TEMA 1.

- FISIOPATOLOGA SEA
Funciones de los huesos

Mecnica:
o

Proteccin de vsceras, encfalo, mdula (estructura nobles).

Estabilidad a la carga, sobre todo los miembros inferiores, los superiores tambin soportan carga pero en
menor medida.

Dinmica o movilidad (palanca musculo-tendinosa).

Biolgica:
o

Deposito de minerales (sodio, potasio, fsforo, azufre) y homeostasis del calcio.

Hematopoyesis (medula sea roja) en esternn y crestas iliacas.

Reguladora de la respuesta inmune:

o

Aposicin-resorcin: hay una continua creacin (aposicin) y destruccin (resorcin) de hueso a lo largo de la
vida.

Modelacin-remodelacin sea.

El hueso como tejido vivo

1- Relacin dinmica entre estructura-funcin: se adapta a las necesidades funcionales.
2- Procesos de destruccin y formacin constantes.
3- Permite la reparacin y la homeostasis: se regenera como un tejido normal y sano despus de una fractura (no cicatriz).
4- Su masa/propiedades mecnicas se mantienen.
Posee capacidad nica de repararse y crearse de forma idntica al original.

Composicin del hueso

-Componente celular (en escasa proporcin, menos de un 2%): Formado por:

Clulas transitorias:
o

Osteoblastos: pertenecen a la lnea osteoformadora. Son los encargados de sintetizar el componente orgnico
de la matriz (colgeno, sustancia amorfa) regular la mineralizacin de la matriz e iniciar el proceso de
resorcin. Sus caractersticas principales son:

Su localizacin en la superficie sea.

Son clulas muy voluminosas con ncleo grande.

Poseen un aparato de golgi y un retculo endoplsmico muy desarrollado adems de presentar

numerosas mitocondrias (importantes para la funcin de sntesis).

Contienen fosfatasa alcalina.

Producen colgeno tipo I (el ms abundante).

Poseen como origen la clula mesenquimalpluripotencial (proosteoblasto) que proceden del tejido
conectivo.

Estos mueren tras realizar su funcin aunque hay una pequea parte (15%) que pasa a ser osteocitos en el
tejido maduro.

Osteoclastos: Se encargan de la reabsorcin sea y la homeostasis clcica. Caracterizados por:

Son clulas de gran tamao y son multinucleadas: 10-20 ncleos.

Contienen fosfatasa cida, esta es un marcador de resorcin, por ejemplo en la enfermedad de Paget.

Poseen abundantes vesculas y mitocondrias.

Tienen un borde rugoso (ribete en cepillo o en orla).

Localizacin en superficie de trabculas en lagunas de HOWSHIP.

Derivan de precursores hematopoyticos:monocitos,macrfagos

Clulas maduras (90% hueso adulto):

o

Osteocitos: Pertenecen a la lnea osteoformadora. Su funcin es la homeostasis mineral.

Caracterizados por:

Derivan de los osteoblastos tras la mineralizacin del osteoide, pero solo un pequeo porcentaje de
osteoblastos ya que el resto muere por apoptosis.

Poseen organelas intracelulares poco desarrolladas.

Estn localizados en lagunas osteocitarias con prolongaciones en los conductos calcforos.

-Matriz sea:

Fraccin orgnica (30%):

o

Colgeno:

Tipo i: triple hlice: dos cadenas 1, una cadena 2.

Constituye casi todo el componente orgnico 90-95%.

La organizacin en forma de triple hlice que da lugar a microfibrillas, que posteriormente dan haces
de fibrillas y luego fibras colagenas.

Es resistente a la traccin, y es el responsable de la fuerza tensil.

Las fibras son ricas en aa sobre todo hidroxiprolina. La hidroxiprolinuria puede orientarnos hacia una
osteoporosis. En muchos tratamientos para osteoporosis se realizan anlisis peridicos en orina de
hidroxiprolina. Por tanto en enfermedades con alto remodelado seo aumenta la ohprolina en orina.

Protenas no colgenas: sustancia fundamental o amorfa. 5-10%. Encargadas de los procesos de regulacin.
Son segregadas por los osteoblastos.

Osteocalcina: es buen detector del funcionamiento seo (marcador bioqumico de actividad

osteoblstica).

Factores de crecimiento: 1% de la regulacin metablica. Bmps (protena morfognica del hueso),

factor de crecimiento, factor plaquetario, fibroblstico, factor insulinoide. Estos pueden utilizarse en
situaciones patolgicas para tratar de mejorarlas, como por ejemplo para consolidar una fractura.

Cuando esta sin mineralizar se llama osteoide.

