin traheal mobil d o simptomatologie intermitent ;
chint de tuse paroxistic la micarea corpului;
accesele survin noaptea, n poziie culcat, jen i retrosternal ;
J
la auscultaie: zgomot n clap la expiraie, zgo- i mot de drapel n inspiraie (asemntor cu cel
produs de pnza unui drapel btut de vnt).
Precizarea diagnosticului se face prin control endoscopic. j n cazul corpilor strini inclavai n
bronhie, bol- i navul are:
m o dispnee continu, dar de mai mic intensitate;
tuea la nceput este seaca, apoi cu expectoraie mucopurulent sau sangvinolent,
bolnavul nu are tiraj;
cornajul este nlocuit de un uierat astmatiform;
vocea este clar.
Dup un anumit timp apar modificri ale pereilor conductului: iritaii, edem, eroziuni, supuraii.
Sub nivelul obstacolului se dezvolt fenomene de atelectazie. Diagnosticul se face prin radiografie
toracic.
Inflamaiile supraadugate fenomenelor de staz duc la pneumopatii acute.
Observaie:!daDla!lph.pofoC!Dxcl!oadvda!IC!.oplha!xc!duph!dvoChvo!DlofCcC!vobcCdC\!daC!alhCdC! p!oadSCC!C!
puine i snt mai bine tolerai.

241

Diagnosticul se pune uor cnd se cunoate


momentul aspiraiei i natura corpului strin.
Precizarea diagnosticului (n lipsa anamnezei) se
face prin examen radiologie i endoscopic
9.1.5.2. Masuri n orice suspiciune a unui corp strin
traheobronic, bolnavul va fi transportat de
de urgen
urgen ntr-un,serviciu de specialitate O.R.L.
m n spital
sau pneumologie.
n timpul transportului (dac este posibil) se
administreaz oxigen.
Se anun telefonic serviciul specializat pentru a
se putea interveni de urgen.
Tratamentul const n:
extragerea corpului strin pe cile naturale prin
bronhoscopie (de medici instruii pentru- endoCadrul mediu de teren joac un rol important n masurile de prevenirea ptrunderii corpului strin n
arborele traheobronic, printr-o munc susinut de educaie sanitar. De asemenea, recunoaterea
simptomatologiei i o anamnez corect, pot constitui informaii preioase pentru medic, n vederea
atitudinii .terapeutice. Profilaxia ncepe din mediul familiar. Copiilor s nu li se pun la dispoziie
boabe de orice fel pentru joac.
.9.1.6. Corpii strini esofagieni
Orice obiect care se oprete n tranzitul lui n Iumenul esofagului constituie un corp strin esofagian.
Mai frecvent se ntlnesc la copii, alienai mintali, la anumii meseriai (croitori, cismari etc.), care
au obiceiul s in n gur ace sau cuie, la bolnavi care sufer de stenoz esofagian, la persoane n
stare de ebrietate.
Obiecte care devin cel mai frecvent corpi strini esofagieni snt : monede, oase (de vit sau de
pete), diferii smburi de fructe, proteze dentare, bol alimentar etc.
Nivelul la care se opresc este de obicei situat n dreptul strmtorilor fiziologice ale esofagului: 70%
n 1/3 superioar la strictura cricotiroidian. Restul n treimea medie a esofagului, la cardie.
9.1.6.1. Simptome Simptomatologia este n funcie de momentul
exa
minrii :
n faza
o durere puternic,
iniial
disfage (dificultate Ia nghiire), odinofagie
la deglutiie),
jen retrosternal,' uneori interscapular,
16 Urgenele roedlco-chirurglcaSe cd. 1W
241

n faza de toleran hipersalivaie,


n faza de
k n inclavrile nalte, dispnee prin edem
complicaii
inflamator sau n cazul corpilor strini mari care
comprim laringele sau traheea.
In aceast perioad exist o senzaie de jen
exacerbat de deglutiia alimentelor.
Apar fenomene infecioase:
febr, care traduce reacii inflamatoare,
apar leziuni de esofagit, ulceraii de decubit,
abcese esofagiene.
o Corpul strin poate perfora esofagul, producnd

hematemez i toate consecinele perforaiei esofagiene


(abces periesofagian, mediastinit purulent acuta, abces
mediastinal).

Dac nu snt tratate, leziunile supurative pot


provoca moartea fie prin fenomene hipertoxice,
fie prin hemoragie masiv, datorit erodrii
vaselor importante din vecintate (aort, carotid,
jugular, subclavicu- lar).
o Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez, examen
radiologie i examenul endoscopic.

9.1.6.2. Msuri Sora medical (n lipsa medicului) va face


anamneza amnunit.
de urgen
Va lua msuri de:
n spital
suprimare a alimentaiei pe cale natural (repausul esofagului),
administrare a antispasticelor i calmantelor.
Va transporta bolnavul de urgen la un serviciu
de specialitate pentru precizarea diagnosticului i
extragerea corpului strin prin esofagoscopia.
n cazurile de deshidratare, la indicaia medicului,
va instala o perfuzie cu glucoz 5%.
Extragerea corpului strin se face la copii, sub
anestezie general.
La adult anestezie de baz (fenobarbital -iafcpopin) 3 anestezie local a istmului bucofaringian
i a sinusurilor priforme.

Atenie! Snt contraindicate :


procedeele oarbe de extragere sau mpingere a
corpului strin n stomac, '
provocarea de vrsturi,
ingerare de miez de pine, (aceste procedee
termina leziuni grave ale esofagului).
HEMORAGIILE QTORINOLARINGOLOGICE
Hemoragiile otorinolaringologice cuprind pierderile de snge nazale, auriculare, bucofaringiene,
laringiene, traheobronice, esofagiene.
.2.1. Hemoragia nazal (epistaxisul)
Prin epistaxis se nelege orice hemoragie care ia natere n fosele nazale (pierdere de snge prin
nas). Se mai numete i rnoragie.
n funcie de sediul epistaxisului distingem:
epistaxis anterior din pata vascular (zona Valsava-Kisselbach),
epistaxis posterior,
epistaxis viu, difuz n mai multe puncte ale mucoasei pituitare (indic de cele mai multe ori existenta
unei discrazii sangvine, tulburri de coagulabili- tate sangvin).
9.2.1.1. Cauze
Cauzele epistaxisului snt locale i generale.
o Cauze locale:
grataj digital,
tuea, strnutul,
prezenta unor ulceraii ale septului nazal
Hajyek),
afeciuni inflamatoare (viroze).
unele tumori benigne sau maligne,
polip sngernd al septului.
o Cauze generale:
hipertensiunea arterial,
lipsa vitaminei C i K (avitaminoze),
boli ale sngeiui: leucemie, hemofilie,
agranulocitoz etc.,
boli cardiovasculare (stenoz mitral),
insuficiente hepatice i renale,
boli contagioase (scarlatina, gripa, febra
etc.)
9 Cauze traumatice accidentale sau chirurgicale

9.2.1.2. Tabloul
Bolnavul este agitat, speriat. Prin anamnez se va
clinic in epistaxisul stabili dac hemoragia a survenit prin grataj, tuse,
benign
strnut, expunere la rece sau cldur, efort fizic,
n epistaxisul traumatism extern.
grav
Hemoragia este de obicei unilateral (se stabilete
prin inspecie sau, dac snt condiii, prin
rinoscopie anterioar, dup o prealabil suflare a
nasului i crearea condiiilor unei bune
vizibiliti).
o Hemoragie nazal abundent, pe una din fose
cel mai adesea ; rar pe ambele fose nazale.
Inundnd faringele, sngele este eliminat i pe
gur.
Starea general a bolnavului este alterat :
palid (uneori cu facies normal colorat),
transpiraii reci,
puls normal sau uor accelerat,
tensiunea arterial este normal, la hipertensivi
ridicat sau sczut, n raport cu tensiunea
anterioar,
In cazul hemoragiilor mari:
sete,
tensiune arterial prbuit,
lipotimii.
9.2.1.3.
Bolnavul va fi aezat pe scaun i sora medical l
Atitudinea de
urgen
n epistaxisul
benign

va liniti. Va fi eliberat de orice compresiune


(guler, centur). Se va ndeprta anturajul.
Se va ncerca stabilirea cauzei locale i locul
hemoragiei, putndu-se alege atitudinea de
urgen.
Hemostaza local n hemoragiile simple se obine
prin:
compresiunea digital: se apas aripa narinei care
sngereaz, cel puin 10 minute. Aceasta se poate
face i dup ce au fost introduse
tampoane narinare mbibate n soluii hemostatice

tamponamentul anterior al fosei nazale. Material necesar:


oglind frontal, o surs de lumin,
speculum nazal, o pens lung i subire (Lubet Barbon), o pens anatomic ;
me de tifon (lung de 3050 cm i lat de
2 cm) sau comprese sterile (patrate),
lubrefiante sterile: ulei de parafin, oleu gome- nolat sau unguent cu tetraciclin, tvi renal.
T ehnica
o se degajeaz fosele nazale de cheagurile de snge, invitndu-se bolnavul s sufle nasul, nar cu
nar, ntr-o tvi renal; o se mbib mea cu substana lubrefiant ;
cu ajutorul speculului nazal i al pensei, sub controlul vederii, lsnd 56 cm n afar, se
introduce mea n nas, cutnd-o dinapoi nainte (n acordeon) n straturi suprapuse, astupnd complet
fosa nazal (fig. 9.2);
dup aceea se pune bolnavului la nas un pansament sub form de cpstru sau pratie (fig. 9.3) ;

Fig. 9.2 Tamponament nazal anterior


tamponamentul anterior se
mult; o demearea se face cu mult

menine 2448 de ore sau mai


atenie, nmuind continuu mea cu ap

oxigenat, cu ajutorul unei seringi.

De reinut:n anumite mprejurri,

tamponamentul anterior al fosei nazale se

poate face cu comprese sterile, aezate n straturi suprapuse i tasate.

In centrele dotate, tamponanientul anterior se practic ideal cu baloane de cauciuc sau burei
resorbabili de fibrin sau trombin. Indiferent de metodele ntrebuinate, controlul hemostazei va fi
fcut obligatoriu, prin bucofaringoscopie.

245

Tamponarea unei fose nazale necesit obligatoriu asocierea antibioterapiei de protecie (tampoanele
mbibate cu snge din fosele nazale fiind mediu de cultur propice pentru dezvoltarea unor germeni
patogeni).
Administrarea de hemostatice pe cale general :
venostat, calciu, adrenostazin, vit. K, pe cale parenteral etc.
pentru hemoragiile care provin din pata vascular i se repet, se va face cauterizarea punctelor
hemoragice cu creion de nitrat de argint sau termocauterizare (electrocoagulare).
Dup cauterizarese indic dezinfectante nazale (D.N.F.) Atenie&! pf!lolaclph! a!pobacSf!Da!E!
recomanda repaus fizic timp de 2448 de ore (n funcie de abundena sngerrii, eventual internare). La nevoie se
administreaz calmante pentru linitirea bolnavului. Pentru epistaxisurile masive este indicat internarea de urgen
a bolnavului n spital. Pn la internare se aplic:

6n epistaxisul
grav

6n spital

primele msuri de urgen care snt cele amintite la epistaxisul benign (hemostaz local:
comprimarea narinei, tampoane narinare, tamponament anterior, hemostatice generale);
transportul se va face n poziie semieznd sau culcat cu capul uor ridicat. n caz de colaps se va
aeza bolnavul culcat n decubit lateral, cu capul decliv;
aceste hemoragii de intensitate mai mare, Ia vrstnici, hipertensivi, necesit
de cele mai multe ori tamponament posterior, care trebuie fcut de medici
specialiti O.R L.
:
Tehnica tamponament ului posterior
se confecioneaz un tampon dintr-o fa (2 cm x 2 pentru adult) pregtit anterior i sterilizat; e
tamponul este legat la mijloc cu un fir de a de mtase groas ale crui capete se las lungi (20 cm);
o se introduce n fosa nazal care sngereaz o sond subire Nelaton al crei capt se scoate prin
gur ;
de acest capt se leag firul de a al tamponului i se retrage sonda ;
n felul acesta tragem tamponul prin gur i-l introducem n rinofaringe (napoia vlului moale) (fig9.4).

Fig. 9.4 Tamponament nazal pos - tcrior

la narin se leag firele tamponului posterior la un alt tampon, care astup complet narina. Se formeaz astfel o
cavitate nchis care favorizeaz formarea de cheaguri sangvine i oprirea hemoragiei;

Se asociaz tamponamentului posterior antibiotice, hemostatice, calmante, la nevoie transfuzii de


snge.
De reinut.Este bine ca tamponamentul posterior s nu fie inut mai mult -de 23 zile.
Personalul mediu va avea permanent materiale sterile pregtite pentru cazurile de urgen. Va
supraveghea bolnavul spitalizat i va semnala medicului orice modificare aprut n starea
bolnavului.
Hemoragiile auriculare (otoragiile)
Prin otoragie se nelege scurgerea de snge prin conductul
auditiv extern
9.2.1.1. Cauze
o Hemoragii auriculare posttrauniatiee benigne:
plgi tiate, nepate sau zdrobite ale pavilionului urechii;
leziuni traumatice pe conductul auditiv extern (prin manevre intempestive de grataj, cu ocazia
. manevrelor de scoatere a corpilor strini);

n fracturile peretelui anterior al conductului auditiv extern i ale condilului mandibular in j


cderile pe brbie;
n urma unei perforaii sau rupturi traumatice a timpanului (corpi strini, instrumente neptoare) ;
n traumatisme cranio-cerebrale, cu fractura stncii temporalului.
Hemoragii auriculare din cursul bolilor infecioase:
otite medii acute gripale,
otit medie, otomastoidit supurat cronic polipoas,
tumoare glomic.
o Hemoragii auriculare grave, otoragii survenite
prin:
accidente, dup timpanectomie, prin lezarea ; sinusului lateral (din casa timpanului);
erodarea arterei carotide interne (n cazuri de i tuberculoz ulcerativ a stncii temporale, tumori
maligne ale urechii, ale bazei craniului);
fracturi sau leziuni ale regiunii otomastoidiene (posttraumatic) prin arme de foc.
Msuri Indiferent de cauz, n cazul otoragiilor vor fi respec- cdzI,2%m tate riguros msurile de asepsie a
conductului auditiv extern.

In aplicarea msurilor de urgena se va ine seama de dou elemente:


existena sau nu a unui traumatism asupra urechii sau a craniului, urmat de otoragie,
apariia otoragiei n cursul unui proces inflamator j otic.
Astfel,
, n cazul otoragiilor posttraumatice benigne survenite n pavilionul urechii sau conductul auditiv
extern, n lipsa medicului, cadrul mediu va aplica un tampon la locul hemoragiei i va aplica un
pansament auricular steril, sau tamponament al conductului; va trimite bolnavul la un serviciu
O.R.L. sau neuro- ch irurgie.
Atenie:n cazul otoragiilor survenite n cadrul unui traumatism cranio-cerebral, msurile de urgen se adreseaz
traumatismului craniocerebral (vezi capitolul corespunztor).

. Se evit instilaiile auriculare, splaturile auriculare.


2. n cazul otoragiilor survenite n cursul unui proces inflamator, primul ajutor n ambulator este
aplicarea unui pansament steril auricular trimiterea bolnavului ntr-o unitate spitaliceasc.

n spital

In spital, n funcie de intensitatea i cauza otoragei, medicul va face:


toaleta chirurgicala a plgii,
pensarea i ligatura vasului sngernd.
La nevoie:
spltur auricular,
instilaii auriculare cu soluii de glicerina i vaso- constrictoare (n cazul proceselor inflamatorii),
tratament general de fond: antitermice, vit. C, dezinfecie nazofaringian, antibiotice,
tratament chirurgical.
De reinui: n otoragiile grave, tratamentul corect este fcut numai de specialiti, n uniti sanitare bine dotate,
unde n funcie de cauz se vor face tratamente locale:

meajul conductului cu mee mbibate cu soluii hemostatice (trombin 5%),


tratament general: transfuzii, hemostatice,
trepanarea rnastoidei (operaie prin care se deschide tabla extern a rnastoidei i se ndeprteaz
leziunile).
Hemoragiile aringiene
Hemoragiile faringiene pot surveni dup traumatisme faringiene, dup intervenii chirurgicale
(adenoamigdalectomie, extirparea vegetaiei adenoide i amigdalelor palatine), biopsii, drenajul
flegmonului periamigdalian etc.
Uneori au loc hemoragii spontane, puin abundente, dar repetate.
n aceste cazuri se pune problema diagnosticului diferenial cu hematemeza, hemoptizia. Bolnavul
va fi trimis ntr-o unitate spitaliceasc pentru investigaii.
In hemoragiile faringiene survenite dup intervenii chirurgicale i care apar n spital (n seciile de
specialitate) hemostaza este fcut de medici specialiti, cadrelor medii revenindu-le sarcina de a
semnala urgent medicului apariia hemoragiei sau a altor semne (paloare marcat, vrsturi de
snge negru, puls tahicardie, tensiunea arterial sczut) i de a ajuta medicul la intervenia de
urgen, avnd pregtite material steril i medicamente de urgen.
De reinut:hemoragiile dup amigdalectomie snt de 3 tipuri:
precoce, n primele 4 ore de la intervenie, de obicei survin prin deschiderea unor vase (vene sau
artere),'
dup 8 ore de la actul operator (aceleai cauze n= leziuni de vase),
tardive, la 710 zile de la actul operator.

24.7

Urgena propriu-zis ce solicit ajutorul medicului din teren este hemoragia survenit tardiv dup
interveniile chirurgicale.
Pe baza anamnezei se poate constata c bolnavul a fost operat n urm cu 7
10 zile i sngereaz brusc din faringe.
Se administreaz hemostatice generale (vit. K, venostat, adrenostazin, E.A.C. *= acid aminocaproic etc.),
Se transport bolnavul de urgen la serviciul O.R.L. Hemostaza o face
medicul specialist:
suprimarea reflexelor faringiene i a durerii prin tamponarea sau pulverizarea plgii i a mucoasei
faringiene cu xilin 2%, sau soluii anestezice n spray (stomacain);
comprimarea lojii amigdaliene prin tampoane din tifon steril, mbibate n ap oxigenat, soluie de
trombin, coagulen sau alcool;
compresiune prin compresorul Mikulitz;
pensarea sau ligatura vasului;
tratament medical:
refrigerare local prin suciune de ghea i aplicare de comprese reci,
administrare de hemostatice (menionate anterior),
la nevoie, transfuzii de snge.

9.2.3.1. Msuri
de urgen

n spital

Ateniei!QvhcEph!E!zC!DpoEabVal!laclg!E!zC!pD!xc!vuCSCa!Iauxc f!Dp!DaCIauxc fg!E!zC!DzflpCl!Df!cp!xcbVClfi


Hemoragiile laringiene
Hemoragiile laringiene snt rare i pot s survin :
o n cadrul unui traumatism laringian : plgi, fracturi ale laringelui, corpi strini, rupturi ale corzilor vocale (la
cntrei), eforturi puternice de tuse, vrsturi ;

postoperator (biopsii, Iaringectomii);


o n afeciuni inflamatoare sau tumorale ale laringelui;
n cadrul unei afeciuni generale:
discrazii sangvine (hemofilie, purpur, avitaminoz C i K),
hipertensiune arterial,
leucoze acute i cronice,
insuficien hepatic,
boli infecioase cronice.
Hemoragiile laringiene snt periculoase prin ptrunderea sngelui n cile pulmonare, cu riscul de
asfixie. Atitudine de urgen (vezi Atitudinea n hemoragiile traheobronice).

24.7

In hemoragiile traheobronice, hemoptizia este simptomul frecvent (sngele mcare se elimina prin
tuse).
Hemoragia poate fi consecutiv unui corp strin, secundar unei intervenii chirurgicale,
(traheotomizai, laringectomizai, dup exerez pulmonar) sau dup manevre endoscopice.
Hemoragia poate s survin i n cadrul unei afeciuni traheobronice: bronit hemoragic;
tuberculoz bronic; cancer traheobronic; polipomatoz laringotraheal, tumori benigne.
Hemoragia poate s
apar
i n cadrul
unei afeciuni generale: discrazii sangvine, hipertensiune
9.2.5.
Hemoragiile
traheobronice
arterial, stenoz mitral, insuficien hepatic, astm bronic.
9.2.5.1. Msuri
o Repaus fizic absolut, repaus vocal, o Poziie
de urgen n spital semieznd.
Transportul bolnavului n spital, unde n cazul
riscului de asfixie se va face traheotomie.
Exceptnd cazurile cu inundaie bronic i
iminenSCa!loVav.ovcICdf!IC!CCcacSf!
de asfixie, se face calmareaa!DzCCag!!
tusei i
Atenie:! df!cp!aCDlf!Ccpc
indicaia medicului se poate administra morfin, care are efecte sedative asupra
tusei, strii psihice.

Mai pot fi administrate barbiturice, preparate de dionin, atropin sas


tusocalmin.
o hemostatice cu aciune asupra vasculari za iei bronhopulmonare i
hemostatice generale.
Uneori se recurge la transfuzii de snge n cantitate mic (100 ml),
ca scop hemostatic.
9.2.6. Hemoragiile esofagiene
Hemoragiile din esofag au o etiologie foarte variat.
I
Traumatisme esofagiene:
manevre endoscopice,
9.2.6.1. Cauze
corpi strini esofagieni, tentative nereuite de
extragere a unui corp strin,
traumatism caloric sau coroziv al esofagului,
plgi penetrante sau perforaii, rupturi spontane
ale pereilor esofagieni.
o Esofagopatii: esofagita peptic, cancerul esofagian,
tumori benigne sau tuberculoz esofagian.

Boii hepatobiliare: varicele esofagiene n


cirozele hepatice.
1 9.2.6.2. Simpto- ' '
matologie

Uneori debutul hemoragiei este brusc,


iar semne
premonitorii (la cirotici, traumatisme, corpi
strini). Alteori este precedat de stare de ru, o
jen sau apsare retrosternal.
In hematemeza esofagian (eliminarea sngelui
prin vrstur) sngele este rou, neaerat
(hematemez roie), n cantitate variabil.
25!
0 dat cu producerea hematemezei, mai ales cnd
aceasta este abundent, se instaleaz semnele de
anemie acut (pulsul se accelereaz, tensiunea
arterial se prbuete, buzele i extremitile
bolnavului se cianozeaz, paloare, transpiraii,

9.2.6.3. Masuri Vezi conduita de urgen n H.D.S. (Hemoragiile


di- j gestive superioare).
de urgen

URGENELE N OFTALMOLOGIE
CORPII STRINI OCULARI
Ochiul, parte a segmentului periferic al analizatorului vizual primete excitaiile luminoase
exterioare i le trimite pe cile nervoase la segmentul central,, unde snt transformate n senzaii
vizuale.
Segmentul periferic este format din globul ocular i anexele acestuia, care au rolul de a-1 proteja i
mobiliza.
Anexele snt: orbita, pleoapele i genele, sprncenele, conjunctivele, aparatul lacrimal.
Corpii strini conjunctivali i corneeni
Corpii strini conjunctivali i corneeni pot i fragment de lemn, cotor de plante, ace, sticl, buci de
piatr, crbune sau zgur.
Corpii strini conjunctivali se cantoneaz de obicei sub pleoapa superioar, de unde se extrag uor
prin ntoarcerea pleoapei i tergerea ei cu un tampon de vata.
Cei inclavati n
conjunctiva bul- bar
sau palpebral necesit
extragerea cu acul,
dup o prealabil
anestezie prin instilaii
de 34 ori cu xilin 1 %
(numai de ctre
medic).
Corpii strini corneeni snt mai
periculoi, dei
simptomatologia este aceeai.
Corpii strini indifereni din
punct de vedere biologic
(neinfectati, netoxici) i din
punct de vedere chimic
(inoxidabili) snt bine tolera(
timp ndelungat.
Cei infectani, spinii vegetali,
insectele, corpii oxidabili,
mentinnd o stare de iritaie
permanent, dau complicaii
serioase.
Mult mai suprtori i mai periculoi snt corpii strini implantai n
Fig. 10.1 Corp strini corneen
cornee (fig. 10.1).

10.1.1.1. Simptomatologia

Cnd corpul strin se afl sub pleoapa


superioar provoac sgrieturi, lcrimare,
fotofobie (imposibilitatea de a te uita la lumin),
durere.
Cnd este implantat n cornee, ochiul este iritat, rou,
dureros, lcrimeaz abundent, apare fotofobia.

9.2.5. Hemoragiile traheobronice

Pot s apar:
acuitii
vizuale;corpii strini
10.1 1.2. Atitudi-scderea
Dac nu
snt inclavai,
nea de urgen conjunctivali pot fi extrai prin splare abundent
a sacului conjunc- tival cu ap sau o soluie
dezinfectant (oxicianur de mercur 1/6000). o!

Dac snt inclavai se extrag cu un tampon de vat curat,


plasat pe o baghet de sticl i nmuiat n ap, dup ce n
prealabil se ntoarce pleoapa. 102%.. Dac ndeprtarea
corpului strin nu reuete, se trimite bolnavul la serviciul
de specialitate de oftalmologie.

Neglijai, corpii strini conjunctivali pot


determina conjunctivite acute sau dezepitelizri
corneene prin lezarea corneei n timpul clipitului.
Corpul strin implantat n cornee va fi extras
de un medic specialist oftalmolog.
Cadrul mediu va instila la indicaia medicului, un
anestezic de suprafa (xilin 1% sau cocain
2%), extragerea se face cu ace de corpi strini
sau, n lipsa acestora, cu ace de sering sterile.
Dup extracia corpului strin:
se instileaz epitelizante i dezinfectante,
ochiul se panseaz cteva zile.
Se administreaz local midriatice, iar pe cale general, antiinflamatoare necortizonice (cortizonul
mpiedic epitelizarea) calmante i antalgice
Corpi strini intraocular
Corpii strini intraoculari snt cei mai gravi. Retenia unui corp strin intra- ocular este totdeauna
consecina unui traumatism ocular, cu plag perforat, Localizarea corpului strin n interiorul
globului poate fi:
n camera anterioar,
n cristalin,

25!

n corpul ciliar (situaie drahemoragiei pe care o


n peretele globului,
n corpul vitros (fig. 10.2).
Natura corpilor strini: metale
(magnetice sau S.nemagnetice
piatr, lemn, grafit, spini de
Corpii strini din plumb, alutolerai, chiar intraocular.
Simptomatologia unui corp
unei plgi corneene sau
apoas se scurge la exterior,
se) i hemoftalmie (snge n
Plaga poate interesa firisul,

matic, mai ales din cauza


antreneaz),

= Cu, Zn, Mg, PI), sticl,


castane etc.
miniu, securit, sticl snt bine

Fig. 10.2!e!TvoC!DlofCcC!CclovdphoC

strin intraocular este cea a


sclerale perforante (umoarea
camera anterioar golinduochi).
corpul ciliar, cristalinul.

10.1.2A. Atitudinea de
urgen

n spital

Un astfel de bolnav este o urgen major.


se va face foarte amnunit.
Foarte important Anamneza
l
La locul accidentului sau la primul ealon medical, primul ajutor va consta n:
o instilarea de soluii dezinfectante,
k pansament steril, f profilaxia tetanosului.
Bolnavul se transport rapid la un serviciu de specialitate cu paturi.
Examinri pentru confirmarea prezenei corpului strin:
o oftalmoscopie (se poate face cnd cristalinul este transparent, cnd lipsete sngele din ochi) ; o
radiografia simpl fa i profil,
n radiografia cu lentil Comberg, o!advbozCa!.C CacDCvchf!:Ddc!Qg!doa!aoCla!hvdhCuoa!dvophpC!DlofCc!
chiar n masa de snge intravitreana.

Dac prin anamnez nu s-a putut preciza natura corpului strin, se poate face testul cu electromagnetul: examinnd bolnavul sub ecran Roentgen se urmrete pe monitorul de televiziune dac sub
aciunea unui electromagnet gigant corpul strin se mobilizeaz sau nu.
n principiu, un corp strin magnetic se va extrage cu ajutorul electromagnetului.

Corpii strini radioopaci din ate materiale, se extrag de asemenea sub ecran de televiziune
Roentgen, cu pensa.
Corpii strini radiotransparengi se extrag prin intervenie chirurgical.
Intervenia chirurgical poate salva globul ocular (n caz de plgi corneene perforante) numai dac
se practic n cel mult 8 ore de la accident.
De reinut.Neglijarea unui corp strin intraocular magnetic (deci din oel sau un aliaj al fierului, nichelului sau

cromului) duce la pierderea ochiului prin sideroz (alterarea degenerativ a retinei, coroidei, prin impregnarea lor cu
sruri de fier, nichel sau crom, rezultate din procesul oxidrii).

Corpii strini din cupru snt deosebit de toxici. Un corp strin din cupru neglijat duce la pierderea
globului prin oxalcoz (afeciune similar siderozei, dar provocat de srurile de cupru).
Important!Cadrele medii trebuie s tie s duc o aciune de educaie sanitar pentru profilaxia acestor accidente.
ARSURI OCULARE
In cadrul accidentelor oculare arsurile constituie o categorie important.
Pot fi provocate de ageni chimici i fizici i intereseaz : pleoapele, conjunctiva, corneea i
secundar celelalte structuri oculare.
10.2.1. Clasificare
gradul I

n funcie de gravitatea lor, arsurile se mpart n 3 categorii: arsuri de gradul


I, II i IU. o Leziuni minime ale pleoapelor, conjunctivei i corneei, o
Subiectiv, o astfel de arsur se manifest prin:
dureri reduse, cu caracter de usturime a ochilor",
-X
senzaie de nisip sub pleoape ',
lcrimare, fotofobie.
Obiectiv :
tegumentul pleoapelor este congestionat,
conjunctiva hiperemiat ;
corneea dezepitelizat.
Leziunile snt mai profunde, mai grave,
o
Subiectiv, aceleai manifestri ca la arsura de gradul I, dar mai pronunate;
acuitate vizual sczut.
Obiectiv:
pleoape congestionate, edemaiate, eventual cu flictene,
conjunctiva cu zone de necroz sau de ischemie,
corneea este tulbure, opac.
1

gradul II

gradul
III Agentul
10.2.2.
etiologic
substane chimice

mone ntinse de necroz profund pe pleoape, con


junctiv i cornee, care este ulcerat, edemaiat, cu
opacifiere.
iFotofobie pronunat, dureri oculare marcate (durerile pot s lipseasc dac s-a perforat corn eea).

n funcie de agentul etiologic, arsurile


se mpart n arsuri chimice i arsuri
prin ageni fizici.
arsurile chimicepot fi date de:

acizi!:DphzpoCdg!uvlCdg!dhvoVC oCdg!dalCd!aldii!Taa!da!dodlaoCuauf!oDpoCha!oCc!dCuC!aDla!dvbphoa!ovlaCcahvo!

la suprafaa esutului lezat (necroza de coagulare), care neutralizeaz aeiunea corosiv a substanei. Prognosticul se
poate stabili imediat;

baze!:Dv f!dpDlCdf!Dp!VC ovC ph! a!Dv Cpi!dSCpca!dpDlCdf!!.uahvo!Da!aaodClf!xc!ovzpcuCa!SaDplpoChvog!


lichefiaz albuminele cu care vin n contact i nu se neutralizeaz, acioneaz nefavorabil i n orele i zilele
urmtoare;

ageni fizci

o substane corozive!:zvDzvog!oDacCdg!dhvog!Dphzg!!vCbaclf\
o substane vezicante!:Dp.DlcSa!lvCda! a!hplf!d!CaoCl!Dp!Dp.DlcSa!oDacCla\
substane lacrimogene!: a!Daaca!plChCula!d!Dp.DlcSa! a!hplfg
DvhEacSC!vobcCdCg! alaobacSC!IC!avhCacCai
Arsurile prin ageni fizici
o
Arsurile termice!DpoECc!oCc!&
flacr, gaze sau lichide fierbini, metale topite.
Arsurile prin combustie!:o aoa&!.acuCcfi
Arsuri electrice! alaoCcla! a&
lovitura de trznet, electrocutare,
dac unul din polii prin care s-a scurs curentul electric se afl pe ochi, apar modificri tisulare
oculare specifice electrocutrii (cataracta).
Arsuri actinice! alaoCcla! a!o CSCC&
radiaii ultraviolete (soarele, lmpi cu vapori de mercur, aparate de sudur electric),
n aceste cazuri, dup un interval de 6--8 ore (n timpul somnului chiar) apare senzaia de corp
strin, nepturi la pleoape i la globul ocular, lcrimare, blefarospasm.
Pleoapele se edemaiaz, tegumentul hiperemic, conjunctive hiperemiate, cornee dezepitelizat
radiaii nfraroii (soarele, fulgerele, cuptoa- o rele pentru topit metale, exploziile).

Urgenele medteo-chii'urgicaie ca. 101

257
.

HO.2.3.
Atitudinea de
urgen

a) In arsuri chimice
splarea repetat, abundent cu ap de la robinet. Dac exist posibilitatea,
splarea se face cu ap distilat, infuzie de mueel sau ser fiziologic. Aceste
lichide se toarn n sacul con- junctival i pe glob i apoi se nmoaie n aceste
lichide tampoane de vat (vata se poate rsuci i pe un creion), cu care se
cur din fundurile de sac pe ct posibil resturile de substane caustice.
se d bolnavului un calmant (bromoval, fenobarbi- bital, algocalmin).
De reinut.Ideal este ca dup splare s se administreze antidotul specific, pe loc, chiar la Jocul accidentului. In cazul
arsurilor cu acizi: bicarbonat de sodiu (12 linguri bicarbonat la un litru de apa fiart i rcit). n cazul bazelor
(amoniac sau var etc.): ap acidulat (un litru de ap fiart i rcit, n care s-a dizolvat o lingur de oet) sau soluie
de acid boric 3Eb

Administrare local i general de antibiotice cu spectru larg.


Instiiare de midriatice.
Administrare de antiinflamatoare.
Combaterea hipertensiunii intraoculare prin administrarea de acetazolamid (ederen).
Administrare de stimulatoare ale proceselor reparatoare corneene: acid ascorbic (vit. C) ribo- flavin
(vit. B ).
Observaie:tratamentul sechelelor ncepe la 6 luni
an de la accidentul avut.
n arsurile prin ageni fizici:
Gravitatea leziunilor depinde de temperatura agentului cauzal, de timpul i
suprafaa de contact a acestuia cu ochiul, de cantitatea agentului termic, de
segmentul de organ atins. De obicei au loc arsuri ale pleoapelor, care prin
reflexul de clipire protejeaz ochiul. Un rol protector l exercit i lacrimile,
care prin evaporare contribuie ia rcirea parial a agentului cauzal.
Msurile la locul accidentului:
scoaterea urgent a bolnavului din mediu,
sedarea bolnavului,
ndeprtarea cu grij a resturilor de corpi conton- I den i ncini (resturi de metal);
j
splarea se face ca i n arsurile chimice,
n cazul arsurilor cu lichide fierbini dac acestea nu snt caustice se poate face:
2

Ia
locul
accidentului

instilarea. unui colir antiseptic (colargol 3%,- argirol 1015%, sulfacemid,


cloramfenicol
5-% etc.) asociat cu:
dionin 2% i un midriatic (scopolamin 12% );
aplicarea unui pansament ocular steril,
se transport de urgen bolnavul la un serviciu de specialitate oftalmologic.
Important!De corectitudinea tratamentului de urgent n arsurile oculare depinde prognosticul
0

funcional al acestor accidentai.

Observaie.Arsurile a clinice (fototraumatismele) necesit de obicei numai administrare de calmante,


anestezice locale, antiseptice, tratament care se poate face i la dispensarul medical. Astfel, n cazul
arsurilor date de radiaiile ultraviolete, cnd manifestrile apar dup 68 ore, se administreaz :
anestezic de suprafa (xilin 2% sau dicain 1%), dup care acuzele dispar.

a
s
s
e
a
a
a
a ia
r

Nu este recomandabil cocaina (desepitelizeaz corneea) 1


GLAUCkMUL
Afeciune oftalmologic foarte grav, caracterizat prin:
6 creterea tensiunii intraoculare (T.I.O.), e scderea vederii,
modificri ale cmpului vizual.
o
schematic doar
Clasificrile glaucomului snt numeroase.
Se vor
prezenta glaucomul congenital i
glaucomul
acut (al adultului).
este o form de glaucom infantil, care apare la copilul mic i trebuie
Glaucomul congenital

diagnosticat n primele zile, uneori chiar la maternitate. Exist i situaii cu debut spre vrst de 10 ani.

Semnele clinice pot fi precoce i

tardive:

precoce '

hiperlcrimare,
fotofobie,
blefarospasm,
strabism convergent funcional,
scderea luciului corneei,
ochi mari frumoi"; tardive :
fotofobii,
cornee protuberant opac, _.
i,.
Fig. 10.3 -o7r5pleum
,
, ,, . \
buftalmie (fig. 10.3.). stng
mo

ochiu
l

25
9

In glaucomul congenital, avnd .n vedere vrst pacienilor, tonometria vs fi fcut ub


anestezie general, de scurt durat. Datele obinute pot li variabile: uneori valorile snt
crescute pn la 40 mmHg, alteori normale, de aceea datele vor fi folosite numai n
coroborare cu alte semne clinice.
Netratat, boala duce la pierderea funcionala i anatomic a ochiului.
Tratamentul glaucomului congenital este chirurgical.
De reinut:!aclop!d!lolaclph!Df!zCa!azCdCacl!aDla!cadaDo! CbcvDlCdph!oadvdai!sc!ovh! avDa.Cl! a!
important l are sora de teren, care trebuie sa fie sensibilizat cu privire la semnele precoce ale bolii.

De obicei, copilul este adus la medic cu ntrziere, cnd nu se mai poate face nimic.
Glaucomul acut (se folosete i termenul de glaucom cu unghi nchis 'l apare de obicei la
1

persoane mai n vrst, cu sistem nervos vegetativ labil, persoane anxioase, emotive, dup ingestia
unor medicamente, sau instilarea n sacul con- junctival a unor picturi cu efect parasimpaticolitic
(atropin, scopolamin), edere n ntuneric, n general dup orice cauz n msur s determine
midriaz.

In glaucomul acut tensiunea intraoculara crete de la valoarea normal de 1720


mmHg, la valori foarte ridicate, de 6080100 mmHg. Tensiunea intra- ocular se
msoar cu tonometrul.
10.3/2.1. Simpto- o Dureri oculare i perioculare foarte vii, care iramatologie
diaz spre tmpl i regiunea occipital de partea
afectat.
Acuitatea vizual mult sczut.
5) Manifestri generale: greuri, vrsturi, dureri
gastrice, stare general rea.

10.3.2.2.
Atitudinea de
urgen

Examen loca! :
pleoape tumefiate,
corneea tulbure i insensibil, icrimare abundent, congestie conjunctival,
camer anterioar mic i umoare apoas tulbure,
pupila este mrit, nu reacioneaz la lumin.
Din cauza edemului corneei, fundul de ochi nu
se poate examina.
Atenie.
cazuri nediagnosticate
n 24 de ore
nu au anse
PlasareaAceste
bolnavului
ntr-o camer
foarte
puinca
luminat, repaus la pat, perfuzie cu manitol 15%,
300 g.
Administrarea de diuretice (ederen sau alte preparate de acetazolamid) 2 tablete, apoi din 6 n 6
ore una sau dou tablete. Efectul maxim se
instaleaz dup 3 ore.

