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Mise au point
Texte court
Diagnostic et antibiothrapie
des infections urinaires bactriennes
communautaires de ladulte
GROUPE DE TRAVAIL
Pr Franois CARON, Infectiologue, Rouen
Prsident du groupe, responsable du groupe de travail pylonphrites
Dr Tatiana GALPERINE, Infectiologue, Lille
Co-prsidente du groupe, responsable du groupe de travail cystites
Dr Manuel ETIENNE, Infectiologue, Rouen
Responsable du groupe de travail infections urinaires masculines
Pr Audrey MERENS, Microbiologiste, Saint-Mand
Responsable du groupe de travail microbiologie
Dr Clara FLATEAU, Infectiologue, Saint-Mand
Charge de projet
Dr Ren AZRIA, Gnraliste, Vtheuil
Dr Stphane BONACORSI, Microbiologiste, Paris
Pr Franck BRUYERE, Urologue, Tours
Dr Grard CARIOU, Urologue, Paris
Dr Robert COHEN, Pdiatre, Saint-Maur-des-Fosss
Dr Thanh DOCO-LECOMPTE, Infectiologue
Dr Elisabeth ELEFANT, Embryologiste, Paris
Dr Rmy GAUZIT, Anesthsiste-Ranimateur, Paris
Pr Gatan GAVAZZI, Griatre, Grenoble
Pr Laurent LEMAITRE, Radiologue, Lille
Dr Josette RAYMOND, Microbiologiste, Paris
Pr Eric SENNEVILLE, Infectiologue, Tourcoing
Pr Albert SOTTO, Infectiologue, Nmes
Dr Christophe TRIVALLE, Griatre, Villejuif
GROUPE DE RELECTURE
Dr Eric BONNET, Infectiologue, Toulouse
Dr Bernard CASTAN, Infectiologue, Ajaccio
Pr Emmanuel CHARTIER-KASTLER, Urologue, Paris
Dr Sylvain DIAMANTIS, Infectiologue, Melun
Pr Benot GUERY, Infectiologue, Lille
Dr Philippe LESPRIT, Infectiologue, Crteil
Dr Yves PEAN, Microbiologiste, Paris
Pr Lionel PIROTH, Infectiologue, Dijon
Pr Christian RABAUD, Infectiologue, Nancy
Dr Joseph-Alain RUIMY, Gnraliste, Paris
Pr Jean-Paul STAHL, Infectiologue, Grenoble
Dr Christophe STRADY, Infectiologue, Reims
Dr Emmanuelle VARON, Microbiologiste, Paris
Dr Fanny VUOTTO, Infectiologue, Lille
Dr Claire WINTERBERGER, Infectiologue, Grenoble
Termes mdicaux
BLSE: bta-lactamase spectre tendu
BU: bandelette urinaire
C3G: cphalosporine de troisime gnration
EBLSE: entrobactrie productrice de BLSE
ECBU: examen cyto-bactriologique des urines
EHPAD: tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes
IRM: imagerie par rsonance magntique
IU: infection urinaire
PNA: pylonphrite aigu
TDM: tomodensitomtrie
TMP-SMX: trimthoprime-sulfamthoxazole (ou cotrimoxazole)
UFC: units formant colonies
UIV: urographie intra-veineuse
SOMMAIRE
METHODE GENERALE ................................................................................................................................................ 5
INTRODUCTION ............................................................................................................................................................. 5
I. TERMINOLOGIE......................................................................................................................................................... 6
1. Dfinitions des infections urinaires ................................................................................................................... 6
2. Colonisation urinaire ......................................................................................................................................... 7
II. EPIDEMIOLOGIE ET RESISTANCE DE ESCHERICHIA COLI AUX ............................................................... 8
ANTIBIOTIQUES ............................................................................................................................................................ 8
1. Seuils d'antibiorsistance admissibles pour les choix probabilistes ............................................................... 8
2. Rsistance aux fluoroquinolones ....................................................................................................................... 8
3. Epidmiologie des E. coli producteurs de BLSE .............................................................................................. 8
4. Rsistances de E. coli : synthse ........................................................................................................................ 9
III. OUTILS DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS URINAIRES......................................................................... 10
1. Examen cytobactriologique des urines (ECBU) ........................................................................................... 10
2. Bandelette urinaire (BU).................................................................................................................................. 10
IV. INFECTIONS URINAIRES DU SUJET AGE ....................................................................................................... 11
1. Spcificits du diagnostic d'IU chez le sujet g ............................................................................................ 11
2. Conduite tenir diagnostique ......................................................................................................................... 11
3. Conduite tenir thrapeutique ....................................................................................................................... 11
V. CYSTITES .................................................................................................................................................................. 12
1. Cystite aigu simple .......................................................................................................................................... 12
2. Cystite aigu risque de complication ........................................................................................................... 13
3. Cystite aigu rcidivante .................................................................................................................................. 14
4. Algorithmes ....................................................................................................................................................... 16
VI. PYELONEPHRITES AIGUES ............................................................................................................................... 18
1. PNA simple, sans signe de gravit ................................................................................................................... 18
2. PNA risque de complication, sans signe de gravit ..................................................................................... 21
3. PNA grave (Algorithme 1 et 3).......................................................................................................................... 22
4. Algorithmes ....................................................................................................................................................... 24
VII. INFECTIONS URINAIRES MASCULINES ....................................................................................................... 27
1. Diagnostic .......................................................................................................................................................... 27
1.1. Diagnostic clinique ........................................................................................................................................ 27
1.2. Diagnostic biologique .................................................................................................................................... 27
1.3. Imagerie initiale ........................................................................................................................................... 27
2. Traitement ......................................................................................................................................................... 28
2.1. Hospitalisation ou traitement ambulatoire ? .............................................................................................. 28
2.3. Traitement urologique .................................................................................................................................. 29
2.4. Bilan ultrieur ............................................................................................................................................... 29
3. Algorithmes ....................................................................................................................................................... 30
ANNEXE 1 ....................................................................................................................................................................... 31
ANNEXE 2 ....................................................................................................................................................................... 34
METHODE GENERALE
Cette actualisation des recommandations de prise en charge des infections urinaires (IU) bactriennes
communautaires de l'adulte a t ralise sous l'gide de la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue
Franaise (SPILF). Le groupe de travail comprenait des experts des disciplines concernes: infectiologie,
microbiologie, urologie, mdecine gnrale, griatrie et radiologie. Le texte labor par les diffrents groupes de
travail a ensuite t soumis un groupe de lecture.