Fraccin inorgnica (70% de la composicin del hueso seco)

o

Composicin:

Similar al mineral natural hidroxiapatita.

Cristales compuestos de: 80% fosfato triclcico (tambin usado en clnica para restaurar hueso).
10% carbonato clcico.
Estos cristales estn rodeados de una capa hidratante de agua e iones (Cl, Na, K, Mg). Hoy en da se
emplea en ortopedia para relleno de cavidades y tambin se pulveriza mediante un mecanismo de
sinterizacin para baar las prtesis metalicas, lo cual hace que se integren mucho mejor.

Impurezas que aumentan solubilidad y modifican otras propiedades fsicas.

Localizacin:

Estructura bifsica (como hormign armado).

Cristales entre molculas de colgeno.

Excepcionales propiedades mecnicas.

Funcin: resistencia a la compresin, regulado por los osteoblastos.

Tipos de tejido seo

Existen dos variantes de hueso, que se encuentran en el mismo en proporciones diferentes, segn qu poca del desarrollo se
trate.
-Hueso primario, inmaduro, plexiforme, primitivo.

Caractersticas:
o

Sin organizacin laminar.

Fibras colgenas gruesas y desordenadas (desorganizado).

Clulas situadas al azar.

Propiedades:
o

Ms flexible, dbil y deformable.

Localizacin:
o

Es el que se presenta en la etapa embrionaria y en el recin nacido.

Sustitucin progresiva hasta los 4 aos.

Restos en el adulto:
o

Normal: Inserciones tendinosas-ligamentarias, alveolos, suturas, odo.

Callo de fractura en primera fase.

Patolgico: Paget, osteognesis imperfecta (enfermedad de los huesos de cristal), metstasis.

-Hueso secundario, maduro, laminar.

Caractersticas:
o

Sistemas laminares ordenados de manera concreta y regular (diferente segn el tipo de hueso
(esponjoso/cortical).

Fibras colgenas organizadas y orientadas.

Propiedades:

Organizacin en funcin de las cargas a soportar.

Mecnicamente anisotrpico.

Localizacin:
o

En el esqueleto a partir de los 4 aos, excepto patologa: fracturas, Paget, tumores

Proceso de osificacin u osteognesis

Hay dos maneras de formarse hueso:
-Osificacin membranosa o intramembranosa

Es la produccin directa de hueso sobre la maqueta de tejido mesenquimal indiferenciado, sin pasar por el molde
cartilaginoso.

Diferenciacin en osteoblastos de clulas mesenquimales.

Inicio central y progresin excntrica o radial (mucha vascularizacin).

Se da en bveda craneal, maxilar inferior y clavcula (el que ms se fractura).

-Osificacin encondral o cartilaginosa.

Proceso:
o

En la 5 semana se produce la transformacin del molde mesenquimatoso en cartilaginoso rodeado de

pericondrio. Este pericondrio, en un estado adulto se va a diferenciar en el periostio

En la 7 semana se forma el centro de osificacin primario (diafisario) en la matriz: tejido conjuntivo vascular
que va a aportar osteoblastos, hemoglobina y oxgeno. Esta calcificacin y muerte de los condrocitos se
extiende en los dos sentidos de la extremidad.

En la 10 semana encontramos ya el hueso encondral y la formacin de las cavidades medulares.

Finalmente, a partir del nacimiento encontramos centros de osificacin secundarios en epfisis. En nios estos
centros se encuentran separados de los primarios por las metfisis. En las metfisis se observa
radiolgicamente una zona blanca, es el cartlago de crecimiento o fisis. Hasta que pasen unos aos (diferentes
para cada hueso y cada porcin de dicho hueso) el hueso contina creciendo a expensas de esta zona
metafisaria y en ello estriba la importancia clnica de las lesiones en esta porcin de los huesos de los nios, ya
que pueden interferir con el crecimiento.

Hay un momento en el que la lnea fisaria es invadida por vasos epifisarios que suelen corresponder a vasos
procedentes de musculatura, ligamentos o cpsula periarticular.

Existe una invasin por vasos de los plexos periarticulares (el 1 en el extremo distal femur).

Se da en la mayor parte de los huesos del organismo, como son los huesos largos.

Lo hace a travs de la subdivisin de esa lmina en 2 capas, una externa (capa fibrosa, colgena, con las fibras de Sharpey) y otra interna (capa osteognica o
cambium ms celular, osteoblastos). La capa externa es el lugar de insercin de fibras musculares y terminaciones tendinosas (segn el tipo de msculo: repasar
formas de insercin de msculo). Adems, esta zona est inervada por terminaciones propioceptivas.