Administrare de acid ascorbic (vit. C) 2030 de fiole a 5 ml (poteneaz


efectul diureticului).
Glicero! (sau glicerin) pentru uz intern 1,5 g/kilocorp ntr-o singur doz.
AtenieiGlicerolul este contraindicat la bolnavi cu accidente vasculare n antecedente, precum i la cel cu rezecii
gastrice. Pruden i la cei cu A.S.C. (ar- terioscleroz cerebral) i marii hipertensivi.

n spia!

Calmarea sistemului nervos prin barbiturice sau mep roba mat.


Se transport bolnavul la un serviciu de specialitate. In caz c durerile nu cedeaz se face injecie
retro- bulbar cu novocain 4% sau xilin 1% (1,52 mi).
-I
i
'j
j

OCUL
ocul este o grav tulburare funcional a ntregului organism, ca rspuns ia aciunea unui agent
agresiv, n urma creia se instaleaz anoxia esuturilor i acumularea produilor de catabolism. Deci
ocul este o reacie organic post- agresiv, decompensat. n orice stare de oc, indiferent de cauz,
se instaleaz o perturbare a circulaiei i a proceselor metabolice de la nivelul esuturilor.
Reducerea perfuziei esuturilor i consecinele metabolice ale acesteia, care duc la leziuni celulare,
factorul comun i elementul definitoriu al ocului, deregleaz toate funciile organismului. Rezult
c obiectivul principal al tratamentului n oc este restabilirea perfuziei sangvine a esuturilor la
parametrii fiziologici, pentru combaterea hipoxiei tisulare i refacerea leziunilor celulare.
Principalii factori etiologici care pot determina strile de oc (ocul fiind forma cea mai grav a
insuficienei cardiovasculare acute) snt: hemoragiile, traumatismele, arsurile, electrocutarea,
deshidratrile masive, infarctul miocardic acui, tamponada cardiac, embolia pulmonar masiv,
septicemiile, anafilaxia i unele cauze neuroendocrine.
Folosind aceste cauze drept criterii n clasificarea etiologic a ocului, deosebim urmtoarele tipuri
de oc:
ocul hipovolemic,provocat de pierderile de snge sau de plasm (hemoragii traumatisme, intervenii chirurgicale,
arsuri, deshidratare, ocul cu colaps din coma diabetic, ocluzii intestinale);

ocul cardiogenapare prin scderea funciei de pomp a inimii (infarctul miocardic, miocardite acute, tulburri de
ritm, tamponada cardiac, pneumotorax cu supap, embolii pulmonare):

(infecios) apare n infecii mai ales cu germeni Gram- negativi (Escherichia coli, Klebsiella,
ocul toxico-septic
Proteus etc.), care produc direct leziuni celulare primare i generalizate;

ocul anafiladicse datorete introducerii n circulaie a unor substane strine. Survine mai frecvent dup

administrarea de seruri sau diferite medicamente pe cale parenteral sau nepturi de insecte i se caracterizeaz
printr-o reacie anormal antigen-anticorp, cu eliberarea masiv de histamina, care provoac un colaps printr-o
puternic vasodilataie periferic ;

ocul neurogenapare dup dureri intense (cu diverse localizri), traumatisme craniene sau medulare, analgezie
insuficient, emoii puternice, care induc blocarea sistemului nervos simpatic periferic.

Apariia ocului poate fi favorizat de: oboseal, insomnie, starea de denu- triie, frig, cldur
excesiv.
Indiferent de factorii etiologici, n majoritatea ocurilor exist unele manifestri clinice clasice bine
cunoscute i pe care le detaliem.

Tabloul clinic in- Este polimorf, datorit multiplei etiologii. De


diferent de factorii cele mai multe ori anamneza ii examenul
etiologici
obiectiv relev factorul cauzal. Tabloul clinic
este precedat sau nsoit de simptomele bolii de
baz.
Cnd bolnavul este n stare de oc, ceea ce atrage
a- tenia snt semnele bine cunoscute:
Bolnavul (de cele mai multe ori) st culcat n
decubit dorsal, nemicat, inert, somnolent,
indiferent la ceea ce se petrece n jurul lui (de
obicei este agitat).
Faciesul este palid, frecvent livid, acoperit de
transpiraii reci, cu privirea n gol.
Ochii ncercnai i nfundai n orbite.
Buzele uscate, frecvent cianotice. o Tegument
rece i palid, uneori cianotic, de aspect cenuiu
(marmorat), acoperit cu transpiraie vs- coas,
rece,
Cianoza patului unghiilor.
o Tahicardie (puls mic filiform) frecvent peste
minut. ca personalul mediu s tie c n
11.1. OCUL 100
Este pe
important
TRAUMATIC
*>

situaia n care au survenit unele agresiuni sau


leziuni ce pot determina ocul dei faza de
nceput poate fi asimptomatic, tratamentul
trebuie nceput n aceast faz. De exemplu, n
cadrul traumatismelor: din momentul agresiunii
traumatice ncepe ocul traumatic" cu prima sa
faz de oc compensat', asimptomatic, nemanifest clinic.
1

Este faza n care, imediat post- agresiv, prin mecanisme de aprare i


compensare, organismul, menine o perioad de timp (de la 15 Ia 45 de
minute pn la 23 ore i mai mult) un echilibru biologic care mpiedic
apariia ocului decompensat, n aceasta faz de oc compensat se ncep

11.1.1. Conduita de Msuri de ordin general care trebuie ntreprinse:


urgena n ocul
nlturarea factorului ocogen : eliberarea
traumatic
victimei de ' sub aciunea agentului traumatizant,
ntreruperea curentului electric, nlturarea
agentului termic. Atenie:!Df!cp!Da!apcf!.vhcEph!h!
noi traumatisme; mortalitatea n urma traumatismelor
scade 3050% dac la locul accidentului i pe durata
transportului se acord asisten corect.

Aprecierea rapid a strii funciilor vitale:


stabilirea rapid a existenei pulsului la arterele
mari (carotid i femural);
stabilirea prezenei i eficienei micrilor respiratorii. Se va controla permeabilitatea cilor i
aeriene, iar dac este posibil, se va administra
oxigen pe masc sau sond nazofaringian.
Evaluarea rapid a leziunilor, examinarea
craniului, toracelui, abdomenului i membrelor.
Se va face hemostaza dac este cazul, chiar cu
mijloacele cele mai rudimentare, o Bolnavul va fi
meninut n poziia orizontal cu membrele
inferioare
ridicate
la 3045
deasupra
planului
11.t.2.
Pretratamentul
ocului"
se aplic
imediat
dup
Pretrataagresiune, cnd nu se manifest semne de
mentul ocului gravitate, adesea reuindu-se prentmpinarea
decompensrii. Pretratamentul ocului se va
traumatic
ncepe la locul accidentului i se va menine i pe
timpul transportului.
Puncionarea unei vene cu un ac de calibru mare
este un gest de mare urgen, din urmtoarele motive :
pentru meninerea unei ci venoase libere, necesar viitoarelor tratamente,
pentru faptul c n etapa urmtoare de decompensare, venele snt colabate, greu abordabile.
Recoltarea sngeiui necesar examenelor de laborator.
Atenie:sngele pentru determinarea grupului sangvin se
Astfel, dup recoltarea sngelui (pentru determinarea grupului sangvin,
alcoolemiei i examenelor de laborator uzuale), la acul de puncie se monteaz
o perfuzie cu :
soluii macromoleculare (substitueni de plasm :
dextran 40, dextran 70 sau marisang).
Precizare:
Dextranii au efect de ameliorare a fluxului sangvin la nivelul microcirculaiei (mai ales dextran 40).
Inlturnd stagnarea sngelui n capilare, se mbuntete perfuzia tisular i se corecteaz
(prentmpin) hipoxia sau anoxia celular.
Dextranul 40 (sinonim rheomacrodex) se elimin mai rapid prin urin (34 ore) dect dextranul 70
(sinonim macrodex) care are timp de njumtire (persistena n snge a 50% din cantitatea
injectat) ntre 8 i 12 ore. De aceea, uneori se prefer dextran 40, deoarece n cazul unei
supradozri, se elimin mai rapid. Dextran 40 posed efecte antitrombotice, este indicat mai ales

cnd exist necesitatea de a preveni tromboemboliile (microtrombozele din vasele mici i n special
din capilare, care provin ca urmare a sindromului de coagulare intravascular diseminat (CIVD),
asociat n majoritatea formelor de oc).
Preparatele de gelatin: marisang (sinonim plasmogel, haemacel) conin i electrolii, se administreaz n doz iniial de 500 ml (un flacon) n ritmul impus de gradul hipovolemiei i se repet
de: la caz la caz pn la civa litri.
Perfuzia cu 5001 000 ml soluie nlocuitoare de plasm va menine volemia traumatizatului, va
prelungi compensarea ocului n timpul transportului spre spital. Oricum, se va avea grij ca pn la
spital, dac transportul dureaz mai mult de
3 ore, s nu se administreze mai mult de
000 ml din aceste soluii. In lipsa de soluii macromoleculare, refacerea volemiei se ncepe cu soluii
electrolitice (cristaloide): soluie cloruro-sodic izoton (ser fiziologic), soluie Rin- ger sau se
administreaz ser glucozat 5%. Principalul dezavantaj al soluiilor izotone de electrolii const n
faptul c acestea prsesc rapid sectorul intravascular, difuznd n spaiul interstiial, aa nct efectul
de nlocuire de volum este de foarte scurt durat.

De reinut:administrarea substituenilor de plasm trebuie s fie nsoit totdeauna i de administrarea- soluiilor

electrolitice (ser fiziologic, soluie Ringer), deoarece su'bstituenii de plasm atrgnd prin osmoz apa i srurile n
spaiul intravascular din cel interstiia, pot agrava suferina celular prin deshidratarea esuturilor dac fenomenul
nu este contracarat prin administrarea concomitent de soluii electrolitice care sa compenseze pierderile din spaiul
interstiia i tisular.

Se combate durerea (care poate fi cauz important de decompensare) prin administrare de analgetice.
Analgezia la care ne reierim face parte din pretratamentul ocului compensat.
Vor fi administrate cu pruden la indicaia medicului analgetice majore: mialgin!,t!Dp!Att!b!:A!zCvhf!
= 100 mg); rI0Iet 3050 mg (1 fiol = = 30 mg) n asociere cu 510 mg c.efue4 (1 fiol

ml 10 mg) cu rol anxiolitic, linititor, decon- tracturant.


Terapia analgetic sedeaz bolnavul, nltur frica i agitaia, prentmpinnd astfel decompensarea
ocului. Vor fi urmrite atent funciile vitale: tensiunea arterial, respiraia, frecvena pulsului.

Important!!chbalCdaha!Evo!xC! CcCDlola!Dp.!dvclovh!a Cdhi!8!DCcbpof!zCvhf! a!ChbCc! a!Att!bg!dp!lxl!C!phl!


morfina, pot fi fatale pentru accidentat, prin depresiune cardio-respiratorie.

Unii autori recomand morfin (dac nu exist contraindicaii) n dureri deosebit de intense
ocogene, care nu pot fi stpnite: se dilueaz o fiol de morfin n 10 ml soluie glucozat sau ser
fiziologic i se administreaz lent racionat 2 3 cm o dat i.v. prin tubul de perfuzie urmrind
obinerea unei analgezii suficiente. Atenie.!rc!du! a! aoaDCa!oaDColvoCa!Cc pDf! a!vozCcfg!Da! CcCDloauf!
lent nalorphin (N-aiii-morfin) 12 mg i.v. (1 fiol de 1 ml s= 5 mg se dizolv n 5 ml de ser fiziologic i se
administreaz fracionat

2 ml o dat).
Dup anaJgeze-sedare se completeaz pansamentele i imobilizrile provizorii ale focarelor de fractur.
In timpul transportului bolnavului la spital se continu msurile deja instituite (perfuzia, terapia
anai- getic, urmrirea funciilor vitale, oxigenoterapia).
11.2. OCUL
Dintre factorii etiologici care provoac ocul
CARDIOGEN
cardiogen, cel mai important este infarctul
miocardic, ali factori etiologici fiind cei
extra.card.iaci: tamponada cardiac, leziunile pericardice, emfizemul
mediastinal i vasculari: embolia pulmonar cu trombus sangvin sau
embolie grsoas i alte tipuri de leziuni obstructive ale marilor vase sau
ale inimii. ocul cardiogen se poate instala o dat cu debutul infarctului
miocardic acut sau poate surveni n cursul evoluiei acestuia, situaie n
care hipotensiunea se instaleaz progresiv. Instalarea tardiv a ocului
cardiogen se ntlnete de obicei la bolnavii vrstnici cu insuficien
cardiac cronic.

11.2.1. Tabloul Observaii; tabloul clinic este precedat sau nsoit de semnele bolii de
baz : dureri precordiale, dispnee, bolnav anxios, nelinitit, palid, cu
clinic
extremiti cia- notice, transpiraii profuze, puls mic, aproape imperceptibil, T.A. prbuit.

11.2.2. Primul Culcarea i sedarea bolnavului, combaterea


ajutor
durerii, factor dentreinere i agravare a ocului.
Poziia uor semieznd (3040) dac
tensiunea arterial o permite (pericol de hipoxie
cerebral).
Se pot administra ca sedative: I2 tablete extraveral sau 1 tablet diazepam (10 mg tableta
pentru aduli: 2 mg tableta pentru copii).
Ca analgetic: fortral 1030 mg (1 fiol 30
mg) injectabil sau o tablet de 50 mg perorai.
Oxigenoterapie prin sond nasofaringian.
11.2.3.
Bolnavii cu oc cardiogen provocat de infarctul
Tratament n
miocardic acut trebuie internai n unitile de nstaionar
grijire a coronarienilor, n cadrul seciilor de cardiologie sau n serviciile de reanimare i terapie
intensiv.
Ei trebuie imobilizai la pat i aezai n poziie
favorabil: n decubit dorsal, cu membrele inferioare uor ridicate, la 15, fa de planul orizontal al patului.
In caz de dispnee sever sau edem pulmonar se
Tratamentul ocului presupune supravegherea minut cu minut. S fie sub
observaie permanent : tensiunea arterial, pulsul, respiraia (amplitudine,
frecven, eficien), culoarea i temperatura tegumentului, diureza orar.
Examinri de laborator : determinarea echilibrului acido-bazic, hematocritul,
azo- temia.
In unitile specializate se face monitorizarea bolnavului (nregistrarea continu a E.C.G., a T.A.,
determinarea presiunii venoase, determinarea P0 , a PC0, a pH plasmatic, a excesului de baze, a rezervei
2

alcaline).

Calmarea durerii se face prin analgezice. In principiu, morfina este contraindicat n ocul
cardiogen, datorit efectelor ei hipotensoare. n cazurile n care durerea este sever, se recomand n
dcze minime;
morfina 5 mg i.v. n interval de 12 minute.
Unii cardiologi folosesc : o mialgin 50 mg (1/2 fiol) i.m. repetat la nevoie la interval de 3 ore sau
fortral 15 mg (1/2 fol) i.m. repetat la nevoie la interval de 3 ore.
La bolnavii n oc sever, la care durerea nu mai este perceput, dar care snt anxioi, nu se
administreaz analgezice centrale, ci anxiolitice: diazepam 510 mg (1 /21 fiol) lent i.v. ;
hidroxizin n doz de 50100 (1/21 fiol) intravenos foarte lent sau romergan 2550 mg
(1/21 fiol) i.m.
Observaii; cadrul mediu va asigura n permanen completarea baremului cu medicamente de urgen pentru a ie administra
de urgen la indicaia medicului.

Oxigenoterapieprin sond nazofaringian 68 1/ minut. Uneori, pentru corectarea tulburrilor de hematoz se


recurge la intubaie i ventilaie mecanic.

Administrarea de lichide volemice


La toi bolnavii n oc cardiogen, trebuie nstelat de urgen o perfuzie intra venoas (prin puncie
ve- noas sau prin denudarea si cateterizarea unei vene) cu soluie de glucoz 5%, care servete
pentru: o corectarea hipovolemiei relative,
9 hidratarea parenteral,
-t vehicularea unor/'medicamente,

i pentru pstrarea accesului Ia calea inttaye- noas.

Administrarea de lichide, atunci cnd nu se poate msura presiunea venoas central, trebuie s. se
fac sub observaie clinic foarte atent (a tensiunii arteriale, a strii generale, a pulsului, a culorii i
temperaturii tegumentului, a diurezei).
Rolul cadrului mediu este foarte important, ca s observe i s semnaleze Ia timp medicului apariia
unor semne patologice.
Optimizarea funciei de pomp cardiac prin administrarea de dopamina, dobutamin i alte
cardiotonice majore sau beta-active n perfuzie paralel dozat individual, doza medie fiind de
10 micrograme pe kilocorp i pe minut. Stimularea inimii se asociaz n tehnicile de tratament
moderne ale ocului cardiogen cu administrarea dozat de vasodilatatoare: nitroglicerin, nitroprusiat de sodiu, care scad rezistena vascular periferic, combat edemul pulmonar i amelioreaz
ntoarcerea ctre inima dreapt, crescnd astfel debitul cardiac.
Administrarea de antiaritmice pentru combaterea aritmiilor grave care nsoesc infarctul miocardic
(xilin n perfuzie, atropin, propranolol, isoptin, droperidol etc.) se va face individualizat i numai
la indicaia medicului.
Administrarea unor medicamente care se folosesc numai temporar n anumite situaii speciale, cnd
viaa bolnavului este ameninat : norartrinal, izo- prenalin, pentru meninerea perfuziei organelor
ean- trale, crescnd rezistena periferic.
Corectarea acidozei metabolice se face prin administrarea de soluie de bicarbonat de sodiu (100
200 ml din soluie molar 8,4%) i/sau soluie T.H.A.M. n funcie de pH plasmatic i deficitul de
baze.
Administrarea de corticoizi este indicat atunci cnd alte mijloace terapeutice s-au dovedit
ineficiente.
i
1L3. OCUL
ANAFILACTIC
ocul anafilactic
apare n cursul
reaciilor alergice
imediate, grave.
Cel mai frecvent
survine n urmtoarele
circumstane
etiologice :
alergie
medicamentoas,
neptur de
insecte,
alergie
alimentar.
In ocul
anafilactic are loc
o exsudare raare
de lichid n
interstiiu care,
alturi de
vasodilatatie

determin prbuirea tensiunii arteriale, ce poate fi responsabil de moartea


bolnavului.

11.3.1. Tabloul
clinic

11.3.2.
Conduita de
urgen

Debutul este brusc (la cteva minute dup


adminis- trarea substanei).
k Stare de ru general.
Semne cutanate (erupii cu caracter acut);
eriteme difuze, nsoite sau nu de prurit,
UFticarie,
edem al feei, al pleoapelor, o Manifestri
respiratorii:
edem laringian,
sindrom de insuficien respiratorie acut,
crize de dispnee cu respiraie uiertoare, provocat de bronhoconstricie.
Tulburri cardiovasculare:
hipotensiune arterial,
puls tahicardic,
cianoz,
tuse.
t Tulburri neurologice:
anxietate, acufene, vertij,
uneori convulsii i com.
Manifestri digestive:
grea, vrsturi,
dureri abdominale,
diaree.
Aplicarea de garouri.
In cazul cnd ocul a fost declanat de o injecie
intradermic, subcutanat sau ntramusculara,
sau printr-o neptur de insect ntr-o
extremitate, trebuie stopat reacia general prin
ligaturarea acelei extremiti deasupra locului
inoculrii. n jurul locului inoculat se injecteaz
1 mg adrenalin l/ diluat n 10 ml ser fiziologic. Se
co

realizeaz astfel un efect antihistaminic local, precum i o


vasoconstricie local cu prelungirea timpului de
ptrundere a antigenului n circulaie.

Atenie 1 Garoul trebuie s fie strns, pentru ca s blocheze ntoarcerea


venoas i trebuie desfcut 23 minute la interval de 10!5 minute

15

In staionar

Aezarea bolnavului n poziie Trendelenburg (n poziie de oc) trebuie


executat rapid, pentru a mpiedica ischemia i leziunile cerebrale ireversibila
Adrenalina este medicamentul de elecie n ocul anafilactic.
Se administreaz 0,51 mg subcutanat (0,51 ml) sol. 1 : 1 000). Se poate administra i intramuscular. n cazuri grave se injecteaz intravenos, foarte lent 0,250,50 mg: 2,55 ml dintr-o fiol de
: 1 000 diluat de 10 ori (n 10 ml ser fiziologic) se injecteaz ntr-un ritm lent de 1 ml/minut.
Corticoizise administreaz numai dup administrarea de adrenalin : hemisuccinat de hidrocortizon
250 mg ca doz de atac intravenos lent. Se continu apoi pn la doza de 500 1 000 mg n 24
de ore ; administrat intravenos, fracionat sau n perfuzie continu.
Lichide volemice. n caz de hipovolemie se administreaz substituenfi coloidali de plasm pentru
creterea volemiei: dextran 70 n cantitate de 5001000 ml la care se adaug o cantitate dubl sau
tripl de ser glucozat 5%.
Oxigenoterapie 68 1/minut prin sond nazoa- ringian.
Miofilin (aminofilin) 240 mg (I fiol) se administreaz n cazurile cu bronhoconstricie sever, lent
i.v.
Se poate administra i izoprenalin n aerosoli, asmopent sau alte bronhodilatatoare sub form de
spray aerosol.
Intubaia orotraheal se practic preferabil de ctre medicul anestezist prin
ventilaie artificial cu presiune pozitiv intermitent n caz de spasm laringian sau bronhospasm prelungit, pentru combaterea hipoxiei, nsoit de
cianoz generalizat.
Traheostomie.n caz de asfixie se face traheostomia de necesitate, dac nu se poate aplica manevra de intubaie
orotraheal.

Antihistaminicele au o importan secundara n tratamentul ocului. Efectul lor este preventiv i nu


curativ:
romergan 50 mg (1 fiol) i.m. o feniramin 5.0 mg (1 fiol) i.v.
o
tavegyl 2 mg (1 fiol) lent i.v.
Atenie!Bolnavul va rmne sub supraveghere clinic
timp de 24 de ore, ocul putnd recidiva.

15

11.4. OCUL
SEPTIC
11.4.1.
Etiologie

11.4,2.
Simptomatologie

11.4.8.
Tratament

In urma ptrunderii brute n torentul circulator


de bacterii i/sau toxinele acestora, n cantiti
mari, se instaleaz insuficienta vascular acut,
cunoscut sub mai multe denumiri: oc bacterian,
oc infecios
oc septic.
Este
provocatsau
ndeosebi
de:
a) bacterii Gram-negative, enterobacteriacee:
Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Salmonella,
Shigella, Brucella, Pasteurella, Hemophilus
Neisserii i Clostridium
b) i de bacterii Gram-pozitive, ndeosebi
stafilococi, prin endotoxinele i exotoxinele
eliberate, care exercit un efect complex
vasoactiv i citotoxic.
Pe primul plan se situeaz ocurile care-i au
originea n infeciile urogenitale, la care trecerea
germenilor n snge s-a declanat spontan sau
ocul septic este de obicei uor de recunoscut
prin: prezenta unei infecii locale sau generale,
e scderea tensiunii arteriale,
tegument la nceput uscat i cald, apoi umed i
rece, extremiti cianotice,
oligoanurie.
De reinut:ocul septic evolueaz n trei stadii:
Stadiul I sau perioada de hipotensiune
cald" sau de oc hiperdinamic sau compensat
(bolnavul are hi* pertermie, hipotensiune
arterial, tahicardie, ta- hipnee, tegument uscat i
cald, anxietate). o!Ll Cph!rr!e!Dp!aoCv ! a!
hipotensiune rece" sau de oc hipodinamic sau
decompensat (bolnavul prezint agitaie sau somnolent,
tulburri psihice, T.A. sczut, tahipnee, tahicardie,
tegument umed i rece, extremiti cianotice,

Bolnavii cu infecii generalizate (septicemii)


trebuie internai n serviciile de terapie intensiv
i reanimare (n funcie de etiologie n seciile de
boli infecioase sau n seciile de terapie intensiv
i reanimare ale altor spitale).

I
l"
! Recoltri necesare pentru diagnosticul bacterio- I logic. Cadrul mediu va respecta cu strictee
principiile de recoltare i msurile de asepsie impuse n prelevarea produselor (snge, exsudate,
urin, bil,
sput, puroi) pentru a se putea pune n eviden u germenii cauzali sau focarul infecios.
Antibiotice. La indicaia medicului sora medical va aplica prompt i cu mult responsabilitate tratamentul medicamentos prescris, respectnd doza i ritmul de administrare. Antibioticele se aleg16n
funcie de germenul izolat (atunci cnd este posibil) conform antibiogramei.
Corectarea tulburrilor hemodinamice cu: dextran 40, plasm, snge, soluii electrolitice.
Oxigenoterapie 810 1 /minut.
Alte medicamente care se recomand la nevoie: dopamin, corticosteroizi, medicaie vasoactiv,
heparin (n caz de coagulare intravascular diseminat = CIVD) combaterea acidozei metabolice
(soluii bicarbonat de sodiu (8,4%).

Obligatorie este ndeprtarea sursei de infecie prin intervenie chirurgical (cnd aceasta este cunoscut i abordabil chirurgical).
De reiinut. Cadrele medii trebuie s fie contiente c de promptitudinea i corectitudinea cu care execut recomandrile medicului depinde n mare msur succesul terapeutic.

18 Urgenele medico-clHr.iirgteal* ck. CZ


TRAUMATISMELE
TRAUMATISMELE CRANO-CEREBRALE
Prin traumatism cranio-cerebral se nelege totalitatea fenomenelor clinice si/sau paraclinice care
apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene i a coninutului acesteia.
Traumatismul cranio-cerebral poate fi nchis sau deschis (n care caz exist o comunicare direct sau
indirect cu mediul extern).
Mecanismele traumatice fizice pot determina :
leziuni ale scalpului (excoriaii, echimoze, plgi) ;
leziuni ale cutiei craniene (fracturi);
leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare, hematom intracerebra, edem cerebral) ;
leziuni extracerebrale (hematom epidural!e!oaEfoDl!DcbECc!xcloa!l.h!Cclaocf!docCcf!IC! polao\!
hematom UzgczIet revrsat sangvin ntre dura- mater i suprafaa creierului; 42.2,.0mdUIreUA *= revrsat
lichidian subdural).

Bineneles c n majoritatea cazurilor de trumatism cranian este vorba de o asociere a leziunilor


enumerate.
Traumatismele cranio-eerebrale nchise
Comoia cerebraleste caracterizat prin abolirea brusc a cunotinei, survenit imediat postimpact, nsoit sau

nu de modificri tranzitorii ale funciilor vegetative i vitale (T.n., tahicardie, scurt apnee). Fenomenul este de scurt
durat cteva minute i total reversibil, deoarece nu-i corespunde o leziune organic.

Prim ajutor Accidentatul va fi meninut n repaus culoat va


beneficia de transport corespunztor (de preferat cu autosanitara), deoarece la toi traumatizaii
oranio- cerebrali exist riscul instalrii unei come.
2. Tratament ul Fenomenele snt total reversibile fr
terior
tratament necesit doar repau fizic i psihic.
Dac este vorba de un bolnav labil psihic se
pot administra sedative sau tranchilizante i
somnifere 23 zile (diazepam, nozinan,
luminai).
Atenie asupra faptului c un accidentat considerat ca un simplu
comoionat cerebral poate s aib totui o leziune intracranian neevident
clinic i care se poate manifesta clinic peste cteva ore sau zile. De aceea,
fr s alarmeze accidentatul, i se atrage atenia ca la apariia oricrui
semn ca : cefalee persistent, vrsturi, vertije etc. s se prezinte ct mai
urgent ntr-un serviciu neurochirurgical.
12.1.1.2. Contuzia cerebral este o afeciune cranio-cerebral traumatic, n care exist leziuni
anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebral poate fi de diferite grade: minor, moderat, grav.

17

i 1.
9 Abolirea sau alterarea strii de contien cu
Simptomatologi durata de una sau cteva ore (contuzia cerebral
e
minor) pn la 24 de ore (contuzia cerebral
moderat) Alterri profunde i de lung durat
ale strii de contien com prelungit
(contuzia cerebral grav).
l Modificri tranzitorii de puls, respiraie,
tensiune arterial, vrsturi (contuzie minor):
dispnee, tahicardie, rar oscilaii ale T.A.
(contuzia cerebral moderat),
alterri importante ale funciilor vegetative i
vitale (domin perturbrile respiratorii cu
ncrcare traheo- bronic, dispnee tip CheyneStockes, Kussmaul, hi- pertermie, tahicardie (rar
bradicardie), vrsturi, puseuri de hipertensiune
(contuzie grav).
o Deglutiie dificil sau abolit (contuzii grave).
o Semne neurologice inconstante: modificri de
reflexe* abolire de reflex plantar (contuzie
minor), redoare a cefei, asimetrie de reflexe
miostatice, extensie a halucelui, pareze

18

n staionare se poate pune n eviden lichidul cefalorahidian:


rozat sau clar (contuzie minor);
sangvinolent sau rozat (contuzie moderata),
intens sangvinolent (contuzie grav).
Observaie:lichidul cefalorahidian nu respect ntocmai gradul contuziei cerebrale. Are o net valoare practic
orientativ i o cert valoare n evoluia leziunii ; meninerea modificrilor n timp arat persistena leziunii;
reducerea modificrilor arat o normalizare a procesului.

o Alte semne care pot persista n toate formele de contuzii: cefalee, ameeli, vertije, uneori vrsturi.
De reinut:gradul de contuzie cerebral, pornind de la cea medie, se identific' pe baza profunzimii comei.
Profunzimea comei se apreciaz cel mai uor i mai practic n funcie de precizarea abolirii timpilor
deglutiiei.
Precizarea modificrii reflexului de deglutiie este deosebit de important pentru a aprecia gradul de
profunzime a comei i adncirea acesteia. Urmrirea dereglrii timpului bucal al deglutiiei d relaii
valoroase asupra evoluiei progresive sau regresive a comei, atunci cnd este examinat succesiv.
Urmrirea se face prin introducerea de lichid n cavitatea bucal a bolnavului. Inti nu se constat
dect o micare mai mult sau mai puin adaptat a buzelor la contactul cu recipientul. Cnd coma
devine mai profund, se observ cum lichidul este pstrat n gur mai mult timp, nainte de a fi
dirijat ctre faringe. ntr-un grad mai avansat al comei, lichidul st un timp ndelungat n gur, fr
s declaneze micri de deglutiie, scurgndu-se apoi n afara cavitii bucale prin comisuri. ntr-un
stadiu i mai avansat, lichidul poate ptrunde n faringe, fr ns ca aceast ptrundere s fie
controlat de activitatea reflex. n coma de profunzime medie, atingerea buzelor cu lingura nu
declaneaz micarea de apucare a alimentelor. Lichidele introduse n gur snt nghiite dar, pe
msur ce coma se adncete, deglutiia devine mai dificil.
Prim ajutor Se face un examen riguros i rapid, controlndu-se
funciile vitale, starea de contien, se inventariaz leziunile.
Asigurarea respiraiei prin control digital al per* meabilitii cilor respiratorii i ndeprtarea
corpilor strini din cavitatea buco-faringian.
Poziionarea victimei (fig. 12.1 a, b, c) n decubit lateral sau ventral, cu fruntea sprijinit pe antebra
(fig. 12.1. d). n felul acesta se asigur: o meninerea permeabilitii cilor respiratorii,
prevenirea cderii limbii (aceasta se poate preveni i prin aplicarea unei pipe Gnedol),

20

Fig. 12.1olo-oHnucunilgmlosmopusreopglidsngpreruolorir opglrlpulpoIgliun1Imgmbgleo iodplgmofmoInthoflgoIro


respiraie eficient

Poziie de amplasare i transport a unui


accidentat cranio-cerebral

c
se

Poziia de semipronaie" n care


transport accidentatul cranian
coma tos do-o<mIrbupoamipgleodlroelpmgleoIro

fruntea

sprijinit pe antebra

mpiedicarea aspirrii coninutului sucului gastric n cazul vrsturilor,


prevenirea asfixiei victimei prin inundarea cilor respiratorii cu snge sau L.C.R. n cazul
asocierii i altor leziuni.
Ateniela aceste msuri foarte eficiente i uor de aplicat, care nu se prea respect n practic, cei mai muli
avnd tendina s ntoarc accidentatul cu faa n sus. Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de la locul
rnirii cu deosebit grij, aezat pe o targ ct mai rigid. Traumatizaii eranio-cerebrali snt foarte sensibili
la mobilizare, dar mai ales la trepidaiile provocate de vehicul n timpul transportului (viteza de deplasare s
nu depeasc 50 km/or). Mijlocul de transport pentru asemenea accidentai trebuie s fie bine dotat.
Traumatizaii cranio-cerebrali vor fi transportai direct la un staionar sau unitate spitaliceasc nzestrat cu
mijloace de terapie intensiv.

Important!Cadrul mediu trebuie s tie s observe unele fenomene care apar pe parcursul transportului

(instalarea unei rigiditi, modificrile T.A., pulsuluT felul dispneei, modificrile pupilei, pareze, pe care le
transmite cu contiinciozitate i exactitate medicului

pentru interpretare (au mare importan pentru neuro- J chirurgi):


tensiunea arterial normal plus bradicardie indic o compresiune cerebral ;
tensiunea arterial plus tahipnee i hipertermie indic o leziune cerebral profund ;
tensiunea arterial normal cu stare de obnubilare i cu midriaz unilateral plus parez
indic un hematom extradural sau subdural,
dac starea de com se accentueaz progresiv, se suspecteaz un hematom subdural sau
extradural, care difuzeaz rapid (evacuarea chirurgical de urgen).
Aceste manifestri patologice snt uor de urmrit i au o mare importan n evoluia unui
traumatism cranio-cerebral; de aceea, trebuie!pofoCla!zoadEacl!IC!dvalaclg!voCda!hlaooa!Dp!
modificare a acestora trebuind s alarmeze pe medic.

De asemenea, pe timpul transportului vor fi observate i reinute i alte


tulburri deosebit de importante pentru neurochirurgi: astfel, instalarea
unei afazii sau anartrii de la nceput indic o contuzie cerebral ; afazia
dup un interval liber indic un hematom; de asemenea, pe timpul
transportului vor fi observate i reinute unele tulburri psihice: sindromul confuziv, agitaie psihomotorie etc.
Exist situaii cnd accidentaii' i-au recptat cunotina (s-au trezit) dup o com trectoare, dar
o nou recdere este posibil ca rezultat al constituirii edemului cerebral posttraumatic.
Pentru scderea edemului cerebral instalat, la indicaia medicului, chiar i pe timpul transportului,
se administreaz glucoz 33% n cantitate de 2 g/
kilocorp (maximum 120 g glucoz/24 de ore).
Pentru fiecare 4 g de glucoz se adaug o unitate
(U) de insulin.

27S

! 3.
(n contuziile
Metode i tehnici ds terapie intensiv
Tratamentul tn grave).
Asigurarea unei ventilaii optime (intubaie orostaionar
traheal, aspiraie), deoarece obstrucia cilor
t
respiratorii ntreine i amplific edemul cerebral,
i
Intubaia nu se menine mai mult de 3648 de
;
ore.
Dac fenomenele de insuficien respiratorie persist, se practic teaheostomia.
In caz de stop respirator se utilizeaz ventilaia
pulmonar asistat.
Oxigenoterapie.
Combaterea hipertermiei (nveliri n cearafuri
umede).
Combaterea edemului cerebral (glucoza; 33%, 2
g/ kilocorp).
Combaterea hipertoniilor.
Rehidratarea bolnavului.
Tratament chirurgical Ia nevoie.
In contuziile minore i moderate tratamentul este
simptomatic :
o antalgice,
mici doze de tranchilizante la cei anxioi i
agitai (evitndu-se barbituricele i .opiaceele), o
repaus la pat 715 zile (contuzie minor),
dou-trei sptmni obligatoriu (contuzie mo-

27S

De reinut:contuzia cerebral moderat poate fi difuzat sau predominant la un hemisfer sau altul i, mai ales,
frecvent asociat cu alte leziuni intracraniene de tipul hematoamelor i edemului cerebral progresiv.

In ceea ce privete edemul cerebral, acesta nsoete constant!voCda!hauCpca!vobcCdf!daoa.ohf!: a!lCph!


contuziei sau dilacerrii) i, netratat la timp i competent, agraveaz o leziune cerebral deja instalat, chiar minor.

Tot edemul cerebral poate transforma o contuzie cerebral minor ntr-una medie i mai ales
contuzia cerebral medie, ntr-o contuzie cerebral grav, n care creierul, mrindu-i volumul,
(datorit edemului cerebral) ntr-un conintor practic inextensibil, creeaz o compresiune asupra
centrilor vitali aflai la baza creierului i ctre care converg liniile de for, datorit structurii cutiei
craniene. Aceast compresiune, odat instalat, este greu de tratat i bolnavul, dac supravieuiete,
rmne cu sechele majore.
Dilacerarea cerebraleste o leziune distructiv, cu lips de continuitate a substanei cerebrale, care survine de

obicei n traumatisme cranio-cere- brale deschise (glonte, eschile), dar n unele cazuri poate exista i n traumatismele
nchise.

1.
Simptomatologia

2. Tratament

Fiind o leziune circumscris simptomatologie,


este, de regul, focala. In funcie de sediul
leziunii vor exista deci:
o hemiparez sau hemiplegie, monoparez sau
mo- noplegie,
afazie (tulburare de limbaj), e hemianopsie
(modificare de cmp vizual),
n traumatismele nchise dilacerarea este ason traumatismele cranio-cerebrale deschise tratamentul este cel al unei plgi cranio-cerebrale,
n traumatismele nchise este indicat explorarea
diirurgical.

Traumatismele craHi-cerebrale deschise


In cadrul traumatismelor cranio-cerebrale deschise snt cuprinse plgile Granlo-cerebrale, care pot fi:
plgi cranio-cerebrale nepenetrante (intereseaz prile moi i oasele craniului, dar s-au oprit la
duramater);
plgi cranio-cerebrale penetrante!IC!perforante!Dxcl!daha!doa!p! afICl! polao!IC!Kpcb!xc!ovzpcuCag!
interesnd i creierul.

tim c este vorba de o plag nepenetrant i nu de una penetrant, pe baza faptului c nu se


evacueaz lichid cefalorahidian.

Conduita de urgen
j

Deoarece astfel de traumatisme snt nsoite cel


puin de o contuzie cerebral minor, dac nu
chiar de o contuzie grav, primul ajutor dat
accidentatului se va adresa i acestor leziuni, aa
cum s-a artat. Plaga cranio-cerebral se
consider de la nceput infectat, deoarece
agentul penetrant a antrenat fie corpi strini, fie
pr" sau piele.
Tratamentul plgii la locul accidentului:
se taie prul din jurul plgii, tegumentul din jur se
cur i se dezinfecteaz,
n rest se va face tamponaj i pansament de
protecie, dar nu compresiv,
nfare.
AtenieiEste interzis ndeprtarea eschilelor osoase care
nu snt libere. Este interzis mearea sau ndesarea
tampoanelor n plaga cranio-cerebral, dat fiind pericolul
de compresiune. n plgile cranio-cerebrale nu se introduc
antibiotice sau antiseptice.