Les prcdentes recommandations dictes par la SPILF en 2008 ont t conserves lorsqu'aucune donne
nouvelle ne justifiait de modification. Les changements proposs rpondent donc des donnes scientifiques
nouvelles, telles que l'volution des rsistances aux antibiotiques, de nouvelles tudes de pharmacovigilance, ou
des publications scientifiques valuant de nouvelles stratgies diagnostiques et thrapeutiques. Cette prise en
compte des donnes scientifiques les plus rcentes a conduit formuler, dans certaines situations, des
propositions thrapeutiques dpassant le cadre des AMM.
L'argumentaire et les recommandations de ce travail ont t tablis par le groupe en accord avec la
mthodologie de la HAS pour l'laboration de recommandations de bonnes pratiques: les grades A, B ou C sont
attribus aux recommandations en fonction du niveau de preuve scientifique attribu aux tudes sur lesquelles
elles reposent; lorsque les donnes de la littrature sont insuffisantes ou incompltes, les recommandations sont
bases sur un accord professionnel pour prendre en compte l'tat des pratiques et les opinions d'experts.
INTRODUCTION
Lobjectif de ce travail est de proposer, partir de donnes ractualises, une prise en charge optimise des
patients ayant une IU communautaire, dans le contexte de modification de lpidmiologie de la rsistance aux
antibiotiques. Outre lefficacit et la tolrance, les critres de choix des antibiotiques incluent leffet collatral
sur le microbiote intestinal (rservoir des bactries rsistantes), en conformit avec le rapport de lANSM sur la
caractrisation des antibiotiques considrs comme critiques.
(Caractrisation des antibiotiques considrs comme critiques, ANSM, Novembre 2013, http://ansm.sante.fr )
Les candiduries, les urtrites, les infections de vessie neurologique, les cystites rcidivantes risque de
complication, les prostatites chroniques et les IU lies aux soins sont exclues du champ de ces recommandations.
I. TERMINOLOGIE
Le groupe a propos de retenir deux catgories: les IU simples et les IU risque de complication. Ce
dernier terme est plus explicite que l'ancienne dnomination d'IU complique, et met mieux en valeur la notion
de facteur de risque li au terrain sous-jacent, qui est un lment essentiel pour guider la stratgie diagnostique et
thrapeutique. Les comorbidits considres comme facteurs de risque de complication, ainsi que la dfinition
du patient g ont t prcises (cf. dfinitions infra).
Outre le caractre simple ou risque de complication, la prise en charge initiale des pylonphrites (PNA) et des
IU masculines est conditionne par la prsence ou l'absence de signe de gravit clinique.
Enfin, le concept d'IU masculines permet de prendre en compte la diversit de prsentations cliniques chez
l'homme.
Ce qui est nouveau :
-le terme dIU risque de complication remplaant le terme dIU complique
-le concept dIU masculine,
-la nouvelle dfinition du sujet g
toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle quelle soit (rsidu vsical, reflux,
lithiase, tumeur, acte rcent).
sexe masculin, du fait de la frquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes.
grossesse (voir chapitre spcifique).
sujet g : patient de plus de 65 ans avec > 3 critres de fragilit (critres de Fried, cf. ci-dessous), ou
patient de plus de 75 ans.
immunodpression grave
insuffisance rnale chronique svre (clairance < 30 ml/min).
* Critres de Fried :
-perte de poids involontaire au cours de la dernire anne
-vitesse de marche lente
-faible endurance
-faiblesse/fatigue
-activit physique rduite
Au del de 75 ans, trs rares sont les sujets sans facteur de risque de complication.
Le diabte, mme insulino-requrant, nest plus considr comme un facteur de risque de complication; bien que
les IU soient plus frquentes chez les patients diabtiques, les donnes de la littrature sont contradictoires en ce
qui concerne leur gravit.