Moldes o maquetas cartilaginosas con ncleos de osificacin primaria.

En un feto de 5 meses puede distinguirse en un hueso de la mano:
1.

Manguito seo pericondral

2.

Epfisis

3.

Zona de osificacin

4.

Trabcula sea

5.

Cavidad medular primitiva

6.

Vasos sanguneos.

De la capa interna del periostio existe potencial osteognico. Esto es importante

porque si se produce una fractura con ruptura de la arteria nutricia siempre
tendremos el periostio como elemento que va a sustituir los dficit que puedan
existir por la lesin traumtica primitiva.

Actividad sea

Modelado: variacin de la forma y el tamao durante el crecimiento. Es el proceso de reabsorcin y formacin durante
el crecimiento.
o

Modifica la estructura y morfologa de los huesos.

Desde el desarrollo intrauterino hasta su maduracin definitiva.

Transformacin de hueso fibrilar en laminar.

Se prolonga en la madurez con persistencia de osteognesis en periostio y reabsorcin en el endostio

(aumento dimetro y adelgaza la cortical), influencia en resistencia de los huesos.

Vara en tamao y forma ligeramente a lo largo de la vida en respuesta sutil a cambios de carga aplicada (raya
el lmite entre modelado y remodelado).

Proceso despus del nacimiento con adelgazamiento de las corticales y ensanchamiento de la medular.

Remodelado: renovacin-reparacin. Posterior a la modelacin, que ocurre durante el crecimiento, la remodelacin es

un proceso que nos acompaa durante toda la vida. En un momento determinado, una parte de nuestro hueso se pone
en fase de activacin, lo que implica que ciertas zonas seas sufren activacin de osteoblastos y osteoclastos. Las zonas
preactivadas portan osteocitos ancianos incapaces de soportar las fuerzas que continuamente recaen sobre el hueso.
Por ello los osteoclastos, mediante su irrupcin y la formacin de lagunas de Howship van a demoler el hueso anciano.
Esta es la fase de resorcin. Inmediatamente se pone en marcha un mecanismo similar a la entrada de vasos en el
tejido condral que ocurra en la osteognesis, que consiste en que se ponga una banda de osteoide con osteoblastos
que se va a mineralizar adoptando una orientacin adecuada en el espacio. Esto es la fase de formacin, que se puede
medir y que se ve entorpecida por ciertos factores hormonales y de crecimiento (corticoides, estrgenos) y que segn
las personas van a conseguir que el proceso de remodelado llegue a buen fin dejando un hueso con estructura
adecuada o bien que se produzca un desequilibrio resorcin/formacin: resorcin aumentada o osteognesis
imperfecta, disminuida o osteopetrosis y ambas aumentadas o enfermedad de Paget.

rganos como riones, tiroides o intestino son muy importantes para comprender las deficiencias o problemas del metabolismo
del calcio y del fsforo que inciden en los aspectos patolgicos del hueso.
Hay una fraccin muy pequea, de unos pocos mgs dentro kg/kg y medio de calcio que hay en el cuerpo de una persona, que
tiene implicaciones en la sinapsis neuromuscular y en la contraccin muscular. Por tanto, es un elemento fundamental en la
homeostasis.
-

Proceso continuo de reabsorcin-formacin sin modificacin de la forma.

Toda la vida aunque el ritmo decrece con la edad (20% promedio de renovacin de masa

sea

en

cualquier

momento).
-

Permite:
o

La reparacin de las zonas dbiles-microfracturas.

Mejora la distribucin vascular del hueso.

Mantiene la homeostasis mineral.

Remodelado del hueso cortical:

o

Unidades de remodelamiento seo (brus): frente de osteoclastos, cierre de osteoblastos y vasos y nervios en el
intermedio.

o
-

Se van creando nuevos canales haversianos.

Remodelado de hueso esponjoso:

o

Ritmo 5-10 veces superior al cortical.

Unidad de remodelado progresa sobre la superficie trabecular.

Duracin de un ciclo de remodelamiento: 4-6 meses

Fases del ciclo:

o

Fase de activacin.

Fase de resorcin (3 semanas): en la que tiene lugar la fijacin de osteoclastos dando lugar a las lagunas de
Howship.

Fase de reserva (2 semanas): inactividad relativa con desaparicin osteoclastos.

Fase de formacin (3 meses): actividad osteoblstica.

Remodelado adaptativo (sistema intermedio entre ambas):

o

Adaptacin del entramado trabecular a la distribucin de las cargas (en el anciano se va haciendo ms dbil
debido a osteoporosis).

Lmite conceptual entre modelado y remodelado.

Ley de Wolff: orientacin y dimensin trabecular depende de las fuerzas aplicadas al esqueleto.