Mobilizarea bolnavului va fi redus la


12.1.3. Fracturile bazei craniului
Fracturile bazei craniului snt fracturi craniene grave. Majoritatea
provoac o ruptur a duramater, care ader intim de baza craniului.
1.
Scurgere de lichid cefalorahidian, de snge sau
Simptomatolog chiar de substan cerebral prin: nas, gur,
ie
urechi.
De obicei leziunile cu contuzie grav determin
nti scurgere de lichid sau snge amestecat prin
orificiile naturale i mai apoi, datorit edemului,
apare scurgerea de mas cerebral. Dac apare de
la nceput mas cerebral prin orificiile naturale,
leziunea este deosebit de grav.
De reinut:uneori, cnd apare doar o scurgere de snge
prin aceste caviti, aceasta este mai greu de deosebit de
o sngerare obinuit.

Deosebirea dintre un epistaxix sau o sngerare


Stare de com superficial sau profund (nu
este obligatorie).
Echimozele apar de obicei la pleoape, bilateral
i tardiv (la 24 zile dup accident).
e Leziuni nervoase, care pot s ajung pn la paralizii ale nervilor cranieni.
Diagnosticul poate fi precizat prin puncie
rahidian (un lichid cefalorahidian sangvinolent

2. Prim ajutor In cazul fracturilor de baz cu leziuni cerebrale


se aplic tratamentul menionat la contuziile
grave.
n contuziile simple accidentatul va fi meninut j
n repaus i transportat n poziia favorabil de j
decubit.
De reinut: n cazul de hemoragii intracraniene ma- g nifestate prin
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
Deoarece n multe traumatisme de coloan vertebral este interesat i mduva- spinrii, aceast
afeciune poart i denumirea de traumatism vertebro-medular.
Traumatismele coloanei vertebrale (luxaii, fracturi ale corpurilor, arcurilor sau apofizelor
vertebrale) pot s dea leziuni ale mduvei (comoie medular, contuzie medular, compresiune prin
fragmente osoase sau hematom, seciune total sau parial a mduvei).
L Simptome n Dac accidentatul este contient, ne poate informa fracturidespre prezena :
o durerii, cel mai frecvent semn al unei fracturi vertebrale (poate fi obiectivat prin presiunea exercitat pe vertebra
interesat).

Contractura i rigiditatea grupurilor de muchi din zona segmentului fracturat, o Tumefacie


local.
Echimoz local.
o Crepitaii osoase depistabile la palpare (s nu fie cutate cu insisten, manevrele fiind dureroase).
Deprtarea a dou apofize spinoase n fracturile totale de corpi vertebrali fr leziuni medulare.
In regiunea cervical se mai adaug cteva semne specifice:

capul traumatizatului aflat n poziie de flexiune este susinut cu ambele mini chiar de acesta.
Atitudine caracteristic, patognomonic, este important s fie remarcat, pentru a se lua msuri
urgente de imobilizare a coloanei cervicale;
poziia de torticolis n fracturile de atlas;
tulburri de respiraie de diferite grade.
Paralizia i pierderea sensibilitii n regiunile subiacente focarului de fractur. Dac sediul
2. Simptome =
= fracturi verleziunii este la coloana cervical, accidentatul va avea paralizate toate extremitile (tetraplegie).
tebrale cu secDac, pe lng faptul c nu mic braele i picioarele, respir greu, leziunea este localizat 1a
iune total de
mduv (fig.
primele vertebre cervicale.
12.2)

Fig. 12.2' Seconri ale m-

duvei spinrii prin fracturi cu deplasri mari ale inelelor osoase

vertebrale

Paraplegia (paralizia membrelor inferioare) apare de la nivelul leziunii


medulare corespunznd vertebrei CC.
De reinut: la examinare se va insista asupra nivelului de sensibilitate (tactil i dureroas) care este foarte net i se
G

instaleaz foarte precoce la piele. D o foarte bun orientare asupra sediului focarului de fractur.

Tulburri sfincieriene: retenie de urin, incontinen de fecale.


Abolirea reflexelor osteo-tendinoase din etajele subiacente.
Tulburri cardiace i respiratorii (n seciuni medulare cervicale superioare).

S. Conduita la lo- De reinut:se poate totui, ca n cazul unor fracturi j


importante, fr deplasarea fragmentelor vertebrale, !
cul aeeidentului
tabloul clinic s fie srac. Exist deci marele pericol I ca

prin manevrele intempestive de prim ajutor sau n j timpul


transportului, o fractur de coloan vertebral ! fr
leziuni medulare s se transforme ntr-o fractur j cu
leziuni medulare. De aceea, ia orice suspiciune de frac- j
tur de coloan vertebral vor fi respectate unele di- !
rective.

Se va evita orice tentativ de ridicare a trauma- i


tiza tul ui.
Se va cerceta dac acesta are sau nu o leziune
me- j dular, prin neparea uoar sau zgrierea
extremitilor, la care traumatizatul, chiar
incontient, trebuie s reacioneze, dac nu are o
interesare medular.
Atunci cnd bolnavul este contient, va fi invitat
s fac micri simple ale membrelor inferioare.
Prin interogatorii se poate afla prezena unor parestezii (amoreli, furnicturi, nepturi).
mbrcmintea va fi nlturat de pe bolnav nu
prin dezbrcare, ci prin tiere cu foarfeca, la
custuri.
Examinarea bolnavului s se execute n poziie
de decubit dorsal sau respectndu-se poziia n
care a fost gsit pe soi (dac leziunile asociate i
starea de contien a bolnavului o permit).
Dac snt necesare micri de rotaie a
bolnavului, acestea s fie executate n acelai
timp de mai multe persoane, pentru a se evita
torsiunea trunchiului (i deci a coloanei).
4. Prim ajutor Remedierea tulburrilor generale ce
caracterizeaz ocul traumatic (traumatizatul se
afl aproape totdeauna n stare de oc).
n cazul n care manifest tulburri respiratorii, i
se va asigura permeabilitatea cilor respiratorii,
la nevoie respiraie artificial cu trusa de
respiraie artificial tip Ruben sau dispozitivul de

j -11
fig. /2.3 v Modalitate de ridicare la acelai nivel
a bolnavului traumatizat de pe sol cu ajutorul a trei
persoane b Idem cu ajutorul a 4 persoane
Ridicarea deodat a traumatizatului la acelai nivel
d oCmiuIlolimagtguuodmOmipreruoIm5leeIo io
fracturile de coloan cervical, la acelai nivel cu al
trunchiului

Va fi aezat cu faa n sus pe o targtare n felul urmtor:


5. Aezarea traumatizatului pe
larg

o!La!Iuf!lob!hflpoC! a!ddC acll!:pc!


ajutor r- mne lng targ). o Se pregtete targa pentru primirea accidentatului. Se acoper cu o ptur,
care apoi va servi i pentru acoperirea bolnavului.

In cazul fracturilor coloanei cervicale se va aeza n dreptul zonei n care va


veni ceafa accidentatului, nite pernie corectoare moi, o fa nederulat sau
un prosop rulat.
In cazul n care se bnuiete c fractura este situat la coloana toracal sau lombar, n dreptul
locului n care urmeaz s se aeze pe targ zona probabil fracturat, se pune o a doua ptur, rulat
pe 1 /2 (dac este vorba de coloana toracal) sau n ntregime (daca este vorba de coloana lombar).
n acest lei este asigurat hiperextensia corpului vertebral fracturat, poziie care prentmpin
complicarea leziunii.
De cealalt parte a traumatizatului se aaz 4 per- j soane (cadrul mediu plus 3 ajutoare), bac nu
se u suspecteaz fracturi de coloan cervical manevra I poate fi executat de 3 persoane.
Cadrul mediu cu cele 3 sau 2 ajutoare ngenuncheaz (pe un singur genunchi) ct mai aproape de
traumatizat (fig. 12.3 a, b).
Introduc n acelai timp minile lor sub traumatizat (puncte de ridicare: capul i toracele, bazinul,
membrele inferioare, cadrul sanitar fiind aezat n dreptul focarului de fractur).
Ridic deodat (la un semn) la acelai nivel, corpul traumatizatului, n totalitate (fig. 12.3 c). n
suspiciune de fracturi ale coloanei cervicale tehnica manevrrii segmentului cefalic este de
hiperextensie i traciune continu a capului traumatizatului (fig. 12.3 d).
o Traumatizatul fiind ridicat, ajutorul care a rmas lnga targ (de partea opus) mpinge targa sub
bolnav.
Se aaz traumatizatul pe targ prin coborre lent, cu aceleai precauii.
Traumatizatul va fi imobilizat pe targ (benzi transversale) (fig. 12.4) mai ales dac transportul
dureaz mai mult, sau se face pe un teren care implic ur- carea/coborrea unor pante.
Precizare:n cazul fracturilor de coloan cervical trebuie luate msuri suplimentare de fixare pe brancard a
capului fa de trunchi. Acest lucru se obine prin fixarea capului i gtului ntre dou pturi groase rulate

Fig. 12.4 Imoblizarea fracturlor de coloan vertebral pc un plan tare" (targa)

Fig. 12.5 Fixarea capului i gilului ntre dou pturi rulate, pentru transportul unui accidentat cu fractur de coloan cervical.
(fig. 12.5), fie prin confecionarea unui guler dintr-o cantitate mare de vat (2 pachete)
nvelite n fa (fig. 12.6 a, b).
Dac transportul dureaz mai mult (peste 46 ore) traumatizatul va fi sondat vezical
naintea transportului, dat fiind instalarea reflexului de retenie urinar.
& La bolnavii cu deficit respirator se continu i pe j timpul transportului msurile de mbuntire a
respiraiei (dezobstrucie, oxigenoterapie pe sond nazal, eventual prin pip orofaringian
introdus

cu grij).

Fig. 12.6 Fixarea unei fracturi de coloan cervical : v8 confecionarea gulerului din dou pachete de vat nvelite
n fa

b) aplicarea gulerulu dn vat n jurul gtulu pentru fxarea fracturi coloane vertebrale

28&

a
re
c
fa
ta
s

s
is
s
M
s

Important!!%EvhpSC!pcpC!loplCul!Eaola.ov*a*! pho! aCc a! a!oCaha!xcboCKCoCg! a!v ph!


cum a fost ridicat de la locul accidentului i transportat pn la spital. Este bine s fie transportat
indiferent de gravitatea leziunii, n cel mai scurt timp, dar nu n orice condiii.

In cazuri cu totul excepionale, cnd este imposibil s se asigure o targ


tare, rigid, chiar improvizat (u, j scndur lat), transportul este
admis pe ptur. n J aceste situaii traumatizatul poate fi aezat pe
ptur, i culcat cu faa n jos, cu excepia celor suspeci de j fractur a
coloanei cervicale, asigurndu-se astfel poziia de extensie a coloanei i
capul
rotit pe o parte, n
vederea
uurrii respiraiei (fig.
t
f
12.7).
TEAUMATISMELE MAXLOFA SALE

Aceste
leziuni se pot ncadra n
urmtoarele
3 mari grupe: plgi ale priloi
Fig. 12.7o-oCmiuIlounbueutguuo5glIprguengofmo ale maxilarelor i leziuni mixte
moi, fracturi
coloana vertebral, pe o ptur.
(plgile
prilor moi asociate cu frac- turi
ale maxilarelor.
Plgile prilor moi buco-aciale
Plgile buco-maxilo-faciale se nsoesc de tulburri importante, care pot punh n pericol
viaa bolnavului i anume de hemoragie, oc i asfixie.
12.3.1.1. w4rIe
Rnirile provoac sngerri imediate
abundente
din
gia
cauza vascularizaiei
bogate a prilor moi i
sivului maxilar.
Uneori pot fi lezate vase mari (arterele:
gual, maxilar intern).
Deosebit de sngernde snt plgile limbii i
eului bucal.

84

28&

Revrsatul sangvin poate infiltra esuturile,


pro- ducnd hematoame voluminoase, ndeosebi
n plan- eul bucal.
12.3.1.2. ocul ocul survine n traumatismele puternice.
Rniii pot manifesta o stare de lein, cu paloare a
feei, puls accelerat i slab, din care i revin
repede.
Alteori se instaleaz ns de la nceput colapsul,
12.3.1.3. Asfixia Tulburrile respiratorii snt datorate fie unor
obstrucia cilor obstacole n cile aeriene, fie unei cauze centrale,
aeriene superioare o Cheaguri de snge, secreii, corpi strini,
fragmente de dini, eschile osoase, proteze
este dat de:
dentare desprinse etc. Inundarea cilor aeriene
asfixia de cauz
cu snge sau aspirarea coninutului gastric refluat
central
n gur (vrstur); survin ndeosebi la bolnavii
ocai, incontieni, o Cderea napoi a limbii.
Hematomul i edemul perifaringian, n plgile
plan- eului bucal, n plgile limbii etc,
Este datorat
depresiunii
brutale a (parestezii,
centrilor
12.3.1.4. Alte
Tulburri
nervoase,
de sensibilitate
tulburri
anestezii) prin lezarea nervului trigemen. Prin
lezarea nervului facial se instaleaz paralizie
12.3.1.5. Prim facial.
Ca principiu de baz, primele ngrijiri trebuie s
ajutor
se adreseze acelor tulburri care amenin viaa.
n tulburrile Rnitul trebuie scos ct mai repede din locul accidentului i degajat de tot ce i poate agrava starea.
asfixice
Va fi aezat pe o parte, cu capul uor decliv,
avndu-se grij s se nlture tot ce ar putea jena
respiraia i circulaia (mbrcminte prea strns,
centur etc.).
La rniii care manifest semne de obstacol respirator se va asigura libertatea cilor aeriene: se
face traciunea limbii, care este prins cu degetele
nfurate ntr-o compres (batist) sau cu o
pens. La nevoie se fixeaz cu un fir de a trecut
prin vrful limbii i legat la un nasture de la haina
bolnavului (se poate
folosi
39 U-Tg-encIe madioo-ohirurgioaie
otf. itvjun ac de siguran
289

28&

Fig. 12.8 Curarea cavitii bucale i dega- 6nr=-1=/ Respiraie artificial gur Jarea fundului gtului de
corpi strini, cheaguri etc. la gur" prin intermediul unui tub de

cauciuc
In cazul unei inundaii traheobronice, bolnavul va fi aezat n poziia ventro-Iateral sau
ventral, cu fruntea sprijinit de antebra i se va face aspiraie cu o sond subire introdus
prin nas sau cavitatea bucal.
Important!La accidentaii incontieni, n stare de com, poziia lateral sau ventral este
obligatorie (singurele care previn inundarea cilor respiratorii superioare).

Cnd cile respiratorii snt libere i respiraia nu se , restabilete, se va trece de mare


urgen Ia respiraia artificial gur la gur, gur la nas sau prin intermediul unor tuburi
speciale (fig. 12.9).
In asfixiile grave de cauz central sau datorate edemelor sau hematoamelor, cnd nu se
poate face intubaie laringo-trahealise practic traheostomia.
Hemostaza
n hemoragiile vaselor importante se face hemo- staz
provizorie
provizorie prin compresiune direct n plag pe vasele
corespunztoare plgii:
pentru artera facial!:a!obCca!CczaoCvof!!c C.phaCi
pentru artera temporal!DpaozCdChf!:a!oabCpca!oapoCdphofg
pentru artera carotid extern!:dvoaDCpca!cphf!Da!zda!Dlzah&!h!aDla!hCdlf!a!daz!_

28&

bolnavului i degetele insinuate naintea muchiului sternocleidomastoidian, presnd astfel vasul pe


suportul osos oferit de coloana vertebral cervical.
n rnile uoare hemostaza provizorie se execut prin pansament compresiv (dup curarea
mecanic) sau prin tamponament compresiv (prin ndesarea n plag a unor mee de tifon)
completate prin bandaj compresiv.
o n plgile regiunii frontale : bandaj circular n jurul frunii.
o n plgile prilor moi ale feei: tamponamentul plgii, comprimarea vaselor pe scheletul facial i
fixarea pansamentului cu un bandaj compresiv tip monoclu (fig. 12.10).
n plgile etajului inferior al feei: tamponament completat cu un bandaj mentocefalic (prin aceasta
se obine n acelai timp i imobilizarea provizorie a mandibulei, dac aceasta este interesat).
n expistaxis: tamponament anterior, posterior sau asociat (vezi capitolul
hemoragii). Concomitent, dac accidentatul este contient, va fi aezat n
poziie semieznd, cu capul nclinat nainte, sau poziie ventral.
Rniii care au doar o stare de lipotimie sau colaps trector, i revin prin simpla ntindere la
Combaterea socului
orizontal, cu capul mai decliv.
n traumatisme grave snt necesare msuri intensive de reanimare: reechilibrarea hemodinamic prin
perfuzii, oxigen, medica ie analgetic i sedativa (vezi ocul).

Fig. 12.10o-o7liflzonin1o
cular

35

ngrijirea plgii

Seroprofilaxia
antitetanic

La ngrijirea plgilor se va trece numai dup ce pericolul vital a fost nlturat, hemoragia a fost
oprit, s-a restabilit respiraia. Se face curarea i dezinfectarea tegumentului din jur, curarea
mecanic a plgii, nlturndu-se corpii strini; pansament i bandaj la nevoie compresiv.
Este obligatorie n toate plgile deschise.
Pentru rezolvarea definitiv a plgii (pentru a corespunde estetic) se impune ca sutura s fie fcut
n servicii bine utilate.
Fracturi ale fmFl,mz,dz
Fracturile mandibulei (maxilarului inferior)

12,S.2.LI. Semne
clinice

o Durere n zona fracturat.


o Manevrele de mobilizare activ sau pasiv a mandibulei snt foarte dureroase, masticaia
imposibil.
9 Mobilitate osoas anormal (fig. 12.11).
o In unele cazuri pot fi palpate dislocrile osoase n focar.
e La inspecia gurii traumatizatului se remarc modificarea formei arcadei dentare.
La inspecia feei se observ modificrile prilor moi i ale conturului osos.
o La ncercarea de nchidere a gurii se constat nepotriviri de angrenare a arcadelor dentare.
Disfonie.
Anestezia buzei inferioare (n fracturile laterale ale corpului mandibulei).
Fig. 12.11 Cercetarea mobilitii patologice a mandibulei

36

12.3.2.1.2. Prim ajutor

Se vor rezolva ca prim urgena tulburrile grave care, imediat dup accident

domin tabloul clinic i amenin viaa rnitului: asfixia, hemoragi , ocul (vezi primul
ajutor al plgilor maxilo-faciale)

Dup ce se face toaleta gurii i a plgilor, se nchide gura bolnavului,


urmrindu-se poziionarea corect a raportului dintre arcadele dentare (dac
este liber calea nazal, pentru asigurarea debitului respirator).
Se face imobilizarea provizorie a mandibulei folosind cpstrul sau cu ajutorul bandajului mentocefalic.
Cpstruleste o fa lat de 510 cm, lung de 1,30 1,40 m. Se despic n lung faa la ambele capete,
lsnd la mijloc o poriune de 5 cm nedespicat ;

se fixeaz partea nedespicat pe brbie; o!Da!xcdopdCIauf!opoCha!DpaoCvoa!xc!oabCpca!vddCClhf!IC!


se leag n regiunea frunii;

ramurile inferioare se leag deasupra cretetului capului, isndu-se libere urechile (fig. 12.12).

Fig. 12.12 Cpstrul


Fig. 12.13 Imoblizarea provzore de urgen a une fractur mandbulare prn bandaj mentocefalic
o fa sau pnz de aceeai dimensiune se nfoar pericranian, apoi pe sub brbie i
Bandajul mentocefalic:
se leag deasupra cretetului (fig. 12.13).

Transport n serviciu de specialitate (stomatologie).

In mod obinuit, sub denumirea de fracturi ale maxilarului superior snt cuprinse leziunile
traumatice care intereseaz ntreg complexul osos al etajului mijlociu al feei (fig. 12.14, a, b). De
obicei se asociaz i leziuni ale prilor moi.

Fig. 12.14o-oa)o\glIprgtoInbuilptongunipletoui m1Fig. 12.15 omgImplgml


rioar i medio-sagital
mobilitii anormale n fracb)o\glIprguorepusemolemolduareruol4uelgprguemol4uelgreruodrsmgung
Deformarea regiunii se pune n eviden prin inspecia bucal i a feei.
Se cerceteaz prezena echimozelor, a rupturii mucoasei, bucale,
12.3.2.2.1. Semne
integritatea dinilor sau lipsa lor, angrenajul lor armonic.
Mobilitatea patologic se poate depista manevrnd cu blndee pe diferite poriuni ale arcadei
dentare superioare (fig. 12.15).
In fracturi cu dislocri se pierde raportul normal (la nchiderea gurii) dintre cele dou arcade
dentare, ocluzia fiind defectuoas.
Tulburri de respiraie (acumulri de snge n cavitatea bucal, cderea limbii, reacii reflexe etc.).
Alte semne:
epstaxis,
tulburri oculare (diplopie, midriaz, devierea globilor, scderea acuitii vizuale),

tulburri de sensibilitate (anestezii, parestezii, nevralgii),


tulburri de masticaie, deglutiie, fonaie, fizionomie.
12.3.2.2.2. Prim ajutor
Remedierea msurilor de urgen ce pun n pericol viaa bolnavului
(asigurarea debitului respirator, hemostaz, combaterea ocului traumatic)
(vezi prim ajutor n plgile maxilofaciale).
Imobilizarea provizorie (toaleta gurii i a plgilor fiind executat).
In fracturile simple de maxilar imobilizarea se face cu pratia mentonier sau bandajul mentocefalic (vezi fracturile mandibulei).
n fracturile complicate, cnd este perturbat respiraia nazal, imobilizarea se va face cu gura
deschis i limba tras n afar i meninut apoi prin simpla bandajare (fig. 12.16) sau fixare cu fir.
Imobilizarea cu zbal" (pentru meninerea gurii deschise):
k se folosete o bucat (bar) de lemn (fie de scndur sau baston) lung de 2025 cm, care se
introduce n gur, capetele ieind n dreptul comisurii bucale;
bara se fixeaz cu o fa (despicat la capete) Ia ceaf i peste cretetul capului (fig. 12.17); fixarea
barei se poate face i numai peste cretetul capului (fig. 12.18).

Fig. 12.17- Imobilizare cu zbal" (pentru meninerea gurii deschise)

Fig. 12.16o-o
Meninerea limbii
prin simpla
bandajare

Fig. 12.18.o-o\u4lgmlo
barei (zbal)

12.3.2.2.3. Trans')e!La!zda!xc! adp.Cl!Eacloh!Dp!hlaoh!: oacoa!d*


portul

vitii bucale).

Se va avea grij ca gulerul cmii sau bluzei s fie desfcut.


Supravegherea continu a strii bolnavului. Observaiii`!ddC aclSCC!dp!loplCDa!Chv*zdChag!zfof!
gravitate i stare general bun pot fi transportai n poziie eznd.

TRAUMATISMELE GTULUI
Traumatismele gtului snt deosebit de periculoase, deoarece pot s intereseze organele axiale, ca
traheea i esofagul, sau vasele de la baza gtului: arterele i venele subclaviculare, arterele carotide
sau venele jugulare.
12.4.1. Simptome Semne majore: asfixia, hemoragia, ocul.
Alte semne asociate: disfagia, disforiia.
12.4.2. Prim
Combaterea hemoragiei:
ajutor
cnd exist plgi ale vaselor mari, pericolul cel
mare este exsangvinarea ;
seva proceda de urgen la compresiunea digital
la distan sau n plag, gest care trebuie fcut
chiar nainte de degajarea victimei.
Compresiunea digital este greu de meninut
pentru timp ndelungat i se nlocuiete prin
aplicarea unei pense hemostatice;
pansamente compresive.
Combaterea asfixiei : degajarea cilor respiratorii
superioare prin aspiraie; cnd dezobstrucia cii
aeriene nu reuete, se impun alte msuri, care
pot fi fcute numai de medic: introducerea unui
tub din cauciuc sau din plastic prin plaga
12.4.3.
Aezarea pe targ n decubit lateral.
Transportul
Se va transporta n poziie Trendelenburg pentru
a diminua anemia cerebral i a evita ptrunderea
sngelui n arborele respirator la cei cu hemoragie
abundent.
In cazuri mai uoare transportul se va face n po-

Traumatismele toracice se mpart n:


nchise:
contuzile peretelui toracic (cu sau fr leziuni viscerale toracice;
fracturi i luxaii ale scheletului toracic;
plgi:
plgi ale peretelui toracic (nepenetrante);
plgi penetrante (cu sau fr leziuni viscerale);
plgi ale organelor mediastinale (trahee, bronhi, esofag, inim, vase, plmni, pleur).
Prima problem n faa unui traumatism toracic este descoperirea i rezolvarea temporar a celor
cteva leziuni cu risc vital imediat (care pot fi mortale n cteva minute) :
obstrucia respiratorie,
instabilitatea toracic sever (fracturarea mai multor coaste, voiete costale mobile);
pneumotoraxul deschis cu traumatopnee (cavitatea pleural este deschis i permite intrarea i
ieirea aerului);
o pneumotoraxul compresiv (cu supap);
k hemotoraxul masiv;
tamponada cardiac;
plgile cardiace.
Aceste leziuni cu risc vital imediat se manifest prin insuficien respiratorie (rnii asfixiei,
cianozai, cu respiraie rapid i superficial i cu sete de aer), insuficien circulatorie (rnii
hemoragiei, palizi, cu puls mic, frecvent, greu apreciabil cu tensiune arterial prbuit) sau
asocierea acestora.
Examinarea traumatizatului:
accidentatul este culcat la orizontal,
!
i se dezgolete toracele,
examinatorul se apleac asupra accidentatului,
i privete culoarea pielii feei, a mucoaselor (buze) i micrile pe care le face toracele,
i ascult jetul expirator (aplecnd urechea n dreptul gurii accidentatului),
n acelai timp i cerceteaz pulsul la ncheietura minii (artera radial) (fig.
12.19).
toracelui i palpnd pulsul, se
Fig. -12-/ Aseultnd jetul expirator, privind ampllatia
pot diag- nestica leziunile cu un risc vital imediat la un

traumatism toracic.

n acest fel pot fi apreciate leziunile cu risc vital i manifestrile de insuficien respiratorie i
insuficien circulatorie. Insuficiena respiratorie predomin n primele 4 tipuri de leziuni severe.
Obinuit, reanimarea respiratorie primeaz asupra reanimrii circulatorii. Astfel:
12.5.1. Insuficiena Obstrucia cilor respiratorii se manifest prin :
respiratorie prin micare ampl a toracelui cu jet de aer ineficient,
obstrucia cilor se aude un horcit, un zgomot strident
respiratorii
caracteristic,
tegument vineiu (cianotic).
Obstrucia cilor aeriene poate s survin prin :
inundri ale cilor aeriene cu snge (rupturi traheale sau pulmonare sau alte focare hemoragice),
inundri cu secreii (deoarece orice traumatism
provoac o hipersecreie de mucus bronic i
alveolar, care mpiedic schimburile gazoase prin
obstrucia bronic),
obstrucia cilor respiratorii prin corpi strini
12.5.1.1. Prim La bolnavii incontieni :
ajutor
Controlul digital al cavitii bucale i
ndeprtarea obstacolelor.
Aspirarea secreiilor din fundul faringelui i, cnd
este posibil, i al bronhiilor (cu ajutorul unei
sonde introdus pn n trahee, urmat de
instalarea unei pipe Guedei).
Intubaia traheal (la comatoi la care persist
ncrcarea bronic) i se continu aspiraia
secre-. iilor (dac exist dotare i competen).
La bolnavii contieni:
l poziie semieznd (asigur o mai bun ventilaie pulmonar) ; o se invit bolnavul s elimine
secreiile
bronice
prinsever
tuse (dup
suprimarea
12.5.2.
Instabilitatea
toracic
survine
prin:
Insuficiena
respiratorie
prin instabilitate toracic

fracturarea unui mare numr de coaste,


volete costale (fracturarea mai multor coaste deodat, coastele fiind fracturate n cte dou sau mai
multe puncte distanate ntre ele t= volet) sau
fracturi de coaste i articulaii condrocostale. Vo-

Fig. 12.20 Tulburrile letul se desolidarizeaz de peretele toracic, nfuniul CC


dndu-se n inspiraie i exteriorizndu-se n expia : micarea paradoxal a a
modului cum se face vede de raie i provoac ceea ce se numete respiraie
aici c aspiraia (' limiteaz
paradoxal" (fig. 12.20 a, b, c).
(ca la foaie) volt c: aerul
pendular este e n toracele provocate dc voiesntos i d : hipoventiiat, n
sta

! .6.6.6.6 2Uu.Ie%.x -|olik,


volctului, b: schia P_7
=

aceast micare. Se cxpira/e ^


nfundarea) voleiului ^p!
imul de aer inspirat, f!0!f!!Col!xc!CcDCoSCag!h!t!*K8F7C&!S!A!f J
retrimis n plmnul p Jjj l '

Inspiraie P Expiraie c d
' n funcie de gradul de respiraie paradoxal apar cianoza i
endu/r

tahipneea, la care se adaug i durerea ca factor ocogen.

12.5.2.1. Prim
ajutor

0 Victima este examinat i aezat n poziie semieznd.


Suprimarea durerii:
prin calmante generale,
parenteral (algocalmin). Se va evita mialginul,
care este depresor al centrului respirator. Se
poate administra numai dup stabilirea cauzei
insuficienei respiratorii,
prin infiltraii cu novocain 1 % sau xilin 0,51 %
a nervilor intercostali (folosind pentru fiecare spaiu
intercostal 510 ml novocain sau xilin 0,5%; este
strict interzis administrarea deopiacee, deoarece
deprim centrul respirator (ndeosebi la cei
incontieni, la care respiraia este automat).

Imobilizarea fracturilor i voletului :


se ncearc prin culcarea victimei pe partea lezat
;

sau fixarea voletului fie prin compresiune manual, fie cu fei rulate (mnunchi de comprese,
vat, tifon) aplicate pe volet. Totul se fixeaz
ceea ce duce repede la insuficien respiratorie
acut, prin reducerea cmpului de hematoz.
Dac banda- jarea este prea strns, poate
ndrepta vrful ascuit al coastei fracturate ctre
pleur, pe care o poate leza ; n timpul
transportului se administreaz bolnavului oxigen

12.5,3.
Insuficiena
respiratorie
prin pneu*
motoraxul
deschis
&

Pneumotoraxul deschis cu traumatopnee survine


prin :
plgi penetrante pleuropulmonare cu torace
deschis, n care cavitatea pleural comunic larg
i permanent cu exteriorul. Aerul iese i intr la
fiecare micare respiratorie, cu un uierat
caracteristic. Sngele de la nivelul rnii toracice
este aerat i spumos (uneori exist i emfizem
12.5.3.1. Prim Tulburrile generate de traumatopnee snt att de
ajutor
grave, nct ,,se consider c nchiderea toracelui
deschis este un act de urgen tot att de
imperiosca i oprirea unei hemoragii dintr-un
vas magistral" (ndreptar de urgene
traumatologice uteu i Troianescu).
Acoperirea rnii prin orice mijloace este un gest
de maxim urgen.
Peste plag se aaz comprese sterile (sau cteva
straturi de tifon, peste care se pune vat, sau
chiar buci de pnz curat, mpturit), care
trebuie cusute la pielea din jur, pentru a nu fi
aspirate n interiorul toracelui (dup o toalet
prealabil i anestezie perile- zional a
tegumentului).
Pesteicomprese se poate aplica :
un strat impermeabil (pnz cauciucat, nylon)
care se fixeaz cu benzi de romplast ;
sau se aplic braul i antebratul peste pansament i apoi se fixeaz n aceast poziie cu ajutorul bandajului.
Atenie!Astuparea breei s se fac setniocluziv, oa

12.5.4. Insuficiena respiratorie prin


pneumoto6 6raxul
compresiv (cu
supapa)

Pneumotoraxul simplu (e cantitate mic de aer n pleur) este n general bine tolerat, fr urmri
importante, Pneumotoraxul compresiv (sufocant) este consecina plgilor pleuropulmonare cu
supap, n care aerul ptrunde n cavitatea pleural, dar nu mai poate iei (aerul poate proveni din
afar, ptrunde n pleur prin peretele toracic (fig. 12.21) sau poate proveni dintr-o leziune
pleuropulmonar sau a conductelor aeriene, din rupturi de trahee, bronhii (fig. 12.22). (Se
ntlnete n cazuri de plgi pleuropulmonare cu torace nchis i plag toracopleural cu pleur
pulmonar intact).

Pneumotorax cu supap extern.


Fig. 12.21

Fig. 12.22 oHimrnpngl4oIrodrslstoCipmgitoConsecine :


comprimarea plmnului i suprimarea funciei de hematoz (schimbul de gaze *= eliminarea C02 i
fixarea' Oa),

comprimarea vaselor mari i deplasarea inimii,

rniii snt asfixiei, cianozai, cu respiraia rapid


i superficial, tuse chinuitoare,
devierea traheei, distensia jugularelor, emfizem
subcutanat care nu depete hemitoracele de
aceeai parte (aerul ptrunde dinuntru dinspre
bronhii i plmni sub piele i d senzaia
palpatorie de crepita- ie,
cnd exist rupturi ale pleurei mediastinale apare
emfizemul mediastinal. In acest caz se comprim
vasele gtului, apar cianoza extremitii cefalice,
dispnee, colaps cardiac, chiar moartea.
n formele grave, pneumotoraxul i
pneumomedia- stinul compresiv produc emfizem
subcutanat
gigant,
ptrunde
i sub
12.5.4.1. Prim Cel
mai simplu
gestaerul
pe care-1
poate
facepielea
medicul
ajuior
este introducerea unui ac n pleur, care permite
scderea presiunii intrapleurale i reduce
deplasarea mediastinal.
n cazul n care dup evacuarea aerului din cavitatea pleural (prin puncie pleura) presiunea
in- trapleural continu s fie crescut i
amenin accidentatul cu asfixia, se recomand
coniotomie (const din deschiderea conductului
12.5.5.
Insuficiena circulatorie domin tabloul clinic n
Insuficiena
he- motoraxul masiv i n tamponada cardiac.
circulatorie i Hemoto- raxul masiv (prezena de snge n
cavitatea pleural) survine prin rupere de_vase
respiratorie
sangvine din: iplmni, _pleur, vasel.e mamare
prin hemotoraxul masiv inferjTewViHw inter cos tale. Se traduce clinic
prin insuficien circulatorie acut (tensiune
arterial sczut, puls frecvent, stare lipotimic).
La aceasta se adaug fenomene de insuficiena
respiratorie acut datorate att scderii masei
circulante, ct i faptului c sngele din cavitatea
pleural comprim plmnul. Hemptoraxul poate
comprima inima, vasele mari, poate duce la o

12.5.5.1. Prim ajutor(Puncta cavitii pleurale cu drenarea sngeiui (n


condiii de asepsie)
o Perfuzii cu snge sau substituenti plasmatici macromoleculari pentru echilibrarea bolnavului i
nlocuirea sngeiui pierdut.
Dac sngerarea nu are tendina s se opreasc
(lezarea unui vas mare), se practic intervenia
chirurgical (toracotomie i legarea vasului).
12.5.6.
Se datorete acumulrii sngeiui n spaiul virtual
Insuficiena
al pericardului.
circulatorie i Accidentatul are o culoare caracteristic, palid
cia- notic, puls filiform cu tensiunea arterial
respiratorie
prbuit, ce contrasteaz cu jugularele
prin
turgescente; asurzirea zgomotelor cardiace (greu
tamponada
de afirmat n condiii de urgent, n leziuni
cardiac
12.5,6.1. Prim Punctie pericardic, extrgndu-se ct mai mult
ajutor
snge (paraxifoidian sau n spaiul V intercostal
stng).
;
Meninerea accidentailor n viat depinde n foarte mare msur de
priceperea cu care cadrele medii tiu s recunoasc o leziune, tiu s ia
primele msuri rapid i eficient. Dar tot att de important este s tie ce
trebuie s aib pregtit (medicamente, materiale
necesare), pentru ca medicul sa poat ntreprinde
12.5.7.
manopere de prim ajutor, pe care cadrul mediu nu le
Insuficient
poate face.
a
respiratori
Presupune existenta unei plgi toracice la nivelul zonei critice:
e

spaiul II intercostal pn n spaiul VII! intercostal stng, iar lateral


circulatorie
pn
la linia mamelonar anterioar dreapt, chiar dac prin plag nu se
acut prin
exteriorizeaz snge.
plag
cardiac
Accidentatul este palid, tahicardic, tahipneic, cu puls periferic slab,
acut
depresibil. Necesit transport rapid n centru chirurgical cu dotare
corespunztoare, sub perfuzie i oxigenoterapie.
12.6. TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Traumatismele abdominale se mpart n dou mari categorii:
traumatisme abdominale nchise (contuzii) i
traumatisme abdominala deschise (plgi).

Traumatismele nchise ale abdomenului pot s provoace:


leziuni numai ale peretelui abdominal (echimoze, hematom),
leziuni ale organelor abdominale (aa-numitul abdomen acul chirurgical traumatic nchis).
Cadrele medii trebuie s rein c o. contuzie abdominal asociat cu leziuni ale organelor
viscerale poate determina moarteaw: '
n cteva minute (prin, hemoragii masivejrovocate de rnirea unui vas mare, cum ar i vena cavsau
artera aort),"

n cteva ore, prin_ hemoragiile grave provocate de rupturi ale organelor parenchimatoase (ficat, splin,
pancreas/TlnichiJ, g
'
n cteva zile,_prin hemorjgjje.JlL2-linpi sau prin peritonit provocat de ruptuTa ofgSTTglor

cavitare, stomac, intestin. Hemoragia n2 timpi este provocat de ruptura mic a Jicatului, sau a splinei,
sau rinichiului i de ruptura in marea cavitale^eritoneaTa a unuiliematom retroperitoneal ln interiorul
capsulei care le mbrac i care rmne.int 3 -Cta^dar care se ruj5e ntr-un al doilea timp, dup una sau
mai multe zile, din cauza sfngeluT care s-a acumulat subcapsular n exces.

Pentru interpretarea fenomenelor i pentru afiuiriea 'dewurgena'snt Tmporw tante i de mare


ajutor circumstanele n care a avut loc accidentul, precum i modul i direcia de aciune a
agentului traumatic: accident de circulaie, cdere de la nlime, strivire. Pericolele care
amenin i/sau agraveaz starea traumatizatului abdominal snt ocul, hemoragia intern i
peritonit. Prin examinarea traumatizatului se va preciza dac este vorba de un sindrom de
hemoragie intern sau de unul de iritaie peritoneal (sau oc traumatic, care trebuia s se tie c
este greu de deosebit clinic de unul hemoragie, iar cele dou tipuri de oc pot s ^ mbine).

va cuprinde: examinarea funciilor vitale, o inspecie a suprafeei


Examinarea traumatizatului

abdomenului (hematom), a aspectului general al abdomenului (retractat sau destins, eventual o eventraie
= slbirea postoperatorie a peretelui abdominal, urmat de deplasarea visceral sub tegument), palpare,
percuie. Se examineaz de asemenea i alte regiuni topografice (depistarea leziunilor asociate). Se
verific dac bolnavul urineaz spontan sau nu, dac urina este limpede sau hemoragic. Este foarte
important ca aceast examinare s nu fie brutal, s nu se mobilizeze mult bolnavul pentru a nu-i
accentua durerile starea de oc i pentru a nu-i agrava eventualele leziuni viscerale pe care le are.