Il nexiste pas dans littrature de donnes permettant de lister prcisment les situations dimmunodpression
associes un risque dvolution aggrav des IU. Par accord professionnel, il est convenu que les
immunodpressions graves peuvent tre associes un risque de complication des IU (exemple : immunomodulateurs, cirrhose, transplantation).
2. Colonisation urinaire
La colonisation urinaire (bactriurie asymptomatique) est la prsence dun micro-organisme dans les urines
sans manifestations cliniques associes. Il ny a pas de seuil de bactriurie, sauf chez la femme enceinte, o
un seuil de bactriurie 105 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie nintervient pas dans la
dfinition.
Les deux seules situations consensuelles pour le dpistage et le traitement des colonisations urinaires sont :
- avant une procdure urologique invasive programme
- grossesse partir du 4me mois (cf. recommandation spcifique chez la femme enceinte)
des IU sans signe de gravit : de ne pas prendre en compte la possibilit d'une EBLSE [Accord
professionnel].
des IU graves , hors choc septique: de prendre en compte la possibilit d'une EBLSE, uniquement chez les
patients ayant prsent une colonisation urinaire ou une IU EBLSE dans les 6 mois prcdents
[Accord professionnel]. Lexistence dun antcdent de colonisation urinaire ou dIU EBLSE est
considr comme un facteur de risque d'IU EBLSE mme si les donnes manquent dans la littrature
pour le confirmer [Accord professionnel].
des IU avec choc septique : de prendre en compte la possibilit d'une EBLSE dans les cas suivants :
- colonisation urinaire ou IU EBLSE dans les 6 mois prcdents
me
- antibiothrapie par pnicilline+inhibiteur, cphalosporine de 2
ou 3me gnration, ou fluoroquinolone
L'extrme gravit du choc septique justifie, contrairement aux autres situations, de prendre en compte l'ensemble
des facteurs de risque d'IU EBLSE dcrits dans la littrature [Accord professionnel].
L'augmentation de la prvalence de E. coli producteur de BLSE dans les IU communautaires expose au risque
d'une augmentation des prescriptions de carbapnmes. Cette classe d'antibiotiques devant tre prserve, il faut
privilgier les alternatives.
Les antibiotiques actuellement actifs sur les souches de E. coli productrices de BLSE sont la fosfomycinetromtamol (sensibilit > 98 %), la nitrofurantone (>90%), les aminosides, la cfoxitine (non hydrolys par les
BLSE), la pipracilline-tazobactam (>80%) et le pivmcillinam (70-90%).
Parmi les aminosides, l'amikacine conserve le taux de sensibilit le plus lev (proche de 90%, contre 65-70 %
pour la gentamicine).
Proche de 5%
10 20 %
> 20 %
Population spcifique
Fosmomycine-tromtamol
3%
Nitrofurantone
2%
CG3
4-5 %
Aztronam
5 %
Fluoroquinolones
3-5 %
Fluoroquinolones
IU risque de complication
10-25 %
Pivmcillinam
12-15%
Amoxicilline
45 %
Amoxicilline-acide
clavulanique**
25-35 %
TMP-SMX
23 %
* 3% pour les cystites aigus simples dans une tude, ARESC 2003-2006
** En appliquant les concentrations critiques du CA-SFM recommandes jusquen 2013 inclus.
Ce qui est nouveau :
-laugmentation de la prvalence de E. coli producteur de BLSE dans les IU communautaires
- les donnes dtailles sur les taux de co-rsistance des EBLSE, permettant de discuter les alternatives
aux carbapnmes
-l'importante variation du pourcentage de rsistance aux fluoroquinolones et du pourcentage d'infection
par une EBLSE selon les tableaux cliniques et le terrain
-la rvaluation du taux de sensibilit de E. coli au pivmcillinam (<20%) permettant son utilisation pour
le traitement des cystites aigus simples
-la modification en 2014 des concentrations critiques recommandes par le CA-SFM/EUCAST pour
lamoxicilline-acide clavulanique, laissant esprer une augmentation des taux de sensibilit,
particulirement pour les souches isoles de cystite.
Ce qui est confirm :
-les taux de sensibilit stables de E. coli la fosfomycine-tromtamol, la nitrofurantone et aux
aminosides, mme pour les souches productrices de BLSE
Seuil de significativit
3
10 UFC/ml
Sexe
Homme ou femme
10
Sujet g < 75 ans, non fragile (< 3 critres de Fried): mmes critres diagnostiques que le sujet jeune
Sujet g < 75 ans, non fragile (< 3 critres de Fried): mme traitement que le sujet jeune
Sujet ag > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critres de Fried) : l'IU est risque de complication et
traite comme telle.
bon usage des aminosides administrs par voie injectable : gentamicine, tobramycine, ntilmicine, amikacine, Assaps, Mars
2011). Dans les rares cas o un aminoside en monothrapie est indiqu, lestimation de la clairance de la
cratinine est indispensable pour dterminer lespacement des doses. La dure du traitement ne doit pas dpasser
3-5 jours.
