UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS

ESCOLA DE VETERINRIA E ZOOTECNIA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIA ANIMAL

Disciplina: SEMINRIOS APLICADOS

FISIOLOGIA RENAL E INSUFICINCIA RENAL AGUDA EM

PEQUENOS ANIMAIS: CAUSAS E CONSEQUNCIAS

Nathlia Bragato
Orientadora: Prof. Dr. Naida Cristina Borges

GOINIA
2013

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NATHLIA BRAGATO

FISIOLOGIA RENAL E INSUFICINCIA RENAL AGUDA EM

PEQUENOS ANIMAIS: CAUSAS E CONSEQUNCIAS

Seminrio apresentado junto disciplina de Seminrios

Aplicados do Programa de Ps-Graduao em
Cincia Animal da Escola de Veterinria e
Zootecnia da Universidade Federal de Gois.

Nvel: Mestrado

rea de Concentrao:
Patologia, Clnica e Cirurgia Animal

Linha de Pesquisa:
Alteraes clnicas, metablicas e toxmicas dos
animais e meios auxiliares de diagnstico

Orientadora:
Prof . Dr. Naida Cristina Borges EVZ/ UFG

Comit de Orientao:
Prof. Dr. Maria Clorinda Soares Fioravanti EVZ/ UFG
Prof. Dr. Liliana Borges de Menezes IPTSP/ UFG

GOINIA
2013

iii

SUMRIO

1 INTRODUO .................................................................................................... 1
2 REVISO DE LITERATURA ............................................................................... 2
2.1 Fisiologia renal ................................................................................................. 2
2.1.1 Produo de urina ......................................................................................... 2
2.1.2 Manuteno da taxa de filtrao glomerular e controle da presso arterial 10
2.2 Patogenia da insuficincia renal aguda .......................................................... 13
2.3 Fases da insuficincia renal aguda ................................................................ 19
2.4 Etiologia da insuficincia renal aguda ............................................................ 20
2.4.1 Insuficincia renal aguda causada por fatores pr-renais ........................... 22
2.4.2 Insuficincia renal aguda por causas renais intrnsecas ............................. 26
3.4.4 Insuficincia renal aguda por fatores ps-renais ......................................... 32
2.5 Fatores de risco para desenvolvimento da insuficincia renal aguda ............ 33
2.6 Principais complicaes da insuficincia renal aguda .................................... 35
2.7 Prognstico da insuficincia renal aguda ....................................................... 38
2.8 Preveno da insuficincia renal aguda ambiente hospitalar ......................... 39
3 CONSIDERAES FINAIS .............................................................................. 41
REFERNCIAS .................................................................................................... 44

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LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1

Desenho esquemtico do nfron e do ducto coletor. AAF arterola aferente, AEF - arterola eferente, CPT - capilar
peritubular, RDF - ramo descendente fino, RAF - ramo
ascendente fino, RAE - ramo ascendente espesso...................... 03

FIGURA 2

Desenho esquemtico evidenciando a organizao das clulas

tubulares e suas estruturas que possibilitam o transporte pela
via transcelular e paracelular. MPA - membrana plasmtica
apical, MPBL - membrana plasmtica basolateral, EICL espao intracelular lateral............................................................. 04

FIGURA 3

Desenho esquemtico do tbulo contornado distal (A) e do

ducto coletor (B) evidenciando a reabsoro de solutos que
ocorre em cada um desses segmentos, e a reabsoro de gua
em resposta ao hormnio antidiurtico......................................... 10

FIGURA 4

Desenho esquemtico da injria e do reparo das clulas

tubulares na insuficincia renal aguda. Aps dano txico ou
isqumico, clcio, radicais livres, depleo de ATP, e
fosfolipases levam a alteraes morfolgicas nos tbulos
proximais, incluindo a perda da borda em escova e da
polaridade, redistribuio de integrinas e ATPase Na+/K+ para a
superfcie apical. Essas alteraes promovem necrose e
apoptose. Ocorre descamao de clulas viveis e no viveis
no lmen tubular, resultando na formao de cilindros e
obstruo tubular, o que contribui para a reduo na taxa de
filtrao glomerular. Se a membrana basal estiver intacta,
fatores de crescimento estimulam a proliferao e diferenciao
das clulas tubulares viveis, a polaridade celular e a borda em
escova so restabelecidas e o rim pode restaurar
completamente sua estrutura e funo......................................... 18

LISTA DE ABREVIATURAS

ADH

Hormnio antidiurtico

AINEs

Anti-inflamatrios no esteroides

AMP

Adenosina monofosfato

ATP

Adenosina trifosfato

CID

Coagulao intravascular disseminada

COX

Ciclooxigenase

DC

Dbito cardaco

DRA

Doena renal aguda

ECA

Enzima conversora da angiotensina

IC

Insuficincia cardaca

IRA

Insuficincia renal aguda

IRC

Insuficincia renal crnica

ITU

Infeco do trato urinrio

NTA

Necrose tubular aguda

PGE2

Prostaglandina E 2

PGI2

Prostaglandina I 2

SNS

Sistema nervoso simptico

SRAA

Sistema renina angiotensina aldosterona

TCD

Tbulo contornado distal

TCP

Tbulo contornado proximal

TFG

Taxa de filtrao glomerular

UTI

Unidade de terapia intensiva

1 INTRODUO

Os rins so os principais rgos responsveis pela manuteno da

homeostasia do organismo devido a suas funes de manuteno do equilbrio
hidoeletroltico e cido base, controle da presso arterial, produo de
eritropoietina e ativao da vitamina D. Por outro lado, os rins esto sujeitos a
leses provocadas por agentes txicos e isqumicos em decorrncia do seu papel
de excreo e reabsoro, alm de receberem 25% do dbito cardaco.
As leses renais so vistas com maior frequncia nos tbulos
contornados proximais e poro ascendente da ala de Henle devido a alta taxa
metablica e sua funo de excreo. Tais alteraes podem levar a insuficincia
renal aguda, principalmente quando associadas a fatores de risco como pacientes
idosos, com nefropatia crnica, recebendo medicamentos potencialmente
nefrotxicos e submetidos a procedimentos anestsicos ou cirrgicos.
A insuficincia renal aguda leva a diversas complicaes no organismo,
como distrbios hidroeletrolticos, acidose metablica, uremia e hipertenso. Seu
prognstico tido como desfavorvel, caso no seja diagnosticada e tratada
precocemente. Portanto, a preveno o fator primordial para evitar seu
desenvolvimento.
Com esta reviso de literatura objetivou-se descrever a etiologia e a
fisiopatogenia da insuficincia renal aguda, bem como os fatores de risco
associados a sua ocorrncia, uma vez que o conhecimento destes aspectos
fundamental para a preveno de seu desenvolvimento.

2 REVISO DE LITERATURA

2.1 Fisiologia renal

As funes dos rins so amplas e fundamentais para manuteno da

homeostasia. Os rins recebem aproximadamente 25% do dbito cardaco e tm
como papel principal filtrar o sangue e excretar os resduos metablicos como
hormnios e componentes exgenos. Na ao de reabsoro os rins recuperam
algumas substncias filtradas requeridas pelo organismo, como as protenas de
baixo peso molecular, a gua e os eletrlitos (LUNN, 2011).
Nestes processos, os rins devem reconhecer quando h excesso de
gua ou eletrlitos especficos e responder deixando de reabsorver ou secretando
substncias, garantindo assim o balano hdrico, eletroltico e cido base
(LANGSTON, 2008; MORAIS et al., 2008). Os rins tambm so responsveis pela
produo e liberao de hormnios que regulam a presso arterial, a produo de
eritropoietina e pela sntese da forma ativa da vitamina D (LUNN, 2011).

2.1.1 Produo de urina

A unidade funcional dos rins o nfron que formado pelo glomrulo,

cpsula de Bowman e tbulos renais (Figura 1). O glomrulo uma rede de
capilares interpostos entre as arterolas aferentes e eferentes no crtex renal,
destinado especificamente a reter elementos celulares e protenas com mdio a
alto peso molecular no sistema vascular e produzir o ultrafiltrado, que inicialmente
tem composio eletroltica e aquosa quase idntica a do plasma. As fenestras
endoteliais e os podcitos constituem canais para a passagem de gua e
elementos acelulares do sangue para o espao de Bowman (VERIANDER, 1999).
O ultrafiltrado, depois do espao de Bowman, significativamente
alterado medida que atravessa os tbulos renais, onde as substncias filtradas
so reabsorvidas e elementos plasmticos so secretados no lquido tubular, de
acordo com a especializao funcional e estrutural das clulas epiteliais em cada
segmento. No crtex, os nfrons unem-se ao sistema de ductos coletores, que

atravessam os rins e terminam no ducto coletor medular (Figura 1), onde ocorrem
as alteraes finais do lquido tubular e formao da urina (LUNN, 2011).

FIGURA 1 - Desenho esquemtico do nfron e do ducto coletor. AAF arterola aferente, AEF - arterola eferente, CPT - capilar
peritubular, RDF - ramo descendente fino, RAF - ramo
ascendente fino, RAE - ramo ascendente espesso.
Adaptado de GEIST & LANGSTON (2011).

A taxa de reabsoro e secreo de substncias filtradas varia entre os

segmentos do tbulo renal. Em geral, o tbulo contornado proximal (TCP)
responsvel pela reabsoro do ultrafiltrado em maior grau que o restante do
tbulo, cerca de 60% da maioria das substncias filtradas so reabsorvidas neste
segmento. Porm, os solutos e a gua filtrados geralmente so reabsorvidos
independentemente do estado fisiolgico do animal (SOUZA & ELIAS, 2006).
A organizao anatmica do TCP e sua relao com o capilar
peritubular facilita o movimento dos eletrlitos do lquido tubular para o sangue
atravs da via transcelular e da via paracelular. As substncias transportadas
atravs da via transcelular so captadas do lquido tubular pela clula atravs de
carreador, localizado na borda em escova da membrana plasmtica apical, e

lanadas no lquido intersticial no lado sanguneo da clula atravs da membrana

plasmtica basolateral (Figura 2) (VERIANDER, 1999).
Na via paracelular, as substncias movem-se do lquido tubular atravs
da znula ocludente, estrutura altamente permevel que une as clulas do TCP
entre si e forma o limite entre os domnios das membranas plasmticas apical e
basolateral. Esse transporte ocorre por difuso passiva ou por arraste de
solvente, que o embarque de soluto pelo fluxo de gua. As substncias que
cruzam a znula oculdente entram no espao intracelular lateral, que se comunica
com o lquido intersticial. Deste ponto as substncias reabsorvidas podem ser
captadas pelo capilar peritubular (Figura 2) (VERIANDER, 1999).