Simpto-o Semne generale :


matologie paloare intens a tegumentului i mucoaselor,
transpiraii reci,
puls rapid i slab,
respiraii frecvente i superficiale,
tensiune arterial sczut,
sete intens (n hemoragii).
Semne locale: durerea, care poate fi:
moderat (n ruptura de organ parenchimatos; n stnga ruptur de splin, n dreapta ruptur de
ficat);
durere violent (n perforaia de organe cavitare: stomac, intestin).
De reinui n cazul unei rupturi de ans intenstinal, durerea este
mai puin intens din cauza alcalinitii coninutului intestinului, care
irit mai puin seroasa peritoneal dect lichidul gastric acid. In
schimb, peritonita pe care o declaneaz ruptura intestinal este
totdeauna mai grav dect peritonita care rezult dup ruptura
gastric. Uneori durerea este mai vie cnd decomDrimm hrn.se
pereteTewafun-

minai -dupa ce l-am apsat blnd i profund


arat c peritoneul este iritat (c n cavitatea
peritoneal exist snge, revrsat intestinal etc.).
Este aa-numitul semn Blumberg.
Aprarea muscular i contractura muscular.
0 contractur extins la tot peretele abdominal,
permanent, care transform peretele ntr-o
suprafa rigid, aa-numitul abdomen de
lemn, semn de iritaie intens a peritoneului
(contractura, ca i durerea, apar mai intense i
mai precoce n cazul rupturii de stomac, dect n
ruptura intestinului). De asemenea, n caz de
revrsat sangvin, contractura este foarte redus, o
Alte s"emneT vrsturi, sughi, meteorism,
pneumo- peritoneu, hematurie (traumatism renal,
vezical). In staionar se fac investigaii
12.6.1.2. Prim n prezena simptomelor unui traumatism abdoajutor
minal bolnavul este aezat pe targ n decubit
dorsal.
Membrele peivitni uor flectate (sub genunchi se
aaz o ptur rulat sau o pern. In aceast poziie
musculatura abdomenului se relaxeaz, iar durerile
diminu).

n caz de oc (traumatic sau hemoragie) se instaleaz o perfuzie cu soluii macromoleculare sau


snge..
Pe zona dureroas a abdomenului se poate aplica
o pung cu ghea.
La nevoie se face aspiraie gastric (cu seringa i
o sond duodenal). Aceasta mpiedic
20 Urgenele medico-nbliniretAle nL 104
305

Nu se administreaz antalgice puternice, deoarece mascheaz semnele


abdominale cele mai preioase: durerea i aprarea muscular. Toate
traumatismele abdominale, chiar i cele mai uoare, trebuie ndrumate spre o
unitate spitaliceasc, pentru observaii i investigaii radiologice i de
laborator, pentru c starea iniial bun poate i trectoare, ulterior putnd s
apar semne de leziuni viscerale grave : hemoragii n doi timpi, necroze
ischemice de anse intestinale prin leziuni de mezouri, care n primele ore nu
se traduc prin semne alarmante.
Traumatismele abdominale deschise
Termenul de traumatism deschis abdominal sau de plag abdominal se refer ia toate leziunile
peretelui abdominal, cu sau fr leziuni viscerale.
Exist trei categorii de plgi abdominale:
Plgi nepenetrante!:doa!CclaoaDauf!aoalaha!. vCchg! o!cp!flopc !oCc!aoClvcapi!i
Plgi penetrante simple!:xc!doa!baclph!loplCd!!haul!DlolpoCha!aoalahpC!. vCchg!CcdhpDCE!aoClvcaph!IC!
a ptruns n cavitatea peritoneal, neleznd ns nici un organ al cavitii peritoneale).

e Plgi penetrante cu leziuni viscerale!:xc!doa!baclph!loplCdg! pf!da!!CclaoaDl!lvla!DlolpoCha!aoalahpC!


abdominal, a lezat i unul sau mai multe organe).

Atenieii n cazul acestor leziuni traumatice examinarea bolnavului trebuie fcut cu


12..2. L Primul
ajutor

mult blndee, iar dup acordarea primului ajutor, bolnavul tr^ ufffi ndrumat de urgen
spre un serviciu de chirurgie, pentru apreciere naturii leziunii (plag penetrant,
nepenetrant, cu sau fr leziuni v/acerale) i pentru .tratament chirurgical.

Dar funciile vitale nu snt deficitare dac nu exist o


hemoragie de amploare, care s impun msuri de urgen (reanimare i
hemostaz) i dac nu exist i alte leziuni prioritare, se face ngrijirea plgii
abdominale.
Bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu membrele flectate, se examineaz suprafaa abdomenului
i, n funcie de felul plgii, vor fi acordate primele ngrijiri.
n general se evit administrarea _ calmantelor. Dac totui situaia o impune, n nici un caz nu vor
fi administrate opiacee sau calmante majore. Pe biletul de nsoire vor fi menionate data, ora,
calmantul (cte tfole) administrate.

S02

Pansamentul n
Aplicarea pansamentului pe plag
plag nepenetrant (nepenetrant) : se face curirea mecanic a
tegumentului din jurul plgii (prin splare), o
apoi se dezinfecteaz cu alcool, tinctur de iod
sau alcool iodat (substanele antiseptice s nu
ating rana), circular i centrifug din apropierea
plgii ctre exterior (nu invers i nici n form de
raze), pentru a preveni riscul de a infecta plaga
cu germeni de pe piele, o se cur plaga de corpi
strini i esuturi distruse (cu instrumentar steril),
se acoper plaga cu comprese (23) sterile,
care s depeasc marginile plgii, peste care se
pune o alt compres de tifon, care trebuie s depeasc marginile pansamentului, e se fixeaz
pansamentul cu leucoplast, mastisol sau prin
nfare (n caz de sngerare peste compres se
Pansamentul n Tehnica pansamentului este aceeai, cu
plgi
precizarea c nu este permis s se introduc n
penetrante
plag nici un instrument n scop de explorare. Se
aplic doar un pansament uscat de protecie.
Atenie!In plgile penetrante cu evisceraie posttraumatic (ieirea viscerelor afar din abdomen printr-o
deschiztur traumatic) nu vor fi executate manevre
de reducere a anselor n interior. Vor fi aplicate
cmpuri mari mbibate cu soluie cldu izotonic,
meninute de o fa necompresiv (sau un cearaf, sau
un prosop lung).

Este important ca personalul mediu s tie c


dac se exteriorizeaz o ans subire printr-un
orificiu mic, fiind strns, aceasta se ischemiaz
i se devi- talizeaz n circa 2 ore.
Transportul se face de urgen la spital n poziie
de decubit dorsal cu membrele pelviene flectate
(poziie Fowler). Snt interzise buturile i
alimentele de orice fel.
Bolnavul va fi supravegheat tot timpul transportului pentru a se putea lua msuri potrivite n ca-

52

Fracturile bazinului includ fracturile oaselor care l compun : osul coxal,


fundul cotilului, ramurile ilio- i ischiopubiene, sacrul i coccisul.
De obicei leziunile snt complexe, fiind implicate i articulaiile sacro-iliace,
.ale simfizei pubiene i uneori i viscerele cuprinse n micul bazin (fig. 12.23,
12.24, 12.25).

Fig, 12.23

Fig.

Bazinul osos.

Fig. 12.24 Fracturi de bazin care intereseaz un singur os.


12.25 Fractur de bazn care ntereseaz numa dou oase

12.7.1.
Diagnostic
ul
de
prezumie

La locul accidentului sau la dispensar diagnosticul de


prezumie se pune pe:
o Evidenierea durerilor locale pe spinele iliace, crestele iliace, pube, arcada inghinal

sau prin apsarea marelui trohanter.

Contractura muchilor abdominali poate fi prezent ca semn reflex sau datorit hematomului retrop
erito- neal; uneori ns, ea poate fi semnul unei rupturi
m

de viscer abdominal (vezic urinar, uretr, colon, intestin subire sau vase mari abdominale). Din
aceste motive, prezena contracturii abdominale trebuie apreciat ca un element suplimentar de
gravitate, care impune masuri suplimentare, de supraveghere, de- ocare i transportare rapid ctre
unitatea spitaliceasc.
o Vor fi urmrite: evoluia pulsului, a tensiunii arteriale, apariia semnelor clinice de anemie,
aspectul urinei i posibilitatea miciunii spontane (pentru depistarea unor leziuni ca ruptur de vezic
urinar, ruptur de uretr).
In cazul rupturii de vezic se constat lipsa globului vezical (urina revrsndu-se n cavitatea
peritoneal sau extraperitoneal), deci bolnavul nu urineaz. Leziuni ale vezicii urinare apar foarte
frecvent (asociate fracturilor de bazin), dup cderile de la nlime, coliziunile auto, accidentele
prin strivire, n cazul rupturii de uretr apar uretroragie, dificulti la miciune, retenie de urin.
o Bolnavul cu fractur de bazin are i impoten funcional relativ a membrelor inferioare (poate
mica genunchii, gleznele, degetele de la picioare, dar mersul devine imposibil din cauza durerilor).
9 Mobilizarea coapselor unilateral sau bilateral este foarte dureroas.
Fracturile de cotii se pot complica cu luxaia central a capului femural, cu urmtoarele semne clinice :
membrul inferior cu oldul rigid situat n abauc- ie moderat,
dispariia reliefului trohariterian, constatat la inspecie, este determinat de nfundarea cotilului i
deci de ptrunderea capului femural n bazin.
9 n fracturile inelului pelvian (fracturi totale de bazin), pot s apar UnzI0eIedeueI20m (fals scurtare) ed447
brului inferior!dvoaDpcuflvo!foSCC!zodlpola!IC!ratarea extern a acestuia.!oacS! a!Ddpoloa!aDla! lf! a!
tracionarea membrului inferior mpreun'7cu osul iliac de ctre muchii peretelui abdominal.

9 n fracturi cu disjuncie pubian se constat lrgirea bazinului. Palpnd simfiza pubian se simte la degefe
spaiul gol creat de ndeprtarea oaselor pubiene; ascensiunea uneia din jumtile (drepte sau stngi)
bazinului nsoete adesea disjunciile pubiene atunci cnd este lezat i articulaia sacro-iliac.

12.7.2. Primul
ajutor

Sedarea bolnavului (sedative obinuite, nu


opiacee).
Combaterea strii de oc (vezi ocul traumatic). ;
Transportul se va face pe targ obinuit sau targa
m tare, n poziie culcat, n decubit dorsal.
Aezarea pe targ:ori de cte ori apreciem c este
posibil o fractur de bazin, procedm ca n cazul
fracturilor de coloan, adic :

54

e accidentatul este ridicat de patru persoane ca


un bloc i este pus pe targ tare (planeu tare) n
decubit dorsal, cu membrele pelviene uor flectate
din articulaia genunchiului i a oldului
(imobilizarea ntre aele a fracturilor bazinului
este facultativ); o fracturile de bazin cu luxaie
central (n fractura cotilului) se imobilizeaz pe
o targ tare, cu membrul inferior n poziie iniial
(de ab- ducie) nemodificat ; nu se va ncerca
axarea membrului.
e Dac exist deviaii mari ale osului iliac (disjuncie), se poate asigura n timpul transportului
mai ndelungat, o aciune de extensie (care
asigur traciuni), folosind earfe la diferite ni-

12.7.3.
Tratamentul
la spital

se stabilete la spital n
Diagnosticul de certitudine
urma examenului radiologie.

e n funcie de gravitatea fracturii tratamentul


poate fi chirurgical (mai rar) sau conservator (mai
des). In fracturile fr deplasare sau cu deplasare
moderat tratamentul const n imobilizare la pat
2030 de zile, cu nceperea precoce a recuperrii
funcionale la pat.
9 n fracturile cu deplasare ale centurii pelviene se
va face astfel reducerea fracturilor sau a
disjunciilor:
disjuncie pubian sau fracturi cu deplasare lateral : reducerea fracturii sau a disjunciei prin
suspensie a bazinului ntr-un hamac ataat la un

leziuni unilaterale cu deplasare lateral sau /i


cranial : extensie continu transosoas la planul
patului;
fractur de cotii cu luxaia capului femural:
reducerea luxaiei capului femural, urmat de
extensie continu transosoas 4560 de zile.
Cnd fractura cotilului detaeaz i ndeprteaz
de la locul lor fragmente osoase mari, se face
osteosintez chirurgical a cotilului, dup care
bolnavul rmne sub extensie continu transscheletic cel puin 45 de zile.
fractur de cotii fr deplasare: extensie transosoas o de
lun
de zile.
Adesea, n cazul fracturilor
bazin,
rezultatele funcionale snt mai
bun dect cele anatomice : de multe ori cluurile vicioase pe care le identificm radiologie
snt compatibile cu o funcie bun.

12.7.4.
Tratamentul
complicaiilor

Tratamentul complicaiilor necesit adesea


intervenia corelat a ortopedului cu chirurgul i
urologuL o n ruptura uretrei se ncearc cu
pruden introducerea unei sonde uretrale; dac
nu se reuete, se face cistotomie suprapubian i
se monteaz o sond de tip Pezzer. o n ruptura
vezicii urinare sondajul vezical este rdxlgl,hvc=z=v
s se evacueze ns urin (sau se obine un coninut
urinar redus, cu urme de snge). Ruptura vezicii
urinare impune laparotomie de urgen, sutura vezicii
i instalarea unei sonde vezicala sau uretrale.

Rupturile altor viscere abdominale, inclusiv a


marilor vase, impun de asemenea laparotomie de
urgen i repararea chirurgical a defectelor
12.8. TRAUMATISMELE MEMBRELOR
Dintre traumatisme n general, 75% intereseaz extremitile.
Agenii vulnerani pot determina :
leziuni osteoarticulare (entorse, luxaii, fracturi),

- leziuni ale prilor moi (plgi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare,


leziuni neuro-vasculare (leziuni ale nervilor i vaselor).

56

Rareori aceste leziuni apar izolat; de obicei snt multiple, interesnd mai multa esuturi (os, muchi
etc.).
n funcie de mecanismul de producere a traumatismului asupra sistemului osteoarticular deosebim:
(leziunea, fractura survine la locul sau foarte aproape- de locul unde a acionat agentul
traumatismele directe
traumatic),

: leziunea, fractura survine la distan de Jocul de aciune a forei traumatice.


traumatisme indirecte
Mecanismul indirect de ruptur a unui esut (os, muchi, ligament, capsul articular etc.) se poate
exercita prin : micri violente, de ndoire, de traciune, de presiune, de rsucire.
Leziuni posttraumatice pot s intereseze osul, care se poate rupe (fractur) i pot s intereseze
articulaiile, dnd entorse, subluxaii sau luxaii. Alturi de entors sau luxaie poate s coexiste i o
fractur. Este aa numita fractur-luxaie articular.
Aceste trei tipuri de leziuni (fractur, entors, luxaie) snt uneori foarte greu diagnosticate la locul
accidentului, sau ntr-un cabinet medical.
Exist totui semne, care de multe ori pot s informeze destul de exact asupra leziunii pe care o are
accidentatul.
Fracturile
Prin fractur se nelege o ntrerupere total sau parial a continuitii unu os, aprut n urma unui
traumatism.
Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiune local,, ci un proces patologic
complex, care angajeaz ntreg organismul. Fractura este deci i o boal general (dereglri
posttraumatice generale), declanat mai ales- prin intermediul sistemului nervos.
n mod clasic fracturile se mpart n:
fracturi nchise!:Dabaclaha!vDvDa!Dxcl!dvaoCla!Cclaboh! a!Caha\
fracturi deschise!:labpaclph!IC!DlolpoCha! a!Dp.!ah!p!zvDl!haula!zCa! a!baclph!Ephcaoclg!zCa! a!zobaclaha!
osoase dinuntru n afar i osul ajunge n contact cu exteriorul).

Fr s insistm asupra tipurilor de fracturi (considernd c noiunile de baz snt cunoscute),


amintim doar c exist :
fracturi incomplete!:xc!doa!hCcC! a!zodlpof!cp!CclaoaDauf!lvlf!dCodpzaoCcS!vDphpCg
fracturi complete!:dp! vpf!Dabaclag!Dp!dp!C!phla!zobacla!oC!IC!CdCg!DClpSCa!oc!doa!zodlpo!Da!
numete cominutiv),

fracturi fr deplasare!:dxc !cp!!Epl!hvd! ahDoa!zobaclahvo!vDvDa`


fracturi cu deplasare!:dxc !zobaclaha!vDvDa!Dxcl! ahDla!xcloa!aha&!hvcbClp Cchg!hlaohg!oCc!ofDpdCoa!aldi

12.8.1.1.1. Simptomatologie

Semne clinice generale!:EauC!Dacaha!IvdphpC!loplCd!IC!!Daca!locale,!doa!Da!xol!h!oCc ph!hvo!xc!


semne de probabilitate i de certitudine). 42dtrnetdcduIrgeg.t.0e0:

durerea,!foplf! Cc!oCph!vaclg!vla!Ea!Da Cph!xc!zvdoph! a!zodlpof!Dp!vl!foa! poaoC!

reflectate, ca de exemplu : durerile reflectate la genunchi, pe care le acuz bolnavii cu leziuni primare ale
oldului. Pentru precizarea diagnosticului de fractur uneori este nevoie s provocm durerea: astfel, durerea
n punct fix se depisteaz pipind regiunea cu un deget din aproape n aproape. Vom provoca o oarecare
durere, care arat suferina prilor moi traumatizate ; n clipa n care degetul ajunge la locul unde este
fracturat osul, bolnavul va acuza o durere mai vie.

O alt manevr util, mai ales n depistarea fracturilor pariale (ce se pot confunda cu entorsele) este
tehnica provocrii durerii prin presiunea la distan. De exemplu, punerea n eviden a unei fracturi
de metatarsian: se apas n ax pe degetul corespunztor (fig. 12.27). (n aceleai condiii, durerile
dintr-un focar de fractur costal se exacerbeaz atunci cnd se solicit ntregul arc costal, prin
apsare pe stern);
echimozelepot fi comune i n entorse, contuzii sau luxa ii. Spre deosebire de cele din entorse, n fracturi
echimozele apar tardiv ;
;
deformarea regiunii
$

Fig. 12.27o-o\glIprgtofmomplplgduli

scurtareasegmentului anatomic (comun i unor luxaii) ;


impoten juncional.
Observaii.Cnd osul se fractureaz n apropierea sau n interiorul unei articulaii, suferina se confund uor
cu suferina dat de entors, de subluxaii i uneori chiar de luxaii.

Semne locale de certitudine


(existena unei micri unde aceasta nu exist n mod normal) ;
mobilitate anormal
crepitaiile osoase (frectura osoas se constat o dat cu provocarea mobilitii anormale. Aceast
frectur este aspr, se percepe att la mn ct i la auz).
Vor fi avute n vedere doar dac se percep n mod ntmpltor, fiind interzis provocarea lor cu scop
diagnostic;
lipsa transmiterii micrilor dincolo de fractur (o micare pe care bolnavul o poate face ntr-o parte
a segmentului fracturat nu se transmite celeilalte pri) ;
ntrerupere (net, constatabil) a continuitii unui os (exemplu rotul rupt n dou). Bineneles c
numai examenul radiologie poate certifica fractura, oferind i detalii asupra tipului fracturii.
De reinut:uneori aceste semne nu apar n mod evident. Deci, dac victima acuz dureri mari pe traiectul unui

Prim ajuior

os i membrul afectat nu pare deformat, nici n timpul primului ajutor i nici mai trziu, nu trebuie s executm
toate manevrele amintite pentru a ne convinge asupra diagnosticului, pentru c riscm ca mobiliznd o fractur
fr deplasare s-i rupem periostul i s deplasm fragmentele osoase, complicnd astfel evoluia bolii sau
putem leza esuturile moi din jur (muchii regionali, tendoanele, nervii, vasele sangvine, tegumentul).

0 Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea vieii accidentatului, atunci cnd aceasta este ameninat.

Vorbind despre traumatismele membrelor, pericol vital n traumatismele extremitilor l constituie hemoragia
masiv i infeciile grave. Primele gesturi de prim ajutor vor trebui deci s urmreasc executarea imediat a
hemostazei, a toaletei i pansrii plgilor.

Imobilizarea provizorie a fracturilor (vezi capitolul imobilizri) are scopul diminurii durerilor
(important pentru prevenirea instalrii ocului) i evitarea complicrii leziunilor iniiale.
Pregtirea bolnavului pentru transport.
Observaie.Avnd n vedere c la locul accidentului primul ajutor l acord unui traumatizat de cele mai multe

ori cadrele sanitare medii, este obligatoriu ca acestea s fie bine instruite, cu noiuni suficiente de asisten de
urgen (asisten nainte de sosirea medicului i asisten n trnzt medicului => Frielin).

Fracturile deschise
Fracturile deschise snt fracturile n care segmentele osoase fracturate comunic direct cu exteriorul.
n aceste cazuri, o dat cu fractura, se produc i leziuni de diferite grade ale prilor moi (tegument,
muchi, aponevroze, vase, nervi), care devin poart de intrare pentru microbi. Dei nu comport un
risc vital imediat, infecia osoas este cea mai redutabila complicaie a fracturilor deschise, datorit
dificultilor deosebite pe care le ridic n calea vindecrii.
Fracturile deschise pot fi produse fie din interior spre exterior, leziunile fiind provocate de capetele
tioase ale fragmentelor fracturate, fie din afar nuntru, cnd snt determinate de violena
impactului cu agentul vulnerant (obiecte dure, tioase, gloane etc.).
Deschiderea focarului se face, de obicei, o dat cu producerea discontinuitii
osoase, dar, exist cazuri n care un capt osos perforeaz prile moi ntr-un
a! udl,mvlfravsedzlvmpmxmvxvumdzm;=vfme)z,dzvlepdzpvuvrzlfvmDdzv saa zmexrdza

Fig. 12.28 Deschiderea focarului de fractur din interior spre exterior, leziunea fiind determinat de capetele fracturate mai
tioase.

12.1.1.2.1.
Simptomatologia
12.S.1.2.2.
Primul ajutor

Este aceeai ca i a fracturilor nchise, la care se


adaug simptomele provocate de prezena plgii:
durere, snge- rare etc.
0 fractur deschis este o urgen care trebuie
rezolvat integral n primele 6 ore de la accident,
e ndeprtarea complicaiilor generale i locale,
care amenin viaa traumatizatului (stop cardiorespi- rator, embolii, hemoragii externe etc.) dac
este cazul.
e mbrcmintea sau nclmintea din segmentul
rnit vor fi tiate cu un cuit, lam, foarfec etc.
pentru a nu provoca suferine inutile bolnavului.
Plaga va fi inspectat (aspectul plgii) pentru a
constata dac exist impuriti (pmnt, lemn,
esturi etc.).
Atenie! vutrIeIed.2U0Iz420etmdedutm,..dnz0e2e0dNted
locul accidentului), n scopul precizrii comunicrii
acesteia cu focarul de fractur este interzis.

Toaleta fizic i chimic a tegumentului din jurul


plgii (cu ap i spun, degresare cu eter sau benzin i dezinfectare cu alcool, tinctur de iod).
o Toaleta fizic i chimic a plgii:
se ndeprteaz impuritile libere cu instrumente
sterile,
se cur plaga prin tergere" cu soluie de eter
iodat sau neofalin 0,50%. Aceste soluii nu
altereaz vitalitatea esuturilor sntoase spre
deosebire de apa oxigenat care poate altera
esuturile sntoase.
In caz de impregnri cu impuriti plaga poate fi
curat i cu ser fiziologic, cloramin 0,2% (2
tablete la 1/2 1 ap), permanganat de potasiu I /4
000 de culoare roz pal.
Atenie! Nu trebuie pudrate utm,.tdnzde20.g.r0.n
Se mai sterilizeaz o dat tegumentul n jurul
plgii (alcool, tinctur de iod).
o Cnd funciile vitale nu snt afectate i cnd nu exist i un traumatism abdominal, vor fi administrate antalgice (algocalmin, mialgin n injecii i.m.).
Transportul la spital n cele mai bune condiii ntr-un serviciu de traumatologie.
lacSCa!
Ateniei Toate manevrele se vor face cu maximum de menajare a traumatizatului, cu multiblindee

spre a nu genera complicaiidNIzu0zIedz2rIdoeUdUezd2Io.dc.2don.2m0e05duIrIeIedz2z.do.UnId0nb6b

De asemenea, toate aceste manevre nu trebuie executate n complexitatea lor, nici la locul accidentului, nici n camera de gard, dect n cazul cnd se tie c dintr-un motiv sau altul, bolnavul nu va
putea fi operat n primele 45 ore de la accident. In mod normal, aceti bolnavi trebuie operai
imediat, toaleta riguroas a plgii fiind fcut de chirurg n sala de operaie ca un timp operator
esenial, premergtor fixrii osului fracturat. n aceste situaii, care snt curente, primul ajutor la
locul accidentului i n camera de gard, pe care l execut cadrele medii trebuie s se limiteze la
splarea rapid prin jet a plgii cu soluii antiseptice i acoperirea ei cu un pansament compresiv, cu
dublu rol: hemostatic i de izolare a plgii fa de mediul exterior contaminant.

Entorse
Provocarea unei micri a oaselor care compun o articulaie dincolo de gradul de libertate pe care-1
asigur elementele anatomice care o delimiteaz (os, capsul, ligament, sinovial) determin fie o
fractur articular (leziune osoas), fie o entors (leziune a esuturilor moi periarticulare), fie o
luxaie.
Entorsa este o leziune capsulo-ligamentar dat de o micare forat, anormal.
In funcie de violena micrii, entorsele pot fi uoare!: a!bo ph!r!`;!v!xclCc aoa!.opDdf!!SaDplpoChvo!Dp!
grave!: a!bo ph!rr!IC!rrr!;!oplpoC!ha!pcvo!Dp!C!phlvo!DlopdlpoC!dvcKpcdlCEa!IC!hCbacloa!
periarticulare).

Caracteristic entorselor este faptul c, indiferent de gravitatea leziunilor existente n prile moi,
oasele care formeaz articulaia rmn n poziia lor normal i nu au suferit rupturi (fracturi).

12.8.2.1. Semne
durere, de obicei foarte intens i nesistematizat
clinice \ \ hf ( Ly
n momentul traumatismului, se concentreaz n
Fig. 12.29 Entors : punct fix dup cteva ore de la traumatism, la
poziia antalgic caraclocul inseriilor capsulo-ligamentare interesate,
teristic a articulaiei
impoten funcional relativ datorit durerilor
pe care le provoac micrile n articulaia interesat,
o edem,
echimoze,
poziie antalgic caracteristic articula iei (fig.
12.29). Mrirea volumului complexului articular
este dat de revrsatele interstiiale (edemul)
i de cele intraarticulare (hidartroza!;!oauacS! a!
12.8.2.2. Msuri'Combaterea durerii (cu antalgice: algocalmin,
de urgen
ro- mergan 1 fiol a 50 mg sau mialgin 1 fiol) ;
no- vocainizare: infiltrarea ctorva ml de soluie
1% novocain sau xilin.
Imobilizarea articulaiei cu aele (vezi capitolul
imobilizri)i cu aparate gipsate (dup cea fost
transportat la spital).
Unele entorse uoare pot beneficia de simplu
repaus regional. _ Ateniei Masajul, cldura i
mobilizarea forat snt contraindicate.

Observaie. n entorsele uoare se aplic compresele locale (cu apa


12.8.2.3. MsuriFa elastic sau ciorap elastic 12 sptmni;
ulterioare
atenie s nu fie prea strns! Ciorapul elastic se
nltur noaptea i se repune dimineaa, nainte ca
bolnavul s se ridice din pat.
Roentgenterapie n edemele masive. n entorsele
de gravitate medie i mare, imobilizarea se
prelungete 34 sptmni pentru asigurarea
unei cicatrizri ligamentare bune.
n hidartrozele mari sau n hemartrozele masive
se procedeaz la puncie articular degajatoare, n
condiii de riguroas asepsie (o face numai specialistul).

ei 4

Dup terminarea perioadei de imobilizare se ncepe recuperarea funcional (gimnastica


medical ocup primul plan).
Luxaii
Dac extremitile osoase care alctuiesc o articulaie snt ndeprtate (prin traumatism) de la
raporturile lor normale i snt meninute permanent n aceast situaie, nseamn c au suferit o
luxaie (cnd cele dou suprafee articulare nu mai au nici un contact ntre ele = luxaie complet; dac
mai exist un oarecare contact, leziunea se numete luxaie incomplet sau subluxaie).

Durere, care se mrete o dat cu tentativa-de micare.


funcional.
o
Tumefierea regiunii (edem).
o
Deformarea regiunii (fig. 12.30 a, b, fig. 12.31, fig. 12.32, fig. 12.33).
o
Hemartroze, echimoze subcutanate.
G
Scurtare eventual a segmentului unde s-a produs leziunea.
O Uneori parestezii, paralizii, uoar cianoz (datorit unor compresiuni nervoase i vasculare). Pentru
precizarea diagnosticului luxaiei i a eventualelor asocieri lezionale este indispensabil examenul
radiografie.

12.8.3.1. SimptoO
matologie Impoten

Fig. 12.30 o0r4lculoInpreruoa.oldsmIpreonldmengoer4lpmoHob.oldsmIpreom4pmgungoleoInpreruoer4lp

Fig. 12.31 Atitudi- 6nr=-1=M1h Luxaia 6nr=-1=MM Luxaia de old nea caracteristic a
membrului toracic n luxaia cotulu

policelu

63

64

Atenie! Este posibil asocierea cu fracturi, leziuni nervoase sau


vasculare. De aceea vom proceda ca i cum am fi n faa leziunilor
articulare cele mai grave.

12.8.3.2. Primulo Pot fi administrate calmante (romergan,


ajutor
mialgin) numai pe cale injectabil. Este prudent
s se evite administrarea peroral, pentru a
permite medicilor, la nevoie, s execute tehnici
de anestezie general, necesare pentru reducerea
unor luxaii, la sosirea traumatizailor n spital, o
Se face imobilizarea (vezi cap. imobilizri"), o
Luxaiile deschise (= plgile articulare) vor fi
pansate ca i plgile fracturilor deschise, cu
respectarea riguroas a msurilor de asepsie.
Imobilizarea se face ca i n fracturile deschise,
s se ncerce
reducerea Iuxaiei,
meninnd
transport la fr
Transportul
accidentatului
trebuie fcut
la
spital
spitalul care dispune de un serviciu chirurgical
ortopedic, unde, dup examinarea radiografic
medicul specialist va face reducerea Iuxaiei, fr
sau sub anestezie local, troncular sau general,
o Dac nu se reuete reducerea pe cale
ortopedic (nesngernd), luxaia va fi redus pe
AtenieiAtt n luxai^ ct i n entorse, n cazul suspiciunii de asociere cu fracturi, leziuni nervoase sau

vasculare, acestea vor fi semnalate bolnavului naintea executrii oricror manevre, pentru a nujilana asupra
cadrului, mediu .sau. .asupra medicului acuzaia de a le fi provoca.t4n.iimpivl-mane-vxeIot-e-feeiu-a4e^Pe
asemenea, ele'vor fixoiili3iimi--P^Ii-a- bolnavului.

In acest sens vor fi exploratejg nntai.p pulsul arterei radiale-nleziunile membrului superior i pulsul arterei

pedioase n fracturile membrelor inferioare, dup cum se va explora integritatea funcional a unor nervi
periferici n. circumflex, n. radial, plexul brahial - n cazul luxaiilor scapulo-humerale, n. sciatic comun sau
sciatic fesier extern, n cazul luxaiilor oldului sau genunchiului.

Secionrile minii
Important.Secionrile complete ale minii beneficiaz n prezent de refacere prin tehnici de microchirurgie.
Succesul remplantrii depinde i de pregtirea minii tiate i conservarea ei. (Extras din Propedeutic i
semiologie chirurgical sub redacia dr. Aurel Kaufmann.)

65

Mna tiat zboar" adesea la distan de tocul accidentului i trebuie cutat, curat i conservat.
o Mna se spal cu ap de robinet.
Se nvelete ntr-o compres curata (steril).
Se introduce ntr-un sac de plastic ce se nchide ermetic.
o Acest sac se plaseaz n alt sac de plastic ce conine
ghea pisat sau cubulee de ghea.
q Pe perioada transportului, gheaa din sacul exterior
trebuie nlocuit pentru a se pstra o temperatur
constant pn la remplantare.

Atenie
Nu este
permis ca gheaa
sjie n contact direct cu
TRAUMATISMELE
VASELOR
I HEMOSTAmA
PROVImORIE
mna (pericol de congelare)'
Pentru o mai bun orientare
n aplicarea
msurilor
de prim
Este contraindicat
plasarea
minii tiate
directajutor
n ser i cunoaterea locurilor de
(neac"
celulele),provizorii,
n alcool (omoar
celulele).
elecie pentru obinerea
hemostazei
amintim
cteva noiuni elementare despre
sistemul arterial i sistemul venos.
Toate arterele din corp au ca origine dou trunchiuri principale : artera aort i artera pulmonar.
:
Arterk. anr- pornete din ventriculul stng, se curbeaz formnd arcul aortei Jcria). se ndreapt n ios

n faa coloanei verteorale (aorta toradci. pentru ca trbtmd diafragma, aorta s devin/abdominal. La
nivelul vertebrei lanahat aorta se bifurc n arterele iii ace comune (stng si dreapt^ care la rndul Tor
se divid fiecare n dou ramuri artera iliaca intern i'arter VIiac extern. ultima ptrunznd n coaps
sub numele de artera emural.

Din arcul aortic se desprind ramuri ce vorTriga gtul i capul. Aceste ramuri snt :

trunchiul
brahiocefalic, ce se divide n artera carotida comun (dreapt i stng) i_ n .artera subclavvcnlar(dreapt stng). . p

Sistemul arterial este nsorTdesistemul venos.,


Sngele venos de la creier, fa, gt este colectat de vena jugular.
subclaviculart aceasta colecteazgsngele dela membre, ormnd
cegseTeschide n atriul drept.

Urgenele medlco-chiarurgloale cd. 101

Aceasta se unete cu vena


vena cav superioar,
32
1

Venele membre] orjnferi o are (ven a femural), mpreun cu venele iliace comune, ormeaza vena
cavjjnferlxiar. care, de asemenea, se deschide n triul dreptr "

Deci: circulaia mare ncepe din ventriculul stng i se continu prin aorta, distribuind sngele oxigenat n
tot organismul. Sngele se ncarc _cu bioxidgdeg carbon jgi este colectat de cele dou vene cave
(superioar i inferioar), carejse deschid n atriul drept.

Circulaia mica sau jmlmonar ncepe din ventriculul drept, se continu prin artera pulmonar, care
dup ce se mparte n doua ramuri pentru cei doi plmni 'duc sngele jieoxigenat la plmni. Dup
oxigenare sngele este readus la inim prin cele 4 vene' pulmonare, ce segdeschid n atriul stng.

Orice leziune de vas determin hemoragie adic ieirea sngeiui n afara patului vascular.
Cauzele care dau hemoragii snt multiple, cele mai frecvente fiind traumatismele i rnile.
Traumatismele _simple provoac leziuni ale vaselor mici, care se traduc clinic prin hematoame sau
echimoze superficITeT

Dac traumatismul este violent, se pot rupe vase sangvine mari, dnd hemo- ragii exteriorizate sau
neexteriorizate importante, pentru care trebuie luate msuri terapeutice urgente.

I
Modaliti de a clasifica hemoragiile
'K A. In funcie de locul unde se scurge sngele se deosebesc:
hemoragia interng!dxc !DxcbahaNDa!EoDf!xclo`v!dEClla!DaovDf!:Vav`!lvog!JavaoCdo g!
o
hemoperitoneu, hemartroz etc.) sau, prin fracturarea unor oase se scurge printre esuturile vecine osului;

e hemoragia extern,!dxc !Dxcbaooa!Da!zda!xc!zo!vobcCDphpC\


hemoragia exteriorizatg!dxc !VavobC!Da!zda!xclo*v!dEClla!:Dlvdg!CclaDlCc!aldig!Co!ahCCcoa!oa!
loc dup ctva timp (epistaxis, hemoptizie, hema- temez, melen, metroragie, hematuriejL,

n funcie de felul vasului!doa!Dxcbaoaufg!VavobCCha!vl!zC&


hemoragii arterialeg!daha!C!aoCdphvDag! avoada!Dxcbaha!Da!aEdpauf!xc!lC!Ddpol!xc!dclClla!oai!
Sngele care provine din artere are urmtoarele caracteristici : nete din ran n jeturi ntrerupte
(sincron cu sistola cardiac) i are culoare roie aprinsa .

hemoragii venoase&!Dxcbaha!CaDa!xc!Kal!dvclCcpp!IC!oa!v!dphvoa!xcdVCDf!&
hemoragii capilare&!DxcbazoaJaDz9! Czpu*hCcCa!o!adVCvua!Dp!Va*
o
toame ;
hemoragii mixte&!olaoCv*Eacv*dChoa\!o!xc!duph!pcpC!loplCDg!dxc !Da!op! CcSo*vX lf!lxl!Eacag!
ct i artere, sau capilare.

In funcie de cantitatea de snge pierdut deosebim : hemoragii mici, mijlojrii, grave. a. Simptomele
Hemoragiile,interne se nsoesc de tulburri din
hemoragiei
partea
ntregului organism":
paloare datorit vasoconstriciei,
ameeli, vjituri j n urechi, lipotimii (datorit
ischemiei scoarei cerebrale),
extremiti reci, i
sete intens, gur uscat,
puls accelerat (100120 de bti pe minut),
tensiune arterial sczut,
respiraie accelerat superficial,
apar semne n funcie de cavitatea n care a avut

Stabilirea
Este foarte important ca nc de la locul
indicelui de oc accidentului s fie precizai unii indici de
apreciere a strii accidentatului.
Astfel indicele de soc poate constitui uneori un indiciu preios n
vederea aprecierii volumului de snge pierdut. Indicele de oc (T.
Toma iiA. Toma) permite evaluarea strii rnitului, fcnd un
simplu raport ntre frecvena pulsului i valoare tensiunii arteriale
maxime. Astfel:

4
Stnge pierdut (deficit
i
V aloarea raportului Iridice ..
puls/T.A. max. de oc
70/140 mmHg r.d100/100 normovolemie
mmHg = 1 120/80 mmHg = 1,5 140/70
deficit 20-30%
mmHg = 2 140/60 mmHg = 2,5
deficit 30-35%
deficit 50% deficit
peste 50%

%
Starea rnitului
oc potenial _ oc
manifest oc grav
oc terminal

De reinut:nu totdeauna se pot face asemenea corelri, deoarece starea accidentatului nu ^evolueaz mereu

paralel cu intensitatea hemoragiei. Orice rnit care a avut o sngerare este ameninat de oc hipovolemic, chiar
dac imediat dup hemoragie nu s-a prbuit tensiunea arterial. De aceea, un rnit cu hemoragie intern care
nu poate fi controlat va fi transportat urgent la spital

Se aaz traumatizatul ntr-o poziie n care centrii ' nervoi cerebrali, rinichii i ficatul, organe foarte
sensibile la lipsa de oxigen, s primeasc cantitate suficient de snge.
b. Prim ajutor

Pentru aceasta, dac traumatizatul

este contient, se aaz npoziip. orizontal pe spate, cu


membrele inferioare ridicate ct mai sus n unghj._de.,j3-k-4.0 (daca nu snt fracturate) i cu capul plasat
sub nivelul corpului (fig. 12.34).