- pour la nitrofurantone :
respecter la contre-indication en cas dinsuffisance rnale avec clairance de la cratinine < 40 ml/min.
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V. CYSTITES
1. Cystite aigu simple
1.1. Diagnostic
La BU est le seul examen paraclinique recommand.
1.2. Traitement
L'objectif du traitement est lamlioration des symptmes, et non la prvention d'une PNA (lvolution d'une
cystite simple vers une PNA est un vnement trs rare). Malgr une volution spontanment favorable dans 2545% des cas, un traitement par antibiotique est indiqu dans les cystites aigus simples car il est suprieur au
placebo pour obtenir la gurison clinique (I-A).
Le traitement probabiliste recommand est (Algorithme 1):
En 1re intention : Fosfomycine-tromtamol en dose unique (I-A)
En 2eme intention : Pivmcillinam pendant 5 jours (I-A), pour les mmes raisons hormis la dure de
traitement, et un taux de rsistance moins favorable mais restant acceptable.
En 3me intention :
Nitrofurantone pendant 5 jours (I-A) (peu de rsistances mais rares cas deffets indsirables
graves dans cette indication).
Sont non-indiqus:
-l'amoxicilline, du fait d'un taux de rsistance lev
-l'amoxicilline + acide clavulanique et le TMP-SMX du fait d'un taux de rsistance trop lev et d'un impact sur
le microbiote
-les C3G du fait de leur impact sur le microbiote.
La nitrofurantone est contre-indique en cas d'insuffisance rnale connue avec clairance de la cratinine < 40
ml/min (IV-C).
1.3. Surveillance
Il est recommand de ne pas prvoir de consultation, de BU ou d'ECBU de contrle.
Un ECBU ne sera ralis quen cas dvolution dfavorable (persistance des signes cliniques aprs 3 jours) ou de
rcidive prcoce dans les deux semaines.
Si cet ECBU est positif E. coli producteur de BLSE, il est possible dutiliser en plus des antibiotiques cits cidessus et selon les donnes de lantibiogramme :
amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 7 jours.
trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMX) pendant 3 jours.
En cas d'chec et retraitement, ou en cas de cystite EBLSE, la dure de traitement n'est pas modifie.
12
13
Les donnes sont, pour linstant, trop parcellaires pour recommander la fosfomycine-tromtamol ou le
pivmcillinam dans le traitement probabiliste des cystites risque de complication.
Le traitement probabiliste de la cystite risque de complication (dans les rares cas o un traitement diffr est
impossible) est :
en 2me intention :
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La canneberge peut tre propose en prvention des cystites rcidivantes E. coli la dose de 36 mg/jour de
proanthocyanidine (IV-C).
Les strognes en application locale peuvent tre proposs en prvention des cystites rcidivantes chez les
femmes mnopauses aprs avis gyncologique (IV-C).
Antibioprophylaxie
Du fait de son impact cologique individuel et collectif potentiel, une antibioprophylaxie ne doit tre propose
que chez les patientes prsentant au moins une cystite par mois, lorsque les autres mesures ont chou (IV-C).
Un ECBU doit tre ralis au plus tard une deux semaines avant le dbut de l'antibioprophylaxie (IV-C). Celuici doit tre ngatif avant de dbuter la prophylaxie.
La prise dune antibioprophylaxie continue ou discontinue permet une diminution de la frquence des cystites (IA). Lantibioprophylaxie post-cotale est aussi efficace quun traitement quotidien lorsque les rapports sexuels
sont en cause (I-A). L'antibioprophylaxie n'est que suspensive (I-A).
Les antibiotiques recommands en prophylaxie des IU rcidivantes sont le TMP-SMX et la fosfomycinetromtamol (I-A).
L'utilisation de nitrofurantone dans cette indication est formellement contre-indique (IV-C).
Fluroquinolones et bta-lactamines doivent tre vites dans cette indication en raison du risque de slection de
rsistance.
IU post-cotales
Deux schmas sont proposs, sans dpasser le rythme de la prophylaxie continue :
TMP-SMX (dosage adulte, 400 mg de SMX + 80 mg de TMP), un comprim dans les 2 heures
prcdant ou suivant le rapport sexuel (administration une fois par jour au maximum),
fosfomycine-tromtamol, 3 grammes en prise unique dans les 2 heures prcdant ou suivant le rapport
sexuel (administration tous les 7 jours au maximum, en raison de l'effet prolong de la prise unique).