FIGURA 2 Desenho esquemtico evidenciando a organizao das clulas tubulares e

suas estruturas que possibilitam o transporte pela via transcelular e
paracelular. MPA membrana plasmtica apical, MPBL membrana
plasmtica basolateral, EICL espao intracelular lateral.
Fonte: http://www.ebah.com.br

O movimento de gua e soluto do lquido intersticial para a corrente

sangunea favorecido pela localizao do capilar peritubular e controlado pelas
foras de Starling. O plasma que sai do glomrulo tem presso onctica alta por
causa da filtrao seletiva de gua e sais e da reteno de protenas na luz

capilar. Em virtude da baixa resistncia no capilar peritubular, a presso

hidrosttica no capilar baixa. Estas duas condies, alta presso onctica
plasmtica peritubular e baixa presso hidrosttica capilar peritubular, favorecem
o movimento de lquido e soluto no interstcio para a corrente sangunea (SOUZA
& ELIAS, 2006).
No TCP, grande parte do transporte de substncias do lquido tubular
para o sangue feita pelo transporte ativo de Na + por uma bomba de Na+/K+
(ATPase de Na+/K+) localizada na membrana plasmtica basolateral (GOBE &
JOHNSON, 2007). Em condies ideais, a ATPase de Na+/K+ desloca trs ons de
Na+ para o lquido intersticial e capta dois K+ para a clula (VERIANDER, 1999).
O funcionamento normal da ATPase de Na+/K+ reduz a concentrao
de Na+ e aumenta a concentrao de K+ dentro da clula. A subsequente difuso
de K+ para fora, via canais de K+ polariza a clula, tornando seu interior
eletricamente negativo em relao ao exterior. Portanto, estabelece-se um
gradiente eletroqumico para Na+ atravs da membrana plasmtica apical,
estimulando o movimento de Na+ do lquido tubular para dentro da clula que
facilitado

por

uma

srie

de

transportadores

especficos

da

membrana

(VERIANDER, 1999).
O movimento de Na+ por meio da maioria desses transportadores est
acoplado ao movimento de outros solutos na mesma direo do Na+ por
cotransporte. As substncias removidas do lquido tubular proximal para dentro da
clula por cotransporte incluem glicose, aminocidos, fosfato, sulfato e nions
orgnicos. Sendo que, em condies normais, 99% de toda glicose filtrada no
glomrulo reabsorvida (HART, 2005). A captao ativa dessas substncias
aumenta sua concentrao intracelular e permite que se movimentem atravs da
membrana plasmtica basolateral para o sangue por difuso passiva ou facilitada
(LUNN, 2011).
A reabsoro de bicarbonato (HCO3-) pelo tbulo tambm regida pelo
gradiente de Na+, embora indiretamente, por meio de um antiportador de Na+/H+.
O H+ secretado combina-se no lquido tubular com o HCO3- filtrado, formando
cido carbnico (H2CO3), que se dissocia e forma H2O e CO2. A dissociao
catalisada pela enzima anidrase carbnica na membrana plasmtica apical das
clulas tubulares proximais. O CO2 difunde-se passivamente atravs da

membrana plasmtica apical para dentro da clula onde se combina com H 2O

formando H2CO3, sendo essa reao catalisada pela anidrase carbnica
citoplasmtica. O H2CO3 dissocia-se e forma H+ e HCO3- dentro da clula. O
HCO3- move-se atravs da membrana plasmtica basolateral e volta ao sangue
carreado pelo cotransportador de Na+/ 3 HCO3- e possivelmente por um
antiportador HCO3-/CL- (VERIANDER, 1999).
O H+ transportado para o lquido tubular pelo antiportador Na+/H+.
Completado o ciclo, ele se combina com o NH2 e com o HPO4- para ser eliminado
na urina na forma de NH3 ou NH4+ e fosfato (H2PO4). Por meio desse complexo
mecanismo, o tbulo renal reabsorve 60% a 85% do HCO3- filtrado e elimina o
excesso de cido do organismo evitando a acidose metablica (LANGSTON,
2008).
A reabsoro passiva de Cl- no TCP tambm imediatamente
controlada pela ATPase de Na+/K+. medida que o Na+, HCO3-, glicose,
aminocidos e outros solutos so reabsorvidos seletivamente e a gua captada
juntamente com esses solutos, a concentrao de Cl- no lquido tubular aumenta,
estabelecendo um gradiente qumico para o movimento de Cl- em direo do lado
sanguneo do tbulo. Alm disso, no incio do tbulo proximal, a captao seletiva
de Na+ excede a de nions, resultando em transferncia final de carga positiva
para o lado sanguneo do epitlio e criando um pequeno gradiente eltrico para
nions na direo do sangue. No incio do tbulo proximal, portanto, o gradiente
qumico e o gradiente eltrico favorecem a reabsoro de Cl-. Como a znula
ocludente altamente permevel ao Cl-, ocorre transferncia paracelular passiva
de Cl- do lmen tubular para o lquido intersticial (VERIANDER, 1999).
O TCP tambm responsvel pela reabsoro de peptdeos e
protenas de baixo peso molecular filtrados. Grande proporo dos peptdeos
filtrados degradada em aminocidos por peptidases presentes na borda em
escova do TCP e reabsorvida por cotransporte com o Na+. Algumas protenas
como a insulina, o glucagon e o hormnio paratireideo so removidas do lquido
tubular para as clulas do tbulo por endocitose mediada por carreador ao longo
da membrana plasmtica apical. As protenas so liberadas pelas vesculas
endocticas para os lisossomos onde so degradadas por enzimas proteolticas e

os aminocidos resultantes so transportados para o lquido intersticial e

devolvidos ao sangue (VERIANDER, 1999).
Outra funo importante do TCP a remoo de ampla variedade de
ons orgnicos do sangue e sua secreo para o lquido tubular. Esse grupo de
ons orgnicos inclui tanto resduos metablicos endgenos como drogas ou
toxinas exgenas, que na maioria das vezes se encontram ligadas a protenas no
plasma, sendo pouco filtradas pelo glomrulo e portanto so secretadas pelos
tbulos renais para sua eliminao na urina (SOUZA & ELIAS, 2006; JOHN &
HERZENBERG, 2009).
O mecanismo de secreo no totalmente conhecido, mas envolve a
captao destas substncias do sangue para a clula tubular seguida pelo
deslocamento da substncia para o lquido tubular por um processo mediado por
transportador (LUNN, 2011). Os compostos orgnicos endgenos secretados pelo
TCP incluem sais biliares, oxalato, urato, creatinina, prostaglandinas e adrenalina.
Tambm so secretados antibiticos como a penicilina G, o trimetoprim e a
gentamicina, diurticos como a clorotiazida e a furosemida, o analgsico morfina
e muitos dos seus derivados (VERIANDER, 1999).
Em sequncia ao TCP encontra-se o ramo fino da ala de Henle.
Neste, no ocorre transporte ativo e sua funo determinada pelas propriedades
de permeabilidade passiva e orientao espacial dentro da poro medular renal,
que por ser hipertnica, possibilita a reabsoro de grande quantidade de gua,
permitindo a concentrao da urina bem acima da osmalalidade plasmtica. Os
nfrons superficiais possuem alas de Henle curtas que se estendem apenas at
a parte externa da medular. Os nfrons justaglomerulares possuem alas de
Henle longas que se estendem at a medular interna possibilitando a maior
concentrao da urina nesses nfrons (SOUZA & ELIAS, 2006).
O ramo descendente fino da ala de Henle impermevel ao sdio e
se localiza no interstcio medular, que progressivamente mais hipertnico,
portanto ocorre reabsoro de gua passivamente do ducto coletor para o
interstcio medular, deixando o lquido tubular mais concentrado. Aps a curva da
ala de Henle, o lquido tubular concentrado entra em regies de osmolalidade
intersticial mais baixa medida que flui atravs do ramo ascendente fino, que

impermevel a gua e permevel ao sdio e com isso o sdio flui do lquido

tubular para o interstcio (GOBE & JOHNSON, 2007).
Os segmentos do tbulo distal incluem o ramo ascendente espesso da
ala de Henle e o tbulo contornado distal (TCD) que possuem alta capacidade
de transporte ativo de soluto, onde reabsorvem Na+, Cl- e os ctions divalentes
Ca++ e Mg++ (FIGURA 3 - A). Esses segmentos so capazes de reabsorver
solutos contra um alto gradiente, e, quando o lquido tubular deixa o TCD, mais de
90% dos sais filtrados j foram reabsorvidos (VERIANDER, 1999).
Tanto o ramo ascendente espesso como o TCD so impermeveis a
gua. A reabsoro de sdio e cloro sem a reabsoro concomitante de gua
resulta em lquido tubular hipotnico, portanto esses segmentos so denominados
seguimentos diluidores. Essa reabsoro ativa de soluto sem a reabsoro de
gua tambm responsvel pelo gradiente de concentrao medular (GOBE &
JOHNSON, 2007).
A diluio do lquido tubular nos segmentos distais do tbulo ocorre
independentemente do estado de volume de lquido do animal, sendo importante
elemento da regulao do volume de lquido pelo rim, permitindo a excreo da
gua em excesso sem sal, evitando assim, sobrecarga de gua e hipotonicidade
plasmtica (LUNN, 2011).
O sistema de ductos coletores comea com o segmento conectante,
que a regio de transio do TCD para o tbulo coletor inicial. Os tbulos
coletores iniciais convergem e desembocam no ducto coletor, que desce pelo
crtex e pela medula at a extremidade papilar, onde o lquido tubular se lana na
pelve renal. Na maior parte do sistema de ductos coletores existem dois tipos de
clulas, a clula principal e a clula intercalada (SOUZA & ELIAS, 2006).
A clula principal responsvel pela reabsoro de NaCl no ducto
coletor, o Na+ ativamente transportado pela ATPase de Na+/K+ para o lquido
intersticial resultando em potencial eltrico negativo do lmen que rege a
absoro de Cl- passivamente atravs da via paracelular (Figura 3 - B). Ao
mesmo tempo, o K+ bombeado ativamente do lquido intersticial para a clula
pela ATPase Na+/K+, elevando a concentrao de K+ intracelular acima da
concentrao do lquido intersticial e do lquido tubular. O K + intracelular
secretado para o lquido tubular porque o canal de K + apical mais permevel

que o canal de K+ basolateral e o potencial eltrico negativo do lmen favorece a

secreo de K+ (VERIANDER, 1999).
O tbulo coletor tambm capaz de reabsorver K+ por meio da clula
intercalada. Os ons potssio so ativamente transportados do citoplasma atravs
da membrana plasmtica apical da clula intercalada na troca de ons hidrognio
por uma ATPase H+/K+ (Figura 3 - B). Essa bomba tem papel adicional na
contribuio para a acidificao da urina, principalmente em resposta acidose,
pois as clulas intercalares so capazes de alterar a taxa de secreo de H +,
modificando o nmero de bombas de prtons na membrana plasmtica apical
pela insero ou remoo de vesculas na membrana contendo bombas de
prtons. A atividade da ATPase H+/K+ tambm facilitada pela hipopotassemia
para permitir a reabsoro do potssio no lquido tubular, resultando em maior
excreo de H+ e acidificao da urina (VERIANDER, 1999).
O ducto coletor tambm capaz de excretar bicarbonato em resposta
alcalose, pois as clulas intercalares tipo B so ricas em anidrase carbnica e
contm uma bomba de prtons basolateral com um intercambiador apical de Cl /HCO3- (Figura 3 - B). Assim as clulas secretoras de bicarbonato agem de forma
contrria s clulas secretoras de cido, capazes de reabsorver ativamente H+ e
trocar Cl- no lquido tubular por HCO3- intracelular (MORAIS et al., 2008).
O TCD e o ducto coletor controlam a taxa final de excreo de
eletrlitos e gua para manter a homeostase, apesar das variaes na ingesto
diettica e nas perdas extra renais de sais e gua (GOBE & JOHNSON, 2007). As
respostas especficas desses segmentos para alterar acentuadamente as taxas
de reabsoro ou secreo de Na+, K+, Ca++ e gua devem-se em grande parte
ao de diversos hormnios, incluindo aldosterona, peptdeo natriurtico atrial,
hormnio antidiurtico, vitamina D3 e calcitonina (MERCADANTE & ARCURI,
2004).
As caractersticas de permeabilidade do ducto coletor sobre influncia
do hormnio antidiurtico (ADH) determinam a concentrao da urina excretada.
Em condies de sobrecarga hdrica, o ADH est ausente e o ducto coletor
relativamente impermevel gua, eliminando ento urina diluda e mantendo a
osmolalidade plasmtica normal. Nas condies de desidratao ou depleo de
volume o ADH liberado na hipfise e torna o ducto coletor altamente permevel

10

gua, assim esta flui rapidamente do lquido tubular diludo para o interstcio
medular concentrado (Figura 3 B), sendo eliminado um lquido tubular altamente
concentrado, que agora urina (MERCADANTE & ARCURI, 2004).