Dac este incontient, se aaz n poziie lateral de securi ta te g(f g7gf2.35).


Dupaw culcarea traumatizatului la orizontal nc de la locul accidentului, cadrele medicale de la
salvare sau de la12.9.LI.
alte ealoane
medicale (dispensare
medicale) vor executa puncionarea unei vene (ct acestea
;le uvrnnalnoluol
,
nu snt colabate).

Fig. 12.84 Aiembrele nferoare rdcate la 30-40

Fig. 12.35 Aezarea n poze de securtate

69

o<
Y

o Recoltarea sngelui pentru grup sangvin,


Montarea unei perfuzii macromoleculare. o
Controlul funciilor vitale, cu reanimare imediat
n caz de stop cardiorespiraion
' o Scoaterea sau slbirea oricrei pri a
vestimentaiei care apas gtul, toracele sau mijlocul.

Invelirea bolnavului i supravegherea acestuia


cu atenie pe tot timpul transportului.
De reinut;
traumatizatul va fi micat ct mai puin;
nu se administreaz ap srat sau alte lichide,
vrsturile declanate periclitnd n plus viaa
12.9.1.2.
Proveniena sngelui (arterial, venoas) n
Hemoragiile ex-hemoragiile externe se stabilete n funcie de
terne
caracteristicile sngelui artate (culoare, jet).
Hemoragiile externe, fiind (ca i hemoragiile
a. Simptomele
interne) nsoite de tulburri din partea ntregului
hemoragiei
organism, semnele generale de anemie snt
asemntoare.
De reinut: cantitatea de snge existent n corpul omenesc
reprezint aproximativ 1/13 parte din greutatea corpului, adic n
medie SiiSltri la un adult. Organismul poate s suporte fr
tulburri importante o pierdere de maximum 1/10 din cantitatea sa
total. Uneori, chiar i atunci cnd se pierde o cantitate mic de snge,
organismul nu mai are capacitatea de a lupta pentru refacerea
organelor lezate, accidentatul fiind expus n cazul politraumatismelor,
prin epuizarea resurselor biologice, la oc traumatic. La pierderi mai
mari (de ,203.0Jx_din volumul total de snge) apar tulburri acute,
ocul hemoragie (asemntor celui traumatic) prin hipovolemie.

b. Prim ajutor Se ntinde accidentatul la orizontal.


Se face hemostaza provizorie, realizabil pe mai multe ci:

compresiune manual sau digital, pansament compresiv,


liecTareir"puternic a extremitii, aplicarea garouTui, pensarea
vasului sngernd.

A.
Compresiunea
manual sau
digital

Artera rnit va putea fi comprimat numai


dac - apsarea se exercit n regiunile n care ea
trece n apropierea unui plan osos. n funcie de
calibrul vasului i de profunzimea la care se afl.
apsarea va fi executat cu degetul mare. cu
celelalte degete alei minii sau cu pumnul.
Compresiunea digital se folosete n prima urgen pn ce s-au procurat materiale necesare
pentru obinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul pansamentului . compresiv,
garoului sau

aplicarea unei pense pe vasul care sngereaz.


Locurile de elecje. (traisctuLanaiomic-al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cu- noscute
de cel care aplic metoda. Astfel:

s
cnd-rana se afl uIz205 compresiunea se face

pe artera temporal 'superficial (fig. 12.36), care trece

imediat naintea urechii;

L- cnd rana se afl pe

nIp00ztdneu
ztz.5 compresiunea se face de o parte i de alt parte a mar'

Fig. 12.36 Comprimarea arterei temporale superficiale


Fig. 12.37 Cretetul capulu : comprmarea margnlor rn
Atenie1 In cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv,: t- n
rnile din I,.z2ed04urIetm
(prile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra i n spatele
pavilionului urechii (fig. 12.38);

JA- n rnile de la rgIef ,. buze, pe suprafaa exterioar ' a 2 epztz.( comprimarea arterei faciale (la mijlocul R
mandibulei) (fig. 12.39)T^^rw:er-777-dP7 n hemoragiile din I,.z2ed,t0ztz.dp.ded%.( comprimarea arterei
carotide, antenor de muchiul sterno- cleidomastoidian (fig. 12.40, a, b);
f pentru hemoragiile din regiunea umrului, a arti- P culaiei umrului sau a axllei seiTracomprima
rtiTsubclavicular

deasupra claviculei, pe prima coa stT7HgTT2?fri7i)7-c)i-

==

*o

Fig. 12.38o-onsgulgmlo
vaselor sangvine pentru
rnile prilor laterale ale
craniului

Fig. 12.39.o-onsgulgmlo
arterei faciale

Fig. 12.40o-onsgulgmlolgpmgm oIlgnpufmoInrimosmo5lclo


antero- lateral a gtului (a i b8

Fig. 12.42
Fig. 12.41 oGmndpltosgnaungumosguioInsgulgmlo
arterei subclaviculare pentru controlul hemoragiilor din
regiunea umrului, axilei (a, b, c)

<- Comprimarea arterei n axil (a i b)

w
HcepT '

comprimarea arterei numerale -^"pe faa interna a


n rnile ngernde ale braului,
~~
ap ' ggggg
brafuluTntre muchii bice

antebrau lui: Faa


interna a (anterior)
i jriceps

(posterior). In funcie Hemvelul la care se


rana, apsarea se face (fig. 12.42 a, b):
axil,_

alia
lJn
o'pel intern la jumtatea braului (fig. 12.43), Q o!Dp!h!hCdf!dvlphpC!:zCbi!Animm\
n rnile ngernde ale minii, palmei comprimarea artejiejradjfe7ie face cu un deget, pe partea externa a

plicii pummiui, i cu un al aoilea deget pe partea intern a aceleiai plici a pumnului, pe_artera cu- bital (fig.
12.45).6"

CncTrana se afl la membrul inferior:


n sngerarea rnilor din r.eg-iunea -inghinal nr4uI.4eIedoeUztz.dUdendudut.ztd.2,l.2et (fig. 12.46 a, b);

Fig. 12.43 Hemostaza provizorie prin comprimarea digital a arterei huraerale

Fig. 12.45o-o

Punctele de comprimare pentru oprirea unei hemoragii ia

mn

Fig. 12.44o-o
omprimarea arterei
huraerale la plic
cotului

Fig. 12.46 ao-onsgulgmlofuOupletololgpmgmuo5mrglemo ioseuItouiOuiletob.onsgulgmlolgpmgmuo5mrglemoeloseuIto


inghinail

cnd hemoragia se afl .te=Qans.!d

voCoa

arterei

femurale pe traiectul ei, proximal de plag, se face (n funcie de locul plgii) n treimea mijlocie a
coapsei, pe fata intern a acesteia (fig. 12.47 a, b).

p Dac rana se afl la nivelul genunchiului 'sau gam- /! I bei: comprimarea se face pe faa
posterioar a coapsei n apropierea pliului (fig. 12.48) genunchiului. / sau comprimarea, atfijefe
pnplitpp pefaa poste- ad'-7 rioar a genunchiului (fig/12.49);

4- cnd sngerarea provine dintr-o ran situat n


J regiunea pelvisului. comprimarea-aortaLabdominale se face prin apsareajperetelui aSdomnarcu
pum- nul sub ombilic. Artera este (teoretic) turtit pe planul osos al coloaneivertebrale lombare (fig.
12.50).

Fig. 12.47 a. Hemost az prin -comprimarea digital a arterei femurale pe faa anteromedian a coapsei n 1/3 medie

Fig. 12.48 Comprimarea arterei femurale de partea posterioar a' coapsei


Fig. 12.49 Comprimarea arterei poplitee pe faa posterioar a articulaiei genunchiului.
Fig. 12.50 Hemostaz provizorie prin comprimare ab- dominal energic pentru artera aorta sau iliac extern
1

Alte sisteme
de
comprimare a
anrtei
Fig. 12.51o1o:udpmo Fig. 12.52o-on1
de comprimare a
aortei abdominale

reperele
"unde
osul (fig.
hemostaz
degetul

primare
abdominatC Cpe
poriuneaC CterminalC CaC Caortei
(instalaii
ce
asigurC Cmeninerea
compresiunii)

Fig. 12.53o-o0nIrguorifmodmosnlpmo5lImo
bemostaza arterial provizorie prin comprimare digital sau manual ;
1 aorta abdominal; 2 iliac
externi^3 artera axilar; 4 artera
humeral Sf artera radial ; 6
artera ulnar ; 7 artera subclavicular
; 8 artera carotid comun; 9 artera
mentonier f 10 artera temporal; 11
artera re- troauricular; 12 artera
femural! 13 artera pbplitee; 14
artera pedioas.

Comprimarea aortei
abdominale se poate
face i ca n fig. 12.51,
12.52.
Observaie: fiecare cadru mediu

trebuie s cunoasc, pe regiuni,


care indic locul cel mai potrivit,
artera esTe" n raport; imediat cu
12.53). Se poate executa o
provizorie i prin comprimarea cu
nfurat 'ntr-o .compres sterilchiar n pla'gITastupmd orificiul
arterial. Aciunea de prim ajutor
nceput prin compresiunea
digital sau manual are
dezavantajul c nu poate fi prea
mult prelungit, deoarece
intervine oboseala celui care o
aplic i dificulti de a manevra
rnitul, iar n timpul transportului
este greu de aplicat.

n hemoragiile care intereseaz vasele mici, hemostaza poate fi


fcut cel mai simplu cu ajutorul pansamentelor compresive.
Dup executarea toaletei plgii conform tehnicilor descrise, se acoper regiunea cu o mare
cantitate _de comprese sterile, peste care se nfoar strns o fa. Vezi:
ngrijirea plgii n plgile prilor moi bucofaciale,
pansamentul n traumatismele abdominale deschise,

Pansamentul
compresiv

n funcie de locul plgii, al hemoragiei i n funcie de vasul lezat, dac este posibil (dup msura
de prim ajutor nceput prin compresiune digital sau manual, sngerarea fiind astfel oprit), se va
executa toaleta plgii i se va aplica pansamentul compresiv. Pentru c aplicarea garoului implic
_Liis.cur-L(mai aies cndgaroufeseap^lcat incorect),

se recomand ca hemostaza pentru,perioada transportului s fie fcut _cu_ajutorul pansamentelor cohrpresive. Vestea if; avantaj ni c nu brutalizeaz

vasul i n alt regiune dect n zona afectat de


'traumatism i permit irigarea membrului prin vasele care au rmas intacte.
Pansamentul compresiv este util n hemoragiile venoase i capilare de la exlremitti, plgile prilor
moi buco-faciale, precum i n toate plgile peretelui toracic sau abdominal.
C. Flectarea
Se utilizeaz cnd plaga este localizat n regiunile axilare,
puternic
inghinale, faa anterioar a cotului sau pote- rioar a
a
extremit
genunchiului.
ii
In plgile arterei humerale. dup ce se introduce Tn axiIago laa rulat (sau im alt

corp dur nvelit n vat "i tifon sau poriuni din rufria bolnavului), se flecteaz antebraul pe bra i se aplic
braul pe forace. In aceast poziie membrul superior se ii- xeaz solidT'torce cu o fa, centur, buci din
rufria bolnavului etc.

Pentru hemostaza arterelor antebraului sau n plgi ale plicii cotului se aaza un sul n nlica cotului i se
flecteaz antebraul pe bra fi.xndu=se._ln_ aceast poziie (fig'TSTSjL '

n cazul
metode de

una, prin

hemoragiei de la rdcina coapsei (n regiunea inghinall Te pot Utiliza urmtoarele


hemostaza provizorie:

aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care se


fixezgcugogfas 7 "curea, sfoar eTcT (fig. 12.55);

Fig. 12.55o-o3nfleuplpmofmo
comprimare a arterei iliace
externe

Fig. 12.54- Metod pentru comprimarea arterelor antebraului sau n plgi ale plicii cotului

Fig. 12.56 Metod improvizat pentru oprirea unei hemoragii provenind din vasele triunghiului Scarpa.
Fig. 12.57 Metoda mprovzat pentru a comprma artera poplitee.
inghinal.
urmata_de.flectarea i fixarea coapsei pe abdomen Ta gamBeigpe'coapsa (fig. 12.56).
d)
Hemostaza
provIzorTeln leziunile arterei poplitee se
pe coapjarxu-iixr ei.jn
obine" prm 'i|^a^ggsulurui n regiunea poplitee nielffarei^uieralea'"gambei

aceasta poziie (fgl 1X57)^


D. Aplicarea
garoului

Garoul este indicat n plgile arteriale sau venoase de

calibru mars jt

mijlnriTrdela membre.

Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda
Esmarch, (fig. 12.58) maneta pneumatica a aparatului_ de tensiune arteriala (fig. 12.59)"

Larnevoie potTT utilizate buci de pnza, batist, sfoar. 'ww


Garoul se poate aplica.p.este mbrcminte sau peste pansament i' se va strnge pn la dispariia
snge- rrii

Fig. 12.58 Aplicarea garoulu tp Esmarch

Este bine ca ntre garou i tegument s se fixeze pe traiectul arterei, acolo unde snt
simite btile arfe^rcnTufou de fa sau din alt material, peste care segslrfrfge garoul. In felul acesta se
obine hemo- stza fr comprimarea excesiv a esuturilor

'(Hg: 12.60 a, b).


Tubul se aplic bine ntins, nconjurndu-se cu el membrul in teresat cel puin de dou ori (f

ig. 12.61T27B2J, ap'orcpeteie se nnoad sau se" prind cu o p ens Jiemosta ti c. Peste pense se trece o tur de fa,
"ca sagnu fie smulse. *6'

Aplicarea garoului se face naintea oalei ei i pan- "Taru raiinTDac rana continu s sngereze, nseamna w ca garoul nu a fost aplicat
corect, fapt care oblig s fiewdxsfcut i s se ncerce o nou aplicare.

Fig. 12.60 a^-' Comprimarea circular prin garou a arterei hymerale bh Comprimarea circular a arterei femurale pe traiectul
creia s-a fixat i o fa rulat

Fig. 12.61o-oCmiuIlo
heraostazei arteriale
provizorii
ia
rdcina membrului
inferior

9 paroul va fi plasat deasupra rnii cnd hemoragia provine dintr-o arter rupt i sub ran, cnd este
n realitate, n practic, aceast difereniere ntre hemoragia arterial i hemoragia venoas nu
este foarte important, pentru c cazul
n n care garoul U0deut.ne.dnrIn0dtedImcmn.2ed44gIztz.5dse oprete
a0a%dl4rIe,.edcbRIb.,.2.I.I.etmdna0dp..4rIe,.edcdrI.,.2do2reUmb

frr hemoragiile venoase sngerarea continu pn se scurge sngele aflat n membru n momentul apl-_ carii
garoului. %

Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi


un garou ,circular ca n fig. 12.63.
o Pentru comprimarea arterei femurale la rdcina membrului inferior hemosaza se poate face ca
petgriXg

Fig. 12.62o-oCmiuIlomndplmuo
arteriale provizorii la membrul
superior

Fig. 12.64. Hemostaza arterei femurale cuTgarou

Fig. 12.63 onsgulgmlolgpmgmuo


axilare; garoul trebuie fixat (pe ttgura~cu ajutorul curelei
bolnavului) pentru a nu derapa

Dezavantajul principal al aplicrii baroului


const iiriaptuT: nu poate fi meninut jrnai mult
sau cel mult o ora i jumaiaii ,i o Daca garoui este
menlhut peste acest interval de timp, exist riscul apariiei, n
teritoriul tisular lipsit

de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile,


Tapt
care seischemiei
poate solda
amputarea
Din cauza
sub cu
ligatura
circular, nervii
ncep s sufere, fibrele musculare degenereaz,
apar irteieri
ale metabolismului,
cu acumulare,
bolii,
substane
toxice, se instaleaz
vasoplegiede
creterea permeabilitii,.capilare- q
Din aceste motive se consider c atitudinea cea
mai corect este folosirea garoului numai pentru
perioad" de timp tn rare .sp.. face toaleta rnii,
garoului rmne oricum unicaiosibllrfte de a
o hemostaza provizorie m cazul accidentelor
cu amputarea traumatic a membrelor superioare
mlgrioarg. Uaroul este aplicat corect, dac n
poriunea aflat sub el membrul devine alb. palid.
Este
obligator
se noteze
data si ora
i biletul
s se s
prind
cu unpe
acun
de bilet
pansament
sau
haina bolnavului, la vedere.
In cazul n care bolnvii la care s-a aplicat
hemostaza cu garou nu aiung la spital nainte ze o
2030 de minute, pentru 23 minute,
rana cu comprese sterile apsate cu for. La
reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. Manevr
se execut sub strict supraveghere, pentru c n
Dac durata transportului depete o or i
jumtate, garoul se desface cu intermiten (law
intervale mai scurte; pentru 2030 deTsecunde.
Tulburrile vasculare nu smt evidente att timp
ct este aplicat garoul. Dup ridicarea acestuia,
capilarele dilatate, cii permeabilitate modificat,
circulator general. - w w De aceea, n cazul
ndeprtrii
unui
parnp
fi luate
unele
msuri,
pentru
c vnr
scoaterea.garoului
poate fT
urmat de colaps circulator, care poate s duc la
moartea bolnavului; Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua
msuri .de deocare: supravegherea bolnavului
E. Pensarea
Pensarea provizorie a vaselor sau forcioresura se
^vasului sngernd
face cu pense Pean sau Kocher. Capetele vaselor
J
secionate, sngernde, se prind n vrful penselor.
j
Pensa va fi lsat n plag pe vasul prins,
aplicndu-se peste ea un pansament, aseptic si se
Transporta bolnavul Ia unitatea chirurgical cea
mai apropiat, unde se vTace hemostaza
Prevenirea sau Dup refacerea hemostazei provizorii se va
proceda
combaterea
"astfel:
Se aaz bolnavul pe targ n decubit dorsal,
ocului
ori- ! zontal sau decliv. Declivitatea este
posthemoragic

dac exist i un traumatism cerebral, o Se


pregtete o trus de perfuzie ii se racordeaz la
un flacon sau pung cu o soluie perfuzaTjlth
dextran, reornacrodex, glucoz 5 sau 10%, ori
soluie coruro'sodic izoton. Dac este la
dispoziie, va Ii preferat pentru mceput o soluie
macromolecu- lar. Se puncioneaz orice ven
vertical i meninerea lor ca atare. Prin acest procedeu
se obine
un volum de
circa 1 pulsul
000 mli de
tensiometrul,
se numr
se
o Se monteaz
masoara TjC la intervale apropiate. Valorile se

consemneaz: *- - w
-
o TJc' puncia venoas nu reuete, cadre
competente vor face perfuzarea n vena jugular
sau n vena
femurali
Sewva evita manevrarea traumatizailor, seva
impune conductorului autosalvrii ca deplasarea
perfuzie de snge i plasm, foarte proaspete;
n ultimii ani s-a impus pe plan mondial
nlocuirea
sngeiui integral
intercalat
soluie
polielectrolitic
Pin cu
gerperfuzie
n proporie
de
Atenie! DI.nd0Ie2Uzf.dcdUa2,doed.d.fr,Izu, .fr7Tldp.d
cu determinarea compatibilitii directe!C_ac.oap!pe
lam!:Daoph!oCClvophpC!dp!ValCCha! vclvophpCi

Flacoanele vor fi nclzite n ap cald.


-r Se impune ca tehnica pregtirii i montrii flaconului cu snge sau soluie perfuzabil s fie bine

a.
In hemoragia exteriorizat semnele locale se afl
Simptomatologie la -distan de focarul hemoragiei i, n general,
f
orientarea asupra sursei de hemoragie se face n
aceste cazuri n funcie de organul cavitar din
hemoragii extenonzfie. snt:-- o epistxis
hemoragie din nas,
hemoptizie hemoragie din arborele
respirator, rou, aerat, spumos, eliminat prin tuse,
e hematemez eliminare prin cavitatea bucal
(vrstur) a sngelui provenit din stomac,
melen exteriorizarea sngelui prin, defeca
ie, k metroragiehemoragie care provine din
uter n afara ciclului,
hematurie sngerare care provine din
urinar.
b. Prim ajutor arborele
Se va pstra
bolnavul nemicat n poziia lateral
de
securitate
sau n poziie semieznd, n
^
funcie de sediul hemoragiei. Se interzice orice
efort fizic.
Hemostaza provizorie este descris a capitolele
de specialitate (O.R.L., H.D.S.-, hemoptizii etc.).
Se poate aplica pung cu ghea deasupra zonei
PGLXRAUMATSMELE
Politraumatismele snt afeciuni traumatice. n carepeziunile periferice (fracturi, plgi ntinse, arsuri)
snt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina tulburri ale funciilor vitale. Snt consecinele
unor accidente grave de circulaie, de munc sau urmarea unor catastrofe naturale (cutremure,
inundaii, surpri de terenuri etc.) sau a folosirii armelor clasice, mijloacelor de nimicire n mas.
Accidentele de circulaie constituie cauza a peste 50% din totalul politrauma- tismelor, dup care
urmeaz celelalte tipuri de accidente: de munc, de sport,, casnice, agresiuni etc.
; Politraumatismul este-cea mai frecvent cauz de deces pn la vrst de 40 de ani.
Pentru o intervenie terapeutic eficace a politraumatizai este
necesar stabilirea n primul
rnd a unui bilan lezional.
33?
Urgenele mecftco-chixurglcale cd. 101

Exist patru regiuni anatomice principale care pot Ii afectate de agentul traumatic i anume:
extremitatea cefalic (neuro- i viscerocraniul) notat convenional cu litera (C), .
toracele (T),
abdomenul (A),
aparatul locomotor (L) care cuprinde: membrele, coloana vertebral i bazinul.
n cazul leziunilor severe se folosesc majusculele (C.T.A.L.) i n cazul leziunilor fr gravitate
deosebit, literele mici (c.t.a.I.), precum i combinaiile acestora raportate la fiecare caz n parte.
Politraumatismul poate s afecteze dou, trei sau toate cele patru regiuni anatomice enunate
(C.T.A.L.).
Politraumatismele biregionale!Dxcl!cpaovDag!azadlaha!dhCcCda!Exc !pcaha!dodlaoCDlCdC!doa!ha!
individualizeaz :

asocierea craniu-torace (C.T.) determin foarte des insuficien respira- torie;


asocierea craniu-abdomen (C.A.) pune adesea probleme dificile de diagnostic, leziunile viscerelor
interne avnd tabloul clinic mascat;
asocierea craniu-aparat locomotor (C.L.) majoreaz suferina sistemului nervos central.
Alte asocieri biregionale, cum ar fi asocierea abdomen-torace, torace-aparat locomotor, abdomenaparat locomotor creeaz numeroase dificulti, n special n ceea ce privete stabilirea planului
terapeutic.
Bineneles, prognosticul politraumatismului se agraveaz n msura n care asocierile snt
trilezionale: cap, torace, abdomen (C.T.A.); cap-torace-aparat locomotor (C.T.L.); torace-abdomenaparat locomotor (T.A.L.) etc., ceea ce va determina i ierarhizarea conduitei terapeutice de urgen
n cele patru etape fundamentale ale tratamentului politraumatizailor o la locul accidentului, n
timpul transportului, o n camera de'gard a spitalului, n salon.
Msuri
. 1. de
12. 10

urgen la
locul
accidentului

Misiunea cadrului mediu ajuns la locul accidentului


este:
crearea unui baraj de securitate pentru a putea acorda primele ngrijiri n condiii ct mai bune;
evaluarea rapid (dar nu pripit) a situaiei printr-o prim examinare, pentru aprecierea alterrilor
funciilor vitale i inventarierea leziunilor:
stabilirea prioritilor de prim ajutor.
n funcie de numrul rniilor se face un triaj primar i se hotrsc msurile ce trebuie luate pentru
fiecare caz n parte. n ceea ce privete ierarhizarea gesturilor de prim ajutor, pe primul loc se situeaz resuscitarea cardiorespiratorie. In situaia n care este necesar s se acorde primul ajutor la
doi rnii grav unul cu hemoragie extern grav, altul n stop cardiorespirator cadrul mediu va

apela la ajutoare din rndul martorilor oculari, dndu-le indicaiile necesare s opreasc hemoragia
prin compresiune, iar el se va ocupa de resuscitarea cardiorespiratorie pn la reluarea funciilor
vitale. In cazul n care exist mai muli accidentai, se acioneaz simultan pentru prima evaluare a,
situaiei i trierea prioritilor de intervenie. qDe regul, se consider c prioritile de intervenie n
ordinea urgenei vitale snt: combaterea insuficienei respiratorii acute, a insuficienei cardiocirculatorii i a strilor grave de oc.
Dup msurile de prim ajutor ntreprinse, se face o a doua examinare i
trierea urgenelor:
Urgena I
cuprinde;
stopul cardioresprator,
Urgenta6II
hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou (hemoragiile organelor interne).
cuprinde:
hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou,
UrgenaIII
nmputaiile de membre,
plgile mari abdominale,
Urgena6IV
traumatizaii care i-au pierdut cunotina, cuprinde:
traumatismele craniocerebrale,
traumatismele vertebromedulare de bazin,
12.10.1. Transpor fracturi deschise, plgi profunde, cuprinde:
tul politraumati
ceilali traumatizai (accidentai) contieni, cei cu leziuni superficiale, fracturi ale
- zaiilor
membrelor toracice, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu i se pot temporiza.
Transportul politraumatizatului la cea mai apropiat i corespunztor dotat (specialiti, aparatur,
instrumentar) unitate spitaliceasc. n timpul transportului politraumatizatul se afl n permanent
supraveghere a cadrului mediu, pentru a putea interveni prompt i eficace n situaia unor schimbri
(agravri) ale strii accidentatului. Transportul politraumatizailor cuprinde:
pregtirea politraumatizatului pentru transport,
ncrcarea lui pe targ sau alt mijloc improvizat i apoi pe mijlocul de transport,
poziionarea accidentatului pe targ potrivit leziunilor suferite :
poziie n decubit dorsal la accidentaii contieni, suspeci de fractur a
coloanei vertebrale sau a bazinului;
poziie ridicat a capului la accidentaii contieni i fr semne de oc, cu fracturi ale craniului (n
.pecial deschise);
a poziie Trendelenburgiynversat cu nclinarea maxim de 1015 la accidentaii _cu fracturi ale bazei craniului;

poziie Trendelenburg cu nclinare maxim de 10 15* la accidentaii n stare de oc;


poziie n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaii n stare de oc prin
hemoragie;
o poziie semieznd la accidentaii toracopulmonari i la cei cu insuficien cardiorespiratorie;
o poziie semieznd (Fowler) la accidentaii cu leziuni abdominale ;
poziie n decubit ventral la accidentaii cu leziuni craniofaciaie;
poziie n decubit lateral Ia accidentaii n stare de com. Transportul trebuie s fie rapid,
netraumatizant. In tot timpul transportului poli traumatizatul este supravegheat i, dac este cazul, se
continu msurile de reanimare!Dp!fDpoCha! a!prevenire!IC!combatere a ocului!oCc&!vCbacvlaoCag!
protezare orofaringian (pipa Guedel), aspirarea secreiilor, ventilare asistat la nevoie, administrare de
analgezice i sedative, perfuzii cu substitueni sau soluii cristaloide.

O mare greeal este fcut de muli salvatori. Din dorina de a transporta accidentatul n timpul cel
mai scurt posibil la o unitate sanitar competent, apeleaz ia primul vehicul ce le iese n cale. Este
preferabil s pierdem chiar i o or pn la sosirea unei ambulane, care poate transporta victima
accidentului n condiii corespunztoare, dect s o nghesuim pe bancheta unui autoturism sau s o
aezm n remorca unui camion a crei suspensie deteriorat poate s-i agraveze starea general i
local.
12.10.3. Cteva
Rapiditatea i competena cu care se intervine i se
precizri
transport rnitul la unitile sanitare specializate pot
succinte
contribui mult la scderea mortalitii la politrauma- tizai.
Stabilirea prioritilor la acordarea primului ajutor, ca i la organizarea i executarea transportului
spre unitile sanitare este de mare importan. Att la locul accidentului, ct i n camera de gard,
reanimarea vhCloplCuSChvo!Da! aDzfIvof!xc! vpf!ala&

Prima etap cuprinde :


asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare respiratorie (vezi cap.
2.

);

restabilirea i meninerea funciei cardiocircula- torii (vezi cap. 11 ocul);


oprirea hemoragiei (vezi cap. 12.9).
Executarea imediat i eficient a acestor prioriti constituie o necesitate vital pentru salvarea
politraumatizailor.
A doua etap cuprinde aciunile care pot fi executate dup restabilirea n limite normale a funciilor
respiratorii i hemodinamic.
Bilanul leziunilorse va face din principiu evitnd gesturile intempestive care pot agrava leziunile iniiale
(leziuni ale mduvei coloanei n cazul fracturilor coloanei vertebrale, a vaselor, a nervilor, n unele fracturi
diafizare (vezi cap. 12).

84

Inventarul lezional al politrauma Uzatului se va face prin inspecie, parcurgnd toate regiunile
anatomice: extremitatea cefalic, examenul coloanei cervicale' (se face numai prin palpare),
examenul toracelui, examenul abdomenului, examenul bazinului, coloanei toracolombare (se
verific numai palpator i indirect prin iuta-' rea semnelor radiculare de paraparez),
examenul membrelor.
Pentru a evita mobilizarea nedorit a accidentatului n timpul examinrii, vemintele vor fi
tiate.
n ealonarea ordinei de rezolvare, vor fi ierarhizate gesturile n prezena mai multor leziuni cu
risc vital imediat.
In funcie de gravitatea acestora, soluiile snt diferite i de aceea vor fi amintite nite indicaii
de principiu n anumite situaii:
Politraumatisme biregionale
(ibCb). Prioritatea terapeutica const n asigurarea unei ventilri^
Asocierea cratuu-torace

corespunztoare, asigurarea libertii cilor aeriene. Nu trebuie uitat c atunci cnd se asociaz i un
traumatism maxilofacial, acesta poate fi i el cauz de insuficien respiratorie, care oblig la gesturi de
urgen (vezi cap. 12.3). Bolnavii cu traumatisme toracice nu trebuie asistai prin manevre care pot duce
la lezarea pleurei sau plmnului de ctre fragmentele costale tioase din focar.
(ib1b). Dificultatea const n recunoaterea leziunilor viscerale abdominale,
Asocierea craniu-abdornen
al cror tablou clinic este mascat. Hemoragiile intraperitoneale fiind generatoare de oc, seva asigura
meninerea funciei cardio- circUlatorii a accidentatului (vezi hemoragia intern).

Ridicarea accidentatului aflat n stare de anemie acut este nsoit de pericole, putnd favoriza
fuga sngeiui deficitar de la creier. Lipsa de irigare a centrilor vitali are drept consecin
apariia leinului i pierderea cunotinei.
(CbSbdse procedeaz cu prioritate
In cazul asocierii torace-abdomen (T.A.) ^au torace-aparat locomotor
la rezolvarea leziunilor toracice, care pun n pericol viaa bolnavului.

Ridicarea sau micarea brutal a unui accidentat care are fracturi este plin de riscuri.
Fragmentele osoase mobilizate snt responsabile de lezarea sau secionarea nervilor i vaselor
din focarul de fractur.
, T.A.L.) sau cvadrilezionale (C.T.A.L.)
Asocierile trilezionale (C.T.A., C.T.L., C.A.L.
Pentru bolnavii cu leziuni tri- i cvadriregionale problema fundamental rmne reanimarea.
Msurile de prim ajutor pot ine seama de aceste indicaii, dar trebuie s fie adaptate de ia caz
la caz i au drept scop meninerea n via a victimelor aflate n stare grav.
:S 12.10.4.
La spital se va aprecia mai exact gravitatea
leziunii . (traumatism minor fr risc vital,
traumatism
severprobabil etc.).
K:
cu
supravieuire
Executarea
interveniilor
chirurgicale
de urgen:
j; '
mostaz chirurgical,
repararea
sau nlturarea
!
relor rupte (sutur hepatic, sutur de vezic,
nectomie, enterectomie parial etc.).
mj

85

12.10.5j

Rolul cadrului mediu n camera de gard este de


a asigura prompt n continuare toate msurile de
urgent luate pe timpul transportului i cele
indicate de medicul de la camera de gard. Va
urmri ndeaproape n acelai timp funciile
vitale i vegetative (puls, respiraie, t.a.,
coloraia tegumentului, mictiunea spontan etc.).
Va recolta snge pentru examenele de laborator
indicate de medic. In funcie de rezultatul
bilanului le- zional fcut de medic, bolnavii vor
fi pregtii i din punct de vedere al asigurrii
igienei.
n seciile unde au fost internai accidentaii
(terapie intensiv, traumatologie, chirurgie etc.)
sora de salon va supraveghea bolnavul
permanent, urmrind i n- registrnd pulsul, t.a.,
respiraia, diureza i aspectul urinii, temperatura,
tranzitul intestinal, starea abdominal etc. La un
bolnav politraumatizat, totul devenind foarte
important, este nevoie de monitorizare
permanent.
Clinic, se va urmri:
faciesul: paloarea, cianoza, roeaa exagerat,
uscarea buzelor etc. snt elemente care arat
persistena unor tulburri circulatorii sau
respiratorii sau a unor dezechilibre
hidroelectrolitice;
limba uscat denota o hidratare deficitar;
semnele subiective: durerea (localizare, caracteristic, intensitate); greuri, vrsturi (alimentare,
fecaloide, sangvinolente); tulburrile auzului,

NGRIJIREA PLGILOR
Dei ngrijirea plgilor la locul accidentului a fost mentionat la capitoli traninatisine, se va aminti
0

succint tehnica pansrii.

i:R
i;

Tehnica pansrii plgii Ia locui accidentului,


fcut de cadrul mediu venit de la dispensar sau cu salvarea
a) toaleta i dezCnd plaga se afl ntr-o regiune proas, se ncepe cu: q
infecia tegutunderea regiunii proase,
mentului
splarea tegumentului din jurul plgii cu ap i spun, apoi degresarea
- cu eter sau benzin,
dezinfecia n jurul plgii cu tinctur de iod, apoi cu alcool, prin micri circulareg! Cc!
b) toaleta plgii

jurul plgii spre exterior.

Curarea plgii prin turnare n jet, cu ap steril (fiart i rcit), ser


fiziplogic, antiseptice neiritante (cloramin 0,20,4%,!aocbcl! a!vlDCp!A14!ttt!:dphvoa!

roz pal), eumdr.,2e0m 3%. Acestea au rolul de a ndeprta cu ajutorul jetului, n mod mecanic,
impuritile, iar antisepticele de a dezinfecta plaga, 1Tamponarea plgii cu comprese i tampoane de tifon sterile. "zdUdend0e4ur2eIednzdoe0m

Atenie! Nu se toarn nici un fel de substan In plgile penetrante, perforante n organe i caviti
naturale.Se poate face o tamponare superficial a plgii cu tampoane de tifon umezite n substane
antiseptice 'neiritante. Dezinfecia tegumentului din jurul plgii se face din nou cu tinctur de iod, apoi cu
alcool.

AtenieiAceste dezinfectante s nu intre n plag, pentru c snt foarte iritante.


acoperirea plgii se face cu comprese sterile (din pachetele ermetic
nchise), care trebuie s depeasc marginile plgii cu 23 cm,
.
compresele vor fi astfel manevrate, nct s nu se ating cu minile
d)6acoperirea plgii
suprafeele ce vin n contact cu plaga.
se face cu galifix, leucoplast sau prin nfare (ban- dajare), n funcie de regiunea unde se
afl plaga, de ntinderea ei i de eventualele ei complicaii.
De reinut:
e) fixarea pansa- primul ajutor n ngrijirea plgilor va urmri prevenirea infectrii
mentului
acestora;
este necesar splarea pe mini naintea nceperii manevrelor;
respectarea cu strictee a msurilor de asepsie constituie succesul vindecrii rapide i fr
complicaii;
naintea efecturii pansamentului se administreaz antalgice (algocalmin) eventual i
sedative, pentru calmarea durerilor i linitirea bolnavului.
c)6dezinfecia din
nou a tegumentului

87

Ce nu se face ?
nu se exploreaz plaga (Ia locul accidentului)
un fel de instrument;
nu se scot fragmente osoase (n cazul
deschise);
nu se scot esuturile care nu au fost eliminate
oxigenat (pericol de hemoragie).
Tehnica pansamentului n cabinete medicale
Pe o msu se pun n ordine:
e Flacoane sterile- etichetate n care se ail: benzin, tinctur de iad, alcool, ap oxigenat, ser fiziologic, soluie

1. Material necesar

rivanol 1/,
M per1omanganat de potasiuo29Aovo<nsreolImdpngo5elInlimosnlpmo5uomamiprleosmg5nglpo=uodpgtbtprpofmorioprbofmoseldpuIo
sau sticl de aproximativ 5 cm lungime,
o utie cu instrumente sterile: pense, foarfeci, sonde ca nelate sau butonate, ace de
siguran, o Casolet cu comprese sterile de diferite mrimi, tampoane de vat i tifon, vat steril, mee de tifon, fee de tifon.

Cutie de instrumente cu tuburi i lame de cauciuc sterile.


Tvi renal, aleza, muama.
Antalgice, sedativa.
o Seringi sterile (n cutii individuale).
Observaie.La cabinetele medicale unde nu exist posibilitatea sterilizrii materialelor textile, se 'folosesc comprese
sterile din pachetele nchise ermetic. Din aceste comprese sterile se pot confeciona pe loc tampoane cu ajutorul a
dou pense sterile.
2, Tehnica de lucru

Aplicarea tehnicii de ctre o singur persoan c!La! aDdVC a!dp!xc!DlCcbf!dplC!dp!CcDlopacla&


cu mna dreapt se ia o pens steril (fr s se ating restul instrumentelor);
cu ajutorul acestei pense se mai ia o pens steril i apoi se nchide cutiao65uOvo2,vF?Honosmidtodmoulo
n mina sting i devine pensa de servit.

servirea
caso- et

din

casoleta va fi aezat n aa fel, net capacul s se


Pensa din mna dreapt va fi pensa de lucru De reinut:

poat deschide cu mna dreapt, pentru ca braul celui care deschide casoleta s nu ajung deasupra materialului steril
din casolet. Se deschide capacul casoletei cu ultimele dou degete ale minii drepte, avnd grij s nu se desterilizeze
pensa de lucru care este pstrat n mn i cu ajutorul pensei din mna sting (pensa de servit) se scoate un tampon de vat (fig.
12 .66 ),

Se nchide casoleta,
Tamponul de vat este preluat cu pensa din mna dreapt (fig. 12.67).
Cu mna sting se cuprinde flaconul cu benzin (sau un flacon cu alt substan de care este
nevoie) i se toarn peste tamponul de mna dreapt. Aceast manevr se poate executa fr a lsa
pensa de servit din mna sting bineneles avnd grij s nu se desterilizeze (fig. 12.68).