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4. Algorithmes
Traitement de 1
re
me
Traitement de 2
intention
- pivmcillinam pendant 5 jours,
me
Traitement de 3
intention (en dernier recours)
- fluoroquinolone : dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)
- nitrofurantone : pendant 5 jours
BU positive ECBU
amoxicilline
pivmcillinam
nitrofurantone
amoxicilline-acide clavulanique
ou cfixime
ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) 5 jours
ou TMP-SMX 5 jours
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Traitement de 1
- nitrofurantone
intention:
me
Traitement de 2
intention si contre
indication la nitrofurantone :
- cfixime
- ou fluoroquinolone
Adaptation l'antibiogramme
systmatique
Dure totale : 7 jours
sauf fluoroquinolones : 5 jours
Cystite post-cotale
- TMP-SMX (80mg/400mg),
1 cp dans les 2 heures prcdant ou suivant le
rapport sexuel (une fois par jour au maximum)
Autres situations
- TMP-SMX (80mg/400mg) 1 cp/ jour
- Fosfomycine-tromtamol 3 g tous les 7 jours
- Fosfomycine-tromtamol,
3 grammes en prise unique dans les 2 heures
prcdant ou suivant le rapport sexuel (tous les
7 jours au maximum, en raison de l'effet prolong
de la prise unique)
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Le traitement probabiliste recommand pour une PNA simple sans signe de gravit est :
- C3G par voie parentrale (par ordre alphabtique) (II-B) :
- cfotaxime (IV ou IM)
- ceftriaxone (voie IV, IM ou SC)
Ou
- Fluoroquinolone, par voie orale d'emble chaque fois que possible (par ordre alphabtique) (I-A) :
- ciprofloxacine,
- lvofloxacine,
- ofloxacine.
Les frquences respectives des rsistances de E. coli lamoxicilline, lamoxicilline + acide clavulanique et au
TMP-SMX ne permettent pas de recommander ces molcules en traitement probabiliste des PNA (II-B).
Les fluoroquinolones prsentent pour principaux avantages une excellente biodisponibilit, un traitement par
voie orale d'emble et la possibilit d'un traitement court (7 jours), ainsi qu'un moindre effet sur la slection
d'EBLSE que les C3G. Les taux de rsistance sont trs htrognes selon la population considre et l'cologie
locale, sans qu'il soit possible d'valuer le risque individuel de rsistance. Aussi, le seul facteur pris en compte
pour contre-indiquer les fluoroquinolones en traitement probabiliste est un traitement par quinolone dans les 6
mois prcdents (facteur de risque de rsistance le mieux document).
En cas d'allergie : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztronam.
Traitement de relais
Le relais doit tre adapt aux rsultats de l'antibiogramme.
En l'absence de BLSE, les antibiotiques proposs sont (par ordre alphabtique) :
- amoxicilline ( privilgier sur souche sensible)
- amoxicilline + acide clavulanique,
- cfixime,
- fluoroquinolone (ciprofloxacine, lvofloxacine ou ofloxacine),
-TMP-SMX.
En prsence de BLSE
1er choix
Les antibiotiques ayant le spectre le moins large seront choisis prfrentiellement.
Seront privilgis chaque fois que possible les fluoroquinolones (40 % de sensibilit des EBLSE, voie orale,
traitement de 7 jours possible) ou dfaut le TMP-SMX (35-40 % de sensibilit, voie orale).
Les associations bta-lactamine + inhibiteur de bta-lactamase (amoxicilline + acide clavulanique,
pipracilline+ tazobactam) et les C3G parentrales (cfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cfpime) sont une
alternative, sous rserve que la CMI (mesure par gradient de diffusion en bandelette, diffusion en glose ou
microdilution) soit infrieure au seuil (cf tableau).
2me choix
La cfoxitine, bien qu'il existe peu de donnes d'efficacit dans la littrature, peut tre propose dans les
infections E. coli (risque d'acquisition de rsistance sous traitement avec les autres entrobactries), sur les
souches sensibles.
La monothrapie d'aminoside, bien que peu documente, est considre comme efficace avec un faible risque
de slection de rsistance.
Les carbapnmes doivent tre rservs aux situations o il n'existe aucune alternative. L'imipnme et le
mropnme sont utilisables en traitement d'attaque, contrairement lertapnme (absence d'AMM dans cette
indication, pharmacocintique sous-optimale, possible risque de slection de rsistance pour les infections les
plus difficiles traiter).
En revanche, lorsqu'un carbapnme est indiqu, l'ertapnme est privilgi en traitement de relais, une fois
l'infection contrle, en raison de sa facilit d'administration.
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Fluoroquinolones-R
et TMP-SMX-S
TMP-SMX
Fluoroquinolones-R
et TMP-SMX-R
Amoxicilline+acide clavulanique
Pipracilline+tazobactam
Cfotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cfpime
me
choix
Cfoxitine
Traitement d'attaque
Imipnme, mropnme
Traitement de relais
Ertapnmea
Dure de traitement
La pharmacocintique favorable des C3G injectables permet de proposer un traitement de 7 jours pour un
schma comportant successivement une C3G injectable puis une fluoroquinolone per os [Accord professionnel].
Pour la mme raison, 7 jours sont suffisants pour les traitements par bta-lactamines injectables (C3G,
aztronam, pnicilline +/- inhibiteur) lorsque la molcule est maintenue exclusivement par voie parentrale
(essentiellement dans des situations de multirsistance ou d'allergie grave relevant de l'aztronam) [Accord
professionnel].
Dans les rares cas o les aminosides sont prescrits en monothrapie, une dure de 5 7 jours est justifie par de
petites sries cliniques (IV-C).
En cas de traitement par fluoroquinolone (d'emble ou en relais) (I-A), ou de traitement poursuivi par btalactamine injectable, la dure totale de traitement est de 7 jours [Accord professionnel].