FIGURA 3 Desenho esquemtico do tbulo contornado distal (A) e do ducto coletor (B)
evidenciando a reabsoro de solutos que ocorre em cada um desses
segmentos, e a reabsoro de gua em resposta ao hormnio antidiurtico.
Fonte: http://diariodefarmacia2010.blogspot.com.br/

2.1.2 Manuteno da taxa de filtrao glomerular e controle da presso arterial

Os principais fatores que afetam a taxa de filtrao glomerular (TFG)

so a permeabilidade dos capilares glomerulares, a presso hidrosttica na
cpsula de Bowman, a presso onctica do sangue e a presso hidrulica nos
capilares glomerulares. A presso nos capilares glomerulares determinada pela
presso nas arterolas aferente e eferente. Alterao na resistncia de qualquer
uma dessas arterolas afeta a regulao renal da TFG independente do fluxo
sanguneo renal, pois, se a presso da artria renal cai, a constrio da arterola
eferente resulta em aumento da presso no glomrulo preservando a TFG
(LUNN, 2011).
Os rins possuem grande habilidade para manter o fluxo sanguneo
renal e a filtrao glomerular dentro de um intervalo estreito, face s alteraes de
presso sangunea arterial mdia. Isso, efetivamente, isola os rins das flutuaes
normais da presso sangunea sistmica, mantendo suas funes homeostticas

11

normais. Esta propriedade, conhecida como autorregulao, eficaz apenas em

presses arteriais mdias que variam de 70 a 170mm de Hg (LUNN, 2011).
Os efeitos renais sobre a presso e o volume sanguneo sistmico so
mediados principalmente por fatores humorais, em particular o sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRAA) (SOUZA & ELIAS, 2006).
A renina um hormnio produzido por clulas especializadas da
parede da arterola aferente. Sua liberao estimulada pela diminuio na
presso de perfuso renal, mais comumente por hipotenso sistmica. A renina
catalisa a transformao de angiotensinognio, produzido pelo fgado, em
angiotensina I e esta, por sua vez, convertida em angiotensina II pela enzima
conversora da angiotensina (ECA), localizada principalmente no endotlio
vascular do pulmo (SCHMIEDT et al., 2012).
A angiotensina II um potente vasoconstritor, que age diretamente
para aumentar a presso arterial sistmica e a presso renal de perfuso. A
angiotensina II tambm estimula a liberao de aldosterona pela glndula adrenal
e de vasopressina pela hipfise. No ducto coletor, a aldosterona aumenta a
reabsoro de sdio e gua e a vasopressina aumenta a reabsoro de ureia e
gua. A maior absoro de soluto e gua aumenta o volume intravascular,
melhorando a perfuso renal (MERCADANTE & ARCURI, 2004; SCHMIEDT et
al., 2012). A liberao de renina suprimida pela melhora da perfuso renal e
pelos nveis plasmticos elevados de angiotensina II, criando o sistema de
retroalimentao negativa que mantm a perfuso renal e a TFG na faixa
fisiolgica (VERIANDER, 1999).
Os nveis aumentados de angiotensina II tambm estimulam a
produo e a liberao de duas prostaglandinas vasodilatadoras renais que, alm
de exercer funo no tnus vascular, tambm age no balano hidroeletroltico e
na liberao de renina. As prostaglandinas renais so a prostaglandina E2 (PGE2)
e a prostaglandina I2 (PGI2 ou prostaciclina) (MICHELIN et al., 2006). A PGE2
encontrada em maior quantidade nos tbulos renais, onde regula o transporte de
sdio e cloro na ala de Henle e interfere tambm no fluxo sanguneo da medula
renal (DELFINO & MOCELIN, 1995). A PGI2 mais abundante no crtex renal,
onde regula o tnus vascular renal, a TFG e a produo de renina (MICHELIN et
al., 2006).

12

A produo intra-renal desses vasodilatadores neutraliza o efeito

vasoconstritor da angiotensina II sobre a vascularizao intra-renal e ajuda
manter a resistncia vascular em nveis normais ou quase normais na arterola
aferente. Sem esse efeito protetor, a vasoconstrio generalizada resultaria em
fluxo sanguneo renal e TFG reduzidos, apesar da elevao da presso arterial
(VERIANDER, 1999).
O controle intrnseco da presso de perfuso capilar glomerular
tambm mediado por sistemas que controlam a resistncia ao fluxo nas
arterolas aferente e eferente. Esses dois sistemas auto reguladores so o reflexo
miognico e a retroalimentao tbulo-glomerular (VERIANDER, 1999).
O reflexo miognico ocorre como resposta das arterolas glomerulares
a alteraes na tenso da parede arteriolar, resultando em sua constrio quase
imediata aps o aumento na tenso. Inversamente, a diminuio na tenso da
parede

arteriolar

resulta

em

dilatao

imediata.

vasodilatao

vasoconstrio arteriolares resultam em alteraes na resistncia ao fluxo de

sangue na arterola aferente. Tais alteraes na resistncia vascular contribuem
para a manuteno da TFG e do fluxo sanguneo renal em nveis constantes,
apesar de alteraes acentuadas na presso sangunea na artria renal (ROSS,
2012). Esse reflexo demonstra ser independente de inervao renal, mas pode
ser influenciado por mediadores qumicos como o xido ntrico (VERIANDER,
1999).
O segundo mecanismo de controle intrnseco a retroalimentao
tbulo-glomerular que controlada pelo aparelho justaglomerular (composto pela
mcula densa, ramo ascendente espesso da ala de Henle, arterolas aferente e
eferente). Tal sistema monitora a TFG no nfron isolado para evitar que a
capacidade do tbulo de absorver lquido ou soluto seja ultrapassada, evitando a
perda de lquido. Aumento na velocidade do fluxo de lquido tubular no nvel da
mcula densa provoca aumento da resistncia ao fluxo na arterola aferente,
levando a reduo de presso de perfuso capilar glomerular, do coeficiente de
ultra filtrao e da TFG de nefrn isolado. O mecanismo pelo qual o sinal na
mcula densa traduzido nesses efeitos no bem conhecido, mas pode
envolver efeitos diferenciais de vasoconstritores e vasodilatadores sobre as

13

arterolas aferente e eferente, bem como sobre a contrao da clula mesangial

(VERIANDER, 1999).
O endotlio renal produz vasoconstritores e vasodilatadores potentes
que regulam o tnus arteriolar no rim. Os fatores constritores derivados do
endotlio incluem a endotelina, o tromboxano A2 e a angiotensina II. Os fatores
relaxantes derivados do endotlio incluem o xido ntrico, a PGI2 e PGE2 (ROSS,
2012).
Alm dos controles exercidos pelo prprio rim, fatores sistmicos
podem contribuir para alteraes na TFG. Esses fatores incluem o controle
sistmico do volume sanguneo e o tnus vascular. A secreo de aldosterona e o
ADH aumentam a absoro de gua e soluto pelo rim, aumentando o volume
sanguneo (MERCADANTE & ARCURI, 2004). O peptdeo natriurtico atrial, um
hormnio produzido nos trios cardacos, causa natriurese e diurese, reduzindo o
volume sanguneo (ROSS, 2012).
Os fatores sistmicos que afetam o tnus vascular tambm afetam a
presso arterial sistmica, a perfuso renal e a ultrafiltrao. A vasopressina e as
catecolaminas circulantes podem causar vasoconstrio e aumentar a presso
arterial. A estimulao -adrenrgica ativa o sistema renina-angiotensina, e a
estimulao -adrenrgica causa vasoconstrio renal, produzindo reduo da
redistribuio do fluxo sanguneo renal (COLE et al., 2012). Os vasoconstritores
promovem constrio das clulas mesangiais no glomrulo e reduzem a rea
disponvel para filtrao e o coeficiente de ultrafiltrao (FUJII et al., 2003).

2.2 Patogenia da insuficincia renal aguda

A doena renal pode ser definida como uma anormalidade estrutural ou

funcional de um ou ambos os rins, porm este termo no qualifica a etiologia,
gravidade ou distribuio das leses e nem o grau de funo renal. A gravidade
da doena renal, as implicaes da terapia e o prognstico podem variar entre os
pacientes de acordo com o grau de perda da funo renal (GRAUER, 2001).
A insuficincia renal ocorre quando a reserva renal, porcentagem de
nfrons desnecessria para manter a funo renal normal, perdida e, dois

14

teros a trs quartos dos nfrons de ambos os rins param de funcionar. Os

principais sinais que indicam a presena de insuficincia renal a perda da
habilidade de concentrar a urina associada azotemia (LUNN, 2011).
A insuficincia renal aguda (IRA) definida como reduo ou perda
sbita da funo renal, resultando em inabilidade em excretar compostos
nitrogenados (MELCHERT et al., 2007; ROSS, 2009), acompanhada ou no da
diminuio da diurese e falha da capacidade de concentrar a urina (COSTA et al.,
2003). A IRA caracterizada por ocorrer dentro de horas ou dias aps a
exposio ao agente agressor e geralmente causada por agresso de origem
txica ou isqumica sobre os rins, capaz de provocar leso nas clulas epiteliais
dos TCP e poro ascendente da ala de Henle, prejudicando a regulao do
equilbrio hidroeletroltico e cido base (GRAUER, 2001).
Os rins so susceptveis aos efeitos da isquemia e de agentes txicos
em decorrncia das caractersticas anatmicas e fisiolgicas nicas. O grande
fluxo sanguneo renal, aproximadamente 25% do dbito cardaco, resulta em
maior afluncia de txicos provenientes do sangue para os rins, quando
comparado com outros rgos (LUNN, 2011).
O crtex renal recebe aproximadamente 90% do fluxo sanguneo renal
e a medular aproximadamente 10%, isto torna o crtex particularmente vulnervel
a toxinas circulantes na corrente sangunea e a medular mais susceptvel a
isquemia (GOBE & JOHNSON, 2007). No interior do crtex renal, as clulas dos
TCP e ramo ascendente espesso da ala de Henle so mais frequentemente
afetados por leses isqumicas e induzidas por txicos em virtude de suas
funes de transporte e altas taxas metablicas (GRAUER, 2005; LUNN, 2011).
Durante o processo de reabsoro de gua e eletrlitos do filtrado
glomerular, as clulas tubulares podem ficar expostas a concentraes
extremamente altas de agentes txicos, que so secretados ou reabsorvidos
pelas clulas epiteliais tubulares (LUNN, 2011). Os rins tambm exercem papel
na biotransformao de muitas drogas e agentes txicos, o que geralmente
resulta na formao de metablitos menos txicos do que o composto inicial.
Contudo, em alguns casos, os metablitos so mais txicos que o composto
original, por exemplo, a oxidao de etilenoglicol em glicolato e oxalato
(GRAUER, 2001).

15

Os agentes nefrotxicos interferem nas funes essenciais das clulas

tubulares, causando leso e morte celular (LUNN, 2011). A isquemia renal
promove insuficincia de substrato e hipxia celular, que provoca degradao do
trifosfato de adenosina (ATP) intracelular para difosfato de adenosina e
monofosfato de adenosina (AMP). O AMP pode ser degradado posteriormente a
outros nucleotdeos de adenina que se difundem para fora da clula impedindo a
sntese de novo ATP (ROSS, 2011).
A reduo intracelular de ATP leva a danos metablicos graves e
alteraes estruturais nas clulas tubulares renais, como o aumento intracelular
de clcio e a produo de radicais livres que ativam as proteases e fosfolipases
levando a subsequente dano celular (JOHN & HERZENBERG, 2009; MENEZES
et al., 2010). A reduo da atividade da bomba ATPase Na+/K+ causa edema e
morte celular que ocorre como resultado da captao osmtica de gua
proveniente do espao extracelular. A diminuio da gua plasmtica, por sua
vez, tem como consequncia a agregao eritrocitria, a congesto e estase
vascular renal, que tendem a potencializar e perpetuar a reduo da TFG e a
deficincia celular de oxignio e nutrientes (LUNN, 2011).
A quebra de outras substncias resulta na gerao de perxido de
hidrognio e superxido. A isquemia induz a sntese de xido ntrico pelas clulas
tubulares renais que reage com o superxido e forma peroxinitrito que, por sua
vez, oxida diretamente molculas como lipdeos e sulfidrilos. Alm disso, o
peroxinitrito pode inibir a fixao tubular das clulas matriz, retardando a
recuperao da regenerao epitelial tubular (ROSS, 2011).
O citoesqueleto tubular renal sofre alteraes significativas com a
isquemia, os ncleos da actina se desmancham resultando em perda das
microvilosidades apicais e as clulas perdem sua polaridade resultando em
alterao do trfico de soluto. A ATPase Na+/K+ dissocia de sua localizao
normal na membrana plasmtica basolateral

(onde era ancorada pelo

citoesqueleto de actina) e redistribuda na membrana celular apical (Figura 4)

(LAMEIRE, 2005), alterando a absoro de sdio pelo tbulo proximal e
resultando em aumento da frao de sdio filtrado que atinge a mcula densa,
afeta a constrio arteriolar e resulta em retroalimentao tbulo-glomerular e
reduo da TFG (ROSS, 2011).