88

Fig. 12.65o-o:Inlpmgmlosmi1
selor sterile din cutia de instrumente

Fig. 12.67 oHgmerlgmlopl1


ponului cu pensa de lucru

degresareaC Ci
dez-C Cinfecla
tegumentului

Fig. 12.66 o<mdIufmgmlo


ca- soletei i scoaterea
tamponului de vat cu
pensa de servit

Fig. 12.68 orsguifmgmlo5el1


conului pstrnd pensa de ser.vit n mna sting

oo<lItoselOlomdpmofmdInsmgupthoIroplsnireo bublpoIro
ben 2 ni se degreseaz tegumentul din jurul plgii, o
Pentru dezinfeci tegumentului se folosesc alte
tampoane sterife. Servirea tamponului se face la fel ca
mai nainte cu precizarea c tamponul va fi mbibat cu
tlnctur de iod, apoi cu alt tampon mbibat cu alcool se
ndeprteaz urmele de Iod.

Observaie&!rc!duph!xc!doa!aCDlf!cDacl!a!hbfg!

acesta va fi ndeprtat n felul urmtor:


cu tamponul mbibat n soluia degresant, se tamponeaz marginile compresei care acoper vechiul
pansament, n felul acesta se va dezlipi mult mal uor;

Tratarea plgii

cnd pansamentul este aderent, se mbib cu ap j oxigenat sau ser fiziologic


cldu, apoi se ndeprteaz cu ajutorul pensei de lucru.
@ Se schimba pensa de lucru cu alt pens steril din cutia de
instrumente.
Se face toaleta plgii cu ap oxigenat n jet. Se tamponeaz spuma cu ajutorul unui tampon
de tifon steril (luat din casolet, respectnd manevra descris). Curarea se poate repeta
turnnd ser fiziologic i tamponnd, clin nou uscat, cu tampoane din tifon. Plaga trebuie s fie
n cele din urma pe ct posibil curat, fr secreii i fr sfaceluri. Pentru aceasta se face
curarea repetat cu tampoane uscate din tifon sau mbibate cu soluii de ser fiziologic
(uneori cu antiseptice), n funcie de necesiti i indicaii.
o Dup toaleta plgii se dezinfecteaz tegumentul din nou cu tinctur de iod i alcool.
Se acoper plaga cu pansament steril
Observaie.!xc!duph!hfbChvo!C!EadVC! a!)!voa!Dp!doa!p!zvDl!cDla!claoCvog!Da!vl!hCd!xc!hbf!dvoaDa!
umede mbibate n soluii antiseptice: ri- vanol 1 /6,
00 cloramin 4 %,0 ap oxigenat 3 % etc. Peste compresele umede
se aplic comprese uscate i la nevoie, vat steril.

fixarea
pansamentului

profilaxia tefanosulu

Local

Msuri
protecie
nespecific
Msuri
protecie
specific

Fixarea pansamentului se face;


fie cu galifix (mastisol), prin badljonarea tegumentului din jurul pansamentului i apoi
acoperirea pansamentului cu o compres,
fie fixnd compresa care acoper pansamentul cu leucoplast,
fie prin nfare, bandajare.
(extras din Propedeutic i semiologie chirurgical" sub
Profilaxia tetanosului la bolnavii cu plgi tetanigene
redacia conf. dr. Aurel Kaufmann).

Toate plgile produse n mediu i cu ageni traumatici suspeci trebuie tratate n mod special.
Atenie deosebit se va acorda plgilor nepate cu achii, spini, cuie, prin muctur de animale,
fracturi deschise, avort, arsuri sau orice plag murdrit cu p- mnt, praf de strad etc.
curarea chirurgical a plgilor,
tratarea cu antiseptic (ap oxigenat, hiperman- ganat de K 1/40 000, bromocet 1%k).
de
antibioterapie
Se aplic difereniat\
La persoane sigur vaccinate sau revaccinate se ad- - ministreaz A.T.P.A. intramuscular 0,5 ml (o
de
singur doz).
Nu se administreaz ser antitetanic.
Excepie fac politraumatizaii gravi, cu stare de oc i hemoragie, la care se administreaz n doz
unic, ser antitetanic 3 00015 000 U.A.I.

91

>
{

La persoanele nevaccinate sau eu vaccinri


incomplete se administreaz:
' ser antitetanic!2!ttteA,!ttt!siil!Cii!xc! vuf!pcCdf!
cu desensibilizare prealabil conform scfae-: mei
.minimale.

Atenieila persoanele alergice desensibilizarea se prac-!


tic numai n spital.
o anatoxin!lalcCdf!:iRiyii!Cii!xc!hlf!uvcf!#! adxl!
serul antitetanic n doz de 0,5 ml.

De reinut:
Serul antitetanic heterolog se poate nlocui
cuimuno- giobulin uman antitetanic,
pecalei.m. n doz unic de 200 U.A.I. la copil i
400500
U.A.Z.
la adult. 0,1 ml soluie 1/10
Schema!CcChf!
Se injecteaz
subcutanat
de desensibilizare
ser antitetanic ser fiziologic steril. Se ateapt 30
de minute.
Dac nu apar reacii locale i generale se
injecteaz subcutanat 0,25 ml ser antitetanic. Se
ateapt 30 de minute, o Dacinu apar reacii
locale i generale, se administreaz subcutanat
nc 1 ml ser antitetanic. Se ateapt 30 de
minute.
Dacinu apar reacii locale i generale se
administreaz restul cantitii de ser antitetanic.
PRECImRI
Pansamentul poate fi fcut de dou persoane;
n acest caz, persoana a 2-a servete pensele
sterile, deschide casoleta,. toarn soluie etc.
(fig. 12.69 a, b, c).
Toaleta plgii trebuie sa in seama de timpul
scurs de la producerea accidentului; n primele 6
ore plaga se consider neinfectat i se poate
sutura la nevoie.
Pentru a putea sutura o plag n orice cabinet de
la dispensarele medicale trebuie s existe Jrus de
mic chirurgie sterilizat i recipient nchis cu a chirurgical
sterilizat i pstrat n alcool. Trusa de mic chirurgie (de urgen)
trebuie s conin minimum : 2 pense chirurgicale, 2 pense Pean, 1 pens
Kocher, 1 bisturiu, 1 foarfec chirurgical, 1 portac, 23 ace

Reguli de respectat:
o Dezinfectarea tegumentului n jurul plgii se
face prin micri n.InzteI din jurul plgii spre exterior (altfel
Fig. 12.69 a, b, co-oHlidlmipo5tIrpofmofnrtosmgdnlim

92

exist riscul s se infecteze plaga cu germeni de pe piele, care snt adui


n plag).

Pensa de servit se schimb la fiecare pansament. Pensele


sterile necesare se scot pe loc din cutia de instrumente.

Este contraindicat metoda pstrrii pensei de servit, zis!jDlaoChf`)g!xc!zhdvca! aDdVCDa\!dp!hdvvhi)!c!TDvhal!IC!


1

cutia de instrumente nu rmn'deschise n timpul efecturii pansamentului, o Este bine ca recipientele n care se afl
soluiile necesare pansamentului s fie de culoare nchis, s nu fie prea mari, pentru a putea fi cuprinse n mn i
pentru a putea pstra n mn i pensa de servit.

Soluiile folosite la pansat se vor schimba zilnic (de aceea nu se vor pregti n cantitate mare).
Atenie la bolnavii alergici la iod sau alte substane medicamentoase 1 o ezvmr,lpmzmvelvHelplv
aseptice, corecte este recomandat ca dezinfectarea tegumentului din jurul plgii s se fac respectnd urmtorii
timpi:

dezinfectare, degresare cu alcool,


aseptizare cu tinctur de iod,
ndeprtarea urmelor de iod cu alcool.
IMOBILIZAREA PROVIZORIE (entorse, luxaii, fracturi)
PREGTIREA FEELOK GIPSATE
Imobilizarea provizorie la locul accidentului sau n camerele de gard ale spitalelor a entorselor,
luxaiilor i fracturilor se bazeaz pe aceleai principii, cu toate c aceste leziuni snt diferite ca
gravitate i ca potenial de evoluie.
Msuri de imobilizare identice se impun i pentru faptul c n afara spitalului, la locul accidentului
i chiar ntr-un cabinet medical este uneori foarte greu de deosebit tipul de leziune. Necunoscnd de
la nceput diagnosticul exact, pentru mai mult siguran, trebuie reacionat ca i cum ar fi vorba de
cea mai grav leziune posibil.
:
Scopul oricrei imobilizri este
de a mpiedica micrile active i pasive, pentru a pune n repaus organele i esuturile traumatizate;
de a menine axarea corect a membrului atunci cnd fragmentele nu snt deplasate, sau cnd au
putut fi reduse corect, cu ocazia acordrii primului ajutor ;
de a diminua durerile, care n cazul fracturilor snt deosebit de chinuitoare ;
de a evita complicaiile pe care le poate provoca micarea n focar a unui fragment osos rupt i
devenit tios:
o secionri ale unor nervi i vase;
o sfierea musculaturii din jurul osului;
3 perforarea tegumentului i transformarea fracturii nchise ntr-una deschis ;
suprimarea sau atenuarea reflexelor nociceptive i ameliorarea unor tulburri funcionale (respiraie
paradoxal i altele).

93

Principiile unei imobilizri corecte:


o asigurarea funciilor vitale are prioritate fa de alte manevre (de exemplu nu se face imobilizarea fracturilor de
umr sau a claviculei dac este asociat i un traumatism toracic grav;

se va cuta obinerea unei axri relative a segmentului de imobilizat, prin traciune atraumatic i
progresiv n ax n momentul aplicrii imobilizrii;
o pentru a avea sigurana c fractura nu se deplaseaz nici lateral, nici n jurul axului longitudinal, imobilizarea

trebuie s prind n mod obligatoriu articula*!(iile situate deasupra i dedesubtul focarului de fractur \

o s fie adaptat reliefului anatomic al regiunii accidentate;


o s fie simpl, pentru a putea fi utilizat i de persoane mai puin instruite;
o aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie s fie compresive, pentru a nu ngreuna circulaia sangvin ntrun segment n care exist deja'tulburri circulatorii secundare traumatismului.

Mijloacele pe care le putem folosi pentru imobilizarea provizorie a fracturilor snt:


a tel ele Cramer (fcute din srm), care au avantajul c snt lungi i pot fi mulate pe membrul rnit.
In vederea aplicrii atelei, n scopul imobilizrii, se aaz un strat de vat pe una din feele atelei
care vine n contact cu tegumentul, strat ce se fixeaz la atel cu ture circulare de fa;
aparat gipsat circular, atel ghipsat;
aele de lemn (cptuite cu vat fixat pe atel cu fa);
aele din material plastic simplu sau gonflabl;
mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid (scndurele de lemn, rigle, placaj, bee,
bastoane, umbrele, coad de mtur, schiuri, scoar de copac etc.).
Fixarea segmentului care urmeaz s fie imobilizat la atel se face cu fei sau cu alte mijloace
improvizate: fii de pnz (cearaf lenjerie etc.), baticuri, prosoape, fulare, centuri, cordoane, cravate etc.).
De reinut:se consider c cea mai bun atel pentru imobilizare este e0ted,l.uUe0mb Ea ar trebui sa fie folosit la
t

toate unitile sanitare (dispensar rural, de ntreprindere etc.) pentru c poate fi executat de orice cadru mediu
sanitar n orice situaie, dac dispune de materialul necesar (ghips i fei).

Prepararea unei fe ghipsate


Material necesar:

fa (lung de 5 m, lat de 10 cm)


ghips ntr-un recipient (tvi renal)
o Pe plan neted (scndur, mas) se deruleaz faa pe o poriune de aproximativ 50 cm (cel care execut ghipsarea

TehnicaC Cpreparrii
cu ghips a feii
simple

feii se aaz Ia unul din capete sau lateral fa de planul neted).

Pe poriunea de fa desfurat se presar cu mna un strat de ghips.


e Persoana care execut manevra ntinde uniform stratul de ghips, cu marginea cubital a minii stngi, astfel nct
grosimea stratului de ghips pe suprafaa feii s fie de 12 mm (s nu se vad faa) (fig. 12.70).

u mna dreapt se ruleaz nu prea strns faa astfel ghipsat de la captul ei liber pn la poriunea de fa nc
neghipsat.

94

Fig. 12.70 Prepararea unei fei ghipsate = ntinderea straiului de ghips pe suprafaa feii
c Se repet manevrele expuse i se continu pn ce faa ghipsat rulat ajunge la un
diametru de maximum 810 cm. Aceast dimensiune nu trebuie s fie depit pentru
cfeie ghipsate mai groase nu mai pot fi nmuiate simultan i ctre miezul lor i ctre
periferie, cnd snt introduse In ap.
Prin aceast manevr faa trece n toat lungimea ei pe sub mna stng.
De reinut:Astfel de fei ghipsate pregtite dinainte- se pot pstra timp de 23 luni ntr-o pung de nailon sau

ntr-un alt recipient, avndu-le la ndemn n caz de nevoie att la unitile sanitare, ct i la locul accidentului. Ele
pot fi utilizate att pentru confecionarea aparatelor ghipsate circulare, ct i pentru confecionarea atelelor
ghipsate.

Confecionarea atelei ghipsate


Atela ghipsat se poate confeciona att din fei ghipsate n prealabil conform tehnicii descrise
anterior, ct i din metraj de tifon pregtit pe diferite dimensiuni.
Confecionarea
e Se apreciaz dimensiunea ei n lungime i lime, n funcie de
segmentul pentru care urmeaz s fie folosit.
atelei ghipsate
e Se desfoar faa pe lungimea necesar, o Se presar stratul de ghips, care se ntinde uniform (vezi
faa ghipsat) pe o grosime de 1 2 mm. e Se aaz apoi a doua foaie de fa (desfaurnd faa neghip- sat) peste
stratul de ghips, o Se pune un alt strat de ghips, de aceeai grosime, peste care se desfoar iar faa neghipsat.

Manevra se repet in acelai mod, suprapunnd astfel 520 de straturi de fa (fig.


12.71).

95

Ace ast atel se


mpturete n dou, n
lungime i apoi iar n
dou, repetndu-se
manevra pn cnd se
obine un pachet
ghipsat.
Atenie! lxl!zdCI!bVCDlfg!dxl!IC!d ah!
/

ssa

Fig. 12.72o-o:pnlgImgmlo

Fig. 12.71
onfecionarea alelei
ghipsate
i Aplicarea atelei
ghipsate

ghipsai nu vor fi nfurate sau


mpachetate prea strns, cci, dac nu

feii ghipsate

se respect aceast condiie5dlichidul de mbibare nu va ptrunde cu uurin printre


foie.

nainte de aplicare pentru imobilizarea unul segment, faa ghipsat


sau atela ghipsat se introduce ntr-un vas cu ap la temperatura
camerei i n cantitate suficient ca s le acopere bine (se introduc
culcate).
Imbibarea cu ap a fei ghipsate este uniform l deci este terminat atunci cnd din vas nu
mai ies Ia suprafa bule de aer Stoarcerea se face prin rsucire uoar a fei ghipsate sau
a pachetului ghipsat (n cazul atelei ghipsate) pentru ca o dat cu apa scurs s nu se piard
ghipsul dintre foiele tifonului (fig. 12.72).
Dup ce se scoate din ap, atclea ghipsat se ntinde de la
oonula pm c-c n/af-fvrocfo- cinrafnlo r*n mfna nvt co rttt
wpbtvi yi I
lv UUJ71 nvu fl VuV U OU iiw 1 MlUlilQ
asperiti sau cocoloae de ghips (mai ales prin partea care vine n contact cu tegumentul).
Observaie.Dac atela ghipsat se confecioneaz din fa ghipsat, atunci, nainte de a fi scoas din ap, se va
fixa lungimea necesar, lund msura pe membrul sntos cu ajutorul unei buci de fa neghipsat.

Pe aceast msur luat se ntinde faa n straturi cam 47 rnduri (stoarcerea i netezirea se
face n acelai iei ca i n cazul atelei).
Peste suprafaa netezit se aaz un strat protector de vat.
Astfel pregtit, atela ghipsat se aplic peste regiunea anatomic (segmentul) care necesit
imobilizare.
Atela se fixeaz cu fei simple neghipsate, fie cu circulare de fei ghipsate atunci cnd se
confecioneaz un aparat ghipsat circular.

De reinut!Atela se poate pune direct pe piele. Ajutorul va avea grij s nu apese cu degetele. Atela se ine cu

palma. O atel ghipsat se poate confeciona din fei de cearaf sau un prosop etc. Este de recomandat ca toate
cadrele s tie i s aib posibilitatea confecionrii unei aele ghipsate.

Un lucru important : atela trebuie s fie foarte bine mulat, iar fixarea ei cu fa simpl este
prudent s se fac dup ce ghipsul ncepe s fac priz, pentru a nu crea amprente sau
denivelri n atel, care pot provoca o suferin bolnavului.
Manevre nainte de imobilizarea provizoriei
nainte de imobilizare, primele manevre de prim ajutor la locul accidentului n entorse, luxaii,
fracturi nchise snt de o importan deosebit. Acordarea greit a primului ajutor poate ntrzia
timpul de vindecare, ori poate provoca infirmiti sau chiar moartea traumatizailor.
Manevrele de prim ajutor care trebuie avute n vedere naintea aplicrii mijloacelor de
imobilizare snt:
k eliberarea sau degajarea membrului accidentat (ndeprtarea de crmizi, scnduri, grinzi etc.);
o executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importana vital s resuscitarea cardiorespiratorie, aplicarea garoului, ndeprtarea mbrcminii devine necesar numai cnd exist
suspiciunea prezenei unor rni care trebuia curate i pansate, sau cnd transportul
accidentatului va dura o perioad de cteva ore.
Ateniei Se dezbrac nti membrul sntos i se mbrac nti membrul bolnav. Cnd dezbrcarea este dificil,
se prefer sacrificarea mbrcminii prin descoasere sau prin tiere.

Cnd este accidentat membrul superior, indiferent de nivelul traumatismului, trebuie scoase de pe
degete inelele (se invit s o fac bolnavul, iar dac nu poate singur, va fi ajutat de salvator). O
metod foarte simpl const n introducerea unui fir de a tare sau a unei fei, uns cu spun
ntre inel i deget, care se rotete apoi mpreun cu inelul n jurul degetului, trgnd totodat spre
extremitatea distal a degetului.
Dac inelul se afl pe degetul fracturat se taie inelul cu aprobarea bolna12.12.3.1. Axarea
vului.
membr
Dac membrul este deformat, ca prim gest se face axarea
ului
membrului, manevr facultativ, care trebuie s se rezume
la ncercarea de a reface forma normal a membrului deformat i care
const n apucarea i tragerea cu mult blndee n ax a membrului
fracturat:
o persoan apuc i fixeaz cu putere articulaia situat proximal
fracturii i ine, n timp ce
a doua persoan trage n sens contrar, apucnd membrul la
nivelul articulaiei distale
35
fracturii.
3
23 Urgene- medloo-<ohtrurgkMUe nd. 101

m%
a) axarea membrului
superior

dac fractura este Ia e20gIe%(


se ndoaie ncet cotul victimei la 90,
o persoan trage n ax de degetele minii,
a doua persoan trage tot n ax, dar n sens contrar, apucnd de poriunea distal a braului, imediat deasupra plicii cotului (fig. 12.73 a, b)
dac fractura este la bra:
se ndoaie cotul la 90,
o persoan trage n ax, apucnd de antebra n poriunea proximal a acestuia, aproape de plic
cotului, a doua persoan apuc de bra cu mmiie mpreunate n ching n axil i trage n sens
contrar (fig. 12.74).

Fig. 12.74 Axarea braului: corectarea axului prin micare de extensie exercitat pe antebra, sub articulaia cotului i
contraextensie la rdcina membrului

b
Fig. 12.73 a i b Axarea antebraului

axarea mem- dac este fracturat 4zIzt(


brului inferior e menine genunchiul victimei ntins i se trage n ax,
o o persoan apuc de picior cu minile sprijinte de glezn i de clci,
a doua persoan trage n sens contrar rdcinii coapsei, cu minile mpreunate n ching sau cu
un cearaf introdus ntre coapse (fig. 12.75 a).
dac este fracturat gamba!Dp!glezna :< v!Da!oC Cdf!a.oph!CczaoCvog!xc vCc p*A!C!bacpcdVC!IC!Da!loba!xc!g!
eS

o persoan apuc de picior,


a doua persoan trage n sens contrar, apucnd de genunchi (fig. 12.75 b).

Fig.
a=

12.75 Traciune n ax a membrelor fracturate :


fractur de femur; b = fractur de glezn

cnd

deformarea se afl la degete,!h!min!Dp!h!laba piciorului,!Da!loba!xclo*pc!DacD! a!

vrfurile
vorba de

Ateniei

degetelor corespunztoare regiunii deformate, iar cu cealalt mn se fixeaz glezna (cnd e


degetele piciorului) sau pumnul victimei (cnd este vorba de degetele de la mn).

Axarea trebuie neleas ca o manevr blnd, ca o tentativ de a reface anatomia


segmentului. Dac nu reuete prin manevre blnde, ne mulumim cu refacerea axrii aproximative (nu se insist).
Important: manevra de axare este interzis n cazul fracturilor deschise, pentru a nu introduce n interior capetele
murdrite ale oaselor.

Tehnici de imobilizarea provizorie


Imobilizarea provizorie a membrului superior
1. Imobilizarea
Indiferent dac este vorba de entors, luxaie sau fractur, imobilizarea
umrului
umrului se poate face cu : mijloace improvizate (buci de pnz, buci de
scndur, bastoane) sau cu materiale specifice: imobilizarea prin bandaj
moale tip Desault, atel metalic Cramer, atel ghipsat, aele din material
a) xlxfvuvlfdR
plastic.
bilizare cu mijloace improviCnd nu exist la ndemn nici un obiect potrivit pentru imobilizarea umrului poate fi folosit
zate
toracele bolnavului n chip de atel de fixare.
Braul i antebraul de partea bolnav vor fi lipite de torace cu cotul ndoit n unghi drept.
Toracele mpreun cu membrul superior lipit vor fi nfurate cu o pnz tare, prins cu 2 ace de
siguran
Antebraul membrului imobilizat va fi fixat cu o earf trecut n jurul gtului (fig. 12.76).
Observaie. n lips de material (tifon, pnz etc.), pentru imobilizarea membrului superior poate fi folosit vestonul brbtesc (vezi figura alturat)
(fig. 12.77).

/
Fig.) )12.76!)e)!)rv.ChCuoa!
membrului superior cu o pnz
prins cu dou ace desiguran

Fig. 12,77!e!8!v hClla! a!


imobilizare: folosind vestonul
bolnavului

Imobilizarea
b) tehnica
imobili- cu ajutorul unei buci dreptunghiulare de
sau pnz (de 1 m/60 cm) este o metod practic de
zrii tifon
provizorii
imobilizare
cu pnz
drept- a membrului superior la torace fie direct, fie ca
mijloc suplimentar, dup ce s-a aezat
unghiular
o6atel de imobilizare.

modalitate de
aplicare

o pnza dreptunghiular se ndoaie pe una din diagonalele ei (fig. 12.78 a, b);


pnza ndoit (va avea form triunghiular cu dou coluri Ia vrf) se aplic pe faa anterioar a
toracelui bolnavului astfel: colurile de la vrful triunghiului aezate la nivelul sternului, iar marginea liber, diagonala,
cobort mult sub nivelul antebraului (fixat cu cotul n unghi drept) (fig. 12.78 c);
o maTginea liber (diagonala) se
ndoaie, cuprinznd ca ntr-un jgheah antebraul; colurile acestei margini se leag apoi la spate;

colurile rmase anterior Ia nivelul sternului se trec peste umeri (prelungite cu benzi de fa)
se leag cu colurile din spate. Alt sistem de imobilizare cu basma n patru coluri pentru
bra i antebra se poate vedea pe figura 12.79.
Exist i o alt metod de imobilizare cu pnza dreptunghiular (de aceeai dimensiune 1 m/60
cm) ;
bucata de pnz se secioneaz incomplet (la capete);
dreptunghiul de pnz se
plaseaz n spatele victimei (fig. 12.80
;

Fig. 12.78 oPo

prin pnz dreptunghiular, a, b i c : colurile D, C se prelungesc. Colurile A,


B se leag Ia spate, dup ce s-a cuprins braul ca ntr-un jgheab.

modalitate de imobilizare

Fig. 12.79 Imobilzare cu basma n 4 colur

101

Fig. 12.80 a, b - Alt metod de imobilizare cu pnz dreptunghiular

unul din capetele superioare se trece peste umrul sntos se leag (ncruciat) cu captul inferior, care va mbrca i susine

cotul i antebraul bolnav; al doilea capt superior mbrac umrul i braul de partea accidental i se leag cu al doilea capt
inferior, ce trece pe sub axila situat de partea sntoas (fig. 12.80 b).

Precizare:!daDla!CKhvda!CovECula!vl!xC!zvhvDCla! a!hlzah!aclop!Cv.ChCuoa!hauCpcChvo!dhECdphaC!pfophpCg!
braului i antebraului. Astfel, fractura osului braului se poate imobiliza folosind acelai bandaj mare, care se trece
ns peste braul imobilizat anterior ntre dou scndurele de lemn (fig. 12.81).

c) imobilizarea
prin bandaj
moale
Desault

fracturii braului cu ajutorul a dou scndurele


Fig. 12.81 Imobilizarea
Aceasta este
tehnica de imobilizare provizorie cel mai
des folosit pentru leziunile claviculei i umrului, precum i ca mijloc de
imobilizare provizorie i pentru fracturile braului.
Material necesar:34 fei late- (20 cm); vata, talc; leucoplast.
Se sprijin membrul superior al bolnavului, astfel net braul i antebraul s formeze un
unghi de 90.
Dac starea lui o permite, se solicit bolnavul s-i susin antebraul, prinznd poiicele
membrului lezat cu mna sntoas (fig. 12.82 a).
Se ncepe mbrcarea toracelui cu ture circulare de fa ; tura de fixare se ncepe de la baza
toracelui i se continu bandajarea n spiral pn sub axtl (fig. 12.82 b). Aceste ture vor izola
pielea toracelui de pielea braului i antebraului, evitnd apariia iritaiei i chiar eroziuni
pieli, provocate de transpiraia local.
Se introduce n axil i la plic cotului o cantitate mic de vat, bine mbibat cu talc.
Se lipete braul i antebraul de torace cu cotul ndoit la 90.
Se fixeaz membrul superior de torace prin ture circulare de fa, care trebuie s cuprind
braul, colul i antebraul ca pe figura 12.82 c.
Apoi, din spate, faa trece peste umrul lezat, coboar anterior peste bra, sub cot, urc n
spate paralel cu braul (fig. 12.82 d).

Faa~revine n [a peste umrul lezat, se ndreapt oblic sub axila


sntoase (fig. 12.82 e) i se rentoarce n fa peste umrul bolnav,
coboar lateral de-a lungul braului, sub cot, apoi susinnd
-antebraul, se ndreapt spre toracele opus (tig. 12.82 f) fcnd o tur
circular de fixare la cot (fig. 12.82 g).
Dup aceast tur de fixare,- aa trece din nou peste umrul lezat, coboar anterior, va susine
antebraul (fig. 12.82 h), se face iar o tur circular i tehnica se continu astfel, nct fiecare
tur oblic i circular s depeasc cu civa centimetri tura anterioar ca olanele pe
acoperiul casei (fig. 12.82 i),
Dup imobilizarea membrului superior cu 23 fei circulare, ntreg ansamblul va fi ntrit
(ca s nu se desfac) cu benzi de leucoplast, iar bolnavilor trebuie s li se propun ca la domic liu s mai nsileze turele de fa cu ac i a.
Pumnul, mna i degetele trebuie s rmn libere pentru a putea fi permanent mobilizate.
Observaie
j Pentru partea stng tehnica se poate efectua ca pe
figuriie 12.83, a, b, c, d, e, f.

Fig. 12.83 a, b,c, - d, e,fPentru partea stng

2. Imobilizarea
brau- ui
(hnmerusului) cu
atela Cramer sau
alel ghipsat

Se msoar pe membrul superior sntos (cu ajutorul une iei)


lungimea necesar pentru alel, astfel nct alela s ajung de la
baza glului pn la degete, cuprinznd astfel dou articulaii :
articulaia scapuio-humeral i articulaia coiului.
Se alege atela Cramer potrivit ca lungime, se cptuete cu un strat
de vat pe partea care vine n contact cu pielea. Vata se fixeaz la atela
melniic cu ture de fa.
Atela se ndoaie la un capt sprijinind-o pe genunchi, pentru a se muia pe articulaia
umrului. Se msoar
apoi lungimea braului (folosind drept martor,
membrul ranios) de la
umr Ia cot, iar la dimensiunea fixal atela sc
ndoaie nc o daia
pentru a cuprnde, mindu-se, artculaa colulu (!g 12 84).

Fig. 2.84 Folosrea a tel e

V "jirrrr ~ T'f-------------- ^

Cramer pentru Imobilizarea braulu

In acest timp alte dou persoane cxccut axaava fracturii i menin


poziia corect n care urmeaz s fie imobilizat membrul superior.
Se introduce n axil o bucal de vat pudrat cu talc, dup care se aplic atela preparat mai
nainte (de la baza glului i pn ia degete), braul fiind apropiat de lorace, coiul n unghi
drept i antebraul n poziie intermediar.
Obsenniie.In cazul alelei ghjpsate (dup stoarcerea, ntinderea i cptuirea cu vat), aceasta se aplic pe membrul
superior n aceleai condiii n care este folosit i aiela Cramer.

3.
Imobilizarea
cotului

Fixarea aidei Cramer sau a aielci ghipsate se face cu ture circu- tere de fa simpl.
Fixarea ateici ghipsate se poale face fie cu fa simpl, fie cu fs ghipsat nmuiat n
prealabil n ap, n carc caz se ereeaz tis aparat glipsat circular.
In ceie din urm membrul superior imobilizat prin una din tehnicile descrise se fixeaz i la
tcrace prin fa circular (moi ales cnd membrul conine mai multe focare de fractur).
An tebraul va fi meninut cu ajutorul unei earfe trecut n jurul
giuhij.
Cotul este fixat n poziie de flexiune n unghi drept (90), iar antebraul n poriie
ntermediar.
Atela de imobilizare (Cramer sau ghipsat) trebuie s prind umrul, cotul i pumnul, fiind
ndoit Ia 90 numai ia cot.
Este aplicat pe partea posterioare a membrului superior i se fixeaz cu ture circulare ce fa
(fig. 12.85).
.Antebraul se suspend n ceie din urm cu o earf petrecut n jurul gului.
106

Observaie.n cazuri excepionale, cnd nu exist alt posibilitate, cotul poate fi imobilizat n poziie de unghi drept
(90) cu ajutorul unui batic triunghiular care se leag de gt i care mbrac cotul mpreun cu braul i antebraul
(fig. 12.86).

La nevoie imobilizarea provizorie se poate face cu ajutorul vestonului bolnavului (vezi fig. 12.77).

Fig. 12.85 Imoblizarea cotulu cu atela Cramer sau ghpsat

Fig. 12.86 oCnbueulgmloInpreruoIroblpuIo


\ VVv , ')

Imobilizarea
antebraului

triunghiular

Fig. 12.87 Imoblizarea antebraulu cu atel Cra- mer

Oricare ar fi sediul fracturii, cotul traumatizatului trebuie s rmn n


unghi drept.
Se pregtete o atel Cramer sau ghipsat cu o lungime calcu*- lat pe membrul sntos,
astfel nct s ajung de la jumtatea braului pn pe faa ulnar a mini (muchia degetului
mic), pe care o mbrac (n cazul atelei ghipsate) i pn pe faa nosterioar a antebraului i
mini n cazul atelei Cramer (fig. 12.87).
Ateia se ndoaie (se muleaz) pentru a corespunde curburi de la cot.
Atela se ata'az de bra i antebra cu ajutorul unor ture circulare, de fa simpl. In cazul in
care pentru imobilizare a fost folosit o atel ghipsat, imobilizarea poate fi completat
fixndu-se atela cu^ture circulare de fa ghipsat.

De reinut:n cazul n care imobilizarea antebraului se face cu ajutorul unui aparat ghipsat circular, poziia
antebraului pe atel va fi modificat n funcie de sediul leziunii:

dac fractura oaselor antebraului este situat n 1/3 lor superioar, antebraul va fi imobilizat In
supinaie (mna rotat n exterior);
dac fractura este situat n 1 /3 mijlocie, antebraul va fi fixat n poziie intermediar ;
dac fractura este situat n 1 /3 inferioar, imobilizarea trebuie s se fac
cu antebraul rsucit n pronaie (mna rotat spre interior). Antebraul se
suspend cu earf petrecut n jurul gtului. DgUIoe%.b n lipsa mijloacelor corespunztoare,
imobilizarea se obine fixnd antebraul ntre dou scndurele, care se ntind de la mn pn la cot. Pentru o
imobilizare suplimentar a articulaiilor (superioar j i inferioar fracturii) se mbrac ntreg membrul su- | perior
(bra, cot, antebra) ntr-o earf larg legat j de ceaf (fig. 12.88).

scndurele
Fig. 12.88 Imobilizarea antebraului ntre dou
5. Imobilizarea
Fracturile oaselor carpiene se imobilizeaz cu
oaselor ncheieturii o atel aezat palmar ce se ntinde de la vrful
minii (carpiene) degetelor pn la mijlocul antebraului avnd grij
ca degetele s rmn n poziia lor de repaus,
care este poziia de flexie moderat
. Imobilizarea Fracturile oaselor metacarpiene se
oaselor met a imobilizeaz cu o atel ghipsat
carpiene
dorsal i cu o atela mai scurt
(minii) i a
palmar, pe care se aaz degetul
falangelor
corespunztor fracturii, n flexie.

Imobilizarea falangelor proximale i mijlocii se


face cu o singur atel ghipsat aplicat palmar,
care trebuie s se ntind proximal pn deasupra
articulaiei pumnului. Dac fractura este fr
deplasare, se poate utiliza pentru imobilizare i o

atel metalic (aliaj plastic), ce se aaz pe faa palmara a degetului de


care se solidarizeaz cu cteva benzi circulare de leucpplast.

Frcturile oaselor metacarpicne i ale falangelor


se pot imobiliza i printr-o metod foarte simpl,
punnd n palma victimei o fa nfurat (un sul
moale), pe care aceasta o prinde cu degetele.
Peste pumnul astfel strns se execut bandajarea
(fig. 12.89).
Fig. 12.89 -*Imobilizarea oase- P lor metacarpiene i a falangelor
cu 0rulat (sul moale)

De ret in ut:
de cele mai multe ori, imobilizarea racturilor degetelor
se face cu articulaiile metacarpo-falangiene i
interfalangiene n poziie de semiflexie (150160) ; de
obicei se pune n repaus prin imobilizarea ghipsat numai
degetul iezat, r degetele sntoase se mobilizeaz
imediat,

mobilizarea unui deget rigid nu trebuie


niciodat fcut prin manevre manuale forate.
imobilizarea degetelor nu trebuie s se
prelungeasc niciodat mai mult de 14 zile.
12.12.4.2. Imobilizarea provizorie a membrului inferior
1. Fracturile
Fracturile colului femural snt mai frecvente la
colului femural persoanele mai n vrst, dat fiind starea de
imobilizarea de deminera- iizare a scheletului acestor
urgenta
traumatizai. 0 concluzia practic se poate trage i
anume c la vrstnici, mai ales la persoanele de sex
r

feminin, s nu se exclud posibilitatea unei fracturi de col


femural, chiar dup traumatisme minime ale oldului.

Se pregtete o atel lung, care s ajung din axil pn la picior.

Se aplic atela pe faa lateral (extern) a membrului inferior dup ce s-a


introdus vat pudrat cu talc (protejarea prilor moi) n axil (la captul
atelei).
m Atela se fixeaz prin legturi circulare la torace, bazin, coaps, genunchi i gamb,
Suplimantar este bine s se completeze fixarea atelei cu circulare de fa lat petrecute n jurul
membrului inferior i n jurul trunchiului (fig. 12.90 a).
Pentru a se evita rotirea anormal a membrului inferior n afar se leag ambele picioare, unu!
de altul, cu cteva legturi de fa sau pnz (fig. 12.9 0 b).

X
membru

fracturat

Observaie.!Rc!hCD!lahahvo!dvoaDpcuflvoa!d!hpcbCa!Da!vla!oahpcbC!v!lahf! fpbxc !v!! vp!lahf!:oCc!


suprapunerea capetelor pe o lungime de aproximativ 30 cm. Cele dou aele se fixeaz bine una de alta prin ture
Fig. 12.90, a oCnbueulgmlo5glIprguengofmoIneo5mrgleo Fig. 12.90, b-Cnbueulgmlol1
circulare de fa (bineneles atelele se cptuesc cubelor
vat).
picioare unul de cellalt

2. Imobilizarea
femurului
(coapsei)
a) cu o singur
atel

Cnd nu se afl la ndemn nici un obiect convenabil pentru imobilizarea fracturii, va fi folosit ca
atel membrul sntos de care se leag membrul fracturat. Bolnavul se pregtete pentru transport
prin legarea (bandajarea) celor dou membre inferioare, unul de cellalt. Se transport pe o targ
tare.
Se face n aceleai condiii ca i n cazul fracturilor de col femural cu atel
lung aplicat pe partea lateral a membrului inferior de la axil i pn la
talpa piciorului (vezi imobilizarea colului femural).
Cnd coapsa este foarte scurtat i deformat (deplasare mare a fracturii) este bine s se asigure
pe timpul transportului i o extensie n axul membrului inferior (vezi axarea membrelor inferioare),
ceea ce este posibil prin folosirea atelelor metalice Thomas.

De retinut:axul membrului inferior este dreapta care unete spina iliac antero-superioar, mijlocul rotulei i

marginea intern a piciorului (primul metatarsian). Imobilizarea femurului se poate face mai corect prin- zndu-1 ntre
dou aele inegale:

O atel extern, lung, asemntoare cu cea descris anterior.


O atel mai scurt, ce se aplic pe partea intern a membrului inferior bolnav, care se ntinde
de la regiunea inghinal tot pn la clci.
b) imobilizarea
cu dou aele
Peste ambele aele se aplic legturi dispuse n jurul toracelui, n jurul
bazinului, n jurul coapsei, genunchiului i gambei de aceeai parte (fig. 12.91',.
Se face bandajarea circular, cu fa, a membrului inferior i a toracelui, precum i fixai ea
picioarelor.

c) imobilizarea n
fracturile
extremitii
inferioare a
femurului

Cnd femurul este fracturat n apropierea


genunchiului, exist pericolul ca vasele i nervii
importani ce trec prin spatele osului (pachetul
vascular nervos po- pliteu) s fie comprimate,
nepate sau sfiate. Aceste fracturi se
imobilizeaz cu o singur atel posterioar.
Se aplic o atel lung posterioar, care se
ntinde de Ia bazin pn la talp. Atelele mai
scurte snt ineficiente.
InainLe de fixarea atelei cu legturi, se va
introduce vat sub atel la captul proxima), spre
a- nu leza prile moi i se va verifica poziia
Imobilizarea Imobilizarea articulaiei genunchiului se face cu
genunchiului ajutorul unei aele ghipsate sau cu un alt material
rigid, care se aplic de la rdcina coapsei,
respectiv pliul fesier pn la glezn. Atela se
aaz pe fata posterioar a membrului inferior.