Dans les autres situations, la dure de traitement est de 10 14 jours (II-B).
Il n'est pas ncessaire de prolonger cette dure en cas d'infection par une EBLSE (IV-C).
1.3. Suivi
En cas d'volution clinique favorable, il est recommand de ne pas effectuer d'ECBU de contrle (IV-C).
Une volution dfavorable sous traitement (fivre aprs 72h) fait poser lindication:
- dun ECBU de contrle avec antibiogramme sous traitement,
- dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication) (IV-C).
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Biologie
Outre la BU et l'ECBU avec antibiogramme, un bilan biologique sanguin est recommand: CRP, ure, cratinine
(IV-C).
Imagerie
Un uroscanner est indiqu, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24h (IV-C).
En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est faible, l'alternative est une chographie rnale
(IV-C).
2.2. Traitement
Les critres d'hospitalisation sont les mmes que dans la PNA simple sans signe de gravit.
Traitement antibiotique probabiliste (Algorithme 2)
Les antibiotiques recommands dans le traitement probabiliste des PNA risque de complication, sans signe de
gravit sont (I-A):
- les C3G par voie parentrale (cfotaxime ou ceftriaxone),
- les fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lvofloxacine ou ofloxacine).
Le risque de rsistance aux fluoroquinolones est plus lev dans cette population. En cas d'hospitalisation, il est
propos de privilgier les C3G parentrales [Accord professionnel].
Les fluoroquinolones doivent tre vites en cas de prescription rcente (moins de 6 mois) dune quinolone.
En cas d'allergie, un aminoside en monothrapie (amikacine, gentamicine ou tobramycine, par ordre
alphabtique) ou laztronam peuvent tre utiliss (IV-C).
Dure de traitement
21
La dure de traitement dune PNA risque de complication, sans signe de gravit, est de 10 14 jours selon les
tudes (II-B).
Pour les rares cas relevant d'un aminoside en monothrapie durant toute la dure du traitement, il est difficile de
prciser la dure sur la base des donnes de la littrature; un traitement de 7 jours pourrait tre propos (IV-C).
Il nest pas ncessaire de prolonger cette dure en cas dinfection par une EBLSE (IV-C).
En revanche, une dure > 21 jours est discuter dans certaines situations (abcs rnal par exemple) (IV-C).
2.3. Suivi
Le suivi est essentiellement clinique : une rvaluation clinique 72 heures est indispensable.
Il est recommand de ne pas prvoir dECBU de contrle sous et aprs traitement (II-B).
Une volution dfavorable sous traitement (notamment persistance de la fivre aprs 72 h) fait poser lindication
(IV-C) :
- dun ECBU de contrle avec antibiogramme
- dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication).
Un ECBU aprs l'arrt du traitement peut rester indiqu dans certaines circonstances, notamment PNA sur
lithiase afin d'exclure une volution vers une PNA chronique.
Ce qui est nouveau :
-le fait de privilgier les C3G vis--vis des fluoroquinolones pour les PNA risque de complication sans
signe de gravit relevant d'une hospitalisation initiale
- les recommandations spcifiques de traitement en cas de PNA EBLSE
- l'absence d'ECBU de contrle systmatique
Biologie
Outre la BU et l'ECBU avec antibiogramme, un bilan biologique sanguin est recommand: NFS, CRP, ure,
cratinine (IV-C).
Les hmocultures sont systmatiques (IV-C).
Imagerie
Un uroscanner est indiqu, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24h (IV-C).
En cas de contre-indication, l'alternative est une chographie rnale (IV-C).
3.2. Traitement
L'hospitalisation est systmatique.
Le traitement comporte une antibiothrapie, initialement probabiliste, et un drainage chirurgical ou
interventionnel en urgence en cas dobstacle.
Traitement antibiotique probabiliste
Une association C3G parentrale + amikacine est recommande en premire intention (IV-C).
La bithrapie avec un aminoside la phase initiale est systmatique (bactricidie rapide, synergie avec les btalactamines, bonne diffusion intra-rnale).
La variabilit du taux de rsistance des entrobactries aux fluoroquinolones ne permet plus lusage de cette
classe en probabiliste dans les infections graves entrobactries.
Les C3G restent indiques en traitement probabiliste, except lorsqu'une IU EBLSE est suspecte.
Dans le cas particulier du choc septique, l'extrme gravit de l'infection justifie de prendre en compte le risque
d'IU EBLSE ds qu'un facteur de risque est prsent :
- colonisation urinaire ou IU EBLSE dans les 6 mois prcdents
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Un ECBU aprs l'arrt du traitement peut rester indiqu dans certaines circonstances, notamment PNA sur
lithiase afin d'exclure une volution vers une PNA chronique.
Ce qui est nouveau :
-le retrait des fluoroquinolones en traitement probabiliste de la PNA grave
-la distinction entre le choc septique et les autres signes de gravit
-les recommandations spcifiques de traitement en cas de PNA grave EBLSE
-le positionnement des carbapnmes selon la gravit et le risque d'EBLSE
-l'absence d'ECBU de contrle systmatique
23
4. Algorithmes
Cf. IU masculine
Non
Grossesse ?