16

A ruptura do citoesqueleto leva a perda da integridade da juno

celular e as integrinas, glicoprotenas que medeiam a adeso celular, se
redistribuem da membrana basal para a membrana celular tubular apical. Esse
processo resulta em perda de ancoragem de clulas tubulares para a membrana
basal e descamao celular. A expresso de receptores para integrina produz
aglomerao de clulas descamadas e adeso membrana das clulas tubulares
intactas na membrana celular apical, contribuindo para a obstruo tubular (Figura
4) (LAMEIRE, 2005; ROSS, 2011).
O sdio em alta concentrao no tbulo, causa a polimerizao das
protenas de Tam-Horsfall e os tbulos renais se tornam obstrudos por detritos
celulares e protenas (JOHN & HERZENBERG, 2009). Por outro lado, o edema
intersticial tambm contribui para a obstruo dos tbulos renais e esta ocluso
aumenta a presso hidrosttica intratubular reduzindo a TFG (LUNN, 2011).
O extravasamento retrgrado do filtrado ocorre devido a perda da
integridade das clulas tubulares, permitindo que o filtrado seja reabsorvido de
maneira anormal a partir do lmen tubular para o interstcio renal, reduzindo ainda
mais a TFG eficaz e contribuindo para a azotemia (COSTA et al., 2003). O
extravasamento tubular facilitado pela obstruo tubular e aumento da presso
intratubular prxima obstruo. A reduo da reabsoro dos segmentos
tubulares proximais lesados aumenta o aporte de solutos para o nfron distal e
mcula densa, provocando constrio das arterolas aferentes dos nfrons. Uma
diminuio na permeabilidade da parede capilar glomerular tambm acarreta
reduo na filtrao glomerular (GRAUER, 2001; LUNN, 2011).
A vasoconstrio intra-renal pode comprometer a circulao em at
50%, o que dificulta a liberao de oxignio, agravando a isquemia (COSTA et al.,
2003). O endotlio vascular renal, quando lesado produz endotelina que possui
potentes propriedades vasoativas (SCHMIEDT et al., 2012). Alm disso, a
inflamao, tanto txica quanto isqumica, estimula a ativao do sistema
nervoso simptico (SNS) e liberao de noreprinefrina que tambm gera
vasoconstrio intra-renal (FUJII et al., 2003).
A resposta inflamatria tem papel importante na IRA por meio da
ativao neutroflica e liberao de mediadores inflamatrios, que atuam na
isquemia e reperfuso renal (THADHANI et al., 1996). Os neutrfilos se aderem

17

s clulas endoteliais, mediado pela adeso de molculas P-selectina e molcula

de adeso intracelular I, migram pelo interstcio provocando alteraes da
permeabilidade vascular e na integridade celular endotelial e tubular. Um tampo
capilar pode ser formado pelo acmulo de neutrfilos, juntamente com plaquetas
e hemcias. Os neutrfilos tambm liberam proteases e citocinas que exacerbam
a resposta inflamatria (FUGII et al., 2003; LAMEIRE, 2005).
Todas essas alteraes nos rins podem resultar em necrose tubular
aguda (NTA) ou apoptose (LUNN, 2011). A NTA caracterizada pelo rpido
colapso metablico, tumefao celular, perda da integridade da membrana
plasmtica e ruptura celular com liberao de enzimas proteolticas que induzem
a inflamao. Na apoptose, a clula se desintegra em vesculas ligadas por
membrana contendo os detritos celulares chamadas corpos apoptticos, que so
fagocitados sem causar leso tecidual ou inflamao (GOBE & JOHNSON, 2007;
ROSS, 2011). Em geral, insultos menos graves resultam em apoptose, enquanto
que os mais graves causam necrose que podem ocorrer em qualquer segmento
dos tbulos renais (GOBE & JOHNSON, 2007).
Como os tbulos contorcidos proximais absorvem grande quantidade
de gua e eletrlitos, a necrose desse tecido provoca poliria que pode evoluir
para oligria devido obstruo pelo acmulo intratubular de detritos celulares
necrticos. Os tbulos lesados apresentam baixa capacidade de reabsorver as
protenas de baixo peso molecular que normalmente ultrapassam a barreira
glomerular causando proteinria (LANGSTON, 2008; MENEZES et al., 2010).
Em geral, a NTA induzida por agentes txicos no afeta a membrana
basal, o que faz com que, cessado o estmulo txico, ocorra regenerao do
epitlio tubular. Entretanto, na NTA induzida por isquemia ocorre atrofia tubular e
fibrose intersticial abundantes que atingem a membrana basal, prejudicando a
regenerao do epitlio tubular (DANTAS et al., 1997).
A resposta leso tubular pode ser divida em perodos reversveis e
irreversveis, sendo que a reversibilidade est relacionada com a integridade
morfolgica das clulas aps a reperfuso, a capacidade de recuperar ATP e de
regular a concentrao de clcio intracelular (MENEZES et al., 2010). Quando a
membrana basal mantida, os TCP so capazes de sofrer reparao,
regenerao e proliferao aps o dano (LAMEIRE, 2005).

18

FIGURA 4 Desenho esquemtico da injria e do reparo das clulas tubulares na

insuficincia renal aguda. Aps dano txico ou isqumico, clcio, radicais
livres, depleo de ATP, e fosfolipases levam a alteraes morfolgicas nos
tbulos proximais, incluindo a perda da borda em escova e da polaridade,
redistribuio de integrinas e ATPase Na+/K+ para a superfcie apical. Essas
alteraes promovem necrose e apoptose. Ocorre descamao de clulas
viveis e no viveis no lmen tubular, resultando na formao de cilindros e
obstruo tubular, o que contribui para a reduo na taxa de filtrao
glomerular. Se a membrana basal estiver intacta, fatores de crescimento
estimulam a proliferao e diferenciao das clulas tubulares viveis, a
polaridade celular e a borda em escova so restabelecidas e o rim pode
restaurar completamente sua estrutura e funo.
Fonte: THADHANI et al., 1996.

19

O processo de regenerao tubular dividido em trs fazes. A primeira

delas caracterizada por morte e esfoliao das clulas tubulares para expresso
do gene de resposta ao estresse (LAMEIRE, 2005). Acredita-se que nessa fase
ocorra uma segunda onda de apoptose das clulas tubulares renais, o que pode
desempenhar um papel no processo de remodelao dos tbulos, limitando a
proliferao e regenerao celular (LUNN, 2011; ROSS, 2011). Ocorre acmulo
de clulas mononucleares para fagocitose das clulas mortas e liberao de
fatores de crescimento que estimulam a proliferao das clulas tubulares. A
segunda fase caracterizada pela presena de clulas epiteliais pobremente
diferenciadas, sendo essa classificada como fase de diferenciao celular. Na
terceira fase ocorre aumento marcado na proliferao das clulas tubulares
sobreviventes. Nessa fase os fatores de crescimento desempenham papel
importante na completa reparao do TPC (Figura 4) (THADHANI et al., 1996;
LAMEIRE, 2005).

2.3 Fases da insuficincia renal aguda

De acordo com LUNN (2011) e ROSS (2011), a IRA possui quatro

fases distintas: a iniciao, a extenso, a manuteno e a recuperao. Porm,
nem sempre possvel distinguir clinicamente cada fase.
A fase de iniciao comea com o insulto renal e continua at que haja
alterao detectvel da funo renal. Nessa fase, as medidas teraputicas que
reduzem a agresso renal podem impedir o desenvolvimento e progresso da
IRA. Na fase de extenso, o insulto renal inicial ampliado pela inflamao
mediada por citocinas e hipxia renais contnuas que produzem leso epitelial
tubular e endotelial, levando a necrose ou apoptose celular. Alteraes clnicas ou
laboratoriais podem no ser evidentes durante as duas primeiras fases (LUNN,
2011; ROSS, 2011).
A fase de manuteno caracterizada por leses tubulares e o
estabelecimento da disfuno dos nfrons. Nessa fase h pouca funo tubular
normal, a TFG est diminuda e j ocorreu uma quantidade crtica de danos

20

irreversveis. Essa fase caracterizada pelo desenvolvimento de azotemia,

uremia, oligria ou anria. Embora a interveno teraputica durante a fase de
manuteno frequentemente salve a vida do paciente, em geral possui pouco
efeito na reduo das leses renais existentes (LUNN, 2011; ROSS, 2011).
A fase de recuperao o perodo de resoluo das leses e melhora
da funo renal. A azotemia pode se resolver e os tbulos renais comeam a ser
reparados. Em pacientes que sobrevivem IRA, essa fase sempre identificada
pelo desenvolvimento de poliria significativa como resultado da restaurao
parcial da funo tubular renal e diurese osmtica dos solutos acumulados
(LUNN, 2011; ROSS, 2011). Essas alteraes ocorrem de modo gradual ou, por
vezes, precipitado. importante evitar quaisquer outras injrias renais durante a
fase de recuperao (ROSS, 2009).
A leso tubular pode ser reversvel se a membrana basal tubular
estiver intacta e se clulas epiteliais viveis estiverem presentes. Embora no
possam ser produzidos novos nfrons e aqueles irreversivelmente lesados
tambm no possam ser reparados, a hipertrofia funcional e morfolgica dos
nfrons sobreviventes frequentemente pode compensar de forma adequada essa
reduo do nmero de nfrons. Mesmo que a recuperao da funo renal seja
incompleta, o funcionamento adequado pode ser restabelecido (GRAUER, 2001).

2.4 Etiologia da insuficincia renal aguda

A IRA pode ser causada por desordens pr-renais que provocam

reduo da perfuso renal, desordens renais intrnsecas, como nefrotoxinas e
doenas infecciosas parenquimais, e desordens ps-renais como a obstruo do
trato urinrio (MELCHERT et al., 2007). Isquemia e exposio nefrotoxinas so
as causas mais comuns de IRA (GRAUER, 2005). provvel que ces que
apresentem IRA devido isquemia renal tenham alguma doena pr-existente
como nefropatias ou distrbios que levam leso renal (RUFATO et al., 2011).
Em muitos casos, a IRA ocorre inadvertidamente no ambiente
hospitalar em conjunto com procedimentos diagnsticos ou teraputicos, sendo
um problema significante tanto na medicina humana como na medicina

21

veterinria, particularmente nas unidades de terapia intensiva (UTI) (COSTA et

al., 2003; LUNN, 2011).
Considerando as causas adquiridas no ambiente hospitalar e as
causas adquiridas no ambiente domstico em humanos, aproximadamente 50%
dos casos so causados por isquemia, 35% por toxinas, 10% so atribudas a
nefrite intersticial e 5% a glomerulonefrite aguda (COSTA et al., 2003). Em
contraste com a riqueza de dados sobre as causas da IRA em seres humanos,
em ces e gatos h poucos dados que documentam a frequncia relativa das
causas da IRA (LUNN, 2011).
Na medicina, causas pr-renais representam aproximadamente 70%
das causas de IRA adquiridas no ambiente domstico. As principais causas
incluem perdas excessivas de fluido provocadas por doenas gastrointestinais,
inadequada reposio de fluidos, insuficincia cardaca e o uso de diurticos
(COSTA et al., 2003). Em ces, estudos indicam que as principais causas de IRA
adquirida no ambiente domstico sejam isquemia e exposio a agentes
nefrotxicos, ou possuem causa desconhecida. Nos gatos, os agentes
nefrotxicos so a principal causa de IRA (LUNN, 2011).
A IRA adquirida em ambiente hospitalar, em seres humanos,
geralmente resulta de mltiplos insultos renais, decorrentes de hipovolemia,
sepse, medicamentos nefrotxicos, cirurgias prolongadas e baixo dbito cardaco.
A incidncia pode variar entre 2% a 5%, podendo chegar at 23% em pacientes
internados na UTI (COSTA et al., 2003). Em ces, as principais causas so
drogas nefrotxicas, como aminoglicosdeos e cisplatina, o uso de antiinflamatrios no esteroides (AINEs), inibidores da enzima conversora da
angiotensina (ECA), doena cardaca crnica e doenas renais pr-existentes.
Ces com idade superior a sete anos apresentam maior risco de desenvolver IRA
no ambiente hospitalar e maior taxa de mortalidade (LUNN, 2011).
VADEN et al. (1997) revisaram os registros mdicos dos ces e gatos
de um hospital veterinrio e encontraram 99 casos de IRA, sendo as causas
isqumicas as mais comuns, seguidas por exposio a nefrotxicos. Muitos
animais possuam mltiplas desordens associadas, condizendo com a natureza
multifatorial da IRA. COOPER & LABATO (2011) verificaram em 22 gatos com

22

IRA que as causas mais comuns foram obstruo urinria (36%), agudizao de
doena renal crnica (32%), nefrotoxinas (18%) e causa desconhecida (14%).
Com o objetivo de determinar a prevalncia das leses do sistema
urinrio de ces necropsiados num perodo de 12 anos, INKELMANN et al. (2012)
verificaram leses tbulo-intersticiais caractersticas de IRA em 41,4% dos casos,
sendo representadas em ordem decrescente de prevalncia por nefrite tbulointersticial, nefrite granulmoatosa, NTA e presena de pigmento biliar no epitlio
tubular. As causas associadas a IRA foram leptospirose, piometra, intoxicao por
AINEs e nefrose hemoglobinrica. A NTA foi diagnosticada em 64 ces, desses, a
maioria dos casos no puderam ser classificados quanto origem, 14 casos
foram identificados como de origem isqumica e quatro de origem txica.