4. Imobilizarea n
fracturile oaselor
gambei cu o
singur atela
imobilizarea cu
doua aele
t

Imobilizarea de urgen se execut cu o atel


poste- rioar, care se ntinde de la jumtatea
coapsei sau de la plic fesier spre partea distal
pn la vrful degetelor.
Se msoar pe membrul inferior sntos lungimea
necesar pentru atel de la jumtatea coapsei sau
de la plic fesier pn la talp (inclusiv lungimea
labei piciorului).
Se pregtete atela. In cazul atelei Cramer, extremitatea distal
se ndoaie la 90 la nivelul clciului (msurnd distana pe membrul
sntos), pentru ca atela s cuprind clciul i talpa piciorului pn la
degete. Forma curburii clciului se modeleaz sprijinind atela pe
genunchi. De asemenea, la extremitatea cealalt a atelei, marginile se
ndoaie foarte^ puin n afar, spre a nu apsa esuturile moi. n cazul
atelei ghipsate modelarea se poate face n momentul aplicrii atelei.

Un ajutor sprijin cu blndee membrul inferior,


fixnd_ o mn la nivelul gropii poplitee, iar un alt
ajutor menine gamba n ax, apucnd piciorul
bolnavului.
Se aplic atela posterior, avnd grij s nu
exercite compresiune pe clci (denivelarea atelei
pentru locul clciului s fie corespunztoare).
Pentru protejare, se aaz un strat gros de vat la
clci, precum i la coaps, sub captul proximal
al atelei. Se va avea grij ca laba piciorului s fie
aezat de la nceput n unghi drept fa de
gamb. La coaps, genunchi i gamb, nfarea
se face circular, Ia glezn n form de spic. In
cazul atelei ghipsate, nfarea pe membrul
fracturat se poate face fie cu fa uscat, fie cu
5. Imobilizarea In cazul fracturilor poriunii inferioare a tibiei i
n fracturile:
peroneului, n entorsele, luxaiile gleznei (tibiotarsiene), ca i n fracturile i luxaiile oaselor
oaselor gleznei,
oaselor piciorului piciorului (tarsi- ene-metatarsiene) imobilizarea
(cu 0 singur atel) se face cu o atel (Cramer sau ghipsat)
posterioar, care se ntinde de la groapa poplitee
pn la vrful degetelor.
Tehnicaimobilizrii este similar cu cea a imobilizrii

Imobilizarea cu 2 aele mai lungi, egale, care s se ntind de la genunchi pn la


clci; o o a treia atel scurt, lungimea tlpii piciorului.
3 alele
Acestea se cptuesc cu vat, care se fixeaz cu
i 3
ture circulare de fa.
Cele dou aele lungi se aplic pe prile laterale
ale gambei de sub genunchi pn la clci. Pentru
a proteja proeminenele osoase ale gleznei se
aplic sub atel n acest loc, straturi de vat.
Cele dou aele se fixeaz cu dou legturi
circulare.
A treia atela se aplic pe talpa piciorului i se
fixeaz pe alelele laterale cu o ching de pnz
sau ture de fa trecute n 8 (fig. 12.92).
nfurarea se execut peste aceste legturi
cuprinznd att gamba (prin ture de fa
circulare), ct i piciorul prin ture de fa n 8" sau
.
.
.
.
. -

n spic.

6. Imobilizarea oaselor
degetelor piciorului

jr Jj
M Fig. 12.92 Imobilizarea frac- rr'CjSSr "7 turii oaselor gleznei
Imobilizarea oaselor degetelor (falangelor)
piciorului (fracturi, entorse, luxaii) se face lund
drept atel de sprijin degetele sntoase vecine.
Intre degetul bolnav i unul din degetele
sntoase vecine se introduce o compres mic de
tifon.
Cele dou degete se alipesc i se nfoar
circular cu ajutorul unei benzi de leucoplast mai
lungi, ncepnd de la vrful degetelor, pentru ca s
se termine ncruciindu-se pe faa dorsal a piciorului, deasupra rdcinii degetelor (fig. 12.93).
Leucoplastul se desface n fiecare sear pentru a
se putea spla pictorul i se reaplic n acelai
mod.
Imobilizarea se menine 14 zile.
Observaii:
Fracturile ultimei falange nu necesit

/
/
/f
/] V

1 'dM.,bdH3bF/ Imobili- 1 zarea degetelor picioru/q


\
/ Fig. 12.94!e!rv.ChCuoa!oCaC!'!IC!dahaC! a!! vp!zhcba!IC!xc!
gheata ghipsat

o cnd reaxarea membrului nu se poate obine


prin traciuni blnde, este preferabil ca
imobilizarea de urgen s se execute pstrnduse poziia anormal provocat de accident, aa
cum se ntmpl n luxaiile oldului, umrului
sau cotului;
nfarea s nu fie prea strns, pentru a nu
stnjeni circulaia.

12.12.4.3. 4rg.t.feIeduIro.frI.da2dIen0zI.tdU0I2ztz.dp.dnreU0trI
Primul ajutor n fracturile costale simple nu urmrete imobilizarea,
ci obinerea unei analgezii (algocalmin, infiltraie cu xilin 1 % a
nervilor intercostali n focarele de fractur).
In fracturile costale i ale sternului imobilizarea cu bandaje
circumtoracice este inutil i chiar contraindicat, deoarece
accentueaz durerea, jeneaz expansiunea plmnului sntos i deci
respiraia, iar dac Jegtura este strns, poate chiar s ndrepte vrful
ascuit al coastei fracturate ctre pleur, pe care o poate nepa.
1. Imobilizarea 0 modalitate de imobilizare a fracturilor sternale
n fracturi
cu deplasri mari i care uureaz mult respiraia
sternale cu
este fixarea umerilor traumatizatului de o
deplasri mari sendur aezat pe suprafaa posterioar a
trunchiului i cu ajutorul inelelor fcute din vat
mbrcat n fa, aezate pe umr (fig. 12.95).
Voletele costale mobile vor fi imobilizate (de
urgen) prin compresiune manual, apoi prin
nfundarea cu fei rulate, sau cu o pern de vat
sau de tifon.
T elinic:
n dreptul voletului mobil se aplic o pernia
34
Urgenele medieo-chirurgicaie cd. xoi
369-

Fig. 12.95 Imoblizarea fracturlor sternale cu n- fundare, cu ajutorul une scndur aezat pe partea posteroar a trunchulu
Peste perni sau peste feie rulate se aplic apoi fii paralele de leucoplast, care cuprind
numai hemitoracele de aceeai parte, situate n direcie antero-posterioar, suprapuse ca irurile de igl pe acoperi (ntinse de ia stern la coloana vertebral).
n lipsa leucoplastului se poate proceda identic cu fei de tifon lipite cu mastisol.
Imobilizarea voletului se obine cel mai sirnpluosguiol=mlgmlobneilareruosmomupnglImemouidplbueo6IroanempvoCio5mereo
acesta, hemitoracele sntos nu este comprimat, poate s respire liber i s se expansioneze n exces pentru a compensa funcia deficitar a plmnului coninut de hemitoracele bolnav.

Imobilizarea provizorie n fracturile de omoplat


Fracturile de omoplat fr deplasare se imobilizeaz conform tehnicii Desault sau cu pnz
dreptunghiular (vezi imobilizarea umrului).
Imobilizarea n fracturile claviculei
In fracturile clavicula re cu deplasare: bolnavul se prezint la medic spriji- nindu-i cotul membrului
traumatizat i cu gtul aplecat n aceeai parte ntrio atitudine umil. Umrul bolnavului este czut n
jos i nainte.
Imobilizarea de urgen poate fi fcut prin tehnici diferite. Astfel snt descrise; o imobilizarea prin
tehnica Des4uls'
o imobilizarea cu pnz dreptunghiular (vezi imobilizarea umrului), o!Cv.ChCuoa!oCc!laVcCd!Ccahahvo!
inextensibie o imobilizri cu opturi de fa, r metoda camerei de biciclet",

o la copilul mic fixarea membrului supsrbr de partea bolnav rsucit la spatele traumatizatului, o
imobilizare cu un batic triunghiular.

imobilizarea
prinC Ctehnica
inelelor
incxtensibile

Inelele se confecioneaz dintr-un colac de vat cu o grosime de aproximativ 40 mm diametru.


Inelele prea subiri pot leza prile moi. Peste colacul de vat se trag la exterior cteva ture
c rculare de fa (fig. 12.96).
Inelele trebuie s aib dimensiunea umerilor (msurarea inelelor se
face pe umrul sntos). Dac snt prea largi i ajung Ia la spate n
contact direct unul cu altul, nu asigur extensia suficient.
Cele dou inele se trec peste umr i pe sub axile i se leag la spate unul de cellalt, cu un tub
elastic de cauciuc. Inelele snt corect executate daca dup aplicarea sub tensiune a tubului de
cauciuc, rmn distanate unul de cellalt pe o distan de aproximativ 45 degete.
Ace ast legtur se consolideaz apoi cu alt tub de cauciuc la o
centur prins n jurul mijlocului bolnavului (fig. 12.97 a,b). Intre
tegument i cele dou tuburi de cauciuc trebuie s fie puse mai multe
straturi de tifon, n scopul menajrii tegumentului, fa de eventualele
iritaii de contact.

a
b
fracturilor claviculei: a) tehnica
Fig. 12.96 Confecio- 6nr=-1=/B Imobilizarea
narea inelelor din colac
nelelor extensibile;ib) inelele se leag Ia spate
de vat
imobilizarea
cu opturi de
fa"

In timp ce dou ajutoare trag umerii bolnavului napoi, se aplic pe


faa posterioar a trunchiului opturi de fa". Desfurnd o la n
jurul fiecrui umr astfel nct ncruciarea feit s se fac ntre
omoplai, se obin nite ture sub forma cifrei
8 , culcat orizontal (fig. 12.98). Trebuie trase
mai multe asemenea ture, pentru ca n momentul traciunii s nu jeneze mai ales n regiunea axilelor.

Imobilizarea
cu6 6camer
de biciclet

imobilizareaC Ccu
batic triunghiular

In loc de opturi de fa imobilizarea poate i obinut cu ajutorul camerei de biciclet rsucit n


acelai fel, sub forma cifrei 8. Dup introducerea camerei de biciclet pe un umr, se ncrucieaz
ramurile la spate i se trece peste cellalt umr, fcnd o bucl deasupra umrului (fig. 12.99).
Poziia n care trebuie s se exercite imobilizarea provizorie este cu colul de partea bolnav,
mpins ctre spate i n sus.
Se aaz n axil un sul moale de fa.
Intre membrul superior de partea bolnav i torace se trece baticul, triunghiular cu colii! vrfului spre col

Fig. 12.98 Imobilizarea Rar-1=//h Imobilizarea cu 6nr=-1=-LL Imobilizarea cu opturi n la'*

camer de bicicletcu

batic triunghiular

Colul superior al baticului se trece peste umrul sntos, colul inferior al baticului nfoar
pe dinainte antebraul i cotul i este trecut prin axil la spate i n sus.
Cele dou coluri se leag la ceafa bolnavului.
Al treilea col al baticului (vrful) se ndoaie peste cot i se fixeaz cu un ac de siguran (fig.
12 .100 ). n acest fel cotul este proiectat n sus i napoi.

Atenie:n situaia n care fractura este deschis, imobilizarea se execut n acelai fel, ns, dup ce am fcut
hemostaza provizorie, toaleta i pansamentul plgii, folosind tehnicile amintite la capitolele corespunztoare.

URGENELE DATORATE AGENILOR FIZICI l CHIMICI


ARSURILE
Arsura este o boal chirurgical a ntregului organism, determinat direct de amploarea suprafeei,
profunzimii i modul de evoluie a leziunii locale. Boala are o desfurare dinamic, stadial,
ntrunind sindroame majore!d!&! aDVC oloag!VCvCag!caCag! CDal.vhCDg!lvaCag!CczadSCag! acploCSCaiIC!
prbuire imunitar. n funcie de agentul traumatic care le-a provocat, arsurile pot fi clasificate n: arsuri prin
cldur sau 0I4.n (lichide fierbini, gaze sau vapori supranclzii, corpuri solide incandescente, flacr, radiaie
termic), r arsuri nl.4.n (acizi, baze, unele sruri minerale), r arsuri date de te4edtn0I.nmb

J3.1.1. Arsuri termice


Atunci cnd se apreciaz gravitatea unei arsuri, se ine seama de doi parametri: ntinderea n
suprafa i gradul de profunzime al acesteia.
Din punctul de vedere al profunzimii, arsurile se clasific n
Gradele arsurilor n funcie de profunzimea arsurii
patru grade, fiecare din aceste grade avnd semne caracteristice:

o IecztddI.04, edem, hipertermie, usturime.

o Gradul II flictena alb#)!dp!dvcSCcpl!DaovdCloCcg!hCa ag!locDoaclg!aoCla!ddaclplg!a ai


1
!dp!dvcSCcpl!DcbECcvhacl!lph.poai
k Gradul III flictena!jroie')
Gradul IV escar! aoCdf!lvlhfg!dp!aC ao!IC! ao! CDlopDa!xc!lvlhCllag!do.vcCuxc !pDdphlpo!IC!dVCo!EDahai!
1

Culoarea escarei variaz de la alb la negru,, n raport cu gradul de temperatur.

Clasificarea arsurilor n funcie de ntinderea lor n suprafa Pentru a putea face calculul suprafeei arse, exist tabele de calcul, n care se
specific pentru fiecare segment de corp procentul acestuia fa de suprafaa total a corpului. Cunoscnd c suprafaa unei palme reprezint circa 1%,
pot i calculate din ochi, cu aproximaie, proporiile leziunii. Un procedeu aproximativ

dar mai exact, este regula lui 9


(schema de calcul a lui A. B.
ealace), care se bazeaz pe faptul
c toate prile corpului pot
fi evaluate prin cifra 9 sau multipli
ai acesteia (fig. 12.101).
Astfel:
multiplu de 2 ai ui 9 adic 18%
o capul i gtul nsumeaz circa 9%,
e fiecare membru toracic
circa 9%,
fiecare membru p el vin circa 18%, o trunchiul anterior circa 18%,
trunchiul posterior circa 18%
Evaluarea ct mai precis a suprafeei arse are o mare importan. Se consider c leziunile, ncepnd
de la suprafaa de 5%, antreneaz toate celelalte organe (este deci o boal general), iar arsurile care
depesc 15% snt generatoare de oc. Prognosticul unei arsuri care depete 30% este rezervat.
In funcie de mrimea suprafeei i de profunzimea arsurii se poate calcula prognosticul vital al
bolnavului, indexul prognostic" (I.P.). Indexul prognostic se calculeaz nmulind suprafaa ars cu
gradul de profunzime. De exemplu: 20% arsuri gr. JI <=!nti!n!&;!mt!riyi
20% arsuri gr. III = 20. 3 *= 60 I.P.
20% arsuri gr. IV h= 20. 4 = 80 I.P.
180 valoarea global a I.P.
Se consider c orice arsur de gr. II sau III care
depete 15% din suprafaa corpului adultului i 5% din
cea a copilului, trebuie s beneficieze de o asisten
medical imediat i complet, pentru a prentmpina
constituirea ocului.
Pe loturi statistice mari au fost determinate limitele valorice ale indicelui
prognostic (numai la aduli tineri, sntoi, fr tare).
P n la I.P. 40 cu tratament local corect* arsura evolueaz fr determinri
generale i fr complicaii (arsuri obinuite). Peste I.P. 60 arsurile au risc
vital, necesit tratament general energic, alturi de tratament local corect.
La aceste categorii de arsuri, evoluiile complicate snt frecvente.
In aprecierea gravitii arsurilor se ine seama i de vrst, sex, tare
organice (diabet, arterit, insuficien hepatic, cardiac etc.); localizare
(snt mai grave arsurile capului, gtului, organelor genitale).
Stadii evolutive
n evoluia unui ars se observ patru etape, care difer de la in-divid la
individ i nu pot fi strict delimitate.
Stadiul I&!oCaha!2!uChai!%Dla!aoCv !IvdphpC!vDldv.pDlCvch!IC!Da!dodlaoCuauf!
Fig. 12.101. Schema de
calcul a suprafeei arse, conform regulii cifrei 9 a iui B.,
"Wallace

prin mari dislocri hidroelectrolitice, poate s apar sindromul de deshidratare


(hipovolemie, edem,

iiipoxie, oligoanurie), se poate aduga sindromul digestiv (vrsturi, hemoragii), care vor agrava
hipoxia, anemia, oligoanuria.
& Stadiul II:primele 3 sptmni (ntre zilele 4 i 21).
Evoluia este diferit n funcie de ntinderea i profunzimea arsurii.
Pentru arsurile severe exist o perioad critic determinat de complicaiile mcare pot surveni, n
special invazia microbian i toxemic, ce pot s duc la septicemie sau oc toxic i septic. fAceast
perioad se numete i toxic-infecioasa. Pot s apar complicaii grave hepatice, digestive (ileus i
hemoragie), trombo- embolice, insuficient renal acut, care poate fi ireversibil. Pot s apar
complicaii prin greeli de tratament (edem pulmonar acut prin suprancrcare lichidan) sindrom
t

hemoragie.

Starea bolnavului poate evolua favorabil, nct la sfritul acestui stadiu bolnavul are vindecate
leziunile degr. I i II, iar arsurile gr. III cu escarele total eliminata sau n curs de eliminare.
& Stadiul IIIprimele 2 luni (ntre zilele 22 i ). Este perioada n care ansele -de vindecare cresc ; din punct de
vedere chirurgical se pot aplica grefe (p erioada chirurgical).

o Stad'ul IV.!/!.vhcECC!dvoadl!lolSC!a&VCEhauf!dp!dvcEhaDdacSi!rc!duph!.vhcEChvo!oICg!doa!cp!p!.acazCdCl! a!
tratament corect i precoce, persistena plgilor granulare ntinse spoliaz organismul, epuizndu-i rezervele
biologice. Se instaleaz astfel tabloul clinic al ocului cronic. Un organism aflat n aceast situaie biologic precar
este decompensat ireversibil la agresiuni minore, datorit absenei rezervelor funcionale n toate sistemele i
organele.

r
ia
ngrijirile aordile bolnavilor
Primele ngrijiri trebuie acordate la locul accidentului i cu caracter de urgen.
A. Primul ajutor la locul accidentului
1. Scoaterea victiDegajarea victimei din focar trebuie fcut rapid.
mei de sub inBolnavul care este cuprins de flacr trebuie nvelit imediat ntr-o ptur,
fluena agentului vulnerant
plapum, hain groas (din esturi neinflamabile) pentru a stinge focul. Dup
stingerea flcrilor, bolnavul se dezbrac i se nvelete ntr-un cearaf curat.
Bolnavul ars cu lichide fierbini, de asemenea, se dezbrac imediat i se nvelete ntr-un cearaf
curat. Ateniei!xc!duph!oDphpC!dpoCcD! a!zhfdfoCg!Da!dSCvcauf!Ca Clg!Cv.ChCuxc p*Ag!aclop!df!ddC acllph!zpba!

cuprins de panic i flacra se nteete. Stingerea flcrii prin rostogolire prin nisip, pe pmnt, prin stropire cu ap
este interzis (agraveaz evoluia ulterioar).

2. Acordarea primului ajutor n


funcie de starea
bolnavului

Resuscitarea cardiorespiratorie, dac este nevoie,


prin metodele cunoscute.
Linitirea bolnavului i calmarea durerii (In
arsurile n care durerea este mare se
administreaz o fiol de romergan plus o fiol
algocalmin sau o fiol de mialgin, dolantin sau
fortral administrate i.v. In lipsa acestora, se poate
administra algocalmin injectabil sau perorai. Se
noteaz ce s-a administrat, ora i data
accidentrii.
n arsurile de gr. I cu suprafa mic este suficient
ca pielea nroit s fie badijonat cu alcool
dublu rafinat. n general nu este nevoie de
pansament.
AtenieI
Nu se ndeprteaz hainele de pe bolnav
(aciunea este ocogen) dect dac manevra se
poate face cu uurin. Fac excepie bolnavii cu
arsuri chimice sau lenjeria din material plastic
continu s ard, precum i arii cu lichide
3. Evacuarea ; care
Transportul rapid la spital n serviciul chirurgical
victimei
are mare importan i se face cu cel mai rapid
mijloc disponibil.
Senzaia de sete se va calma prin umezirea gurii,
dar nu se vor administra lichide perorai, deoarece
suprancrcarea digestiv expune la vrsturi. In
cazul c s-ar impune o perfuzie i nu se poate
instala, celui ars i se d s bea ap srat sau ceai.
La arsuri peste 1015%, cnd transportul victimei se face cu salvarea" i este prevzut s
durele mai mult de o or, se monteaz o perfuzie
cu soluie de glucoz 5% sau ser fiziologic.
nainte de instalarea perfuziei se recolteaz snge
pentru determinarea grupei sangvine.
n timpul transportului bolnavul va fi
supravegheat permanent i se administreaz
1. Combaterea durerii i

Dac nu s-au administrat sedative sau dac


acestea mai snt necesare, vor fi administrate
dilauden- atropin, mialgin, sau fortral i.v. la
bolnavul culcat.
Se va administra A.T.P.A. 0,5 ml i ser
2. Pregtirea Bolnavul va fi dezbrcat (sub analgetic i.v.) i va
bolnavului
fi mbiat (preferabil baia n cad). Suprafeele
pentru toaleta de tegument nears se spal cu spun sau detergent
local primar medical.
Imediat dup baie, bolnavul nvelit n cearaf
steril se transport n sala de operaii aseptice,
profilaxia antitetanic (la
camera de gard)

3. Anestezie
general

4. Toaleta
primar

Bolnavul este aezat pe masa de operaii i i se


administreaz oxigen.
Se puncioneaz vena cea mai mic i mai distal
accesibil i se recolteaz probe de snge
(hemogram, grup sangvin, i Rh., hematocrit,
uree sangvin, giicenie, probe hepatice, R.A.,
ionogram seric). Cnd este cazul, se recolteaz
snge pentru determinarea alcoolemiei.
Dup recoltarea probelor de laborator, la
indicaia medicului, sora medical instaleaz o
perfuzie de glucoz 5%.
Medicul i cadrul mediu, echipai cu echipament
steril (halat, mnui, bonet, masc), ncep toaleta
primar.
Se spal suprafaa ars cu bromocet l/ , cu ser
00

fiziologic sau ap steril i soluie steril de spun pn la


ndeprtarea complet a corpilor strini de pe plag.

Dup aceasta medicul execut toaleta


chirurgical, ndeprteaz flictenele (sparte sau
nesparte) i coninutul lor, precum i tegumentul
sau restul esuturilor arse.
Se schimb prima pereche de mnui.
Dup ndeprtarea flictenelor sau a sfacelelor se
face o badijonare cu alcool de 7090 grade.
5. Aplicarea
pansamentului

nainte de a pansa se apreciaz ntinderea i profunzimea i se estimeaz I.P.


Se aplic pansamentul uscat,!DlaoChg! afICc !a!uvca!
nearse circa 10 cm distan. Este recomandabil s se
foloseasc numai comprese foarte mari (30/30).

Peste pansament se trag cu atenie fei i


acestea sterile.

Atenie \
Dac se procedeaz n condiiile artate, exist
mari anse ca plgile s nu se infecteze. Este
suficient ca unele zone de arsuri s fie tratate cu
neatenie i s supureze, pentru ca apoi, cu toate
eforturile depuse, toate celelalte zone s se
infecteze i s supureze.
Cnd se observ semne de infecie local
(secreie
sero-purulent,
halou congestiv
La bolnavii
la care se cu
estimeaz
I.P. peste 15,

. Instalarea
sondei vezicale dei fr risc vital, se instaleaz totui sonda ve( demeure)
zical ( demeure) pentru urmrirea diurezei
orare. Bolnavii snt transportai n salon
rezervat, ferit de infecii de vecintate, unde sora
urmrete starea bolnavului pn la trezire i n
continuare. Observaiei Pentru bolnavii fr risc vital tratamentul

7. ngrijirile
generale i
supravegherea
bolnavului (cu
risc vital)

Temperatura ncperii trebuie s fie n jur de


24C i eventual s existe surse care s mreasc
la nevoie temperatura local.
Patul trebuie s fie confortabil i va fi pregtit cu
un cearaf steril, peste care se pun muama i
alez, tot sterile.
Arsul cu risc vital este instalat la pat cu perfuzie
intravenoas din sala de operaie i cu sond
vezicaf demeure".
Printr-o sond nazofaringian se asigur
oxigeno- terapia n ritm de 4 1 /minut. n cazul
bolnavilor emfizematoi, oxigenul se
administreaz cu intermiten (dup 20 de
minute de administrare se face o pauz de 10

S. Reechilibrarea Sora medical va administra prin perfuzie cantihidroelectro- litic tatea de lichide care este calculat de medic n
i Voiemic
funcie de greutatea bolnavului i suprafaa ars,
folosind urmtoarea formul:
Gr. corp. S. %.ng,!;!lvlh!hCdVC a
(2,5 fiind indicele gradului de arsur, arsura fiind
leziune de volum, suprafa ori profunzime).
De exemplu : un bolnav de 70 kg, cu o suprafa
ars de 40% va primi n 24 de ore : 70-40-2,5 *=
7 000 ml soluie, din care 1/2 macromolecular
(nu lipsete sngele integral) i 1/2
micromolecular.
Orientativ, ritmul administrrii n primele 24 de
ore se planific astfel, nct n primele ore
bolnavul s primeasc 50% din cantitatea global
calculat i apoi 25% n urmtoarele 2 perioade
de 8 ore.
AtenieiCantitile de lichid care trebuie administrate
pot varia n funcie de evoluia clinic, de examenele de
laborator. Criteriul direct de apreciere a cantitilor real
necesare, este nI.0I.ztdc.zIf..

9. Asigurarea
medicaie

Diureza trebuie s fie n jur de 50 ml/or. Tocmai


Sora medical!oabflaIla!IC! CcCDloauf!a C*

camentul prescris (anticoagulante = heparin, vitamine C,


Bx, B,2 B, toni cardiace, trasylol i antibiotice).

Este interzis la ari cu risc vital orice


administrare peroral. De asemenea nu se
hidrateaz, nu se alimenteaz bolnavul pe gur,
pentru a se evita complicaiile (ileus, hemoragie,
vrsturi).

10. Urmrirea Urmrete starea general, coloraia feei,


i ngrijirea ge- T.A., pulsul, respiraia, temperatura, semnele
neral n ziua a specifice ale unor eventuale complicaii. Foarte
important este urmrirea diurezei orare i bilanul hidric. o
Il-a i a IU-a
Se menin interdiciile, inclusiv cele alimentare, Vegheaz asupra
respectrii msurilor de sterilizare i asepsie n toate manoperele pe care
le face (cur* irea sondei vezicale, manipularea perfuziei).

II. Tratamentul
local

Ori de cte ori se apreciaz necesar, pansamentele se vor face sub mialgin,
fortral sau anestezie general. |
Pansamentul se schimb a 2-a i a 3-a zi, lundu-se j toate msurile de asepsie
necesare. Se ndeprteaz j tot pn la ultima compres i se nlocuiete cu
un ! pansament uscat sau mbibat n soluie de clora- j min 2%4%, n funcie de
0

aspectul plgii de arsur.

Dac exsudaia este neglijabil i dac exist condiii de micromediu spitalicesc, se poate trece la
tratament local deschis: expunerea la aer a plgilor (de obicei Ia nceput parial, a unui singur
segment), urmrindu-se uscarea lor.
Foarte eficace este pulverizarea cu bioxiteracor (oxicort) i unguent de sulfamilon.
Un mijloc de tratament l constituie baia arsului cu diferii detergeni, care se face n instalaii
speciale (atenie la temperatura apei).
Dup baie plgile vor fi acoperite cu pansament steril i fei sterile.
In unele cazuri de escare, singurul unguent care se consider eficient este sulfamilonul.
Atenie! (p!Da!lpIaIlag!cp!Da!Dlofcplf!IC!cp!Da!Evo.aIla! aDpo!hfbCCJg pericol de a declana o infecie. Este
obligatorie purtarea mtii.

A 3-a zi de tratament ncheie perioada de oc

u
(primul stadiu). La sfritul acestui stadiu cu evoluie
favorabil, bolnavul ars trebuie s aib diureza restabilit, starea general a bolnavului i probele de laborator se
apropie de limite normale. Obiectivele de tratament dup aceast perioad snt ndreptate spre prevenirea
complicaiilor. Daca pn la I.P. 40 arsurile evolueaz de obicei necomplicate, dnp aceast valoare prognostic
intervin complicaiile, care snt datorate bolii de baz i nerespectrii normelor tratamentului corect (de ctre medic
i sora medical).

ELECTROCUTAREA - AGRESIUNE ELECTRIC


Agresiunea electric este urmat de manifestri locale i de manifestri siste- mlce i presupune
trecerea nemijlocit a curentului electric prin esuturi. Locul de ptrundere i ieire a curentului
electric snt totdeauna nsoite de leziuni specifice. Astfel, la locul de intrare denumit i marc de
intrare se constat de obicei o escar rofund de ntindere mic, n timp ce la locul de ieire a
curentului electric pot fi veute leziuni tisulare extinse.
Gravitatea leziunilor produse este n funcie de: intensitatea curentului, ten- sienea, rezistenta pe care
o opune tegumentul (rezistenta este mic Ia umiditate)* e natura curentului (continuu sau
alternativ).

Curentul alternativ este mai periculos, d leziuni mai grave, leziunile putnd ajunge pn la
carbonizri generalizate, iar tulburrile funcionale pn la stop cardiorespirator.
13.2.1. Manifestri Arsura electric.
locale
Coagularea intra vascular.
Miozita necrozant avascular (deteriorarea pro
teinei musculare).
13.2.2.
n cazul agresiunii electrice este extrem de
Manifestrile important i calea urmat de curentul electric,
generale
deoarece consecinele curentului electric asupra
organelor interne, n special asupra organelor
vitale creier i inim snt n funcie de
drumul parcurs de acesta n organism. Astfel:
dac n acest parcurs intr organe vitale ca inima
sau creierul, electrocutarea este mortal ;
dac electroagresiunea intereseaz numai centrul
respirator, inima continu s funcioneze att timp
ct se asigur o oxigenare corespunztoare;
dac curentul parcurge n drumul su mna
stng- picior stng, intercepteaz inima, care
desincroni- zat n activitatea sa sufer
tulburri de ritm i anume aritmii pn la forma
lor cea mai grav, fibriiaie ventricular (n
majoritatea cazurilor mortal) ;
electrocutarea poate fi urmat de :
hemiplegie, atrofie optic, e afazie, rinichi
de oc, ca urmare a mioglobinei eliberat din
masele de muchi (blocaj renal), leziuni
digestive, necroz pancreatic, ulcer de stres;
unele circuite, ca de exemplu mn-mn,
13.2.3.
ntreruperea curentului de la ntreruptoare
Atitudinea de sau ndeprtarea firului electric.
urgen n
ndeprtarea accidentatului de sub aciunea
electrocutare curentului.
Atenie 1 Cel care ncearc s-l salveze va avea grij s nu se
electrocuteze el nsui (niciodat nu se apuc electrocutatul de prile

Scoaterea victimei de sub influenta curentului se poate efectua acionnd de la


distan cu o prjin (par, scndur, alte unelte de lemn sau plastic) sau cu
mna protejat de o hain groas i uscat sau de mnui de cauciuc. Se mai
poate prinde victima de haine sau de pr, sau cu o ptur aezat peste
accidentat.
Resuscitare cardiorespiratorie (dac este nevoie): respiraie gur la gur, masaj cardiac.
Transportul la spital : se continu resuscitarea cardiorespiratorie i pe timpul transportului cu
ajutorul aparatelor simple, se administreaz oxigen (dac este posibil).
De reinut&!dxc !locDvolph!Ca Cl!h!ECdlCaC!cp!aDla!vDC.Chg!Evo!zC! CcCDlola!daDlaCg!aclop!dv.laoa!
ocului, soluii saline 5%, precum i alcaline (bicarbonat de sodiu o lingur la 250 ml ceai) de mai multe ori pe or.
n spital

Dac ritmul respirator nu se reia, se presupune o fibrilaie i n acest caz se face:


defibrilare (cu defibrilatorul electric), administrare intracardiac 1015 ml soluie clo- rur de
calciu 10%, o protezare respiratorie (intubaie orotraheal).
Corectarea acidozei se face cu soluie molar de bicarbonat de sodiu 8,4% sau THAM.
Prevenirea insuficienei renale acute (I.R.A.) cu manitol 10%.
Refacerea masei circulatorii:
soluie clorurat izoton,
glucoz 5%,
soluii macromoleculare (dextran sau marisang).
Tratamentul local al leziunilor (arsura): pansament (chiar la locul accidentului).
Atenie! Este CclaouCDf!lfCaoa!zCoahvo!ahadloCda!zfof!CcDlopacla!Cuvhlvoai
Dac exist fire electrice vzute la sol, vor fi evacuate persoanele din zona periculoas.
Curentul electric din firele rupte sau czute poate aciona asupra persoanelor din apropiere prin
intermediul solului umed, a apei sau a unor metale.
Nu se recurge la acoperirea cu sau ngroparea n pmnt a accidentatului (duce la ntrzierea
acordrii primului ajutor). Tratamentul local al leziunilor se va face cu mult atenie, pentru c
arsurile au evoluie nefavorabil.
:
Alte precizri
n electrocutri sau fulgerri mai uoare i cunotina pstrat se va administra:
extraveral 12 tablete (nu la copii),

diazepam 10 mg (1 fiol sau tablet) cu rol tranchilizant, decontracturant.


La copii doza de diazepam este de 0,20,4 mg kilocorp. n situaiile n care electrocutarea a avut
loc pe stlpi i victima a czut jos, n acordarea primului ajutor (atenie i la firele electrice) se ine
seama i de posibilitatea unor fracturi (chiar de coloan), traumatisme craniene etc. ; accidentatul va
fi transportat cu imobilizarea provizorie corespunztoare.
INSOLAIA
Insolaia este consecina expunerii prelungite sau necontrolate la soare. Survine prin aciunea direct
a razelor solare asupra capului neprotejat.
Insolaia este urmat de dou manifestri: o insolaia propriu-zis i sincopa caloric.
13.3.1. Insolaia
Expunerea de durat la soare determin o
propriurzis
congestie a vaselor meningeale i cerebrale,
nsoit de edem cerebral (hipertensiune
intracranian, cu semne me- ningiene) sau
hemoragii cerebrale.
M anijestri clinice:
cefalee, ameeli, fotofobie, dureri ale globilor
oculari, congestia feei, nelinite,
greuri, vrsturi, inapetent.
La scurt timp, la aceste manifestri iniiale se
: bolnavului
rigiditateade
cefei,
13.3.1.1. Primuladaug
Scoaterea
sub influena razelor
ajutor
solare.
Culcare Ia un loc umbrit, bine ventilat, cu capul
ridicat.
Se aplic comprese reci pe cap sau chiar o
pung cu gheaa nu numai pe frunte, ci pe toat
calota (ajut Ia retrocedarea edemului cerebral n
insolaie).
Se administreaz antalgice i antiflogistice: aspirin, soluie de piran 1 % sau piramidon, vit. C 1 000
mg.

126

n dispensare mai ndeprtate pn la venirea salvrii la indicaia


medicului se administreaz : diazepam 10 mg sau plegomazin 25 mg (la
copii un sfert din doz) lent, intravenos sau intramuscular pentru prevenirea
sau linitirea convulsiilor; hidratarea prin perfuzii:
glucoza 5% sau ser fiziologic, ser Ringer,
bicarbonat de sodiu 8,4% 50100 ml (care se adaug n soluia de
perfuzie),
dextran sau marisang (500 ml) n caz de hipoten- siune;
n caz de colaps:
efedrina 2550 mg lent intravenos sau n perfuzie de glucoz 5%,
hemisuccinat de hidrocortizon 250500 mg lent intravenos,
urgentarea transportului la spital unde se va face tratamentul general de:
combatere a edemului cerebral prin diurez forat cu manitol 12 mg
kilocorp, asociat cu furosernid 45 fiole (manitolul trebuie administrat
totdeauna cu furosernid).
Combaterea acidozei, hipotensiunii, tulburrilor hidroelectrolitice.
Tratamentul arsurilor.
DEGERATURILE
Degerturiie, aprute n cadrul hipotermiilor accidentale, snt leziuni locala datorite aciunii frigului
sau zpezii asupra corpului omenesc i datorit inhibiiei centrilor termoreglatori.
Fenomene foarte grave de hipotermie cu risc letal foarte ridicat survin la alcoolici.
Degeraturile apar mai frecvent spre extremitile corpului (mini, picioare), acolo unde circulaia
este mai slab.
Se instaleaz mai frecvent la persoanele fr cunotin (intoxicaii acute cs alcool, com).
Snt leziuni de tip necrotic cu rsunet general determinat de temperatura nczut.
13.4.1. Clasificarean raport cu gravitatea leziunilor degerturiie snt
degeraturi
clasificate n 4 grade:
lor
o gradul I
eritem, uor edem, prurit local foarte
o gradul II i III
flictene (vezicule) cu coninut clar sau
cnd se sparg, pun tn eviden un tegument
prinde i hipodermul,
o gradul IV
gangren uscat (ischemic).


prevent
iv
naintea
expuner
i la frig

curativ

n
dispensar
sau spital

local

Interzicerea fumatului (care provoac vasocon- strucie).


Nu se va consuma alcool (eventual cantiti foarte mici).
Exerciii de micare, elementul cel mai important (produce vasodilataie local).
Utilizarea de mbrcminte i nclminte potrivite, uscate.
Bolnavul va fi introdus ntr-un loc adpostit (dac e posibil).
nclzire dinuntru n afar prin administrare de lichide calde.
nlturarea tuturor factorilor care mpiedic circulaia sngeiui, n special mbrcmintea i nclmintea de la locul zonelor ngheate.
n degerturile uoare de gradul III pentru renclzite se recomand apropierea de un corp cu temperatura normal. Aplicarea corpului cu temperatur mai ridicat pe zona rcit, folosirea cldurii
minilor proprii sau cldura din axila proprie sau a celorlali.
Transportul bolnavului ntr-o unitate sanitar pentru tratament medicamentos,
Vasodilatatoare:
o tolazolin (comprimate a 25 mg; fiole a 10 mg),
euphilin (miofilin) = comprimate a 100 mg, fiole a 2 ml =48 mg i fiole a 10 ml =240 mg),
o nitroglicerin.
Refacerea fluxului sangvin cu : dextran 40, soluii micro moleculare, heparin.
Cnd snt interesri masive de membre se administreaz streptokinaz.
Antibiotice, cortizon, analgetice.
Profilaxie antitetanic.
Tratamentul local: dezinfecie i/sau ablaie (ndeprtarea unei pri din corp) dac este necesar.
Atenie.!(p!Da!zoCdSCvcauf!dp!uf f!Dp!dp!xCcCha!pDdlag!xc!duph! abaof*!lpoChvo!boEa!:ovzpc a!cp!loa.pCa!Df!
se fac renclzirea regiunii degerate la faa locului sau n timpul transportului, ci la unitatea spitaliceasc. Aceasta
pentru ca un segment dezgheat i neprotejat suficient de un pansament steril corespunztor este mult mai expus
unor infecii n cursul transportului, dect unul congelat.

n aceste situaii dezghearea corect trebuie s se fac rapid (1/2 or) prin cufundarea extremitii
ngheate n ap adus la 40 42 grade C. pn la dispariia palorii extremitii. Se face numai ntr-o
unitate spitaliceasc.
Expunerea prelungit la frig cu scderea temperaturii centrale rectale sub 35C determin
Jngheare generalizat.
modificri n organism, care duc la instalarea fazei de hipotermie paralitic (imobilitate, astenie muscular,
somnolen, bradi- cardie, bradipnee, hiporeactivitate la excitaii).