Oui
Cf. PNA gravidique *
Non
Signe de gravit ?
(Sepsis grave, choc septique,
indication de drainage
urologique ou interventionnel
des voies urinaires)
Non
* Recommandations venir
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Oui
non
oui
Antibiothrapie probabiliste
- 10-14 jours
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PNA grave
Traitement probabiliste
C3G IV (cfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine
- si allergie :
aztronam + amikacine
- si antcdent de BLSE (IU ou colonisation urinaire < 6 mois)
carbapnme (imipnme, mropnme) + amikacine
en cas dallergie aux carbapnmes : aztronam + amikacine
- si choc septique, ET prsence d'au moins un facteur de risque d'EBLSE*
Relais par voie orale adapt aux rsultats de lantibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau
ad hoc) : par ordre alphabtique
amoxicilline ( privilgier sur souche sensible)
amoxicilline-acide clavulanique
cfixime
fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lvofloxacine)
TMP-SMX
Dure totale de traitement
10 14 jours
* Facteurs de risque d'EBLSE : colonisation urinaire ou IU EBLSE < 6 mois, antibiothrapie par pnicilline+inhibiteur,
cphalosporine de 2me ou 3me gnration, ou fluoroquinolone< 6 mois, voyage rcent en zone d'endmie d'EBLSE,
hospitalisation < 3 mois, vie en long-sjour
26
27
2. Traitement (Algorithme 1)
2.1. Hospitalisation ou traitement ambulatoire ?
Une prise en charge hospitalire initiale est recommande en cas de signes de gravit (sepsis grave ou choc
septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel), de rtention aigu durines, ou
d'immunodpression grave. Elle peut parfois tre indique au cas par cas s'il existe des facteurs de risque de
complication surajouts (ge avanc, uropathie, dficit immunitaire non grave, insuffisance rnale grave avec
clairance <30 ml/min).
Comme pour les PNA, certaines situations requirent galement une hospitalisation :
- forme hyperalgique,
- doute diagnostique,
- vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,
- conditions socio-conomiques dfavorables,
- doutes concernant lobservance du traitement
- traitement par antibiotiques prescription hospitalire (infection EBLSE, polyallergie...).
Dans les autres situations, une prise en charge ambulatoire est possible (IV-C).
Traitement probabiliste
Traitement document
Fluoroquinolones
La ciprofloxacine, la lvofloxacine et lofloxacine (par ordre alphabtique) sont les molcules de rfrence pour
le traitement des IU masculines (II-B) : leur diffusion prostatique est excellente, et leur efficacit sur souche
sensible bien dmontre.
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A la diffrence des IU de la femme, les fluoroquinolones sont privilgier pour le traitement des IU masculines
documentes bactrie sensible, mme lorsque dautres molcules spectre plus troit sont disponibles, en
raison de l'importance de la diffusion prostatique.
Trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMX)
Le TMP-SMX est une alternative aux fluoroquinolones pour le traitement des IU masculines dues une bactrie
sensible (IV-C) : sa diffusion prostatique est trs bonne, mais les donnes cliniques defficacit sont moins
nombreuses.
Autres molcules / Infection documente EBLSE
Lorsque les fluoroquinolones ou le TMP-SMX ne peuvent tre utiliss (contre-indication, rsistance), le choix
est guid par l'antibiogramme et les donnes de diffusion prostatique [Accord professionnel].
Le cfixime, lamoxicilline acide clavulanique, la fosfomycine-tromtamol, la nitrofurantoine nont pas de
place dans le traitement des IU masculines en relais ou en traitement probabiliste, en raison dune diffusion
prostatique insuffisante.
Dure de traitement
Lchec thrapeutique peut tre favoris par une dure du traitement insuffisante, ou par labsence de correction
dun trouble urologique sous-jacent (IV-C).
Aucune donne ne permet ce jour de moduler la dure de traitement en fonction de la prsentation clinique
initiale.
Une dure de traitement minimale de 14 jours est recommande pour les infections traites par fluoroquinolones
ou TMP-SMX, mme chez les patients pauci-symptomatiques (IV-C).
Une dure de traitement dau moins 21 jours doit tre discute [Accord professionnel]:
- en cas de trouble urinaire sous-jacent prexistant ou ne rgressant pas sous traitement antibiotique.
- lorsque dautres facteurs de risque de complication sont associs (lithiase des voies urinaires,
immunodpression)
- lorsque le traitement fait appel dautres molcules que les fluoroquinolones ou le TMP-SMX.
2.3. Traitement urologique
En prsence dune rtention aigu durine, le drainage des urines est impratif. Il peut tre ralis par
cathtrisme sus-pubien ou par voie urtrale (IV-C).
En prsence dun abcs prostatique, le traitement antibiotique est lui seul le plus souvent efficace. Le drainage
chirurgical est discuter en cas dvolution dfavorable malgr une antibiothrapie adapte.
2.4. Bilan ultrieur
En cas d'volution favorable, il est recommand de ne pas prvoir d'ECBU de contrle systmatique, ni sous
traitement, ni distance de la fin du traitement, puisquune colonisation persistante ne serait pas traite [Accord
professionnel].