2.4.1 Insuficincia renal aguda causada por fatores pr-renais

A IRA pr-renal ocorre quando h falta de perfuso adequada no leito

capilar renal, sendo que inicialmente no h defeito estrutural nos rins, portanto
definida como IRA isqumica. O diagnstico precoce da hipoperfuso renal
extremamente importante, pois se a perfuso renal for reestabelecida dentro de
um a dois dias o quadro ser reversvel, caso contrrio os danos isqumicos
provocam NTA e consequentemente a IRA (COSTA et al., 2003).
A hipoperfuso renal a causa mais frequente da IRA. A maioria dos
pacientes apresenta como fator desencadeante a hipovolemia, reduo do dbito
cardaco (DC) ou hipotenso sistmica. Durante perodos de volume intravascular
efetivo baixo, os barorreceptores centrais so ativados, resultando no aumento da
sensibilidade da vasculatura renal e estmulos vasoconstrictores, incluindo
angiotensina II, endotelina e serotonina, alm do aumento de sensibilidade da
inervao renal (SCHMIEDT et al., 2012).
Para preservar a circulao em rgos vitais, como o crebro e o
corao, nveis elevados de norepinefrina e hormnio antidiurtico provocam
vasoconstrico e reteno de sdio, cloro e gua, na tentativa de restabelecer o
volume circulante efetivo (COSTA et al., 2003). A perfuso renal e a filtrao

23

glomerular podem ser mantidas em nveis moderados de hipovolemia, devido ao

aumento da resistncia da arterola eferente glomerular e estmulo das
prostaglandinas vasodilatadoras intra-renais. Hipoperfuso mais grave, no
compensada por esses mecanismos, pode resultar em azotemia pr-renal e
evoluir para NTA (FRANCEY & SCHWERGHAUSER, 2009). Quanto maior o
tempo de isquemia, maior a repercusso clnica, sendo que, em casos mais
graves, com tempos maiores de perfuso diminuda pode haver necrose cortical
(COSTA et al., 2003).
A hipovolemia o fator de risco mais comum e mais importante para o
desenvolvimento da IRA. Estudos em seres humanos indicam que a depleo do
volume aumenta em dez vezes o risco do paciente desenvolver IRA. A
hipovolemia, alm de reduzir a perfuso renal, pode aumentar os danos
isqumicos, reduzir a distribuio de drogas nefrotxicas devido a reduo da
taxa de fluido tubular e aumentar a absoro tubular de agente txico. As
principais causas de hipovolemia so desidratao, queimaduras extensas, perda
sangunea por traumas e cirurgias prolongas (GRAUER, 2005).
Em adio hipovolemia, o risco de IRA no ambiente hospitalar pode
aumentar decorrente de qualquer uma das condies que se seguem:
hipoperfuso renal causada pela reduo do DC em cardiopatias, reduo da
presso onctica plasmtica, aumento da viscosidade sangunea, reduo da
sntese renal de prostaglandina e hipotenso sistmica em animais tratados com
drogas vasodilatadoras como inibidores da ECA ou causada por sepse e choque
(GRAUER, 2005).
Disfuno renal comum em pacientes com insuficincia cardaca (IC).
A prevalncia em seres humanos de 20% a 57% em pacientes com IC crnica
compensada e de 30% a 67% em pacientes com IC aguda descompensada.
Esses pacientes podem desenvolver a sndrome cardiorrenal devido a
hipertenso gerada pelos fatores compensadores como a ativao do SRAA e do
SNS, causando vasoconstrio e reteno de gua e sdio (COLE et al., 2012).
Essas alteraes reduzem o fluxo sanguneo renal causando isquemia. Alm
disso, a reteno de lquido acompanhada da reduo do DC causa congesto e
edema renal. Devido natureza no distensvel da cpsula renal, o edema
intersticial comprime os capilares agravando a hipxia (ROSS, 2009).

24

A sepse uma das causas mais frequentes de associao de fatores

que podem provocar IRA. Grande nmero de evidncias e modelos de estudos
em endotoxemia humana sugere que vrios mediadores inflamatrios e
neuroendcrinos esto envolvidos na IRA por sepse (COSTA et al., 2003). O
mecanismo da injria renal da sepse no completamente conhecido, porm
estudos indicam que a ativao de citocinas inflamatrias e toxinas provocam
vasodilatao sistmica e reduo do fluxo sanguneo renal (DAVISON et al.,
2012; ROSS, 2012). Alm disso, a infiltrao de clulas inflamatrias no interstcio
renal causa leso direta ao parnquima, resultando em injria tubular e fibrose
(COLE et al., 2012).
Pancreatite uma causa potencial de IRA e, em seres humanos, est
ligada a prognstico desfavorvel, com taxa de mortalidade alta, em torno de
66,6%. A amilase lanada na circulao pelo pncreas lesado pode prejudicar a
microcirculao renal, provocando isquemia e anxia. Substncias que promovem
apoptose tambm esto aumentadas na corrente circulatria podendo causar
necrose das clulas tubulares renais (LI et al., 2010).
Choque tambm pode levar a IRA por diversos fatores, no choque
hipovolmico h reduo do fluxo sanguneo renal por hipovolemia, no choque
sptico e endotxico o fluxo sanguneo renal estar reduzido por causa da
vasodilatao sistmica resultante da ao das toxinas e citocinas inflamatrias
(DAVISON et al., 2012). Na coagulao intravascular disseminada (CID), a
perfuso renal pode estar diminuda por perdas sanguneas ou pode ocorrer por
obstruo dos capilares glomerulares resultando em isquemia (SCHMIEDT et al.,
2012).
A sndrome compartimental abdominal, pode ocorrer devido a ascite,
principalmente em pacientes com pancreatite, hepatopatias e cardiopatias. Outra
causa est relacionada ao leo paraltico, pois o acmulo de grande quantidade de
gs no trato gastrointestinal, provoca distenso abdominal e aumento da presso
intra-abdominal, reduzindo o fluxo sanguneo dos rgos abdominais devido a
compresso dos vasos, com consequente reduo do DC. Essas alteraes
diminuem o fluxo sanguneo renal e a TFG predispondo a IRA (LI et al., 2010;
ROSS, 2012).

25

Os inibidores da ECA, como benazepril ou enalapril, promovem

vasodilatao sistmica de modo a reduzir a ps-carga cardaca e glomerular,
dilatando os vasos eferentes dos capilares glomerulares (LUNN, 2011). Esta
vasodilatao pode descompensar animais com reduo moderada a grave da
funo renal levando a agudizao da leso renal crnica (COLE et al., 2012).
Devido aos seus efeitos hemodinmicos renais, os inibidores da ECA devem ser
encarados como relativamente contraindicados nos pacientes com insuficincia
renal crnica (IRC) ou aguda, ou em pacientes com risco potencial para
desenvolver IRA (FRANCEY & SCHWERGHAUSER, 2009).
Fluidoterapia e oxigenoterapia inadequadas durante a anestesia ou
procedimentos cirrgicos tambm podem causar IRA (GRAUER, 2001). Durante a
anestesia, h maior risco de hipotenso devido depresso do SNS e ao uso de
drogas vasodilatadoras, como a acepromazina. Alia-se o risco de hipxia devido
reduo da expanso pulmonar e da frequncia respiratria advindas do uso de
drogas que promovem depresso cardiorrespiratria como opiides, propofol e
agentes inalatrios (BAETGE & MATTHEWS, 2012). Hemorragias ligadas ao
procedimento cirrgico tambm podem reduzir o fluxo sanguneo e a oxigenao
renal levando a IRA (GRAUER, 2005).
O uso de anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) pode causar IRA,
pois esses inibem as ciclooxigenases (COX), comprometendo a produo de
prostaglandinas

vasodilatadoras

renais

(SANDHU,

2003;

STOKES

&

FORRESTER, 2004) e prejudicando o autocontrole da presso intra-renal (LUNN,

2011).
A inibio das prostaglandinas vasodilatadoras interfere na TFG, na
liberao de renina e no balano eletroltico renal. A reteno de sdio ocorre em
torno de 25% dos pacientes que fazem uso de AINEs, o que promove expanso
do volume do fluido extracelular e hipertenso (DELFINO & MOCELIN, 1995).
Alm disso, a necrose endotelial induzida pelos AINEs pode resultar em necrose
papilar e isquemia da medular renal (CAVALCANTE et al., 2008).
No entanto, o tratamento com AINEs em animais saudveis raramente
leva ao desenvolvimento de falncia renal aguda, uma vez que o efeito
vasoconstritor reversvel, mas se o uso for prolongado ou as doses forem
elevadas pode levar a isquemia e NTA (MICHELIN et al., 2006). A ocorrncia de

26

efeitos adversos renais com AINEs frequentemente exacerbada pela presena

de fatores de risco como idade, doena cardaca, hipertenso, diabetes, uso
concomitante de diurticos, ou abuso de analgsicos (CAVALCANTE et al., 2008;
MENSCHING & VOLMER, 2009).
Estudos clnicos demonstram que o papel funcional intra-renal da COX2

est

predominantemente

associado

manuteno

da

homeostase

hidroeletroltica, enquanto a COX-1 parece estar mais correlacionada

manuteno da funo de filtrao glomerular (KHAN & MCLEAN, 2012). Os
AINEs no seletivos, isto , que bloqueiam a COX-1 e a COX-2, tais como a
indometacina, o ibuprofeno, o naproxeno e o diclofenaco, alm da atividade antiinflamatria, tambm causam uma srie de efeitos adversos renais e
gastrintestinais. Na busca de alternativas menos txicas, sintetizou-se uma classe
de AINEs mais seletiva que inibe preferencialmente a COX-2, denominados
coxibs, tais como rofecoxib e celecoxib. Estes possuem pouco ou nenhum efeito
sobre a COX-1, quando empregados nas doses clnicas (MICHELIN et al., 2006).
No entanto, seu uso tambm deve ser restrito, uma vez que a COX-2
responsvel pela sntese das prostaglandinas renais e, se inibida em pacientes de
risco, tem potencial de causar IRA assim como os AINEs no seletivos (KHAN &
MCLEAN, 2012).

2.4.2 Insuficincia renal aguda por causas renais intrnsecas

A) Nefrotoxinas
Devido sua funo de excreo e de concentrao, o rim se expe a
vrias substncias endgenas e exgenas que podem lesar as clulas tubulares.
Geralmente, a leso nefrotxica reversvel e passvel de correo, se
identificada precocemente (COSTA et al., 2003). As leses nefrotxicas esto
fortemente relacionadas no somente sua concentrao ou durao da
exposio, mas a mltiplos fatores e resistncia do paciente em questo. Doses
nefrotxicas, que so normalmente toleradas em indivduos saudveis, podem ser
desastrosas em pacientes idosos, desidratados ou que possuem alguma
nefropatia subclnica (JOHN & HERZENBERG, 2009).