Factores que influyen en el remodelado:

Bioqumicos (hormonas como ACTH etc, factores de crecimiento...).

Fsicos (mecnicos y elctricos).

Evaluacin clnica del remodelado.

o

Marcadores de formacin:

Fosfatasa alcalina en suero (osteoblastos)

Osteocalcina en suero.

Propptidocarboxiterminal de procolgeno tipo I en suero (fragmento precursor del colgeno, PICP).

Marcadores de reabsorcin:

Fosfatasa cida en suero (osteoclastos).

Hidroxipirolina en orina.

Anatoma bsica de los huesos

Dimensiones:
-

Largos o tubulares (fmur, tibia).

Planos (iliaco, escpula).

Cortos (huesos del carpo, tarso).

Irregulares (vrtebras, calcneo)

Regiones:
-

Epfisis.

Metfisis.

Difisis

Cavidad Medular en Huesos Largos:

-

Mdula Hematopoytica:
o

Sustituida en el tiempo por tejido graso, (desaparece cuando nos hacemos adultos), aunque en algunas zonas
sigue quedando componente hematopoytico.

As, distinguimos entre la mdula sea roja (hematopoytica) y mdula sea amarilla (grasa), que en el anciano
se transforma en mdula gris, y que hace que el instrumental utilizado agarre menos al interior del hueso.

o
-

Persiste en: columna, iliacos, esternn y algn segmento epifisario.

Membrana Peristica:
o

Es tejido conjuntivo.

Anclada por las fibras de Sharpey.

Ausente en superficies condrales e inserciones tendinosas.

Grueso y resistente en jvenes.

Dos capas:

Fibrosa o externa: poco activa.

Interna o Cambium: activa; participa en crecimiento, consolidacin (en contacto con el hueso cortical).

Reacciona ante agresiones sobre todo en jvenes.

Superficie interna del hueso: ENDOSTIO (menos activo).

Vascularizacin de los huesos

-

Importante en fisiologa y patologa (infeccin, necrosis,)

Precariedad: astrgalo, escafoides, carpiano, cabeza femoral, odontoides (problemas de necrosis postfracturas).
Amplias reas recubiertas de cartlago

Sistemas:
o

Arterial Aferente.

Vascular intermedio (sinusoides medulares y capilares corticales y peristicos).

Venoso Eferente; varias rutas concentradas en seno venoso central que se drena por venas que acompaan
arterias nutricias.

Sistema Arterial Aferente.

o

Sistemas separados pero interactivos: permite suplencia.

Fuentes:

Arteria nutricia:

Dos tercios internos de la cortical as como la medular.

Flujo centrfugo.

Entra en la difisis y se divide en T hacia los dos extremos. En la zona metafisaria (cuando
todava la haya) se produce una detencin de la vascularizacin. Esta barrera a veces permite
la detencin de sarcomas e infecciones.

Epifisario y Metafisario:

Plexos periarticulares en inserciones capsulares epifisarias.

Durante el crecimiento estn desconectados por la

presencia de la fisis(en los dos primeros aos de vida se
traspasa).

Peristico:

Plexos musculares, reas de insercin muscular

Tercio externo de la cortical.

Posibilidad de suplencia vascular, por lo que los huesos siempre estn bien vascularizados.
Lo que si es cierto es que existen zonas seas como el astrgalo, el escafoides, la extremidad proximal del fmur en nios,
que o bien en el proceso de formacin en que an existe la fisis o bien en ciertas fracturas existen zonas que no tienen

vascularizacin vicariante (alternativa) y son fracturas con peor pronstico vascular, proclives a desarrollar
secundariamente una necrosis isqumica: necrosis del hueso por falta de irrigacin en esa zona.
Ocurre especialmente en aquellos huesos con superficies articulares amplias.
*Clavos: el plexo peristico tiene que suplir temporalmente el medular.

Arquitectura sea
Tipo de Hueso:

Compacto, cortical o diafisario: menos activo metablicamente.

o

80% del esqueleto adulto.

Haversiano cuya unidad elemental funcional es la OSTEONA: canal central de Havers (tapizado de ostoblastos
con capilar, fibra nerviosa y clulas progenitoras perivasculares), conductos de Volkman (canales transversales
que comunican los de Havers entre s), 150-200 micras de dimetro, 8-15 lminas concntricas de hueso
laminar, lmite perifrico: lneas de cemento.

Completan: sistemas laminares intersticiales (entre osteonas) y lminas circunferenciales externas e internas
(lmite con periostio y endostio). Laminillas concntricas de la osteona, trabculas??

Resistencia (sobre todo a tensin y torsin).