Un ECBU sous traitement antibiotique est recommand en cas dvolution dfavorable (en particulier,
persistance de la fivre au-del de 72 h malgr une antibiothrapie adapte) [Accord professionnel].
Lors dun premier pisode d'IU masculine aigu, linterrogatoire et lexamen clinique doivent tre dtaills pour
rechercher une anomalie anatomique et/ou fonctionnelle des voies urinaires (notamment vsico-prostatique):
pollakiurie, miction imprieuse, diminution de la force du jet, nycturie, dysurie, ou anomalie au toucher rectal
(IV-C).
Ds le deuxime pisode, ou si une anomalie des voies urinaires est suspecte (et notamment aprs 50 ans), une
chographie des voies urinaires avec quantification du rsidu post-mictionnel, une consultation d'urologie, et
selon les cas une dbimtrie urinaire sont recommandes [Accord professionnel].
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3. Algorithmes
Algorithme 1: Prise en charge d'une infection urinaire masculine
30
ANNEXE 1
ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LADULTE HORS
EBLSE
(normo-rnal et normo-hpatique, en dehors de la femme enceinte)
Posologies et dures de traitement par voie orale (PO) ou injectable (IV ou IM ou SC)
Famille
pharmacologique
Substance active
Posologie
Fosfomycine
tromtamol
3 g PO x 1/jour
Pivmcillinam
400 mg PO x 2 /jour
5 jours
Nitrofurantone
Ciprofloxacine
Ofloxacine
100 mg PO x 3/jour
500 mg PO x 1/jour
400 mg PO x 1/jour
5 jours
1 jour (traitement monodose)
1 jour (traitement monodose)
Amoxicilline
Amoxicillineac clavulanique
1 g PO x 3/jour
Pivmcillinam
400 mg PO x 2 /jour
Cfixime
200 mg PO x 2/jour
Nitrofurantone
Ciprofloxacine
100 mg PO x 3/jour
500 mg PO X2/jour
200 mg PO X2/jour (obses :
600-800 mg/jour)
Dosage forte (TMP 160 mg
+ SMX 800 mg) 1 cp X2/jour
7 jours
Ofloxacine
Trimthoprime +
sulfamide
Driv de lacide
fosfonique
1 g PO x 3/jour
Trimthoprimesulfamthoxazole
Fosfomycine
tromtamol
5 jours
3 g PO x 1/jour
Avis dexpert
CYSTITE A RISQUE DE COMPLICATION : traitement probabiliste (sil est impossible de diffrer le traitement)
Nitrofuranes
Nitrofurantone
100 mg PO x 3/jour
-lactamines
cphalosporines
Fluoroquinolones
Cfixime
200 mg PO x 2/jour
Ciprofloxacine
Ofloxacine
500 mg PO X2/jour
200 mg PO X2/jour (obses :
600-800 mg/jour)
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Fosfomycinetromtamol
Trimthoprimesulfamthoxazole
3 g PO x 1/jour
Dosage adulte (TMP 80 mg
+ SMX 400 mg) : 1 cp/jour
Famille
pharmacologique
Substance active
Posologie
Cfotaxime
Ceftriaxone
Fluoroquinolones
Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine
Monobactams
Aztronam
Aminosides
(monothrapie)
Amikacine
Gentamicine
Tobramycine
Si la monothrapie daminoside
est poursuivie aprs rsultats de
lantibiogramme :
5-7 jours
Trimthoprime +
sulfamide
Amoxicilline
Amoxicilline-ac
clavulanique
Cfixime
Trimthoprimesulfamthoxazole
1 g PO x 3/jour
1 g PO x 3/jour
200 mg PO x
2/jour
Dosage forte (TMP 160 mg +
SMX 800 mg) : 1 cp PO x 2/jour
32
Cfotaxime
Ceftriaxone
Aztronam
Amikacine
Famille
pharmacologique
Substance active
Posologie
Cfotaxime
Ceftriaxone
Fluoroquinolones
Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine
Monobactams
Aztronam
Aminosides
(monothrapie)
Amikacine
Gentamicine
Tobramycine
Aminosides (si
Gentamicine
allergie ou intolrance
aux autres molcules)
Tobramycine
Amikacine
21 jours (si
poursuivi aprs
antibiogramme)
14 jours
21 jours si troubles
urinaires vsicoprostatique ou
autre facteur de
complication
associe
21 jours
Amikacine
Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine
Trimthoprime +
sulfamide
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Trimthoprimesulfamthoxazole
500 mg PO x 2/jour, si IV
: 400 mg x 2 /jour
500 mg PO x1/jour, si IV
mme posologie
200 mg PO x2 /jour, si
IV : mme posologie
Patient obse : 600-800
mg/jour
Dosage forte (TMP
160 mg + SMX 800 mg) :
1 cp PO x 2/jour
14 jours ;
21 jours si trouble urinaire vsico-prostatique ou
autre facteur de complication associ
ANNEXE 2
INFECTIONS URINAIRES : OUTILS POUR LE DEPISTAGE ET LE DIAGNOSTIC
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