27

Os aminoglicosdeos, como a gentamicina, estreptomicina, neomicina,

canamicina, tobramicina, amicacina e netilmicina (DANTAS et al., 1997) so
conhecidos por seus efeitos potencialmente nefrotxicos, devendo ser utilizados
com extrema precauo, principalmente em pacientes com doena renal prexistente (FRANCEY & SCHWERGHAUSER, 2009). A IRA tipicamente no
oligrica, e clinicamente no bvia at cinco a dez dias aps a administrao
desses antibiticos; a toxicidade dose-dependente e tem efeito cumulativo
(COSTA et al., 2003).
Na intoxicao por aminoglicosdeos, a gentamicina o agente mais
estudado e descrito. Dois fatores esto implicados no desencadeamento da
necrose dos TCP pela gentamicina, o primeiro refere-se s caractersticas
fisiolgicas dos TCP devido ao alto metabolismo celular e exposio aos agentes
txicos durante a reabsoro do ultrafiltrado glomerular e o segundo fator deve-se
ao fato da gentamicina no ser metabolizada pelo organismo, sendo eliminada
pelos TCP (DANTAS et al., 1997).
Ao ser transportada para o interior do tbulo, a gentamicina se acumula
nos lisossomos, interferindo na ao das fosfolipases sobre o catabolismo dos
fosfolipdios, resultando em fosfolipidose lisossomal que leva a ruptura dos
lisossomos e necrose das clulas epiteliais tubulares proximais (DANTAS et al.,
1997). Ela tambm inibe a funo mitocondrial e estimula a produo de radicais
livres aumentando o dano s clulas tubulares (JOHN & HERZENBERG, 2009).
A NTA txica provoca congesto e edema renal, principalmente devido
ao edema intersticial causado pelo retro extravasamento de lquido tubular para o
interstcio atravs dos tbulos lesados. O edema perirenal deve-se reabsoro
linftica do lquido intersticial. Na intoxicao por gentamicina a NTA fica restrita
aos tbulos contornados proximais no afetando os tbulos distais (MELCHERT
et al., 2007). Os aminoglicosdeos diminuem tanto o nmero quanto o tamanho
dos poros das clulas do epitlio capilar glomerular e diminuem a rea disponvel
para a ultrafiltrao (GRAUER, 2001).
O uso associado de furosemida e gentamicina em ces aumenta o
risco de IRA. A furosemida provavelmente potencializa a nefrotoxicidade da
gentamicina por causar desidratao, reduo do volume de distribuio da
gentamicina e aumento da absoro tubular de gentamicina, elevando sua

28

concentrao na cortical renal. A reposio de fluidos minimiza, mas no evita o

efeito potencial da furosemida na nefrotoxicidade da gentamicina em ces, pois a
furosemida facilita a captao celular de gentamicina independente das
alteraes hemodinmicas (GRAUER, 2005).
A reduo da concentrao srica de vrios eletrlitos pode aumentar
o risco de dano renal e IRA. A restrio diettica de potssio exacerba a
nefrotoxicidade da gentamicina, possivelmente porque as clulas com depleo
de potssio so mais susceptveis a necrose. Importante notar que a
administrao de gentamicina em ces est associada com o aumento da
excreo urinria de potssio, que pode resultar em depleo de potssio e
aumento da nefrotoxicidade nos pacientes. Por tanto, as concentraes
eletrolticas sricas devem ser monitoradas em pacientes recebendo drogas
potencialmente nefrotxicas, especialmente pacientes anorxicos, com vmito ou
diarreia (GRAUER, 2005).
A

nefrotoxicidade

induzida

pelos

aminoglicosdeos

apresenta

prognstico reservado. Requer vrios dias de hospitalizao e o retorno da funo

renal ao normal pode demorar meses. Sendo assim, a deteco precoce da
nefrotoxicidade durante a administrao de aminoglicosdeos vital para prevenir
dano renal adicional (MELCHERT et al., 2007).
O paracetamol tambm uma droga com potencial de causar
nefrotoxicidade em ces e gatos, observando-se leso renal aguda associada
NTA, no mesmo stio de leso na toxicidade por aminoglicosdeos (MELCHERT et
al., 2007). A anfotericina B causa insuficincia renal no-oligrica, provavelmente
dose-dependente, dias a semanas aps o incio de seu uso (SANTIN et al., 2006).
O frmaco tem potencial para causar disfuno tubular proximal e distal
(MELCHERT et al., 2007).
A anfotericina-B liga-se s membranas celulares criando um canal
inico transmembrana que permite o fluxo de ons e pequenas molculas
intracelulares. Com a sada desses ons, principalmente do potssio, h
comprometimento do metabolismo celular, podendo ocorrer rompimento da
membrana e morte celular. A modificao da permeabilidade inica altera o cotransporte de glicose para o interior das clulas por alterao da permeabilidade
ao sdio das membranas das bordas em escova dos tbulos proximais. Alm

29

disso, verifica-se intensa constrio vascular renal, diminuio do fluxo sanguneo

e consequente diminuio TFG. Esse efeito vasoconstritor da arterola aferente
ocorre por ao direta do frmaco sobre os vasos renais, provocando a entrada
intracelular de clcio, induzindo sua despolarizao e contrao vascular
(SANTIN et al., 2006).
Agentes de contraste utilizados para realizao de radiografias e
tomografia, como os diatriazoatos, iodotalamatos, iodoipuratos, possuem
potencial nefrotoxicidade por administrao oral, arterial ou venosa. Os pacientes
atingidos desenvolvem o quadro em 24 a 48 horas, aps a administrao do
agente. Essas alteraes duram de dois a cinco dias, com retorno aos nveis
basais anteriores em 10 a 14 dias, para os casos mais leves, e 14 a 21 dias para
casos mais graves. A fisiopatologia no totalmente conhecida, infere-se sobre a
combinao de toxicidade tubular direta do contraste e de isquemia renal medular
(COSTA et al., 2003). A reduo da concentrao srica de vrios eletrlitos pode
interferir com a toxicidade. Sabe-se que a hiponatremia exacerba ou potencializa
a induo de IRA induzida pelo uso de contrastes intravenosos (GRAUER, 2005).
O

colecalciferol

(vitamina

D3),

quando

ingerido

em

grandes

quantidades provoca hipercalcemia drstica devido ao aumento da absoro e do

metabolismo do clcio, que pode provocar calcificao metasttica dos tecidos
moles. O excesso de clcio eliminado na urina pela secreo dos tbulos
proximais levando a NTA devido entrada de clcio nas clulas tubulares. A
forma mais comum de intoxicao a ingesto acidental de rodenticidas. Em
geral, filhotes so mais susceptveis que adultos e os gatos parecem ser mais
sensveis que os ces (STOKES & FORRESTER, 2004; FITZGERALD et al.,
2006).
Em gatos tem sido relatado o desenvolvimento de IRA associada
ingesto de lrios do gnero Lilium e Hemerocallis, sendo os gatos a nica
espcie afetada. Ingesto de flores, folhas, sementes ou plen dessas plantas
pode causar intoxicao, mas o princpio e a dose txica no so conhecidos
(FITZGERALD, 2010). A toxicidade em um indivduo pode ser afetada por vrios
fatores, incluindo absoro gastrointestinal e doena renal pr-existente, bem
como por fatores ligados planta, como estgio, estao e variabilidade no
potencial txico das diferentes partes da planta (STOKES & FORRESTER, 2004).

30

A intoxicao por lrios produz sinais gastrointestinais, pancreatite,

sinais neurolgicos e IRA. Anormalidades gastrointestinais e letargia ocorrem
horas aps a ingesto. A IRA ocorre de forma aguda 12 a 24 horas aps a
ingesto (FRANCEY & SCHWERGHAUSER, 2009) ou crnica em at cinco dias
aps a ingesto (STOKES & FORRESTER, 2004). As toxinas causam leso nas
clulas tubulares epiteliais resultando em morte celular e descamao das clulas
lesadas. O insulto renal causa inicialmente IRA polirica com consequente
desidratao extrema. Com a evoluo do quadro verifica-se obstruo tubular
pelas clulas descamadas e edema, evoluindo para IRA anrica (FITZGERALD,
2010).
Os achados histopatolgicos da intoxicao por lrios incluem necrose
tubular aguda, cristais polarizados nos tbulos coletores e regenerao das
clulas epiteliais tubulares, a membrana basal geralmente est intacta. Os gatos
que desenvolvem IRA podem requerer dilise como parte do tratamento, a taxa
da mortalidade varia em torno de 50% a 100% (STOKES & FORRESTER, 2004).
Em ces, a ingesto de grande quantidade de uvas e uvas passas
pode levar a uma toxicidade aguda gastrointestinal e renal. Nenhuma toxina
especfica foi identificada e no foi relatado nenhum caso em outras espcies.
Letargia e sinais gastrointestinais como vmito e diarreia ocorrem algumas horas
aps a ingesto; a IRA se desenvolve em 24 a 72 horas aps a ingesto podendo
levar a oligria ou anria. A letalidade est entre 50% a 75%, e os casos de
oligria ou anria esto associados a prognstico desfavorvel, sendo necessrio
tratamento agressivo e dilise peritoneal. A patogenia no bem conhecida e os
achados

histopatolgicos

incluem

necrose

tubular

aguda,

mineralizao

metasttica em vrios tecidos e evidncia de regenerao epitelial tubular

demonstrando a reversibilidade da leso caso o animal seja tratado a tempo
(STOKES & FORRESTER, 2004).
Hemoglobina e mioglobina so metablitos endgenos com potencial
efeito nefrotxico quando presentes em grande quantidade na circulao. A
hemoglobina liberada na circulao quando ocorre hemlise intravascular parece
resultar em IRA somente quando h associao com outras anormalidades
sistmicas, como a acidose, desidratao, choque ou outras condies
relacionadas diminuio da perfuso renal (COSTA et al., 2003). Hipxia resulta

31

na maioria das injrias tubulares devido hemoglobina; os efeitos nefrotxicos da

hemoglobina so altamente individuais (STOKES & FORRESTER, 2004).
A mioglobina responsabilizada por leso renal em um tero dos
pacientes com mioglobinria. As causas de mioglobinria podem ser divididas em
traumticas e no traumticas (DAHER et al., 2009). O mecanismo da
nefrotoxicidade obscuro, entretanto, parece estar associado vasoconstrico
renal, aliada a hipovolemia e acidose, provocando diminuio do aporte de
oxignio ao rim. A reperfuso ps-leso muscular pode tambm ter um papel
importante, visto que grande liberao de radicais livres de oxignio poderiam
lesar um rim j isqumico (COSTA et al., 2003).
Foi relatado que mltiplas picadas de abelhas, tanto em ces quanto
em humanos, alm de causar anafilaxia, tem a capacidade de causar IRA, que
pode ocorrer por mecanismos txicos-isqumicos com choque hipovolmico e
anafiltico associados leso tubular por pigmentos devido rabdomilise e
mioglobinria, hemlise e hemoglobinria e, NTA devido ao efeito txico direto do
veneno (FIGHERA et al., 2007; DAHER et al., 2009). Estudo realizado por
FIGHERA et al. (2007) com seis ces encaminhados para o servio de necropsia
com histrico de morte por picada de abelha, demonstrou que todos os ces
apresentaram sinais de crise hemoltica intravascular e NTA devido nefrose
hemoglobinrica.

B) Doenas infecciosas
A leptospirose a causa infecciosa de IRA mais comum em ces,
porm a infeco rara em gatos. A bactria libera toxinas que causam vasculite
grave com dano endotelial, resultando em injria aos capilares, edema, ditese
hemorrgica e potencialmente CID. A IRA resultante do dano tubular associado
replicao dos organismos nas clulas epiteliais tubulares renais. O
agravamento agudo da funo renal pode resultar da reduo da TFG e hipxia
renal causada pela falha na perfuso renal devido vasculite (LANGSTON &
HEUTER, 2003).
A babesiose raramente causa IRA em ces, mas verificou-se IRA em
2,2% dos casos. As possveis causas de falncia renal em ces com babesiose
incluem hipxia anmica, hipovolemia, nefropatia hemoglobinrica e nefropatia

32

mioglobinrica secundria a rabdomilise. Assim, leses renais so creditadas a

mltiplos fatores alm da hemoglobinria (STOKES & FORRESTER, 2004).
Embora a incidncia seja incomum, a doena de Lyme tem sido
associada a glomerulonefrite grave com perda de protena e IRA em ces, mas
no existe nenhum estudo padronizado. A doena progride muito mais
rapidamente que outras glomerulonefropatias de natureza crnica. A nefrite da
doena de Lyme parece ser devido combinao de glomerulonefrite
imunomediada, necrose tubular difusa com regenerao e nefrite intersticial
linfoctica-plasmocitria. Espiroquetas no tecido renal tem sido identificadas em
alguns ces. A doena progride rapidamente na maioria dos casos, levando a
eutansia ou morte em uma a duas semanas (STOKES & FORRESTER, 2004).
Um dos principais diagnsticos diferenciais de IRA a infeco
ascendente do trato urinrio (ITU) com resultante pielonefrite. Ces e gatos com
mais de dez anos so mais susceptveis ITU bacteriana, devendo-se
essencialmente reduo dos mecanismos de defesa, incluindo a menor
capacidade de concentrao urinria e maior fragilidade do sistema imunolgico.
A IRC tambm constitui em fator de predisposio para o desenvolvimento de
ITU. Assim, prope-se a rotina, de realizar cultura da urina de animais com IRC
para descartar a presena de infeco (FRANCEY & SCHWERGHAUSER, 2009).