Esponjoso o Trabecular: ms activo metablicamente:

o

La composicin clnica y en materiales es la misma pero vara la disposicin de los mismos.

El esponjoso se encuentra en las apfisis, en las epfisis y extremidades articulares y en los huesos cortos.

Armazn tridimensional dispuesta de forma que aporta resistencia a la compresin: predomina en columna.

Unidad bsica: trabculas dispuestas en forma de malla de tubos y placas cruzadas entre s.

Orientacin adecuada a las fuerzas de compresin, ritmo de remodelado mucho mayor cuando hay
compresin.

Su porosidad (50-90%) favorece los procesos metablicos (8x a la cortical su actividad metablica).

Resistencia en compresin y cizallamiento.

rea de superficie x20 frente a cortical.

Espacios entre trabculas con mdula sea mezclada con tejido graso en cantidad variable.

Es ste tipo de huesos que el que con la edad se hace ms frgil, alterndose su densidad y arquitectura
(osteoporosis involutiva) (escasas trabculas flotando en magma graso...). existen 2 tipos de osteoporosis:

Tipo I es fisiolgica, progresiva con la edad, que puede ser ms acusada en ciertas zonas geogrficas,
razas.

Tipo II es ms propia de mujeres debida a las alteraciones hormonales y se trata de paliar porque
genera situaciones patolgicas a veces muy precozmente.

Crecimiento de los huesos

En anchura:
o

Aposicin diafisaria.

Lminas seas subperisticas circunferenciales.

Actividad osteognica de las capas profundas del periostio (cambium).

Proceso similar al de huesos planos de origen membranoso.

En longitud:
o

Cartlago de crecimiento o fisis (exclusivamente).

Presente hasta la maduracin del esqueleto (17-19 aos varn, 14-16 mujer).

Frontera epifisometafisaria.

Fertilidad diferente segn cada hueso y localizacin proximal y distal (ms frtiles los prximos a la rodilla y
lejanos al codo).

Influenciado por factores: genticos, intrauterinos, nutricin, alteraciones hormonales, mecnicos, fsicos,
vasculares.

Factores de crecimiento:
o

Bioqumicos: hormonas, vitaminas, factores locales (Interleuquinas, tgf beta, prostaglandinas)

Mecnicos: agentes fsicos como la exposicin al sol. La distensin produce tejido condral y la compresin
produce ___ (Ley de Delpech, interesante en la reparacin de fracturas).

Vasculares

Enfermedades crnicas

Trastornos nutritivos

Factores biomecnicos: ncleos epifisarios y apofisarios.

Cartlago de crecimiento
Estructura:

Capa de reserva o germinal: no participa en el crecimiento.

Capa proliferativa o en pila de monedas: presenta condrocitos de mayor tamao, es una capa ancha y a mayor
nmero de clulas/columna mayor actividad (10-20 clulas).

Capa hipertrfica o de clulas vacuoladas: en la que se producen fenmenos degenerativos en condrocitos

(vacuolizacin).

Capa de cartlago calcificado: ya forma parte del segmento metafisario.

Capa de invasin vascular: vasos de procedencia metafisaria y resorcin de tabiques horizontales.

Capa de OSIFICACIN: Es el lmite metafisario.

Existe una diferente fertilidad de los cartlagos de crecimiento: se hace una radiografa de la mano izquierda de un nio y segn
ciertos patrones epidemiolgicos se obtiene la edad sea segn la situacin de diversos ncleos de osificacin y as podemos
reconocer una asincrona entre la edad real y la de crecimiento seo que nos ponga en la pista de alteraciones metablicas que
interfieran con el crecimiento.
Ley de Wolff: bajo el presupuesto de la anatoma funcional (el cuerpo humano construido con la mxima eficiencia) produce
el concepto de que la disposicin de las trabculas de la esponjosa no es arbitraria sino que se encuentra dispuesta segn ciertas
lneas vectoriales para soportar cargas y si stas son lesionadas se producen alteraciones funcionales. Adems en los nios,
aplicando la ley de Wolff, las fracturas se reparan con mayor grosor en la zona ___ que en la___.
Hermann Von Meyer localiza lneas de trabeculacin preferente en los huesos para permitir la transmisin de cargas de la
forma ms eficaz.
Ms tarde, Culmann lleva ms lejos estas ideas y estudia la extremidad proximal del fmur y en concreto su esponjosa,
localizando esas lneas trabeculares preferentes que estn algunas expuestas a fuerzas apofisarias o de traccin y epifisarias o de
contraccin.
Esto se aplica a la reparacin de ciertas fracturas como las de rtula y de olecranon.