25 Urgente medico-chirurgicale cd. 101

130

,335

Temperatura compartimentului exterior (tegument, esut subcutanat, musculatur, membre inferioare


i superioare) scade cu 10C fa de cea a compartimentului central.
Stadiul de com hipotermic!Da!CcDlhauf!dxc !laaolpo!daclohf!oadlh!lCc a!Doa!2tMTi
Disocierea termic dintre cele dou compartimente continu s fie de 10C. Din acest motiv
mobilizarea unui ngheat risc s duc la moarte rapid prin scderea temperaturii viscerale, prin
amestecarea sngelui periferic cu snge central.
De aceea, pentru a acorda primul ajutor unui ngheat trebuie s se tie mai nti ce nu trebuie fcut.!
Astfel, snt interzise cu desvrire :

o orice mobilizare pasiv sau activ a persoanelor aflate n stare de hipotermie mai avansat (n faza
paralitic sau comatoas). Decesul (dup cum s-a menionat) se explic prin faptul c sngele rece
din zonele periferice care stagna n special n reeaua capilar subcutanat, mobilizndu-se spre
organele din zona central, provoac reacii reflexe violente la frig ale creierului i ale inimii, adesea
cu inhibiia brusc a funciei acestora;
fricionrile energice i masajele cu zpad, cu prosoape (agraveaz prin hemoragii, hematoame,
sau leziuni viscerale, starea ngheatului, pentru c pune sngele n micare);
transportul nainte de a se fi aplicat msurile de nclzire.
Ce puiem face?
mpiedicarea pierderii de cldur. Pentru aceasta accidentatul este aezat ntre doi salvatori, astfel
net pieptul unui salvator s se lipeasc de spatele victimei, iar al doilea salvator i lipete spatele
de pieptul victimei.
La dispensar sau spital se va trece la renclzire, care se va face sub monitorizarea funciilor vitale
(nregistrarea continu a pulsului, temperaturi i respiraiei), n paralel cu administrare de perfuzii
(dextran40, ser glucozat, bicarbonat de sodiu 8,4%), tonicardiace, vit. C (5001 000 mg)
oxigenoterapie.
Ingerarea alcoolului este permis numai dac temperatura rectal a atins 85C.
Observaie :n hipotermiile uoare i moderate se poate face renclzirea totdeauna gradat, prin mijloace
:

improvizate (buiote cu ap cald, bi calde etc.).

NECUL (SUBMERSIA)
necul este un accident extrem de grav provocat de inundarea cilor aeriene cu ap; asfixia (stopul
respirator) este urmat de stopul cardiac.
Sub denumirea general de ,.nec se cuprind de fapt accidentele severe, ce survin din cauza apei sau
n ap. Se cunosc dou mecanisme prin care necul genereaz moartea :
necul propriu-zis prin submerise.
hidrocutarea sau moartea subit la contactul cu apa (fr aspiraie de lichid).
La aceasta se mai pot aduga:
traumatismele grave sub ap sau la suprafaa apei (traumatisme craniene, toracice, abdominale
etc.). ;
accidente acute mortale survenite ntmpltor n timpul notului (infarct miocardic, accident
vascular cerebral, criz epileptic etc.).

13,5.1. necul
propriu-zis
Aspiraie de lichid
(necatul
albastru)

Prin necunoaterea notului, fie prin epuizare fizic sau panic.


apnee reflex cu spasm glotic, o dispnee stare de agitaie cu :
inundarea plm- nilor cu ap, hipertensiune arterial, tahicardie, pierderea
cunotinei,
stopul respirator cu relaxare muscular, e stopul cardiac.
Uneori, din cauza laringospasmului nu are loc inundarea traheobronic (fali necai), necul n

ap dulce!:!zCCc !phl!C!pSCc!dvcdac*!lolf*VCvlvcf!e!zSf! a!Dxcba!Da!dodlaoCuauf!oCc!&!loadaoa!aC!


din sacii alveolari n spaiul intravas- cular, fapt care determin urmtoarele consecine:
a) necul n ap
dulce

hemodiluie, cu cretere a volumului circulant i ncrcarea inimii drepte;


hemoliz (distrugerea masiv a globulelor roii, ceea ce duce la anemie,
hipoxie, hiperpotasemie etc.).

Hemodiluia
osmolaritatea
determin
alterarea membranei
UmIe0msangvin,
ptrunscare
n alveolele
pulmonare
fiind mai
b) necul
n ap descade Apa
reinundarea alveolar
cu apariia
edemului
pulmonar
n sruri dcct
sngele
hiperton
vaacut.
mare alveolocapilar i concentrat
atrage apa plasmatic n alveolele i cile aeriene, producnd de la nceput edem pulmonar acut.
Apare scderea masei sangvine, hemoconcentraia (cu
tulburri de conducere).

13.5.2. necul

Hidrocutarea este un accident supraacut care survine la


contactul cu apa rece, datorit unei hipersensibiliti la
fr aspiraie de lichid aceasta. Se caracterizeaz prin oprirea reflex a inimii
(hidrocuta-6 6rea6 6= (sincop cardiorespiratorie) naintea necului propriu-zis.
necatul alb)
Spasmul laringian instalat o dat cu sincopa respiratorie
previne inhalarea apei.

13.5.3,C CneculC CprinCauza necului este traumatismul: n plonjon obinuit


traumatisme
sau de la nlimi mai mari, se pot produce traumatisme
craniene, abdominale cu explozii de organe cavitare sau
rupturi viscerale nsoite de lipotimii.
Alte accidente pot s survin n timpul notului sau al
ederii n ap: infarctul miocardic, accidentul vascular
cerebral, criza de epilepsie sau chiar un lein pot duce la
necul secundar.

13.5.4. Primul ajutor la 9_mvxpdmzmvulevmr=L


nec ai
Se va examina rapid:
e dac exist respiraie spontan sau nu, dac
exist puls la carotid sau nu,

Respiraie artificial gur la gur sau n caz de trismus .gur la nas, conform tehnicii descrise la
capitolul II.
Dac se observ c prima insuflaie nu este urmat de expansiunea inspiratorie a toracelui se ncepe
eliberarea cilor respiratorii superioare prin curarea orofaringelui (ap, secreii, ml, nisip etc.).
Aspiraia se va face dac exist truse.
Se va ncerca eliminarea apei din plmni (obligatorie la apa de mare) prin ntoarcerea victimei n
poziie ventral sau lateral cu capul decliv n felul urmtor :
o copiii pot fi inui cu capul n jos (fixai de glezne) pentru cteva secunde, o adulii pot fi sprijinii pe coapse, cu
genunchiul ndoit al salvatorului, avnd toracele i capul decliv, aplicndu-se cteva lovituri ntre omoplai pentru
uurarea evacurii apei.

Apoi accidentatul se aaz cu faa n sus i se continu respiraia artificial gur la gur.
Masaj cardiac la nevoie.
Important:In timpul respiraiei artificiale la un necat, insnflaia aerului se face mai greu dect la un plmn normal
(spasm bronriiolar, pelicula de ap alveolar, atelec- tazii pulmonare, edem pulmonar acut (E.P.A.).

La locul accidentului (dac exist posibilitatea) se mai adaug tratamentul medicamentos:


o pentru necai cu ap dulce: furosernid i exsang- vinare;
pentru necai cu ap srat perfuzie cu ser clorurat izoton.
Dac exist truse necesare i specialiti cu experien se execut de la nceput :
intubaie traheal,
o
aspiraie traheobronic (pe sonda de intubaie) & evacuarea stomacului pe sond gastric.
Transportul accidentatului ct mai urgent la un serviciu de reanimare, unde se va face terapia intensiv de echilibrare.
Tratamentul: E.P.A., tulburrilor hidroelectrolitice, acido-bazice, edemului cerebral, al
complicaiilor. Pe tot timpul transportului vor fi continuate msurile de reanimare.
De reinut:
Nu se va nvrti i nu se va scutura cu capul n jos accidentatul.
Manevrele de dezobstruare se vor repeta, dar du- rala s nu depeasc 5 secunde, pentru a nu ntrerupere respiraia artificial i masajul cardiac.
Dac bolnavul are tnsmus, se va deschide cavitatea bucal i apoi se va luxa mandibula, folosind o
spatul (coad de lingur sau alt obiect la ndemn), care se introduce totdeauna ntre arcadele
dentare dinspre partea lateral. Niciodat nu se ncearc deschiderea gurii ptruznd cu spatula din
fa (pericol de rupere ai dinilor).
La necaii care au nghiit n timpul accidentrii cantiti mari de ap destinznd stomacul, exist
pericolul inundrii cilor respiratorii prin vrsturi.
Pentru salvarea i reanimarea necailor prin traumatisme sau prin alte accidente, se va ine seama de
leziunile provocate.
PRIMUL AJUTOR N MUCTURA DE ARPE
Otrvirea prin muctura de arpe este denumit ofidism.
Dintre erpii veninoi n gara noastr se ntlnesc viperele,!doa!Ccvdphauf!r!hvdph!pIdflpoCC!pc!EacCc!dp!
aciune lI2rt.0.nm i l4rIe,.nmb Veninul conine substane cu o toxicitate deosebit.

Simptome
1. Semne locale
clinice Ia locul mucturii sc pot observa 24 nepturi
mai mari (muctura dinilor veninoi), o durere!CclacDfg!oDpofg!doa!oa!zvola!oaa a! pf
neptur,
eritem perilezional:!h!hvdph!xcSaflpoCC!Caha!Da!xcovIaIla!:Doa!xccaboCoag!dp!hChvp!popoCpg!Co!xc!CKhvd!
mustete o cantitate mic de lichid cu tent sangvinolent (lichid tisular cu snge extravazat). c4 care apare la
10 minute, se extinde foarte re- . pede, ntr-o or intereseaz ntreg membrul. Dup 1224 de ore apar flictene cu
coninut serohematic, echimoze, peteii, care duc Ia necroza esuturilor i apoi la gangren, la care se adaug
limfangita. 2. 42d,2Iet(

slbiciune, ameeal, senzaie de lein; o greuri, vrsturi sangvinolente;


sufuziuni sangvine generalizate,, hemoragii (la 24 48 de ore): epistaxis, hematemez, melen,

hematu- rii, gingivoragii;


pupilele pot fi dilatate, cu tulburri de vedere pn la pierderea vederii;
obnubilare pn la com, stare de oc.
In cazurile netratate, moartea survine la 3 4 zile prin hemoragii, insuficien renal acut sau prin
stop respirator (cnd veninul are aciune predominant hemo- litic).
Observaie.La mtnuitorii de erpi i la cei cu antecedente de muctur de arpe se pot dezvolta eno- - mene
alergice anafilactice i o muctur ulterioar

duce la manifestri grave de deces.

Prim ajutor Tratamentul se instituie imediat, energic i insistent, i tratament urmrind 3 scopuri :;
ncetinirea ritmului! a!Cclooa!xc!dCodphSCa!!EacCcphpC! apD!hvdh!Da!v.SCca!oCc!poflvoaha!fDpoC!J! a!oC!
ajutor:

accidentatul este culcat, se ncearc linitirea lui. Dac muctura este la membrul superior, se scot
inelele, ceasul, brrilei
se aplic doua garouri la civa centimetri superior i inferior mucturii, fr a opri circulaia
arterial.
AtenieiPentru ca garoul s asigure blocarea fluxului limfatic i venos din vasele superficiale, trebuie strns numai

att, nct s permit introducerea unui deget sub el. Astfel, aplicat, reduce resorbia cu 90 EbdRidicarea garoului se
face dup o or, dar nu total: se repune, distana dintre ridicri i repuneri crete progresiv (se urmrete intrarea
progresiv a principiilor toxice).

Se face (n primele minute de la muctur) o incizie ntre cele dou puncte care marcheaz muctura. Incizia se poate face cu un cuit nroit n foc. Ea trebuie s aib lungimea de 1 2 cm sau
chiar 3 cm s fie orientat n axul longitudinal al membrului i s aib adncime de 0,51 cm.
Observaie.Se pot face incizii n x peste fiecare marc de muctur.
Indiferent de metoda inciziei, se evit ptrunderea mai adnc de fascia de nveli.
Pentru a evita incizia fasciei, tegumentul este ridicat ntr-o plic cu indexul i policele stng, iar cu
dreapta se secioneaz pe creasta plgii;
aspirarea lichidului (snge i venin) din plag, se face cu orice mijloc, n funcie de ceea ce exista la
dispoziie: sering, pomp de cauciuc special, pomp de muls snul, aspirator, ventuz (eventual
improvizat din pahar sau borcan) sau suciune bucal (cu-condiia s nu existe leziuni n cavitatea
bucal). Manevra se execut pe o durat de 30 de minute. Malaxarea din jur ctre centrul plgii este
discutabil, poate s faciliteze i intrarea n circulaie a pro duilor toxici;
excizia scoaterea unei rondele de tegument n jurul locului de nepare (un diametru de cel puin 5
6 cm);
injectarea n zona nepturii a unui vasoconstrictor diluat n anestezic local (adrenalin cu xilin);
aplicaii reci locale (pentru reducerea inflamaiei, tumefactiei i mpiedicarea circulaiei limfatice).
Bolnavul se transport de urgent la spital, imobilizat pe o brancard (ciliar improvizat). Dac este
posibil, se administreaz oxigen, iar pentru linitire se poate administra diazepam i.m. (10 mg) i
anti- algice.
9 Inhibarea (inactiuarea) principiilor toxice!ha!EacCcphpC!Da!v.SCca!oCclo*pc!lolacl!bacaoh!:daC!loaC!j<!e!
antivenin, antibiotic, antitoxin tetanic) a) Antivenin ser polivalent (sau antiviperin) s.c.; i.m. sau i.v. lent.

Doza este n funcie de timpul scurs, de greutatea bolnavului.


Se administreaz 1015 ml la un normoponderal. Administrarea serului se face dup testarea sensibilitii organismului.
Se poate administra i.m. lent sau i.v. n perfuzie (cu glucoz 5 %).
Observaie. Administrare subcutanat, local, este ineficient dac nu se administreaz n timp util, deoarece
din cauza edemului local, absorbia va fi foarte lent.
Antibiotice cu spectru larg.
Antitoxin tetanic.
Terapia de susinere biologic:!lolaclph!IvdphpC\!h!DCc ovphpC!VavhClCd!:locDzpuCCg!dvolCdvCuC\!h!DCc ovphpC!

de coagulare intravascular diseminat cu heparin (la nevoie); insuficientei renale acute, insuficientei respiratorii. La
nevoie respiraie asistat dup intubatie endotraheal.

Important

Se interzice mobilizarea inutil, agitaia sau fuga accidentatului, toate grbind resorbia veninului.
o Nu se va da bolnavului alcool (vasodilataie). n- trzierea peste 2030 de minute a primelor
msuri de ajutor devine periculoas.
Determinarea grupului sangvin se face imediat la internare (structurile celulare sangvine pot suferi
modificri, care duc apoi la rezultate inexacte).
MIC DICIONAR DE TERMENI FOLOSII IN LUCRARE
abducfie: micare de ndeprtare a unei extremiti sau a unui segment anatomic fa de axul
corpulu
ablaie: (separare, ndeprtare). Aciune de ndeprtare a unei pri din corp acufene: sunete
percepute de bolnav, care nu snt determinate de excitaii sonore ad libitum : dup dorin
adducie : micare prin care un segment anatomic este apropiat de axul corpului afagie:
ncapacitate de a nghi
afazie: tulburare de limbaj (vorbire). Pierderea total sau parial a facultii de a vorbi i de
a nelege limbajul articulat amauroz : pierderea vederi fr leziuni decelabile la ochi (poate
s apar la spasme vasculare) anartrie: incapacitate patologic de a articula cuvintele
anfractuozitate: neregularitate anizocorie: inegalitatea diametrului pupilelor anopsie: lipsa vederii anosmie: lipsa
total a simului mirosului

ataxie: tulburare psihomotorie caracterizat prin imposibilitatea coordonri micrilor active


atelectazie: turtirea, colabarea alveolei pulmonare din cauza lipsei aerului atrezie choanal:
malformaie congenital datorit obstruciei osoase la nivelul choanelor nazale clonic: (tumult,
dezordine) contracie rapid (fazic) a unui muchi sau grup de muchi clinostatism: poziia
culcat a corpulu
convulsi clonice; convulsi scurte ritmice ale unor grupe musculare sau ale ntregii musculatur
convulsi tonico-clonice; convulsi scurte i ritmice (cloni), asociate cu altele cu caractre permanent (tonice)
cornaj: zgomot inspirator cu caracter de uiertur, audibil de la distan
crizele jacksonene; snt convlulsii localizate, care survin n legtur cu un focar iritativ corlical localizat dehiscent: (colul)
= deschis directoscopie: examen endoscopic

detresa respiratorie : este sinonim cu cel de insuficien respitratorie de tip restrictiv detrusor: muchi care comprim

ngustnd i golind o cavitate disartrietulburri de pronunare a sunetului (tulburri de articulare) diplopie: vedere dubl disfazie:
tulburri de vorbire

disfonie? tulburarea emisiunii vocale interesnd una sau mai multe caracteristici ale sunetului (nlime, intensitate, timbru);
rgueal discraziitulburri de coagulabilitate sangvin

disjuncier desfacerea articulaiei (deprtare suprafeelor articulare); exemplu: disjuncia simfizei pubiene = desfacerea
snfizei pubiene dislalicS imposibilitatea de a pronuna anumite sunete care compun cuvintele

dispuee wlieezing ioOnnpoInidpuprupofuiodrimpmoruIlemhoriIumoIropubgro ilephomudo ioIrgdreorimuouidsuglcuuofu5uIuemho


prelungite i care se percepe mai bine cu urechea dect cu stetoscopul.

diverticul: malformaie anatomic n form de sac, care se deschide intr-un organ cavitar
ntestin, arter, vezic etc. (diverticul Meckel = situat la 5070 cm de jonciunea ileo- cecal)
*dem cerebral? creterea volumului creierului (cefalee, vrsturi, redoare a cefei, stupoare,
com)
edentaie: fr dini (lipsa unuia sau mai multor dini de pe arcadele dentare) exerezi: act
chirurgical prin care se excizeaz, amputeaz, extrage sau enucleaz segmente, poriuni din
esuturi sau organe lezate, n scopul vindecri fosfen : senzaie luminoas provocat de un
alt stimul dect lumina funcii de relaie: funcia senzitiv-senzorial contient, activitatea
motorie voluntar glabel: regiune anatomic situat la rdcina nasului, ntre arcadele
sprncenelor hematoz : oxigenarea sngeiui n plmn
hemianopsielipsa vederi n jumtatea nazal a cmpului vizual al ambilor ochi [(slbirea vederi)
hidroree; descrcare abundent de lichid apos Ia suprafaa unei mucoase inflamate (nazal,
con- junctival)

hipercapnie:. (hipercarbie) prezena unei cantiti mari de bioxid de carbon n snge


hiperestezie accentuarea anormal a sensibilitii hiperhidroza: excreie sudoral crescut
Mus : debut brusc al unei suferine
diopatic: n sens strict, proces patologic caracteristic prin el nsui (proces patologic a crui
cauz nu se cunoate)
ntempestiv; la timp nepotrivit, neateptat i nedorit, inoportun
jugulare turgescentejugulare dilatate proeminent sub tegument n regiunea latero-cervical
meteorism abdominal: distensie abdominal datorit gazelor aflate n exces n tubul digestiv
monoplegie; paralizia unui singur membru
nistagmus succesiune de oscilaii ritmice, conjugate i involuntare ale globilor oculari (poata
fi pendular ambele faze ale micri snt egale: poate fi vertical, orizontal sau rotator)
ofidism: otrvire prin muctur de arpe
oftalmo-dinamometrie (T.A.R.C.): msurarea presiuni n vasele retiniene cu ajutorul unui
oftalmo- dinamometru (normal 3040 mm mercur) ortopnees respiraie in poziie eznd
(favorizeaz creterea capacitii pulmonare prin cobo- rrea diafragmului)
osmoz : proces de difuziune a uneia sau a mai multor substane (dintr-o soluie) printr-o
membran permeabil sau semipermeabil otalgiesenzaie de durere localizat n ureche
otoragie? pierdere de snge prin conductul autitiv extern
otoscopieexaminarea conductului auditiv extern, a timpanului i, n caz de perforaie a lui, a
peretelui intern al casei timpanului cu ajutorul speculului auricular i a lumini reflectate
paraplegie 5 paralizia prii inferioare a corpului polidipsie: ingestia unor cantiti excesive de lichide pollfagie: ingestia unor
cantiti excesive de alimente poliurie:' creterea peste 2 1 a volumului de urin eliminat n 24 de ore precarlipsit de siguran,
nesigur, nestabii pronaie rsucirea minii spre interior

prostraiei stare (patologic) de indiferen fa de lumea nconjurtoare, imposibilitatea da a


reaciona la excitaiile externe (apatie) puls paradoxal io iImpuiugmlobtptuengo iouidsuglcum
raij sunet patologic produs de micarea aerului n bronhi sau/i alveole pulmonare, depistat
pria auscultaie
ral ronflant: se produce n bronhi de calibru mare, n care predomin secreiile, are tonalitate
joas, seamn cu sforitul ral slbilant: ...n bronhi de calibru mic predomin ngustarea
lumenului prin spasm, tonalitate nalt , ral subcrepitant: se produce n bronhiole i canale
alveolare
reflexul Babinski: Ia excitarea prin atingere uoar a tlpi, apare ca rspuns ridicarea
degetelor i resfirarea lor n evanta
_
,
reflexul de deglutiie; se exploreaz pria atingerea de fiecare parte a pereilor faringieni
reflexe miotatlcereflexe osteotendinoase, cutanata
;

rigiditate papilar:' imobilitate pupilar


rigiditate prin decerebrare: nepenire, stare caracterizat prin apariia unei contracturi (rigiditi) n extensie i pronaie forat a membrelor semn: fenomen manifestat de organismul
bolnavului, utilizat pentru precizarea diagnosticului i provocat de cel care examineaz
bolnavul
nseamn i urm, cicatrice rmas pe piele dup o boala sau rnire semnul Kernig: flexia
coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse la ncercarea de ridicare a trunchiului n poziie
eznd semne neurologice de focar: hemiparez, hemiplegie, semnul Babinski pozitiv semnul
Brudzinski: flectare puternic la un membru inferior, a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin
provoac n mod reflex o micare similar a membrului opus, sialoree (ptialism): exagerare a
secreiei salivare sindrom: asociere de semne i simptome
sindromul Adam-Stockes: ischemie cerebral acut, mergnd pn la pierderea cunotinei,
determinat de rrirea brusc i extrem a contraciilor ventriculare san de o tahicardie
excesiv sindrom meningean: fotofobie,e rahialgii l manifestri datorate hipertensiuni
ntracraniene: cefalee, vrsturi convulsi, com i semne de iritaie meningeah, redoarea
cefei, semnul Kernig, Brudzinski siudrom piramidal: parez, paralizi, hemipleg
substane chelatoare: (fixatoare ale toxicului care-i neutralizeaz efectele toxice) supinaie:
micri de rsucire a mini spre exterior tapotament: baterea esuturilor cu marginea
cubita a mini tetraplegie: paralizia celor 4 membre
t mpanlsm: creterea sonoritii pulmonare sau abdominale prin hiperaeraie intens
(emfizem, pneumotorax, meteroism) tiraj iofmsgmdurimouidsuglpnlgmolostgcuengonuolemopnglImeruo iogmOuriuemo
suprasternal, epigastric, intercostal, mai rar supra-sau subclavicular, aprut ntr-o inspiraie forat n caz da obstrucie sau
tulburare a intrrii aerului n plmn trismus : contractur a muchilor masticatori (semn precoce de tetanos) uricemie: prezena
acidului uric n snge.

BIBLIOGRAFIE
j * * * _ ^g ja medical 1982, Edit. Medical, Bucureti, 1982.
* * * Agenda medical 1986, Edit. Medical, Bucureti, 1986.
* * * Agenda medical 1987, Edit. Medical, Bucureti, 1987.
ALESSANDRESCU D. Biologia reproduceri umane, Edit. Medical, Bucureti, 1976.
ALESSANDRESCU D. Consideraii etiopatogenice privind complicaiile imediate ale
avortului indus, Muncitorul sanitar, 1986, 42.
ARSENI C., NICA I. Traumatismele craniocerebrale n cadrul poli traumatismelor, Edit.
Medical, Bucureti, 1983.
ARSENI C., CIUREA A. V. Hemoragie cerebral i hematomul intracerebral, Muncitorul
sanitar, 1985, 49.
ARSENI C., CIUREA A. V. Diagnosticul diferenial dintre hemoragia cerebral i ische
mia cerebral, Muncitorul sanitar, 1986, 10.
BALTA G., METAXATOS A., KfOWSKI A. Tehnici de ngrijire general a bolnavilor
Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983.
J0. BALT G., STNESCU., TITIRC., i colab. Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor,
Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983.
BEJ AN L., GORNIC GH. Primul ajutor n accidente, Edit. Facla, Timioara, 1977.
BLOOM A. Tesheyes Medicine for Nurses, Londra, 1978.
BORUNDEL C. Manual de medicin intern pentru cadre medi, Edit. Medical, Bucu
reti, 1974.
BUCUR GH. Patologie clinic a veziculei i cilor biliare, Edit. Medical, Bucureti, 1977.
BURGHELE TH. Patologie chirurgical, voi. III, Edit. Medical, Bucureti, 1977.
BURGHELE TH. Patologie chirurgical, voi. IV, Edit. Medical, Bucureti, 1977.
enc

CADARIU E., CEAUU C. Urgenele O.R.L., Edit. Medical, Bucureti, 1966.


CAFR1g A., BUCUR A. Primul ajutor n urgene medico-chirurgicale, Edit. Militar,
Bucureti, 1976.
CgRUNTU F., CRUNTU V. Vademecum de boli infecioase, Edit. Medical, Bucureti,
1979.
CIOFU C., CIOFU E. Semne i simptome n pediatrie mic dicionar, Edit. tiinific
Enciclipedic, Bucureti, 1982.
CIORTOLOMAN H. Actualiti n obstetric i ginecologie, Edit. Medical, Bucureti,
1985.
CINC D. i colab. Manual de chirurgie pentru colile tehnice sanitare, voi. II, Edit.
Medical, Bucureti, 1961.
* * * Consftuirea naional de obstetric-ginecologie: Complicaiile imediate, tardive
sechelele avorturilor, Braov, 30.X.1986, Muncitorul sanitar, 1986, 52.
CONSTANTINESCU M. Accidentele de circulaie, Edit. Medical, Bucureti, 1969.
COSMA E., CHIRILEANU T. Practica chirurgical pentru medicul de circumscripie
ntreprindere, Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1973.
CR1STEA A ACHIM V., FILIPESCU B. Obstetric i Ginecologie - manual pentru co
lile tehnice sanitare, Edit. Medical, Bucureti, 1963.
DAN E. Convulsile febrile la copil, Edit. Medical, Bucureti, 1980.
99

* Dicionar medical, voi. I, AH, voi. II, I Z, Edit. Medical, Bucureti, 1969.

DONA D., RU C. Tratamentul ocului, Edit. Medical, Bucureti, 1974.

DRAGOMIR D., POPESCU V. Intoxicaia cu oxid de carbon, Muncitorul sanitar-, 1987, 4.


DRAGOMIR D., POPESCU V. Intoxicaiile acute cu substane organofosforate la copil,
Muncitorul saniar, 1987, 9.
DRAGOMIR D., POPESCU V. Intoxicaiile acute cu substane corozive Ia copil, Mun
\
c torul sanitar, 1987, 10.
FILIPESCU I., ORDEANU L MATE V., PREOTEASA C. - Breviar de obstetric
ginecologie, Edit. Medical, Bucureti, 1972.
FILON M. ndreptar de pediatrie pentru cadre medi, Edit. Medical, Bucureti, 1974.
FfRIC A. Primul ajutor n traumatisme, Edit. Medical, Bucureti, 1979. \
FIRIC A. Primul ajutor culegere de lecii, Edit. Medical, Bucureti, 1979.
GEORMNEANU M., ROIANU S. Pediatrie de urgen diagnostic i tratament,
, Edit. Medical, Bucureti, 1969.
GEORMNEANU M. Pediatrie, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983.
GHEORGHIU N., LEMNETE S., RDULESCU I. - Manual de obstetrica i ginecologie
pentru cadre medi, Edit. Medical, Bucureti, 1975.
HUAULT G., LABRUNE L. Pediatrie deurgence, Flammarion, Paris, 1981.
10NESCU A. Bazele teoretice i practice ale ngrijiri arilor, Edit. Medical, Bucureti,
1978.
IONESCU M., NICULESCU A MOISESCU D. Medicina Intern manual pentru licee
sanitare, clasa a Xl-a. Edit, Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1982.
ONESCU C. Accidente n timpul vacanei, Edit. Medical, Bucureti, 1986.
KARASSI A. Infarctul miocardic acut, Edit. Medical, Bucureti, 1979.
KAUFMANN A. Propedeutic i semiologie, Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
LUCA V. Hipertensiunea i sarcina, Conferina Naional de obstetric cu tema Morta
litatea perinatal", Sinaia, 8.X.1987.
LUCA V. Sarcina extrauterin semne, diagnostic, tratament, Muncitorul sanitar,
41.
LUCA V. Hemoragiile din ultimele luni de sarcin, Muncitorul sanitar, 1987, 15,
MAIORESCU M. Tendine moderne n pediatrie. Edit. Medical, Bucureti, 1982.
* * * o3lirlereodrgnguengofmoIgrImogn=umho:nIumplpmlogrImloPn=umofuioPv:vPvho7rIrgm=puh
1981.
* *oKoFo3lirlereoOgrsmuodliuplgmho:nIumplpmlogrImloPn=umho*fupvo3mfuIlelho7rIrgm=puho2M)>v
MgRIN FL., POPESCU C. ndreptar de medicin intern pentru cadre medi, Edit.
Medical, Bucureti, 1973.
MENfASZ E. Practica urgentelor obstetricale, Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1973,
MIHILESCU M. Chirurgie pentru cadre medi, Edit. Medical, Bucureti, 1979.
MIRCEA N., ANGHELESCU N. Prioriti n reanimarea bolnavilor politraumatizai,
Muncitorul sanitar, 1985, 26.
MOGO GH. Urgene n medicina intern, Edit, Didactic i Pedagogic, Bucureti,
1983.
NEGRU I., RUSU O. Ginecologie i obstetric, voi. I, Edit. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1981.
NEGRU I.-, RUSU O. Ginecologie i obstetric, voi. II, Edit. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1981.
NICULESCU T. Toxicele profesionale, noiuni generale, Muncitorul sanitar, 1987, 8 ,
* * * Nomenclatorul de medicamente i produse biologice de uz uman, Ministerul Sn
tii, 1987.
* * * Norme tehnice privind diagnosticul i conduita terapiei n avortul complicat prin
nfecie, Ministerul Sntii, 1985.

OLTEANU M., ClRSTEA B. Oftalmologie urgene, Edit. Didactic l Pedagogic,


Bucureti, 1985.
OPROIU AL. Din activitatea U.S.S.M. Diagnosticul i tratamentul hemoragiilor
digestive, Muncitorul sanitar, 1985, 31.
* * * Ordin pentru aprobarea normelor tehnice privind prevenirea i conduita terapeutic
n ruptura uterin, Ministerul Sntii, 1987.
'55. PUN R- Terapeutica medical, voi. III, Edit. Medical, Bucureti, 1982.
56. PUNESCU C. Manual de medicin intern pentru colile de asistente medicale, Edit.
Medical, Bucureti, 1960.
POPA G. Vademecum de urgene medicale, Edit. Medical, Bucureti, 1981.
POPA C. Diagnosticul de accident vascular constituit, Muncitorul-sanitar, 1987, 1 .
POPA C. Orientarea etiologic n faa unui infarct cerebral, Muncitorul sanitar, 1987, 2.
v;

POPESCU V., ARION C. Urgene cardiovasculare Ia copil, voi. I, Edi. Medical, Bucu
reti, 1985.
POPESCU V., ARION C. Tratamentul convulsilor la copil, Muncitorul sanitar. 1985, 23.
POPESCU V., DRAGOMIR D. Intoxicaiile cu substane methemogiobinizante la copil,
Muncitorul sanitar, 1987, 5.
PRICU R., CIOFU E. Insuficiena respiratorie acut la copil, Muncitorul sanitar, 1985,
20.
* * * _ probleme de asisten medical n obstretic i ginecologie, Edit. Medical, Bucu
reti, 1981.
PRICU R. (sub redacia) Probleme de profilaxie, diagnostic i tratament, Scrisori meto
dologice, Edit. Bucureti, 1978.
PROCA E. Tratat de patologie chirurgical, voi. VII, Edit. Medical, Bucureti, 19S3.
RADU N. Manual de anestezie i terapie intensiv, voi. I, Anesteziologie, Edit. Medical,.
Bucureti, 1986.
RADULESCU D., NICULESCU GH., BECIU D. - Dificulti, riscuri, atitudini n diagnos
t cul i tratamentul traumatismelor aparatului locomotor, Edit. Militar, Bucureti, 1978.
SIMICI P. Patologie chirurgical i mic chirurgie pentru cadre medi, Edit. Medical,
Bucureti, 1974.
SORA T., PETRESCU U., POENARU D. Ghid terapeutic de urgene trauma toiogice,
Edit. Facla, Timioara, 1980.
STANC1U L. i colab. Medicul salvri, Edit. Facla, Timioara, 1982.
SURTEA T. O.R.L., Edit. Didactic i Pedagogic. Bucureti, 1980.
UTEU I., TROIANESCU O. i colab. ndreptar de urgene traumatologice, Ministerul
Sntii, 1975.
TOMA T., TOMA A. Practica acordri primului ajutor, Edit. Militar, Bucureti, 1984.
VINTILA A. Medicina intern manual pentru licee sanitare, clasa a Xll-a, Edit. D
dactic i Pedagogic, Bucureti, 1980.
VLAICU R., MACAVEI E., MUREAN I. Practica urgenelor medicale, voi. I, Edit,
Dacia, Cluj-Napoca, 1978.
VLAICU R., MACAVEI E., MUREAN I. Practica urgenelor medicale, voi. II, Edit.
Dacia, Cluj-Napoca, 1979.
VOICULESCU MARIN GH. Scrisul medical, ca tehnic i art, Edit. Academiei R.S.R.,
Bucureti, 1987.
VOICULESCU M. Medicina pentru familie, Edit. Medical, Bucureti, 1986.
VOICULESCU M. Boala diareic acut, Muncitorul sanitar, 1984, 29.

144

145

6
Urgenele medico-chls-ttrglcae ch3. 101
7
Urgenei2 medico-chlxurgksaie od. m
Evacuarea Se face prin : *!ovEvdoa! a!EfoDflpoC\!o spltur coninutului gastric ; s administrarea de
purgative, gastric i in- Se recomand ca nainte de aplicarea acestor msuri testinal
perorai antidotul chimic care preci

s se administreze

pit toxicul.
este metoda cea mai rapid care poate fi aplicat imediat n orice loc. nainte de a
Provocarea de vrsturi

provoca vrstura, pentru ca aceasta s fie eficace, este obligatoriu s administrm bolnavului: o ap potabil
cldu sau

alte lichide (lapte, albu de ou btut de la cel puin 10 ou, sucuri de fructe sau suspensie de
crbune medicinal (sau activat o lingur la 250 ml ap) ;

cantitatea de lichid administrat este de maximum 300 ml pentru o porie. O porie mai mare
ar putea ca n timpul efortului de vrstur s deschid pilorul i s propulseze o cantitate de lichid
toxic n intestin.
Observaie.La fiecare pahar de lichid cldu se mai poate aduga o lingur de sare de buctrie (soluia cldu de clorur de sodiu avnd aciune emetizant prin excitarea receptorilor mucoasei gastrice).

Dup administrarea lichidului urmeaz provocarea vrsturii prin iritarea mecanic a fundului
gtului, iritarea bazei limbii, a vlului palatin i a peretelui posterior al faringelui cu un apstor de
limb (linguri etc.).
Dup eliminarea coninutului gastric prin vrstur, se repet manevra pn se ajunge la o cantitate
total de 34 1 lichid.
Precizare:administrarea de lichide i provocarea de vrsturi este indicat ndeosebi la domiciliul bolnavului
sau la locul accidentului i n cabinetele medicale unde nu exist condiii pentru spltur gastric.

b) Spltur gastric!aDla!v!fDpof!laoaplCdf!aDacSChfg!doa!loa.pCa!hCdlf!Ca Cl!:adalxc !.CcaxcSahaD!


contraindica iile) mai ales n primele patru ore de la ingestia substanei toxice, sau chiar i dup 10

ore.
In caz de intoxicaii cu barbiturice, chiar la 24 ore, deoarece unele tablete snt insolubile, sau se
dizolv foarte lent. n felul acesta (mai ales dup ciclobarbital), bolnavul se poate afla sub pericolul
unui stop respirator, n funcie de ritmul de resorbie a comprimatelor, dac nu sc evacueaz
stomacul.
Material necesar: sonde gastrice (tub Faucher sau sonde de dimensiuni mai mici); deprttor de maxilare ; o plnie ; o sering Guyon de 200 cm3; gleat pentru colectarea lichidului; lichid de spltur.
Bolnavul n stare de veghe aezat pe un scaun va fi imobilizat, pentru a preveni scoaterea
tubului (unii bolnavi au o stare de agitaie). Se scot protezele dentare (unde este cazul).
nainte de introducerea sondei, se msoar pe sond distana de la arcada dentar la vrful
apendicelui xifoid, distan care va fi marcat pe sond cu leucoplast. Sonda va i uns cu substan
lubre- fiant (ulei de parafin) i se introduce n stomac pn la semnul marcat cu leucoplast.
Atenie:Pentru a se asigura c sonda a ajuns n stomac (i nu n trahee) introducem captul liber al acesteia

ntr-un pahar cu ap. Dac se produce barbotaj n timpul expiraiei, atunci sonda se afl n trahee i o scoatem.

Odat sonda ajuns n stomac, se adapteaz la captul acesteia o sering Guyon, plin cu ap
potabil. Apa se va introduce n stomac i apoi se va aspira coninutul gastric (pentru determinri
toxicologice de laborator).
Observaie.Apa potabil poate s fie but i nainte de introducerea sondei, o prob din coninutul gastric

3S7
fiind aspirat tot cu seringa Guyon imediat dup introducerea sondei (fiind necesar examinrilor
toxicologice).

hfeti* , *