3.4.4 Insuficincia renal aguda por fatores ps-renais

A IRA ps-renal resulta da obstruo do fluxo urinrio aps a sada do

nfron, ou perda de urina do trato urinrio para as cavidades corporais. Os sinais
clnicos e evidncias fsicas da obstruo uretral facilitam o rpido diagnstico, da
mesma forma, a ruptura do trato urinrio pode ser rapidamente identificada
atravs da combinao dos sinais observados no exame fsico e de
ultrassonografia e radiologia (ROSS, 2009).
Em seres humanos, a IRA ps-renal menos frequente, com
ocorrncia em torno de 2% a 4% dentre todas as causas de IRA, podendo
aumentar para 10% em faixas etrias mais avanadas. A importncia do

33

diagnstico, nesse grupo, a reversibilidade da insuficincia renal caso a causa

seja corrigida rapidamente (COSTA et al., 2003).
Em gatos, a obstruo ureteral , atualmente, uma das principais
causas de uremia aguda grave. Os clculos de oxalato de clcio causam com
frequncia obstruo ureteral (ROSS, 2009), embora outras causas tenham sido
igualmente relatadas, como a migrao repetida de urlitos com consequente
ureterite e estenose, o acmulo de detritos originados de pielonefrite incluindo,
cogulos sanguneos e tampes de material celular ou resduos inflamatrios
(HARDIE & KYKES, 2004). Outras causas de obstruo do trato urinrio so
neoplasias vesicais, prostticas, na crvix uterina, no clon ou no reto, hiperplasia
prosttica e desordens neurolgicas da bexiga que levam a obstruo funcional e
reteno de urina (THADHANI et al., 1996).
A obstruo urinria contnua leva ao aparecimento de fibrose e atrofia
do rim correspondente e hipertrofia compensatria do rim contralateral. A doena
continua silenciosa clinicamente at ocorrer a obstruo do ureter contralateral
(ROSS, 2009). Nesse momento os gatos afetados apresentam tipicamente IRA,
contudo, essa fase trata-se apenas da manifestao clnica de um processo
crnico que comeou com a obstruo de apenas um dos ureteres (FRANCEY &
SCHWERGHAUSER, 2009).
Esse processo explica o clssico cenrio big kidney-little kidney (rim
grande rim pequeno) tpico de muitos gatos diagnosticados com obstruo
ureteral aguda. A obstruo ureteral na presena de rins simtricos sugere a
obstruo bilateral simultnea (ROSS, 2009). Todos os gatos com uremia aguda
grave devem ser avaliados para potencial obstruo ureteral, uma vez que o
retorno da funo renal inversamente relacionado com a durao da obstruo
(HARDIE & KYKES, 2004).

2.5 Fatores de risco para desenvolvimento da insuficincia renal aguda

Vrios fatores de risco que predispem ces e gatos a IRA tm sido

identificados. Sabe-se que esses so aditivos quando combinados, e qualquer
complicao em um paciente de alto risco aumenta o potencial para desenvolver

34

IRA (GRAUER, 2005). Os principais fatores de risco descritos so idade

avanada, doena renal pr-existente, falha de algum rgo ou sistema, CID,
acidose, choque, sepse, febre, causas que podem levar a hipotenso, como
desidratao, trauma, queimaduras extensas, anestesias prolongadas, cirurgias e
o uso de inibidores da ECA. Alm disso, hipertenso e o uso de drogas
potencialmente nefrotxicas como aminoglicosdeos, anfotericina-B, cisplatina e
AINEs (WORONIK, 1998; COSTA et al., 2003; GRAUER, 2005; KUKANICH,
2012).
A deteriorao fisiolgica que ocorre com o avanar da idade causa
alteraes que podem levar a complicaes importantes quando associada a
outros fatores de risco, podendo culminar em IRA (KUKANISH, 2012).
Pacientes geritricos possuem alteraes estruturais dramticas nos
rins que podem no estar clinicamente evidentes; uma reduo de 50% dos
nfons comum em idade avanada. Os rins possuem uma reduo do fluxo
sanguneo e uma reduo da taxa de filtrao que pode levar a um longo perodo
de ao de drogas metabolizadas pelos rins (GRAUER, 2005). Alm disso, esses
pacientes possuem dificuldade de reter sdio e gua e o SRAA se torna menos
responsivo, o que torna esses pacientes menos hbeis em tolerar hipovolemia,
hemorragia, distrbio hidroeletrolticos e cido-base e para excretar gua aps
uma fluidoterapia vigorosa (BAETGE & MATTHEWS, 2012).
A taxa metablica basal tambm est reduzida e a termorregulao
deficiente pode levar a hipotermia, que pode produzir arritmias prejudicando o DC
e perfuso renal. A reduo da coagulao aumenta o risco para hemorragia,
hipovolemia e a reduo da concentrao alveolar mnima de oxignio aumentam
o risco para infeco e isquemia renal (BAETGE & MATTHEWS, 2012).
Alteraes cardiovasculares em pacientes geritricos incluem volume
sanguneo reduzido, aumento no contedo do colgeno nas fibras elsticas e
calcificao dos vasos, o que reduz a habilidade de auto regular a presso
sangunea. A reserva funcional cardaca est reduzida devido fibrose e o
espessamento da parede ventricular. Essas alteraes reduzem a eficincia do
enchimento cardaco e o DC, aumentando o risco de isquemia renal caso ocorra
hipotenso e perda de sangue durante a anestesia e cirurgia, ou caso o paciente
sofra desidratao (KUKANICH, 2012). Alteraes pulmonares em pacientes

35

geritricos incluem perda da complacncia torcica devido a atrofia dos msculos

intercostais e reduo da elasticidade alveolar. Tais alteraes podem reduzir a
concentrao de oxignio arterial aumentando o risco de isquemia renal
(BAETGE & MATTHEWS, 2012).
A reduo da funo heptica em pacientes idosos ou com doena
heptica diminui o metabolismo de frmacos que podem prejudicar a funo
renal, como por exemplo os AINEs, aumentando o tempo de ao desses
frmacos e, portanto, o tempo que o rim exposto e o risco de leso renal. A
hipoproteinemia e a hipovolemia aumentam a quantidade livre de medicamentos
nefrotxicos, tambm aumentando o risco de leso renal (KUKANICH, 2012).
Drogas potencialmente nefrotxicas raramente causam IRA em
pacientes sadios, porm seu uso deve ser restrito e monitorado. Entretanto, a
combinao dessas drogas, por exemplo a associao de antibitico nefrotxico e
AINEs, aumenta o risco potencial para IRA (MICHELIN et al., 2006; KUKANISH,
2012). Ces com piometra possuem alto risco de desenvolver IRA, pois a
endotoxina da Escherichia coli induz defeitos na concentrao urinria,
especialmente quando a fluidoterapia inadequada durante a anestesia ou
ovarioesterectomia, ou durante o perodo de recuperao (GRAUER, 2005).

2.6 Principais complicaes da insuficincia renal aguda

A IRA provoca alteraes no estado metablico e no balano

hidroeletroltico que podem causar arritmias, hipertenso, vasculite, hipervolemia,
reteno do fluido intersticial, sangramento gastrointestinal, oligria e anria.
Essas alteraes podem levar ao colapso circulatrio e danos em outros rgos e
sistemas (DIEHL & SESHADRI, 2008). A produo de urina varia de modo
significativo entre os pacientes com IRA, podendo variar no mesmo paciente.
Nem todos os pacientes com IRA desenvolvem oligria patolgica, mas
importante notar tambm que a produo de urina normal ou aumentada no
significa por si s funo renal normal (ROSS, 2009).
A IRA causa distrbio hdrico e orgnico do sdio. Os pacientes com
funo excretora diminuda requerem um monitoramento mais atento do volume e

36

da composio do fludo administrado. Os pacientes oligricos so, com

frequncia, hiponatrmicos devido ao clarence limitado da gua livre. A
hipernatremia

pode

resultar

de

perdas

de

fludo

hipotnico

(perdas

gastrointestinais, diurese osmtica, perdas insensveis), administrao de fludos

ricos em sdio (soluo salina 0,9%, bicarbonato de sdio, Ringer lactato), e
ingesto inadequada de gua (ROSS, 2009).
Na IRA, os nveis sricos de magnsio e fsforo, normalmente, esto
elevados e os de clcio diminudos. A principal complicao da hiperfosfatemia
a deposio de clcio nos tecidos moles, em consequncia do aumento do
produto clcio x fsforo (COSTA et al., 2003).
A hipercalemia ocorre mais comumente em casos de IRA oligrica ou
anrica, sendo a alterao metablica mais grave (LANGSTON, 2008). A
hipercalemia pode ser agravada pela utilizao de fludos contendo potssio e/ou
utilizao de drogas como os inibidores da ECA. A concentrao srica de
potssio varia substancialmente nos pacientes urmicos agudos, podendo
desenvolver-se arritmias cardacas fatais com uma concentrao srica maior que
7mEq/l (ROSS, 2009).
A hipocalemia mais comum na doena renal crnica comparada com
a IRA e mais comum em gatos em comparao aos ces. Na IRA a hipocalemia
comumente associada insuficincia renal polirica ou pode ocorrer durante a
hospitalizao, particularmente na fase de recuperao diurtica da IRA ou com
terapia diurtica efetiva, tambm pode ocorrer devido a administrao de fludos
sem potssio (salina) ou diurticos (furosemida, manitol), ingesto insuficiente de
potssio, vmito e diarreia. A hipocalemia pode alterar a hemodinmica sistmica
e diminuir a TFG, causando agravamento da disfuno renal (ROSS, 2009).
Sinais de hipocalemia incluem fraqueza muscular, arritmias ventriculares e
supraventriculares, fadiga, vmito, anorexia e leo paraltico (LANGSTON, 2008).
A acidose metablica uma complicao comum da IRA e ocorre
secundariamente diminuio da excreo renal de cido e diminuio da
reabsoro de bicarbonato (ROSS, 2009). A carga diria de H+ excretada na
urina como NH3, NH4+ e fosfato (H2PO4); com a IRA os rins ficam menos hbeis
para excretar H+ e no consegue reabsorver HCO3- (LANGSTON, 2008).

37

A acidose metablica na IRA multifatorial, porm sua principal causa

a hiperfostatemia, aumento os nions orgnicos e reduo da albumina. A
acidose hiperclormica pode ser causada pela reteno de cloreto, que ocorre na
insuficincia renal precoce e na acidose tubular renal, pela perda excessiva de
sdio e aumento relativo do cloreto (como na diarreia), ou por administrao de
substncias contendo mais cloreto que sdio (MORAIS et al., 2008). Acidose
ltica devido a desidratao de reduo da perfuso tecidual pode contribuir para
a acidose metablica em pacientes com IRA (LANGSTON, 2008).
Os pacientes com uremia aguda encontram-se, com frequncia,
profundamente catablicos. Alm disso, a acidose metablica associada IRA
aumenta o catabolismo proteico, exacerbando a azotemia, a hipercalemia, a
hiperfosfatemia e a perda de massa magra corporal agravando o quadro clnico
(BERBEL et al., 2011).
Os sinais clnicos gastrointestinais comuns na uremia aguda so
nusea e o vmito. O vmito urmico mediado centralmente atravs dos efeitos
das toxinas urmicas nos quimioreceptores da zona de gatilho no crebro e,
perifericamente, atravs da irritao gastrointestinal (LANGSTON, 2008). As
toxinas urmicas tambm causam fragilidade eritrocitria reduzindo a meia vida
das hemcias o que pode levar a anemia. Em casos mais graves, a diminuio da
produo da eritropoietina e as perdas de sangue devido a ulceraes
gastrointestinais, potencializadas pela disfuno plaquetria urmica, pode
tambm contribuir para a anemia (ROSS, 2009).
A hipertenso uma sequela comum da doena renal. Estudos
mostram que 19,4% a 61% dos gatos e 50% a 93% dos ces com doena renal
possuem elevao da presso arterial. Acredita-se que na IRA a principal causa
da hipertenso por expanso aguda de volume, secundria IRA oligrica com
reteno de sdio e gua (WORONIK, 1998). A hipertenso tambm ocorre
devido vasoconstrio secundria produo de renina que potencializada
pela inabilidade dos rins de excretar sdio e fluidos com o declnio do nmero de
nfrons (ACIERNO & LABATO, 2005). Na IRA h aumento dos nveis de
noreprinefrina na vasculatura renal que promove vasoconstrio contribuindo para
a hipertenso, estudos mostram que a denervao renal em ces reduz a presso
arterial devido reduo das concentraes de noreprinefrina. O aumento do

38

clcio promove aumento da reatividade vascular e, portanto, da resistncia

perifrica agravando a hipertenso (WORONIK, 1998).

2.7 Prognstico da insuficincia renal aguda

H muitas causas potenciais de doena renal aguda (DRA) em ces e

gatos e o dano tubular pode causar IRA que nem sempre reversvel. Animais
que recuperam a funo renal adequada, geralmente requerem tratamento
prolongado e caro (GRAUER, 2005). O prognstico e o desfecho da IRA tm se
mostrado fortemente dependentes da causa, da extenso da leso, de doena
renal pr-existente ou falha orgnica e da idade do paciente (ROSS, 2009). O
diagnstico precoce e a interveno apropriada melhoram a sobrevivncia e
minimizam o potencial de leso renal persistente, portanto devem ser feitos todos
os esforos para identificar a causa o mais cedo possvel (ROSS, 2011).
Estudos recentes tm demonstrado um prognstico ruim associado a
IRA em ces e gatos. Esses estudos demonstram a importncia da deteco
precoce da DRA para preveno da IRA (LUNN, 2011). Em humanos, a taxa de
mortalidade por causa da IRA alta (50% a 60%), apesar da disponibilidade de
dilise. A morte desses pacientes frequentemente resultante de leses em
rgos distantes, secundrias IRA e/ou uremia (COSTA et al., 2003).
Estudos comprovam a alta taxa de mortalidade em ces e gatos com
IRA, e os valores so semelhantes aos vistos em humanos. Em estudo realizado
por DORVAL & BOYSEN (2009) com seis gatos com IRA, tratados com dilise
peritoneal, cinco gatos vieram a bito e apenas um sobreviveu. J em um estudo
realizado por COOPER & LABATO (2011) com 22 gatos com IRA, tambm
tratados com dilise peritoneal, a taxa de mortalidade foi de 54,5%. DIEHL &
SESHDRI (2008) avaliaram 17 ces e 16 gatos com IRA tratados com
hemodilise e observaram taxa de mortalidade de 35% nos ces e 56% nos
gatos.
Em um estudo realizado por VADEN et al. (1997) em 99 casos de IRA
em ces e gatos, a taxa de mortalidade foi de 56%. Valores semelhantes aos

39

encontrados em estudos mais recentes, mostrando que mesmo com os avanos

no tratamento, o prognstico para IRA permanece ruim.
Fatores como azotemia, hipocalcemia, anemia, proteinria e doena
renal crnica foram associados a pior prognstico e falha em recuperar da IRA. A
falha em converter anria ou oligria para estado no oligrico tambm foi
relacionada a prognstico ruim (VADEN et al., 1997). Insuficincia cardaca aguda
descompensada tambm um fator que define um prognstico desfavorvel na
IRA (COLE et al., 2012).
Os casos de IRA ps-renal devido a obstruo ureteral indicam melhor
prognstico quando comparado a IRA intrnseca, se tratados antes do
desenvolvimento da hidronefrose severa com destruio do parnquima renal
(ROSS, 2009). Casos de IRA txica apresentam melhor prognstico que os de
IRA isqumica, pois geralmente nos casos de nefrotoxicidade a membrana basal
das clulas tubulares preservada, o que no acontece nos casos de isquemia
(DANTAS et al., 1997).

2.8 Preveno da insuficincia renal aguda no ambiente hospitalar

As elevadas taxas de morbidade e mortalidade associadas IRA em

ambiente hospitalar justificam os esforos e gastos despendidos em pesquisas na
tentativa de identificar mecanismos de preveni-la (VILLELA et al., 2005).
Vrios passos so necessrios para reduzir os riscos da IRA em
pacientes hospitalizados. O primeiro deles a conscientizao dos fatores de
risco para IRA, pois alguns deles podem ser controlados pelo clnico e devem ser
evitados. Alm disso, os fatores de risco podem ser aditivos, por exemplo, o uso
de aminoglicosdeos em um animal jovem normovolmico associado a um baixo
risco de nefrotoxicidade do que o uso da mesma droga em um paciente idoso
com depresso de volume devido ao vmito crnico. Portanto, um antibitico
alternativo deve ser utilizado e, se isto no for possvel, o aminoglcosdeo deve
ser utilizado em conjunto com uma teraputica de monitorizao e a droga s
deve ser administrada aps a correo dos dficits hidroeletrolticos (LUNN,
2011).

40

O segundo passo o manejo dos fatores de risco para IRA.

Fluidoterapia ser utilizada em pacientes crticos para prevenir ou tratar dficits de
volume e hidratao e manter a perfuso renal. Essa tambm deve ser feita para
reduzir o risco associado a outros procedimentos com o uso de contrastes
intravenosos, corrigir distrbios hidroeletrolticos e cido base. A presso
sangunea deve ser monitorada em pacientes crticos e drogas vasopressoras
devem ser utilizadas quando necessrio. A hipertenso deve ser corrigida devido
ao seu potencial de causar dano renal, bem como em outros rgos terminais
como o corao e o sistema nervoso central (LUNN, 2011).
Fluidos intravenosos tambm devem ser utilizados em pacientes
anestesiados

ou

submetidos

cirurgia

(LUNN,

2011).

As

alteraes

hemodinmicas e hormonais decorrentes da resposta endcrino-metablica ao

trauma anestsico e cirrgico desempenham importante papel na precipitao da
IRA. A dexmedetomidina em ces reduz a concentrao plasmtica das
catecolaminas, mantm boa estabilidade hemodinmica e aumenta o dbito
urinrio por inibir o HAD quando empregada durante cirurgia, promovendo
proteo renal em eventos isqumicos (VILLELA et al., 2005).
Medicamentos nefrotxicos devem ser evitados sempre que possvel e
s devem ser utilizados se os benefcios do tratamento so maiores que o efeito
adverso potencial, principalmente se disfuno renal ou outros fatores de risco
estiverem presentes. Ateno especial deve ser dada s combinaes de drogas
potencialmente nocivas como associao de AINEs e inibidores da ECA ou de
algum antibitico potencialmente nefrotxico, cujas combinaes devem ser
evitadas (KUKANICH, 2012).
A escolha de antibiticos deve ser baseada nos resultados de cultura
bacteriana e testes de sensibilidade. Se esses resultados no esto disponveis, o
clnico deve considerar o local de infeco e os microrganismos que geralmente
afetam determinado sistema para a seleo do antimicrobiano (GRAUER, 2005).
Em pacientes crticos, particularmente na sepse, terapia com antibiticos de
amplo espectro tem sido utilizada. Se a terapia com aminoglicosdeos for
necessria, recomenda-se que um esquema de dosagem uma vez ao dia seja
seguido e a urina seja monitorada para os marcadores precoces da doena renal
aguda (LUNN, 2011).

41

3 CONSIDERAES FINAIS

Os rins so os rgos responsveis por excretar os resduos do

metabolismo, manter o equilbrio hidroeletroltico e o cido-base por meio de suas
funes de filtrao, reabsoro e excreo. Alm disso, tambm contribuem para
a regulao da presso sangunea, eritropoiese e controle das concentraes de
clcio no organismo.
Os rins recebem aproximadamente 25% do dbito cardaco para
garantir a filtrao do plasma e possuem alta taxa metablica, principalmente na
regio dos tbulos renais, que so responsveis por reabsorver substncias
filtradas e secretar metablitos e substncias exgenas que devem ser
eliminadas. Essas caractersticas fazem com que os rins sejam mais susceptveis
a danos provocados por isquemia ou agentes txicos, que provocam leses nas
clulas tubulares renais e podem levar a necrose tubular aguda resultando em
insuficincia renal aguda (IRA).
A IRA pode ocorrer devido a causas pr-renais, renais intrnsecas e
ps-renais. As causas pr-renais como hipovolemia, reduo do dbito cardaco e
hemoconcentrao levam a uma reduo do fluxo sanguneo renal provocando
isquemia do tecido e leso tubular. As causas renais intrnsecas so
representadas por leses no prprio parnquima que podem ser causadas por
infeces como a leptospirose e por nefrotoxinas que causam leso direta nas
clulas tubulares. As causas ps-renais so representadas por obstruo do fluxo
urinrio levando a reteno de urina na pelve e perda da funo renal por
compresso do parnquima.
Nefrotoxinas e isquemia so as principais causas de IRA em ces e
gatos, ocorrendo principalmente em ambiente hospitalar devido ao tratamento
com drogas potencialmente nefrotxicas, o uso de AINEs que causam a reduo
da produo de prostaglandinas renais levando a vasoconstrio e hipxia renal,
hipoperfuso renal em cirurgias e anestesias prolongadas e o uso de drogas
hipotensoras como os inibidores da ECA. Porm, na maioria dos casos h uma
causa predisponente associada como idade avanada, doena renal subclnica,
insuficincia cardaca, desidratao ou associao de mais de uma destas
causas.

42

A patogenia da IRA complexa e est relacionada principalmente

entrada de clcio nas clulas tubulares e a falha da bomba ATPase Na+/K+ devido
a hipxia e falta de ATP para seu funcionamento. Com isso h um desbalano na
absoro dos eletrlitos e gua culminando em perda destes na urina na fase
polirica da IRA. Com a falta de ATP h ruptura do citoesqueleto e descamao
das clulas tubulares, o excesso de sdio e gua nos tbulos faz com que estes
extravasem para o tecido intersticial provocando edema, estes dois fatores
contribuem para a obstruo tubular levando a oligria ou anria.
A necrose tubular aguda a principal consequncia das leses
provocadas nas clulas tubulares, porm em muitos casos a membrana basal
preservada revelando o potencial de reverso da IRA se tratada a tempo. Porm
a leso celular ocorre em cascata, e caso o estmulo causador no seja removido,
o prprio dano causado s clulas provoca mais isquemia renal o que contribui
para aumentar a leso, podendo ocorrer destruio da membrana basal tornando
a IRA irreversvel.
A obstruo tubular, o extravasamento tubular retrogrado devido o
excesso de gua e soluto nos tbulos e a vasoconstrio renal provocada pela
reao inflamatria leva a reduo da TFG provocando uremia. As principais
complicaes da IRA so a perda excessiva de gua e sdio levando a
desidratao severa na IRA polirica, a acidose metablica pela falha dos tbulos
de reabsorver bicarbonato e secretar cido, hipercalemia devido a falha em
excretar o excesso de bicarbonato do organismo, a uremia que provoca diversas
alteraes metablicas pela presena das toxinas urmicas e a hipertenso
arterial devido a reteno de gua e sdio na IRA oligrica ou anrica.
O prognstico da IRA muito varivel, dependendo principalmente do
diagnstico e tratamento precoce, uma vez que a manuteno da membrana
basal essencial para a regenerao das clulas tubulares e recuperao do
nfron. Porm na maioria dos casos o diagnstico feito de forma tardia, o que
faz com que, na maioria dos casos descritos, a taxa de mortalidade e eutansia
seja muito elevada, assim como o nmero de animais que evoluem pra
insuficincia renal crnica, resultando em um prognstico desfavorvel.
Portanto a preveno da IRA essencial, principalmente nos pacientes
de risco como os hospitalizados, submetidos a anestesia ou cirurgia, idosos e os

43

que possuem doena renal crnica ou doena cardaca. necessrio que esses
animais sejam constantemente monitorados, principalmente se submetidos a
tratamentos com drogas potencialmente nefrotxicas, AINEs e inibidores da ECA.
Para tanto, deve-se ter o conhecimento dos fatores de risco, pois muitos deles
podem ser evitados, caso no seja possvel deve ser feito o manejo adequado
desses fatores de forma a minimizar seus efeitos aos rins.

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